Protocolo Raiva Humana 2011

Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
2011 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional
do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
SCS Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 4 andar
CEP: 70.304-000, Braslia/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Equipe tcnica
Coordenao:
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury
Organizao:
Marcelo Yoshito Wada
Grupo Tcnico da Raiva/Coordenao de Vigilncia das Doenas
Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/CGDT/Devep/SVS/MS
Elaborao do texto:
Gustavo Trindade Henriques Filho, Vicente Vaz, Ana Flvia Campos,
Andrezza de Vasconcelos, Tomaz Christiano de Albuquerque
Gomes Rodney E. Willoughby, Marcelo Yoshito Wada, Eduardo
Pacheco Caldas, Ivanete Kotait, Maria Luiza Carrieri, Jos
Lindemberg Martins Machado, Maria de Lourdes Ribeiro, Maria
Desi de S. Passos Menezes, Tereza Valena, Cesar Zahlouth, Rita
Medeiros, Odin Barbosa da Silva, Rosngela Rosa Machado
Reviso de contedo:
Gustavo Trindade Henriques Filho, Ivanete Kotait,
Colaboradores:
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida,
Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia
Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane
Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado,
Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda,
Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira,
Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio
para elaborao deste protocolo.
Produo:
Ncleo de Comunicao
Produo editorial:
Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis)
Reviso: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Nita Queiroz)
Normalizao: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza) e
Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1786-1
1. Raiva humana. 2. Tratamento fsico-qumico. 3. Protocolos clnicos. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.988.21
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0095
Ttulos para indexao:
Em ingls: Human Rabies Treatment Protocol in Brazil
Em espanhol: Protocolo de tratamiento de rabia humana en Brasil
Sumrio
APRESENTAO 5
CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO
Suspeita clnica de raiva humana
Vnculo epidemiolgico
Profilaxia de raiva humana inadequada
Critrios de excluso ao protocolo
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
Diagnstico especfico da raiva
COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO

DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA
Coleta de material
Folculo piloso
Saliva 9
Soro 9
Lquido cefalorraquidiano LCR
Acondicionamento das amostras
Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva
CONDUO CLNICA INICIAL
9
9
10
12
Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente
12
Conduta aps confirmao laboratorial da raiva
14
Monitorao 14
EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

Exames laboratoriais
LCR para dosagem de biopterina (Bh4)
Conduta clnica
LCR e soro para dosagem de anticorpos
Conduta clnica
Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR
Conduta clnica
16
16
16
17
17
17
18
18
Exames de imagem
19
Doppler transcraniano DTC
19
Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM
19
Tomografia computadorizada TC
19
COMPLICAES 20
Hipernatremia (Na+ >155mEq/l)
20
Desidratao 20
Diabetes insipidus
Hiponatremia (Na+ <140mEq/l)
20
20
Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD
20
Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS
20
Disautonomia 21
Hipertenso Intracraniana HIC
21
Sinais de herniao
22
Vasoespasmo Cerebral VEC
22
Diagnstico 22
Conduta 22
Convulses 22
Infeces 22
Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME
23
FLUXOGRAMA 24
INSTITUIES ENVOLVIDAS
26
REFERNCIAS 28
ANEXOS 29
ANEXO A MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
29
ANEXO B FICHA DE REGISTRO DO CASO NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO

DE RAIVA HUMANA NO BRASIL PREENCHER E NOTIFICAR A SECRETARIA DE SADE:
31
ANEXO C DOSES E VALORES DE REFERNCIA EM PEDIATRIA
33
ANEXO D UNIDADES DE REFERNCIA PARA ASSISTNCIA AOS PACIENTES SUSPEITOS

DE RAIVA HUMANA E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA RAIVA
35
ANEXO E MEDIDAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
40
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil
APRESENTAO
Raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos.
Todos os mamferos so considerados fontes de infeco para o vrus da raiva e, portanto,
podem transmiti-lo ao homem, destacando-se: ces, gatos, morcegos, cachorros do mato,
saguis, raposas, bovinos, equinos, sunos, caprinos, dentre outros.
Em 2004, nos Estados Unidos, registrou-se o primeiro relato, na literatura internacional,
de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um tratamento com base na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo
de Milwaukee (WILLOUGHBY et al., 2005).
Em 2008, no Brasil, na unidade de terapia intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um
tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem
de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com eliminao viral (clearance
viral) e recuperao clnica.
A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos
Estados Unidos, abriu novas perspectivas para o tratamento dessa doena, considerada at
ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o
primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo americano de Milwaukee.
Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva,
na tentativa de reduzir a mortalidade da doena. Em razo de o caso ter sido tratado na cidade
de Recife-PE e se apresentar como a primeira experincia bem-sucedida no Brasil, o protocolo foi denominado Protocolo de Recife.
Importante:
Conforme portaria do Ministrio da Sade No 5, de 21 de fevereiro de 2006, todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata Secretaria de Vigilncia em Sade.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO

Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva,
que tenha vnculo epidemiolgico e profilaxia de raiva humana inadequada.
Ateno:
Deve ser assinado termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsvel para utilizao
deste protocolo (Anexo 1).
Suspeita clnica de raiva humana

Perodo de incubao: varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre de
duas semanas a trs meses aps a agresso.
Prdromos: durao de dois a quatro dias, inespecficos: mal-estar geral, pequeno aumento de
temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento.
Fase neurolgica: deve ser identificada de acordo com as duas apresentaes clssicas da doena
forma furiosa (relacionada principalmente a vrus transmitidos por candeos) e forma paraltica
(associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos).
Forma furiosa: a infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir
lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorreia intensa, disfagia, aerofobia,
hiperacusia, fotofobia.
Forma paraltica: ocorre parestesia, dor e prurido no local da mordedura, evoluindo com paralisia muscular flcida precoce. Em geral, a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante,
geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorrespiratrias,
reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especialmente laringe e faringe), no se percebe claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na
maioria dos casos.
A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso arterial) e a insuficincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas
formas. Sem suporte cardiorrespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco e sete dias na forma
furiosa e at 14 dias na forma paraltica (HEMACHUDHA et al., 2002).
6
Vnculo epidemiolgico
Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, com antecedentes de exposio de at
um ano a uma provvel fonte de infeco, ou procedente de regies com comprovada circulao de vrus rbico.
Profilaxia de raiva humana inadequada

Paciente que no recebeu o esquema profiltico de ps-exposio de raiva humana.
Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas

tcnicas de profilaxia da raiva humana.
Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.
Critrios de excluso ao protocolo

