LA CHIRURGIE DE LA LOMBALGIE

Indications, Techniques, Rsultats

Dr Ph. Pencalet
Service de Neurochirurgie - HEP La Roseraie (Aubervilliers)

valuation propratoire des lombalgies

!IRM +++
!dshydratation et lsions des plateaux vertbraux et de los
sous-chondral (dme, classification de Modic)

!Balance sagittale (EOS), angle lombo-pelvien

!Discographie provocatrice
!intrt pour dterminer ltage algogne

!Oswestry, chelle de Qubec, Pain Drawing

Indications des Arthrodses lombaires dans la

pathologie dgnrative

!Spondylolisthsis
!Rcidive de hernie discale
!Instabilits post-chirurgicales

VOIES POSTERIEURES

!Lombalgies discogniques et
post-discectomie

VOIE ANTERIEURE

Arthrodses lombaires : volution conceptuelle

Terminologie en fonction de labord

POSTERIEUR, +/- latral

! Posterior
! Transforaminal
! Extraforaminal

Lumbar Interbody Fusion

PLIF

Lumbar Interbody Fusion

TLIF

Lumbar Interbody Fusion

ELIF

ANTERIEUR

! Anterior Lumbar Interbody Fusion

! arthrodse L5-Cage-Sacrum

ALIF
Guillaume Tell (WT)

PLIF : Rduction

Arthrodses lombaires postrieures : volution conceptuelle

!Greffe postro-latrale, montage long

!Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court
!Matriel low profile
!Matriel semi-rigide
!Abords mini-invasifs
!Abords mini-invasifs unilatraux

Arthrodses lombaires postrieures : volution conceptuelle

Greffe INTERSOMATIQUE par cages

! montages courts, mono-segmentaires

! plus grande surface greffante, augmentant le taux de fusion long terme
! arthrodse circonfrentielle, 360
! ouverture des foramen par restauration de la hauteur intersomatique
! excision du tissu inflammatoire discal responsable de la lombalgie
! correction de la lordose
! meilleurs rsultats sur la balance sagittale
! plus logique sur le plan biomcanique
! donc protection relle des tages adjacents

Arthrodses lombaires postrieure par voie mini-invasive

!Systme dcarteurs tubulaires

!Voie trans-musculaire, para-mdiane
!Transforaminale : TLIF
!Respect de la vascularisation et de linnervation des
muscles para-vertbraux (voie classique : ncrose svre
des muscles)

AVANT

Abord mini-invasif lombaire : avantages du TLIF

Rduction

!traumatisme des tissus mous

!ischmie musculaire (presque percutan)
!saignement per-opratoire
!douleur post-opratoire
!longueur de la cicatrice
!dure dhospitalisation
!arrt de travail
!lombalgies

Autres techniques

!Systmes dynamiques, semi-rigides (Dynesis, Aladyn,

Twinflex)

!protection de ltage adjacent

!inconvnients de la voie postrieure
!long terme ?
! Implants inter-pineux
!indications : dgnrescence discale avec surcharge des facettes
articulaires, stnoses foraminales, pathologie des segments
adjacents larthrodse

!ncessit davoir une hauteur discale conserve

!soulage la lombalgie par diminution de la microinstabilit
!avantages : protection de ltage adjacent, peu invasif, rversible

VOIE ANTERIEURE

INDICATIONS

!Lombalgies post-discectomie
!Lombalgies discogniques primitives (Modic I ou II, pas III)
!Spondylolisthsis L5-S1 par lyse isthmique (Guillaume
Tell)

ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (ALIF)

VOIE RETROPERITONEALE
Rectus
abdominis m.
Tranversus
abdominis m.

Internal
oblique m.

External
oblique m.

Peritoneal
sac

DISSECTION AUX DOIGTS DU

RETROPERITOINE

ALIF L5-S1

ALIF L4-L5

ALIF

Avantages anatomiques de la voie antrieure (ALIF)

!Accs direct au disque

!Voie rtropritonale moins iatrogne que la voie
transpritonale

!Approche simple et rapide pour un chirurgien entran

(saignement non quantifiable, hospitalisation : 5,5 j)

! Pas de geste endocanalaire, pas de risque radiculaire

! Prserve les muscles postrieurs
! Limites : obsit, artriosclrose
! Complications vasculaires et sexuelles possibles

Avantages physiopathologiques de lALIF

!Rsection du tissu discal pathologique et de ses lments

pro-inflammatoires
! bon rsultat sur la lombalgie

!Augmente la hauteur discale, met en tension les

ligaments, ouvre les foramens
! bon rsultat sur la douleur radiculaire

!Rsultats :

! trs bons : 87 %
! reprise du travail : 76 % 1 an

AVANTAGES ALIF/PLIF
! Restauration de la balance lombopelvienne +++

! Prservation des muscles spinaux

postrieurs

! Pas de dissection des racines

nerveuses

! Moins de douleurs postopratoires

! Fusion osseuse ! 100 %

! Large surface de fusion
! Plus facile raliser quun PLIF

Arthroplastie : prothse discale lombaire

!Pour les lombalgies pures dorigine discale

! Rationaliser les indications : critres cliniques (psy) et IRM
! Meilleurs cas :
!discopathie unique L4-L5 avec disques adjacents intacts
!Modic I ou Modic mixte et discographie positive
!surtout en labsence dantcdents de chirurgie discale
!vrifier labsence de syndrome facettaire postrieur en prop
(bloc test)

!Atout majeur : persistance dune mobilit qui protge les tages

adjacents ?

! Problmes du centrage en L4-L5 (risque de dstabilisation

chronique de la balance sagittale)

! Incertitudes technologiques sur le long terme

LA TECHNIQUE DE GUILLAUME TELL

Pour les spondylolisthsis L5-S1

Trans lumbar-cage-sacral screw - Dr Laloux

Restauration de la balance
lombo-pelvienne +++

110 mm

CONCLUSION :
Arthrodses lombaires dans la lombalgie chronique

!Indications chirurgicales dans les lombalgies pures :

sassurer dune bonne concordance radioclinique

!Rsistance un traitement mdical et un parcours

thrapeutique complet

!Meilleure comprhension de la rpercussion des troubles

posturaux sur les mcanismes de dgradation du rachis

!Rle essentiel du bassin (balance sagittale) et de la

musculature postrieure

!Recherche dune vue globale du patient