RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV MEDICAL BEDAH
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Memakai topi dan masker operasi
Pemakaian APD
Melakukan cuci tangan bedah
Memakai sarung tangan operasi
Memakai jas operasi
Memahami lokasi operasi
Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
Memberi penyuluhan sebelum operasi
Memberi bimbingan rohani pasien
Menerima pasien pre operasi
persiapan obat alkes operasi
Melakukan verifikasi pasien operasi
Menyiapkan meja operasi
Menyiapkan set linen operasi
Mampu menjadi sirkuler
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
Prosedur drapping
Melakukan prosedur time out
Monitoring pasien selama pembedahan
Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
Melakukan pengelolaan specimen

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Melakukan serah terima specimen dengan petugas

laboratorium/keluarga
Melakukan pembersihan kamar operasi
Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Penyusunan set instrumen dan memberi label
Melakukan sterilisasi linen
Melakukan penanganan alat steril
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Menyiapkan ruang endoskopi
Menyiapkan alat alat endoskopi dan alat penunjang sesuai
kebutuhan.
Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi
Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre endoskopi.
Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Menjadi instrumentator pada saat operasi
Mengoperasikan alat endoskopi pada tindakan endoskopi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
Menjadi asistensi pada saat operasi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II , PK III dan PK IV
PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II, PK III dan PK IV

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi