Programa de Accin:

Cncer de Prstata

SUBSECRETARA DE PREVENCIN
Y PROTECCIN DE LA SALUD

Programa de Accin
Cncer de Prstata

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Primera Edicin, 2001
D.R. Secretara de Salud
Lieja 7, Col. Jurez
06696 Mxico, D.F.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
ISBN 970-721-004-4

Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo

Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Guido Belsasso

Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones

Dr. Misael Uribe Esquivel

Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Coordinador General de Planeacin Estratgica

Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn

Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Director General de Comunicacin Social

Dr. Oscar Velzquez Monroy

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron

de diversas maneras en la elaboracin del programa
Agustn Lara Esqueda
Adriana Gmez Montero
Fernando Tapia Olarte
Martha Yolanda Martnez Marroqun
Carlos Alberto Mendoza Ehrenzweig
Yudit Lamorena Padrn
Emilio Guerra Macas
Aquiles Garca Amador

ndice
Introduccin

I. Diagnstico

11

Situacin actual

13

Fisiopatologa

15

Factores de riesgo

16

Factores ambientales y alimenticios

17

Factores genticos

17

Enfermedades de transmisin sexual

17

Factor protector

17

Diagnstico de la enfermedad

17

Clasificacin

18

Marcadores tumorales

19

Antgeno Prosttico Especfico

20

Fosfata cida Prosttica

20

CA 15-3

21

Estudios clnicos y de gabinete

21

Tratamiento

25
27

Justificacin
II. Objetivos

37

Objetivos especficos

39

Estrategias

39

Programa de Educacin Saludable

40

Programa de Comunidades Saludables

40

Recursos

41

Metas

42

III. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

43

IV. Bibliografa

47

Introduccin

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Introduccin

Introduccin
El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Prstata se integra en el Programa
Nacional de Salud 2001-2006, en la estrategia: "Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades", en la cual se considera promover estilos de vida sanos y la prevencin
de riesgos especficos entre los sectores de la poblacin ms expuesta, as como la deteccin oportuna
de los casos y la atencin temprana de los enfermos.

Cuadro 1
Marco del Programa de Accin

1. Vincular a la salud con el desarrollo econmico y social.

2. Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres.
3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la
definicin explcita de prioridades.
4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud.
5. Brindar proteccin financiera en materia de salud.
6. Construir un federalismo cooperativo en materia de salud.

PNS 2001-2006
Estrategias

7. Fortalecer el papel rector de la Secretara de Salud.

Prevencin y
Control de Cncer
de Prstata

8. Ampliar la participacin ciudadana y la libertad de eleccin

en el primer nivel de atencin.
9. Avanzar hacia un modelo integrado de atencin a la salud.
10. Fortalecer la inversin en recursos humanos,
investigacin e infraestructura en salud.

El desarrollo de nuestro pas y el aumento en la esperanza de vida han trado consigo el envejecimiento
de la poblacin y el concurrente incremento de enfermedades crnico-degenerativas; entre ellas destacan
por su frecuencia los tumores malignos, que desde 1989 ocupan en Mxico el segundo lugar como
causa de muerte.
Entre las neoplasias malignas, el 90% de los cnceres de pulmn se atribuye al tabaquismo, mientras
que los cnceres de colon y prstata se relacionan al grado de desarrollo y de envejecimiento de un
pas, contrario al de estmago, que est vinculado con los hbitos nutricionales.
Los tumores malignos se ubican en el segundo lugar de la tabla de mortalidad general.
El cncer de prstata es una de las neoplasias malignas ms frecuente en los hombres y se incrementa
conforme aumenta la edad. El 87.6% de las defunciones se registraron en la poblacin mayor de 65 aos.
Durante 1999, dentro de los tumores malignos, el cncer de prstata se ubic en segundo lugar en el
grupo de edad postproductiva, con una tasa de 71.7 por 100 mil habitantes.

Durante 1999, dentro

de los tumores
malignos, el cncer de
prstata se ubic en
segundo lugar en el
grupo de edad
postproductiva, con
una tasa de 71.7 por
100 mil habitantes.

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

En las primeras etapas de la enfermedad, el cncer se limita a la prstata y no suele ser mortal; las acciones
de deteccin oportuna son una herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a
tiempo, e impide la progresin de la enfermedad.
El examen de deteccin requiere una exploracin fsica completa y un anlisis de sangre para encontrar
el antgeno prosttico especfico, y demostrar su elevacin en muestras pareadas.
Entre las acciones ms importantes de este programa estn las de promocin de la salud, dirigidas a
vencer la resistencia de los hombres a realizarse reconocimientos mdicos peridicos que incluyan un
examen completo, ya que sta es la mejor proteccin contra la enfermedad.

Cuadro 2
Programa de Accin para la Prevencin y Control de Cncer de Prstata
Activacin social

Misin
Visin
Objetivos

Estrategias

Como
disminuir
la brecha?

Deteccin de la enfermedad prosttica

Metas

Situacin actual

Desarrollo humano

Dx. de
la situacin

Infraestructura e insumos

Control de la hiperplasia prosttica

Calidad
de vida

Control de Cncer de Prstata

Informacin y evaluacin

Las intervenciones dirigidas a su combate deben encaminarse a promocin de estilos de vida ms

sanos, la prevencin de riesgos especficos entre los sectores de la poblacin ms expuestos, la
deteccin oportuna de casos y la atencin temprana de los enfermos.
El documento est estructurado en tres captulos:
Diagnstico, donde se plantea la situacin del padecimiento, el sistema de salud que merecen las personas
con el propsito de prevenir y protegerse de esta enfermedad.
Objetivos, mediante el planteamiento de los objetivos, estrategias y lneas de accin.
Sistema previsto de evaluacin y seguimiento, establece las modalidades que habr de emplear el
programa para la rendicin de cuentas como parte del proceso democrtico, es decir, evaluar con base a
los resultados el programa para reencausarlo en caso necesario.

10

I. Diagnstico

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

I. Diagnstico
Situacin actual
En Mxico, en 1999, las neoplasias malignas ocuparon el segundo lugar en la tabla de mortalidad general.
El cncer de prstata fue la segunda neoplasia ms frecuente, en el hombre en edad pos-productiva,
con 3 766 defunciones y tasa de 71.7 por 100 mil en el grupo de 65 aos y ms. Es un cncer hormonodependiente.
Durante el trienio 1993-1995 el RHNM (Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas) lo ubic en el
cuarto lugar respecto a la localizacin con 9 088 casos y una media anual de 3 029, correspondindole
el 4.9% del total de neoplasias registradas, el tipo histolgico ms frecuente reportado es el adenocarcinoma. Las entidades con mayor nmero de casos son: Distrito Federal, Jalisco y Veracruz.

Cuadro 3
Distribucin de casos de cncer de prstata por diagnstico histopatolgico , 1935 -1995
No.

Tipo Histolgico

312

3.4

Carcinoma SAI

132

1.5

Carcinoma de clulas transicionales

8 603

94.7

Adenocarcinomas

18

0.2

Carcinomas de clulas escamosas

23

0.3

9 088

100.0

Total

De acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, la notificacin por institucin, el

sector pblico report ms del 70% de los casos y el sector privado, el 22.6%.

Distribucin de casos de cncer de prstata por institucin

Otro

10.5%

Figura 1

SSA

18.0%

Privado

22.6%
IMSS
ISSTE

40.8%

8.1%
Fuente: Registro histopatolgico en Mxico / DGE. Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA.

13

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

La prevalencia en la poblacin, es decir el nmero de casos existentes, se desconoce; pero se trata de

un tumor que aumenta progresivamente con la edad (igual que la hiperplasia benigna de prstata). En
estudios sobre autopsias se ha encontrado que el 10.6% en los varones de 50 a 59 aos, el 43.6%
entre los 80 y 89 aos y el 83% de los varones de 90 a 99 aos tienen cncer de prstata.

Este es uno de los

primeros esfuerzos
conjuntos para
establecer un
programa de salud
pblica especfico
para atender el
cncer de prstata
en Mxico, el cual
es apoyado por la
Asociacin Mexicana de Urologa.

El urlogo es el mdico ms capacitado para diagnosticar y tratar muchos de los problemas de la

prstata, pero el nmero de ellos es limitado y ms su distribucin territorial debido a que estn concentrados en las grandes ciudades del pas, por lo que el abordaje de estas enfermedades se tiene que
estratificar por niveles de atencin.
En el primer contacto o primer nivel de atencin, se debern realizar:
Acciones de promocin de la salud mediante campaas de comunicacin social y educativa.
De deteccin, mediante la vigilancia de sntomas sospechosos y de los factores de riesgo de esta enfermedad.
Este es uno de los primeros esfuerzos conjuntos para establecer un programa de salud pblica especfico
para atender el cncer de prstata en Mxico, el cual es apoyado por la Asociacin Mexicana de Urologa.
El cncer de prstata es uno de los tipos de cncer cada da ms frecuentes y comunes en los hombres
y se estima que la incidencia aumenta conforme la edad.

Mortalidad por cncer de prstata, 1995-1999

Figura 2

Tasa*

80
70
60
50
40
30
20
10
0

67.860

69.730

68.370

71.740

70.040

5 a 14 aos
15 a 64 aos
65 y ms

0.004

0.790

1995

0.004

0.730

1996

0.004

0.750

0.720

1997

1998

0.008

0.760

1999

Ao
*Tasa por 100 mil habitantes
Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA.
Anuario de mortalidad, D.G.E.I. / INEGI / CONAPO.

Durante la ltima dcada (1990 a 1999), la tendencia de la mortalidad ha sido ascendente, habindose
incrementado en un 34.4 por ciento, al elevar sus tasas de 2.79 a 3.75 por 100 mil habitantes.

14

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

En las primeras etapas de la enfermedad, el cncer se limita a la prstata y no suele ser mortal. Sin
embargo, el cncer puede diseminarse a otras partes del cuerpo y con el tiempo causar la muerte. El
87.5 por ciento del total de las muertes por esta causa, se registr en varones de 65 aos y ms.

Distribucin porcentual de las defunciones por cncer de prstata segn grupo de edad
Estados Unidos Mexicanos, 1999

Figura 3

15 a 64 aos

12.45%

65 y ms

87.5%
5 a 14 aos

0.05%

Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA / Mortalidad 1999, INEGI.

Fisiopatologa
El cncer de prstata slo presenta sntomas cuando su tamao rebasa el tamao normal y tiene algn
grado de invasin, por esto debemos evaluar la sintomatologa prosttica y cuando se requiera pedir un antgeno prosttico especfico a todo hombre mayor de 50 aos, de acuerdo a sus factores de riesgo
determinar la periodicidad y siempre que presenten factores de riesgo, o encuesta de factores de riesgo
positiva, examinar con tacto rectal. Esto es vlido para cualquier mdico, de cualquier especialidad.
En hombres con mayor riesgo, con antecedentes familiares directos de cncer de prstata o de mama,
se debe iniciar un abordaje de deteccin a los 40 aos.
La prstata es un rgano pequeo del tamao de una nuez. Se localiza debajo de la vejiga y rodea la
uretra. La prstata produce un lquido que se convierte en parte del semen. El semen es el lquido
blanco que contiene esperma, por tanto es un rgano exclusivo del gnero masculino.

En hombres con
mayor riesgo, con
antecedentes
familiares directos
de cncer de
prstata o de
mama, se debe
iniciar un abordaje
de deteccin a los
40 aos.

Fundamentalmente se distinguen 3 zonas: la zona Central cruzada por los conductos eyaculadores que
supone un 25% de la glndula, la zona Transicional que rodea a la uretra posterior con un 5% del
volumen glandular y la zona Perifrica que ocupa un 70% del volumen glandular.
En la zona Perifrica se desarrollan el 68% de los cnceres, en la zona Central un 8% y en la zona
Transicional un 24%. La zona Perifrica es accesible al tacto rectal mientras que los tumores que se
desarrollan en las zonas Central y Transicional se valoran mejor con la ecografa.

15

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Glndula prosttica
Figura 4

Zona transicional

Vejiga

Zona
central
Zona perifrica
Vescula
seminal

La prevalencia de cncer prosttico en especmenes de autopsia vara poco alrededor del mundo, la
diferencia clnica es notable entre pases (alta en Norteamrica y pases europeos, intermedio en Sudamrica y baja en el Lejano Oriente), sugiriendo que las diferencias en el medio ambiente y en la dieta
entre las poblaciones, podran ser de importancia en el desarrollo del cncer prosttico.

Factores de riesgo
Existe poca relacin entre cncer prosttico y carcingenos industriales, tabaquismo, uso de alcohol,
patrn de enfermedades, circuncisin, peso, estatura, grupo sanguneo o distribucin de pelo corporal;
en forma similar, no se ha demostrado relacin entre la aparicin de hiperplasia prosttica benigna y
cncer prosttico.
Tambin existira
una predisposicin
familiar, pariente
en primer grado de
caso ndice tiene
un riesgo 10%
mayor de tener un
cncer prosttico.

Se han postulado factores genticos, las razas negras y los escandinavos tienen una alta incidencia,
mientras que los japoneses tienen la ms baja. Tambin existira una predisposicin familiar, pariente en
primer grado de caso ndice tiene un riesgo 10% mayor de tener un cncer prosttico.
Otros factores implicados son la alimentacin y el ambiente. Se ha visto que el aceite de soya es un
protector ya que se transforma en un estrgeno dbil; que los habitantes de zonas rurales tienen una
mayor incidencia atribuida a los insecticidas agrcolas; las prostatitis vrales por citomegalovirus o virus
herpes a repeticin tambin aumentaran las posibilidades de desarrollar un cncer de prstata. Un
factor clave es el factor hormonal, se relaciona claramente con la presencia de testculos funcionales;
los eunucos no tienen cncer de prstata.
La presencia de receptores esteroides en las clulas tumorales y la respuesta positiva a la supresin
de los andrgenos as como los altos niveles de Dihidrotestosterona en las clulas cancerosas, apoyan
la hiptesis hormonal.

16

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Factores ambientales y alimenticios

Existe una diferencia notable en la incidencia del cncer entre el mundo Oriental y Occidental, atribuibles entre otros factores a la ingesta de grasas en la dieta. Un ejemplo lo constituyen los chinos, que
de una incidencia de 0.8 por 100 000 habitantes en su vida nativa, pasan a tener tasas de 18.6 cuando
se integran a la civilizacin occidental, pero no llegan al 44.5 de la poblacin caucsica. La raza negra
en EE.UU. tiene la mayor tasa de incidencia con 100.2 por 100 000 habitantes.
Otro factor de riesgo alimenticio son: la vitamina A, oligoelementos como el Zinc, Cadmio y Selenio que
se han considerado como carcinognicos en estudios experimentales.

Factores genticos
Si los afectados son el padre y el abuelo, el riesgo se eleva a 9 veces. El modelo hereditario sera el de
un gen autosmico dominante con una penetracin del 88% a los 85 aos. Los genes supresores
tumorales estaran localizados en 10q y 16q principalmente.

Los varones con un

hermano afectado
antes de los 63
aos tienen un
riesgo 4 veces
superior de morir
por cncer de
prstata.

Enfermedades de transmisin sexual

El antecedente de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), en casos de enfermos con cncer de
prstata es mayor en relacin con casos controles. Algunos autores han encontrado partculas seudo
virales en el tejido prosttico maligno como el Herpes virus 2, SV 40 y citomegalovirus (CMV).

Factor protector
La mayor produccin de vitamina D ante la exposicin a la radiacin solar parece tener un efecto protector.

Diagnstico de la enfermedad
El diagnstico se establece a travs de estudios clnicos y de gabinete: tacto rectal, ultrasonografa,
tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), y marcadores sricos del
tumor; entre estos, sin duda el ms importante es el antgeno prosttico especfico (APE) el cual se
produce nicamente en el citoplasma de clulas prostticas benignas y malignas. Su nivel srico se

17

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

correlaciona con el volumen de ambos tejidos, maligno y benigno. El APE, se determina como normal
(<4 nanogramos (ng)/ml), intermedio 4.1-10 ng/ml y altamente sospechoso arriba de 10 ng/ml. Estos
dos ltimos requieren de biopsia, ya que las 2 terceras partes de cncer prosttico se ubican en personas con resultados de 10 y ms ng/ml.
En general los cnceres de prstata son silenciosos, crecen lentamente, invaden primero la cpsula
prosttica, luego ganglios pelvianos (obturatrices e iliacos) y dan metstasis preferentemente al hueso.
Slo dan sintomatologa obstructiva. Las lesiones en el hueso son osteoblsticas (se ve ms blanco y
algodonoso el hueso en la radiografa) y los sitios ms frecuentes de metstasis son:

Columna sacra.

