PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA

Dr. Luis Meneses C.

Examen fsico y semiologa de la mama

La mama se debe examinar con la paciente sentada a la altura del examinador, erguida, con
el trax totalmente desnudo, el pelo recogido y los brazos descansando cmodamente a los
lados de su cuerpo. Se comienza evaluando la simetra de ambas glndulas y de los
complejos areolo-mamilares, se buscan alteraciones de la piel como cambios de coloracin,
presencia de eritema, depresiones, lesiones ulceradas, ndulos cutneos, edema de la piel
(piel de naranja); evaluamos tambin el grosor de la piel y los vasos venosos que se
traslucen por debajo de la misma, se buscan abultamientos u orificios secretantes, adems
hay que levantar la mamas ptsicas con el fin de buscar estas alteraciones a nivel de los
surcos submamarios. Se inspeccionan los pezones y areola en busca eczema, inversin,
ulceracin o secrecin orificial espontnea o inducida (Descarga por el pezn) y se debe
evaluar el contorno areolar para detectar la presencia de fstulas. A continuacin se
inspecciona la axila para descubrir aumentos de volumen, ulceraciones, eritema o fstulas.
Luego se le solicita al paciente que eleve los brazos sobre su cabeza, esta maniobra,
permitir acentuar la asimetra y evidenciar las depresiones producidas por el acortamiento
de los ligamentos de Cooper al estar comprometidos por tumores en el espesor del tejido
mamario. Con este mismo la paciente debe poner las manos en su cintura y presionar la
misma firmemente. Para palpar la axila el examinador sostiene el antebrazo de la paciente
con su mano no diestra y con la mano diestra palpa el hueco axilar deslizndola en sentido
crneo-caudal y luego en sentido postero-anterior intentando detectar la presencia de
ganglios, que se perciben como pelotitas que saltan al deslizar la yema de los dedos
sobre los mismos, sobretodo cuando son patolgicos. Las fosas supraclaviculares se
examinan desde atrs de la paciente para buscar adenopatas, haciendo nfasis sobretodo en
el vrtice medial del tringulo supraclavicular. Finalmente con la paciente acostada y con
los brazos bien relajados detrs de su cabeza se palpa la mama cuadrante por cuadrante en
forma ordenada y secuencial para terminar con el examen del complejo areolo-mamilar y la
regin retroareolar. La descarga por el pezn puede ser uni o multiorificial; por sus
caractersticas puede ser hemtica (telorragia) y se asocia generalmente a papilomas
intraductales y a cncer (intraductal o invasor), con menos frecuencia a traumatismos. La
descarga no hemtica (telorrea) puede ser verdosa, amarillenta, caf oscura (generalmente
se confunde con sangre) o francamente purulenta, esta ltima asociada a galactoforitis.
Otras causas que pueden producir una telorrea son: ectasia canalicular, condicin
fibroqustica de la mama, el cncer y las mastitis. La galactorrea es la prdida de secrecin
de aspecto lcteo fuera del perodo de lactancia, por una hipersensibilidad persistente de
los receptores mamarios de prolactina en presencia de niveles de prolactina normales,
puede ser por hiperprolactinemia secundaria a tumores hipofisiarios (adenomas
cromfobos), sndrome de Chiari-Frommel, (Sndrome galactorrea-amenorrea), causas

medicamentosas (fenotiacinas, metildopa, opioides, benzodiazepinas, haloperidol, etc.),

hipotiroidismo, herpes zoster y estrs, entre otras causas.

