Manual de Historia Clinica Ok

MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLINICA
HOGAR GERIATRICO LA ALBORADA
OCTUBRE 2006
MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO

DE LA HISTORIA CLNICA HOGAR GERIATRICO LA
ALBORADA
BOGOTA, 2006
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACION
1.1 La Historia Clnica Desde El Punto De Vista Tcnico Cientfico
1.2 Funciones
1.3 Caractersticas
1.4 Confidencialidad
1.5 Lgica cientfica
1.6 Segn la Organizacin Mundial de la Salud, una historia clnica debe
1.7 Condiciones Que Debe Reunir La Historia Clnica
1.8 Recordar
2. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA
2.1 Hoja De Ingreso
2.2 Informacin de Alta Hospitalaria (Epicrisis)
2.3 Anamnesis
2.4 Examen Fsico General
2.5 Hoja de Interconsultas
2.6 Valoracin de Enfermera
2.7 Otros Documentos
3. MARCO LEGAL
3.1 LEY 23 DE 1981 CDIGO DE TICA MDICA
3.2 CIRCULAR EXTERNA NMERO 012 DE 1993
3.3 CDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL COLOMBIANO
3.3.1 Responsabilidad penal
3.4 RESOLUCIN 1995 DE 1999
3.4.1 CAPITULO I
3.4.2 CAPITULO II
3.4.3 CAPITULO III
3.4.4 CAPITULO IV
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
3.5 RESOLUCION NMERO 1715 DE 2005

4. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
4.1 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
4.1.1 HISTORIA CLNICA DE INGRESO, FORMATO NICO DE HISTORIA CLNICA
4.1.2 HOJA DE ADMISIN
4.1.3 HOJA DE EVOLUCIN
4.1.4 ORDENES MDICAS
4.1.5 EPICRISIS
4.16. NOTAS DE ENFERMERA
4.1.7 CONTROL DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO DE TRATAMIENTO
4.1.8. CONTROL DE LQUIDOS
4.1.9 CONSENTIMIENTO INFORMADO
4.110 RESULTADOS PARACLNICOS
BIBLIOGRAFIA
HISTORIA CLINICA
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1. JUSTIFICACION
En el proceso de atencin en salud la historia clnica se constituye como el documento
esencial y, aunque en si misma no
supone una garanta de calidad en la atencin
prestada, se infiere una relacin estrecha entre este y la calidad de la historia clnica.
La medida de los niveles de cumplimiento de la normatividad en la historia clnica como
instrumento de control de calidad del proceso asistencial, constituye un elemento
objetivo que sirve para identificar los problemas, omisiones, desconocimientos y
errores que se presentan en la elaboracin de esta.
En los servicios de salud la Historia Clnica y dentro de esta la Epicrisis, constituyen
el documento fundamental sobre el cual se puede hacer una evaluacin de la calidad
de los servicios y a travs de los cuales el personal asistencial, el paciente, la
institucin y la ley reciben una informacin de lo acontecido entre el enfermo y dicho
servicio.
Esta informacin puede verse afectada por el alto numero de pacientes, por el poco
tiempo que el profesional dedica al diligenciamiento de esta, por el desconocimiento de
la normatividad, y por muchas razones que se aducen como justificacin para su
inadecuado diligenciamiento, pero sea cual fuera la causa, nunca ser aceptable que la
sobrecarga laboral, ni otro factor, sean
la excusa para una historia clnica de mala
calidad.
El personal de la salud deber observar, anotar y tabular en un lenguaje comprensible
a todos los profesionales que interacten con el paciente, para que la informacin
obtenida de cada paciente sea igual para cada uno de los miembros del equipo de
salud y los que la ley disponga.
Actualmente a la historia clnica se le reconocen los siguientes valores
* Cientfico
* Docente
* Investigativo
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* Administrativo
* Legal
Los siguientes son problemas tericos de la prctica en la confeccin de la historia
clnica.
1. Deficiente utilizacin del lenguaje por parte del personal asistencial con su
terminologa y errores gramaticales graves.
2. Presencia de enmendaduras, tachones, borrones, en los registros tanto de personal
mdico como paramdico.
3. Excesiva utilizacin de Siglas que se presumen son entendidas por todo el personal.
4. Presencia de abundante informacin no valida.
5. La concepcin de la historia clnica como un elemento esttico.
6. Ausencia total del carcter explcito de las decisiones mdicas.
7. Ausencia de interpretacin de exmenes Paraclnicos.
8. Ausencia de identificacin del paciente en los registros de evolucin.
Los nuevos avances en el campo del Derecho a nivel internacional, hacen que ya no se
hable ms de la Historia Clnica como el nico documento donde quedan asentados
todos los pasos que el personal asistencial realiza al paciente durante su enfermedad
como diagnstico, estudios complementarios necesarios para llegar al mismo, diversos
tipos de medidas teraputicas, pronstico y Epicrisis al ser dado de alta. La historia
clnica tambin la conforman, hoja quirrgica, planilla de anestesia, planilla de
enfermera, informes de nter consultas realizadas a otros personal asistencial,
especialistas o a personal del equipo de salud, como fisioterapeutas o nutricionistas.
Por ser un documento privado de tipo universal, donde debe quedar perfectamente
registrada toda la actuacin profesional que el equipo de salud brind al paciente, es
que se transforma en un verdadero expediente.
Debido a eso es que a s se lo reconoce, y por tal motivo se lo denomina en la
actualidad expediente mdico.
En nuestro medio algunos abogados y personal asistencial legistas lo denominan
tambin documental mdico, con justa razn en virtud de que
toda esa
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documentacin forma parte de una verdadera prueba documental en caso de que deba
ser presentada ante la justicia.
La historia clnica es el reflejo de todas las actuaciones mdico sanitarias con el
paciente, de toda la relacin entre el profesional integrante del equipo de salud y sus
paciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos los
conocimientos, medios y actuaciones mdicas que se ponen a su disposicin.
Dentro del marco personal, asistencial, legal y deontolgico del ejercicio de las
profesiones sanitarias, en lo referente a toda la actuacin de los integrantes del equipo
de salud segn sus distintas especialidades y funciones reglamentadas por la
legislacin sanitaria, la historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo
jurdico, por que es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto
mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente convirtindose en la prueba documental del
buen o mal ejercicio de nuestra profesin en los casos de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios e instituciones sanitarias.
La historia clnica tiene dos tipos de categoras diferentes en su composicin:
1.- Elementos objetivos que estn constituidos por los datos externos con significacin
propia, ajenos a toda interpretacin previa del personal asistencial, como la edad, los
antecedentes clnicos, exmenes complementarios, los resultados objetivos del
examen del enfermo, las prescripciones teraputicas, etc.
2.- Elementos subjetivos que deben su existencia a la interpretacin del personal
asistencial, como la explicacin de los exmenes complementarios, discusiones sobre
diagnstico, comentarios sobre el paciente y su entorno, etc.
1.1 La Historia Clnica desde el punto de vista Tcnico Cientfico:
La importancia de la historia clnica en la practica diaria radica en varios aspectos: el
primero por su importancia y que en su esencia es el asistencial o tambin conocido
como tcnico cientfico, pues es el medio de comunicacin entre todos los miembros
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del equipo de trabajo, de todo lo que acontece con el paciente, inclusive, para que
posibilite la continuidad del tratamiento en caso de no estar el personal asistencial
tratante, lo mismo que para otras instituciones que en un momento dado deban
participar en la atencin.
En ese sentido se ha definido como: La constancia escrita de las comprobaciones
realizadas en el examen mdico, como tambin de todas las efectuadas en el curso de
la evolucin y de los tratamientos an por terceros. Tiene por objeto documentarse
para posteriores comparaciones, como tambin para elaborar estadsticas vitales de
enfermedad, y si el caso se presenta, para la confrontacin necropsia. En el modelo
tradicional la historia clnica debe ser elaborada siguiendo las normas semiolgicas
universalmente reconocidas para el ejercicio de la medicina y sus especialidades. 1
El documento ms importante para la correcta atencin de un paciente en un centro
asistencial es la historia clnica.
Este documento debe recoger toda la informacin
relativa al paciente: sus datos personales, sociales, administrativos y personal

