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ORIGINALES

INSUFICIENCIA VELOFARNGEA ASOCIADA A DISFONA


Y ALTERACIN DE LA RESONANCIA
Por R. Fernndez-Baillo* y F. Garca Alcntara**
*Logopeda. **Mdico Residente. Servicio de ORL. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.

RESUMEN
Se presenta un caso de lesin central donde los tres elementos
que intervienen en la correcta fonacin (sistema respiratorio,
laringe y rganos de la resonancia y articulacin) estn
afectados, siendo la insuficiencia velofarngea la alteracin
predominante.
El propsito de este trabajo es revisar el marco terico referente
a la insuficiencia velofarngea y profundizar en su rehabilitacin.
Se expone un caso de insuficiencia velofarngea secundaria a
lesin bulbar, con disfona y alteracin de la resonancia
asociadas. Se hace referencia al anlisis acstico y tratamiento
rehabilitador.
Palabras clave: Insuficiencia velofarngea. Parlisis larngea.
Rehabilitacin. Anlisis acstico.

SUMMARY
It appears a case of a central injury where the three elements that
interfere in the correct phonation (respiratory system, larynx and
resonance and articulation organs) are damaged, being the
velopharyngeal insufficiency failure the major alteration.
The purpose of this work is to review the theoretical setting that
refers to the velopharyngeal insufficiency and to study in depth
its rehabilitation.
A case of minor velopharyngeal insufficiency bulbury injury its
put forward, with dysphonia and resonances alteration
associated. Acoustic analysis and rehabilitate treatment
are refer to.
Key words: Velopharyngeal insufficiency. Laryngeal paralysis.
Rehabilitation. Acoustic analysis.

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INTRODUCCIN CLNICA A LA INSUFICIENCIA


VELOFARNGEA
La insuficiencia velofarngea hace referencia a la incapacidad para separar la cavidad oral de la cavidad nasal durante el habla, y/o la respiracin y/o la deglucin (Gray,
1999a). Se distinguen 4 patrones de cierre del esfnter velofarngeo (EVF) utilizando la videofluoroscopia (Scolnick
et al, 1973): coronal, sagital, circular y circular con pliegue de Passavant. El cierre del EVF es influido por el tipo
de emisin vocal, edad, sexo, postura de la cabeza, rapidez
de cierre y tipo de actividad realizada (neumtica o no neumtica).
En cuanto a la etiologa de la insuficiencia velofarngea,
se podra hacer referencia a mltiples causas, las cuales
pueden ser encuadradas en 3 grupos: Estructurales,
Neurolgicas y Miscelnea.
La clnica de la insuficiencia velofarngea responde a una
transmisin inapropiada del aire en la cavidad nasal durante el habla, lo que puede traducirse bsicamente en las siguientes caractersticas (Arbona Amer, 2000): hipernasalidad, escape nasal de aire, patrones anormales de habla,
disfona, regurgitacin nasal de alimentos y otitis medias
serosas u otitis medias recidivantes secundarias a la disfuncin de la trompa auditiva (Altman, 1999).
El diagnstico de estos pacientes entraa un problema
multidisciplinario en el que deberan estar implicados otorrinolaringlogos, logopedas e incluso especialistas en gentica (Willging, 1999).
Las opciones de tratamiento para el manejo de la insuficiencia velofarngea incluyen el uso de dispositivos dentales, el tratamiento del habla para mejorar la disfuncin motora y procedimientos quirrgicos (Sie, 1998a). Dentro del
tratamiento quirrgico se han desarrollado numerosas tcnicas, cuya eleccin habr que individualizar en cada caso
dependiendo del patrn de oclusin y del grado de cierre
velofarngeo que presente cada paciente. A ttulo de recordatorio podemos enumerar cada una de ellas: Palatoplastia;
Aumento de la pared posterior farngea (Gray, 1999b);
Colgajos farngeos; Esfnter-Faringoplastia (Sie, 1998b).

PRESENTACIN DEL CASO


Historia clnica
Nia de 5 aos que realiza su primera visita al ORL por
presentar rinolalia con voz nasal abierta, aconsejndose tratamiento logopdico.
Progresivamente presenta sntomas de focalidad neurolgica.
Con la edad de 6 aos se diagnostica una tumoracin
extensa de troncoencfalo que afecta a la unin crvico-medular y parcialmente a la protuberancia (ganglio132

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ma de bajo grado). Se interviene quirrgicamente realizando una exresis subtotal de la tumoracin, mediante
una craniectoma suboccipital con extirpacin del arco
posterior del atlas y laminectoma osteoplstica hasta C5.
Postintervencin quirrgica:
Hemiparesia izquierda.
Complicaciones por infeccin en las vas respiratorias permaneciendo intubada 1,5 meses.
Diagnstico ORL: incompetencia velopalatina y disfona asociada por afectacin del IX y X pares craneales.
Inicio del tratamiento rehabilitador y logopdico.
La exploracin se ha basado en la visualizacin directa
mediante fibroscopia y en el anlisis acstico de la voz.
Para el anlisis acstico de la voz se utiliz el CSL
50 (Computerized Speech Lab) de Kay Elemetrics Co.
Modelo 4300b. La seal se adquiri a travs de un micrfono omnidireccional con una sensibilidad superior a 60 dB
y situado a una distancia constante, inferior a 10 cm de la
boca (Nieto, 1996). En estas condiciones se le pide a la paciente que diga la frase es hbil un solo da y que emita
una /a/ mantenida. Posteriormente se analizan los resultados obtenidos en el espectrograma de banda estrecha y en
el oscilograma de la onda acstica correspondiente a la
frase y a la vocal mantenida.

DATOS DE LA EXPLORACIN
1. Falta de tono y movilidad de la musculatura orofacial
del lado izquierdo y del cuerpo en general.
2. Mediante fibroscopia se observa incompetencia velofarngea (IVF) a expensas de hemivelo izquierdo con paresia de pared farngea lateral izquierda (fig. 1). La laringe
tiene un aspecto normal observndose paresia de cuerda
vocal izquierda.
3. El anlisis de los valores obtenidos en la primera exploracin, anterior a la rehabilitacin, muestra los siguientes resultados (fig. 2):
Tiempo de emisin reducido.
Aumento del ruido entre armnicos, desapareciendo la
estructura armnica a partir de los 1.500 Hz (fig. 2).
Disminucin de la energa de los armnicos (fig. 2).
Alteracin severa en la periodicidad de la frecuencia,
con aumento del Jitter, calculado con el algoritmo del
RAP (Relative Average Perturbation Factor).
Perturbacin profunda de la amplitud, con aumento del
Shimmer en dB.
4. Mediante la utilizacin del Registro Fonolgico
Inducido (Monfort y Juarez, 1999) como prueba de articulacin, se constata la presencia de errores de produccin

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Figura 2. Anlisis acstico inicial anterior a la rehabilitacin. La


pantalla A muestra el oscilograma de la frase Es hbil un solo da.
En la pantalla C se observa el registro de la vocal /a/. La pantalla
E se corresponde con el espectrograma de banda estrecha.

Figura 1. Cierre velofarngeo antes de la rehabilitacin. A)


Situacin de reposo o apertura. B) Mximo cierre posible.

(dislalias orgnicas), siendo de especial inters la dificultad


con fricativas, rotacismo y lambdacismo.
5. Deglucin defectuosa.
6. Patrn respiratorio alterado, existiendo respiracin
clavicular con tiraje y fatiga al hablar.

PROGRAMA DE REHABILITACIN
LOGOPDICA
Se llev a cabo un programa de rehabilitacin logopdica con una frecuencia de 2 das por semana y una sesin de
45 min en cada da. La elaboracin de un plan teraputico,
en un caso como el expuesto, en el que son varias y distintas
las alteraciones presentes, supone el establecimiento de un
criterio de prioridades, ya que la mayora de estas alteraciones son secundarias al mantenimiento de los mecanismos
que imposibilitan una correcta funcin velofarngea.

Se dise un programa de rehabilitacin que se centr


principalmente en dos aspectos:
1. Hipomovilidad de la cuerda vocal izquierda.
2. Incompetencia velopalatina.
Hipomovilidad
Se trabaj segn el esquema general para el tratamiento
de las parlisis larngeas, estableciendo los siguientes objetivos:
A. Control y desarrollo respiratorio mediante los ejercicios clsicos en logopedia.
Algunos de los ejercicios, incluidos en el trabajo respiratorio como tratamiento para las disfonas, hacen referencia al control de la espiracin nasal (Echeverria Goi,
1998). En este caso se prescinde de ellos ya, que al tener
siempre como referencia la IVP, interesa consolidar la espiracin oral.
B. Ejercitacin de la musculatura del cuello. El objetivo es aumentar el tono de los msculos supra e infrahioideos que intervienen sobre la fonacin al elevar, bajar y fijar
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la laringe, facilitando la funcin de los msculos intrnsecos, aumentando el tonismo vocal y corrigiendo la falta de
cierre gltico.
C. Coordinacin fonorrespiratoria y cierre gltico.
El objetivo es luchar contra la atrofia de la articulacin cricoaritenoidea y de la cuerda vocal del lado afectado consiguiendo mejorar la aduccin y basndonos en el control
respiratorio para conseguir una presin subgltica uniforme que disminuya la turbulencia y el ruido, adems de prolongar el tiempo de fonacin. Por ello se utilizan ejercicios
de fuerza centrados en el empuje, aprovechando la pausa
inspiratoria.
D. Trabajo propiamente de voz orientado a reducir el
componente areo y facilitar una voz que se encuentre en
un rango de frecuencias y amplitud ptimo.
El trabajo de voz se realiza simultneamente con el control de la resonancia oral.
Incompetencia velofarngea
La planificacin de la rehabilitacin de la funcin velofarngea implica establecer los siguientes apartados:
A. Movilidad de la musculatura velopalatina y hemifaringe izquierda.
El objetivo es estimular los msculos implicados en la
elevacin del velo del paladar y en el cierre velofarngeo.
Los ejercicios utilizados orientados a este fin son:
Ejercicios que estimulen la actividad del tercio posterior del velo del paladar, que representa la parte ms activa en la deglucin y esfuerzo espiratorio bucal
(Perell, 1978):
a) Ejercicios de succin.
b) Ejercicios de bostezo.
Estmulo fro: consiste en inyectar un chorro de agua
fa con una jeringa en el centro del paladar blando
mientras el paciente emite el fonema /a/, provocando la
contraccin de la musculatura.
Deglucin refleja: sujetando la lengua del paciente se
inyectan chorros de agua contra el paladar blando, haciendo que el paciente trague el agua, lo que estimula el
movimiento de la parte posterior de la lengua y el velo
del paladar. Es recomendable utilizar dicha tcnica en
las etapas avanzadas del programa de rehabilitacin,
una vez que el paciente ha mejorado objetivamente la
movilidad del velo del paladar.
Emisin inversa.
B. Proyeccin del soplo a travs de la cavidad oral.
El objetivo es conseguir que el paciente sea capaz de
guiar la corriente de aire espirado hacia el exterior a travs
de la cavidad oral, disminuyendo la salida nasal. Se le hace
al paciente luchar contra una resistencia opuesta o un grado
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de dificultad mayor (movilizar a travs del soplo elementos


de diferentes resistencias, mantener el soplo en velas a distintas distancias...).
C. Desarrollo de la musculatura orofacial.
Una mayor elasticidad de la musculatura orofacial favorece la apertura bucal durante el habla y mejora la resonancia
oral. Con una adecuada articulacin y apertura bucal los formantes aparecen ms claros y precisos (Cobeta, 1996).
Los elementos principales de rehabilitacin fueron: los labios, lengua y mandbula. Secundariamente se trabajaron
los msculos de la expresin para corregir la monotona facial existente como consecuencia de la paresia general.
D. Coordinacin del movimiento del velo del paladar
durante el habla.
Consolidar la rehabilitacin de la IVP significa aprovechar la movilidad velopalatina lograda para reeducar al paciente en la resonancia oral durante el discurso. Hay que tener presente que esta idea se puede comenzar a trabajar
desde el momento en el que se observa una elevacin media del velo del paladar, ya que la correcta resonancia
oral/nasal, al odo del oyente, no requiere de una elevacin
o descenso total del velo del paladar.
El programa para adecuar el movimiento velofarngeo
constaba de los siguientes objetivos:
Emisin de sonidos voclicos con el mayor nivel posible de resonancia oral, trabajando primero las vocales
graves y posteriormente las agudas.
Emisin de slabas exentas de sonidos nasales.
Emisin de palabras, excluyendo las que incluan sonidos nasales.
Emisin de frases de longitud creciente y que inicialmente, ignorando el contenido semntico, no presentaban nasales.
Emisin de habla con el mayor grado de resonancia posible en el discurso controlado como paso previo al habla espontnea.
Para que el paciente pueda apreciar una mejora en la resonancia oral, los ejercicios deben realizarse acompaados
de un elemento de retroalimentacin, que permita establecer
dicho juicio. Respecto a la forma de reforzar la correcta resonancia existen dos puntos de vista distintos, que marcan el
procedimiento rehabilitador. Por un lado estn los sistemas
de retroalimentacin visual, en los que el paciente puede
percibir el escape nasal cuando ste se produce mediante
una serie de dispositivos, y por otro lado estn los sistemas
de retroalimentacin acstica, en los que lo que percibe el
paciente es el grado de vibracin de la voz emitida.

RESULTADOS
Una exploracin realizada a los 3 meses del inicio de la
rehabilitacin mostraba los siguientes resultados:

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Figura 3. Las imgenes superiores se corresponden con la funcin velofarngea existente al inicio de la rehabilitacin. Las imgenes inferiores muestran la mejora del cierre velofarngeo tras 3 meses de rehabilitacin.

1. Mejora evidente en el cierre velofarngeo a expensas


de un mayor ascenso del velo del paladar y de un esfuerzo
compensatorio de las paredes farngeas (fig. 3).
2. Mejora en el cierre gltico a expensas de un movimiento compensatorio de la CVD.
3. Mejora en la calidad de la voz objetivada mediante
el anlisis acstico. La fig. 4 muestra los resultados del anlisis acstico inicial y tras 3 meses de rehabilitacin. Las
pantallas A (pre-rehabilitacin) y B (post-rehabilitacin)
nos muestran los oscilogramas de la frase Es hbil un solo
da. En la ventana A observamos una mayor duracin del
registro que en la ventana B debido a la necesidad del paciente de captar aire ms de una vez, despus de la rehabilitacin el paciente es capaz de decir la frase en una sola espiracin.
Las pantallas C (pre-rehabilitacin) y D (post-rehabilitacin) muestran el registro de la emisin continua de la vocal /a/. Se observa cmo tras la rehabilitacin el sonido tie-

Figura 4. Se observan los resultados comparados del anlisis


acstico antes de la rehabilitacin y tras 3 meses de tratamiento.

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ne una mayor duracin, pues no se agota antes de los 2 seg,


como ocurre en C.
Las pantallas E (pre-rehabilitacin) y F (post-rehabilitacin) muestran el estudio del espectrograma de banda estrecha tras la fonacin de la /a/. Tras la rehabilitacin disminuyen los componentes areo y ruido de la voz. Existe
una disminucin del ruido interarmnico en la regin del
primer formante, as como una mayor energa de los armnicos que se identifican hasta la frecuencia de 2.000 Hz.
4. Mejora la funcin muscular orofacial y lingual, lo que
proporciona una mayor eficacia articulatoria.
5. A pesar de la mejora referida en el cierre velofarngeo
y la lengua, el paciente no realiza satisfactoriamente la deglucin, debido a una deficiencia en el patrn de movimientos adecuados para la elaboracin y desplazamiento
del bolo alimenticio. Por ello, se elabor un programa de
refuerzo segn la metodologa tradicional de tratamiento de
las degluciones atpicas.
6. El patrn respiratorio contina estando alterado pero
de forma distinta a la observada en la primera exploracin,
en la cual referamos respiracin clavicular con tiraje.
Llegado este punto la paciente controla la respiracin costoabdominal, pero ha sustituido la inspiracin nasal por inspiracin oral permanente en tareas locutivas y no locutivas. La respiracin oral surge como mecanismo
compensatorio inicial de la IVF.
Para solventar este problema se dise un programa de
refuerzo para favorecer la inspiracin nasal, fundamentalmente en tareas no locutivas.

DISCUSIN
El mecanismo de separacin entre las cavidades oral y
nasal no es exclusivo del velo del paladar. El movimiento
que supone este cierre es la suma de una accin valvular,
realizada tanto por el velo del paladar como por el movimiento esfinteriano de la faringe y retroproyectivo de la
lengua. Esto explica que el fallo en el cierre velofarngeo
por insuficiencia en cualquiera de los tres niveles provoque una serie de alteraciones que no slo afectan a la resonancia.
Al evaluar el grado de nasalidad en el habla hay que ser
cauteloso, principalmente por dos motivos: coarticulacin
(los sonidos voclicos en el habla normal pueden ir acompaados de cierto grado de resonancia nasal, lo cual suele
pasar inadvertido para el oyente) y valor relativo de la nasalidad en habla (Prater, 1986), ya que dicha nasalidad vara con las lenguas e incluso dentro de una misma lengua
con sus variaciones regionales.
Los datos obtenidos en la primera exploracin tienen una
explicacin fisiopatolgica aplicable a otros casos de insuficiencia velofarngea. En cuanto al anlisis acstico, el
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tiempo de emisin reducido es debido al defecto de cierre


gltico, que provoca un aumento de flujo areo en fonacin.
La disminucin de la energa de los armnicos tiene su base
en la emisin nasal. A ello se suma el fallo en el mecanismo de cierre gltico. La vocal nasalizada se caracteriza por
tener una mayor energa en F1 que la vocal oral y por no
presentar F2 y F3 (Kent, 1993), aunque en caso de que stas
existan siempre son menos enrgicas que en el caso de las
vocales orales. La perturbacin importante en la amplitud
con aumento del Shimmer se explica por una afectacin del
volumen por varios motivos: a) escape areo por el dbil
cierre gltico y b) disminucin de la intensidad ocasionada
por la resonancia nasal (Martnez Celdrn, 1998). Otros datos de la exploracin como la fatiga en el habla se produce
por una frecuencia respiratoria aumentada, ya que el flujo
areo en fonacin es muy elevado (Arias, 1994).
En referencia a los ejercicios de estimulacin de la musculatura velopalatina, se ha comentado, entre otros, el estmulo fro, por ser de uso habitual y muy recomendado en
diversas publicaciones. Sin embargo, en un caso como el
expuesto la recomendacin es relativa, ya que la paciente
presentaba paresia asociada de cuerda vocal y hemifaringe
izquierdas, con dificultad para el cierre rpido y efectivo
del vestbulo larngeo y, por tanto, posibilidad de aspiracin
de lquidos.
Se puede afirmar que la fase rehabilitadora en la que se
busca consolidar la coordinacin del movimiento del velo
del paladar durante el habla es la parte ms importante del
programa. Los ejercicios previos a esta fase intentaban fortalecer y movilizar la musculatura implicada en el cierre
velofarngeo y posicionar adecuadamente los rganos o
estructuras anatmicas no relacionadas directamente con
dicho cierre. El movimiento de cierre velofarngeo es distinto segn la accin realizada (succin, soplido, silbido,
habla). Por tanto, si se prescindiera de esta fase en el programa rehabilitador, lo cual ocurre con una frecuencia no
despreciable, el resultado sera una escasa reduccin de la
hipernasalidad pese a una buena recuperacin del cierre velofarngeo.
Por ltimo, es importante hacer una aclaracin. El abordaje de la rehabilitacin de la parlisis de cuerda vocal en la
edad infantil debe tener siempre en cuenta que las cualidades vocales no son las definitivas. Llegada la pubertad la laringe se ver sometida a una serie de cambios relacionados
con sus dimetros, ubicacin, tamao y forma de las cuerdas vocales (Huarte Irujo, 1996). Por tanto, la evaluacin
definitiva del cierre gltico y los parmetros vocales no
debe realizarse hasta el perodo pospuberal.

CONCLUSIONES
1. En el paciente con IVF la voz adquiere una resonancia
nasal, con una prdida de intensidad y disminucin de la

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energa de los armnicos presentes. En el caso expuesto


dicha prdida se ve incrementada por la parlisis de cuerda
vocal asociada, que aade un aumento del ruido en voz y
una acusada disminucin de los tiempos fonatorios.
2. La IVF lleva asociada una serie de trastornos como
los presentados en la deglucin, articulacin... que generalmente suelen mejorar o desaparecer en relacin directa con
la evolucin de la IVF, siendo la rehabilitacin un instrumento efectivo para el tratamiento de estas alteraciones por
s misma, o como elemento complementario e indispensable de un tratamiento mdico-quirrgico.

Agradecimientos
Al Prof. Ignacio Cobeta por animarnos, aconsejarnos y darnos
todas las facilidades para presentar este caso. Al Dr. Alberto Nieto
por facilitarnos la grabacin de la voz.

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Correspondencia:
Roberto Fernndez-Baillo Gallego de la Sacristana
P. de las Delicias, 129, 1. A
28045 Madrid
Correo electrnico: rofebaillo@telepolis.com

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