Crestas ilacas.

Columna lumbar.

Columna dorsal, crneo, etc.

En hombres entre 50 y 55 aos se da una forma poco frecuente de cncer prosttico con Gleason 8 a
10, de crecimiento rpido y aneploides, en general se desarrollan en dos o tres meses.

Clasificacin
La clasificacin se establece: Tumor, Ndulo, Metstasis (TNM), en donde la evaluacin inicial consiste
en determinar el estadio local del tumor, ya sea, enfermedad intracapsular (T1-T2) y extracapsular (T3T4); tiene un impacto importante en la toma de decisiones para el tratamiento.
Ms del 95% de todos los carcinomas prostticos son adenocarcinomas y desde el punto de vista
anatomopatolgico, el 97% de los tumores se originan en la periferia.
La histologa del cncer de prstata es muy importante; se ha visto que un 95% son adenocarcinomas
acinares originados en la porcin glandular de la prstata y slo un 4% es transicional, escamoso o endometroide, estos derivan de los conductos y por lo tanto son hormonoindependiente. El 1% son sarcomas.
Es importante que en el informe que se recibe del patlogo se establezca el grado de Gleason, que es
una clasificacin basada en la diferenciacin celular y la relacin estroma-glndula del cncer (no mide
anaplasia), para esto se le asigna un puntaje de 1 a 5 a la zona ms "mala" del cncer y otro a la ms
"buena" y se suman. La escala de Gleason va del 2 al 10, siendo el 2 el cncer ms benigno. En general
los cnceres con Gleason del 2 al 4 tienen buen pronstico, del 5 al 7 son de pronstico intermedio y del
8 al 10, son los de peor pronstico. El Gleason es importante porque determina el pronstico y evolucin.
Tambin se utilizan la clasificacin clnica segn el grado de invasin local y metstasis es el TNM del
cncer de prstata:

18

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

TNM I o A: es un cncer descubierto incidentalmente, paciente con adenoma que se opera y en el

informe del patlogo aparece el cncer de prstata. Si son positivas para cncer menos del 5% de
las muestras bipsicas tiene una conducta, si es ms del 5% tiene otra.

TNM II o B: se detecta al tacto, mediante la palpacin de un adenoma que adems presenta

pequeos ndulos duros en su interior. B 1 2 depende del tamao y de si est en los dos lbulos
de la prstata o no.

TNM III o C: es una prstata que al tacto est dura y fija por que el cncer se extiende ms all de

la cpsula.

TNM IV: es el cncer que ya tiene metstasis a distancia al hacer el diagnstico.

Entonces, segn el Gleason se establece el pronstico y segn el TNM se plantea el tratamiento.

Tambin se puede realizar una citometra de flujo, los cnceres diploides son benignos y los aneploides
y tetraploides son los ms malignos.

Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descubrirse en cantidades mayores
que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos pacientes con ciertos tipos de
cncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta
a la presencia de cncer o ciertas condiciones benignas (no cancerosas). Este prontuario describe
algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre.
La medicin del nivel de los marcadores tumorales puede ser til, cuando se utiliza junto con radiografas
y otras pruebas, para la deteccin y el diagnstico de algunos tipos de cncer. Sin embargo, la medicin
de los niveles de los marcadores tumorales por s sola no es suficiente para diagnosticar un cncer por
las siguientes razones:

El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones benignas.

El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cncer, especialmente en

las etapas tempranas de la enfermedad.

Muchos marcadores tumorales no son especficos a un tipo particular de cncer; el nivel de un

marcador tumoral puede aumentar como consecuencia de ms de un tipo de cncer.

En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reaccin del cncer al tratamiento y controlar la recada. Los cientficos continan estudiando el uso de estos marcadores tumorales,
as como su papel potencial en la deteccin y diagnstico temprano del cncer. El mdico puede
explicarle al paciente el papel que juegan los marcadores tumorales en la deteccin, diagnstico o
tratamiento para un individuo en particular. A continuacin se describen algunos de los marcadores
tumorales que se miden con ms frecuencia.

19

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Antgeno Prosttico Especfico

Los niveles de antgeno prosttico

especfico han
demostrado ser
tiles para supervisar la eficacia del
tratamiento del
cncer de la
prstata, y para
controlar la recada
despus de que el
tratamiento ha
terminado.

El Antgeno Prosttico Especfico (APE) est presente en concentraciones bajas en la sangre de todos
los varones adultos. ste es producido tanto por las clulas normales de la prstata como, prostatitis
(inflamacin de la prstata) e Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB), o con un crecimiento maligno
(canceroso) en la prstata. Aun cuando el antgeno prosttico especfico no les permite a los mdicos
distinguir entre las enfermedades benignas de la prstata (muy comunes en los hombres mayores de
edad) y el cncer, un nivel de antgeno prosttico especfico elevado puede indicar que son necesarias
otras pruebas para determinar si el cncer est presente.
Los niveles de antgeno prosttico especfico han demostrado ser tiles para supervisar la eficacia del
tratamiento del cncer de la prstata, y para controlar la recada despus de que el tratamiento ha
terminado. Cuando se usa el APE para controlar la recada del cncer, un solo nivel elevado puede que
no sea de mucho valor. Los mdicos generalmente buscan una tendencia, la cual se define como un
aumento regular en los niveles del antgeno prosttico especfico obtenidas en mltiples pruebas
realizadas en un lapso de tiempo, en vez de concentrarse en el resultado elevado de una sola prueba.
Los investigadores estn estudiando la importancia del antgeno prosttico especfico para el examen
de deteccin de cncer de la prstata (buscar la enfermedad en hombres que no tienen sntomas). En
este momento, no se sabe si el utilizar el antgeno prosttico especfico para la deteccin del cncer
de la prstata realmente salva vidas. El estudio de Deteccin Temprana del Cncer de la Prstata,
Pulmn, Colorectal y del Ovario, patrocinado por el Instituto Nacional del Cncer, est diseado para
demostrar si el uso de ciertas pruebas para la deteccin puede reducir el nmero de muertes causadas
por estos cnceres. En cuanto al cncer de la prstata, en este estudio se est tratando de determinar
la utilidad de las pruebas, estudiando nuevas maneras de aumentar la exactitud de las pruebas del
antgeno prosttico especfico. El mejorar la exactitud de las pruebas del APE puede ayudar a los
mdicos a distinguir una hiperplasia prosttica benigna de un cncer de la prstata y as evitar
procedimientos adicionales innecesarios, como las biopsias.

Fosfatasa cida Prosttica

La Fosfatasa cida Prosttica (FAP) normalmente slo se presenta en cantidades pequeas en la
sangre, pero puede encontrarse en niveles ms altos en algunos pacientes con cncer de la prstata,
sobre todo si el cncer se ha extendido ms all de sta. Sin embargo, los niveles de la FAP en la sangre
tambin pueden elevarse en pacientes que tienen ciertas enfermedades benignas de la prstata o cuyo
cncer est en la fase temprana.

20

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

CA 15-3
Los niveles CA 15-3 se usan primordialmente para seguir el curso del tratamiento en las mujeres diagnosticadas con cncer del seno, especialmente en su forma avanzada. Raramente los niveles de CA 15-3
se elevan en las mujeres con cncer del seno en su fase temprana.
Los cnceres del ovario, pulmn y la prstata tambin pueden elevar los niveles de CA 15-3. Estos
niveles elevados de CA 15-3 pueden estar relacionados con trastornos no cancerosos tales como,
enfermedades benignas del seno o el ovario, endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria y la hepatitis. El embarazo y la lactancia tambin pueden causar aumento en los niveles de CA 15-3.
Al contar con nuevos mtodos de deteccin precoz como el antgeno prosttico especfico y la ecografa
transrectal, ha aumentado la tasa de deteccin de pequeos tumores localizados. Aunque por s solos
estos mtodos no son concluyentes, asocindolos al tacto rectal son mucho ms eficaces.

Estudios clnicos y de gabinete

Tacto rectal
El valor predictivo positivo del tacto rectal alcanza el 40%, de 100 ndulos detectados por el urlogo 40 sern
cnceres y el resto correspondern a Hiperplasia benigna, prostatitis crnica, infartos prostticos, tbc, etc.

Ecografa transrectal
Las diferentes texturas ecogrficas permiten clasificar las lesiones en hipoecgenas e hiperecgenas
con relacin al parnquima prosttico normal. La gran mayora de los ndulos tumorales son lesiones
hipoecgenas pero slo el 50% de los ndulos observados como hipoecgenos son cncer. La utilidad
principal de la ecografa es la posibilidad de realizar biopsias dirigidas de las reas sospechosas.

Antgeno Prosttico Especfico (APE) para la deteccin temprana del cncer de prstata
Es el examen ms importante, es una glicoprotena que slo se produce en la prstata por glndulas y
conductos y su funcin es la licuefaccin del coagulo seminal, permite detectar precozmente el cncer.
Es importante saber que un gramo de adenoma prosttico produce 0.3 ng/ml (nanogramos) de
antgeno, mientras que un gramo de cncer produce 3 ng/ml de antgeno. El valor normal de antgeno
prosttico va de 0 a 4 ng/ml. En clnica es importante, adems de reconocer un valor absoluto anormalmente alto, pedir exmenes seriados para cuantificar la velocidad de crecimiento anual. Dado que se

21

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

considera anormal un aumento de ms de 1 ng/ml por ao y, en este caso, tambin es imperioso estudiar a este paciente. Existe una fraccin de antgeno prosttico libre que permite distinguir si el aumento
del antgeno es debido a un adenoma o a un cncer. Si el procentaje de antgeno libre es superior a un
25% lo ms probable es que sea un adenoma, en cambio si es menor a 10% en general es un cncer;
este examen permite realizar menos biopsias. Si encontramos un antgeno prosttico >50ng/ml es cncer
con metstasis a distancia. Se ha visto que un antgeno prosttico elevado con una prstata chica tiene
peor pronstico. En la prostatitis aguda tambin aumenta el antgeno prosttico, pero obviamente hay
fiebre, dolor a la palpacin de la prstata, lo cual no orienta a cncer.

La biopsia de
prstata se
considera como "el
estndar de oro"
pero generalmente
se realiza luego de
constatar
anormalidades en
el tacto rectal o
elevacin del APE,
por lo que la
sensibilidad del
mtodo est
sobrestimada.

Todas las enfermedades prostticas pueden elevar los niveles de APE, incluyendo: adenocarcinoma de
prstata, hiperplasia prosttica benigna, biopsia de prstata, prostatectoma transuretral, retencin
urinaria aguda y la prostatitis aguda. El examen digital rectal no presenta un efecto importante sobre el
nivel de APE, pero la eyaculacin puede causar una elevacin transitoria menor de 1ng/dl. Por lo que
presenta muchos falsos positivos con respecto a la deteccin del cncer de prstata.
La biopsia de prstata se considera como "el estndar de oro" pero generalmente se realiza luego de
constatar anormalidades en el tacto rectal o elevacin del APE, por lo que la sensibilidad del mtodo
est sobrestimada.
Para la deteccin del cncer de prstata, se ha determinado que el valor de corte del APE es de 4.0
ng/dl. Con este valor la sensibilidad y especificidad del mtodo varia segn la edad y los factores de
riesgo como raza negra e historia familiar de cncer de prstata.
Se ha determinado que en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de APE, la
probabilidad de presentar cncer es de 12-23% con APE de 2.5-4.0 ng/dl; 25% con APE de 4.1-10.0
ng/dl; y >50% con APE >10 ng/dl. Con base en estos datos, se debe tener la precaucin de informar
correctamente al paciente debido a que si presenta APE >4.0 ng/dl y biopsia negativa, puede conducir
a un estado de ansiedad crnico, o "APEdinia".
Debido a la baja especificidad de la determinacin de APE, se ha intentado combinar con el resultado
de la medicin del volumen y densidad prosttica (especialmente zona de transicin) por ultrasonografa
no siendo til por las dificultades tcnicas y logsticas. Tambin se ha propuesto utilizar rangos segn
la edad, pero ha sido criticado debido a que tambin se tiene que tener en cuenta en valores bajos la
variacin anual (variacin >0.75 ng/dl es sugestivo de cncer prosttico).
Se sugiere realizar determinaciones anuales de APE, pero debido al crecimiento lento del cncer de
prstata podra hacerse a intervalos de 2 aos. Presenta beneficios slo cuando se lo realiza desde los
40-45 aos de edad y hasta los 75 aos, o hasta los 65 aos si present determinacin persistentemente
bajas (entre 0.5 y 1.0 ng/dl).
Existen diferencias entre las recomendaciones entre las diferentes sociedades cientficas sobre el
beneficio del tamizaje del cncer de prstata, pero en general se asume que el APE detecta en forma
temprana el cncer de prstata en la mayora de los casos, aunque no existan grandes estudios, bien
diseados y aleatorizados que lo avalen.

22

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Con base a los datos disponibles, los hombres de 50 a 75 aos deberan realizarse pruebas de APE , la
edad puede ser menor en sujetos con factores de riesgo y mayor en aquellos con buen estado general
de salud. Siempre se debe discutir con el paciente con respecto a los riesgos y beneficios de la prueba,
que incluya los siguientes puntos:

Posibilidad de que el cncer de prstata sea diagnosticado.

Posibilidad de resultados falsos positivos y negativos.

Ansiedad relacionada con una prueba positiva.

Tener en cuenta que no existe evidencia que avale que el tamizaje reduce el riesgo de muerte por

cncer de prstata.
La determinacin de APE es un avance muy importante de la ltima dcada, siendo actualmente una
herramienta en el diagnstico y control teraputico del cncer de prstata. Es discutida su utilidad en
la deteccin temprana del cncer de prstata, por lo que hasta que se disponga de mayor evidencia,
debemos seguir las recomendaciones de las principales sociedades cientficas.
El tejido prosttico hiperplsico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos,
por ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la densidad del APE que es el volumen
prosttico ecogrfico/valor del APE (cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de prstata) y la
velocidad del APE o aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que hara aconsejable la biopsia.

Fraccin prosttica de fosfatasa cida

Esta fosfatasa slo se produce en la prstata, pero se elevan en etapas tardas de cncer, cuando ya
hay metstasis es positivo en el 80% de los casos. No sirve en la deteccin. Adems tiene el inconveniente de tener falsos negativos y tambin falsos positivos en cncer de pncreas, seo, mama y en
trombo embolismo. Se determinan mediante el mtodo de radio inmunoensayo srico.

Fosfatasa alcalina
Se alteran en metstasis seas importantes, es muy inespecfica.

Ecotomografa transrectal
Es til para identificar la etapa en que se encuentra el cncer de prstata ya que permite ver claramente
su grado de infiltracin, por ejemplo si sobrepasa o no la cpsula, compromete las vesculas seminales.
Permite una muy buena visin de la prstata, se distingue la zona perifrica de la transicional. El cncer
se ve como ndulos negros hipognicos.

23

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cintigrama seo
Se realiza para la bsqueda de metstasis, es importante realizarla porque permite la deteccin de una
metstasis sea 6 meses antes que una radiografa. Se considera positiva cuando se ve un 30% o ms
de reemplazo seo en un rea mayor que 5 cm.

Ecotomografa pelviana
Se utiliza para identificar ganglios afectados.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica Nuclear (RMN)

Slo se utilizan en estudio de diseminacin, aportan poco.

Biopsia
El tejido prosttico hiperplsico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos, por
ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la densidad del APE que es el volumen prosttico
ecogrfico/valor del APE (cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de prstata) y la velocidad del
APE o aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que hara igualmente aconsejable la biopsia.

Recomendaciones internacionales
La Sociedad Americana de Cncer, recomienda que todos los varones de ms de 50 aos se sometan
a Tacto Rectal (TR) y determinacin del Antgeno Prosttico Especfico (APE). En los casos con antecedentes familiares, el control se deber iniciar a los 40 aos.
Si el TR y el APE son normales se recomienda control anual.
Si el TR es normal y el APE est entre 4.1 y 10 ng/ml se realizar Ecografa Transrectal (ETR) para determinar
la densidad del APE y detectar ndulos con el fin de realizar biopsia prosttica dirigida o aleatoria.
Si el TR es normal y el APE mayor de 10 se realizar biopsia dirigida o aleatoria mediante ETR.
Si el TR es sospechoso se realizar biopsia de dicha zona, independientemente del APE.

