Captulo

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Anestesia y ciruga ortopdica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza

Se deben evaluar los problemas de salud preexistentes, las complicaciones anestsicas previas, los problemas potenciales de la va area, las consideraciones
acerca del posicionamiento del paciente y las necesidades del cirujano.
El paciente cardipata constituye una categora aparte en este tipo de cirugas, que incluso en el paciente
sano ya representan un riesgo; sin embargo, en la mayora de los pacientes es difcil valorar la clase funcional, ya que el problema ortopdico en s puede afectar
las actividades cotidianas. Puede ser de utilidad solicitar
de entrada una prueba de esfuerzo farmacolgica para
valorar la funcin cardiovascular, as como el inicio de
la administracin de betabloqueadores previos a la ciruga.3
Un problema relativamente frecuente puede ser la artritis reumatoide, que incluye manifestaciones sistmicas, entre ellas las pulmonares y cardiovasculares, que
implican lesiones valvulares, pericarditis, fibrosis pulmonar, as como lesiones musculosquelticas, de las
cuales son de especial inters para el anestesilogo las
cervicales (como inestabilidad atlantoaxial, que en algunos casos puede llevar a cuadripleja o incluso a
muerte sbita), las de la articulacin temporomandibular y las de la laringe, que ponen en riesgo el manejo de
la va area y pueden requerir intubacin despierto con
fibroscopio. Tambin hay que valorar el riesgo de obstruccin de la va area en el posoperatorio, para lo cual
se deben utilizar los opioides y las benzodiazepinas de
forma juiciosa.
El tratamiento crnico con esteroides implica un manejo transanestsico de los mismos y un mayor riesgo
de infecciones posoperatorias.

Tal vez ningn otro tipo de ciruga requiera tanta variedad en cuanto a tcnica anestsica como la ciruga ortopdica, la cual incluye fundamentalmente intervenciones de los miembros superiores e inferiores, de la pelvis
y de la columna. Se puede usar anestesia general, pero
tambin anestesia regional y anestesia combinada regional y general. Por otro lado, se requieren ciertas destrezas, como la broncoscopia para intubaciones difciles, el control de la hipotensin y el conocimiento de
tcnicas de hemodilucin para minimizar las prdidas
sanguneas y necesidad de transfusin, as como de monitoreo bsico e invasivo, incluyendo los monitoreos
hemodinmico y neurolgico. Aunque algunos procedimientos son cortos, muchos otros son extensos y ameritan especial atencin en la posicin del paciente para
evitar lesiones por elongacin y compresin, as como
mantenimiento de la normotermia y control estricto de
lquidos.1 Tambin se considera importante el adecuado
control del dolor para permitir una pronta movilizacin,
lo cual ayuda a la rehabilitacin, disminuyendo as la
estancia hospitalaria, los costos y las complicaciones relacionadas con trombosis venosa y embolia pulmonar.2
El conocimiento de la tcnica quirrgica permite anticipar la duracin, la extensin, la prdida sangunea y las
complicaciones asociadas, por lo que es invaluable para
el cuidado integral del paciente.

VALORACIN PREOPERATORIA

Es crucial para planear y ejecutar el plan anestsico.

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598

El ABC de la anestesia

El paciente que representa mayor reto para el anestesilogo es el que tiene una enfermedad muy avanzada,
incluyendo deformidad, inestabilidad y destruccin de
varias articulaciones, como pueden ser las cervicales,
las de las caderas, los hombros, las rodillas, los codos,
los tobillos y las muecas, as como las articulaciones
metacarpofalngicas.
Las dificultades tcnicas que representan este tipo de
pacientes para el monitoreo invasivo son de especial
consideracin, puesto que es muy difcil colocar lneas
arteriales en radiales casi siempre muy calcificadas y
pequeas, adems de la limitacin en el rango de movimiento de la mueca, e intentar la colocacin de catteres centrales, principalmente en la yugular.
La columna lumbar casi siempre es respetada, por lo
que es una buena opcin la anestesia regional espinal y
epidural.
Otra patologa de especial inters es la espondilitis
anquilosante, que es ms comn en los hombres que en
las mujeres e implica la osificacin de los ligamentos
unidos al hueso y los discos intervertebrales con anquilosis.
Se puede presentar tambin en caderas, hombros y
articulaciones costovertebrales; en este ltimo caso en
que se producen alteraciones en la mecnica pulmonar
por aumento en la rigidez de la caja torcica, reducindose en forma mnima la capacidad vital si se preserva
de alguna manera la movilidad diafragmtica.
Se pueden presentar alteraciones cardiacas, como insuficiencia artica y bloqueo de rama, que llegan a requerir un cambio valvular y la colocacin de marcapasos en los casos ms severos.
Puede haber un alto riesgo de fracturas a nivel de la
columna vertebral, especialmente en las cervicales, por
lo que se recomienda tener mucha atencin en el momento del posicionamiento en quirfano. En este caso
tambin se debe considerar la intubacin despierto con
fibroscopio, el uso de bloqueo axilar ms que interescalnico en ciruga de extremidad superior y bloqueo caudal si el caso lo permite, ya que la columna usualmente
est fusionada y en estos casos la anestesia espinal o epidural puede ser imposible.
La valoracin preanestsica incluye, como en todo
tipo de ciruga: exploracin fsica meticulosa de la apertura bucal, extensin del cuello, distancia tiromentoniana y el estado de los dientes; se debe evaluar el sitio
de probable acceso para anestesia regional, buscando sitios de infeccin y anormalidades anatmicas; es en ese
momento en el que se deben buscar potenciales dificultades para el posicionamiento ms frecuentemente relacionadas con problemas artrsicos y alteraciones posturales.

(Captulo 32)

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Los procedimientos requieren una gran variedad de posiciones. El posicionamiento incorrecto puede llevar a
complicaciones transoperatorias y posoperatorias graves, como:
S Embolismo areo: puede ocurrir cuando el campo
operatorio se encuentra superior al corazn, como
es el caso de la columna cervical o el hombro en
posicin sedente, as como en ciruga de cadera en
decbito lateral o en ciruga de columna lumbar en
posicin prona.
S Elongacin o malposicin de articulaciones: generalmente ocurre en el transoperatorio y puede
causar incomodidad posoperatoria en la espalda
y las extremidades. Estn en especial riesgo los
pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis y
osteognesis imperfecta.
S Compresin directa: especialmente sobre prominencias seas, lo cual puede ocasionar desde isquemia hasta necrosis tisular, sobre todo en las cirugas prolongadas y en los pacientes que se
mantienen hipotensos. La presin directa sobre
los nervios perifricos puede ocasionar neuropraxia posoperatoria. Asimismo, la compresin de
las rbitas oculares en los pacientes en posicin
prona puede llevar a la oclusin de la arteria central de la retina y a prdida de la visin. Los estudios realizados en la ltima dcada han revelado
que algunos factores, como la anemia, la hipotensin transoperatoria, las cirugas prolongadas, la
resistencia al flujo sanguneo y la posicin de
Trendelenburg, junto con la posicin prona, incrementan de manera importante el riesgo de neuropata ptica isqumica con la consiguiente prdida
de la visin.46
S Compresin de venas y arterias que irrigan las extremidades superiores e inferiores: la obstruccin
prolongada de la vena axilar se soluciona con la
colocacin de un rollo en la axila bajo la parte superior del trax. De igual manera se debe colocar
un rollo a nivel de las femorales para preservar el
retorno a ese nivel.
La adecuada circulacin arterial en las extremidades superiores se puede valorar colocando el oxmetro de pulso o palpando el pulso distal. La obstruccin venosa
puede dar lugar a sndrome compartimental con manifestaciones, como edema, neuropraxia y elevacin de
creatinfosfocinasa, y mioglobinuria.

Anestesia y ciruga ortopdica

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En el posicionamiento del paciente con artritis reumatoide hay que evitar la hiperextensin del cuello, por
lo que es ideal la anestesia regional, ya que permite que
el paciente se coloque por s mismo, utilizando en estos
casos una sedacin ligera. La posicin prona en el caso
en que se requiera puede llevar a varios problemas,
como los que se enumeran a continuacin:
S Va area: malposicin o desplazamiento del tubo
endotraqueal (extubacin o insercin excesiva);
edema de la va area superior.
S Aparato respiratorio: alteraciones en la mecnica
ventilatoria y funcin pulmonar por restriccin.
S Vasos sanguneos: oclusin arterial o venosa.
Obstruccin venosa femoral con flexin excesiva
de la cadera, predisponente para trombosis. Aumento de la presin intraabdominal y del espacio
epidural, que contribuye a sangrado perioperatorio en posicin prona (ciruga de columna).
S Nervios perifricos: elongacin o compresin del
plexo braquial. Compresin del nervio cubital por
presin medial al olcranon.
S Compresin del nervio peroneo por presin lateral
en la cabeza del peron. Trauma lateral en el nervio femorocutneo por presin en la cresta iliaca.
S Cabeza y cuello: hiperflexin o hiperextensin del
cuello. Presin externa en la rbita. Falta de lubricacin a los ojos y abrasin corneal. Presin en el
nervio supraorbitario. La rotacin excesiva del
cuello puede causar elongacin del plexo braquial
u obstruccin de la arteria vertebral.
S Columna lumbar: la lordosis excesiva puede llevar a lesin neurolgica.
S Extremidades: el mal posicionamiento de las extremidades puede llevar a neuropraxias inducidas
por compresin o elongacin en los miembros superiores e inferiores, comprometiendo en primer
lugar estructuras importantes, como son los nervios radial, cubital y del plexo braquial, y en segundo lugar los nervios femoral, femorocutneo o
peroneo comn.1

ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA

En la mayora de los casos la eleccin entre anestesia

general y regional depende de factores como la preferencia del paciente, las condiciones de salud del mismo,
la experiencia del anestesilogo, la duracin del proce-

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dimiento, la preferencia del cirujano y los recursos del

hospital.1
Debido a la localizacin del sitio quirrgico, en algunos casos es factible realizar bloqueos nerviosos perifricos o bloqueos de plexos. La anestesia regional ofrece
ventajas sobre la general en varios aspectos, en especial
porque brinda una mejor analgesia, ocasiona menos
nusea y vmito y menos riesgo de tromboembolismo,
por lo que es importante considerar esta tcnica anestsica cuando sea posible. El tipo de bloqueo y la anestesia
local se deben elegir dependiendo de la extensin y del
tiempo de duracin de la ciruga, tomando en cuenta las
contraindicaciones absolutas para realizar esta tcnica,
que incluyen el hecho de que el paciente se rehuse terminantemente, la infeccin en el sitio de acceso para el
bloqueo y la anticoagulacin sistmica. En la mayora
de los casos los procedimientos en las extremidades superiores se pueden realizar con anestesia regional y sedacin ligera, pero si la ciruga implica colocacin de
injertos, reseccin de tumor y reconstruccin extensa,
el mtodo de eleccin, sin duda, es la anestesia general.
En las extremidades inferiores se puede utilizar anestesia combinada con anestesia regional continua en
complemento con anestesia general ligera, incluso empleando mascarilla larngea para el mantenimiento de la
va area.1

Ventajas de la anestesia regional vs. la

anestesia general para procedimientos
ortopdicos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Mejor analgesia.
Menor incidencia de nusea y vmito.
Menos depresiones cardiaca y respiratoria.
Mejor perfusin por bloqueo del sistema nervioso
simptico.
Disminucin de prdidas sanguneas en el transoperatorio.
Menor prdida de temperatura.
Mejor distribucin del flujo sanguneo a los vasos
de gran calibre.
Disminucin de la presin venosa a nivel local.
Menor riesgo de fenmenos emblicos y tromboembolia pulmonar.
Reduccin de costos.

Ventajas de la anestesia general vs. la

anestesia regional para procedimientos
ortopdicos
Sin hacer a un lado las grandes ventajas, el creciente inters y la tendencia actual del uso de anestesia regional

600

El ABC de la anestesia

y en especial del bloqueo epidural, la anestesia general

cuenta tambin con ventajas que deben tomarse en
cuenta en el momento de la eleccin de la tcnica para
los procedimientos ortopdicos.
S Mayor comodidad para el paciente y el cirujano,
en especial durante los procedimientos de larga
duracin.
S Mayor equilibrio hemodinmico en los pacientes
inestables, en quienes el efecto de la dosis epidural
o subaracnoidea del anestsico local puede presentar un comportamiento menos predecible que
el de los anestsicos generales.
S Mayor comodidad en la realizacin de procedimientos de monitoreo invasivo, en los casos en
que ste se requiera.
S Disminucin de los riesgos relacionados con
tromboprofilaxis temprana posterior a ciruga ortopdica mayor. Se puede tener una va area segura.

CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL

Ciruga de columna cervical

La ciruga de columna cervical tiene indicaciones variadas, como son trauma, tumores, secuelas de artritis, canal estrecho e inestabilidad, entre otros.7,8
Este tipo de procedimiento se puede realizar con el
paciente en posicin sedente, lo cual mejora la visin
del cirujano y disminuye el sangrado, pero aumenta de
forma importante el riesgo de embolismo areo; se puede llevar a cabo tambin con el paciente en posicin en
decbito prono, en la cual se incrementa el riesgo de
compresin sobre los globos oculares;9 y en posicin en
decbito supino, en la que los conocimientos y la experiencia del cirujano son parte fundamental para el manejo adecuado de estructuras adyacentes, como son los
nervios, los vasos sanguneos, el esfago y la va area;
en prctica diaria es de utilidad la colocacin de una
sonda esofgica de grueso calibre (28 a 30 Fr) para que
el cirujano pueda identificar con ms facilidad el esfago y se reduzca el riesgo de potenciales lesiones sobre
ste.
La intubacin puede ser difcil debido a la inestabilidad y las deformidades.10,11 Ante cualquier duda, estos
pacientes deben ser sedados e intubados despiertos con
la ayuda de un broncoscopio, de preferencia con previa

(Captulo 32)
colocacin de collarn y una sonda traqueal armada para
disminuir el riesgo de oclusin de la va area. Es de crucial importancia el mantenimiento de la columna cervical en posicin neutra durante la intubacin.
Una de las complicaciones ms devastadoras de la
ciruga de columna cervical es la lesin de la mdula espinal durante el procedimiento quirrgico, que puede
conducir a cuadriparesia, cuadripleja y deterioro hemodinmico y respiratorio.10 El monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se usa con frecuencia durante este procedimiento para vigilar la
manipulacin quirrgica.
El deterioro ventilatorio se incrementa cuanto ms
alto es el nivel de lesin medular. El control diafragmtico por parte del nervio frnico incluye principalmente
los niveles C3 a C5;12 las lesiones en esta regin conducen a falla respiratoria progresiva, por lo que la muerte
del paciente sobreviene si no se utiliza ventilacin mecnica pulmonar. Las lesiones entre C5 y C7 causan alteraciones significativas de la funcin respiratoria, que
llevan a la prdida del soporte abdominal e intercostal.2
Cuando se produce choque medular existe una prdida del tono vascular simptico por debajo de la lesin.
Cuando se ven implicadas las fibras cardioaceleradoras
(T1T4) el resultado es bradicardia de difcil control
que requiere el uso de frmacos vasoactivos y monitoreo venoso central o de las presiones pulmonares para
el adecuado manejo de lquidos.2
La prdida de vasoconstriccin perifrica por debajo
del nivel de lesin medular conduce a alteraciones en el
control de la temperatura corporal, por lo que se deben
utilizar mtodos como calor exgeno sobre la piel,
calentamiento de lquidos intravenosos, aumento de la
temperatura ambiental y humidificacin de los gases.2
Es importante la preservacin del flujo sanguneo
medular. La presin arterial y el volumen intravascular
deben mantenerse dentro de niveles normales para asegurar una presin de perfusin adecuada. La hipotensin sostenida empeorar el dficit neurolgico. Se
debe evitar la hiperventilacin, ya que la hipocarbia disminuir el flujo sanguneo de la mdula espinal.
Hay que evitar el uso de succinilcolina, en especial
48 h despus de la lesin medular, debido al incremento
del potasio srico producido por la proliferacin de
receptores de acetilcolina en el msculo, que hacen al
paciente hipersensible a la accin del frmaco.

Ciruga de columna toracolumbar

Las principales indicaciones para la ciruga de columna
toracolumbar incluyen la correccin de escoliosis, la estabilizacin de fracturas y la reseccin de tumores.13

Anestesia y ciruga ortopdica

El objetivo bsico de la ciruga para escoliosis es prevenir la progresin de la deformidad, corregir la postura
y evitar el avance de la disfuncin pulmonar cuando sta
ya existe. La escoliosis puede ser congnita o desarrollarse en el transcurso de la vida. Se pueden presentar
una serie de trastornos acompaantes, como son la hipertensin pulmonar secundaria a restriccin, el aumento del riesgo de presentar hipertermia maligna en
nios o adolescentes, las cardiopatas, las anormalidades de la va area y los dficit neurolgicos en pacientes con escoliosis congnita. Los pacientes con distrofias musculares, poliomielitis, disautonoma, lesiones
medulares y neurofibromatosis pueden tambin desarrollar escoliosis.14
Las vas de acceso quirrgico para la ciruga de columna toracolumbar son la posterior, la posterolateral y
la anterior; las dos ltimas se realizan con frecuencia
por toracotoma.
Las consideraciones perioperatorias incluyen posicionamiento del paciente, con especial atencin en la
posicin del cuello, los brazos, el trax y los ojos; monitoreo transoperatorio de la funcin medular; manejo de
la va area, ya que muchas veces se debe utilizar ventilacin de un solo pulmn para facilitar el acceso quirrgico al cirujano; manejo y reduccin mxima de prdidas sanguneas; y cuidados respiratorios, de analgesia y
posteriores a la ciruga. En un gran nmero de estos procedimientos son importantes el monitoreo invasivo
transoperatorio y el manejo en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras horas del posoperatorio.

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Ciruga de columna lumbar

En la actualidad la ciruga de columna lumbar incluye
desde microcirugas para escisin de discos extrudidos
hasta la realizacin de fusiones amplias con colocacin
de material de instrumentacin e injerto seo.
Hay que tener en cuenta la posicin del paciente, ya
que en la mayora de los casos se realiza este procedimiento en posicin de decbito prono con todos los riesgos que esto implica, as como el monitoreo de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) en los
casos que se requiera y el manejo de sangrado masivo.
La tcnica anestsica se debe adaptar a cada ciruga
en particular. Se pueden llevar a cabo bloqueos epidural
o subaracnoideo para la realizacin de ciruga de columna lumbar; sin embargo, esta tcnica puede aumentar los riesgos por lesin de la columna y estructuras
adyacentes por parte del cirujano; adems, el procedimiento implica el uso de sedacin en un paciente en posicin prona, lo cual incrementa a su vez la posibilidad

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de deterioro de la funcin respiratoria. En nuestra opinin, y aunque existen reportes acerca del uso de la anestesia regional para ciruga de columna lumbar,15 esta
tcnica es poco prctica e implica un mayor riesgo para
el paciente que con la anestesia general.

MONITOREO NEUROFISIOLGICO

La estimulacin de estructuras nerviosas para evocar

respuestas es til para el monitoreo de la integridad funcional del tallo cerebral y las vas nerviosas visuales,
auditivas o perifricas.
Los potenciales evocados somatosensoriales son
producidos por el estmulo de nervios perifricos, con
respuestas obtenidas desde electrodos que monitorean
la transmisin de los potenciales evocados a travs de
las vas sensoriales. Los nervios generalmente estimulados son el mediano, el cubital, el peroneo o el tibial
posterior. Los electrodos de superficie son colocados
para registrar las seales a partir de los nervios perifricos, los plexos, las races nerviosas, el tallo cerebral y
la corteza sensorial. En ciruga de la columna los PESS
evalan la funcin de la regin posterior de la mdula
espinal. El monitoreo de los PESS es un indicador sensible de la integridad funcional de la mdula espinal y,
aunque no evala la funcin de las vas motoras, tiene
gran utilidad en procedimientos neuroquirrgicos y ortopdicos, en especial en cirugas para correccin de escoliosis.
El monitoreo de las respuestas de los nervios de las
extremidades superiores o inferiores puede ser un asistente muy til en la evaluacin medular durante las instrumentaciones de columna vertebral o ciruga toracoabdominal, en las cuales la isquemia medular es una de
las principales complicaciones.2
Otro mtodo de monitoreo de la integridad funcional
de la mdula espinal es la prueba de despertar al paciente durante la ciruga (wakeup test).16 La reduccin del
flujo sanguneo de la regin anterior de la mdula espinal provoca isquemia, la cual implica debilidad de las
extremidades; en algunos casos esto puede ocurrir sin
que se observen alteraciones en los PESS. Es por ello
que esta prueba ha sido ampliamente utilizada en muchos centros hospitalarios junto con la evaluacin de los
PESS durante la ciruga de columna vertebral.17 Dicha
prueba consiste en despertar al paciente de manera temporal durante la ciruga, para pedirle que obedezca varias rdenes, entre ellas la movilizacin de sus extremidades para evaluar la conservacin de la funcin

602

El ABC de la anestesia

motora; posteriormente el paciente es anestesiado nuevamente. Las tcnicas para despertar al paciente durante
el procedimiento quirrgico son tan variadas como el
nmero de tcnicas anestsicas que existen; en general
se sugiere el uso moderado de agentes inhalatorios halogenados acompaados o no de xido nitroso; en casos
en que sea necesario se deber revertir el efecto de los
relajantes neuromusculares; la mayora de los autores
concuerdan en evitar el antagonismo de los agentes narcticos.

CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES

SUPERIORES

Aunque los beneficios de la anestesia regional estn

bien establecidos en esta poblacin de pacientes, los
procedimientos ortopdicos de las extremidades superiores con frecuencia involucran los nervios perifricos,
con dficit preexistentes y potenciales de los mismos,
por ejemplo, en cirugas por fracturas, transposiciones
del nervio cubital o liberacin del tnel carpiano. En estos casos la decisin de realizar el procedimiento bajo
anestesia regional o general debe tomarse sobre bases
individuales y discutirla con el paciente y con el cirujano, evaluando principalmente la relacin riesgobeneficio.

Ciruga de hombro y de
la regin superior del brazo
La ciruga reconstructiva del hombro, incluyendo la artroplastia total, la reparacin del manguito rotador y las
exploraciones artroscpicas, presenta consideraciones
nicas en cuanto al manejo anestsico y el posicionamiento. Alrededor de 4% de los pacientes a los cuales
se les realiza artroplastia total de hombro presentan
dficit neurolgicos posoperatorios, incluidos 3% de
lesiones de consideracin en el plexo braquial. Aproximadamente 90% de estas lesiones se resuelven entre
tres y cuatro meses.18 Adems, con frecuencia se observan lesiones nerviosas asociadas con trauma de la extremidad superior. Las lesiones del nervio axilar y del
plexo braquial se asocian con fracturas de la porcin
proximal del hmero, mientras que se ha identificado
dficit del nervio radial en 18% de los casos de fracturas
humerales distales.2

(Captulo 32)
Los procedimientos quirrgicos de hombro y de la
regin superior del brazo se llevan al cabo en su mayora
con el paciente en posicin semisedente o en silla de
playa. sta consiste en la colocacin del paciente en
posicin semisedente con el tronco flexionado entre 10
y 20_, con ligera flexin de las caderas y rodillas para
evitar el deslizamiento hacia abajo, con una discreta posicin de Trendelenburg para promover el retorno venoso. Es importante fijar de manera adecuada la cabeza, el
cuello y las caderas a la mesa quirrgica para prevenir
el movimiento lateral y posibles lesiones; en ocasiones
se recomienda la utilizacin de collarn blando, siempre
y cuando ste no interfiera con el campo quirrgico. Es
necesario proteger los globos oculares, las orejas y la
nariz. El tubo endotraqueal y el circuito anestsico deben ser asegurados lo ms concienzudamente posible
para evitar accidentes.
Una de las complicaciones ms graves de la ciruga
de hombro en posicin semisedente es la ceguera posanestsica, por lo cual que se debe brindar especial atencin a la vigilancia de los globos oculares durante todo
el tiempo que dure el procedimiento quirrgico, as
como evitar la hipotensin prolongada y la anemia extrema, los cuales son factores que pueden predisponer
la aparicin de dicha complicacin.
Otro aspecto importante es la posibilidad de prdidas
sanguneas significativas, especialmente durante la artroplastia total. Se deben realizar todas las medidas necesarias para tener un adecuado control de lquidos,
como son la colocacin de sonda vesical, la disposicin
de adecuadas vas venosas y, cuando se considere apto,
la colocacin de lnea arterial para la medicin directa
de la presin arterial y el monitoreo intraoperatoria de
las concentraciones de hemoglobina.
En teora, puede ocurrir embolia area durante las cirugas de hombro, ya que el sitio quirrgico est a mayor
altura que el corazn; sin embargo, esto no ha sido comprobado ni reportado en la literatura. Otra complicacin
que es rara, pero s se ha reportado, es el neumotrax por
lesin de la pleura, en especial cuando se utiliza material como clavos o tornillos en la articulacin del hombro.
La ciruga del hombro y el hmero se puede realizar
bajo anestesia general, regional o la combinacin de
ambas. La tcnica ms recomendada para anestesia general es la balanceada, mientras que para la anestesia regional las opciones son el bloqueo interescalnico y el
supraclavicular.
Como se mencion, la anestesia regional posee grandes ventajas, aunque en este caso puede imposibilitar la
adecuada y temprana evaluacin neurolgica posquirrgica del paciente.

Anestesia y ciruga ortopdica

Ciruga de codo, antebrazo,

mueca y mano
Estas cirugas se pueden realizar bajo anestesia general
balanceada con el uso de tubo endotraqueal o de mascarilla larngea, o bajo anestesia regional, o bien con la
combinacin de ambas. Para las cirugas de codo y antebrazo se pueden utilizar bloqueos interescalnico, supraclavicular, infraclavicular o axilar, con o sin la introduccin de catter para manejo de analgesia continua;
la tcnica ms utilizada es el bloqueo axilar, ya que se
evita el riesgo de neumotrax que implican los bloqueos
supraclavicular e infraclavicular.19,20 El bloqueo interescalnico es menos usado, ya que entre 15 y 20% de los
casos no se logra una adecuada anestesia del nervio cubital. Para las cirugas de mueca y mano se pueden usar
tambin bloqueos de los nervios radial, cubital y mediano a nivel del codo o la mueca, o incluso bloqueos interdigitales o infiltracin local del anestsico.21 La anestesia regional intravenosa es otra tcnica que se puede
utilizar para ciruga de extremidad superior o inferior.
Es un mtodo sencillo y eficaz que se basa en la administracin intravenosa de un anestsico local en un
miembro previamente ocluido con un torniquete, con el
objeto de producir parlisis distal a ste. Su principal
riesgo es la toxicidad aguda por anestsico local cuando
el torniquete se desinfla accidentalmente, lo cual limita
su uso.

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CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES

INFERIORES

Aunque los procedimientos ortopdicos de las extremidades inferiores se pueden realizar bajo anestesia general, las ventajas que ofrece la anestesia regional hacen
que ste ltimo sea el mtodo ms utilizado en todo el
mundo. A continuacin se refiere el manejo de varios de
los procedimientos quirrgicos ortopdicos que involucran los miembros inferiores y sus implicaciones anestsicas.

Ciruga de cadera
En Amrica del Norte se realizan ms de 200 000 reemplazos totales de cadera al ao, de los cuales las indicaciones ms comunes son los procesos de tipo artrtico y
las fracturas por cadas. Las lesiones relacionadas con

603

las cadas son la primera causa de mortalidad entre las

lesiones no intencionales en los pacientes mayores de
65 aos de edad y son tambin la causa principal de lesiones no fatales entre los ancianos.22 La incidencia de
fracturas de cadera vara significativamente dependiendo de diversos factores, como son la edad, el sexo, la
raza, la nacionalidad, el lugar de residencia, las enfermedades concomitantes, las condiciones seas, el estado nutricional, el tabaquismo, el alcoholismo, los medicamentos e incluso el clima.22 Las fracturas de cadera en
Amrica Latina alcanzan cifras tan altas como 327 por
cada 100 000 hombres mayores de 75 aos de edad y
622 por cada 100 000 mujeres de la misma edad; estas
cifras son superadas en regiones como Europa, Oceana
y EUA.22 As pues, los pacientes bajo procedimientos
quirrgicos de cadera casi siempre son ancianos, que
con frecuencia presentan condiciones mdicas preexistentes que pueden afectar negativamente la evolucin
perioperatoria. El manejo anestsico de la ciruga de cadera vara de acuerdo con la complejidad de la ciruga,
las complicaciones potenciales y el estado mdico del
paciente.
La valoracin preanestsica en este grupo de pacientes va ms all de la rutina que todos conocemos. Es necesario verificar si existen enfermedades crnicas coexistentes, teniendo especial cuidado en los sistemas
cardiopulmonar y nervioso, y verificar el estado basal
mental. Adems de la rutina de laboratorio, se deben obtener los exmenes de laboratorio y gabinete sugeridos
por los diversos especialistas integrantes del equipo mdico, como podran ser la espirometra, las gasometras,
las pruebas especiales de coagulacin, las pruebas de
esfuerzo farmacolgicas, el ecocardiograma, el ultrasonido de miembros inferiores, etc.
Es importante proveer un medio libre de infecciones,
por lo que las salas de operaciones deben contar con sistemas de flujo laminar de aire23 y un adecuado manejo
de las normas de asepsia por parte del personal.
La posicin en decbito lateral es utilizada con frecuencia para facilitar la exposicin quirrgica, aunque
en algunos tipos de fractura femoral se prefiere usar la
mesa de fracturas. En la posicin en decbito lateral se
debe tener especial cuidado de mantener la cabeza, el
cuello y los hombros en posicin neutral. El paciente
debe quedar fijo a la mesa quirrgica por medio del mecanismo fijador de cadera. Se debe colocar un rollo o
una bolsa de suero debajo de la axila que est en contacto con la mesa, para evitar la compresin del plexo braquial y las estructuras vasculares. El brazo que estar en
la posicin superior debe fijarse sobre una almohada o
una bracera para dejarlo en posicin neutral con respecto al eje corporal. Cuando se utiliza la mesa de fracturas

604

El ABC de la anestesia

debe haber suficiente personal para movilizar al paciente y una persona asignada para traccionar el miembro fracturado. Se deber proteger adecuadamente la
regin perineal y, por ltimo, el brazo ipsilateral a la extremidad fracturada se debe fijar sobre el pecho y el abdomen del paciente para permitir la labor del cirujano
y la visin fluoroscpica. Independientemente de que la
ciruga se realice en posicin de decbito lateral o en la
mesa de fracturas, o incluso sin importar la tcnica anestsica, el paciente debe ser cuidadosamente monitoreado durante el posicionamiento para vigilar cualquier
cambio hemodinmico de manera oportuna.
Adems del monitoreo bsico, muchos pacientes requieren mtodos invasivos para la adecuada vigilancia
hemodinmica, como son catter venoso central y lnea
arterial; en especial en las cirugas de revisin de cadera
y cambio de prtesis muchos autores recomiendan el
uso opcional de la sonda vesical,1,2 ya que sta es considerada como una posible fuente de bacteriemia;23 sin
embargo, se cree que el monitoreo del gasto urinario
debe ser un parmetro bsico y obligado en estos pacientes.
La tcnica anestsica ms recomendada es la anestesia regional, tanto el bloqueo espinal como el epidural
con colocacin de catter para manejo analgsico posoperatorio, la cual tiene ventajas relacionadas con una
mejor distribucin del flujo sanguneo, menor sangrado, menor riesgo de complicaciones respiratorias, menor riesgo de fenmenos tromboemblicos, mejor analgesia, etc.; sin embargo, la decisin de usar anestesia
regional o general debe ser personalizada para cada
caso. Durante la anestesia regional se recomienda alcanzar un nivel espinal mnimo en el dermatoma T8,
mientras que cuando se utiliza anestesia general se
aconseja emplear la mnima dosis efectiva durante la induccin y el mantenimiento acompaadas por una muy
adecuada relajacin neuromuscular.24
Aunque la anestesia regional y la anestesia general
con hipotensin inducida han representado dos de los
pilares para evitar las transfusiones alognicas, actualmente se utilizan mtodos ms efectivos, como son la
predonacin, el recuperador celular (cell saver), la hemodilucin aguda normovolmica, etc.25
El reemplazo total de cadera involucra la escisin de
la cabeza femoral, el fresado o limpieza del acetbulo
el cual se encuentra cercano al nervio citico, la colocacin del componente acetabular, la preparacin del
canal femoral que incluye el fresado o rimado del
mismo, la insercin de la prtesis con o sin cemento,
la colocacin de sistemas de drenaje y el cierre.23
El manejo analgsico en el posoperatorio se puede
realizar por medio de catter epidural con administra-

(Captulo 32)
cin de anestsico local y narctico, teniendo especial
precaucin con el uso de frmacos tromboprofilcticos
al momento del retiro del mismo. El riesgo de desarrollar hematoma epidural aumenta con la administracin
concomitante de heparina de bajo peso molecular.26,27
La administracin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) se debe llevar al cabo con moderacin y con vigilancia de las funciones renal y plaquetaria; se sabe que
los AINEs no especficos, como el ketorolaco, interfieren con la adecuada osteosntesis.28 El uso de opioides
sistmicos puede ser til; sin embargo, aumenta el riesgo de delirio en el paciente anciano, por lo que se debe
usar con precaucin. Tambin se han utilizado con xito
los bloqueos del compartimento del psoas,29 los bloqueos del plexo lumbar y la infiltracin de anestsico local en las heridas quirrgicas.
Uno de los eventos observados con ms frecuencia
durante la ciruga de cadera es la hipotensin transoperatoria, principalmente relacionada con la insercin de
prtesis femorales cementadas, la cual puede ser leve y
transitoria, o puede ser grave y estar acompaada de colapso cardiovascular, falla cardiaca y la muerte del paciente;3022,38 estos eventos no se observan con el uso de
prtesis no cementadas, lo cual depende en parte de si
se trata de cirugas urgentes por fractura o de reemplazos electivos, adems de que se presentan con mayor
frecuencia en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo.30,3336 En la actualidad existen diversos criterios ortopdicos para el uso de prtesis cementadas o no cementadas, los cuales dependen principalmente del tipo
de fractura y de la calidad de las corticales femorales del
paciente; de acuerdo con este ltimo aspecto los pacientes de edad avanzada, poco activos, con osteoporosis,
fracturas desplazadas del cuello femoral y deterioro de
sus corticales son los principales candidatos para el uso
de prtesis fijas con metilmetacrilato, que tienen el objetivo de movilizar lo ms pronto posible a los pacientes, disminuyendo as los riesgos de complicaciones
mayores.37
Hay dos posibles explicaciones para la aparicin de
eventos graves posteriores al uso de metilmetacrilato:
en primer lugar est el efecto depresor cardiovascular
directo del mismo producido por una alteracin en el
flujo de calcio a travs de las membranas celulares;38 en
segundo lugar est la entrada forzada de aire, grasa y
componentes celulares medulares al torrente sanguneo
con la consiguiente embolia pulmonar; dicho riesgo puede disminuir con diversas maniobras por parte del cirujano, como son la despresurizacin del canal femoral
previo a la insercin del cemento, el uso de tapones distales para evitar la diseminacin distal del qumico y la
espera para aplicar el cemento ms viscoso en el canal,

Anestesia y ciruga ortopdica

con la consiguiente disminucin de su absorcin en el
torrente sanguneo. Adems de estos mecanismos, en
aos recientes se ha demostrado la liberacin de potentes
anafilotoxinas producidas por activacin plaquetaria y
de la cascada del complemento, que pueden tambin influir en la aparicin de eventos severos, relacionados en
parte con las altas temperaturas que puede alcanzar el
metilmetacrilato en el torrente sanguneo.38

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Ciruga de rodilla
Hoy en da se realizan diversos procedimientos quirrgicos de la rodilla, que van desde los relativamente menores, como son las artroscopias con reparacin de ligamentos o sin ella, hasta los reemplazos articulares con
colocacin de hemiprtesis o prtesis totales.
La artroscopia diagnstica simple de rodilla se puede
manejar de manera ambulatoria en una gran cantidad de
casos. Se puede utilizar anestesia regional o anestesia
general. Las tcnicas de anestesia regional incluyen los
bloqueos neuroaxiales y tambin la anestesia por infiltracin local de la articulacin junto con sedacin,21 especialmente en procedimientos de corta duracin; para
la eleccin de dichas tcnicas es importante el uso o no
de torniquete, el cual puede entorpecer la adecuada evolucin transquirrgica del paciente bajo anestesia por
infiltracin.
La reparacin del ligamento cruzado anterior se puede hacer en pacientes ambulatorios; este procedimiento
es de mayor duracin que la artroscopia diagnstica
simple con reparacin meniscal o sin ella y siempre se
debe tener en cuenta el manejo del dolor posoperatorio.
El uso de bloqueo neuroaxial es ampliamente utilizado
y disminuye en gran medida los requerimientos de
opioides en el posoperatorio, en especial cuando se
complementa con bloqueos del plexo lumbar.2
Los pacientes a los que se les realiza reemplazo articular de rodilla con frecuencia tienen artritis reumatoidea, osteoartritis degenerativa, obesidad y otros procesos patolgicos acompaantes. Es frecuente tambin
que los procesos degenerativos sean bilaterales; sin embargo, el aumento en la incidencia de complicaciones
durante reemplazos articulares bilaterales hace que en
la mayora de los casos se prefiera llevar a cabo la ciruga de una extremidad y dejar para un segundo tiempo
el procedimiento de la segunda. Las principales complicaciones son las relacionadas con el uso del metilmetacrilato, aunque en menor grado que en los reemplazos
de cadera, ya que la superficie de aplicacin del cemento es menor en la rodilla; por otra parte estn las complicaciones relacionadas con el sangrado, por lo que las

605

tcnicas para disminucin del mismo son de vital importancia, como ocurre en la ciruga de cadera. Sin embargo, la diferencia radica en la posibilidad del uso del
torniquete transoperatorio, que aunque es de gran utilidad puede aumentar los riesgos relacionados con la liberacin de mbolos e incrementar las resistencias vasculares pulmonares y las lesiones neurolgicas en las
extremidades, entre otros;1 adems, a pesar de que disminuye el riesgo de sangrado durante el procedimiento
quirrgico, se sabe que el uso del torniquete aumenta el
riesgo de sangrado a travs de los drenajes en el posoperatorio.39

Ciruga del tobillo y del pie

Este tipo de procedimiento se puede realizar bajo anestesia general, bloqueo neuroaxial o bloqueos de los nervios perifricos. Las dos primeras tcnicas son las ms
utilizadas y son especialmente tiles para los casos en
los que se emplea torniquete. Se sabe que despus de 20
a 30 min del uso del torniquete el dolor por isquemia en
la extremidad aumenta de manera importante. La inervacin del tobillo est dada por el nervio safeno, la rama
del femoral y los nervios tibial y peroneo comn; todos
ellos ramas del nervio citico. En el pie se dividen en peroneo profundo y tibial, que proveen la inervacin profunda, y peroneo superficial, safeno y sural, que proveen la inervacin superficial.21 El bloqueo perifrico
evita las respuestas cardiovascular y respiratoria, disminuye la posibilidad de retencin urinaria del bloqueo
neuroaxial y la anestesia general, reduce la nusea y
permite una menor estada intrahospitalaria. El uso de
anestsicos locales de larga duracin combinados con
epinefrina y agonistas a2 provee una analgesia adecuada y ms prolongada.40
Como se mencion, el uso del torniquete minimiza
el sangrado en el campo operatorio y mejora las condiciones de trabajo para el cirujano. Una vez que el torniquete se coloca y conecta correctamente, la extremidad
se debe elevar durante un minuto y exprimir mediante
una venda elstica en sentido distal a proximal; posteriormente se procede al inflado del torniquete. En trminos generales, la presin de inflado requerida para evitar el sangrado es de 100 mmHg por arriba de la presin
sistlica del paciente para isquemia desde el muslo y de
50 mmHg arriba de la presin sistlica para isquemia
del brazo. La duracin segura del tiempo de isquemia
por torniquete se desconoce, pero algunos autores recomiendan suspender la inflacin durante cinco minutos
despus de una a dos horas de isquemia para permitir la
perfusin y posteriormente volver a inflar si es necesa-

606

El ABC de la anestesia

rio, mximo hasta cuatro horas.41 La clnica y el monitoreo neurofisiolgico han permitido establecer un aproximado de dos horas como tiempo seguro para que los
cambios neurolgicos y de la funcin muscular sean reversibles.42 Algunos de los efectos secundarios del uso
del torniquete incluyen los cambios hemodinmicos,
principalmente la elevacin de las presiones arterial y
pulmonar; las lesiones nerviosas, vasculares y musculosquelticas; los cambios metablicos, como los constituidos por el llamado sndrome de isquemiareperfusin, con la consiguiente liberacin a la circulacin
sangunea de los productos del metabolismo anaerbico
al momento del desinflado del torniquete; la trombosis
venosa profunda, la tromboembolia pulmonar y el embolismo graso, entre otros; estos ltimos son poco frecuentes, pero el riesgo se incrementa de acuerdo con la
mayor duracin del inflado del torniquete.1

TROMBOPROFILAXIS EN
EL PACIENTE ORTOPDICO

Los pacientes a los que se les realizan cirugas ortopdicas mayores tienen un alto riesgo de sufrir tromboembolismo. La tromboprofilaxis se basa en la identificacin de factores de riesgo. Ya se han estudiado y
establecido las estrategias para la utilizacin de tromboprofilaxis en dichos pacientes.
Para la artroplastia total de cadera y rodilla, y la ciruga por fractura de cadera se ha establecido el uso de varios regmenes, como son la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 h antes de la ciruga o de 12 a 24 h
despus de la ciruga, o bien entre cuatro y seis horas
despus de la ciruga a la mitad de la dosis habitual para
continuar con la dosis normal al da siguiente. El fondaparinux se debe administrar en dosis de 2.5 mg entre seis
y ocho horas posteriores a la ciruga. La dosis de warfarina se debe ajustar antes de la ciruga o iniciarla entre
8 y 12 h despus de la misma, manteniendo el INR entre
2.0 y 3.0.43
Aunque los bloqueos neuroaxiales disminuyen el
riesgo de eventos tromboemblicos, stos no reemplazan la necesidad de tromboprofilaxis farmacolgica y a
pesar de las ventajas que ofrecen dichas tcnicas anestsicas los pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios muchas veces no son considerados candidatos para anestesia epidural o espinal. Se
desconoce la incidencia de complicaciones neurolgicas como resultado de hemorragia secundaria a blo-

(Captulo 32)
queos neuroaxiales, pero la literatura reporta alrededor
de un caso en 150 000 bloqueos epidurales y un caso en
220 000 bloqueos espinales.44 La incidencia de hematomas en la columna es ms alta en los pacientes anticoagulados, mientras que el uso liberal de las HBPM y de
los nuevos antiagregantes plaquetarios ha contribuido
al aumento de dicha incidencia.
Existen varias alternativas de manejo de tromboprofilaxis y anestesiaanalgesia neuroaxial; una de ellas
establece que la colocacin de la agujacatter se debe
realizar al menos entre 10 y 12 h despus de la ltima
dosis de HBPM; posteriormente se permite el uso de
una sola dosis al da mientras el catter contine colocado. El retiro del catter epidural es de crucial importancia; hay autores que recomiendan que la tromboprofilaxis se inicie slo despus del retiro del mismo y que la
decisin de dejar el catter conjuntamente con la tromboprofilaxis se debe llevar a cabo con sumo cuidado y
estrecha vigilancia del estado neurolgico del paciente.45
El retiro del catter epidural se debe realizar mnimo
entre 10 y 12 h despus de la ltima dosis de HBPM, y
el reinicio de sta no se debe hacer antes de 6 a 12 h despus del retiro, aunque en aos anteriores se recomendaban al menos dos horas.
El uso de anticoagulantes orales, como la warfarina,
se debe suspender entre tres y seis das antes de la ciruga si sta es electiva, con monitoreo estrecho del tiempo de protrombina; un INR < 1.5 se considera seguro
para el bloqueo, la colocacin y el retiro del catter.46
La heparina de alto peso molecular se debe retirar entre cuatro y seis horas previas, con monitoreo del tiempo
parcial de tromboplastina activado.
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos no contraindican la realizacin del bloqueo, a menos que hayan estado acompaados por otros agentes antiagregantes o por anticoagulantes.46
En la mayora de los pases an no se aconseja el uso
concomitante de fondaparinux y anestesia neuroaxial.46

CIRUGA ORTOPDICA EN
EL PACIENTE PEDITRICO

Los pacientes peditricos pueden presentar una serie de

condiciones que exigen cuidado extremo, simpata y
excelencia en la prctica mdica; entre ellas se incluyen
las deformidades congnitas, las lesiones traumticas,
las infecciones, la malignidad, el dolor, la discapacidad
y el aislamiento social. Hay que tener en cuenta las con-

Anestesia y ciruga ortopdica

sideraciones en cuanto al manejo de la va area, el
reemplazo de lquidos, el mantenimiento de la temperatura corporal y las consideraciones ortopdicas del caso.
Las patologas neuromusculares coexistentes, como
son la artrogriposis o el mielomeningocele, pueden predisponer a alergias al ltex e hipertermia maligna.
La valoracin preanestsica es muy til para establecer las condiciones en las que se debe realizar el procedimiento quirrgico, el manejo de la va area, las potenciales complicaciones y un vnculo con el paciente.
Es importante el uso de medicacin preanestsica, el
cual en Mxico se lleva a cabo principalmente con benzodiazepinas, como el midazolam por va oral o intranasal, y con agonistas a2, como la clonidina.
Los procedimientos ortopdicos se pueden realizar
bajo anestesia general o regional, o mediante una combinacin de ambas. La edad del paciente, el sitio quirrgico, la posicin, la duracin y la presencia o ausencia
de deformidades son determinantes en la eleccin de la
tcnica anestsica.
Los nios mayores de siete aos de edad pueden tolerar mejor una anestesia regional primaria, mientras que
en los menores se prefiere la anestesia general o la combinacin de general con regional. Los procedimientos
quirrgicos de los miembros inferiores suelen ser exitosos cuando se realizan con tcnicas de bloqueo neuroaxial lumbar o con bloqueo epidural caudal. Asimismo,
la ciruga de las extremidades superiores se puede reali-

607

zar con cualquiera de las tcnicas anestsicas descritas

anteriormente para los adultos.
Existen pacientes peditricos cuyas condiciones mdicas exigen hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos ortopdicos repetidos; stos incluyen a los nios con parlisis cerebral, deformidades congnitas de
la columna, artritis reumatoide juvenil, osteognesis
imperfecta, varias formas de escoliosis, etc.
Este grupo de pacientes casi siempre presentan inmadurez del sistema nervioso central, que puede condicionar complicaciones, como neumonas por broncoaspiracin y deformidades de la columna cervical que pueden
dificultar la intubacin, por lo que es imprescindible contar con todos los instrumentos y tcnicas necesarias para
el adecuado manejo de la va area; deformidades de la
columna torcica, que condiciona diversos grados de
neumopatas restrictivas; y alteraciones en la anatoma
de la columna lumbosacra, que hacen mucho ms complicada la realizacin de bloqueos neuroaxiales lumbares o caudales. Dichas deformidades tambin pueden dificultar los diferentes accesos vasculares, incluidos los
venosos perifricos o centrales, y los arteriales.
La ciruga ortopdica peditrica exige ser realizada
en un medio provisto de la tecnologa necesaria para un
adecuado manejo y por personal debidamente formado
y entrenado que haga frente con profesionalismo a las
dificultades tcnicas que dichos pacientes y procedimientos implican.1,2

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