Trastornos del desarrollo

La mama se comienza a formar durante la 7ma. semana de desarrollo embrionario a partir
de un engrosamiento de la epidermis que se extiende desde la axila hasta la porcin
proximal del muslo y que se denomina pliegue mamario; poco despus de formado, este
pliegue comienza a desaparecer, persistiendo solamente en la regin torcica donde se
formar la mama definitiva, luego aparecer una invaginacin de la epidermis en el
mesnquima subyacente para formar los conductos galactforos y los acinos glandulares;
paralelamente, la porcin del mesnquima adyacentes a la invaginacin epitelial comienza
a proliferar y a formar el futuro pezn. Una variedad de trastornos puede producirse a partir
de este proceso de desarrollo mamario, entre los ms frecuentes se puede mencionar:
Agenesia e hipoplasia de la glndula mamaria, es la ausencia o desarrollo insuficiente de la
glndula mamaria. El sndrome de Poland es un trastorno en donde adems de existir
amastia tambin hay anomalas de los msculos pectorales y de los dedos de la mano
ipsilateral (simbraquidactilia). Se produce por una disminucin del aporte sanguneo en la
arteria subclavia o vertebral durante el desarrollo embrionario. La politelia, es el desarrollo
de ms de un pezn, generalmente hipoplsicos y apenas visibles. La polimastia es la
presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto del pliegue mamario
embrionario fuera de su localizacin habitual; su forma ms frecuente es la mama axilar,
que se manifiesta como un abultamiento en esta zona, ms notorio despus de la lactancia.
La inversin congnita del pezn, se produce por un desarrollo insuficiente de
mesnquima alrededor de los conductos en la zona del pezn, puede ser unilateral o
bilateral, generalmente causa algunas dificultades para la succin durante el perodo de
lactancia. Se debe diferenciar de las inversiones adquiridas que generalmente son
unilaterales y se producen por patologa inflamatoria de los conductos (galactoforitis) y
cncer. La ginecomastia, es el desarrollo excesivo de la glndula mamaria masculina,
puede ser fisiolgico apareciendo en el recin nacido por efecto persistente de las hormonas
maternas, la forma puberal, que aparece debido a la produccin estrognica transitoria del
testculo en desarrollo como consecuencia de una hiperproduccin de testosterona
plasmtica en el perodo de la adolescencia. La forma del anciano se produce por una
hipofuncin testicular y la conversin de andrgenos en estrgenos en los depsitos grasos.
La ginecomastia patolgica aparece en el curso de diversos trastornos como: hipo e
hipertiroidismo, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, tumores (testiculares,
adrenales y pulmonares) y por medicamentos (Alcohol, anfetaminas, digital, isoniazida,
metildopa, marihuana, opioides, fenotiacinas, espironolactona, antidepresivos tricclicos,
etc.). La asimetra e hipertrofia mamaria, son alteraciones del desarrollo que generalmente
tiene un origen familiar.

Mastitis
La mastitis es un proceso inflamatorio de la mama, acompaado o no de infeccin. Por su
evolucin se puede agrupar en aguda y crnica, dentro de las mastitis agudas la ms
frecuente es la mastitis/absceso mamario puerperal, dentro de las crnicas, los cuadros que
con ms frecuencia se observan en la prctica clnica son la ectasia ductal/comedomastitis,
la mastitis granulomatosa inespecficas y la necrosis de la grasa. Las mastitis
granulomatosas especficas son muy raras y pueden ser producidas por tuberculosis, sfilis,
actinomicosis, la sarcoidosis, las micosis y parasitosis.
Mastitis aguda puerperal y absceso mamario.- Representan dos fases evolutivas de una
misma entidad nosolgica en la que se produce un proceso inflamatorio de la mama con o
sin infeccin bacteriana relacionado con la lactancia. Puede aparecer durante las primeras
12 semanas de la lactancia, sin embargo es ms frecuente entre la 2da. y 3era. La
obstruccin de los conductos galactforos y la estasia lctea condicionan la respuesta
inflamatoria que sin bien en una primera fase es estril, evolutivamente puede colonizarse
con bacterias y constituirse en un proceso infeccioso. Igualmente, las grietas en el pezn
pueden ser la puerta de entrada de bacterias que proceden de la faringe del lactante y que
desencadenan la enfermedad en un terreno susceptible como es la mama edematosa. El
agente infectante ms frecuente es el staphylococcus aureus, aunque tambin pueden estar
presentes el staphylococcus epidermidis, los streptococcus, la echerichia coli y las
pseudomonas. El cuadro clnico se caracteriza por el antecedente de la lactancia y la
aparicin de fiebre y compromiso del estado general, localmente existe mastalgia
espontnea y a la palpacin, irradiacin del dolor hacia la axila y hombro ipsilateral,
adems calor, rubor sobre la piel de la mama cercana al complejo areolo-mamilar, y
adenopatas reactivas. Esta fase inflamatoria puede durar varias horas o das para
finalmente pasar a una fase de abscedacin, al principio aparecen microabscesos que al
confluir pueden llegar a formar forman grandes cavidades que inclusive pueden ocupar
gran parte de la mama. El estudio microscpico de la leche puede orientar sobre la
presencia o no de infeccin bacteriana segn se presenta en el cuadro 1.
Cuadro 1:
Bacterias < 103/ml leche
Bacterias < 103 /ml leche

