Informe de Evaluación Desarrollo HAHF

Hospital Nacional Dr.
Hctor Antonio Hernndez Flores

Micro Red de Servicios de Salud de Morazn, El Salvador.
Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud:
Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores
Repblica de El Salvador

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Noviembre, 2012.

PREFACIO
La aplicacin de la metodologa de evaluacin del desarrollo organizacional
hospitalario para el Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez
Flores, constituye una herramienta que permite identificar las oportunidades de

mejora a partir de las debilidades y fortalezas de la institucin. No constituye un
elemento punitivo ni de control alguno.
Todos los comentarios realizados como producto de los hallazgos, evidencias,
calificaciones y valoraciones son realizados con el firme propsito de construir en
forma participativa un plan de mejoramiento para la institucin y no con el nimo
de afectar su desarrollo, juzgar a su equipo directivo o generar juicio alguno con
relacin al desarrollo de los mismos y su relacin con el Nivel Superior del
Ministerio de Salud.
INTRODUCCIN
A travs del Programa de Accin y Colaboracin Estratgica para la Gestin
Productiva de Servicios de Salud de la OPS/OMS se realiza un diagnstico del
desarrollo organizacional hospitalario mediante la aplicacin de herramientas de
screening y la valoracin de consultores expertos.
El objetivo fundamental es identificar oportunidades de mejoramiento y debilidades
en la dinmica actual de atencin en salud y desarrollo organizacional del hospital;
de esta manera se pueden orientar los esfuerzos, acciones e inversiones en
planes de accin e intervencin estratgica.
La Metodologa de Gestin Productiva de los Servicios de Salud (MGPSS) es
un mtodo de gestin desarrollado por la OPS para dar respuesta a los enfoques
y prcticas emergentes en la gestin de los servicios de salud y que se orienta a la
organizacin y gestin ptima de los servicios en la construccin de sistemas de
salud basados en APS.
Ofrece elementos para facilitar el anlisis de la pertinencia, eficiencia y calidad de
la produccin, la negociacin y control de los acuerdos de gestin y para la
Noviembre, 2012.

generacin de una cultura institucional orientada a la racionalizacin de costos y la

maximizacin de la productividad. Constituye una metodologa de gerencia til
para generar una nueva cultura institucional y gerencial en la gestin pblica,
orientada a la productividad social, la transparencia, y la rendicin de cuentas.
La premisa fundamental de la MGPSS es que cada aspecto del proceso
productivo en los servicios de salud puede y debe ser cuantificado para efectos del
control y la evaluacin para servir de base a los procesos de mejora continua de la
capacidad productiva de los servicios. El enfoque productivo considera que la
funcin gerencial es la relacin de la planificacin, la ejecucin y el control para la
toma de decisiones adecuadas buscando la optimizacin de los recursos en salud
y basado en la informacin. Permite as identificar las metas de produccin,
verificar los resultados y retroalimentar la informacin para la gerencia eficiente.
La metodologa de evaluacin del desarrollo organizacional hospitalario tiene los
siguientes elementos:
1. Observacin directa: los consultores expertos realizan una visita dirigida al
hospital donde recorre todos y cada uno de los servicios ofertados,
identificando fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora. Se evalan
diferentes aspectos del servicio como la infraestructura, los procesos de
atencin, la calidad de la atencin, la seguridad en la atencin, la seguridad
laboral, la organizacin del hospital, la trazabilidad de las acciones, las
polticas y modelo de atencin. Durante la observacin directa se realiza
evaluaciones cualitativas de los elementos, revisin documental, entrevistas
con trabajadores y colaboradores, entrevistas con usuarios, entrevistas con
equipo directivo y evaluacin de percepcin de entorno.
2. Aplicacin de matriz de evaluacin: la matriz de evaluacin est
constituida por elementos y estndares que valoran la institucin desde las
condiciones mnimas de atencin en salud hasta los estndares mximos
de calidad.

Noviembre, 2012.

Tabla 1. Componentes de la Matriz de evaluacin del desarrollo

organizacional hospitalario.
GRUPO
SISTEMA DE
GARANTA DE LA
CALIDAD
CATEGORA
DE
EVALUACIN
CARACTERSTICAS
Condiciones Mnimas
de Atencin
Evaluacin de las condiciones mnimas para una atencin en salud con el

menor riesgo posible. Considera elementos de infraestructura, historia clnica
y registros mdicos, recurso humano, dotacin y mantenimiento,
medicamentos y dispositivos mdicos, interdependencia de servicios,
seguimiento a riesgo.
Mejoramiento
Continuo
Evala elementos generales de un sistema de calidad, estructura por

procesos, evaluacin y mejoramiento de los resultados clnicos, evaluacin y
mejoramiento de la utilizacin de servicios, evaluacin y mejoramiento de la
calidad en la dimensin personal, la ruta crtica de programa de calidad, los
comits institucionales y las acciones de auditora.
Calidad en la
Atencin
Evala las condiciones de la calidad de la atencin en el rea asistencial, en

el ambiente fsico, en el direccionamiento estratgico, en el estilo de
gerencia, en la informacin y la gestin del recurso humano.
Control Gestin
Evala las acciones y actividades de control, el manejo de la informacin y la

comunicacin pblica desde la organizacin.
CONTROL
Control Estratgico
Evala elementos del control del interno de la organizacin,

direccionamiento estratgico y la administracin de los riesgos.
Gestin Estratgica
Evala las condiciones de la planeacin estratgica, el modelo de

contratacin, el plan de mercadeo, el modelo de atencin a los usuarios y la
gestin por procesos tanto asistenciales como administrativos.
Gestin de
Prestacin
Evala la gestin de la seguridad en la atencin del paciente, la gestin de la

calidad en la atencin en los servicios y la gestin de la informacin y la
atencin al usuario.
Gestin
Evala los elementos de la gestin del talento y recurso humano, la gestin
GESTIN
el

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Administrativa
ambiental y la gestin financiera de la organizacin.
Indicadores de
Integracin de Red
Evala la aplicacin de los conceptos generales de la integracin de una red

de servicios de salud.
Indicadores de
Impacto
Evala indicadores trazadores de las condiciones actuales de salud de la

poblacin de la red: poblacin asegurada, estado de salud de la poblacin,
mortalidad, morbilidad, factores biolgicos y personales, promocin y
prevencin en salud, recursos sanitarios, gastos sanitarios y resultados.
RED
3. Valoracin cuantitativa: una vez aplicada la matriz de evaluacin se

obtiene los resultados cuantitativos segn la calificacin asignada a cada
elemento evaluado que tiene un peso porcentual estimado dentro de su
categora y grupo. Los valores son estimado en un nivel de cumplimiento y
desarrollo de acuerdo al porcentaje alcanzado sobre la mxima calificacin
esperada para cada tem.
Tabla 2. Calificacin de nivel de desarrollo y cumplimiento de acuerdo a

puntaje alcanzado en la matriz de evaluacin. Ejemplo.
GRUPO
CONDICIONES
MNIMAS DE
ATENCIN
MXIMO
4370
NIVEL ALTO
ALTO
BAJO
> 90% 80%
90%
NIVEL MEDIO
NIVEL BAJO
ALTO
BAJO
ALTO
BAJO
65% 79,9% 50% 64,9% 40% 49,9% < 40%
>
2841 3492 2185 2836 1748 2181 < 1748
3933 3496
3933
De acuerdo a la calificacin asignada para cada tem y la sumatoria de los tems

para cada elemento evaluado o grupo se obtiene una calificacin final, que de
acuerdo a la tabla de valoracin, si se obtiene entre un valor menor al 50% se
determina como nivel bajo, entre un 50% y un 79,9% se considera un nivel de
desarrollo medio y por encima del 80% se considera un nivel alto, cada uno con
sus divisiones correspondientes de alto y bajo. Observe el ejemplo de las
condiciones mnimas.

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4. Priorizacin de elementos: la calificacin est acompaada de un sistema

de alertas por colores de acuerdo a la calificacin del nivel de desarrollo. El
nivel bajo se designa con un color rojo, el nivel medio con un color amarillo
y el nivel alto de desarrollo o cumplimiento con un color verde.
ALTO
>
90%
NIVEL ALTO
BAJO
80%
NIVEL MEDIO
ALTO
90%
65%
NIVEL BAJO
ALTO
BAJO
BAJO
79,9%
50%
64,9%
40%
49,9%
<
< 40%
La semaforizacin permite una identificacin rpida de los elementos susceptible

de mejora y elementos trazadores de comportamiento en la evaluacin de una red
de servicios de salud.
5. Presentacin de resultados: los resultados son presentados a los equipos
directivos de las instituciones como ejercicio gerencial donde se enfrenta a
una evaluacin espacio temporal especfico de las actuales condiciones de
la prestacin del servicio y el desarrollo organizacional de la institucin.
Estos resultados pueden ser usados para un proceso de planeacin
estratgica con un objetivo de mejoramiento continuo teniendo como punto
de partida una valoracin cualitativa y cuantitativa de los elementos a
priorizar. Estos planes son susceptibles de evaluacin de alcance al
considerar una nueva aplicacin de esta evaluacin y la comparacin de
resultados donde, si los planes fueron efectivos, se evidencien cambios en
la calificacin cualitativa y cuantitativa.

Noviembre, 2012.

RESULTADOS DE VALORACIN DEL DESARROLLO

HOSPITALARIO PARA EL HN-HAHF
El resultado general de la evaluacin para el HN-HAHF fue:
GRAN TOTAL
12459 NMB 56,6%
Esta calificacin equivale a un Nivel de Desarrollo Medio Bajo; este nivel significa
que muchas de las actividades y acciones de la institucin son consistentes y
tienen niveles de evidencia de calidad, seguridad, control, gerencia y
administracin de los procesos; sin embargo, no estn completamente
estructurados, documentados, socializados, medidos, evaluados y mejorados de
manera consistente.
Es importante mencionar que cuando se evala un estndar si no se encuentra de
manera consistente en todos los servicios y procesos, este no puede obtener la
calificacin ms alta.
SISTEMA DE GARANTA DE LA CALIDAD

Esta rea evala las condiciones mnimas de prestacin de los servicios, el
mejoramiento continuo de la calidad de la atencin y el desarrollo por procesos
basado en estndares mximos de la calidad de la atencin y seguridad del
paciente. Est compuesta por:
Condiciones mnimas de atencin

Las condiciones mnimas de atencin hacen referencia a los requerimientos
bsicos de recurso humano, recursos tcnicos, procesos, condiciones de calidad,
servicios de apoyo y estructura institucional para garantizar la atencin en salud
con el menor riesgo posible para los pacientes.
Calidad de la atencin
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La calidad de la atencin valora las condiciones de desarrollo de la institucin bajo

parmetros y estndares mximos de calidad, definidos por un modelo de
atencin centrado en las necesidades y satisfaccin de los pacientes, los procesos
de atencin, la gestin del riesgo, una direccin estratgica basada en la calidad
del servicio, la gerencia de la informacin y la gestin del talento humano.
Mejoramiento contino
El mejoramiento continuo valora el desarrollo de un programa para la auditora y
mejoramiento de la calidad basado en procesos, medicin de resultados,
identificacin de brechas, planes de accin, medicin de las mejoras.
Tabla de Resultados
GRUPO
Componente
CALIFICACIN
Recursos humanos
390
Infraestructura
470
Dotacin y mantenimiento
330
Medicamentos y dispositivos
274
mdicos
CONDICIONES
Procesos prioritarios
200
MNIMAS DE
Historia clnica y registros
ATENCIN
300
mdicos
Interdependencia de servicios
445
Referencia y contra referencia
105
Seguimiento a riesgo
220
Subtotal
2734
Asistenciales
560
Ambiente fsico
296
Direccionamiento
416
CALIDAD DE LA
Gerencia
324
ATENCIN
Gerencia de la informacin
324
Gerencia del recurso humano
396
Subtotal
2316
Elementos generales
75
Estructura por procesos
65
MEJORAMIENTO
Evaluacin y mejoramiento de
CONTINUO
80
los resultados clnicos
Evaluacin y mejoramiento de la
60
NAB
NBA
NMA
86,7%
48,5%
73,3%
NMA
68,5%
NMB
50,0%
NAA
100,0%
NMB
NBB
NMB
NMB
NMB
NMB
NMA
NMB
NMA
NMA
NMB
NMB
NBB
63,6%
35,0%
55,0%
62,6%
56,0%
56,9%
74,3%
57,9%
73,6%
70,7%
63,6%
30,0%
19,1%
NBB
50,0%
NMB
60,0%

Noviembre, 2012.

adecuacin de la utilizacin
Evaluacin y mejoramiento de la
calidad en la dimensin
interpersonal
Ruta critica
Comits institucionales
Acciones de auditoria
Subtotal
40
NBB
20,0%
265
155
150
890
NBA
NMB
NMB
NBA
44,2%
51,7%
50,0%
39,6%
Tabla de Resumen
Estndar
Calificacin Nivel Porcentaje
Condiciones mnimas de la atencin
2734
NMB
62,6%
2316
NMB
63,6%
Mejoramiento continuo
890
NBA
39,6%
890
NBA
39,6%
TOTAL CATEGORA
ELEMENTO A
PRIORIZAR
Infraestructura
Infraestructura
Infraestructura
Dotacin y
mantenimiento
OBSERVACIN
Las actuales modificaciones del hospital y las
ampliaciones de los quirfanos hacen que las
condiciones de prestacin de servicios en varias reas
como hospitalizacin no cumplan con las condiciones
adecuadas de seguridad para el paciente. Es
necesaria una reorganizacin interna de reas y
servicios al finalizar las actuales ampliaciones.
Las calificaciones otorgadas actuales consideran las
limitaciones actuales de prestacin del servicio. Sin
embargo, gran parte de las instalaciones necesitan
mantenimiento para mejorar sus condiciones.
Las reas de laboratorio, farmacia y almacn son
demasiado pequeas para los requerimientos
actuales del hospital. Por tal motivo se consideran que
no son funcionales.
Muchos de los equipos requieren actualizacin
tecnolgica, especialmente en equipo biomdico de
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Dotacin y
mantenimiento
Medicamentos y
dispositivos mdicos
Medicamentos y
dispositivos mdicos
Medicamentos y
dispositivos mdicos
Procesos prioritarios
Interdependencia de
servicios
Referencia y contra
referencia de pacientes
Seguimiento a riesgo
uso bsico como desfibriladores, equipos mdicos de

evaluacin, electrocardigrafos, entre otros.
Debe concluirse la remodelacin y adecuacin de las
salas para determinar si la cantidad de dotacin y
equipos es suficiente para garantizar la prestacin de
los servicios.
Los procedimientos de almacenamiento y distribucin
no son ptimos dadas las limitaciones de espacio del
servicio.
Las condiciones fsicas actuales del servicio de
farmacia, no garantizan un adecuado proceso de
almacenamiento y control de condiciones ideales para
los insumos y medicamentos.
Muchos elementos de insumos deben ser
almacenados en pasillos dadas las actuales
limitaciones de espacio, determinando condiciones de
control y cuidado precarias.
No se evidencia la construccin, socializacin,
aplicacin, evaluacin, medicin y control de procesos
y procedimientos en toda la institucin.
Las actuales condiciones de remodelacin hacen que
la prestacin del servicio no sea en las mejores
condiciones para los pacientes, aumentando la
posibilidad de eventos adversos.
Siendo el hospital un centro de referencia de segundo
nivel, el proceso de referencia y contra referencia de
paciente debe ser mucho ms estructurado, con
medicin de resultados, con acciones de
comunicacin con los mdicos tratantes y valoracin
de las necesidades de los pacientes antes del alta.
Las acciones realizadas por el hospital en manejo del
riesgo son insuficientes para catalogarlo como una
gestin integral del riesgo en todas las reas,
servicios y procesos.
El desarrollo de la calidad de la atencin se encuentra
en niveles medio dado que aun falta elementos de
documentacin, debe fortalecerse las socializacin, la
medicin de resultados y los planes de mejoramiento.
La calidad de la atencin debe ser evidenciada como
una cultura organizacional donde el modelo de
atencin de los pacientes este basado en la
satisfaccin del paciente, la calidad de la atencin, la
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seguridad del paciente y el cuidado del medio

ambiente.
El sistema de informacin gerencial no es lo
suficientemente maduro para garantizar la toma de
decisiones basada en la evidencia y debe ser
mejorado en su nivel de retroalimentacin a los
servicios y reas. Manejo de cuadro de indicadores y
tableros de mando.
La calidad de los servicios de salud se logra mediante
programas de mejora continua que fortalecen la
cultura organizacional basada en la satisfaccin del
paciente y su seguridad durante la atencin. Debe ser
percibida en todo momento, en todo servicio, en toda
atencin; debe tener indicadores de resultados, ser
medidos, analizados y definir las opciones de mejora
aplicadas mediante planes de accin conocidos por
todos los colaboradores y en todos los niveles del
hospital.
Si no se desarrolla un modelo de atencin basado en
proceso y procedimientos no puede garantizarse la
prestacin de servicios con altos niveles de calidad y
seguridad. Son el instrumento de control bsico para
definir los mejores resultados posibles. Su
construccin debe tener mapa de procesos,
macroprocesos, procesos, procedimientos,
actividades y tareas, a nivel general y para cada
servicio.
La implementacin de un programa de calidad parte
de una auto evaluacin en indicadores de resultados
bsicos, la definicin de prioridades, la medicin del
desempeo de los procesos por indicadores de
gestin, la definicin de planes de mejora, su
ejecucin y evaluacin, finalmente evidenciar los
cambios de comportamiento y el desarrollo de cultura
organizacional.
A pesar de contar con comits y acciones de
auditora, si no se evidencia un comportamiento
basado en un modelo de atencin que tiene como
pilares la satisfaccin del paciente, la calidad de los
servicios, la seguridad de la atencin y el cuidado del
medio ambiente, se considera que son inoperante y
no cumplen con sus objetivos finales y resultados
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esperados.
CONTROL
Esta rea evala las condiciones del control interno de la institucin en dos
elementos fundamentales: el control estratgico y el control de la gestin. Los
resultados generales son de un cumplimiento del 51,4% catalogado en Nivel de
Desarrollo Medio Bajo. Est conformado por las siguientes reas de evaluacin:
Control Estratgico
Valora la capacidad de la institucin para establecer ambientes de control de los
recursos humanos, tcnicos, econmicos y cualquier tipo de recurso disponible en
el hospital, en cualquier parte de los procesos, servicios y reas, ya sean
asistenciales o de apoyo. Considera adems la construccin de un
direccionamiento que considera una estructura de control como parte integral del
desarrollo de la organizacin. Finalmente determina el manejo del riesgo de la
organizacin como elemento fundamental para garantizar el xito y eficiencia de
los resultados.
Control de gestin
Valora las condiciones del desarrollo organizacional con relacin a la capacidad de
determinan las actividades de control interno, los niveles de informacin y la
comunicacin y relaciones pblicas.
Tabla de Resultados
GRUPO
CONTROL
ESTRATEGICO
CONTROL DE
Componente
Ambiente de control
Direccionamiento
estratgico
Administracin de
riesgos
Subtotal
Actividades de control
Calificacin
278
NMA
75,1%
216
NMB
63,5%
220
NBB
28,9%
714
360
NBA
NMB
48,6%
52,9%

Noviembre, 2012.

GESTION
Informacin
Comunicacin publica
Subtotal
220
170
750
NMB
NBA
NMB
61,1%
40,5%
51,4%
Tabla de Resumen
Estndar
Control Estratgico
714
NBA
48,6%
Control de gestin
750
NMB
51,4%
1464
NMB
50,0%
TOTAL CATEGORA
ELEMENTO A
PRIORIZAR
Ambiente de control
Ambiente de control
Ambiente de control
Direccionamiento
estratgico
Direccionamiento
estratgico
Direccionamiento
OBSERVACIN
Se deben definir claramente los puntos de control en
todos los procesos, reas y servicios, deben ser
conocidos por todos, usados como elemento de
gestin; se convierten en el norte del funcionamiento y
operacin del hospital. Su objetivo fundamental es
buscar la cultura del auto control.
El desarrollo del talento humano es fundamental para
alcanzar las metas de la organizacin. La valoracin
de las necesidades de capacitacin de los empleados
se complementa con sus perfiles para desarrollar un
adecuado plan de mejora para las competencias de
los empleados.
Se deben fortalecer mecanismos de comunicacin y
retroalimentacin a los empleados con el fin de
fortalecer el clima organizacional y el estado de
motivacin de los empleados.
Los planes estratgicos y de desarrollo de la
institucin deben ser construidos con la participacin
de los empleados y de la comunidad.
Los planes de desarrollo no solo son documentos
para cumplir los requisitos de norma; son los
instrumentos de navegacin del hospital y por tanto
deben ser conocidos por todos. Los resultados finales
y parciales de evaluacin deben ser conocidos por
todos.
Desde la alta gerencia y el equipo directivo se
Noviembre, 2012.

estratgico
Direccionamiento
estratgico
Administracin de
riesgos
Administracin de
riesgos
Administracin de
riesgos
Actividades de control
Informacin
Comunicacin
construye el modelo de atencin basado por

procesos. Todas las reas tanto administrativas como
asistenciales deben ser operativas a partir de sus
procesos y procedimientos.
La toma de decisiones gerenciales debe ser el
resultado de un proceso de anlisis y discusin de
acuerdo a los resultados de desempeo de cada una
de las reas.
No se evidencia una estructura clara de la gestin de
los riesgos en la institucin. Se considera el manejo
del riesgo tanto en las reas administrativas como
asistenciales.
No se evidencia una identificacin de los riesgos para
cada rea y servicio, su medicin, su control, su
mitigacin y los planes de accin para disminuir su
ocurrencia.
La administracin del riesgo debe ser asumida como
una poltica desde la alta gerencia y transmitida como
una cultura organizacional.
Para un adecuado proceso de control deben estar
definidos los procesos, los procedimientos y los
indicadores de resultado; de esta manera se pueden
determinar los puntos de control.
Si bien existe un proceso de captura de la informacin
para generar informes de requerimiento, no se est
generando conocimiento para el hospital. Solo cuando
la informacin generada se use para mejorar las
condiciones del hospital, ser efectivo el proceso de
sistemas de informacin.
Uno de los elementos dbiles del hospital, ya que no
se realizan actividades de comunicacin con los
empleados y con la comunidad. Estas actividades
deben ser permanentes, consistentes, peridicas. Con
medios de comunicacin efectivos.

Noviembre, 2012.

GESTIN
Valora los niveles de desarrollo de gestin de la institucin en su planteamiento
estratgico, su capacidad administrativa y la prestacin de los servicios;
considerando la gestin como el proceso de evaluacin de resultados y el
mejoramiento continuo de cada una de las reas analizadas. La calificacin
obtenida es de 48.4%, Nivel de Desarrollo Bajo Alto.
Tabla de Resultados
GRUPO
Componente
Planeacin
estratgica
Modelo de
contratacin
Plan de
GESTION ESTRATEGICA mercadeo
Modelo de
atencin
Gestin por
procesos
Subtotal
Gestin humana
Gestin
GESTION
ambiental
Gestin
ADMINISTRATIVA
financiera
Subtotal
Gestin de la
seguridad del
paciente
Gestin de la
calidad de la
GESTION DE LA
atencin
PRESTACION
Gestin de
informacin y
atencin al
usuario
Subtotal
Calificacin
335
NMA
72,8%
380
NAA
100,0%
85
NBB
25,0%
90
NBB
25,0%
90
NBB
25,0%
980
287
NMB
NBA
51,6%
49,5%
83
NBA
48,8%
302
NMA
71,9%
672
NMB
57,4%
193
NMB
50,8%
140
NBB
23,3%
110
NBB
39,3%
443
NBB
35,2%

Noviembre, 2012.

Tabla de Resumen
Estndar
Gestin Estratgica
980
NMB
51,6%
Gestin Administrativa
672
NMB
57,4%
Gestin de la Prestacin
443
NBB
35,2%
2095
NBA
48,4%
TOTAL CATEGORA
ELEMENTO A
PRIORIZAR
Planeacin Estratgica
Plan de mercadeo
Modelo de atencin
OBSERVACIN
La planeacin estratgica debe ser un producto de
anlisis y discusin donde participan todos los
actores. Especialmente los empleados para que
asuman como propias las metas y los objeticos de
resultado esperados.
La planeacin estratgica debe estar orientada a la
satisfaccin de los usuarios, de la comunidad, la
calidad de los servicios, la seguridad de los pacientes
y el cuidado del medio ambiente.
No se evidencian evaluaciones de las necesidades de
los usuarios, de los empleados, de la comunidad;
debe ser un ejercicio de evaluacin y anlisis para
establecer las prioridades de accin.
No se evidencia la construccin, discusin y
presentacin de resultados de los planes de desarrollo
y operativos con los empleados y la comunidad.
No se evidencia la construccin e implementacin de
un plan de mercadeo de la institucin, con plan de
medios y medicin de resultado. El hospital tambin
debe ser ofertado a la comunidad para que esta sepa
cules son los servicios que tiene y cmo se
desarrolla el hospital para ellos.
El modelo de atencin debe estar basado en la
calidad de la atencin, la seguridad del paciente, la
satisfaccin del usuario y la proteccin del medio
ambiente. Se suma el nivel administrativo con la
Noviembre, 2012.

generacin de rentabilidad social y financiera.

Como no se tiene una plataforma de procesos y
procedimiento estructurada en todos los servicios,
Gestin por procesos
reas y niveles de la institucin se considera que no
se puede realizar una gestin por procesos adecuada.
Se evidencia un nivel de motivacin bajo en los
empleados como producto de deficiencias en los
Gestin humana
planes de capacitacin, programas de bienestar
laboral, programas de salud ocupacional,
comunicacin efectiva.
No se realizan valoraciones peridicas del clima
organizacional y por tal motivo, no se identifican las
Gestin humana
oportunidades de mejora y se crean las condiciones
inadecuadas de ambiente laboral
No se evidencian condiciones adecuadas de
Gestin humana
identificacin y proteccin contra los riesgos laborales
en ningn nivel de la organizacin.
No se evidencian planes de manejo de los residuos y
Gestin ambiental
su gestin. No se miden resultados, no se realizan
planes de mejora.
La recoleccin y manejo de los residuos biolgicos y
contaminados no es el ideal: las canecas de
recoleccin no son adecuadas, el manejo de las
Gestin ambiental
bolsas no es adecuado, el proceso de recoleccin de
las bolsas no es adecuado y el almacenamiento
temporal no es adecuado.
El punto dbil del rea financiera es la capacidad de
Gestin financiera
retroalimentacin de la informacin, especialmente de
costos para cada una de las reas y servicios.
Es uno de los elementos ms dbiles de la institucin;
no se evidencia ninguna actividad de manejo de los
Gestin de la seguridad
eventos adversos, no son conocidos por el personal
del paciente
asistencial, no conocen los resultados, no conocen la
planeacin para su mitigacin o prevencin.
Las actuales condiciones de ambiente fsico no
Gestin de la seguridad garantizan la seguridad de la atencin al paciente. Las
del paciente
condiciones de las reas de hospitalizacin no son
adecuadas.
EL ORDEN DE LOS SERVICIOS. El estado de orden
Gestin de la seguridad
de los servicios es muy bajo, incluso pone en riesgo la
del paciente
seguridad de los pacientes y los empleados.
Gestin de la calidad
Las actuales condiciones de los servicios, pasillos,
Noviembre, 2012.

de la atencin
de la atencin
de la atencin
Gestin de la
informacin y atencin
al usuario
Gestin de la
informacin y atencin
al usuario
salas de espera y dems espacios no ofrecen las

mejores condiciones para la atencin de los
pacientes.
El hecho de no contar con proceso y procedimientos
disminuyen la calidad de los servicios ofertados dado
que no pueden gestionarse sus resultados.
No se evidencia una estructura clara de cultura
organizacional, solo actividades de atencin de los
pacientes.
Los niveles de gestin de la informacin y atencin al
usuario estn en niveles iniciales de desarrollo; solo
est sustentado en la comunicacin de la actividad
mdica como tal.
No se evidencian mecanismos de captura y anlisis
de la percepcin de los usuarios como insumos
fundamental de los planes de mejora de la institucin.
RED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

Valora el resultado de la prestacin de servicios de salud de la institucin como
parte integral de una red de servicios de salud del pas; en este caso como
hospital de referencia nacional, sus resultados son fundamentales para las
condiciones finales del estado de salud de la poblacin. El resultado general es
una calificacin del 66,1% que corresponde a un Nivel de Desarrollo Medio Bajo.
Indicadores de Integracin de Red de Servicios de Salud

Estos indicadores son una adaptacin de los indicadores considerados por la OPS
para medir el desarrollo de las RISS.
Tabla de evaluacin de indicadores de red.

INDICADOR
POBLACION
OFERTA DE SERVICIOS
DE SALUD
ATENCION
CUMPLIMIENTO
SISTEMA INTEGRADO
Poblacin definida y con amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias
en salud
SISTEMA PARCIALMENTE INTEGRADO
Amplia oferta de servicios de salud pero creada en forma independiente de
acuerdo a la capacidad de inversin de la entidad

Noviembre, 2012.

ESPECIALIZADA
MECANISMOS DE
COORDINACION
ASISTENCIAL
TIPO DE CUIDADO
GESTION
RECURSOS HUMANOS
SISTEMA DE
INFORMACION
FINANCIAMIENTO
VINCULOS CON OTROS
SECTORES
Acceso regulado a la atencin especializada pero de predominio hospitalario

SISTEMA INTEGRADO
Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el
continuo cuidado de la salud. Trazabilidad de la atencin y del paciente
SISTEMA INTEGRADO
Centrado en la persona, la familia y la comunidad
SISTEMA INTEGRADO
Gestin integral de sistemas administrativos, de atencin clnica y de sistemas
de apoyo clnico
Recursos humanos suficientes pero con deficiencias en competencias tcnicas y
compromiso
Mltiples sistemas que no se comunican entre si
Financiamiento adecuado pero con incentivos no alineados con las metas
Existen vnculos con algunos sectores sociales
Indicadores de Estado de Salud

Se evalan los resultados de los indicadores de salud de acuerdo al ltimo informe
de la Organizacin Mundial de la Salud y se comparan con los indicadores de la
regin.
El sistema de calificacin se determina as:
VALOR
ACTUAL
VALOR
ANTERIOR
VALOR DE
LA REGION
> INDICADOR
DE REGION
< 0.1
- 10%
< 10.1%
- 30%
40
30
20
< 30.1%
< 50%
- 50^%
10
MEJORAMIENTO DEL
INDICADOR
10
Se definen el valor del indicador para el pas, luego el de la regin. Dado el caso
del indicador, si est por encima o por debajo recibe el mayor puntaje, si tiene una
variacin entre el 0% y el 10% baja su calificacin y as sucesivamente hasta tener
una variacin mayor al 50%, donde no recibe puntos. Se otorgan puntos
adicionales cuando el indicador ha mejorado en los ltimos aos. Los indicadores
y su resultado se encuentran en la matriz adjunta de calificacin.
Si bien el resultado de estos indicadores son multifactoriales, la oferta y prestacin
de servicios de salud de la institucin juega un papel importante.

Noviembre, 2012.

Tabla de Resultados
GRUPO
Componente
Calificacin
INDICADORES DE
Indicadores de integracin
2100
INTEGRACION DE RED de red de servicios
Esperanza de vida y
230
mortalidad
Mortalidad y morbilidad
260
por causas especficas
INDICADORES DE
Cobertura de servicios de
170
IMPACTO
salud
Atencin materno infantil
150
Gasto en salud
50
860
Subtotal
NMA
70,0%
NAA
92,0%
NBA
44,8%
NMB
68,0%
NMA
NBB
NMB
75,0%
25,0%
58,1%
Tabla de Resumen
Estndar
Indicadores de integracin de red
2100
NMA
70,0%
Indicadores de impacto
860
NMB
58,1%
2960
NMB
66,1%
TOTAL CATEGORA
Los indicadores estn contenidos en la matriz anexa de la valoracin de la

institucin

Noviembre, 2012.

CONCLUSIONES
A continuacin se presentan los elementos identificados como prioritarios de
acuerdo a los resultados:
CONDICIONES MNIMAS DE ATENCIN

Medicamentos y dispositivos mdicos: las actuales condiciones del
servicio farmacutico y del almacn de insumos y material mdico quirrgico no
garantiza las mejores condiciones de cuidado, almacenamiento, distribucin,
control y gestin. Debe mejorarse el rea de la farmacia y del almacn ya que sus
condiciones actuales son limitadas para su funcin. Deben sistematizarse todos
los procesos del almacn y del servicio farmacutico facilitando el control de los
insumos y medicamentos y determinando claramente el costo por cada servicio
para realizar adecuados procesos de gestin y control del costo y del gasto.
Procesos prioritarios: la institucin debe realizar una construccin

consistente de los procesos, procedimientos, actividades y tareas en todas las
reas y servicios. Debe partir de la construccin de los mapas de procesos macro,
luego los mapas de procesos de cada servicio y sus procedimientos, definir una
caracterizacin de los procesos y procedimientos. Socializar y realizar el
entrenamiento correspondiente, definir los indicadores de resultados para cada
proceso, realizar las medidas de los indicadores, definir las brechas, realizar
anlisis de causa y efecto, implementar planes de mejora y evidenciar la mejora
de los procesos como producto de esta construccin.
Referencia y contra referencia: dado que el Hospital es el centro de

referencia de la regin, sus procesos y procedimientos de la referencia de
paciente y el regreso del paciente a su nivel bsico de tratamiento deben estar
claramente definidos, construidos, socializados, evaluados y mejorados
constantemente. Los indicadores deben ser muy claros y medidos
constantemente, las actividades y acciones para recibir los pacientes, para realizar
su manejo y luego ser enviados nuevamente a su nivel primario de cuidado con
instrucciones claras, comunicacin directa con el mdico tratante, situaciones de
riesgo, tratamiento y determinantes de una nueva referencia al nivel superior.
Noviembre, 2012.

Seguimiento a riesgo: uno de los principales causantes de incremento de los

costos de la prestacin del servicio son los eventos adversos, especialmente en
instituciones de mediana complejidad ya que significan aumento de los das
estancias, ingresos a cuidados intensivos e inclusive la muerte del paciente. El
Hospital debe construir un modelo de gestin del riesgo sustentado en la
identificacin de los principales riesgos de sus procesos de atencin, su
priorizacin, socializacin y entrenamiento al personal, construccin de
instrumento de reporte, planes de accin inmediato, planes de mitigacin, equipos
de anlisis de resultados, planes de mejora, cultura organizacional sustentada en
el manejo seguro de los pacientes.
CALIDAD DE LA ATENCIN
Condiciones asistenciales: el modelo de prestacin del servicio basado en
estndares mximos de calidad debe tener una re ingeniera, con una
construccin fortalecida en la satisfaccin del usuario, la gestin del riesgo y
modelos de atencin basados en procesos. Debe iniciar con la construccin de los
deberes y derechos del paciente, su socializacin, implementacin, medicin de
aplicacin en todos los servicios y procesos.
Definicin de los procesos de atencin al paciente con los procedimientos y
actividades desde el ingreso, la atencin y el egreso, tanto para servicios
ambulatorios, internacin y quirrgicos. Cada uno con las condiciones de calidad y
seguridad del paciente de acuerdo a la complejidad del servicio.
Los procesos de definicin de las condiciones de la atencin del paciente como
aislamientos, condiciones mnimas de hospitalizacin e internacin; partiendo de
los espacios mnimos entre pacientes, los profesionales promedio bsicos por el
nmero de pacientes, los pacientes mximos por sala. Garantizar las condiciones
de privacidad y dignidad del paciente.
Procesos de atencin a quejas, reclamos, sugerencia y captura de la percepcin
del servicio por parte del paciente. Procesos para el alta segura del paciente y
valoracin de sus necesidades para el alta y adherencia al tratamiento. Proceso
de referencia l nivel primario de atencin.

Noviembre, 2012.

MEJORAMIENTO CONTINUO
Se sugiere reevaluar la construccin del modelo de atencin basado en calidad del
Hospital y realizar una reingeniera para garantizar la construccin de un programa
de mejoramiento continuo de la calidad sustentado en estructuras de procesos,
evaluacin y mejoramiento de los resultados clnicos, evaluacin y mejoramiento
de las condiciones de captura de la percepcin de los pacientes, cumplimiento de
la ruta crtica de accin de construccin e modelos de calidad.
Debe partir de la auto evaluacin de indicadores definidos y priorizados por la alta
gerencia, donde la satisfaccin del paciente y la medicin de los eventos adversos
son fundamentales. Una vez definida la lnea de base construir los procesos
prioritarios de la institucin, definiendo su caracterizacin desde la alta gerencia,
sus indicadores de gestin y medicin de resultados. La alta gerencia debe definir
cul es la calidad esperada y las metas de los resultados para los procesos
instaurados en todos los servicios; un tablero de control o cuadro de indicadores
puede ser pieza clave del desarrollo y control.
Se debe medir el desempeo de todos los procesos identificando la brecha de los
resultados o desviaciones para definir planes de accin e intervencin inmediata.
Todo debe estar documentado, socializado, con capacitacin y entrenamiento del
personal, disponibilidad en todos los servicios y los instrumentos y responsable de
la medicin de los resultados.
Cuando no se cumplan los indicadores, el anlisis de la causa y efecto debe tener
como resultado los planes de mejora con acciones especficas, todo documentado
y con evidencias. Igualmente se debe documentar la ejecucin de los planes y la
medicin de los resultados. Si se presenta un aprendizaje institucional que
requiera la modificacin de los procesos debe estar documentado.
CONTROL ESTRATGICO
Administracin del riesgo: uno de los principales elementos de mejora
sugeridos es la gestin del riesgo. Una administracin integral de todos los riesgos
de la institucin. Parte de la identificacin de los riesgos fundamentales de cada
Noviembre, 2012.

proceso, tanto en los servicios asistenciales, como en los servicios de apoyo y las
reas administrativas. Valoraciones de riesgo como el AMEF son adecuadas ya
que permiten priorizarlos e identificarlos con metodologas de clasificacin por
colores y la construccin de los mapas de riesgo en todos los servicios y procesos.
Cada riesgo definido como prioritario debe ser analizado, definido su posibilidad,
su capacidad de afectacin a los procesos, sus costos al presentarse, su
posibilidad de mitigacin, las acciones de respuesta inmediata en caso de
presentarse o materializarse el riesgo.
Deben existir indicadores claros de presentacin de los riesgos en cada proceso y
cada servicio, anlisis de causa efecto, planes de accin, planes de mejora,
medicin de resultados de los planes y modificacin de la cultura organizacional y
comportamiento de los empleados para disminuir la posibilidad de ocurrencia.
Actividades de control: el control interno debe convertirse en cultura

organizacional y permitir la identificacin de acciones de auto control en cada
proceso y servicio; los colaboradores deben percibir el control interno de la
institucin como un fortalecimiento de las competencias personales que permiten
obtener los mejores resultados en los procesos y procedimientos.
GESTIN ESTRATGICA
Modelo de atencin: se deben fortalecer los modelos de atencin de los
pacientes. Debe existir una construccin clara de un modelo de atencin que
identifique las prioridades de la institucin. Debe estar centrado en la satisfaccin
del paciente, la seguridad de la atencin, la calidad de los procesos, la gestin de
los riesgos y el cuidado ambiental. El modelo de atencin es la hoja de ruta, es la
matriz de desarrollo, es el marco de la atencin de los pacientes.
Gestin por procesos: el desarrollo de la institucin debe estar soportado en

la ejecucin de los procesos y procedimientos definidos por la alta gerencia para
todas las reas y servicios del hospital. No pueden ser desarrollos individuales,
debe ser una constante en todos los servicios y unidades. La gestin de los
procesos es la base de construccin de los sistemas de calidad y la cultura
organizacional.

Noviembre, 2012.

Gestin ambiental: deben mejorarse las polticas de cuidado ambiental del

Hospital. El primer punto a intervenir es el manejo de los residuos hospitalarios.
Desde el origen o la fuente de generacin hasta la disposicin final. Incluye el
mejoramiento de la cultura organizacional tanto para los empleados como para los
usuarios, pacientes y visitantes.
ELEMENTOS PRIORITARIOS
Construccin de programa de garanta de la calidad

Construccin de los procesos y procedimientos institucionales.
Construccin de las guas y protocolos de manejo.
Gestin de eventos adversos y seguimiento a riesgo.
Mejoramiento del sistema de informacin gerencial de la institucin.
Reingeniera del servicio farmacutico y de almacn.
Reingeniera del proceso de referencia y contra referencia de los
pacientes.
Fortalecimiento del rea de atencin al usuario como sistema de
atencin e informacin al usuario y su familia.
Programa de cultura organizacional basada en la calidad del servicio, la
seguridad de la atencin y la satisfaccin de los pacientes.
Programa de motivacin laboral, salud ocupacional y bienestar laboral.
Informe realizado por:
Informe revisado por:
Dr. Edgar Hernn Gallo Montoya

Mdico Especialista en Gerencia, Economa y Finanzas de la
Salud
Consultor OPS para la Gestin Productiva de Servicios de Salud
Dr. Gerardo Alfaro Cantn
Asesor en Sistemas y Servicios de Salud. OPS Oficina de El

Noviembre, 2012.

Fecha del informe:
Salvador.
Noviembre de 2012

Noviembre, 2012.

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Hospital Nacional Dr.

Hctor Antonio Hernndez Flores

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Flores, constituye una herramienta que permite identificar las oportunidades de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

generacin de una cultura institucional orientada a la racionalizacin de costos y la

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Tabla 1. Componentes de la Matriz de evaluacin del desarrollo

Evaluacin de las condiciones mnimas para una atencin en salud con el

Evala elementos generales de un sistema de calidad, estructura por

Evala las condiciones de la calidad de la atencin en el rea asistencial, en

Evala las acciones y actividades de control, el manejo de la informacin y la

Evala elementos del control del interno de la organizacin,

Evala las condiciones de la planeacin estratgica, el modelo de

Evala la gestin de la seguridad en la atencin del paciente, la gestin de la

Evala los elementos de la gestin del talento y recurso humano, la gestin

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

ambiental y la gestin financiera de la organizacin.

Evala la aplicacin de los conceptos generales de la integracin de una red

Evala indicadores trazadores de las condiciones actuales de salud de la

3. Valoracin cuantitativa: una vez aplicada la matriz de evaluacin se

Tabla 2. Calificacin de nivel de desarrollo y cumplimiento de acuerdo a

2841 3492 2185 2836 1748 2181 < 1748

De acuerdo a la calificacin asignada para cada tem y la sumatoria de los tems

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

4. Priorizacin de elementos: la calificacin est acompaada de un sistema

La semaforizacin permite una identificacin rpida de los elementos susceptible

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

RESULTADOS DE VALORACIN DEL DESARROLLO

12459 NMB 56,6%

SISTEMA DE GARANTA DE LA CALIDAD

Condiciones mnimas de atencin

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

La calidad de la atencin valora las condiciones de desarrollo de la institucin bajo

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Calificacin Nivel Porcentaje

Condiciones mnimas de la atencin

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

uso bsico como desfibriladores, equipos mdicos de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

seguridad del paciente y el cuidado del medio

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Calificacin Nivel Porcentaje

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

construye el modelo de atencin basado por

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Valoracin del Desarrollo Organizacional de

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

Calificacin Nivel Porcentaje

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

generacin de rentabilidad social y financiera.

Hospital Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores

salas de espera y dems espacios no ofrecen las