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Rev

Sanid MilitNora
Mex 2014;
68(5) Sep.-Oct:
Margarita
Gonzlez-Ruiz
y 276-282
cols.

Artculo de revisin

Actualidades en diabetes gestacional


Tte. Q.B. M. en C. Margarita Nora Gonzlez-Ruiz,* Dra. en C. Cindy Rodrguez-Bandala,
Dr. en C. Mauricio Salcedo-Vargas, Gral. Brig. M.C. Emmanuel Martnez-Lara,
Cap. 2/o. Q.B. Biol. Fabiola E.G. Enrquez-Espinoza,* Tte. Cor. M.C. M. en C. Salvador Martn Polo-Soto,||
Mayor M.C. Elsa Saldaa-Rivera,* Mayor M.C. Sergio Araujo-Betanzos,*
Tte. Cor. M.C. Dr. en C. Esa Floriano-Snchez
Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Ciudad de Mxico.

RESUMEN
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es definida por la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como la intolerancia
a los carbohidratos con severidad variable, que inicia durante el
embarazo. Esta enfermedad afecta del 8 al 12% de los embarazos en Mxico. Segn el origen tnico, la incidencia de
DMG en mujeres caucsicas es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%,
en mujeres asiticas de 3.5-7.3%, en mujeres de la India de 4.4% y en
mujeres nativas de Amrica de 16%. Una mujer se considera de alto
riesgo si presenta obesidad marcada, historia personal de DMG,
intolerancia a la glucosa o glucosuria, o algn antecedente de un familiar en primer grado con diabetes mellitus. Finalmente el diagnstico
temprano provee una mejor oportunidad de salud para el beb y la
madre, al reducir las complicaciones fetales y maternas, as como
la morbilidad y mortalidad.

News in gestational diabetes


SUMMARY
Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined by the American Diabetes Association (ADA) as carbohydrate intolerance with
varying severity, which begins during pregnancy. This disease
affects 8 to 12% of pregnancies in Mexico. Depending on ethnicity, the incidence of GDM in Caucasian women is 0.4%, in 1.5% of
black women, Asian women in 3.5-7.3% in Indian women and
4.4% Native American women 16% . A woman is considered high
risk if you have marked obesity, personal history of GDM, impaired glucose tolerance or glycosuria, or a history of a first degree
relative with diabetes mellitus. Finally, early diagnosis provides a
better chance of health for the baby and the mother, to reduce fetal
and maternal complications and morbidity and mortality

Palabras clave: Diabetes mellitus gestacional, epidemiologa,


clasificacin, factores de riesgo, fisiopatologa, complicaciones
maternas y fetales.

Key words: Gestational diabetes mellitus, epidemiology, classification, risk factors, pathophysiology, maternal and fetal complications.

Introduccin

prevalencia a nivel mundial de la DMG va de 1.4 a 14% y este


rango de variabilidad se ha observado por diferencias raciales y de etnicidad.4,5 La importancia clnica de la DMG radica
en el hecho de su asociacin significativa con morbilidad
materna y fetal, en Mxico la DMG complica de 8 a 12% de
los embarazos.6,7 En esta revisin se discute acerca de la
epidemiologa, clasificacin, factores de riesgo, fisiopatologa, complicaciones maternas y fetales mencionadas en la
literatura.

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus


siglas en ingls) define a la diabetes mellitus gestacional
(DMG) como la intolerancia a los carbohidratos con severidad variable, con inicio o primer reconocimiento durante
el embarazo.1,2 Se estima que la DMG afecta de 1-22% de
los embarazos, dependiendo de las caractersticas de la poblacin y los criterios aplicados para el diagnstico.2,3 La

* Laboratorio Multidisciplinario de Investigacin, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, Mxico, D.F. Instituto Nacional
de Rehabilitacin, Mxico, D.F. Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Mxico D.F. Hospital Militar Regional de
Tuxtla Gutirrez, Chiapas, Mxico,|| Centro de Investigacin del Ejrcito y Fuerza Area Mexicanos, SEDENA, Mxico, D.F. Subdirector
de Investigacin, Laboratorio Multidisciplinario de Investigacin, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, Mxico, D.F.
Correspondencia: Dr. Esa Floriano-Snchez
Subdirector de Investigacin de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Laboratorio Multidisciplinario de Investigacin, SEDENA,
Mxico, D.F. Correo-e: floriano_esa@yahoo.com
Recibido: Marzo 14, 2014.
Aceptado: Agosto 10, 2014.
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Actualidades en diabetes gestacional