Leucocitos < 106/ ml leche

Leucocitos < 106/ml leche

Estasis lcteo

Mastitis no infecciosa
Mastitis infecciosa

El tratamiento debe considerar la aplicacin de calor local y continuar la lactancia salvo que
exista salida de pus por los pezones, se realice el drenaje quirrgico de un absceso o exista
mucha induracin, en tal caso se deber interrumpir la lactancia. Se puede comenzar con
tratamiento antibitico emprico con cloxacilina o flucloxacilina y en caso de alergia a las
penicilinas se recomienda ciprofloxacino, lincomicina o eritromicina. Como el dolor es
intenso se debe utilizar AINEs asociado o no a un opioide dbil como el tramadol. A las 72
horas se deber re-evaluar a la paciente para determinar la efectividad del tratamiento o

detectar la evolucin hacia la abscedacin. En ocasiones la presencia de un absceso no

resulta tan evidente por lo que se puede solicitar una ecografa mamaria o intentar una
puncin a ciegas en la zona sospechosa, tras lo cual se realizar la incisin y drenaje del
absceso de preferencia con anestesia general, salvo que se trate de una coleccin muy
pequea. La incisin debe ser lo suficientemente amplia para que permita su cicatrizacin
de dentro afuera y as disminuir la posibilidad de formacin de una fstula. La mastitis
aguda no asociada a la lactancia se puede presentar en la mujer madura y generalmente es
de etiologa desconocida; el cuadro clnico y tratamiento es semejante a la mastitis
puerperal. Una vez pasado el cuadro agudo es recomendable realizar una mamografa para
descartar un cncer inflamatorio, entidad que es el principal diagnstico diferencial de la
mastitis aguda.
Ectasia ductal y comedomastitis.- La ectasia ductal o dilatacin de los conductos es una
afeccin bastante frecuente en la mujer perimenopausica, sobretodo despus de varios
perodos de lactancia, consiste en la dilatacin del sistema de conductos subyacente al
complejo areolo-mamilar, pudiendo ser tan notable que puede llegar a formar verdaderas
cavidades qusticas. Las causas de estas dilataciones no se conocen, pero se ha asociado al
proceso de fibrosis e inflamacin crnica periductal consecutivo a la lactancia. En los
conductos se acumula un material lipdico con detritus celulares que se elimina en forma
de una descarga multiorificial por los pezones, esta descarga puede ser de diversas
caractersticas pero solo en raras ocasiones esta teida de sangre; ocasionalmente puede
sufrir sobreinfeccin con galactoforitis y la aparicin de un absceso periareolar que
finalmente drena por el borde areolar originando una fstula periareolar. La extravasacin
de este material desde los conductos dilatados hacia el parnquima mamario periductal
puede originar una reaccin inflamatoria conocida como comedomastitis, en la que existe
un infiltrado linfocitario, de clulas gigantes y clulas plasmticas (de ah proviene el
nombre mastitis de clulas plasmticas). Este proceso puede determinar en la formacin
de una masa inflamatoria y evolutivamente de un absceso estril que requiera drenaje
quirrgico. La comedomastitis en ocasiones se puede presentar con caractersticas similares
al cncer inflamatorio, con tumor, hipersensibilidad, edema de la piel y eritema; en
ocasiones se produce cierta retraccin del pezn y puede haber una descarga multiorificial
con las caractersticas descrita previamente. El tratamiento de la ectasia canalicular poco
sintomtica es conservador, se debe evitar la expresin de los pezones ya que esto produce
traumatismo y puede producir sobre-infeccin. Como parte del estudio se debe solicitar una
mamografa para descartar algn proceso maligno subyacente y una ecografa para
objetivar la magnitud de la ectasia y descartar lesiones papilares intracanaliculares. Cuando
el cuadro es muy sintomtico y se producen infecciones a repeticin, es mejor realizar una
extirpacin de los grandes conductos retroareolares, lo que solucionar el problema. La
presencia de un tumor mamario condicionado por la comedomastitis obligara a la
realizacin de una biopsia que puede ser tomada mediante puncin core o mediante una
biopsia incisional, tras lo cual se podr iniciar tratamiento con antifinflamatorios con lo que
se resuelve la mayor parte de los casos; en los casos ms rebeldes se puede intentar un ciclo
corto de corticoides. Salvo que exista una infeccin documentada, no hay indicacin para
los antibiticos. Se recurre a la ciruga en presencia de colecciones y para descartar cncer.
Mastitis granulomatosa.- Se trata de una mastitis crnica de etiologa no bien precisada, en
la cual se observa la presencia de granulomas no caseificantes con histiocitos y clulas de
Langhans. La etiologa es desconocida pero se presume que puede ser secundaria a
procesos autoinmunes o agentes infecciosos no detectados. Se presenta generalmente en
4

mujeres jvenes multparas y se manifiesta como una masa mamaria acompaada de signos
que hacen sospechar en cncer como edema y retracciones de la piel y pezn. La
mamografa es inespecfica y no ayuda a excluir un carcinoma, por lo que generalmente se
debe tomar biopsias para establecer el diagnstico correcto. El tratamiento que ha dado
mejores resultados es el uso de corticoides, sin embargo en ocasiones se debe recurrir a la
ciruga para extirpar las masas residuales.
Necrosis de la grasa (esteatonecrosis mamaria): Es un trastorno que se presenta como
consecuencia de un traumatismo mamario, el cual a veces la paciente no recuerda. Se
presenta generalmente en pacientes con mamas voluminosas con predominio del
componente graso y al igual que la mastitis granulomatosa tambin puede manifestarse
como un tumor que sugiere un carcinoma mamario. En la mamografa se puede observar
una lesin espiculada condicionada por la fibrosis cicatricial (cicatriz estrellada) e inclusive
pueden observarse calcificaciones distrficas. Su diagnstico se confirma con biopsia,
generalmente por puncin y su tratamiento es mediante la extirpacin quirrgica cuando la
lesin es voluminosa.

Condicin fibroqustica de la mama(CFQ).

La condicin fibroqustica de la mama es el trastorno que origina la mayor cantidad de
consultas relacionados con este rgano. Es una entidad que agrupa varios escenarios
clnico-patolgicos que son condicionados por la proliferacin e involucin cclica del
estroma mamario y del epitelio ducto-lobulillar. Estos cambios constituyen una respuesta
particular del tejido mamario, desbalanceada o amplificada, a la estimulacin que producen
los estrgenos, la progesterona y la prolactina durante su ciclo secretorio normal. Afecta
tanto al epitelio como al estroma, en el primer caso se puede observar la aparicin de
quistes, adenosis esclerosante, adenosis de los conductos romos y metaplasia apocrina; en
el segundo caso se puede observar fibrosis interlobulillar o intralobulilar. Se presenta con
mayor frecuencia en mujeres entre los 35 y 45 aos y se caracteriza por mastalgia, que es
ms intensa en los das previos a la menstruacin, para luego ir disminuyendo en los das
subsiguientes (mastalgia cclica), empeora con la ingestin de alimentos ricos en
metilxantinas como el caf, t chocolate y bebidas gaseosas de cola. En algunas pacientes la
mastalgia es constante (no cclica), lo que se observa en el grupo de mayor edad. La mama
fibroqustica por lo general es de consistencia aumentada, con placas microgranulares que
se disponen hacia los cuadrantes superiores externos, hay dolor a la palpacin con
irradiacin hacia la axila sobretodo en aquellas pacientes que presentan tejido mamario en
esa zona, puede existir descarga de tipo seroso por ambos pezones y pueden aparecer
quistes uni o bilateralmente que pueden ser nicos y voluminosos (quistes azul de
Bloodgood) o pequeos y mltiples (enfermedad de Schimmelbush). En las pacientes en
que predomina la fibrosis la mama tiene una consistencia menos granular, puede no
palparse placas de tejido displsico pero igualmente se puede producir gran dolor inclusive
a la palpacin delicada. En la mamografa se observa aumento de la densidad del tejido
mamario, lo que en ocasiones no deja evidenciar detalles finos en el espesor del tejido
como contornos nodulares que sugieren la presencia de los quistes, sin embargo en estas
pacientes es necesario tener el complemento de una ecografa para definir la naturaleza
slida o qustica de la lesiones. En el tratamiento de la condicin fibroqustica se debe
considerar la educacin con respecto a las causas de esta enfermedad, el significado de la

mastalgia (que es lo que ms preocupa a las pacientes), la naturaleza crnica y recurrente de

los sntomas y las medidas no medicamentosas que contribuirn en su control, como son:
Evitar las metilxantinas y el uso de sostenes cmodos y firmes. Para el dolor hay varias
alternativas con diferentes grados de eficacia, se puede usar AINEs, macrodosis de
vitamina E y manipulacin hormonal con progesterona. El Danazol, es un antiestrgeno
bastante eficaz en el control de los sntomas y disminucin de los quistes pero su precio lo
restringe a unas pocas pacientes. El tamoxifeno es otro antiestrgeno que se utiliza en el
tratamiento del cncer de mama, aunque tiene alguna eficacia en el control de los sntomas,
la posibilidad de efectos colaterales serios no justifican su uso en esta enfermedad. Los
quistes simples pequeos no requieren de ningn tratamiento en particular, pero los de
mayor tamao se pueden evacuar mediante punciones; el estudio citolgico del lquido de
los quistes aporta muy poca informacin salvo en aquellos quistes complejos o con
revestimiento papilar a la ecografa, debido a su naturaleza proliferativa y mayor
posibilidad de cncer. La condicin fibroqustica de la mama no se trata mediante ciruga
salvo en aquellos casos en que la duda diagnstica lo requiera (Como sucede en algunas
adenosis y quistes complejos) y est indicada la toma de biopsias.

Tumores benignos de la mama

Los tumores benignos que con mayor frecuencia se observan en la mama son el papiloma
intracanalicular, el fibroadenoma y el tumor phyllodes. El papiloma intracanalicular es un
tumor benigno que se forma por la hiperplasia del epitelio ductal conformando lesiones
elevadas de morfologa polipoide. Se presenta en mujeres en edad media premenopusicas
y se manifiesta en forma de una descarga por el pezn que generalmente es hemtica,
uniorificial, indolora y esta asociado a la palpacin de un pequeo tumor no mayor de 5
mm de dimetro localizado en el tejido subareolar. Lo caracterstico es que mediante la
compresin de la lesin palpable se puede reproducir la descarga. La demostracin de la
lesin en ocasiones es posible mediante una ecotomografa de alta resolucin realizada por
un operador experto, a travs de ella se puede ver el conducto dilatado y el tumor en su
interior. La galactografa, es el estudio radiogrfico del conducto mediante la inyeccin de
un contraste a travs de su orificio, aunque este examen es muy til para confirmar el
diagnstico, resulta un poco incmodo para las pacientes y en nuestro medio no hay
muchos centros que la realicen. La citologa del lquido se realiza para detectar la presencia
de clulas malignas, aunque su ausencia no descarta un cncer, que por lo dems, puede
tener una forma de presentacin semejante al papiloma intracanalicular. El tratamiento es
quirrgico y consiste en la extirpacin de la lesin y el conducto comprometido a travs de
una incisin periareolar en el mismo cuadrante de la lesin palpable. El fibroadenoma es el
tumor benigno ms frecuente de la mujer joven, aparece con mayor frecuencia entre los 15
y 45 aos, se forma por la hiperplasia del epitelio glandular y del estroma fibroso. Su
etiologa es desconocida, pero se considera que es una lesin hormonodependiente,
particularmente de los estrgenos. Se presenta como una lesin redondeada, de consistencia
gomosa, de bordes regulares y de gran movilidad a la palpacin; puede doler,
particularmente durante el perodo premenstrual y crecer durante el embarazo y la
lactancia. Generalmente es palpable cuando alcanza dimetros de 10-20 mm pero pueden
ser microscpicos o muy voluminosos (fibroadenoma gigante) y nicos o mltiples
(Fibroadenomatosis mamaria). Debido a que suele diagnosticarse en la mujer menor de 30

aos, su estudio inicia con una ecografa, examen que puede sugerir la lesin con bastante
seguridad y adems permite confirmar su naturaleza slida, bordes netos y sus dimensiones.
En la mamografa se puede observar una lesin redondeada, bien delimitada y
generalmente con un halo radiolcido que es muy caracterstico de las lesiones benignas,
sin embargo la mamografa no es capaz de diferenciar un fibroadenoma de un quiste. En los
fibroadenomas ms antiguos se puede observan macrocalcificaciones en su espesor lo que
es altamente sugestivo de benignidad. Debido a que actualmente la mamografa se solicita
con mayor frecuencia para los controles preventivos de pacientes asintomticas, no es raro
detectar fibroadenomas mamogrficos no palpables. El diagnstico se debe confirmar
mediante una biopsia, que puede ser con aguja core con gua ecogrfica en las lesiones no
palpables (0,5-10 mm), o por palpacin en las mayores. Las lesiones no palpables o con
diagnstico confirmado pueden observarse peridicamente para evaluar su crecimiento.
Nosotros extirpamos quirrgicamente los fibroadenomas cuando alcanzan tamaos de 2
cm. o mayores, particularmente en la mama joven y pequea, porque a partir de este
dimetro son ms notorios para la paciente, son ms sintomticos y generan ansiedad.
Tambin extirpamos los fibroadenomas en pacientes con antecedentes familiares de cncer
para evitar dudas diagnsticas en los controles futuros. Los fibroadenomas pueden ser
extirpados mediante mammotome que es un trocar con sistema aspirativo que corta la
lesin en pequeas porciones y las aspira, es un mtodo diagnostico-teraputico y se realiza
ambulatoriamente con anestesia local. El tumor phyllodes (antiguamente conocido como
cystosarcoma phyllodes por la presencia de quistes y reas con aspecto foliaceo al corte) es
una lesin de extirpe mixta caracterizado por la proliferacin tanto del componente epitelial
como del estromal, en el cual con frecuencia se observa material mixoide
(mucopolisacridos cidos). Aunque la mayor parte de estas lesiones son benignas, existe
una variedad maligna en la que se produce una degeneracin sarcomatosa del tejido.
Generalmente son lesiones de crecimiento rpido, muy voluminosas en el momento de
diagnstico, poco dolorosas, de superficie lisa, forma ovoide o abollonada, recubierto por
piel adelgazada y brillante a travs de la cual se traslucen los plexos venosos subcutneos
muy dilatados. Como son lesiones benignas no hay compromiso de los ganglios axilares,
sin embargo tiene tendencia a recidivar despus de extirpado. El diagnstico ptimo se
realiza mediante una biopsia incisional debido a que con muestras pequeas como la de la
biopsia core se corre el riesgo de confundirlo con un fibroadenoma o subdiagnosticar un
sarcoma. El tratamiento es mediante la reseccin quirrgica del tumor, aunque en ocasiones
es tan voluminoso que hace necesaria la mastectoma simple. Debido a su potencial de
recidiva, estas pacientes deben ser controladas durante largo tiempo.

Referencias
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