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Hombres y mujeres < 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica,

usar terapia de alta intensidad a menos que est contraindicado, o se


presenten efectos adversos, entonces se deber usar moderada
intensidad. IA.
En > 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica que ya venan
tomando estatina es razonable continuarla, y preferir moderada
intensidad. IIaB.
Si LDL > 190 TGC > 500 evaluar causas secundarias de hiperlipidemia
(IB), y se indica terapia de alta intensidad (IIaB). Si luego de sta
terapia el C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento
segn riesgo beneficio y preferencias del paciente (IIbC): RCT
mostraron que reduccin en C-LDL en cada 39 mg/dl en la terapia con
estatinas reduce los eventos cardiovasculares en un 22%.
Diabticos con C-LDL 70-190 iniciar terapia de moderada intensidad
(IA). Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5% (IIaB). En <40 >75
aos, evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no
aclara su uso de estatina en ste ltimo grupo de pacientes (IIaC).
En no diabticos y sin enfermedad cardiovascular con C-LDL 70-190:
evaluar RCV (IB). Si RCV >7.5% iniciar terapia de moderada a alta
intensidad (IA). Si RCV 5 - 7.5% evaluar beneficio de moderada
intensidad (IIaB). Siempre discutir con el paciente riesgo beneficio,
interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias (IIaC).
Si C-LDL <190 con bajo RCV, evaluar otros factores de riesgo para
definir con el paciente beneficio o no de tratamiento (IIbC)

Terapia con estatinas de alta intensidad en los estudios:


Atorvastatina 40 a 80 mg.
Rosuvastatina 20 a 40 mg.
Terapia usada en moderada intensidad:
Atorvastatina 10 a 20 mg
Rosuvastatina 5 a 10 mg
Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis ms altas por la
incidencia de efectos adversos)
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg *
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2 a 4 mg.*
Terapia usada de baja intensidad:
Simvastatina 10 mg *
Pravastatina 10 a 20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg *
Pitavastatina 1 mg *
*Aprobados por FDA pero no probados en RCT.
La terapia de alta intensidad, demuestra mayor reduccin de RCV, sin
diferencia entre tipo de estatina o dosis.
Aspectos prcticos
Tome perfil lipdico antes del inicio de estatinas.
Tome un control 4-12 semanas despus de su inicio, para determinar
adherencia del paciente. Si se inici terapia del alta intensidad, se
espera una reduccin del 50% del LDL basal. Si se inici terapia de
moderada intensidad, se espera reduccin del 30-49% del LDL basal.

Si no se consiguen stas metas: evale adherencia a la


terapia y sntomas de intolerancia (que lleven a menor consumo de
estatina) y considere causas secundarias de hipercolesterolemia. Re
evalue en 4-12 semanas.
Si luego del paso anterior, el paciente sigue sin la respuesta
esperada: incremente la dosis de etatina (si es posible) o considere la
adicin de un medicamento no derivado de estatina (sta ltima
consideracin es muy controvertida, segn la gua). sta ltima
conducta, podra ser ms aconsejada, en pacientes con alto riesgo
cardiovascular que no toleren ninguna estatina o cuando no toleren
tratamiento de alta intensidad.

Sntesis de la gua:
El panel de expertos da recomendaciones para la prctica
clnica para el tratamiento de los niveles de colesterol en
adultos considerados los >21 aos y as reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular ateroesclertica que incluye,
enfermedad coronaria cardaca, accidente cerebro vascular,
enfermedad arterial perifrica y todas las dems de presunto
origen ateroesclertico.

Estatinas siguen siendo eleccin para prevencin


primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular,
exceptuando pacientes que estn en hemodilisis y pacientes
NYHA III-IV, en los que se ha demostrado poco beneficio a
pesar de tener alto riesgo cardiovascular (RCV).
Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable,
ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso
saludable; sigue siendo un componente crtico en la
promocin de la salud y reduccin del riesgo cardiovascular.
4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con
terapia de moderada intensidad: reduccin del LDL de 3049% alta intensidad, reduccin del LDL >49% ambos
demuestran reduccin en el RCV.
Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular
clnica.

Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.


Grupo 3: Pacientes diabticos entre 40-75 aos con
LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clnica.
Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad
cardiovascular clnica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con
riesgo estimado a 10 aos >7.5%
Terapia de baja intensidad se considera reduccin del CLDL <30%.
Enfermedad cardiovascular activa implica que el uso de
estatina ser como prevencin secundaria y sta se define
como:
SCA, IM previo, angina estable o inestable,
revascularizacin coronaria o arterial en otra ubicacin, ACV
AIT, enfermedad arterial perifrica de presumible origen
ateroesclertico.
Riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos se
define como: IM no fatal, muerte de origen cardiovascular y
ACV fatal y no fatal.Recomiendan medir el riesgo con the
Pooled Cohort Equations (calculadora on-line ver links:
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
http://www.cardiosource.org/scienceandquality/practice-guidelines-and-qualitystandards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.
Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clnica
LDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgo
cardiovascular a 10 aos.
Grupos especiales de riesgo: prevencin primaria con
LDL 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genticas,
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura con inicio <55 aos en un familiar de primer grado
masculino, o <65 aos femenino, protena C reactiva de alta
sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronary artery calcium) Score
300 unidades Agatston o percentil 75 para la edad, sexo y
etnia, ndice tobillo-brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de
enfermedad cardiovascular.

Estrategias de tratamiento:
A. Tratar por metas: Es la estrategia ms utilizada en los ltimos
15 aos, pero con 3 problemas:
Datos de RCT actuales no especifican cul es la mejor meta.
Se desconoce la magnitud de la reduccin adicional del RCV
que se obtiene con una meta de colesterol ms baja que otra.
No se tiene en cuenta posibles efectos adversos de
polimedicacin que puede ser necesaria para lograr un
objetivo especfico.
B. Ms bajo es mejor: Este enfoque no tiene en cuenta los
posibles efectos adversos de la polimedicacin con una
magnitud desconocida en la reduccin del RCV.
C. Tratar segn el nivel de RCV: Considera tanto los beneficios
en la reduccin del RCV y los efectos adversos del
tratamiento con estatinas. De aqu salen los 4 grupos que se
benefician, ya mencionados previamente, con La excepcin
de uso en individuos en hemodilisis o falla cardaca con
clase funcional NYHA III-IV.
D. Riesgo a lo largo de la vida: An faltan datos acerca de
seguimiento por > 15 aos, seguridad, reduccin del RCV
cuando se utiliza estatinas por perodos > 10 aos y
tratamiento
en
individuos
<40
aos.

Cambia el paradigma de metas de colesterol como vena concebido, C-LDL < 70


mg/dl y < 100 mg/dl para prevencin secundaria y primaria respectivamente y CHDL >30 mg/dl; pues la evidencia muestra que el beneficio se obtiene con el uso
de estatina a la dosis mxima tolerada en los grupos que muestran beneficio y
sto no depende de un valor de colesterol. Tampoco se vi beneficio en adicionar
otro tipo de medicamentos para alcanzar metas de C- No HDL, reducir la Apo B ,
la Lp (a ) y los triglicridos, ni aumentar el C-HDL; incluso, la adicin de niacina
para alcanzar metas de C-LDL entre 40-80 mg/dl, no redujo ms el RCV.
Tratar por metas de colesterol, lleva tambin a subutilizacin de estatina y
sobreuso de otros medicamentos que no han mostrado beneficio, con la excusa
de alcanzar dichas metas, llegar dosis sub-ptimas de estatinas con la
justificacin de que ya se alcanzaron las metas:
Estudio AIM-HIGH demostr la inutilidad de aadir niacina a personas con bajos
niveles de C-HDL y niveles altos de triglicridos y el estudioACCORD demostr la
inutilidad de la adicin de fenofibrato a pacientes diabticos, aunque en un anlisis
de subgrupos se mostr que los pacientes con niveles altos de triglicridos y bajos
niveles de C-HDL -C parecieran tener un beneficio en reduccin de RCV, pero sto
requiere ms evidencia en comparacin con el uso de estatinas en terapia de alta
intensidad.
Ejemplo: paciente con C-LDL> 190 mg/dl, incapaz de alcanzar una meta de C-LDL <
100 mg/dl. Si su estrategia de tratamiento se basa en un valor de C-LDL a lograr,
el paciente y el mdico se sentirn desalentados, pero si se basan en % de
reduccin puede llegar a un C-LDL de 120 mg/dl y ya tener impacto en la
reduccin de RCV.
En DM2 entre 40-75 aos de edad con factores de riesgo, se demuestra beneficio en
reducir el C-LDL con estatinas en terapia de alta intensidad incluso si su C-LDL es
normal ya que los pacientes con diabetes a menudo tienen menores niveles de CLDL que aquellos sin diabetes y una terapia dirigida por metas fomentara el uso
de una dosis baja de estatinas.
En la prevencin primaria la directriz es "centrada en el paciente" discutiendo con l,
la posibilidad de un beneficio en reduccin de RCV, los efectos adversos y las
interacciones frmaco-frmaco.
Personas > 70 sin otros factores de riesgo, el riesgo estimado les da > 7.5% solo por
la edad, pero incluso en ste grupo de pacientes se ha visto el beneficio, ya que la
mayora de eventos cardiovasculares ocurren en >70 aos.
Metaanlisis mostr incluso reduccin del RCV con la terapia con estatina
independiente de independientemente de los factores de riesgo.

Seguridad:efectos adversos asociados a estatinas, incluyendo los sntomas


musculares, son poco comunes.
Recomendaciones para evitar efectos adversos con el uso de
estatinas:
Seleccione la dosis y el tipo de estatina, de acuerdo al tipo de paciente,
su riesgo cardiovascular y el potencial de efectos adversos (IA)
Usar terapia de moderada intensidad (ver cuadro de arriba), si el
paciente tiene:
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia a
uso de estatinas
Elevaciones de ALT>3 veces el lmite superior
Uso concurrente de medicacin con conocidas interacciones
con estatina
Edad mayor a 75 aos
Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrgico
Ancestros asiticos
sta conducta puede disminuir sustancialmente eventos adversos con el
uso de estatinas.
La vigilancia de CK al inicio del tratamiento en pacientes con (IIa) o sin
antecedentes de miopata (III), no tienen una slida evidencia. Slo
podra ser recomendable, si el paciente tiene sntomas musculares,
debilidad o fatiga (IIa).
El nico examen que est plenamente justificado, previo al inicio de
estatina es la medicin de ALT (I). El perfil heptico debe medirse si el
paciente tiene sospecha de hepatotoxicidad al uso de estatina. Con el
mismo nivel de evidencia, est la vigilancia peridica de la glucemia, por
la aparicin de DM asociada al tratamiento (I)
Se desaconseja el uso de simvastatina a dosis de 80 mg/da por el
riesgo de toxicidad

Qu se recomienda, si el paciente con el uso de estatina,


presenta dolor, rigidez muscular, debilidad o fatiga muscular?
Esclarecer si los sntomas efectivamente se desarrollaron o intensificaron
con la terapia
Si hay una relacin causal aparente, y los sntomas
musculares son intolerables, suspender la medicacin. Si se sospecha
rabdomiolisis, medir CK-creatinina y uroanlisis (buscando
mioglobinuria).
Si los sntomas musculares son leves o moderados (IIa)
Suspender estatina hasta re evaluar los sntomas
Evaluar si el paciente tiene condiciones que incrementen
riesgo de sntomas musculares (hipotiroidismo, disfuncin renal o
heptica, polimialgia reumtica, miopata por esteroides, deficiencia de
vitamina D o miopatas primarias)
Si se resuelven los sntomas y no hay contraindicaciones,
reiniciar la misma estatina a una dosis ms baja. Si los sntomas
reinciden: iniciar otra estatina a dosis ms baja e incrementar
lentamente.
Si luego de 2 meses, los sntomas no mejoran o los niveles
de CK no disminuyen, considerar etiologas alternativas.
Si los sntomas musculares persisten luego de suspender
estatina o corresponden a otra condicin clnica, reiniciar la terapia.

Otras recomendaciones de seguridad: en la tabla 9, pg 41 de la gua original, se


hacen otras recomendaciones en relacin a otros hipolipemiantes no relacionados
con estatinas.