Epidemiologa

Factores de riesgo

La incidencia global de la DMG es de 3-6%, sin embargo,


este problema de salud tiene un incremento constante, que va
desde 2.2% en Amrica del Sur a 15% en la India.8,9 La incidencia exacta de esta patologa es desconocida, los porcentajes
reportados en la literatura son variables y dependen en gran
medida de las caractersticas de la poblacin estudiada y de
los criterios utilizados para el diagnstico,10-12 adems de las
polticas de salud de cada pas, as como de los recursos sanitarios con los que cuenta una poblacin determinada. Segn
el origen tnico, la incidencia de DMG en mujeres caucsicas
es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%, en mujeres asiticas de
3.5-7.3%, en mujeres de India Subcontinental de 4.4% y en
mujeres nativas de Amrica de 16%. La incidencia segn la
edad oscila en mujeres menores de 25 aos de 0.4-0.8% y en
mujeres con ms de 25 aos de edad oscila entre 4.3-5.5%.10-12
Algunos reportes indican que el clculo de la incidencia mundial acumulada de DMG es de 127%.12,13 Se tienen datos de
incidencias de DMG altas en Australia (6-10%),14,15 como en
pases en desarrollo como India (14.3%), China (13.9%),14,16
Arabia Saudita (12.5%)14,17 y en Irn(7%).14,18
La prevalencia de la DMG est incrementando en paralelo
con el incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo
2 (DT2) y con el incremento de la epidemia de obesidad que
ocurre a nivel mundial.14,19,20 Se reportan prevalencias de DMG
a nivel mundial de 1 a 14% de todos los embarazos.4,5,14,21
Datos recientes mencionan un incremento en la prevalencia
mundial de aproximadamente entre 10-100% en los ltimos
20 aos, en grupos con factores de riesgo.12,13 En poblacin
norteamericana se encontr una prevalencia de 2 a 10%;22,23
estudios realizados en esta poblacin revelaron que entre
los periodos de tiempo (1989-1990) y (2003-2004), la prevalencia de DMG se duplic de 1.9 a 4.2%, respectivamente;14,24
anualmente, 135,000 casos de DMG que representan, un promedio de 3-8% de embarazos son diagnosticados en poblacin
norteamericana que incluye a nativos americanos, asiticos, frico-americanos y poblacin hispana, sin tomar en cuenta a la
poblacin blanca no hispana.14,20 En poblacin irlandesa se
ha reportado una prevalencia de 2.7%.25 En poblacin de
Australia revelan un incremento en la prevalencia de la DMG
en 10 aos de 127%.12,13 En lo que respecta a la poblacin de
la India, se han calculado varias prevalencias que varan segn el estado, stas estn en un rango de 6 a 17.8%.4,5,26 El
estudio de Seshian y cols. revelar que la prevalencia de
DMG en una misma poblacin de la India variaban considerablemente al ser clasificadas como poblacin urbana
(17.8%), semi-urbana (13.8%) y rural (9.9%) con una diferencia estadsticamente significativa entre los tres grupos.26
En Mxico la prevalencia de DMG va de 8.7-17.7%.12,27,28 En
un estudio realizado en el Hospital Jurez de Mxico se
report una prevalencia de 13%,12 mientras que otro estudio realizado en el Hospital de Perinatologa (INPER) se
encontr una prevalencia de 8.4%,27 por otro lado, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) report una prevalencia de 17.7%.12,28

Se consideran factores de riesgo asociados a DMG la edad


( 25 aos), historia familiar de diabetes mellitus, historia de
prdida perinatal, historia de beb macrosmico (peso al nacer de> 4 kg), historia de DMG, ndice de masa corporal (IMC)
25 kg/m2.5 En un estudio realizado en Rajasthan, India,
estudiaron a 500 mujeres embarazadas que se encontraban
en la semana de gestacin 24-28. Encontraron que 6.6% desarroll DMG; al comparar las frecuencias de los factores de
riesgo para DMG en las pacientes con embarazo normal con
las pacientes con DMG, s encontraron diferencias estadsticamente significativas. En el grupo de pacientes con DMG,
la edad 25 aos se identific en 84.4%, el IMC 25 kg/m2 en
66%, 33.3% contaba con historia familiar de diabetes mellitus, 15.15% presentaban un antecedente de prdida perinatal, 12.12% haban debutado con DMG, esta condicin en
ningn caso de las pacientes normales fue referida. Por ltimo 6.06% tena historia de beb macrosmico.5 Hoseini y
cols. encontraron que el antecedente de muerte fetal o neonatal temprana los describan 12.3% (n = 227).5,29 Wahi y
cols. encontraron 24.9% de antecedente de prdidas perinatales.5,30 La etnicidad tambin es un factor de riesgo para
DMG al igual como se ha descrito para diabetes mellitus tipo
2 (hispanos, africanos, nativos americanos, Sur y Este de
Asia, o tener ancestros de las islas del Pacfico).22,31 Hinojosa-Hernndez y cols. mencionaron que la mujer mexicana
embarazada est en mayor posibilidad de desarrollar DMG
porque pertenece a un grupo tnico de mayor riesgo.10-12 En
este estudio se menciona que el intervalo de edad de 31 a 40
aos tuvo mayor incidencia de casos diagnosticados con
DMG, y en mayores de 41 aos se encontr esta patologa
en 55.5% de los casos.12 Pamela Nava y cols. realizaron un
estudio con 489 mujeres mexicanas embarazadas atendidas
en el Hospital Materno Perinatal Mnica Pretelini, Toluca,
Mxico. En cuanto al IMC encontraron que 58.4% (32.3%
sobrepeso, 26.1% obesidad) presentaron un IMC 25 kg/m2
clasificadas con los criterios del Institute of Medicine (IOM)
para embarazo.6,32 En estas pacientes, describen que existi
asociacin estadsticamente significativa de sobrepeso y
obesidad con el hallazgo de DMG, encontraron un riesgo de
desarrollar DMG de 3.7 para las mujeres embarazadas con
sobrepeso y 8.8 veces ms riesgo en las pacientes con obesidad.6 Tambin analizaron la edad promedio y mencionan
que el promedio de la edad para mujeres embarazadas con
peso normal fue de 24.1 6.7 aos, mientras que para las
mujeres con sobrepeso y obesidad fue de 28.7 7.2 aos y
29.4 aos, respectivamente.6 En mujeres mexicanas se encuentran los mismos factores de riesgo para DMG reportados en la literatura.6,33
Estudios recientes han indicado que la deficiencia de vitamina D posiblemente puede ser un factor de riesgo modificable para el desarrollo de DMG. La deficiencia de vitamina
D y la insuficiencia de sta es discretamente comn entre
las mujeres embarazadas en todo el mundo; la deficiencia
de vitamina D ha sido asociada con el metabolismo anormal

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Margarita Nora Gonzlez-Ruiz y cols.

hormonas placentarias.22 La placenta est involucrada en la


fisiopatologa de la DMG a travs de hormonas como el lactgeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y prolactina;45-47 el rol de estas hormonas
en el embarazo normal es el incremento en el tamao de la
placenta, pero en la DMG se han relacionado con el empeoramiento del estado metablico de la paciente a travs del
curso del embarazo y porque se ha visto una remisin rpida
de la DMG posterior al alumbramiento placentario.22,48 Sin
embargo, se ha dilucidado en algunos estudios que las
hormonas placentarias disminuyen la fosforilacin del sustrato receptor de insulina -1, contribuyendo a la resistencia a
la insulina.44-47 Por otro lado, las mujeres embarazadas con
tolerancia a la glucosa normal pueden incrementar la secrecin de las clulas beta en respuesta al incremento de la
resistencia a la insulina durante el embarazo. Adems, el
mecanismo de incremento de la secrecin de insulina por las
clulas beta en el embarazo es hasta ahora poco comprendido.49 Se ha observado, en este respecto, que el incremento
de la prolactina en el embarazo puede reprimir los niveles de
menina en los islotes y estimular la proliferacin de las clulas beta en un modelo de ratn.49,50 En suma, se ha reportado
recientemente que las seales de serotonina en la clula beta
son el principal determinante de la masa de las clulas beta
durante el embarazo.49,51 Varios estudios clnicos han demostrado que en las mujeres con DMG existe una limitada produccin de insulina que no se puede compensar debido a la
progresiva resistencia a la insulina.49,52 En el proceso fisiopatolgico de la DMG se han involucrado tambin a algunas
citosinas como el factor de necrosis tumoral alfa altamente
relacionado con la resistencia a la insulina entre otras adipocinas.41,44 Los adipocitos secretan de manera fisiolgica molculas activas denominadas adipocinas,41,53-56 las cuales
contribuyen en la secrecin de insulina y su actividad. stas
tambin afectan al peso y pueden contribuir en la resistencia
a la insulina. Entre las adipocinas ms relacionadas con la
DMG estn la IL-6, IL-18, TNF alfa,41,57 leptina41,58 y adiponectina.41,59 Se ha descrito una correlacin entre las niveles
de IL-6 con la adiposidad41,59 y con la resistencia a la insulina.41,60 En pacientes con DMG se han identificado niveles
incrementados de leptina, IL-6, TNF alfa y niveles bajos de
adiponectina comparadas con mujeres embarazadas sin
DMG.61 Recientes estudios han reportado que existe asociacin entre bajos niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) y
el incremento de riesgo para desarrollar DMG,37,61-65 sin embargo, el mecanismo molecular de esta asociacin, todava
no es clara.61 Se han involucrado en la fisiopatologa de la
DMG nuevas molculas como la osteocalcina, que es un
marcador de remodelacin sea, ya que se ha encontrado
incrementada en las pacientes con DMG y se ha relacionado
con el incremento de la secrecin de insulina en estas pacientes,66,67 Winhofer y cols. concluyen en relacin con este
respecto, que la hiperinsulinemia en DMG est relacionada
con el incremento en la remodelacin del hueso y que esta
interaccin entre la glucosa y el metabolismo del hueso juega un importante rol metablico en estas pacientes.66 Los