Paciente sem histria de febre.
Paciente com histria de doena superior a 14 dias.
Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva.
Paciente com profilaxia de raiva humana ps-exposio completa e em tempo oportuno.
Confirmada outra doena (ver Diagnstico diferencial).
Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica

prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contraindicado.
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
Doenas infecciosas: outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co;
infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por
mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de
inoculao); e tularemia.
Doenas no infecciosas: Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (Adem);
intoxicaes; quadros psiquitricos; e encefalite ps-vacinal.
Diagnstico especfico da raiva

O diagnstico laboratorial da raiva humana ante-mortem pode ser realizado por meio
da identificao do antgeno rbico pela tcnica de Imunofluorescncia Direta IFD
em decalques de clulas de crnea (crnea teste), na bipsia da pele da regio da nuca
(folculo piloso) ou da saliva.
As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam,
na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva,
do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano LCR. Nenhuma das tcnicas, isoladamente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta consideravelmente a
probabilidade da confirmao laboratorial de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva
humana. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o diagnstico negativo
no exclui a possibilidade de raiva.
Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no
soro, por meio da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o
diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm
sinaliza infeco pelo vrus da raiva.
COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO

ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA
Coleta de material
Folculo piloso
Amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prximo ao couro cabeludo
(folculo piloso), devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no devem ser reutilizados, nem sequer para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente.
As amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, isoladamente, separadas dos demais tecidos e fluidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C.
Saliva
Devem ser coletados 2ml de saliva e acondicionados em tubos hermeticamente fechados
e congelados a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta precisa ser realizada antes da
higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos fisioterpicos.
Soro
Coletar 5ml de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar a hemlise. Deve ser
congelado a -20C.
Lquido cefalorraquidiano LCR
A coleta do LCR (2ml) ser feita por meio de puno na regio lombar, procedendo, a seguir,
o seu congelamento a -20C.
Acondicionamento das amostras

Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do
encaminhamento aos laboratrios de diagnstico de raiva.
Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva

Diante de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, deve-se comunicar imediatamente Secretaria Estadual de Sade SES (Servio de Vigilncia Epidemiolgica em
Raiva), que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de
clulas de crnea o mais rpido possvel, bem como seu envio aos laboratrios responsveis
pelo diagnstico. O imprint de crnea s dever ser realizado se houver profissional perfeitamente habilitado para tal.
As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do
Estado ou ao Laboratrio Central de Sade Pblica regional Lacen e para o Laboratrio
Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP), devendo, portanto, ser fracionadas na primeira
coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para confirmao diagnstica, conforme sumarizado no quadro 1, devero ser encaminhadas apenas ao
Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP).
Todas as coletas de amostras devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de
Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o
adequado acondicionamento e transporte destas aos laboratrios.
As coletas de saliva devero ser dirias, a partir do dia da incluso do paciente no protocolo.
Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta
e a remeter, juntamente com as demais, ao Instituto Pasteur-SP duas vezes por semana
(segunda e quinta-feira). Esse envio ser iniciando na segunda ou na quinta-feira seguinte
incluso no protocolo.
As coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feira)
para tentar confirmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser
rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a
outra ao Instituto Pasteur-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo Instituto
Pasteur-SP. As coletas e os envios devero iniciar na segunda ou na quinta-feira seguinte
incluso no protocolo.
O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primeira coleta de LCR, soro e folculo piloso.
Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras.
10
O trmino da tentativa diagnstica especfica se dar quando no houver positividade nas

amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao Instituto Pasteur-SP. Sem o
diagnstico especfico, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico dever ser insistentemente pesquisado.
Observao:
Todas as amostras devero ser acompanhadas de ficha de identificao e solicitao mdica devidamente datada e assinada.
Os frascos e tubos tambm devero ser identificados com o nome do paciente, o tipo de amostra e
a data da coleta.
Caso o paciente evolua a bito, antes ou depois do diagnstico especfico (a qualquer momento do tratamento), dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e
cerebelo) ser divido exatamente em duas partes iguais (corte sagital). Cada metade ser
enviada a um laboratrio para exames: laboratrio estadual ou regional, para fazer pesquisa
de incluso viral e IFD (enviar a fresco, sem formalina); e laboratrio de patologia local, para
exame histopatolgico (enviar em formalina).
Quadro 1 Amostras para confirmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva:
Tecido/fluido
Volume/quantidade
Coletas
Saliva
2ml
Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de

envio ao Instituto Pasteur)
LCR
2ml
2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)
Soro
2ml
Folculo piloso
0,5-1,0cm2
Imprint de crnea
5 lminas
Apenas na 1a coleta
11
CONDUO CLNICA INICIAL

Ateno:
1. Em caso de suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, no administrar:
soro antirrbico; e
vacina antirrbica.
2. Raiva pode mimetizar morte enceflica.
Conduza de acordo com o descrito no item Complicaes.
Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente

1. Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio
de referncia do estado para tratamento de raiva e em ambiente de UTI.
2. Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo individual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas e culos).
3. Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem nasoenteral.
4. Dieta: hipercalrica e hiperproteica.
a. Iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel.
b. E
m adultos, preferir a posio gstrica da sonda e deixar em posio ps-pilrica na
presena de distenso e hipersecreo gstrica.
c. Em crianas, usar posio ps-pilrica da sonda.
d. F
azer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda ponderal significativa.
5. Manter paciente normovolmico usando solues isotnicas.
6. Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia
quanto possvel hipersalivao.
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7. Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoventilao e proteo pulmonar (ver item Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria)
8. Sedao para adaptao ventilao mecnica:
a. Seguir a rotina do servio.
b. Sugere-se o uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h).
c. C
aso disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/h); se no tiver
Ketamina disponvel, providenciar para uso obrigatrio quando o diagnstico
for confirmado.
d. Evitar o uso de barbitricos e propofol.
e. Monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ou com BIS, ou EEG.
9. Nimodipina 60mg via enteral de 4h/4h.
10. Vitamina C 1g IV ao dia.
11. Profilaxia para TVP:
a. Usar dose recomendada para pacientes de alto risco.
b. Preferir heparina de baixo peso molecular.
12. Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8h/8h) ou inibidor de bomba de prtons.
13. Profilaxia de lcera de presso.
14. Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica
secundria:
a. C
abeceira elevada a 30o com cabea centralizada em relao ao tronco; no deixar de
fazer a mudana de decbito a cada trs horas.
b. PAM 80mmHg.
c. PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica).
13
d. Saturao perifrica de oxignio (oximetria / SpO2) 94%.

e. PaCO2 = 35-40mmHg; no fazer hiperventilao.
f. Presso de plat das vias areas < 30cmH2O (proteo pulmonar).
g. Hemoglobina 10g%.
h. Natremia (Na+) = 140-150mEq/L.
i. G
licemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina
quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio.
j. Manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos.
k. A
ferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 350C e 370C
com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial.
Conduta aps confirmao laboratorial da raiva

1. Manter todas as condutas descritas anteriormente e acrescentar as relacionadas a seguir.
2. Amantadina 100mg via enteral de 12h/12h; no usar Ribavirina.
3. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8h/8h (disponvel no Ministrio da Sade).
4. Sedao profunda:
a. D
eve-se usar: Midazolan (1mg/kg/h a 2mg/kg/h) associado a Ketamina
(2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso.
b. A
s doses descritas no item anterior no devem ser muito aumentadas; caso seja
necessrio, para otimizar a sedao, associar Fentanil.
c. Evitar o uso de barbitricos e propofol.
d. Monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), com BIS, ou EEG.
Monitorao
Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI.
14
1. Contnua:

ECG;
oximetria de pulso;
capnografia (quando em ventilao mecnica);
PAM (se instabilidade hemodinmica);
BIS ou EEG (quando disponvel); e
temperatura central (quando monitor disponvel).
2. Intermitente:

PA (PNI) de 2h/2h;
PVC de 4h/4h;
glicemia capilar de 4h/4h;
diurese de 4h/4h;
balano hdrico de 12h/12h;
temperatura central de 2h/2h (se no puder ser contnua);
densidade urinria de 4h/4h; e
dosagem srica de Na+ duas vezes ao dia.
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EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

Exames laboratoriais
A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando
a necessidade de controle de:
1. Sdio dosagem srica duas vezes ao dia (ver item Monitorao Intermitente).
2. Gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessrio.
3. Magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoespasmo cerebral.
4. Zinco dosagem srica semanal.
5. Hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.
LCR para dosagem de biopterina (Bh4)

Aps a confirmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de tetra-hidrobiopterina (BH4) dever ser realizada (Quadro 2).
Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropriados (total de 3,5ml de LCR distribudos, respectivamente em: 0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml
e 0,5ml) e acondicionados em gelo seco. Estes frascos sero fornecidos pelo Ministrio
da Sade, que providenciar os trmites administrativos para o envio aos Estados Unidos
(laboratrio em Atlanta).
Essa burocracia transcorre em torno de 15 dias. Quando tudo estiver acertado (documentos,
transportadora e autorizao das entidades sanitrias e federais envolvidas), o LCR dever ser
coletado e os tubos devero ser imediatamente acondicionados em gelo seco at a entrega
transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momento da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora.
Mais 15 dias so necessrios para recebimento do resultado.
Uma vez confirmada a deficincia de BH4, sero iniciados os procedimentos burocrticos
necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em
dose mxima (ver a seguir).
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Conduta clnica
Na presena de deficincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses:
a. 5mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de
b. 10mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de
c. 20mg/kg/dia, dividido em duas tomadas; manter esta dosagem durante 4 a 6 meses.
Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as
doses de manuteno do BH4.
LCR e soro para dosagem de anticorpos

A coleta de soro para dosagem de anticorpos antirrbicos continuar sendo efetuada duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico
definitivo, no Instituto Pasteur (Quadro 2).
A coleta de LCR ser feita apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2).
Sero suspensas as coletas quando todos os itens a seguir forem alcanados:
a. Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/ml no LCR).
b. Paciente fora do coma, aps a suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral.
c. N
o haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus
ttulos no sejam muito elevados (>10UI/ml no LCR).
Conduta clnica
1. Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada
droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml.
2. Imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR
(>10UI/ml no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteroide,
porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero
ser feitas em conjunto com os consultores.
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Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR

Aps o diagnstico confirmatrio por meio de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo
piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos.
Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras),
com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo no Instituto Pasteur (Quadro 2).
Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana, na
segunda-feira (Quadro 2).
Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas.
Conduta clnica
1. Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR
(critrio do CDC).
2. Clearance viral: confirmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clnico que confirmou o diagnstico (saliva, folculo piloso ou LCR).
Quadro 2 - Exames sequenciais
Tecido/fluido
Exame
Volume/quantidade
Coletas
LCR
Dosagem de biopterina
3,5ml fracionados em
5 frascos (0,5ml; 0,5ml;
1,0ml; 1,0ml; 0,5ml)
15 dias aps confirmao + 15 dias

aps reposio em dose mxima
LCR
Dosagem de anticorpos
2ml
1 vez por semana

(2a feira)
Soro
2ml
2 vezes por semana

(2a e 5a feira)
LCR
RT-PCR
2ml
1 vez por semana

(2a feira) at 3 amostras negativas
Folculo piloso
RT-PCR
0,5-1cm2
1 vez por semana

(2a feira) at 3 amostras negativas
Saliva
RT-PCR
2ml
2 vezes por semana

(2a e 5a feira) at 3 amostras negativas
18
Exames de imagem
Doppler transcraniano DTC
Dever ser realizado diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para
diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver Complicaes).
Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes.
Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM
importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo da raiva.
Deve-se fazer RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando
risco-benefcio do transporte.
Tomografia computadorizada TC
No indicada rotineiramente.
Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes.
19
COMPLICAES
Hipernatremia (Na+ >155mEq/l)
Desidratao
a. Densidade urinria > 1025.
b. H
idratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica) e evitar hiperviscosidade.
Diabetes insipidus
a. Densidade urinria < 1005.
b. U
sar Desmopressina (1-3doses a cada 12h-24h, via intranasal) ou Vasopressina (via
intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.
Hiponatremia (Na+ <140mEq/l)

Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD
a. Paciente normo ou hipervolmico.
b. D
osar cido rico srico (>4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SCPS.
c. Fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade.
d. Controle rigoroso da natremia.
a. Paciente hipovolmico.
b. D
osar cido rico srico (<4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SSIHAD.
c. Dosar perda renal diria de Na+ (urina de 24h) para orientar reposio.
20
d. Reposio venosa de Na+ e volume.

e. Associar reposio enteral de Na+ (3g-6g/dia).
f. Limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina);
g. C
onsiderar o uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona
(50mg IV de 6h/6h).
h. Controle rigoroso da natremia.
Disautonomia
a. A
umentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morfina ou Fentanil, em
bolus ou contnuo).
b. Fazer avaliao cardaca com ecocardiograma e curva de enzimas.
c. Associar, conforme necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor.
Hipertenso Intracraniana HIC
Sinais inespecficos sugestivos de HIC
a. Fazer TC sem contraste de urgncia.
b. Solicitar avaliao neurocirrgica.
c. C
onsiderar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter
PIC <20mmHg e PPC (PAMPIC) >60mmHg.
d. Se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com:
Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a
cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/l; ou
Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo:
[NaCl(7,5%) 300ml] = [SF(0,9%) 200ml] + [NaCl(20%) 100ml].
e. No hiperventilar (manter PaCO2 = 35-40mmHg); e
f. Manter Na+ srico entre 150-155mEq/l.
21
Sinais de herniao
a. O
smoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses descritas no
item anterior) e hiperventilar (PaCO2 = 28-30mmHg) at reverter a anisocoria.
b. Realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado.
c. S olicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e tratamento definitivo.
Vasoespasmo Cerebral VEC

Diagnstico
Sugere-se a existncia de VEC quando h, ao DTC, velocidade de fluxo elevada em artria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior).Deve-se
confirmar o diagnstico por angiografia, se disponvel.
Conduta
a. Monitorar PIC e DTC.
b. O
bjetivar: PVC >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%;
usar vasopressor e/ou inotrpico, se necessrio.
c. Controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor, se necessrio.
Convulses
Quando ocorrer, pensar na possibilidade de HIC e/ou VEC.
Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.
Infeces
O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com
neutrofilia no relacionada infeco bacteriana.
Sugere-se investigao clnico-laboratorial e microbiolgica exaustiva para o diagnstico de
infeces secundrias.
22
Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME

A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreflexia e supresso de EEG ou BIS.
Nesse caso no est indicada a suspenso do protocolo.
Deve-se conduzir da seguinte forma:
a. Suspender sedao.
b. Fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h.
c. Caso persistam os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente.
d. O
exame confirmatrio deve ser de avaliao de fluxo sanguneo cerebral ou de atividade metablica no usar eeg.
e. Se confirmada ME, suspender o protocolo e seguir as orientaes legais.
f. S e no confirmada ME, manter o protocolo, no reiniciar sedao, e reavaliar periodicamente fluxo e/ou metabolismo cerebral.
23
FLUXOGRAMA
Suspeita Clnica de Raiva Humana?
SIM
NO
NO
Vnculo epidemiolgico?
SIM
Profilaxia de raiva humana inadequada?
SIM
Excluir
paciente
do
protocolo
e
investigar
outros
diagnsticos
NO
SIM
Algum critrio de excluso?

NO
Isolamento de contato e iniciar cuidados antes de ter a confirmao

Contactar servio de referncia de seu estado
NO
H vaga?
SIM
Transferir UTI de referncia
Conduzir em UTI local se possvel

Transferir assim que possvel
UTI de referncia
Manter o isolamento de contato e

os cuidados antes de ter a confirmao diagnstica
Informar ao laboratrio local

de diagnstico de raiva
Informar ao servio de vigilncia

epidemiolgica local (SES)
Informar ao
Ministrio da
Sade (DF)
Providenciar exames para

confirmao diagnstica de raiva
Informar ao
Instituto
Pasteur (SP)
NO
Confirmou o diagnstico de raiva?

SIM
Iniciar os seguintes procedimentos:
CONTINUA
24
CONTINUAO
Iniciar os seguintes procedimentos:
Monitorao
contnua e
intermitente
3 a 5 UI/ml
> 10 UI/mL ou
elevao rpida
03 amostras de
saliva negativas
Manter dosagem semanal

e avaliar imunomodulao
Retirar de
isolamento
Repor
se
reduzido
Controle aps
15 dias
Manter
por
4a6
meses
Novos
espcimes
clnicos
para
RT-PCR:
Suspender sedao para

acordar o paciente
Corrigir
alteraes
em soro e LCR;
resultados em LCR:
< 3 UI/ml
LCR
para
BH4
Exames
sequenciais
e condutas
Manter sedao profunda

e dosagens semanais
Exames
laboratoriais
Vigiar
e
tratar
precocemente
as
complicaes
03 amostras negativas
de espcime clnico
inicialmente positivo
Conduta
aps
confirmao
laboratorial
da raiva
Exames
de
imagem
Avaliar
complicao
ou
outro
diagnstico
Eliminao viral
25
INSTITUIES ENVOLVIDAS
Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses,
Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury
Eduardo Pacheco Caldas
Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz,
Universidade de Pernambuco
Ana Flvia Campos
Andrezza de Vasconcelos
Gustavo Trindade Henriques Filho
Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes
Vicente Vaz
Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA
Rodney E. Willoughby
Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Ivanete Kotait
Maria Luiza Carrieri
Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco
Jos Lindemberg Martins Machado
Maria de Lourdes Ribeiro
Maria Desi de S. Passos Menezes
Tereza Valena
26
Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Sade do Distrito Federal

Cesar Zahlouth
Instituto Evandro Chagas Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade
Federal do Par
Rita Medeiros
Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco
Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva
Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Rosngela Rosa Machado
Agradecimentos: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra
de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla
Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria
ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo.
27
REFERNCIAS
CHAVES, L. B. et al. Diagnstico ante-mortem da raiva humana: anticorpos neutralizantes em
soro e lquido cefalorraquidiano. Boletim Epidemiolgico (So Paulo), So Paulo, v. 41, n. 4,
p. 8-12, 2007.
CREPIN, P. et al. Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal fuid.
Journal of Clinical Microbiology, Washington, DC, v. 36, n. 4, p. 1117-1121, 1998.
HEMACHUDHA, T.; LAOTHAMATAS, J.; RUPPRECHT, C. E. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurology, London, v. 1,
n. 2, p. 101-109, 2002.
LENHARD, T.; KLKENS, S.; SCHWAB, S. Cerebral Salt-Wasting syndrome in a patient with
neuroleptic malignant syndrome. Archives of Neurology, Chicago, v. 64, p. 122-125, 2007.
MACEDO, C. I. et al. Diagnosis of human rabies cases by polymerase chain reaction of neck-skin
samples. Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 10, n. 5, p. 341-345, 2006.
ORCIARI, L. A. et al. Rapide clearance of SAG-2 rabies virus from dogs after oral vaccination.
Vaccine, Kidlington, v. 19, p. 4511-4518, 2001.
PALMER, B. F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus
CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism, New York, v. 14, p. 182-187, 2003.
RUPPRECHT, C. E.; WILLOUGHBY, R.; SLATE, D. Current and future trends in the prevention,
treatment and control of rabies. Expert Review of Anti-Infective Therapy, London, v. 4, n. 6,
p. 1021-1038, 2006.
SMITH, J. S.; YAGER, P. A.; BAER, G. M. A rapid reproducible test for determining rabies neutralizing antibody. In: MESLIN, F. X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techiques in
rabies. 4th Ed. Geneva: WHO, 1996. p. 181-192.
WARRELL, M. J.; WARRELL, D. A. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet, London, v. 363,
n. 9413, p. 959-969, 2004.
WILLOUGHBY, R. E. Jr. et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. New
England Journal of Medicine, Waltham, v. 352, n. 24, p. 2508-2514, 2005.
______. Generalised cranial artery spasm in human rabies. Developmental Biology, [S.l], v. 131,
p. 367-375, 2008.
______. Tetrahydrobiopterin defciency in human rabies. Journal of Inherited Metabolic Disease,
Lancaster, v. 32, n. 1, p. 65-72, 2009.
ZAIDMAN, G. W.; BILLINGSLEY, A. Corneal impression test for the diagnosis of acute rabies
encephalitis. Ophthalmology, Rochester, v. 105, p. 249-251, 1998.
28
ANEXOS
Anexo A Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL
Instituio responsvel:______________________________________________________
A raiva uma doena grave de letalidade aproximadamente 100%. Ela transmitida ao homem por meio de arranhadura, lambedura ou mordedura do animal infectado. Em 2004, nos
Estados Unidos, foi feito o primeiro relato na literatura internacional de cura em paciente que
no recebeu vacina. Nesse caso foi realizado um tratamento com base em uso de antivirais e
sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, em RecifePE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um
jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com cura da doena.
Voc ou a pessoa por quem responsvel est desenvolvendo uma doena cujas caractersticas clnicas e laboratoriais sugerem raiva. Com objetivo de salvar o paciente, ser seguido o
Protocolo para tratamento de raiva humana, baseado em sedao profunda, com medicamentos utilizados na rotina de unidades hospitalares do Brasil, alm da biopterina que, apesar de
no ser comercializada no Brasil, ser disponibilizada pelo Ministrio da Sade. Voc ser
acompanhado por mdicos capacitados (infectologistas, intensivistas, clnicos gerais, entre
outros) em unidade de terapia intensiva. Lembramos que o uso deste protocolo no garante
a cura do paciente com raiva, nem a recuperao clnica e neurolgica completa do paciente,
podendo este ficar com sequelas fsicas e psicolgicas permanentes.
Quanto sua participao no protocolo e de toda informao fornecida, a equipe responsvel
garantir total sigilo. Os dados e as imagens do paciente podero ser utilizados sem identificao ou exposio deste. Somente os mdicos e as autoridades de sade podero ter acesso
s informaes confidenciais. Deixa-se claro que sua autorizao de seu livre arbtrio, no
havendo pagamento por esta, podendo, em qualquer momento do tratamento, recusar-se a
responder quaisquer perguntas, a permitir anlise e divulgao dos dados contidos em seu
questionrio. O mdico responsvel pelo protocolo estar sua disposio para esclarecer
qualquer dvida antes que voc assine o termo de consentimento, durante e aps o trmino.
preciso esclarecer que, caso desista de continuar com o protocolo, no haver qualquer
prejuzo no seu acompanhamento mdico.
29
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaes acima sobre o Protocolo para tratamento de raiva humana e
que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o contedo deste, assim como seus riscos e
benefcios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito a incluso de minha pessoa, ou
do paciente pelo qual sou responsvel, no tratamento proposto neste protocolo, cooperando
com a coleta de material para exame, alm de fornecer informaes que constaro em uma
ficha clnico-epidemiolgica, as quais s podero ser utilizadas em relatrios, reunies e publicaes cientficas.
Data: _____ / _____ / _______
Nome do Paciente: __________________________________ Assinatura: _______________
Nome do Pai/Me/Tutor Legal: _________________________ Assinatura: ______________
Mdico Responsvel: ________________________________ Assinatura: _______________
Hospital: _________________________ Endereo: ________________________________
30
Anexo B Ficha de registro do caso no Protocolo para Tratamento de

Raiva Humana no Brasil preencher e notificar a Secretaria de Sade:
SINAN
Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE INVESTIGAO
RAIVA HUMANA
CASO SUSPEITO: Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio
infeco pelo vrus rbico.
Dados Gerais
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
2 Agravo/doena
4 UF
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
RAIVA HUMANA
A 8 2.9
Notificao Individual
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
14 Escolaridade
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
| |
| |
9 Data de Nascimento
| |
| |
13 Raa/Cor
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
16 Nome da me
Cdigo (IBGE)
17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia
7 Data dos Primeiros Sintomas
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
| | | | | | | | | | | | | | |
|
20 Bairro
22 Nmero
| | | |
34 Localizao
| - |
Dados Complementares do Caso
Arranho
Ps
Mos
1- nico 2- Mltiplo 3-Sem Ferimento 9- Ignorado
| |
32 Ocupao
Cabea/Pescoo
37 Data da Exposio
| | | | |
30 Pas (se residente fora do Brasil)
Lambedura
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Mucosa
38 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico?

