E Book 9 Atenção Primária À Saúde

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)
DIREO NACIONAL (GESTO 2011-2013)

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2011-2013)
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EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE EDITOR
C837d
Giovanella, Lgia;
Ateno Primria Sade: seletiva ou coordenadorados cuidados? / Lgia
Giovanella, Maria Helena Magalhes de Mendona. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.
71p.; 14 X 21cm.
ISBN
1.Sade Pblica. 2. Poltica de Sade SUS. I. Ttulo.
CDD - 362.10981
ATENO PRIMRIA SADE:

SELETIVA OU COORDENADORA DOS CUIDADOS?
Lgia Giovanella
Maria Helena Magalhes de Mendona
projeto
FORMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA
ATENO PRIMRIA SADE:

SELETIVA OU COORDENADORA
DOS CUIDADOS?
Rio de Janeiro
2012
Sumrio
Ateno Primria Sade: seletiva ou coordenadora dos
cuidados? | 7
Ateno Primria Sade: conceitos e abordagens | 8
A Conferncia de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente | 10
Ateno primria seletiva | 16
APS e o direito universal sade | 19
Renovao do debate sobre Ateno Primria Sade nas
Amricas | 21
Atributos caractersticos da APS | 23
Ateno Primria Sade: experincia europeia | 29
Porta de entrada obrigatria | 33
Polticas de Ateno Primria Sade no Brasil | 36
Antecedentes histricos | 36
Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade | 44
Um programa de ateno primria seletiva: Programa de
Agentes Comunitrios de Sade | 45
O programa e posterior Estratgia Sade da Famlia 48
Poltica Nacional de Ateno Bsica | 56
Estrutura da oferta e produo de servios de Ateno Primria | 61
Servios de primeiro contato | 64
A ateno bsica como parte da rede de servios e o sistema
de referncia | 66
Servios de apoio diagnstico e teraputico | 70

Recursos humanos | 71
Desafios para a Ateno Primria Sade | 74
Leituras recomendadas | 83
Sites de interesse | 83
Referncias | 85
ATENO PRIMRIA SADE: SELETIVA OU

COORDENADORA DOS CUIDADOS?1
Lgia Giovanella*
Maria Helena Magalhes de Mendona**
teno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em sade, direcionadas a responder necessidades
individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de
implementao do Sistema nico de Sade (SUS), passou a
ser denominado de ateno bsica sade. Nos dias atuais,
Uma verso deste texto foi preliminarmente publicado em: GIOVANELLA L., MENDONA M.H. Ateno primria sade. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L. V. C.; NORONHA, J. C.; CARVALHO, A. I. (org). Polticas e Sistema de
Sade no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. p. 575-625.
* Ps-Doutora pela Institut fr Medizinische Soziologie Johann Wolfgang Goethe Universitt Frankfurt, Alemanha. Pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. giovanel@ensp.fiocruz.br
** Doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. mhelenam@ensp.fiocruz.br
1
LGIA GIOVANELLA E MARIA HELENA MAGALHES DE MENDONA
a ateno primria sade considerada internacionalmente

a base para um novo modelo assistencial de sistemas de sade
que tenham em seu centro o usurio-cidado.
Este texto apresenta um panorama internacional e brasileiro da ateno primria sade. Na primeira parte, discutem-se conceitos e abordagens de ateno primria sade
e suas transformaes ao longo do tempo, destacando-se os
atributos de uma ateno primria abrangente, integral. Em
seguida, apresentam-se, em perspectiva internacional, antecedentes histricos dos servios de ateno primria e a experincia em pases europeus com centralidade nos servios prestados por mdicos generalistas ou de famlia e comunidade.
Na sequncia, analisada a trajetria histrica das polticas de ateno primria sade no Brasil, com realce para
a Estratgia de Sade da Famlia e a Poltica Nacional de
Ateno Bsica. Traa-se ento um panorama da oferta e da
prestao de servios de ateno bsica no Brasil e, no final,
discutem-se os desafios para a consolidao do SUS como um
sistema de sade orientado pela ateno primria sade.
ATENO PRIMRIA SADE: CONCEITOS E

ABORDAGENS
A ateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de primeiro contato do paciente com o sistema de
sade, de fcil acesso e direcionados a cobrir as afeces e
condies mais comuns e a resolver a maioria dos problemas de sade de uma populao, em geral denomina-
AT E N O P R I M R I A S A D E : S E L E T I VA O U C O O R D E N A D O R A . . .
da de Ateno Primria Sade (APS). No h, contudo,

uniformidade no emprego da expresso ateno primria
sade (primary health care), identificando-se quatro linhas
principais de interpretao:
1. programa focalizado e seletivo, com cesta restrita de
servios, denominada em ingls selective primary care;
2. um dos nveis de ateno, que corresponde aos servios
ambulatoriais mdicos no especializados de primeiro
contato, incluindo ou no amplo espectro de aes de
sade pblica e de servios clnicos direcionados a toda
a populao; denominada em ingls primary care;
3. abrangente ou integral, como uma concepo de modelo assistencial e de organizao do sistema de sade
conforme proposto em Alma-Ata para enfrentar necessidades individuais e coletivas; denominada em ingls
comprehensive primary health care;
4. filosofia que orienta processos emancipatrios pelo direito universal sade.
Nos pases europeus, a ateno primria refere-se, de
modo geral, aos servios ambulatoriais de primeiro contato
integrados a um sistema de sade de acesso universal, diferente do que se observa nos pases perifricos, nos quais a
ateno primria corresponde tambm, com frequncia, a
programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade.
Essa concepo, denominada de seletiva, subentende programas com objetivos restritos, visando cobrir determinadas necessidades previamente definidas de grupos
populacionais em extrema pobreza, com recursos de baixa
10
densidade tecnolgica e sem possibilidade de acesso aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma traduo restrita dos objetivos preconizados na Conferncia de
Alma-Ata, em 1978, para a Estratgia de Sade para Todos
no ano 2000.
Na Conferncia de Alma-Ata, a ateno primria
sade foi entendida como ateno sade essencial, fundada em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro
componente de um processo permanente de assistncia sanitria orientado por princpios de solidariedade e equidade, cujo acesso deveria ser garantido a todas as pessoas e
famlias da comunidade mediante sua plena participao e
com foco na proteo e promoo da sade. Em sua corrente mais filosfica, enfatizam-se as implicaes polticas
e sociais da Declarao de Alma Ata com destaque para
a compreenso da sade como direito humano e para a
necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Defende-se que as polticas de
desenvolvimento devem ser inclusivas e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao para poder alcanar
equidade em sade.
A CONFERNCIA DE ALMA-ATA E AS BASES

PARA UMA APS ABRANGENTE
Um marco histrico mundial da ateno primria sade a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria
em Sade, organizada pela Organizao Mundial da Sa-
de (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia

(UNICEF), realizada em 1978 em Alma-Ata, cidade do
Cazaquisto, na poca uma das repblicas da Unio Sovitica. Essa conferncia coroou o processo anterior de
questionamento dos modelos verticais de interveno da
OMS para o combate s endemias nos pases em desenvolvimento, em especial na frica e na Amrica Latina, e do
modelo mdico hegemnico cada vez mais especializado e
intervencionista.
Na primeira vertente de questionamento, aprofundava-se a crtica OMS no que se refere abordagem vertical dos programas de combate a doenas transmissveis,
como a malria, desenvolvidos com intervenes seletivas e
descontextualizadas durante a dcada de 1960.
Em contexto mundial favorvel, no qual predominavam os governos social-democratas em pases europeus,
a OMS passou por uma renovao e, em 1973, Halfdan
Mahler, um mdico com senso de justia social e experincia em sade pblica em pases em desenvolvimento,
assumiu a direo da OMS, que comeou a desenvolver
abordagens alternativas para a interveno em sade.
Considerava-se que as intervenes verticais no respondiam s principais necessidades de sade das populaes e
que seria preciso avanar desenvolvendo concepes mais
abrangentes, dentre elas a de APS. Foi assim que Mahler
props em 1976 a meta: Sade para Todos no Ano 2000
(CUETO, 2004).
Na segunda vertente de questionamento, desde o final da dcada de 1960, o modelo biomdico de ateno
11
12
sade recebia crticas de diversas origens, destacando-se

os determinantes sociais mais gerais dos processos sadeenfermidade e a exigncia de nova abordagem em ateno
sade.
Paralelamente, com o fim das ditaduras de Franco,
na Espanha, e de Salazar, em Portugal, na segunda metade da dcada de 1970, os movimentos de libertao das
colnias africanas se intensificaram, assim como iniciaram
movimentos para a democratizao dos pases da Amrica
Latina. Em tais processos de independncia nacional defendia-se a modernizao com nfase nos valores locais,
privilegiando-se a construo de um modelo de ateno
sade distinto do modelo estadunidense hegemnico. Desse modo, criticava-se a especializao progressiva e o elitismo mdico, propondo-se a articulao de prticas populares, a democratizao do conhecimento mdico e a maior
autonomia das pessoas frente a sua sade em contraposio
dominncia da profisso mdica.
A experincia dos mdicos descalos chineses, leigos
que combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia e medicina tradicional e atuavam em regies rurais, foi
um modelo difundido mundialmente. Essa abordagem era
compartilhada pela Comisso Mdica Crist do Conselho
Mundial das Igrejas, que por meio da revista Contact, de
circulao mundial e publicada em diversos idiomas, divulgava experincias de ateno primria dos missionrios
cristos atuantes em projetos de sade nos pases em desenvolvimento (CUETO, 2004).
Nos anos 1970, o relatrio do Ministrio da Sade

canadense que discutia Uma Nova Perspectiva para Sade
dos Canadenses mostrava a importncia do objetivo de preveno de doenas e da promoo de boa sade para a populao, alm da organizao de um sistema de sade adequado, assumido como responsabilidade governamental.
Este Relatrio Lalonde, como ficou conhecido, destacava
estudos do epidemilogo ingls Thomas McKeown que
demonstram a relao da sade com as condies de vida,
em particular o saneamento ambiental e a nutrio (disponibilidade de alimentos), ao analisar retrospectivamente
a evoluo da situao de sade na Inglaterra e no Pas de
Gales ao longo dos sculos XVIII e XIX (CANADA, 1981;
MCKEOWN, 1976).
Outra referncia no debate daquela poca foi o livro
de Ivan Illich, socilogo austraco radicado no Mxico, lanado em 1975. Com o sugestivo ttulo Nmesis da Medicina: Expropriao da Sade, aluso ao nome da deusa da vingana, o autor tecia profundas crticas ao modelo biomdico, desmascarava a iatrogenia produzida pela interveno
mdica e analisava a baixa relao entre a assistncia sade
moderna e as melhorias na situao de sade da populao
(ILLICH, 1975).
O contexto do final da dcada de 1970 propiciou a
organizao de uma conferncia mundial de ateno primria. A realizao da Conferncia Internacional sobre
Ateno Primria Sade foi proposta OMS pela China,
para difundir novos modelos alternativos de ateno sade. A China, contudo, no participou da conferncia em
13
14
razo de disputas polticas com a URSS, acerca dos modelos de ateno sade no interior do bloco socialista. A
URSS implantara sistemas pblicos universais, centralizados e organizados por nveis hierrquicos, nos quais predominavam o modelo biomdico e a centralidade na assistncia hospitalar. A Unio Sovitica se ops inicialmente
temtica da conferncia, mas acabou por se oferecer para
sediar o evento, contribuindo com apoio financeiro substancial, em virtude do avano do movimento em defesa da
APS em todo o mundo (CUETO, 2004).
A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi
um importante evento que contou com representaes de
134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu mais de
trs mil delegados. Na ocasio, o documento Declarao de
Alma-Ata foi aprovado, tendo sido ratificado em 1979 pela
Assembleia Geral da OMS, que lanou em mbito mundial a Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000.
A Declarao de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a sade de seus povos por meio de
medidas sanitrias e sociais, reiterando a sade como direito humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais. Destaca que a realizao dessa meta
demanda a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor sade. O texto denuncia a chocante
desigualdade existente no estado de sade dos povos e conclama as agncias internacionais e os governos ao esforo
para a reduo da lacuna existente entre o estado de sade
nos pases desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento,
assim como para a meta Sade para Todos no Ano 2000:
o alcance de um nvel de sade que permitisse vida social e

economicamente produtiva.
A concepo de ateno primria expressada na Declarao de Alma-Ata abrangente, pois considera a APS
como funo central do sistema nacional de sade e como
parte do processo mais geral de desenvolvimento social e
econmico das comunidades, o que envolve a cooperao
com outros setores de modo a promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de sade mais amplos de carter socioeconmico. Destaca ainda a preocupao com os custos crescentes da assistncia mdica em
decorrncia do uso de novas tecnologias, que permanecem,
em grande parte, sem a avaliao adequada de benefcios
para a sade das populaes, razo pela qual se introduziu o
termo tecnologias apropriadas: tecnologias relevantes para
as necessidades de sade da populao, que fossem corretamente avaliadas e tivessem elevada relao custo-benefcio.
Na Declarao de Alma-Ata, a APS concebida
como a ateno sade essencial, baseada em mtodos
e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovados
e socialmente aceitveis, cujo acesso deve ser garantido a
todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua
plena participao. Pressupe assim a participao comunitria e a democratizao dos conhecimentos, incluindo
praticantes tradicionais (curandeiros, parteiras) e agentes
de sade da comunidade treinados para tarefas especficas,
contrapondo-se ao elitismo mdico. Nessa concepo, a
APS representa o primeiro nvel de contato com o sistema de sade, levando a ateno sade o mais prximo
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possvel de onde as pessoas residem e trabalham. Contudo, no se restringe ao primeiro nvel, integrando um
processo permanente de assistncia sanitria, que inclui a
preveno, a promoo, a cura e a reabilitao.
A Declarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de
aes de outros setores. Todavia, as aes de cuidados de
sade mencionadas abarcam um conjunto mais restrito
(aes educativas, tratamento das doenas mais comuns,
medicamentos essenciais, nutrio e saneamento bsico).
ATENO PRIMRIA SELETIVA

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A Declarao de Alma-Ata foi criticada por agncias internacionais com o argumento de ser muito abrangente
e pouco propositiva.
Assim, em contexto internacional adverso de baixo crescimento econmico e maior presena de governos
conservadores, deu-se sequncia, nos anos posteriores, a
um embate entre a concepo de ateno primria sade integral/abrangente e a concepo seletiva de APS,
prevalecendo a ltima.
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller promoveu uma reunio na Itlia com a colaborao de diversas agncias internacionais, dentre elas o
Banco Mundial, a Fundao Ford, a agncia canadense
Centro Internacional para Pesquisa e Desenvolvimento
e a estadunidense Agncia Internacional para o Desenvolvimento. Nessa conferncia foi discutida uma nova
perspectiva: ateno primria sade seletiva, como estratgia para o controle de doenas em pases em desenvolvimento (CUETO, 2004).
Ateno primria seletiva designa um pacote de
intervenes de baixo custo para combater as principais
doenas em pases pobres. Inicialmente proposta como
estratgia interina e afirmada como complementar s
proposies de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se, a
partir de ento, destinada a controlar apenas algumas
doenas em pases em desenvolvimento.
Nos anos seguintes, quatro intervenes conhecidas como GOBI por suas iniciais em ingls passaram a ser difundidas entre os pases pobres, com especial
suporte da UNICEF: acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento (growth monitoring), reidratao oral
(oral rehydration), aleitamento materno (breast feeding)
e imunizao (immunization). Agncias internacionais,
como a Unicef, passaram a financiar essas intervenes,
que eram consideradas como tendo objetivos claros,
ser fceis para avaliar e para medir o alcance de metas
(CUETO, 2004).
A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas, as chamadas FFF: suplementao alimentar (food supplementation), alfabetizao feminina
(female literacy) e planejamento familiar (family planning). A alfabetizao feminina e a elevao do nvel de
escolaridade das mulheres so tidas como a base de diversas aes em sade e esto fortemente associadas
reduo da mortalidade infantil.
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Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenes, a concepo de APS difundida ento pela UNICEF foi criticada pelo tecnocratismo orientando-se por
critrios estritamente tcnicos de custo-efetividade sem
considerar questes polticas determinantes e, principalmente, por desconsiderar a exigncia de melhorias socioeconmicas e a importncia da garantia das necessidades bsicas para a melhoria da situao de sade das populaes.
Por exemplo: o uso da terapia de reidratao oral tecnologia efetiva para tratamento de diarreias no poderia
substituir medidas de saneamento, como o acesso rede
geral de abastecimento de gua e de esgoto, efetivas na promoo da sade e na preveno de doenas de veiculao
hdrica.
O enfoque seletivo desconsidera os determinantes
sociais do processo sade-enfermidade e busca intervir sobre problemas especficos de forma isolada e paralela. Um
dos principais problemas deste enfoque que as aes seletivas, ainda que custo-efetivas, somente so realmente
implementadas na presena de estrutura assistencial que
suporte o acompanhamento dos grupos de risco regularmente e para tal devem estar integradas a um sistema de
sade universal, o que no a realidade na maior parte dos
pases onde foi implementada.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno
primria como cesta restrita de servios bsicos selecionados, voltados populao em situao de maior pobreza,
passou a ser hegemnica para diversas agncias internacionais, como o Banco Mundial. Na Amrica Latina, teve am-
pla difuso com aes organizadas em programas verticais

focalizados, em especial, aqueles direcionados proteo
materno-infantil, aumentando a fragmentao e segmentao caractersticas dos sistemas de sade latino-americanos
(CONILL; FAUSTO; GIOVANELLA, 2010; CONILL;
FAUSTO, 2007).
Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso
do termo ateno bsica para designar a ateno primria
no SUS buscou diferenciar as polticas propostas pelo movimento sanitrio, distanciando-as dos programas de APS
seletivos e focalizados, difundidos pelas agncias internacionais.
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APS E O DIREITO UNIVERSAL SADE
Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi a implementao de uma APS seletiva. Contudo,
a discusso da sade se ampliou. Movimentos sociais em
mbito internacional passaram a enfatizar a compreenso
da sade como direito humano, a necessidade de abordar
os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade e
tambm a necessidade de estabelecer polticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros
e de legislao, para reduzir desigualdades e alcanar equidade em sade.
O Movimento para a Sade dos Povos (Peoples Health Movement, <http://www.phmovement.org/es>) congrega parte destas iniciativas. Rene ativistas de sade de
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todas as partes do mundo para compartilhar experincias e

fomentar a ao de organizaes da sociedade civil na luta
pelo direito universal sade. A primeira Assembleia de
Sade dos Povos, realizada em Bangladesh, no ano 2000,
com participantes de organizaes da sociedade civil de 92
pases lanou a Carta dos Povos pela Sade, conclamando
um movimento internacional de cidados comprometidos
com a realizao do sonho de Alma-Ata. A Carta insta os
movimentos populares a exercerem presso sobre os governos, exigindo que: incorporem sade e direitos humanos
na constituio e legislao de cada pas; incidam sobre os
determinantes sociais da sade; implantem polticas sociais
abrangentes com participao social; garantam direitos sociais e humanos.
A Carta chama para aes locais e globais para garantia
do direito sade de forma abrangente que inclui a proteo
do meio ambiente com reduo do excesso de consumo e
estilos de vida no sustentveis; a promoo da paz mundial;
a exigncia de transformao do sistema de comrcio global
a fim de que deixe de violar os direitos sociais, ambientais,
econmicos e de sade dos povos. Defende a ateno primria sade integral, seguindo os preceitos de Alma-Ata, com
acesso universal e equitativo independente da capacidade de
pagamento de cada pessoa a um sistema de sade democrtico provido de recursos suficientes; ademais de desmistificar
as tecnologias mdicas e de sade (inclusive medicamentos)
e exigir que sejam submetidas s necessidades de sade dos
povos e no aos interesses econmicos do complexo produtivo da sade (PHM, 2000).
RENOVAO DO DEBATE SOBRE ATENO

PRIMRIA SADE NAS AMRICAS
Recentemente, observa-se um movimento de renovao da
ateno primria, impulsionado pelas agncias internacionais de sade Organizao Mundial da Sade (OMS)
e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), como
forma de alcanar os Objetivos do Milnio acordados nas
Naes Unidas.
Em 2003, seguindo iniciativa da OMS, a OPAS aprovou uma resoluo que insta os Estados membros a adotarem uma srie de recomendaes para fortalecer a APS. Em
2005, divulgou o documento de posicionamento Renovao
da Ateno Primria em Sade nas Amricas (OMS, 2008),
no qual defende a necessidade de se alcanar ateno universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada
e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de sade,
com cuidados orientados qualidade, nfase na promoo
e preveno, intersetorialidade, participao social e responsabilizao dos governos.
O Relatrio Mundial de Sade da OMS de 2008,
Ateno Primria sade: Agora Mais do que Nunca, deu
novo impulso revitalizao da APS. Comemorando os
30 anos da Declarao de Alma-Ata, o Informe aponta a
ateno primria sade como coordenadora de uma resposta integral em todos os nveis de ateno, no mais um
programa pobre para pobres; integrando um conjunto
de reformas para a garantia de cobertura universal e institucionalizando a participao social. Reconhece que a
21
22
ateno primria integral de qualidade requer mais investimentos, e que deve ser priorizada pois representa o modo
mais eficiente de aplicao de recursos em sade. O Informe prope uma ateno primria centrada na pessoa que
responda s necessidades de sade individuais e coletivas,
estabelea uma relao duradoura, garanta ateno integral
e contnua, responsabilizando-se pela sade de todos os integrantes da comunidade mulheres e homens, jovens ou
velhos , ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento at
a morte; promova a autonomia e participao das pessoas,
e enfrente os determinantes da m sade.
A APS tem sido tambm reiterada como estratgia
para a universalidade, que alcanou proeminncia no debate internacional desde 2005 quando a 58 Assembleia
Geral da OMS aprovou uma resoluo instando os pases a promoverem cobertura universal (WHO, 2005). H
dubiedade, contudo, quanto ao significado da cobertura
universal almejada e do escopo da APS enquanto estratgia. Universalidade pode ser entendida como: i) ateno
universal sade (universal health care), termo mais comumente utilizado para descrever polticas de sade em pases de renda alta, principalmente europeus com sistemas
pblicos universais; ii) como cobertura universal (universal
health coverage), isto , acesso a seguros de sade (pblicos
ou privados); iii) ou cobertura apenas por servios bsicos,
termo mais utilizado para pases de renda mdia e baixa
(STUCKLER et al., 2010). Neste contexto, a APS pode ser
estratgia, de carter seletivo, para alcance de um univer-
salismo bsico em pases em desenvolvimento, ou coordenadora da ateno integral em pases centrais com sistemas
pblicos universais.
A renovao proposta pela OPAS e OMS subentende uma atualizao da concepo abrangente de APS como
estratgia para reorganizar os sistemas de sade e garantir
o direito sade. Sua implementao, contudo, depender
da adeso dos governos nacionais e da traduo dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
ATRIBUTOS CARACTERSTICOS DA APS

Para desenhar novas polticas e reorientar os sistemas de sade pela APS, necessrio analisar os principais atributos de
uma ateno primria sade abrangente.
Em uma abordagem mais centrada na ateno individual, Barbara Starfield (2002), mdica e pesquisadora
estadunidense, desenvolveu uma abordagem para caracterizar a ateno primria abrangente nos pases industrializados, definindo os atributos essenciais dos servios de
ateno primria. Essa abordagem, reconhecida por especialistas e difundida tambm no Brasil, considera como
caractersticas especficas da APS: a prestao de servios de primeiro contato; a assuno de responsabilidade
longitudinal pelo paciente com continuidade da relao
equipe-paciente ao longo da vida; a garantia de cuidado
integral considerando-se os mbitos fsico, psquico e so-
23
24
cial da sade dentro dos limites de atuao do pessoal de

sade; e a coordenao das diversas aes e servios indispensveis para resolver necessidades menos frequentes e
mais complexas.
Nessa concepo, os servios de ateno primria
devem estar orientados para a comunidade, conhecendo
suas necessidades de sade; centrar-se na famlia, para bem
avaliar como responder s necessidades de sade de seus
membros; e ter competncia cultural para se comunicar e
reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos
populacionais (STARFIELD, 2002).
O primeiro atributo da ateno primria constituir-se como servio de primeiro contato, porta de entrada do sistema de sade, procurado regularmente a cada vez
que o usurio precisa de ateno em caso de adoecimento
ou para acompanhamento rotineiro de sua sade. Para a
constituio de um servio como porta de entrada do sistema de sade, o primeiro requisito que este seja acessvel
populao, eliminando-se barreiras financeiras, geogrficas, organizacionais e culturais, o que possibilita a utilizao por parte dos usurios a cada novo episdio.
Outro requisito para efetivao desse atributo a
exigncia de encaminhamento por profissionais de ateno
primria para acesso ateno especializada. Desse modo,
o servio de ateno primria torna-se o ponto de incio da
ateno, porta de entrada preferencial, e exerce papel de
filtro para acesso aos outros nveis, isto , tem a funo que
se denomina na lngua inglesa de gatekeeper, referenciando
os pacientes conforme a necessidade.
Sistemas integrados de sade em que o mdico generalista atua como porta de entrada obrigatria (gatekeeper)
so reconhecidos como menos onerosos e mais aptos para
conter a progresso dos gastos ambulatoriais.
A funo de filtro da equipe de APS no deve ser
barreira, mas sim garantia de acesso aos outros nveis de
ateno. A definio de porta de entrada obrigatria ao
sistema tambm usada por planos de seguros de sade
privados nos EUA, porm como barreira de acesso, com o
objetivo de reduzir os gastos dos seguros e no como modo
de garantir o acesso a servios especializados de forma estruturada, que o objetivo de sistemas baseados em uma
ateno primria abrangente. Na APS, esse mecanismo no
isolado, e a garantia de acesso aos outros nveis fundamental para contemplar os demais atributos.
Outro atributo da APS a longitudinalidade: a
assuno de responsabilidade longitudinal pelo paciente
com continuidade da relao profissional/equipe/unidade
de sade-usurio ao longo da vida, independentemente da
ausncia ou da presena de doena. Este atributo relacionado ao anterior, pois, para que se estabelea um vnculo
no curso da vida, necessrio que exista fonte regular de
ateno e seu uso ao longo do tempo. Um bom acolhimento fundamental para o fortalecimento do vnculo.
Para se estabelecer uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais de sade e os pacientes (STARFIELD, 2002), a unidade de sade deve ser capaz de identificar sua populao eletiva, definindo uma populao de
referncia seja por meio da adscrio territorial, seja por
25
26
meio da inscrio voluntria e registro dos pacientes em

uma unidade de sade de escolha do usurio.
Com a continuidade da relao ao longo do tempo, os
profissionais passam a conhecer os pacientes e os pacientes a
conhecer os profissionais, permitindo uma relao humanizada e ateno mais integral, o que proporciona maior satisfao dos usurios (STARFIELD, 2002). A presena do mdico
generalista na equipe de ateno bsica contribui para uma
relao de longo prazo e a sustenta, pois um profissional que
atende a famlia em todos os ciclos de vida, desde a gestao
at a idade avanada.
A abrangncia (comprehensiveness) ou integralidade
implica o reconhecimento, pela equipe de sade, de amplo espectro de necessidades considerando-se os mbitos
orgnico, psquico e social da sade, dentro dos limites de
atuao do pessoal de sade. Requer a oferta de servios
preventivos e curativos e a garantia de todos os tipos de
servios para todas as faixas etrias. Assim, a unidade deve
contar com arranjos que garantam todos os servios necessitados pelos pacientes. Mesmo que no oferea diretamente, a unidade de APS deve assegurar, por meio de
encaminhamento, o acesso a servios especializados para
consultas e internaes e para outros servios de suporte,
como internaes domiciliares e servios sociais.
Para que uma ateno integral seja garantida, os servios de ateno primria devem assumir a responsabilidade pela coordenao das diversas aes e servios necessrios para resolver necessidades menos frequentes e mais
complexas e garantir a continuidade do cuidado evitando
duplicao e interrupo das intervenes. A coordenao,

outro atributo essencial da ateno primria, implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno (ateno
ininterrupta) no interior da rede de servios. Para o exerccio da coordenao pela equipe de APS, so necessrios:
tecnologias de gesto clnica, mecanismos adequados de
comunicao entre profissionais dos diversos pontos de
ateno, registro adequado de informaes e seu uso pelos
profissionais dos diversos servios.
A essncia da coordenao a disponibilidade de
informao acerca dos problemas prvios, o que requer a
existncia de pronturio de acompanhamento longitudinal
(ao longo da vida) do paciente, o envio de informao adequada ao especialista (referncia) e o seu retorno ao generalista (contrarreferncia) aps o encaminhamento a profissional especializado, para apoio na elucidao diagnstica
ou na deciso e no manejo teraputicos.
Para existir coordenao do cuidado deve ocorrer,
portanto, a transferncia de informaes sobre os problemas de sade dos pacientes, bem como da ateno recebida, de modo a assegurar uma sequncia ininterrupta de
aes, garantindo-se a continuidade do cuidado.
A coordenao dos cuidados torna-se cada vez mais
indispensvel em razo do envelhecimento populacional,
das mudanas no perfil epidemiolgico, que evidenciam
crescente prevalncia de doenas crnicas, e da diversificao tecnolgica nas prticas assistenciais. O cuidado
de doentes crnicos resulta em interdependncia entre as
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28
unidades de sade, pois tais pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, o que demanda
a coordenao entre servios, funo que deve ser exercida
pela equipe de ateno primria sade.
A coordenao da ateno ao paciente pelo generalista proporciona melhor acompanhamento de pacientes,
em especial daqueles portadores de doenas crnicas ou de
morbidade mltipla, para os quais os sistemas de ateno
sade esto, em geral, ainda pouco preparados, na maioria
dos pases.
Outra caracterstica da APS que a diferencia de outros modelos de ateno a centralidade na famlia, isto
, o reconhecimento do contexto e dinmica familiar para
bem avaliar como responder s necessidades de sade de
seus membros. Para que sua ao possa se realizar, a equipe
deve tambm ter competncia cultural para se comunicar,
reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos
populacionais. A competncia cultural e a orientao para
a comunidade so facilitadas pela integrao na equipe de
ateno primria de membros da comunidade, os trabalhadores comunitrios de sade, que no Brasil so denominados de agentes comunitrios de sade.
Uma importante caracterstica de uma ateno primria sade integral, que a diferencia das outras concepes,
a compreenso da sade como inseparvel do desenvolvimento econmico e social, como discutido em Alma-Ata;
o que implica atuao dirigida para a comunidade orientao para a comunidade para enfrentar os determinantes sociais dos processos sade-enfermidade e incentivar a
participao social. Reconhecer a determinao social dos

processos sade-doena exige a articulao com outros setores de polticas pblicas desencadeando e mediando aes
intersetoriais para o desenvolvimento social integrado e a
promoo da sade. A ao comunitria das equipes de APS
com diagnstico, discusso dos problemas da comunidade,
mobilizao social e planejamento de intervenes para enfrentamento destes problemas fundamental para responder
s necessidades coletivas e no apenas individuais de sade.
As aes comunitrias das equipes de APS para serem mais
efetivas dependem de iniciativas das esferas governamentais.
A articulao intersetorial deve ser uma estratgia estruturante da poltica municipal.
Como mencionado, no processo mundial de renovao da ateno primria observa-se disputa de distintas concepes de ateno primria pelas agncias internacionais
com importantes repercusses sobre a equidade e o direito
sade, principalmente entre a abordagem seletiva e a abordagem integral. As concepes seletiva e abrangente de APS
compreendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito
distintas com consequncias diferenciadas sobre a garantia
do direito universal sade.
ATENO PRIMRIA SADE: EXPERINCIA

EUROPEIA
Diferentemente do que se observou em pases perifricos,
nos pases de industrializao avanada, principalmente os
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30
europeus, a ateno primria continuou seu desenvolvimento como um dos nveis de ateno do sistema de sade.
Nesses pases, os cuidados primrios correspondem aos servios ambulatoriais no especializados de primeiro contato,
porta de entrada no sistema de sade, incluindo diferentes
profissionais e um leque abrangente de aes preventivas e
de servios clnicos direcionados a toda a populao.
Em geral, o termo empregado primary care ou
primary medical care. Boerma e Dubois (2006) destacam
a diferena de termos, indicando que primary health care
refere-se a uma estratgia societal mais ampla como defendido em Alma-Ata, e que nos pases europeus, em geral,
o enfoque de primary care um subconjunto de aes
ofertado especificamente dentro do sistema de servios de
sade. Lembra que uma ateno de primeiro nvel bem desenhada contribui para os objetivos mais amplos da APS,
porm no suficiente (BOERMA ; DUBOIS 2006).
Contudo a ateno primria europeia no pode ser
caracterizada como seletiva pois cobre o conjunto de necessidades da populao, no se restringe ao primeiro nvel
pois integra um sistema universal solidrio, e cumpre em
parte com os atributos de uma APS robusta. Constitui-se
no servio de primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante ateno oportuna e resolutiva atributos
imprescindveis da APS integral; alm de atender a outros
requisitos para a longitudinalidade, integralidade, coordenao e foco na famlia.
Os pases europeus destacam-se pela garantia do
acesso universal aos servios de sade e pelo amplo espec-
tro de servios ofertados. Assim, a nfase do primeiro nvel

de assistncia est na clnica e nos cuidados individuais sejam estes preventivos ou curativos e no contempla alguns
aspectos da concepo abrangente da APS, mais voltada aos
problemas coletivos, atuao intersetorial e participao
social nos servios de sade.
Nos pases europeus, em geral, h certo consenso entre
formuladores de polticas e especialistas em organizao de
sistemas de sade de que a ateno primria deve ser a base
de um sistema de sade bem desenhado e capaz de orientar a
organizao do sistema como um todo. Nesses pases a partir
do final da dcada de 1990, as reformas dos sistemas tm
buscado fortalecer esse nvel de ateno em suas funes de
coordenao dos cuidados e de porta de entrada do sistema
de sade.
Nos dias atuais, a ateno ambulatorial de primeiro
contato nos pases da Unio Europeia (UE) prestada com
grande variao de configuraes institucionais, seja em sua
estrutura, em termos de organizao e financiamento, seja
nas prticas realizadas. A seguir so apresentadas algumas informaes sobre o primeiro nvel de ateno para os 15 pases da Europa Ocidental que compunham a UE at 2004.
As modalidades de financiamento da APS so indissociveis daquelas dos sistemas de sade. Por conseguinte,
necessrio recordar que os sistemas de sade europeus diferem em suas modalidades de financiamento e podem ser
agrupados em dois modelos de proteo social em sade
principais: o bismarckiano, com base em seguros sociais de
sade (Social Health Insurance SHI) de contratao com-
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32
pulsria, financiados por contribuies vinculadas ao trabalho

assalariado (sete pases); e o beveridgiano, de servios nacionais
de sade (National Health Service NHS) ordenados por autoridades estatais e financiados com recursos fiscais (oito pases)
Nos servios nacionais de sade, o acesso universal, no dependendo da posio na ocupao, pois se entende a assistncia
sade como direito de cidadania, e o acesso garantido sem
necessidade de contribuio prvia direta, obtendo-se o financiamento por meio de recursos fiscais. No Reino Unido, por
exemplo, mais de 80% dos gastos em sade so pblicos e financiados em cerca de 90% com receitas de impostos (WHO,
2011). Nos servios nacionais de sade, a ateno primria ,
portanto, financiada com recursos fiscais provenientes de impostos gerais.
J nos pases com seguros sociais de sade, que atualmente tambm so universais (cobrem quase 100% da populao),
a ateno ambulatorial de primeiro nvel financiada do mesmo modo que o conjunto das prestaes por contribuies de
empregadores e trabalhadores proporcionais aos salrios, pelo
que se destina apenas aos segurados. Na Alemanha, por exemplo, cerca de 70% dos gastos com sade so pblicos, e destes
mais de 90% provm de receitas de contribuies sociais sobre
salrios.
O ator principal da ateno primria o general practitioner (GP) ou family doctor ou Hausarzt ou mdico de medicina
de famlia e comunidade, um mdico generalista que acompanha as famlias, independentemente de sexo ou idade de seus
membros (SALTMAN, 2006). O GP o principal profissional
mdico de primeiro contato na maioria dos pases europeus; to-
davia, a posio dos profissionais de ateno primria e a organizao do sistema de sade diferem entre pases, observando-se
variao quanto ao tipo de servio responsvel pelo primeiro
contato e ao papel que o profissional exerce como porta de entrada e filtro para a ateno especializada.
Nos pases em que vigoram servios nacionais de sade,
mais frequente que a ateno ambulatorial esteja organizada
em nveis de ateno a partir da oferta de um generalista para a
maioria dos problemas de sade. O generalista exerce a funo
de servio de primeiro contato e responsvel pelos encaminhamentos necessrios a um segundo nvel de ateno especializado
(gatekeeper). A responsabilidade pelo primeiro contato compartilhada, em alguns pases, por outros profissionais de ateno
primria, como ginecologistas e pediatras, no atendimento dos
correspondentes grupos populacionais.
De modo diferente, na maior parte dos pases com esquemas de seguro social (cinco em sete pases) no h separao
da ateno ambulatorial em nveis entre a ateno prestada
por clnicos gerais e aquela prestada por especialistas , permitindo-se aos segurados a livre escolha entre a procura direta ao
generalista ou ao especialista, o que dificulta a coordenao dos
cuidados, no se constituindo um primeiro nvel de ateno
(GIOVANELLA, 2006; BOERMA; DUBOIS, 2006).
PORTA DE ENTRADA OBRIGATRIA

Um aspecto crucial para a caracterizao da ateno primria a anlise da posio desse servio na rede assisten-
33
34
cial como servio de primeiro contato com instituio de

porta de entrada obrigatria ou preferencial (mecanismo
de gatekeeper), considerada instrumento fundamental para
permitir a coordenao dos cuidados pelo generalista.
Mecanismos de coordenao hierrquica do tipo gatekeeper, por meio do qual se delega ao GP poder sobre outros nveis de ateno, foram estabelecidos em pases com
servios nacionais de sade j na dcada de 1960, definindo-se clara separao de papis entre mdicos generalistas e
especialistas. Nos pases com porta de entrada obrigatria,
os GP, alm de controlar amplamente as referncias para
especialistas, funcionam mais frequentemente como servio de primeiro contato para um maior elenco de situaes,
atendendo homens e mulheres em todas as fases da vida
(RICO; SALTMAN; BOERMA, 2003).
O exerccio da funo de porta de entrada obrigatria implica a obrigatoriedade de inscrio dos pacientes em
um consultrio de GP ou em um centro de sade. Assim,
pases com porta de entrada obrigatria tambm dispem
de sistema de inscrio de pacientes. A inscrio nos servios efetuada por iniciativa do cidado/segurado, que
desfruta de certa liberdade de escolha e possibilidade posterior de troca entre profissionais de sade ou servios
atuantes em determinado espao geogrfico. Trata-se de
situao diferente do que ocorre no Brasil, onde o acesso
s equipes de sade da famlia (EqSF) decorre de adscrio
compulsria, ou seja, cadastramento da populao de determinada rea geogrfica por parte dos agentes comunitrios de sade.
A extenso das listagens de cidados inscritos por

GP apresenta importante variao entre pases europeus:
de 1.030, na Itlia, at no mximo 2.500, na Espanha.
Estudos mostram que os sistemas de sade orientados
por APS resolutiva esto associados a melhores resultados
e maior eficincia. Comparaes internacionais evidenciam
melhores resultados nos pases que contam com uma estrutura de ateno primria robusta, exibindo impactos positivos sobre alguns indicadores da situao de sade, havendo
reduo de mortalidade por todas as causas e de mortalidade
precoce por doenas respiratrias e cardacas (MACINKO;
STARFIELD; SHI, 2003).
Uma boa organizao dos servios de ateno primria contribui em geral para maior eficincia do sistema.
Pesquisas demonstram que um sistema de porta de entrada
obrigatria reduz custos, em especial se operado por um
setor de ateno primria que disponha de recursos adequados, pois a ateno realizada pelo GP demanda custos
menores (RICO; SALTMAN; BOERMA, 2003) e resulta
em menor uso de medicamentos.
Quando o especialista est restrito ao hospital, como
nos servios nacionais de sade, ocorre melhor integrao
da ateno hospitalar com a especializada e o uso mais racional de equipamentos mdicos (uso compartilhado para
pacientes internados e para consultas ambulatoriais com
especialistas), realizando-se menor nmero de procedimentos especializados, como tomografias computadorizadas, por exemplo. Na Dinamarca, pas com servio nacional de sade em que o GP exerce a funo de gatekeeper,
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existem 14,6 tomgrafos por um milho de habitantes e so

realizadas 0,9 tomografias/cem mil habitantes; na ustria,
pas com seguro social de sade sem primeiro nvel de ateno definido, existem 29,2 tomgrafos por um milho de
habitantes e so realizados 2,5 exames/cem mil habitantes
ao ano, sem prejuzo para os resultados em sade. A situao
de sade da populao dinamarquesa bem melhor que a da
austraca (WENDT; THOMPSON, 2004; OECD, 2007).
POLTICAS DE ATENO PRIMRIA SADE

NO BRASIL
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No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria

sade entrou no debate da agenda de reforma setorial em
meados da dcada de 1970, acompanhando o movimento
internacional. Contudo, seus antecedentes so mais remotos: desde a dcada de 1920 foram implantados servios
que hoje poderiam ser chamados de ateno primria.
ANTECEDENTES HISTRICOS
A sade pblica no Brasil tornou-se uma funo estatal
no incio do sculo XX, tendo por base prticas normativas de preveno de doenas a partir de campanhas
sanitrias de sade pblica e da organizao de servios rurais de profilaxia. A organizao das aes e dos
servios de sade para a ateno de carter curativo e
individual realizava-se pela assistncia mdica urbana,

com base em especialidades, por meio de Caixas e de
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP), criados nas
dcadas de 1920 e 1930, seguindo o modelo de seguros
sociais (HOCHMAN; FONSECA, 1999).
Na dcada de 1940, as reformas administrativas do
Ministrio de Educao e Sade Pblica aprofundaram a
centralizao e a verticalizao das aes de sade pblica
a partir da criao dos Servios Nacionais de Sade, voltados para doenas especficas, como malria, hansenase,
tuberculose etc., e do Servio Especial de Sade Pblica
(SESP).
O modelo SESP das dcadas de 1940 e 1950 para
unidades primrias de sade adotou carter mais abrangente, articulando aes coletivas e preventivas assistncia mdica curativa para doenas selecionadas, respaldadas
em desenvolvimento cientfico e tecnolgico limitado, sob
a influncia da medicina preventiva norte-americana por
meio de convnios com a Fundao Rockefeller.
A criao do Ministrio da Sade, em 1953, no alterou a dualidade entre servios de sade pblica e assistncia mdica, a qual foi debatida em 1963, na 3 Conferncia
Nacional de Sade, quando se confrontaram duas perspectivas: uma era unificadora, estruturada em torno de um
conjunto de ideias designado como sanitarismo desenvolvimentista, que apresentava propostas de descentralizao
do sistema e solues mdicas e sanitrias mais prximas
dos problemas de sade e da populao; e outra era oriun-
37
38
da do setor securitrio, que propunha a ampliao da cobertura populacional da Previdncia Social.

A ltima perspectiva consolidou-se mediante a unificao dos institutos previdencirios no Instituto Nacional
de Previdncia Social (INPS) em 1966, durante o regime
autoritrio, poca em que se acelerou o crescimento da prtica privada e empresarial da medicina na organizao da
ateno sade dentro da previdncia social, ao mesmo
tempo em que se preservavam as prticas campanhistas
isoladas no Ministrio da Sade e suas parcerias com as
secretarias estaduais e municipais de sade (OLIVEIRA;
TEIXEIRA, 1986).
Durante a dcada de 1970, a crise econmica se
aprofundou, expondo os percalos da assistncia mdica
previdenciria para garantir recursos financeiros e as mazelas dos sistemas sociais e de sade situao de pobreza
nas reas urbanas e rurais que, sem facultar acesso a bens
pblicos, se expressava em padres de sade precrios, com
taxas de morbidade e mortalidade elevadas.
Emergiram, nessa fase, algumas experincias sanitrias que difundiam, a longo prazo, um projeto de reforma da estrutura de assistncia mdica em confronto com
o modelo assistencial vigente, conformado por um padro
de consumo e de produo de servios de elevado grau de
desenvolvimento tecnolgico, controlado pelo setor privado e altamente concentrado nas regies metropolitanas.
As experincias mencionadas resultaram de um esforo dos departamentos de medicina preventiva das escolas mdicas, que desenvolveram programas de integrao
docente assistencial para implementar prticas de medicina

comunitria. Esses departamentos recebiam apoio financeiro de organismos internacionais em articulao com secretarias estaduais e municipais de sade, desmascarando a
precariedade da oferta pblica de cuidados mdicos.
A trajetria desses experimentos no foi homognea
nem consensual, mas trouxe novas bases para o debate sobre
o modelo de ateno vigente e suas alternativas, indicando
a urgncia de uma reforma setorial no plano nacional.
As escolas mdicas, em especial as cadeiras de medicina integral, preventiva e comunitria, mediante esses
novos convnios, projetaram o atendimento mdico em
comunidades, realizando atividades de ateno primria.
Assim desenvolveram propostas de reforma da sade, como
poltica social, por meio de atividades de extenso acadmica, ou seja, da prestao de servios de sade em comunidades urbanas e rurais, nas quais as condies de vida eram
precrias, atingindo grupos populacionais sem acesso ao
consumo direto ou indireto (via seguro social) de cuidados
mdicos ou de outros servios sociais (DONNANGELO;
PEREIRA, 1976; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
A participao da universidade foi fundamental no
desenvolvimento dessas experincias e de sua difuso no setor sade. O projeto postulava uma medicina com base na
ateno integral, o que no significava subordinar as aes
ao campo biolgico, mas pensar a dimenso social em que
se desencadeava o processo sade-doena, alm de enfocar
os efeitos coletivos da ateno prestada nesse processo e no
apenas o resultado (cura) sobre o indivduo. Sua ao no
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40
poderia se limitar ao ato isolado de um agente o mdico , mas deveria buscar a cooperao entre as diversas
agncias e prticas ligadas vida da comunidade, de modo
a minorar sua precria condio social: escola, postos de
sade, centros de treinamento profissional, servio social,
creches etc.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam
a estimular a participao de membros da populao nas atividades do programa a partir do treinamento em atividades
de sade, os quais assim se constituram em agentes, para
atender a comunidade e oferecer solues para as suas dificuldades. Essas prticas, ao intervir sobre a populao no
integrada ao processo produtivo, promoveram nova diferenciao no campo mdico-social, que se caracterizou pela
extenso dos servios mdicos por meio de tcnicas simplificadas e massificadas, as quais ampliavam o consumo e se
compatibilizavam com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam a distintas demandas ainda marginais na
dcada de 1970 do ponto de vista da cobertura populacional e da reorientao dos gastos pblicos interiorizao
dos servios de sade, hierarquizao e regionalizao de
ateno mdica. Ademais, abriram o debate nacional para
a ateno primria sade, quando esta recebia suporte
da deciso poltica traada na Conferncia Internacional
sobre Ateno Primria em Sade em Alma-Ata, referida
anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou na pauta da agenda brasileira na d-
cada de 1970 com base nas experincias relatadas e com a

criao do Programa de Interiorizao das Aes de Sade
e Saneamento (PIASS). O PIASS, financiado com recursos do Fundo de Apoio Social administrados pela Caixa
Econmica Federal, destinava recursos tanto construo
de unidades bsicas de sade quanto a convnios entre o
Ministrio da Sade e o da Previdncia Social, no mbito
federal, e s secretarias municipais de Sade, visando implantar servios de primeiro nvel em cidades de pequeno
porte. Tais servios foram organizados em lgica similar
estratgia da APS nas regies Nordeste e Sudeste com vistas
expanso da cobertura.
O debate pblico em torno da formulao de alternativas ao modelo de proteo social ento vigente cresceu
diante da contestao dos trabalhadores contra as filas para
atendimento nos postos de assistncia mdica previdenciria (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986). O modelo de assistncia mdica curativa, centrado no indivduo, alm de
oferecer cobertura restrita aos segurados da previdncia social, era oneroso e viu sua conduo se deteriorar por gesto
fraudulenta do Instituto Nacional de Assistncia Mdica
da Previdncia Social (INAMPS).
Em 1980, a partir de uma articulao entre setores
do Ministrio da Sade e da assistncia mdica previdenciria, foi proposto o Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade (PREVSADE), que pretendia estender os benefcios experimentados aos centros urbanos de maior porte
e minimizar o efeito da crise previdenciria. Essa medida
41
42
aprofundou o debate poltico dentro do setor em favor da

efetiva universalizao da assistncia mdica, embora no
se tivesse alcanado sua aprovao.
Em 1982, o Plano do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP) teve maior
xito ao contemplar demandas de setores sociais emergentes e incorporar novos atores com representao no conselho. Para alguns analistas desse perodo, o Plano CONASP
rompeu a tendncia altamente centralizadora na formulao de polticas a partir do nvel federal ao abrir espaos
para experincias localizadas, em especial o programa de
Aes Integradas de Sade (AIS), proposta de organizao
de servios bsicos nos municpios com base em convnios
entre as trs esferas de governo (MENDONA, 1992).
O Plano CONASP props uma racionalizao da
ateno mdica previdenciria respaldada em orientaes
tcnicas de organismos internacionais (como a Organizao
Pan-Americana da Sade) e no acmulo de conhecimento
terico-cientfico produzido internamente no Brasil que foi
consolidada com a expanso das AIS (MENDONA, 1992).
As Aes Integradas de Sade tomadas como estratgia em 1985, no primeiro governo da Nova Repblica,
estimularam a integrao das instituies de ateno sade (MS, INAMPS, secretarias estaduais e municipais de
Sade) na definio de uma ao unificada em nvel local.
A organizao de um primeiro nvel de ateno, no qual as
unidades bsicas de nvel local eram responsveis por aes
de carter preventivo e assistncia mdica, deveria integrar
o sistema de sade pblica e de assistncia sade previden-
cirio, de forma a prestar ateno integral a toda a populao

independentemente de contribuio financeira previdncia social. A implementao das AIS propiciou importante
ampliao da cobertura de servios bsicos de sade com a
criao de unidades municipais de sade em grande parte
dos municpios brasileiros, como primeiro nvel de ateno,
ainda pouco articulado.
Outros programas de ateno primria direcionados
a grupos especficos, como os Programas de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) e da Criana (PAISC),
foram lanados paralelamente ao processo de implantao
das Aes Integradas de Sade, entre 1984 e 1987, como
parte da estratgia para consolidar a rede de servios bsicos de sade. Eles serviram de modelo para os demais
programas de ateno integral criados posteriormente, voltados a grupos de risco: idosos, adolescentes, portadores de
doenas crnicas, como hipertenso e diabetes etc.
Simultaneamente, outros modelos assistenciais foram sendo buscados por meio de discusses tericas e
aplicaes prticas na tentativa de responder efetivamente s demandas individuais e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocntrico e privatista inampsiano.
Modelos assistenciais alternativos, como Em Defesa da
Vida e suas estratgias de acolhimento desde a Unicamp,
as Aes Programticas de Sade na USP, os Sistemas
Locais de Sade (SILOS) e seus distritos sanitrios propostos pela OPAS, foram desenvolvidos e implementados influenciando experincias posteriores (ANDRADE;
BARRETO; BEZERRA, 2006).
43
Difundem-se tambm experincias de sade comunitria em diversos municpios do pas com governos eleitos
de oposio ao regime militar. Muitas dessas experincias
alternativas foram influenciadas por egressos do Programa
de Residncia Mdica em Medicina Geral Comunitria do
Centro de Sade Murialdo (Porto Alegre RS) criado em
1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
SISTEMA NICO DE SADE E REDEFINIO

DO MODELO DE ATENO SADE
44
A reorganizao dos servios bsicos se inscreveu no projeto de Reforma Sanitria brasileira desde a dcada de 1970,
quando, no processo de democratizao do pas, um movimento sanitrio envolvendo estudantes, profissionais de
sade, residentes, professores de departamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos engajados dos
ministrios setoriais, defendeu a unificao do sistema de
sade e valorizou o primeiro nvel de ateno (ESCOREL,
1999).
A Reforma Sanitria foi contempornea reestruturao da poltica social brasileira, que apontou para um
modelo de proteo social abrangente, justo, equnime e
democrtico. A definio constitucional da sade como
um direito social e um dever do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e
recuperao (BRASIL, 1988) reconheceu nova correlao

de foras no plano da sociedade e no cenrio poltico de
luta por ampliao da cidadania (FLEURY, 1994).
As bases legais para a organizao do Sistema nico
de Sade (SUS) tambm foram fixadas na Constituio de
1988, seguindo os princpios e diretrizes de universalidade,
descentralizao, integralidade da ateno, resolutividade,
humanizao do atendimento e participao social. Foram
complementadas na aprovao das Leis Orgnicas da Sade (I e II), de 1990, que criaram o Fundo Nacional de Sade, composto por recursos fiscais, e o Conselho Nacional
de Sade, que garante a participao social.
Formou-se ento novo aparato institucional de gesto da poltica de sade que consolidou a esfera pblica
no Brasil, apoiado na concepo de relevncia pblica das
aes e dos servios de sade. O papel do Estado na regulamentao, na fiscalizao e no controle da execuo de
aes e servios de sade privados, quando complementares ao setor pblico, foi tambm preservado.
UM PROGRAMA DE ATENO PRIMRIA

SELETIVA: PROGRAMA DE AGENTES
COMUNITRIOS DE SADE
O princpio da equidade em sade, um valor fundamental
da Reforma Sanitria, permitiu que na construo do SUS
se buscasse reestruturar os servios para oferecer ateno integral e garantir que as aes bsicas fossem acompanhadas
45
46
pelo acesso universal rede de servios mais complexos conforme as necessidades. Todavia, na dcada de 1990, a tenso
entre o avano do projeto neoliberal ou contrareforma,
por propugnar a reduo dos gastos pblicos e a cobertura
de assistncia sade via mercado e a preservao do SUS
e suas diretrizes fez o Ministrio da Sade ao qual foram
incorporados estruturas, servios e profissionais da assistncia mdica previdenciria em 1990 adotar mecanismos
indutores do processo de descentralizao da gesto. Tais
mecanismos transferiam a responsabilidade da ateno para
o governo municipal, o que exigiu rever a lgica da ateno
bsica, organizando-a e expandindo-a como primeiro nvel
de ateno, segundo as necessidades da populao.
Em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), implantado pela Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas regies Norte e Nordeste, em
reas rurais e periurbanas, atendeu s demandas de combate
e controle da epidemia do clera e das demais formas de
diarreia com foco na reidratao oral e na orientao vacinao. A implementao do PACS teve carter emergencial
e visou dar suporte assistncia bsica onde no houvesse
condies de interiorizao da assistncia mdica. Os ACS
eram supervisionados por enfermeiros e se subordinavam s
unidades bsicas administradas pela FNS.
A experincia exitosa da Secretaria de Estado de Sade
do Cear iniciada em 1987 como parte de um programa
emergencial de gerao de empregos para socorrer a populao numa das secas peridicas que assolam a regio, tornado
permanente em 1989, serviu de exemplo para o programa
nacional. A SES Cear contratou 7.300 mulheres como ACS

com resultados muito positivos na reduo da mortalidade
infantil, ademais do empoderamento de mulheres da rea
rural que nunca haviam recebido um salrio anteriormente
(TENDLER, 1998).
Diante da incipiente cobertura mdico-sanitria naquelas regies, os ACS foram gradualmente capacitados para
outras atribuies, como cadastramento da populao, diagnstico comunitrio, identificao de reas de risco e promoo das aes de proteo sade da criana e da mulher
com prioridade, em face da vulnerabilidade desses grupos.
Com atuao de leigos sem formao prvia na rea de sade
e elenco restrito de aes, pode-se dizer que o PACS correspondia a um programa de ateno primria seletiva.
Outro objetivo foi atender demanda poltica das
secretarias municipais de sade por apoio financeiro para a
operacionalizao da rede bsica. A institucionalizao dos
agentes comunitrios de sade envolveu o entendimento de
que suas aes no so alheias aos servios de sade, embora
executadas fora das unidades de sade. Implicou tambm a
ruptura do preconceito quanto realizao de servios de
ateno sade por pessoal da comunidade, sem formao
profissional especfica, desde que habilitado por seleo pblica e com posterior capacitao em processo de educao
permanente, a princpio sob a responsabilidade de um supervisor.
Tal fato exigiu a definio do perfil do ACS e de
suas atribuies, alm de superviso especializada, o que
condicionou a presena de um profissional de sade
47
48
de nvel superior, o enfermeiro, na base operacional de

todo o processo de trabalho dos agentes. Desse modo,
promoveu-se inicialmente uma mudana das prticas/
aes de sade, espacial e tcnico-administrativa, ao se
desenvolverem aes de sade extramuros, no mais centradas na figura do mdico. A posterior incorporao das
atividades desenvolvidas pelos agentes tabela de procedimentos ambulatoriais do SUS garantiu o seu pagamento com algum controle e possibilidade de avaliao
dos resultados.
A avaliao contnua do PACS indicou a necessidade de maior articulao entre esse modelo e os servios de
sade para evitar o esgotamento e o desgaste da atuao dos
agentes. O PACS, integrado ao sistema municipal de sade, poderia garantir maior efetividade em seu trabalho com
as comunidades, facilitando tambm a articulao com
rgos e instituies no setoriais, ampliando o leque de
intervenes e melhorando seu desempenho (HEIMAN;
MENDONA, 2005).
O PROGRAMA E POSTERIOR ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Durante a dcada de 1990, o Ministrio da Sade fortaleceu as aes de carter preventivo com investimentos em
programas de aes bsicas como parte da estratgia de reorganizao do prprio modelo de ateno, visando especialmente promoo da sade.
A formulao do Programa Sade da Famlia foi estimulada por esses antecedentes e se materializou com a Portaria
MS n. 692, de dezembro de 1993. Na primeira fase, o programa foi implementado principalmente em pequenos municpios e guardou o carter restrito de APS, com condies de
absorver a demanda reprimida de ateno primria, mas com
baixa capacidade para garantir a continuidade da ateno.
Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada em
documento do Ministrio da Sade de 1997 intitulado Sade
da Famlia: Uma Estratgia para a Reorientao do Modelo Assistencial, passando a ser entendida no como uma interveno
vertical e paralela s atividades dos servios de sade, mas
pelo contrrio, caracteriza-se como
uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao das
atividades em um territrio definido,
com o propsito de propiciar o enfrentamento e resoluo dos problemas
identificados (...) Prope-se a trabalhar
com o princpio da vigilncia sade,
apresentando uma caracterstica de
atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a populao que reside na rea de abrangncia
de suas unidades de sade. (BRASIL,
2007, p. 9).
A Sade da Famlia foi incentivada pela Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96),
apoiada em deliberao do Conselho Nacional de Sade,
49
50
que indicava a retomada da discusso em torno do modelo

de ateno a ser construdo. Tal ato normativo disciplinou
o processo de organizao dos servios segundo campos de
ateno assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extrassetoriais, em uma concepo ampliada de ateno sade e de integralidade das aes.
A partir da NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu a caracterizao de primeiro nvel de ateno, ou
seja, um conjunto de aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas
de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno
de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 1998,
[s.p.]). Tambm apontava para a incorporao de novas
tecnologias e para a mudana nos mtodos de programar e
planejar essas aes.
A NOB 96 teve entre suas principais determinaes: 1) substituir o modelo de alocao de recursos financeiros federais para estados e municpios at ento
com base em convnios e no pagamento por produo
de servios por nova modalidade de transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais; 2) fortalecer a capacidade gestora
do Estado em nvel local, incentivando mudanas no
modelo de ateno bsica (para reduzir desigualdades
do acesso), avanando para alm da seletividade (que
focaliza a ateno em razo do risco) e propondo a Sade da Famlia como estratgia; 3) definir indicadores de
produo e de impacto epidemiolgico (LEVCOVITZ;
LIMA; MACHADO, 2001).
A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferncia de recursos financeiros federais para estados e municpios: o Piso de Ateno Bsica (PAB), com duas variantes
fixo e varivel.
O PAB fixo constitui-se em uma transferncia em
base per capita para cobertura de ateno bsica pelos municpios, isto : nesta modalidade de repasse, define-se um
valor fixo por habitante ao ano. Cada municpio recebe recursos financeiros correspondentes ao nmero de seus habitantes por meio de transferncia do Fundo Nacional de
Sade para o Fundo Municipal de Sade (fundo a fundo),
para alocar na ateno bsica de seus muncipes.
O PAB varivel foi composto por incentivos financeiros para a adoo dos programas estratgicos, que em
1998 eram o PSF/PACS, sade bucal, assistncia farmacutica bsica, combate s carncias nutricionais, combate a endemias e vigilncia sanitria. Os recursos recebidos
pelos municpios por meio do PAB varivel, portanto,
variam conforme a adoo ou no desses programas pelo
municpio.
Essas medidas estimularam debates no espao municipal em torno da necessidade de esse nvel do governo organizar e gerenciar seus prprios servios, intensificando o
processo de municipalizao da ateno sade no s no
nvel primrio de ateno. A produo descentralizada de
servios bsicos de sade pressionou e ampliou a demanda por servios de outros nveis de ateno, cuja regulao
estava fora do domnio municipal, apesar do interesse dos
secretrios municipais em discuti-la.
51
52
O estmulo ao PSF e sua adequada implementao passou a ser elemento estratgico permanente para a
consolidao do SUS. A articulao entre comunidade
e servios de sade desenvolvida no PSF respaldava a
participao popular e cooperava para a expresso das
necessidades de sade da populao, construindo um
marco de referncia para o exerccio do controle social
como direito de cidadania.
Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propsitos do PSF foi colaborar na organizao do SUS em
seu processo de municipalizao, promovendo a integralidade do atendimento e estimulando a participao
da comunidade por meio da reorganizao das prticas
de trabalho. Sua implementao justificava-se pela necessidade de se formarem equipes mnimas de sade nos
municpios em consonncia com a prioridade de interiorizao do SUS.
Muitos aspectos de sua estruturao foram facilitados pela existncia prvia do Pacs: diagnstico da
sade da comunidade; planejamento e programao local; complementaridade entre aes de sade pblica e
ateno mdica individual; estmulo ao intersetorial;
acompanhamento e avaliao. A organizao em unidades de Sade da Famlia, como modelo de assistncia,
deveria ir alm da prestao de assistncia mdica individual e variar segundo os problemas identificados na
rea de implantao, agindo na proteo e na promoo
da sade dos indivduos, dos membros de uma famlia,
sadios ou doentes, de forma integral e contnua.
Em tese, dando prioridade aos grupos mais expostos

aos riscos de adoecer e morrer, o Ministrio da Sade, com
a experincia do PACS/PSF, props-se a atuar na esfera da
equidade e, promovendo a ateno primria, contribuir
para a construo de um sistema de sade voltado para a
qualidade de vida dos grupos excludos, permitindo-lhes o
acesso aos servios de sade locais. Ainda assim, mantinha
caractersticas de uma APS seletiva, pois o PSF inicialmente foi implantado como programa focalizado em populaes muito pobres com cesta restrita de servios e baixa
articulao com o restante da rede assistencial. Posteriormente, a adoo da Sade da Famlia como estratgia deu
APS, no Brasil, um carter mais abrangente, como modelo
para a ateno bsica do SUS, que deve estar articulada aos
demais nveis e orientar a reestruturao do sistema.
A concepo de ateno primria da Estratgia de
Sade da Famlia preconiza equipe de carter multiprofissional que trabalha com definio de territrio de abrangncia, adscrio de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao residente na rea.
Pretende-se que a Unidade de Sade da Famlia
(USF) constitua a porta de entrada preferencial ao sistema
local e o primeiro nvel de ateno, o que supe a integrao rede de servios mais complexos. Recomenda-se que
cada equipe fique responsvel por em mdia 3.000 pessoas
residentes em rea geogrfica delimitada. Essa equipe deve
conhecer as famlias do seu territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar programao de atividades
53
54
para enfrentar os determinantes do processo sade/doena,

desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas
aos problemas de sade identificados e prestar assistncia
integral s famlias sob sua responsabilidade no mbito da
ateno bsica (BRASIL, 2006).
A Estratgia de Sade da Famlia encerra em sua
concepo mudanas na dimenso organizacional do
modelo assistencial ao: constituir a Equipe de Sade da
Famlia, multiprofissional e responsvel pela ateno
sade da populao de determinado territrio; definir o
generalista como o profissional mdico da ateno bsica;
e instituir novos profissionais, os ACS, voltados para a
atuao comunitria, ampliando assim a atuao da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo sadeenfermidade.
A implantao do PSF foi acelerada nos municpios
de pequeno porte com baixa ou nenhuma capacidade instalada. Todavia, sua implementao foi lenta nos grandes
centros urbanos, pois deparou-se com questes de maior
complexidade, relacionadas concentrao demogrfica,
ao elevado grau de excluso do acesso aos servios de sade, a agravos de sade caractersticos das grandes cidades
e metrpoles e oferta consolidada em rede assistencial
desarticulada e mal distribuda (ESCOREL et al., 2007).
A partir de 2003, a ampliao da Estratgia de Sade
da Famlia passou a ser apoiada pelo Projeto de Expanso
e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF), estratgia
negociada pelo Ministrio da Sade, para vigncia de sete
anos com financiamento internacional, visando organi-
zao e ao fortalecimento da ateno bsica nos grandes

centros urbanos do pas (municpios com mais de cem mil
habitantes).
Pesquisas realizadas na poca observaram a tendncia de que o PSF se apresentava como um programa
focalizado para as populaes mais carentes nos municpios de maior porte com maior rede e complexidade
de servios instalados, mantendo-se paralelamente o
modelo de ateno bsica tradicional, organizado para
atender demanda espontnea e/ou programas assistenciais especficos. Em outros exemplos de municpios
com mais de cem mil habitantes em que o PSF alcanava maior cobertura populacional, sua implementao
levara a mudanas expressivas na organizao do sistema
municipal de sade e no modelo de ateno (ESCOREL
et al., 2002).
Na trajetria desses programas de estruturao da
ateno primria de carter abrangente no pas, observase forte associao entre sua experimentao e o processo
de descentralizao em diferentes dimenses, como na reorientao do modelo mdico-assistencial e na reviso da
conduo da ateno primria. Assim, tais programas possibilitaram s experincias municipais ampliar a cobertura
e melhorar os indicadores de sade, ao valorizar as aes de
promoo e proteo integral e contnua da sade, as quais
transformam gradualmente as prticas sociais em sade.
Todavia, sua implementao ocorre de diferentes
modos, e ainda so poucos os estudos que permitem saber
se mudanas substanciais foram efetivamente implementa-
55
56
das no modelo assistencial. Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais positivos dos servios de Sade
da Famlia em comparao com aqueles de ateno bsica
tradicional (ELIAS et al., 2006; FACCHINI et al., 2006).
Outros estudos mostram associao positiva entre reduo
de hospitalizaes por condies sensveis ateno primria e implementao da Estratgia Sade da Famlia
(MENDONA et al., 2011; MACINKO et al., 2011).
O PSF expandiu-se ao longo da dcada de 2000
por todo o pas sob induo do Ministrio da Sade por
meio dos incentivos financeiros do PAB varivel, que prev
pagamentos adicionais por equipe em funcionamento ,
atingindo, em 2011, mais de 90% dos municpios brasileiros, com 32 mil equipes, e cobertura populacional de 52%
(cerca de 100 milhes de habitantes). Todavia, um olhar
sobre as experincias em curso demonstra grande diversidade vis--vis s imensas disparidades inter e intrarregionais
e s enormes desigualdades sociais que marcam a realidade
brasileira.
POLTICA NACIONAL DE ATENO BSICA

Em 2006, o Ministrio da Sade, levando em considerao
essas evidncias, editou a Poltica Nacional de Ateno Bsica pela portaria ministerial n. 648/GM, de 28 de maro,
mediante a qual ampliou o escopo e a concepo da ateno bsica ao incorporar os atributos da ateno primria
sade abrangente, colocando-a como porta de entrada
preferencial do SUS e ponto de partida para estruturao

dos sistemas locais de sade. Com isso, reviu as funes das
unidades bsicas de sade (UBS), considerando diferentes
modalidades segundo o modelo de ateno predominante
UBS com ou sem PSF , assim como props uniformizar
o processo de trabalho da equipe multiprofissional e legitimar a expanso do processo de educao permanente dos
profissionais da ateno bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) reconhece a Sade da Famlia como modelo substitutivo e
de reorganizao da ateno bsica. Refora a necessidade
de que a expanso desse modelo garanta a sua integrao
rede de servios de sade municipal no sentido de organizar o sistema local de sade, detalhando modalidades
de implantao e incentivos financeiros para as equipes de
Sade da Famlia, sade bucal e o programa de agentes comunitrios de sade.
A ateno bsica designada, ento, como
um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que
abrangem a promoo e proteo
da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao e manuteno da sade. (...)
realizada sob a forma de trabalho
em equipe, dirigida a populaes de
territrios delimitados, pelos quais
assume a responsabilidade sanitria,
considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem es-
57
sas populaes. Utiliza tecnologia de

elevada complexidade e baixa densidade, que deve resolver os problemas mais frequentes (...) e orienta-se
pelos princpios de universalidade,
da acessibilidade e coordenao do
cuidado, do vnculo e continuidade,
da integralidade e responsabilizao.
(BRASIL, 2006, p. 10).
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Essa proposio da Poltica Nacional de Ateno Bsica incorporou os princpios e atributos de uma concepo
de ateno primria sade abrangente, alinhando-secom
o processo da renovao de APS nas Amricas, tal como
preconizado pela OPAS (OMS, 2008).
Entretanto, observa-se tambm que as aes estratgicas definidas visando operacionalizao da Ateno
Bsica (BRASIL, 2006, p. 13) esto voltadas para um conjunto limitado de aes como o controle e eliminao de
determinadas doenas (tuberculose, hansenase, hipertenso arterial e diabetes mellitus) e para a sade da criana,
da mulher, do idoso, sade bucal e promoo da sade, a
serem especificadas na pactuao de indicadores em geral
epidemiolgicos. Assim, evidencia-se uma contradio entre os fundamentos da Ateno Bsica que apontam para
a responsabilizao com a sade de toda a populao de
determinado territrio, o estabelecimento de vnculo, a
participao popular, coordenao do cuidado, entre outros, e, ao o que indicado para operacionalizao da Ateno Bsica que se restringe, em sua maioria, reduo da
morbimortalidade de agravos especficos e de grupos prioritrios. Ademais, seus resultados devem ser expressos por
indicadores quantitativo em geral incapazes de traduzir os
fundamentos acima referidos (VALE E SILVA, 2011).
Para ampliar a resolutividade das equipes de sade
da famlia (EqSF), desde 2008, o Ministrio da Sade incentiva financeiramente a criao de Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF). O NASF deve ser constitudo
por equipes compostas por profissionais de diferentes reas
de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das EqSF compartilhando as prticas em sade nos
territrios sob sua responsabilidade.
O NASF compe-se de oito reas estratgicas: atividade fsica/prticas corporais, prticas integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade
mental, servio social, sade da criana/adolescente/jovem,
sade da mulher e assistncia farmacutica.
Foram estabelecidas duas modalidades de NASF:
NASF 1 vinculado a oito a 20 Equipes Sade da
Famlia composto por no mnimo por cinco profissionais
das seguintes profisses de nvel superior: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo,
profissional da educao fsica, nutricionista, terapeuta ocupacional, mdico ginecologista, mdico homeopata, mdico
acupunturista, mdico pediatra e mdico psiquiatra.
NASF 2 vinculado a no mnimo trs EqSF composto por no mnimo trs profissionais de nvel superior de
ocupaes no coincidentes entre as seguintes: assistente
social, profissional de educao fsica, farmacutico, fisio-
59
60
terapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e terapeuta ocupacional.

A organizao do processo de trabalho do NASF tem
por fundamento o apoio matricial, atuando em parceria
com os profissionais das EqSF, compartilhando as prticas
em sade nos territrios sob responsabilidade das EqSF no
qual o NASF est cadastrado. Tem como eixos a responsabilizao a gesto compartilhada e apoio coordenao do
cuidado, que se pretende, pela sade da famlia. O apoio
s EqSF inclui: (a) Atendimento compartilhado para uma
interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas; (b) Intervenes especficas dos profissionais do NASF com usurios e famlias encaminhados pela EqSF; (c) Aes comuns nos territrios
desenvolvidas de forma articulada com as EqSF, outros
setores governamentais e organizaes.
Em 2011, uma nova verso da Poltica Nacional de
Ateno Bsica criou o um componente de qualidade no
PAB varivel relacionado ao desempenho das equipes avaliado em processo de certificao de equipes com base a um
conjunto de critrios. Neste programa reitera-se a concepo abrangente da ateno bsica brasileira:
A Ateno Bsica caracteriza-se por
um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que
abrangem a promoo, a proteo e a
recuperao da sade, com o objetivo
de desenvolver uma ateno integral
que impacte na situao de sade e
autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade

das coletividades. (BRASIL, 2011).
ESTRUTURA DA OFERTA E PRODUO DE

SERVIOS DE ATENO PRIMRIA
A Poltica Nacional de Ateno Bsica se implementa por
meio de um conjunto de unidades de sade que prestam
servios assistenciais. Nesta seo, so descritos a estrutura
dessa oferta, a organizao da rede assistencial ambulatorial
e os servios produzidos no Brasil.
No SUS, a garantia de ateno bsica em sade, denominao da ateno primria no pas, de responsabilidade da administrao municipal.
A estrutura da oferta do setor ambulatorial brasileiro
heterognea, composta por servios pblicos e privados
de diversos tipos. No SUS, so ofertados servios ambulatoriais de primeiro nvel, por postos e centros de sade,
genericamente denominadas de unidades bsicas de sade
(UBS) ou de unidades de sade da famlia (USF), quando a
Estratgia Sade da Famlia est implantada; e em unidades
de pronto atendimento (UPA). A oferta do setor privado
composta por consultrios privados de mdicos profissionais autnomos e por clnicas privadas com mdicos empregados assalariados ou remunerados por produo. No
setor privado, o acesso ocorre mediante desembolso direto
ou por planos de sade, uma vez que a maioria das clnicas
61
62
privadas estabelece contratos com planos de sade sem definio de porta de entrada.
Ainda que no haja definio oficial, denomina-se
posto de sade a unidade de menor complexidade com
atendimento por apenas um mdico ou, na sua origem,
como definido no PIASS, na dcada de 1970, apenas com
atuao de pessoal auxiliar.
Centros de sade so tradicionalmente unidades
que prestam atendimento nas especialidades bsicas e nos
programas de sade pblica, oferecendo servios de acompanhamento infantil, imunizao, ateno pr-natal, controle e tratamento de doenas sexualmente transmissveis,
tuberculose, hansenase, acompanhamento de hipertenso
e diabetes. Realizam ainda atividades de vigilncia epidemiolgica, com notificao e investigao de casos. A partir
da implantao de equipes de sade da famlia, parte dos
postos e centros de sade foi transformada em Unidades de
Sade da Famlia (USF), com a reorganizao interna dos
servios.
Em 2011, o SUS conta com 42.081 unidades bsicas
de sade (Postos, Centros de Sade e Unidades de Sade
da Famlia), destas 27% correspondem a postos de sade,
segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (www.datasus.gov.br).
O acesso ateno nas unidades bsicas de sade,
assim como em todos os servios do SUS, universal e
gratuito, no existindo copagamento.
O IBGE realiza, de modo no rotineiro, um censo
geral de estabelecimentos de sade que proporciona um
panorama nacional da estrutura da oferta de servios de

sade no pas, pois coleta informaes de todos os tipos
de unidades de sade, exceto dos consultrios individuais
privados. Os dados desta pesquisa permitem acompanhar a
evoluo da oferta de servios ao longo do tempo. Desde a
segunda metade da dcada de 1980, com as novas responsabilidades dos municpios na ateno sade, observou-se
importante e progressiva expanso da oferta de unidades
bsicas de sade no pas. Em 1980, existiam nove mil estabelecimentos ambulatoriais pblicos no pas; em 1988,
vinte mil; em 2005, quarenta e um mil; e em 2009, 47 mil
(Tabela 1): um incremento de cinco vezes. Coerente com
o processo de descentralizao, estas unidades so na quase
totalidade (96%) de propriedade dos governos municipais
(IBGE, 2010). Alm da implantao de novas UBS pelos
municpios, no processo de descentralizao, as unidades
ambulatoriais pertencentes aos estados, Previdncia Social e ao governo federal foram transferidas para os municpios, que passaram a gerenci-las.
Cerca de dois teros dessas unidades ambulatoriais
pblicas (72%) prestam somente atendimento geral em
especialidades bsicas, ao passo que 27% oferecem outras
especialidades e 6% so servios especializados. A realidade
do pas bastante diversa e nas regies Norte e CentroOeste, 20% das unidades no tm atendimento mdico
correspondendo a minipostos de sade, enquanto na regio Sul esta proporo de 10% (IBGE, 2010). No Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade possvel
identificar que, em 2011, 60% dos estabelecimentos de
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ateno bsica no pas so Unidades de Sade da Famlia e

que em 85% destas USF atua apenas uma equipe de sade
da famlia.
Os estabelecimentos ambulatoriais em geral so unidades pequenas (46% com rea construda de at cem metros quadrados ou 65% menores do que 150 metros quadrados), e pouco equipadas. Um estudo amostral das USF
realizado em 2008 mostrou que apenas 25% das USFs
contemplavam padres mnimos de estrutura fsica. Por
exemplo, apenas 16% dispunham de sala especfica para
armazenamento de medicamentos (FACE/DAB, 2009).
Observa-se, contudo ampliao dos servios oferecidos nos
ltimos anos. Assim enquanto em 2002 apenas um quinto
das unidades ambulatoriais realizava ou coletava material
para exames, em 2009 esta proporo entre os estabelecimentos SUS subiu para 53%, o que implica reduo da
dificuldade de acesso com deslocamento do paciente a um
servio especfico sempre que lhe for solicitado exame para
complementar diagnstico (IBGE, 2002; 2010).
A maior parte das unidades ambulatoriais do SUS
corresponde a postos e centros de sade, que realizam
tambm aes de sade pblica. Dois teros das unidades
ambulatoriais SUS realizam imunizao (70%) (IBGE,
2009). Contudo, apenas 20% fazem investigaes epidemiolgicas, uma das funes de controle de doenas tradicionalmente de responsabilidade dos centros de sade o
que sugere insuficiente responsabilizao de tais estabelecimentos por aes imprescindveis de sade pblica. A dispensao de medicamentos feita em apenas um quarto
das unidades ambulatoriais do SUS (IBGE, AMS, 2002).
SERVIOS DE PRIMEIRO CONTATO

O SUS no definiu uma unidade de sade como porta de
entrada obrigatria, contudo pretende-se que os servios de
ateno bsica sejam a porta de entrada preferencial. Como
no h definio clara, os servios de primeiro contato podem ser tanto postos e centros de sade quanto servios
especializados prestados em ambulatrios de hospitais e
policlnicas. A procura por servios de emergncia para primeiro contato tambm frequente e nos ltimos anos tem
sido implantadas unidades de pronto atendimento (UPA)
que competem na porta de entrada com as unidades bsicas de sade.
A maior parte dos brasileiros (74%) dispe de um
servio de procura regular que busca, a cada nova necessidade de ateno, segundo a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios, com enfoque no acesso e na utilizao de servios de sade (PNAD Sade), realizada
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
em 2008. Ter um servio de sade ao qual normalmente
se recorre um indicador de acesso e da disponibilidade
de servios. O percentual desse segmento da populao
aumentou entre 1998 e 2003, sinalizando melhoria de
acesso aos servios de sade para a populao brasileira
aps a definio do Piso de Ateno Bsica em 1998. Em
1998, 71% da populao brasileira fazia uso regular de
algum tipo de servio de sade, percentual que aumentou
para 79% em 2003 e reduziu para 74% em 2008 (IBGE,
1998; 2003; 2010a).
65
66
Os trs tipos de servios mais procurados so: postos

ou centros de sade, consultrios particulares e ambulatrios de hospitais.
A disponibilidade de um servio de procura regular no apresenta variao significativa relacionada renda.
Todavia o tipo de servios procurado varia com a renda. O
posto ou centro de sade a modalidade mais procurada,
constituindo servio de procura regular para 57% da populao, com maior proporo entre as pessoas nas menores
faixas de renda (77%). Consultrios mdicos particulares
so servios de procura regular de 19% da populao, com
maior proporo entre o grupo de maior renda (71%). Ambulatrios de hospitais so os servios de procura regular de
12% da populao. Outros 5% referiram pronto-socorro
ou emergncia como seu servio de primeiro contato regular (IBGE, 2010a).
A maior oferta de unidades bsicas de sade refletese tambm em seu uso regular mais frequente. A PNADSade mostra melhora do acesso com maior proporo de
pessoas que fazem uso regular de postos e centros de sade
em todas as regies do pas nos diversos quintis de renda.
A ATENO BSICA COMO PARTE DA REDE DE

SERVIOS E O SISTEMA DE REFERNCIA
Os servios de ateno primria, ou de primeiro nvel, para
cumprir com seus atributos devem estar integrados a uma
rede assistencial. A Rede de Ateno Sade, conforme
definido pelo Decreto 7.580/2011, constitui-se por um

conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade (BRASIL, 2011).
Nesta rede, o acesso universal e igualitrio s aes e aos
servios de sade deve ser ordenado pela ateno primria,
que deve coordenar a ateno sade, alm de satisfazer a
maior parte das necessidades de sade da populao por
meio de uma equipe multidisciplinar. A partir do decreto
presidencial o acesso aos servios especializados e hospitalares est condicionado referncia, ao encaminhamento
formal, pela ateno bsica conforme a necessidade.
A organizao dos fluxos de usurios visando garantia de acesso a servios e aes especializados de acordo
com as necessidades de sade responsabilidade do governo municipal.
Nos ltimos anos intensificaram-se os processos de
organizao da rede assistencial do SUS. Hoje, parte das
cidades organiza os servios SUS em rede e integra servios
bsicos, especializados e hospitalares. Tendo como porta de
entrada preferencial as unidades de ateno bsica, condicionam o acesso a aes especializadas ao encaminhamento
pelos mdicos da ateno bsica/sade da famlia.
Nessas cidades, foram organizadas centrais de regulao de leitos e de marcao de consultas e procedimentos
especializados com a implantao de ferramentas informatizadas (SISREG) que permitem a regulao das referncias
com definio de prioridades e o monitoramento das filas
67
68
de espera. O agendamento da consulta especializada feito online pela unidade bsica de sade que encaminhou o
paciente, reduzindo as barreiras de acesso dos usurios
ateno secundria. A garantia do agendamento nem sempre incorre em maior agilidade no atendimento, que est
condicionada pela oferta de servios especializados, observando-se elevados tempos mdios de espera para consultas
especializadas em diversas cidades.
Em 2011, 621 centrais de regulao de servios de
sade esto registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), enquanto em 2005 eram apenas
69 concentradas no Sudeste. Parte destas centrais tem abrangncia regional ou estadual e responsvel pela regulao
do acesso aos servios especializados de uma regio geogrfica maior, concentrando populao e proporcionando economia de escala para servios de uso menos frequente. Em
geral, esto situadas nos municpios polo que concentram
maior nmero de servios e alm dos habitantes do municpio atendem pacientes referenciados da regio, responsabilidade assumida no processo de programao regional denominado Programao Pactuada e Integrada (PPI).
Todavia, em grande parte dos municpios, o sistema de referncia ainda no est formalizado, o que implica
madrugar e enfrentar filas para acessar atendimento especializado devido inexistncia de agendamento prvio e
oferta insuficiente.
A fragmentao ocorre tambm na relao com os
servios de pronto atendimento, as chamadas UPA. Ainda
que sejam definidas pelo Ministrio da Sade como estru-
turas de complexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e as portas de urgncia hospitalares, devendo
proceder ao acolhimento e classificao de riscos para priorizar os atendimentos de maior urgncia (Portaria GM/MS
1020 de 13.05.2009), sua articulao com a rede de ateno bsica no est estabelecida. Assim tornam-se modelo
competitivo Sade da Famlia como servio de procura
regular. O modelo assistencial do pronto atendimento das
UPA corresponde ao modelo tradicional da nossa antiga
assistncia mdica previdenciria de queixa consulta ou
melhor sintoma receita de medicamento sintomtico.
Ainda que possa cumprir com o requisito de garantir um
atendimento mais oportuno caracterstica da ateno
muito prezada pela populao , o modelo UPA responde apenas a casos agudos ou episdios de agudizao de
agravos crnicos sem possibilitar seguimento. No atende
a qualquer outro atributo da ateno primria em sade,
como a criao de vnculos e acompanhamento longitudinal, a coordenao da ateno, a integralidade, a territorialidade ou orientao comunitria. So estes os atributos da
APS componentes da Estratgia de Sade da Famlia, mas
no presentes nas UPA, que permitem impactos positivos
em sade e a efetividade da ateno primria no enfrentamento dos agravos crnicos.
A integrao dos servios de ateno bsica rede assistencial e garantia do acesso ateno especializada com
estabelecimento de sistema de referncia e contrarreferncia um fator decisivo para o exerccio pelas equipes de
ateno primria da coordenao dos cuidados. A recente
69
constituio de redes assistenciais regionalizadas poder

contribuir para facilitar o acesso ateno especializada.
No SUS, em geral, no h liberdade de escolha do
mdico pelo paciente. Nos territrios cobertos por equipes
de sade da famlia, a adscrio automtica por local de
moradia e cada equipe de sade da famlia cadastra as famlias de uma determinada rea e se responsabiliza pela sua
ateno. Para pacientes segurados privadamente, a escolha
possvel, porm, na maior parte dos casos, restrita a um
plantel de profissionais credenciados pelo plano de sade.
70
SERVIOS DE APOIO DIAGNSTICO E

TERAPUTICO
Parte dos servios de apoio diagnstico e teraputico
(SADT) corresponde a servios de APS e so ofertados
pelo SUS em servios prprios ou por meio de contratos com prestadores privados. no setor de diagnose e
terapia que a caracterstica da estrutura de oferta de servios de sade no pas, com predominncia da participao
de prestadores privados, mais evidente. A participao
de servios do SUS no conjunto de estabelecimentos de
diagnose e terapia a mais baixa de todos os setores.
No pas, os servios de laboratrio e de apoio diagnose e terapia (SADT), em sua grande maioria, pertencem
ao setor privado: somente 9% dos estabelecimentos SADT
exclusivos so pblicos e, do total desses estabelecimentos no
pas, apenas 35% fazem parte da rede SUS (IBGE, 2009).
Ainda que nos ltimos anos a oferta de estabelecimentos pblicos de diagnose e terapia tenha aumentado em 60% entre
2005 e 2009, um nmero significativo de estabelecimentos
existentes de acesso restrito a filiados de planos e seguros de
sade ou a grupos populacionais de estratos de renda superior, que podem pagar diretamente. Desse modo, o setor de
servios de diagnose onde se encontram as maiores dificuldades de acesso aos usurios do SUS.
RECURSOS HUMANOS
A Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria informa igualmente os tipos de profissionais de sade que trabalham nas
unidades ambulatoriais Entre os profissionais de nvel superior, a referncia maior o mdico, mais precisamente
o clnico geral, seguido pelo dentista e pelo enfermeiro. O
quantitativo mdio desses profissionais por unidade, entretanto, baixo, sendo prximo a um. Trabalham tambm nessas unidades: pediatras (0,55/unidade de sade)
e gineco-obstetras (0,41/unidade de sade). Somando os
profissionais mdicos das clnicas bsicas, a mdia de 2,67
vnculos desses profissionais por unidade de sade sem internao com atendimento ambulatorial do SUS (IBGE,
2002).
Nas unidades de sade, a atuao de profissionais de
nvel superior de outras reas sociais pouco frequente.
Apenas pequena parte das unidades bsicas de sade emprega outros profissionais, como os assistentes sociais, com
71
72
a mdia de 0,16 assistente social/unidade de sade, registrando-se maior presena na regio Sudeste e quase ausncia na Nordeste (IBGE, 2002)
No Brasil, a disponibilidade de profissionais de sade
atuantes em qualquer servio de sade vinculados ao SUS
ou sade suplementar apresenta muitas desigualdades
regionais, variando de 2,4 mdicos por mil habitantes, na
regio Sudeste, a 0,9 mdico/habitante, na regio Norte,
a mais desfavorecida. Observa-se, todavia, leve tendncia
reduo dessas desigualdades regionais com incremento
nas regies desfavorecidas. Em 2002, a relao de mdicos
por mil habitantes na regio Norte era de 0,6, e na regio
Sudeste, de 2,1.
No h dados especficos disponveis sobre o pessoal
empregado em servios de ateno primria. O profissional
de sade de maior oferta no pas o mdico, seguido por
odontlogo. A oferta de enfermeiros bem inferior de
mdicos, na proporo de dois mdicos para cada enfermeiro em atividade no pas. Em 2005 encontravam-se em
atividade no pas apenas 0,64 enfermeiro/mil habitantes,
relao ampliada para 0,94 em 2008. Nos ltimos anos,
um importante programa de profissionalizao de trabalhadores na rea de enfermagem (PROFAE) permitiu
importante ampliao da disponibilidade de tcnicos de
enfermagem no pas que hoje superam a relao mdico/
habitante.
A participao do SUS na prestao ambulatorial
importante. Realiza mais de 500 milhes de consultas mdicas por ano e estima-se que financia entre 73 e 61% das
consultas mdicas contabilizadas no pas (IBGE, 2010a). A

cobertura da populao brasileira com consultas mdicas
do SUS de 2,57 consultas por habitante/ano, bsicas ou
especializadas. No esto disponveis dados separados para
consultas de ateno primria e especializadas.
Assim como para a disponibilidade de profissionais,
no possvel definir uma norma internacional de nmero adequado de consultas por habitante/ano, uma vez que
se observam diferenas demogrficas, epidemiolgicas e de
organizao dos servios entre pases. Todavia, a comparao internacional parece indicar uma baixa cobertura de
consultas mdicas por habitante/ano no Brasil. Em comparao internacional, segundo dados da OECD, em 2009 os
nmeros mdios de consultas mdicas por habitante eram:
Espanha, 7,5; Alemanha, 7,7; Canad, 5,5; Reino Unido,
5,9; EUA, 3,9; Portugal, 4,1; Sucia, 2,9; e Mxico, 2,9.
Apenas a mdia deste ltimo pas aproxima-se da mdia
no Brasil.
No Brasil, existem acentuadas desigualdades regionais de cobertura por consultas mdicas do SUS, com diferenas de cerca de 30% em 2008. A populao da regio
Norte a mais desfavorecida, recebendo 2,2 consultas ao
ano, ao passo que a regio Sudeste a de melhor cobertura,
com 2,9 consultas por habitante ao ano (2008).
Na ltima dcada, observa-se tendncia de leve aumento de cobertura e reduo das desigualdades regionais,
embora a cobertura da populao brasileira com consultas
mdicas do SUS ainda possa ser considerada baixa e permaneam fortes disparidades regionais na utilizao de ser-
73
74
vios de sade do SUS. A razo do nmero de consultas por

habitante entre a regio Sudeste (maior uso) e Norte (menor
uso) diminuiu de 1,90 em 1996 para 1,32 em 2008.
Os resultados das Pesquisas Nacionais por Amostra
de Domiclios-Suplemento Sade (PNAD-Sade) mostram
tambm as desigualdades sociais na utilizao: observa-se
correlao positiva entre acesso a consultas mdicas e poder
aquisitivo. Em 1998, entre as pessoas de menor renda familiar (primeiro quintil), 45% declararam ter consultado mdico nos ltimos 12 meses. Entre o grupo com rendimento
familiar mais elevado (quinto quintil), todavia, esse percentual sobe para 65%, indicando maior utilizao nas camadas
de renda mais alta, grupo social com prevalncias mais baixas
de morbidade em geral.
s desigualdades sociais somam-se desigualdades regionais indicando acesso mais difcil para as populaes mais
pobres do Norte e Nordeste. Tambm nesta pesquisa observa-se, na ltima dcada, tendncia de melhora da cobertura
por consultas mdicas em todas as regies e estratos de renda e leve atenuao das desigualdades de utilizao. A razo
entre a proporo de pessoas que consultaram mdico no
primeiro e quinto quintis reduziu de 1,44 para 1,29.
DESAFIOS PARA A ATENO PRIMRIA

SADE
Em sntese, uma anlise das abordagens de ateno primria sade nas polticas formuladas e implementadas a
partir do SUS no Brasil permite identificar a presena simultnea das diversas concepes de APS, em disputa com
perodos de predomnio de uma ou outra concepo e o
uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade abrangente com nfase nos determinantes
sociais da sade e nas suas inter-relaes com o desenvolvimento econmico e social do pas representou a alternativa de mudana do modelo assistencial e foi referncia para
experincias desenvolvidas em universidades e naqueles
municpios com governos de tendncia social-democrata,
de oposio ditadura militar, engajados no movimento da
Reforma Sanitria brasileira.
A abordagem de Alma-Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dos servios municipais de sade, voltados a atender s necessidades da populao local
no final da dcada de 1970 e no incio da de 1980. Posteriormente, no processo de implementao do SUS e do
desenvolvimento de mecanismos financeiros e operacionais
para que os municpios se responsabilizassem pela ateno
sade, de modo a concretizar os princpios constitucionais de universalidade do direito sade, o termo ateno
bsica passou a ser empregado como referncia aos servios
municipais ambulatoriais de primeiro nvel (GIL, 2006).
A preferncia pelo termo ateno bsica no Brasil
durante a implementao do SUS, como mencionado,
pode ser atribuda ao contexto histrico internacional de
difuso das propostas de ajuste fiscal do FMI e do Banco Mundial nos pases latino-americanos, com forte nfase
75
76
para programas de APS seletivos e focalizados, contrrios

aos princpios de universalidade e integralidade do SUS.
Assim, gradativamente, o termo APS foi substitudo por
Ateno Bsica Sade.
Ao mesmo tempo, uma abordagem de APS muito
seletiva esteve presente no PACS, desenvolvido com pessoal leigo cujas funes eram restritas e dirigidas populao em extrema pobreza e supervisionado por profissional enfermeiro, responsvel por conduzir a organizao
do processo de trabalho. Essa abordagem esteve presente
tambm no Programa Sade da Famlia, em sua concepo
e implementao iniciais como programa paralelo, focalizado em populao de menor renda e unidades sem articulao rede assistencial, com funes delimitadas a alguns
agravos prioritrios. Desse modo, pode-se afirmar que no
PSF observou-se a superposio de abordagens, passando
de um enfoque seletivo restrito a uma estratgia abrangente
de mudana do modelo assistencial.
No final da primeira dcada do sculo XXI, a Poltica Nacional de Ateno Bsica ampliou o escopo e a
concepo da ateno primria brasileira, incorporando os
atributos da ateno primria sade abrangente. Ateno
bsica passa a ser entendida como um conjunto de aes de
promoo, preveno, recuperao e reabilitao de sade nos mbitos individual e coletivo, realizadas por meio
de trabalho em equipe e dirigidas a populaes de territrios delimitados. Tem como funo ser o ponto de contato preferencial e a porta de entrada do sistema de sade,
garantindo a integralidade da ateno e proporcionando a
longitudinalidade da ateno e a coordenao dos cuidados

atributos essenciais da APS. A Sade da Famlia torna-se
a estratgia prioritria e permanente para a organizao da
ateno bsica e do sistema local de sade; assim, o modelo
brasileiro de ateno bsica incorpora os outros elementos
da ateno primria sade abrangente, de centralidade na
famlia e direcionamento para a comunidade.
Todavia, entre a inteno e o gesto, entre a letra da
lei ou portaria e a implementao real da poltica, sempre ocorrem defasagem e diferenciao. Em virtude disso,
observa-se diversidade de modelos implementados nas diferentes experincias de APS no pas. A tenso entre concepes de APS e a competio entre modelos assistenciais
de APS persiste, e os termos ateno bsica e ateno primria sade permanecem sendo utilizados com diferentes
interpretaes, ora como sinnimos, ora como termos que
se contrapem (GIL, 2006). H ainda um longo caminho
a se percorrer at a hegemonia de novo modelo assistencial.
Ao ser assumido como estratgia, o Programa Sade da Famlia difunde uma perspectiva inovadora para a
ateno primria no pas, voltada para a famlia e a comunidade, que tem potencialidades para desencadear mudanas no modelo assistencial, efetivando o direito sade no
cotidiano dos cidados. Os resultados positivos de algumas
das experincias sugerem essa potencialidade. Contudo,
o sucesso da implementao da estratgia para a grande
maioria da populao brasileira, afora os incentivos financeiros federais, depender da poltica adequada de recursos
humanos, que viabilize: a profissionalizao dos agentes
77
78
comunitrios de sade; a fixao dos profissionais de sade, proporcionando-lhes satisfao no trabalho; polticas
de formao profissional e de educao permanente adequadas ao desenvolvimento de suas atribuies em ateno
primria sade; iniciativas locais competentes e criativas
para enfrentar a diversidade existente no pas.
Nos pases europeus de modo distinto h certa tradio na qualificao de profissionais mdicos como generalistas e para o exerccio da funo de porta de entrada preferencial. Nos ltimos anos, os pases europeus tm buscado
fortalecer a sua ateno primria e impulsionaram, partir
da dcada de 1990, reformas organizacionais da ateno
ambulatorial que objetivaram melhor coordenao dos cuidados em pases da Unio Europeia, principalmente por
meio de mecanismos organizacionais que proporcionaram
maior poder e controle da ateno primria sobre prestadores de outros nveis, como porta de entrada obrigatria (gatekeeper) e/ou comprador de servios especializados
(RICO; SALTMAN; BOERMA, 2003).
Outras medidas expandiram o leque de servios
ofertados no primeiro nvel, alargando o seu papel como
prestador, incluindo novas aes curativas, servios comunitrios de sade mental, cuidados domiciliares (home
care) ou cuidados paliativos nos servios de primeiro contato. Nesse sentido, ocorreu ampliao das funes clnicas, assim como das funes gerenciais de coordenao da
ateno e financeiras dos profissionais mdicos de ateno
primria, com a diversificao da organizao da ateno
nesse nvel. O exerccio do papel de condutor da assistncia
pelo generalista requer maior profissionalizao do trabalho

gerencial do cuidado e qualificao para as novas funes.
Nos pases europeus, observa-se um processo em
transio com a redefinio das funes do generalista
como condutor dos cuidados ao paciente. O GP permanece importante ator da ateno primria, contudo o efetivo
exerccio do papel de coordenao dos cuidados implica
superar o desafio de encontrar um equilbrio adequado
entre as funes clnicas e gerenciais. A responsabilidade
por elenco ampliado de funes clnicas aumenta seu poder
tcnico e credibilidade, bem como a expanso de suas funes gerenciais incrementa seu poder administrativo, mas
pode corroer a confiana em sua capacidade tcnica por
parte de especialistas e pacientes e reduzir a satisfao do
GP no que se refere prtica profissional (RICO; SALTMAN; BOERMA, 2003).
Essas questes esto presentes no Brasil de modo bem
mais acentuado, pois no h tradio de formao de generalistas nas escolas mdicas, alm de ser baixo o reconhecimento dos profissionais de ateno primria pelos mdicos
especialistas. Somente em 2002 a Medicina de Famlia e
da Comunidade foi reconhecida como especialidade pelo
Conselho Federal de Medicina, fomentando-se a abertura
de cursos de residncia e de especializao lato sensu.
Outro desafio crucial para a implementao de uma
ateno primria integral no pas o desenvolvimento de
aes comunitrias e a mediao de aes intersetoriais para
responder aos determinantes sociais e promover a sade. A
ao comunitria das EqSF, e em especial as aes de mo-
79
80
bilizao social dos ACS, com identificao dos principais

problemas no territrio, o chamamento das diversas organizaes e servios sociais para a ao conjunta no territrio buscando a articulao de todos os setores de polticas
pblicas, crucial para o enfrentamento de determinantes
sociais da sade. Sua efetivao fortalecida por uma atuao do executivo municipal que toma como eixo o enfrentamento articulado dos problemas sociais nos territrios.
No Brasil, a essas questes poltico-operacionais para
efetivao de uma ateno primria abrangente somam-se
os desafios de ela se contrapor s persistentes presses das
agncias multilaterais, dcada aps dcada, para a implantao de uma ateno primria focalizada e seletiva.
Importa ainda destacar que os recursos financeiros
alocados APS no Brasil so muito baixos. Os desafios a
superar para implementao da APS integral no so apenas de gesto, so tambm financeiros. O SUS desde sua
criao passa por presses financeiras importantes e hoje
consensual que sofre de um processo de desfinanciamento
crnico. Os gastos pblicos com sade das trs esferas de
governo no Brasil representam apenas 3,7% do PIB. Na
comparao internacional so muito baixos. Em pases
com servios nacionais de sade sistemas universais financiados com recursos fiscais, similares ao que o SUS deseja ser , como Espanha e Reino Unido, os gastos pblicos
em sade correspondem a 7% ou 8% do PIB. Nestes pases, cerca de 80% dos gastos totais de sade so pblicos,
enquanto no Brasil apenas a metade dos gastos pblica.
Estes dados de comparao internacional demonstram que
empregamos poucos recursos pblicos em sade, considerado o nosso nvel de riqueza. No se trata de uma situao de escassez de recursos, mas de prioridade poltica na
alocao. Quase a metade (44,9%) das receitas da Unio
em 2010 foi alocada para pagamentos de juros e amortizao da dvida. Ou seja, se queremos prosseguir na construo de um sistema pblico universal de sade e fortalecer
a ateno primria como ordenadora da rede assistencial
temos que pelo menos dobrar os gastos pblicos em sade
no Brasil.
Nossa riqueza nacional e nossa carga fiscal nos permitem, no mnimo, dobrar os gastos pblicos com sade
no pas. Recursos adicionais so cruciais para melhorar o
acesso com qualidade. E a forma melhor e mais eficiente
para aplicar estes recursos e receitas federais dar prioridade construo de redes integrais ordenadas pela APS.
A reorganizao do sistema de sade brasileiro
orientada por uma ateno primria sade abrangente,
condutora do processo de ateno com boa integrao da
rede de servios, e com orientao comunitria no enfrentamento de determinantes sociais, uma perspectiva para
a reduo das desigualdades sociais e regionais no acesso
e na utilizao de servios de sade que contribui para
efetivar o direito sade em nosso pas.
81
LEITURAS RECOMENDADAS
SALTMAN, R.; RICO, A.; BOERMA, W. (Ed.) Primary Care
in the Drivers Seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press, 2006. Disponvel
em: <www.observatory.dk>. Acesso em: 10 out. 2011.
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia, DF: UNESCO;
Ministrio da Sade, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Relatrio
Mundial de Sade 2008: Ateno primria sade - agora mais do
que nunca. Genebra: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.
who.int/whr/2008/en/index.html>. Acesso em: 10 out. 2011
83
SITES DE INTERESSE
Datasus: <www.datasus.gov.br>. Traz informaes sobre servios
de sade e situao de sade da populao brasileira. Para acessar
informaes sobre o PSF, siga o caminho: informaes em sade
/ assistncia sade / ateno bsica sade da famlia.
Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/dab>.
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br>.
Movimiento para la Salud de los Pueblos: <http://www.phmovement.org/es/ >.
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade: <www.observatory.dk>.
Organizao Europeia de Mdicos de Famlia: <www.woncaeurope.org>.
Rede de Pesquisa em APS: <http://www.rededepesquisaaps.

org.br >.
Servio Nacional de Sade do Reino Unido: <www.nhs.uk>.
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e da Comunidade:
<www.sbmfc.org.br>.
84
REFERNCIAS
ALMEIDA, P. F. et. al. Desafios coordenao dos cuidados

em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em
grandes centros urbanos. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, fev. 2010.
ALMEIDA, C.; MACINKO, J. Validao de uma Metodologia de
Avaliao Rpida de Caractersticas Organizacionais e de Desempenho dos Servios de Ateno Bsica no Sistema nico de Sade
no Nvel Local. Braslia, DF: OPAS, 2006. (OPAS Srie Tcnica,
10: Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade).
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA,
R. C. Ateno Primria Sade e Estratgia Sade da Famlia. In: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO, M. C. S. et al. (org),
Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2006. p. 783-836.
BOERMA, W. G. W.; DUBOIS, C. A. Mapping primary care
across Europe. In: SALTMAN, R. B.; RICO, A.; BOERMA,
W.G.W. (Ed.) Primary Care in the Drivers Seat? Organizational
reform in European primary care. Berkshire: Open University
Press, 2006.
BRASIL. Decreto N 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para
dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS,
o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF; 28 jun. 2011. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/
D7508.htm>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria
n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e
normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia
85
Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios

de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Brasilia, DF, 2011.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20112014/2011/decreto/D7508.htm> Acesso em: 15 dez 2011
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 1988.
Disponvel em: <http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/
const/>. Acesso em: 11 out. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia:
Uma Estratgia para a Reorientao do Modelo Assistencial.
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1997.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual para a Organizao da
Ateno Bsica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1998.
86
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade,

Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. (Srie Pactos
pela Sade).
CAMPOS, G. W. S. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec, 2003
CAMPOS, G. W. S; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e
equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho
interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, 2007.
CAMPOS, G. W. S. El filo de la navaja de la funcin filtro:
reflexiones sobre la funcin clnica en el Sistema nico de Salud en Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v.8,
n.4, p.477-483, dez. 2005.
CANADA. Ministry of Supply and Services. New Perspective on
the Health of Canadians (Lalonde Report, 1973-1974). Ottawa:
Ministry of Supply and Services Canada, 1981.
CONILL, E. M.; FAUSTO, M. C. R.; GIOVANELLA, L.
Contribuies da anlise comparada para um marco abrangente na avaliao de sistemas orientados pela ateno primria na
Amrica Latina. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil,

Recife, v.10, n. Supl.1, p.14-27, nov. 2010.
CONILL, E; FAUSTO, M. Anlisis de la integracin de la
atencin primaria en salud en la red de servicios en Europa y
Amrica Latina. Madrid: Eurosocial; Rio de Janeiro: Fiocruz
2007.
CUETO, M. The origins of primary health care and selective primary health care. American Journal of Public Health,
Washington, v.94, n.11, p.1864-1874, nov 2004.
DIXON, A.; MOSSIALOS, E. (Ed.) Health Care Systems in
Eight Countries: trends and challenges. London: European
Observatory on Health Care Systems, 2002.
DONNANGELO, M. C.; PEREIRA, L. Sade e Sociedade.
So Paulo: Duas Cidades, 1976.
ELIAS, P. E. et al. Ateno Bsica em Sade: comparao
entre PSF e UBS por estrato de excluso social no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v.11, n.3, p.633-641, jul./set. 2006.
ESCOREL, S. Reviravolta na Sade: origem e articulao do
movimento sanitrio. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1999.
ESCOREL, S. et al. (Coord.) Avaliao da Implementao do
Programa Sade da Famlia em Dez Grandes Centros Urbanos:
sntese dos principais resultados. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2002.
______. O Programa de Sade da Famlia e a construo de
um novo modelo para a ateno bsica no Brasil. Pan American Journal of Public Health, Washington, DC, v.21, n.2-3,
p.164-176, fev./mar. 2007.
FACCHINI, L. A. et al. Desempenho do PSF no Sul e no
Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica
da ateno bsica. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v.11, n.3, p.696-681, jul./set. 2006.
87
FLEURY, S. M. Estado sem Cidados: seguridade social na

Amrica Latina. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994.
GIL, C. R. L. Ateno primria, ateno bsica e sade da
famlia: sinergias e singularidades do contexto brasileiro. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, p. 1171-1181,
jun. 2006.
GIOVANELLA, L. Solidariedade ou Competio: polticas e sistema de sade na Alemanha. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001.
GIOVANELLA, L. A ateno primria sade nos pases da
Unio Europeia: configuraes e reformas organizacionais na
dcada de 1990. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v.22, n.5, p.951-964, maio 2006.
88
GIOVANELLA, L. et al. Sade da famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral sade no Brasil. Cincia
& Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, n.3, p.783-794, jul./set.
2009.
HEIMAN, L.; MENDONA, M. H. M. A trajetria da ateno bsica em sade e o Programa de Sade na Famlia no SUS.
In: LIMA, N.T. et al. (Org.) Sade e Democracia: histria e
perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005.
HEISECKE, V. C. O Agente Comunitrio de Sade da Equipe
de Sade da Famlia do Baado Sur, Assuno Paraguai. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Srgio
Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2011.
HOCHMAN, G.; FONSECA, C. M. O. O que h de novo?
Polticas de sade pblica e previdncia, 1937-45. In: PANDOLFI, D. (Org.) Repensando o Estado Novo. Rio de Janeiro:
FGV, 1999.
ILLICH, I. A Expropriao da Sade: nmesis da medicina. Rio
de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS),
2002. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 11

out. 2011.
______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Suplemento Sade). Rio de Janeiro: IBGE, 1998.
______. Estatsticas de Sade: assistncia mdico-sanitria
2009. Rio de Janeiro: IBGE, 2010 Disponvel em: <www.
ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/
ams/2009/ams2009.pdf>. Acesso em 22 ago. 2011.
______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2008:
um panorama da sade no Brasil acesso e utilizao de servios, condies de sade e fatores de risco e proteo sade.
Rio de Janeiro: IBGE; MPOG; MS; Fiocruz, 2010a.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Poltica
de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel
das Normas Operacionais Bsicas. Cincia & Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 269-291, jul./dez. 2001.
MACINKO, J.; STARFIELD, B.; SHI, L. The contribution
of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)
countries, 1970-1998. Health Services Research, Chicago, v.
38, n. 3, p. 831-865, jun. 2003.
MACINKO, J. et al. The Influence of Primary Care and Hospital Supply on Ambulatory CareSensitive Hospitalizations
Among Adults in Brazil, 19992007. American Journal of Public
Health, Washington, v. 101, n. 10, p. 1963-1970, out. 2011.
MCKEOWN, T. The Role of Medicine: dreams, mirage or nemesis. Londres: The Nuffiel Provincial Hospital Trust, 1976.
89
MENDONA, C. S. et al. Trends in hospitalizations for primary

care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy and Planning, Oxford, v.11, p.1-8, jun. 2011.
MENDONA, M. H. M. Reorientao do Sistema de Sade no
Contexto de Mudana Social, 1992. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1992.
OLIVEIRA, J.; TEIXEIRA, S.F. Imprevidncia Social: 60 anos de
histria da previdncia social. Petrpolis: Vozes; Rio de Janeiro:
Abrasco, 1986.
90
ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION

AND DEVELOPMENT (OECD). OECD Health Data: statistics
and indicators for 30 countries. 2007. Disponvel em: <www.oecd.
org>.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS); ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). Renovao
da Ateno Primria nas Amricas: Documento de posicionamento
da Organizao Pan-Americana da Sade. Washington: OPAS/
OMS, 2008. Disponvel em <http://www.opas.org.br/servico/
arquivos/Sala5575.pdf>. Acesso em: 11 out. 2011.
PEOPLES HEALTH MOVEMENT (PHM). Carta dos Povos
pela Sade. 2000. Disponvel em: <http://www.phmovement.org/
es>. Acesso em: 02 ago. 2011.
RICO, A.; SALTMAN, R.; BOERMA, W. Organizational restructuring in European Health System: the role of primary care.
Social Policy & Administration, Malden, v. 37, n. 6, p. 592-608,
dez. 2003.
ROEMER, M. I. National Strategies for Health Care Organization:
a world overview. Ann Arbor: Health Administration Press, 1985.
SALTMAN, R. Drawing the strands together: primary care in
perspective. In: SALTMAN, R.; RICO, A.; BOERMA, W. (Ed.)
Primary Care in the Drivers Seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press, 2006.
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia,DF: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
STUCKLER D. et al. The political economy of universal health coverage: background paper for the Global symposium
on health system research. 2010. Disponvel em: <http://
www.pacifichealthsummit.org/downloads/UHC/the%20
political%20economy%20of%20uhc.PDF>. Acesso em 02
out. 2011
TENDLER, J. Bom governo nos trpicos: uma viso crtica.
Braslia, DF: ENAP; Rio de Janeiro: Revan, 1998.
VALE E SILVA, J. Comunicao pessoal do professor da
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN)
em setembro de 2011.
VIANA, A. L.; DAL POZ, M. Reforma de Sade no Brasil: o
Programa de Sade da Famlia. Informe final. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1998. (Estudos em Sade Coletiva, 166).
WENDT, C.; THOMPSON, T. Social austerity versus
structural reform in European health systems: a four-country comparison of health reforms. International Journal of
Health Services, Londres, v. 34, n.3, p.415-433, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The
World Health Report 2008: Ateno primria sade - mais
necessria que nunca. Genebra: WHO, 2008.
______. Declarao de Alma-Ata. 1978. Disponvel em:
<http://www.who.int/publications/almaata_declaration_
en.pdf>. Acesso em: 11 out. 2011.
______. European Observatory on Health Care Systems. Health care systems in transition: United Kingdom of Great Bri-
91
tain and Northern Ireland HiT / England (2011). Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Sustainable Health Financing, Universal Coverage, Social Health Insurance. World Health Assembly, 58. Genebra: WHO, 2005.
92

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Nos anos 1970, o relatrio do Ministrio da Sade

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tro de servios ofertados. Assim, a nfase do primeiro nvel

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PORTA DE ENTRADA OBRIGATRIA

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cial como servio de primeiro contato com instituio de

A extenso das listagens de cidados inscritos por

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existem 14,6 tomgrafos por um milho de habitantes e so

POLTICAS DE ATENO PRIMRIA SADE

No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria

individual realizava-se pela assistncia mdica urbana,

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da do setor securitrio, que propunha a ampliao da cobertura populacional da Previdncia Social.

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cada de 1970 com base nas experincias relatadas e com a

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aprofundou o debate poltico dentro do setor em favor da