24

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Tratamiento
El tratamiento depende del TNM y de la edad del paciente.
Las personas con cncer T1-T2 tempranos, localizados, que no han invadido la cpsula, debern ser
sujetos a prostatectoma radical, resecando la prstata y cuello vesical, ganglios obturatrices, ganglios
ilacos y vesculas seminales. La sobre vida de estos pacientes, en general es buena; es decir el 90%
sobrevive a los 15 aos, con tratamiento precoz. Las complicaciones de la prostatectoma radical son
la impotencia que se produce en casi el 100% de los tratados y la incontinencia de orina se ve en un
30% aproximadamente.
Si se diagnstica un cncer TNM etapa IV con metstasis a distancia, slo se realiza tratamiento paliativo con supresin del estmulo hormonal, de estos pacientes con o sin tratamiento un 10% se muere
antes del ao y otro 10% vive ms de 10 aos. El promedio de sobrevida con un TNM IV es dos a tres
aos. No es un cncer tan maligno, responde a la supresin de testosterona.
Para obtener un bloqueo hormonal completo se realiza:

Orquiectoma.

Frmacos bloqueadores andrognicos.

Para el bloqueo andrognico se pueden utilizar anlogos de LHRH como el Leuprolide y Decapeptil que
tienen el problema de su alto costo. Tambin se puede utilizar flutamida. Se ha ensayado la administracin
de estrgenos como el dietilestilbestriol en dosis de 2.5 mg al da, es menos costoso, acta bloqueando
los receptores perifricos de testosterona. En general con el tratamiento paliativo se obtiene una mejora
de la sintomatologa general y tambin de la uropata obstructiva.
No se realiza quimioterapia.
Radioterapia solo local con implantes en el cncer TNM I o II. Tambin se utiliza como tratamiento local
de las metstasis de columna, pero slo es paliativo.

Tratamiento del tumor incidental

En los pacientes con expectativa de vida menor de 10 aos y con un tumor focal A1, se les aplicar
conducta conservadora efectuando controles de APE, TR y EcoTR cada 6 meses.
En los pacientes con expectativa mayor de 10 aos o tumores focales A2 se realizar ciruga radical o
radioterapia local.

25

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Tratamiento del tumor localizado

El tratamiento de eleccin es la Prostatectoma radical, siempre que el estado general sea bueno y la
esperanza de vida sea superior a 10 aos. En los casos con mal estado general, edad avanzada o negativa al tratamiento quirrgico puede ser til la Radioterapia radical o bien el bloqueo andrognico.

Tratamiento del tumor con extensin extraprosttica

Los pacientes con afectacin capsular no son buenos candidatos para la ciruga radical pues ms del
50% van a tener afectacin ganglionar y la exresis puede ser incompleta. El tratamiento con bloqueo
hormonal completo logra disminuir el volumen tumoral y facilita la ciruga, pero pocos pacientes logran
disminuir el estadio tumoral y la supervivencia no se modifica.
El tratamiento adecuado depender de la presencia de sntomas obstructivos para instaurar el bloqueo
andrognico completo o la desobstruccion mediante RTU. Hay autores que prefieren instaurar el tratamiento hormonal cuando se demuestran metstasis y mantienen a los enfermos sin tratamiento mientras no
tengan sintomatologa clnica. La supervivencia no se ve alterada aunque la calidad de vida puede ser
mejor en los pacientes con bloqueo hormonal.

Tratamiento del tumor diseminado

El tratamiento es mediante la supresin hormonal, bien sea por castracin quirrgica o bien con anlogos
de la LHRH. Si se quiere actuar sobre los andrgenos suprarrenales se asociar un antiandrgeno al
tratamiento, efectundose un bloqueo completo.

Situaciones clnicas especiales

Obstruccin infravesical: enfermos con Retencin Aguda de Orina (RAO), se puede actuar mediante tratamiento hormonal o bien con reseccin transuretral desobstructiva.
Obstruccin de la uretra: se utilizar la derivacin urinaria y tratamiento hormonal, recurriendo con posterioridad a la reseccin desobstructiva si no hay mejora.
Dolor intratable: radioterapia sobre las metstasis.
Compresin medular: Dexametasona y Ketoconazol en primer lugar y recurrir a la radioterapia o la laminectoma segn los casos.

26

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Justificacin
En diferentes partes del mundo se cuenta con sistemas de informacin permanentes, que permiten a
los Servicios de Salud contar con informacin oportuna para la toma de decisiones en la materia.
Mxico cuenta con un sistema de "Registro Histopatolgico de las Neoplasias" y con sistemas de mortalidad eficientes y oportunos, y tendr que considerar en su sistema de vigilancia epidemiolgica, a la
enfermedad prosttica: hiperplasia prosttica benigna y cncer de prstata.

Cuadro 4
Mortalidad por cncer de prstata segn grupo de edad
A o

5-14

15-64

65 y ms

Total

1995

435

2 713

3 149

1996

409

2 826

3 236

1997

432

2 984

3 417

1998

429

3 106

3 535

1999

461

3 299

3 762

Mxico cuenta con

un sistema de
"Registro Histopatolgico de las
Neoplasias" y con
sistemas de mortalidad eficientes y
oportunos, y tendr
que considerar en
su sistema de
vigilancia epidemiolgica, a la
enfermedad
prosttica.

Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA.

Anuario de mortalidad, D.G.E.I.

En los ltimos 5 aos el nmero de defunciones por la enfermedad fue de 17 099, de las cuales el 87.3%
correspondi al grupo de 65 y ms aos, el 12.66% al grupo de 15 a 64 aos y el restante, 0.4% a
menores de 15 aos.
En Mxico se realiz en el ao 2000, la Encuesta Nacional de Salud 2000, que report una prevalencia de
enfermedad prosttica (basada en diagnstico mdico), del 2.2 por ciento en poblacin mayor de 20 aos.

Dx mdico de enfermedad prosttica

ENSA, 2000

Figura 5

10% y ms
4.0 al 9.9%
< 4.0%

Fuente: Encuesta Nacional de Salud / 2000 / SSA.

27

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

La distribucin de la prevalencia por entidad federativa, permite identificar que el Distrito Federal y el
Estado de Mxico presentaron porcentajes iguales o mayores al 10%, de poblacin mayor de 20 aos,
con antecedentes de haber tenido alguna enfermedad prstatica y 9 estados (B.C., Sonora, Chihuahua,
Tamaulipas, Jalisco, Guanajuato, Veracruz, Puebla y Oaxaca) presentaron porcentajes que oscilaron
entre 4 y 9% y los restantes por debajo del 4%.

Prevalencia de enfermedad de prstata

por grupos decenales E.U.M., 2000

Figura 6

40
30
Porcentaje

20
10
0
20 - 29

30 - 39

40 - 49 50 - 59

60 - 69

70 - 79 80 y ms

Edad
Fuente: Encuesta Nacional de Salud/2000/SSA.

Grupos decenales
Cases weighted by P_Adult

En la misma encuesta, la prevalencia de enfermedad prosttica basada en el diagnostico del mdico,

en poblacin mayor de 20 aos, permite identificar que sta aumenta conforme la edad, hasta alcanzar
su mximo en el grupo de 60 a 69 aos, edad en que empieza disminuir.
En la distribucin de la mortalidad por grupo de edad se afecta principalmente al grupo mayor de 65
aos, en un 88%, el 12% restante de defunciones estn en el grupo de edad, en el cual las intervenciones tienen un mayor costo beneficio y parte de las estrategias del programa son dirigidas a evitarlas
y a mejorar la calidad de vida en los otros grupos de edad.
En los ltimos aos, el nmero de adultos mayores ha aumentado paulatinamente en el mundo. En
Mxico, la situacin no es diferente: la esperanza de vida de los mexicanos, supera actualmente los 75
aos de edad; es decir, cada da vivimos ms aos. En nuestro pas hay alrededor de 7 millones de
personas mayores de 60 aos, y se estima que para el ao 2050 uno de cada cuatro mexicanos ser
mayor de 60 aos.
Si no se ejercen acciones de prevencin efectiva y deteccin oportuna de cncer de prstata y HPB, el
costo en la calidad de vida de las personas y para los gobiernos ser alto.

28

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

El abordaje propuesto en Mxico est enfocado a sensibilizar a la poblacin mayor de 40 aos con antecedentes de riesgo y 45 aos sin antecedentes de riesgo a realizarse una encuesta de factores de
riesgo, para evaluar sintomatologa prosttica, para su clasificacin: leve, moderada y severa; en un
inici las personas con sintomatologa leve y moderada recibirn recomendaciones sobre los estilos de
vida saludables que previenen o retrasan la aparicin de la enfermedad. Todos aquellos individuos que
presenten sintomatologa severa sern evaluados por el mdico del primer nivel adiestrado y aquellos
sospechosos, sern referidos al medico especialista para su valoracin con tacto rectal, antgeno o
ambos con el propsito de determinar el diagnstico.
El impacto del programa los reducira de manera importante; cabe sealar que se evitaran en un perodo
de 6 aos, 3 780 defunciones, con un costo anual del abordaje preventivo de cuarenta millones de pesos.

Impacto del programa sobre la mortalidad por cncer de prstata

Figura 7

10
9
8

Disminucin 20%
3 780 defunciones

7
6

Tasa 5
4
3
2
1
0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 02 04 06

Ao

Hiperplasia prosttica benigna

Se ha propuesto reiteradamente la necesidad de definir una evaluacin diagnstica apropiada para
aquellos hombres que, en cualquier parte del mundo, se presentan al mdico con Sntomas del Tracto
Urinario Inferior (STUI) sugestivos de HPB. El objetivo buscado es seleccionar las pruebas y procedimientos que cada hombre con STUI debe esperar de su mdico, independientemente del pas en el
que reside y de su nivel socio-econmico. Se pretende identificar a los hombres con sntomas por HPB,
excluyendo posibles enfermedades subyacentes, lo cual resulta un desafo particular en el grupo etreo
de hombres con STUI en el que la HPB es una enfermedad con alta prevalencia.

Definicin del paciente habitual para esta evaluacin

El modelo de evaluacin diagnstica est dirigido a hombres de 40 aos o ms en quienes es posible excluir:

29

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cncer de prstata.

Tratamiento previo por sntomas miccionales.

Diabetes y neuropata diabtica.

Historia sugestiva de enfermedad neurolgica.

Historia de ciruga o trauma plvico.

Uso de drogas que afectan el esfnter o que alteran los hbitos miccionales del paciente.

Exmenes recomendados en la evaluacin inicial

Los exmenes que deben realizarse en todos los pacientes son:

Historia clnica.

Investigacin de sntomas.

Examen fsico y exploracin rectal digital.

Examen de orina.

1. Historia clnica. Debe focalizarse en:

Enfermedades, ciruga o traumatismos previos de la va genitourinaria.

Historia familiar de enfermedades prostticas (HPB o cncer).

Hbito de fumar y uso de otras drogas.

Funcin sexual.

Medicacin corriente particularmente aquella que pueda afectar el tracto urinario superior.

2. Investigacin de sntomas
El modelo ms utilizado en la actualidad es una escala desarrollada por la Asociacin Americana de
Urologa, conocido como "AUA-SI" y que las Consultas Internacionales sobre HPB desde 1991 han adoptado con el nombre de International Prostate Symptom Score o "I-PSS". Tiene asociado un cuestionario
sobre calidad de vida vinculada con los sntomas urinarios que se nombra con las siglas del ingls "QoL"
por Quality of Life. Se expone a continuacin el formulario que contiene los dos cuestionarios, diseados para que el enfermo los responda por s mismo, sin asesoramiento por el especialista.
El cuestionario I-PSS o AUA-SI consta de 7 preguntas, cada una referida a un sntoma. El paciente debe
elegir entre 6 respuestas, la que mejor califica su sintomatologa. Las respuestas se valoran con 0 a 5
puntos segn la frecuencia o intensidad del sntoma en cuestin. El puntaje total oscila entonces entre
0 y 35, clasificndose a los pacientes como sigue:

30

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Cuadro 5
0a7

levemente sintomtico

8 a 19

moderadamente sintomtico

20 a 35

severamente sintomtico

La investigacin sobre calidad de vida (QL o QoL) consta de una sola pregunta con 7 respuestas calificadas entre 0 y 6 puntos. Aunque con esta sola pregunta es difcil captar el impacto global de los sntomas miccionales en la calidad de vida, puede ser un punto de partida para iniciar con el enfermo un
cambio de opiniones sobre el tema.
Los puntajes de ambos cuestionarios deben quedar registrados en la historia clnica para proporcionar
una idea de la condicin basal del paciente y su evolucin con el tiempo, reciba o no tratamiento.
La cdula se aplicar en las unidades del 1er nivel de atencin, por personal paramdico a todas las
personas del sexo masculino mayor de 40 aos, derivando al mdico a aquellas que resulten con
sintomatologa, cuya puntuacin le califique como severa, para su evaluacin clnica y por laboratorio,
quien a su vez derivar ante el mdico especialista a los sospechosos o diagnosticados con enfermedad
prosttica: HPB o cncer. Las personas con sintomatologa leve o moderada sern sujetas a acciones
de educacin y orientacin educativa, citndoseles al ao para otra deteccin.

Cuadro 6
Valoracin internacional de la sintomatologa prosttica

Nunca

Una vez
de cada
cinco

Menos
de la
mitad
de las
veces

La mitad
de las
veces

Ms de
la mitad
de las
veces

Casi
siempre

1. Vaciamiento incompleto
Durante el ltimo mes con qu frecuencia
tuvo la sensaci n de no haber vaciado
completamente la vejiga despus de
orinar?

2. Frecuencia
Durante el ltimo mes con qu frecuencia
debi orinar nuevamente en menos de dos
horas despus de haber terminado de
orinar?

3. Intermitencia
Durante el ltimo mes con qu frecuencia
descubri que al orinar se detena y
comenzaba nuevamente?

31

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cuadro 6 (continuacin)
Valoracin internacional de la sintomatologa prosttica

Nunca

Una vez
de cada
cinco

Menos
de la
mitad
de las
veces

La mitad
de las
veces

Ms de
la mitad
de las
veces

Casi
siempre

4. Urgencia
Durante el ltimo mes cuntas veces le
result dificil demorar la miccin?

5. Chorro dbil
Durante el ltimo mes cuntas veces ha
tenido un chorro urinario dbil?

6. Esfuerzo
Durante el ltimo mes cuntas veces tuvo
que esforzarse para comenzar a orinar?

Ninguna

1 vez

2 veces

3 veces

4 veces

5 m s
veces

7. Nocturia
Durante el ltimo mes cuntas veces se
ha levantado habitualmente para orinar
desde que se acost por la noche hasta
que se levant en la ma ana?
Total de puntaje

Calidad de vida segn sntomas urinarios

Si Ud. t uviera que pasar el
resto de su vida orinando
como lo est haciendo ahora
c mo se sentira al respecto?

Encantado

Agradable

Satisfecho

Ms o
menos
satisfecho

Mayormente
satisfecho

Infeliz

Horriblemente

ndice de calidad de vida Qol=

Debe recordarse que el resultado que el paciente espera es el alivio de la molestia ocasionada por los sntomas
miccionales ms que la mejora en el caudal urinario, la presin del detrusor o los factores urodinmicos.

3. Examen fsico y Exploracin Rectal Digital (ERD)

El examen fsico se centrar en el hipogastrio para investigar una posible distensin vesical, en las
funciones motoras y sensoriales y en el ERD. Este tiene por finalidad descartar enfermedades subyacentes como cncer rectal o prosttico, establecer en primera aproximacin el tamao y forma de la
prstata, e investigar el tono del esfnter anal como parte de la exploracin neurolgica.

32

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

4. Examen de orina
Permite detectar hematuria, proteinuria o glucosuria. Los sntomas miccionales son inespecficos, un
hombre con infeccin del tracto urinario tiene similares sntomas que otro con HPB. Con el uso de un
examen de orina es posible distinguir estas eventualidades.

Pruebas diagnsticas recomendadas

Son exmenes de valor probado en la gran mayora de pacientes, alentndose fuertemente su uso en
la evaluacin inicial.

Exploracin de la funcin renal.

Determinacin srica del antgeno prosttico especfico.

Uroflujometra.

Evaluacin del residuo post-miccin.

Carta micciones.

Cuando el resultado de la evaluacin inicial es compatible con el diagnstico de HPB obstructiva, si no

hay indicacin imperativa de tratamiento quirrgico y los sntomas ocasionan algn deterioro de la
calidad de vida, los test enumerados pueden ser necesarios para establecer las posibilidades de manejar
al paciente con observacin o con algn tipo de terapia.

1. Exploracin de la funcin renal

Se realiza mediante la determinacin plasmtica de creatinina. Se estima que cerca del 15 % de los
pacientes con HPB sintomtica tienen algn grado de deterioro de la funcin renal. El hallazgo de esta
condicin har necesario recurrir a estudios por imgenes de la va urinaria superior. Tambin significa
para el portador un mayor riesgo de complicaciones en un eventual postoperatorio o la necesidad de
administrar con precaucin ciertos frmacos.

2. La determinacin srica del antgeno prosttico especfico

La determinacin de APE en combinacin con el ERD aumenta las tasas de deteccin del cncer de
prstata en comparacin con el ERD solo. Se recomienda utilizarlo en los hombres que llegan a la evaluacin inicial con una expectativa de vida superior a 10 aos y en quienes el diagnstico de cncer de
prstata cambiara los planes teraputicos.
Dada la incertidumbre que rodea a la deteccin del cncer de prstata, el mdico debe usar su juicio
clnico para determinar en qu paciente debe recurrirse a la ecografa prosttica transrectal y biopsia de
prstata en respuesta a un valor particular de APE.

33

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

3. Uroflujometra
Es un recurso reproducible para cuantificar la fuerza del chorro miccional. Es un test bsico en la
evaluacin inicial y durante el monitoreo de enfermos, resultando tambin necesario si se planea algn
tratamiento invasivo o si hay discordancias entre los sntomas y el ERD en la evaluacin inicial.
El flujo urinario mximo (Qmax) es la determinacin aislada ms valiosa, pero no es capaz de distinguir
entre obstruccin y deterioro en la contractilidad del detrusor.
Se ha demostrado que existe un efecto aprendizaje por el cual es ms probable que registros
subsiguientes tengan un flujo mximo incrementado con respecto a los anteriores. Tambin hay marcadas
variaciones intraindividuales y dependencia del volumen, por lo cual es recomendable que las decisiones
teraputicas se basen en por lo menos dos flujos registrados, con un volumen emitido mayor a 150 ml.
Por el momento no hay nomogramas aceptados para corregir el flujo mximo con el volumen emitido.
El flujo mximo muestra una pobre correlacin con diversos parmetros, entre ellos severidad de sntomas
o calidad de vida, pero resulta til para pronosticar resultados del tratamiento quirrgico.

4. Evaluacin del residuo postracin

Es un estudio recomendable como gua y parmetro de seguridad durante la evaluacin inicial y seguimiento de pacientes manejados con observacin o tratamiento medicamentoso.
La mejor forma de determinar el residuo es por ecografa transabdominal. Como hay significativas
variaciones intraindividuales, la determinacin debe hacerse varias veces, especialmente si la primera
revela un volumen importante. No se demostr correlacin entre residuo postmiccin y volumen prosttico, flujo mximo, grado sintomtico o de calidad de vida.

5. Carta miccional
Son llamadas tambin cartas de frecuencia-volumen, consisten en el registro diario de las micciones y
el volumen emitido en cada una. Es posible complementarlas con el registro del tipo y volumen de
lquido ingerido.
En los pacientes cuya mxima queja es la frecuencia de las micciones nocturnas, el uso de la carta
miccional con informacin complementaria sobre el tipo de bebida y comida, puede ayudar a identificar
factores que contribuyan a la nicturia.

Pruebas diagnsticas opcionales

Son aquellas pruebas que tienen una utilidad comprobada slo en pacientes seleccionados.

34

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Estudio urodinmico completo o estudio de precisin-flujo.

Imgenes de la prstata por ecografa transabdominal o transrectal.

Imgenes del tracto urinario superior por ecografa o urografa por excrecin.

Endoscopa del tracto urinario inferior.

Pruebas diagnsticas no recomendadas para la evaluacin inicial

Son los exmenes que no han demostrado tener valor para investigar rutinariamente a los enfermos
habituales. Su utilizacin primordial es en pacientes con caractersticas particulares.

Cistouretrografa retrgrada y miccional.

Perfilometra de presin uretral.

Electromiografa del esfnter urinario externo.

Factores econmicos en el manejo de la hiperplasia prosttica benigna sintomtica

Un desorden frecuente entre los hombres de edad avanzada es la aparicin de sntomas miccionales
originados en la hiperplasia benigna de la prstata. Aunque es bien conocido que esta circunstancia
origina gastos relevantes en el presupuesto de salud de cualquier nacin, no es menos conocido que
la cantidad y calidad de datos en este tpico es incompleta, insuficiente o no existe en la mayora de
las naciones. La reducida informacin disponible que se expondr a continuacin proviene exclusivamente
de pases desarrollados.

Costos de la evaluacin en hiperplasia prosttica benigna sintomtica

Desde 1991 existe consenso internacional en que el modelo ms efectivo para evaluar esta afeccin,
tambin desde el punto de vista de los costos, se compone de: historia clnica, examen fsico que
incluya la exploracin rectal digital, dosificacin plasmtica de creatinina, examen de orina completo y
respuesta del enfermo al cuestionario sobre sntomas y calidad de vida conocido como I-PSS (International
Prostate Symptom Score) que significa Escala Internacional de Sntomas Prostticos. Son opcionales la
uroflujometra, la determinacin ecogrfica del residuo postmiccin, los estudios urodinmicos y la
determinacin plasmtica de antgeno prosttico especfico (APE).
El aumento que sufren los costos si se realizan sistemticamente estudios como urografa por excrecin,
ecografa del rbol urinario o cistoscopa es muy importante, mientras los datos que proporcionan no son
de utilidad significativa.
En 1994 la Agencia de Polticas e Investigacin en el Cuidado de la Salud del gobierno de Estados Unidos
recomend el modelo de evaluacin mencionado al comienzo, pero la aceptacin por los urlogos fue
slo parcial. La uroflujometra y la medicin ecogrfica del residuo postmiccin se continan realizando

35

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

rutinariamente y aunque todos conocen el cuestionario I-PSS, slo el 60% registra sus resultados en la
historia clnica.
En la ltima dcada las tasas de reseccin transuretral de prstata (RTU) disminuyeron un 52% en
EE.UU. y un 41% en Alberta, una provincia de Canad. Fenmenos similares se observan en pases como Francia, Dinamarca y Alemania. En Inglaterra la declinacin no fue muy marcada, pero sus nmeros
previos eran muy bajos.
En el mundo entero hubo simultneamente una explosin en la venta de alfabloqueadores y finasteride
a partir de su introduccin al comienzo de los 90. Los extractos de plantas, pese a la ausencia de trabajos
clnicos que demuestren su eficacia, mantuvieron sus niveles de venta previos.
La calidad de vida es de suma importancia en el resultado de las terapias, por lo tanto los puntos de
mejora en este parmetro deben ser adecuadamente valorados. Si se emplea la pregunta 8 del I-PSS,
cada punto de mejora debera multiplicarse por un factor no menor a 7 para darle apropiada importancia
a este parmetro en relacin con los puntos de la escala sintomtica. Usando la clasificacin PSQF
como base para seleccionar un tratamiento, en conjunto con el sistema Q-SOCC, es posible comparar
la eficacia de los costos de las terapias establecidas para pacientes con similares caractersticas, por
ejemplo volumen prosttico, nivel de sntomas o calidad de vida. Resumidamente, es posible observar
pacientes comparables.
La edad del paciente en el momento de instituir una terapia tambin es un factor muy importante en el
anlisis de la eficacia de los costos. Chirikos y sus colaboradores2 usando un modelo de cohortes y basndose en sistemas similares al PQSF/Q-SOCC evaluaron los costos a largo plazo de cuatro estrategias
en el manejo de la HPB sintomtica: observacin, tratamiento mdico solo, ciruga sola o una mezcla de
tratamiento mdico y ciruga. Con este modelo llegaron a establecer que los costos dependen principalmente de la edad a la cual el paciente inicia el tratamiento y de evitar los tratamientos mixtos.
Es necesario invertir en un abordaje preventivo para la enfermedad prosttica, por lo que se requieren
anualmente 6.2 millones de evaluaciones a mayores de cuarenta y cinco aos de edad, para prevenir
esta patologa. Estas acciones servirn para prevenir la exposicin atribuible a los estilos de vida.

Impacto del Programa sobre la mortalidad por cncer de prstata

Figura 8
7.7%

Prevalencia
actual 4.4%
3.3%

Carga evitable
probada

Exposicin
atribuible a
exposicin
previa de estilos
de vida

55%

45%

3%

Inevitable
Carga no eviatble con factor de riesgo

1991

Pasado

2001

Futuro

2015

Evaluacin 6.2 millones de hombres> 45 aos.

291 500 hombres con sintomatologa prosttica severa (4.7%).
58 280 referencias al urlogo (20%).
Costo anual del abordaje preventivo: 40 millones de pesos.

36

II. Objetivos

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Objetivos

II. Objetivos
Prevenir o retardar la aparicin de cncer de prstata, mediante acciones de promocin de la salud, la
deteccin y el tratamiento oportuno de la enfermedad, con el propsito de disminuir la mortalidad por
esta causa y elevar la calidad de vida en los pacientes con hipertrofia prosttica y cncer de prstata.

Objetivos especficos

Establecer una campaa de comunicacin social para la sensibilizacin de la poblacin masculina.

Contar con documentos tcnico-normativos en materia de prevencin, tratamiento y control del

cncer de prstata y vigilar su cumplimiento.

Mantener informada a la poblacin respecto de los riesgos, signos y sntomas propios de la enfermedad

prosttica.

Detectar los factores de riesgo prostticos, a partir de los 40 aos de edad, en los hombres que

tengan antecedentes familiares de cncer de prstata y mama y en aquellos mayores de 45 aos

cuando no presenten dichos antecedentes.

Proporcionar capacitacin tcnica y humanstica al personal de salud, en coordinacin con la Asociacin

Mexicana de Urologa, para mejorar la calidad en la atencin del cncer de prstata y la hiperplasia
prosttica benigna HPB.

Participar en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

Estrategias

Contar con los lineamientos tcnico-normativos en materia de prevencin, tratamiento y control del

cncer de prstata y la hiperplasia prosttica benigna, entre la comunidad mdica y la poblacin general, asegurando la participacin de todas las instituciones y organismos expertos en el tema.

Realizar campaas de comunicacin educativa orientadas a identificar oportunamente los factores

de riesgo de la enfermedad prosttica y el cncer.

Establecer el uso de la "Encuesta de bsqueda de sntomas prostticos", en todas las unidades de

salud del 1er nivel de atencin.

Dar seguimiento a las personas con hiperplasia (aumento del tamao y consistencia) o cncer de

prstata (clnico y por laboratorio).

Establecer el sistema de referencia y contrarreferencia para los pacientes con enfermedad prosttica.

Generar metodologas didcticas para garantizar aprendizajes significativos en las intervenciones

educativas que realicen los Centros Estatales de Capacitacin, de manera conjunta con la Sociedad
Mexicana de Urologa.

39

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Facilitar al personal de salud involucrado, as como a la poblacin en general, el acceso a la informacin

y actualizacin en temas de inters.

Establecer diagnstico diferencial entre hiperplasia prosttica benigna y cncer prosttico mediante la

participacin coordinada del mdico del 1er nivel de atencin y el urlogo en los hospitales de 2do nivel.

Establecer coordinacin con otros Programas de Accin tales como:

Programa de Educacin Saludable

Los programas escolares, incluyendo los libros de texto, considerarn en sus contenidos actividades e
informacin que promuevan la adopcin de estilos de vida saludables y eviten conductas de riesgo, como
el consumo de tabaco, bebidas alcohlicas y el uso de otras substancias adictivas.
Lo anterior se sustenta en que la educacin es el recurso ms poderoso para alcanzar mejores niveles
de salud y promover el desarrollo humano, considera a las escuelas como privilegiadas para proporcionar
a los nios y jvenes los conocimientos y habilidades necesarios para la promocin y el cuidado de su
salud, la de su familia y su comunidad.
Principalmente se promover la actividad fsica en las escuelas primarias, secundarias y de nivel superior.
Asimismo, se proporcionar informacin sobre los riesgos biolgicos, fsicos y qumicos del ambiente
general y ocupacional, y la forma de contender con ellos.

Programa de Comunidades Saludables

Se constituye en el conjunto de acciones destinadas a generar y fortalecer actitudes y aptitudes relacionadas con el auto cuidado de la salud, mediante el fortalecimiento de la accin comunitaria; es decir,
con la participacin plena y entusiasta de instituciones pblicas, privadas y sociales a favor de la salud.
La estrategia de difusin de los documentos tcnicos del programa, se realizar a travs de:

Centros Estatales de Capacitacin.

Grupos de Ayuda Mutua.

Coordinacin con revistas de difusin.

Colaboracin con pginas de Internet.

40

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Objetivos

Diagrama de flujo para la atencin

del paciente con sintomatologa prosttica

Figura 9

Poblacin masculina
Sin antecedentes: 45 aos y ms
Con antecedentes: 40 aos y ms

Personal de las
unidades operativas
de apoyo

Personal de las
Unidades Mdicas

Tcnicas en orientacin
y promocin de la salud

Control en un ao

Sintomatologa leve

Sintomatologa moderada

Sintomatologa severa

Mdico ncleo bsico

Mdico familiar
Evala, trata o refiere

Control mdico peridico

Mdico urlogo

Mejora

Tratamiento

Fuente: Perspectiva para la atencin a la hiperplasia prosttica benigna / dicembre / 2000/ IMSS.

Recursos
Humanos: personal de las reas involucradas en el Nivel Central, Estatal, Delegacional, Jurisdiccional y
Unidades Operativas.
Fsicos: instalaciones mdicas y de prestaciones sociales.

41

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Financieros: en virtud de que ste es un Programa de Accin de nueva creacin, se le asignarn recursos
como una nueva necesidad.
Externos:

Cuadro 7
374 000

trpticos anuales

900
20 000

videos
tarjeta gua de hiperplasia prosttica benigna para mdico
en la unidad de 1er nivel de atencin

38

modelos anatmicos

150

juegos de diapositivas para capacitaci n (1 por jurisdiccin)

3 708

pares de guantes de ltex por mes

Metas
Para el perodo 2001-2006:

Mantener una campaa permanente de comunicacin educativa que fomente estilos de vida

saludable y una actitud responsable en la prevencin de la enfermedad prstatica y el control del

cncer de prstata.

Realizar anualmente, en forma coordinada con las instituciones del sector salud, un milln de

Encuestas de bsqueda de sntomas prostticos, en la poblacin mayor de 40 aos de edad que

tenga antecedentes familiares de cncer de prstata y mama y, en aquella mayor de 45 aos de
edad cuando no presente dichos antecedentes.

Sensibilizar a la poblacin masculina sobre la importancia de realizar acciones para prevenir la

enfermedad prosttica.

Detectar oportunamente 37 000 casos anuales con sintomatolga prstatica severa, mediante la

aplicacin de la encuesta para investigar sintomatologa prosttica, en las unidades de 1er nivel.

Evitar la diseminacin del cncer prosttico en 3 700 casos detectados oportunamente.

Aumentar hasta tres aos de vida en las personas con cncer de prstata detectado tempranamente.

Garantizar el tratamiento, como mnimo, en el 90 % de los casos detectados de cncer de prstata.

Establecer en todas las instituciones de salud protocolos obligatorios de tratamiento para cncer de

prstata de acuerdo al estadio clnico de la enfermedad.

Capacitar al 100% del personal del equipo de salud involucrado.

Difundir e implantar el Programa en el 100% de las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud (1 800).

42

III. Sistema previsto de

evaluacin y seguimiento

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

III. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

La evaluacin del programa implica la medicin peridica de indicadores seleccionados y estandarizados,
por ende, el programa se evaluar a travs de los siguientes indicadores:

Cobertura de detecciones.

Cobertura de Centros Estatales de Capacitacin, con planes educativos en detecciones oportunas

de cncer de prstata.

Porcentaje de pacientes detectados que estn bajo tratamiento.

La evaluacin del programa requiere de un sistema de informacin oportuno, exhaustivo, confiable y

sustentable. Para el logro de tal fin se recurrir a la coordinacin interinstitucional e intersectorial, donde
se definirn las bases para el registro de la informacin, de tal forma que sta sea homognea y permita
un anlisis comparativo, para una mejor evaluacin del desarrollo del programa.

45

IV. Bibliografa

Programa de accin: Cncer de Prstata

Bibliografa

IV. Bibliografa
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Primera edicin: 1000 ejemplares
Se termin de imprimir en diciembre de 2001

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