TRASTORNO DE ANGUSTIA (TRASTORNO POR PNICO).

CONSIDERACIONES TERICAS
El trastorno de angustia tiene una prevalencia distinta segn los estudios. Segn
J.Vallejo (1991) tiene una prevalencia general del 0,4-1,2%. Para C.Botella y
R.Ballesteros (1995) su prevalencia es del 10% en la poblacin general, aunque
solo el 5% suele cumplir los criterios diagnsticos del DSM-III-R.
El inicio ms frecuente del trastorno s sita entre los 20-40 aos.
En los casos con cierta cronicidad el trastorno de pnico suele ir acompaado
por otros trastornos secundarios como la hipocondra, la depresin, el abuso de
drogas, alcoholismo y graves limitaciones en la vida sociolaboral.
Las principales teoras etiolgicas, de corte cognitivo-conductual y
constructivistas del trastorno de pnico se pueden agrupar en dos grupos:
1- Las teoras cognitivas-conductuales. Destacan dentro de ellas tres teoras
principales:
A)Teora cognitiva (Beck y cols.1985; Clark y Salkovskis, 1987): Destaca el papel
central de las interpretaciones catastrofistas de los sntomas corporales. La terapia
bsica seria la llamada "prevencin cognitiva"
B)Teora de la hiperventilacin (Lum, 1974; Ley, 1987): El trastorno se produce por
una respiracin inadecuada como respuesta a los sntomas corporales con aumento
del Co2 y cambios del PH y nuevo aumento circular de los sntomas corporales. La
terapia bsica seria el entrenamiento en respiracin lenta y las tcnicas vagales.
C) Teora del condicionamiento interoceptivo (Barlow, 1988): Primero habra un
desencadenamiento inicial espontneo regulado por un mecanismo biolgico.
Despus s producira un condicionamiento interoceptivo posterior a seales
internas, a los que s aadiran las cogniciones catastrofistas. La terapia principal
seria la exposicin a las seales corporales internas.
Las terapias cognitivas conductuales consideran al trastorno de pnico como una
especie de "fobia a estmulos corporales internos" que es menos predecible y que
genera una mayor ansiedad anticipatoria que los temores externos. Adems se
consideran la combinacin de factores biolgicos, cognitivos (sistema de miedos y
catastrofizacin de sntomas corporales), de condicionamiento interoceptivo y
psicofisiolgicos (hiperventilacin).
2- Teoras constructivistas. Dos enfoques, que a menudo aparecen
combinados, son los ms destacados:
A)La teora del apego de Bowlby (1973): La relacin de apego temprana del nio
con sus progenitores, basada en una relacin de apego ansioso entre el progenitornio, predispone al nio, despus adulto, a generar ansiedad intensa ante las
seales de separacin del progenitor o vinculo afectivo posterior con el que se haya
establecido una relacin de apego ansioso.
B)La teora postracionalista de Guidano (1994): El trastorno de pnico se asocia a
la llamada organizacin fbica del significado personal, de la relacin entre l "mi"
de la experiencia afectiva directa y en gran parte tcita-inconsciente y l "yo" que
explica esta experiencia como signos de enfermedad fsica. Habra un vinculo
temprano de apego donde el individuo habra tenido experiencias que habran
inhibido su conducta exploratoria (por sobreproteccin o no disponibilidad de una
figura de apego que la hubiera facilitado) y un apego ansioso a la figura de apego,

que hace que el entorno y las propias sensaciones internas se vivan como
peligrosas. El sujeto en el mbito de experiencia tcita experimentara oscilaciones
emocionales entre la necesidad de explorar libremente y la percepcin de peligro,
buscando la proteccin del otro para manejar esta angustia. A nivel explicito, del yo
que se explica su experiencia a s mismo, por un lado s producira un autoengaodesconexin de las sensaciones de autonoma-exploracin y la atribucin de las
oscilaciones emocionales a causas fsicas. Esto permitira al sujeto buscar figuras de
apego que le protegieran de sus amenazas (incluidos los mdicos y terapeutas). Las
figuras de apego renovadas se constituyen as en nuevas oportunidades para
reproducir o cambiar la propia organizacin del significado personal.

DIEZ FACTORES ESPECFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE CON TRASTORNO

DE ANGUSTIA
1.Evale los significados catastrofistas, de peligro e interpretacin de los sntomas
2.Evale las emociones y sus significados subyacentes tcitos
3.Evale los sntomas fsicos asociados como sensaciones corporales temidas
4.Evale los cambios en los vnculos afectivos relacionales como sistemas de apego
5.Evale las conductas de evitacin asociadas
6.Reestructure el sistema cognitivo de miedo
7.Focalice y simbolice las emociones-significados tcitos (inconscientes)
8.Exponga al sujeto a las sensaciones fsicas temidas y use tcnicas de descenso de
la activacin fsica
9.Trabaje con los sistemas de apego de los vnculos afectivos relacionales
10. Prevenga las conductas de evitacin junto con la exposicin

1. Evale los significados catastrofistas, de peligro, e interpretacin de los

sntomas
Estaremos atentos, y preguntaremos por las interpretaciones catastrofistas y
aprehensivas que hace el paciente de los cambios fisiolgicos que este percibe en
su cuerpo (Suele aparecer en trminos de: "Y si me pasa tal?", "Me puede ocurrir
tal"). Estos pacientes suelen esperar tener un ataque cardiaco, quedarse sin aire y
ahogarse, perder la razn, etc. Suelen mantener creencias y atribuciones sobre el
peligro y significados de los sntomas corporales, creencias por lo general
relacionadas con enfermedades fsicas en torno a los sntomas percibidos, como
enfermedades del corazn, respiratorias, etc.
2. Evale las emociones y sus significados subyacentes tcitos
En algunos casos de trastorno de pnico, lo que el sujeto vivencia ms
conscientemente como peligro aprehensivo por sus sntomas fsicos puede ser su
autoexplicacin engaosa de procesos emocionales tcitos o inconscientes no
suficientemente percatados o explicados adecuadamente. El paciente puede
experimentar emociones ajenas al temor como la ira, sin darse cuenta de la
cualidad emocional de la misma, y solo de sus componentes somticos, que pueden
ser similares a los de la ansiedad. El terapeuta valora esta posibilidad mediante
tcnicas exploratorias como la focalizacin. Invita al paciente a relajarse y ponerse
en contacto con sus sensaciones internas (lo que ya en s mismo puede ser una
especie de desensibilizacin corporal), que despus van siendo simbolizadas en
nuevos significados.
3. Evale los sntomas fsicos asociados como sensaciones corporales
temidas

En el plano fsico el terapeuta est atento a dos aspectos: el diagnstico

diferencial del trastorno de pnico con otros trastornos fsicos y mentales y la
evaluacin de los sntomas fsicos asociados como sensaciones corporales temidas.
Respecto al diagnostico diferencial, deberemos diferenciar este trastorno de
otras entidades mentales como otros trastornos de ansiedad y los trastornos
afectivos. Algunos trastornos orgnicos pueden producir trastornos de pnico,
siendo los principales: la hipoglucemia, el hipertiroidismo, el hipoparatiroidismo, el
feocromocitoma, el sndrome de Cushing, la epilepsia del lbulo temporal, la
hiperventilacin, la intoxicacin por cafena, el trastorno audiovestibular y el
prolapso de la vlvula mitral. El examen medico por lo tanto es necesario en la
mayora de los casos.
Preguntaremos al paciente por ejemplos concretos de sus ataques de pnico, de
modo que obtengamos una lista de los sntomas ms frecuentes. Es de suma
utilidad preguntar tambin por los sntomas ms temidos, de modo que esa
informacin sea til de cara a las estrategas de intervencin basadas en la
prevencin cognitiva/exposicin interoceptiva.
4. Evale los cambios en los vnculos afectivos relacionales como sistemas
de apego
Los problemas relacionales del paciente con otros significativos de su familia,
pareja o amigos, pueden reactivar sus patrones de apego ansioso y disparar el
trastorno de pnico. Es importante recabar del paciente y sus allegados la
posibilidad de cambios recientes en la vida relacional del paciente, como
separaciones, muertes, conocer a alguien nuevo, etc. Los conflictos paterno-filiales
entre la sobreproteccin y el deseo de explorar el mundo (independencia) pueden
hacerse presente.
5. Evale las conductas de evitacin asociadas
Habitualmente la conducta de evitacin ms asociada al trastorno de pnico es
la evitacin agorafbica. Tambin es frecuente que el sujeto requiera para sus
salidas de su domicilio la presencia de personas que le proporcionen seguridad en
caso de un ataque inminente. Se debe de preguntar por las situaciones, conductas
y personas que juegan un rol contrafbico o de conductas de evitacin, de modo
que las listemos y la usemos en la intervencin terapetica como "prevencin de
respuestas", junto a la exposicin.
6. Reestructure el sistema cognitivo de miedo
La prevencin cognitiva como forma de reestructuracin cognitiva, es la
estrategia cognitiva ms til en el caso del trastorno de pnico. Comienza
induciendo al sujeto una exposicin interoceptiva (ver apartado de exposicin a
sntomas fsicos), pudiendo al sujeto que diga en voz alta el contenido de sus
pensamientos catastrofistas, que son valorados inicialmente en una escala de 0-10
en el grado en que cree que ocurrirn (habitualmente alto, p.e la posibilidad de un
infarto ante ejercicios de tipo cardiovascular), y se mantiene la exposicin para
desconformar las predicciones catastrofistas, reevaluando de nuevo la probabilidad
de las cogniciones catastrofistas.
7. Focalice y simbolice las emociones-significados tcitos (inconscientes)
En algunos casos de trastorno de pnico el sujeto debe de prestar atencin y
hacerse consciente de determinadas experiencias emocionales internas que

corresponden a sentimientos no suficientemente explicados y percatados, que se

les explica el sujeto a s mismo como sntomas de amenaza o peligro inminente. El
empleo de la focalizacin, la silla vaca, la induccin imaginada de escenas donde ha
ocurrido el ataque, etc., pueden servir de contexto para simbolizar estos
sentimientos internos poco que son inadecuadamente explicados y reconocidos.
8. Exponga al sujeto a las sensaciones fsicas temidas y use tcnicas de
descenso de la activacin fsica
Se induce la exposicin interoceptiva escogiendo varios sistemas, segn sean
los estmulos-sensaciones internas disparadoras y temidas ms frecuentes. Esos
procedimientos incluyen ejercicios cardiovasculares (para sujetos temerosos de
infarto), inhalaciones de dixido de carbono e hiperventilacin (para sujetos
temerosos del ahogo), o los giros en sillas i de pi (para sujetos temerosos de
prdida desequilibrio-mareos), etc. Se mantiene la exposicin hasta que el sujeto
reduce su ansiedad. Suele asociarse a la prevencin cognitiva, descrita en el punto
6.
Cuando los sntomas de angustia son muy intensos, suele ser necesario el uso
combinado de medicacin antipnico (p.e alprazolam, imipramina o fenelzina).
Para reducir el malestar y la intensidad de los sntomas de pnico el terapeuta
tambin puede recurrir a una serie de estrategias de reduccin de la activacin
fsica o fisiolgica: (1) el entrenamiento en respiracin abdominal (mejor en sujetos
hiperventiladores), (2) la relajacin aplicada a una lista jerarquizada de sntomas de
pnico como mtodo de autocontrol, y (3) la intervencin vagal que presiona varias
zonas corporales para estimular la disminucin del ritmo cardiaco, como presin
ocular o sobre el pecho (mejor en sujetos con altos sntomas cardiovasculares).
9. Trabaje con los sistemas de apego de los vnculos afectivos relacionales
Cuando hay conflictos relacionales del paciente con su pareja, familia o
amistades, es adecuado invitar a estas personas a terapia, si es posible. El
terapeuta puede orientar al paciente hacia un formato de terapia de pareja o familia
ms amplio, o dar varias indicaciones iniciales tras evaluar el funcionamiento
relacional del paciente. Las intervenciones en esta rea puede incluir el manejo
cognitivo de resistencias o razones no colaborativas, el intercambio de refuerzos, la
resolucin de problemas, las intervenciones paradjicas, etc.
10.Prevenga las conductas de evitacin junto con la exposicin
En el caso de temores fbicos asociados al trastorno de pnico de carcter
conductual y abierto, como la agorafobia y las conductas de evitacin contrafbicas
(compaa, p.e), hay que emplear un programa de exposicin o desensibilizacin en
vivo gradual, de modo que el sujeto se enfrente gradualmente a las situaciones
temidas sin esos mecanismos de evitacin, impidiendo en lo posible las respuestas
de escape o evitacin (la prevencin de respuestas) de esas situaciones o uso de
personas/lugares contrafbicos.