41 Espcie do Animal Agressor

1 - Canina
2 - Felina
6 - Herbvora
5 - Raposa
43 Ocorreu Hospitalizao?
46 Municpio do Hospital
48 Principais Sinais/ Sintomas
Aerofobia
Paralisia
Dilacerante
Superficial
Profundo
Ps-Exposio
40 Data da ltima Dose
| |
| | | |
42 Animal Vacinado
4 - Primata (Macaco)
9 - Ignorado
44 Data da Internao
Cdigo (IBGE)
Membros Inferiores
Pr-Exposio
|
3 - Quirptera (Morcego)
7 - Outra _____________
Contato Indireto
Mordedura
Membros Superiores
Tronco
36 Tipo de Ferimento
39 Nmero de Doses Aplicadas
Raiva Humana
Cdigo
27 CEP
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
35 Ferimento
| |
19 Distrito
24 Geo campo 1
33 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico

26 Ponto de Referncia
31 Data da Investigao
23 Complemento (apto., casa, ...)
25 Geo campo 2
21 Logradouro (rua, avenida,...)
28 (DDD) Telefone
Antecedentes Epidemiolgicos
Cdigo
8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade
| |
Cdigo (IBGE)
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Atendimento
| |
5 Municpio de Notificao
47 Nome do Hospital
| |
45 UF
| | | |
Cdigo
Agressividade
Hidrofobia
Disfagia
Parestesia
Agitao Psicomotora
Febre
Outro (s): _____________________

SVS
Sinan NET
08/06/2006
(continua)
31
(continuao)
Tratamento
Atual
49 Aplicao de Vacina Anti-Rbica Atualmente

1 - Sim
2 - No
51 Nmero de Doses Aplicadas
54 Foi aplicado soro?

50 Data do Incio do Tratamento
9 - Ignorado
52 Data da 1 Dose da Vacina
| |
| |
57 Infiltrao de Soro no(s) Local(ais) do(s) Ferimento(s)

1 - Sim, Total
2 - Sim, Parcial
58 Diagnstico Laboratorial
1 - Positivo
2 - Negativo
3 - Inconclusivo
4 - No realizado
60 Classificao Final
| |
| |
55 Se Sim, Data da Aplicao
| |
| |
| |
| |
56 Quantidade de Soro Aplicado
3 - No
53 Data da ltima Dose da Vacina
ml
9 - Ignorado
59 Variante
Imunofluorescncia direta
Prova biolgica
Histolgico
Imunofluorescncia indireta
61 Critrio de Confirmao / Descarte
Concluso
1 -Confirmado 2 - Descartado 1 - Laboratrio 2 - bito com Clnica Compatvel + Vnculo Epidemiolgico 3 - Evoluo Clnica Incompatvel
Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 45 dias)
63 UF
62 O caso autctone do municpio de residncia?

1-Sim 2-No 3-Indeterminado
65 Municpio
68 Zona
Cdigo (IBGE)
1- Urbana
66 Distrito
2- Rural
3-Periurbana
69 Doena Relacionada ao Trabalho

67 Bairro
9- Ignorado
70 Data do bito
64 Pas
| |
| |
71 Data do Encerramento
| |
| |
Investigador
Informaes Complementares
Municpio/Unidade de Sade
Nome
Raiva Humana
32
Cdigo da Unid. de Sade
Funo
Sinan NET
Assinatura
SVS
08/06/2006
Anexo C Doses e valores de referncia em pediatria

DOSES
Midazolam
em criana 0,06-0,12mg/kg/h
Fentanil
1-2mcg/kg/h
Nimodipina no h dose preconizada para crianas; sugere-se usar 30mg/m2 de

superfcie corprea por dose ou 1,5mg/kg/dose
Ranitidina
5mg/kg/dia dividido em trs doses
Vitamina C

Pr-escolares = 100mg/dia
Escolares = 250mg/dia
Adolescentes = 500mg/dia
Amantadina

9 anos = 25-75mg/dose de 12h/12h

> 9 anos = seguir dose do protocolo
Biopterina
discutir com consultores; utilizar dose do protocolo
NEUROINTENSIVISMO
Manter PAM entre percentil 75 e 90 para a idade
Soluo hipertnica de Na+ NaCl(7,5%) na HIC:
Utilizar SF(0,9%) e NaCl(20%) na proporo de 2:1 Exemplo:

200ml de SF(0,9%) + 100ml de NaCl(20%): fazer 2-3ml/kg em 1h.
Repetir se necessrio. Atentar para a osmolaridade srica.
TRATAMENTO DE COMPLICAES
Hiperglicemia (150mg%)
Evitar uso de insulina regular de rotina. Reduzir TIG ou usar apenas soluo salina isotnica.
Se no houver boa resposta, usar insulina conforme rotina do servio.
33

Em caso de no conseguir manter natremia 140mEq/l com soluo hipertnica de Na+,
usar hidrocortisona 10-20mg/m2 de superfcie corprea por dia, dividido em 3 doses, ou
fludrocortisona 0,1mg/dia.
Vasoespasmo cerebral
Em caso de vasoespasmo cerebral, manter PAM no mnimo no percentil 95 para a idade.
Considerar fluxo semelhante a adultos em pacientes acima de 5 anos. Para <5 anos, discutir
com consultores.
34
Anexo D Unidades de referncia para assistncia aos pacientes

suspeitos de raiva humana e vigilncia epidemiolgica da raiva
UF
Instituio
Nome
Telefone(s)
Endereo
AC
Secretaria de Sade
Jos da Conceio do
Nascimento Guimares
(68) 3223-2320
Av. Antnio da Rocha

Viana, 1.294 Vila Ivonete
AC
Hospital de Clnicas de
Rio Branco
Cirlei Maria de Oliveira

Lobato
(68) 3223-3080
(68) 3226-4636
Av. Naes Unidas, 700

Bairro do Bosque
AL
Secretaria de Sade
Valmir Costa
(82) 3315-1669
Av. da Paz, 1.118 Jaragu
AL
Hospital Escola Helvio

Auto
Fernando Lus de Andrade

Maia
(82) 3315-3204
Rua Cnego Lira,

s/n. Trapiche
AP
Secretaria de Sade
Jos Renato Ribeiro
(96) 3212-6177
Rua Mendona Furtado,

1.266 Centro
AP
Hospital Dr. Alberto Lima
Maria de Nazar Miranda

Cavalcante
(96) 3212-6120
Av. FAB 70 Centro
AM
Secretaria de Sade
Ana Cristina Rodrigues de

Campos
(92) 3622- 5964
Rua Emlio Moreira, 528

Praa 14
AM
Fundao de Medicina
Tropical do Amazonas
Antnio Magela Tavares/

Slvio Csar Pereira Fragoso
(92) 3238-2801
Av. Pedro Teixeira, 25

D. Pedro I
BA
Secretaria de Sade
Ftima Cristina de Souza
(71) 3116-0060
Av. Antnio Carlos

Magalhes, s/n. Iguatemi
BA
Hospital Couto Maia
Cibele Maria Ribeiro

Dourado
(71) 3316-3084
Rua Rio So Francisco,

s/n. Monte Serrat
BA
Centro de Atendimento
CAE I
Robrio Lessa Lima
(75) 3623-2142
Rua Edelvira Oliveira, s/n.

Centro Feira de Santana
CE
Secretaria de Sade
Nayl Francelino Holanda

Duarte
(85) 3101-5439
Rua dos Tabajaras Praia

de Iracema
CE
Hospital So Jos
Anastcio de Queiroz
Sousa/Terezinha do Menino
Jesus e Silva
(85) 3101-2322
Rua Nestor Barbosa, 315

Parquelndia
(continua)
35
(continuao)
UF
Instituio
Nome
Telefone(s)
Endereo
DF
Secretaria de Sade
Rosely Cerqueira de
Oliveira
(61) 3905-4639
SGAN Quadra 601 Lotes

O/P Av. L2 Norte
DF
Hospital de Base do
Distrito Federal
Cesar Zalouth
(61) 3315-1200
Setor Mdico Hospitalar

Sul/rea Especial
Plano Piloto
ES
Secretaria de Sade
Lucas Edel Donato
(27) 3137-2471
Av. Marechal Mascarenhas

de Moraes, 2025 Vitria
ES
Hospital Universitrio
Cassiano Antnio de
Moraes
Carlos Urbano
(27) 3335-7139
Av. Marechal Campos, s/n.
ES
Hospital Infantil Nossa

Senhora da Glria
Sandra Fagundes Moreira

da Silva
(27) 3315-7979
Ladeira Mary Ubirajara

s/n.
GO
Secretaria de Sade
Fabrcio Augusto de Sousa
(62) 3201-4517
Av. Anhanguera, 5.195,

Setor Coimbra
GO
Hospital de Doenas
Tropicais
Denise Milhomen
(62) 3201-3674
Av. Contorno, 3.556

Jardim Bela Vista
MA
Secretaria de Sade
Salim Jorge Waquim Neto
(98) 3243-1881
Rua Viveiros de Castro, 11

Apeadouro
MA
(98) 3235-7477
Rua Silva Jardim, s/n.

Centro
MT
Secretaria de Sade
Valdir Leite Reis
(65) 3613-5366
Av. Payaguas Quadra 12

lote 5 Centro Poltico
Administrativo
MT
Pronto Socorro Municipal

de Cuiab
Silbene Maria Neves Lotufo

B. Muller
(65) 3322-7234
(65) 3613 5379
Rua General Vale, 192

Bairro Bandeirantes
MS
Secretaria de Sade
Gislaine Coelho Brando
(67) 3318-1707
Parque dos Poderes,

Bloco 7
MG
Secretaria de Sade
Talita Leal Chamone/

Mariana Gontijo de Brito
(31) 3215-7251
(31) 3215-7248
Av. Afonso Pena, 2.300

Funcionrios
(continua)
36
(continuao)
UF
Instituio
Nome
Telefone(s)
Endereo
MG
Hospital Eduardo de
Menezes
Frederico Figueiredo
Amancio
(31) 3383- 8000
Av. Doutor Cristiano

Resende, 2.213 Bom
Sucesso
PA
Secretaria de Sade
Alberto Lopes Begot
(91) 4006-4327
Rua Presidente
Pernambuco, 489
Campos
PA
Hospital Barros Barreto
Rita Medeiros/Liliam
Rodrigues
(91) 3201-6663
Rua dos Munducurus,

4487 Guam
PB
Secretaria de Sade
Francisco de Assis Azevedo
(83) 3218-7491
(83) 3218-7769
Av. Dom Pedro II, 1.826

Torre
PB
Hospital Universitrio de
Campina Grande
Jos Arajo
(83) 2101-5579
Rua Carlos Chagas, s/n.

So Jos
PB
Lauro Wanderley
Romilda Telino Fernandes
(83) 3216-7042
Campus Universitrio
da UFPB Cidade
Universitria
PR
Secretaria de Sade
Mrcia Silveira
(41) 3330-4470
(41) 3330-4471
Rua Piquiri, 170

Rebouas
PR
Hospital de Clnica/
Universidade Federal do
Paran
Srgio Monteiro de Almeida
(41) 3360-7974
Rua General Carneiro, 181

Centro
PE
Secretaria de Sade
Francisco Duarte Farias

Bezerra
(81) 3412-6412
(81) 3412-6386
Praa Oswaldo Cruz, s/n.

Boa Vista
PE
Hospital Oswaldo Cruz
ngela Rocha (pediatra)/

Vicente Vaz (adulto)/
Gustavo Trindade (adulto)
Ana Flvia Campos (adulto)
(81) 3221-0895
Rua Arnbio Marques,

310 Santo Amaro
PI
Secretaria de Sade
Jlio Cezar da Silva Barros
(86) 3216-3602
Av. Pedro Freitas s/n.

Bloco A Centro
Administrativo
PI
Instituto de Doenas
Tropicais Natan Portela
Maria das Dores/Carlos H.

N. Costa
(86) 3221-3413
Rua Gov. Artur de

Vasconcelos, 151
(continua)
37
(continuao)
UF
Instituio
Nome
Telefone(s)
Endereo
RJ
Secretaria de Sade
Patrcia Soares Meneguete
(21) 2333-3915
Rua Mxico, 128 4o

andar, sala 413
RJ
Instituto Estadual de
Infectologia So Sebastio
Ronaldo Saiv Tourinho
(21) 2580-7432
(21) 2580-8782
Rua Carlos Seidl, 395

Caju
RN
Secretaria de Sade
Alene Uchoa de Castro
(84) 3232-2584
(84) 3232-2721
Av. Junqueira Aires, 488
RN
Hospital Giselda Trigueiro
Jos Roberto Freire de

Oliveira
(84) 3232-7910
Rua Cnego Monte, s/n.

Alecrim
RS
Secretaria de Sade
Jairo Predebon/Giovani
Diedrich
(51) 3901-1091
Av. Domingos Crescncio,

132 sala 109
RS
Complexo Hospitalar
Santa Casa de
Misericrdia
Cezar Augusto Aldabe
(51) 3214-8073
Rua Annes Dias, 285
RS
Hospital Sanatrio
Partenon
Slvio Theodosio Gonalves/

Marlene Maria Kunn
(51) 3901-1380
Av. Bento Gonalves, 3722
RR
Secretaria de Sade
Mrcio Gustavo Borges
(95) 2121-0533
(95) 2121-0573
Rua Madri, s/n. Campus

de Paricarana
RR
Hospital Geral de
Roraima
(95) 2121-0600
Av. Brigadeiro Eduardo

Gomes, s/n. Aeroporto
RR
Hospital Cosme e Silva
(95) 3627-7642
(95)3627-7053
Rua 8, s/n. Pintolndia
RR
Hospital da Criana Santo

Antnio
(95) 3624-2749
Av. das Guianas 1.645 13

de Setembro
RO
Secretaria de Sade
Ana de Nazar Silva do

Nascimento
(69) 3216-5343
(69) 3225-5615
Rua ngelo Cerri, s/n.

Pedrinhas
RO
Centro Mdico de
Medicina Tropical de
Rondnia
Luiz Augusto Paiva Cardoso
(69) 3216-5410
Av. Guapor, 215
SC
Secretaria de Sade
Alda Maria Rodolfo da Silva
(48) 3221-8454
Rua Felipe Schmidt, 774

(continua)
38
(continuao)
UF
Instituio
Nome
Telefone(s)
Endereo
SC
Hospital Nereu Ramos
Fbio Gaudenzi de Faria
(48) 3216-9300
Rua Rui Barbosa, s/n.

Agronmica
SP
Instituto Pasteur/SP
Neide Yumie Takaoka
(11) 3289-7738
Av. Paulista, 393

Cerqueira Csar
SP
Instituto de Infectologia
Emlio Ribas
Paulo Csar Fumagalli

Marotto
(11) 3896-1256
Av. Dr. Arnaldo, 165

Cerqueira Csar
SP
Departamento de
Neurocincias da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo
Osvaldo Massaiti
Takayanagui
(16) 3602-2472
(16) 3602-2548
Av. Bandeirantes, 3.900

Ribeiro Preto-SP
SE
Secretaria de Sade
Monique de Carvalho
Santana
(79) 3226-8314
Trav. Baltasar Gis, 86
SE
Hospital de Urgncia de
Sergipe Governador Joo
Alves Filho
Marco Aurlio de Oliveira

Ges/Manuela Santiago
Freitas
(79) 3216-2600
(79) 3259-2918
Av. Tancredo Neves, s/n.
SE
Paulo Roberto de
Oliveira Costa
(79) 2105-1800
Rua Cludio Batista, s/n.

Santo Antnio
TO
Secretaria de Sade
Rodolfo Braga Barros
(63) 3218-2734
(63) 3218-1791
Av. NS1 QIAANO Praa

dos Girassis
39
Anexo E Medidas assistenciais de enfermagem

Medidas assistenciais de enfermagem
Medidas de
segurana e
proteo
Medidas de
controle nas
disfuses
neurolgicas
Aplicar Escala de
Coma de Glasgow.
Aplicar Escala de
Ramsay.
Manter grades
laterais do leito
elevadas.
Evitar contenses
sempre que
possvel.
Utilizar medidas
de precauo
universal e
especfica
(isolamento de
contato).
40
Controlar a febre
com aferio
horria da
temperatura e
utilizao de
mtodos fsicos
(compressas frias,
manta trmica
resfriada) se
necessrio, aps
administrao de
medicamentos
prescritos.
Medidas de
conforto e de
preveno de
ulceraes
Utilizar colcho
fenestrado ou
piramidal ou
pneumtico.
Aplicar aliviadores
de presso e/ou
filme transparente.
Aplicar massagem
de conforto,
evitando
proeminncias
sseas.
Nutrio
Instalar sonda
nasogstrica ou
nasoenteral (com
posicionamento
gstrico em
adultos).
Avaliar hidratao.
Sistematizao
da assistncia de
enfermagem
SAE
Praticar o processo
de enfermagem
em todas as suas
etapas, conforme
implementado na
instituio.
Oferecer apoio
Promover e manter emocional.
hidratao e
Estimular a
alimentao por
Aplicar a Escala de
comunicao
sonda.
Braden.
teraputica em
enfermagem
Promover e manter Monitorar
administrao
(estmulos verbais
a integridade da
de dieta enteral
e no verbais).
pele e mucosas.
ou parenteral
Realizar controle
Reduzir estmulos Realizar mudanas
(controle de
da troca de
em procedimentos.
de decbito
gotejamento e
dispositivos,
conforme
a
Posicionar paciente
tempo de infuso).
reduzindo o risco
com cabeceira a 30. necessidade do
Observar a
de infeces,
paciente.
Manter cabea
funo intestinal
conforme
Mobilizar
alinhada em
(movimentos
estabelecido
passivamente
os
relao ao tronco.
peristlticos,
pela Comisso
diversos segmentos distenso
Identificar fatores
de Controle
do corpo.
abdominal,
desencadeantes de
das Infeces
alteraes da
crises convulsivas. Umedecer e
Hospitalares.
proteger regio
frequncia de
Controlar
Demais rotinas de
ocular, se houver
evacuaes e
movimentos
enfermagem.
abolio do
caractersticas).
involuntrios
reflexo palpebral
(comunicao e
(soro fisiolgico e
registro).
pomada oftlmica).
Disque Sade
0800.61.1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/svs

Protocolo Raiva Humana 2011

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2011 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Suspeita clnica de raiva humana

Profilaxia de raiva humana inadequada

Critrios de excluso ao protocolo

Diagnstico especfico da raiva

COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO

CONDUO CLNICA INICIAL

Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente

Conduta aps confirmao laboratorial da raiva

EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

Doppler transcraniano DTC

Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM

Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS

Vasoespasmo Cerebral VEC

ANEXO B FICHA DE REGISTRO DO CASO NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO

ANEXO C DOSES E VALORES DE REFERNCIA EM PEDIATRIA

ANEXO D UNIDADES DE REFERNCIA PARA ASSISTNCIA AOS PACIENTES SUSPEITOS

ANEXO E MEDIDAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO

Suspeita clnica de raiva humana

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Profilaxia de raiva humana inadequada

Paciente que no recebeu o esquema profiltico de ps-exposio de raiva humana.

Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas

Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.

Critrios de excluso ao protocolo

Paciente sem histria de febre.

Paciente com histria de doena superior a 14 dias.

Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva.

Paciente com profilaxia de raiva humana ps-exposio completa e em tempo oportuno.

Confirmada outra doena (ver Diagnstico diferencial).

Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Diagnstico especfico da raiva

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO

Acondicionamento das amostras

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

O trmino da tentativa diagnstica especfica se dar quando no houver positividade nas

Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de

2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CONDUO CLNICA INICIAL

Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil