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PLAIES POST-OPERATOIRES

LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE SOINS


Dr Evelyne Grandgeorge
Praticien Responsable de ll ARLIN Guyane

QUE FAIRE POUR UNE BONNE PEC ?




EPP en chirurgie g
gnrale au CHAR 20082008-2009

AQ dans la PEC plaies




STANDARDISATION des pratiques

BON USAGE

et FORMATIONS (arrivants)

: AB ,ANTISEPTIQUES (2) ,ANTALGIQUES


PANSEMENTS , autres: fiches BUTS de ll HAS

RESPECT des PRECAUTIONS STANDARDS et


Compl
Complmentaires si : infect
infect ,colonis
,colonis germe haut potentiel de
transmission crois
croise

PROTOCOLES:

crits, valid
valids,diffus
s,diffuss,
valu
valus rguli
gulirement (audits, mesures correctives)

PLAIE POST-OPRATOIRE:
la problmatique


Plaie aigue propre : pr


prparation cutan
cutane,asepsie
chirurgicale

-Pr
Prsence de germes saprophytes gram+
-Aucune r
rsistance l infection
-Acte +ou -invasif : proth
prothse, drains,fixateurs externes
externes
-Sutures ,agrafes
,agrafes
-Chirurgie ambulatoire ou +/PLAIE SIMPLE OU COMPLIQUEE
+/- lourde

Objectif des soins:

-viter saignements,fibrine,n
saignements,fibrine,ncrose,colonisation infection ISO
-Confort du patient, cicatrisation rapide sans complication (sortie
(sortie pr
prcoce)

Les phases risques: parmi les 5 phases de la cicatrisation


1-ncrose 2dtersion 3-granulation 44-pidermisation 55-maturation

TECHNIQUES DE LAVAGE-ANTISEPSIE
PLAIE SIMPLE (ambulatoire)

PLAIE COMPLIQU
COMPLIQUE*

douche d
d embl
emble (du patient puis de la plaie)

Premier pansement J+2 ou plus (J+5 greffe)

+/+/- antisepsie de la plaie :


4 temps : si suture agrafes,saignement
2 temps : si exsudat,fibrine





sans pansement
(ou pst de protection si besoin)

Quel antiseptique?
Identique pr
prop
opratoire ,en solution AQUEUSE:
AQUEUSE:
PVPI scrub /dermique
chlorhexidine scrub
Quand?
Prescription du chirurgien ou protocole valid
valid
Ne pas prolonger car retarde la cicatrisation (5 psts)
psts)
Si infection :
Le temps que ll antibioth
antibiothrapie agisse par voie
gnrale.

Lavage de la plaie l eau st


strile+ SET UU
antisepsie de la plaie :
-4 temps :tant que suture agrafes,saignement
-2 temps :tant que
exsudat,fibrine,colonisation excessive sous pst

-puis selon volution: cicatrisation dirig


dirige
. douche ou lavage au savon doux
. rin
rinage eau du secteur (contrl
(contrle)

Douche d
ds que possible:
-90% des germes d
dISO proviennent du patient
-Lever pr
prcoce,
-stimule la circulation,
-permet lavage large,en profondeur,moins
traumatisant pour les tissus

LES TECHNIQUES DE DETERSION


(1) Mcanique


Pr
Pr requis:
requis: -pr
prcautions standards ( compl
complmentaires)
- valuation et tt de la douleur
- prescription de ll acte de d
dtersion + ou - antiseptique (sur fiche de suivi de plaie))

Mat
Matriel: bistouri ,curettes
,curettes UU , sets de d
dtersion UU (en ville)
brosse UU st
strile +/+/- pvpi si besoin

Pr
Prparation:
paration: -Douche si possible et surface importante de la plaie
-Trempage pr
pralable si n
ncrose, puis lavage de la plaie au lit du patient:
patient:
eau +savon
chage par compresse st
+savon antiseptique ,rin
,rinage s
srum physio.st
physio.strile,s
rile,s
strile

Technique:
ne pas faire saigner,
saigner, attention la douleur
douleur.
en plusieurs fois et apr
aprs Hydrogel si n
ncessaire
Si plaie infect
infecte,fistule ou suppuration profonde :
-enlever les points
-irrigation active la seringue+ PVPI scrub dilu
dilue au 1/10
-rin
rinage actif abondant : eau purifi
purifie ou s
srum phy. St
Strile (pb
(pb prescr.ville)
prescr.ville)

DETERSION (2): les hydrojets





DEBRITOM : projections ++ /pression maxi 800 bars (tente)


VERSAJET : au bloc (Smith & Nephew)
console d
dirrigation /aspiration de s
srum phy.,pression variable.

JETOX: au lit du patient, sans aspiration


- 2 tubulures :1 branch
branche sur ll oxyg
oxygne,1
ne,1 sur s
srum physiologique
- Une pi
pice main UU




Indication: en compl
complment de la d
dtersion m
mcanique
Avantages:

-dbridement rapide et efficace


-conserve le tissu sain
-am
amliore la qualit
qualit de la cicatrisation (O2)


Pr
Prcautions: - protection des projections par lunettes et tenue
- PEC de la douleur

VERSAJET

JETOX - ND

LES PANSEMENTS


CHANGEMENTS ESPACES:
ESPACES: moins d
d infection ,moins de douleur
moindre co
minimum toutes les 48h
cot .

Pansements secs prt l emploi : chang


changs toute les 48h (pb
(pb// douche)
( proscrire les compresses tiss
tisses directement sur la plaie)

Pansement de cicatrisation en m.humide: 2 7 jours en place


-Hydrogels : dtersion autolytique de la n
ncrose et de la fibrine,plaie atone
-Interfaces : en remplacement des tulles vaselin
vaselins (5j pour certains)
-Hydrofibre : plaie exsudative surcolonis
(2surcolonise ou infect
infecte
(2-5 j)
-Alginates : greffe,plaie canc
cancreuse exsudative,plaie colonis
colonise (maximum 2j)
-Hydrocolloides film:
(jusqu 7 j en place)
film: fin de cicatrisation (jusqu
-Hydrocolloides : escarres ,exsudat important

-Hydro cellulaires : plaie exsudative dterg

terge
-Films transparents en PU : renfort de fixation (1 seul pst rembours
rembours en ville)


viter les pansements occlusifs si hyperbourgeonnement

INDICATIONS DES PANSEMENTS


PAR PHASES DU PROCESSUS CICATRICIEL

Hydrocollode
+ Hydrofibre
de 3 5 jours
ou Alginate48h

PPPppp
Hydrocolloide
transparent
Hydrogel ou
Hydrofibre
de 2 3 jours

seulement

LAVAGE
ENERGIQUE

DETERSION
MECANIQUE

NE PAS FAIRE SAIGNER !

Hydrocollode
transparent
+ Hydrogel
de 2 3 jours

STRIER LA PLAQUE
NOIRE

Exsudat
+
Fibrine

Plaque
Noire
Fibrine

NE PAS FAIRE SAIGNER !


HUMIDE

SECHE

DETERSION
NECROSE

Hydrocollode
Opaque 4/5 jours
Aquacel

HC opaque 7 jours

RESPECTER LE GEL RICHE EN FACT. DE CROISSANCE

Hydroellulaire

Hydrocollode fin
7/8 jours

LAVAGE DOUX
NE PAS LESER !

Prot
Protger
Graisser

Bourgeonnement
+ Exsudat

Protger du soleil
Bourgeonnement

Bourgeonnement

Hyperbourgeonnement:
Tulle+ pommade corticode 48h

GRANULATION

EPIDERMISATION

FILM DE PROTECTION ETANCHE


du pansement primaire
SECUDERM (nouveau , disponible en ville non rembours
rembours)







Permet de rendre parfaitement tanche un pansement primaire


sous immersion totale (plongeur, l
lgion en fort tropicale) pdt 5
jours.
Film de polyur
polyurthane + gel adh
adhsif hypoallerg
hypoallergnique base de
silicone sous forme de KIT individuel
S applique sur le pourtour du pansement primaire
Deux tailles : 10x20 et 20x30 cm
Indication : plaie d
dterg
terge en phase de cicatrisation prot
protger
en immersion totale (test
(test/arm
/arme en Guyane)

AQ dans la PEC du pansement


post-opratoire


LES REF n
ncessaires: HAS avril 2011
7 Classes,8 indications (Plaies infect
infectes?)
Recouvrement:pst adh
adhsif ,compresses,films st
striles
Proscrire bandes de fixation (talon)

Protocoles valid
valids ,diffus
,diffuss
Un r
rfrent pansement /ETS:
/ETS: aide la standardisation
Formations de tous les acteurs
Tra
Traabilit
abilit des actes : une fiche de suivi de plaie,transmise
au transfert du patient ou en ville





PLAIE : anciennet
..................

Type: ESCARRE, ULCERE, CHIRURGICALE,

ORIGINE : ville ou ..................

Incontinence : + / - Couche, SAD, Etui Pnien

Ablation FIL / Agrafes :


.................

Statut VAT:
..

CHANGEMENT PANSEMENT

Date

Date

Date

Date

Date

FIEVRE : ANTIBIO IV/ P.Os


Dates

ANTIBIO IV/ P.Os

ANTIBIO IV/ P.Os

ANTIBIO IV/ P.Os

ANTIBIO IV/ P.Os

ANTIBIO IV/ P.Os

DOULEUR : EVA 1 10

EVA :

EVA :

EVA :

EVA :

EVA :

ANTALG.Nsup 2 MEOPA
PCA

Antalg o n
MEOPA

Antalg o n
MEOPA

Antalg o n MEOPA

Antalg o n MEOPA

Antalg o n MEO

NUTRITION : Compl., Ent.,


IV, SC

Compl., Ent., IV,


SC

Compl., Ent., IV,


SC

Compl., Ent., IV,


SC

Compl., Ent., IV,


SC

Compl., Ent., IV, SC

OS / TEND /ARTIC

OS / TEND /
ARTIC

OS / TEND / ARTIC

OS / TEND / ARTIC

OS / TEND / ARTIC

BRULURE, TRAUMATIQUE ..................

ETIQUETTE du PATIENT
Date entre service : ..................

PRESCRIPTEUR signature :
PRELEVEMENT bactrio
le : //...

La fiche
de suivi
de plaie

PLAIE DIMENSION L / l / Prof


BERGE : Sain / Rouge/ Phlyct
PLAIE : Sain / INFLammatoire
FIBRine / NECRose
BOURGEONnante /
EPIDERmisation
EXSUDAT:

++++
SEReux / PUS /
SANG
EVOLUTION :

+/ - /

=
Att.visible : OS / TENDON /
ARTIC

DRAINS / REDON / LAMES


EXSUDAT: Sreux / Pus / Sang

STOMIE : peau orif. / chgt


poche

Lavage simple (savon doux )


ou
antiseptique /
BETAD.ROUGE

Dtersion

BAIN / DOUCHE / IRRIGATION


/

B / D / I /

B / D / I /

B / D / I /

B / D / I /

B / D / I /

DETERSION MECANIQUE +/curette


AQUACEL compr. Hydrofibre 10
x 10

Pansements

DUODERM extra mince Hc


x10

10

DUODERM E
x 15

15

10x10 ou

COMBIDERM hydrocellulaire 10
x 10
HYDROGEL tube
CURASORB compr. alginate 10
x 10
HYDROTULinterface gras+ Hc 10
x10
Pst SEC prt l emploi
STERILE
BETADINE dermique
PATE COMBIHESIVE /vaseline
pde

REMARQUES :

allergies.

SIGNATURE IDE :

CICATRISATION DIRIGEE
1. EVALUER AU DEPART
tat du patient
tat de la plaie:
Fiche de suivi de plaie

4. RE EVALUER
volution cicatrisation
Quantit dexsudat
Stade de la plaie

quipe
pluridisciplinaire

2.CHOISIR LE PANSEMENT
Stade et tat de la plaie
Quantit d exsudat

3. PLANIFIER

Occlusivit

La nutrition, la prvention (escarres)


Le changement de pst

CICATRISATION PAR TPN


Traitement des plaies par Pression N
Ngative


Indications HAS janvier 2010 : -plaies chirurgicales ht risque de complication:


complication:
p.traumatique non suturable ,ex
,exrse tendue,d
tendue,dsunion,laparostomie
-certaines p.chroniques en 2me intention

C.indications: + 50% fibrine ,sang, p.tumorale ,inf.non contrl


contrle, vaisseaux organes
nerfs expos
exposs
Arrt : si pas d
d am
amlioration 1 semaine (ou 2 changements )
Conditions : formation de tous les soignants,information du patient
patient
initi
initie en ETS avant HAD




Mode d
d action:
-draine les exsudats et r
rduit la taille de la plaie/pression
plaie/pression n
ngative:80mmHg
gative:80mmHg
-acc
acclre la formation du tissu de granulation:milieu humide occlusif (pr
(prparation la
greffe)
-am
amliore la circulation et la perfusion dermique,diminue lloed
oedme


Inconv
Inconvnients : douleur,h
douleur,hmorragie,mac
morragie,macration,bruit,encombrement de la console
(syst
(systmes portables), co
cot lev
lev (7 fournisseurs:VAC RENASYS..)

TPN

La Prvention d escarres
en chirurgie


Un protocole de prvention: obligatoire

Des supports adapts: matelas, coussins


Pr
Prsents en R
Ranimation mais souvent absents en chirurgie

Un suivi nutritionnel
 Soins de nursing et kinsithrapie
 Une Check list?


ESCARRES :

OBJECTIF ZERO

Les 4 rgles de
prvention

EVALUER

AGIR
VOIR

ELIMINER

Les causes

LE PATIENT
Fivre Poids
Diabte
Dmence
Dpendance
Incontinence
Immobilit
TRAITEMENT
Psychotropes : Insensibilit
Corticodes : fragilit cutane

HYGIENE CUTANEE:
Prvenir l humidit

LA P
EA
Paleu U
r
Roug
e
Dess ur
che
ment
LES
SUPP
O
Lit F
auteu RT S
il

ZONE
SAR
ISQU
uis
E

/ App

PIED
DIAB
ETIQ
UE
REPA
S BO
: qua
IS SO
ntit
N

N
MACERATIO
Incontinence
PRESSION
pt
Support ada
ir
Poids rpart
nt
me
nne
itio
Pos
CHALEUR
Fivre
leur
Coup de cha
MES
TRAUMATIS
Cisaillement
on
Surpressi
Chocs

PROTECTION CUTANEE
Graisser hydrater: huile
Film transparent
MOBILISATION
HYDRATATION
NUTRITION : protines
FORMATION:
personnel soignant
EDUCATION :
patient

SE
ST ASE VEINEU

Contention
Mobilisation

fixation
Proscrire bde

CONCLUSION
Toutes ces techniques ,bien
,bien protocolis
protocolises concourent :


A raccourcir la phase de d
dtersion donc diminuer la dur
dure d
d
hospitalisation

Pr
Prvenir les colonisations excessives et infections +/+/- BMR

Diminuer les Infections nosocomiales du Site Op


Opratoires

Selon ll enqute 2010 du CCLIN SO / ETS participants


Taux total ISO Guyane : 4.7% (CHOG CMCK CHAR)
csariennes : 8 %

10

Plan d action 2012 pour la


Guyane


Tous les ETS pratiquant de la chirurgie


participent au rseau de surveillance des ISO

Le signalement des infections nosocomiales


devient une priorit:
-Interne/ tout soignant
-Externe/ le responsable dsign du signalement
Mise en place fin 2011 du e-sin


11