de la glucosa tanto en mujeres no embarazadas como en las


mujeres gestantes, y las mujeres que desarrollan DMG tienen mayor deficiencia de esta vitamina en comparacin con
las mujeres con embarazo normal.14,15,18, 34-37 La conexin de
deficiencia de vitamina D con DMG se ha fundamentado en
que la obesidad se ha asociado con la deficiencia de vitamina D y adems se ha descrito que en los grupos tnicos
considerados como factor de riesgo para DMG tienen tambin deficiencia de vitamina D.14
Es de inters mencionar que los factores de riesgo se han
modificado de acuerdo con la poblacin estudiada, tal y como
lo mencionan en un estudio realizado en poblacin irlandesa, donde toman como factor de riesgo tambin el antecedente de beb macrosmico, pero a diferencia de los estndares internacionales donde se considera > de 4 kg, en esta
poblacin manejan un peso del beb > de 4.5 kg, tambin
consideran como factor de riesgo para DMG el antecedente
de un beb con malformaciones congnitas mayores; adems clasifican a los factores de riesgo para DMG en histricos (antecedentes) y actuales, dentro de los actuales consideran glicosuria en dos muestras repetidas de orina, macrosoma o polihidramnios en el actual embarazo.25 En este
estudio incluyeron a 1,843 mujeres irlandesas embarazadas,
2.7% presentaron DMG. El promedio de la edad para las mujeres con algn factor de riesgo para DMG fue de 30.6 aos,
el IMC de 30.3, 6.7% tenan un pariente de primer grado con
diabetes mellitus tipo 2 y 15% con diabetes mellitus tipo 1. El
12.2% tuvieron un beb macrosmico previo, 50% tena glucosuria, en 40% tuvieron un beb macrosmico y 40% con
polihidramnios.25 Con respecto a la macrosoma del producto, se han realizado estudios que demuestran que en poblacin negra no hispana con DMG tienen 11.27 veces ms riesgo de tener un beb macrosmico, en las mujeres hispanas el
riesgo es de 10.7 y en las mujeres asiticas es de 5.14. No
encontraron relacin de la macrosoma con mujeres caucsicas con DMG,38,39 esta asociacin tambin se encontr en un
estudio realizado por Silva JK y cols. donde demostraron
que la macrosoma se encontr con ms frecuencia en una
poblacin nativa Hawaiana y Filipina en comparacin con
poblacin japonesa y china.38,40
Fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional
La resistencia a la insulina y el dao en la funcin de las
clulas beta son los principales mecanismos participantes
en la generacin de la DMG, ha sido bien documentado que
las mujeres con diabetes gestacional presentan, durante el
embarazo y el posparto, un alto grado de resistencia a la
insulina, disfuncin de las clulas beta, un ndice de masa
corporal incrementado con predominio de obesidad central e
hiperlipidemia entre otras caractersticas que en conjunto
pueden provocar adems de una DMG transitoria, alteraciones metablicas de forma permanente.41-43 El embarazo es un
estado diabetognico caracterizado por la disminucin en la
sensibilizacin de las clulas para la insulina.44 La resistencia
a la insulina se ha propuesto que ocurre en respuesta a las
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Actualidades en diabetes gestacional

defectos en la clula beta han sido atribuidos tambin a procesos de autoinmunidad44,68 o alteraciones enzimticas, en
resumen, la combinacin de los mecanismos diversos de resistencia a la insulina, de defectos en la secrecin de la misma, as como de mecanismos ineficientes de compensacin
durante el embarazo, resulta en DMG.44,69

que es ms recomendable tomar la muestra de la vena de las


pacientes ya que las muestras capilares sobreestiman los
niveles de glucosa.22,73
Actualmente, se discute la posibilidad de aplicar la metabolmica en la medicina materno-fetal con el propsito de disminuir el tiempo y mejorar la calidad del diagnstico de la DMG.74,75

Diagnstico

Complicaciones maternas y fetales

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en Ingles) recomienda un screening selectivo para DMG
en lugar del screening universal, con la finalidad de establecer una estratificacin de la mujer embarazada desde el primer chequeo prenatal en alto, intermedio y bajo riesgo.44 Una
mujer debe ser clasificada como alto riesgo si presenta una o
ms de las siguientes caractersticas: obesidad marcada, historia personal de DMG, intolerancia a la glucosa o glucosuria, o algn antecedente de un familiar en primer grado con
diabetes mellitus. Las caractersticas que deben cumplir en
riesgo bajo es que sean menores de 25 aos, con peso normal, sin historia familiar de diabetes mellitus, sin historia personal de intolerancia a glucosa, que no sea miembro de un
grupo tnico/racial con alta prevalencia de diabetes mellitus.
El riesgo intermedio incluye a las mujeres que no entran en
los grupos de bajo o alto riesgo.44,70 La ADA recomienda que
las pacientes de alto riesgo se les debe practicar un test de
glucosa lo ms pronto posible, si tienen un resultado negativo, deben re-checarse entre las semana 24 y 28 de gestacin.
Las pacientes clasificadas como riesgo intermedio deben ser
monitorizadas con test de glucosa a partir de la semana 2428.44,71,72 La ADA no recomienda el screening para las pacientes que tienen bajo riesgo.44,70 En la actualidad se manejan
diversos test de tolerancia para la glucosa para el diagnstico
de DMG.44 Evensen realiz una comparacin de los diversos
test que son recomendados actualmente por la ADA, estos
datos se muestran en el cuadro 1. Se ha demostrado tambin

La DMG se ha asociado a diversas complicaciones maternas y fetales con diferente grado de severidad. Evensen
menciona una clasificacin para las complicaciones de la
DMG, sta consiste en complicaciones maternas, complicaciones fetales y complicaciones neonatales.22 En cuanto a
las complicaciones maternas, se han asociado la enfermedad
hipertensiva del embarazo, polihidramnios, cesrea, trauma
materno debida a la ciruga, parto pretrmino, riesgos asociados a la induccin del parto: cesrea, corioamnioitis, deterioro
del proceso de despolarizacin y repolarizacin ventricular,
ruptura uterina, prolapso de cordn y hemorragia.22,76-85 Las
complicaciones fetales reportadas son macrosoma, distocia
de hombro, nacimiento pre trmino, cardiomiopata fetal, malformaciones congnitas, bito, riesgos de la ciruga del
nacimiento (distocia de hombro, dao al plexo braquial, trauma obsttrico).22,44,76,83, 86,87 Dentro de las complicaciones neonatales se mencionan cardiomiopata, sndrome de diestrs
respiratorio e inmadurez pulmonar, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, eritremia, cambios
en el neurodesarrollo impactando en las habilidades de atencin y motoras, incremento del riesgo de desarrollar diabetes
mellitus (40%) y obesidad.22,76-83,88,89
Conclusin
La DMG es una enfermedad con alta prevalencia e incidencia a nivel mundial, en especial en nuestro pas. El diag-

Cuadro 1. Comparacin de los test de tolerancia a la glucosa utilizada para el screening y diagnstico de DMG.
Nombre del Test o Criterio

Nivel de
glucosa
(g)

Ayuno

Tiempo de la
medicin

Punto de corte
(mg/dL)

OSullivan*
IADPSG
(International Association of
Diabetes and Pregnancy Group
Organizacin Mundial de la
Salud
National Diabetes Data Group

50
75

No
S

75

100

Carpenter/Coustancriteria

100

A 1 h
Ayuno
A 1 h
A 2 h
Ayuno
A 2 h
Ayuno
A 1 h
A 2 h
A 3 h
Ayuno
A 1 h
A 2 h
A 3 h

>140 o >130
92
180
153
126
140
105
190
165
145
95
180
155
140

Referencias 22, 75-77. * Recomendado por el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.


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Nmero de resultados
anormales requeridos
para un resultado positivo
1
1

1
2

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nstico temprano provee una mejor oportunidad de salud


para el beb y la madre, en particular, al reducir la severidad
de las complicaciones fetales y maternas, pero principalmente al reducir la morbilidad y mortalidad, as como la predisposicin a padecer una serie de comorbilidades que impactarn
la calidad de vida del binomio estudiado.
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