asistencial, sus antecedentes familiares y personales (caractersticas familiares y
explicacin de las enfermedades padecidas), su situacin actual y cualquier dato que
sirva para llevar a cabo en las mejores condiciones su proceso preventivo, diagnstico
o teraputico.
1.2 Funciones:
Es el medio de comunicacin vlido para transmitir informacin entre los distintos
miembros del centro que interviene en el plan de asistencia al paciente.
Constituye una fuente de informacin con un alto valor cientfico, pues el estudio de los
procesos asistenciales reflejados en el son fundamentales para el avance de la ciencia
mdica. No menos importante en el valor docente, de estos documentos, tanto para
estudiantes, como para profesionales postgraduados.
Valor Financiero: al ser el nico documento que permite dirimir las diferencias de
auditoria respecto de la pertinencia mdica en la atencin del paciente
1
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Cabe resaltar la importancia que tiene hoy en da la documentacin clnica en el marco

jurdico,
ante cualquier tipo de reclamacin legal o denuncia ante los tribunales
pblicos por parte de un paciente o sus familiares, la claridad y correccin en la

elaboracin de un documento son fundamentales en el momento de delimitar
responsabilidades; tanto es as que un documento manuscrito ilegible puede ser
considerado nulo como prueba en un proceso.
1.3 Caractersticas:
Completa: es decir que contenga la totalidad de la informacin relevante del paciente
con la totalidad de anotaciones del personal asistencial y auxiliar.
Coherente: que contenga una correlacin entre las diferentes anotaciones.
Legible: para que no de lugar a interpretaciones o errores; en lo posible no debe tener
siglas que no puedan ser entendidas por otro personal auxiliar o administrativo o
autoridad.2
1.4 Confidencialidad: Damos el nombre de confidencial a cualquier tipo de
informacin que ha sido confiada, en espera de que se mantenga una total reserva y
custodia de ella.
La informacin relativa al estado de salud de una persona, es
patrimonio de esa persona en concreto. En ningn caso se har uso de ella fuera de
los lmites estrictamente profesionales.
Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa informacin se use
para investigacin, docencia, planificacin de campaas sanitarias, etc.
1.5 Lgica cientfica: las conductas tomadas deben estar debidamente justificadas, y
adems sustentadas en la medicina basada en la evidencia. Debe haber una
correlacin entre las diferentes anotaciones del equipo de salud.
MEJIA Braulio, Auditoria mdica para la Garanta de calidad en salud, Bogot. p.

70.
2
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Toda alteracin en el texto del registro bsico y sus componentes, intercalacin,

borrones, enmendaduras, suplantacin constituye ante la Ley una Falsedad Material
que tiene sancin y responsabilidades al buen ejercicio de la profesin.3
1.6 Segn la Organizacin Mundial de la Salud, una historia clnica debe:
Identificar con claridad a la persona sobre la que se recoge informacin.
Ser legible e inteligible para cualquier persona profesionalmente cualificada.
Ser fiable, concisa y organizada de forma lgica.
Ser resistente al deterioro.
Identificar a las personas que hacen cualquier anotacin, para permitir su

localizacin en caso de necesidad.
Permitir la identificacin de la institucin y de su unidad asistencial.
Ser fcilmente accesible.
1.7 Condiciones Que Debe Reunir La Historia Clnica

1. Debe ser nica.
2. Debe estar perfectamente confeccionada.
3. Debe ser racional y equilibrada.
4. Debe ser explcitamente normalizada y escrita.
5. Es conveniente el uso de colores internos en el diseo de formularios
funcionales, y el uso de juegos diferenciales de formularios segn el tipo de
atencin.
6. Debe
incorporar
los
protocolos
de
los
exmenes
complementarios
oportunamente solicitados.
7. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos y
firmados tanto por el mdico como por el paciente y sus testigos.
8. Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y
revisin crtica por parte del personal asistencial encargados a tal fin.
RIAO GAMBOA GERMAN, Auditoria de la calidad en

estrategias de manejo. Bogot. 2001. p. 83
3
salud Legislacin y
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9. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier
persona.
10. La historia clnica, como el expediente personal asistencial en conjunto,
representa
un
documento
que
significa
una
verdadera
responsabilidad
profesional en aspectos tcnicos, administrativos y legales, que pueden ser

requeridos en cualquier momento por parte de las autoridades competentes, a
los fines que hubiere lugar.
11. Debe poderse identificar con nombre, cdula y profesin al miembro del equipo
de salud que realiz el registro.
1.8 Recordar
1. Un expediente clnico completo, bien confeccionado, siguiendo las pautas
oportunamente brindadas, perfectamente conservado y bien archivado, es el
mejor recurso que tienen los integrantes del equipo de salud para esgrimir
como defensa ante una demanda por responsabilidad profesional.
2. El expediente clnico no debe guardar secretos de encubrimiento de errores por
parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos personal asistencial
deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar nunca
actuaciones que rian con la ley, la moral o las buenas costumbres.
3. Al reconocer que el paciente tiene derecho de acceso a su expediente clnico,
debemos aceptar que le asiste tambin el derecho a recibir la informacin ms
veraz que le pueda ser til para hacer uso de su derecho a la informacin, y
para que pueda utilizar esos datos para efectos legales o de su propio inters.
(La historia clnica pertenece al paciente, pero la institucin es su custodio). El
paciente slo, mediante previa solicitud por escrito, puede acceder a copia de
su historia clnica.
4. En el manejo del expediente clnico resulta responsable administrativa, civil y
penalmente, segn el caso el integrante del equipo de salud (incluyendo al
personal
administrativo)
que
por
negligencia,
imprudencia,
impericia
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inobservancia de los reglamentos, lesione de alguna manera los derechos e

intereses del paciente.
2. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA
Los documentos bsicos que forman parte de la historia clnica son los siguientes:
2.1 Hoja De Ingreso: Corresponde al registro de la identificacin, motivo de ingreso,
orientacin diagnostica, y datos relativos al sistema de financiamiento de los costes
que origine su estancia en el centro.
2.2 Informacin de Alta Hospitalaria (Epicrisis): Es cumplimiento por el personal
asistencial que da de alta al paciente, y recoge por escrito toda la actividad asistencial
prestada al paciente durante su estancia en el hospital, as como las recomendaciones
teraputicas que debe seguir, una de las funciones principales del informe de alta
(Epicrisis), es proporcionar la informacin necesaria para mantener la continuidad de la
asistencia sanitaria entre la atencin primaria y el hospital.
2.3 Anamnesis: Aquella Parte del examen clnico que rene todos los datos
personales y familiares del enfermo anteriores al momento de la consulta, para que la
recogida de datos sea fiable y no quede por preguntar alguna informacin importante,
se suele seguir un orden preestablecido, realizando una revisin por sistemas
completa.
2.4 Examen
Fsico General: Corresponde a la exploracin que realiza el personal
asistencial sobre el paciente mediante inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin,

La exploracin ha ser completa y debe recoger un examen del estado general del
paciente.
2.5 Curso Clnico: Son aquellas en las que diariamente el personal asistencial
responsable del enfermo va anotando la evolucin del paciente de acuerdo con el plan
teraputico establecido, anotando todas aquellas actividades teraputicas y exmenes
para clnicos que deben ponerse en practica a partir de la comprobacin del estado del
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paciente, incluyendo la medicacin prescrita hasta nueva orden, tipo de dieta,

movilizacin, cuidados de sondas, drenajes, tubos, catteres, en fin todos y cada uno
de los cuidados que el personal mdico y paramdico consideran indispensables para el
cuidado del paciente.
2.5 Hoja de Interconsultas: Sirven para solicitar la opinin y evaluacin de otro
profesional sobre determinados problemas del paciente. Estas consultas pueden ser
intrahospitalarias o extrahospitalarias.
2.6 Valoracin de Enfermera: Los registros de enfermera recogen todas las
actividades llevadas a cabo sobre un paciente por los diversos equipos que lo cuidan a
lo largo de las 24 horas del da mientras dure su ingreso en el hospital. Estos registros
son un instrumento de trabajo para el equipo de enfermera y constituyen la base de
las actuaciones siguientes:
Planificacin sistemtica e individualizada de los cuidados de enfermera.
Seguimiento de los procesos diagnsticos y teraputicos.
Coordinacin del equipo interdisciplinario.
Evaluacin de la calidad de los cuidados.
2.7 Otros Documentos: Tambin existen una serie de documentos que tienen una
especial relevancia desde un punto de vista legal, como pueden ser: consentimientos
informados de las intervenciones y pruebas diagnsticas que se realizan a un paciente;
autorizaciones por parte de familiares directos para que se practique un examen; alta
voluntaria de un paciente; donacin de rganos para transplantes en caso de
fallecimiento; copia de comunicados que deben ser enviados al juzgado
cumplimiento de requerimientos legales.
en
3. MARCO LEGAL
COLINA
Javier y RODRGUEZ Daniel. Operaciones administrativas y
documentacin sanitaria. Espaa, 1999. p 57.
4
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3.1 LEY 23 DE 1981 CDIGO DE TICA MDICA TTULO II: PRCTICA

PROFESIONAL, CAPTULO III: DE LA PRESCRIPCIN MDICA, LA HISTORIA
CLNICA, EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS
ARTCULO 34. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud

del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la
Ley.
Conc. D. 3380/81. Art. 23.
El conocimiento que de la historia
clnica
tengan los
auxiliares del personal asistencial o de la institucin en la cual ste labore, no son

violatorios del carcter privado y reservado de sta.
ARTCULO 35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la historia clnica estar
ceida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud (Resolucin 1995 de
1999).
ARTCULO 36. En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambiado de personal asistencial, el reemplazo est obligado
a entregarla, conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.
3.2 CIRCULAR EXTERNA NMERO 012 DE 1993 DE LA SUPERINTENDENCIA

NACIONAL DE SALUD
Mediante el cual se emite un instructivo con el fin de que los establecimientos
hospitalarios y clnicos observen en el manejo e las historia clnicas los requisitos
establecidos por las anotadas disposiciones.
REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de Salud. Ley 23 Cdigo de tica

Mdica. Bogot, 1981.
5
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1. La historia clnica debe ser registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente.
2. En las entidades del sistema nacional de salud, la historia clnica estara ceida
a los modelos implantados por el Ministerio de Salud (Resolucin 1995 de
1999).
3. En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse en forma clara y
legible.
4. Cada institucin deber emitir un instructivo para el adecuado diligenciamiento
de la historia clnica (para la ESE L.C.G.S el instructivo ser la Resolucin 1995
de 1999 y el presente manual), que incluya:
En todos los casos:
1. Hoja de identificacin: Nombre y apellido, fecha de nacimiento, direccin,
telfono, procedencia, fecha de ingreso y salida, edad, sexo, nmero de historia
clnica, nombre de los padres.
2. Historia clnica de ingreso: Identificacin, Anamnesis, antecedentes familiares y
personales, examen fsico, impresin diagnstica y conducta,
3. Signos vitales.
4. Exmenes auxiliares de diagnostico.
5. Ordenes mdicas.
6. Tratamientos hoja de medicamentos.
7. Evolucin.
En los casos en que ameriten:
1. nterconsulta.
2. Informe quirrgico.
3. Informe de anestesia general o regional.
4. Balance de lquidos.
5. Hoja de tratamientos
6. Atencin obsttrica: Prenatal, parto, puerperio y recin nacido.
7. Urgencias.
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8. Remisin de pacientes: Solicitud y respuesta.

9. Autorizacin para intervencin quirrgica.
10. Autorizacin de autopsia.
11. Autorizacin de esterilizacin- mtodos permanentes de planificacin.
12. Declaracin retiro voluntario.
13. Cada anotacin debe contar con fecha, hora, nombre, cdigo, registro y firma
del responsable.
14. Todo paciente visto en consulta externa o de urgencias debe tener la historia
clnica correspondiente a la atencin recibida.6
3.3 CDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL COLOMBIANO
En el cual se define a la historia clnica como, "el escrito destinado a comprobar un
hecho jurdico que conlleva un contenido literal con implicaciones jurdicas y un autor
que es el personal asistencial. Para que un escrito sea considerado documento,
necesita tener un contenido literal "texto escrito susceptible de ser ledo" con
significacin jurdica y la indicacin del sujeto que lo otorgan (firma), contiene la
captura de los datos que se hacen en forma natural, expresiva y flexible, de la misma
forma que los personal asistencial expresan lo que observan y como tal requiere la
firma, la individualizacin de su autor.
Dicho documento ser pblico cuando es otorgado por el funcionario pblico en el
ejercicio de su cargo o con su intervencin y ser privado cuando no rene los
requisitos para l (Art. 251 C.P.C.)
La Historia Clnica no se otorga ante notario ni ante ningn otro funcionario pblico,
pero tiene un contenido literal y una firma, y puede ser tenido como prueba dentro de
un proceso y por tanto se considera un documento privado.7
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular externa Nmero 12,

Historia Clnicas, Bogot. 1993.
7
DE BRIGRAD, PREZ ANA MARA, Valor Jurdico de las Historias Clnicas.
6
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3.3.1 Responsabilidad penal: El incumplimiento de las obligaciones inherentes a la

Historia Clnica conlleva responsabilidades penales descritas en el Cdigo Penal por los
siguientes tipos:
Falsedad de Documentos (Captulo III Ttulo VI ) : Dentro de este captulo

se protege la fe pblica y la confianza de los ciudadanos. La falsedad es aquella
conducta mediante la cual el agente pretende hacer aparecer como verdadero
aquello que en realidad no lo es.
Falsedad material: Se ejecuta mediante la creacin total de un documento

falso, la imitacin un documento que ya existe o la alteracin de un documento
autntico (pblico o privado).
Falsedad total: Aquella en la cual el sujeto activo crea el documento en su

integridad, tanto su contenido como su procedencia, es decir lo suscribe quien
elabor o lo hace aparecer como si proviniese l.
Falsedad material, parcial o impropia: Es la alteracin de un texto ya

confeccionado, de tal manera que se le agregan o suprimen algunos aspectos
de su contenido.
Teniendo en cuenta que la Historia Clnica es el registro obligatorio de las condiciones

de salud del paciente que contribuye a apoyar la atencin de las necesidades del
paciente, ofrece informacin para la planificacin, investigacin o auditoria mdica y
permite la reconstruccin posterior de la atencin brindada al paciente; desde su
concepcin se hace mayor nfasis a los comits de Historias Clnicas.
Este registro obligatorio conlleva obligaciones tanto para el profesional de la salud
como para la misma institucin. As como el profesional de la salud debe elaborar la
Historia Clnica, la institucin debe velar porque los profesionales de la salud que all
laboran, diligencien cada uno de los registros de la Historia Clnica tal y como la ley le
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exige y tambin garantizar la custodia y conservacin de la misma, y que su contenido

no sea alterado ni mutilado.8
Las anotaciones en la Historia Clnica debern ser precisas, que no den lugar a
interpretaciones sin fundamento fctico.9
Todas las pruebas solicitadas deben tener un soporte cientfico. No deben dejarse
espacios en blanco.
Para cada uno de los procedimientos que le van a ser practicados al paciente y que
representan un riesgo inherente y grave al acto personal asistencial que se va a
realizar, se debe obtener el consentimiento informado, previa informacin clara al
paciente.
Por ser un documento personal asistencial debe contener la firma del personal
asistencial que lo crea. Debe ser claro, que su lectura textual no de la oportunidad de
hacer diferentes interpretaciones y que ofrezca seguridad a quien continuar con la
prestacin del servicio. Pero no es slo la letra la que dificulta la comprensin de las
historias clnicas, tambin influye el uso, cada vez ms frecuente y generalizado de las
siglas.
Se debe anotar la fecha y la hora de cada uno de los actos que se van ejecutando. Si
por alguna razn no es posible realizar el registro documental de manera concomitante
con el acto personal asistencial, debe dejarse constancia de esto al momento de hacer
la respectiva anotacin.
3.4 RESOLUCIN 1995 DE 1999 NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA

CLNICA
EN
JURISPRUDENCIAS
REFERENTES
AL
TEMA
COMO
LA
RESPONSABILIDAD CIVIL
8
9
BOLIVAR G, Piedad Luca, Aspectos Jurdicos de la Historia Clnica.

Ibid 3.
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3.4.1 CAPITULO I
ARTICULO 1. Definiciones.
a. La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el
cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
personal asistencial y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental
que pueden incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud
que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Personal
asistencial de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad
del servicio brindado.
d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio
del estado de salud, los actos personal asistencial y dems procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin
tiene el carcter de reservado.
e. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la
ltima atencin.
f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos
desde la ltima atencin.
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g. Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su
valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
ARTICULO 2. mbito De Aplicacin. Las disposiciones de la presente resolucin
sern de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y
dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en salud.
ARTICULO 3. Caractersticas De La Historia Clnica. Las caractersticas bsicas son:
Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los
aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las
fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus
aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de
vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe
acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al
usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de
criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas
a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del
paciente, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.
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ARTICULO 4. Obligatoriedad Del Registro. Los profesionales, tcnicos y auxiliares

que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en
salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.
3.4.2 CAPITULO II
ARTICULO 5. Generalidades. La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma.
ARTICULO 6. Apertura E Identificacin De La Historia Clnica. Todo prestador de
servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de
apertura de historia clnica.
A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se
har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero
de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el
nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el
nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento
de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana
de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de
acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar.
PARAGRAFO 1o. Mientras se cumple el plazo en mencin, los prestadores de servicios
de salud deben iniciar el proceso de adecuacin correspondiente a lo ordenado en el
presente artculo.
PARAGRAFO 2o. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia nica
institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los
tiempos de retencin, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento,
20
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
en qu lugar de la institucin se encuentra la historia clnica, y a quien y en qu fecha

ha sido entregada.
ARTICULO 7. Numeracin Consecutiva De La Historia Clnica. Todos los folios que
componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de
registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
ARTICULO 8. Componentes. Son componentes de la historia clnica, la identificacin
del usuario, los registros especficos y los anexos.
ARTICULO
9.
Identificacin
Del
Usuario.
Los
contenidos
mnimos
de
este
componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres

completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo,
ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono
del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.
ARTICULO 10. Registros Especficos. Registro especfico es el documento en el que
se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de
servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en
salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza
del servicio que presta.
Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe
contener el registro especfico son los mismos contemplados en la Resolucin
3374(RIPS) y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados
en la practica de las disciplinas del rea de la salud.
PARAGRAFO 1o. Cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia
clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente.
PARAGRAFO 2o. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto
respectivo, los registros especficos, de conformidad con los servicios prestados en su
Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se incluyan adems de los
21
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
contenidos mnimos los que resulten necesarios para la adecuada atencin del
paciente. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro
que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones
impartidas por las autoridades competentes.
ARTICULO 11. Anexos.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin
de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.
PARAGRAFO 1o. Los reportes de exmenes podrn ser entregados al paciente luego
que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el registro especifico de
exmenes paraclnicos que el prestador de servicios deber establecer en forma
obligatoria para tal fin.
PARAGRAFO 2o. A partir de la fecha de expedicin de la presente resolucin, en los
casos de imgenes diagnosticas, los reportes de interpretacin de las mismas tambin
debern registrarse en el registro especifico de exmenes paraclnicos y las imgenes
diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser
conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la
historia clnica con la firma del paciente.
PARAGRAFO 3o. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha existen en
las Instituciones Prestadoras de servicios debern conservarse de acuerdo a los
tiempos fijados en l artculo 15 de la presente resolucin. Los prestadores de servicios
podrn efectuar la entrega de las imgenes que reposan en estos archivos, al usuario,
dejando constancia de ello en la historia clnica.
PARAGRAFO 4o. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de estas
imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega.
22
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ultimo el
responsable de la conservacin de las mismas.
3.4.3 CAPITULO III

ARTICULO 12. Obligatoriedad Del Archivo.
Todos los prestadores de servicios de
salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de
gestin, central e histrico, el cual ser organizado y prestar los servicios pertinentes
guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al
Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y
dems normas que lo modifiquen o adicionen.
ARTICULO 13. Custodia De La Historia Clnica.
La custodia de la historia clnica
estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la

atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente
resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El
prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante
legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales
vigentes.
PARAGRAFO 1o. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia
clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolucin,
suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
PARAGRAFO 2o. En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestador
que requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia al prestador a cargo
de las mismas, previa autorizacin del usuario o su representante legal.
PARAGRAFO 3o. En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios de
Salud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal. Ante
la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la
empresa designar a cargo de quien estar la custodia de la historia clnica, hasta por
el trmino de conservacin previsto legalmente. Este hecho se comunicar por escrito
23
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
a la Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar

archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad
competente, bajo la
Custodia de quien se encuentra la historia clnica.
ARTICULO 14. Acceso A La Historia Clnica.
Podrn acceder a la informacin
contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley:

1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las dems personas determinadas en la ley.
PARAGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes,
debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
ARTICULO 15. Retencin Y Tiempo De Conservacin.
a historia clnica debe
conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la

ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de
servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central. Una vez
transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse.
ARTICULO 16. Seguridad Del Archivo De Historias Clnicas.
El prestador de
servicios de salud, debe archivar la historia clnica en un rea restringida, con acceso
limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en
condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin
de la informacin.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores
encargados de la custodia de la historia clnica, deben velar por la conservacin de la
misma y responder por su adecuado cuidado.
ARTICULO 17. Condiciones Fsicas De Conservacin De La Historia Clnica. Los
archivos
de
historias
clnicas
deben
conservarse
en
condiciones
locativas,
24
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con

los parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de
1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o
adicionen.
ARTICULO 18. De Los Medios Tcnicos De Registro Y Conservacin De La
Historia Clnica. Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios fsicos
o tcnicos como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren
conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo
General de la Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias
Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de
mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la
Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clnica mediante mecanismos
que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas
tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificacin del personal
responsable de los datos consignados, mediante cdigos, indicadores u otros medios
que reemplacen la firma y sello de las historias en medios fsicos, de forma que se
establezca con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del registro.
3.4.4 CAPITULO IV
ARTICULO 19. Definicin Comit De Historias Clnicas. Es el conjunto de personas
que al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clnica.
25
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante

asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.
PARAGRAFO. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.
ARTICULO 20. Funciones Del Comit De Historias Clnicas.
a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia
clnica y velar porque estas se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as
como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d.
Vigilar
que
se
provean
los recursos necesarios para la
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.
administracin
10
3.5 RESOLUCION NMERO 1715 DE 2005

Artculo 1. Modificar el pargrafo tercero del artculo 13 de la Resolucin 1995 de
1999, el cual quedar as:
"Pargrafo 3. En caso de liquidacin de una entidad perteneciente al Sistema General
de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservacin de las
historias clnicas, esta entidad deber entregar al usuario o a su representante legal la
correspondiente historia clnica, para lo cual publicar como mnimo dos (2) avisos en
un diario de amplia circulacin nacional con un intervalo de ocho (8) das, en el cual se
REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de Salud. Resolucin 1995 Normas

para el manejo de la Historia Clnica. Bogot, 1999.
10
26
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
indicar el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clnicas,
plazo que podr extenderse hasta por dos (2) meses, contado, a partir de la
publicacin del ltimo aviso.
Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador
de la empresa levantar un acta con los datos de quienes no recogieron dichos
documentos, y proceder a destruir las historias clnicas no reclamadas en las cuales la
ltima atencin o tratamiento se hubiere practicado en un trmino igual o superior a
los diez (10) aos anteriores, contados en la fecha en la que se cumpla el plazo
previsto en el inciso anterior.
Para adelantar la destruccin se levantar un acta, que ser firmada por el responsable
del archivo de las historias clnicas y el Revisor Fiscal o Contralor del proceso, segn el
caso, en la cual se identificarn los documentos que sern destruidos, sealando
expresamente que la fecha de la ltima atencin se ajusta a lo establecido en el inciso
anterior, documento que ser remitido a la Direccin Seccional, Distrital o Local de
Salud competente y a la Superintendencia Nacional de Salud, entidades que la
conservarn, con el fin de informar al usuario o a la autoridad que lo solicite, el destino
de la historia clnica.
Las historias clnicas no reclamadas, cuya ltima atencin se hubiere practicado en un
plazo inferior a los diez (10) aos sealados en el inciso segundo de este pargrafo,
sern remitidas a la ltima Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado
el usuario".
Artculo 2. Modificar el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999, el cual quedar de
la siguiente manera:
"Artculo 15. Retencin y tiempo de conservacin. La historia clnica debe conservarse
por un periodo mnimo de diez (10) aos, contados a partir de la fecha de la ltima
atencin. Mnimo tres (3) aos en e l archivo de gestin del prestador de servicios de
salud, y mnimo siete (7) aos en el archivo central.
27
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse".

Artculo 3. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga
expresamente las normas sealadas.
4. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA DEL

Teniendo en cuenta este marco terico todas las historias clnicas de la Hogar
Geriatrico La Alborada, deben cumplir con las normas anteriormente descritas y las
que en el futuro se reglamenten, de tal suerte que se garantice un mejoramiento
continuo de la calidad.
4.1 CONTENIDO DE LA HISTORIA
En Hogar Geriatrico La Alborada, la Historia Clnica se inicia con el momento en que el
paciente ingresa a la institucin y se identifica, labor realizada por el personal de
enfermeria estos registros se deben constituir como el primer documento que hace
parte de la Historia Clnica, Si el paciente ingresa por primera vez a la institucin por
1. Anexo de admisiones (donde figuran los trmites de autorizacin de atencin
dados por el asegurador correspondiente ARS, EPS). La identificacin del paciente y
su tipo de afiliacin genera el encabezando del documento inicial
2. Formato nico de Historia Clnica donde deben quedar debidamente
registrados aparte de los datos de identificacin todo lo concerniente con la
atencin inicial del paciente, tambin debe aparecer al terminar cada registro
clnico, el nombre, cdula y cargo de la persona que hace el registro (sello),
acompaado de la firma.
Todos los espacios y los tems deben quedar debidamente diligenciados, si alguno no lo
est, se entender como no interrogado o no examinado. Siempre debe hacerse un
28
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
anlisis de los hallazgos al igual que la justificacin del porque de la hospitalizacin y el

porque de la solicitud de exmenes paraclnicos.
Las Impresiones diagnsticas (IDx.) deben anotarse en el orden de mayor gravedad
clnica a la menor, ejemplo: 1. Amenaza de Aborto, 2. Infeccin Urinaria?, 3. Embarazo
de 10 semanas. Para que la codificacin quede adecuada
|
4.1.1 HOJA DE ADMISIN
Una vez se decide la Hospitalizacin del paciente, el auxiliar de administracion debe
diligenciar el formato hoja de admisin en TODOS sus apartes. para verificar que el
paciente tiene autorizacin por parte de la
Este documento se anexar al Formato nico de Historia Clnica y acompaar con los
dems documentos an despus de la salida del paciente cuando se archive la Historia.
4.1.2. HOJA DE EVOLUCIN
Se inicia con la nota de ingreso al servicio lo cual es diferente al formato nico de
Historia Clnica, debe dejarse constancia de la razn por la cual se decide Hospitalizar
al Paciente, firmada y sellada por el medico, debe ser totalmente identificada y
diligenciada, haciendo especial nfasis en registrarse todas aquellas situaciones o
eventos que estn pendientes de solucin, anotando lo subjetivo es decir lo que
manifiesta el paciente de su percepcin de estado de salud.
Se debe hacer un examen fsico completo, una correlacin de exmenes paraclnicos
(Laboratorio Clnico, Ecografa, Rx, TAC etc.) su respectivo anlisis interpretacin y
conclusiones.
En el caso de infeccin intrahospitalaria se debe colocar en la parte externa de la
carpeta un (Sticker azul) para que el comit de Infecciones Intrahospitalario realice la
investigacin correspondiente, en la evolucin debe quedar la constancia anotando el
resultado del cultivo y del antibiograma si los hubo.
29
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
4.1.3 ORDENES MDICAS

En el formato de rdenes mdicas se deben anotar todas aquellas indicaciones que
surgen como consecuencia de la valoracin clnica, se deben incluir medidas
medicamentosas, no medicamentosas, interconsultas, cuidados de enfermera, dieta,
paraclnicos y todo aquello que el profesional considere se debe ordenar.
4.1.4 EPICRISIS
La Epicrisis debe ser diligenciada al final de la estancia, diligenciando todos los apartes
de la identificacin, evolucin cronolgica da a da resumida con aquellos datos de
importancia y que reflejan la razn por la cual el paciente permaneci hospitalizado en
la institucin,
relacionado todos los paraclnicos (trascripcin de resultados),
procedimientos y medicamentos que se han realizado hasta la fecha en que se da la

salida.
La Epicrisis debe ser hecha por triplicado, una copia para acompaar la factura, otra
copia para la historia clnica a archivar y la ltima debe ser entregada al paciente o al
acompaante a la salida de este, en especial cuando el paciente sale con remisin a
otra institucin.
4.1.5. NOTAS DE ENFERMERA
Los registros de enfermera en la hOGAR GERIATRICO LA ALBORADA. deben recoger
todas las actividades llevadas a cabo sobre el paciente por los diversos equipos que lo
cuidan a lo largo de las 24 horas del da, mientras dure su ingreso en el hospital.
Estos registros son un instrumento de trabajo para el equipo de enfermera y
constituyen la base para:
Planificar sistemtica e individualizadamente los cuidados de enfermera,
Seguimiento de los procesos diagnsticos y teraputicos,
30
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
Coordinacin del equipo interdisciplinario y

Evaluacin de la calidad de los cuidados,
Por lo tanto es de suma importancia que ellos sean realizados con el mximo cuidado,
letra legible, sin enmendaduras, corrector, tachones o borrones, los datos deben ser
consignados en el momento mismo en que se presentan, all se debe registrar el
momento en que el mdico realiza la visita,
Sus indicaciones o los procedimientos que realiza,
El cambio de las rdenes dadas,
La condicin en que se encuentra el paciente,
El llamado al mdico
El momento en el que acude a examinar al paciente,
Los signos vitales del paciente en el momento en que se llama al mdico y
Los que se registran en el momento en que el deja al paciente,
En fin todos los detalles que tienen que ver con la atencin del paciente.
Seguido del nombre y la firma de quien realiza las anotaciones.
En el da 7:00 a. m. a 7:00 p.m. los registros se realizan en tinta negra
mientras los de la noche 7:00 p.m. a 7:00 a. m. se realizan en tinta roja.
Especial importancia tiene el formato de administracin de medicamentos, por la

implicacin econmica en el valor de la atencin debe contener (hora de aplicacin,
dosis, nmero de aplicaciones al da, presentacin)
4.1.6 CONTROL DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO DE TRATAMIENTOS
Documento diligenciado por los auxiliares de enfermera, en el se consignan de manera
cronolgica los datos relacionados con
Tensin Arterial (TA),
Pulso (P),
Temperatura (T),
31
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
Frecuencia Respiratoria (FR),

Administracin de medicamentos
Estos datos son graficados con los colores y signos determinados para cada caso de tal
manera que fcilmente se pueda visualizar las curvas de evolucin, esto debe
corresponder con los signos anotados por la enfermera en sus notas de enfermera.
En el reverso de la hoja signos vitales se registra la administracin de los
medicamentos ordenados, anotando: fecha, dosis, va, hora de administrado y
responsable de la administracin.
4.1.7 CONTROL DE LQUIDOS

Documento que debe ser diligenciado por la auxiliar de enfermera con la supervisin
de la enfermera profesional, toda vez que al paciente se le ordenen lquidos para
aplicacin endovenosa
y mientras permanezca con las diferentes soluciones
ordenadas, no es necesario cuando al paciente se le deja un catter heparinizado para

el mantenimiento de la va venosa accesible.
En l se debe registrar cuidadosamente el tipo de solucin, la cantidad suministrada la
hora en que se inicia y la hora en que termina de aplicarse, el total de lquidos
aplicados en cada turno, as como los lquidos eliminados y las vas en que se
eliminaron el aspecto y la cantidad, totalizando al final de cada turno la cantidad
eliminada. Se debe realizar un balance al final de las veinticuatro horas.
4.1.8. CONSENTIMIENTO INFORMADO
es un anexo en el cual se da a conocer al paciente antes de cada
procedimiento
mdico quirrgico para que sea informado al paciente antes de la intervencin que se
va a realizar, los riesgos, las posibles complicaciones y sus consecuencias de tal
manera que el paciente y su acompaante tengan la oportunidad de entender y
aceptar si se somete al procedimiento o no que se planea realizar, por lo tanto, luego
32
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
de la lectura ser firmado tanto por el profesional que realizar el procedimiento como
por el paciente y su acompaante que en este caso actuar como testigo.
El documento hace parte de la Historia clnica y debe anexarse y mantenerse an
despus de la salida del paciente de la institucin.
4.1.14. RESULTADOS PARACLNICOS
Dentro de los anexos de la historia clnica figura el aparte donde se deben guardar los
formatos de resultados de Laboratorio Clnico, Electrocardiogramas, Informe de
Ecografas, Informe de Rayos X, Informe de Doppler, Informe de TAC, etc. ellos deben
seguir una secuencia cronolgica relacionada con las fechas de realizacin, como
quiera que los formatos son de diferente tamao, forma y contenido se hace
indispensable ser rigurosos en la forma como se archivan pues es de suma importancia
que no se extraven o refundan.
En caso que el resultado no tenga diligenciado fecha, nombre e identificacin del
paciente se debe asegurar que se consignan (jefe de Enfermera), una vez el resultado
se va a anexar a la Historia Clnica, la interpretacin se consigna en las hojas de
evolucin teniendo cuidado de que la anotacin siga el orden cronolgico en que se
registra.
Es importante recordar que existe por disposicin la conveniencia de entregar las
imgenes diagnosticas a los pacientes, dejando consignado en Historia Clnica el
hecho.
33
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
BIBLIOGRAFIA
BOLIVAR G, Piedad Luca. Aspectos Jurdicos de la Historia Clnica.
COLINA,
Javier
RODRGUEZ,
Daniel.
Operaciones
administrativas
documentacin sanitaria. Espaa, 1999. p 57.

DE BRIGARD PEREZ, Ana Maria. Valor Jurdico de las Historias Clnica. Asociacin
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MALAGON Gustavo, GALAN Ricardo et. al.
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MEJIA, Braulio. Auditoria mdica para la Garanta de calidad en salud, Bogot. p.
70.
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SIDA y ETS Bogot.2002
MINISTERIO DE SALUD. Macroproyecto: proteccin de la Salud Pblica en el mbito
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REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de Salud. Registros personal asistencial e
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REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de Salud. Resolucin 1995 Normas para el
Manejo de la Historia Clnica. Bogot, 1999.
SEGURO SOCIAL. Cmo hemos llegado hasta aqu? San Pedro Claver. Bogot,
2002. p. 19.
34
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
SEGURO SOCIAL. Bienvenido a nuestro nuevo Seguro Social, 1995. p.2.

SORRIBAS Marta. Organizacin de archivos clnicos. Espaa, 2001. p 27.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Circular externa Nmero 12, Historia
Clnicas, Bogot. 1993.
35
HISTORIA CLINICA
OCTUBRE 2006
36

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MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE LA

MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO

3.5 RESOLUCION NMERO 1715 DE 2005

supone una garanta de calidad en la atencin

la excusa para una historia clnica de mala

Este documento debe recoger toda la informacin

relativa al paciente: sus datos personales, sociales, administrativos y personal

Cabe resaltar la importancia que tiene hoy en da la documentacin clnica en el marco

ante cualquier tipo de reclamacin legal o denuncia ante los tribunales

pblicos por parte de un paciente o sus familiares, la claridad y correccin en la

La informacin relativa al estado de salud de una persona, es

MEJIA Braulio, Auditoria mdica para la Garanta de calidad en salud, Bogot. p.

Toda alteracin en el texto del registro bsico y sus componentes, intercalacin,

Identificar con claridad a la persona sobre la que se recoge informacin.

Ser legible e inteligible para cualquier persona profesionalmente cualificada.

Ser fiable, concisa y organizada de forma lgica.

Ser resistente al deterioro.

Identificar a las personas que hacen cualquier anotacin, para permitir su

Permitir la identificacin de la institucin y de su unidad asistencial.

Ser fcilmente accesible.

1.7 Condiciones Que Debe Reunir La Historia Clnica

RIAO GAMBOA GERMAN, Auditoria de la calidad en

profesional en aspectos tcnicos, administrativos y legales, que pueden ser

inobservancia de los reglamentos, lesione de alguna manera los derechos e

Fsico General: Corresponde a la exploracin que realiza el personal

asistencial sobre el paciente mediante inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin,

paciente, incluyendo la medicacin prescrita hasta nueva orden, tipo de dieta,

Planificacin sistemtica e individualizada de los cuidados de enfermera.

Seguimiento de los procesos diagnsticos y teraputicos.

Coordinacin del equipo interdisciplinario.

Evaluacin de la calidad de los cuidados.

3.1 LEY 23 DE 1981 CDIGO DE TICA MDICA TTULO II: PRCTICA

ARTCULO 34. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud

El conocimiento que de la historia

auxiliares del personal asistencial o de la institucin en la cual ste labore, no son

3.2 CIRCULAR EXTERNA NMERO 012 DE 1993 DE LA SUPERINTENDENCIA

REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de Salud. Ley 23 Cdigo de tica

8. Remisin de pacientes: Solicitud y respuesta.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular externa Nmero 12,

3.3.1 Responsabilidad penal: El incumplimiento de las obligaciones inherentes a la

Falsedad de Documentos (Captulo III Ttulo VI ) : Dentro de este captulo

Falsedad material: Se ejecuta mediante la creacin total de un documento

Falsedad total: Aquella en la cual el sujeto activo crea el documento en su

Falsedad material, parcial o impropia: Es la alteracin de un texto ya

Teniendo en cuenta que la Historia Clnica es el registro obligatorio de las condiciones

exige y tambin garantizar la custodia y conservacin de la misma, y que su contenido

3.4 RESOLUCIN 1995 DE 1999 NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA

BOLIVAR G, Piedad Luca, Aspectos Jurdicos de la Historia Clnica.

ARTICULO 4. Obligatoriedad Del Registro. Los profesionales, tcnicos y auxiliares

en qu lugar de la institucin se encuentra la historia clnica, y a quien y en qu fecha

componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

3.4.3 CAPITULO III

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Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante