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Institut fr angewandte

Qualittsfrderung und Forschung


im Gesundheitswesen GmbH

Qualittsreport 2013
Auftraggeber:

www.sqg.de

www.aqua-institut.de

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

Inhaltsverzeichnis

Inhalt
Engagiert fr Qualitt 3
Einleitung
Konsequente Weiterentwicklung 5
Zusammenfassung 6
Ergebnisse
Auswertung 2013 12
Hintergrund
Externe Qualittssicherung 181
Datenbasis  185
Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)  192
Strukturierter Dialog 196
Datenvalidierung 205
Einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung  212
Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem 215
Sekundre Datennutzung 222
Ergebnisse der externen stationren Qualittssicherung
zu nosokomialen Infektionen  223
Transparente Darstellung der Versorgungsqualitt
von Frhgeborenen online 233
Vom Krankenhaus ins Internet Informationen aus
der Qualittssicherung ffentlich machen 236
Stand und Perspektiven der Qualittssicherung 238
Anhang
Leseanleitung 247
Impressum 256

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

Auftraggeber:

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

Engagiert fr Qualitt
Dr. Regina Klakow-Franck

Sehr geehrte Leserinnen und


Leser,
ich freue mich, Ihnen als
Unparteiisches Mitglied und
Vorsitzende des Unterausschusses Qualittssicherung
im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in meinem
Vorwort einen Einblick in den
vorliegenden Qualittsreport
zu ausgewhlten Leistungen in den deutschen Kliniken sowie
einen kurzen Ausblick auf die weitere Entwicklung geben zu
knnen. Die externe stationre Qualittssicherung ist das Flaggschiff der QS-Manahmen des G-BA. Im Jahr2013 bermittelten
1.557Krankenhuser 3.153.099QS-Datenstze. Aus den 30Leistungsbereichen wurden insgesamt 434 Qualittsindikatoren
erhoben, von denen 403 eine Tendenzaussage ermglichen.
40 von ihnen, das entspricht 9,9%, zeigten Verbesserungen auf,
wohingegen bei den Ergebnissen von 17Qualittsindikatoren
(4,2%) Verschlechterungen festgestellt werden mussten. Bei den
weitaus meisten Indikatoren (n=346, entspricht 85,9%) wurden
im Vergleich zum Vorjahr keine Vernderungen, sondern ein flchendeckend stabiles Qualittsniveau festgestellt.
Von besonderem Interesse sind selbstverstndlich die Leis
tungsbereiche und Indikatoren, deren Qualittsverbesserungspotenzial noch nicht ausgeschpft ist. So zeigt zum Beispiel der
Leistungsbereich Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation bei
drei erhobenen Indikatoren eine signifikant negative Tendenz
im Vergleich zum letzten Erfassungsjahr auf. Insbesondere die
steigende Anzahl von Patientinnen und Patienten, die nach
der Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation leider gehunfhig sind, veranlassten die zustndige Bundesfachgruppe, hier
einen erweiterten Handlungsbedarf zu attestieren. Um die
Darstellung des Behandlungsgeschehens weiter zu verbessern, folgte der Gemeinsame Bundesausschuss mit einem
Beschluss den Empfehlungen der Bundesfachgruppe, die fr
den Bereich der Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ein
Follow-up-Verfahren angeregt hatte. Ab dem Erfassungsjahr

2015 werden u.a. fr den Leistungsbereich der Knie-Totalendo


prothesen-Erstimplantation regelhaft Follow-up-Erhebungen
durchgefhrt werden. Auch im Bereich der Neonatologie wird
die Transparenz der Behandlungsqualitt stetig erhht. Ende
Februar 2014 erfolgte die Freischaltung der Internetseite
www.perinatalzentren.org. Auf dieser Seite knnen Krankenhuser, die fr die Versorgung von Frh- und Neugeborenen mit
sehr niedrigem Geburtsgewicht zugelassen sind, zunchst freiwillig ihre Daten zu Behandlungsergebnissen verffentlichen.
Im nchsten Schritt werden alle Kliniken, die Frh- und Neugeborene versorgen, verpflichtet werden, ihre Daten und Ergebnisse auf dieser Seite zu verffentlichen. Im vorliegenden Qualittsreport finden sich im Kapitel Transparente Darstellung der
Versorgungsqualitt von Frh- und Neugeborenen online hierzu
ausfhrliche Erluterungen. Besonderes Augenmerk sei auch auf
das Sonderkapitel zu nosokomialen Infektionen gelenkt. Im Vergleich der Jahre 2013 und 2012 fllt auf, dass die Rate nosokomi
aler Pneumonien nach orthopdischen Operationen tendenziell
ansteigt, was aber grtenteils auf eine andere Alters- und Risi
koverteilung bei den Patienten zurckzufhren ist. Grundstzlich zeigt sich, dass das Risiko einer postoperativen Infektion
von der Eingriffsart und -gre sowie vom Alter abhngt.
2014 AQUA-Institut GmbH

Nicht zuletzt aufgrund der demographischen Entwicklung, die


die medizinische Versorgung vor immer grere Herausforderungen stellt, ruhen auf der Qualittssicherung groe Erwartungen. Der Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD
rumt der Qualittssicherung einen erheblichen Stellenwert
auf der gesundheitspolitischen Agenda ein. Wie mit dem GKVFinanzstruktur- und Qualitts-Weiterentwicklungsgesetz (GKVFQWG) inzwischen beschlossen, soll noch mehr Transparenz
ber die Versorgungsqualitt geschaffen werden. Konkret stehen die Erhhung der Verstndlichkeit der Qualittsberichte der
Krankenhuser und die Erstellung von im Internet verfgbaren
Vergleichslisten zur stationren Versorgungsqualitt in ausgewhlten Leistungsbereichen auf dem Plan, also in etwa die Entwicklung eines eigenen Krankenhausbewertungsportals im Auftrag des G-BA. Durch die Nutzung von Routinedaten, womit im
engeren Sinne die bei den Krankenkassen liegenden Sozialdaten
gem 284 SGB V gemeint sind, soll auerdem nicht nur mehr
Transparenz ber die Versorgungsqualitt in Krankenhusern,
sondern auch in der ambulanten Versorgung hergestellt werden. Als dritte, flankierende Datengrundlage neben der QS-Dokumentation durch die Leistungserbringer und die Sozialdaten
sollen Patientenbefragungen entwickelt werden. Diesen neuen
Erwartungshorizont haben der G-BA und das AQUA-Institut z.T.
schon vorweggenommen, indem zum Beispiel die Risikoadjustierung der Indikatoren zur Ergebnisqualitt unverzichtbar
fr die Zwecke von Public Reporting konsequent vorangetrieben wurde. Waren im Jahr 2006 lediglich 30Indikatoren risikoadjustiert, so sind es im Jahr 2013 bereits 167. Die Nutzung
der Sozialdaten bei den Krankenkassen ist ebenfalls bereits in
die Wege geleitet worden. So prft das AQUA-Institut bei der
Entwicklung von datengesttzten stationren Follow up- oder
sektorenbergreifenden QS-Verfahren inzwischen regelhaft,
welche Qualittsindikatoren auf Sozialdaten-Basis abgebildet
werden knnen. Die zur Erhebung der Sozialdaten erforderliche
gemeinsame Datenannahmestelle fr die Krankenkassen befindet sich in Vorbereitung und soll Anfang 2015 den Betrieb
aufnehmen. Auch Patientenbefragungen befinden sich im Zusammenhang mit den sektorenbergreifenden QS-Verfahren
zu perkutanen Koronarinterventionen und zu arthroskopischen
Eingriffen am Kniegelenk bereits in Entwicklung.
Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des AQUA-Instituts,
namentlich Herrn Prof. Joachim Szecsenyi, sei an dieser Stelle
fr die im Auftrag des G-BA geleistete Arbeit herzlich gedankt.
GroerDank gebhrt weiterhin allen an der Erstellung der Bundes
auswertungen und des Qualittsreports Beteiligten: Den Mitgliedern der Bundesfachgruppen fr ihre kritische Bewertung der
Ergebnisse und zielfhrenden Vorschlge zur Weiterentwicklung
der Leistungsbereiche und Indikatoren und den rztlich oder
pflegerisch ttigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in den Krankenhusern, die mit ihrer Dokumentation des Leistungsgeschehens die Basis fr die Qualittsvergleiche legen. Das Engagement
an der Versorgungsbasis ist wichtiger als jedes Qualittsgesetz.

Dr. Regina Klakow-Franck


Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses,
Vorsitzende des Unterausschusses Qualittssicherung des G-BA
Qualittsreport 2013

Einleitung

Einleitung
Informationen des AQUA-Instituts

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

Einleitung

Konsequente Weiterentwicklung
Prof. Dr. Joachim Szecsenyi

Sehr geehrte Leserinnen und


Leser,
Sie halten den inzwischen
fnften Qualittsreport in der
Hand, der vom AQUA-Institut
erstellt wurde. Vergleicht
man den ersten Report aus
dem Jahr 2009 mit der aktuellen Ausgabe, so zeigt
bereits allein der Vergleich
der Seitenumfnge, dass die Qualittssicherung in den letzten
Jahren nicht stillgestanden hat. Lag der Report2009 noch bei
160 Seiten, so sind es aktuell nahezu 260 Seiten. Den Kern
bilden traditionell die Ergebnisse aus den einzelnen Leistungsbereichen. ber die Jahre sind immer mehr und ausfhrlichere
Hintergrundtexte hinzugekommen, die aufgrund von Weiterentwicklungen oder komplett neuen Themen Einzug in den Report
gefunden haben.
Im Beitrag Zusammenfassung finden Sie die wesentlichen
Entwicklungen und Ergebnisse aus den Leistungsbereichen, die
durch thematisch naheliegende Aspekte ergnzt werden. Diese
Form der Zusammenfassung erschien erstmals im Qualittsreport2012 und wurde auf vielfachen Wunsch mit aktualisierten
Zahlen, Daten und Fakten erneut in den Report aufgenommen,
sodass Sie sich recht schnell einen fundierten berblick verschaffen knnen. Dort wird z. B. der Leistungsbereich Pflege:
Dekubitusprophylaxe (Behandlung von Druckgeschwren) erwhnt, bei dem die Dokumentationslast in den Krankenhusern
deutlich reduziert werden konnte, indem die in den Krankenhausinformationssystemen ohnehin vorhandenen Daten genutzt werden. Das fhrte zu einer erheblichen Verringerung der
hndischen Dokumentation, wobei gleichzeitig deutlich mehr
Patienten erfasst werden. Auf die seit Ende Februar 2014 freigeschaltete Internetseite www.perinatalzentren.org wird dort
ebenfalls kurz eingegangen. Auf dieser Webseite knnen werdende Eltern und zuweisende rzte nach verschiedenen Kriterien ein passendes Krankenhaus suchen, wenn sich die Geburt
eines Frhchens mit einem Gewicht von unter 1.500g abzeichnet. Die Internetseite zeigt, wie aus Informationen der Qualittssicherung eine echte Entscheidungshilfe werden kann.
Dem Thema Orientierung fr Patienten und rzte widmet
sich auch der Beitrag Vom Krankenhaus ins Internet, in dem
der Weg der Qualittsdokumentationen vom Krankenhaus bis
hin zu den internetgesttzten Klinikfhrern beschrieben wird,
inklusive einer nicht abschlieenden Aufzhlung von Internet
adressen. Transparenz ist eines der zentralen Anliegen der Qualittssicherung. Wie mehr Klarheit geschaffen werden kann,
wird im Gesundheitswesen seit Jahren viel diskutiert. Auf der
einen Seite sind derzeit so viele Informationen wie nie zuvor
ffentlich verfgbar, auf der anderen Seite wird bemngelt,

dass diese Informationen fr Patienten nicht immer verstndlich


sind. Die Forderungen nach mglichst einfachen und eindeutigen Aussagen werden immer lauter, allerdings stehen diesem
Wunsch verschiedene Hindernisse im Weg. Um faire Vergleiche
zwischen verschiedenen Krankenhusern herzustellen, mssen bspw. die Unterschiede zwischen den Krankenhusern
gewrdigt werden. Stichpunktartig sei das Schlagwort Risiko
adjustierung genannt (Nheres hierzu finden Sie im Beitrag
Stand und Perspektiven der Qualittssicherung), mittels derer
2014 AQUA-Institut GmbH

etwa die unterschiedlichen Patientengruppen mit ihren jeweiligen Eigenschaften (z. B. Schwere der Erkrankung, Begleitbefunde, Alter usw.) bei den Qualittsvergleichen bercksichtigt
werden. Eine Spezialklinik mit vornehmlich schwierigen Fllen
wird wahrscheinlich hhere Komplikationsraten aufweisen als
ein normales Krankenhaus, in dem eher unproblematische Patienten behandelt werden. Obwohl die Spezialklinik aufgrund der
berdurchschnittlichen Erfahrung und Kompetenz womglich
die bessere Wahl wre, wird sie vermutlich ohne die Risikoadjustierung schlechter abschneiden. Ein weiterer wesentlicher
Punkt ist, dass bei der Suche nach einem Krankenhaus nicht nur
Qualittsergebnisse allein mageblich sein drfen, sondern es
auch auf die Patienten selbst ankommt. Nicht fr jeden Eingriff
lohnt sich der Weg in eine ferne Spezialklinik, sondern es reicht
der Besuch des Krankenhauses in der eigenen Region vllig
aus, insbesondere dann, wenn fr den Eingriff keine besonderen, ber das bliche Ma hinausgehenden Spezialkenntnisse
erforderlich sind. All diese und weitere Aspekte in einem fairen
und verstndlichen Vergleichssystem in Einklang zu bringen, ist
eine echte Herausforderung.
Im Hinblick auf die geplante Implementierung einer sektorenbergreifenden Qualittssicherung wurden wichtige Teilziele
erreicht. Die Nutzung von Routinedaten und die Einbeziehung
von Patientenbefragungen sind, neben der Dokumentation
beim Leistungserbringer, knftig wichtige Sulen der Qualittssicherung, zu denen erfolgversprechende Konzepte entwickelt
und z. T. auch bereits getestet wurden. Wir stehen heute an der
Schwelle zu einer sektorenbergreifenden Betrachtung und es
sollte der Schwung genutzt werden, die Erkenntnisse der letzten
Jahre in geeignete Formen zu gieen und Wirklichkeit werden
zu lassen.
Vernderungen im Gesundheitswesen sind geprgt von vielen
kleinen Schritten, die man zum Ziel gehen muss. Den Weg dorthin kann man nicht allein bewltigen. Unser Dank richtet sich
daher insbesondere an den Gemeinsamen Bundesausschuss,
die Qualittsverantwortlichen in den Krankenhusern, die Mitarbeiter der Landesgeschftsstellen und die Vertreter in den
Landesgremien, die Bundesfachgruppen, die medizinischen
Fachgesellschaften und die Patientenvertreter sowie die Organe der Selbstverwaltung. Darber hinaus danken wir unseren
Kooperationspartnern an den Universitten Nijmegen (NL)
und Heidelberg. Mein ausdrcklicher Dank richtet sich an die
AQUA-Mitarbeiter, die sich mit viel Kraft, einem hohen Ma an
Ausdauer und exzellenter Fachkenntnis der Qualittssicherung
widmen.

Gttingen, im August 2014

Prof. Dr. Joachim Szecsenyi


Geschftsfhrer AQUA-Institut

Qualittsreport 2013

Einleitung

Zusammenfassung
Dr. Petra Kaufmann-Kolle

In Deutschland besteht seit mehreren Jahren fr bestimmte


medizinische bzw. pflegerische Leistungen eine gesetzliche
Verpflichtung zur datengesttzten Qualittssicherung. Der
vorliegende Qualittsreport 2013 fasst die aktuellen Ergebnisse der externen stationren Qualittssicherung (esQS)
zusammen. Darber hinaus sind in dem vorliegenden Report
auch Hintergrundinformationen, Qualittsziele, Vergleiche mit
den Vorjahren, Ergebnisse des Strukturierten Dialogs, Bewertungen und Empfehlungen von Experten sowie Erluterungen
zu Voraussetzungen fr Weiterentwicklungen bzw. zu Stand
und Perspektiven der Qualittssicherung zu finden.
Bei der Umsetzung der externen Qualittssicherung gem
137aSGBV wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
seit 2009 durch das AQUA-Institut untersttzt. Dessen Aufgabenbereich erstreckt sich neben der Betreuung, der Pflege
und der Weiterentwicklung der externen stationren QS insbesondere auch auf die Entwicklung und schrittweise Etablierung
einer sektorenbergreifenden Qualittssicherung. Ziel ist es unter anderem, die Qualittsanforderungen des stationren und
des ambulanten Sektors sinnvoll aufeinander abzustimmen,
um im Interesse von Patienten und Leistungserbringern eine
hohe Versorgungsqualitt zu garantieren bzw. diese im Dialog
mit allen Beteiligten kontinuierlich zu verbessern. Dementsprechend wird an den jeweiligen Stellen des Qualittsreports auf
Entwicklungen und anstehende Neuerungen hingewiesen, die
in Zusammenhang mit dem sektorenbergreifenden Ansatz stehen (siehe Kapitel Stand und Perspektiven).
Im Rahmen der externen stationren Qualittssicherung wurden fr das (Daten-) Erfassungsjahr2013 fr die 30vom G-BA
festgelegten Leistungsbereiche ber 3,2 Millionen Daten
stze aus bundesweit 1.557 Krankenhusern ausgewertet
(siehe Kapitel Datenbasis); im Vorjahr waren es noch knapp
4,2 Mil
lionen Datenstze. Durch diese Zahlen wird bereits
eine wichtige Vernderung sichtbar, die den Dokumentationsaufwand fr die Leistungserbringer deutlich verringert hat:

Abseits der Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen


hat das AQUA-Institut das Aufwand-Nutzen-Verhltnis der
externen stationren QS fr den bestehenden Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung eines Druckgeschwrs) durch die Nutzung von Routinedaten aus dem
Krankenhausinformationssystem erheblich verbessert. Wurden frher noch ca. 1,2 Millionen Flle per Hand und unabhngig von einem vorliegenden Dekubitus verpflichtend dokumentiert, so ist dies ab dem Erfassungsjahr2013 nur noch fr
(ca. 300.000) Flle mit vorliegendem Dekubitus erforderlich.
Obwohl weniger Flle zu dokumentieren sind, bezieht die Er
hebung jetzt wesentlich mehr Patienten (16,5Millionen) ein, da
nun das gesamte (Daten-) Erfassungsjahr bercksichtigt wird
und Patienten ab einem Alter von 20 Jahren einbezogen werden, whrend es sich in der Vergangenheit lediglich um eine
Quartalsstichprobe bei ber 74-Jhrigen handelte. Um die fr
diesen Leistungsbereich zwingend bentigten Basisdaten fr
die Risikoadjustierung zu erhalten, wurde vom AQUA-Institut
eine von den Krankenhusern einmal jhrlich zu liefernde,
automatisierte Risikostatistik spezifiziert. Rund 94% der Kran
kenhuser kamen dieser Verpflichtung bereits im Einfhrungs
jahr nach. Bei den anderen dokumentationspflichtigen Leistungen weist die Vollzhligkeit in Bezug auf die gelieferten
Datenstze ber die einzelnen Leistungsbereiche eine Spannweite von 99,0 bis 103,8% auf und hat sich gegenber dem
Vorjahr nochmals leicht verbessert.
Das Erreichen von Qualittszielen wird anhand von insgesamt
434 Indikatoren in 30 Leistungsbereichen gemessen. Davon
sind 167 Indikatoren (davon 78 regressionsbasiert) risikoadjustiert, d.h. hier werden Unterschiede in Bezug auf patientenbezogene Risiken wie z.B. Alter oder Vorerkrankungen
bercksichtigt. Neben der hohen Validitt und Reliabilitt der
Daten ist dies besonders wichtig, um einen fairen Vergleich der
Ergebnisse zu gewhrleisten. Im Vergleich zum Vorjahr weisen
auf Bundesebene 40 der insgesamt 434Indikatoren eine signifikante Verbesserung auf, 17eine signifikante Verschlechterung

Tabelle1: Indikatoren mit besonderem Handlungsbedarf (C-Indikatoren) in den Erfassungsjahren 2012 und 2013

Leistungsbereich

C-Indikator*

2012

2013

Ambulant erworbene Pneumonie

Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme (QI-ID 50722)

Herzschrittmacher-Revision/
-Systemwechsel/-Explantation

Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als


Indikation zum Folgeeingriff (QI-ID 51988)

Implantierbare Defibrillatoren - Implantation

Leitlinienkonforme Indikation (QI-ID 50004)

Implantierbare Defibrillatoren - Revision/


Systemwechsel/ Explantation

Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem)


als Indikation zum Folgeeingriff (QI-ID 52001)

Aortenklappenchirurgie, isoliert

Indikation zum kathethergesttzten Aortenklappenersatz nach


logistischem euroSCORE I (QI-ID 51088)

Mammachirurgie

Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender


Therapie (QI-ID 50719)

Geburtshilfe

Anwesenheit eines Pdiaters bei Frhgeburten (QI-ID 318)

QI-ID = Identifikationsnummer der Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

Einleitung

Zusammenfassung

und 346Indikatoren sind bezglich des Vorjahresbundesergebnisses unverndert. Bei 31Indikatoren kann keine Aussage ber
eine Vernderung im Vergleich zum Vorjahr gemacht werden
(z.B. bei neu eingefhrten oder vernderten Indikatoren).
Zu den Aufgaben der insgesamt 14 Bundesfachgruppen, die
das AQUA-Institut im Rahmen der esQS untersttzen, zhlt
die Analyse des Handlungsbedarfs hinsichtlich der Qualitt der medizinischen und pflegerischen Versorgung gem
den Zielen der Qualittssicherung, die Bewertung der Ergebnisse der D
atenauswertungen sowie das Ableiten notwendiger M
anahmen. Die Bundesfachgruppen stellen auf Basis
der E
rgebnisse des Erfassungsjahres 2013 fest, dass die
Qualittsziele berwiegend erreicht werden und man ins
gesamt von einer guten Versorgungsqualitt in deutschen
Krankenhusern sprechen kann, obschon im Vergleich zum
Vorjahr die Anzahl der sog. C-Indikatoren, bei denen ein
besonderer
Handlungsbedarf gesehen wird, gestiegen ist
(2012: 1 C-Indikator; 2013: 6C-Indikatoren). Dies scheint auf
den ersten Blick auf eine Qualittsverschlechterung hinzuweisen. Allerdings handelt es sich hier um eine Einschtzung des
Handlungsbedarfs auf B
undesebene, die anzeigt, welche Manahmen von der Bundesfachgruppe ber die Manahmen des
sog.
Strukturierten Dialogs hinaus fr erforderlich gehalten
werden: Aus Sicht der Bundesfachgruppen wurde bei 224 Indikatoren ein sog. gewhnlicher Handlungsbedarf gesehen
(Handlungsbedarf A, A-Indikator), bei dem die rechnerischen
Aufflligkeiten direkt mit den Leistungserbringern im Strukturierten Dialog zu klren sind. Bei 26 Indikatoren sollten die
rechnerischen
Aufflligkeiten nach Ansicht der Bundesfachgruppen zustzlich z.B. auch auf Fachkongressen thematisiert
werden; hier wird ein sog. erweiterter Handlungsbedarf gesehen (Handlungsbedarf B, B-Indikator). In Bezug auf bestimmte
Versorgungsaspekte sehen die Bundesfachgruppen bei insgesamt 6 Indikatoren einen sog. besonderen Handlungsbedarf
(Handlungsbedarf C, C-Indikator). Hier wird es zustzlich zu den
oben beschriebenen Manahmen auch als wichtig erachtet,
Leitlinien zu entwickeln, diese zu a
ktualisieren bzw. vorhandene intensiver zu implementieren oder zu untersuchen, ob die
Ergebnisse durch Fehlanreize des Vergtungssystems bedingt
sein knnen (Tabelle1).
Seit dem Jahr2005 sind die Krankenhuser gem 137SGBV
gesetzlich verpflichtet, regelmig und anhand von Vorgaben des G-BA die Ergebnisse der QS zu verffentlichen. Der
G-BA folgte den Empfehlungen des AQUA-Instituts zur einrichtungsbezogenen ffentlichen Berichterstattung von Qualittsindikatoren und legte die verffentlichungspflichtigen

Indikatoren fr das Erfassungsjahr 2013 fest (siehe Kapitel


Einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung). Sie
sind in den n
achfolgenden Tabellen entsprechend gekenn
zeichnet(v). Darber hinaus wurde gem Plenumsbeschluss
des G-BA vom 19.Juni 2014 auch der Indikator Indikation zum
ka

thetergesttzten Aortenklappenersatz nach logistischem


euroSCOREI

(QI-ID 51914) verffentlichungspflichtig, obwohl hier im Vorfeld, abweichend von der blichen Methodik,
keine Prfung und Bewertung hinsichtlich der Eignung fr die
f
fentliche Berichterstattung durch das AQUA-Institut vor
genommen worden war: Angesichts des dramatischen Anstiegs
kathetergesttzter Aortenklappeneingriffe (d.h. Ersatz der Aorten-Herzklappe mittels Herzkatheter) in den vergangenen 6Jahren und der Tatsache, dass im Erfassungsjahr 2013 erstmals
2014 AQUA-Institut GmbH

mehr kathe
tergesttzte als konventionelle (d.h. Ersatz der
Aorten-Herzklappe durch offen-chirurgische) Eingriffe an der
Aortenklappe durchgefhrt wurden, sah es die Bundesfachgruppe Herzchirurgie als besonders wichtig an, das Ergebnis zur
Indikationsstellung einrichtungsbezogen bereits im ersten Jahr
nach der Einfhrung des Indikators zu verffentlichen. Whrend
bis zum Jahr 2011 lediglich die Ergebnisse von 29 Qualitts
indikatoren verffentlicht wurden, stieg deren Anzahl nach der
Prfung durch das AQUA-Institut deutlich an (2011:182Indikatoren; 2012: 289 Indikatoren; 2013: 295 Indikatoren). Das
bedeutet eine deutliche Erhhung der Transparenz der Qualitt
im Gesundheitswesen.
Die adquate Versorgung von Frhgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht steht seit Langem im Fokus der Qua
littssicherung. Hierbei stellt sich die zentrale Frage, wer diese
Kinder mglichst optimal versorgen kann. Im Mrz 2011 wurde das AQUA-Institut vom G-BA beauftragt, die zu verffent
lichenden Ergebnisse zur Versorgungsqualitt von Perinatalzentren laienverstndlich aufzubereiten und auf einer ffentlich
zugnglichen Webseite darzustellen. Am 28. Feb
ruar 2014
ging die Webseite mit groer positiver Resonanz online
(www.perinatalzentren.org). Die Teilnahme der Krankenhuser
an der zentralen Ergebnisverffentlichung ist gegenwrtig freiwillig: So werden derzeit in dem Portal Ergebnisdaten von 90
der etwa 200Perinatalzentren verffentlicht. Die Webseite soll
in erster Linie dazu beitragen, die Transparenz und Vergleichbarkeit der Versorgungsqualitt zu erhhen. In Verbindung mit
der laienverstndlichen Darstellung der Ergebnisse ist damit
ein weiterer Schritt auf dem Weg zu mehr Qualittstransparenz erfolgt (siehe Kapitel Transparente Darstellung der
Versorgungsqualitt von Frhgeborenen online).
Bei rechnerischen Aufflligkeiten, d.h. bei Ergebnissen, die
auerhalb eines festgelegten Referenzbereichs liegen, wird
der Strukturierte Dialog gefhrt (siehe Kapitel Strukturierter
Dialog). Mit Anwendung der neuen Bewertungskategorien im
Jahr2013 hat sich nach Abschluss des Strukturierten Dialogs
ber alle Leistungsbereiche hinweg der Anteil der qualitativ
aufflligen Ergebnisse (auf Basis des Erfassungsjahres 2012)
nahezu verdoppelt. Am ehesten ist diese Zunahme darauf
zurckzufhren, dass in der neuen Bewertungssystematik die
Schlsselnummer 2 (Das Ergebnis wird nach Abschluss des
Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffllig eingestuft.
Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert.)
nicht mehr enthalten ist. In der Vergangenheit wurde dieser
Bewertungsschlssel hufig fr nicht eindeutig zuzuordnende
Flle verwendet. Die berarbeiteten Bewertungskategorien lassen Grenzflle dieser Art nicht mehr zu. Die Stellungnahmen
mssen nun nach der berprfung konkreter beurteilt werden.
Jhrlich wird eine Datenvalidierung durchgefhrt: Sowohl im
Rahmen der Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem
Dialog als auch im Zuge des Stichprobenverfahrens (i.d.R.
5% der Leistungserbringer in drei Leistungsbereichen) mit
Datenabgleich wurden auf Basis des Erfassungsjahres 2012
Verbesserungen der Dokumentationsqualitt festgestellt. Insbesondere im Bereich der Vollzhligkeit zeigte sich eine erfreuliche Entwicklung. Whrend bei den Aufflligkeitskriterien
zur Plausibilitt und Vollstndigkeit die Zahl der rechnerischen
Aufflligkeiten leicht zurckgegangen ist, haben sich die
Dokumentationsraten der einzelnen Krankenhuser im VerQualittsreport 2013

Einleitung

Zusammenfassung

gleich zu den Vorjahren deutlich verbessert. Allerdings zeigte


das
Stichprobenverfahren, dass in den untersuchten Leis
tungsbereichen die Datenvaliditt der b
etrachteten Krankenhuser stark variiert. In Leistungsbereichen, in denen ein
Stichprobenverfahren bereits zum zweiten Mal durchgefhrt
wurde (Lebertransplantation; Aortenklappenchirurgie, isoliert),
sind jedoch Verbesserungen in der Datenvaliditt festzustellen.
Im Zuge der Umsetzung der einzelnen Elemente der Datenvali
dierung zeigten sich aufseiten aller Beteiligten mehrere Anknpfungspunkte fr Verbesserungen. Neben den einzelnen,
direkt in den betroffenen Krankenhusern initiierten Verbesserungsmanahmen wurden auch methodische nderungen,
wie die berarbeitung von Ausfllhinweisen oder die Evaluierung und ggf. Anpassung von Aufflligkeitskriterien, umgesetzt.
Dadurch sollen mgliche Dokumentationsfehler noch gezielter
aufgedeckt werden. Auerdem wurden Empfehlungen an die
Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) formuliert,
um die Bewertung der Ergebnisse zu vereinheitlichen und die
Erfassung und Auswertung der aufgetretenen Dokumentationsfehler zu vereinfachen.
Die gesamte Qualittssicherung unterliegt der stndigen
berprfung und Aktualisierung insbesondere mit dem Ziel,
die Versorgungsqualitt korrekt abzubilden, einen fairen Einrichtungsvergleich zu ermglichen und den Dokumentationsaufwand zu senken. Im Rahmen der Systempflege (siehe Kapitel
Pflege bestehender Leistungsbereiche) wird kontinuierlich
daran gearbeitet, die Umsetzung der Qualittssicherungs
verfahren zu aktualisieren und weiter zu verbessern.
Wie der letztjhrige, so enthlt auch der vorliegende Qualitts
report ein Kapitel zu dem wichtigen Thema nosokomialer
Infektionen (siehe Kapitel Ergebnisse der externen stationren
Qualittssicherung zu nosokomialen Infektionen). Es handelt
sich hier um eine zusammenfhrende Darstellung relevanter
Ergebnisse aus unterschiedlichen Leistungsbereichen der
externen stationren Qualittssicherung: Die Wundinfektionsraten sind in den untersuchten Leistungsbereichen ber die
letzten Jahre hinweg weitgehend unverndert geblieben. Sie
entsprechen grtenteils auch den Angaben zu Krankenhausinfektionsraten anderer nationaler und internationaler Surveillance-Systeme.
Infektionen, die infolge von therapeutischen und pflegerischen
Manahmen in medizinischen Behandlungs- und Pflegeeinrichtungen (d.h. nosokomial) auftreten, stellen ein ernstzunehmendes Problem in der medizinischen Versorgung dar.
Vor diesem Hintergrund hat das AQUA-Institut im Auftrag des
G-BA und in enger Abstimmung mit den wissenschaftlichen
Fachgesellschaften zwei sektorenbergreifende Verfahren fr
die gesetzlich verpflichtende Qualittssicherung zu den Themen Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative
Wundinfektionen und Vermeidung nosokomialer Infektionen:
Gefkatheter-assoziierte Infek
tionen entwickelt. Fr beide
Verfahren wird derzeit eine Machbarkeitsstudie durchgefhrt.

Aspekte aus den einzelnen Leistungsbereichen


In den drei herzchirurgischen Leistungsbereichen (Aorten
klappenchirurgie, isoliert; Koronarchirurgie, isoliert; Kombinierte
Koronar- und Aortenklappenchirurgie), bei denen eine Herz
klappe ersetzt wird bzw. eine Operation an den Herzkranz
Qualittsreport 2013 

gefen erfolgt, liegt die Versorgungsqualitt auf Bundesebene


wie auch in den Vorjahren auf hohem Niveau. Obgleich sich bei
der Betrachtung der Ergebnisse auf Krankenhausebene teil
weise eine Inhomogenitt zeigt, besteht jedoch aus Sicht der
Bundesfachgruppe hier kein besonderer Handlungsbedarf
d.h. eine Klrung der rechnerischen Aufflligkeiten im Rahmen
des Strukturierten Dialogs wird als ausreichend betrachtet.
Fhrende medizinische Fachgesell
schaften in Europa und
den USA geben die konsentierte E
mpfehlung, dass die kathetergesttzte Aortenklappenimplantation (d.h. der Ersatz der
Aorten-Herzklappe mittels Herz
katheter) nur bei ansonsten
inoperablen oder multimorbiden Patienten, bei denen ein hohes Operationsrisiko besteht, erfolgen soll. Die in den letzten
Jahren rasant steigende Anzahl von k
athetergesttzten Aortenklappenimplantationen hat dazu gefhrt, dass sie erstmals
die konventionellen (offen-chirurgischen) Eingriffe berholt
haben. Problematisch ist, dass bestimmte kathetergesttzte
Aortenklappenimplantationen trotz ihrer gegenber den konventionellen Eingriffen vergleichsweise hheren Komplika
tionsrisiken teilweise in Husern durchgefhrt werden, die ber
keine e
igene herzchirurgische Abteilung verfgen. Dies betraf
im
Erfassungsjahr 2013 immerhin knapp 400 Patienten in
17Krankenhusern.
In den Leistungsbereichen der isolierten Koronarchirurgie und
der Aortenklappenchirurgie ist derzeit zur lngsschnittlichen
Betrachtung ber den stationren Aufenthalt hinaus die Entwicklung von Follow-up-Indikatoren auf Basis der Sozialdaten
bei den Krankenkassen beauftragt. Da in diesen Leistungs
bereichen angestrebt wird, eine strker diagnosebezogene Qualittssicherung zu implementieren, besteht damit die Mglichkeit, knftig weitergehende Aussagen zur Versorgungsqualitt
treffen zu knnen. Dies wre analog auch fr die kombinierten
herzchirurgischen Eingriffe wnschenswert.
Fr die Leistungsbereiche der Transplantationsmedizin und
der Lebendspenden (Lebertransplantation, Nierentransplanta
tion, Herztransplantation, Lungen- und Herz-Lungentransplanta
tion, Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation, Leber
lebendspende, Nierenlebendspende) kann insgesamt eine
gute und, mit Blick auf die kleine Gruppe der Lebendspender
(Leberlebendspender und Nierenlebendspender), eine sehr

gute Versorgungsqualitt ausgewiesen werden. Mit Ausnahme


der Lungen- und Herz-Lungentransplantationen ist die Zahl der
Transplantationen allerdings deutlich gesunken.
Die Vollzhligkeit der QS-Dokumentation zu dem Eingriff selbst
liegt in den Leistungsbereichen der Transplantationsmedizin bei
nahezu 100%. Problematisch aber war in den letzten Jahren die
Nachverfolgung der betroffenen Patienten ber den stationren
Aufenthalt hinaus. Die im Vorjahr erstmals vor
ge
nommenen
Worst-Case-Auswertungen, in denen Patienten, fr die keine
Angaben zum berlebensstatus vorlagen, als verstorben
gezhlt wurden, haben offenbar die beabsich
tigte Wirkung
gezeigt: Die Dokumentationsqualitt hat sich in allen Leistungsbereichen der Transplantationsmedizin deutlich verbessert.
Bei den Herztransplantationen ist eine Verschlechterung der
1-Jahres-berlebensrate zu verzeichnen. Den Ursachen wird
im Strukturierten Dialog nachgegangen. Hilfreich wre hier
wie auch in den anderen Leistungsbereichen der Transplanta 2014 AQUA-Institut GmbH

Einleitung

Zusammenfassung

tionsmedizin eine Zusammenfhrung von p


seudonymisierten
Spender- und Empfngerdaten, um durch weitere Analysen die
Allokationsregeln kontinuierlich und langfristig weiterzuent
wickeln. Eine dafr zustndige Arbeitsgruppe des G-BA hat
Empfehlungen zur Weiterentwicklung in der Transplantationsmedizin ausgesprochen. Als Konsequenz daraus wird es vom
AQUA-Institut im Rahmen der Systempflege eine Weiterentwicklung fr die Spezifikation 2016 geben, die darauf abzielt,
Follow-up-Auswertungen unter Bezug von Sozialdaten bei den
Krankenkassen zuknftig fr alle Transplantationsbereiche mit
Ausnahme von Nierentransplantationen (siehe folgenden Abschnitt) und isolierten Pankreastransplantationen vornehmen
zu knnen.
Erfreulich ist, dass der G-BA die Entwicklung eines sektoren
bergreifenden QS-Verfahrens zur Ersatztherapie bei terminaler Niereninsuffizienz beauftragt hat, mit dem zuknftig
Dialyse und Nierentransplantation unter Zuhilfenahme von
Sozialdaten bei den Kranken

kassen zusammen betrachtet


werden sollen.
In den orthopdisch-unfallchirurgischen Leistungsbereichen
liegt die Versorgungsqualitt, wie auch im letzten Jahr, ins
gesamt auf einem guten Niveau. Hervorzuheben sind positive
Trends bei der Ergebnisqualitt sowie die nochmaligen Ver
besserungen bei den Indikatoren zur korrekten Indikationsstellung bei den Erstimplantationen von knstlichen Hft- und
Kniegelenken. Kritisch anzumerken ist dagegen, dass auch im
letzten Jahr 300 Patienten im unmittelbaren Zusammenhang
mit einer Hft-Endoprothesen-Erstimplantation verstorben
sind. Urschlich sind aber weniger die Eingriffe selbst, sondern schwere Komorbiditten der oft hochbetagten Patienten.
Insofern sollte hier in Bezug auf die Indikationsstellung eine
besondere Sensibilitt der Entscheider angemahnt werden.
Neben der vom G-BA beschlossenen Zusammenlegung der
endoprothetischen Leistungsbereiche ab dem Erfassungsjahr 2015 bleibt die Erweiterung der Informationsgrund
lagen, d.h. die Einfhrung einer Patientenbefragung sowie die
Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen, zur besseren
Beurteilung der langfristigen Ergebnisqualitt wnschenswert.
Nur so kann die Versorgungsqualitt auch nach der Entlassung
aus dem Krankenhaus berprft werden.
Zur Messung der Versorgungsqualitt bei implantierten
Herzschrittmachern bzw. Defibrillatoren gibt es insgesamt

sechs Leistungsbereiche (Herzschrittmacher-Implantation, Herz-


schrittmacher-Aggregatwechsel, Herzschrittmacher-Revision/
-Systemwechsel/-Explantation sowie die drei jeweils analogen Leistungsbereiche fr Implantierbare Defibrillatoren). Die
Bundesfachgruppe bewertet die Versorgungsqualitt bei der
Implantation von Herzschrittmachern auf Bundesebene weiterhin als hoch. Nicht zu bersehen ist allerdings, dass nach
der Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren
noch zu hufig
Re
visionseingriffe wegen eingriffsbedingter
Folgeprobleme erforderlich sind. Zudem streuen die Behandlungsergebnisse der Einrichtungen z.T. erheblich. Bei implantierbaren Defibrillatoren sieht die Bundesfachgruppe in Bezug
auf die Indikationsstellung einen besonderen Handlungsbedarf
(Tabelle1). Zwar hat sich der Anteil leitlinienkonformer
Indikationen im Vergleich zum Vorjahr verbessert. Der be

sondere Handlungsbedarf ergibt sich jedoch aus den zahl 2014 AQUA-Institut GmbH

reichen rechnerischen Aufflligkeiten, die Gegenstand des


Strukturierten Dialogs mit den betreffenden Einrichtungen sein
werden. Nach A
nsicht der Bundesfachgruppe ist darber hin
aus bezglich der Indikationsstellung eine Aktualisierung bzw.
Przisierung relevanter Leitlinien geboten. Bei Revisionsein

griffen sieht die Bundesfach


gruppe sowohl bei Herzschritt
machern als auch bei Defibrillatoren hinsichtlich der prozedurassoziierten Probleme als Indikation fr einen er
neuten
stationren Aufenthalt einen besonderen Handlungsbedarf:
Zu hufig sind erneute stationre Eingriffe erforderlich. Hinzu
kommt, dass die Komplikationsraten derzeit noch unterschtzt
werden: Zum einen werden perioperative Komplikationen bis
her nur dann erfasst, wenn sie bis zum Ende des jeweiligen
stationren Aufenthalts auftreten; zum anderen knnen post
operative Komplikationen, die einen erneuten stationren
Aufenthalt erfordern, bisher nicht bercksichtigt werden, wenn
verschiedene Krankenhuser am Behandlungsverlauf beteiligt
waren. Die einrichtungsbergreifende und somit vollstndige
Erfassung der peri- und postoperativen Komplikationen wird
erst mit der Einfhrung einer Follow-up-Auswertung mglich
sein, die (im stationren Bereich) fr die drei Leistungsbereiche
zur Herzschrittmacher-
Versorgung ab 2015 vorgesehen ist
und sich fr die Defibrillatoren-Versorgung derzeit in Entwicklung befindet. Das Follow-up e
rmglicht zuknftig eine ein
richtungsbergreifende Bewertung der mittel- und langfristigen
Folgen der Herzschrittmacher-Versorgung im stationren Bereich. Verbesserungsbedarf sieht die Bundesfachgruppe auch
hinsichtlich der Durch
fhrung intraoperativer Reiz
schwellenund Amplitudenmessungen bei Herzschrittmacher- oder Defibrillatoreingriffen: Ohne diese Messungen kann die Funktions
fhigkeit eines Rhythmusimplantats nicht als gesichert gelten.
Leider wird noch zu oft auf die genannten Messungen verzichtet.
Im Leistungsbereich Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI), der auf die Untersuchung und Behandlung
der Herzkranzgefe mittels Herzkatheter fokussiert, zeigt sich
hinsichtlich aller Indikatoren im Wesentlichen eine stabile, gute
Versorgungsqualitt. Hervorzuheben ist, dass die Strahlen
exposition der Patienten (Flchendosisprodukt) im Rahmen
einer Herzkatheteruntersuchung seit mehreren Jahren kontinuierlich abnimmt. Die Weiterentwicklung der Indikatoren zur Indikationsstellung des bestehenden esQS-Verfahrens im Sinne
des geplanten sektorenbergreifenden Verfahrens wird von der
Bundesfachgruppe Kardiologie untersttzt und ist fr das kommende Jahr vorgesehen. Derzeit muss nach wie vor von einer
Unterdokumentation der Komplikationen (sog. MACCE) in der
esQS ausgegangen werden, die erst durch die Einbeziehung von
Sozialdaten berwunden werden kann.
Unter anderem auch aus diesem Grund wurde das AQUA-
Institut2013 vom G-BA mit den vorbereitenden Leistungen zur
Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen beauftragt;
darber hinaus sollen knftig auch die ambulanten PCIs erfasst
werden. Der Auftrag bestand aus zwei aufeinanderfolgenden
Teilprojekten. Als erstes wurde eine allgemeine Spezifikation
zur Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen entwickelt,
um die Erprobung und Abstimmung technischer Vorgaben und
Grundlagen fr eine sptere Umsetzung von Regelbetrieben
durch den G-BA und die Etablierung der hierfr notwendigen
Strukturen zu untersttzen. Im zweiten Schritt war eine themenspezifische Spezifikation fr eine Erhebung mit Sozialdaten im QS-Verfahren Perkutane K
oronarintervention (PCI)
Qualittsreport 2013

10

Einleitung

Zusammenfassung

und Koronarangiographie zu entwickeln. In diesem Zusammenhang wurden auch die ursprnglich fr eine QS-Dokumentation
beim Leistungserbringer abgestimmten Indikatoren empirisch
dahingehend berprft, ob und inwieweit die zu ihrer Berechnung notwendigen Informationen auch ber Sozialdaten bei den
Krankenkassen erhoben werden knnen. Gerade auch die Nach
beobachtung des Patienten ber die ambulante bzw. stationre
Behandlung hinaus das sog. Follow-up sollte insbesondere
mithilfe einer Auswertung von Sozialdaten bei den Kranken
kassen untersucht werden. Zustzlich wurde das AQUA-Institut
auch mit der Entwicklung von Instrumenten zur Abbildung der
Pa
tientenperspektive (Patientenbefragung) fr das geplante
Qualittssicherungsverfahren Perkutane Koronarintervention
(PCI) und Koronarangiographie beauftragt.

Obwohl der Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie


(auerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzndung)
eine berwiegend gute Versorgungsqualitt aufweist, wurde
fr den Indikator Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme (QI-ID 50722) ein besonderer Handlungsbedarf gesehen
(Tabelle1): Trotz der Verbesserungen in den letzten Jahren

liegt das Bundesergebnis nicht im Referenzbereich. Aufgrund


der
vielen qualitativen Aufflligkeiten im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr 2012 wurde deutlich, dass die Atem
frequenzmessung noch immer kein flchendeckender Standard ist, obwohl sie ein wichtiges und einfaches Instrument
zur
Einschtzung der Schwere von akuten herz-, atmungsbzw. stoffwechselbedingten Erkrankungen ist und sowohl in
deutschen als auch in internationalen Leitlinien empfohlen wird.

Um die Verengung der Halsschlagader (Karotis) zu beheben und


fr einen ausreichenden Blutfluss zu sorgen (Revaskularisation),
kann zur Verhinderung eines drohenden Schlaganfalls ein invasiver E
ingriff erfolgen, der als Karotis-Revaskularisation bezeichnet wird. Er kann offen-chirurgisch oder kathetergesttzt durchgefhrt werden. Im Leistungsbereich Karotis-Revaskularisation
sind im Vergleich zum Vorjahr deutliche zahlenmige Vernderungen sowohl bei den offen-chirurgischen als auch bei den
kathetergesttzten Revaskularisationen zu beobachten. Die Abnahme letzterer kann z.T. darauf zurckzufhren sein, dass bei
einem Wechsel von einer kathetergesttzten zu einer offen-chirurgischen Revaskularisation der Eingriff als offen-chirurgisch
erfasst wird. Aufgrund des zahlenmigen Rckgangs von (dem
Erfassungsjahr) 2012 auf 2013 hat die Bundesfachgruppe
allerdings erhebliche Zweifel, ob alle kathetergesttzten Karotis-Revaskularisationen unter stationren Bedingungen stattfinden. Angesichts der Vielzahl der k
atheterinterventionell ttigen
Facharztgruppen muss von einem erheblichen Leistungs
geschehen im vertragsrztlichen Bereich ausgegangen werden,
das im bestehenden Leistungsbereich nicht abgebildet wird, da
derzeit nur stationre Eingriffe erfasst werden. Die Bundesfachgruppe empfiehlt daher die Weiterentwicklung des bestehenden Leistungsbereichs, um mittels der Nutzung von Sozialdaten
bei den Krankenkassen knftig alle Patienten mit Karotis-Revaskularisationen unabhngig vom Ort der Behandlung in die Qualittssicherung einzuschlieen. Mithilfe von Sozialdaten bei den
Krankenkassen wre dann auch zustzlich eine Lngsschnittbetrachtung mglich, um die teilweise erst nach Beendigung
des stationren Aufenthalts auftretenden Komplikationen wie
Schlaganflle oder Tod vollstndig erfassen zu knnen.

Die Versorgungsqualitt im Leistungsbereich Mammachirurgie (Operation an der Brust) ist auf Bundesebene insgesamt
gut. Dennoch wird bei der Lymphknotenentnahme bei
DCIS und brusterhaltender Therapie (QI-ID 50719) von der
Bundesfachgruppe ein besonderer Handlungsbedarf gesehen
(
Tabelle1). Vor dem Hintergrund der Leitlinienempfehlungen
deutet die bundesweite Gesamtrate darauf hin, dass ein
erheblicher Anteil der betrachteten Patientinnen berversorgt
wird. Nach Einschtzung der Bundesfachgruppe besteht daher
Anlass, die Versorgungssituation nicht nur im Strukturierten
Dialog mit den betroffenen Einrichtungen, sondern auch auf
Fachkongressen zu thematisieren. Im Hinblick auf eine um
fassende Abbildung der Versorgungsqualitt sollte darber
hinaus die Einfhrung e
iner Befragung der Behandelten an
gestrebt werden.

Dass postoperative Komplikationen, die erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten, derzeit nicht abgebildet
werden knnen, trifft auch auf andere Leistungsbereiche wie
beispielsweise den der Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) zu. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund einer stetig
abnehmenden Verweildauer im Krankenhaus problematisch und
lsst eine umfassende Einschtzung der Versorgungsqualitt
durch die Bundesfachgruppe folglich erst mit der Einfhrung
von Follow-up-Indikatoren zu. Solche Indikatoren wurden im
Rahmen der Weiterentwicklung des Leistungsbereichs bereits
erarbeitet, werden derzeit aber wegen fehlender rechtlicher
Rahmenbedingungen noch nicht angewendet. Die Bundesfachgruppe empfiehlt eine zeitnahe Umsetzung dieser noch nicht in
Anwendung befindlichen Indikatoren. Die Versorgungsqualitt
im Rahmen des stationren Aufenthalts wird von der Bundesfachgruppe aber insgesamt als gut eingeschtzt.
Qualittsreport 2013 

Der Leistungsbereich Gynkologische Operationen fokussiert


auf Eingriffe an Eierstcken und Eileitern. Da die Entfernung der
Gebrmutter (Hysterektomie) erstmals nicht mehr erfasst wird,
ist die Zahl der bermittelten Datenstze um etwa 100.000
g
esunken. Aufgrund der Hufigkeit des letztgenannten Eingriffs und der Notwendigkeit einer engen Indikationsstellung
ist es nach Ansicht der Bundesfachgruppe aber unabdingbar,
mglichst bald neue Indikatoren zur Hysterektomie zu ent

wickeln und die Patientenperspektive ber eine Be


fragung
einzubeziehen. Zudem diskutiert die Bundesfachgruppe,

knftig auch urogynkologische Eingriffe wie die Inkontinenz


chirurgie und die Behandlung von Blasen- und Gebrmutter
senkungen in die Qualittssicherung einzubeziehen. Auch
die
sektorenbergreifende Versorgung von Patientinnen mit
Ovarial-, Zervix- und Endometrium-Karzinom ist ein relevantes
Thema fr die Qualittssicherung im Zusammenhang mit
gynkologischen Operationen.
In den Leistungsbereichen Geburtshilfe und Neonatologie
(Versorgung von Frhgeborenen) wird die Versorgungssituation auf Bundesebene in Bezug auf das (Daten-) Erfassungsjahr 2013 insgesamt als gut bis sehr gut erachtet. Allerdings
ist bei einigen Indikatoren die Spannweite der Krankenhaus
ergebnisse sehr gro, sodass die Bundesfachgruppe hier
teilweise einen b
esonderen Handlungsbedarf sieht: Da neben
der Gesamtorganisation auch die Anwesenheit eines Pdiaters
ausschlaggebend fr das Behandlungsergebnis ist, sollen frhgeborene Kinder durch spezialisierte rzte versorgt werden.
Bedauerlicherweise ist fast jedes dritte Krankenhaus hinsichtlich des betreffenden Indikators rechnerisch auffllig. Um auf
potenzielle Strukturprobleme aufmerksam zu machen und ggf.
2014 AQUA-Institut GmbH

11

Einleitung

Zusammenfassung

den Rahmen fr weitere rechtliche Regelungen zu schaffen,


wird fr den Indikator Anwesenheit eines Pdiaters bei Frh
geburten (QI-ID318) ein besonderer Handlungsbedarf gesehen
(Tabelle1).
In Zusammenhang mit dem Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung eines Druckgeschwrs) werden, wie bereits eingangs erwhnt, erstmals Routinedaten im
Rahmen der Qualittssicherung verwendet. Dadurch wurde

der Dokumentationsaufwand fr die Leistungserbringer erheblich gesenkt. Gleichwohl ist die Grundgesamtheit der in die
Qualittssicherung einbezogenen Patienten erheblich grer

als zuvor. Aufgrund der umfassenden nderungen, die in der


Bercksichtigung einer erheblich greren Grundgesamtheit,
der Nutzung von Routinedaten und der neu eingefhrten Risikostatistik bestehen, ist derzeit weder eine abschlieende Interpretation der Ergebnisse noch ein direkter Vergleich mit denen
des Vorjahres mglich.
Die vorliegenden Ergebnisse verdeutlichen, dass die bisherigen
Manahmen der externen stationren Qualittssicherung einen
wesentlichen Beitrag zur Verstetigung, aber auch zur quali
tativen Verbesserung der Versorgung in den Krankenhusern
gefhrt haben. Darber hinaus sind jedoch im Einklang mit allen
Akteuren der gesetzlichen Qualittssicherung weitere Schritte
unerlsslich, wie z.B. Transparenz in der ffentlichen Berichterstattung oder, wo immer mglich, Einfhrung und Weiter
entwicklung von risikoadjustierten Qualittsindikatoren.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

12

Ergebnisse

Auswertung 2013
bersicht der bestehenden QS-Verfahren (Leistungsbereiche)

Cholezystektomie  14
Karotis-Revaskularisation 20
Ambulant erworbene Pneumonie 26
Herzschrittmacher-Implantation 31
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 36
Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/
-Explantation  40
Implantierbare Defibrillatoren Implantation  45
Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel  51
Implantierbare Defibrillatoren Revision/
Systemwechsel/Explantation 55
Koronarangiographie und
Perkutane Koronarintervention (PCI) 61
Koronarchirurgie, isoliert 66
Aortenklappenchirurgie, isoliert  71
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 82
Herztransplantation  86
Lungen- und Herz-Lungentransplantation 91
Lebertransplantation 96
Leberlebendspende  102

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

13

Ergebnisse

Auswertung 2013
bersicht der bestehenden QS-Verfahren (Leistungsbereiche)

Nierentransplantation  108
Nierenlebendspende 114
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation  118
Mammachirurgie 122
Geburtshilfe 130
Neonatologie  135
Gynkologische Operationen  142
Hftgelenknahe Femurfraktur 148
Hft-Endoprothesen-Erstimplantation  156
Hft-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel 161
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation  166
Knie-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel 171
Pflege: Dekubitusprophylaxe  175

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

14

Ergebnisse

Cholezystektomie
Lisa Manderscheid, PD Dr. Sven Meyer, Dr. Thomas Knig, Bundesfachgruppe Viszeralchirurgie

Einleitung
Das Gallensteinleiden (Cholelithiasis)
ist die hufigste Erkrankungsform der
Gallenblase und der Gallengnge. Ca.
15 bis 20% der Bevlkerung haben
Gallensteine; zwei Drittel der betroffe
nen Personen sind weiblich. Die meisten Patienten mit Gallenblasensteinen
bleiben beschwerdefrei (asymptomatisch) und mssen daher
nicht b
ehandelt werden. Liegen die Gallensteine in den Gallengngen, ist jedoch wegen der begleitenden Galleabflussstrung
mit einer Gelbsucht und der Gefahr einer Gallengangentzndung
auch ohne Beschwerden stets eine Behandlung indiziert.
Charakteristische Anzeichen von schmerzhaften Gallensteinen
(symptomatische Cholelithiasis) sind heftige Koliken im mitt
leren oder rechten Oberbauch, die auch in den Rcken oder die
rechte Schulter ausstrahlen knnen. Zuweilen treten auch belkeit und Erbrechen auf. Der Nachweis von Gallenblasensteinen
erfolgt vor allem durch eine Ultraschalluntersuchung.
Die typische Behandlung schmerzhafter Gallenblasensteine ist
die operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie).
Ca. 175.000 solcher Eingriffe werden jhrlich in Deutschland
durchgefhrt, wobei in ca. 90% aller Flle die laparoskopische
Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase mittels sog.
Schlssellochchirurgie) zum Einsatz kommt. Neuere Methoden, bei denen der operative Zugang ber natrliche Krper
ffnungen wie beispielsweise die Scheide erfolgt, knnen
hinsichtlich ihrer Risiken noch nicht abschlieend eingeschtzt
werden. In seltenen Fllen kann auch eine Entfernung der
Gallenblase im Rahmen einer aus anderen Grnden durchgefhrten Bauchoperation sinnvoll und notwendig sein (BegleitCholezystektomie).
Bei der operativen Versorgung eines Gallensteinleidens knnen
vereinzelt schwerwiegende Komplikationen wie zum Beispiel
Verletzungen der Gallenwege oder der Blutgefe auftreten.
Die Hufigkeit solcher Ereignisse wird im Rahmen der externen stationren Qualittssicherung beobachtet und analysiert.
Aufgrund der Relevanz dieser schwerwiegenden Komplika
tionen werden die Ergebnisse der Indikatoren Verschluss oder
Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus (QI-ID 220)

und Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Verschlssen oder Durchtrennungen des Ductus hepatocho
ledochus (QI-ID50786) im Weiteren ausfhrlich dargestellt.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Cholezystektomien mit oder ohne Gallengangsrevisionen, die
unter der Diagnose einer nicht bsartigen Erkrankung der
Gallenblase oder der Gallenwege oder einer akuten Pankreatitis
durchgefhrt werden. Dabei werden Eingriffe wegen bsartiger
Neubildungen an Organen im Bauchraum ebenso ausgeschlossen wie Cholezystektomien, die whrend eines Eingriffs aus
anderen Grnden vorgenommen werden (simultan).

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Fr die Indikatoren Verhltnis der beobachteten zur erwarteten
Rate (O/E) an Verschlssen oder Durchtrennungen des Ductus
hepatocholedochus (QI-ID 50786), Verhltnis der beobach
Qualittsreport 2013 

teten zur erwarteten Rate (O/E) an Reinterventionen aufgrund


von Komplikationen (QI-ID 50791), Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen (QI-ID51391)
und Sterblichkeit im Krankenhaus bei geringem Sterblichkeitsrisiko (QI-ID50824) wurden die Modelle der Risikoadjustierung
angepasst. Der Risikofaktor offen-chirurgisch durchgefhrte
Operationen entfiel.

Ergebnisse
Die Bundesfachgruppe schtzt die Versorgungsqualitt im Rahmen des stationren Aufenthalts im Leistungsbereich Cholezystektomie als gut ein. Postoperative Komplikationen, die erst
nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten, knnen derzeit nicht abgebildet werden. Dies ist insbesondere
auch vor dem Hintergrund einer stetig abnehmenden Verweildauer im Krankenhaus nicht unproblematisch und lsst eine
umfassende Einschtzung der Versorgungsqualitt durch die
Bundesfachgruppe folglich erst mit der Einfhrung von Followup-Indikatoren zu. Solche Indikatoren wurden im Rahmen der
Weiterentwicklung des Verfahrens bereits entwickelt, werden
aber derzeit wegen fehlender rechtlicher Rahmenbedingungen
noch nicht angewendet. Die Bundesfachgruppe empfiehlt daher
die nahtlose Umsetzung dieser Weiterentwicklung.
Im Strukturierten Dialog fr das Erfassungsjahr 2012 wurden insgesamt 840 rechnerische Aufflligkeiten bewertet.
In 271 Fllen wurden die jeweiligen Einrichtungen auf eine
rechnerische Aufflligkeit hingewiesen, whrend fr 567 Aufflligkeiten eine Stellungnahme angefordert wurde. Daraufhin
wurden 516rechnerische Aufflligkeiten als qualitativ unauffllig bewertet. Bei 3,3% (n = 28) der rechnerischen Aufflligkeiten wurden dagegen Mngel bezglich der Prozess- oder
Strukturqualitt, v.a. bezglich des Umgangs mit Verletzungen
des Ductus hepatocholedochus, der Sterblichkeit bei niedrigem Operationsrisiko und der Dokumentation, festgestellt. Zu
23rechnerischen Aufflligkeiten wurden weiterfhrende Manahmen durchgefhrt. Hierunter fielen 4Kollegiale Gesprche
und insgesamt 19 Zielvereinbarungen zu organisatorischen und
operationstechnischen Aspekten.

Ausblick
Da eine gltige Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Cholelithiasis derzeit nicht existiert, wurde der Indikator zur Indika
tionsstellung bereits fr das Erfassungsjahr 2012 ausgesetzt.
Die Bundesfachgruppe schtzt diesen Indikator jedoch weiterhin als beraus relevant ein. Alle verbliebenen Qualittsindikatoren bilden derzeit ausschlielich die Ergebnisqualitt ab. Die
Bundesfachgruppe empfiehlt daher den Fachgesellschaften
dringend die Entwicklung und umgehende Implementierung
einer Leitlinie, die die auf der Grundlage wissenschaftlicher
Evidenz konsentierte, optimale Versorgung mit operativen und
interventionellen Verfahren adquat abbildet.
Die Bundesfachgruppe erwartet von der nahtlosen Umstellung
des bisherigen Leistungsbereichs auf das gem Weiterentwicklungsbericht dargelegte QS-Verfahren mit der Einfhrung
von Follow-up-Indikatoren unter Nutzung der Sozialdaten bei
den Krankenkassen eine weitergehende Bewertung der Ver
sorgungsqualitt ber den Krankenhausaufenthalt hinaus.
2014 AQUA-Institut GmbH

15

Ergebnisse

Cholezystektomie

Datengrundlage
2012

Datenstze

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

172.138

173.488

173.029

100,3%

1.098

1.084

1.080

100,4%

Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

173.375

100%

2.454

1,4%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 20 Jahre
2029 Jahre

11.922

6,9%

3039 Jahre

18.408

10,6%

4049 Jahre

28.359

16,4%

5059 Jahre

33.701

19,4%

6069 Jahre

30.523

17,6%

7079 Jahre

33.152

19,1%

80 Jahre

14.856

8,6%

Mnnlich

63.341

36,5%

Weiblich

110.034

63,5%

Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

36.306

20,9%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

94.477

54,5%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

39.156

22,6%

3.232

1,9%

204

0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Lisa Manderscheid

PD Dr. Sven Meyer

Dr. Thomas Knig


Mitglieder der Bundesfachgruppe
Dr. Erich Fellmann,
Berlin

Prof. Dr. Hans Lippert,


Magdeburg

Prof. Dr. Michael Ghadimi,


Gttingen

Jovita Ogasa,
Kln

Prof. Dr. Peter Hermanek,


Mnchen

Prof. Dr. Hans-Rudolf Raab,


Oldenburg

Dr. Hans-Georg Huber,


Dsseldorf

Dr. Harro Schindler,


Weimar

PD Dr. Dieter Kupczyk-Joeris,


Suhl

Dr. Jrgen Schott,


Gieen

Dr. Andreas Kuthe,


Hannover

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

PD Dr. Hans-Peter Lemmens,


Berlin

Christine Witte,
Berlin

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/12n1/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

16

Ergebnisse

Cholezystektomie
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

0,12%

0,12%

1,00

1,00

2,4%

224 Allgemeine postoperative Komplikationen

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Eingriffsspezifische Komplikationen

213

173.375

214
0,12%

173.375

2,4%

3.886

163.936

2,9%

2,8%

4.839

173.375

225 Allgemeine postoperative Komplikationen nach


laparoskopisch begonnener Operation

2,1%

2,1%

3.394

163.936

=
=

226 Allgemeine postoperative Komplikationen nach


offen-chirurgischer Operation

15,1%

15,4%

1.407

9.151

4.176

173.375

4.111
2,37%

173.375

=
=

220 Verschluss oder Durchtrennung des Ductus


hepatocholedochus
50786 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Verschlssen oder Durchtrennungen des Ductus
hepatocholedochus
613 Behandlungsbedrftige Komplikationen nach
laparoskopisch begonnener Operation

213
0,12%

Indikatorengruppe

Allgemeine postoperative Komplikationen

Indikatorengruppe

Reintervention aufgrund von Komplikationen

51169 Reintervention aufgrund von Komplikationen

2,4%

2,4%

50791 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Reinterventionen aufgrund von Komplikationen

1,00

1,02

1,2%

1,2%

1.168

98.267

51392 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,9%

0,9%

1.557

173.375

51391 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen

1,00

0,96

1.614
0,93%

173.375

=
=

50824 Sterblichkeit im Krankenhaus bei geringem Sterblichkeitsrisiko v

0,12%

0,12%

205

173.375

227 Reintervention aufgrund von Komplikationen nach


laparoskopischer Operation

4.176
2,41%

Indikatorengruppe

Sterblichkeit im Krankenhaus

1.557
0,90%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

17

Ergebnisse

Cholezystektomie
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Eingriffsspezifische Komplikationen

220 Verschluss oder Durchtrennung des Ductus


hepatocholedochus

Sentinel-Event

1.082

184

n.d.*

1.082

5,6% (T;
95. Perzentil)

1.080

56

224 Allgemeine postoperative Komplikationen

7,0% (T;
95. Perzentil)

1.082

58

225 Allgemeine postoperative Komplikationen nach


laparoskopisch begonnener Operation

5,6% (T;
95. Perzentil)

1.080

50

226 Allgemeine postoperative Komplikationen nach


offen-chirurgischer Operation

35,5% (T;
95. Perzentil)

958

100

n.d.*

1.082

2,33 (T;
95. Perzentil)

1.082

55

n.d.*

1.067

n.d.*

1.082

3,52 (T;
95. Perzentil)

1.082

51

Sentinel-Event

1.082

169

50786 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Verschlssen oder Durchtrennungen des Ductus
hepatocholedochus
613 Behandlungsbedrftige Komplikationen nach
laparoskopisch begonnener Operation

Indikatorengruppe

Allgemeine postoperative Komplikationen

Indikatorengruppe

Reintervention aufgrund von Komplikationen

51169 Reintervention aufgrund von Komplikationen


50791 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Reinterventionen aufgrund von Komplikationen
227 Reintervention aufgrund von Komplikationen nach
laparoskopischer Operation

Indikatorengruppe

Sterblichkeit im Krankenhaus

51392 Sterblichkeit im Krankenhaus


51391 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Todesfllen
50824 Sterblichkeit im Krankenhaus bei geringem Sterblichkeitsrisiko

T = Toleranzbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

18

Ergebnisse

Cholezystektomie
QI-ID 220: Verschluss oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten mit Verschluss oder Durchtrennung des Ductus


hepatocholedochus

Nenner

Alle Patienten

Referenzbereich

Sentinel-Event

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

220

Hintergrund
Der Indikator beschreibt die Anzahl der Patienten, bei denen es zu einem
Verschluss oder einer Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus
kam.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

235

177

180

212

213

Vertrauensbereich

171.519

173.296

172.072

173.375

Gesamtzahl der Flle 171.966

Gesamtergebnis aller Patienten

Patienten mit Verschluss oder Durchtrennung


des Ductus hepatocholedochus

250
225

212

175
150

213

180

177

100
75
50
25
0
2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.082

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

1.025 Krankenhuser mit 20 Fllen


Anzahl der rechnerisch aufflligen
Krankenhuser

57 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


0 von 57

200
194

160
140

161

159

2010

2011

Im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr2012 wurden 17Hinweise


versendet und 166 Stellungnahmen angefordert. A
bschlieend wurden
147Einrichtungen als qualitativ unauffllig eingestuft und 12Einrichtungen als qualitativ auffllig. Die Anzahl der qualitativ aufflligen Einrichtungen ist damit im Vergleich zum Vorjahr (n=7) angestiegen, jedoch
gibt es keine Hinweise auf eine Verschlechterung der Versorgungsqualitt auf Bundesebene.
In 7Einrichtungen war eine Bewertung wegen Dokumentationsmngeln
nicht mglich. Der Qualittsindikator wird durch die Bundesfachgruppe
hinsichtlich des Handlungsbedarfs derzeit in die Kategorie A eingestuft.
Da es sich um einen Sentinel-Event-Indikator handelt, sollten aber, anders
als derzeit erfolgt, alle Flle im Strukturierten Dialog mit Stellungnahmen
verfolgt werden. Es ist von hheren Raten als den derzeit dokumentierten
auszugehen, da sich Verletzungen des Ductus hepatocholedochus auch
nach dem Krankenhausaufenthalt manifestieren knnen.

184 von 1.025

Anzahl der rechnerisch aufflligen


Krankenhuser

Bewertung der Ergebnisse


Im Vergleich zum Vorjahr (212Flle) sind die Ergebnisse des Indikators
nahezu gleichbleibend. Die Spannweite hat sich dabei fr Einrichtungen
mit mindestens 20 Fllen (0 bis 5,0%) im Vergleich zum Vorjahr ver
grert (2012:0,0 bis3,2%). In Einrichtungen mit weniger als 20Fllen
wurde in diesem Jahr kein Patient mit Verschluss oder Durchtrennung des
Ductus hepatocholedochus verzeichnet.

125

2009

Rechnerisch auffllige Krankenhuser (Gesamt)

Verletzungen des Ductus hepatocholedochus einschlielich seiner Begleitstrukturen im Ligamentum hepatoduodenale sind mit einer hohen
Morbiditt bzw. Mortalitt verbunden. Whrend zu Beginn der 1990er
Jahre die Rate an Gallengangverletzungen bei laparoskopischer Chole
zystektomie noch hher lag als bei der offenen Operation, haben sich
diese Unterschiede mittlerweile umgekehrt, und die laparoskopische
Cholezystektomie ist fast berall die Methode der Wahl.

235

200

180

Selten eingriffsspezifische, behandlungsbedrftige Komplikationen, z.T.


in Abhngigkeit vom Operationsverfahren.

183

184

2012

2013

120
100
80
60
40
20
0
2009

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

19

Ergebnisse

Cholezystektomie
QI-ID 50786: Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Verschlssen oder
Durchtrennungen des Ductus hepatocholedochus

Selten eingriffsspezifische, behandlungsbedrftige Komplikationen, z.T.


in Abhngigkeit vom Operationsverfahren.

Hintergrund
Der Indikator beschreibt das Verhltnis der beobachteten zur erwarteten,
risikoadjustierten Rate des Auftretens eines Verschlusses oder einer
Durchtrennung des Hauptgallengangs (Ductus hepatocholedochus).
Die Rate an eingriffsspezifischen Komplikationen bei der laparoskopi
schen Cholezystektomie wird in einer Metaanalyse mit 1,35% angegeben. Es ist allerdings zu bercksichtigen, dass aufgrund unterschiedlicher
Definitionen von Komplikationen und differierender Erfassungszeitrume
ein Vergleich nur eingeschrnkt mglich ist.
Seit dem Erfassungsjahr 2011 wird eine Risikoadjustierung fr den Ergebnisindikator Verschluss oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus (QI-ID220) vorgenommen. Es wurden Risikofaktoren gewhlt,
die in der QS-Dokumentation erfasst wurden und die im statistischen
Schtzmodell relevante Einflsse auf Verschlsse oder Durchtrennun
gen des Ductus hepatocholedochus aufwiesen.

Bewertung der Ergebnisse


Mit einem O/E von 1,0 zeigt das Ergebnis des Jahres 2013 fr diesen
Qualittsindikator keine Vernderungen gegenber dem Vorjahr. Sowohl
fr die beobachteten (O) als auch fr die erwarteten Flle (E) ist ein
minimaler, auf die Zunahme der Grundgesamtheit zurckzufhrender

Anstieg zu beobachten. Die Spannweite (0 bis 43,98) ist dabei fr Ein


richtungen mit mindestens 20 Fllen erheblich. In Einrichtungen mit
weniger als 20Fllen ist bei keinem Patienten ein Verschluss oder eine
Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus aufgetreten.
Fr den vorliegenden risikoadjustierten Indikator ist kein Referenzbereich
definiert, da die Bewertung der Einrichtungen mit rechnerischen Aufflligkeiten im Rahmen des Strukturierten Dialogs bereits zum Indikator Verschluss oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus (QI-ID220)
erfolgt, bei dem es sich um einen Sentinel-Event-Indikator handelt.

Beschreibung
Zhler

Patienten mit Verschluss oder Durchtrennung des Ductus


hepatocholedochus

Nenner

Alle Patienten

O (observed)

Beobachtete Rate an Verschlssen oder Durchtrennungen des


Ductus hepatocholedochus

E (expected)

Erwartete Rate an Verschlssen oder Durchtrennungen des


Ductus hepatocholedochus, risikoadjustiert nach logistischem
Cholezystektomie-Score fr QI-ID 50786

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Logistische Regression

QI-ID

50786

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

1,61

1,00

1,00

1,00

Vertrauensbereich

1,381,86 0,861,16 0,871,14 0,871,14

Gesamtzahl der Flle

171.519

173.296

172.072

173.375

Differenz der beobachteten und erwarteten Rate (OE)


Differenz aus beobachteter und erwarteter Rate (OE) an
Patienten mit Verschluss oder Durchtrennung des DHC

Qualittsziel

0,05 %

0,04

0,04 %
0,03 %
0,02 %
0,01 %

0,0

0,0

0,0

2011

2012

2013

2012

2013

0%
- 0,01 %
- 0,02 %
- 0,03 %
- 0,04 %
- 0,05 %
2009

2010

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.082

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

1.025 Krankenhuser mit 20 Fllen


Verhltnis O/E an Patienten mit Verschluss oder
Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2009
Median

0,00

Spannweite

0,0043,98

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

57 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

0,0

Spannweite

0,000,00

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

Qualittsreport 2013

20

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation
PD Dr. Sven Meyer, Lisa Manderscheid, Teresa Thomas, Bundesfachgruppe Gefchirurgie

Einleitung
Die beiden Halsschlagadern (Karotis/
Arteria carotis) versorgen ber das Blut
das Gehirn mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nhrstoffen und gelten deshalb als zentrale Blutgefe. Eine Ver
engung (Stenose) oder ein Verschluss
einer Karotis mit entsprechender Man
geldurchblutung (Ischmie) des Gehirns oder Abschwemmun
gen aus der verkalkten Gefwand (Embolisation) fhren hufig
zum Schlaganfall. Hauptursache fr eine Verengung der Schlagadern ist die Arterienverkalkung (Arteriosklerose).
Die Art der Behandlung richtet sich nach dem Grad der Ver
engung der Halsschlagader. Die Angaben zum Stenosegrad,
d.h. zum Ausma der Verengung, werden international nach
der NASCET-Methode dokumentiert. NASCET ist der Name
einer randomisierten Studie (North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial), in der der Stenosegrad mithilfe
der An
giographie (Darstellung von Blutgefen mittels bild
gebender Verfahren) ermittelt wurde. Die Bestimmung des
Stenosegrades erfolgt heute i.d.R. mittels Ultraschall (Duplexsonographie) und Angabe der Ergebnisse in NASCET-Werten.
Bei symptomlosen Patienten und geringen Verengungen kann
eine medikamentse Therapie ausreichend sein. Bei hher
gradigen Verengungen sowie bei Vorliegen von Symptomen
kann allerdings ein invasiver Eingriff erforderlich sein. Die Entscheidung ber die Art der Therapie sollte in Abstimmung mit
allen behandelnden Fachdisziplinen erfolgen.
Der invasive Eingriff wird als Karotis-Revaskularisation be
zeichnet. Hierbei wird eine Verengung der Halsschlagader
(Karotisstenose) behoben und ein drohender Schlaganfall verhindert. Eine Karotis-Revaskularisation kann je nach Bedarf
einseitig oder in seltenen Fllen auch beidseitig erfolgen.
Bei der Karotis-Revaskularisation kommen zwei unterschiedliche Verfahren zum Einsatz. Bei der sog. Thrombendarteriektomie werden die Ablagerungen offen-chirurgisch aus dem
Blutgef entfernt, um die erkrankte Arterie zu rekonstruieren.
Diese Eingriffsart wird auch als Karotis-Rekonstruktion bezeichnet. Alternativ kann das Gef durch einen Ballonkatheter
(kathetergesttzt) aufgeweitet und mittels eines eingesetzten
Drahtgeflechts (Stent) behandelt werden.
Bei der Einfhrung des Qualittssicherungsverfahrens wurden
Versorgungsdefizite besonders in Bezug auf die Indikations
stellung und auf die Durchfhrung des Eingriffs vermutet. Die
Dokumentation zur Qualittssicherung ist folglich auf die Eckpunkte der richtigen Indikationsstellung bei Karotisstenose
mit oder ohne Beschwerden (symptomatisch/asymptomatisch) sowie auf Schlaganfall und Tod im zeitlichen Umfeld
(periprozedural) der Karotis-Revaskularisation ausgerichtet.
Mgliche Komplikationen werden per definitionem stets auf
den ersten Eingriff bezogen, da bei einem beidseitigen Eingriff
die Seiten
zuordnung einer nachfolgenden Komplikation nur
bedingt mglich ist.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Eingriffe an der extrakraniellen Arteria carotis interna, externa, communis mit Sinus caroticus, die offen-chirurgisch oder
endovaskulr durchgefhrt werden mit Ausnahme der Trans
Qualittsreport 2013 

positionen der Karotiden und unter Ausschluss von Mehr


fachverletzung, Polytrauma, Aortendissektion sowie extrakorporaler Membranoxygenation (ECMO) und Pr-ECMO-Therapie.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Aufgrund einer Umstrukturierung der Dokumentationsbgen
zum Erfassungsjahr 2013 ist jetzt eine differenzierte Erfassung
von Folgeeingriffen mglich, sodass eine Gesamtbewertung
von Schlaganfllen und Todesfllen ber den gesamten Auf
enthalt in Bezug zur ersten therapierten Seite erfolgt.
pp

Eingriffe, bei denen die Anlage eines Karotisstents zur Schaffung eines Zugangs bei einer intrakraniellen Prozedur erfolgt,
werden bei der Indikatorberechnung fr kathetergesttzte
Karotis-Revaskularisationen ausgeschlossen.

pp

Kathetergesttzte Eingriffe, bei denen ein Umstieg auf eine


offene Operation erfolgt, werden seit2013 zustzlich in der
Grundgesamtheit der Indikatoren fr die kathetergesttzten
Eingriffe bercksichtigt.

pp

Fr kathetergesttzte und offen-chirurgische Karotis-Revaskularisationen werden die zuvor jeweils fr mittel- und hochgradige symptomatische Karotisstenosen separat gefhrten
Indikatoren zusammengefasst, da neuere Studienergebnisse
fr eine Indikationsstellung bei symptomatischen Stenosen
ber 50% keine Differenzierung mehr nahelegen.

pp

Auerdem wurden zwei neue, risikoadjustierte Indikatoren


fr die im Vorjahr ratenbasiert, nicht risikoadjustiert ausgewiesenen Indikatoren zu periprozeduralen (d.h. im Umfeld
der Operation) bzw. schweren Schlaganfllen und Tod bei
kathetergesttzten Karotis-Revaskularisationen entwickelt.

Da zustzlich verschiedene Referenzbereiche definiert wurden,


steht nunmehr sowohl fr kathetergesttzte als auch fr offenchirurgische Karotis-Revaskularisationen ein vergleichbares
Indikatorenset zur Verfgung. Dieses schliet auch die Aus
lsung des Strukturierten Dialogs ein.

Ergebnisse
Die Ergebnisse des Erfassungsjahres 2013 dokumentieren
insgesamt weiterhin eine gute Versorgungsqualitt fr die

Karotis-Revaskularisation. Dies gilt bei asymptomatischen und


symptomatischen Karotisstenosen sowohl fr die Indikationsstellung als auch fr das periprozedurale Auftreten von Komplikationen.
Im zweiten Jahr nach Einschluss der kathetergesttzten Karotis-Revaskularisation hat sich die Anzahl der im Leistungs
bereich erfassten Flle reduziert. 2012 lagen noch insgesamt
33.473 Datenstze zur Auswertung vor, 2013 lag die Anzahl
der offen-chirurgischen und der kathetergesttzten Karotis-
Revaskularisationen zusammen bei 32.604. Die Vollzhligkeit
des gesamten Leistungsbereichs ist mit 99,4% der erwarteten
Datenstze weiterhin hoch. 98,9% von 609 Krankenhusern,
die entsprechende Leistungen erbracht haben, haben fr das
Jahr 2013 Datenstze geliefert. Die Anzahl der Minimaldatenstze war rcklufig und lag 2013 bei 118 gegenber noch
153im Vorjahr.

2014 AQUA-Institut GmbH

21

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation

Aufgrund einer Umstrukturierung der Dokumentationsbgen


zum Erfassungsjahr2013 ist eine differenzierte Erfassung von
Folgeeingriffen mglich, sodass eine Gesamtbewertung von
Schlaganfllen und Todesfllen ber den gesamten Aufenthalt in
Bezug zur ersten therapierten Seite erfolgt. Insgesamt erfolgte
bei 267 Patienten eine weitere Karotis-Revaskularisa
tion
whrend desselben Aufenthalts (0,8% aller Karotiseingriffe),
davon bei 179Patienten nach einer offen-chirurgischen und bei
88 Patienten nach kathetergesttzter Karotis-Revaskularisa
tion als Ersteingriff. In 198 Fllen (0,6%) fand eine weitere
Revaskularisation an demselben Gef und in 69Fllen (0,2%)
an der kontralateralen Arteria carotis statt. In 168Fllen (0,5%)
erfolgte der Folgeeingriff offen-chirurgisch, in 99Fllen (0,3%)
kathetergesttzt.
Die Bundesfachgruppe sieht, mit Ausnahme der Indikatoren
zur Indikationsstellung bei asymptomatischen Karotissteno
sen, keinen besonderen Handlungsbedarf in Bezug auf die einzelnen Qualittsindikatoren. Die berprfung der rechnerisch
aufflligen Krankenhuser erfolgt im Rahmen des Strukturierten
Dialogs. Bei den kathetergesttzten Karotis-Revaskularisa
tionen kommen fr die Auslsung des Strukturierten Dialogs fr
das Erfassungsjahr 2013 erstmals auch die Referenzbereiche
fr die Indikatoren zur Indikationsstellung sowie fr die risikoadjustierten Ergebnisindikatoren zu Schlaganfall und Tod zur
Anwendung.
Im Rahmen des Strukturierten Dialogs zum Erfassungsjahr 2012 waren insgesamt 125 rechnerische Aufflligkeiten
untersucht worden. In 43 Fllen wurden Hinweise versendet und in 82 Fllen wurden Stellungnahmen angefordert. In
6 Besprechungen wurden insgesamt 7 Zielvereinbarungen
u.a. zu diagnostischen Aspekten, zur Indikationsstellung,
zur fachrztlichen Ausstattung und zu operationstechnischen
Fragen abgeschlossen. Begehungen fanden im Strukturierten
Dialog zum Erfassungsjahr 2012 nicht statt. Nach Abschluss
des Strukturierten Dialogs wurden 10 Flle nach Prfung als
qualitativ auffllig eingestuft, ohne dass hier weitergehende
Informationen durch die Landesgeschftsstellen (LQS) bereit
gestellt wurden. In 5 Fllen wurde eine fehlerhafte Dokumen
tation bemngelt. 68 Flle wurden als qualitativ unauffllig
eingeschtzt.
Nach Anpassung des Datenfelds zur Technik der Thrombend
arteriektomie im Jahr 2011 war der Bundesfachgruppe bei
den Bundesauswertungen zu den Erfassungsjahren 2011 und
2012 aufgefallen, dass, entgegen den Leitlinienempfehlungen,
bei einem relativ hohen Anteil von Patienten zum Verschluss
der Arteriotomie nach Thrombendarteriektomie nicht ein Patch
(Gewebeflicken), sondern eine direkte Naht des Gefes eingesetzt wurde. Zum Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr2012 erfolgte daher eine Anfrage an die Landesgeschftsstellen bezglich des zugehrigen Datenfelds. Insbesondere bat
die Bundesfachgruppe darum, im Rahmen einer Befragung aller
Krankenhuser, in denen mehr als 5 Flle mit dieser Technik
dokumentiert wurden, zu berprfen, ob diese Technik korrekt
dokumentiert wurde und ggf. warum diese Technik a
ngewendet
wurde. Die Rckmeldungen der Landes
geschftsstellen aus
dem Strukturierten Dialog zeigten, dass 47% der Kranken
huser Fehldokumentationen sowie jeweils 16% die flschliche
Kodierung bei anderen Techniken zur operativen E
rweiterung
als Ursache benannt hatten. 65% der Krankenhuser gaben an,
2014 AQUA-Institut GmbH

dass in begrndeten Einzelfllen eine Direktnaht erfolgt war, um


bei einer Gefektasie ein Aneurysma durch Einnhen eines
Patches zu vermeiden, 14% der Krankenhuser erklrten, dass
nach Verffentlichung der S3-Leitlinie zur Karotis-Revaskularisation keine Direktnaht mehr eingesetzt wurde. Mehrfachangaben waren dabei mglich. Da zudem die Anzahl der dokumentierten Direktnhte nach Verffentlichung der S3-Leitlinie
zur Karotis-Revaskularisation rcklufig war, sieht die Bundesfachgruppe in diesem Zusammenhang keinen weitergehenden
Handlungsbedarf und wird die weitere Entwicklung verfolgen.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe beobachtet die zahlenmigen Vernderungen der kathetergesttzten und der offen-chirurgischen
Karotis-Revaskularisationen im Leistungsbereich im Vergleich
zum Vorjahr aufmerksam. Insgesamt nahm die Zahl der revaskularisierten Patienten von 2012 auf 2013 um 976 Patienten
ab: Bei den offen-chirurgischen Revaskularisationen verringerte sich die Anzahl der Patienten um 617 (2012: 26.958;
2013: 26.341) und bei den kathetergesttzten um 359 Patienten (2012: 6.176; 2013: 5.817). Aufgrund der ab 2013
mglichen zustzlichen Erfassung von Mehrfacheingriffen und
unter Einschluss des Wechsels von einer kathetergesttzten auf
eine offen-chirurgische Revaskularisation verringerte sich die
Anzahl kathetergesttzter Revaskularisationen (2012: 6.176;
2013: 5.903). Zustzlich zu den Karotis-
Revaskularisationen
erfolgten im Erfassungsjahr2013 insgesamt 344Dilatationen
bzw. Stentimplantationen in der Arteria carotis interna zur
Schaffung eines Zugangs fr eine im
Vordergrund
stehende
intrakranielle Prozedur, die aber bei der Berechnung der Indikatoren nicht bercksichtigt werden.
Der strkste Rckgang ist fr Patienten mit Karotiseingriffen
unter besonderen Bedingungen, insbesondere Notfalleingriffe,
Eingriffe aufgrund eines akuten, progredienten Schlaganfalls
oder bei besonderer Morphologie und Anatomie der Lsionen
der Arteria carotis interna, zu beobachten. Dieser Rckgang
betrifft gleichermaen die offen-chirurgischen und die kathetergesttzten Revaskularisationen und spiegelt nach Einschtzung der Bundesfachgruppe eine zunehmende Tendenz zu einer
konservativen, i.d.R. rein medikamentsen Behandlung bei
nachgewiesenen Karotisstenosen trotz eindeutiger Leitlinienempfehlung zur Primr- oder Sekundrprvention wider. Die
Bundesfachgruppe empfiehlt daher dem G-BA zustzlich zur
Fortfhrung des Leistungsbereichs Karotis-Revaskularisation
eine Beauftragung fr ein sektorenbergreifendes bundesweites Qualittssicherungsverfahren fr die Schlaganfallver
sorgung unter Einbeziehung der Patienten mit transitorischischmischen Attacken.
Aufgrund des zahlenmigen Rckgangs vom Erfassungsjahr2012 auf2013 hat die Bundesfachgruppe darber hinaus
erhebliche Zweifel, ob alle kathetergesttzten Karotis-Revas
kularisationen tatschlich unter stationren Bedingungen
stattfinden. Angesichts der Vielzahl der katheterinterventionell
ttigen Facharztgruppen muss von einem nicht unerheblichen
Leistungsgeschehen im vertragsrztlichen Bereich ausgegangen werden, das sich aufgrund des bislang stationren Fokus
nicht im vorliegenden Leistungsbereich abbildet. Die Bundesfachgruppe empfiehlt daher die Weiterentwicklung des bishe
rigen Leistungsbereichs zu einem sektorenbergreifenden VerQualittsreport 2013

22

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation

fahren unter Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen,


in dem dann einerseits alle Patienten mit Karotis-Revaskularisationen unabhngig vom Ort der Behandlung einge
schlossen werden knnten und andererseits ein Follow-up ber
den Zeitraum des stationren Aufenthalts hinaus ermglicht
werden knnte, um die teilweise erst nach Beendigung des
Aufenthalts auftretenden Komplikationen wie Schlag

an
flle
oder Tod vollstndig erfassen zu knnen.

Abschlieend begrt die Bundesfachgruppe die Aufnahme des


Leistungsbereichs Karotis-Revaskularisation in die Datenvali
dierung zum Erfassungsjahr 2013 zur berprfung der Dokumentationsqualitt und zur Etablierung neuer Aufflligkeits
kri
terien, die der Weiterentwicklung des Leistungsbereichs
Rechnung tragen.

Kritisch beurteilt die Bundesfachgruppe die vorliegenden Ergeb


nisse bezglich periprozeduraler Schlaganflle und Todesflle
bei der simultanen offen-chirurgischen Karotis-Revaskularisation in Verbindung mit der aortokoronaren Bypassoperation im
Falle einer asymptomatischen Stenose der Arteria c arotis interna. Im Erfassungsjahr2013 erfolgten insgesamt494 offen-
chirurgische Revaskularisationen (1,9%) als simultane Eingriffe
zusammen mit einer aortokoronaren Bypassoperation. 2012
war dieses Vorgehen noch bei 478 Eingriffen erfolgt (1,8%).
440 dieser Simultaneingriffe, die 2013 in gleicher Sitzung erfolgten, wurden bei Patienten ohne symptomatische Karotis
stenose durchgefhrt. Bei insgesamt 39 dieser Patienten
traten schwerwiegende Komplikationen auf: 19 Patienten
(4,3%) erlitten einen Schlaganfall; 23 Patienten (5,2%) verstarben, 3 davon nach Schlaganfall (Abb. 1). Der Anteil von
Patienten, die periprozedural einen Schlaganfall erlitten oder
verstarben, lag demnach fr asymptomatische Patienten
mit simultaner
aortokoronarer Bypassoperation bei 8,9%
(36 von 440 Patienten), whrend das ratenbasierte, nicht
risikoadjustierte Ergebnis fr die isolierte offen-chirurgische
Karotis-Revaskularisation bei allen Patienten (QI-ID 51175)
bei 2,4% lag. Da Simultaneingriffe bei den Indikatoren zu peri
prozeduralen Schlaganfllen und Tod nach offen-chirurgischer
Karotis-Revaskularisation bei asymptomatischer Karotisstenose mit (QI-ID606; Ergebnis2013: 2,2%) und ohne (QI-ID605;
Ergebnis 2013: 1,3%) kontralaterale Karotisstenose nicht erfasst werden, empfiehlt die Bundesfachgruppe die Einfhrung
eines neuen Indikators fr Simultaneingriffe mit einem Referenzbereich ab dem Erfassungsjahr2014.
10

Schlaganfall und Tod

9
n =3

n = 20

Tod
Schlaganfall

Anteil Ereignisse (%)

7
6
5
4
n = 16

3
2

n =1

1
0

Asymptomatische Karotisstenose Symptomatische Karotisstenose


(N = 440)
(N = 54)

Abbildung 1: Schlaganfall und Tod nach simultaner offen-chirurgischer


Karotis-Revaskularisation und aortokoronarer Bypassoperation

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

23

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

Datenstze
Krankenhuser

2013

PD Dr. Sven Meyer

Lisa Manderscheid

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

33.473

32.604

32.813

99,4%

Mitglieder der Bundesfachgruppe

599

602

609

98,9%

Prof. Dr. Joachim Berkefeld,


Frankfurt am Main

Dipl.-Med. Roland Stbe,


Cottbus

Dr. Thomas Eichinger,


Gelsenkirchen

Prof. Dr. Martin Storck,


Karlsruhe

Basisstatistik
2013

Teresa Thomas

Anzahl

Anteil

Prof. Dr. Peter Hermanek,


Mnchen

Dr. Knut Walluscheck,


Flensburg

32.486

100%

Dr. Thomas Noppeney,


Nrnberg

Prof. Dr. Ernst Weigang,


Berlin

571

1,8%

5059 Jahre

3.970

12,2%

Dr. Ulrike Ossig,


Saarbrcken

Prof. Dr. Gernold Wozniak,


Bottrop

6069 Jahre

8.692

26,8%

7079 Jahre

14.148

43,6%

8089 Jahre

4.952

15,2%

153

0,5%

Mnnlich

22.274

68,6%

Weiblich

10.212

31,4%

26.507

80,9%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

90 Jahre
Geschlecht

Dr. Dietmar Rssler,


Essen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/10n2/

Art des Eingriffs*


Offene Operation
Kathetergesttzte Revaskularisation
Umstieg von kathetergesttzter Revaskularisation
auf offene Operation
Kathetergesttzte Revaskularisation als Zugang
zu intrakranieller Prozedur

5.883

18,0%

20

< 0,1%

344

1,1%

1.386

4,2%

Einstufung nach ASA-Klassifikation*


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschrnkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein
erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient

9.725

29,7%

20.530

62,7%

1.086

3,3%

27

0,1%

Behandelte Patienten nach Indikationsgruppen


Patienten in Indikationsgruppen bei offen-chirurgischer
Revaskularisation
Asymptomatische Karotislsion

14.473

55,0%

Symptomatische Karotislsionelektiv

9.139

34,8%

Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen

1.982

7,5%

699

2,7%

Simultaneingriffe

Patienten in Indikationsgruppen bei kathetergesttzter


Revaskularisation
Asymptomatische Karotislsion

3.071

53,2%

Symptomatische Karotislsionelektiv

1.539

26,6%

Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen

756

13,1%

Simultaneingriffe

409

7,1%

Die Zahlen differieren zwischen den Tabellen, weil es sich um unterschiedliche Grundgesamtheiten handelt: Oben Eingriffe (mehrere Eingriffe pro Patient mglich), unten
Patienten.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

24

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

603 Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose


offen-chirurgisch

97,2%

97,2%

14.074

14.473

604 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose


offen-chirurgisch

98,3%

98,8%

9.033

9.139

605 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose
offen-chirurgisch

1,2%

1,3%

155

12.096

606 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose
offen-chirurgisch

2,3%

2,2%

43

1.978

2,6%

2,7%

245

9.033

629

26.339

619
2,35%

26.339

=
=

361

26.339

349
1,32%

26.339

51859 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei symptomatischer


Karotisstenoseoffen-chirurgisch
Indikatorengruppe

Periprozedurale Schlaganflle oder Tod offen-chirurgisch

51175 Periprozedurale Schlaganflle oder Todoffen-chirurgisch

2,3%

2,4%

11704 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


periprozeduralen Schlaganfllen oder Todesfllen
offen-chirurgisch

1,00

1,02

51176 Schwere Schlaganflle oder Todoffen-chirurgisch

1,3%

1,4%

11724 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


schweren Schlaganfllen oder Todesfllen
offen-chirurgisch

1,00

1,04

51437 Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose


kathetergesttzt

95,2%

95,6%

2.937

3.071

51443 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose


kathetergesttzt

97,7%

97,8%

1.505

1.539

51445 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer v


Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose
kathetergesttzt

1,7%

1,7%

42

2.452

51448 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose
kathetergesttzt

1,4%

1,9%

485

51860 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei symptomatischer


Karotisstenosekathetergesttzt

3,9%

4,2%

63

1.505

51457 Periprozedurale Schlaganflle oder Todkathetergesttzt

4,3%

3,6%

211

5.805

51873 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


periprozeduralen Schlaganfllen oder Todesfllen
kathetergesttzt

1,00

0,96

219
3,78%

5.805

=
=

51478 Schwere Schlaganflle oder Todkathetergesttzt

2,8%

2,2%

130

5.805

51865 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


schweren Schlaganfllen oder Todesfllenkathetergesttzt

1,00

1,01

128
2,21%

5.805

629
2,39%

Indikatorengruppe

Schwere Schlaganflle oder Tod offen-chirurgisch

361
1,37%

=
=

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Periprozedurale Schlaganflle oder Tod kathetergesttzt

211
3,63%

Schwere Schlaganflle oder Tod kathetergesttzt

130
2,24%

=
=

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

25

Ergebnisse

Karotis-Revaskularisation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

603 Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose


offen-chirurgisch

90,0% (Z)

519

33

604 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose


offen-chirurgisch

90,0% (Z)

513

605 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose
offen-chirurgisch

n.d.*

515

606 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose
offen-chirurgisch

n.d.*

422

n.d.*

513

51175 Periprozedurale Schlaganflle oder Todoffen-chirurgisch

n.d.*

548

11704 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


periprozeduralen Schlaganfllen oder Todesfllen
offen-chirurgisch

3,23 (T;
95. Perzentil)

548

44

n.d.*

548

4,01 (T;
95. Perzentil)

548

31

51437 Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose


kathetergesttzt

90,0% (Z)

317

51

51443 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose


kathetergesttzt

90,0% (Z)

260

15

51445 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose
kathetergesttzt

n.d.*

300

51448 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei asymptomatischer


Karotisstenose und kontralateraler Karotisstenose
kathetergesttzt

n.d.*

193

51860 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei symptomatischer


Karotisstenosekathetergesttzt

n.d.*

259

n.d.*

355

2,36 (T;
95. Perzentil)

355

42

n.d.*

355

4,35 (T;
95. Perzentil)

355

25

51859 Periprozedurale Schlaganflle oder Tod bei symptomatischer


Karotisstenoseoffen-chirurgisch
Indikatorengruppe

Periprozedurale Schlaganflle oder Tod offen-chirurgisch

Indikatorengruppe

Schwere Schlaganflle oder Tod offen-chirurgisch

51176 Schwere Schlaganflle oder Todoffen-chirurgisch


11724 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
schweren Schlaganfllen oder Todesfllen
offen-chirurgisch

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Periprozedurale Schlaganflle oder Tod kathetergesttzt

51457 Periprozedurale Schlaganflle oder Todkathetergesttzt


51873 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
periprozeduralen Schlaganfllen oder Todesfllen
kathetergesttzt
Schwere Schlaganflle oder Tod kathetergesttzt

51478 Schwere Schlaganflle oder Todkathetergesttzt


51865 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
schweren Schlaganfllen oder Todesfllenkathetergesttzt
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

26

Ergebnisse

Ambulant erworbene Pneumonie


Dr. Klaus Richter, Leif Warming, Dr. Thomas Knig, Bundesfachgruppe Pneumonie

Einleitung
Bei einer Lungenentzndung (Pneu
monie) kann sowohl nach der Art des
Krankheitserregers unterschieden werden als auch danach, ob sie der Patient
auerhalb des Krankenhauses (ambulant) oder aber whrend eines Krankenhausaufenthalts (nosokomial) erworben
hat. Die ambulant erworbene Pneumonie ist die hufigste durch
eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Eine erhhte Sterblichkeit kann durch eine unzureichende Behandlung der Pneumonie bedingt sein.

noch deutlich im Referenzbereich. Die Ergebnisse der beiden


Prozessindikatoren Vollstndige Bestimmung klinischer Sta
bilittskriterien bis zur Entlassung (QI-ID 2028) und Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme (QI-ID 50722) haben
sich zwar erneut verbessert, liegen aber weiterhin auerhalb
des Referenzbereichs.

Um die Versorgungsqualitt zu messen und ggf. Schritte zu


ihrer Verbesserung einzuleiten, gehrt die Pneumonie seit

dem Jahr 2005 zu den dokumentationspflichtigen Leistungen


der externen stationren Qualittssicherung. In Deutschland
werden jhrlich ca. 230.000Patienten mit einer ambulant e
rworbenen Pneumonie (Community Acquired Pneumonia, CAP)
stationr behandelt. ber 10% dieser stationr behandelten
Patienten versterben whrend des Krankenhausaufenthalts.
Die Erhebung der Qualittsindikatoren gibt einen Einblick in die
Versorgungsqualitt und soll zu deren Optimierung beitragen.

Im Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie sollten


Palliativpatienten aus der Berechnung der Indikatoren ausgeschlossen werden, da das Therapieziel bei Palliativpatienten
ein grundstzlich an
deres ist als bei Patienten, die kurativ
behandelt werden. Eingeschlossen bleiben diese Patienten

allerdings bei der Berechnung der Indikatorengruppe Erste


Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie und des Indikators Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme (QI-ID 50722), da
diese Messungen routinemig bei stationrer Aufnahme und
unabhngig von Gesundheitszu
stand und Prognose des Pa
tienten erfolgen sollen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Patienten ab einem Alter von 18 Jahren mit Lungenentzndungen, die auerhalb des Krankenhauses erworben und im
Krankenhaus behandelt wurden.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Aufgrund der positiven Ergebnisse aus den Vorjahren wurden
die Referenzbereiche der beiden Indikatoren zur Frhmobili
sation (QI-ID 2012 und QI-ID 2013) fr das Erfassungsjahr 2013 von sog. Toleranzbereichen (10. Perzentil) in sog.
Zielbereiche ge
ndert. Fr den Indikator Frh
mobilisation
innerhalb von 24Stunden nach Aufnahme bei R
isikoklasse1
(CRB-65-SCORE=0)1 wurde ein Zielbereich von 95% festgelegt; fr den Indikator Frhmobilisation innerhalb von 24Stunden nach Aufnahme bei
Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE=1
oder2) ein Zielbereich von 90%.
Darber hinaus wurde der Indikator Keine berprfung des
diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risiko
klasse 3 (CRB-65-Score=3oder4) (QI-ID 2019) zum Senti
nel-Event-Indikator umgewandelt, sodass nun jeder Fall zu
einer Aufflligkeit fhrt. Grund fr die Umwandlung war, dass
es 2012 nur 32 Krankenhuser mit insgesamt 36 Fllen gab,
die bei diesem Indikator rechnerisch auffllig waren, und dass
die Bundesfachgruppe die berprfung des diagnostischen

oder therapeutischen Vorgehens insbesondere fr schwer kranke Patienten (Risikoklasse3) als zwingend notwendig erachtet.

Ergebnisse
Insgesamt 6 Prozessindikatoren haben sich gegenber dem
Vorjahr signifikant verbessert, und4 sind unverndert geblieben.
Das Ergebnis des Indikators Erfllung klinischer Stabilitts
kriterien bis zur Entlassung (QI-ID2036) ist im Jahr2013 leicht,
aber statistisch signifikant um 0,4 Prozentpunkte auf 97,6%
gesunken. Damit liegt das Ergebnis auf Bundesebene immer
Qualittsreport 2013 

Bei den Indikatoren zur Sterblichkeit haben sich 4 von 5 der


Indikatoren erneut auffallend verbessert, was aber kritisch zu
hinterfragen ist. Der Wert fr die Sterblichkeit im Krankenhaus
hat sich bei Risikoklasse1 in der Tendenz nicht verndert.

Das Versterben von Patienten, die palliativ behandelt werden,


soll nicht in die Berechnung der Indikatoren zur Sterblichkeit
eingehen. Fr den Ausschluss dieser Patienten kann, wenn
bestimmte Voraussetzungen erfllt sind, ein bestimmtes Do
kumentationsfeld genutzt werden. Diese Voraussetzungen wurden im Erfassungsjahr2012 gelockert. In der Folge kam es zu
einem deutlichen Anstieg des Anteils der so klassifizierten und
verstorbenen Patienten: Nachdem er2011 noch bei 24% lag,
kam es2013 zu einem Anstieg auf 47%.
Die Bundesfachgruppe vermutete schon im letzten Jahr, dass
das Feld, mit dem der Therapieverzicht dokumentiert wird
(Dokutherapieverzicht) und das zur Eingrenzung der Ziel

population genutzt wird, mit hoher Wahrscheinlichkeit unsys


tematisch ber- oder unterdokumentiert wird. Vom AQUAInstitut durchgefhrte Analysen der Daten des Jahres 2013
sowie Rckmeldungen aus den Lndern, dass das Feld
schlecht verstndlich sei und es daher hufig zu Fehlkodierun
gen komme, bekrftigten diesen Verdacht. Von diesem Sachverhalt sind insbesondere die Ergebnisindikatoren in Form
un
realistischer, g
eringer Sterblichkeitsraten betroffen. Die
Bundesfachgruppe wird diesem Umstand Rechnung tragen.
Aufgrund der notwendigen methodischen Weiterentwicklung
wurde von der Bundesfachgruppe fr die Sterblichkeitsindi
katoren Handlungsbedarf X festgelegt.
Whrend es im Erfassungsjahr2011 insgesamt3.563 rechnerische Aufflligkeiten gab, wurden auf Basis des Erfassungs
jahres 2012 insgesamt 3.302 rechnerische Aufflligkeiten fr
den Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie festge
stellt. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden 17,6%
der rechnerischen Aufflligkeiten als qualitativ auffllig bewer
tet allerdings wurden bei fast der Hlfte der rechnerischen
Aufflligkeiten lediglich Hinweise versendet, sodass hier eine Einstufung als qualitativ auffllig faktisch nicht mglich war. Bei
14,1% der rechnerischen Aufflligkeiten lautete die Einstufung
Bewertung nicht mglich wegen fehlerhafter Dokumentation.
2014 AQUA-Institut GmbH

27

Ergebnisse

Ambulant erworbene Pneumonie

Insbesondere bei den Indikatoren Vollstndige B


estimmung klinischer Stabilittskriterien bis zur Entlassung (QI-ID2028) und
Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme (QI-ID 50722)
wurden viele Aufflligkeiten festgestellt. Dazu zhlten je nach
Indikator neben Dokumentationsfehlern z.B. auch klinikinterne Verlegungen in Abteilungen, in denen die Messungen nicht
zur Routine gehrten, hufig wechselnde Besetzungen im rztlichen Dienst, hohe
Personalfluktuation oder die
versptete
Diagnose der ambulant erworbenen Pneumonie erst im Verlauf
des Krankenhausaufenthalts. Gerade Letztere wird aber von
der Bundesfachgruppe als B
egrndung fr eine nicht durchge
fhrte Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme besonders
kritisch gesehen. In Bezug auf die eingeleiteten Manahmen der
Qualittssicherung wurde von einigen Bundeslndern berichtet, die Krankenhuser auf die Relevanz der D
okumentation fr
die Risikoadjustierung hingewiesen und Schulungen als Be
standteil von Zielvereinbarungen festgelegt zu haben. In einem
Bundesland wurden die Aufnahmeprozesse vieler Kliniken restrukturiert und spezielle Dokumentationsbgen entwickelt.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe schlgt fr die vermutete berdokumentation des Feldes Dokutherapieverzicht Folgendes vor:
pp

pp

pp

2012

Datenstze

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

243.566

260.661

258.949

100,7%

1.271

1.257

1.266

99,3%

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

259.737

100%

1819 Jahre

686

0,3%

2029 Jahre

4.222

1,6%

3039 Jahre

6.412

2,5%

4049 Jahre

11.465

4,4%

5059 Jahre

21.262

8,2%

6069 Jahre

33.010

12,7%

7079 Jahre

74.592

28,7%

8089 Jahre

82.554

31,8%

90 Jahre

25.534

9,8%

Geschlecht

Fr den Umgang mit den Prozessindikatoren wird die


Bundesfachgruppe bis zur Herbstsitzung ein Vorgehen
vorschlagen.

CRB-65-Score

Die Bundesfachgruppe empfiehlt grundstzlich, dass so


schnell wie mglich die Sozialdaten bei den Krankenkassen
genutzt werden, um valide Sterblichkeitsraten ber den
Krankenhausaufenthalt hinaus (z.B. 30-Tage-Sterblichkeit)
zu erlangen.

Die Risikoadjustierung bestimmter Indikatoren erfolgt mithilfe des sog. CRB-65-Scores,


der Kriterien wie pneumoniebedingte Desorientiertheit, spontane Atemfrequenz
30/min, Blutdruck 60 mm Hg diastolisch oder < 90 mm Hg systolisch und Alter
65Jahre bercksichtigt. Jedes Kriterium wird mit einem Risikopunkt bewertet.

2013

Geliefert

Krankenhuser

Das Feld Dokutherapieverzicht wird zuknftig nicht mehr


zum Ausschluss von Patienten aus den Indikatoren zur
Sterblichkeit fhren. Fr den Vergleich der Sterblichkeit im
Krankenhaus werden risikoadjustierte Indikatoren genutzt.

Bezglich des Indikators Bestimmung der Atemfrequenz bei


Aufnahme (QI-ID 50722) machen die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs deutlich, dass der Indikator grundstzlich
akzeptiert wird. Erforderliche Vernderungen wurden zwar an
gestoen, mssen aber auch in Zukunft noch weiter intensiviert
werden. Deshalb wurde der genannte Indikator erneut als CIndikator eingestuft. Um darber hinaus mglichst viele rzte
ber die Bedeutung der Atemfrequenz-Bestimmung zu informieren, wurde ein entsprechender Artikel beim Deutschen rzteblatt eingereicht und ist zur Publikation akzeptiert worden.

Datengrundlage

Mnnlich

145.371

56,0%

Weiblich

114.366

44,0%

43.630

16,8%

138.733

53,4%

60.399

23,3%

11.299

4,4%

5.676

2,2%

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Klaus Richter

Leif Warming

Dr. Thomas Knig


Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Torsten Bauer,
Berlin

Dr. Michael Hamm,


Diekholzen

Dr. Ingrid Berwanger,


Freiburg

Gudrun Kasiske,
Meerbusch

Dr. Helge Bischoff,


Heidelberg

Dr. Hagen Kelm,


Neuruppin

Margarete Bosing,
Eschborn

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki,


Gttingen

Dr. Beate Demme,


Wuppertal

PD Dr. Richard Strau,


Erlangen

Prof. Dr. Santiago Ewig,


Bochum

Prof. Dr. Tobias Welte,


Hannover

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/PNEU/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

28

Ergebnisse

Ambulant erworbene Pneumonie


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

96,8%

97,2%

252.566

259.737

2006 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


v
8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

96,9%

97,4%

242.827

249.433

2007 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus)

93,6%

94,5%

9.739

10.304

2009 Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach


Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

94,3%

94,6%

210.044

222.050

2012 Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme v


bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0)

95,6%

95,9%

34.176

35.620

2013 Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme v


bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

91,2%

90,9%

115.627

127.158

2015 Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten


5 Tage nach Aufnahme

97,9%

98,2%

206.305

210.170

96,7%

97,5%

19.436

19.928

2019 Keine berprfung des diagnostischen oder therapeutischen v


Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4)

1,97%

2,02%

35

1.730

2028 Vollstndige Bestimmung klinischer Stabilittskriterien bis


zur Entlassung

91,9%

92,9%

154.443

166.311

2036 Erfllung klinischer Stabilittskriterien bis zur Entlassung

98,0%

97,6%

150.797

154.443

11878 Sterblichkeit im Krankenhaus

8,7%

7,9%

18.155

230.951

50778 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen

1,00

0,93

19.482
8,44%

230.951

+
+

11879 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1


(CRB-65-SCORE = 0)

1,8%

1,7%

692

41.740

11880 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2


(CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

9,2%

8,2%

14.562

176.806

11881 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3


(CRB-65-SCORE = 3 oder 4)

25,3%

23,4%

2.901

12.405

50722 Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme

91,2%

93,4%

238.499

255.233

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie

2005 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


8 Stunden nach Aufnahme

Indikatorengruppe

Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Indikatorengruppe

berprfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens

2018 berprfung des diagnostischen oder therapeutischen


Vorgehens bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

Indikatorengruppe

Sterblichkeit im Krankenhaus

18.155
7,86%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

29

Ergebnisse

Ambulant erworbene Pneumonie


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie

2005 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


8 Stunden nach Aufnahme

95,0% (Z)

1.254

215

2006 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

n.d.*

1.242

2007 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von


8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus)

n.d.*

1.087

90,0% (Z)

1.235

207

2012 Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme


bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0)

95,0% (Z)

1.166

315

2013 Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme


bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

90,0% (Z)

1.225

434

2015 Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten


5 Tage nach Aufnahme

95,0% (Z)

1.235

100

95,0% (Z)

1.147

163

Sentinel-Event

691

30

2028 Vollstndige Bestimmung klinischer Stabilittskriterien bis zur


Entlassung

95,0% (Z)

1.228

398

2036 Erfllung klinischer Stabilittskriterien bis zur Entlassung

95,0% (Z)

1.206

164

13,8% (T;
90. Perzentil)

1.248

115

n.d.*

1.248

11879 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1


(CRB-65-SCORE = 0)

4,4% (T;
90. Perzentil)

1.179

112

11880 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2


(CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

14,4% (T;
90. Perzentil)

1.235

118

11881 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3


(CRB-65-SCORE = 3 oder 4)

40,7% (T;
90. Perzentil)

1.091

161

98,0% (Z)

1.254

608

2009 Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme


(nicht aus anderem Krankenhaus)
Indikatorengruppe

Frhmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Indikatorengruppe

berprfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens

2018 berprfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens


bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)
2019 Keine berprfung des diagnostischen oder therapeutischen
Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4)

Sterblichkeit im Krankenhaus

Indikatorengruppe

11878 Sterblichkeit im Krankenhaus


50778 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Todesfllen

50722 Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme


T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

30

Ergebnisse

Ambulant erworbene Pneumonie


QI-ID 50722: Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme

Nenner

Alle Patienten, die bei Aufnahme nicht maschinell beatmet


werden

Referenzbereich

98,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

50722

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

87,7%

91,2%

93,4%

Vertrauensbereich

87,587,8% 91,191,3% 93,393,5%

Gesamtzahl der Flle

230.687

238.525

255.233

Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %

Hintergrund
Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine Erkrankung mit hoher
Morbiditt und Mortalitt. Sie ist die hufigste durch Infektion bedingte
Todesursache in Deutschland. Ca. 1314% der stationr behandelten
Patienten versterben, wobei die Sterblichkeitsrate in Abhngigkeit vom
Lebensalter und dem Vorliegen weiterer Risikofaktoren variiert. Eine
unzureichende Behandlung kann mit einer bis zu 11-fach erhhten Sterblichkeit einhergehen. Hinzu kommt, dass viele Patienten zustzlich unter schwerwiegenden Grunderkrankungen leiden. Einige Studien geben
Hinweise darauf, dass die Sterblichkeit durch das Einleiten geeigneter
Manahmen gesenkt werden kann.
Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wichtiges und einfaches
Instrument zur Einschtzung der Schwere von akuten herz-, atmungsbzw. stoffwechselbedingten Erkrankungen. Da ein enger Zusammenhang
zwischen Atemfrequenz und Sterblichkeit gezeigt werden konnte, wird
die Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme des Patienten sowohl in
deutschen als auch in internationalen Leitlinien empfohlen.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.254

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

Im Strukturierten Dialog2013 sind auf Basis der Ergebnisse des Erfassungsjahres 2012 fr 61% (n=774) der Krankenhuser Manahmen
ergriffen worden. Zum ersten Mal nach der Einfhrung des Qualitts
indikators 2011 wurden von allen Bundeslndern Stellungnahmen im
Strukturierten Dialog angefordert. Abschlieend wurden bei diesem
Indikator 19% (n=241) der Krankenhuser als qualitativ auffllig

bewertet. Bei 9,4% (n=119) der Krankenhuser war eine Bewertung


wegen fehlerhafter D
okumentation nicht mglich. Es wurden 10 Kolle
giale Gesprche gefhrt und 80 Zielvereinbarungen geschlossen. VorOrt-Begehungen sind nicht durchgefhrt worden.

1.131 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

98,0%

Spannweite

0,0100,0 %

2010

2011

Die Atemfrequenzmessung bei Aufnahme ist ein wichtiger klinischer


Parameter und Bestandteil des CRB-65-Scores. Dessen Erfassung bei
Aufnahme ermglicht eine Aussage ber die Schwere der Pneumonie
und den erwarteten Genesungsverlauf. Daher kann der Score fr die
Risikoadjustierung der Indikatoren zur Sterblichkeit bei ambulant er

worbener Pneumonie eingesetzt werden.

Bewertung der Ergebnisse

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser

Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme

Mglichst immer Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme.

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013

Der Indikator Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme hat sich


zwar im Erfassungsjahr 2013 in Bezug auf das Bundesergebnis im Vergleich zum Vorjahr weiter verbessert (plus 2,2 Prozentpunkte gegenber
dem Erfassungsjahr2012). Allerdings verfehlt der Indikator den Referenzbereich nach wie vor deutlich im Erfassungsjahr2013 ist fast die Hlfte
aller Krankenhuser (n=608) rechnerisch auffllig. Daher stuft die Bundesfachgruppe den Handlungsbedarf zum wiederholten Mal mit C ein.

548 von 1.131

123 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

60 von 123

2014 AQUA-Institut GmbH

31

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Implantation
Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung
Ein zu langsamer Herzschlag (brady
karde Herzrhythmusstrung) kann nach
sorgfltiger Diagnostik und Ausschluss
reversibler Ursachen den Einsatz (Implantation) eines Herzschrittmachers
erfordern. Mit dem Einsatz dieses elektrischen Taktgebers wird das Ziel verfolgt, krankheitstypische Beschwerden der Patienten, die bis
zu Bewusstlosigkeitsanfllen reichen knnen, zu mindern. Bei
bestimmten Formen der bradykarden Rhythmusstrung erhhen Herzschrittmacher die Lebenserwartung (prognostische
Indikation).
Ein weiteres Anwendungsgebiet fr Herzschrittmacher ist die
fortgeschrittene Pumpschwche des Herzens (Herzinsuffi
zienz), bei der beide Hauptkammern und/oder verschiedene
Wandabschnitte der linken Kammer nicht mehr synchron arbeiten. Dies zeigt sich im EKG durch einen Linksschenkelblock.
Diese Form der Herzschwche kann mittels elektrischer Stimulation behandelt werden (kardiale Resynchronisationstherapie).
Die Entscheidung fr eine Herzschrittmacherbehandlung (In
dikation) sollte leitlinienkonform erfolgen.
Die Qualitt der Herzschrittmachertherapie wird auf Basis von
Daten aus drei unterschiedlichen Leistungsbereichen berprft
(Herzschrittmacher-Implantation; Herzschrittmacher-Aggregat
wechsel; Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation). Seit dem Jahr 2000 erfllen die zum Zweck der Qualittssicherung erhobenen Daten zustzlich die Funktion eines
Herzschrittmacherregisters, das jhrlich ber die Versorgungssituation in diesem Bereich in Deutschland informiert
(www.pacemaker-register.de).
Die externe Qualittssicherung fr die Herzschrittmacher
therapie umfasst derzeit nur den stationren Bereich. Ab dem
Jahr 2015 ist die Einfhrung eines stationren Follow-up vorgesehen, um auch Komplikationen zu erfassen, die erst nach
Verlassen des Krankenhauses auftreten.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Isolierte Herzschrittmacher-Erstimplantationen sowie System
umstellungen von implantierbarem Defibrillator auf Herzschritt
macher.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Anstelle der beiden bisherigen Qualittsindikatoren fr die Eingriffsdauer bei Einkammersystemen (VVI) und Zweikammer
systemen (DDD) wurde fr beide Systeme gemeinsam der neue
Indikator Eingriffsdauer (QI-ID52128) eingefhrt. Die Ergebnisse zu diesem Indikator werden im Folgenden noch detailliert
dargestellt. Im brigen wurden in diesem Leistungsbereich im
Vergleich zum Vorjahr keine wesentlichen nderungen an den
Qualittsindikatoren oder an der Datenbasis vorgenommen.
Eine Aktualisierung der Qualittsindikatoren Leitlinienkonforme Indi
kation bei bradykarden Herzrhythmusstrungen
(QI-ID 690) und Leitlinienkonforme Systemwahl bei brady

karden Herzrhy
thmusstrungen (QI-ID 2196) auf Basis der
2014 AQUA-Institut GmbH

Mitte 2013 h
erausgegebenen neuen europischen Leitlinien
zur Herzschrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie kann fr die konventionellen Herzschrittmacher erst
ab 2015 erfolgen, da dafr Anpassungen der Spezifikation
(Datenerfassung) erforderlich sind (Nheres siehe Kapitel Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)). Die neuen
Leitlinien wirken sich auf die Bewertung der Leitlinienkonformi
tt von Indikationsstellung und Systemwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstrungen nur marginal aus, sodass bis auf Weiteres eine Verwendung der bislang gltigen Algorithmen fr die
beiden genannten Indikatoren von der Bundesfachgruppe als
vertretbar und sinnvoll erachtet wird.

Ergebnisse
Im Vergleich zum Vorjahr wurde im Erfassungsjahr 2013 bei
keinem Qualittsindikator eine signifikante Vernderung der
Gesamtrate festgestellt. Die Versorgungsqualitt bei der Implantation von Herzschrittmachern bleibt somit auf Bundesebene auf hohem Niveau konstant. Trotzdem streuen die
Behandlungsergebnisse der Einrichtungen nach oben und unten
z.T. erheblich. Die Abweichungen vom jeweiligen Referenzbereich werden als rechnerische Aufflligkeiten im Rahmen des
Strukturierten Dialogs konsequent von den verantwortlichen
Stellen aufgearbeitet.
Im Erfassungsjahr 2013 traten rechnerische Aufflligkeiten
besonders hufig bei den Indikatoren zu perioperativen Komplikationen (QI-ID 1103, QI-ID 209, QI-ID 581) sowie beim
neuen Indikator Eingriffsdauer (QI-ID 52128) auf. Peri- und
postoperative Komplikationen als Folge bzw. Ergebnis von
Eingriffen sind eines der Problemfelder bei der Therapie mit
Rhythmusimplantaten. Die Eingriffsdauer ist ein indirekter Indikator fr die Prozessqualitt (Ablufe im Operationssaal) und
die Strukturqualitt (Erfahrung der Operateure). Ein hoher Anteil von Eingriffen mit einer Dauer ber dem systemspezifischen
Schwellenwert kann auf Defizite im Bereich der Struktur- und
Prozessqualitt hinweisen und ist mit einem erhhten Komp
likationsrisiko assoziiert.
Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungsjahres2012 fhrte zur Nachverfolgung von 849 rechnerischen
Aufflligkeiten in 494 Einrichtungen. In 447 Fllen wurden
Stellungnahmen angefordert, und in 24 Fllen wurden Kollegiale Gesprche mit Vertretern der Krankenhuser gefhrt.
Zielvereinbarungen hinsichtlich konkreter Verbesserungsmanahmen wurden in 32 Fllen getroffen. Nach Abschluss des
Strukturierten Dialogs blieb es fr 68 Huser (aufgrund von
insgesamt 91 qualitativen Aufflligkeiten) bei der Beurteilung
als qualitativ auffllig.

Ausblick
Vor dem Hintergrund geringer Fallzahlen pro Einrichtung stellt
sich die Frage der Einfhrung von Qualittsindices, um die
Trennschrfe (Diskriminationsfhigkeit) der Indikatoren zu
verbessern (Nheres siehe Kapitel Risikoadjustierung und
Fallzahl-Prvalenz-Problem). Die Herzschrittmachertherapie in
Deutschland wird z. T. von kleineren Krankenhusern erbracht.
Nicht selten liegt die Gesamtzahl jhrlicher Eingriffe bei weniger als20. Hier kann es schon bei einzelnen Komplikationen zur
Qualittsreport 2013

32

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Implantation

Bewertung einer Einrichtung als rechnerisch auffllig k


ommen.
Durch die Bildung von Indices knnen Ergebnisse erzeugt werden, die von vereinzelten Komplikationen weniger abhngig
sind. Die Indikatoren der Gruppe Perioperative Komplikationen
weisen bereits jetzt eine vergleichsweise gute Trennschrfe auf:
Fr einen relativ hohen Anteil der rechnerischen Aufflligkeiten
wird im Strukturierten Dialog das Vorliegen qualitativer Aufflligkeiten besttigt. Aber auch fr diese Indikatorengruppe sind
durch Indexbildung weitere Verbesserungen der Trennschrfen
erreichbar.

Datengrundlage

Am Beispiel der Indikatorengruppe Perioperative Kompli


kationen lsst sich noch eine weitere Entwicklungsperspek
tive des Leistungsbereichs Herzschrittmacher-Implantation be
schreiben. Die derzeitigen Qualittsindikatoren der genannten
Gruppe erfassen nur Komplikationen, die bis zum Ende des stationren Aufenthalts auftreten. Deshalb ist davon auszugehen,
dass die tatschlichen Komplikationsraten unterschtzt werden. Eine vollstndige Erfassung der peri- und postoperativen
Komplikationen wird aber mit der Einfhrung einer Follow-upAuswertung mglich sein, die ab2015 vorgesehen ist. Das Follow-up ermglicht eine Bewertung der mittel- und langfristigen
Folgen von Herzschrittmacher-Implantationen. Von Interesse
ist insbesondere, in welchem Umfang es nach der Implantation von Herzschrittmachern zu Komplikationen kommt, die
Revisionseingriffe erfordern. Derzeit werden Revisionseingriffe
in einem eigenen Leistungsbereich erfasst (HerzschrittmacherRevision/-Systemwechsel/-Explantation). Ohne das geplante
Follow-up knnen die Revisionseingriffe bisher jedoch nicht der
entsprechenden Implantation zugeordnet werden.

Altersverteilung

2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

76.282

75.661

75.694

100,0%

988

977

979

99,8%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

75.575

100%

< 50 Jahre

1.741

2,3%

5059 Jahre

3.005

4,0%

Anzahl der Patienten

6069 Jahre

8.936

11,8%

7079 Jahre

31.166

41,2%

8089 Jahre

27.103

35,9%

3.624

4,8%

Mnnlich

41.323

54,7%

Weiblich

34.252

45,3%

5.919

7,8%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

32.818

43,4%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

34.103

45,1%

2.619

3,5%

116

0,2%

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n1/

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

33

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Implantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

690 Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden


Herzrhythmusstrungen

96,6%

96,6%

71.221

73.708

2196 Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden


Herzrhythmusstrungen

97,4%

97,5%

71.155

72.946

84,6%

85,1%

64.228

75.446

94,8%

95,0%

14.509

15.267

10249 Durchleuchtungszeit bis 18Minuten bei Implantation eines v


Zweikammersystems (DDD)

98,1%

98,2%

55.072

56.079

582 Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 1,5mV v

92,2%

92,3%

52.775

57.152

583 Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 4mV v

98,9%

98,8%

73.917

74.807

=
=

1,0%

0,9%

684

75.575

209 Vorhofsondendislokation

0,9%

0,9%

558

59.010

581 Ventrikelsondendislokation

0,8%

0,7%

562

75.374

1,3%

1,4%

1.067

75.575

1,00

1,06

1.003
1,33%

75.575

52128 Eingriffsdauer

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Durchleuchtungszeit

10223 Durchleuchtungszeit bis 9Minuten bei Implantation eines


Einkammersystems (VVI)

Intrakardiale Signalamplituden

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

1103 Chirurgische Komplikationen

=
=
=

Sterblichkeit im Krankenhaus

1100 Sterblichkeit im Krankenhaus


51191 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

1.067
1,41%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

34

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Implantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

690 Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden


Herzrhythmusstrungen

90,0% (Z)

973

53

2196 Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden


Herzrhythmusstrungen

90,0% (Z)

973

57

60,0% (T)

973

117

10223 Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines


Einkammersystems (VVI)

75,0% (T)

946

34

10249 Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines


Zweikammersystems (DDD)

80,0% (T)

953

582 Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 1,5mV

80,0% (Z)

955

40

583 Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 4mV

90,0% (Z)

971

2,0% (T)

973

162

209 Vorhofsondendislokation

3,0% (T)

956

129

581 Ventrikelsondendislokation

3,0% (T)

973

94

n.d.*

973

4,03 (T;
95. Perzentil)

973

61

52128 Eingriffsdauer

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Durchleuchtungszeit

Intrakardiale Signalamplituden

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

1103 Chirurgische Komplikationen

Sterblichkeit im Krankenhaus

1100 Sterblichkeit im Krankenhaus


51191 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

35

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Implantation
QI-ID 52128: Eingriffsdauer

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst kurze Eingriffsdauer.

Zhler

Patienten mit einer Eingriffsdauer bis 50Minuten bei Einkammer


system (VVI, AAI), bis 80Minuten bei Zweikammersystem
(VDD, DDD), bis 180Minuten bei CRT-System

Hintergrund

Nenner

Alle Patienten mit implantiertem Einkammersystem (VVI, AAI),


Zweikammersystem (VDD, DDD) oder CRT-System

Seit dem Erfassungsjahr 2013 wird die Eingriffsdauer fr VVI-Einkam


mersysteme und DDD-Zweikammersysteme in einem Indikator zusammengefasst. Der neue Indikator bietet nicht nur den Vorteil einer geringeren Anflligkeit fr das Problem kleiner Fallzahlen, sondern ermglicht
auch die Einbeziehung von AAI-, VDD- und CRT-Systemen, fr die bisher
keine berprfung der Eingriffsdauer mglich war. Die Eingriffsdauer ist
ein wichtiger Indikator der Struktur- und Prozessqualitt:

Referenzbereich

60,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Stratifizierung

QI-ID

52128

pp

Bei Implantationen mit nachfolgender Sondenkomplikation ist die


Eingriffsdauer im Vergleich zu komplikationsfreien Eingriffen deutlich
lnger.

2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

84,6%

85,1%

Vertrauensbereich

84,384,9% 84,985,4%

Gesamtzahl der Flle

76.039

100 %

Mit zunehmender Erfahrung der Operateure sinkt die Eingriffsdauer.

Mit dem Qualittsindikator Eingriffsdauer wird berprft, ob bei der


Implantation von Herzschrittmachern festgelegte Zeitvorgaben eingehal
ten werden. Diese sind, entsprechend der Komplexitt der Schrittmachersysteme, wie folgt gestaffelt:
Einkammersysteme (50 Minuten) < Zweikammersysteme (80 Minuten)
<CRT-Systeme (180Minuten)
Die angemessene Operationsdauer hngt selbstverstndlich vom jeweiligen Einzelfall ab. Das primre Ziel jedes Eingriffs sind optimal platzierte
Sonden, um die Funktionsfhigkeit des Herzschrittmachers zu sichern.
Gegebenenfalls muss daher fr die Suche nach einer optimalen Sondenposition auch eine lngere Eingriffszeit hingenommen werden. Lngere
Eingriffszeiten sind zudem bei multimorbiden Patienten zu erwarten.
Der Indikator Eingriffsdauer toleriert daher bis zu einem bestimmten
Anteil der Implantationen eine berschreitung der empfohlenen Zeitvor
gaben. ber den Referenzbereich ist festgelegt, dass ein Krankenhaus
erst dann rechnerisch auffllig wird, wenn weniger als 60% der dort
durchgefhrten Eingriffe die Zeitvorgaben einhalten. Vereinzelte Zeitberschreitungen fhren somit nicht zum Strukturierten Dialog.

Bewertung der Ergebnisse


Den Ergebnissen des Erfassungsjahres 2013 ist zu entnehmen, dass
in117 (12%) von 973Einrichtungen bei mindestens 40% der Implanta
tionen die Zeitvorgaben nicht eingehalten werden konnten.
Wenn man bercksichtigt, dass bei den frheren Indikatoren zur Eingriffsdauer (QI-ID10148, QI-ID10178) von den insgesamt 118bezglich
der Eingriffsdauer rechnerisch aufflligen Einrichtungen im Erfassungsjahr 2012 letztlich 26 Einrichtungen als qualitativ auffllig bewertet
wurden, muss dieses Ergebnis als ein Hinweis auf mgliche Versorgungsmngel gewertet werden, dem nachzugehen ist.

75.446

Gesamtergebnis aller Patienten

90 %
80 %
Eingriffsdauer innerhalb
der empfohlenen Zeitvorgabe

pp

Die mediane Eingriffsdauer bei Herzschrittmacher-Implantationen hat


sich von1997 bis2008 um 25% verkrzt (von60 auf 45Minuten).

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

973

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

803 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
80 %
Eingriffsdauer innerhalb
der empfohlenen Zeitvorgabe

pp

Vergleichbarkeit mit Der vorliegende Indikator wurde 2013 neu eingefhrt und fr das
Vorjahresergebnissen Erfassungsjahr2012 rckwirkend berechnet.

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

86,1%

Spannweite

20,0100,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

68 von 803

170 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

76,9%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

49 von 170

Qualittsreport 2013

36

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung

Ergebnisse

Ein Herzschrittmacher besteht aus einem


Aggregat, das Elektronik und Batterie
in einem Gehuse vereinigt, sowie aus
einer oder mehreren Sonde(n). Letztere
dienen als Antenne fr die herzeigenen
Signale und als bertrger der Stimulati
onsimpulse des Herzschrittmachers. Nach
der Implantation eines Herzschrittmachers erfolgt bei Erschpfung der Batterie nach einigen Jahren ein Aggregatwechsel (Explantation des alten und Implantation eines neuen Aggregats).

Positive Entwicklungen sind bei der intraoperativen Reiz


schwellen- und Amplitudenbestimmung bei den Vorhof- und
Ventrikelsonden zu verzeichnen. Die rechnerischen und (nach
dem Strukturierten Dialog besttigten) qualitativen Aufflligkeiten zeigen jedoch, dass auf diesem Gebiet dennoch weitere
Verbesserungen notwendig sind. Die strungsfreie Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivitt des Herzens und die zuver
lssige Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse an das Herz
sind elementare Voraussetzungen der Funktionsfhigkeit des
Herzschrittmachers. Bei Eingriffen am Schrittmachersystem
sind deshalb intraoperative Reizschwellen- und Amplituden
bestimmungen unverzichtbar.

Ziel der Herzschrittmachertherapie ist die Senkung bradykarder


Herzrhythmusstrungen ohne vermeidbare Beeintrchtigung
der Lebensqualitt fr den Patienten. Die Anzahl von Folge
eingriffen nach der erstmaligen Implantation des Herzschrittmachers sollte daher mglichst gering gehalten werden. Folgeeingriffe werden notwendig bei:
pp

Komplikationen, wie z.B. Dislokationen der Sonden, Aggregatdefekte oder Infektionen des Schrittmachersystems.

pp

Erschpfung der Batterie(n) des Herzschrittmacher-Aggregats. Herzschrittmacherbatterien knnen nicht separat ausgetauscht werden, d.h. es ist immer ein Wechsel des kompletten Aggregats erforderlich. Aggregatwechsel sollten
mglichst selten stattfinden, um eine unntige Belastung
des Patien
ten zu vermeiden entsprechend sind lange
Aggregatlaufzeiten anzustreben.

Der Leistungsbereich Herzschrittmacher-Aggregatwechsel prft


isolierte Wechsel des Herzschrittmacher-Aggregats, die in der
Regel bei Batterieerschpfung notwendig werden; Korrekturen
an Schrittmachertasche und Sonden sind bei der Betrachtung
ausgeschlossen. Diese werden im Leistungsbereich Herzschritt
macher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation erfasst.
Die Qualittsindikatoren des vorliegenden Leistungsbereichs
betreffen die Laufzeiten der Aggregate bis zum Wechsel, die
Dauer des Eingriffs, perioperative Komplikationen, die Durchfhrung notwendiger Messungen (Reizschwellen- und Amplituden
bestimmung) sowie die Sterblichkeit im Krankenhaus.
Der Aggregatwechsel selbst stellt einen vergleichsweise einfachen operativen Eingriff dar, bei dem dennoch Taschen
hmatome und Wundinfektionen als Komplikationen auftreten
knnen. Nach verfgbarer Datenlage steigt das Risiko einer
Wundinfektion mit der Anzahl der Wechseloperationen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Isolierte Herzschrittmacher-Aggregatwechsel.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Hinsichtlich der Eingriffsdauer (QI-ID 210) wurde eine Anpassung entsprechend der Ergebnisse neuerer Studien vor
genommen die Zeitvorgabe fr die Eingriffsdauer bei Herz
schrittmacher-Aggregatwechseln betrgt jetzt 45Minuten. Der
Referenzbereich dieses Indikators wurde von 80% auf 60%
erweitert, damit Krankenhuser nicht aufgrund eines geringen
Anteils von Behandlungsfllen, bei denen eine lngere Eingriffsdauer nicht zu vermeiden ist, rechnerisch auffllig werden.
Qualittsreport 2013 

Wie auch bei den implantierbaren Defibrillatoren zeigte sich,


dass die wenigen Todesflle bei Aggregatwechseln nicht eingriffsbedingt sind. Allerdings wurde im Strukturierten Dialog
zu den Ergebnissen des Erfassungsjahres2012 deutlich, dass
es bei einigen der verstorbenen Patienten zu einem Ausfall des
Schrittmachersystems wegen extremer Batterieerschpfung
kam. Der Aggregatwechsel erfolgte in diesen Fllen offenbar erst sehr spt mit der Folge einer Verschlechterung des
Krankheitsbildes, die mit urschlich fr das Versterben der Pa
tienten gewesen sein kann.
Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungs
jahres2012 fhrte zur Nachverfolgung von 814rechnerischen
Aufflligkeiten in 421 Einrichtungen. In 364 Fllen wurden
Stellungnahmen angefordert. In 12 Fllen wurden Kollegiale
Gesprche mit Vertretern der Krankenhuser gefhrt. Zielvereinbarungen hinsichtlich konkreter Verbesserungsmanahmen
wurden in 26 Fllen getroffen. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs blieb es in 99Fllen (fr 49Huser) bei der Beurteilung als qualitativ auffllig.
Schwerpunkte des Strukturierten Dialogs zum Erfassungsjahr 2012 waren die intraoperative Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung und die Dokumentation der Laufzeiten
aus
getauschter Herzschrittmacher-Aggregate. Eine Senkung
der Dokumentationsdefizite hinsichtlich der Laufzeiten ist wnschenswert, da einige Indikatoren des Leistungsbereichs sonst
nicht berechnet werden knnen; die hierzu getroffenen Ziel
vereinbarungen mit 11Einrichtungen sind folglich zu begren.

Ausblick
Zu den zentralen Qualittsindikatoren des vorliegenden Leis
tungsbereichs zhlen vor allem jene, die die Laufzeiten der
Aggregate messen. Die Laufzeiten werden u.a. von folgenden
Faktoren beeinflusst:
pp

Aggregateigenschaften wie Stromverbrauch und Batterie


kapazitt

pp

Qualitt der Programmierung

pp

Reizschwelle und Stimulationsbedarf des Patienten

Einen erheblichen Einfluss auf die Laufzeit eines Herzschrittmacher-Aggregats hat jedoch auch die Qualitt der Nachkontrollen nach der Implantation des Gerts. Diese Kontrolluntersuchungen werden hufig in ambulanten Einrichtungen
durchgefhrt, weshalb sie bei der derzeitigen (stationren)
Qualittssicherung auer Betracht bleiben. Dieser Umstand
2014 AQUA-Institut GmbH

37

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

verweist auf die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der


Qualittssicherung fr die Herzschrittmacher-Therapie hin zu
einem sektorenbergreifenden Verfahren.

Datengrundlage

Die Qualittsindikatoren zur Aggregatlaufzeit im vorliegenden


Leistungsbereich erlauben zudem nur eine ungefhre Schtzung der tatschlichen Laufzeiten, da als empirische Basis
lediglich Aggregatwechsel im Querschnitt ausgewertet werden.
Hingegen erlaubt es ein Lngsschnittdesign, beginnend mit der
Erstimplantation des Herzschrittmachers, den langfristigen Verlauf der Behandlung einschlielich der Kontrolluntersuchungen,
Aggregatwechsel, Revisionseingriffe, Systemwechsel und
Explan
tationen zu erfassen, sofern eine Verknpfung ber
pseudonymisierte patientenidentifizierende Daten mglich ist.
Diese Lngsschnittdaten ermglichen die Entwicklung weitaus
validerer Indikatoren. Die Bundesfachgruppe begrt daher die
vorgesehene Einfhrung eines stationren Follow-up, welches
ab2015 eingefhrt wird.

Datenstze

Im Vorfeld der Einfhrung eines stationren Follow-up ist das


aktuelle Ziel der Weiterentwicklung eine Vereinfachung des Indikatorensets. Hierzu bieten sich die folgenden Ansatzpunkte:
pp

pp

2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

17.238

17.756

17.486

101,5%

929

920

917

100,3%

Krankenhuser

Vollzhligkeit

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

17.740

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

509

2,9%

5059 Jahre

497

2,8%

6069 Jahre

1.522

8,6%

7079 Jahre

5.722

32,3%

8089 Jahre

7.548

42,5%

90 Jahre

1.942

10,9%

Geschlecht

Zusammenfassung der bislang 4Qualittsindikatoren zu den


Laufzeiten von Herzschrittmacher-Aggregaten zu Indices

Mnnlich

9.271

52,3%

Weiblich

8.469

47,7%

Indexbildung ggf. auch fr die Qualittsindikatoren zur Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

1.565

8,8%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

8.688

49,0%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

7.159

40,4%

319

1,8%

0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n2/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

38

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

1092 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats unter


4Jahre bei Einkammersystem (AAI, VVI)

0,48%

0,80%

33

4.102

480 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats ber


6Jahre bei Einkammersystem (AAI, VVI)

92,4%

92,7%

3.803

4.102

1093 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats unter


4Jahre bei Zweikammersystem (VDD, DDD)

0,82%

0,66%

83

12.506

481 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats ber


6Jahre bei Zweikammersystem (VDD, DDD)

87,0%

88,2%

11.027

12.506

95,4%

95,7%

16.969

17.740

93,2%

93,2%

16.533

17.740

=
=

94,7%

95,6%

10.521

11.006

483 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden v

96,8%

97,4%

17.384

17.843

96,2%

97,2%

11.554

11.892

484 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden v

96,8%

97,0%

14.021

14.460

1096 Chirurgische Komplikationen

0,3%

0,2%

31

17.740

51398 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,19%

0,20%

35

17.740

Zhler

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats

11484 Dokumentation der Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

210 Eingriffsdauer bis 45 Minuten


Intraoperative Reizschwellenbestimmung

482 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

+
+

Intraoperative Amplitudenbestimmung

1099 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

Qualittsreport 2013 

+
=
=
=

2014 AQUA-Institut GmbH

39

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats

Indikatorengruppe

1092 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats unter


4Jahre bei Einkammersystem (AAI, VVI)

Sentinel-Event

781

31

75,0% (T)

781

63

Sentinel-Event

883

72

50,0% (T)

883

20

90,0% (Z)

920

128

60,0% (T)

920

24

482 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

84,2% (T;
5. Perzentil)

877

88

483 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden

88,4% (T;
5. Perzentil)

918

60

87,2% (T;
5. Perzentil)

884

65

87,9% (T;
5. Perzentil)

910

63

1096 Chirurgische Komplikationen

1,0% (T)

920

25

51398 Sterblichkeit im Krankenhaus

Sentinel-Event

920

34

480 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats ber


6Jahre bei Einkammersystem (AAI, VVI)
1093 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats unter
4Jahre bei Zweikammersystem (VDD, DDD)
481 Laufzeit des alten Herzschrittmacher-Aggregats ber
6Jahre bei Zweikammersystem (VDD, DDD)
11484 Dokumentation der Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats
210 Eingriffsdauer bis 45 Minuten

Indikatorengruppe

Intraoperative Reizschwellenbestimmung

Indikatorengruppe

Intraoperative Amplitudenbestimmung

1099 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde


484 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden

T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

40

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung
Die Versorgungsqualitt von Erstimplantationen eines H
erzschrittmachers
sowie der isolierte Wechsel eines Herzschrittmacher-Aggregats werden in
separaten Leistungsbereichen erfasst.
Der vorlie
gende Leistungsbereich betrifft die Qualittssicherung bei erneuten Eingriffen (Revisionen) an Herzschrittmachern, bei ihrer
Entfernung (Explantation) oder bei Systemwechseln.
Die Revisionseingriffe werden nach dem Anlass des Folge
eingriffs unterteilt:
pp

Hardwareproblem: Folgeeingriff aufgrund eines technischen


Problems des Herzschrittmacher-Aggregats (Fehlfunktion
oder zu kurze Laufzeit) oder der Sonden (spt auftretende
Sondenbrche oder Isolationsdefekte)

pp

Prozedurassoziiertes Problem: Komplikation der Aggregat


tasche oder der Sonden, die kurz nach einem vorangehenden
Herzschrittmachereingriff eintritt

pp

Infektion: Frh auftretende System- oder Sondeninfektion

Die Qualittsindikatoren dieses Leistungsbereichs betreffen


die Indikationen zu Folgeeingriffen, die Bestimmung der Reizschwellen bzw. Signalamplituden der Sonden sowie Komplikationen im Umfeld der Operation und die Sterblichkeit im Krankenhaus.
Da eine Verlaufsbeobachtung aller Herzschrittmacher-Erst
implantationen erst ab dem Jahr 2015 mglich ist, wird fr
die Indikatoren zu Revisionseingriffen die Anzahl der Implanta
tionen und Aggregatwechsel (Operationsvolumen) der versorgenden Einrichtung als Grundgesamtheit herangezogen, um
eine grobe Annherung an die tatschliche Komplikationsrate
zu erreichen. Mit der Einfhrung eines stationren Follow-up
ab2015 werden die derzeit verwendeten Qualittsindikatoren
zu Komplikationen als Indikation zum Eingriff auf lngsschnittbasierte Indikatoren umgestellt.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Herzschrittmacher-Revisionen (inklusive Aggregat- und Son
denwechsel), Herzschrittmacher-Explantationen und System
umstellungen zwischen Herzschrittmacher-Systemen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Die Indikatoren zur Indikationsstellung fr die Revision wurden
mit dem Erfassungsjahr2013 neu strukturiert, um ein Indika
torenset ohne inhaltliche berschneidungen zu erhalten. Dabei
wurden die bis 2012 verwendeten Indikatoren zu Taschen
problemen (QI-ID 693) und zu Sondenproblemen (QI-ID 694)
zu einem neuen Qualittsindikator Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff
(QI-ID 51988) zusammengefhrt. Zudem knnen
durch die Einfhrung des Qualittsindikators Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff
(QI-ID 51987) erstmals auch bei Herzschrittmachern aggregat- und sondenbezogene Hardwareprobleme in die Quali
ttssicherung integriert werden. Bei den Qualittsindikatoren
zu
pro
zedurassoziierten Problemen (QI-ID 51988) und zu
Qualittsreport 2013 

Infektionen (QI-ID51994) werden nur Komplikationen bercksichtigt, die innerhalb des ersten Jahres nach Implantation des
Aggregats bzw. der Sonde auf
treten, da spter auftretende
Komplikationen nicht mehr mit hinreichender Wahrscheinlichkeit als prozedurbezogen angesehen werden knnen.

Ergebnisse
Aus Sicht der Bundesfachgruppe liegt hinsichtlich der prozedurassoziierten Probleme besonderer Handlungsbedarf vor:
Zu hufig sind erneute stationre Eingriffe erforderlich. Bei
162 Einrichtungen (18,3% aller Krankenhuser) wurden rechnerische Aufflligkeiten, d.h. Ergebnisse auerhalb des Referenzbereichs (mehr als 6,0%), fr diesen Indikator festgestellt.
Im Bundesdurchschnitt musste nach 3,3% aller Herzschritt
machereingriffe innerhalb eines Jahres eine Revision aufgrund
eines prozedurassoziierten Problems durchgefhrt werden,
wobei diese Rate wegen des noch fehlenden Follow-up systematisch unterschtzt wird. Der Indikator Prozedurassoziiertes
Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum
Folgeeingriff (QI-ID 51988) wird nachfolgend detailliert dar
gestellt.
Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungs
jahres 2012 fhrte fr alle Indikatoren dieses Leistungsbe
reichs zur Nachverfolgung von insgesamt 748 rechnerischen
Aufflligkeiten in 470 Einrichtungen. Zu 405 Aufflligkeiten
wurden Stellungnahmen angefordert. In 19Fllen wurden Kol
legiale Gesprche mit Vertretern der Krankenhuser gefhrt;
es gab 1 Begehung. Zielvereinbarungen hinsichtlich konkreter
Verbesserungsmanahmen wurden in 27 Fllen getroffen.
Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden 81 Flle (64 Krankenhuser) als qualitativ auffllig beurteilt. Ein
hoher Anteil der qualitativen Aufflligkeiten betraf Revisions
eingriffe, die aufgrund von S
ondenproblemen durchgefhrt
werden mussten. Diese Revisionseingriffe sind als Hinweise
auf Mngel bei vorangehenden Herzschrittmachereingriffen zu
werten. Im Strukturierten Dialog wurde deutlich, dass es bei
einigen Krankenhusern mit niedriger Operationsfrequenz an
ausreichender Erfahrung bei der Implantation von Herzschritt
machern mangelt. Eine Landesgeschftsstelle fr Qualitts
sicherung (LQS) fhrte Klinikgesprche mit Einrichtungen mit
hohem Implantationsvolumen, aber niedriger Komplikationsrate. In den Gesprchen konnten die guten Ergebnisse dieser
Huser besttigt werden. Die zustndigen Operateure zeichneten sich durch ein hohes Engagement bei der kritischen Auswahl verwendeter Sonden und umfangreiche Detailkenntnisse
der technischen Merkmale von Herzschrittmachersonden aus.

Ausblick
Ziel der Weiterentwicklung des vorliegenden Leistungsbereichs
ist eine Verbesserung der Trennschrfe der Indikatoren zur Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung und zu perioperativen
Komplikationen. Charakteristisch fr diese Indikatoren sind geringe Fallzahlen je Einrichtung. Dies trgt zu einem ungnstigen
Verhltnis rechnerischer Aufflligkeiten zu im Strukturierten
Dialog besttigten qualitativen Aufflligkeiten bei. Als Lsung
des Problems kommt knftig die Bildung von Qualittsindices
in Betracht.

2014 AQUA-Institut GmbH

41

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

Hinsichtlich der Indikatoren zur Signalamplitude ist zu prfen,


ob entweder die Durchfhrung der Amplitudenbestimmung oder
das Erreichen akzeptabler Werte der Signalamplitude b
ewertet
werden soll oder, wie bisher, beide Kriterien.

Datengrundlage

Ein weiteres Arbeitsfeld sind die Indikatoren zu den Indika


tionen von Revisionseingriffen. Fr das Erfassungsjahr 2013
wurde eine inhaltliche Przisierung vorgenommen, die parallel
auch fr den Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren
Revision/Systemwechsel/Explantation eingefhrt wurde. Der
nchste Entwicklungsschritt ist die Einfhrung eines Follow-
up bei Herzschrittmachereingriffen, dessen Regelbetrieb2015
beginnt.

Krankenhuser

blicherweise sind feste Referenzbereiche, die anhand wis


senschaftlicher Literatur und der im Rahmen der externen stationren Qualittssicherung bisher gewonnenen Datenbasis
begrndet werden knnen, perzentilbasierten Referenzberei
chen vorzuziehen. Bei Letzteren wird in jedem Fall ein bestimmter Anteil der Krankenhuser rechnerisch auffllig (meistens 5.
oder 95. Perzentil), unabhngig vom Niveau der Ergebnisse.
Die Bundesfachgruppe wird deshalb die Einfhrung von
festen anstelle von perzentilbasierten Referenzbereichen
prfen. Im vorliegenden Leistungsbereich betrifft dies die Indikatoren zu Hardwarepro
blemen als Indikation zum Folge
eingriff (QI-ID 51987) und zur risikoadjustierten Sterblichkeit
(QI-ID51404).

2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

13.508

13.591

13.690

99,3%

907

885

884

100,1%

Datenstze

Vollzhligkeit

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

13.525

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

620

4,6%

5059 Jahre

655

4,8%

6069 Jahre

1.639

12,1%

7079 Jahre

5.446

40,3%

8089 Jahre

4.526

33,5%

639

4,7%

90 Jahre
Geschlecht
Mnnlich

7.391

54,6%

Weiblich

6.134

45,4%

983

7,3%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

5.344

39,5%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

6.684

49,4%

477

3,5%

37

0,3%

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n3/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

42

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

51987 Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum


Folgeeingriff

0,4%

0,4%

418

93.315

51988 Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschen


problem) als Indikation zum Folgeeingriff

3,3%

3,3%

3.114

93.315

51994 Infektion oder Aggregatperforation als Indikation zum Folgeeingriff

0,3%

0,2%

229

93.315

98,5%

98,5%

2.398

2.434

495 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden v

99,2%

99,3%

5.388

5.427

=
=

98,8%

98,8%

2.517

2.548

497 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden v

99,1%

98,8%

4.985

5.043

584 Revidierte Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude v


ab 1,5 mV

92,7%

92,3%

2.384

2.584

585 Revidierte Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude v


ab 4 mV

98,7%

98,8%

5.003

5.062

1,2%

0,9%

128

13.525

10638 Dislokation revidierter Vorhofsonden bei Indikation Sondenproblem im Vorhof

1,0%

0,9%

24

2.720

=
=

10639 Dislokation revidierter Ventrikelsonden bei Indikation


Sondenproblem im Ventrikel

0,6%

0,7%

36

5.518

51399 Sterblichkeit im Krankenhaus

1,3%

1,2%

161

13.525

51404 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

1,00

0,94

172
1,27%

13.525

=
=

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Intraoperative Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden

494 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

Intraoperative Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden

496 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

=
=

Indikatorengruppe

Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

1089 Chirurgische Komplikationen

Sterblichkeit im Krankenhaus

161
1,19%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

43

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

51987 Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum


Folgeeingriff

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

2,2% (T;
95. Perzentil)

883

39

51988 Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem)


als Indikation zum Folgeeingriff

6,0% (T)

883

162

51994 Infektion oder Aggregatperforation als Indikation zum Folge


eingriff

1,0% (T)

883

54

494 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

638

24

495 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

789

16

496 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

646

20

497 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

781

28

584 Revidierte Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude


ab 1,5 mV

80,0% (Z)

652

87

585 Revidierte Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude


ab 4 mV

90,0% (Z)

786

18

2,0% (T)

884

78

10638 Dislokation revidierter Vorhofsonden bei Indikation Sonden


problem im Vorhof

3,0% (T)

659

21

10639 Dislokation revidierter Ventrikelsonden bei Indikation Sonden


problem im Ventrikel

3,0% (T)

794

27

n.d.*

884

4,74 (T;
95. Perzentil)

884

37

Intraoperative Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden

Intraoperative Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden

Indikatorengruppe

Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

1089 Chirurgische Komplikationen

Sterblichkeit im Krankenhaus

51399 Sterblichkeit im Krankenhaus


51404 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

44

Ergebnisse

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
QI-ID 51988: Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem)
als Indikation zum Folgeeingriff
Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten, bei denen ein Taschenproblem oder Sondenproblem


nach vorangegangener Herzschrittmacher-Operation in derselben
Einrichtung aufgetreten ist. Folgende Komplikationen werden bercksichtigt: Taschenprobleme: Pektoraliszucken, Taschenhmatom
oder anderes Taschenproblem, sofern die Implantation des Aggregats im Erfassungsjahr oder im Vorjahr erfolgte. Sondenprobleme:
Dislokation, Sondenbruch, Isolationsdefekt, Konnektordefekt,
Zwerchfellzucken, Inhibition durch Muskelpotenziale/Oversensing,
Wahrnehmungsfehler/Undersensing, Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg, Perforation oder sonstiges Sondenproblem. Die
genannten Probleme werden bercksichtigt, sofern die Implanta
tion der betroffenen Sonde nicht lnger als ein Jahr zurckliegt.

Nenner

Alle Patienten mit Herzschrittmacher-Implantation (09/1) oder


-Aggregatwechsel (09/2)

Referenzbereich

6,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51988

Vergleichbarkeit mit Der Indikator wurde im Erfassungsjahr 2013 neu eingefhrt und
Vorjahresergebnissen rckwirkend fr 2012 berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

3,3%

3,3%

Vertrauensbereich

3,23,4%

3,23,5%

Gesamtzahl der Flle

93.462

93.315

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %

Prozedurassoziiertes Problem als


Indikation zum Folgeeingriff

90 %
80 %
70 %

Hintergrund
Der Qualittsindikator zhlt alle stationren Wiederaufnahmen wegen
prozedurassoziierter Probleme. Er wird ab dem Erfassungsjahr 2013
erstmals berechnet und setzt sich aus den beiden bis 2012 gltigen
Indikatoren Taschenproblem als Indikation zum Eingriff (QI-ID 693)

und Sondenproblem als Indikation zum Eingriff innerhalb eines Jahres


(QI-ID 694) zusammen. Wie bereits seit dem Erfassungsjahr 2011 fr
Sondenprobleme umgesetzt, werden im neuen Qualittsindikator ausschlielich Komplikationen bercksichtigt, bei denen die Implantation der
Sonde bzw. des Aggregats nicht lnger als ein Jahr zurckliegt. Der feste
Referenzbereich des alten Indikators zu Sondenproblemen von 6,0%
wird bernommen.
Analog zum Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren Revision/
Systemwechsel/Explantation werden Folgeeingriffe fr alle Patienten
bercksichtigt, bei denen der vorangehende Eingriff im selben Haus
stattfand. Revisionseingriffe, die zu Behandlungsverlufen gehren, an
denen zwei oder mehr Krankenhuser beteiligt sind, gehen somit nicht in
die externe stationre Qualittssicherung ein. Die Grundgesamtheit fr
diesen Indikator kann derzeit nur anhand des Operationsvolumens desselben Krankenhauses im selben Jahr geschtzt werden.

Bewertung der Ergebnisse

60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

883

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009
Median

3,1%

Spannweite

0,023,5 %

2010

2011

Das Ergebnis fr diesen Qualittsindikator betrgt 3,3% auf Bundes


ebene. 162 Einrichtungen (18,3%) sind rechnerisch auffllig, d.h. sie
weisen Ergebnisse von ber 6,0% auf und liegen somit oberhalb des
Referenzbereichs. Diese Ergebnisse mssen als Hinweis auf mgliche
Versorgungsmngel in der Herzschrittmachertherapie gesehen w
erden,
insbesondere, wenn auch Revisionen mit vorangehenden Eingriffen in an
deren Einrichtungen bercksichtigt werden (was auf Bundesebene mglich ist) das Gesamtergebnis betrgt dann 4,0%.
In dieser Situation sieht die Bundesfachgruppe besonderen Handlungs
bedarf: Neben der blichen Aufarbeitung der rechnerischen Aufflligkeiten im Strukturierten Dialog sind weitergehende Manahmen erforderlich. Infrage kommt bspw. ein Informationsaustausch mit den
zustndigen Fachgesellschaften, um zu klren, wie die Versorgungs
situation verbessert werden kann oder ob ggf. auch eine Anpassung/
Ergnzung der Leitlinien erforderlich ist. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass post
operative Komplikationen, v.a. Sondenprobleme, nach
Herzschrittmachereingriffen auch international ein bekanntes Problem
sind. Die relative Hufigkeit dieser Komplikationen in Deutschland be
findet sich auf dem Niveau der Ergebnisse vergleichbarer Industriestaaten. Dessen ungeachtet sollten alle Mglichkeiten genutzt werden,
die Versorgungssituation fr Herzschrittmacherpatienten zu verbessern.

826 Krankenhuser mit 20 Fllen

Prozedurassoziiertes Problem als


Indikation zum Folgeeingriff

Mglichst selten Revision wegen prozedurassoziierter Probleme bezogen


auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution.

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
137 von 826

Mit der Einfhrung eines stationren Follow-up fr die Herzschrittmacher


therapie ab dem Erfassungsjahr 2015 wird fr den Indikator zu proze
durassoziierten Problemen eine lngsschnittliche Auswertung eingefhrt.
Dies ermglicht, auf Ebene der Einrichtungen alle Revisionseingriffe in die
Berechnungen einzubeziehen, auch wenn Index- und Folgeeingriffe in unterschiedlichen Krankenhusern durchgefhrt werden.

57 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,0%

Spannweite

0,037,5 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

25 von 57

2014 AQUA-Institut GmbH

45

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation


Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung
Der pltzliche Herztod gehrt zu den
hufigsten Todesursachen in den westlichen Industrienationen. Bei den meisten
Betroffenen sind dafr Erkrankungen der
Herzkranzgefe (koronare Herzkrankheit, KHK) oder des Herzmuskels (Kardiomyopathie) urschlich. Diese knnen
lebensbedrohliche Herzrhythmusstrungen (Arrhythmien) zur
Folge haben. Bei zu langsamem Herzschlag durch Strungen
der Reizbildung oder Reizleitung werden Herzschrittmacher
implantiert. Hochfrequente und lebensbedrohliche Rhythmusstrungen der Herzkammern (Kammertachykardien, Kammerflattern, Kammerflimmern) knnen nicht mit einem Herzschrittmacher behandelt werden. Hier kommt ein implantierbarer
Defibrillator (Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator, ICD)
zum Einsatz, der i.d.R. zustzlich auch alle Funktionen eines
Herzschrittmachers bereitstellt.
Die Implantation eines Defibrillators ist dann angemessen,
wenn durch spezielle kardiologische Untersuchungen ein hohes Risiko fr gefhrliche Rhythmusstrungen gesichert festgestellt wurde (Primrprvention). Wenn diese lebensbedrohlichen Herzrhythmusstrungen bereits einmal aufgetreten sind
und ihnen keine behandelbare (reversible) Ursache zugrunde
liegt, erfolgt die ICD-Implantation zur Sekundrprvention. Das
Aggre
gat kann diese lebensbedrohlichen Herzrhythmus
st
rungen durch eine Schockabgabe oder eine schnelle Impulsabgabe (antitachykarde Stimulation) beenden und damit den
pltzlichen Herztod verhindern.
Ein weiteres Anwendungsgebiet der ICD-Therapie ist die fortgeschrittene Pumpschwche des Herzens (Herzinsuffizienz),
bei der beide Hauptkammern und/oder verschiedene Wand
abschnitte der linken Kammer nicht mehr synchron arbeiten. Dies
zeigt sich im EKG durch einen Linksschenkelblock. Diese Form
der Herzschwche kann mittels elektrischer Stimulation behandelt werden (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT). Da die
betroffenen Patienten auch einem erhhten Risiko fr den pltzlichen Herztod ausgesetzt sind, werden meist Kombinations
gerte implantiert, die eine Herzinsuffizienzbehandlung mittels
Resynchronisationstherapie und die Prvention des pltzlichen
Herztods durch lebensbedrohliche Rhythmusstrungen der
Herzkammern verbinden (CRT-D-Aggregate).
Qualittsmerkmale einer ICD-Implantation, die mithilfe von
Qualittsindikatoren erfasst werden, sind:
pp

Leitlinienkonforme Indikationsstellung

pp

Leitlinienkonforme Auswahl des geeigneten Systems

pp

Mglichst kurze Eingriffsdauer und kurze Durchleuchtungszeit bei der Implantation

pp

Mglichst seltenes Auftreten von Komplikationen im Umfeld


des Eingriffs

pp

Amplitudenbestimmung bei Vorhof- und Ventrikelsonden

pp

Niedrige Sterblichkeit (im Krankenhaus)

Ein ICD wird i.d.R. unter die Haut bzw. unter den Brustmuskel
im Bereich des linken Schlsselbeins implantiert. hnlich wie
beim Herzschrittmacher ist die ICD-Implantation heutzutage ein
Routineeingriff mit niedriger Komplikationsrate.
2014 AQUA-Institut GmbH

Wie bei der Herzschrittmachertherapie wird die Versorgungsqualitt in drei Leistungsbereichen berprft, welche die Bandbreite der stationren ICD-Behandlung abdecken:
pp

Implantierbare Defibrillatoren Implantation (ICD-Erstimplantation und Systemumstellung von Herzschrittmacher auf


ICD)

pp

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

pp

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/


Explantation (Folgeeingriff bei Patienten, denen bereits ein
ICD implantiert wurde)

Ebenso wie bei den Herzschrittmachern erfllen die zum Zweck


der Qualittssicherung erhobenen Daten zustzlich die Funktion eines Defibrillatorregisters, das jhrlich ber die Versor
gungs
situation in diesem Bereich in Deutschland informiert
(seit 2010; www.pacemaker-register.de).

Dokumentationspflichtige Leistungen
Isolierte ICD-Erstimplantationen sowie Systemumstellungen
von einem Herzschrittmacher auf einen implantierbaren De
fibrillator.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Die Indikatoren Leitlinienkonforme Indikation (QI-ID 50004)
und Leitlinienkonforme Systemwahl (QI-ID 50005) waren
Schwerpunkte des Strukturierten Dialogs fr das Erfassungsjahr 2012. Fr das Erfassungsjahr 2013 wurden diese Indika
toren ber
arbeitet und optimiert. Der Indikator zur Systemwahl wurde bereits an die neuen europischen Leitlinien zur
Herzschrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie
angepasst.
Die Eingriffsdauer wird ab dem Erfassungsjahr2013 nicht mehr
in 3 getrennten Indikatoren fr Ein- und Zweikammersysteme
sowie CRT-Systeme bewertet, sondern in einem gemeinsamen
Indikator mit einem festen Referenzbereich von 60,0%. Die
Schwellenwerte wurden fr die verschiedenen DefibrillatorenTypen angepasst.

Ergebnisse
Positive Entwicklungen sind fr die Indikatoren Leitlinienkonforme Indikation (QI-ID 50004), Leitlinienkonforme Systemwahl (QI-ID 50005) und Eingriffsdauer (QI-ID 52129) festzustellen. Mit diesen Indikatoren sind zugleich aber auch die
wichtigen Problemfelder benannt. Die Spannweiten der Einrichtungsergebnisse fr die drei Indikatoren sind betrchtlich;
es kommt zu einer hohen Zahl rechnerischer Aufflligkeiten
im Erfassungsjahr2013. Fr den Indikator Leitlinienkonforme
Indikation (QI-ID 50004) wird seitens der Bundesfachgruppe
ein besonderer Handlungsbedarf gesehen. Dieser Indikator und
der Indikator Leitlinienkonforme Systemwahl (QI-ID 50005)
werden im Folgenden detailliert dargestellt.
Die Eingriffsdauer kann Hinweise auf die Prozessqualitt
(bezglich der Ablufe im Operationssaal) und die Strukturqualitt
(Erfahrung der Operateure) geben. Ein hoher Anteil
von Eingriffen mit einer Dauer ber dem systemspezifischen
Qualittsreport 2013

46

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

Schwellenwert kann auf Defizite im Bereich der Struktur- und


Prozessqualitt hinweisen und geht mit einem erhhten Komplikationsrisiko einher. Das Ergebnis des neuen Indikators
(QI-ID52129) auf Bundesebene hat sich verglichen mit dem
rckwirkend berechneten Resultat fr 2012 verbessert. Allerdings liegen die Ergebnisse fr das Erfassungsjahr2013 bei fast
jedem zehnten Krankenhaus auerhalb des Toleranzbereichs:
Insgesamt sind 64Einrichtungen (9,5%) rechnerisch auffllig.
Der Strukturierte Dialog fr das Erfassungsjahr2012 fhrte fr
den vorliegenden Leistungsbereich zu folgenden Ergebnissen:
Bei insgesamt 770 rechnerischen Aufflligkeiten in 417 Ein
richtungen wurden in 422Fllen Stellungnahmen angefordert.
In 8Fllen wurden Kollegiale Gesprche mit Vertretern der Krankenhuser gefhrt. In 20 Fllen wurden Zielvereinbarungen
hinsichtlich konkreter
Verbesserungsmanahmen getroffen.
Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden 37Ergebnisse (von 29Einrichtungen) als qualitativ auffllig eingestuft.
Fr das Erfassungsjahr2012 wurde im vorliegenden Leistungsbereich eine Datenvalidierung durchgefhrt. Wie die Ergebnisse
des Stichprobenverfahrens mit Datenabgleich zeigen, ist die
Qualitt der Dokumentation berwiegend mit gut bis hervorragend zu bewerten. Lediglich fr 27,3% der berprften
Felder wurde die Datenvaliditt als verbesserungsbedrftig
eingestuft. Eine hohe Datenqualitt ist unabdingbar, um valide
Qualittsindikatoren berechnen zu knnen. Deshalb wurden
4 Aufflligkeitskriterien der statistischen Basisprfung ver
stetigt (d.h. diese Kriterien werden nunmehr jhrlich bewertet).

Ausblick
Unter Bercksichtigung der Ergebnisse des Strukturierten
Dialogs zum Erfassungsjahr 2013 wird von der Bundesfachgruppe geprft, inwieweit weitere Anpassungen des Indikators zur leitlinienkonformen Indikationsstellung (QI-ID 50004)
erforderlich sind. Schwerpunkt der methodischen Weiterent
wicklung wird im brigen das Erarbeiten von Qualittsindices
fr die folgenden Bereiche sein:
pp

Durchleuchtungszeit (ab Erfassungsjahr2015 wird die Strahlenbelastung ber das Flchendosisprodukt erfasst)

pp

Amplitudenbestimmung bei Vorhof- und Ventrikelsonden

pp

Perioperative Komplikationen

Noch nicht gelst ist das Problem einer Risikoadjustierung


fr perioperative Komplikationen. Typisch fr die einzelnen Indikatoren sind hier die niedrigen Fallzahlen je Einrichtung und
niedrige Prvalenzen fr das entsprechende Ereignis Faktoren, die eine adquate Risikoadjustierung erschweren. Auch
in dieser Hinsicht knnte eine Indexbildung mglicherweise
hilfreich sein.

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

29.612

29.514

29.534

99,9%

654

673

673

100,0%

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

29.458

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

2.578

8,8%

5059 Jahre

4.946

16,8%

6069 Jahre

7.210

24,5%

7079 Jahre

11.692

39,7%

8089 Jahre

3.001

10,2%

31

0,1%

Mnnlich

23.130

78,5%

Weiblich

6.328

21,5%

471

1,6%

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschrnkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein
erkrankung, stndige Lebensbedrohung

7.583

25,7%

20.057

68,1%

1.332

4,5%

15

0,1%

ASA 5: Moribunder Patient


Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n4/

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

47

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

+
+
+

50004 Leitlinienkonforme Indikation

92,8%

93,6%

27.586

29.458

50005 Leitlinienkonforme Systemwahl

93,2%

94,8%

27.736

29.269

84,6%

86,1%

25.193

29.269

50010 Durchleuchtungszeit bis 9Minuten bei Implantation eines v


Einkammersystems (VVI)

94,3%

94,7%

11.038

11.658

50011 Durchleuchtungszeit bis 18Minuten bei Implantation eines v


Zweikammersystems (VDD, DDD)

93,8%

94,5%

7.139

7.556

50012 Durchleuchtungszeit bis 60Minuten bei Implantation eines v


CRT-Systems

97,3%

97,6%

9.418

9.650

99,6%

99,7%

16.256

16.300

50016 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden v

99,7%

99,6%

28.741

28.857

=
=

1,1%

1,1%

317

29.458

50018 Vorhofsondendislokation oder -dysfunktion

0,5%

0,5%

78

16.842

50019 Ventrikelsondendislokation oder -dysfunktion

0,5%

0,7%

207

29.241

50020 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,5%

0,6%

184

29.458

51186 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

1,00

1,22

148
0,51%

29.051

52129 Eingriffsdauer

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Durchleuchtungszeit

Intraoperative Amplitudenbestimmung

50015 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

50017 Chirurgische Komplikationen

=
=
=

Sterblichkeit im Krankenhaus

181
0,62%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

48

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

50004 Leitlinienkonforme Indikation

90,0% (Z)

672

133

50005 Leitlinienkonforme Systemwahl

90,0% (Z)

672

98

52129 Eingriffsdauer

60,0% (T)

672

64

50010 Durchleuchtungszeit bis 9Minuten bei Implantation eines


Einkammersystems (VVI)

75,0% (T)

639

14

50011 Durchleuchtungszeit bis 18Minuten bei Implantation eines


Zweikammersystems (VDD, DDD)

80,0% (T)

603

47

50012 Durchleuchtungszeit bis 60Minuten bei Implantation eines


CRT-Systems

90,0% (T)

484

36

50015 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

617

50016 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

672

11

50017 Chirurgische Komplikationen

4,5% (T;
95. Perzentil)

672

34

50018 Vorhofsondendislokation oder -dysfunktion

2,7% (T;
95. Perzentil)

617

32

50019 Ventrikelsondendislokation oder -dysfunktion

3,4% (T;
95. Perzentil)

672

34

n.d.*

672

6,26 (T;
95. Perzentil)

671

33

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Durchleuchtungszeit

Intraoperative Amplitudenbestimmung

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

Sterblichkeit im Krankenhaus

50020 Sterblichkeit im Krankenhaus


51186 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

49

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation


QI-ID 50004: Leitlinienkonforme Indikation

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst oft leitlinienkonforme Indikation zur Defibrillatorenimplantation.

Zhler

Patienten mit leitlinienkonformer Indikation zur ICD-Implantation

Nenner

Alle Patienten

Referenzbereich

90,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

50004

pp

pp

Sekundrprvention: Bei Kammerflimmern oder anhaltender Kammer


tachykardie mit klinischer Symptomatik, nach Synkope bei reduzierter
Pumpleistung des Herzens oder angeborener Herzerkrankung, bei anhaltender Kammertachykardie ohne klinische Symptomatik
Primrprvention: Nach Myokardinfarkt vor mehr als 28 Tagen bzw.
40Tagen, bei dilatativer Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz, BrugadaSyndrom, Short-QT-Syndrom oder Long-QT-Syndrom, hypertropher
Kar
diomyopathie, arrhythmogener rechtsventrikulrer Kardiomyo
pathie

Bewertung der Ergebnisse


Der Anteil leitlinienkonformer Indikationen hat sich deutlich verbessert
(2011: 90,6%; 2013: 93,6%). Die Bundesfachgruppe sieht hinsichtlich
der leitlinienkonformen Indikationsstellung dennoch einen b
esonderen
Handlungsbedarf. Dieser ergibt sich einerseits aus den zahlreichen
rechnerischen Aufflligkeiten. Andererseits ist aber auch eine Aktua
lisierung und Przisierung der Leitlinien geboten, v.a. im Bereich der
primrprventiven Indikationsstellungen hier sollten bestehende Unklarheiten ausgerumt werden. Um insgesamt eine Verbesserung der
Versorgungssituation zu erreichen, ist aus Sicht der Bundesfachgruppe
ein zweigleisiges Vorgehen erforderlich: Mit allen im Erfassungsjahr2013
rechnerisch aufflligen Krankenhusern sollte konsequent der Strukturierte Dialog gefhrt werden. Darber hinaus sollten die betroffenen
Fachgesellschaften auf die Aktualisierung bzw. Neufassung der entsprechenden europischen Leitlinien hinwirken.

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

88,4%

90,6%

92,8%

93,6%

Vertrauensbereich

88,088,8% 90,290,9% 92,593,1% 93,493,9%

Gesamtzahl der Flle

25.582

28.452

29.574

29.458

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
Patienten mit leitlinienkonformer Indikation
zur ICD-Implantation

Die Indikationen fr implantierbare Defibrillatoren (ICD) zum Schutz


vor dem pltzlichen Herztod werden grundstzlich zwei verschiedenen
Formen der Prvention zugeordnet: Wird ein ICD eingesetzt, nachdem
ein sog. Indexereignis, z.B. ein tachykardiebedingter Kreislaufstillstand
oder schwchere Symptome wie Synkopen oder Angina pectoris aufgetreten sind, spricht man von Sekundrprvention. Der Einsatz eines
ICD bei Hochrisikopatienten fr einen pltzlichen Herztod ohne vorheriges Indexereignis gilt hingegen als Primrprvention. Falls eine der im
Folgenden genannten Indikationen vorliegt, wird die Implantation eines
Herzschrittmachers als leitlinienkonform eingestuft:

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

672

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

422 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
Patienten mit leitlinienkonformer Indikation
zur ICD-Implantation

Hintergrund

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

95,0%

Spannweite

54,2100,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

73 von 422

250 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

60 von 250

Qualittsreport 2013

50

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Implantation


QI-ID 50005: Leitlinienkonforme Systemwahl

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten mit leitlinienkonformer Systemwahl zum ICD

Nenner

Alle Patienten mit implantiertem Einkammersystem (VVI),


Zweikammersystem (VDD, DDD) oder CRT-System

Referenzbereich

90,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

50005

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

84,5%

87,3%

93,2%

94,8%

Vertrauensbereich

84,185,0% 86,987,7% 92,993,5% 94,595,0%

Gesamtzahl der Flle

25.469

28.313

29.424

29.269

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %

Patienten mit leitlinienkonformer


Systemwahl zum ICD

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

672

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

Hintergrund
Im Gegensatz zur Herzschrittmachertherapie enthalten die deutsche
Leitlinie zur Implantation von Defibrillatoren sowie die europischamerikanische Leitlinie zur Betreuung von Patienten mit ventrikulren
Arrhythmien und zur Prvention des pltzlichen Herztods keine klare
Empfehlung zur Systemwahl bei der Implantation eines ICD. Dies hat die
Bundesfachgruppe veranlasst, die deutschen Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie sowie die aktuellen europischen Leitlinien zur Herzschrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie als Grundlage
eines Algorithmus zu whlen, welcher die leitlinienkonforme Systemwahl
bei der Implantation von Defibrillatoren abbildet. Fr das Erfassungsjahr2013 wurde der Algorithmus vereinfacht die Unterscheidung von
DDD-System mit und ohne AV-Management ist entfallen. Hinsichtlich der
Indikation fr ein CRT-System wurden die aktuellen europischen Leitlinien zur Herzschrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie
konsequent umgesetzt.
Bei der Implantation eines Defibrillators ist indikationsabhngig zwischen verschiedenen Systemen zu whlen. Der Algorithmus zur Ermittlung der leitlinienkonformen Systemwahl verwendet 15Datenfelder aus
der QS-Dokumentation. Vereinfacht formuliert, ist im Algorithmus des
Indikators fr jedes implantierbare ICD-System ein charakteristisches
Muster von Daten hinterlegt. Diese Daten beschreiben eine Konstellation
von Befunden, die vorliegen mssen, damit ein bestimmtes DefibrillatorSystem als leitlinienkonform ausgewhlt gelten kann. Wenn der Algorithmus kein Muster findet, das zum implantierten ICD-System eines
Patienten passt, wird die entsprechende ICD-Implantation als nicht leitlinienkonform bewertet.

Bewertung der Ergebnisse

422 Krankenhuser mit 20 Fllen

Der Anteil leitlinienkonformer Systemwahlentscheidungen hat sich deutlich erhht und liegt derzeit bei 94,8%. Die Anzahl rechnerisch aufflliger
Einrichtungen hat sich im Vergleich zum Vorjahr erheblich reduziert.

100 %
90 %
Patienten mit leitlinienkonformer
Systemwahl zum ICD

Mglichst oft leitlinienkonforme Systemwahl.

80 %

Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungsjahres2012


fhrte zur Nachverfolgung von 241 Einrichtungen, von denen 183 zur
Stellungnahme aufgefordert wurden. 3 Besprechungen wurden durchgefhrt; Ziel
vereinbarungen wurden mit 8 Husern getroffen. Nach
Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden 18 Einrichtungen als

qualitativ auffllig eingestuft, 57Einrichtungen waren nicht bewertbar


wegen fehlerhafter Dokumentation.

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

95,8%

Spannweite

70,0100,0 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
53 von 422

250 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

45 von 250

2014 AQUA-Institut GmbH

51

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel


Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung

Ergebnisse

Ein implantierbarer Cardioverter-Defibril


lator (ICD) wird zur Behandlung von
hochfrequenten, lebensbedrohlichen
Rhythmusstrungen der Herzkammern
(Kammertachykardien, Kammerflattern,
Kammerflimmern) eingesetzt. Er kann
die
se lebensbedrohlichen Herzrhythmusstrungen durch eine Schockabgabe oder eine schnelle
Impulsabgabe (antitachykarde Stimulation) beenden und damit
den pltzlichen Herztod verhindern. I.d.R. verfgt jeder ICD
zustzlich ber alle Funktionen eines Herzschrittmachers.

Die Ergebnisse des Erfassungsjahres2013 belegen eine insgesamt gute Versorgungsqualitt. Erfreulich ist eine Verbesserung
hinsichtlich der Aggregatlaufzeiten: Es wurden weniger VVI1Aggregate registriert, die eine Mindestlaufzeit von 3Jahren nicht
erreichten. Erneut zeigte sich auch im Erfassungsjahr2013, dass
eingriffsbeding
te Todesflle beim Wechseln des DefibrillatorAggregats praktisch nicht auftreten. Allerdings wurde im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr 2012 deutlich, dass der
Aggregatwechsel bei einigen Patienten so spt erfolgte, dass es
zu einem Ausfall des ICD-Systems wegen extremer Batterieer
schpfung kam und sich das Krankheitsbild verschlechterte. Dies
kann die Ursache fr das Versterben der Patienten gewesen sein.

Ein ICD besteht, hnlich wie ein Herzschrittmacher, aus einem


Aggregat, das Elektronik (Mikrocomputer) und Batterie in einem
Gehuse vereinigt. ber Elektroden ist das Aggregat mit dem
Herzen verbunden. Der ICD wird i.d.R. unter die Haut bzw. unter den Brustmuskel, meist unterhalb des linken Schlsselbeins,
implantiert.
Wenn nach einer Laufzeit von mehreren Jahren die Batterie
erschpft ist, wird ein Aggregatwechsel erforderlich. Hierbei
knnen i.d.R. die vorhandenen Sonden am Herzen belassen
werden. Die Qualitt von Eingriffen zum isolierten Wechsel
des ICD-Aggregats wird durch die Qualittsindikatoren des
vorliegenden Leistungsbereichs Implantierbare Defibrillatoren
Aggregatwechsel erfasst. Diese Indikatoren betreffen neben
der Laufzeit des ausgetauschten Aggregats die Eingriffsdauer,
die Bestimmung der Reizschwellen bzw. Signalamplituden der
Sonden sowie Komplikationen im Umfeld der Operation und die
Sterblichkeit.
Die Dokumentation einer ICD-Behandlung (Aggregatwechsel)
ist im Rahmen der externen Qualittssicherung seit dem

1.Januar2010 verpflichtend. Vor dem Hintergrund steigender


Implantationszahlen und kostenintensiver Behandlungen ermglicht die Qualittssicherung eine Beurteilung der Versorgungsqualitt in Deutschland.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Isolierte Aggregatwechsel bei implantierbaren Defibrillatoren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Hinsichtlich der Eingriffsdauer (QI-ID 50025) wurde eine An
passung entsprechend der Ergebnisse neuerer Studien vor
genommen die Zeitvorgabe fr die Eingriffsdauer bei Defibrillator-Aggregatwechseln betrgt jetzt 60 Minuten. Zustzlich
wurde der Referenzbereich von 80% auf 60% gesenkt, damit Krankenhuser nicht aufgrund eines geringen Anteils von
Behandlungsfllen, bei denen eine lngere Eingriffsdauer nicht
zu vermeiden ist, rechnerisch auffllig werden.
Fr den Indikator Intraoperative Amplitudenbestimmung der
Pace/Sense-Sonde (1.oder 2.Ventrikelsonde) (QI-ID52003)
wurde die Grundgesamtheit auf rechtsventrikulre Sonden beschrnkt bei linksventrikulren Sonden ist eine Amplitudenbestimmung nicht erforderlich.

Qualitativ auffllige Ergebnisse traten im Erfassungsjahr2013


v.a. bei den Qua
littsindikatoren zur intraoperativen Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung auf. Die Fhigkeit des
Systems, das Herz bei Bedarf zu stimulieren, wird anhand der
Reizschwellen beurteilt. Optimale (oder zumindest akzeptable)
Signalamplituden be
legen, dass ein ICD-System die Herz
aktivitt zuverlssig registrieren kann. Ohne diese Messungen
ist die Funktionsfhigkeit des ICD-Systems nicht gesichert. Die
Indikatoren berprfen, ob die beiden Messungen durchgefhrt
wurden. Wie die aktuellen Resultate fr die Reizschwellen- und
Amplitudenbestimmung zeigen, kann Versorgungsqualitt nicht
allein auf der Basis durchschnittlicher Ergebnisse beurteilt werden. Die Ergebnisse der Indikatoren auf Bundesebene liegen
zwar nahezu bei 100%, d.h. Reizschwellen- und Amplitudenbestimmungen unterbleiben bundesweit nur bei 0,9% bis 1,2%
der Aggregatwechsel. Auf der Ebene der Einrichtungen sind
die Ergebnisse aber durchaus unterschiedlich. Die Bandbreite
reicht von vielen Krankenhusern mit guten oder sehr guten
Ergebnissen bis zu Krankenhusern, die den Referenzbereich
(Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung bei mindestens
95% der Behandlungsflle) deutlich verfehlen.
Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungsjahres2012 fhrte insgesamt zur Nachverfolgung von 313rechnerischen Aufflligkeiten in 198Einrichtungen. In 187Fllen wurden Stellungnahmen angefordert. In 1Fall wurde ein Kollegiales
Gesprch mit dem Krankenhaus gefhrt. Ziel
vereinbarungen
hinsichtlich konkreter Verbesserungsmanahmen wurden in
4Fllen getroffen. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs
blieb es bei 36Fllen (18Krankenhuser) bei der Beurteilung
als qualitativ auffllig.

Ausblick
Ziel der Weiterentwicklung des vorliegenden Leistungsbereichs
ist eine Vereinfachung des Indikatorensets. Hierzu bieten sich
die folgenden Ansatzpunkte:
pp

Es ist zu prfen, ob die 3 Indikatoren zu den Mindestlaufzeiten der unterschiedlichen Defibrillatoraggregate knftig
zu einem Qualittsindex zusammengefasst werden knnen.
Darber hinaus ist aufgrund der inzwischen ausreichenden
Datenbasis geplant, einen Referenzbereich festzulegen.

pp

Auch bei den Qualittsindikatoren zur Reizschwellen(QI-ID 50026, QI-ID 50027) und Amplitudenbestimmung

(QI-ID 50028, QI-ID 52003) ist angedacht, sie knftig zu


einem Index zusammenzufassen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Verbreitetes Einkammer-ICD-System

Qualittsreport 2013

52

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

7.066

8.436

8.412

100,3%

570

596

600

99,3%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

8.419

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

557

6,6%

1.102

13,1%

6069 Jahre

2.016

23,9%

7079 Jahre

3.347

39,8%

8089 Jahre

1.364

16,2%

33

0,4%

Mnnlich

6.498

77,2%

Weiblich

1.921

22,8%

383

4,5%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

2.690

32,0%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

5.109

60,7%

231

2,7%

0,1%

5059 Jahre

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n5/

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

53

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

50021 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


Einkammersystem (VVI)

1,8%

0,8%

24

2.910

50022 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


Zweikammersystem (VDD, DDD)

1,4%

0,9%

19

2.208

50023 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


CRT-System

2,7%

1,8%

54

2.982

90,8%

91,4%

7.693

8.419

98,4%

99,0%

4.248

4.291

50027 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden v

98,5%

98,8%

11.445

11.589

=
=

98,6%

99,0%

4.823

4.871

99,0%

99,1%

7.706

7.778

Zhler

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

50025 Eingriffsdauer bis 60Minuten


Intraoperative Reizschwellenbestimmung

50026 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

Intraoperative Amplitudenbestimmung

50028 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

52003 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Pace/SenseSonde (1.oder 2.Ventrikelsonde)


50030 Chirurgische Komplikationen

0,45%

0,43%

36

8.419

50031 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,23%

0,18%

15

8.419

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=
=
=

54

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats

50021 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


Einkammersystem (VVI)

n.d.*

485

50022 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


Zweikammersystem (VDD, DDD)

n.d.*

466

50023 Laufzeit des alten Defibrillator-Aggregats unter 3Jahre bei


CRT-System

n.d.*

448

60,0% (T)

596

32

50026 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

525

20

50027 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

594

35

50028 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

534

23

52003 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Pace/Sense-Sonde


(1. oder 2.Ventrikelsonde)

95,0% (Z)

589

23

50030 Chirurgische Komplikationen

Sentinel-Event

596

31

50031 Sterblichkeit im Krankenhaus

Sentinel-Event

596

15

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

50025 Eingriffsdauer bis 60Minuten


Intraoperative Reizschwellenbestimmung

Intraoperative Amplitudenbestimmung

T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert


Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

55

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation


Dr. Karl Tasche, Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Einleitung
Ein implantierbarer Cardioverter-Defi
brillator (ICD) wird zur Behandlung von
hochfrequenten, lebensbedrohlichen
Rhythmusstrungen der Herzkammern
(Kammertachykardien, Kammerflattern,
Kammerflimmern) eingesetzt. Er besteht
hnlich wie ein Herzschrittmacher aus
einem Aggregat, das Elektronik (Mikrocomputer) und Batterie
in einem Gehuse vereinigt. ber Sonden ist das Aggregat mit
dem Herzen verbunden. Die Erstimplantation eines ICD und
der isolierte Wechsel des ICD-Aggregats werden in eigenen
Leistungsbereichen dokumentiert. Der vorliegende Leistungs
bereich Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation betrifft die Qualittssicherung bei erneuten
Eingriffen (Revisionen) an ICDs, bei ihrer Entfernung (Explantation) oder bei Systemwechseln.
Die Revisionseingriffe werden nach dem Anlass des Folge
eingriffs unterteilt:
pp

Hardwareproblem: Anlass des Folgeeingriffs ist ein technisches Problem des ICD-Aggregats (Fehlfunktion oder zu
kurze Laufzeit) oder der Sonden (spt auftretende Sondenbrche oder Isolationsdefekte)

pp

Prozedurassoziiertes Problem: Komplikation der Aggregattasche oder der Sonden, die kurz nach einem vorangegangenen ICD-Eingriff eintritt

pp

Infektion: Frh auftretende System- oder Sondeninfektion

Die Qualittsindikatoren dieses Leistungsbereichs betreffen


die Indikationen zu Folgeeingriffen, die Bestimmung der Reizschwellen bzw. Signalamplituden der Sonden sowie Kompli
kationen im Umfeld der Operation und die Sterblichkeit im
Krankenhaus.
Die Dokumentation von ICD-Eingriffen ist im Rahmen der
externen Qualittssicherung seit dem 1. Januar 2010 verpflichtend. Gerade vor dem Hintergrund steigender Implantationszahlen und kostenintensiver Behandlungen sind diese Verfahren
wichtig, um ein reprsentatives Bild der Versorgungsqualitt in
Deutschland zu erhalten. Die Indikation fr eine Revision bzw.
einen Systemwechsel lsst auch Rckschlsse ber die medizinische Qualitt frherer Eingriffe inklusive Produktmngel zu.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Revisionen implantierbarer Defibrillatoren (inklusive Aggregatund Sondenwechsel), Defibrillator-Explantationen und System
umstellungen zwischen ICD-Systemen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Die Indikatoren fr die Indikationstellung zur Revision wurden
neu strukturiert, um inhaltliche berschneidungen zu vermeiden. Dabei wurde der bis 2012 verwendete Indikator zu Ag
gregatproblemen (QI-ID 50033) um Sondenbrche und Isola
tionsdefekte, die spter als ein Jahr nach Implantation der
Sonde auftreten, ergnzt und in den neuen Qualittsindikator
Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum
Folgeeingriff (QI-ID 52000) berfhrt. Des Weiteren wurden die bis 2012 gltigen Indikatoren zu Taschenproblemen
2014 AQUA-Institut GmbH

( QI-ID50032) und zu Sondenproblemen (QI-ID50034) in einem


neuen Qualittsindikator zusammengefasst, der sich auf prozedurassoziierte Probleme bezieht (QI-ID52001).
Ab 2013 werden zudem bei den Qualittsindikatoren zu pro
zedurassoziierten Problemen (QI-ID52001) und zu Infektionen
(QI-ID52002) nur noch Komplikationen bercksichtigt, wenn
die Implantation des Aggregats bzw. der Sonde nicht lnger als
ein Jahr zurckliegt, da spter auftretende Komplikationen nicht
mehr mit hinreichender Wahrscheinlichkeit als prozedurbezogen angesehen werden knnen.

Ergebnisse
Die Bundesfachgruppe sieht hinsichtlich der prozedurassozi
ierten Probleme (QI-ID 52001) als Indikationen zu erneuten
stationren Eingriffen besonderen Handlungsbedarf:
pp

Im Bundesdurchschnitt musste nach 5,2% aller ICD-Eingriffe


innerhalb eines Jahres eine Revision aufgrund eines pro
zedurassoziierten Problems durchgefhrt werden. Dieser
Wert unterschtzt den tatschlichen Anteil der Revisionen
(6,6%), weil er nur Folgeeingriffe in derselben Einrichtung
bercksichtigt. Die tatschlichen krankenhausspezifischen
Revisionsraten fr prozedurassoziierte Probleme knnen
erst durch ein Follow-up ermittelt werden, das auch Behandlungsverlufe auswertet, an denen mehrere Einrichtungen
beteiligt sind.

pp

Bei 188Einrichtungen (34,1% der Krankenhuser) wurden


rechnerische Aufflligkeiten, d.h. Ergebnisse oberhalb des
Referenzbereichs festgestellt.

Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungs


jahres 2012 fhrte fr den Leistungsbereich insgesamt zur
Nach
verfolgung von 263 rechnerischen Aufflligkeiten in
163 Einrichtungen. In 161 Fllen wurden Stellungnahmen angefordert, in 3 Fllen wurden Gesprche mit Vertretern der
Krankenhuser gefhrt. In einem Fall wurde eine Zielverein
barung hinsichtlich konkreter Verbesserungsmanahmen getroffen. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs blieb es fr
4 Huser (zu 7 Indikatoren) bei der Beurteilung als qualitativ
auffllig.

Ausblick
Ziel der Weiterentwicklung des Leistungsbereichs ist u.a. eine
Verbesserung der Trennschrfe bei den Indikatoren zur Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung und zu den perioperativen Komplikationen. Charakteristisch fr diese Indikatoren
sind geringe Fallzahlen je Einrichtung mit Prvalenzen, die je
nach Zielrichtung des Indikators nahe bei 0% oder 100% liegen; diese Eigenschaften tragen zu einem ungnstigen Verhltnis rechnerischer Aufflligkeiten zu im Strukturierten Dialog besttigten qualitativen Aufflligkeiten bei. Daher ist beabsichtigt,
Indikatoren zu Qualittsindices zusammenzufassen.
Ein weiteres Arbeitsfeld sind die Indikationen zu Revisions
eingriffen. Fr das Erfassungsjahr2013 wurde eine inhaltliche
Przisierung vorgenommen, die parallel auch fr den Leistungsbereich HerzschrittmacherRevision/-Systemwechsel/-Explantation eingefhrt wurde. Der nchste Entwicklungsschritt,
Qualittsreport 2013

56

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation

der im Juni2014 durch den G-BA beauftragt wurde, ist die Einfhrung eines krankenhausbergreifenden Follow-up bei Defibrillatoreingriffen.

Datengrundlage

Grundstzlich sind feste Referenzbereiche, die anhand wis


senschaftlicher Literatur und der im Rahmen der externen stationren Qualittssicherung gewonnenen Datenbasis begrndet
werden knnen, perzentilbasierten Referenzbereichen vorzuziehen. Bei Letzteren wird in jedem Fall ein bestimmter Anteil
der Krankenhuser rechnerisch auffllig (meistens 5%), unabhngig vom Niveau der Ergebnisse. Dies ist ggf. dann kein
optimales Vorgehen, wenn auch die Einrichtungen mit den
schlechtesten bzw. besten Ergebnissen noch eine bzw.
keine zumindest zufriedenstellende medizinische Versorgung
erbringen das Vorgehen ist auch dann suboptimal, wenn die
Ergebnisse von deutlich mehr als 5% der Krankenhuser auf
potenzielle Versorgungsdefizite schlieen lassen. Die Bundesfachgruppe wird deshalb die Einfhrung von festen anstelle von
perzentilbasierten Referenzbereichen prfen. Dies betrifft die
Indikatoren zu Hardwareproblemen als Indikation zum Folgeeingriff (QI-ID 52000) und zur risikoadjustierten Sterblichkeit
(QI-ID51196).

Datenstze

2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

8.826

9.217

9.183

100,4%

536

558

565

98,8%

Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

9.160

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

799

8,7%

1.512

16,5%

6069 Jahre

2.319

25,3%

7079 Jahre

3.545

38,7%

8089 Jahre

977

10,7%

0,1%

Mnnlich

7.199

78,6%

Weiblich

1.961

21,4%

262

2,9%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

2.065

22,5%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

6.299

68,8%

507

5,5%

27

0,3%

5059 Jahre

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Karl Tasche

Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

PD Dr. Christof Kolb,


Mnchen

Prof. Dr. Steffen Behrens,


Berlin

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Heiko Burger,


Bad Nauheim

Prof. Dr. Andreas Markewitz,


Koblenz

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Bernd Nowak,


Frankfurt am Main

Dr. Jrg van Essen,


Oberursel

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Gerd Frhlig,


Homburg/Saar

Prof. Dr. Uwe Wiegand,


Remscheid

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/09n6/

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

57

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

52000 Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum


Folgeeingriff

n.b.**

4,3%

2.045

47.037

k.A.***

52001 Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschen


problem) als Indikation zum Folgeeingriff

n.b.**

5,2%

1.956

37.877

k.A.***

52002 Infektion als Indikation zum Folgeeingriff

n.b.**

1,1%

400

37.877

k.A.***

98,9%

99,2%

2.078

2.095

50038 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden v

98,9%

99,0%

6.605

6.673

=
=

99,2%

99,4%

2.282

2.295

50040 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden v

99,1%

99,0%

3.600

3.637

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Intraoperative Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden

50037 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

Intraoperative Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden

50039 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

=
=

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

50041 Chirurgische Komplikationen

1,5%

1,3%

119

9.160

50042 Vorhofsondendislokation oder -dysfunktion

0,5%

0,8%

18

2.354

50043 Ventrikelsondendislokation oder -dysfunktion

0,4%

0,7%

45

6.214

50044 Sterblichkeit im Krankenhaus

1,4%

1,6%

146

9.160

51196 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

1,00

1,12

130
1,42%

9.160

=
=
=

Sterblichkeit im Krankenhaus

146
1,59%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren; ** nicht berechnet; *** keine Angabe

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

58

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
52000 Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum
Folgeeingriff

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

558

28

6,0% (T)

552

188

4,3% (T;
95. Perzentil)

552

30

50037 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

394

14

50038 Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

510

20

50039 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

95,0% (Z)

407

12

50040 Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden

95,0% (Z)

481

15

50041 Chirurgische Komplikationen

5,2% (T;
95. Perzentil)

558

28

50042 Vorhofsondendislokation oder -dysfunktion

4,2% (T;
95. Perzentil)

407

13

50043 Ventrikelsondendislokation oder -dysfunktion

4,6% (T;
95. Perzentil)

512

21

n.d.*

558

4,48 (T;
95. Perzentil)

558

24

52002 Infektion als Indikation zum Folgeeingriff


Indikatorengruppe

Gesamt

9,2% (T;
95. Perzentil)

52001 Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem)


als Indikation zum Folgeeingriff

Indikatorengruppe

Referenzbereich

Bewertung

Intraoperative Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden

Intraoperative Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Komplikationen

Sterblichkeit im Krankenhaus

50044 Sterblichkeit im Krankenhaus


51196 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

59

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation


QI-ID 52000: Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff

Qualittsziel
Mglichst selten Revisionen wegen Defibrillator-Hardwareproblemen bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution.

Beschreibung
Zhler

Patienten, bei denen ein Hardwareproblem des ICD-Systems nach


vorangegangener ICD- oder Schrittmacher-Operation in derselben
Einrichtung aufgetreten ist. Folgende Hardwareprobleme
werden bercksichtigt: Aggregat: Indikationen zum Wechsel,
die Hinweise auf Aggregatprobleme sein knnen (Fehlfunktion/
Rckruf oder sonstige Indikation) oder Laufzeiten von weniger
als 3 Jahren ( dokumentiert in den Leistungsbereichen 09/5 und
09/6). Sonden: Sondenbrche oder Isolationsdefekte, sofern
diese spter als ein Jahr nach der Implantation der betreffenden
Sonde auftreten oder der Zeitabstand zur Sondenimplantation
unbekannt ist.

Nenner

Alle Eingriffe der jeweils meldenden Institution(en)

Referenzbereich

9,2% (95. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

52000

Hintergrund

Zu den Hardwareproblemen zhlen technisch bedingte Fehlfunktionen


des ICD-Aggregats, die einen erneuten Eingriff erforderlich machen,
und Aggregatlaufzeiten von weniger als 3 Jahren. Fr den Indikator
werden auch die im Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren
Aggregatwechsel
dokumentierten Aggregatprobleme bercksichtigt
und damit, analog zum Indikator Hardwareproblem (Aggregat oder
Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff (QI-ID51987) des Leistungsbereichs Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation, alle
hardwarebedingten Revisionseingriffe gezhlt, bei denen der vorangehende Eingriff im selben Haus stattfand. Revisionseingriffe, die zu
Behandlungsverlufen gehren, an denen zwei oder mehr Krankenhuser
beteiligt sind, gehen somit derzeit noch nicht in die externe stationre
Qualittssicherung ein, sodass die Revisionslast unterschtzt wird.

Bewertung der Ergebnisse


Das Ergebnis auf Bundesebene von 4,3% entspricht dem Ausma der
nach empirischen Studien bei implantierbaren Defibrillatoren zu er
wartenden Hardwareprobleme. Allerdings fllt das Ergebnis bei Bercksichtigung aller Revisionseingriffe, d.h. auch derjenigen Eingriffe, bei
denen der vorangehende Eingriff in einer anderen Einrichtung durchgefhrt wurde, mit 6,4% deutlich hher aus. Diese Verzerrung wird durch
die geplante Verlaufsbeobachtung (Follow-up) von ICD-Eingriffen behoben, mit deren Entwicklung das AQUA-Institut im Juni 2014 beauftragt
wurde.

Vergleichbarkeit mit Im Vorjahr nicht berechnet


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

4,3%

Vertrauensbereich

4,24,5%

Gesamtzahl der Flle

47.037

Gesamtergebnis aller Patienten


50 %
Patienten mit Defibrillator-Hardwareproblem

ber den Qualittsindikator werden alle Wiederaufnahmen in ein Krankenhaus aufgrund von Hardwareproblemen erfasst. Er wird ab dem
Er

fassungsjahr 2013 erstmals berechnet und bercksichtigt neben


Ag

gregatproblemen zustzlich Sondenbrche und Isolationsdefekte,


die spter als ein Jahr nach der Sondenimplantation auftreten. Sonden
brche und Isolationsdefekte innerhalb eines Jahres nach Implantation
der Sonde werden im Indikator Prozedurassoziiertes Problem (Sondenoder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff (QI-ID 52001)
bercksichtigt.

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

558

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

460 Krankenhuser mit 20 Fllen


50 %
Patienten mit Defibrillator-Hardwareproblem

28Einrichtungen wurden im Erfassungsjahr2013 rechnerisch auffllig;


in diesen Krankenhusern ist nach jeder zehnten ICD-Operation (oder
hufiger) eine Revision aufgrund eines Hardwareproblems indiziert.

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
2009
Median

3,4%

Spannweite

0,016,5 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

16 von 460

98 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

0,0%

Spannweite

0,050,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

12 von 98

Qualittsreport 2013

60

Ergebnisse

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation


QI-ID 52001: Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem)
als Indikation zum Folgeeingriff
Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten, bei denen ein Taschen- oder Sondenproblem nach


vorangegangener ICD- oder Schrittmacher-Operation in derselben
Einrichtung aufgetreten ist. Folgende Komplikationen werden
bercksichtigt: Taschenprobleme: Taschenhmatom oder sons
tiges Taschenproblem, sofern die Implantation des Aggregats im
Erfassungsjahr oder im Vorjahr stattfand oder der Zeitpunkt der
Aggregatimplantation unbekannt ist. Sondenprobleme: Dislokation, Sondenbruch/Isolationsdefekt, Zwerchfellzucken, Oversens
ing, Undersensing, Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg,
Perforation oder sonstiges Sondenproblem. Die genannten Probleme werden bercksichtigt, sofern die Implantation der
betroffenen Sonde nicht lnger als ein Jahr zurckliegt.

Nenner

Alle Patienten mit Defibrillator-Implantation (09/4) oder


-Aggregatwechsel (09/5)

Referenzbereich

6,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

52001

Vergleichbarkeit mit Im Vorjahr nicht berechnet


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

5,2%

Vertrauensbereich

4,95,4%

Gesamtzahl der Flle

37.877

Gesamtergebnis aller Patienten

Patienten mit Taschen- oder Sondenproblem

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

552

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

Hintergrund
ber den Qualittsindikator werden alle Wiederaufnahmen in ein Krankenhaus wegen prozedurassoziierter Probleme erfasst. Er wird ab dem
Erfassungsjahr2013 erstmals berechnet und setzt sich aus den beiden
bis zum Erfassungsjahr2012 gltigen Indikatoren Taschenproblem als
Indikation zum E
ingriff (QI-ID50032) und Sondenproblem als Indikation
zum Eingriff (QI-ID50034) zusammen. Im Gegensatz zu diesen beiden
Indikatoren werden im neuen Qualittsindikator ausschlielich Komplikationen bercksichtigt, bei denen die Implantation der Sonde bzw. des
Aggregats nicht lnger als ein Jahr zurckliegt. Zudem wurde anstelle
eines perzentilbasierten Referenzbereichs ein fester Referenzbereich von
6,0% gewhlt.

Bewertung der Ergebnisse


Das Gesamtergebnis fr diesen Qualittsindikator betrgt 5,2
%.
188 Einrichtungen (34,1%) sind rechnerisch auffllig, d.h. sie weisen
Resultate von ber 6,0% auf und liegen somit oberhalb des Referenzbereichs. Diese Ergebnisse mssen als Hinweis auf mgliche Mngel
der Versorgung mit implantierbaren Defibrillatoren gesehen werden. Da
zudem Revisionseingriffe anderer Einrichtungen nicht mitbercksichtigt
werden, ist anhand der Bundesergebnisse davon auszugehen, dass die
Hufigkeit prozedurassoziierter Probleme bei der bisher angewendeten
Berechnungsweise ohne einrichtungsbergreifendes Follow-up bisher
um ca. 20% unterschtzt wird.
Postoperative Komplikationen nach Defibrillator-Eingriffen sind auch
international ein bekanntes Problem und treten in Deutschland hnlich
hufig auf wie in vergleichbaren Industriestaaten. Dessen ungeach
tet sollten alle Mglichkeiten genutzt werden, die Situation weiter zu
verbessern. Daher sieht die Bundesfachgruppe hier einen besonderen
Handlungsbedarf: Neben der blichen Aufarbeitung der rechnerischen
Aufflligkeiten im Strukturierten Dialog sind weitergehende Manahmen
erforderlich, wie z.B. ein Informationsaustausch mit den zustndigen
Fachgesellschaften oder ggf. auch eine Ergnzung bestehender Leitlinien.
Nach dem Ausschluss von Taschen- und Sondenproblemen, die spter
als ein Jahr nach der Implantation des Defibrillators auftreten, bercksichtigt der vorliegende neue Indikator nur noch Komplikationen, die
mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Prozessmngel bei der Implantation
verursacht wurden. Zur Unterscheidung von Frh- und Sptkomplikationen sind derzeit Datenfelder erforderlich, die den zeitlichen Abstand
zur Implantation einer explantierten oder revidierten Sonde erfassen.
Durch die Einfhrung eines Follow-up wre eine noch validere Erfassung
dieses Zeitabstands ohne explizite Dokumentation sowie durch Verzicht
auf die genannten Datenfelder eine Verringerung des Dokumentations
aufwands fr die Leistungserbringer mglich.

451 Krankenhuser mit 20 Fllen


50 %
Patienten mit Taschen- oder Sondenproblem

Mglichst selten Revision wegen prozedurassoziierter Probleme, bezogen


auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution.

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
2009
Median

4,1%

Spannweite

0,023,1 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
147 von 451

101 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,0%

Spannweite

0,050,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

41 von 101

2014 AQUA-Institut GmbH

61

Ergebnisse

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)


Prof. Dr. Jrgen Pauletzki, Dr. Karl Tasche, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Kardiologie

Einleitung
Unter Koronarer Herzerkrankung (KHK)
versteht man eine Verengung der Herzkranzgefe. Das Ausma und die Lokalisation dieser Verengungen werden mit
einer Koronarangiographie abgebildet.
Das Ergebnis der Koronarangiographie
ist mageblich dafr, ob zur Wiederherstellung des Blutflusses (Revaskularisation) eine Ballon
dilatation, ggf. in Verbindung mit einer Stentimplantation, oder
ein herzchirurgischer Eingriff (eine sog. Bypassoperation) notwendig ist.
Die Ballondilatation sowie die Stentimplantation werden der
Perkutanen Koronarintervention (Percutaneous Coronary Inter
vention, PCI) zugerechnet. Bei einer PCI wird ein Katheter, an
dessen Ende ein kleiner Ballon befestigt ist, ber einen Fhrungsdraht bis zur Verengung des Herzkranzgefes vorgeschoben. Durch Fllung des Ballons wird die Verengung aufgeweitet
(Ballondilatation). Um das Ergebnis der Ballondilatation mglichst langfristig zu erhalten und einer Wiederverengung der
Herzkranzgefe entgegenzuwirken, wird ggf. ein kleines Gittergerst (Stent) implantiert.
Schwerpunkt der Betrachtung im Rahmen der Qualittssicherung sind neben der Indikationsstellung die Erfolgs- bzw. Komp
likationsrate und die Strahlenbelastung des Patienten. Dabei ist
die Unterscheidung wichtig, ob Koronarangiographie und PCI
getrennt oder im Rahmen eines gemeinsamen Eingriffs (Einzeitig-PCI) vorgenommen werden.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
bei Patienten ab 18Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


In der Spezifikation fr das Erfassungsjahr 2013 wurde das
Datenfeld zur Verbringungsleistung so umformuliert, dass nicht
mehr gefragt wurde, ob keine Verbringungsleistung vorlag,
sondern ob eine Verbringungsleistung vorlag. Hierdurch kehr
te sich die Bedeutung der einzutragenden Schlsselwerte um.
Trotz individueller Vorinformation aller
Leistungserbringer im
Dezember 2012 mussten das AQUA-Institut und die Landes
geschftsstellen (LQS) jedoch feststellen, dass es 2013 zu
einer hufigen Fehldokumentation in diesem Datenfeld kam.
Aus diesem Grund wurde 2013 fr die Indikatoren Seltene
Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronarangiographie
(QI-ID 2061) und Hufige Empfehlung zur invasiven Therapie
nach Koronarangiographie (QI-ID 50750) auf einen Referenzbereich verzichtet und beim G-BA eine Aussetzung der Ver
ffentlichungspflicht der Indikatoren beantragt.
Fr den Indikator Unvollstndige Dokumentation von Dia
betes mellitus und Niereninsuffizienz (QI-ID 2311) wurde die
Einschrnkung der Grundgesamtheit auf Patienten mit PCI
und einer Verweildauer von mehr als einem Tag aufgehoben.
Hierdurch wurden 494.281Patienten mehr in diesen Indikator
einbezogen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Nach Prfung ihrer Eignung fr die ffentliche Berichterstattung


entschied der G-BA, dass auch die Indikatoren Isolierte Ko
ronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge ber 150ml
(QI-ID 51405), Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge
ber 200 ml (QI-ID 51406) und Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge ber 250 ml (QI-ID 51407) ab dem Erfassungsjahr 2013 in den Qualittsberichten der Krankenhuser
verffentlicht werden mssen.

Ergebnisse
Auch im Erfassungsjahr 2013 weisen die Ergebnisse auf eine
im Durchschnitt gute Versorgungsqualitt im Leistungsbereich
Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
hin.
Das primre Ziel einer Koronarintervention die Verbesserung
der Durchblutung des Herzmuskels wird bundesweit bei
knapp 95% der Patienten erreicht. Dies gilt sowohl fr die elektive Aufdehnung von Gefeinengungen (Stenosen) als auch
insbesondere fr die notfallmige Wiedererffnung verschlossener Herzkranzgefe beim akuten Herzinfarkt. Die Ergebnisindikatoren Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der
Indikation akutes Koronarsyndrom mit S
T-Hebung bis 24 h
(QI-ID2063) und Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen
PCI (QI-ID2064) blieben auf hohem Niveau stabil.
Die risikoadjustierten Indikatoren zur Sterblichkeit zeigen im
Vergleich zum Vorjahr sowohl nach diagnostischer (Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen bei isolierter Koronarangiographie, QI-ID50829) als auch
nach
therapeutischer Herzkatheteruntersuchung (Verhltnis
der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen
bei PCI, QI-ID11863) keine signifikanten Vernderungen. Die
Sterblichkeitsraten bei elektiven Herzkatheteruntersuchungen
(Koronarangiographie oder PCI) sind bei Patienten ohne akuten
Herzinfarkt gering. Die Gesamtsterblichkeit wird v.a. durch die
Sterblichkeit beim akuten Herzinfarkt bestimmt. Hierauf sollten
sich weitere Verbesserungsmanahmen der Einrichtungen konzentrieren. Die Bundesfachgruppe empfiehlt daher unverndert
eine diagnosebezogene Fokussierung der Qua
littssicherung
auf den akuten Herzinfarkt.
Die Indikatoren zum Strahlenschutz zeigen eine kontinuierliche
Verbesserung. Der Anteil der Herzkatheteruntersuchungen, die
den empfohlenen Dosisreferenzwert der verabreichten Rntgenstrahlung berschritten, nahm im dritten Jahr in Folge sig
nifikant ab. Auch im Bereich der whrend einer Herzkathe
teruntersuchung verabreichten Kontrastmittelmenge konnten
signifikante Verbesserungen erreicht werden.
Fr das Erfassungsjahr 2012 wurden fr die Qualittsindikatoren des Leistungsbereichs Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) insgesamt 1.074 rechnerische
Aufflligkeiten festgestellt. Nach berprfung im Strukturierten
Dialog erwiesen sich davon 85 als qualitative Aufflligkeiten.
Fr die detaillierte Darstellung wurde der Indikator Iso
lierte Ko
ro
narangiographien mit Flchendosisprodukt ber
3.500cGy*cm2 (QI-ID12774) ausgewhlt, da hier nachhaltige
Qualittsverbesserungen erreicht werden konnten.
Qualittsreport 2013

62

Ergebnisse

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

Ausblick
Im Rahmen der Entwicklung des geplanten sektorenbergreifenden QS-Verfahrens Perkutane Koronarintervention (PCI) und
Koronarangiographie konnte der Probebetrieb mit stationren
und ambulanten Einrichtungen 2013 erfolgreich abgeschlossen werden. An diesen schloss sich eine empirische Prfung
der einbezogenen Sozialdaten bei den Krankenkassen an. Die
Spezifikation des bestehenden stationren Leistungsbereichs
wurde so weiterentwickelt, dass bereits fr das Erfassungsjahr 2014 eine Anpassung an die Datenfelder und die Indikatoren zur Indikationsstellung des geplanten sektorenbergreifenden Verfahrens erfolgen kann (z.B. Datenfelder: Door-Zeit,
Balloon-Zeit, Koronarer Blutfluss (TIMI); Indikator: Anteil an
isolierten Koronarangiographien ohne pathologischen Befund).
Darber hinaus wurde das AQUA-Institut vom G-BA beauftragt,
fr das sektorenbergreifende QS-Verfahren eine verfahrensspezifische Patientenbefragung zu entwickeln.

Datengrundlage
2012

Datenstze

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

733.424

729.553

725.967

100,5%

890

885

912

97,0%

Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

729.451

100%

2.275

0,3%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 30 Jahre
3039 Jahre

7.893

1,1%

4049 Jahre

47.083

6,5%

5059 Jahre

123.266

16,9%

6069 Jahre

170.798

23,4%

7079 Jahre

267.744

36,7%

80 Jahre

110.392

15,1%

Geschlecht
Mnnlich

470.956

64,6%

Weiblich

258.495

35,4%

Projektleiter des AQUA-Instituts


Prof. Dr. Jrgen Pauletzki

Dr. Karl Tasche

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck,
Solingen

Dr. Susanne Macher-Heidrich,


Dsseldorf

Dr. Volker Bohlscheid,


Neubrandenburg

Sabine Paulus,
Bernau

Prof. Dr. Gnther Breithardt,


Mnster

Dr. Gerda Rentschler,


Stuttgart

Dr. Christoph Burmeister,


Mainz

Prof. Dr. Karl Heinrich Scholz,


Hildesheim

Christa Flerchinger,
Frankfurt

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Hans W. Hpp,


Kln

Prof. Dr. Wolfram Voelker,


Wrzburg

Dr. Stephan Knoblich,


Hagen

Prof. Dr. Armin Welz,


Bonn

Dr. Benny Levenson,


Berlin
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/21n3/
Erluterungen zu den nachfolgenden Tabellen:
* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren
** nicht definiert
***keine Angabe
T = Toleranzbereich

Qualittsreport 2013 

MACCE = Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (intra- u. postprozedural:


Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod)

Das Flchendosisprodukt (Gy*cm2 = 100 cGy*cm2) ist definiert als Produkt aus der
bestrahlten Flche (in cm2) und der dort wirksamen Dosis (Gy = Gray).

2014 AQUA-Institut GmbH

63

Ergebnisse

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

92,4%

92,9%

383.153

412.517

2061 Seltene Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronar


angiographie

39,7%

40,5%

180.103

444.295

k.A.***

50750 Hufige Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronar


angiographie

39,7%

40,5%

180.103

444.295

k.A.***

4,0%

3,7%

5.318

144.028

2063 Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation v


"akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h"

94,5%

94,6%

44.495

47.031

2064 Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen PCI

94,4%

94,4%

289.429

306.537

=
=

414 MACCE bei isolierter Koronarangiographie

1,3%

1,4%

6.202

435.907

415 MACCE bei PCI

3,3%

3,5%

10.288

293.544

8,8%

9,3%

4.749

51.053

1,1%

1,2%

4.966

411.621

1,00

1,05

4.006
1,06%

379.598

2,7%

2,8%

8.143

290.087

1,00

1,04

7.095
2,49%

285.248

1,4%

1,5%

10.592

729.451

3,0 min

3,0 min

453.737

9,0 min

9,3 min

306.537

12774 Isolierte Koronarangiographien mit Flchendosisprodukt


ber 3.500 cGy*cm

26,4%

23,9%

108.139

452.436

12775 Isolierte PCI mit Flchendosisprodukt ber 6.000 cGy*cm

29,7%

28,0%

8.387

29.938

50749 Einzeitig-PCI mit Flchendosisprodukt ber 8.000 cGy*cm v

24,4%

22,0%

60.558

275.534

0,4%

0,3%

1.992

760.274

8,5%

8,0%

36.151

453.737

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

399 Ischmiezeichen als Indikation zur elektiven


Koronarangiographie

Nenner

Tendenz

Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronarangiographie

2062 PCI trotz fehlender klinischer und/oder nicht-invasiver


Ischmiezeichen
Indikatorengruppe

Zhler (O | E)*

Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI

Indikatorengruppe

MACCE1

2232 MACCE bei Erst-PCI aufgrund eines ST-Hebungsinfarkts

Sterblichkeit im Krankenhaus

Indikatorengruppe

416 Sterblichkeit im Krankenhaus bei isolierter


Koronarangiographie
50829 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen bei isolierter Koronarangiographie
417 Sterblichkeit im Krankenhaus bei PCI
11863 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen bei PCI

Indikatorengruppe

2311 Unvollstndige Dokumentation von Diabetes mellitus und


Niereninsuffizienz

4.189
1,10%

7.370
2,58%

=
=
=
=

Durchleuchtungsdauer

419 Median der Durchleuchtungsdauer bei isolierter Koronar


angiographie
2073 Median der Durchleuchtungsdauer bei PCI

=
-

Indikatorengruppe

Flchendosisprodukt2

12773 Fehlende Dokumentation des Flchendosisprodukts

+
+
+
+

Indikatorengruppe

Kontrastmittelmenge

51405 Isolierte Koronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge v


ber 150 ml
51406 Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge ber 200 ml

20,5%

21,2%

6.379

30.117

51407 Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge ber 250 ml

16,2%

15,7%

43.405

276.420

Erluterungen zur Tabelle siehe vorherige Seite.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

+
=
+

64

Ergebnisse

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

399 Ischmiezeichen als Indikation zur elektiven Koronarangiographie

Gesamt

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

80,0% (T)

822

59

2061 Seltene Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronar


angiographie

n.d.**

833

50750 Hufige Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronar


angiographie

n.d.**

833

10,0% (T)

647

44

2063 Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation


"akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h"

85,0% (T)

617

21

2064 Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen PCI

85,0% (T)

730

26

414 MACCE bei isolierter Koronarangiographie

3,5% (T;
95. Perzentil)

865

46

415 MACCE bei PCI

6,8% (T;
95. Perzentil)

730

48

17,1% (T;
95. Perzentil)

620

44

n.d.**

861

2,35 (T;
95. Perzentil)

858

42

n.d.**

726

2,19 (T;
95. Perzentil)

725

39

n.d.**

875

5,0 min (T)

865

36

12,0 min (T)

730

84

12774 Isolierte Koronarangiographien mit Flchendosisprodukt ber


3.500 cGy*cm

47,2% (T;
95. Perzentil)

860

57

12775 Isolierte PCI mit Flchendosisprodukt ber 6.000 cGy*cm

57,3% (T;
95. Perzentil)

545

34

50749 Einzeitig-PCI mit Flchendosisprodukt ber 8.000 cGy*cm

46,1% (T;
95. Perzentil)

713

49

12773 Fehlende Dokumentation des Flchendosisprodukts

0,9% (T;
90. Perzentil)

875

97

51405 Isolierte Koronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge


ber 150 ml

19,7% (T;
95. Perzentil)

865

43

51406 Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge ber 200 ml

50,7% (T;
95. Perzentil)

547

38

51407 Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge ber 250 ml

35,7% (T;
95. Perzentil)

719

55

Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronarangiographie

2062 PCI trotz fehlender klinischer und/oder nicht-invasiver


Ischmiezeichen
Indikatorengruppe

Referenzbereich

Bewertung

Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI

Indikatorengruppe

MACCE1

2232 MACCE bei Erst-PCI aufgrund eines ST-Hebungsinfarkts


Sterblichkeit im Krankenhaus

Indikatorengruppe

416 Sterblichkeit im Krankenhaus bei isolierter Koronarangiographie


50829 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen bei isolierter Koronarangiographie
417 Sterblichkeit im Krankenhaus bei PCI
11863 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen bei PCI

Indikatorengruppe

2311 Unvollstndige Dokumentation von Diabetes mellitus und


Niereninsuffizienz
Durchleuchtungsdauer

419 Median der Durchleuchtungsdauer bei isolierter Koronar


angiographie
2073 Median der Durchleuchtungsdauer bei PCI
Flchendosisprodukt

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Kontrastmittelmenge

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

65

Ergebnisse

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)


QI-ID 12774: Isolierte Koronarangiographien mit Flchendosisprodukt ber 3.500 cGy*cm

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst wenige isolierte Koronarangiographien mit einem Flchen


dosisprodukt ber 3.500cGy*cm.

Zhler

Isolierte Koronarangiographien mit Flchendosisprodukt


> 3.500 cGy*cm

Nenner

Alle isolierten Koronarangiographien mit bekanntem Flchen


dosisprodukt

Hintergrund

Referenzbereich

47,2% (95. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Stratifizierung

QI-ID

12774

Ein Ma fr die Strahlenbelastung ist das sog. Flchendosisprodukt


(Gy*cm=100cGy*cm). Es ist definiert als Produkt aus der bestrahlten Flche (cm) und der dort wirksamen Strahlendosis, die in Gray (Gy)
gemessen wird. Im Jahr 2010 hat das Bundesamt fr Strahlenschutz
einen Dosisreferenzwert fr rein diagnostische Herzkatheteruntersuchungen (sog. isolierte Koronarangiographien) von 3.500cGy*cm festgelegt. Der Indikator misst den Anteil jener Koronarangiographien in einer
Einrichtung, die diesen Dosisreferenzwert berschreiten.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

32,2%

29,9%

26,4%

23,9%

Vertrauensbereich

32,132,3% 29,730,0% 26,326,5% 23,824,0%

Gesamtzahl der Flle

441.175

447.529

459.887

452.436

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
Isolierte Koronarangiographien mit
Flchendosisprodukt > 3.500 cGy*cm

Bei diesem Indikator handelt es sich um einen wesentlichen Indikator


zum Patienten- und Arbeitsschutz. Herzkatheteruntersuchungen erfordern stets die Anwendung von Rntgenstrahlung, um die Position des
Katheters berprfen und die mit Kontrastmittel gefllten Herzkranz
gefe sowie die Aorta und die Herzrume darstellen zu knnen. Die
Strahlenbelastung durch kardiologische Untersuchungen macht jedoch
nach Einschtzung der Europischen Gesellschaft fr Kardiologie bereits
40% der medizinischen Strahlenbelastung (ohne Bestrahlungen bei
Krebserkrankungen) der Gesamtbevlkerung aus. Gleichzeitig ist die berufliche Strahlenbelastung von interventionellen Kardiologen 2-bis3-mal
hher als die von Kollegen aus der diagnostischen Radiologie. Zum Schutz
von Patient und Untersuchendem sollte die verabreichte Strahlendosis
daher so gering wie mglich sein.

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Bewertung der Ergebnisse

Der Strukturierte Dialog zu den Ergebnissen des Erfassungsjahres2012


fhrte zur Nachverfolgung von53 rechnerisch aufflligen Einrichtungen,
von denen 16 Einrichtungen als qualitativ auffllig bewertet wurden:
12Einrichtungen wiesen Hinweise fr Prozess- und Strukturmngel auf,
2 Einrichtungen benannten keine ausreichend erklrenden Grnde fr
die rechnerische Aufflligkeit und2 weitere Einrichtungen wurden durch
sonstige Grnde qualitativ auffllig. Die grte Zahl qualitativ aufflliger
Einrichtungen im Leistungsbereich Koronarangiographie und Perkutane
Koronarintervention (PCI) zeigte sich bei den Indikatoren zum Flchen
dosisprodukt.
2014 AQUA-Institut GmbH

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

860

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

25

706 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
Isolierte Koronarangiographien mit
Flchendosisprodukt > 3.500 cGy*cm

Seit der Einfhrung eines neuen, festen Dosisreferenzwertes fr das Flchendosisprodukt und der Umgestaltung des Indikators zu einem raten
basierten Indikator verbesserte sich der Bundeswert im dritten Jahr in
Folge signifikant. Die Rate der isolierten Koronarangiographien, die den
Dosisreferenzwert von 3.500cGy*cm berschritten, betrug2013 23,9%
(2012:26,4%). Das mediane (1.977 vs.2.105cGy*cm) und das mittlere
Flchendosisprodukt (2.707 vs. 2.881 cGy*cm) gingen ebenfalls weiter zurck. Gegenber 2010 nahm die Rate der Koronarangiographien,
die den Dosisreferenzwert berschritten, um ein Viertel ab. Das mediane
und das mittlere Flchendosisprodukt sanken um jeweils knapp 20%.
Eine solch nachhaltige Senkung der Strahlenbelastung zeigt sich sowohl
bei den Koronarangiographien (QI-ID12774) als auch bei den Koronar
interventionen (QI-ID 50749 und QI-ID 12773). Nachdenklich stimmt
jedoch, dass es immer noch Einrichtungen gibt, in denen bei der Mehrzahl der isolierten Koronarangiographien, im Einzelfall sogar bis 76%, der
Dosisreferenzwert berschritten wurde zumal moderne Herzkatheteranlagen schon heute Untersuchungen mit nur einem Zehntel des Dosisreferenzwertes ermglichen. Aber auch Fortbildungen fr Kardiologen zur
optimierten Durchfhrung der Herzkatheteruntersuchung k
nnen bereits
deutliche Verminderungen der Strahlenbelastung bewirken.

2010

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

19,3%

Spannweite

0,076,7 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

34 von 706

154 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

9,2%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

23 von 154

Qualittsreport 2013

66

Ergebnisse

Koronarchirurgie, isoliert
Dr. Tonia Kazmaier, Martina Kppen, Bundesfachgruppe Herzchirurgie

Einleitung
Unter Koronarer Herzerkrankung (KHK)
versteht man eine Verengung der Herzkranzgefe. In den meisten Fllen ist
eine Verkalkung der Gefe (Arterios
klerose) die Ursache fr die Erkrankung.
Im fortgeschrittenen Stadium der KHK
entsteht im Herzmuskel ein Missverhltnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot. Dieses Krankheitsbild uert sich z.B. in Form von anfallsartigen
Schmerzen in der Brust (Angina pectoris).
Die klinischen Folgen der KHK wie Herzinsuffizienz, Herzinfarkt und Herzrhythmusstrungen fhren die Todesursachen
statistik in Deutschland an. Wesentliche Ziele der Behandlung
einer chronischen KHK sind neben der Senkung der Sterblichkeit die Steigerung der Lebensqualitt durch Verringerung der
Angina-pectoris-Hufigkeit, die Verbesserung der Belastungs
fhigkeit des Patienten, die Prvention der klinischen F
olgen
der KHK (insbesondere des Myokardinfarkts und der Herzin
suffizienz).
Eine Mglichkeit, die Verengung der Herzkranzgefe zu behandeln, ist eine Bypassoperation. Hierbei wird der verengte
oder verschlossene Abschnitt des Herzkranzgefes durch ein
Blutgef (Vene oder Arterie) berbrckt, das an einer anderen
Stelle des Krpers entnommen wird. In dem hier dargestellten
Leistungsbereich werden Patienten betrachtet, die ausschlielich an den Herzkranzgefen operiert worden sind, daher der
Begriff Isolierte Koronarchirurgie.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle koronarchirurgischen Operationen bei Patienten ber
18 Jahre werden erfasst. Von der Dokumentationspflicht ausgeschlossen sind simultane Operationen am Herzen, an den
Herzklappen (mit Ausnahme der Aortenklappe) und den herznahen Gefen sowie simultane Eingriffe an der Arteria carotis
interna und herzchirurgische Operationen, die im Rahmen einer
Polytraumaversorgung stattfinden. In der Auswertung dieses
Leistungsbereichs werden ausschlielich isolierte Operationen
an den Koronararterien dargestellt, um eine Vergleichbarkeit
der Krankenhausergebnisse sicherzustellen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Keine.

Ergebnisse
Alle Bundesergebnisse in diesem Leistungsbereich sind nahezu unverndert im Vergleich zum Vorjahr. Bei der Betrachtung
der Ergebnisse auf Krankenhausebene zeigt sich eine gewisse
Inhomogenitt. Aus Sicht der Bundesfachgruppe besteht jedoch kein besonderer Handlungsbedarf, da die Streuung der
Ergebnisse insgesamt nicht gro ist und eine Klrung der rechnerischen Aufflligkeiten im Rahmen des Strukturierten Dialogs
als ausreichend betrachtet wird.

toren identifiziert und der Strukturierte Dialog e


ingeleitet. Nach
Abschluss des Strukturierten Dialogs w
urden 7 rechnerische
Aufflligkeiten (7 Krankenhuser) als qualitativ auffllig bewertet. Vertreter eines Krankenhauses wurden zum Kollegialen
Gesprch eingeladen. In dem Gesprch wurden die Grnde fr
das rechnerisch auffllige Ergebnis beim Indikator Verhltnis
der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen
(QI-ID 11617) eruiert und Zielvereinbarungen zur Qualittsverbesserung geschlossen. Die Vertreter dieser Einrichtung
wurden angehalten, ihre Sterbeflle, insbesondere in der Nied
rigrisiko-Kohorte, in allen herzchirurgischen Leistungsbereichen
zu analysieren und die Ergebnisse an die Bundesfachgruppe zu
berichten. Darber hinaus wurde in einer Zielvereinbarung festgelegt, dass regelmig stattfindende und zu protokollierende
interdisziplinre Morbiditts- und Mortalitts-Konferenzen implementiert und ein Komplikationsmanagement-Konzept ent
wickelt werden soll.

Ausblick
Fr die derzeit auswertbaren Qualittsindikatoren sind die Gesamtergebnisse in diesem Leistungsbereich stabil und w
eisen
auf eine gute Versorgungsqualitt hin. Fr weitergehende Aussagen zur Versorgungsqualitt ist aber eine Verlngerung des
Beobachtungszeitraums erforderlich. Die
Bundesfachgruppe
begrt daher, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die
Institution nach 137a damit beauftragt hat, fr den Leis
tungsbereich Koronarchirurgie, isoliert ein Follow-up (Nachbeobachtung, d.h. Erfassung der Verlaufsdaten nach einem und
nach mehreren Jahren) unter Nutzung der Sozialdaten bei den
Kranken
kassen zu entwickeln. Die Entwicklung der Followup-Indikatoren wird eine Ausweitung der Qualittsmerkmale
ermglichen und eine detaillierte Beurteilung zulassen.
In den vergangenen 5 Jahren ist die Fallzahl im Leistungsbereich Koronarchirurgie, isoliert um knapp 8% gesunken.
Diese Fallzahlentwicklung lsst sich weder durch aktuelle
wissenschaftliche Empfehlungen/Leitlinien noch durch demographische Entwicklungen erklren. Fr eine genauere Interpretation erscheint es sinnvoll, nicht nur die Prozedur Isolierte
Koronarchirurgie, sondern dem Krankheitsbild der Koronaren
Herzkrankheit (KHK) entsprechend die verschiedenen therapeutischen Optionen gemeinsam zu betrachten. Aus Sicht der
Bundesfachgruppe ist daher die Entwicklung von Follow-upIndikatoren auf Basis der Sozialdaten bei den Krankenkassen
fr den Leistungsbereich Koronarchirurgie, isoliert nur ein erster
Schritt. Der nchste Schritt sollte sein, die Sozialdaten bei den
Krankenkassen fr eine bergreifende Betrachtung der beiden
wichtigen Therapiesulen der Koronaren Herzkrankheit, die
Perkutane Koronarintervention (PCI) und die Isolierte Koronarchirurgie, zu nutzen.

Auf Basis der Daten des Erfassungsjahres2012 wurden im Leistungsbereich Koronarchirurgie, isoliert insgesamt 15rechnerisch
auffllige Ergebnisse (15 Krankenhuser) von QualittsindikaQualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

67

Ergebnisse

Koronarchirurgie, isoliert

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

67.600

67.443

67.567

99,8%

94

97

100

97,0%

39.907

k.A.

k.A.

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Davon Koronarchirurgie, isoliert


Datenstze

40.532

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

39.598

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

1.813

4,6%

5059 Jahre

6.864

17,3%

6069 Jahre

11.597

29,3%

7079 Jahre

15.931

40,2%

8089 Jahre

3.362

8,5%

31

0,1%

90 Jahre
Geschlecht
Mnnlich

31.392

79,3%

Weiblich

8.206

20,7%

1.059

2,7%

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschrnkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein
erkrankung, stndige Lebensbedrohung

3.842

9,7%

28.629

72,3%

5.832

14,7%

236

0,6%

ASA 5: Moribunder Patient


Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Tonia Kazmaier

Martina Kppen

Mitglieder der Bundesfachgruppe


Dr. Andreas Beckmann,
Duisburg

PD Dr. Horst Laube,


Berlin

Dr. Klaus Dbler,


Stuttgart

Dr. Wolfgang Schiller,


Bonn

Dr. Marius Gromann,


Gttingen

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Jan Gummert,


Bad Oeynhausen

Prof. Dr. Armin Welz,


Bonn

Prof. Dr. Christian W. Hamm,


Bad Nauheim

Dr. Christine Wessmann,


Frankfurt am Main

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/HCH-K/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

68

Ergebnisse

Koronarchirurgie, isoliert
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

94,1%

94,2%

31.825

33.801

2256 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

0,4%

0,3%

116

33.798

2257 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)1

0,4%

0,3%

97

31.301

2259 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

0,8%

0,9%

280

32.189

=
=
=

QI-ID Bezeichnung des Indikators


332 Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

348 Sterblichkeit im Krankenhaus

3,1%

3,0%

1.187

39.561

349 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

2,0%

1,9%

654

33.822

1,00

0,93

1.216
3,13%

38.847

353 Status am 30. postoperativen Tag

79,2%

79,2%

31.347

39.561

351 Sterblichkeit nach 30 Tagen

3,1%

3,1%

719

22.899

=
=

11617 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen

1.126
2,90%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren


1 NNIS
(National

Nosocomial Infections Surveillance): Es handelt sich dabei im Rahmen


der Risikoadjustierung um einen sog. Additiven Score, bei dem jeweils ein Risikopunkt
vergeben wird, wenn ASA3, OP-Dauer >75.Perzentil der OP-Dauerverteilung der
betrachteten Operationsart bzw. ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

69

Ergebnisse

Koronarchirurgie, isoliert
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
332 Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

90,0% (Z)

80

n.d.*

80

2257 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)

1,3% (T;
95. Perzentil)

80

2259 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher Operation

2,1% (T;
95. Perzentil)

80

348 Sterblichkeit im Krankenhaus

n.d.*

80

349 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

80

1,56 (T;
90. Perzentil)

80

353 Status am 30. postoperativen Tag

n.d.*

80

351 Sterblichkeit nach 30 Tagen

n.d.*

44

Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

2256 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

11617 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen

T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert


2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

70

Ergebnisse

Koronarchirurgie, isoliert
QI-ID 353: Status am 30. postoperativen Tag

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten mit bekanntem Status am 30. postoperativen Tag


(Follow-up-Rate)

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert koronar


chirurgisch operiert wurden

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

353

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

77,1%

78,5%

78,3%

79,2%

79,2%

Vertrauensbereich

76,777,5% 78,178,9% 77,978,7% 78,879,6% 78,879,6%

Gesamtzahl der Flle 42.861

41.359

40.311

40.160

39.561

Patienten mit bekanntem Status am 30. postoperativen Tag


(Follow-up-Rate)

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %

Hintergrund
Der Indikator erhebt die Follow-up-Rate in Bezug auf Patienten, die an
den Herzkranzgefen operiert wurden. Er gibt eine Aussage darber, in
welchem Umfang der Einrichtung der Status des Patienten 30 Tage nach
der Operation bekannt ist. Die Untersuchung der perioperativen Sterblichkeit gehrt zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen
Komplikationen. Der Indikator Sterblichkeit im Krankenhaus (QI-ID348)
erfasst alle Patienten, die whrend desselben Aufenthalts im Krankenhaus versterben, ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt.
Aussagen zur Ergebnisqualitt eines Krankenhauses sind jedoch nur u
nter
Bercksichtigung der Tatsache mglich, dass Patienten nicht
erfasst
werden, die frhzeitig in ein anderes Krankenhaus verlegt werden und
dann dort versterben. Daher wird in der Literatur neben der Sterblichkeit im Krankenhaus hufig auch die 30-Tage-Sterblichkeit angegeben.
Die 30-Tage-Sterblichkeit wird jedoch nicht allein von der Qualitt der
erbrachten Leistung beeinflusst. Die medizinischen und pflegerischen
Ergebnisse hngen auch davon ab, welches Risikoprofil die in der Abteilung behandelten Patienten aufweisen.

Bewertung der Ergebnisse

30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

80

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

17

Im Erfassungsjahr 2013 war bei 79,2% der Flle der freiwillig erhobe
ne Status am 30. Tag bekannt. Diese Rate ist im Vergleich zu 2009
nur g
eringfgig angestiegen (77,1%). Der Indikator Sterblichkeit nach
30 Tagen (QI-ID 351) wird ausschlielich fr Krankenhuser berechnet, deren Rate b
ei dem Indikator Status am 30. postoperativen Tag
(QI-ID 353) ber 97% liegt. Dies trifft auf 44 von insgesamt 80 teil
nehmenden Krankenhusern zu.
Die Bundesfachgruppe weist darauf hin, dass nach wie vor dringend
die Notwendigkeit besteht, eine Nachverfolgung der Patienten ber
den primren stationren Aufenthalt hinaus durchzufhren, damit auch
mittel- und langfristige Ergebnisse bewertet werden knnen. Daher

begrt die Bundesfachgruppe, dass der Gemeinsame Bundesausschuss


die Institution nach 137a damit beauftragt hat, fr den Leistungsbereich
Koronarchirurgie, isoliert ein Follow-up unter Nutzung der Sozialdaten bei
den Krankenkassen zu entwickeln.

79 Krankenhuser mit 20 Fllen


Patienten mit bekanntem Status am 30. postoperativen Tag
(Follow-up-Rate)

Mglichst hufig Status am 30.postoperativen Tag bekannt.

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

97,8%

Spannweite

2,6100,0 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013

1 Krankenhaus mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,0%

Spannweite

0,00,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2014 AQUA-Institut GmbH

71

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
Dr. Tonia Kazmaier, Martina Kppen, Bundesfachgruppe Herzchirurgie

Einleitung
Bei der Aortenklappe handelt es sich
um das Ventil zwischen der linken
Herzkammer und der Hauptschlagader
(Aorta). Schliet die Klappe nicht mehr
dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine Verengung wird als
Aortenklappenstenose bezeichnet.

pflicht ausgeschlossen sind simultane Operationen am Herzen,


an den Herzklappen (mit Ausnahme der Aortenklappe) und den
herznahen Gefen sowie simultane Eingriffe an der Arteria
carotis interna und herzchirurgische Operationen, die im Rahmen einer Polytraumaversorgung stattfinden.

Beide Funktionsstrungen erfordern eine erhhte Pumparbeit


des Herzens und fhren zu einer berlastung des Herzmuskels.
Die Beschwerden bei einer Aortenklappenstenose hngen davon ab, wie stark die Blutbahn eingeengt ist. Mgliche Anzeichen sind belastungsabhngige Atemnot, schnelle Ermdung,
Schwindel und Kollapsneigung, unregelmiger Herzrhythmus
oder Herzschmerzen. Eine geringfgige A
ortenklappenstenose
verluft oft beschwerdefrei. In schweren Fllen werden Erkrankungen an der Aortenklappe operativ durch den Einsatz einer
knstlichen Herzklappe behandelt.

Das bereits seit Jahren erfolgreich eingesetzte Modell zur Ri


sikoadjustierung wurde auf Basis aktueller Daten (einer 50%
Zufallsstichprobe der Daten der Jahre 2011 und 2012) nochmals weiterentwickelt (Aortenklappenscore 2.0). Mit dem
neuen Modell werden die Risikofaktoren aus dem alten Modell,
die auf der Grundlage der aktuellen Daten keinen signifikanten
Einfluss auf die Sterblichkeit aufweisen, nicht mehr bei der
Risikoschtzung bercksichtigt. Zustzlich sind neue Risikofaktoren hinzugekommen, die einen signifikanten Einfluss auf die
Sterblichkeit aufweisen (z.B. Diabetes mellitus). Nheres siehe
Kapitel Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem.

Der Ersatz der Aortenklappe kann durch eine offene Operation am stillstehenden Herzen unter Einsatz der Herz-LungenMaschine erfolgen. Der Zugang zum Herzen wird dabei ber den
Brustkorb vorgenommen (=konventionelle Methode).
Fr Patienten mit einem hohen operativen Risiko besteht die
Mglichkeit, die Aortenklappe stattdessen kathetergesttzt einzusetzen. Hierbei erfolgt der Zugang whrend der Operation entweder transapikal oder endovaskulr (Synonym: transvaskulr).
pp

Beim transapikalen Aortenklappenersatz wird die Herzspitze


ber einen 3 bis 5 cm langen Hautschnitt im Rippenbereich
(linker Brustkorb, im 4. oder 5. Rippenzwischenraum) freigelegt.

pp

Beim endovaskulren Aortenklappenersatz ist lediglich ein


gezielter Einstich (Punktion), zumeist in die Leistenarterie,
notwendig.

Bei beiden kathetergesttzten Methoden wird ber ein spe


zielles Ballonkathetersystem zunchst der Bereich der alten,
verengten Aortenklappe erweitert. Anschlieend wird eine zusammengefaltete Herzklappenprothese ber einen Katheter in
diese Position vorgeschoben und die Prothese dort entfaltet.
In dem hier dargestellten Leistungsbereich werden Patienten
betrachtet, bei denen ausschlielich die Aortenklappe behandelt worden ist.
Weil die Verfahren konventionell bzw. kathetergesttzt sehr
unterschiedlich sind und sich insbesondere auch die betroffenen
Patienten in ihrem Risikoprofil unterscheiden, werden beide Methoden getrennt berechnet:
pp

Aortenklappenchirurgie, isoliertkonventionell

pp

Aortenklappenchirurgie, isoliertkathetergesttzt

nderungen im Vergleich zum Vorjahr

Auf der Grundlage anerkannter Leitlinien wurden die Indikatoren Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz
nach logistischem euroSCORE I (QI-ID 51914) und Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach logistischem A
ortenklappenscore2.0 (QI-ID51915) neu eingefhrt.
Diese neuen Indikatoren sind eine methodische Weiterentwicklung der bisherigen Indikatoren Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach logistischem euroSCOREI
(QI-ID51088) und Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach logistischem AKL-Score (QI-ID 51434)
und ersetzen diese. Neben den bereits verwendeten Indika
tionskriterien (hohes Risiko gem euroSCORE, Alter >75Jahre) werden jetzt zustzlich auch andere Kriterien bercksichtigt
(Porzellanaorta, Gebrechlichkeit (Frailty), prognoselimitierende
Zweiterkrankung, Malignom, Patientenwunsch).
Um auch periprozedurale Komplikationen (im zeitlichen Zusammenhang mit der Operation) in diesem Leistungsbereich
erfassen zu knnen, wurden die Indikatoren Intraprozedurale
Komplikationen (QI-ID 51916) und Gefkomplikationen
(QI-ID52007) neu entwickelt.

Ergebnisse
Die Gesamtergebnisse in diesem Leistungsbereich sind stabil
und weisen auf eine gute Versorgungsqualitt hin.
Seit 2010 wird die Vollzhligkeit der Dokumentation fr den
endovaskulren und transapikalen Zugangsweg getrennt ge
prft. Die Vollzhligkeitsraten haben sich in den vergangenen
Jahren stetig verbessert und liegen jetzt auch fr den endovaskulren Zugangsweg mit insgesamt 97,5% in einem akzeptab
len Bereich. Mit allen Krankenhusern, die eine Dokumenta
tionsrate von unter 95% aufweisen (n=9), wird der Strukturierte
Dialog gefhrt, um eine weitere Verbesserung zu erreichen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Operationen an der Aortenklappe bei Patienten ber
18 Jahre unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sowie alle
kathetergesttzten Eingriffe an der Aortenklappe (transapikal
oder endovaskulr) werden erfasst. Von der Dokumentations 2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

72

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert

In den vergangenen 6Jahren ist die Zahl der gelieferten Daten


stze fr kathetergesttzte Aortenklappeneingriffe von 637
auf10.602 angestiegen. Im Erfassungsjahr2013 wurden erstmals mehr kathetergesttzte als konventionelle Eingriffe an der
Aortenklappe durchgefhrt (Abb. 1).

Anzahl Patienten, die mindestens


einmal operiert worden sind

12000
10000
8000
6000
4000

konventionell
chirurgisch

2000

kathetergesttzt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Abbildung 1: Anzahl der Patienten, die mindestens einmal an der Aortenklappe operiert worden sind

Insgesamt wurde im Erfassungsjahr 2013 bei 4,6% der Patienten in 1


7 Krankenhusern ohne institutionalisierte Herz
chirurgie kathetergesttzt eine Aortenklappe implantiert
(Abb. 2). Im Vergleich zum Vorjahr haben sich der Anteil der
Patienten und die Anzahl der Krankenhuser kaum verndert
(2012: 4,8%; n=18). 5 Krankenhuser, die im Erfassungsjahr
2012 kathetergesttzte Aortenklappen implantiert haben, erbrachten 2013 diese Leistung nicht mehr. 4 Krankenhuser
haben im Erfassungsjahr2013 die Leistung erstmalig erbracht.

500
450
Fallzahl pro Krankenhaus

400
350
300
250
200
150
100
50
0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

des Strukturierten Dialogs wurden 12 rechnerische Aufflligkeiten (11 Krankenhuser) als qualitativ auffllig bewertet. Vertreter von 2 Krankenhusern wurden zum Kollegialen
Gesprch eingeladen. Im Gesprch mit Vertretern des einen
Krankenhauses wurden die Grnde fr das rechnerisch auffllige Ergebnis beim Indikator Verhltnis der beobachteten zur
erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen (QI-ID 12092) eruiert
und eine Zielvereinbarung zur Qualittsverbesserung insbe
sondere mit dem Ziel der Senkung der Sterblichkeitsrate geschlossen. Es wurde festgelegt, dass neben einer grndlichen
internen Analyse der Sterblichkeitsflle regelmig stattfindende und zu protokollierende interdisziplinre Morbidittsund Mortalitts-Konferenzen implementiert werden sollen.
Auerdem sollte ein Konzept zum Komplikationsmanagement
erarbeitet werden. Die Umsetzungsnachweise sind zwischenzeitlich erbracht worden, die Ergebnisse werden fortlaufend
berprft. Die Vertreter der anderen Einrichtung wurden angehalten, das Dokumentations- und Berichtswesen der Abteilung
zu verbessern und einen D
okumentations-Workflow als Nachweis an die Bundesfachgruppe zu senden, da hier hauptschlich
Dokumentationsprobleme die Ursachen fr die rechnerischen
Aufflligkeiten darstellten.
Fr das Erfassungsjahr2012 wurde erstmalig fr den Indikator
Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach
logistischem euroSCORE I (QI-ID51088) ein Referenzbereich
(10.Perzentil) festgelegt. So konnten im Rahmen des Strukturierten Dialogs bei 10% der Krankenhuser mit den niedrigsten
Raten erfllter Indikationskriterien die Grnde dafr analysiert
werden. Um mglichst gezielt Informationen zu erhalten, wie
die Qualittsanforderungen der Leitlinien umgesetzt wurden
und welche weiteren Grnde neben Alter und Hochrisiko als
Indikationskriterien fr den kathetergesttzten Aortenklappenersatz von den Krankenhusern akzeptiert wrden, hat die
Bundesfachgruppe einen speziellen Fragebogen entwickelt,
der an alle Krankenhuser mit einem rechnerisch aufflligen
Ergebnis verschickt wurde. Die Umfrage ergab, dass in allen
angeschriebenen Krankenhusern ein spezielles Team fr
kathetergesttzte Aortenklappeneingriffe gebildet worden war.
Allerdings war die Zusammensetzung der Teams und insbesondere die Besprechungsfrequenz (z.B. tglich versus einmal
im Monat) sehr unterschiedlich. Die Hlfte der befragten
Krankenhuser gab an, in diesem Team ber alle Patienten mit
Aortenklappenstenose bezglich der Indikationsabstimmung

zu sprechen. Nur 2 dieser Krankenhuser berichteten, dass


zu den Sitzungen Besprechungsprotokolle erstellt wurden.
Als weitere Indikationskriterien neben Alter und euroSCORE
wurden hufig die gem Leitlinien akzeptierten Grnde wie
Porzellanaorta oder Gebrechlichkeit genannt. Darber hinaus
wurden als Indikationskriterien aber auch Grnde wie Herz
insuffizienz, Dialyse oder Demenz angefhrt.

Krankenhuser

Abbildung 2: Kathetergesttzte Eingriffe an der Aortenklappe


nach Fallzahl pro Krankenhaus im Erfassungsjahr 2013: Insti
tutionalisierte Herzchirurgie vorhanden (blau), Herzchirurgie
nicht vorhanden (grau)
Auf Basis der Daten des Erfassungsjahres 2012 wurden im
Leistungsbereich Aortenklappenchirurgie, isoliert insgesamt 26
rechnerisch auffllige Ergebnisse (22 Krankenhuser) identifiziert und der Strukturierte Dialog eingeleitet. Nach Abschluss
Qualittsreport 2013 

Ausblick
Die Versorgung von Aortenklappenstenosen hat sich in den
letzten Jahren mit Einfhrung der kathetergesttzten Verfah
ren erheblich verndert. Die Qualittssicherung der Aorten
klappenchirurgie hat es ermglicht, die Innovation zu begleiten
und ein Monitoring dieser Vernderung zu realisieren. Dies
hat besondere Bedeutung, da die deutsche Gesetzgebung
derzeit eine nahezu unkontrollierte Einfhrung neuer auch
wissenschaftlich kaum untersuchter Medizinprodukte in die
2014 AQUA-Institut GmbH

73

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert

Krankenhausversorgung ermglicht. Im Rahmen der externen


Qualittssicherung konnte auch punktuell z.B. in Bezug auf
die Indikationsstellung im Sinne der Patientensicherheit zielfhrend agiert werden. Es hat sich gezeigt, dass die externe
Qualittssicherung gerade in sich verndernden Versorgungsbereichen von groem Nutzen sein kann.
Die Bundesfachgruppe sieht es als kritisch an, dass im Bereich
der invasiven Versorgung von Mitralklappenerkrankungen derzeit ebenfalls ein einschneidender Wandel in der Versorgung
stattfindet, ohne externe verpflichtende Qualittssicherung und
strukturierte multizentrische Qualittsbeobachtung. Im Sinne
der Patientensicherheit erscheint es dringend geboten, das vor
rund10Jahren ausgesetzte Qualittssicherungsverfahren in die
sem Bereich wieder zu aktivieren.
Das Indikatorenset des Leistungsbereichs Aortenklappenchirurgie, isoliert wurde in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Seit 3 Jahren wird hierbei auch der Aspekt der
Indikationsstellung erfasst. Durch Einfhrung neuer Daten
felder wurde die Indikatorengruppe Indikation zum katheter
gesttzten Aortenklappenersatz weiterentwickelt, sodass jetzt
die Empfehlungen aus internationalen Leitlinien umfassend abgebildet werden knnen. Mit der Einfhrung von Indikatoren zu
periprozeduralen Komplikationen wird die Ergebnisqualitt in
Bezug auf unerwnschte Ereignisse nun weitgehend erfasst.
Nicht zufriedenstellend ist derzeit noch der Beobachtungs
zeitraum fr die Erfassung und Bewertung der Ergebnisqualitt.
Die Begrenzung auf den stationren Aufenthalt schrnkt die
Aussagekraft der Ergebnisindikatoren ein. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bereits im Jahr 2013 beauftragte
Weiterentwicklung wird es unter Nutzung von Sozialdaten bei
den Krankenkassen ermglichen, die fr einen Vergleich von
Leistungserbringern optimalen Beobachtungszeitrume fr die
Ergebnisqualitt zu erfassen.
Insgesamt lsst sich feststellen, dass der Leistungsbereich
Aortenklappenchirurgie, isoliert bereits jetzt ber gute Instrumente zur Abbildung der Versorgungsqualitt verfgt und mit
Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen eine we
sentliche Verbesserung erfahren wird. Jedoch ist es derzeit und
auch mit Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen noch
nicht mglich zu erfassen, in welchem Ausma die primren Behandlungsziele erreicht werden. Hier knnte eine ergnzende
Patientenbefragung zu einer weiteren inhaltlichen Aufwertung
des Qualittssicherungsverfahrens beitragen. Die Erweiterung
des Indikatorensets um Indikatoren aus einer Patientenbefragung wrde eine sehr umfassende Betrachtung der relevanten
Aspekte der Versorgungsqualitt in diesem Leistungsbereich
ermglichen, die im Rahmen der praktischen Mglichkeiten
dann als nahezu optimal anzusehen wre.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

74

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert

Datengrundlage

Basisstatistik
2012

Aortenklappenchirurgie, isoliert konventionell

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

67.600

67.443

67.567

99,8%

94

97

100

97,0%

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Davon Aortenklappenchirurgie, isoliert konventionell


Datenstze

10.324

10.117

6.782

7.682

7.876

k.A.

97,5%

Davon Zhlleistungsbereich:
Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergesttzt transapikal
Datenstze

2.903

2.920

2.921

Anzahl

Anteil

9.883

100%

606

6,1%

5059 Jahre

1.265

12,8%

6069 Jahre

2.285

23,1%

7079 Jahre

4.552

46,1%

8089 Jahre

1.164

11,8%

11

0,1%

Mnnlich

5.967

60,4%

Weiblich

3.916

39,6%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

k.A.

Davon Zhlleistungsbereich:
Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergesttzt endovaskulr
Datenstze

2013

100,0%

< 50 Jahre

90 Jahre
Geschlecht

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Tonia Kazmaier

Martina Kppen

Einstufung nach ASA-Klassifikation

Mitglieder der Bundesfachgruppe

353

3,6%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

1.163

11,8%

Dr. Wolfgang Schiller,


Bonn

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

7.384

74,7%

Dr. Marius Gromann,


Gttingen

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung

948

9,6%

Prof. Dr. Jan Gummert,


Bad Oeynhausen

Prof. Dr. Armin Welz,


Bonn

ASA 5: Moribunder Patient

35

0,4%

Prof. Dr. Christian W. Hamm,


Bad Nauheim

Dr. Christine Wessmann,


Frankfurt am Main

Basisstatistik

Dr. Andreas Beckmann,


Duisburg

PD Dr. Horst Laube,


Berlin

Dr. Klaus Dbler,


Stuttgart

ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergesttzt


2013

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
Isolierte Aortenklappenchirurgiekonventionell
www.sqg.de/themen/HCH-AORT-CHIR/
Isolierte Aortenklappenchirurgiekathetergesttzt
www.sqg.de/themen/HCH-AORT-KATH/

Anzahl

Anteil

10.426

100%

16

0,2%

5059 Jahre

50

0,5%

6069 Jahre

356

3,4%

7079 Jahre

3.386

32,5%

8089 Jahre

6.036

57,9%

582

5,6%

Mnnlich

4.860

46,6%

Weiblich

5.566

53,4%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

199

1,9%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

709

6,8%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

7.814

74,9%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung

1.662

15,9%

42

0,4%

ASA 5: Moribunder Patient

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

75

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

2263 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

0,3%

0,2%

19

9.493

2280 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)1

0,2%

0,2%

15

7.719

2282 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

0,8%

0,8%

75

9.116

0,5%

0,5%

50

9.853

=
=
=

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Aortenklappenchirurgie, isoliert konventionell


Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

52006 Intraprozedurale Komplikationen

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

340 Sterblichkeit im Krankenhaus

2,9%

2,8%

278

9.853

341 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

2,2%

2,3%

217

9.501

12092 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

0,91

0,86

314
3,22%

9.758

345 Status am 30.postoperativen Tag

80,5%

79,5%

7.838

9.853

343 Sterblichkeit nach 30 Tagen

2,8%

2,8%

161

5.709

=
=

v2

n.b.**

74,8%

7.728

10.335

k.A.***

51915 Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz


nach logistischem Aortenklappenscore 2.0

n.b.**

60,9%

6.250

10.268

k.A.***

12001 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

1,3%

1,6%

148

9.464

51916 Intraprozedurale Komplikationen

5,1%

5,5%

568

10.409

52007 Gefkomplikationen

7,3%

8,5%

885

10.409

=
-

271
2,78%

Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergesttzt


Indikatorengruppe

Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz

51914 Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz


nach logistischem euroSCORE I

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

=
=

11994 Sterblichkeit im Krankenhaus

5,8%

5,7%

595

10.409

11995 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

5,6%

5,4%

557

10.322

12168 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

0,94

0,90

648
6,31%

10.268

11997 Status am 30. postoperativen Tag

73,2%

70,8%

7.374

10.409

11996 Sterblichkeit nach 30 Tagen

6,7%

6,5%

262

4.005

586
5,71%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren; ** nicht berechnet; *** keine Angabe


1 NNIS
(National

Nosocomial Infections Surveillance): Es handelt sich dabei im Rahmen


der Risikoadjustierung um einen sog. Additiven Score, bei dem jeweils ein Risikopunkt
vergeben wird, wenn ASA3, OP-Dauer >75.Perzentil der OP-Dauerverteilung der
betrachteten Operationsart bzw. ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt.

2014 AQUA-Institut GmbH

Gem Plenumsbeschluss des G-BA vom19. Juni2014 ist dieser Indikator verffentlichungspflichtig. Abweichend von der blichen Methodik wurde bei diesem Indikator
aber keine Prfung und Bewertung hinsichtlich der Eignung fr die ffentliche Bericht
erstattung vorgenommen.

Qualittsreport 2013

76

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QIID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungs
bedarf

Aortenklappenchirurgie, isoliert konventionell


Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

2263 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

80

2280 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)

1,2% (T;
95. Perzentil)

80

2282 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

2,7% (T;
95. Perzentil)

80

n.d.*

80

340 Sterblichkeit im Krankenhaus

n.d.*

80

341 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

80

1,91 (T;
90. Perzentil)

80

345 Status am 30. postoperativen Tag

n.d.*

80

343 Sterblichkeit nach 30 Tagen

n.d.*

43

51914 Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach


logistischem euroSCORE I

52,0% (T;
10. Perzentil)

93

51915 Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz nach


logistischem Aortenklappenscore 2.0

n.d.*

93

3,5% (T;
95. Perzentil)

92

51916 Intraprozedurale Komplikationen

n.d.*

93

52007 Gefkomplikationen

n.d.*

93

11994 Sterblichkeit im Krankenhaus

n.d.*

93

11995 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

93

1,82 (T;
95. Perzentil)

93

11997 Status am 30. postoperativen Tag

n.d.*

93

11996 Sterblichkeit nach 30 Tagen

n.d.*

34

52006 Intraprozedurale Komplikationen

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

12092 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergesttzt


Indikatorengruppe

Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz

12001 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

12168 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

T = Toleranzbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

77

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
QI-ID 52006: Intraprozedurale Komplikationen - konventionell

Qualittsziel

Beschreibung

Seltenes Auftreten intraprozeduraler Komplikationen.

Zhler

Patienten, bei denen mindestens eine schwere intraprozedurale


Komplikation aufgetreten ist

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert konventionell


chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

52006

Hintergrund
Patienten mit akuter und schwerer Aortenklappeninsuffizienz haben
ohne Intervention eine schlechte Prognose aufgrund ihrer hmodynamischen Instabilitt. Die Rate der operativen Sterblichkeit in der isolierten
Aortenklappenchirurgie ist mit unter 3% relativ gering. Eine Analyse von
sekundren Endpunkten zeigte jedoch, dass ein isoliert kathetergesttzter Aortenklappeneingriff im Vergleich zu einem isoliert konventionell
chirurgischen Aortenklappenersatz ein hheres Risiko fr zerebrovas
kulre Ereignisse (z.B. Schlaganfall), vaskulre (gefbedingte) Komplikationen und eine hhere Inzidenz paravalvulrer Undichte (Leck
am Klappenring) aufweist.

Vergleichbarkeit mit Der Indikator wurde neu eingefhrt und fr das Vorjahr rck
Vorjahresergebnissen wirkend berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

0,5%

0,5%

Vertrauensbereich

0,40,7%

0,40,7%

Gesamtzahl der Flle

9.900

9.853

Gesamtergebnis aller Patienten

Bewertung der Ergebnisse


Dieser Indikator wurde fr das Erfassungsjahr2013 neu entwickelt, daher
existiert noch kein Referenzbereich.
Im Erfassungsjahr 2013 wurde nur bei 50 von 9.853 Fllen eine intraprozedurale Komplikation dokumentiert. Diese geringe Zahl spricht dafr,
dass es sich bei der konventionellen Aortenklappenchirurgie um eine
Methode mit hoher prozeduraler Sicherheit h
andelt. Eine abschlieende
Bewertung ist jedoch derzeit noch nicht mglich. Die Bundesfachgruppe
wird fr das Erfassungsjahr 2014 einen Referenzbereich festlegen, sodass weitere Erfahrungen im Rahmen des Strukturierten Dialogs gesammelt werden knnen.

100 %
Patienten, bei denen mindestens eine schwere
intraprozedurale Komplikation aufgetreten ist

Die systematische Erfassung von intraprozeduralen Komplikationen kann


Auskunft ber die Versorgungsqualitt geben und ggf. Defizitbereiche
in der Versorgung offenlegen sowie Ansto zur Implementierung und
Steuerung von Strategien zur Qualittsverbesserung geben.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

80

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

17

77 Krankenhuser mit 20 Fllen

Patienten, bei denen mindestens eine schwere


intraprozedurale Komplikation aufgetreten ist

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009
Median

0,0%

Spannweite

0,05,9 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

3 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

0,0%

Spannweite

0,00,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

Qualittsreport 2013

78

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
QI-ID 51914: Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz
nach logistischem euroSCORE I
Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten ber 75 Jahre und mit logistischem euroSCORE I>20%


oder bestehenden Kontraindikationen gegen eine offene
Operation

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert kathetergesttzt an der Aortenklappe operiert wurden und mit vollstndiger
Dokumentation zum logistischen euroSCORE I

Referenzbereich

52,0% (10. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51914

Hintergrund

Vergleichbarkeit mit Eine rckwirkende Berechnung fr das Erfassungsjahr 2012 ist


Vorjahresergebnissen nicht mglich, da entsprechende Parameter nicht dokumentiert
wurden.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

74,8%

Vertrauensbereich

73,975,6%

Gesamtzahl der Flle

10.335

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %

Indikation zum kathetergesttzten


Aortenklappenersatz

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

93

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

100 %

Indikation zum kathetergesttzten


Aortenklappenersatz

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%

Median

80,2%

Spannweite

28,1100,0 %

2010

2011

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

8 von 83

10 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

Wissenschaftliche interdisziplinre Publikationen der fhrenden medizinischen Fachgesellschaften in Europa und den USA geben die konsentierte Empfehlung, dass die kathetergesttzte Aortenklappenimplan
tation (TAVI) nur bei inoperablen Patienten oder bei multimorbiden
Patienten, bei denen ein hohes Operationsrisiko besteht, erfolgen soll.
Anerkannte Grnde fr die kathetergefhrte Intervention sind neben
Alter und H
ochrisiko eine prognoselimitierende Zweiterkrankung, eine
Por
zellanaorta, ein nicht kurativ behandeltes Malignom, Gebrechlichkeit (Frailty) des Patienten oder der ausdrckliche Patientenwunsch.
Unstrittig ist, dass gebrechliche Patienten eine hhere eingriffsbedingte S
terblichkeit aufweisen als nicht-gebrechliche Patienten; allerdings
wird der Begriff Frailty durchaus unterschiedlich definiert. Es ist jedoch
hervorzuheben, dass die bisher vorliegenden Studienergebnisse zur kathetergesttzten Aortenklappenimplantation derzeit keine ausreichende
Analyse des Nutzen- und Schadenspotenzials des Verfahrens zulassen.
Insbesondere aufgrund fehlender Langzeitergebnisse besteht zustzlich zu den o.g. Empfehlungen nach wie vor international uneingeschrnkter Konsens, dass die Methode nur bei inoperablen Patienten
oder bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko unter kritischer und
interdisziplinrer Indikationsstellung eingesetzt werden soll.
Der Indikator liefert wichtige Hinweise, ob die Indikationsstellung zum
kathetergesttzten Aortenklappenersatz, entgegen konsentierter Emp
fehlungen, trotz fehlenden Nutzenbelegs und fehlender Langzeitergebnisse ausgeweitet wird.

Bewertung der Ergebnisse

83 Krankenhuser mit 20 Fllen

2009

Indikation zum kathetergesttzten Aortenklappenersatz mglichst


nur bei Patienten, die lter als 75 Jahre sind und einen logistischen
euroSCORE>20% aufweisen oder bei bestehenden Kontraindikationen
gegen eine offene Operation.

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

1 von 10

Auf der Grundlage anerkannter Leitlinien wurde der Indikator im Ver


gleich zum Vorjahr methodisch weiterentwickelt. Einige Kriterien fr eine
angemessene Indikationsstellung wurden gestrichen, andere neu auf
genommen (siehe nderungen im Vergleich zum Vorjahr). Das Ergebnis
des Indikators hat sich durch die angepassten Indikationskriterien im
Vergleich zum Vorjahr deutlich verndert (Ergebnis nach alter Definition:
38,1%; Ergebnis nach neuer Definition: 74,8%). Einige Kriterien fr die
angemessene Indikationsstellung wurden besonders oft dokumentiert
(hohes Risiko, Alter >75Jahre, Gebrechlichkeit, Patientenwunsch). Hierbei ist allerdings zu bedenken, dass mit Ausnahme der Altersangabe
bei vielen dieser Kriterien auch die subjektive Inter
pretation des
Behandelnden einfliet. Die sehr hohe Spannweite der Ergebnisse zeigt,
dass in den einzelnen Krankenhusern die Empfehlungen zur Indika
tionsstellung hinsichtlich des kathetergesttzten Aortenklappenersatzes
weiter unterschiedlich gehandhabt werden. Fr das Erfassungsjahr2013
wurde das 10. Perzentil als Referenzbereich festgelegt. Somit wird mit
9 Krankenhusern, deren Indikatorergebnis unter 52% liegt, der Strukturierte Dialog gefhrt werden. Auch in diesem Jahr wird die Qualitt der
Indikationsstellung ein Schwerpunkt des Strukturierten Dialogs sein. Die
Ergebnisse zeigen, dass die Patientenversorgung in diesem Leistungsbereich weiterhin sorgfltig zu analysieren ist.

2014 AQUA-Institut GmbH

79

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
QI-ID 51916: Intraprozedurale Komplikationen kathetergesttzt

Qualittsziel

Beschreibung

Seltenes Auftreten intraprozeduraler Komplikationen.

Zhler

Patienten, bei denen mindestens eine schwere intraprozedurale


Komplikation aufgetreten ist

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert katheter


gesttzt an der Aortenklappe operiert wurden

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51916

Der Anteil der Patienten, die whrend des kathetergesttzten Eingriffs


versterben, ist relativ gering (unter 6%). Allerdings zeigt die Analyse von
sekundren Endpunkten, dass ein isoliert kathetergesttzter Aorten

klappeneingriff im Vergleich zu einem isoliert konventionell chirurgischen


Aortenklappenersatz ein hheres Risiko fr zerebrovaskulre Ereignisse,
vaskulre Komplikationen und eine hhere Inzidenz paravalvulrer Undichte aufweist.
Die systematische Erfassung von intraprozeduralen Komplikationen
kann nicht nur Auskunft ber die Versorgungsqualitt geben und ggf.
Defizit

bereiche in der Versorgung offenlegen, sondern insbesondere


auch einen wichtigen Ansto zur Implementierung und Steuerung von
Strategien zur Qualittsverbesserung geben.

Bewertung der Ergebnisse


Dieser Indikator wurde fr das Erfassungsjahr 2013 neu entwickelt.
Daher existiert noch kein definierter Referenzbereich. Im Vergleich zum
konventionell chirurgischen Aortenklappenersatz gibt es bei der katheter
gesttzten Aortenklappenimplantation methodenbedingt spezielle intra
prozedurale Komplikationen. Die Gesamtrate intraprozeduraler Kompli
kationen liegt bei 5,5% und ist damit rund 10-fach hher als beim
konventionell chirurgischen Aortenklappenersatz.
Auffllig ist eine groe Streuung der Ergebnisse zwischen den teilnehmenden Kliniken. Fr das Erfassungsjahr 2014 wird die Bundesfach
gruppe einen Referenzbereich festlegen, sodass im Strukturierten Dialog
weitere Analysen erfolgen knnen.

Vergleichbarkeit mit Dieser Indikator wurde neu entwickelt und fr das Erfassungsjahr
Vorjahresergebnissen 2012 rckwirkend berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

5,1%

5,5%

Vertrauensbereich

4,75,6%

5,05,9%

Gesamtzahl der Flle

9.332

10.409

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
Patienten, bei denen mindestens eine schwere intra
prozedurale Komplikation aufgetreten ist

Hintergrund

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

93

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

84 Krankenhuser mit 20 Fllen


Patienten, bei denen mindestens eine schwere intra
prozedurale Komplikation aufgetreten ist

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

5,4%

Spannweite

0,040,6 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

9 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

0,0%

Spannweite

0,050,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

Qualittsreport 2013

80

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
QI-ID 52007: Gefkomplikationen kathetergesttzt

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten, bei denen mindestens eine Gefkomplikation


aufgetreten ist

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert katheter


gesttzt an der Aortenklappe operiert wurden

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

52007

Vergleichbarkeit mit Dieser Indikator wurde neu entwickelt und fr das Erfassungsjahr
Vorjahresergebnissen 2012 rckwirkend berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

7,3%

8,5%

Vertrauensbereich

6,87,9%

8,09,1%

Gesamtzahl der Flle

9.332

10.409

Gesamtergebnis aller Patienten

Hintergrund
Gefkomplikationen wie Reien, Verschluss sowie Verletzung der Gefwand (Dissektion des Iliofemoralgefes) oder der Aorta, welche ein
interventionelles Eingreifen notwendig machen, knnen gerade beim
endovaskulren Zugangsweg auftreten.
Die systematische Erfassung von arteriellen Gefkomplikationen kann
Auskunft ber die Versorgungsqualitt geben und ggf. Defizite in der
Versorgung offenlegen.

Bewertung der Ergebnisse


Dieser Indikator wurde fr das Erfassungsjahr 2013 neu entwickelt,
weshalb im ersten Jahr der bernahme in den Regelbetrieb kein Referenzbereich definiert wurde. Das Bundesergebnis ist vergleichbar mit den
Angaben aus publizierten Studien.

100 %
Patienten, bei denen mindestens eine Gefkomplikation aufgetreten ist

Seltenes Auftreten von Gefkomplikationen.

90 %
80 %
70 %

Fr das nchste Jahr wird die Bundesfachgruppe einen Referenzbereich


festlegen, sodass auch in Bezug auf den vorliegenden Indikator ein

Strukturierter Dialog mit den rechnerisch aufflligen Krankenhusern gefhrt werden kann.

60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

93

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

84 Krankenhuser mit 20 Fllen

Patienten, bei denen mindestens eine Gefkomplikation aufgetreten ist

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009
Median

6,5%

Spannweite

0,025,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

9 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,0%

Spannweite

0,08,3 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2014 AQUA-Institut GmbH

81

Ergebnisse

Aortenklappenchirurgie, isoliert
QI-ID 12168: Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Todesfllen kathetergesttzt
Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst geringe Sterblichkeit im Krankenhaus.

Zhler

Verstorbene Patienten

Nenner

Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert kathetergesttzt an der Aortenklappe operiert wurden und mit vollstndiger
Dokumentation zum logistischen Aortenklappenscore 2.0

O (observed)

Beobachtete Rate an Todesfllen

E (expected)

Erwartete Rate an Todesfllen, risikoadjustiert nach logistischem


Aortenklappenscore 2.0

Referenzbereich

1,82 (95. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Logistische Regression

QI-ID

12168

Die Untersuchung der perioperativen Sterblichkeit (im zeitlichen Zusammenhang mit der Operation) gehrt zum Standard bei der Betrachtung
von postoperativen (nach der Operation auftretenden) Komplikationen.
Hierbei werden alle Patienten erfasst, die whrend desselben stationren
Aufenthalts im Krankenhaus versterben. Ein fairer Vergleich der Ergebnisse verschiedener Krankenhuser kann nur erfolgen, wenn mithilfe einer
Risikoadjustierung patientenbezogene Risiken bercksichtigt werden.
Zur Risikoadjustierung wird im europischen Raum hufig der logistische
oder additive euroSCORE verwendet. Da die Ergebnisse in der Vergangenheit gezeigt haben, dass der euroSCORE das Risiko herzchirurgischer
Operationen berschtzt, wurde 2008 gemeinsam mit der Bundesfachgruppe ein neues Modell zur Risikoadjustierung der Sterblichkeit im
Krankenhaus in der isolierten Aortenklappenchirurgie entwickelt der
sog. AKL-Score. Das bereits seit Jahren erfolgreich eingesetzte M
odell
zur
Risikoadjustierung wurde auf Basis aktueller Daten (einer 50%
Zufallsstichprobe der Daten der Jahre 2011 und 2012) nochmals wei
terentwickelt. In dem neuen Modell Aortenklappenscore 2.0 werden
bestimmte Risikofaktoren aus dem alten Modell, die auf der Grundlage
der verwendeten aktuellen Daten keinen signifikanten Einfluss auf die
Sterblichkeit aufweisen, nicht mehr bei der Risikoschtzung berck

sichtigt (Myokardinfarkt maximal 21 Tage zurckliegend, LVEF zwischen 30% und 50%, Reoperation an Herz/Aorta, Lungenerkrankung:
COPD). Stattdessen sind neue Risikofaktoren hinzugekommen, die einen signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit aufweisen (z.B. Diabetes
mellitus).

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnis auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

1,22

1,06

1,06

0,94

0,90

Vertrauensbereich

0,951,18

0,971,15

0,871,03

0,840,98

4.711

6.971

9.216

10.268

Gesamtzahl der Flle 2.519

Differenz der beobachteten und erwarteten Rate (OE)


2%
Differenz aus der beobachteten und erwarteten
Rate (OE) an Todesfllen

Hintergrund

1,6 %
1,2 %
0,8 %

0,39

0%
- 0,4 %

- 0,34
- 0,6

- 0,8 %
- 1,2 %
- 1,6 %
-2%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

4 von 83

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

93

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

83 Krankenhuser mit 20 Fllen


10
Verhltnis der beobachteten zur erwarteten
Rate (O/E) an Todesfllen

Die Bundesfachgruppe weist darauf hin, dass nach wie vor dringend die
Notwendigkeit besteht, den Zeitraum der Nachverfolgung zu verlngern,
damit auch mittel- und langfristige Ergebnisse beurteilt werden knnen.
Daher begrt die Bundesfachgruppe, dass der Gemeinsame Bundes
ausschuss die Institution nach 137aSGBV damit beauftragt hat, fr
den Leistungsbereich Aortenklappenchirurgie, isoliert ein Follow-up unter
Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen zu entwickeln.

0,43

0,4 %

Bewertung der Ergebnisse


Die Bundesfachgruppe bewertet die Ergebnisse der Indikatorengruppe
Sterblichkeit im Zhlleistungsbereich Aortenklappenchirurgie, isoliert
kathetergesttzt auf Bundesebene insgesamt als gute Versorgungsqualitt. Eine Analyse der Risikoklassen zeigt, dass in den niedrigen
Risikoklassen die beobachtete Sterblichkeit etwas oberhalb der erwarteten Sterblichkeit liegt. In den Hochrisikoklassen sind hingegen deutlich weniger Patienten verstorben, als gem Risikomodell zu erwarten
waren. Dies besttigt den in Leitlinien und Positionspapieren formulierten
Konsens, dass die kathetergesttzten Methoden insbesondere fr Pa
tienten mit hohem Risiko vorteilhaft sind.

1,64

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2009

Median

0,82

Spannweite

0,002,27

2010

2011

10 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

0,00

Spannweite

0,004,91

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2 von 10

Qualittsreport 2013

82

Ergebnisse

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie


Dr. Tonia Kazmaier, Martina Kppen, Bundesfachgruppe Herzchirurgie

Einleitung
Von kombinierter Koronar- und Aortenklappenchirurgie spricht man, wenn
verengte oder verschlossene Abschnitte
des Herzkranzgefes durch an anderer
Stelle des Krpers entnommene Blutgefe berbrckt werden (sog. Bypsse)
und gleichzeitig die Aortenklappe durch
eine knstliche Herzklappe ersetzt wird.
Patienten dieses Leistungsbereichs stellen eine besondere Risiko
gruppein der Herzchirurgie dar, weil neben einer koronaren
Herzerkrankung und einer Erkrankung der Aortenklappe hufig
noch weitere Begleiterkrankungen vorliegen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle kombinierten Operationen an den Koronararterien und
der Aortenklappe unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bei
Patienten ber 18Jahre werden erfasst.
Von der Dokumentationspflicht ausgeschlossen sind simultane
Operationen am Herzen, an den Herzklappen (mit Ausnahme
der Aortenklappe) und den herznahen Gefen sowie simultane
Eingriffe an der Arteria carotis interna und herzchirurgische
Operationen, die im Rahmen einer Polytraumaversorgung stattfinden.
In der Auswertung dieses Leistungsbereichs werden ausschlielich kombinierte Operationen an den Koronararterien
und der Aortenklappe dargestellt, um eine Vergleichbarkeit der
Krankenhausergebnisse sicherzustellen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Keine.

Ergebnisse

auffllig bewertet. Vertreter eines Krankenhauses wurden zu


einem Kollegialen Gesprch eingeladen. Die Vertreter d
ieser
Einrichtung wurden angehalten, ihre Sterbeflle, insbesondere in der Niedrigrisiko-Kohorte, in allen herzchirurgischen
Leistungsbereichen zu analysieren und die Ergebnisse an die
Bundesfachgruppe zu berichten. Darber hinaus wurde in e
iner
Zielvereinbarung festgelegt, dass regelmig stattfindende
und zu protokollierende interdisziplinre Morbiditts- und
Mortalitts-Konferenzen implementiert und ein Komplikations
management-Konzept entwickelt werden sollen.

Ausblick
Gerade unter Bercksichtigung des demographischen Wandels
wre davon auszugehen, dass Patienten zunehmend Kombinationseingriffe erhalten. Die Anzahl der Patienten, die in einem
Erfassungsjahr eine kombinierte Operation an den Koronar
arterien und der Aortenklappe erhalten haben, ist in den vergangenen 5Jahren jedoch um fast 10% gesunken. Da derzeit
keine Verknpfung der verschiedenen bestehenden Qualittssicherungsverfahren mglich ist, kann aktuell nicht beantwortet
werden, bei wie vielen Patienten, die an einer koronaren Herzerkrankung und an einer Erkrankung der Aortenklappe leiden,
eine perkutane Koronarintervention in Verbindung mit einem
konventionellen bzw. kathetergesttzten Aortenklappenersatz
erfolgt. Folglich sind hierzu auch keine Aussagen zur Qualitt
der Versorgung oder zum Langzeitberleben mglich.
Um wenigstens in dem bestehenden Leistungsbereich eine
Longitudinalbetrachtung zu realisieren, empfiehlt die Bundesfachgruppe, die Voraussetzungen zur Umsetzung eines lngerfristigen Follow-up (Erfassung der Verlaufsdaten nach einem
und nach mehreren Jahren) unter Nutzung der Sozialdaten
bei den Krankenkassen zu schaffen (z.B. analog zur bereits
erfolgten Beauftragung der Entwicklung eines Follow-up fr die
Leistungsbereiche Aortenklappenchirurgie, isoliert und Koronarchirurgie, isoliert).

Fr die derzeit auswertbaren Qualittsindikatoren sind die


Gesamtergebnisse in diesem Leistungsbereich stabil und

weisen auf eine gute Versorgungsqualitt hin. Dem hheren


Risikoprofil der behandelten Patienten entsprechend sind die
Indikatorergebnisse in diesem Leistungsbereich erwartungsgem nicht so gut wie in den anderen herzchirurgischen
Leistungsbereichen. Auch die bundesweite Streuung der Er
gebnisse auf Krankenhausebene ist verhltnismig gro,
sodass, gerade auch unter Bercksichtigung der teilweise

kleinen Fallzahlen, dem Strukturierten Dialog eine groe Bedeutung zukommt, um qualitative Aufflligkeiten von zuflligen
Ereignissen zu unterscheiden.
Die Indikatorenergebnisse (Gesamtergebnisse auf Basis der
Flle) sind ohne signifikante Vernderung zum Vorjahr. Aus

diesem Grund wird im Folgenden kein Indikator ausfhrlich

dargestellt.
Auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres2012 wurden in
diesem Leistungsbereich insgesamt 17 rechnerisch auffllige
Ergebnisse von Qualittsindikatoren (14Krankenhuser) identifiziert und im Strukturierten Dialog analysiert. Abschlieend
wurden 7 Aufflligkeiten (6 Krankenhuser) als qualitativ
Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

83

Ergebnisse

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

67.600

67.443

67.567

99,8%

94

97

100

97,0%

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Davon kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie


Datenstze

7.141

6.901

k.A.

k.A.

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

6.717

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

60

0,9%

5059 Jahre

375

5,6%

6069 Jahre

1.254

18,7%

7079 Jahre

3.781

56,3%

8089 Jahre

1.236

18,4%

11

0,2%

Mnnlich

4.854

72,3%

Weiblich

1.863

27,7%

122

1,8%

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschrnkung

593

8,8%

5.144

76,6%

828

12,3%

30

0,5%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Dr. Tonia Kazmaier

Martina Kppen

Mitglieder der Bundesfachgruppe


Dr. Andreas Beckmann,
Duisburg

PD Dr. Horst Laube,


Berlin

Dr. Klaus Dbler,


Stuttgart

Dr. Wolfgang Schiller,


Bonn

Dr. Marius Gromann,


Gttingen

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Jan F. Gummert,


Bad Oeynhausen

Prof. Dr. Armin Welz,


Bonn

Prof. Dr. Christian W. Hamm,


Bad Nauheim

Dr. Christine Wessmann,


Frankfurt am Main

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/HCH-M/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

84

Ergebnisse

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

2283 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

0,6%

0,3%

20

6.381

2284 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)1

0,5%

0,3%

14

5.204

2286 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

1,7%

1,6%

95

6.054

=
=
=

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

359 Sterblichkeit im Krankenhaus

5,3%

4,6%

308

6.715

360 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

4,5%

3,9%

246

6.386

12193 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen

1,00

0,86

349
5,25%

6.660

11391 Status am 30. postoperativen Tag

82,6%

81,5%

5.471

6.715

4,8%

4,8%

206

4.326

=
=

362 Sterblichkeit nach 30 Tagen

300
4,50%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren


1 NNIS
(National

Nosocomial Infections Surveillance): Es handelt sich dabei im Rahmen


der Risikoadjustierung um einen sog. Additiven Score, bei dem jeweils ein Risikopunkt
vergeben wird, wenn ASA3, OP-Dauer >75.Perzentil der OP-Dauerverteilung der
betrachteten Operationsart bzw. ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

85

Ergebnisse

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Postoperative Mediastinitis

2283 Postoperative Mediastinitis nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

78

2284 Postoperative Mediastinitis bei Risikoklasse 0 oder 1


(nach NNIS)

2,2% (T;
95. Perzentil)

78

2286 Neurologische Komplikationen bei elektiver/dringlicher


Operation

5,1% (T;
95. Perzentil)

78

359 Sterblichkeit im Krankenhaus

n.d.*

78

360 Sterblichkeit im Krankenhaus nach elektiver/dringlicher


Operation

n.d.*

78

1,61 (T;
90. Perzentil)

78

n.d.*

78

n.d.*

47

Indikatorengruppe

Sterblichkeit

12193 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Todesfllen
11391 Status am 30. postoperativen Tag
362 Sterblichkeit nach 30 Tagen

T = Toleranzbereich;
* nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

86

Ergebnisse

Herztransplantation
Dr. Klaus Richter, Martina Kppen, Bundesfachgruppe Herztransplantation

Einleitung

Dokumentationspflichtige Leistungen

Die Herztransplantation ist ein hoch


komplexer medizinischer Eingriff, bei dem
es sich mittlerweile jedoch um ein etabliertes Behandlungsverfahren h
andelt.
Voraussetzung fr die Transplantation
ist eine unheilbare Herzerkrankung (die
sog. terminale therapierefraktre Herzinsuffizienz), die so weit fortgeschritten ist, dass der Patient
ohne diesen Eingriff nur noch eine sehr geringe berlebenszeit htte. Dabei mssen die Risiken des operativen Eingriffs
und die mglichen Langzeit-Komplikationen geringer sein als
das individuelle Risiko, an der eigentlichen Grunderkrankung
zu v ersterben. Eine Transplantation wird erst dann in Betracht
gezogen, wenn alle brigen organerhaltenden Behandlungs
mglichkeiten (medikaments und operativ) ausgeschpft sind.

Alle Herztransplantationen.

In den Anfngen der Herztransplantation wurden a


usschlielich
die Herzen von Spendern akzeptiert, die jnger als 40 Jahre
waren und keine Vorerkrankungen des Herzens a
ufwiesen.
Mittlerweile werden Spenderherzen bis zu einem Alter von

70 Jahren akzeptiert. Obwohl durch eine nderung des


Transplantationsgesetzes im August 2012 die Entnahme
krankenhuser verpflichtet wurden, zur Untersttzung des
Organspendeprozesses einen Transplantationsbeauftragten zu
benennen, hat die Zahl der Spender im Erfassungsjahr 2013
insgesamt eher abgenommen: Einerseits werden lngst nicht
alle potenziellen Spender von den Krankenhusern gemeldet,
andererseits betrgt die Ablehnung
srate einer Organspende durch die Angehrigen eines Verstorbenen teilweise bis zu
50%. Infolgedessen hat sich die Wartezeit auf eine Herztransplantation im Laufe der letzten 10 Jahre dramatisch verlngert.
Angesichts des Mangels an Spenderorganen ist zumindest zu
vermerken, dass es dank des Einsatzes von Herzuntersttzungssystemen (Assist-Device-Systemen) zunehmend hufiger
gelingt, die Wartezeit bis zur Transplantation zu berbrcken.
Eine Aussage ber die S
ituation der Patienten auf der Warteliste (Lebensqualitt, Sterblichkeit) ist mit dem derzeitigen
Qualittssicherungsverfahren jedoch nicht mglich.
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Follow-up
(Lngsschnittbetrachtung) ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahresberlebensraten bei bekanntem berlebensstatus a
bbilden,
das Indikatorergebnis nunmehr im zweiten Jahr als sog. WorstCase-Analyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass alle
Patienten, zu denen keine Informationen zum berlebensstatus
vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Der Indikator misst
demnach tatschliche und aufgrund unvollstndiger Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle. Somit treffen die
Worst-Case-Indikatoren auch eine Aussage ber die Dokumentations- bzw. Nachsorgequalitt der Einrichtungen.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Qualittsreport 2013 

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


In einer gemeinsamen Sitzung mit Vertretern aus allen Bundes
fachgruppen der Transplantationsmedizin wurde beschlossen,
die Indikatorengruppen zu den 1-, 2- und 3-Jahres-berlebens
raten auf zwei Indikatoren zu reduzieren (berleben bei bekanntem Status und als Worst-Case-Analyse). Fr die WorstCase-Indikatoren werden jeweils Referenzbereiche eingefhrt.

Ergebnisse
Im Vergleich zum Vorjahr wurden im Leistungsbereich Herztransplantation im Erfassungsjahr 2012 geringfgig mehr
rechnerische Aufflligkeiten festgestellt und im Strukturierten
Dialog 2013 behandelt. Dies ist u.a. auf die Einfhrung der
Worst-Case-Indikatoren zurckzufhren. Insgesamt wurden
22rechnerische Aufflligkeiten im Rahmen des Strukturierten
Dialogs berprft. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs
wurden 16 Indikatorergebnisse als qualitativ unauffllig eingestuft, und 6 rechnerische Aufflligkeiten b
esttigten einen
qualitativen Mangel. Vertreter von 4 Krankenhusern wurden
zu einem Kollegialen Gesprch eingeladen. Die qualitativ aufflligen Ergebnisse lieen sich auf strukturelle und daraus resultierende prozessuale Defizite zurckfhren. Entsprechende
Verbesserungsmanahmen wurden in gemeinsam formulierten
Zielvereinbarungen festgehalten, deren termingerechte Umsetzung im Verlauf kontrolliert werden wird.
Im Rahmen der Datenvalidierung fand fr das Erfassungsjahr 2012 in 4 Transplantationszentren eine Zweiterfassung
zu ausgewhlten Datenfeldern statt. Dabei wurden in einem
Krankenhaus 20 Patientenakten geprft. Da in den anderen
3 Krankenhusern im Erfassungsjahr 2012 insgesamt nur
5bzw. 10Herztransplantationen durchgefhrt wurden, k
onnten
hier auch nur diese Flle in die Zweiterfassung einbezogen
werden. Insgesamt konnte der berwiegende Anteil der Datenfelder mit gut oder hervorragend hinsichtlich der Datenva
liditt bewertet werden. Jedoch zeigten sich bei 2 Datenfeldern
auch Probleme in der Dokumentation, sodass deren Datenvaliditt mit verbesserungsbedrftig bewertet werden musste.
Das 1-Jahres-berleben als wichtigster Parameter fr das Transplantationsergebnis hat sich nicht nur im Erfassungsjahr2012,
sondern auch im Erfassungsjahr2013 im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr verschlechtert. Der negative Trend im 1-Jahresberleben spiegelt die verschlechterten Raten der Sterblichkeit
im Krankenhaus der Jahre2011 und2012 wider. Die Bundesfachgruppe hlt eine genaue Analyse der Ursachen fr erforderlich. Die 2- und 3-Jahres-berlebensraten liegen hingegen
weiterhin deutlich ber dem Referenzbereich und sind damit
unverndert gut.

Ausblick
Den Hinweisen auf eine erhhte Sterblichkeit im Krankenhaus
muss im Strukturierten Dialog verstrkt nachgegangen werden.
Auch das im Vergleich zum Vorjahr schlechtere Ergebnis des
1-Jahres-berlebens muss kritisch hinterfragt werden.

2014 AQUA-Institut GmbH

87

Ergebnisse

Herztransplantation

Datengrundlage

Die in den Vorjahren beschriebene unzureichende Nachsorgequalitt steht hierbei nicht mehr unmittelbar im Fokus. Es ist
eher zu vermuten, dass der Rckgang der Organspenden trotz
nderung des Transplantationsgesetzes als urschlich fr diese
Entwicklung anzusehen ist. Die geringen Spenderzahlen fhren
mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Zunahme der Akzeptanz
qualitativ schlechterer Organe und ebenso zu einer deutlichen
Zunahme der Implantation von Herzuntersttzungssystemen.

2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

323

273

263

103,8%

22

23

23

100,0%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013

Gesicherte Erkenntnisse ber die Ursachen und die Zusammenhnge zwischen Spenderkriterien und Transplantationsergebnissen knnen nur durch die Einfhrung eines umfassenden
Transplantationsregisters erreicht werden.

Anzahl

Anteil

305

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 1 Jahr

Die Erfahrungen aus dem Strukturierten Dialog der letzten beiden Jahre haben auerdem gezeigt, dass die Sicherstellung
der erforderlichen Struktur- und Prozessqualitt einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Ergebnisse leistet. Mit den
Krankenhusern geschlossene Zielvereinbarungen und entsprechende Kollegiale Gesprche sowie Vor-Ort-Begehungen sind
nach Auffassung der Bundesfachgruppe geeignete Instrumente,
um qualitts
sichernde Manahmen und Verbesserungen zu
erreichen.

1,3%

19 Jahre

15

4,9%

1019 Jahre

23

7,5%

2029 Jahre

26

8,5%

3039 Jahre

22

7,2%

4049 Jahre

54

17,7%

5059 Jahre

97

31,8%

6069 Jahre

60

19,7%

7079 Jahre

1,3%

80 Jahre

0,0%

Geschlecht
Mnnlich

219

71,8%

Weiblich

86

28,2%

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Klaus Richter

Martina Kppen

Mitglieder der Bundesfachgruppe


PD Dr. Dorothee Bail,
Tbingen

Uwe Schulz,
Bad Oeynhausen

Peter Fricke,
Bockenem

Prof. Dr. Martin Strber,


Leipzig

Claudia Haupt,
Frankfurt am Main

Burkhard Tapp,
Schopfheim

PD Dr. Ingo Kaczmarek1,


Mnchen

Prof. Dr. Gero Tenderich,


Duisburg

Dr. Peter Lemke,


Karlsruhe

PD Dr. Florian Wagner,


Hamburg

PD Dr. Jan Schmitto,


Hannover
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/HTX/

2014 AQUA-Institut GmbH

PD Dr. Ingo Kaczmarek bis Mrz 2014

Qualittsreport 2013

88

Ergebnisse

Herztransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

18,3%

19,9%

55

276

12539 Unbekannter berlebensstatus 30 Tage postoperativ

0,00%

0,00%

330

12542 30-Tages-berleben (bei bekanntem Status)

89,5%

88,2%

291

330

=
=

12253 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

80,3%

74,2%

244

329

51629 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

80,1%

73,9%

244

330

12269 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

76,6%

76,8%

268

349

51631 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

76,2%

76,4%

268

351

12289 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

72,6%

73,9%

269

364

51633 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

72,4%

72,7%

269

370

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

2157 Sterblichkeit im Krankenhaus

Zhler

Tendenz

Nenner

30-Tages-berleben

1-Jahres-berleben

=
=

2-Jahres-berleben

=
=

3-Jahres-berleben

Qualittsreport 2013 

=
=

2014 AQUA-Institut GmbH

89

Ergebnisse

Herztransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

2157 Sterblichkeit im Krankenhaus

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

20,0% (T)

23

Sentinel-Event

22

n.d.*

22

n.d.*

22

75,0% (T)

22

n.d.*

22

70,0% (T)

22

n.d.*

24

65,0% (T)

24

30-Tages-berleben

12539 Unbekannter berlebensstatus 30 Tage postoperativ


12542 30-Tages-berleben (bei bekanntem Status)
1-Jahres-berleben

12253 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51629 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
2-Jahres-berleben

12269 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51631 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
3-Jahres-berleben

12289 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51633 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
T = Toleranzbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

90

Ergebnisse

Herztransplantation
QI-ID 51629: 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation die Information


vorliegt, dass sie leben

Nenner

Alle Patienten mit Herztransplantation im Erfassungsjahr 2012


ohne Retransplantation im Jahr 2013

Referenzbereich

75,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51629

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

78,6%

80,1%

73,9%

Vertrauensbereich

74,282,5% 75,683,9% 68,978,4%

Gesamtzahl der Flle

370

351

Die Herztransplantation stellt eine Therapieoption fr ausgewhlte


Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz dar. Nach der Transplantation
sind die Patienten durch akute Abstoungsreaktionen oder die Entwicklung eines Transplantatversagens gefhrdet. Darber hinaus sind Nebenwirkungen der erforderlichen immunsuppressiven Therapie mglich, die
erkannt und behandelt werden mssen (z.B. Infektionen, die Entwicklung einer Nierenfunktionsstrung, einer arteriellen Hypertonie oder einer
Stoffwechselstrung). Patienten nach Organtransplantation bedrfen
daher einer lebenslangen Nachsorge.
Der Erfolg einer Herztransplantation wird in der wissenschaftlichen
Literatur und in einem internationalen Register, das einen groen Teil
der weltweit durchgefhrten Herztransplantationen erfasst, vorwiegend
anhand von berlebensraten im Verlauf nach Organtransplantation
dargestellt. Dabei gewinnt die Qualitt der Nachsorge mit wachsendem
zeitlichem Abstand zur Transplantation deutlich an Einfluss auf das berleben der Patienten.

100 %
Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation die
Information vorliegt, dass sie leben

Hintergrund

330

Gesamtergebnis aller Patienten

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %

Nach Auffassung der Bundesfachgruppe sind die berlebenszeiten im


Langzeitverlauf, wie auch in der internationalen Literatur beschrieben,
unerlssliche Indikatoren fr die Qualitt der Herztransplantation und
der Nachsorge der transplantierten Patienten.

40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

22

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

6 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

73,9%

Spannweite

57,782,9 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

6 von 6

16 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

75,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

3 von 16

Aus den berlebensraten in den ersten drei Jahren nach Transplantation


knnen nach Einschtzung der Bundesfachgruppe Rckschlsse auf die
Behandlungsqualitt eines Transplantationszentrums gezogen werden.
Der Indikator schliet alle Patienten in die Grundgesamtheit ein, die ein
Jahr zuvor transplantiert w
urden, unabhngig davon, ob ihr berlebensstatus bekannt ist oder nicht. Worst-Case-Analyse bedeutet dabei, dass
alle Patienten, deren berlebensstatus unbekannt ist, als verstorben
gezhlt werden. Der Indikator misst demnach tatschliche und aufgrund
unvollstndiger Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle innerhalb eines Jahres nach der Transplantation. Zu diesem Indikator wird ein
Strukturierter Dialog gefhrt.

Bewertung der Ergebnisse

100 %
Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation die
Information vorliegt, dass sie leben (Gesamt)

Mglichst hohe 1-Jahres-berlebensrate.

Bei einer insgesamt sehr guten, hohen Dokumentationsrate ist das


Gesamtergebnis im Vergleich zum Vorjahr tendenziell, aufgrund der

geringen Fallzahl jedoch nicht statistisch signifikant, verschlechtert. Das


Gesamtergebnis liegt auerhalb des Referenzbereichs. Das 1-Jahres
berleben als wichtigster Parameter fr das primre Transplantations
ergebnis hat sich in den letzten 2Jahren deutlich verschlechtert. Die Bundesfachgruppe hlt eine genaue Analyse der Ursachen fr erforderlich.
Als Ursachen werden vermutet: Steigendes Spenderalter (Anteil der ber
50-jhrigen Patienten ca. 23% in den Jahren2012 und 2013, gegenber
18% im Jahr2011) und damit verminderte Organqualitt, sowie z.T. sehr
lange Kalte Ischmiezeiten (>5h) und die steigende Zahl der Patienten
mit mechanischer Kreislaufuntersttzung.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

Qualittsreport 2013 

2011

2012

2013

2014 AQUA-Institut GmbH

91

Ergebnisse

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


Dr. Klaus Richter, Martina Kppen, Bundesfachgruppe Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Einleitung
Fr Lungentransplantationen und Herz-
Lungentransplantationen kommen Patienten im Endstadium von Lungenerkrankun
gen in Betracht, die ohne Transplantation
nur noch eine geringe Lebenserwartung
haben. Voraussetzung fr eine derartige
Transplantation ist, dass keine Gegen
anzeigen vorliegen wie z.B. Erkrankungen an anderen Organen
(Leber, Niere usw.).
Eine Herz-Lungentransplantation ist ein sehr groer und risikoreicher Eingriff. Bei der Entscheidung ber die Aufnahme eines
Patienten auf eine Warteliste zur Transplantation wird daher sehr
sorgfltig zwischen dem Risiko einer Transplantation und dem
angenommenen Behandlungsverlauf bei anderen Therapie
mglichkeiten abgewogen. Die gegenwrtig verfgbaren brigen Lungenersatzverfahren ermglichen allerdings nur eine
kurzzeitige berbrckung der Wartezeit auf ein Spenderorgan.
Im Vergleich zur Herztransplantation ist das Zeitfenster bis zur
Lungentransplantation wesentlich kleiner.
Fr die Vermittlung von Organen fr die Transplantation b
ilden
die Erfolgsaussicht und die Dringlichkeit die magebliche
Grundlage. Das 2012 neu eingefhrte Zuteilungssystem nach
dem sog. Lung Allocation Score (LAS) soll gewhrleisten, dass
Spenderorgane an diejenigen Empfnger vermittelt werden,
die das Transplantat am dringendsten bentigen und bei denen
die Lungentransplantation voraussichtlich die besten Erfolge
erzielen wird.
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Followup ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen
Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei
bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis
als Worst-Case-Analyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass
alle Patienten, zu denen keine Informationen zum berlebens
status vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Die WorstCase-Indikatoren messen demnach tatschliche und aufgrund
mangelhafter Dokumentation nicht auszuschlieende Todes
flle. Somit treffen sie sowohl eine Aussage ber die Nachsorge- als auch ber die Dokumentationsqualitt der Einrichtungen.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr 2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Dokumentationspflichtige Leistungen

Case-Indikatoren werden jeweils Referenzbereiche eingefhrt.

Ergebnisse
Die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs auf Basis der Daten
des Erfassungsjahres 2012 ergaben insgesamt 14 rechnerische Aufflligkeiten. Nach berprfung der Stellungnahmen
wurden Vertreter einer Einrichtung zu einem Kollegialen Ge
sprch eingeladen. Es ergaben sich Hinweise auf Struktur- und
Prozessmngel, insbesondere an der Schnittstelle zwischen
Transplantations- und Nachsorgeeinheit. Entsprechend erfolgte
die abschlieende Bewertung als qualitativ auffllig. Die Verbesserungsmanahmen, die gemeinsam mit der Einrichtung
schriftlich vereinbart wurden, befinden sich derzeit in der Umsetzung. Weitere3 rechnerisch auffllige Indikatorergebnisse konnten aufgrund von Dokumentationsfehlern nicht beurteilt werden.
Die anderen 10Krankenhausergebnisse wurden nach Abschluss
des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffllig eingestuft.
In einer Einrichtung erfolgte zu den festgestellten qualitativen
Mngeln des Erfassungsjahres2010 eine Vor-Ort-Begehung (im
Qualittsreport2012 wurde bereits darber berichtet). Whrend
des Besuchs konnten die bereits umgesetzten Optimierungsmanahmen eindrucksvoll nachvollzogen werden. Die Einrichtung
hat sich vorbildlich an die umfangreichen Vorgaben aus der Ziel
vereinbarung gehalten, und die aktuellen Ergebnisse besttigen
die positiven Vernderungen.
Die Vollzhligkeit der Datenerfassung hat sich im Vergleich zu
den Vorjahresergebnissen fr das Erfassungsjahr 2013 w
eiter
verbessert. Sie liegt fr das 1- und 3-Jahres-berleben sogar
bei 100%.
Sowohl die Sterblichkeit im Krankenhaus als auch die 1-JahresSterblichkeit sind wie im Vorjahr gleichermaen niedrig.
Ebenso hat sich das 2-Jahres-berleben signifikant verbessert
und spiegelt das sehr gute perioperative Ergebnis des Jahres 2011 wider. Das 3-Jahres-berleben ist unverndert; es
wird jedoch auch hier eine deutliche Steigerung in den nchsten
beiden Jahren erwartet.

Ausblick
Die Daten zur Sterblichkeit im Krankenhaus und zum 1-, bzw.
2-Jahres-berleben belegen eine sehr gute perioperative und
mittelfristige Versorgungsqualitt bei der Lungen- und HerzLungentransplantation. Lediglich das 3-Jahres-berleben erreicht noch nicht das geforderte Qualittsniveau.
Es wird erwartet, dass durch die guten Ergebnisse des 1- und
2-Jahres-berlebens nach Transplantationen in den Jahren
2011 und2012 im nchsten Jahr auch fr das 3-Jahres-ber
leben der Bundesdurchschnitt im Referenzbereich liegt.

Alle Lungentransplantationen und Herz-Lungen-Transplantationen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


In einer gemeinsamen Sitzung mit Vertretern aus allen Bundes
fachgruppen der Transplantationsmedizin wurde beschlossen, die Indikatorengruppen zu den 1-, 2- und 3-Jahres-ber
lebensraten auf zwei Indikatoren zu reduzieren (berleben bei
bekanntem Status und als Worst-Case-Analyse). Fr die Worst 2014 AQUA-Institut GmbH

Die Zahl der Lungentransplantationen und Herz-Lungentransplantationen (2013: n=348) zeigt im Gegensatz zu anderen
Transplantationen weiterhin einen bemerkenswerten Aufwrtstrend. Dieser steht in zeitlichem Zusammenhang mit den strukturellen Vernderungen im Zuteilungssystem (Einfhrung des
LAS), sodass hier ein direkter Zusammenhang zu v ermuten ist.

Qualittsreport 2013

92

Ergebnisse

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

349

348

343

101,5%

15

16

16

100,0%

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

380

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 1 Jahr

0,0%

[]*

[]*

1019 Jahre

14

3,7%

2029 Jahre

35

9,2%

3039 Jahre

37

9,7%

4049 Jahre

60

15,8%

5059 Jahre

152

40,0%

6069 Jahre

81

21,3%

7079 Jahre

0,0%

80 Jahre

0,0%

19 Jahre

Geschlecht
Mnnlich

213

56,1%

Weiblich

167

43,9%

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Klaus Richter

Martina Kppen

Mitglieder der Bundesfachgruppe


PD Dr. Dorothee Bail,
Tbingen

Uwe Schulz,
Bad Oeynhausen

Peter Fricke,
Bockenem

Prof. Dr. Martin Strber,


Leipzig

Claudia Haupt,
Frankfurt am Main

Burkhard Tapp,
Schopfheim

PD Dr. Ingo Kaczmarek1,


Mnchen

Prof. Dr. Gero Tenderich,


Duisburg

Dr. Peter Lemke,


Karlsruhe

PD Dr. Florian Wagner,


Hamburg

PD Dr. Jan Schmitto,


Hannover
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/LUTX/

* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen


1

PD Dr. Ingo Kaczmarek bis Mrz 2014

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

93

Ergebnisse

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

9,9%

11,2%

39

348

12397 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

80,9%

81,0%

286

353

51636 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

80,9%

81,0%

286

353

=
=

12413 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

64,7%

76,1%

248

326

51639 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

64,7%

75,8%

248

327

12433 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

59,6%

56,3%

161

286

51641 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

59,1%

56,3%

161

286

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

2155 Sterblichkeit im Krankenhaus

Zhler

Nenner

Tendenz

1-Jahres-berleben

2-Jahres-berleben

+
+

3-Jahres-berleben

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

94

Ergebnisse

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

2155 Sterblichkeit im Krankenhaus

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

20,0% (T)

16

n.d.*

15

70,0% (T)

15

n.d.*

15

65,0% (T)

15

n.d.*

12

60,0% (T)

12

1-Jahres-berleben

12397 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51636 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
2-Jahres-berleben

12413 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51639 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
3-Jahres-berleben

12433 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51641 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
T = Toleranzbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

95

Ergebnisse

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


QI-ID 51641: 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst hohe 3-Jahres-berlebensrate.

Zhler

Patienten, fr die 3 Jahre nach der Transplantation die Information vorliegt, dass sie leben

Nenner

Alle Patienten mit Lungen- oder Herz-Lungentransplantation im


Erfassungsjahr 2010 ohne Retransplantation in den Jahren 2011
bis 2013

Kombinierte Herz-Lungentransplantationen sind, auch im weltweiten


Vergleich, sehr selten. An das Register der International Society of Heart
and Lung Transplantation (ISHLT), das einen Teil der w
eltweiten Transplantationsaktivitten erfasst, werden jhrlich etwa 60 bis 80 Herz-
Lungentransplantationen bermittelt. Im Jahr 2007 wurden in Deutschland
18kombinierte Herz-Lungentransplantationen durchgefhrt. Im Vergleich
dazu lag die Anzahl der isolierten Lungentransplantationen im gleichen
Zeitraum bei264.

Referenzbereich

60,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51641

2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

53,5%

59,1%

56,3%

In der vergleichenden Qualittsdarstellung zu diesem Indikator werden


Lungen- und Herz-Lungentransplantationen gemeinsam betrachtet, da
beide Patientengruppen groe Gemeinsamkeiten in Bezug auf die Transplantation aufweisen. Die Sterblichkeit im zeitlichen Verlauf ist das
relevanteste Kriterium fr die Ergebnisqualitt der Lungen- und HerzLungentransplantation. Sie ist innerhalb des ersten Jahres nach Transplantation am hchsten. Das Register der ISHLT berichtet ber einen
kontinuierlichen Rckgang der Sterblichkeit in der frhen Phase nach
Lungentransplantation seit 1986. So stieg die 1-Jahres-berlebensrate
von 70,5% im Beobachtungszeitraum von 1988 bis 1994 auf 81,4%
zwischen2000 und2006 (ISHLT2008). Dies legt die Vermutung nahe,
dass die Transplantationszentren erfolgreiche Strategien zur Reduktion
potenziell tdlicher Komplikationen in der frhen postoperativen Phase
entwickelt haben. Als Haupttodesursachen innerhalb des ersten Jahres
nach Einzel- oder Doppel-Lungentransplantation werden Transplantatversagen, nicht-Cytomegalievirus-bedingte Infektionen, kardiovaskulre
Komplikationen und chronisches Transplantatversagen (Bronchiolitis-
obliterans-Syndrom) genannt. Die Sterblichkeit wird u.a. durch die der
Transplantation zu
grunde liegende Erkrankung des Empfngers und
seinen klinischen Zustand zum Zeitpunkt der Transplantation beeinflusst.

Vertrauensbereich

47,259,7% 53,065,0% 50,561,9%

Gesamtzahl der Flle

241

Im Gegensatz zum 1-Jahres-berleben wird das Langzeitberleben im


Wesentlichen von der Qualitt der Nachsorge bestimmt. Die dazu not
wendigen regelmigen Kontrolluntersuchungen erfordern eine angemessene strukturelle und personelle Ausstattung, die es zu gewhrleisten gilt.
Der vorliegende Indikator 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
schliet alle P
atienten in die Grundgesamtheit ein, die ein Jahr zuvor
transplantiert w
urden, unabhngig davon, ob ihr berlebensstatus
bekannt ist oder nicht. Worst-Case-Analyse bedeutet dabei, dass alle
Patienten, d
eren berlebensstatus unbekannt ist, als verstorben gezhlt
werden. Der Indikator misst demnach tatschliche und aufgrund mangelhafter Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle innerhalb eines
Jahres nach der Transplantation. Zu diesem Indikator wird ein Strukturierter Dialog gefhrt.

Bewertung der Ergebnisse


Bei einer insgesamt sehr guten, hohen Dokumentationsrate ist das
Gesamtergebnis im Vergleich zum Vorjahr tendenziell verschlechtert und
liegt weiterhin unterhalb des Referenzbereichs. Ein Grund dafr ist das
vergleichsweise schlechte Ergebnis in Bezug auf die Sterblichkeit im Krankenhaus im Erfassungsjahr2010, das aber im Rahmen des Strukturierten
Dialogs zu dem betreffenden Erfassungsjahr bereits intensiv aufgearbeitet
wurde. Die besseren Ergebnisse des 1- und 2-Jahres-berlebens in den
Erfassungsjahren2011 bis2013 lassen bei anhaltend guter Dokumentationsrate auch eine Verbesserung des 3-Jahres-berlebens fr das Erfassungsjahr2014 erwarten.
2014 AQUA-Institut GmbH

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

252

286

Patienten, fr die 3 Jahre nach der Transplantation die


Information vorliegt, dass sie leben

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

12

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

4 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

46,9%

Spannweite

39,366,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

4 von 4

8 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

59,1%

Spannweite

22,280,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

3 von 8

100 %
Patienten, fr die 3 Jahre nach der Transplantation die
Information vorliegt, dass sie leben (Gesamt)

Hintergrund

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Qualittsreport 2013

96

Ergebnisse

Lebertransplantation
Thaddus Tnnies, Dr. Tonia Kazmaier, Bundesfachgruppe Lebertransplantation

Einleitung
Die Leber ist das bedeutendste Organ
fr den menschlichen Stoffwechsel.
Patienten mit chronischem oder akutem
Leberversagen knnen nur durch eine
Transplantation berleben. Die Haupt
grnde fr ein Leberversagen sind alkoho
lische Leberzirrhose, Leberzellkarzinom
sowie chronische Virushepatitis C.
Die Transplantationszentren sind seit 2006 zur Teilnahme an
der externen stationren Qualittssicherung fr den Leistungs
bereich Lebertransplantation verpflichtet. Dadurch ist es mglich, die Versorgungsqualitt in diesem Bereich mithilfe von
Qualittsindikatoren darzustellen.
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Followup ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen
Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei
bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis
als Worst-Case-Analyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass
alle Patienten, zu deren berlebensstatus keine Informationen
vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Der Indikator misst
demnach sowohl tatschliche als auch aufgrund unvollstndiger Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle. Somit
kann mithilfe der Worst-Case-Indikatoren eine Aussage ber
die Dokumentations- bzw. Nachsorgequalitt der Einrichtun
gen getroffen werden.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr 2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung 2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Lebertransplantationen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Bei den Indikatorengruppen zum berleben 1, 2 und 3 Jahre
nach Transplantation wurden jeweils zwei Indikatoren gestrichen. Bei der Berechnung der entfallenen Indikatoren waren
Patienten ausgeschlossen worden, welche bereits im jeweils
vorangegangenen Betrachtungszeitraum verstorben waren (z.B.
1-Jahres-berlebensrate nur fr lebend entlassene Patienten).
Somit verbleiben in jeder Indikatorengruppe die berlebensraten
bei bekanntem berlebensstatus (QI-ID 12349, Q
I-ID 12365,
QI-ID12385) und die berlebensraten bei Worst-Case-Analyse
(QI-ID 51596, QI-ID 51599, Q
I-ID 51602). Das Ziel dieser
nderung ist eine verstndlichere Auendarstellung.

Ergebnisse
Auf Basis des Erfassungsjahres2012 ergaben sich bei 17Krankenhusern insgesamt 32 rechnerische Aufflligkeiten. Mehr
als die Hlfte der rechnerischen Aufflligkeiten (n=17) waren
bei den Worst-Case-Indikatoren zu verzeichnen. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden davon 13 Flle als
Qualittsreport 2013 

qualitativ auffllig bewertet, davon wurden3 qualitative Aufflligkeiten bei der Sterblichkeit im Krankenhaus (QI-ID2096)
festgestellt. Nur in wenigen Fllen hatten die Aufflligkeiten
medizinische Grnde, sondern beruhten im Wesentlichen auf
fehlenden Daten. In 7Fllen war eine Bewertung aufgrund fehlerhafter Dokumentation nicht mglich.
Darber hinaus wurde dieser Leistungsbereich erneut einem
Stichprobenverfahren mit Datenabgleich unterzogen. Im Vergleich zu den Ergebnissen aus der ersten Zweiterfassung zum
Erfassungsjahr 2010 ist festzustellen, dass sich die Daten

validitt der Laborwerte (Bilirubin, Kreatinin und INR) innerhalb


von nur 2 Jahren verbessert hat. Jedoch muss bercksichtigt
werden, dass die Ergebnisse des ersten Erfassungsjahres
lediglich auf den Daten eines Krankenhauses basieren. Trotz
dieser p
ositiven Entwicklung mussten auch diesmal Datenfelder heraus
gestellt werden, bei denen es aufgrund von
Dokumentationsproblemen zu der Bewertung verbesserungsbedrftig kam. Dies trifft auf 17,6% der berprften Felder
zu. Die brigen Felder weisen jedoch eine gute oder hervor
ragende Datenvaliditt auf.
Fr das Erfassungsjahr 2013 wurden 838 Datenstze von
24 Krankenhusern fr den Leistungsbereich Lebertransplan
tation dokumentiert. Die Vollzhligkeit der Verlaufsdaten
(Follow-
up-Daten) hat sich im Vergleich zu den Vorjahren
deutlich verbessert. Insgesamt wurden fr das Erfassungsjahr2013 bei3.184 erwarteten Follow-up-Datenstzen3.137
(98,5%) Datenstze geliefert. Zum Zeitpunkt der Bundesaus
wertung des Vorjahres betrug dieser Anteil lediglich 88,9%
(2.864von3.222), stieg dann aber infolge von Nachlieferungen
zu Follow-up-Erhebungen fr das Erfassungsjahr2012 auf ber
98% an. Die Bundesfachgruppe begrt diese Entwicklung
ausdrcklich und fhrt sie auf die Worst-Case-Analyse zurck,
die im Vorjahr eingefhrt wurde. Aufgrund dieser Entwicklung
sttzen sich die Ergebnisse zum 1-, 2- und 3-Jahres-berleben
nun auf eine nahezu vollzhlige Datenbasis. Um dies zu verdeutlichen, wird nachfolgend die 1-Jahres-berlebensrate bei
bekanntem berlebensstatus (QI-ID 12349) der Worst-CaseAnalyse (QI-ID51596) gegenbergestellt.
Ein internationaler Vergleich der Versorgungssituation gestaltet
sich schwierig. In der aktuellen Diskussion wird mitunter an
gefhrt, dass die Ergebnisse in Deutschland nicht so gut seien
wie beispielsweise in anderen europischen Lndern oder den
Vereinigten Staaten (z.B. European Liver Transplant Registry,
United Network for Organ Sharing). Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Qualitt der Spenderorgane z.B. in den USA im
Durchschnitt deutlich hher eingestuft wird als die Qualitt der
Spenderorgane in Deutschland. Auch bei der Verfgbarkeit von
Organen bestehen groe Unterschiede. So ist in Lndern, die
die Organspende ber eine sog. Widerspruchslsung geregelt
haben, grundstzlich von einer hheren Organverfgbarkeit
auszugehen in Deutschland gilt hingegen die erweiterte Entscheidungslsung.
Da als magebliches Kriterium fr die Zuteilung einer Spenderleber die Dringlichkeit der Transplantation herangezogen wird,
aber mit steigender Dringlichkeit in der Regel auch das Risiko
des Empfngers steigt, knnten mutmalich bessere Ergebnisse erzielt werden, wenn die Bereitschaft zur Postmortal
2014 AQUA-Institut GmbH

97

Ergebnisse

Lebertransplantation

spende hher wre und somit mehr Organe zur Verfgung


stnden. Zudem wird bei dem Vergleich der Ergebnisse mitunter auer Acht g
elassen, wie viele Patienten von der Warte
liste versterben, ohne eine Lebertransplantation erhalten zu
haben. Folglich geht die Bundesfachgruppe davon aus, dass
die in Deutschland im internationalen Vergleich niedrigeren
berlebensraten weniger auf ein Qualittsdefizit in der medizinischen Versorgung hindeuten, sondern eher mit den unterschiedlichen Rahmen
bedingungen wie z.B. der Qualitt der
Spenderorgane und der Organallokation zusammenhngen.

Ausblick
Die gegenwrtige Versorgung geschieht vor dem Hintergrund
langer Wartezeiten sowie immer lter werdender Empfnger
und Spender. Diese Faktoren haben allgemein einen groen
Einfluss auf die berlebensraten und mssen bei der Beurteilung
der Ergebnisse bercksichtigt werden. Die Bundesfachgruppe
betont, dass eine umfassende Beurteilung der Versorgungs
lage in der Transplantationsmedizin nur unter Bercksichtigung
der Organallokation und Organqualitt sowie des Allgemein
zustands des Empfngers mglich ist.

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

998

838*

836

100,2%

24

24

25

96,0%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

900*

100%

< 1 Jahr

42

4,7%

19 Jahre

55

6,1%

1019 Jahre

22

2,4%

2029 Jahre

35

3,9%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

3039 Jahre

50

5,6%

4049 Jahre

132

14,7%

5059 Jahre

302

33,6%

6069 Jahre

245

27,2%

7079 Jahre

17

1,9%

0,0%

Mnnlich

568

63,1%

Weiblich

332

36,9%

80 Jahre
Geschlecht

Projektleiter des AQUA-Instituts


Thaddus Tnnies

Dr. Tonia Kazmaier

Mitglieder der Bundesfachgruppe


Prof. Dr. Martin Grotz,
Hannover

Prof. Dr. Marcus Scherer,


Regensburg

Dr. Markus Hfer,


Lippstadt

Karsten Schmidt,
Berlin

Prof. Dr. Ingo Klein,


Wrzburg

Prof. Dr. Norbert Senninger,


Mnster

Susanne Nachtwey,
Duderstadt

Prof. Dr. Christian Strassburg,


Bonn

Prof. Dr. Bjrn Nashan,


Hamburg

Prof. Dr. Jens Werner,


Mnchen

Prof. Dr. Gerd Otto,


Mainz

Hans-Peter Wohn,
Wiesbaden

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/LTX/
*

2014 AQUA-Institut GmbH

Die Diskrepanz in Bezug auf die Anzahl der Patienten in der Basisstatistik und die
Anzahl der gelieferten Datenstze in der Datengrundlage ergibt sich aus der Umstel
lung der Auswertung vom Operationsjahr auf das Entlassungsjahr. Nheres siehe
Kapitel Datenbasis.

Qualittsreport 2013

98

Ergebnisse

Lebertransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

15,2%

14,6%

1,00

0,92

2097 Tod durch operative Komplikationen

1,4%

2133 Postoperative Verweildauer

12349 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51596 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Sterblichkeit im Krankenhaus

2096 Sterblichkeit im Krankenhaus

122

838

132
15,78%

838

1,7%

14

838

23,2%

23,7%

180

758

78,0%

78,9%

767

972

77,5%

78,1%

767

982

12365 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

71,7%

73,0%

769

1.054

51599 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

70,6%

71,9%

769

1.070

12385 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

69,4%

67,9%

754

1.111

51602 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

66,8%

66,6%

754

1.132

51594 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

122
14,56%

=
=
=
=

1-Jahres-berleben

=
=

2-Jahres-berleben

=
=

3-Jahres-berleben

=
=

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

99

Ergebnisse

Lebertransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

2096 Sterblichkeit im Krankenhaus


51594 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

Indikatorengruppe

2133 Postoperative Verweildauer

Indikatorengruppe

Gesamt

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Sterblichkeit im Krankenhaus

2097 Tod durch operative Komplikationen

Indikatorengruppe

Referenzbereich

Bewertung

20,0% (T)

24

n.d.*

24

5,0% (T)

24

30,0% (T)

24

n.d.*

24

70,0% (T)

24

n.d.*

24

63,5% (T;
10. Perzentil)

24

n.d.*

23

50,0% (T;
10. Perzentil)

23

1-Jahres-berleben

12349 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51596 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
2-Jahres-berleben

12365 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51599 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)
3-Jahres-berleben

12385 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51602 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

T = Toleranzbereich; * nicht definiert


2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

100

Ergebnisse

Lebertransplantation
QI-ID 12349: 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst hohe 1-Jahres-berlebensrate.

Zhler

Patienten, die 1 Jahr nach der Transplantation leben

Nenner

Alle Patienten mit Lebertransplantation im Erfassungsjahr 2012


ohne Retransplantation im Jahr 2013 mit bekanntem Follow-upStatus

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

12349

Aus den Daten des europischen Lebertransplantationsregisters wird


ersichtlich, dass die 1-Jahres-berlebensrate nach Lebertransplan

tationen seit den 1990er Jahren erheblich gestiegen ist. So lag diese
im Zeitraum von1988 bis1991 noch bei 75% im Vergleich zu 83% im
Zeitraum von 2000 bis 2003 und 85% zwischen 2004 und 2009. Eine
vergleichbare Entwicklung wird auch aus den USA berichtet.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

76,5%

77,4%

75,5%

78,0%

78,9%

Vertrauensbereich

73,579,4% 74,780,0% 72,977,9% 75,580,4% 76,281,4%

Gesamtzahl der Flle 814

1.002

1.109

1.066

972

Gesamtergebnis aller Patienten


Patienten, die 1 Jahr nach der Transplantation leben

100 %
90 %
80 %

Betrachtet man die Empfnger von Postmortalspenden, so haben u.a. die


Grunderkrankung des Empfngers, das Alter von Empfnger und Spender
sowie die Todesursache des Spenders groen Einfluss auf das 1-Jahresberleben. Die Durchfhrung der Transplantation in einem Zentrum mit
vergleichsweise wenigen Fllen pro Jahr gilt laut Literatur ebenfalls als
Risikofaktor.
Um bei begrenztem Organangebot bei Eurotransplant diejenigen Patien
ten zu identifizieren, die am dringendsten eine Transplantation bentigen,
wird der sog. MELD-Score1 eingesetzt. Ziel ist es, die Wartezeit auf ein
Spenderorgan vor allem fr jene Patienten zu verkrzen, die ohne Transplantation ein besonders hohes Sterberisiko haben. Allerdings haben
Hochrisikopatienten auch ein hheres Risiko, innerhalb des ersten Jahres
nach Transplantation zu versterben.

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

24

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

Median

79,7%

Spannweite

65,188,7 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

Mithilfe des vorliegenden Indikators wird das berleben der Patienten im


ersten Jahr nach der Lebertransplantation ausgewertet. Jedoch werden
hier nur die Patienten bercksichtigt, deren berlebensstatus bekannt
ist. Bei fehlender Dokumentation handelt es sich hier also um eine Teilmenge aller transplantierten Patienten bei dem nachfolgenden Indikatorzur Worst-Case-Analyse (QI-ID51596) werden hingegen alle Flle mit
einer Lebertransplantation betrachtet, unabhngig davon, ob der ber
lebensstatus bekannt ist. Der vorliegende Indikator (QI-ID12349) ist also
nur in Zusammenhang mit dem nachfolgenden Indikator (QI-ID51596) zu
interpretieren.

8 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

79,3%

Spannweite

50,0100,0 %

Die erfreulichen Verbesserungen der letzten 20 Jahre hinsichtlich der


berlebenszeiten machen deutlich, wie wichtig neben der guten medizi
nischen Versorgung insbesondere auch das Management rund um die
Transplantation ist. Zustzlich wird durch die Umstellung auf die Organvermittlung nach dem MELD-Score das 1-Jahres-berleben durch eine
adquate Auswahl der Transplantatempfnger erheblich beeinflusst.

Bewertung der Ergebnisse

16 Krankenhuser mit 20 Fllen

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

100 %
Patienten, die 1 Jahr nach der Transplantation leben
(Gesamt)

Hintergrund

90 %
80 %
70 %
60 %

50 %

Der MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) ist ein Ma fr das Risiko eines Patienten, ohne
Lebertransplantation in den nchsten drei Monaten zu versterben.

40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

Qualittsreport 2013 

2011

2012

2013

2014 AQUA-Institut GmbH

101

Ergebnisse

Lebertransplantation
QI-ID 51596: 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst hohe 1-Jahres-berlebensrate.

Zhler

Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation die Information


vorliegt, dass sie leben

Nenner

Alle Patienten mit Lebertransplantation im Erfassungsjahr 2012


ohne Retransplantation im Jahr 2013

Referenzbereich

70,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51596

Grund fr die Einfhrung einer Worst-Case-Analyse waren die in der


Vergangenheit nicht zufriedenstellenden Dokumentationsraten 1, 2 und
3Jahre nach der Transplantation. Mit der Worst-Case-Auswertung sollte
ein Anreiz zur sorgfltigeren Nachsorge und Dokumentation bei den
Follow-up-Erhebungen gesetzt werden.

Bewertung der Ergebnisse


Von 982 bercksichtigten Fllen aus dem Erfassungsjahr 2013 (d.h.
transplantiert2012) ist der berlebensstatus 1Jahr spter bei lediglich
10 Patienten (1,0%) unbekannt. Zum Zeitpunkt der Bundesauswertung
des Vorjahres fehlten hingegen zu 10,9% (n=117) der Patienten die
Informationen zum berlebensstatus. Die Bundesfachgruppe begrt
diese Entwicklung hin zu einer vollstndigeren Dokumentation ausdrcklich. Im Vorjahr fielen vereinzelt Krankenhuser auf, die nahezu
keine Follow-up-Daten

geliefert hatten. Im Strukturierten Dialog mit


diesen Krankenhusern wurde die Relevanz einer korrekten und vollzhligen Dokumentation erlutert, was die Sensibilitt fr dieses Thema
offenbar erhht hat. Insgesamt bewertet die Bundesfachgruppe daher
die Einfhrung der Worst-Case-Analyse als Erfolg, da sich die Ergebnisse
des 1-Jahres-berlebens nun auf eine valide Datenbasis sttzen.
Auf Basis der Daten aus dem Erfassungsjahr 2013 liegt die 1-Jahresberlebensrate bei 78,1% (QI-ID 51596) und damit innerhalb des
Referenzbereichs ( 70%). 4 Krankenhuser weisen eine 1-Jahresberlebensrate von unter 70% auf, was im Strukturierten Dialog zu
analysieren ist. Ein internationaler Vergleich der berlebensrate ist
angesichts unterschiedlicher Rahmenbedingungen (z.B. Organspenderate und Allokation) jedoch schwierig. Nach Auffassung der Bundesfachgruppe knnte das 1-Jahres-berleben in Deutschland mutmalich noch
hher sein, wenn die Bereitschaft zur Postmortalspende steigen wrde
und somit mehr Organe verfgbar wren.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

73,9%

77,5%

78,1%

Vertrauensbereich

71,276,3% 74,979,9% 75,480,6%

Gesamtzahl der Flle

1.133

982

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2 von 16

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

24

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

16 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

79,7%

Spannweite

65,187,9 %

8 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

79,3%

Spannweite

50,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2 von 8

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2014 AQUA-Institut GmbH

1.074

Gesamtergebnis aller Patienten

Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation


die Information vorliegt, dass sie leben

In der Grundgesamtheit dieses Indikators werden alle Flle mit einer


Lebertransplantation betrachtet, unabhngig davon, ob der berlebensstatus bekannt ist. Worst-Case-Analyse bedeutet, dass alle Patienten,
deren berlebensstatus unbekannt ist, als verstorben betrachtet werden.
Der Indikator misst demnach tatschliche und aufgrund unvollstndiger
Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle innerhalb des ersten
Jahres nach der Transplantation.

Patienten, fr die 1 Jahr nach der Transplantation


die Information vorliegt, dass sie leben (Gesamt)

Hintergrund

2010

2011

2012

2013

Qualittsreport 2013

102

Ergebnisse

Leberlebendspende
Thaddus Tnnies, Dr. Tonia Kazmaier, Bundesfachgruppe Lebertransplantation

Einleitung

Dokumentationspflichtige Leistungen

Die Leber ist das wichtigste Organ fr


den menschlichen Stoffwechsel. Patienten mit chronischem oder akutem
Leberversagen knnen nur durch eine
Transplantation berleben. Da die Zahl
der Spenderorgane den Bedarf bei Weitem nicht abdeckt, sterben jedes Jahr
viele Patienten whrend der Wartezeit auf ein Spenderorgan.
Eine Leberlebendspende durch nahestehende Personen kann
hier eine Therapiemglichkeit sein.

Alle Leberlebendspenden.

Aufgrund des besonderen anatomischen Aufbaus der Leber in


Form mehrerer Segmente und ihrer groen Regenerationsfhigkeit ist es mglich, Teile der Leber von einem lebenden Spender
auf einen Empfnger zu bertragen. Die Leberlebendspende
stellt insbesondere in der Transplantationschirurgie bei Kindern
eine Mglichkeit dar, die Verfgbarkeit von Organen zu verbessern und so die Therapiemglichkeiten fr leberkranke Kinder
zu ergnzen.

Der Referenzbereich des Indikators Eingriffsspezifische oder


allgemeine behandlungsbedrftige Komplikationen (QI-ID2128)
ist in diesem Jahr als Sentinel-Event definiert. Im Vorjahr lag der
Referenzbereich bei 5%.

Lebendorganspenden sind von einer intensiven ethischen Diskussion begleitet, da hier Operationen an gesunden Menschen
durchgefhrt werden. Voraussetzungen fr eine Lebendspende
sind der gute Gesundheitszustand des Spenders und die Freiwilligkeit der Spende. Vor diesem Hintergrund erlaubt das deutsche
Transplantationsgesetz die Leberlebendspende ausschlielich
an Verwandte ersten und zweiten Grades, an Ehegatten und
Verlobte sowie andere Personen, die dem Spender in besonderer persnlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen.
Zum Schutz des Spenders, dessen Sicherheit und G
esundheit
hchste Prioritt haben, muss vor jeder Lebendspende die
Stellungnahme einer unabhngigen Lebendspende-Kommission
vorliegen.
Der Leistungsbereich Leberlebendspende bezieht sich ausschlielich auf den Spender. Bei der Lebendspende soll durch
bestmgliche Qualitt der medizinischen Behandlung und sorgfltige properative Bewertung des Spenders ein Hchstma
an Sicherheit erreicht werden. Es gilt, jede Komplikation fr den
Spender zu vermeiden.
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen Indikatoren, die
die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis als Worst-CaseAnalyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass alle Patienten,
ber deren berlebensstatus keine Informationen vorliegen,
als verstorben betrachtet werden. Der Indikator misst demnach
tatschliche und aufgrund mangelhafter Dokumentation nicht
auszuschlieende Todesflle. Somit kann mithilfe der WorstCase-Indikatoren eine Aussage ber die Dokumentations- bzw.
Nachsorgequalitt der Einrichtungen getroffen werden.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Qualittsreport 2013 

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Leistungsbereich Leberlebendspende wurden die WorstCase-Indikatoren zum Tod des Spenders 1, 2 und 3Jahre nach
Leberlebendspende (QI-ID 51603, QI-ID 51604, QI-ID 51605)
fr eine verstndlichere Auendarstellung redaktionell berarbeitet. Die Berechnung der Indikatoren wurde nicht verndert, so
dass die Ergebnisse mit denen des Vorjahres vergleichbar sind.

Ergebnisse
Fr das Erfassungsjahr 2013 wurden im Rahmen der externen stationren Qualittssicherung 83Leberlebendspenden
in 10 Krankenhusern dokumentiert. Daraus ergibt sich fr
die Zahl der datenliefernden Krankenhuser und fr die Zahl
der gelieferten Datenstze eine Vollzhligkeit von 100%.
Die Vollzhligkeit der Daten aus der Nachbeobachtung (Followup-Daten) liegt niedriger, hat sich aber im Vergleich zum Vorjahr deutlich verbessert. Insgesamt wurden bei 231 erwarteten Follow-up-Datenstzen204 (88,3%) Datenstze geliefert.
Zum
Zeitpunkt der Bundesauswertung des Vorjahres betrug
dieser Anteil lediglich 79,3% (176 von 222). Die Bundesfachgruppe begrt die positive Entwicklung und fhrt sie auf die
Worst-Case-Analyse zurck, die im Vorjahr eingefhrt wurde,
um fr die Krankenhuser Anreize fr eine vollzhlige Followup-Dokumentation zu setzen. Dennoch wird hier weiterer Ver
besserungsbedarf gesehen.
Das Ergebnis des Indikators zur Leberfunktion (QI-ID 12617)
lie vermuten, dass diese bei einem Spender 3Jahre nach der
Spende beeintrchtigt war. Die Aufflligkeit beruht jedoch auf
einem Dokumentationsfehler des Krankenhauses.
Bei 9 Spendern (10,8%) kam es im Zusammenhang mit der
Leberlebendspende zu Komplikationen (QI-ID2128). Diese Rate
liegt auf dem Niveau des Vorjahres (11,1%). Jede K
omplikation
wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs einer Einzelfall
analyse unterzogen.
Auf Basis des Erfassungsjahres 2012 ergaben sich insgesamt
28 rechnerische Aufflligkeiten bei 10 Krankenhusern. Nach
Abschluss des Strukturierten Dialogs bewertete die Bundes
fachgruppe 13 rechnerische Aufflligkeiten als qualitativ unauffllig. 3 rechnerische Aufflligkeiten eines Krankenhauses
wurden als qualitativ auffllig eingestuft. Hier deutete die
Bundesfach
gruppe die massive Unterdoku
mentation bei den
Worst-Case-Indikatoren zum berleben als Hinweise auf Struktur- und Prozessmngel (z.B. Personalengpass in Bezug auf die
Dokumentation). Diese wurden auch seitens des betreffenden
Krankenhauses in der Stellungnahme geschildert. 12 rechnerische Aufflligkeiten waren aufgrund fehlender oder fehlerhafter
Dokumentation nicht zu bewerten.

2014 AQUA-Institut GmbH

103

Ergebnisse

Leberlebendspende

Ausblick
Die vorliegenden Ergebnisse sind nach Ansicht der Bundesfachgruppe Ausdruck einer sehr guten Versorgungslage: Kein
Lebendspender ist aufgrund der Spende verstorben und k
einer
musste sich nach der Spende selbst einer Transplantation
unterziehen. Daher ist die Leberlebendspende nach Meinung
der Bundesfachgruppe eine vertretbare Therapieoption. Dennoch sollte durch gezielte ffentlichkeitsarbeit die Bereitschaft
zur postmortalen Organspende in der Bevlkerung erhht
werden, da es sich bei der Leberlebendspende um einen Eingriff am gesunden Menschen handelt. Komplikationen knnen
dabei nicht vollstndig vermieden werden, wie das Ergebnis des
Indikators Eingriffsspezifische oder allgemeine behandlungs
bedrftige Komplikationen (QI-ID 2128) zeigt. Folglich sollte
eine Lebendspende nur dann erwogen werden, wenn kein postmortal gespendetes Organ zur Verfgung steht (Subsidiarittsprinzip der Lebendspende).

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

Datenstze

72

83

83

100,0%

Krankenhuser

12

10

10

100,0%

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

Anzahl der Patienten

83

100%

< 20 Jahre

[]*

[]*

2029 Jahre

20

24,1%

3039 Jahre

29

34,9%

4049 Jahre

17

20,5%

5059 Jahre

13

15,7%

6069 Jahre

[]*

[]*

7079 Jahre

0,0%

80 Jahre

0,0%

Mnnlich

33

39,8%

Weiblich

50

60,2%

Altersverteilung

Geschlecht

Projektleiter des AQUA-Instituts


Thaddus Tnnies

Dr. Tonia Kazmaier

Mitglieder der Bundesfachgruppe


Prof. Dr. Martin Grotz,
Hannover

Prof. Dr. Marcus Scherer,


Regensburg

Dr. Markus Hfer,


Lippstadt

Karsten Schmidt,
Berlin

Prof. Dr. Ingo Klein,


Wrzburg

Prof. Dr. Norbert Senninger,


Mnster

Susanne Nachtwey,
Duderstadt

Prof. Dr. Christian Strassburg,


Bonn

Prof. Dr. Bjrn Nashan,


Hamburg

Prof. Dr. Jens Werner,


Mnchen

Prof. Dr. Gerd Otto,


Mainz

Hans-Peter Wohn,
Wiesbaden

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/LLS/
* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

104

Ergebnisse

Leberlebendspende
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler

Nenner

2125 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,00%

0,00%

83

2127 Lebertransplantation beim Spender erforderlich

0,00%

0,00%

83

2128 Eingriffsspezifische oder allgemeine behandlungsbedrftige v


Komplikationen

11,11%

10,84%

83

Tendenz

=
=
=

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

12296 Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leber


lebendspende

0,0%

0,0%

62

51603 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

8,57%

13,89%

10

72

12549 Lebertransplantation beim Spender innerhalb des 1. Jahres v


nach Leberlebendspende erforderlich

0,00%

0,00%

62

12609 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(1 Jahr nach Leberlebendspende)

0,00%

0,00%

59

12308 Tod des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Leber


lebendspende

0,0%

0,0%

64

51604 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 2 Jahren nach Leberlebendspende

10,11%

8,57%

70

12561 Lebertransplantation beim Spender innerhalb von 2 Jahren


nach Leberlebendspende erforderlich

0,00%

0,00%

64

12613 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(2 Jahre nach Leberlebendspende)

2,63%

0,00%

58

12324 Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Leber


lebendspende

0,0%

0,0%

78

51605 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 3 Jahren nach Leberlebendspende

28,33%

12,36%

11

89

12577 Lebertransplantation beim Spender innerhalb von 3 Jahren


nach Leberlebendspende erforderlich

0,00%

0,00%

78

12617 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(3 Jahre nach Leberlebendspende)

[]*

[]*

[]*

72

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Leberlebendspende

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Leberlebendspende

* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

105

Ergebnisse

Leberlebendspende
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

2125 Sterblichkeit im Krankenhaus

Sentinel-Event

10

2127 Lebertransplantation beim Spender erforderlich

Sentinel-Event

10

2128 Eingriffsspezifische oder allgemeine behandlungsbedrftige


Komplikationen

Sentinel-Event

10

n.d.*

11

51603 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

Sentinel-Event

12

12549 Lebertransplantation beim Spender innerhalb des 1. Jahres


nach Leberlebendspende erforderlich

Sentinel-Event

11

12609 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(1 Jahr nach Leberlebendspende)

Sentinel-Event

11

n.d.*

11

51604 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Leberlebendspende

Sentinel-Event

11

12561 Lebertransplantation beim Spender innerhalb von 2 Jahren


nach Leberlebendspende erforderlich

Sentinel-Event

11

12613 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(2 Jahre nach Leberlebendspende)

Sentinel-Event

11

n.d.*

10

51605 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Leberlebendspende

Sentinel-Event

11

12577 Lebertransplantation beim Spender innerhalb von 3 Jahren


nach Leberlebendspende erforderlich

Sentinel-Event

10

12617 Beeintrchtigte Leberfunktion des Spenders


(3 Jahre nach Leberlebendspende)

Sentinel-Event

10

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

12296 Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leber


lebendspende

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Leberlebendspende

12308 Tod des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Leber


lebendspende

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Leberlebendspende

12324 Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Leber


lebendspende

* nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

106

Ergebnisse

Leberlebendspende
QI-ID 12296: Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Leberlebendspender, die innerhalb des 1. Jahres nach der


Spende verstorben sind

Nenner

Alle Leberlebendspender aus dem Erfassungsjahr 2012


mit bekanntem Follow-up-Status und unter Ausschluss von
Dominospendern

Referenzbereich

Nicht definiert

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

12296

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

Vertrauensbereich

0,012,8%

0,07,9%

0,04,8%

0,05,7%

0,05,8%

45

77

64

62

Gesamtzahl der Flle 27

Gesamtergebnis aller Patienten

Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach


Leberlebendspende

100 %

Keine Todesflle innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende.

Hintergrund
Ob potenzielle Lebendorganspender fr den geplanten Eingriff geeignet
sind, wird in der Regel in einem mehrstufigen Verfahren begutachtet. Dabei werden der Bedarf des Transplantatempfngers an Lebergewebe und
die nach der Teil-Leberlebendspende erwartete Funktion der Restleber
des Spenders geschtzt und gegeneinander abgewogen. Auerdem werden Einflussfaktoren identifiziert, die das Risiko fr eine potenziell tdliche
Komplikation erhhen knnen. Gem 8des Transplantationsgesetzes
ist eine Organentnahme bei Lebenden nur zulssig, wenn diese nicht
ber das allgemeine Operationsrisiko hinaus gefhrdet werden. Daher gilt
es, das Risiko properativ abzuschtzen und Risikofaktoren fr thromb
embolische Ereignisse wie z.B. hohes Alter, Nikotinabusus, strogenbehandlung und Adipositas auszuschlieen.
Die Sicherheit des Lebendorganspenders hat auch nach erfolgter Organspende hchste Prioritt. Entsprechend gering ist das Risiko, nach einer
Leberlebendspende zu versterben. In verschiedenen Studien wird von
einer Sterblichkeit zwischen 0,2% und 0,5% berichtet. Um zu berprfen, ob der Tod eines Patienten im Zusammenhang mit der Leberlebend
spende steht, ist eine Nachbeobachtung (Follow-up) notwendig.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %

Bewertung der Ergebnisse

30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

11

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

0 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

Spannweite

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

11 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,0%

Spannweite

0,00,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

0 von 11

Dieser Indikator erfasst Todesflle von Patienten 1 Jahr nach der


Leberlebendspende. Dabei werden nur Patienten bercksichtigt, zu denen der berlebensstatus 1 Jahr nach der Leberlebendspende bekannt
ist. Im Erfassungsjahr2013 ist, wie in den Vorjahren, kein Todesfall eines
Leberlebendspenders 1Jahr nach der Leberlebendspende bekannt. Nach
Meinung der Bundesfachgruppe Lebertransplantation entspricht das Ergebnis den Erwartungen, da eine Gefhrdung fr das Leben der Spender
durch sorgfltige properative Evaluation vermieden werden kann.
Da der vorliegende Indikator (QI-ID 12296) ausschlielich die Patienten
bercksichtigt, fr die der berlebensstatus dokumentiert ist, wird in
Form des nachfolgenden Indikators (QI-ID51603) eine Worst-Case-Ana
lyse durchgefhrt, bei der auch Lebendspender bercksichtigt werden,
deren berlebensstatus 1Jahr nach der Leberlebendspende unbekannt ist.

Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach


Leberlebendspende (Gesamt)

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

Qualittsreport 2013 

2011

2012

2013

2014 AQUA-Institut GmbH

107

Ergebnisse

Leberlebendspende
QI-ID 51603: Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders innerhalb des 1. Jahres
nach Leberlebendspende
Qualittsziel

Beschreibung

Keine Todesflle innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende.

Zhler

Leberlebendspender, die innerhalb des 1. Jahres nach der


Spende verstorben sind oder deren berlebensstatus 1 Jahr nach
Spende unbekannt ist

Hintergrund

Nenner

Alle Leberlebendspender aus dem Erfassungsjahr 2012 unter


Ausschluss von Dominospendern

Der Indikator erfasst Patienten, die innerhalb des 1. Jahres nach einer
Leberlebendspende verstorben sind oder zu denen keine Informationen
zum berlebensstatus 1Jahr nach Leberlebendspende vorliegen. Somit
gibt dieser Indikator auch Auskunft ber die Dokumentations- und Nachsorgequalitt.

Referenzbereich

Sentinel-Event

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51603

Von insgesamt 72Leberlebendspenden, die im Jahr2012 durchgefhrt


wurden, ist der berlebensstatus im 1. Jahr nach der Leberlebend
spende, d.h. im Erfassungsjahr 2013, bei 62 Spendern (86,1%) bekannt. Zu 10Spendern (13,9%) aus insgesamt 5Krankenhusern liegen
keine Informationen zum 1-Jahres-berlebensstatus vor. Dabei fehlen aus
einem dieser Krankenhuser die Informationen zu 5Spendern. Alle Flle
werden im Rahmen des Strukturierten Dialogs analysiert.
Positiv bewertet die Bundesfachgruppe, dass der Anteil an Patienten
mit unbekanntem berlebensstatus im Erfassungsjahr2013 mit 13,9%
gegenber dem Vorjahr um mehrere Prozentpunkte deutlich gesunken
ist. Dennoch wird hier weiterer Verbesserungsbedarf gesehen, da ein
Anteil von knapp 14% der Patienten mit unbekanntem berlebensstatus
1Jahr nach der Leberlebendspende zu hoch erscheint.
Die Bundesfachgruppe betont allerdings auch, dass keinesfalls immer
das Transplantationszentrum fr fehlende Informationen im Follow-up
ver
antwortlich sein muss. Im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr2012 zeigte sich, dass teilweise trotz grter Bemhungen seitens
des Transplantationszentrums der berlebensstatus von Patienten nicht
in Erfahrung zu bringen war. Dies liegt unter anderem daran, dass sich
Patienten nach einer Leberlebendspende in der Regel subjektiv g
esund
fhlen und daher keine Notwendigkeit sehen, zur Nachsorge zu erscheinen. Auch die Kontaktaufnahme zu Patienten aus dem Ausland, die
eigens fr die Leberlebendspende angereist waren, gestaltet sich mit
unter schwierig. Darber hinaus wird seitens der Patienten teilweise jegliche Kontaktaufnahme durch das nachsorgende Transplantationszentrum
abgelehnt, z.B. weil der Empfnger der Leberlebendspende (zumeist ein
naher Verwandter) nach der Lebertransplantation verstorben ist.
Die genannten Grnde knnen nach Auffassung der Bundesfachgruppe
jedoch nur in Ausnahmefllen akzeptiert werden und rechtfertigen nicht
den Anteil von knapp 14% Spendern mit unbekanntem berlebensstatus.

2014 AQUA-Institut GmbH

2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

10

Vertrauensbereich

Gesamtzahl der Flle

70

72

Gesamtergebnis aller Patienten


Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders
innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende

Bewertung der Ergebnisse

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

20
18
16
14
12

7*

10

10

8
6

4
2
0
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

12

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

0 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

Spannweite

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

5 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

0,00%

Spannweite

0,00100,00 %

Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Leberlebendspende (Gesamt)

Grund fr die Einfhrung der sog. Worst-Case-Analyse waren die nicht


zufriedenstellenden Dokumentationsraten 1, 2 und 3Jahre nach Leberlebendspende. Mit der Worst-Case-Analyse sollte ein Anreiz zur sorgfltigeren Nachsorge und Dokumentation bei der Nachbeobachtung gesetzt
werden.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar. Das hier dargestellte Ergebnis aus dem ErfassungsVorjahresergebnissen jahr2012 bercksichtigt Datenstze, die zum Zeitpunkt der Bundesauswertung2012 noch nicht vorlagen und erst im Rahmen
des Strukturierten Dialogs nachgeliefert (*) wurden.

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

5 von 12

10
9
8
7
6
5
4

2012

2013

3
2
1
0
2009

2010

2011

Qualittsreport 2013

108

Ergebnisse

Nierentransplantation
Dr. Klaus Richter, Raphael Held, Theresia Hhne, Bundesfachgruppe Nieren- und Pankreastransplantation

Einleitung
Die hufigsten Ursachen fr ein chroni
sches Nierenversagen sind Diabetes
erkrankungen, Bluthochdruck, entznd
liche Erkrankungen der Nierenkrperchen
(sog. Glomerulonephritis) und angeborene
Erkrankungen wie z.B. erbliche Zystennieren. Bei einem endgltigen Nieren
versagen, der sog. terminalen Niereninsuffizienz, knnen nur die
regelmige Dialyse oder eine Transplantation das L
eben des
Patienten erhalten. Die Nierentransplantation ist ein etabliertes
Verfahren und die bestmgliche Behandlung von P
atienten mit
terminaler Niereninsuffizienz.
Der hier dargestellte Leistungsbereich
Nierentransplantation
bezieht sich ausschlielich auf den Organempfnger im Gegensatz zum Leistungsbereich Nierenlebendspende, der dem
Organspender selbst gilt. Seit dem Jahr2006 besteht im Leis
tungsbereich Nierentransplantation fr alle deutschen Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der
externen stationren Qualittssicherung. Ein Schwerpunkt der
Qualittssicherung ist die Verlaufsbetrachtung der Patienten
nach 1, 2 und 3Jahren (Follow-up).

(Worst-Case-Analyse) (QI-ID51560) bleiben erhalten. Darber


hinaus wurde fr diese Indikatoren entschieden, die uneinheit
lich definierten Referenzbereiche ber alle Leistungsbereiche
hinweg an den international publizierten Ergebnissen zu orientieren. Fr den Indikator 1-Jahres-berleben (Worst-CaseAnalyse) (QI-ID 51560) wird der Referenzbereich von 90%
zunchst beibehalten. Zu den Indikatoren QI-ID 51561 und
QI-ID51562 aus den Indikatorengruppen des 2-bzw. 3-Jahresberlebens wurden perzentilbasierte Referenzbereiche fest
gelegt.
Der Qualittsindikator Transplantatversagen innerhalb des
1. Jahres nach Nierentransplantation (bei bekanntem Status)
(QI-ID 12809) wurde durch die Bundesfachgruppe ebenfalls
mit einem Referenzbereich (95.Perzentil) versehen.

Ergebnisse

In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Followup ist zu bercksichtigen, dass wie im Vorjahr zustzlich zu
den bisherigen Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis als Worst-Case-Analyse ausgewiesen wird. Das
bedeutet, dass alle Patienten, zu deren
berlebensstatus keine
Informationen vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Der
Indikator misst demnach tatschliche und aufgrund unvollstndiger Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle.
Somit treffen die Worst-Case-Indikatoren eine Aussage ber die
Dokumentations- bzw. Nachsorgequalitt der Einrichtungen.

Die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs auf Basis des Erfas


sungsjahres2012 ergaben insgesamt 29rechnerische Aufflligkeiten in19 von40 datenliefernden Krankenhusern. Hauptschlich beruhte der Anstieg der rechnerischen Aufflligkeiten
im Vergleich zum Vorjahr auf der Einfhrung der Worst-CaseIndikatoren zum berleben. Insgesamt 15 dieser 29 rechnerischen Aufflligkeiten wurden von der Bundesfachgruppe als
qualitativ auffllig bewertet. Durch die Stellungnahmen wurde
deutlich, dass zu etlichen Patienten zwar die Information zum
berlebensstatus im Krankenhaus vorlag, aber letztlich nicht
dokumentiert wurde. Einigen Einrichtungen war berdies nicht
bekannt, dass auch Untersuchungsergebnisse von anderen an
der Nachsorge beteiligten Einrichtungen und rzten verwendet
werden drfen. Bereits im aktuellen Strukturierten Dialog zeigt
sich jedoch eine sehr deutliche Verbesserung der Vollzhligkeit
hinsichtlich der Follow-up-Dokumentation.

Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,


dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr 2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Die brigen qualitativ aufflligen Ergebnisse waren insbesondere durch das Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen sowie durch eine suboptimale Spender-Empfnger-
Auswahl (z.B. Organe lterer Spender an junge Empfnger)
bedingt. Vor diesem Hintergrund werden nachfolgend die Ergebnisse des Indikators Intra- oder postoperative Komplika
tionen (QI-ID51557) detailliert ausgewiesen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Nierentransplantationen sind zu dokumentieren, unab
hngig davon, ob es sich um eine Lebendspende oder eine
postmortale Spende handelt.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Rahmen der gemeinsamen Sitzung der transplantations
medizinischen Bundesfachgruppen wurde beschlossen, die
Indikatorengruppen zum berleben fr eine verstndlichere
Auendarstellung anzupassen. Die Indikatoren 1-Jahres-berleben (bei nach Transplantation lebend entlassenen Patienten
und bekanntem Status) (QI-ID51558) und 1-Jahres-berleben
(bei nach Transplantation lebend entlassenen Patienten und
Worst-Case-Analyse) (QI-ID 51559) wurden gestrichen. Die
leichter verstndlichen Indikatoren 1-Jahres-berleben (bei
bekanntem Status) (QI-ID 2144) und 1-Jahres-ber
leben
Qualittsreport 2013 

Aufgrund der stetig sinkenden Zahl an Postmortalspendern


werden zunehmend auch Spender mit einer schlechteren gesundheitlichen Konstitution bzw. einem hheren Spender
alter akzeptiert. Dennoch zeigen die Ergebnisse des 1-, 2- und
3-Jahres-berlebens auch im internationalen Vergleich, dass in
Bezug auf die Nierentransplantation die Versorgungsqualitt in
Deutschland gut ist. Die Ergebnisse des Indikators 2-Jahresberleben (Worst-Case-Analyse) (QI-ID51561) werden nachfolgend exemplarisch dargestellt.

Ausblick
Die im Erfassungsjahr 2013 zum zweiten Mal angewendete
Worst-Case-Analyse zeigt eine deutliche Verbesserung hinsichtlich der Dokumentation im 1-, 2- und 3-Jahres-Follow-up.
Die Bundesfachgruppe erhofft sich eine weitere Steigerung der
Follow-up-Vollzhligkeit, um noch validere Verlaufsdaten der
Patienten zu erhalten. Eine optimale Verlaufsdokumen
tation
2014 AQUA-Institut GmbH

109

Ergebnisse

Nierentransplantation

wird jedoch nur in einem sektorenbergreifenden Vorgehen


und unter Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen zu
erreichen sein. Um eine Qualittssteigerung der Nachsorge
zu erreichen, ist es nach Auffassung der Bundesfachgruppe
zwingend notwendig, dass zuknftig auch die Nachsorge verstrkt von den Transplantationszentren durchgefhrt wird.

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

2.601

2.189

2.193

99,8%

40

40

42*

95,2%

k.A.

k.A.

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Davon isolierte Nierentransplantationen


Datenstze

2.446

2.139

* Zwei Krankenhuser haben eine falsche Konformittserklrung abgegeben.


Nierentransplantationen sowie Pankreas- und Pankreas-Nierentransplan
tationen werden gemeinsam ber einen Dokumentationsbogen erfasst und
werden deswegen auch zusammen in der Datengrundlage dargestellt.

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

2.262

100%

< 1 Jahr

[]*

[]*

19 Jahre

43

1,9%

1019 Jahre

58

2,6%

2029 Jahre

182

8,0%

3039 Jahre

268

11,8%

4049 Jahre

426

18,8%

5059 Jahre

570

25,2%

6069 Jahre

521

23,0%

7079 Jahre

191

8,4%

[]*

[]*

Mnnlich

1.417

62,6%

Weiblich

845

37,4%

80 Jahre
Geschlecht

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Klaus Richter

Raphael Held

Theresia Hhne
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Dr. Helmut Arbogast,
Mnchen

Prof. Dr. Bernhard Krmer,


Mannheim

Dr. Reinhard Bast,


Schwerin

Kerstin Khn,
Mainz

PD Dr. Heinz-Paul Buszello,


Dsseldorf

PD Dr. Christian Mnch,


Kaiserslautern

Dieter Eipl,
Heidelberg

PD Dr. Horst Weihprecht,


Augsburg

Christian Frenzel,
Mainz

Prof. Dr. Oliver Witzke,


Essen

Prof. Dr. Christian Hugo,


Dresden

PD Dr. Heiner Wolters,


Mnster

Prof. Dr. Ingo Klein,


Wrzburg
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/NTX/
* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

110

Ergebnisse

Nierentransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

1,0%

1,1%

22

2.046

2184 Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach


postmortaler Organspende

75,0%

76,4%

1.004

1.314

2185 Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach


Lebendorganspende

96,0%

95,6%

679

710

2188 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung nach


postmortaler Organspende

87,2%

84,6%

1.073

1.268

2189 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung nach


Lebendorganspende

97,5%

96,3%

680

706

17,5%

19,8%

405

2.046

95,8%

96,3%

2.294

2.383

51560 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

95,1%

95,3%

2.294

2.408

12809 Transplantatversagen innerhalb des 1. Jahres nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

5,5%

5,7%

133

2.351

=
=
=

12729 Qualitt der Transplantatfunktion


(1 Jahr nach Transplantation)

97,8%

97,2%

2.085

2.145

50065 Keine behandlungsbedrftige Abstoung innerhalb des


1. Jahres nach Nierentransplantation

85,9%

85,2%

2.031

2.383

12199 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

94,5%

94,0%

2.383

2.536

51561 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

91,0%

90,8%

2.383

2.625

12810 Transplantatversagen innerhalb von 2 Jahren nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

8,1%

6,9%

171

2.481

=
=
=

12735 Qualitt der Transplantatfunktion


(2 Jahre nach Transplantation)

98,7%

98,0%

2.199

2.245

91,5%

92,3%

2.334

2.528

51562 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

84,3%

86,1%

2.334

2.712

12811 Transplantatversagen innerhalb von 3 Jahren nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

9,2%

9,2%

229

2.488

=
=
=

12741 Qualitt der Transplantatfunktion


(3 Jahre nach Transplantation)

98,3%

98,9%

2.165

2.190

2171 Sterblichkeit im Krankenhaus

Zhler

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats

Indikatorengruppe

Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

51557 Intra- oder postoperative Komplikationen


1-Jahres-berleben

2144 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

2-Jahres-berleben

3-Jahres-berleben

12237 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

111

Ergebnisse

Nierentransplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
2171 Sterblichkeit im Krankenhaus

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

5,0% (T)

39

2184 Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach


postmortaler Organspende

60,0% (T)

39

2185 Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach


Lebendorganspende

90,0% (T)

38

2188 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung nach


postmortaler Organspende

70,0% (T)

39

2189 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung nach


Lebendorganspende

80,0% (T)

38

25,0% (T)

39

10

n.d.*

39

90,0% (T)

39

18,1% (T;
95. Perzentil)

39

12729 Qualitt der Transplantatfunktion (1 Jahr nach Transplantation)

n.d.*

39

50065 Keine behandlungsbedrftige Abstoung innerhalb des


1. Jahres nach Nierentransplantation

n.d.*

39

n.d.*

40

79,0% (T;
10. Perzentil)

40

12810 Transplantatversagen innerhalb von 2 Jahren nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

n.d.*

40

12735 Qualitt der Transplantatfunktion (2 Jahre nach Transplantation)

n.d.*

40

n.d.*

39

77,1% (T;
10. Perzentil)

39

12811 Transplantatversagen innerhalb von 3 Jahren nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

n.d.*

39

12741 Qualitt der Transplantatfunktion (3 Jahre nach Transplantation)

n.d.*

39

Indikatorengruppe

Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats

Indikatorengruppe

Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung

Indikatorengruppe

51557 Intra- oder postoperative Komplikationen


1-Jahres-berleben

2144 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51560 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

12809 Transplantatversagen innerhalb des 1. Jahres nach


Nierentransplantation (bei bekanntem Status)

2-Jahres-berleben

12199 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51561 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

3-Jahres-berleben

12237 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)


51562 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)


T = Toleranzbereich;
* nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

112

Ergebnisse

Nierentransplantation
QI-ID 51557: Intra- oder postoperative Komplikationen

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patienten mit mindestens einer (schweren) intra- oder post


operativen Komplikation

Nenner

Alle Patienten mit isolierter Nierentransplantation

Referenzbereich

25,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51557

Hintergrund
Postoperative Komplikationsraten liegen zwischen 2,4und 14,1%. Zu den
hufigsten Frhkomplikationen zhlt die Urinleckage. Weitere intra- oder
postoperative Komplikationen sind hufig Infektionen und Blutungen.

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

16,4%

17,5%

19,8%

Vertrauensbereich

15,017,8% 16,019,1% 18,121,6%

Gesamtzahl der Flle

2.651

2.336

2.046

Patienten mit mindestens einer (schweren) intra- oder


postoperativen Komplikation

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %

Der Qualittsindikator Intra- oder postoperative Komplikationen


(QI-ID51557) ist geeignet, die Behandlungsqualitt von Nierentransplan
tationszentren vergleichend zu beurteilen. Solche potenziellen Komplikationen werden whrend des stationren Aufenthalts beobachtet und
erfasst. Sie mgen zu einem geringen Anteil unvermeidbar sein; treten sie
aber vermehrt auf, liegt die Vermutung nahe, dass der Operationsprozess,
die Operationstechnik bzw. die Erfahrung des Transplanteurs im Struk
turierten Dialog kritisch zu hinterfragen sind.

80 %

Bewertung der Ergebnisse

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

9 von 34

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

39

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

34 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

18,8%

Spannweite

4,850,0 %

5 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

11,1%

Spannweite

0,033,3 %

Patienten mit mindestens einer (schweren) intra- oder


postoperativen Komplikation (Gesamt)

Selten (schwere) intra- oder postoperative Komplikationen bei Nieren


transplantation.

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

1 von 5

100 %

Seit 2012 sind nur noch jene Komplikationen zu dokumentieren, die


konkret auf den Eingriff zurckzufhren sind. Dazu zhlen solche Transplantationen, die eine Re-Operation oder mehr als eine Bluttransfusion
erfordern bzw. bei denen Komplikationen auftreten, die zum Tod fhren
knnen (z.B. Sepsis). Zuvor wurden aber auch weniger schwere Komplikationen, wie z.B. oberflchliche Wundinfektionen mithilfe des Indikators
erfasst, was bei vielen Krankenhusern die hohe Komplikationsrate erklrt. Inwiefern ein solcher Sachverhalt auch im Erfassungsjahr2013
vorliegt, muss im Strukturierten Dialog geprft werden. Ob eine Anpassung des Indikators zu intra- oder postoperativen Komplikationen zu einer
Verbesserung der Dokumentation fhren kann, wird nach Abschluss des
diesjhrigen Strukturierten Dialogs im Rahmen der Systempflege und
Weiterentwicklung durch die Bundesfachgruppe geprft.
Die Gesamtrate der Krankenhausergebnisse fr intra- oder postoperative
Komplikationen lag im Erfassungsjahr2013 mit 19,8% etwas hher als
im Vorjahr (17,5%). Nach isolierter N
ierentransplantation wurden bei
405von 2.046Patienten intra- oder postoperative Komplikationen dokumentiert. Auffllig ist die sehr groe Spannweite der Ergebnisse (0% bis
50%). Bei10 von insgesamt 39 Krankenhusern liegt die Komplikationsrate sogar zwischen25 und 50%. Solche Ergebnisse sind aus Sicht der
Bundesfachgruppe inakzeptabel hoch.

90 %

Bei den im Erfassungsjahr2013 dokumentierten schwerwiegenden Kom


plikationen handelte es sich bis auf w
enige Ausnahmen nicht um lebensbedrohliche Komplikationen. Dies zeigt die Gesamtrate des Indikators
Sterblichkeit im Krankenhaus (QI-ID 2171), die in den letzten Jahren
stabil bei ca.1,01,3% liegt.

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

Qualittsreport 2013 

2011

2012

2013

2014 AQUA-Institut GmbH

113

Ergebnisse

Nierentransplantation
QI-ID 51561: 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst hohe 2-Jahres-berlebensrate.

Zhler

Patienten, fr die 2 Jahre nach der Transplantation die Information vorliegt, dass sie leben

Nenner

Alle Patienten mit isolierter Nierentransplantation im Erfassungsjahr 2011 ohne Retransplantation in den Jahren 2012 und 2013

Referenzbereich

79,0% (10. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51561

Haupttodesursache bei Organempfngern im ersten Jahr nach Transplantation sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen (26%) und Infektionen (24%).
Bis 3 Jahre nach der Transplantation sinkt der relative Anteil an Todes
fllen aufgrund von Infektionen, whrend die Hufigkeit der Todesur
sache maligne Erkrankung steigt.
Whrend der Indikator 2-Jahres-berleben
(bei bekanntem Status)
(QI-ID12199) das berleben der Patienten 2Jahre nach der Transplan
tation zeigt und nur die Patienten bercksichtigt, deren berlebensstatus nach der entsprechenden Zeit bekannt ist, werden bei der WorstCase-Analyse mithilfe des hier beschriebenen Indikators (QI-ID 51561)
alle Patienten betrachtet; Patienten, deren berlebensstatus unbekannt
ist, werden bei der Worst-Case-Analyse als verstorben gewertet.

Bewertung der Ergebnisse


Die Gesamtrate des 2-Jahres-berlebens im Krankenhaus lag im Erfassungsjahr 2013 bei 90,8% also deutlich im Toleranzbereich von
79,0% (10. Perzentil). Im Vergleich zum Vorjahr hat sich die Dokumentationsqualitt sichtlich verbessert. Obwohl zu 89Patienten (3,4%)
Angaben zum berlebensstatus fehlten, ist der Anteil an Patienten mit
unbekanntem Status im Vergleich zum Vorjahr (11,8%, n=322) erheblich
gesunken. Da auch die im Vorjahr fehlenden Datenstze im Rahmen des
Strukturierten Dialogs 2013 fast vollstndig nachgeliefert w
urden, ist
ein valider Vergleich der Ergebnisse der Erfassungsjahre2012 und2013
mglich. Im Erfassungsjahr 2013 sind nur 3 Krankenhuser rechnerisch auffllig. Die Bundesfachgruppe begrt diese Entwicklung aus
drcklich.
Gemessen an internationalen berlebensraten sind die erreichten deutschen Ergebnisse Ausdruck guter Versorgungsqualitt. 2 Jahre nach
Transplantation zeigt sich ein Patientenberleben von ber 90% und auch
die Ergebnisse fr das Organberleben sind trotz des Trends zu lteren
Spendern und Empfngern als erfreulich anzusehen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar. Das hier dargestellte Ergebnis aus dem ErfasVorjahresergebnissen sungsjahr2012 bercksichtigt Datenstze, die zum Zeitpunkt
der Bundesauswertung2012 noch nicht vorlagen und erst im
Rahmen des Strukturierten Dialogs nachgeliefert wurden.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

87,8%

91,0%

90,8%

Vertrauensbereich

86,589,0% 89,992,0% 89,691,8%

Gesamtzahl der Flle

2.577

2.718

2.625

Gesamtergebnis aller Patienten


Patienten, fr die 2 Jahre nach der Transplantation die
Information vorliegt, dass sie leben

Das berleben nach einer Nierentransplantation ist der wichtigste Ergeb


nisparameter zur Analyse der Transplantationsergebnisse, da er im Gegensatz zur Organberlebenszeit auch die Resultate von therapiebedingten
Folgeerkrankungen bercksichtigt. Einerseits ist eine ausreichende
Immunsuppression fr den langfristigen Transplantationserfolg entscheidend, weil akute Abstoungsreaktionen das Transplantatberleben negativ beeinflussen, andererseits birgt sie auch Risiken, die das Patientenberleben beeinflussen.

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

3 von 37

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

40

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

37 Krankenhuser mit 20 Fllen


Median

91,8%

Spannweite

72,7100,0 %

3 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

84,6100,0 %

Patienten, fr die 2 Jahre nach der Transplantation die


Information vorliegt, dass sie leben (Gesamt)

Hintergrund

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

0 von 3

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Qualittsreport 2013

114

Ergebnisse

Nierenlebendspende
Dr. Klaus Richter, Raphael Held, Theresia Hhne, Bundesfachgruppe Nieren- und Pankreastransplantation

Einleitung
Lebendorganspenden werden aufgrund
der aktuellen Organknappheit vonseiten
der Patienten und deren Angehrigen zunehmend erwnscht. Voraussetzungen
fr eine Lebendspende sind der gute
Gesundheitszustand des Spenders und
die Freiwilligkeit der Organspende, die
durch eine unabhngige Lebendspende-Kommission geprft
wird. Vor diesem Hintergrund erlaubt das deutsche Transplantationsgesetz die Nierenlebendspende ausschlielich an Verwandte ersten und zweiten Grades, an Ehegatten, eingetragene
Lebenspartner oder Verlobte sowie andere Personen, die dem
Spender in besonderer persnlicher Verbundenheit offenkundig
nahestehen (8Transplantationsgesetz).
Das Qualittssicherungsverfahren Nierenlebendspende bezieht
sich ausschlielich auf den Organspender. Bei der Lebendspende soll durch bestmgliche Qualitt der medizinischen Behandlung und durch sorgfltige properative Bewertung des
Spenders ein Hchstma an Sicherheit erreicht werden. Es gilt,
jegliche Komplikation fr den Spender zu vermeiden.
Seit2006 besteht im Leistungsbereich Nierenlebendspende fr
alle deutschen Krankenhuser eine Verpflichtung zur Teilnahme
an der externen stationren Qualittssicherung. Ein Schwerpunkt im Rahmen der Qualittssicherung ist die Verlaufsbetrachtung der Patienten nach 1,2 und 3Jahren (Follow-up).
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Followup ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen
Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei
bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis
als Worst-Case-Analyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass
alle Patienten, zu deren berlebensstatus keine Informationen
vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Der Indikator misst
demnach tatschliche und aufgrund unvollstndiger Doku
mentation nicht auszuschlieende Todesflle. Somit treffen die
Worst-Case-Indikatoren eine Aussage ber die Dokumentationsbzw. Nachsorgequalitt der Einrichtungen.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr 2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Dokumentationspflichtige Leistungen

st
rung treffen zu knnen. Der Indikator Neu aufgetretene
arterielle Hypertonie innerhalb des 1. Jahres nach Nieren
lebendspende (QI-ID 12667) wurde dahingehend modifiziert,
dass Patienten, bei denen vor der stationren Aufnahme bis
zum Zeitpunkt der Entlassung eine Hypertonie bestand, aus der
Berechnung ausgeschlossen werden.

Ergebnisse
Die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs auf Basis des Er
fassungsjahres2012 ergaben insgesamt 77rechnerische Aufflligkeiten. Der Anstieg der rechnerischen Aufflligkeiten im
Vergleich zum Vorjahr beruht berwiegend auf der Einfhrung
der Worst-Case-Indikatoren zur Sterblichkeit. Aufgrund nicht
ausreichender Nachsorge-Bemhungen oder fehlender Doku
mentation des eigentlich bekannten berlebensstatus des
Spenders wurden 50 dieser 77 rechnerischen Aufflligkeiten
von der Bundesfachgruppe als qualitativ auffllig bewertet.
Einigen Einrichtungen war berdies nicht bewusst, dass auch
Untersuchungsergebnisse von anderen, an der Nachsorge
beteiligten Einrichtungen und rzten fr die Dokumentation
verwendet werden drfen. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs wurden mit den betreffenden Einrichtungen mgliche Ver
besserungsmanahmen vereinbart. Bereits im Strukturierten
Dialog auf Basis des Erfassungsjahres 2013 zeigt sich jedoch
eine sehr deutliche Verbesserung hinsichtlich der Vollzhligkeit
der Follow-up-Dokumentation.
Insgesamt spiegeln die vorliegenden Auswertungsergebnisse in
diesem Leistungsbereich nach Ansicht der Bundesfachgruppe
wie bereits im Vorjahr eine sehr gute medizinische Qualitt hinsichtlich der Versorgung der Spender wider.

Ausblick
Die im Erfassungsjahr 2013 zum zweiten Mal angewendete
Worst-Case-Analyse zeigt eine deutliche Verbesserung hin
sichtlich der Nachsorgedokumentation von Lebendspendern im
1-, 2- und 3-Jahres-Follow-up. Die Bundesfachgruppe erhofft
sich eine weitere Steigerung der Follow-up-Vollzhligkeit, um
noch validere Verlaufsdaten der Spender zu erhalten. Eine optimale Verlaufsdokumentation wird jedoch nur unter Nutzung der
Sozialdaten bei den Krankenkassen zu erreichen sein. Um eine
mglichst lckenlose Nachsorge zu erreichen, ist es nach Auffassung der Bundesfachgruppe zwingend notwendig, dass d
iese
zuknftig gemeinsam vom stationren und ambulanten Bereich
durchgefhrt wird. Die Bundesfachgruppe empfiehlt darber
hinaus, die Dokumentation der Nachsorge im Leistungsbereich
Nierenlebendspende auf 5bzw. 10Jahre auszuweiten.

Alle Nierenlebendspenden.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Rahmen der gemeinsamen Sitzung der transplantations
medizinischen Bundesfachgruppen wurde beschlossen, den
Titel des Worst-Case-Indikators zur Sterblichkeit fr eine verstndlichere Auendarstellung anzupassen. Darber hinaus
wird seit dem Erfassungsjahr2013 anstelle des Gesamtproteins
im Urin die Albuminurie als Marker einer Nierenschdigung er
fasst, um eine klare Aussage hinsichtlich einer Nierenfunktions
Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

115

Ergebnisse

Nierenlebendspende

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

760

725

726

99,9%

37

38

38

100,0%

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

725

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 20 Jahre

[]*

[]*

2029 Jahre

20

2,8%

3039 Jahre

51

7,0%

4049 Jahre

196

27,0%

5059 Jahre

285

39,3%

6069 Jahre

149

20,6%

7079 Jahre

21

2,9%

80 Jahre

[]*

[]*

Mnnlich

293

40,4%

Weiblich

432

59,6%

Geschlecht

Projektleiter des AQUA-Instituts


Dr. Klaus Richter

Raphael Held

Theresia Hhne
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Dr. Helmut Arbogast,
Mnchen

Prof. Dr. Bernhard Krmer,


Mannheim

Dr. Reinhard Bast,


Schwerin

Kerstin Khn,
Mainz

PD Dr. Heinz-Paul Buszello,


Dsseldorf

PD Dr. Christian Mnch,


Kaiserslautern

Dieter Eipl,
Heidelberg

PD Dr. Horst Weihprecht,


Augsburg

Christian Frenzel,
Mainz

Prof. Dr. Oliver Witzke,


Essen

Prof. Dr. Christian Hugo,


Dresden

PD Dr. Heiner Wolters,


Mnster

Prof. Dr. Ingo Klein,


Wrzburg
Weitere Informationen zum Leistungsbereich
Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/NLS/
* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

116

Ergebnisse

Nierenlebendspende
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler

Nenner

Tendenz

=
=
=

2137 Sterblichkeit im Krankenhaus

0,00%

0,00%

725

2138 Dialyse beim Lebendspender erforderlich

0,00%

0,00%

725

51567 Intra- oder postoperative Komplikationen

3,2%

2,2%

16

725

12440 Tod des Spenders innerhalb des 1.Jahres nach


Nierenlebendspende

[]**

[]**

[]**

732

51568 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb des 1. Jahres nach Nierenlebendspende

4,29%

3,82%

29

760

12636 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(1Jahr nach Nierenlebendspende)

[]**

[]**

[]**

724

n.b. *

12,6%

85

673

k.A.***

7,5%

11,3%

59

524

12452 Tod des Spenders innerhalb von 2Jahren nach


Nierenlebendspende

[]**

[]**

[]**

746

51569 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende

7,70%

6,19%

49

792

12640 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(2Jahre nach Nierenlebendspende)

0,0[]**

[]**

[]**

730

n.b.*

10,0%

66

663

k.A.***

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb des 1.Jahres nach Nierenlebendspende

51997 Albuminurie innerhalb des 1. Jahres nach Nierenlebendspende


12667 Neu aufgetretene arterielle Hypertonie innerhalb des
1.Jahres nach Nierenlebendspende
Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende

51998 Albuminurie innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende


Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 3Jahren nach Nierenlebendspende

12468 Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Nieren


lebendspende

0,4%

1,0%

599

51570 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 3Jahren nach Nierenlebendspende

22,91%

10,42%

69

662

12644 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(3Jahre nach Nierenlebendspende)

[]**

[]**

[]**

581

n.b.*

12,9%

68

527

k.A.***

51999 Albuminurie innerhalb von3 Jahren nach Nierenlebendspende

* nicht berechnet; ** Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen; *** keine Angabe

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

117

Ergebnisse

Nierenlebendspende
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

2137 Sterblichkeit im Krankenhaus

Sentinel-Event

38

2138 Dialyse beim Lebendspender erforderlich

Sentinel-Event

38

51567 Intra- oder postoperative Komplikationen

10,0% (T)

38

n.d.*

37

51568 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb des 1. Jahres nach Nierenlebendspende

Sentinel-Event

37

11

12636 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(1Jahr nach Nierenlebendspende)

Sentinel-Event

37

51997 Albuminurie innerhalb des 1.Jahres nach Nierenlebendspende

n.d.*

37

12667 Neu aufgetretene arterielle Hypertonie innerhalb des 1.Jahres


nach Nierenlebendspende

n.d.*

36

n.d.*

40

51569 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende

Sentinel-Event

40

17

12640 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(2Jahre nach Nierenlebendspende)

Sentinel-Event

39

n.d.*

38

n.d.*

38

51570 Tod oder unbekannter berlebensstatus des Spenders


innerhalb von 3Jahren nach Nierenlebendspende

Sentinel-Event

38

18

12644 Eingeschrnkte Nierenfunktion des Spenders


(3Jahre nach Nierenlebendspende)

Sentinel-Event

38

n.d.*

37

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb des 1.Jahres nach Nierenlebendspende

12440 Tod des Spenders innerhalb des 1.Jahres nach


Nierenlebendspende

Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende

12452 Tod des Spenders innerhalb von 2Jahren nach


Nierenlebendspende

51998 Albuminurie innerhalb von 2Jahren nach Nierenlebendspende


Indikatorengruppe

Tod des Spenders innerhalb von 3Jahren nach Nierenlebendspende

12468 Tod des Spenders innerhalb von 3Jahren nach


Nierenlebendspende

51999 Albuminurie innerhalb von 3Jahren nach Nierenlebendspende


T = Toleranzbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

118

Ergebnisse

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation


Dr. Klaus Richter, Raphael Held, Theresia Hhne, Bundesfachgruppe Nieren- und Pankreastransplantation

Einleitung

nderungen im Vergleich zum Vorjahr

Die Transplantation der Bauchspeichel


drse (Pankreas) bzw. die kombinierte
Pankreas-Nierentransplantation kommt
aktuell nur fr Typ-1-Diabetiker in Betracht, die nach langem Verlauf ihrer
Grunderkrankung Endorganschden, ins
besondere eine weit fortgeschritte
ne
Einschrnkung der Nierenfunktion, erlitten haben. Bei dieser Patientengruppe werden Bauchspeicheldrse und Niere
gemeinsam transplantiert. Die Kombinationstransplantation ver
bessert nicht nur die Lebensqualitt: Sie ist auch als lebenserhaltender Eingriff zu bewerten, da eine neuerliche diabetische
Nierenschdigung verhindert und das Sterberisiko halbiert
wird. Aufgrund der bertragung der insulinproduzierenden
Zellen des Pankreas ist dessen Transplantation eine urschliche Behandlung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Das
Ziel der Transplantation ist die Wiederherstellung einer aus
reichenden krpereigenen Insulinproduktion, die eine zustzliche Insulintherapie unntig macht bzw. gegebenenfalls der
Ersatz der geschdigten Niere.

Im Rahmen der gemeinsamen Sitzung der transplantations


medizinischen Bundesfachgruppen wurde beschlossen, die
In
dikatorengruppen zum berleben fr eine verstndlichere
Auendarstellung anzupassen. Die Indikatoren 1-Jahres-berleben (bei nach Transplantation lebend entlassenen Patienten
und bekanntem Status) (QI-ID 51515) und 1-Jahres-ber
leben (bei nach Transplantation lebend entlassenen Patienten
und Worst-Case-Analyse) (QI-ID 51525) wurden gestrichen.
Die leichter verstndlichen Indikatoren 1-Jahres-berleben
(bei bekanntem Status) (QI-ID 12493) und 1-Jahres-ber
leben (Worst-Case-Analyse) (QI-ID51524) bleiben erhalten.

Seit 2007 besteht fr den Leistungsbereich Pankreas- und


Pankreas-Nierentransplantation fr alle deutschen Transplan
tationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen
stationren Qualittssicherung. Ein Schwerpunkt im Rahmen
der Qualittssicherung ist die Verlaufsbetrachtung der Patienten nach 1, 2 und 3 Jahren (Follow-up).
Seit dem Erfassungsjahr 2012 erfolgt aufgrund der geringen
Fallzahlen in diesem Leistungsbereich eine ber zwei Jahre
kumulierte Auswertung der Daten. Das bedeutet auch, dass
der Strukturierte Dialog mit den Krankenhusern nur alle zwei
Jahre gefhrt wird.
In der Ergebnisdarstellung fr die berlebensraten im Followup ist zu bercksichtigen, dass zustzlich zu den bisherigen
Indikatoren, die die 1-, 2- oder 3-Jahres-berlebensraten bei
bekanntem berlebensstatus abbilden, das Indikatorergebnis
als Worst-Case-Analyse ausgewiesen wird. Das bedeutet, dass
alle Patienten, zu deren berlebensstatus keine Informationen
vorliegen, als verstorben betrachtet werden. Der Indikator misst
demnach tatschliche und aufgrund mangelhafter Dokumentation nicht auszuschlieende Todesflle. Somit kann mithilfe
der Worst-Case-Indikatoren eine Aussage ber die Dokumentations- bzw. Nachsorgequalitt der Einrichtungen getroffen
werden.
Bei den dargestellten Vorjahresergebnissen ist zu beachten,
dass Datenstze nachgeliefert werden knnen, die im Erfassungsjahr2012 nicht bermittelt wurden. Die nachgelieferten
Datenstze werden bei der hier dargestellten Berechnung der
Vorjahresergebnisse bercksichtigt, wodurch es im Vergleich
mit der Bundesauswertung2012 zu abweichenden Ergebnissen
kommen kann.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Pankreas- oder kombinierten Pankreas- und Nierentransplantationen sind zu dokumentieren und werden ber einen
Dokumentationsbogen gemeinsam erfasst.

Qualittsreport 2013 

Ergebnisse
Aufgrund der zumeist sehr niedrigen Fallzahlen in diesem
Leistungsbereich ist die Aussagekraft von Qualittsindika
toren eingeschrnkt, sofern sie nur auf einem Erfassungsjahr
beruhen. Daher waren in der Vergangenheit fr die Indikatoren
auch keine Referenzbereiche definiert. Um die Aussagekraft zu
steigern, hatte die Bundesfachgruppe im Jahr 2011 beschlossen, die E
rgebnisse fr zwei Erfassungsjahre gemeinsam zu
betrachten.
Im vergangenen Jahr wurden die Daten der Erfassungs
jahre 2011 und 2012 zusammengefasst und Referenzbereiche
definiert, sodass erstmals rechnerisch auffllige Ergebnisse

im Strukturierten Dialog 2013 analysiert und bewertet werden konnten. Die Auswertung dieser Daten ergab insgesamt
21rechnerische Aufflligkeiten in12 von 26Krankenhusern.
4 dieser rechnerischen Aufflligkeiten wurden im Rahmen
des Strukturierten Dialogs durch die Bundesfachgruppe als
qualitativ auffllig bewertet. Die qualitativ aufflligen Er
gebnisse waren hauptschlich durch operative Probleme und
fehlende Dokumentation bedingt. In einem Haus fhrte eine
gefseitige Vorschdigung des Pankreastransplantats zu
Komplikationen und schlielich zum Tod des Patienten. Nach
Ansicht der Bundesfachgruppe sprechen die Ergebnisse der
Erfassungsjahre2011 und2012 auf Bundesebene aber fr eine
berwiegend zufriedenstellende Versorgungsqualitt.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe Nieren- und Pankreastransplantation
erhofft sich eine weitere Steigerung der Follow-up-Vollzhligkeit, um noch validere Verlaufsdaten der Patienten zu erhalten.
Eine optimale Verlaufsdokumentation wird jedoch nur in einem
sektorenbergreifenden Vorgehen bzw. unter Nutzung der
Sozialdaten bei den Krankenkassen zu erreichen sein. Um eine
Qualittssteigerung der Nachsorge zu erreichen, ist es nach
Auffassung der Bundesfachgruppe zwingend notwendig, dass
zuknftig die Nachsorge verstrkt von den Transplantations
zentren durchgefhrt wird.
Aufgrund der zumeist sehr niedrigen Fallzahlen werden in
diesem Leistungsbereich die Daten ber zwei Jahre kumuliert
ausgewertet. Gleiches gilt fr die Durchfhrung des Strukturierten Dialogs. Dieser wird erst 2015 auf Basis der Ergebnisse
des Erfassungsjahres 2013 und 2014 erfolgen.

2014 AQUA-Institut GmbH

119

Ergebnisse

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

2013

Dr. Klaus Richter

Geliefert

Erwartet

2.601

2.189

2.193

99,8%

Mitglieder der Bundesfachgruppe

40

40

42*

95,2%

Dr. Helmut Arbogast,


Mnchen

Prof. Dr. Bernhard Krmer,


Mannheim

Dr. Reinhard Bast,


Schwerin

Kerstin Khn,
Mainz

PD Dr. Heinz-Paul Buszello,


Dsseldorf

PD Dr. Christian Mnch,


Kaiserslautern

Nierentransplantationen sowie Pankreas- und Pankreas-Nierentransplan


tationen werden gemeinsam ber einen Dokumentationsbogen erfasst und
werden deswegen auch zusammen in der Datengrundlage dargestellt.

Dieter Eipl,
Heidelberg

PD Dr. Horst Weihprecht,


Augsburg

Christian Frenzel,
Mainz

Prof. Dr. Oliver Witzke,


Essen

Basisstatistik

Prof. Dr. Christian Hugo,


Dresden

PD Dr. Heiner Wolters,


Mnster

Datenstze
Krankenhuser

Vollzhligkeit

Raphael Held

Geliefert

Davon isolierte Pankreastransplantationen, simultane PankreasNierentransplantationen, Pankreastransplantationen nach


Nierentransplantation
Datenstze

152

127

k.A.

k.A.

* Zwei Krankenhuser haben eine falsche Konformittserklrung abgegeben.

2012/2013

Theresia Hhne

Anzahl

Anteil

Prof. Dr. Ingo Klein,


Wrzburg
Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

274

100%

< 1 Jahr

0,0%

19 Jahre

0,0%

1019 Jahre

0,0%

2029 Jahre

11

4,0%

3039 Jahre

74

27,0%

4049 Jahre

103

37,6%

5059 Jahre

74

27,0%

6069 Jahre

12

4,4%

7079 Jahre

0,0%

80 Jahre

0,0%

Mnnlich

167

60,9%

Weiblich

107

39,1%

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/PNTX/

Geschlecht

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

120

Ergebnisse

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012/2013 kumuliert
Flle (Patienten)

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Zhler

Nenner

2143 Sterblichkeit im Krankenhaus

3,3%

274

2145 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung

85,0%

226

266

2146 Entfernung des Pankreastransplantats

10,5%

29

275

12493 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

94,5%

292

309

51524 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

93,6%

292

312

12824 Qualitt der Transplantatfunktion (1Jahr nach Transplantation)

84,2%

251

298

12509 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

89,7%

262

292

51544 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

86,2%

262

304

12841 Qualitt der Transplantatfunktion (2Jahre nach Transplantation)

82,5%

227

275

12529 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

88,5%

207

234

51545 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

80,2%

207

258

12861 Qualitt der Transplantatfunktion (3Jahre nach Transplantation)

80,0%

172

215

1-Jahres-berleben

2-Jahres-berleben

3-Jahres-berleben

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

121

Ergebnisse

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2012/2013 kumuliert
Krankenhuser

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

2143 Sterblichkeit im Krankenhaus

n.d.*

26

2145 Qualitt der Transplantatfunktion bei Entlassung

n.d.*

26

2146 Entfernung des Pankreastransplantats

n.d.*

26

12493 1-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

n.d.*

26

51524 1-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

n.d.*

26

12824 Qualitt der Transplantatfunktion (1Jahr nach Transplantation)

n.d.*

26

12509 2-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

n.d.*

25

51544 2-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

n.d.*

25

12841 Qualitt der Transplantatfunktion (2Jahre nach Transplantation)

n.d.*

25

12529 3-Jahres-berleben (bei bekanntem Status)

n.d.*

24

51545 3-Jahres-berleben (Worst-Case-Analyse)

n.d.*

24

12861 Qualitt der Transplantatfunktion (3Jahre nach Transplantation)

n.d.*

24

1-Jahres-berleben

2-Jahres-berleben

3-Jahres-berleben

* nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

122

Ergebnisse

Mammachirurgie
Stephanie Wrede, Kathrin Wehner, Bundesfachgruppe Mammachirurgie

Einleitung

Dokumentationspflichtige Leistungen

Der Leistungsbereich Mammachirurgie


zielt auf die Behandlung von Brustkrebs
(Mammakarzinom, Mamma-CA). Mit rund
70.000 Neuerkrankungen jhrlich handelt es sich hierbei um die hufigste
Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Pro Jahr sind ca. 17.000Todesflle
auf das Mammakarzinom zurckzufhren. In uerst seltenen
Fllen kann diese Erkrankung auch bei Mnnern auftreten. ber
die Krebsregister werden jhrlich etwa 600 Neuerkrankungen
bei Mnnern erfasst.

Alle offenen Biopsien, tumorresezierenden und axillren Eingriffe, die wegen gutartiger oder bsartiger Tumoren, Prkanzerosen oder Tumorverdacht der Brust durchgefhrt werden.

Die Frherkennung und die adquate Diagnostik sowie die stadiengerechte Therapie des Brustkrebses ermglichen es, die
Lebensqualitt der Betroffenen zu verbessern und die krankheitsbedingte Sterblichkeit zu senken. Die Behandlungsplanung sollte umfassend und sorgfltig erfolgen; bei der Auswahl
der Behandlungsmglichkeiten sollten stets die individuelle
Situation der Patientin, das Therapieziel, die Nutzen-RisikoAbwgung sowie die Prferenzen der Patientin bercksichtigt
werden. Wichtige Voraussetzungen hierfr sind die interdisziplinre und sektorenbergreifende Zusammenarbeit der an der
Versorgung beteiligten Fachdisziplinen sowie die informierte,
gemeinsame Entscheidungsfindung von Patientin und Arzt.
Bei den operativen Behandlungsmglichkeiten des Mammakarzinoms wird zwischen einer brusterhaltenden Operation und
einer vollstndigen Entfernung der betroffenen Brust (Mastektomie) unterschieden. Nach einer Mastektomie besteht die
Mglichkeit eines gleichzeitigen oder spteren Wiederaufbaus
der Brust mit Eigengewebe oder Implantaten. Der Lymphknotenstatus, der eine Aussage darber ermglicht, ob und in welchem
Ausma bei einer Patientin ein Tumorbefall der in der Achsel
befindlichen (axillren) Lymphknoten vorliegt, kann einen Einfluss auf die weitere Therapieplanung und den Verlauf der Erkrankung haben. Um eine Aussage zum Lymphknotenstatus zu
ermglichen, knnen die Entfernung der Wchterlymphknoten
(Sentinel-Lymphknoten) und in bestimmten Fllen die Ausrumung der axillren Lymphknoten (Axilladissektion) notwendig
sein. In Abhngigkeit von der Art der Operation und je nach Aus
dehnung des Tumors kann eine Bestrahlung erforderlich sein.
Des Weiteren sind je nach Art und Eigenschaft des Tumors die
Chemo-, Hormon- und/oder Antikrpertherapie Bestandteile
der Behandlung.
Die konsequente Anwendung wissenschaftlich basierter Standards in der Brustkrebstherapie sowie die psychoonkologische
Begleitung des gesamten therapeutischen Prozesses knnen
insgesamt sowohl zu einer verbesserten individuellen Prognose der Betroffenen als auch zu einer erhhten Lebensqualitt
fhren. In jeder Behandlungsstufe ist die Qualitt der Versorgung fr das berleben und die Lebensqualitt von entscheidender Bedeutung. Die Indikatoren des Leistungsbereichs
Mammachirurgie werden im Rahmen der national und inter
national gltigen Leitlinien kontinuierlich weiterentwickelt. So
kann das Qualittssicherungsverfahren eine wichtige Rolle bei
der Implementierung leitliniengerechter Standards in die Versorgungspraxis einnehmen.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Der Indikator Prtherapeutische histologische Diagnosesiche
rung (QI-ID51846) wurde in Anlehnung an einen Indikator der
S3-Leitlinie fr die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms neu eingefhrt. Dadurch wird ein gemeinsamer Indikator fr tastbare und nicht-tastbare Befunde erstmals mit einem Referenzbereich von 90,0% angewendet.
Die bisherige Indikatorengruppe Prtherapeutische Diagnose
sicherung entfllt.
Der Indikator Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
(QI-ID 51847) wurde anstelle des Indikators Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 ohne Lymphknotenbefall (QI-ID2262)
neu eingefhrt und entspricht ebenfalls einem in der S3-Leit
linie empfohlenen Indikator. Der neue Indikator schliet nunmehr Tumoren aller Stadien ein.
Auf Grundlage der Erkenntnisse aus den vergangenen Strukturierten Dialogen wurden verschiedene Anpassungen am Indikator Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender
Therapie (QI-ID50719) vorgenommen. Um die Zielgenauigkeit
zu verbessern, werden Patientinnen, bei denen im properativen histologischen Befund ein invasives Karzinom festgestellt
wurde und Patientinnen mit properativer Therapie nun aus
dem Indikator ausgeschlossen. Zudem wurden Plausibilitts
regeln eingefhrt, um die Dokumentationsqualitt hinsichtlich
der Angaben zum histologischen Befund zu verbessern.
Durch die berarbeitung des Datenfelds zur Axilladissektion
lassen sich die Indikatoren Primre Axilladissektion bei DCIS
(QI-ID2163) und Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
(QI-ID 51847) im Erfassungsjahr 2013 valider abbilden als in
den Vorjahren. Flle mit zustzlicher Entfernung einzelner,
unmarkierter Lymphknoten werden nun separat erfasst und
knnen damit in der jeweiligen Rechenregel bercksichtigt
werden. Die Ergebnisse der genannten Indikatoren sind deshalb nicht mit denen des Vorjahres vergleichbar. Insbesondere
der deutliche Anstieg der Gesamtrate im Indikator zur SentinelLymphknoten-Biopsie muss vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Datengrundlage interpretiert werden.
Die Indikatoren Metrische Angabe des Sicherheitsabstan
des bei brusterhaltender Therapie (QI-ID 2131) und Metri
sche A
ngabe des Sicherheitsabstandes bei Mastektomie
(QI-ID2162) werden nicht mehr erhoben. Gem Einschtzung
der Bundesfachgruppe kann davon ausgegangen werden, dass
die Angabe des metrischen Sicherheitsabstandes im Pathologiebericht mittlerweile flchendeckend erfolgt und daher kein
Verbesserungspotenzial mehr zu erwarten ist. Zudem zeigten
die Ergebnisse und Rckmeldungen aus den Strukturierten
Dialogen der letzten Jahre, dass bei dem grten Teil aller rechnerischen Aufflligkeiten keine Versorgungsdefizite, sondern
Dokumentationsfehler vorlagen.
Auch der Indikator Brusterhaltende Therapie bei pT1
(QI-ID 2167) ist seit dem Erfassungsjahr 2013 nicht mehr

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

123

Ergebnisse

Mammachirurgie

estandteil des Leistungsbereichs. Nach Einschtzung der


B
Bundesfachgruppe wird mit dem Indikator der Fehlanreiz

gesetzt, zu hufig brusterhaltend zu operieren. Zudem haben


die Erfahrungen der Strukturierten Dialoge der vergangenen
Jahre gezeigt, dass sich vermutete Qualittsdefizite in Bezug
auf die Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie mit
diesem Indikator nur eingeschrnkt identifizieren lassen.

von Hinweisen auf Struktur- oder Prozessmngel, ohne dass


diese von den Lndern im Detail beschrieben wurden. Hervor
zuheben sind die Indikatoren zur prtherapeutischen Diagnose
sicherung (QI-ID 50047, QI-ID 50080), fr die zusammen
26-mal diese Einstufung vergeben wurde.

Auerdem wird der Indikator Mindestens10 entfernte Lymphknoten bei Lymphknotenbefall (QI-ID 11989) nicht mehr er
hoben. Der Nutzen einer Entfernung von mindestens 10Lymphknoten im Rahmen einer Axilladissektion wird aufgrund neuer
Studienergebnisse und vor dem Hintergrund des mit dem Eingriff verbundenen Morbidittsrisikos angezweifelt.

Auf Grundlage der national und international gltigen Leitlinien


werden die Indikatoren im Leistungsbereich Mammachirurgie
kontinuierlich weiterentwickelt. Zudem werden die Ergebnisse
der Qualittssicherung von den Fachgesellschaften genutzt, um
die Diskussionen zur Versorgungsqualitt zu vertiefen.

Ergebnisse
Fr den Leistungsbereich Mammachirurgie kann in weiten Teilen von einer guten Versorgungsqualitt im Bundesdurchschnitt
ausgegangen werden. Erfreulicherweise liegen die Gesamtraten aller Indikatoren erneut innerhalb der definierten Referenzbereiche.
Einige Ergebnisse geben allerdings Anlass, auf bestimmte Problematiken in Teilbereichen der Versorgung zu fokussieren:
So wird fr den Indikator Lymphknotenentnahme bei DCIS
und brusterhaltender Therapie (QI-ID 50719) ein besonderer
Handlungsbedarf gesehen. Vor dem Hintergrund der Leitlinien
empfehlungen deutet die bundesweite Gesamtrate von 16%
darauf hin, dass ein nicht unerheblicher Anteil der im Indikator
betrachteten Patientinnen berversorgt wird. Nach Einschtzung der Bundesfachgruppe besteht daher Anlass, die Versorgungssituation auf Fachkongressen zu thematisieren. Im
Strukturierten Dialog mit den rechnerisch aufflligen Krankenhusern soll zudem das Vorgehen bei den im Indikator er
fassten Fllen mit Lymphknotenentnahme przise hinterfragt
werden.
Des Weiteren werden die Indikatoren Prtherapeutische his
tologische Diagnosesicherung (QI-ID 51846) und Indikation
zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (QI-ID 51847) mit erweitertem Handlungsbedarf eingestuft. Veranlassung hierfr sind
die deutlich abweichenden Werte fr die Gruppe der Krankenhuser mit weniger als 20 Fllen in der Grundgesamtheit des
Indikators. Im Strukturierten Dialog wre nher zu beleuchten,
ob die fr die jeweiligen Verfahren notwendigen apparativen
Ausstattungen zur Verfgung stehen.

Ausblick

Die Indikatoren Hormonrezeptoranalyse (QI-ID 2135) und


HER-2/neu-Analyse (QI-ID2261) sowie die Indikatoren Metrische Angabe des Sicherheitsabstandes bei brusterhaltender
Therapie (QI-ID 2131) und Metrische Angabe des Sicherheitsabstandes bei Mastektomie (QI-ID 2162) wurden in den
vergangenen beiden Jahren ausgesetzt, da die mit ihnen verbundenen Qualittsziele im Zeitverlauf flchendeckend in die
Versorgungspraxis implementiert werden konnten. Fr andere
bisher noch nicht betrachtete Bereiche der Versorgung sieht
die Bundesfachgruppe Bedarf, mithilfe neu einzufhrender Indikatoren Qualittsverbesserungen voranzutreiben. Im Rahmen
der Weiterentwicklung sollen neue Indikatoren zu den Themen
HER-2/neu-Positivittsrate, genetisches Risikoscreening sowie
Indikation zur Drahtmarkierung erarbeitet werden. Fr das kommende Erfassungsjahr soll zudem die Rechenregel des Indikators Intraoperative Prparatsonographie bei sonographischer
Drahtmarkierung (QI-ID 51369) angepasst werden, nachdem
die hierfr bentigten Datenfelder modifiziert wurden.
Fr eine umfassende Abbildung der Versorgungsqualitt in der
Mammachirurgie sollte knftig die Einfhrung einer Patientinnenbefragung als integrativer Baustein der externen stationren
Qualittssicherung angestrebt werden. Mit Blick auf persnliche
Prferenzen und die individuelle Lebensqualitt der Patientin
gilt es, Vor- und Nachteile diagnostischer und therapeutischer
Manahmen bei der Behandlung des Mammakarzinoms sorgfltig abzuwgen. Die informierte, gemeinsame Entscheidungsfindung von Patientin und Arzt ist ein grundlegender Bestandteil
der Behandlungsplanung, Therapie und Nachsorge. Neben der
Prozessqualitt, z.B. bezglich gemeinsamer Entscheidungs
findung, psychoonkologischer Betreuung und berleitung an
den Sektorenbergngen, knnten ber eine Patientinnenbe
fragung auch Aspekte der Ergebnisqualitt erfasst werden.

Bei den Ergebnissen der Indikatorengruppe zum zeitlichen


Abstand zwischen Diagnose und Operation (QI-ID 51370,
QI-ID51371) setzt sich der Trend der Vorjahre fort: Der Anteil
der Patientinnen, die spter als 21 Tage nach der Diagnose
operiert werden, nimmt weiter zu, wohingegen der Anteil der
Patientinnen, die frher als 7Tage nach der Diagnose operiert
werden, abnimmt.
Auf Grundlage von insgesamt 1.140 rechnerischen Aufflligkeiten im Erfassungsjahr2012 forderten die zustndigen Stellen auf Landesebene 483Stellungnahmen von den betroffenen
Krankenhusern an. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs
wurde 79-mal die Bewertung qualitativ auffllig vergeben. In
den berwiegenden Fllen erfolgte diese Einstufung aufgrund
2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

124

Ergebnisse

Mammachirurgie

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

Datenstze

2013

Stephanie Wrede

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

114.400

115.640

115.758

99,9%

910

904

913

99,0%

Krankenhuser

Basisstatistik
2013

Kathrin Wehner

Mitglieder der Bundesfachgruppe


Prof. Dr. Ute-Susann Albert,
Marburg

Prof. Dr. Rolf Kreienberg,


Ulm

Prof. Dr. Matthias Beckmann,


Erlangen

Prof. Dr. Annette Lebeau,


Lbeck

Dr. Ingo Bruder,


Stuttgart

Uwe Lkermann,
Hannover

Dr. Hans-Joachim Bcker-Nott,


Mnster

Karin Meiler,
Winsen

Dr. Martina Dombrowski,


Berlin

Cordula Mhr,
Berlin

Prof. Dr. Bernd Gerber,


Rostock

Dr. Kerstin Pape,


Hannover

Dr. Steffen Handstein,


Grlitz

Prof. Dr. Anton Scharl,


Amberg

Anzahl

Anteil

115.399

100%

< 30 Jahre

3.272

2,8%

3039 Jahre

5.842

5,1%

4049 Jahre

20.214

17,5%

5059 Jahre

28.981

25,1%

6069 Jahre

26.651

23,1%

7079 Jahre

22.065

19,1%

8.374

7,3%

Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Mnnlich

990

0,9%

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:

Weiblich

114.409

99,1%

ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

34.882

30,2%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

62.492

54,2%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

17.502

15,2%

499

0,4%

24

< 0,1%

Altersverteilung
Anzahl der Patientinnen

80 Jahre
Geschlecht

Prof. Dr. Detlev Hebebrand,


Rotenburg (Wmme)

www.sqg.de/themen/18n1/

Einstufung nach ASA-Klassifikation

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient

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125

Ergebnisse

Mammachirurgie
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

95,9%

96,1%

72.223

75.127

97,1%

96,7%

20.568

21.267

63,5%

66,7%

13.191

19.780

1,7%

1,1%

85

7.451

50719 Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender


Therapie

18,1%

16,0%

866

5.419

=
+

51847 Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

87,7%

93,9%

34.859

37.106

51370 Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose


und Operation

12,3%

10,5%

6.598

62.766

51371 Zeitlicher Abstand von ber 21 Tagen zwischen Diagnose


und Operation

23,8%

27,0%

16.973

62.766

51846 Prtherapeutische histologische Diagnosesicherung

Zhler

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Intraoperatives Prparatrntgen und intraoperative Prparatsonographie

303 Intraoperatives Prparatrntgen bei mammographischer


Drahtmarkierung
51369 Intraoperative Prparatsonographie bei sonographischer
Drahtmarkierung
2163 Primre Axilladissektion bei DCIS

Indikatorengruppe

Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operation

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Qualittsreport 2013

126

Ergebnisse

Mammachirurgie
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
51846 Prtherapeutische histologische Diagnosesicherung

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

90,0% (Z)

807

190

303 Intraoperatives Prparatrntgen bei mammographischer


Drahtmarkierung

95,0% (Z)

593

117

51369 Intraoperative Prparatsonographie bei sonographischer


Drahtmarkierung

n.d.*

564

5,0% (T)

560

39

29,8% (T;
90. Perzentil)

517

106

80,0% (Z)

720

115

51370 Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose


und Operation

42,1% (T;
97,5. Perzentil)

745

69

51371 Zeitlicher Abstand von ber 21 Tagen zwischen Diagnose


und Operation

55,1% (T;
97,5. Perzentil)

745

29

Indikatorengruppe

Intraoperatives Prparatrntgen und intraoperative Prparatsonographie

2163 Primre Axilladissektion bei DCIS


50719 Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender
Therapie
51847 Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Indikatorengruppe

Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operation

T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

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127

Ergebnisse

Mammachirurgie
QI-ID 51846: Prtherapeutische histologische Diagnosesicherung

Hintergrund
Wurde per Ultraschall bzw. Mammographie ein Tumor diagnostiziert, ist
dieser histologisch (d.h. anhand einer Gewebeprobe) auf seine Gut- oder
Bsartigkeit hin zu untersuchen. Die Diagnosesicherung soll erfolgen,
bevor die eigentliche Therapie eingeleitet wird. Nur auf diese Weise kann
der weitere Behandlungsverlauf sorgfltig geplant und bei bsartigen
Tumoren eine stadiengerechte Behandlung sichergestellt werden.
Die Leitlinien empfehlen, das Gewebe fr die Diagnosesicherung durch
eine Stanz- oder Vakuumbiopsie zu gewinnen. Hierbei erfolgt die Gewebeentnahme mithilfe spezieller Nadeln, die, je nach Befund, entweder
unter Rntgenkontrolle (stereotaktisch) oder unter Ultraschallansicht
(sonographisch) gesteuert werden. Seit Verfgbarkeit dieser minimalinvasiven Methoden unterliegt die fr die Patientin belastendere, offene
diagnostische Exzisionsbiopsie, die unter Vollnarkose durchgefhrt wird,
einer strengen Indikationsstellung. Sie ist nur dann anzuwenden, wenn
eine Stanz- oder Vakuumbiopsie nicht mglich oder zu risikoreich ist.
Der vorliegende Indikator wird im Erfassungsjahr 2013 erstmals be
rechnet und anstelle der Indikatorengruppe Prtherapeutische Diag
nosesicherung mit den Indikatoren Prtherapeutische Diagnose
sicherung bei tastbarer maligner Neoplasie (QI-ID 50080) und
Prtherapeutische Diagnosesicherung bei nicht-tastbarer maligner
Neoplasie (QI-ID 50047) angewendet. Entsprechend dem in der S3Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms
empfohlenen Indikator ist damit die Stratifizierung nach tastbarem und
nicht-tastbarem Befund aufgehoben. Im Zhler des neuen Indikators
werden ausschlielich Flle mit prtherapeutischer Diagnosesicherung
durch Stanz- oder Vakuumbiopsie bercksichtigt.

Bewertung der Ergebnisse


Die Gesamtrate des Indikators lsst auf eine im Bundesdurchschnitt
gute Versorgungsqualitt schlieen: Bei 96,1% aller Patientinnen mit
Mammakarzinom erfolgte im Jahr 2013 eine histologische Diagnose
sicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie vor dem ersten operativen
Eingriff. Dieses Ergebnis liegt deutlich im von der S3-Leitlinie fr die
Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms empfohlenen
Referenzbereich von 90% und ist als erfreulich zu bewerten. Allerdings
erreichten 190 der 807 Krankenhuser den Referenzbereich nicht. Die
Bundesfachgruppe bewertet insbesondere die Ergebnisse bei den Krankenhusern mit w
eniger als 20Fllen in der Grundgesamtheit des Indikators kritisch. Der Median des Indikators liegt fr diese Gruppe lediglich
bei 87,5%; mit 145Krankenhusern sind mehr als die Hlfte der Huser
dieser Gruppe rechnerisch auffllig.
Aufgrund dieser Ergebnisse wird der Indikator mit erweitertem Handlungsbedarf (Kategorie B) bewertet. Die Bundesfachgruppe vermutet,
dass strukturelle Probleme eine der Ursachen fr niedrige Raten bei der
prtherapeutischen histologischen Diagnosesicherung sein knnten. Daher wurden die Landesgeschftsstellen (LQS) gebeten, im Strukturierten
Dialog fr das Erfassungsjahr2013 bei rechnerisch aufflligen Kranken
husern gezielt nachzufragen, ob die notwendigen Strukturen und apparativen Ausstattungen fr die Durchfhrung von Stanz- bzw. Vakuum
biopsien zur Verfgung stehen. Die Ergebnisse der Qualittssicherung
sollen zudem auf Fachtagungen vorgestellt und diskutiert werden.
2014 AQUA-Institut GmbH

Zhler

Patientinnen mit prtherapeutischer histologischer Diagnose


sicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie

Nenner

Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primrerkrankung und


Histologie invasives Mammakarzinom (Primrtumor) oder DCIS

Referenzbereich

90,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51846

Vergleichbarkeit mit Der Indikator wurde neu eingefhrt und rckwirkend auch fr das
Vorjahresergebnissen Erfassungsjahr 2012 nachberechnet. Er ersetzt die Indikatorengruppe Prtherapeutische Diagnosesicherung.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

95,9%

96,1%

Vertrauensbereich

95,796,0% 96,096,3%

Gesamtzahl der Flle

74.013

75.127

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
Patientinnen mit prtherapeutischer histologischer
Diagnosesicherung

Mglichst viele Patientinnen mit prtherapeutischer histologischer Sicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie bei Primrerkrankung invasives
Mammakarzinom oder DCIS und Ersteingriff.

Beschreibung

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

807

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

97

536 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
Patientinnen mit prtherapeutischer histologischer
Diagnosesicherung

Qualittsziel

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

96,9%

Spannweite

68,0100,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

45 von 536

271 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

87,5%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

145 von 271

Qualittsreport 2013

128

Ergebnisse

Mammachirurgie
QI-ID 50719: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Patientinnen mit axillrer Lymphknotenentnahme

Nenner

Alle Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener


operativer Therapie bei Primrerkrankung, brusterhaltender
Therapie und ohne properative tumorspezifische Therapie unter
Ausschluss von Patientinnen mit properativer Histologie
invasives Mammakarzinom

Referenzbereich

29,8% (90. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

50719

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar. Um die Validitt des Indikators bzgl.


Vorjahresergebnissen der Erfassung von Patientinnen mit Histologie DCIS zu verbessern, wurden die Rechenregeln berarbeitet und erstmals fr das
Erfassungsjahr 2013 angewendet. Whrend das Erfassungsjahr
2012 rckwirkend nach den aktuellen Rechenregeln neu berechnet wurde, beruhen die Werte der Erfassungsjahre 2010 und
2011 auf den veralteten Rechenregeln.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

22,3%

21,5%

18,1%

16,0%

Vertrauensbereich

21,323,4% 20,522,6% 17,119,2% 15,017,0%

Gesamtzahl der Flle

5.650

5.586

5.406

5.419

Gesamtergebnis aller Patienten


Patientinnen mit axillrer Lymphknotenentnahme

100 %
90 %

Hintergrund
Der Indikator Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender
Therapie bildet ab, wie hufig eine Entfernung von Lymphknoten bei
Patientinnen mit duktalem Karzinom in situ (DCIS) und brusterhaltender
Therapie durchgefhrt wird. Bei einem DCIS handelt es sich um ein frhes Brustkrebsstadium, bei dem die Trennungsschicht zum umliegenden
Gewebe noch nicht durchbrochen ist. Ein solches Karzinom streut noch
keine Metastasen aus, sodass ein Tumorbefall der axillren Lymphknoten
ausgeschlossen ist. Gem Leitlinienempfehlungen soll bei diesen Patientinnen deshalb i. d. R. auf eine Lymphknotenentnahme zur Bestimmung
des Lymphknotenstatus verzichtet werden, um das Auftreten der damit
verbundenen Nebenwirkungen zu vermeiden. Ausnahmen, bei denen eine
Lymphknotenentnahme in Form der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei
DCIS empfohlen wird, sind die brusterhaltende Operation groer, axillanaher Tumore sowie Flle mit Mastektomie, da hier eine unter Umstnden
notwendige nachtrgliche Biopsie der Sentinel-Lymphknoten aus technischen Grnden nicht mehr mglich ist.

Bewertung der Ergebnisse

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

517

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

387

79 Krankenhuser mit 20 Fllen

Bei 866 der insgesamt 5.419 im Indikator betrachteten Flle mit der
Diagnose DCIS und einer brusterhaltenden Therapie erfolgte eine Entfernung der axillren Lymphknoten. Dies entspricht einer bundesweiten Gesamtrate von 16,0%. Im Hinblick auf die Vorgabe (< 5%) der
S3-Leitlinie und vor dem Hintergrund vorgenommener Modifikationen
zur Verbesserung der Validitt des Indikators bewertet die Bundes
fachgruppe die bundesweite Gesamtrate als zu hoch. Auch unter Be
rcksichtigung der mglichen Ausnahmeflle, bei denen eine SentinelLymphknoten-Biopsie gerechtfertigt sein kann, deutet das Ergebnis nach
Ansicht der Bundesfachgruppe darauf hin, dass ein verhltnismig
hoher Anteil der hier betrachteten Frauen nicht leitliniengerecht versorgt wird. Aufgrund dessen wird fr diesen Indikator ein besonderer
Handlungsbedarf gesehen. Neben der konsequenten Durchfhrung des
Strukturierten Dialogs auf Landesebene soll die Versorgungssituation
auf Fachkongressen thematisiert und diskutiert werden.
Bei einem Groteil der betrachteten Krankenhuser liegen weniger als
20 Flle in der Grundgesamtheit des Indikators vor. Eine Bewertung
dieser Krankenhuser ist erschwert, da abhngig vom Referenzbereich ggf. bei nur einem einzelnen Fall im Zhler des Indikators eine
rechnerische Aufflligkeit vorliegen kann. Aus diesem Grund wurde fr
den Indikator im Erfassungsjahr2013 wie im Vorjahr nicht der in der Leit
linie vorgeschlagene Wert, sondern das 90.Perzentil als Grenze fr den
Referenzbereich gewhlt. Den ermittelten Wert von 29,8% berschreiten106 der 517 betrachteten Krankenhuser.

100 %
Patientinnen mit axillrer Lymphknotenentnahme

Mglichst wenige Patientinnen mit axillrer Lymphknotenentnahme bei


DCIS und brusterhaltender Therapie.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

13,8%

Spannweite

0,044,0 %

2010

2011

2012

2013

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

7 von 79

438 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

9,1%

Spannweite

0,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

99 von 438

Im Strukturierten Dialog fr das Erfassungsjahr2012 wurden 70Hinweise verschickt und 42 Stellungnahmen angefordert. Abschlieend wurden 7Huser als qualitativ auffllig eingestuft, da das Vorgehen fr die
Mehrzahl der Behandlungsflle nicht nachvollziehbar begrndet werden
konnte. Bei weiteren 8Husern war eine Bewertung wegen fehlerhafter
Dokumentation nicht mglich. Das beschriebene Problem der kleinen
Fallzahlen hinsichtlich einer Bewertung der einzelnen Krankenhuser
zeigt sich selbst bei dem gewhlten grozgigen Referenzbereich
auch im Strukturierten Dialog: In 24 Stellungnahmen lie sich das ab
weichende Ergebnis durch Einzelflle erklren.

2014 AQUA-Institut GmbH

129

Ergebnisse

Mammachirurgie
QI-ID 51847: Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Qualittsziel

Beschreibung

Mglichst viele Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)


und ohne Axilladissektion bei lymphknotennegativem (pN0) invasivem
Mammakarzinom.

Zhler

Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und ohne


Axilladissektion

Nenner

Alle Patientinnen mit Primrerkrankung invasives Mammakarzinom, negativem pN-Staging, abgeschlossener operativer Therapie
und ohne properative tumorspezifische Therapie

Hintergrund

Referenzbereich

80,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

Als Sentinel-Lymphknoten (Wchterlymphknoten) werden die ersten


Lymphknoten im Lymphabfluss eines Tumors bezeichnet. Sind sie tumorfrei, kann davon ausgegangen werden, dass auch die nachgeschalteten
Lymphknoten tumorfrei sind. Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wurde
in Deutschland im Jahr 2008 als effiziente Methode zur Erfassung des
Lymphknotenstatus neu eingefhrt.

QI-ID

51847

Der Indikator erfasst, bei wie vielen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom, deren Lymphknoten als tumorfrei diagnostiziert wurden, ausschlielich die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie anstelle einer hier nicht
indizierten Axilladissektion erfolgt ist. Flle mit Sentinel-LymphknotenBiopsie sind im Zhler auch dann eingeschlossen, wenn zustzlich einzelne unmarkierte, aber verdchtige Lymphknoten entnommen wurden.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

87,7%

93,9%

Vertrauensbereich

87,488,0% 93,794,2%

Gesamtzahl der Flle

37.557

100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Im Zuge der Anpassung an die berarbeitete S3-Leitlinie wurde der vor


liegende Indikator im Erfassungsjahr2013 neu eingefhrt und ersetzt den
Indikator Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 ohne Lymphknoten
befall (QI-ID2262). Mit dem neuen Indikator werden nun Tumoren aller
Stadien in die Betrachtung eingeschlossen, sofern kein Lymphknoten
befall bei der Patientin diagnostiziert wurde.
Mit 93,9% liegt die bundesweite Gesamtrate fr das Erfassungsjahr2013
deutlich in dem in der Leitlinie empfohlenen Referenzbereich. Dies
zeigt, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie im B
undesdurchschnitt
mittlerweile gut etabliert ist. Allerdings wurden 115 der 720 betrachteten Krankenhuser rechnerisch auffllig (16%),
wovon 105 Krankenhuser weniger als 20 Flle in der Grundgesamtheit des Indikators
aufweisen. Der Median des Indikators liegt fr diese Gruppe bei 87,5%,
whrend er in der Gruppe der Krankenhuser mit mindestens 20 Fllen in der Grundgesamtheit des Indikators bei 95,1% liegt. Angesichts
dieser Ergebnisse vermutet die Bundesfachgruppe, dass in einigen
Krankenhusern die strukturellen Voraussetzungen fr die SentinelLymphknoten-Biopsie nicht vorliegen und sieht erweiterten Handlungsbedarf fr den Indikator. Die Landesgeschftsstellen (LQS) wurden
gebeten, im Strukturierten Dialog mit rechnerisch aufflligen Krankenhusern gezielt nachzufragen, ob die Bedingungen fr die Durchfhrung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (Kooperation mit dem Fachbereich Nuklearmedizin, Vorliegen einer Gamma-Sonde) gegeben sind.
Auf Basis der Ergebnisse der Qualittssicherung soll die Problematik
auf Fachtagungen diskutiert werden.
2014 AQUA-Institut GmbH

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

720

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

184

442 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
und ohne Axilladissektion

Bewertung der Ergebnisse

37.106

Gesamtergebnis aller Patienten

Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie


und ohne Axilladissektion

Um den bzw. die Wchterlymphknoten finden zu knnen, wird im Bereich des Tumors eine schwach radioaktive Substanz injiziert, die ber
das Lymphsystem abfliet und zuerst von den Wchterlymphknoten
aufgenommen wird. Mit einer speziellen Gamma-Sonde lassen sich die
auf diese Weise markierten Lymphknoten ber das radioaktive Signal
auffinden und mit einem kleinen Schnitt entnehmen. Die Sentinel-
Lymphknoten-Biopsie lste die fr die Bestimmung des Lymphknotenstatus bis dato bliche Methode der Axilladissektion ab, bei der eine
Entnahme von m
indestens 10Lymphknoten notwendig ist. Wesentlicher
Vorteil der neuen Methode ist, dass Nebenwirkungen wie z.B. Lymphstauungen, Bewegungseinschrnkungen oder Sensibilittsstrungen im
Arm vermindert werden.

Vergleichbarkeit mit Eine Vergleichbarkeit mit den Vorjahresergebnissen ist nicht


Vorjahresergebnissen gegeben, da das Datenfeld zur Axilladissektion fr das Erfassungsjahr 2013 berarbeitet wurde. Seitdem werden Flle mit
zustzlicher Entfernung einzelner, unmarkierter Lymphknoten
separat erfasst und knnen damit im Zhler des Indikators
bercksichtigt werden.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

95,1%

Spannweite

44,1100,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

10 von 442

278 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

87,5%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

105 von 278

Qualittsreport 2013

130

Ergebnisse

Geburtshilfe
Stefanie Konheiser, Teresa Thomas, PD Dr. Gnther Heller, Bundesfachgruppe Perinatalmedizin

Einleitung
Die Perinatalmedizin umfasst den Bereich kurz vor und nach der Entbindung.
Seit der Mnchner Perinatalstudie (1975
bis1977) und der daraus hervorgegan
genen Perinatalerhebung existieren in
Deutschland externe vergleichende Qua
littsbewertungen. Ihr Ziel ist es, beob
achtete Qualittsunterschiede in der geburtshilflichen Ver
sorgung exakt zu erfassen und die Qualitt zu verbessern.
Seit 2001 ist bundesweit der Leistungsbereich Geburtshilfe
etabliert, in dem alle Geburten in der Bundesrepublik, die in
einem Krankenhaus stattgefunden haben, erfasst werden. Die
entsprechenden Qualittsindikatoren bilden relevante Aspek
te der Prozess- und Ergebnisqualitt ab. Fr den Strukturierten
Dialog mit rechnerisch aufflligen Krankenhusern stehen da
rber hinaus eine Reihe weiterer qualittsrelevanter Daten zur
Verfgung, die eine differenzierte Darstellung der Versorgungssituation des jeweiligen Krankenhauses ermglichen. Auch
wenn Geburten auerhalb von Krankenhusern bislang nicht
durch diesen Erhebungsbogen erfasst werden, beschreiben
die Ergebnisse wichtige Aspekte der geburtshilflichen Versor
gungssituation in der Bundesrepublik.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle im Krankenhaus erfolgten Geburten.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Erfassungsjahr 2013 wurden drei neue Indikatoren einge
fhrt: Angabe eines pH-Wertes, aber keine Angabe eines BaseExcess-Wertes (QI-ID51797), Azidose bei frhgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung (QI-ID 51826) und
der Qualittsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen
(QI-ID51803). Diese beziehen sich auf bereits bestehende Indikatoren, sollen diese ergnzen bzw. spezifizieren und somit
eine umfassendere Qualittsaussage ermglichen. Der Indikator Angabe eines pH-Wertes, aber keine Angabe eines BaseExcess-Wertes (QI-ID51797) wurde eingefhrt, um die Dokumentationsqualitt zu verbessern, da der Sure-Base-Gehalt im
Blut in Form des Base-Excess- sowie des pH-Wertes gleichzeitig
gemessen und somit auch dokumentiert werden sollte. Um die
Krankenhuser fr diese Thematik zu sensibilisieren, wird der
Indikator in den Erfassungsjahren 2013 und 2014 ohne Re
ferenzbereich ausgewiesen, bevor er im Erfassungsjahr 2015,
mit Einfhrung einer entsprechenden Plausibilittskontrolle,
wieder gestrichen wird. Um einen fairen Krankenhausvergleich
zu gewhrleisten, werden die neu eingefhrten Indikatoren
Azidose bei frhgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung (QI-ID 51826) und der Qualittsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen (QI-ID 51803) im Erfassungsjahr2013 risikoadjustiert dargestellt.

Ergebnisse
Im Leistungsbereich Geburtshilfe wurden im Erfassungsjahr
2013 knapp 659.000 stationr durchgefhrte Geburten dokumentiert. Im Vergleich zum Vorjahr bedeutet dies einen Zuwachs von ca. 7.000Geburten. Nach Auffassung der Bundes
fachgruppe sind die Ergebnisse der Indikatoren auch im
Qualittsreport 2013 

Erfassungsjahr 2013 Ausdruck einer im Durchschnitt guten


Versorgungssituation, auch wenn die Krankenhuser teilweise
eine groe Spannweite hinsichtlich ihrer Resultate aufweisen
und einige deutlich auerhalb des Referenzbereichs liegen.
Darber hinaus sind im Leistungsbereich Geburtshilfe weniger
rechnerische Aufflligkeiten als im Vorjahr zu beobachten.
Die geburtshilflichen Indikatoren wurden i.d.R. von der Bundesfachgruppe mit dem Handlungsbedarf A bzw. B bewer
tet. Einzig der Indikator Anwesenheit eines Pdiaters bei
Frhgeburten (QI-ID 318) wurde als C-Indikator (mit besonderem Handlungsbedarf) eingestuft. Die Ergebnisse weisen
auf Strukturprobleme hin, die insbesondere bei Kliniken mit
wenigen Geburten festgestellt werden. Im Vergleich zum Vorjahr zeigen die Ergebnisse der meisten Indikatoren keine
signifikante Vernderung gegenber dem Vorjahr (d.h. Tendenz
gleichbleibend), beim Indikator Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung (QI-ID 50045) hat sich
das Ergebnis deutlich verbessert.
Erkenntnisse aus dem Strukturierten Dialog des Erfassungsjahres 2012 verweisen jedoch auf eine hohe Rate an Fehldokumentationen oder Softwareproblemen bei den Indikatoren
Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frhgeburten mit einem
prpartalen stationren Aufenthalt von mindestens zwei Kalen
dertagen (QI-ID330) sowie der E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt
ber 20Minuten (QI-ID1058). Manahmen, die geeignet sind,
diesen Problemen entgegenzuwirken, wurden bereits ergriffen
und werden weiter forciert.
Zudem wurde zum Erfassungsjahr 2012 im Zuge der Daten
validierung ein Stichprobenverfahren mit Datenabgleich fr
den vorliegenden Leistungsbereich durchgefhrt. Dabei wurden insgesamt 1.040 Fallakten aus 53 Krankenhusern einer
Zweiterfassung anhand vorab ausgewhlter Datenfelder unterzogen. Abschlieend konnte die Datenvaliditt von 54,2% der
berprften Datenfelder mit hervorragend und 20,8% mit
gut bewertet werden. Fr die brigen 25,0% der Datenfelder
musste aufgrund von Dokumentationsproblemen die Einstufung
verbesserungsbedrftig vorgenommen werden.

Ausblick
Fr das Erfassungsjahr 2014 ist die Einfhrung weiterer Indikatoren vorgesehen. Mit dem Indikator Mutter und Kind
zusammen nach Hause entlassen wird die Abbildung der
Behandlungsqualitt sowohl der Mutter als auch des Kindes
angestrebt. Dieses Ziel soll auch im Rahmen der Weiterent
wicklung des Leistungsbereichs mit der Zusammenfhrung der
Neo- und Perinatalerhebung verfolgt werden. Des Weiteren ist
im Erfassungsjahr 2014 die Einfhrung eines Indikators ge
plant, der Aufschluss darber geben soll, ob Kliniken vermehrt
Kaiserschnitte (Sectiones) ohne entsprechende Indikation
durchfhren.
Ein weiteres zuknftiges Thema der Bundesfachgruppe ist die
angemessene Auswahl von Referenzbereichen. Im Rahmen der
Systempflege des Verfahrens soll die Festlegung bereits bestehender Referenzbereiche berprft und gegebenenfalls modifiziert werden.

2014 AQUA-Institut GmbH

131

Ergebnisse

Geburtshilfe

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

Datenstze
Krankenhuser

2013

Stefanie Konheiser

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

651.765

658.822

659.397

99,9%

764

744

746

99,7%

Basisstatistik
2013

Teresa Thomas

PD Dr. Gnther Heller


Mitglieder der Bundesfachgruppe
Dr. Susanne Bauer,
Essen

Dr. Bjrn Misselwitz,


Eschborn

Prof. Dr. Egbert Herting,


Lbeck

Prof. Dr. Jens Mller,


Saarbrcken

Anzahl

Anteil

PD Dr. Frank Jochum,


Berlin

Dr. Hans-Ludwig Riggert,


Braunschweig

Anzahl der Geburten

658.735

100%

Annette Kaiser,
Dresden

Prof. Dr. Rainhild Schfers,


Mnster

Einlingsschwangerschaften

646.344

98,1%

12.391

1,9%

Dr. Helmut Kster,


Gttingen

Prof. Dr. Beate Schcking,


Leipzig

Dr. Nicholas Lack,


Mnchen

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

Prof. Dr. Frank Louwen,


Frankfurt am Main

Hans-Jrgen Wirthl,
Frankfurt am Main

Prof. Dr. Rolf Maier,


Marburg

Prof. Dr. Friedrich Wolff,


Kln

Geburten

Mehrlingsschwangerschaften
Kinder
Anzahl der Kinder

671.354

100%

Lebendgeborene

668.988

99,7%

2.366

0,3%

658.735

100%

3.843

0,6%

1829 Jahre

276.636

42,0%

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:

3034 Jahre

229.805

34,9%

www.sqg.de/themen/16n1/

3539 Jahre

120.586

18,3%

27.865

4,2%

671.354

100%

< 28 SSW

4.102

0,6%

2831 SSW

6.163

0,9%

Totgeburten
Altersverteilung
Anzahl der Mtter
< 18 Jahre

40 Jahre

Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Davon verstarben n = 840 (0,1%) der lebendgeborenen Kinder innerhalb der ersten
7Lebenstage.

Schwangerschaftsalter (Wochen)
Anzahl der Kinder

3236 SSW

49.573

7,4%

3741 SSW

607.701

90,5%

3.815

0,6%

671.354

100%

> 41 SSW
Geburtsgewicht (Kinder)
Anzahl der Kinder
< 500 g

775

0,1%

1.843

0,3%

750999 g

1.921

0,3%

1.0001.499 g

5.209

0,8%

500749 g

1.5001.999 g

9.960

1,5%

2.0002.499 g

29.136

4,3%

2.5002.999 g

107.535

16,0%

3.0003.999 g

449.321

66,9%

4.0004.499 g

57.865

8,6%

7.789

1,2%

4.500 g
Entbindungsmodus (Kinder)
Anzahl der Kinder

671.354

100%

Spontangeburt

405.716

60,4%

Kaiserschnitt

204.640

30,5%

Vaginaloperativ

44.872

6,7%

Sonstiger Modus

16.126

2,4%

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

132

Ergebnisse

Geburtshilfe
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

95,7%

96,1%

6.953

7.235

50046 Antibiotikagabe bei vorzeitigem Blasensprung

84,0%

85,9%

3.480

4.051

50045 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnitt


entbindung

95,5%

97,4%

204.814

210.388

=
+

0,99%

0,91%

74

8.142

99,1%

99,2%

634.621

639.945

13,6%

13,2%

83.767

634.621

0,2%

0,2%

1.064

592.407

1,00

1,02

1.043
0,18%

592.407

51826 Azidose bei frhgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung

0,7%

0,7%

277

42.214

51831 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Azidosen bei frhgeborenen Einlingen mit NabelarterienpH-Bestimmung

1,00

0,95

291
0,69%

42.214

95,6%

95,5%

22.955

24.033

0,0%

0,0%

181

600.192

1,00

1,04

3.904
0,67%

584.187,5

=
=

1,3%

1,3%

5.383

400.538

1,00

1,01

5.338
1,33%

400.538

1,0%

1,0%

3.337

322.437

2,6%

2,6%

2.046

78.101

0,00%

0,00%

16

658.735

330 Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frhgeburten mit


einem prpartalen stationren Aufenthalt von mindestens
zwei Kalendertagen

1058 E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt ber 20Minuten

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebendgeborenen Einlingen

319 Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebendgeborenen Einlingen


51797 Angabe eines pH-Wertes, aber keine Angabe eines BaseExcess-Wertes
Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Indikatorengruppe

321 Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-


Bestimmung
51397 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung

Indikatorengruppe

318 Anwesenheit eines Pdiaters bei Frhgeburten

1.064
0,18%

277
0,66%

Kritisches Outcome bei Reifgeborenen

1059 Kritisches Outcome bei Reifgeborenen


51803 Qualittsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

4.055
0,69%

Dammriss Grad III oder IV

Indikatorengruppe

322 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten


51181 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlings
geburten
323 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten
ohne Episiotomie
324 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten
mit Episiotomie
331 Mttersterblichkeit bei Geburten

5.383
1,34%

=
=

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

133

Ergebnisse

Geburtshilfe
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
330 Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frhgeburten mit
einem prpartalen stationren Aufenthalt von mindestens
zwei Kalendertagen

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

95,0% (Z)

324

85

50046 Antibiotikagabe bei vorzeitigem Blasensprung

95,0% (Z)

331

174

50045 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnitt


entbindung

90,0% (Z)

742

44

Sentinel-Event

693

57

95,0% (Z)

743

12

n.d.*

743

n.d.*

739

1,70 (T)

739

147

n.d.*

737

5,13 (T;
95. Perzentil)

737

42

90,0% (Z)

570

184

n.d.*

739

2,61 (T;
95. Perzentil)

740

37

n.d.*

739

2,25 (T)

739

39

323 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten


ohne Episiotomie

n.d.*

739

324 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten


mit Episiotomie

n.d.*

734

Sentinel-Event

743

16

1058 E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt ber 20Minuten


Indikatorengruppe

Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebendgeborenen Einlingen

319 Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebendgeborenen


Einlingen
51797 Angabe eines pH-Wertes, aber keine Angabe eines BaseExcess-Wertes
Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Indikatorengruppe

321 Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung


51397 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-
Bestimmung
51826 Azidose bei frhgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung
51831 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Azidosen bei frhgeborenen Einlingen mit NabelarterienpH-Bestimmung

Indikatorengruppe

318 Anwesenheit eines Pdiaters bei Frhgeburten


Kritisches Outcome bei Reifgeborenen

1059 Kritisches Outcome bei Reifgeborenen


51803 Qualittsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen
Dammriss Grad III oder IV

Indikatorengruppe

322 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten


51181 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlings
geburten

331 Mttersterblichkeit bei Geburten


T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

134

Ergebnisse

Geburtshilfe
QI-ID 318: Anwesenheit eines Pdiaters bei Frhgeburten

Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Pdiater bei Geburt anwesend

Nenner

Alle lebendgeborenen Frhgeborenen mit einem Gestationsalter


von 24+0 bis unter 35+0Wochen unter Ausschluss von Kindern,
die vor Klinikaufnahme geboren wurden

Referenzbereich

90,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

318

Hintergrund des Qualittsindikators


Frhgeborene Kinder sollen durch spezialisierte rzte versorgt werden.
Daher sollte ein Pdiater (Facharzt fr Kinderheilkunde und Jugend
medizin) bereits whrend der Geburt anwesend sein, um das Kind direkt
nach der Entbindung kinderrztlich zu versorgen.

Vergleichbarkeit mit Vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

92,5%

95,5%

95,3%

95,6%

95,5%

Vertrauensbereich

92,292,9% 95,295,7% 95,095,6% 95,395,8% 95,295,8%

Gesamtzahl der Flle 24.163

23.566

22.844

Hufig Anwesenheit eines Pdiaters bei Geburt von lebendgebore


nen Frhgeborenen mit einem Gestationsalter von 24+0 bis unter
35+0Wochen.

23.780

24.033

Gesamtergebnis aller Patienten

Neben der Anwesenheit eines Pdiaters ist die Gesamtorganisation des


Krankenhauses ausschlaggebend fr das Behandlungsergebnis von Frhgeborenen. Von Bedeutung sind hierbei:
pp

Qualifikation der Mitarbeiter

pp

Ausstattung der Klinik mit Gerten und Rumen

pp

Eng benachbarte Rumlichkeiten, um ggf. den Transport des Kindes


zu vermeiden

pp

Neben dem Kreisaal liegende neonatologische Intensivstation mit


einem eigenen, pdiatrischen 24-Stunden-Prsenz-Schichtdienst

50 %

pp

Enge Kooperation der Abteilungen Geburtshilfe und Neonatologie

40 %

pp

Durchfhrung von Einzelfallanalysen und regionalen Konferenzen

30 %

pp

Fortbildung der Mitarbeiter

100 %
90 %
Pdiater bei Geburt anwesend

80 %
70 %
60 %

20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Bewertung der Ergebnisse2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

570

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

174

Das Ergebnis des Indikators Anwesenheit eines Pdiaters bei Frh


geburten (QI-ID318) auf Bundesebene liegt im Erfassungsjahr2013 bei
95,5% und somit innerhalb des definierten Zielbereichs von 90%. Auch
wenn diese hohe Ergebnisrate auf eine angemessene Versorgungsqualitt hinweist, muss bercksichtigt werden, dass die Spannweite der
Ergebnisse bei Krankenhusern mit mindestens 20 Fllen mit 23,8 bis
100% sehr breit ist. Bei Krankenhusern mit 1 bis 19 Fllen ist die
Spannweite von 0 bis 100% noch ausgeprgter. Darber hinaus ist im
Erfassungsjahr 2013, wie auch in den vorhergehenden Jahren, fast jedes dritte Krankenhaus in Bezug auf den vorliegenden Indikator rech
nerisch auffllig (2013: n=184; 2012: n=190).

250 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
Pdiater bei Geburt anwesend

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009
Median

97,1%

Spannweite

23,8100,0 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
14 von 250

320 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

80,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass die Sterblichkeit


von Frhgeborenen in greren Perinatalzentren auch nach Bercksichtigung vorhandener Risikofaktoren geringer ist als in kleineren Kliniken.

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

170 von 320

Von den 190 rechnerischen Aufflligkeiten des Erfassungsjahres 2012


wurden 17 nach Durchfhrung des Strukturierten Dialogs als qualitativ
auffllig eingestuft; bei 21 Einrichtungen war eine Bewertung wegen
fehlerhafter Dokumentation nicht mglich. Urschlich hierfr sind nach
Ansicht der Bundesfachgruppe vor allem Strukturprobleme in Krankenhusern. So wird in einigen Bundeslndern die geburtshilfliche Versorgung u.a. von Belegrzten oder niedergelassenen rzten als Teilzeit
fachrzten im Angestelltenverhltnis durchgefhrt. Hierbei kommt es
nicht selten zu Interessenkonflikten zwischen dem optimalen Schutz des
mtterlichen bzw. kindlichen Outcomes und dem Betreuungsinteresse
des niedergelassenen Facharztes. Um auf Strukturprobleme aufmerksam zu machen und um ggf. den Rahmen fr weitere Regelungen auf
gesetzlicher Ebene zu schaffen, wurde der Indikator Anwesenheit eines
Pdiaters bei Frhgeburten (QI-ID 318) mit dem besonderen Handlungsbedarf C eingestuft.

2014 AQUA-Institut GmbH

135

Ergebnisse

Neonatologie
Stefanie Konheiser, Teresa Thomas, PD Dr. Gnther Heller, Bundesfachgruppe Perinatalmedizin

Einleitung

Ergebnisse

Bei der Neonatologie handelt es sich um


einen Zweig der angewandten Kinder
heilkunde, der sich mit der Versorgung
und Behandlung von Neu- bzw. Frhgebore

nen beschftigt. Hierbei ist die


Sicherstellung einer guten Versorgungs
qualitt von groer Bedeutung. Speziell
die Behandlung von Frhgeborenen stellt eine besondere thera
peutische Herausforderung dar.

Im Erfassungsjahr 2012 ist zwar die Zahl der rechnerischen


Aufflligkeiten gegenber dem Vorjahr gesunken (2011: 478;
2012:360), aber die Zahl der nach Abschluss des Strukturierten
Dialogs als qualitativ auffllig eingestuften Krankenhuser ist
hher als im Vorjahr. Dies beruht allerdings nach Ansicht der
Bundesfachgruppe weniger auf einer Verschlechterung der
Versorgungssituation als vielmehr auf der nderung des Be
wertungsschemas zum Abschluss des Strukturierten Dialogs.
Qualittsdefizite wurden im Rahmen des Strukturierten Dialogs zum Erfassungsjahr 2012 besonders bei den Indikatoren
Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) bei beatmeten Kindern mit Pneumothorax (ohne zuverlegte Kinder)
(QI-ID 50062) und Aufnahmetemperatur unter 36,0 Grad
(QI-ID 50064) identifiziert. Beim erstgenannten Indikator

wur
den 8 der 30 rechnerisch aufflligen Kranken
huser als
qualitativ auffllig eingestuft. Beim Indikator zur Aufnahme
temperatur unter 36,0Grad waren 8Krankenhuser qualitativ
auffllig, ausgehend von 18 rechnerisch aufflligen Krankenhusern.

Auf Grundlage der Neonatalerhebungen (Erhebungen zur Neuund Frhgeborenenversorgung) der Bundeslnder wurde in den
vergangenen Jahren ein bundeseinheitliches Qualittssicherungsverfahren Neonatologie entwickelt und zum 01.01.2010
verpflichtend eingefhrt. Dies ist eine wichtige Voraussetzung,
um die seit Jahrzehnten geplante gemeinsame, einrichtungs
bergreifende Zusammenfhrung der Perinatal- und Neonatal
erhebung sicherzustellen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Dokumentationspflichtig sind alle Neugeborenen, die innerhalb der ersten 7Lebenstage stationr aufgenommen werden
und eine Verweildauer von ber 12 Stunden aufweisen oder
innerhalb der ersten 4Monate auf eine andere Station zuverlegt
werden und mindestens eines der folgenden Kriterien erfllen:
pp

Geburtsgewicht von unter2.000 g

pp

stationrer Aufenthalt lnger als 72Stunden auerhalb der


geburtshilflichen Abteilung

pp

Beatmung lnger als eine Stunde

pp

schwerwiegende Erkrankung

Dokumentationspflichtig sind darber hinaus Kinder, die in den


ersten 7Lebenstagen versterben.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Erfassungsjahr 2013 wurde der Qualittsindex der Frh
geborenenversorgung (QI-ID51901) grundlegend berarbeitet
und daher als neuer Indikator eingefhrt. Aufgrund dieser Anpassungen ist das Ergebnis mit dem des Vorjahres nicht vergleichbar. Eine wesentliche nderung ist, dass sich der Index
ausschlielich auf nicht zuverlegte Kinder bezieht. Zudem wurde
fr jede der sechs Indexebenen eine logistische Regression berechnet. Dadurch ist es mglich, dass sich die Nenner der einzelnen Ebenen an den zugehrigen Indikatoren orientieren. Um
Doppelungen im Strukturierten Dialog zu vermeiden, werden die
nicht hierarchisierten Indikatoren (QI-ID 51837, QI-ID 50050,
QI-ID 51843, QI-ID 50051, QI-ID 50053, QI-ID 50052) ohne
Referenzbereich ausgewiesen.
Im Erfassungsjahr 2013 werden Kinder, bei denen keine Auf
nahmetemperatur angegeben wurde, erstmals durch einen
eigenen Indikator ausgewertet (Aufnahmetemperatur nicht
angegeben, QI-ID 51845). Entsprechend angepasst wurde
die Rechen
regel des Indikators Aufnahmetemperatur unter
36,0Grad (QI-ID50064). Zudem wurde beim Indikator Durchfhrung eines Hrtests (QI-ID50063) die Grundgesamtheit erweitert, um mglichst alle Kinder zu erfassen, die von der erstaufnehmenden Klinik versorgt werden.
2014 AQUA-Institut GmbH

Die Bundesfachgruppe bewertet die Versorgungssituation im


Erfassungsjahr2013 insgesamt als gut und belegt alle Indikatoren mit dem Handlungsbedarf A bzw. B. Zudem weisen die
meisten Indikatoren keine signifikante nderung im Vergleich
zum Vorjahr auf. Lediglich bei den Indikatoren Aufnahme
temperatur unter 36,0 Grad (QI-ID 50064) und Aufnahmetemperatur nicht angegeben (QI-ID 51845) kam es zu einer
Verschlechterung gegenber dem Vorjahr. Die Nachberechnung
des neuen Indikators fr das Erfassungsjahr 2012 zeigt, dass
sich die Anzahl der Kinder mit fehlender Aufnahmetemperatur im
Erfassungsjahr2013 im Vergleich zum Vorjahr verdoppelt hat.
Erfreulicherweise ist aber insgesamt zu beobachten, dass
sich die Ergebnisse der Qualittsindikatoren seit Einfhrung
des Leistungsbereichs Neonatologie kontinuierlich verbessert
haben. Dies wird auch beim Indikator Durchfhrung eines
Hrtests (QI-ID 50063) deutlich. Die Rate von 98,0% im Erfassungsjahr 2013 weist zwar auf eine gute Versorgung hin,
die groe Spannweite (77,5100,0%) der Ergebnisse macht
jedoch deutlich, dass hier auch weiterhin bei einigen Kranken
husern ein Verbesserungspotenzial besteht. Zudem sollen
durch einen Auftrag des G-BA die Qualitt und die Ergebnisse
der Untersuch
ung wissenschaftlich evaluiert werden. Dieser
Indikator wird daher nachfolgend detaillierter vorgestellt.

Ausblick
Die Zusammenfhrung der Perinatal- und Neonatalerhebung
ist bei der Weiterentwicklung des Leistungsbereichs weiterhin
von groer Bedeutung. Diese wird gefordert, um den Behandlungsverlauf von der Schwangerschaft bis zur Entlassung aus
der Kinderklinik in die Qualittssicherung einzubeziehen. Doch
auch die Notwendigkeit der Verknpfung von Fllen innerhalb
des Leistungsbereichs Neonatologie ist in den Vordergrund gerckt. Im Rahmen der freiwilligen zentralen Ergebnisverffent
lichung auf der Webseite www.perinatalzentren.org wird deutlich, dass zur Sicherstellung einer fairen Ergebnisdarstellung die
Verlufe von behandelten Kindern abzubilden sind. Dies soll bei
der geplanten Weiterentwicklung umgesetzt werden. Die technischen Voraussetzungen zur Verknpfung von Fllen werden
zurzeit im G-BA diskutiert.
Qualittsreport 2013

136

Ergebnisse

Neonatologie

Durch eine Anpassung des QS-Filters wird angestrebt, knftig


auch alle im Kreisaal verstorbenen Kinder zu dokumentieren.
Da die Erhebung von Kindern, die vor der 22.Schwangerschafts
woche geboren wurden (Gestationsalter von < 22+0 SSW) in
diesem QS-Verfahren nicht vorgesehen ist, soll fr diese Flle
ab dem Erfassungsjahr2014 ein Minimaldatensatz (MDS) angelegt werden.
Zudem wird derzeit in der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin
darber beraten, einen Indikator zur Zunahme des Kopfumfangs
whrend des stationren Aufenthalts zu entwickeln. Der Kopf
umfang ist ein valider Indikator fr das Gehirnwachstum des
Kindes. Ein zu geringer Kopfumfang beeinflusst die Entwicklung
der kognitiven Fhigkeiten.
Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

95.214

96.781

96.175

100,6%

559

567

608

93,3%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik

Projektleiter des AQUA-Instituts


Stefanie Konheiser

Teresa Thomas

PD Dr. Gnther Heller


Mitglieder der Bundesfachgruppe
Dr. Susanne Bauer,
Essen

Dr. Bjrn Misselwitz,


Eschborn

Prof. Dr. Egbert Herting,


Lbeck

Prof. Dr. Jens Mller,


Saarbrcken

PD Dr. Frank Jochum,


Berlin

Dr. Hans-Ludwig Riggert,


Braunschweig

Annette Kaiser,
Dresden

Prof. Dr. Rainhild Schfers,


Mnster

Dr. Helmut Kster,


Gttingen

Prof. Dr. Beate Schcking,


Leipzig

Dr. Nicholas Lack,


Mnchen

Wolf-Dietrich Trenner,
Berlin

PD Dr. Frank Louwen,


Frankfurt am Main

Hans-Jrgen Wirthl,
Frankfurt am Main

Prof. Dr. Rolf Maier,


Marburg

Prof. Dr. Friedrich Wolff,


Kln

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


2013
Anzahl

Anteil

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/NEO/

Alle Kinder

95.580

100%

Schwangerschaftsalter (vollendete Wochen)1


< 24 SSW

473

0,5%

2425 SSW

1.250

1,3%

2628 SSW

2.570

2,7%

2931 SSW

5.205

5,5%

3236 SSW

33.600

35,3%

37 SSW

52.178

54,8%

Unter Ausschluss von n = 304 Kindern, die totgeboren wurden oder eine letale Fehlbildung aufwiesen.

Geschlecht1
Mnnlich

52.961

55,6%

Weiblich

42.299

44,4%

16

< 0,1%

Nicht bestimmbar
Geburtsgewicht1
< 500 g

448

0,5%

1.385

1,5%

750999 g

1.874

2,0%

1.0001.249 g

2.043

2,1%

1.2501.499 g

3.178

3,3%

1.5002.499 g

28.730

30,2%

2.500 g

57.618

60,5%

1.093

1,1%

500749 g

Mortalitt nach Lebenstagen

Verstorbene Kinder
Davon bis 7. Lebenstag

668

61,1%

Davon 8.28. Lebenstag

250

22,9%

Davon nach 28. Lebenstag

175

16,0%

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

137

Ergebnisse

Neonatologie
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten

51120 Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten

0,9%

0,9%

51119 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen bei Risiko-Lebendgeburten

1,00

0,90

51070 Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte


Kinder)

0,8%

0,8%

50048 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte
Kinder)

1,00

0,91

51832 Sterblichkeit bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zu


verlegte Kinder)

4,9%

4,4%

51837 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte
Kinder)

1,00

0,83

51076 Intra- und periventrikulre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH) v


bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

4,5%

4,6%

50050 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an v


Hirnblutungen (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frh
geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

0,98

51838 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) mit Operation bei sehr


kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,0%

1,4%

51843 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


nekrotisierenden Enterokolitiden (NEC) bei sehr kleinen
Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

1,31

51077 Zystische Periventrikulre Leukomalazie (PVL) bei sehr kleinen


Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

2,0%

2,0%

50051 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


zystischen Periventrikulren Leukomalazien (PVL) bei sehr
kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

1,00

8,0%

8,1%

50053 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an v


Bronchopulmonalen Dysplasien (BPD) bei sehr kleinen Frh
geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

0,99

812
0,86%

709
0,78%

419
4,35%

=
=

812

94.803

898
0,95%

94.803

709

91.476

781
0,85%

91.476

419

9.624

506
5,26%

9.624

435

9.463

442
4,67%

9.463

130

9.624

99
1,03%

9.624

173

8.745

173
1,98%

8.745

781

9.624

787
8,18%

9.624

239

7.556

Indikatorengruppe

Intra- und periventrikulre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH)

435
4,60%

Indikatorengruppe

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)

130
1,35%

Indikatorengruppe

Zystische Periventrikulre Leukomalazie (PVL)

173
1,98%

Indikatorengruppe

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

51079 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bei sehr kleinen Frh


geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

781
8,12%

Indikatorengruppe

Hhergradige Frhgeborenenretinopathie (ROP)

51078 Hhergradige Frhgeborenenretinopathie (ROP) bei sehr


kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

3,4%

3,2%

50052 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


hhergradigen Frhgeborenenretinopathien (ROP) bei sehr
kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

0,89

239
3,16%

268
3,55%

7.556

1,00

0,94

1.607
15,71%

1.708
16,70%

10.231

51901 Qualittsindex der Frhgeborenenversorgung

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

138

Ergebnisse

Neonatologie
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

51085 Kinder mit nosokomialen Infektionen pro 1.000Behandlungs v


tage (ohne zuverlegte Kinder)

1,11

1,08

50060 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


v
Kindern mit nosokomialen Infektionen pro 1.000Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

0,95

51086 Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

1,31

1,26

50061 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) der v


Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

1,00

0,92

4,9%

5,0%

50062 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) bei v


beatmeten Kindern mit Pneumothorax (ohne zuverlegte
Kinder)

1,00

1,00

97,9%

50064 Aufnahmetemperatur unter 36,0Grad

50103 Aufnahmetemperatur ber 37,5Grad

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Nosokomiale Infektionen

1.581

1.459,4
BT

1.672
1,15

1.459,4
BT

1.845

1.459,4
BT

2.004
1,37

1.459,4
BT

1.240

24.952

1.241
4,97%

24.952

=
=

98,0%

66.951

68.312

4,4%

4,8%

4.208

88.571

7,5%

7,3%

6.478

88.571

0,2%

0,5%

443

89.014

=
-

1.581
1,08

1.845
1,26

Indikatorengruppe

Pneumothorax

51087 Pneumothorax bei beatmeten Kindern

50063 Durchfhrung eines Hrtests

1.240
4,97%

Indikatorengruppe

Temperatur bei Aufnahme

51845 Aufnahmetemperatur nicht angegeben


* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

139

Ergebnisse

Neonatologie
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QIID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungs
bedarf

Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten

51120 Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten

Indikatorengruppe

51119 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen bei Risiko-Lebendgeburten
51070 Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte
Kinder)
50048 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*
2,11 (T)
n.d.*

2,40 (T)

519

519

28

515

515

25

51832 Sterblichkeit bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte


Kinder)

n.d.*

291

51837 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte
Kinder)

n.d.*

291

51076 Intra und periventrikulre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH)


bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

278

50050 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Hirnblutungen (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frh
geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

278

51838 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) mit Operation bei sehr


kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

291

51843 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


nekrotisierenden Enterokolitiden (NEC) bei sehr kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

291

51077 Zystische Periventrikulre Leukomalazie (PVL) bei sehr kleinen


Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

271

50051 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


zystischen Periventrikulren Leukomalazien (PVL) bei sehr
kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

271

51079 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bei sehr kleinen Frh


geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

291

50053 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Bronchopulmonalen Dysplasien (BPD) bei sehr kleinen Frh
geborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

291

51078 Hhergradige Frhgeborenenretinopathie (ROP) bei sehr


kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

257

50052 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


hhergradigen Frhgeborenenretinopathien (ROP) bei sehr
kleinen Frhgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

257

1,89 (T)

297

33

Indikatorengruppe

Intra und periventrikulre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH)

Indikatorengruppe

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)

Indikatorengruppe

Zystische Periventrikulre Leukomalazie (PVL)

Indikatorengruppe

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Indikatorengruppe

Hhergradige Frhgeborenenretinopathie (ROP)

51901 Qualittsindex der Frhgeborenenversorgung

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

140

Ergebnisse

Neonatologie
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Nosokomiale Infektionen

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

51085 Kinder mit nosokomialen Infektionen pro 1.000Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

466

2,48 (T)

466

22

51086 Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000Behandlungstage


(ohne zuverlegte Kinder)

n.d.*

466

50061 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) der


Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000Behandlungstage
(ohne zuverlegte Kinder)

2,33 (T)

466

24

n.d.*

357

2,53 (T)

357

35

95,0% (Z)

435

55

50064 Aufnahmetemperatur unter 36,0 Grad

11,0% (T)

357

17

50103 Aufnahmetemperatur ber 37,5 Grad

13,5% (T)

357

21

2,3% (T)

357

16

50060 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Kindern mit nosokomialen Infektionen pro 1.000Behandlungstage
(ohne zuverlegte Kinder)

Pneumothorax

51087 Pneumothorax bei beatmeten Kindern


50062 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) bei
beatmeten Kindern mit Pneumothorax (ohne zuverlegte Kinder)
50063 Durchfhrung eines Hrtests

Indikatorengruppe

Temperatur bei Aufnahme

51845 Aufnahmetemperatur nicht angegeben


T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

141

Ergebnisse

Neonatologie
QI-ID 50063: Durchfhrung eines Hrtests

Qualittsziel

Beschreibung

Hufig Durchfhrung eines Hrtests.

Zhler

Kinder mit durchgefhrtem Hrtest

Nenner

Alle lebend nach Hause entlassenen Kinder ohne letale Fehlbildungen mit einem Gestationsalter von mindestens 24+0 Wochen
p.m., die nicht zuverlegt wurden

Referenzbereich

95,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

50063

Ein ausreichendes Hrvermgen gilt als Voraussetzung fr einen natrlichen Spracherwerb. In Deutschland sind etwa1 bis 2von 1.000Kindern von einer angeborenen Schwerhrigkeit oder Taubheit betroffen.
Ein Hrverlust von 35 bis 40 Dezibel wird als kritischer Wert erachtet,
um im Rahmen eines Screenings versorgungsbedrftige Hrstrungen
zu erkennen.
Neben Sprachentwicklungsstrungen sind kognitive, emotionale und
psychosoziale Entwicklungsstrungen mit Schwerhrigkeit oder Taubheit assoziiert. Dabei sind die negativen Folgen fr die Entwicklung in
der Regel umso ausgeprgter, je spter die Erkrankung diagnostiziert und
eine adquate Therapie eingeleitet wird. Das Diagnosealter fr Hrstrungen liegt derzeit nach internationalen Studien ohne NeugeborenenHrscreening bei etwa 21 bis 47 Monaten. Studien zur Nutzenbewertung des Screenings weisen darauf hin, dass Kinder mit Hrstrungen
einen Vorteil hinsichtlich der Sprachentwicklung haben, wenn ihre Hrstrung im Rahmen eines Neugeborenen-Hrscreenings entdeckt und
adquat therapiert wurde.
Am 01.01.2009 wurde bundesweit ein Neugeborenen-Hrscreening
verpflichtend eingefhrt. Ziel des Hrscreenings ist es, primr angebo
rene beidseitige Hrstrungen ab einem Hrverlust von 35 Dezibel bis
zum Ende des 3.Lebensmonats zu diagnostizieren und eine Behandlung
bis zum 6.Lebensmonat einzuleiten.

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

95,3%

97,2%

97,9%

98,0%

Vertrauensbereich

95,195,4% 97,197,3% 97,898,0% 97,998,1%

Gesamtzahl der Flle

68.341

69.695

65.685

68.312

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
Kinder mit durchgefhrtem Hrtest

Hintergrund

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Bewertung der Ergebnisse

Obwohl sich die Gesamtrate an durchgefhrten Hrtests von Jahr zu Jahr


verbessert hat, ist die Zahl der rechnerisch aufflligen Krankenhuser
angestiegen (2012: 40; 2013: 55). Nach Definition des Indikators ist
die Dokumentation eines Hrtests vorrangig von der erstaufnehmenden
Klinik vorzunehmen. Aufgrund einer Datenfeldnderung wurde die Rechenregel im Erfassungsjahr 2013 modifiziert, sodass die Ergebnisse
mit denen des Vorjahres nur eingeschrnkt vergleichbar sind. Im Rahmen
der Durchfhrung des Strukturierten Dialogs2012 wurde deutlich, dass
v.a. Dokumentationsfehler Ursache fr die rechnerischen Aufflligkeiten
waren. Insgesamt war bei 9Kliniken eine B
ewertung wegen fehlerhafter
Dokumentation nicht mglich.
Die Bundesfachgruppe empfiehlt die Klrung der rechnerischen Aufflligkeiten im Strukturierten Dialog sowie die Thematisierung auf Fachkongressen. Der Indikator wird daher mit dem Handlungsbedarf B eingestuft.

2014 AQUA-Institut GmbH

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

435

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

132

323 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
Kinder mit durchgefhrtem Hrtest

Im Erfassungsjahr2013 wurde bei 98,0% der Kinder ein Hrtest durch


gefhrt. Die Gesamtrate lag bei Einfhrung des Indikators im Erfas
sungsjahr2010 bei 95,3% und ist seitdem leicht gestiegen: Die Ergebnisse von Krankenhusern mit mindestens 20 Fllen liegen zwischen
77,5% und 100,0%. Auch dies deutet auf eine Verbesserung des
Gesamtergebnisses hin, da im Erfassungsjahr 2010 die Spannweite

zwischen 19,2% und 100,0% lag. Generell ist zu beachten, dass besonders bei Kindern, die eine geringe Verweildauer im Krankenhaus aufweisen, seltener ein Hrtest durchgefhrt wird.

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

98,7%

Spannweite

77,5100,0 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

32 von 323

112 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

23 von 112

Qualittsreport 2013

142

Ergebnisse

Gynkologische Operationen
Kathrin Wehner, Stephanie Wrede, Florian Rppel, Bundesfachgruppe Gynkologie

Einleitung

nderungen im Vergleich zum Vorjahr

Gynkologische Operationen umfassen


grundstzlich alle Operationen an den
inneren weiblichen Geschlechtsorganen.
In dem vorliegenden Leistungsbereich
Gynkologische Operationen werden al
lerdings ausschlielich operative Eingriffe am Gebrmutterhals, den Eileitern
und Eierstcken betrachtet, die stationr durchgefhrt werden. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um Operationen
zur Entnahme der Eierstcke (Ovariektomie) sowie um Eingriffe zur Gewebeentnahme im Bereich des Gebrmutterhalses
(Konisation).

Auf Grundlage eines G-BA-Beschlusses vom Juni 2012 wurde


die Dokumentationspflicht fr die Hysterektomien mit Wirkung zum Erfassungsjahr 2013 vorlufig ausgesetzt. Die
entsprechenden Indikatoren Organverletzungen bei Hysterektomie (QI-ID553), Organverletzungen bei Hysterektomie
bei Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose und Vorope
ration (QI-ID557), Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie
(QI-ID235) und Hysterektomie bei Patientinnen ohne malignen
Befund und einem Alter unter 35 Jahren (QI-ID 672) w
urden
daher aus dem Indikatorenset gestrichen. Darber hinaus

werden die laparoskopisch durchgefhrten Hysterektomien

auch nicht mehr in der Indikatorengruppe Organverletzungen


bei laparoskopischen Operationen bercksichtigt.

Im Erfassungsjahr 2013 wurden in der externen stationren


Qualittssicherung insgesamt ca. 151.000 Eingriffe an Eierstcken und Eileitern (Adnexeingriffe) sowie ca. 11.000 Koni
sationen (Gewebeentnahme aus dem Gebrmutterhals) doku
mentiert. Die Entfernung der Gebrmutter (Hys
terektomie)
wird seit dem Erfassungsjahr2013 in diesem Leistungsbereich
u.a. bis zum Erscheinen der neuen Leitlinie nicht mehr
erfasst.
Die sorgfltige Abklrung der Notwendigkeit eines operativen
Eingriffs ist die Voraussetzung fr eine hochwertige Versorgung
der Patientinnen. Es gilt stets, zwischen Nutzen und R
isiken
einer Operation abzuwgen und auch die Mglichkeiten konservativer, d.h. nicht-operativer, Behandlungsmethoden zu p
rfen.
Gerade bei gutartigen Erkrankungen oder Vernderungen der
Ovarien gelten hohe Anforderungen an die Indikationsstellung.
Aus diesen Grnden liegt ein Schwerpunkt der Qualitts
sicherung im Bereich der gynkologischen Operationen auf
der Indikationsstellung fr den operativen Eingriff und auf der
histologischen Beurteilung des entnommenen Gewebes zur
Diagnosesicherung.
Bei der Durchfhrung gynkologischer Eingriffe knnen verschiedene Operationszugnge genutzt werden: Durch die Scheide (vaginal), durch die Bauchdecke (abdominal) oder mittels
sog. Schlssellochchirurgie (laparoskopisch). Der Fokus in
diesem Leistungsbereich liegt dabei auf der Qualittssicherung der laparoskopisch durchgefhrten Operationen. Das Auf
treten von Komplikationen kann auch bei minimal-invasiven
Operationszugngen wie der Laparoskopie nicht grundstzlich
ausgeschlossen werden. Zu den schwerwiegendsten Komplikationen bei laparoskopischen Operationen zhlen Organver
letzungen. Die anatomisch am nchsten an der Gebrmutter
oder den Eileitern/Eierstcken liegenden Organe (Harnleiter,
Harnblase, Darm) werden dabei am ehesten verletzt. Die Hufigkeit solcher Ereignisse wird im Rahmen der externen sta
tionren Qualittssicherung erfasst und analysiert.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Zu dokumentieren sind alle Adnexeingriffe und Konisationen
bei Patientinnen ab 11Jahren. Ausgeschlossen sind Patientin
nen mit gleichzeitigem Kaiserschnitt (Sectio caesarea) bzw.
mit bestimmten Diagnosen: Bsartige Neubildungen der Verdauungsorgane, der Harnorgane oder des lymphatischen,
blutbildenden und verwandten Gewebes, Mesotheliom des
Peritoneums oder Divertikulose des Darms.

Qualittsreport 2013 

Der ratenbasierte Indikator Organverletzungen bei laparoskopischer Operation (QI-ID 51417) wird risikoadjustiert und ab
dem Erfassungsjahr 2013 als Verhltnis der beobachteten
zur erwarteten Rate (O/E) an Organverletzungen bei laparos
kopischer Operation angegeben (QI-ID51906).
Darber hinaus wurde im Erfassungsjahr 2013 der
Indikator
Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pa
thologischen Befund oder ohne eine spezifische Angabe zum Befund (QI-ID51907) neu eingefhrt. In diesem Indikator werden
neben den postoperativen Histologien Follikel- bzw. Corpusluteum-Zyste und Normalbefund nun zustzlich unspezifische
Angaben zum histologischen Befund (z.B. Vernderungen an
den Adnexen, die ber die zur Verfgung stehenden spezifischen Histologieschlssel nicht abgebildet werden) im Zhler
erfasst.

Ergebnisse
Die Bundesfachgruppe schtzt die Versorgungsqualitt im
Leistungsbereich als gut ein. Die Ergebnisse der Indikatoren
im Erfassungsjahr 2013 zeigen im Vergleich zum Erfassungsjahr 2012 weitgehend gleichbleibende Raten, was auf eine
konstante und gute Qualitt der Versorgung von Patientinnen
mit gynkologischen Operationen (Eingriffen an den Eileitern,
Eierstcken oder am Gebrmutterhals) hinweist.
Im Erfassungsjahr 2013 wurde bei 0,5% der Patientinnen mit
einem gynkologischen laparoskopischen Eingriff mindestens
ein umliegendes Organ (z.B. Harnblase, Harnleiter oder Darm)
verletzt. Im Vergleich zu den vorherigen Erfassungsjahren
zeigt sich damit insgesamt eine stabile Versorgungssituation.
Die deutschlandweite Gesamtrate an Organverletzungen bei
laparoskopischen gynkologischen Eingriffen ist zudem vergleichbar mit denen anderer Lnder. Aufgrund der Bedeutung
dieses Indikators wird er ab dem Erfassungsjahr2013 zustzlich auch risikoadjustiert angegeben (QI-ID51906). Die Anzahl
von Patientinnen mit Organverletzung bei laparoskopischer
Operation, bei denen kein Karzinom, keine Endometriose oder
keine Voroperation im Operationsgebiet vorlag, ist im Ver
gleich mit den Vorjahren rcklufig (2013: 153 Patientinnen;
2012:172Patientinnen; 2011: 231Patientinnen ; QI-ID 51418).
Auch bei den Indikatoren zu den Adnexeingriffen sind die Gesamtraten im Vergleich zu den letzten beiden Erfassungsjahren weitgehend unverndert geblieben, was auf eine stabile
Ver
sorgungsqualitt hinweist. Die Gesamtrate im Indikator
2014 AQUA-Institut GmbH

143

Ergebnisse

Gynkologische Operationen

Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung (QI-ID12874) hat sich mit 1,6% stabilisiert. Dies
unterstreicht eine ber mehrere Erfassungsjahre hinweg konstante Versorgungsqualitt bzgl. der Durchfhrung einer postoperativen Histologie nach isolierten Ovareingriffen. Ebenso
zeigt der Indikator Vollstndige Entfernung des Ovars oder der
Adnexe ohne pathologischen Befund (QI-ID 10211) eine nahezu gleich gebliebene Gesamtrate. Die Gesamtrate des Indi
kators Organerhaltung bei Ovareingriffen (QI-ID612) liegt bei
91% und zeigt, dass sich die Versorgungsqualitt in diesem
Bereich seit Jahren kontinuierlich verbessert (2010: 89,2%;
2011: 90,1%; 2012: 90,5%). Bei dem neu eingefhrten Indi
kator Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne
pathologischen Befund oder ohne eine spezifische Angabe
zum Befund (QI-ID 51907) liegt die Gesamtrate bei 35,6%.
Dieser Indikator wird im Folgenden ausfhrlich dargestellt.
Hinsichtlich der histologischen Untersuchung des entnommenen Gewebes bei einer Konisation kann keine statistisch
signifikante Vernderung im Vergleich zum Vorjahr konstatiert
werden (QI-ID 665). Bei 3,6% der stationr konisierten Patientinnen lag nach der histopathologischen Aufbereitung und
Befundung des entnommenen Gewebes kein pathologischer

Befund vor. Die Gesamtrate ist im Vergleich zum Vorjahr konstant geblieben. Bei 0,5% der Patientinnen, bei denen eine
Konisation stationr durchgefhrt wurde, fehlte der postoperative histologische Befund gnzlich (QI-ID 666). Auch hier liegt
keine deutliche (statistisch signifikante) Vernderung im Vergleich der Erfassungsjahre vor. Aufgrund der geringen Fallzahl
im stationren Bereich sind mit den ausgewiesenen Gesamtraten nur eingeschrnkt Aussagen ber die Versorgungsqualitt
aller Patientinnen mit Konisation in Deutschland mglich.
Gegenstand des Strukturierten Dialogs 2013 zu den Ergeb
nissen des Erfassungsjahres 2012 waren insgesamt 1.200
rechnerische Aufflligkeiten. Im Rahmen des Strukturierten
Dialoges wurden 544 Hinweise an Krankenhuser versendet
sowie 652 Stellungnahmen angefordert. Nach Abschluss des
Strukturierten Dialogs wurden letztlich 50 rechnerische Auf
flligkeiten (4,2%) als qualitativ auffllig bewertet. Als Grnde fr die Einschtzung qualitativ auffllig wurde bei 33Aufflligkeiten ein Hinweis auf Struktur- oder Prozessmngel
identifiziert: Z.B. unzureichende und fragwrdige Indikation zur
Operation, Probleme bei belegrztlicher Leistungserbringung,
hufiger Personalwechsel und teilweise Unzulnglichkeiten bei
den Dokumentationsprozessen.

Ausblick
Seit dem Erfassungsjahr 2013 werden Hysterektomien im
vorliegenden Leistungsbereich nicht mehr erfasst. Die Bundesfachgruppe beurteilt dies kritisch, da es sich bei der Hysterektomie um den hufigsten gynkologischen Eingriff aus diesem
Leistungsbereich handelt. Aufgrund der Hufigkeit des Eingriffs
und der Notwendigkeit einer engen Indikationsstellung ist es
nach Ansicht der Bundesfachgruppe unabdingbar, mglichst
bald neue Indikatoren zur Hysterektomie zu entwickeln. Zur
adquaten Abbildung der Indikationsstellung zu Hysterektomien wird darber hinaus befrwortet, die Patientenperspek
tive durch eine Patientinnenbefragung einzubeziehen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Im Bereich der gynkologischen Operationen werden immer


mehr operative Eingriffe im ambulanten Sektor durchgefhrt.
Aufgrund einer zunehmenden Verlagerung der Leistungserbringung vom stationren in den ambulanten Bereich betont die
Bundesfachgruppe seit Jahren die Bedeutung einer sektorenbergreifenden Qualittssicherung fr den Leistungsbereich
Gynkologische Operationen. Mit dem Qualittssicherungsverfahren zur Konisation wurde bereits ein erstes gynkologisches
Verfahren entwickelt, mit dem die sektorenbergreifende Versorgungsqualitt erfasst werden knnte. Kritisch wird von der
Bundesfachgruppe daher beurteilt, dass dieses Qualittssicherungsverfahren aufgrund einer unterschiedlichen Kodierpraxis
im ambulanten und stationren Sektor bisher nicht umgesetzt
werden konnte. Seit Jahren ist die Gesamtzahl der stationr
durchgefhrten Konisationen rcklufig, sodass mit den Indikatoren der externen stationren Qualittssicherung kaum noch
eine valide Aussage ber die Qualitt der Versorgung aller Patientinnen mit einer Konisation mglich ist. Indem das sektoren
bergreifende Qualittssicherungsverfahren zur Konisation
nicht umgesetzt wird, wird die Mglichkeit, die Versorgungsqualitt eines wichtigen gynkologischen Eingriffs erstmals im
ambulanten Bereich zu erfassen, nicht wahrgenommen.
Die nach einem gynkologischen Eingriff auftretenden Komplikationen knnen im Leistungsbereich derzeit nur dann erfasst
werden, wenn sie noch whrend des stationren Aufenthalts
auftreten und diagnostiziert werden. Allerdings werden die
Patientinnen nach dem gynkologischen Eingriff oft nur wenige
Tage stationr behandelt, sodass Komplikationen, die nach dem
stationren Aufenthalt auftreten, derzeit nicht erfasst werden.
Die Bundesfachgruppe erachtet daher eine Nachbeobachtung
in Form einer Follow-up-Erhebung ggf. unter Einbeziehung der
Sozialdaten bei den Krankenkassen als sinnvoll.
Darber hinaus spricht sich die Bundesfachgruppe fr die
Entwicklung von sektorenbergreifenden Qualittssicherungs
ver
fahren zum Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) und Gebr
mutterhalskrebs (Zervixkarzinom) aus. Entsprechende Kriterien
ka
ta
loge wurden bereits beim G-BA eingereicht.
Zustz
lich
emp
fiehlt die Bundesfachgruppe die Entwicklung eines sek
torenbergreifenden Qualittssicherungsverfahrens zum Gebr
mutterkrebs (Endometriumkarzinom): Aufgrund der steigenden
Hufigkeit des Endometriumkarzinoms und einer Zunahme der
Behandlungen im ambulanten Sektor stellt das Endometriumkarzinom ein relevantes Thema fr eine sektorenbergreifende
Qualittssicherung im Bereich gynkologischer Operationen dar.
Neben den vorgeschlagenen Entwicklungen von sektorenbergreifenden Qualittssicherungsverfahren wird in der
Bundesfachgruppe derzeit auch diskutiert, zustzlich urogynkologische Eingriffe in den vorliegenden Leistungsbereich
einzubeziehen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um
Eingriffe bei Harninkontinenz sowie um die Behandlung von
Blasen- und/oder Gebrmuttersenkungen.

Datengrundlage
Mit Plenumsbeschluss vom 21. Juni 2012 hat der G-BA die
Aussetzung der Dokumentationspflicht zu Hysterektomien im
Leistungsbereich Gynkologische Operationen beschlossen.
Aus diesem Grund ist die Anzahl der Datenstze im Vergleich
zum Vorjahr stark zurckgegangen.
Qualittsreport 2013

144

Ergebnisse

Gynkologische Operationen

Datengrundlage
2012

Datenstze

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

259.618

165.724

165.639

100,1%

1.047

1.028

1.030

99,8%

Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

165.624

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patientinnen
< 20 Jahre

5.534

3,3%

2029 Jahre

25.683

15,5%

3039 Jahre

37.997

22,9%

4049 Jahre

46.471

28,1%

5059 Jahre

24.470

14,8%

6069 Jahre

12.522

7,6%

7079 Jahre

10.511

6,3%

2.436

1,5%

ASA 1: Normale, ansonsten gesunde Patientinnen

73.905

44,5%

ASA 2: Patientinnen mit leichter Allgemein


erkrankung

79.666

47,9%

ASA 3: Patientinnen mit schwerer Allgemein


erkrankung und Leistungseinschrnkung

12.155

7,3%

412

0,3%

28

< 0,1%

80 Jahre
Einstufung nach ASA-Klassifikation*

ASA 4: Patientinnen mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunde Patientinnen
Projektleiter des AQUA-Instituts
Kathrin Wehner

Stephanie Wrede

Florian Rppel
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Petra Bentz,
Berlin

Cordula Mhr,
Berlin

Prof. Dr. Martin H. Carstensen,


Hamburg

Prof. Dr. Klaus J. Neis,


Saarbrcken

Dr. Andrea Gilles,


Mnster

Dr. Birthe Schmitt-Reier,


Eschborn

Dr. Kay Goerke,


Rheine

Prof. Dr. Thomas Schwenzer,


Dortmund

Prof. Dr. Rainer Kimmig,


Essen

Dr. Heike Staudt-Grauer,


Stuttgart

PD Dr. Udo Mller,


Weimar

Dr. Joachim Steller,


Titisee-Neustadt

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/15n1/

Da sich diese Zahlen auf die Anzahl der Operationsbgen beziehen, weicht die Gesamtsumme der Patientinnen bei der ASA-Klassifikation von dem in der Altersverteilung angegebenen Wert ab.

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145

Ergebnisse

Gynkologische Operationen
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patientinnen)

2012

2013
Flle (Patientinnen)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

51417 Organverletzungen bei laparoskopischer Operation

0,5%

0,5%

51906 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Organverletzungen bei laparoskopischer Operation

1,00

0,98

0,34%

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen

=
=

446

94.631

455
0,48%

94.605

0,30%

153

50.595

1,6%

1,6%

637

40.553

13,6%

13,5%

2.470

18.276

36,7%

35,6%

6.515

18.276

90,5%

91,0%

28.589

31.417

665 Konisation bei Ektopie oder Normalbefund

3,5%

3,6%

286

7.947

666 Fehlende postoperative Histologie nach Konisation

0,7%

0,5%

36

7.981

=
=

51418 Organverletzungen bei laparoskopischer Operation bei


Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose und Voroperation
12874 Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit
Gewebsentfernung

446
0,47%

Indikatorengruppe

Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund

10211 Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne


pathologischen Befund
51907 Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe
ohne pathologischen Befund oder ohne eine spezifische
Angabe zum Befund

Indikatorengruppe

612 Organerhaltung bei Ovareingriffen


Konisation

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

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Qualittsreport 2013

146

Ergebnisse

Gynkologische Operationen
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen

51417 Organverletzungen bei laparoskopischer Operation

1,9% (T;
95. Perzentil)

974

38

51906 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an Organverletzungen bei laparoskopischer Operation

4,23 (T;
95. Perzentil)

974

40

Sentinel-Event

963

135

5,0% (Z)

914

89

20,0% (T)

855

187

55,9% (T;
90. Perzentil)

855

119

77,8% (T;
5. Perzentil)

926

87

11,5% (T;
95. Perzentil)

730

74

5,0% (Z)

732

19

51418 Organverletzungen bei laparoskopischer Operation bei


Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose und Voroperation
12874 Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit
Gewebsentfernung

Indikatorengruppe

Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund

10211 Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe


ohne pathologischen Befund
51907 Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe
ohne pathologischen Befund oder ohne eine spezifische
Angabe zum Befund

Indikatorengruppe

612 Organerhaltung bei Ovareingriffen


Konisation

665 Konisation bei Ektopie oder Normalbefund


666 Fehlende postoperative Histologie nach Konisation
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich

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147

Ergebnisse

Gynkologische Operationen
QI-ID 51907: Vollstndige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund
oder ohne eine spezifische Angabe zum Befund

Hintergrund
Die vollstndige Entfernung von Ovar oder Adnexe sollte einer engen Indikationsstellung unterliegen. Zur Diagnosesicherung sollte das entnommene Gewebe postoperativ von einem Pathologen histologisch untersucht und beurteilt werden. Generell sollte vermieden werden, gesunde
Ovarien oder gesunde Adnexen mit einem histologischen Normalbefund
zu entfernen. Auch das Vorliegen von Eierstockzysten indiziert nicht
zwangslufig die vollstndige Entnahme des Eierstocks, da es sich bei
den meisten um funktionelle Zysten handelt, die oft hormonelle Ursachen
haben. Diese sog. Funktionszysten (z.B. Follikelzysten, Corpus-luteum-
Zysten) entstehen oft infolge des normalen Menstruationszyklus. Sie sind
hufig asymptomatisch und bilden sich meist spontan wieder zurck. Ein
Krankheitswert entsteht bei diesen Zysten insbesondere beim Vorliegen
von Schmerzen oder bei Einblutungen in die Zyste.
Zur properativen Differenzierung werden vorwiegend Verlaufsbeob
achtung und Ultraschalluntersuchung (Sonographie) empfohlen. Die
Abgrenzung der Funktionszysten zu echten gutartigen und bsartigen
Neubildungen am Ovar ist dennoch hufig schwierig. Eine enge und adquate Indikationsstellung ist hier aber notwendig, um zu vermeiden, dass
ein gesunder Eierstock entfernt wird.

Bewertung der Ergebnisse


Im Erfassungsjahr2013 wurde bei insgesamt6.515 von 18.276Patient
innen eine vollstndige Entfernung eines Ovars oder der Adnexe durchgefhrt, obwohl kein pathologischer Befund (Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste bzw. Normalbefund) oder aber keine spezifische Angabe zum
Befund vorlag. Dies entspricht einer bundesweiten Gesamtrate von 35,6%.
Insgesamt berschritten 119 von 855 Krankenhusern im Erfassungsjahr2013 den bundesweiten Referenzbereich (90.Perzentil).
Der vorliegende Indikator wird im Erfassungsjahr2013 erstmals ausgewiesen, um auch Flle ohne spezifische Angabe zum histologischen Befund zu bercksichtigen. Auswertungen auf Bundesebene haben gezeigt,
dass in den letzten Jahren vermehrt der unspezifische Schlsselwert
Adnexe: Vernderungen an den Adnexen, die in den Schlsselwerten
1017 nicht erfasst sind als postoperativer histologischer Befund doku
mentiert wurde.
Im Erfassungsjahr 2013 wurde bei 4.045 der 18.276 Patientinnen mit
vollstndiger Entfernung des Ovars oder der Adnexe kein spezifischer
histologischer Befund angegeben (22,1%). Dieser Anteil wird von der
Bundesfachgruppe als sehr hoch eingeschtzt. Fraglich ist zudem, welche Flle mit dem o.g. Schlsselwert dokumentiert wurden. Vor diesem
Hintergrund hat die Bundesfachgruppe eine E
mpfehlung an die Landesgeschftsstellen (LQS) formuliert, mit der Bitte, bei rechnerisch aufflligen
Krankenhusern nachzufragen, welche Flle mit diesem Schlsselwert
dokumentiert wurden und welche Grnde fr die unspezifische Angabe
zum Befund urschlich waren.
Die Bundesfachgruppe stuft den Indikator mit dem Handlungsbedarf X
ein. Je nach Ergebnis des Strukturierten Dialogs muss dann ggf. eine
Weiterentwicklung des Indikators bzw. eine berarbeitung der Spezifikation vorgenommen werden.
2014 AQUA-Institut GmbH

Zhler

Patientinnen mit Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder


Normalbefund als fhrendem histologischem Befund, sowie
Patientinnen mit Vernderungen an den Adnexen, bei denen
keiner der folgenden Befunde der fhrende histologische Befund
ist: Cystoma serosum, Cystoma mucinosum, Dermoidzyste,
Endometriose, Entzndung, Extrauteringraviditt oder primre
maligne Neoplasien einschlielich deren Rezidive

Nenner

Alle Patientinnen mit isoliertem Ovareingriff mit vollstndiger Ent


fernung des Ovars oder der Adnexe (OPS: 5-652.4*, 5-652.6*,
5-653*) und Angaben zur postoperativen Histologie, unter Ausschluss von Patientinnen mit Adnektomie bei Mammakarzinom
(Entlassungsdiagnose C50* mit gleichzeitiger Dokumentation
von OPS: 5-652* oder 5-653*) oder prophylaktischer Operation des Ovars wegen Risikofaktoren in Verbindung mit bsartigen
Neubildungen (Entlassungsdiagnose Z40.01)

Referenzbereich

55,9% (90. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

51907

Vergleichbarkeit mit Der Indikator wurde im Erfassungsjahr 2013 neu eingefhrt und
Vorjahresergebnissen fr 2012 rckwirkend berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

36,7%

35,6%

Vertrauensbereich

36,037,4% 35,036,3%

Gesamtzahl der Flle

17.843

18.276

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
Patientinnen ohne pathologischen Befund oder
ohne spezifische Angabe zum Befund

Mglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen mit vollstndiger Entfernung des Ovars oder der Adnexe, bei denen als fhrender
histologischer Befund Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste, Normal

befund oder eine unspezifische Angabe zum Befund angegeben wird.

Beschreibung

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

855

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

173

390 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
Patientinnen ohne pathologischen Befund oder
ohne spezifische Angabe zum Befund

Qualittsziel

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

35,0%

Spannweite

0,096,3 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
39 von 390

465 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

29,4%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

80 von 465

Qualittsreport 2013

148

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
Cristina Thole, Thorben Breitkreuz, Andrea Wolf, Bundesfachgruppe Orthopdie und Unfallchirurgie

Einleitung
Ein Bruch (Fraktur) im oberen, d.h. zum
Hftgelenk gewendeten, Teil des normalerweise sehr stabilen Oberschenkelknochens (Femur) wird als hftgelenk
nahe Femurfraktur bezeichnet. Diese
Brche sind meist unfallbedingt. Je nach
Lage des Bruchs wird zwischen einer
Schenkelhalsfraktur und einer sog. pertrochantren Fraktur
unterschieden. Schenkelhalsfrakturen sind Brche zwischen
dem Hftkopf und dem groen Rollhgel (Trochanter major)
des Oberschenkelknochens. Eine pertrochantre Femurfraktur
ist ein Bruch, der schrg durch die Trochanterregion des Oberschenkelknochens unterhalb des Schenkelhalses und oberhalb
des kleinen Rollhgels (Trochanter minor) verluft.
Aufgrund der im Alter abnehmenden Festigkeit der Knochensubstanz bis hin zum Knochenschwund (Osteoporose) und
gleichzeitig zunehmender Bewegungsunsicherheit ist die hftgelenknahe Femurfraktur eine typische und hufige Verletzung
lterer Menschen. Hier kann bereits ein kleiner, z.B. durch
Gangunsicherheit verursachter Sturz, zu einem Bruch fhren.
Von den jhrlich etwa 100.000Brchen entfallen ca. 85% auf
Menschen, die 70Jahre und lter sind. Angesichts der demographischen Entwicklung ist hier also von zunehmenden Fallzahlen
auszugehen.
Bei der operativen Behandlung einer Femurfraktur unterscheidet man grundstzlich zwischen hftkopferhaltenden (osteosynthetischen) und hftkopfersetzenden (endoprothetischen)
Verfahren. Das Ziel ist in jedem Fall eine mglichst schnelle
und komplikationslose Wiederherstellung der Mobilitt und
krperlichen Belastbarkeit der Patienten. Gerade auch fr
ltere M
enschen ist die schnelle Genesung sehr wichtig, weil
sonst infolge der Erkrankung nicht selten ein Verlust der Selbst
stndigkeit bis hin zur dauerhaften Pflegebedrftigkeit eintritt.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle isolierten Schenkelhalsfrakturen und pertrochantren Femurfrakturen ohne schwerwiegende Begleitverletzungen, die
osteosynthetisch oder endoprothetisch versorgt werden, bei
Patienten ab 20Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Mit Beginn des Erfassungsjahres 2013 wurden die Dokumentationsvorgaben zur properativen Verweildauer verbessert.
Durch die Przisierung der Zeitangaben besteht nun die Mglichkeit einer exakten Bestimmung der Zeitspanne zwischen
Aufnahme und Operation des Patienten. Damit wird die Validitt des Indikatorergebnisses erheblich verbessert. Zudem wird
der Dokumentationsaufwand verringert, da diese Informationen
direkt aus der Falldokumentation entnommen werden knnen.
Nhere Informationen zu diesem Indikator (Properative Verweildauer ber 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus,
QI-ID2266) finden sich in der nachfolgenden Einzeldarstellung.
Im Rahmen der Systempflege wurden die Titel der beiden Qua
littsindikatoren zur Gehfhigkeit bei Entlassung (QI-ID 2272
und QI-ID50874) an die Ausrichtung der Rechenregel angeglichen. Dementsprechend wurde der Name der IndikatorengrupQualittsreport 2013 

pe gendert: Eingeschrnkte Gehfhigkeit bei Entlassung wurde in Gehunfhigkeit bei Entlassung gendert. Gehunfhigkeit
bedeutet, dass der Patient nicht in der Lage ist, mindestens
50Meter zurckzulegen (auch nicht in Begleitung oder mit Gehhilfe). Des Weiteren werden seit dem Erfassungsjahr2013 alle
Patienten, die nach einer hftgelenknahen Femurfraktur lebend
entlassen wurden, ber die Rechenregel des Qualittsindikators
eingeschlossen. Fr das aktuelle Erfassungsjahr bedeutet das,
dass sich die Grundgesamtheit des Qualittsindikators gegenber dem Vorjahr um 13.815Patienten vergrert hat.
Fr den Qualittsindikator Verhltnis der beobachteten zur
erwarteten Rate (O/E) an postoperativen Wundinfektionen
(QI-ID50889) wurde der Referenzbereich neu festgelegt. Dabei
hat man sich an den Infektionsraten des Nationalen Referenz
zentrums (NRZ) fr die Surveillance (berwachung) von noso
komialen Infektionen der Jahre 2008 bis2012 orientiert.
Fr den risikoadjustierten Qualittsindikator Verhltnis der
beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Wundhmatomen/
Nachblutungen (QI-ID50858) wurde der Referenzbereich anhand des korrespondierenden nicht risikoadjustierten Indikators (QI-ID2269) auf 3,54 neu festgelegt. Grundlage war der
Durchschnittswert der 95. Perzentile aus den Erfassungsjahren2010 bis2012.

Ergebnisse
Insgesamt zeichnet sich im Leistungsbereich Hftgelenknahe
Femurfraktur ein positives Bild ab. Kein Qualittsindikator liegt
im Bundesdurchschnitt auerhalb des Referenzbereichs. Der
Qualittsindikator Endoprothetische Versorgung bei Patienten
ber 80 Jahren mit medialer Schenkelhalsfraktur (Garden III
oderIV) (QI-ID2115) bertraf mit einem Wert von 98,8% das
Ergebnis des Vorjahres (98,6%) und ist mit einem Anteil von nur
3,1% rechnerisch aufflligen Krankenhusern Ausdruck eines
hohen Versorgungsniveaus.
Gleiches gilt fr die Indikatoren Perioperative Antibiotika
prophylaxe bei osteosynthetischer Versorgung (QI-ID 10361)
und Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetisch
er Versorgung (QI-ID 10364): Beide knnen mit guten Ergebnissen von 99,0% (osteosynthetische Versorgung) bzw. 99,6%
(endoprothetische Versorgung) aufwarten, auch wenn es hier
immer noch einzelne Krankenhuser gibt, die durch eine
niedrige Rate rechnerisch auffllig werden. Diese werden im
Rahmen des Strukturierten Dialogs durch die jeweiligen Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) einzeln geprft. Die Bundesfach
gruppe ist sich einig, diese wichtigen
Qualittsindikatoren trotz der insgesamt sehr guten Ergebnisse
nicht auszusetzen, sondern im Sinne der Aufrechterhaltung
einer dauerhaften Aufmerksamkeit im Indikatorenset zu be
halten. Im Rahmen der Systempflege ist jedoch geplant, diese
Indikatoren vor dem Hintergrund der Vermeidung nosokomialer
Infektionen dahingehend zu berarbeiten, nicht nur die Antibio
tikagabe als solche, sondern auch die Dauer, den Wirkstoff
und die Art der Anwendung (systemisch, im Zement, Kombina
tionen) zu erheben.
Alle Indikatoren zu behandlungsbedrftigen intra- und post
operativen chirurgischen Komplikationen weisen im Vergleich
2014 AQUA-Institut GmbH

149

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur

zum Vorjahr nahezu unvernderte Ergebnisse auf. Die Indikatoren Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA1
oder2 (QI-ID 2277) und Sterblichkeit im Krankenhaus bei
Risikofaktor ASA3 (QI-ID2276) zeigen erfreulicherweise eine
leichte, jedoch statistisch nicht signifikante Verbesserung ge
genber dem Erfassungsjahr2012.
Wiederholt leicht verschlechtert haben sich hingegen die Ergebnisse des Qualittsindikators Allgemeine p
ostoperative
Kom
plikationen (QI-ID 2275), welcher z.B. das Auftreten
einer Pneumonie, einer tiefen
Bein-/
Beckenvenenthrombose
oder einer Lungen
embolie erfasst. Insbesondere der Anteil
der aufgetretenen Pneumonien ist bei Patienten mit einer
Femurfraktur, wie schon in den Vorjahren, weiter angestiegen
(2010: 2,2%, 2011: 2,3%, 2012: 2,5%, 2013: 2,6%). Be
trachtet man die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs zu dem
entsprechen
den risikoadjustierten Indikator (QI-ID 50894)
des Erfassungsjahres 2012, so wurden 5 Krankenhuser (von
62rechnerisch aufflligen) als qualitativ auffllig eingestuft.
Der Indikator wurde, auch unter Bercksichtigung der aktuellen
Diskussion ber nosokomiale Infektionen, von der Bundesfachgruppe mit dem erweiterten Handlungsbedarf B kategorisiert
und soll im weiteren Verlauf verstrkt beobachtet werden.
Nur das Ergebnis des Indikators Properative Verweildauer
ber 48Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus (QI-ID2266)
hat sich im Erfassungsjahr 2013 gegenber dem Vorjahr sig
nifikant verschlechtert. Zu beachten ist hier allerdings, dass
die zur Berechnung des Indikators notwendigen Datenfelder
im Rahmen der Systempflege fr das Erfassungsjahr2013 ver
ndert worden sind, was einen direkten Vergleich mit den Vorjahresergebnissen nicht ohne Weiteres zulsst.

Island

95,8 %

Dnemark

94,0 %

Schweden

93,4 %

Vereinigtes Knigreich

88,4 %

Deutschland

86,2 %

Tschechische Republik

85,1 %

Neuseeland

84,5 %

Finnland

84,2 %

Irland

83,2 %

Kanada

83,2 %

Slowenien

55,6 %

Portugal

46,6 %

Spanien

43,2 %

Italien

36,8 %

0%

20 %

40 %

60 %

80 % 100 %

Abbildung 1: Hip fracture surgery initiated within 48 hours after


admission to the hospital (OECD 2011)*
* http://stats.oecd.org (Health: Health Care Quality Indicators: Acute Care: Hip fracture surgery initiated within 48hours after admission to the hospital). Abgerufen am
23.Mai2014.

Im Vergleich mit anderen OECD-Lndern (Vergleichsdaten


aus 2011), die ebenfalls bei Patienten ber 65 Jahren das
48-Stunden-Intervall zwischen Aufnahmediagnose und Opera
tion messen, liegt Deutschland mit den aktuellen Werten im
oberen Mittelfeld (Abb.1).

Ausblick
Die Weiterentwicklung zu einem stationren Follow-up-Verfahren zur Hftendoprothesenversorgung, die auch Auswirkungen
auf den Leistungsbereich Hftgelenknahe Femurfraktur g
ehabt
hat, ist fr das Jahr 2015 vorgesehen. Durch die avisierte
Umstellung werden die endoprothetisch versorgten hftgelenknahen Femurfrakturen aus diesem Leistungsbereich herausgenommen und knftig im neuen Leistungsbereich Hft
endoprothesenversorgung dargestellt. Fr das Erfassungsjahr
2014 wird eine Sonderauswertung erfolgen, um analog zu den
bisherigen Auswertungen auch weiterhin diagnosebezogen die
Qualitt der operativen Behandlung einer Femurfraktur nach
hftkopferhaltenden (osteosynthetischen) und hftkopfersetzenden (endoprothetischen) Verfahren beurteilen zu knnen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

150

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

Datenstze

Cristina Thole

2013

Thorben Breitkreuz

Andrea Wolf

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

102.168

107.052

106.216

100,8%

Mitglieder der Bundesfachgruppe

1.104

1.096

1.093

100,3%

Prof. Dr. Felix Bonnaire,


Dresden

Christof Reinert,
Berlin

Werner Dau,
Bonn

Dr. Volker Snger,


Eichsttt

Dr. Thomas Gaertner,


Oberursel

Dr. Ralf Schmidt,


Gummersbach

Dr. Peter Heumann,


Berlin

Dr. Dr. Ulrich Schulze Raestrup,


Mnster

Dr. Tanja Kostuj,


Dortmund

Prof. Dr. Rdiger Smektala,


Bochum

Dr. Thoralf Liebs,


Kiel

PD Dr. Friedrich Thielemann,


Villingen-Schwenningen

Elke Moderzinski,
Bonn

Dr. Dirk Weirich,


Hannover
Dr. Eva Wihtol,
Bremen

Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

106.795

100%

< 50 Jahre

1.936

1,8%

50-59 Jahre

4.628

4,3%

60-69 Jahre

8.827

8,3%

70-79 Jahre

26.410

24,7%

80-89 Jahre

46.881

43,9%

90 Jahre

18.113

17,0%

Prof. Dr. Hans-Jrg Oestern,


Celle

Mnnlich

31.536

29,5%

Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Weiblich

75.259

70,5%

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

Geschlecht

Allgemeine behandlungsbedrftige postoperative Komplikationen


Mindestens eine Komplikation

13.099

12,3%

Pneumonie (Lungenentzndung)

2.828

2,6%

159

0,1%

Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
Lungenembolie

576

0,5%

Kardiovaskulre (das Herz und das Gefsystem


betreffende) Komplikationen

4.542

4,3%

Sonstige allgemeine postoperative Komplikationen

7.413

6,9%

www.sqg.de/themen/17n1/

Einstufung nach ASA-Klassifikation


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

2.629

2,5%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

25.996

24,3%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

69.621

65,2%

8.291

7,8%

258

0,2%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

151

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

9,5%

13,0%

13.935

106.795

98,6%

98,8%

22.886

23.165

99,6%

99,6%

48.155

48.329

98,9%

99,0%

56.730

57.299

4,7%

4,8%

4.819

101.145

1,00

1,01

4.758
4,70%

101.145

0,1%

0,1%

113

106.795

1,00

0,85

133
0,12%

106.795

1,0%

1,1%

1.128

106.795

1,00

1,01

1.112
1,04%

106.795

0,8%

0,7%

348

48.329

1,00

0,91

383
0,79%

48.329

1,1%

1,1%

1.122

106.795

1,00

0,99

1.130
1,06%

106.795

1,7%

1,5%

1.633

106.795

1,00

0,90

1.810
1,70%

106.795

3,1%

3,3%

3.491

106.795

1,00

1,05

3.327
3,12%

106.795

2,9%

2,8%

3.034

106.795

1,00

0,97

3.142
2,94%

106.795

2266 Properative Verweildauer ber 48 Stunden nach Aufnahme v


im Krankenhaus
2115 Endoprothetische Versorgung bei Patienten ber 80 Jahren
mit medialer Schenkelhalsfraktur (Garden III oder IV)

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

10364 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetischer


Versorgung

10361 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei osteosynthetischer


Versorgung

=
=

Gehunfhigkeit bei Entlassung

2272 Gehunfhigkeit bei Entlassung


50874 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

4.819
4,76%

=
=

Geflsion/Nervenschaden

2271 Geflsion/Nervenschaden
50853 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden

113
0,11%

=
=

Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

2267 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50879 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen

1.128
1,06%

=
=

Endoprothesenluxation

2270 Endoprothesenluxation
50884 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen

348
0,72%

=
=

Postoperative Wundinfektion

2274 Postoperative Wundinfektion


50889 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen

1.122
1,05%

=
=

Wundhmatome / Nachblutungen

2269 Wundhmatome/Nachblutungen
50858 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen

1.633
1,53%

=
=

Allgemeine postoperative Komplikationen

2275 Allgemeine postoperative Komplikationen


50894 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen

3.491
3,27%

=
=

Reoperation aufgrund von Komplikationen

2268 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50864 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

2014 AQUA-Institut GmbH

3.034
2,84%

Qualittsreport 2013

=
=

152

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

0,82%

0,68%

195

28.625

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Sterblichkeit im Krankenhaus

Indikatorengruppe

2277 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 1 oder 2 v


2276 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 3

5,2%

5,1%

3.574

69.621

2279 Sterblichkeit im Krankenhaus bei osteosynthetischer


Versorgung

4,7%

4,8%

2.736

57.299

2278 Sterblichkeit im Krankenhaus bei endoprothetischer


Versorgung

6,1%

5,9%

2.872

48.329

1,00

0,99

5.677
5,32%

106.730

51168 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

5.637
5,28%

=
=
=
=
=

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

153

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

2266 Properative Verweildauer ber 48 Stunden nach Aufnahme im


Krankenhaus

15,0% (T)

1.096

357

2115 Endoprothetische Versorgung bei Patienten ber 80 Jahren mit


medialer Schenkelhalsfraktur (Garden III oder IV)

90,0% (T)

1.036

32

10364 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetischer


Versorgung

95,0% (Z)

1.088

17

10361 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei osteosynthetischer


Versorgung

96,4% (T;
5. Perzentil)

1.039

55

n.d.*

1.095

3,15 (T;
95. Perzentil)

1.095

55

n.d.*

1.096

16,06 (T)

1.096

18

n.d.*

1.096

1,92 (T)

1.096

200

n.d.*

1.088

6,31 (T)

1.088

33

n.d.*

1.096

2,84 (T)

1.096

96

n.d.*

1.096

3,54 (T)

1.096

49

n.d.*

1.096

2,64 (T;
95. Perzentil)

1.096

56

n.d.*

1.096

4,08 (T)

1.096

14

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Gehunfhigkeit bei Entlassung

2272 Gehunfhigkeit bei Entlassung


50874 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung
Geflsion/Nervenschaden

2271 Geflsion/Nervenschaden
50853 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden
Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

2267 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50879 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen
Endoprothesenluxation

2270 Endoprothesenluxation
50884 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen
Postoperative Wundinfektion

2274 Postoperative Wundinfektion


50889 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen
Wundhmatome/Nachblutungen

2269 Wundhmatome/Nachblutungen
50858 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen
Allgemeine postoperative Komplikationen

2275 Allgemeine postoperative Komplikationen


50894 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen
Reoperation aufgrund von Komplikationen

2268 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50864 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

154

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Sterblichkeit im Krankenhaus

Indikatorengruppe

2277 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 1 oder 2

Sentinel-Event

1.065

160

n.d.*

1.081

2279 Sterblichkeit im Krankenhaus bei osteosynthetischer


Versorgung

10,6% (T;
95. Perzentil)

1.039

56

2278 Sterblichkeit im Krankenhaus bei endoprothetischer


Versorgung

13,3% (T;
95. Perzentil)

1.088

67

n.d.*

1.096

2276 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 3

51168 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Todesfllen

T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

155

Ergebnisse

Hftgelenknahe Femurfraktur
QI-ID 2266: Properative Verweildauer ber 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus

Qualittsziel

Beschreibung

Kurze properative Verweildauer.

Zhler

Patienten mit Operation nach Aufnahme spter als 48Stunden

Nenner

Alle Patienten ab 20Jahre

Referenzbereich

15,0% (Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

2266

Grnde fr eine Verzgerung der Operation knnen einerseits arznei


mittelbedingte (z.B. Gerinnungshemmer), internistische und ansthe
siologische Probleme, Wartezeiten bei der Diagnostik oder fehlende
Operationskapazitten sein. Andererseits werden auch davon unabhngige strukturelle oder sogar rechtliche Grnde genannt. So kann z.B. die
Wartezeit bis zur Einverstndniserklrung von gesetzlichen Betreuern
(der oft sehr betagten Patienten) als Ursache einer erhhten Verweildauer
bis zur Operation infrage kommen.

Bewertung der Ergebnisse


Die Gesamtrate des Qualittsindikators liegt weiterhin innerhalb des
Referenzbereichs, hat sich jedoch auf 13,0% erhht. Im Erfassungsjahr 2013 haben mehr Patienten lnger als 48 Stunden auf ihre Ope
ration warten mssen als im Vorjahr (2012: 9,5%).
Im Gegensatz zu den Vorjahren wird die properative Verweildauer nicht mehr manuell anhand von drei vorgegebenen Zeitfenstern
(< 24Stunden, zwischen24 und 48Stunden, > 48Stunden) dokumentiert, sondern seit dem Erfassungsjahr 2013 aus Aufnahmedatum/
-uhrzeit und O
perationsbeginn (Schnittzeit) minutengenau automatisch
berechnet. Einschrnkend ist festzuhalten, dass bei dieser neuen Do
kumentationsweise Patienten, die nicht aufgrund einer Schenkelhals
fraktur aufge
nommen wurden, sondern whrend eines Krankenhausaufenthalts gestrzt sind, nicht korrekt erfasst werden. Erst mit der
geplanten Anpassung der Dokumentation ab dem Erfassungsjahr 2015
knnen auch die krankenhausintern erlittenen Schenkelhalsfrakturen
wieder getrennt bercksichtigt werden.
Die Bundesfachgruppe vermutet als weiteren Grund fr das ber
schreiten der 48-Stunden-Grenze eine Anwendung von Gerinnungs
hemmern bei den betreffenden Patienten. Eine Sonderauswertung ergab,
dass Patienten mit Gerinnungshemmern grtenteils (80%; n=23.799)
innerhalb von 48 Stunden operiert werden dass sie aber tatschlich
signifikant hufiger nach Ablauf der 48 Stunden operiert werden als
Pa
tienten ohne antithrombotische Dauertherapie (39,8% gegenber
25,6%). Eine Verzgerung der Operation war dabei wirkstoffunabhngig
festzustellen und nicht, wie zu erwarten, nur bei solchen mit langer Halbwertszeit. Nheres ist im Strukturierten Dialog zu klren und kann ggf. zur
Weiterentwicklung des Indikators verwendet werden.
Auffllig im Zusammenhang mit einer erhhten properativen Verweildauer ist auch, dass der Anteil der an einem Freitag aufgenommenen
Patienten, die lnger als 48 Stunden auf ihre Operation warten mussten, auch in diesem Jahr mit 19,2% (2012: 14,3%) deutlich ber dem
der anderen Wochentage (Montag Donnerstag im Durchschnitt 11,5%,
Samstag 16,2%, Sonntag 10,2%) liegt. Laut Bundesfachgruppe sind
hierfr m
utmalich strukturelle Defizite verantwortlich, die in einer eingeschrnkten Per
sonaldecke an Wochenenden ihre Ursachen haben
knnten.

2014 AQUA-Institut GmbH

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar. Statt der Erfassung anhand von nur
Vorjahresergebnissen drei vorgegebenen Zeitfenstern wird seit dem Erfassungsjahr
2013 die Zeitspanne aus Aufnahmedatum/-uhrzeit und Opera
tionsbeginn (Schnitt-Zeit) minutengenau automatisch berechnet.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

10,7%

9,9%

9,6%

9,5%

13,0%

Vertrauensbereich

10,510,9% 9,710,1%

9,49,8%

9,39,7%

12,813,3%

102.001

101.888

106.795

Gesamtzahl der Flle 99.671

104.168

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
Patienten mit Operation nach Aufnahme
spter als 48Stunden

Eine verzgerte operative Behandlung der hftgelenknahen Femurfraktur


erhht die Gefahr des Auftretens von Komplikationen wie bspw. Thrombosen, Embolien oder Druckgeschwren (Dekubitus). Dementsprechend
wird in Leitlinien ein mglichst frher Operationszeitpunkt nach einem
hftgelenknahen Bruch des Oberschenkels (Femurfraktur) empfohlen.

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.096

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

983 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
Patienten mit Operation nach Aufnahme
spter als 48Stunden

Hintergrund

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

12,2%

Spannweite

0,051,4 %

2010

2011

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

296 von 983

113 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

16,7%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

61 von 113

Qualittsreport 2013

156

Ergebnisse

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation
Cristina Thole, Thorben Breitkreuz, Andrea Wolf, Bundesfachgruppe Orthopdie und Unfallchirurgie

Einleitung
Das Einsetzen (Implantation) eines
knstlichen Hftgelenks zhlt zu den am
hufigsten durchgefhrten Operationen in
Deutschland. Vorrangiger Grund fr den
Ersatz des Hftgelenks ist der fortgeschrittene Verschlei, besonders der der
schtzenden Knorpelschicht zwischen
Gelenkkopf und Gelenkpfanne (Coxarthrose). In den meisten
Fllen ist der Knorpelverschlei im Hftgelenk altersbedingt,
jedoch knnen auch Vorerkrankungen wie z.B. Fehlstellungen
im Knochenapparat (Skelett), dauerhafte Falschbe
lastungen
oder bergewicht zu einer Coxarthrose fhren.
Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung kommt es zu
teilweise starken Schmerzen und erheblichen Funktions
ein
schrnkungen. In Deutschland werden jhrlich mehr als
150.000 Patienten infolge einer Arthrose am Hftgelenk operiert rund zwei Drittel davon sind Frauen.
Das knstliche Hftgelenk (Hft-Endoprothese)
besteht, wie
das Original, aus einer Gelenkpfanne und einem Gelenkkopf, der auf dem Gelenkschaft im Oberschenkelknochen sitzt.
Whrend bei der sog. Totalendoprothese das gesamte Gelenk
ersetzt wird, werden bei der Teilprothese lediglich Gelenkteile
ausgetauscht. Ziel einer Hftendoprothesenimplantation ist es,
dem Patienten wieder zu Schmerzfreiheit und grtmglicher
Hftgelenkbeweglichkeit zu verhelfen. Bevor eine Implanta
tion durchgefhrt wird, mssen bestimmte Bedingungen, wie
z.B. Schmerzniveau, Ausma der Arthrose, Schweregrad der
Schdigung und der Funktionseinschrnkung des Gelenks, erfllt sein.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Erstimplantationen von Hft-Endoprothesen, die nicht frakturbedingt sind, bei Patienten ab 20 Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Analog zu den anderen Leistungsbereichen in der Orthopdie
und Unfallchirurgie wurden die Dokumentationsbgen umstruk
turiert. Seit dem Erfassungsjahr2013 ist es nun mglich, einen
sog. Teildatensatz fr einen Krankenhausfall anzulegen. Das
bedeutet, dass die administrativen Daten z.B. fr einen beid
seitigen Hftgelenkersatz bei einem Patienten nicht doppelt
angelegt werden mssen. Durch diese Umstrukturierung wurde
eine Anpassung der Rechenregel fr die betroffenen Qualitts
indikatoren notwendig. So werden seit dem Erfassungsjahr 2013 nicht mehr die betroffenen Patienten, sondern die
vom Krankenhaus dokumentierten Erstimplantationen gezhlt.
Im Rahmen der Systempflege wurden die Titel der beiden Qualittsindikatoren zur Gehfhigkeit bei Entlassung (QI-ID264 und
QI-ID 50909) an die inhaltliche Ausrichtung der Rechenregel
angeglichen. Dementsprechend wurde der Name der Indikator
engruppe gendert: Eingeschrnkte Gehfhigkeit bei Entlassung wurde in Gehunfhigkeit bei Entlassung umbenannt.
Gehunfhigkeit bedeutet, dass der Patient nicht in der Lage ist,
mindestens 50Meter zurckzulegen (auch nicht in Begleitung
oder mit Gehhilfe). Bisher wurden Patienten, die bspw. in ein
Pflegeheim entlassen wurden, im Qualittsindikator nicht beQualittsreport 2013 

rcksichtigt. Seit dem Erfassungsjahr 2013 werden alle Patienten, die nach einer nicht-frakturbedingten Erstimplantation
einer Hft-Endoprothese lebend entlassen wurden, ber die
Rechenregel des Qualittsindikators erfasst. Infolgedessen hat
sich die Grundgesamtheit des Qualittsindikators im aktuellen
Erfassungsjahr um 3.034Patienten vergrert.
Fr den risikoadjustierten Indikator Verhltnis der beobachteten
zur erwarteten Rate (O/E) an Implantatfehllagen, -dislokationen
oder Frakturen (QI-ID 50919) wurde der Referenzbereich anhand des korrespondierenden nicht risikoadjustierten Indikators Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur (QI-ID 449)
auf 4,16 festgelegt. Grundlage war der Durchschnittswert der
95. Perzentile aus den Erfassungsjahren2010 bis2012. Analog wurde auch bei dem Indikator Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Endoprothesenluxationen
(QI-ID50924) vorgegangen.

Ergebnisse
Im Erfassungsjahr 2013 wurden mehr Datenstze fr Erstimplantationen von Hft-Endoprothesen bermittelt als im Vorjahr
dies beruht jedoch nicht auf einer hheren Anzahl an durch
gefhrten Operationen, sondern auf vernderten Einschlusskri
terien gegenber dem Erfassungsjahr 2012 (Nheres siehe
Qualittsreport2012). Im Vergleich der Erfassungsjahre2011
und 2013 zeigt sich de facto ein Rckgang um etwa 4% in Bezug auf die nicht-frakturbedingten Erstimplantationen von HftEndoprothesen. Dieser Trend wird auch durch die A
ngaben des
statistischen Bundesamts besttigt.
Die Ergebnisse der einzelnen Qualittsindikatoren zeigen
berwiegend keine statistisch signifikanten Vernderungen

gegenber den Vorjahren. Die Ergebnisse der Indikatoren lagen


auf Bundesebene durchweg innerhalb der Referenzbereiche,
sodass die Versorgungssituation von der Bundesfachgruppe

insgesamt als gut bezeichnet wird.


Der Qualittsindikator zur Indikationsstellung (QI-ID1082) weist
zum wiederholten Mal eine Verbesserung auf: Bei 95,2% der
Patienten, die eine primrendoprothetische Versorgung des
Hftgelenks erhielten, waren im Erfassungsjahr 2013 die In
dikationskriterien erfllt. Auch die Anzahl der diesbezglich
rechnerisch aufflligen Krankenhuser ist im Vergleich zum
Vorjahr gesunken (2012: n=220; 2013: n=186).
Eine signifikant positive Entwicklung zeigt sich fr den Indikator Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/70 nach
Neutral-Null-Methode (QI-ID446). Der Anteil der Patienten, die
dieses Bewegungsausma vor Entlassung aus dem Krankenhaus erreichten, liegt bei 99,1%. Allerdings zeigen die D
aten,
dass die Anwendung der Neutral-Null-Methode rcklufig ist.
Diese Entwicklung wird von der Bundesfachgruppe kritisch gesehen, die dezidiert auf diese allgemein anerkannte Methode
zur Beurteilung der Beweglichkeit der Hfte hinweist.
Der Anteil an Eingriffen mit mindestens einer postoperativen
Komplikation (QI-ID455) zeigt insgesamt in den letzten Jahren
keine deutliche Vernderung (2013: 1,1%, entspr. 1
.624Flle;
2008: 1,2%, entspr. 1.942Flle). Zu den postoperativen Komplikationen zhlen Lungenentzndungen, kardiovaskulre Kom 2014 AQUA-Institut GmbH

157

Ergebnisse

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

plikationen, tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen und Lungenembolien. Am hufigsten (etwa zu 70%) werden bei den Komplikationen Sonstige angegeben, die allerdings nicht in die Berechnung des Indikators eingehen.
Der berwiegende Anteil der Patienten mit nicht-frakturbeding
ter Erstimplantation einer Hft-Endoprothese wird aufgrund
der Vorerkrankung Coxarthrose operiert. Dabei handelt es
sich nicht um Notoperationen, sondern um elektive Eingriffe
(Wahl
operationen), deren Zeitpunkt zumeist frei whl- und
planbar ist. Dennoch verstarben nach der Erstimplantation
einer Hft-

Endoprothese ber 300 Patienten whrend des


Krankenhausaufenthalts. Bei mehr als 850Patienten stellten die
Krankenhuser bereits vor der Operation fest, dass sie an einer
schweren oder gar lebensbedrohlichen Allgemeiner
krankung
litten (z.B. chronische Herzinsuffizienz oder Nierenversagen),
das Operationsrisiko fr diese Patienten also besonders hoch
war. Die Bundesfachgruppe erwartet, dass bei Patienten mit
einem besonders hohen individuellen Risiko die Indikations
stellung besonders kritisch mglichst auch unter intensiver
interdisziplinrer Zusammenarbeit erfolgt.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe begrt die ab dem Erfassungsjahr2015
vorgesehene Zusammenlegung der Leistungsbereiche HftEndoprothesen-Erstimplantation und Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel zu dem geplan
ten Leistungs
bereich Hft-Endoprothesenversorgung. Die Zusammenlegung
wird zu einer gebndelten Darstellung und Berechnung der
Qualittsindikatoren fhren. So sollen bspw. die postoperativ
en Komplikationen beider bisher getrennt betrachteter Leis
tungsbereiche zu einem Index zusammengefasst werden. Die
leistungsbereichsspezifischen Qualittsindikatoren, wie bspw.
die Indikation zur Implantation eines Hftgelenks, bleiben
bestehen.
Im Zuge der geplanten Zusammenlegung der Leistungsbereiche
werden im Regelbetrieb 2015 zum ersten Mal patienteniden
tifizierende Daten in pseudonymisierter Form bermittelt, anhand derer Patienten im Rahmen der Qualittssicherung mit
Blick auf einen mglichen Wechseleingriff, auch einrichtungsbergreifend, nachverfolgt werden knnen. Der hieraus resultierende Follow-up-Indikator zum Wechsel eines knstlichen
Hftgelenks soll ab2016 ausgewertet werden knnen.
Noch aussagekrftiger fr die nachstationre Beobachtung ist
die anvisierte Auswertung von Sozialdaten bei den Kranken
kassen: ber diese Daten knnten auch Komplikationen abgebildet werden, die erst nach der akutstationren klinischen
Behandlung auftreten. Die Bundesfachgruppe und das AQUAInstitut bedauern, dass die Voraussetzungen zur Nutzung der
Sozialdaten bei den Krankenkassen fr die externe Qualittssicherung in der Orthopdie und Unfallchirurgie derzeit noch
immer nicht geschaffen sind. Das Gleiche gilt fr die Entwicklung einer Patienten
be
fragung: Die Bundesfachgruppe weist
nochmals auf die besondere Bedeutung dieser Perspektive fr
die Qualittssicherung in den orthopdischen und unfallchirurgischen Leistungsbereichen hin.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

158

Ergebnisse

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

Datengrundlage

Projektleiter des AQUA-Instituts


2012

Datenstze

2013

Cristina Thole

Thorben Breitkreuz

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

152.591

153.324

153.255

100,0%

Mitglieder der Bundesfachgruppe

1.091

1.075

1.074

100,1%

Prof. Dr. Felix Bonnaire,


Dresden

Christof Reinert,
Berlin

Werner Dau,
Bonn

Dr. Volker Snger,


Eichsttt

Krankenhuser

Basisstatistik
2013

Andrea Wolf

Anzahl

Anteil

Dr. Thomas Gaertner,


Oberursel

Dr. Ralf Schmidt,


Gummersbach

152.519

100%

Dr. Peter Heumann,


Berlin

Dr. Dr. Ulrich Schulze Raestrup,


Mnster

8.894

5,8%

50-59 Jahre

23.380

15,3%

Dr. Tanja Kostuj,


Dortmund

Prof. Dr. Rdiger Smektala,


Bochum

60-69 Jahre

39.599

26,0%

Dr. Thoralf Liebs,


Kiel

PD Dr. Friedrich Thielemann,


Villingen-Schwenningen

70-79 Jahre

60.835

39,9%

80-89 Jahre

19.008

12,5%

Elke Moderzinski,
Bonn

Dr. Dirk Weirich,


Hannover

803

0,5%

Prof. Dr. Hans-Jrg Oestern,


Celle

Dr. Eva Wihtol,


Bremen

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

90 Jahre
Geschlecht
Mnnlich

63.008

41,3%

Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Weiblich

89.511

58,7%

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:

Allgemeine behandlungsbedrftige postoperative Komplikationen


Mindestens eine Komplikation
Pneumonie (Lungenentzndung)

4.768

3,1%

291

0,2%

1.179

0,8%

Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose

137

0,1%

Lungenembolie

120

0,1%

3.354

2,2%

Kardiovaskulre (das Herz und das Gefsystem


betreffende) Komplikationen

Sonstige allgemeine postoperative Komplikationen

www.sqg.de/themen/17n2/

Einstufung nach ASA-Klassifikation*


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

12.705

8,3%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

92.190

60,4%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

46.964

30,7%

856

0,6%

17

< 0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
*

Da sich die hier genannten Zahlen auf die Anzahl der Operationen beziehen (fr einen
Patienten knnen mehrere Operationsbgen ausgefllt werden), weicht die Gesamtsumme der Patienten bei der ASA-Klassifikation von dem in der Altersverteilung an
gegebenen Wert ab.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

159

Ergebnisse

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

94,5%

95,2%

145.432

152.732

99,7%

99,7%

152.282

152.732

96,8%

95,9%

146.461

152.732

98,2%

99,1%

145.187

146.461

0,3%

0,4%

548

152.207

1,00

1,14

479
0,31%

152.207

0,3%

0,3%

453

152.732

1,00

1,01

447
0,29%

152.732

1,0%

1,0%

1.513

152.732

1,00

1,03

1.468
0,96%

152.732

0,3%

0,3%

437

152.732

1,00

0,90

488
0,32%

152.732

0,5%

0,5%

734

152.732

1,00

1,05

699
0,46%

152.732

1,0%

0,9%

1.339

152.732

1,00

0,88

1.514
0,99%

152.732

1,1%

1,1%

1.624

152.519

1,00

0,95

1.707
1,12%

152.519

1,6%

1,5%

2.318

152.732

1,00

0,97

2.381
1,56%

152.732

0,18%

0,20%

312

152.519

1,00

1,11

280
0,18%

152.519

QI-ID Bezeichnung des Indikators


1082 Hft-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfllten
Indikationskriterien

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

265 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

Postoperative Beweglichkeit

2223 Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach


Neutral-Null-Methode
446 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/70 nach
Neutral-Null-Methode

+
=
+

Gehunfhigkeit bei Entlassung

264 Gehunfhigkeit bei Entlassung


50909 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

548
0,36%

=
=

Geflsion/Nervenschaden

447 Geflsion/Nervenschaden
50914 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden

453
0,30%

=
=

Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

449 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50919 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen

1.513
0,99%

=
=

Endoprothesenluxation

451 Endoprothesenluxation
50924 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen

437
0,29%

=
=

Postoperative Wundinfektion

452 Postoperative Wundinfektion


50929 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen

734
0,48%

=
=

Wundhmatome/Nachblutungen

454 Wundhmatome/Nachblutungen
50934 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen

1.339
0,88%

=
+

Allgemeine postoperative Komplikationen

455 Allgemeine postoperative Komplikationen


50939 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen

1.624
1,06%

=
=

Reoperation aufgrund von Komplikationen

456 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50944 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

2.318
1,52%

=
=

Sterblichkeit im Krankenhaus

457 Sterblichkeit im Krankenhaus


50949 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

312
0,20%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

160

Ergebnisse

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators
1082 Hft-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfllten
Indikationskriterien

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

265 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

90,0% (Z)

1.074

186

95,0% (Z)

1.074

95,0% (Z)

1.074

250

95,0% (Z)

1.063

38

n.d.*

1.073

6,17 (T;
95. Perzentil)

1.073

54

n.d.*

1.074

6,83 (T)

1.074

47

n.d.*

1.074

4,16 (T)

1.074

72

n.d.*

1.074

9,39 (T)

1.074

22

n.d.*

1.074

6,56 (T)

1.074

46

n.d.*

1.074

8,07 (T)

1.074

n.d.*

1.074

3,39 (T;
95. Perzentil)

1.074

59

n.d.*

1.074

5,77 (T)

1.074

19

Sentinel-Event

1.074

243

n.d.*

1.074

Postoperative Beweglichkeit

2223 Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach


Neutral-Null-Methode
446 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/70 nach
Neutral-Null-Methode
Gehunfhigkeit bei Entlassung

264 Gehunfhigkeit bei Entlassung


50909 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung
Geflsion/Nervenschaden

447 Geflsion/Nervenschaden
50914 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden
Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

449 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50919 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen
Endoprothesenluxation

451 Endoprothesenluxation
50924 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen
Postoperative Wundinfektion

452 Postoperative Wundinfektion


50929 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen
Wundhmatome/Nachblutungen

454 Wundhmatome/Nachblutungen
50934 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen
Allgemeine postoperative Komplikationen

455 Allgemeine postoperative Komplikationen


50939 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen
Reoperation aufgrund von Komplikationen

456 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50944 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen
Sterblichkeit im Krankenhaus

457 Sterblichkeit im Krankenhaus


50949 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

161

Ergebnisse

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Cristina Thole, Thorben Breitkreuz, Andrea Wolf, Bundesfachgruppe Orthopdie und Unfallchirurgie

Einleitung
Zu den wichtigsten Indikationen eines
Wechseleingriffs bei Hftendoprothesen
gehren die Lockerung von einzelnen Bestandteilen (Komponenten) der Prothese, erhebliche Funktionsstrungen des
eingesetzten Gelenks und Infektionen.
Dabei wird zwischen einem vollstndigen und einem Komponentenwechsel der Hftendoprothese
unterschieden. Hat eine akute oder chronische Infektion die
Lockerung verursacht, ist, abhngig vom Ausma des Defekts,
der Teilersatz oder die Entfernung des ganzen Implantats erforderlich. Zunchst werden etwaige Knochenschden behandelt
bzw. fehlendes Knochenmaterial ersetzt. Dies kann mittels
krpereigenem Knochen, mit natrlichem Ersatzmaterial aus
einer sog. Knochenbank oder mit knstlichem Knochenzement
erfolgen. Nach Ausheilung und Rehabilitation ist sowohl mit
dem Teilersatz als auch mit dem Zweitgelenk zumeist eine gute
Gelenkfunktion mglich.
Die Anzahl der Wechseleingriffe (Revisionsendoprothetik) bei
knstlichen Hftgelenken ist in den letzten Jahren deutlich
gestiegen. Zwischen 2007 und 2013 ist ein Anstieg von ber
20% zu verzeichnen. Studien geben Hinweise auf hhere Komplikationsraten bei Wechseleingriffen (Revisionsendoprothetik)
als bei Erstimplantationen (primre Endoprothetik). Das Risiko
einer postoperativen Ausrenkung des Hftgelenks (Endopro
thesenluxation), einer Implantatfehllage, einer Wundinfektion
oder der Sterblichkeit ist bei einem Hftendoprothesenwechsel
z.T. deutlich erhht.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechselEingriffe bei Patienten ab 20 Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Analog zu den anderen Leistungsbereichen in der Orthopdie
und Unfallchirurgie wurden die Dokumentationsbgen umstruk
turiert. Seit dem Erfassungsjahr2013 ist es nun mglich, einen
sog. Teildatensatz fr einen Krankenhausfall anzulegen. Das
bedeutet, dass die administrativen Daten fr einen Patienten,
bei dem mehrere Wechselprozeduren vorgenommen werden,
nicht mehrfach angelegt werden mssen. Durch diese Umstrukturierung wurde eine Anpassung der Rechenregel bei den
betroffenen Qualittsindikatoren notwendig. So werden seit
dem Erfassungsjahr2013 nicht mehr die betroffenen Patienten,
sondern die von dem Krankenhaus dokumentierten Wechsel
eingriffe gezhlt.
Im Rahmen der Systempflege wurden die Titel der beiden Qualittsindikatoren zur Gehfhigkeit bei Entlassung (QI-ID10878
und QI-ID 50954) an die Rechenregel angeglichen. Dementsprechend wurde auch der Name der Indikatorengruppe gen
dert: Eingeschrnkte Gehfhigkeit bei Entlassung wurde in
Gehunfhigkeit bei Entlassung umbenannt. Gehunfhigkeit
bedeutet, dass der Patient nicht in der Lage ist, mindestens
50 Meter zurckzulegen (auch nicht in Begleitung oder mit
Gehhilfe). Bisher wurden Patienten, die bspw. in ein Pflegeheim entlassen wurden, in diesem Qualittsindikator nicht be
rcksichtigt. Seit dem Erfassungsjahr 2013 werden alle Pa
2014 AQUA-Institut GmbH

tienten, die lebend entlassen wurden, ber die Rechenregel


des Qualittsindikators erfasst. Fr das aktuelle Erfassungsjahr
bedeutet das, dass sich die Grundgesamtheit des Qualittsindi
kators um 1.144Patienten vergrert hat.
Fr den risikoadjustierten Qualittsindikator Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Implantatfehllagen,
-dislokationen oder Frakturen (QI-ID 50964) wurde der Referenzbereich anhand des Referenzbereichs des korrespondierenden nicht risikoadjustierten Indikators (QI-ID463) neu festgelegt. Grundlage war der Durchschnitt der 95.Perzentile aus
den Erfassungsjahren2010 bis2012.
Seit dem Erfassungsjahr 2013 wird ein neuer Qualittsin
dikator Postoperative Wundinfektionen ohne properative Infektzeichen (QI-ID 51866) erhoben. Da der Qualittsindikator
allein die durch die Wechseloperation verursachten Infektio
nen misst, hat die Bundesfachgruppe beschlossen, den Indika
tor als Sentinel-Event-Indikator auszuweisen. Der bis 2012
existierende Qualittsindikator Postoperative Wundinfektion
(QI-ID 466) wird weiterhin als Kennzahl in der Bundesauswertung dargestellt.
Beim Qualittsindikator Hft-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien (QI-ID 268) sah die Bundesfachgruppe die bisherigen Indikationskriterien als nicht ausreichend
an, sodass die Rechenregel diesbezglich przisiert wurde.
Zur besseren Vergleichbarkeit wurde die neue Rechenregel im
vorliegenden Qualittsreport rckwirkend auch fr das Erfassungsjahr 2012 angewandt. Nhere Informationen zu diesem
Indikator finden sich in der nachfolgenden Einzeldarstellung.

Ergebnisse
Nachdem die Wechselprozeduren bis 2012 pro Jahr eine Zuwachsrate von ca. 2% aufwiesen, ist von 2012 zu 2013 kein
weiterer Anstieg zu verzeichnen. Die Dokumentationsquali
tt hat sich gegenber dem Vorjahr wesentlich verbessert
(2012:97,3%; 2013:100,3%).
Die meisten Qualittsindikatoren (17 von 19) zeigen keine
statistisch signifikanten Vernderungen im Vergleich zum Vorjahr. Ihre Ergeb
nisse liegen auf Bundesebene durchweg innerhalb der Referenzbereiche. Bei zwei Indikatoren wurde ein
signifikant negativer Trend gegenber dem Vorjahr gemessen.
Obwohl das Ergebnis des Indikators zur Indikationsstellung
(QI-ID268) im Referenzbereich liegt, ist das Bundesergebnis im
Erfassungsjahr2013 im Vergleich zum Vorjahr um 0,7Prozentpunkte gesunken und damit signifikant schlechter. hnliches
gilt fr einen anderen Indikator: Das Ergebnis des Indikators
Reoperation aufgrund von Komplikationen (QI-ID470) ist im
Vergleich zum Vorjahr um 0,7 Prozentpunkte gestiegen hier
gibt es a
llerdings keinen R
eferenzbereich, sodass kein Strukturierter Dialog gefhrt wird. Fr den korrespondierenden ri
sikoadjustierten Indikator (QI-ID50989) gibt es hingegen e
inen
Referenzbereich hier zeigt sich keine Verschlechterung im
Vergleich zum Vorjahr. Zur Risikoadjustierung wurden Fakto
ren wie z.B. Alter, ASA-Klassifikation, Wundkontaminationsklassifikation, po
sitiver Erregernachweis und rezidivierende
Prothesenluxation herangezogen.

Qualittsreport 2013

162

Ergebnisse

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Zur Erhebung nosokomialer Infektionen wurde im Erfassungsjahr 2013 der Indikator Postoperative Wundinfektionen ohne
properative Infektzeichen (QI-ID 51866) neu eingefhrt. Bei
diesem Indikator werden ausschlielich Patienten bercksich
tigt, die vor der Operation gem Laborbefund kein Zeichen
einer Entzndung aufwiesen, bei denen der Erregernachweis
negativ war und der Eingriff als aseptisch eingestuft wurde. Die
rckwirkende Berechnung zeigt, dass im Vergleich zum Vorjahr
der Anteil nosokomialer Infektionen bei Hft-Endoprothesenwechseln und -komponentenwechseln um 0,19Prozentpunkte
zugenommen hat (entspr. 140 postoperative Wundinfektionen).
Im Erfassungsjahr2013 verstarben428 (2012:408) Patienten
whrend des stationren Aufenthalts im Zusammenhang mit
einem Wechseleingriff (siehe QI-ID 471). Der Anstieg ist gegenber dem Vorjahr statistisch nicht signifikant. Der risiko
adjustierte Qualittsindikator Verhltnis der beobachteten
zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfllen (QI-ID50994) zeigt,
dass sogar 3% weniger Patienten whrend des Krankenhausaufenthalts verstorben sind als statistisch zu erwarten war.

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

26.400

26.451

26.360

100,3%

1.049

1.025

1.024

100,1%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

Altersverteilung
Anzahl der Patienten

26.156

100%

< 50 Jahre

1.061

4,1%

50-59 Jahre

2.587

9,9%

60-69 Jahre

5.009

19,2%

70-79 Jahre

10.907

41,7%

80-89 Jahre

5.822

22,3%

770

2,9%

Mnnlich

10.739

41,1%

Weiblich

15.417

58,9%

90 Jahre
Geschlecht

Es ist fr die Bundesfachgruppe nicht nachvollziehbar, dass


57von 288Krankenhusern im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr2012 lediglich einen Hinweis zum Sterbefall erhielten
und im Widerspruch zur Richtlinie zur externen stationren
Qualittssicherung keine Stellungnahme abgeben mussten.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe begrt die ab dem Erfassungsjahr2015
vorgesehene Zusammenlegung der Leistungsbereiche Hft-
Endoprothesen-Erstimplantation und Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel zum geplanten Leistungsbereich
Hft-Endoprothesenversorgung. Die Zusammenlegung fhrt zu
einer gebndelten Darstellung und Berechnung der Qualitts
indikatoren. So sollen bspw. die postoperativen Komplikationen
beider bisher getrennter Leistungsbereiche zu einem Qualittsindex zusammengefasst werden. Die leistungsbereichsspezifischen Qualittsindikatoren, wie bspw. die Indikation zum
Wechsel einer Hftendoprothese oder -komponente, bleiben
bestehen.
Im Zuge der Zusammenlegung werden im Regelbetrieb 2015
zum ersten Mal auch patientenidentifizierende Daten in pseudonymisierter Form bermittelt, anhand derer Patienten im
Rahmen der Qualittssicherung mit Blick auf einen mglichen
Wechseleingriff, auch einrichtungsbergreifend, nachverfolgt
werden knnen. Der geplante Follow-up-Indikator wird ab2016
ausgewertet und bildet die Operationen ab, die zum erneuten
Wechsel des knstlichen Hftgelenks fhren.
Fr die nachstationre Beobachtung sind darber hinaus die
Sozialdaten bei den Krankenkassen eine wichtige Informationsquelle fr mgliche Komplikationen. Die Bundesfachgruppe und
das AQUA-Institut bedauern daher, dass die Voraussetzungen
zur Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen fr die
externe Qualittssicherung in der Orthopdie und Unfallchir
urgie derzeit noch immer nicht geschaffen sind. Das Gleiche gilt
fr die Entwicklung einer Patientenbefragung: Die Bundesfachgruppe weist nochmals auf die besondere Bedeutung dieser
Perspektive fr die Qualittssicherung in den orthopdischen
und unfallchirurgischen Leistungsbereichen hin.
Qualittsreport 2013 

Einstufung nach ASA-Klassifikation*


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

948

3,6%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

11.594

43,6%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

13.218

49,7%

797

3,0%

13

< 0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Projektleiter des AQUA-Instituts
Cristina Thole

Thorben Breitkreuz

Andrea Wolf
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Felix Bonnaire,
Dresden

Christof Reinert,
Berlin

Werner Dau,
Bonn

Dr. Volker Snger,


Eichsttt

Dr. Thomas Gaertner,


Oberursel

Dr. Ralf Schmidt,


Gummersbach

Dr. Peter Heumann,


Berlin

Dr. Dr. Ulrich Schulze Raestrup,


Mnster

Dr. Tanja Kostuj,


Dortmund

Prof. Dr. Rdiger Smektala,


Bochum

Dr. Thoralf Liebs,


Kiel

PD Dr. Friedrich Thielemann,


Villingen-Schwenningen

Elke Moderzinski,
Bonn

Dr. Dirk Weirich,


Hannover

Prof. Dr. Hans-Jrg Oestern,


Celle

Dr. Eva Wihtol,


Bremen

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/17n3/
*

Da sich die hier genannten Zahlen auf die Anzahl der Operationen beziehen (fr einen
Patienten knnen mehrere Operationsbgen ausgefllt werden), weicht die Gesamtsumme der Patienten bei der ASA-Klassifikation von dem in der Altersverteilung angegebenen Wert ab.

2014 AQUA-Institut GmbH

163

Ergebnisse

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

268 Hft-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien v

94,3%

93,6%

24.881

26.570

270 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

99,6%

99,7%

26.496

26.570

10878 Gehunfhigkeit bei Entlassung

2,0%

2,1%

537

25.728

50954 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an


Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

1,00

1,01

529
2,06%

25.728

0,6%

0,6%

162

26.570

1,00

1,09

149
0,56%

26.570

2,0%

1,8%

478

26.570

1,00

0,89

540
2,03%

26.570

1,8%

1,9%

515

26.570

1,00

1,06

487
1,83%

26.570

1,06%

1,25%

140

11.193

2,8%

3,0%

808

26.570

1,00

1,05

772
2,90%

26.570

=
=

3,0%

3,3%

864

26.156

1,00

1,05

825
3,15%

26.156

6,3%

7,0%

1.851

26.570

1,00

1,05

1.768
6,66%

26.570

1,56%

1,64%

428

26.156

1,00

0,97

442
1,69%

26.156

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe
Indikatorengruppe
Indikatorengruppe

Nenner

Tendenz

Gehunfhigkeit bei Entlassung

537
2,09%

=
=

Geflsion/Nervenschaden

2221 Geflsion/Nervenschaden
50959 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden

162
0,61%

=
=

Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

463 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50964 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen

478
1,80%

=
=

Endoprothesenluxation

465 Endoprothesenluxation
50969 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen
51866 Postoperative Wundinfektionen ohne properative Infektzeichen

Indikatorengruppe

Zhler (O | E)*

515
1,94%

=
=

Wundhmatome/Nachblutungen

468 Wundhmatome/Nachblutungen
50979 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen

808
3,04%

Allgemeine postoperative Komplikationen

469 Allgemeine postoperative Komplikationen


50984 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen

864
3,30%

=
=

Reoperation aufgrund von Komplikationen

470 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50989 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

1.851
6,97%

Sterblichkeit im Krankenhaus

471 Sterblichkeit im Krankenhaus


50994 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

428
1,64%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

164

Ergebnisse

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe
Indikatorengruppe
Indikatorengruppe

Gesamt

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

268 Hft-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien

84,7% (T;
5. Perzentil)

1.024

112

270 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

95,0% (Z)

1.024

17

n.d.*

1.021

3,72 (T;
95. Perzentil)

1.021

80

n.d.*

1.024

3,57 (T)

1.024

82

n.d.*

1.024

3,69 (T)

1.024

66

n.d.*

1.024

5,46 (T)

1.024

49

Sentinel-Event

864

111

n.d.*

1.024

4,47 (T)

1.024

53

n.d.*

1.024

3,47 (T;
95. Perzentil)

1.024

68

n.d.*

1.024

2,40 (T)

1.024

120

Sentinel-Event

1.024

297

n.d.*

1.024

Gehunfhigkeit bei Entlassung

10878 Gehunfhigkeit bei Entlassung


50954 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung
Geflsion/Nervenschaden

2221 Geflsion/Nervenschaden
50959 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden
Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur

463 Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur


50964 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen
Endoprothesenluxation

465 Endoprothesenluxation
50969 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Endoprothesenluxationen
51866 Postoperative Wundinfektionen ohne properative Infektzeichen

Indikatorengruppe

Referenzbereich

Bewertung

Wundhmatome/Nachblutungen

468 Wundhmatome/Nachblutungen
50979 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen
Allgemeine postoperative Komplikationen

469 Allgemeine postoperative Komplikationen


50984 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen
Reoperation aufgrund von Komplikationen

470 Reoperation aufgrund von Komplikationen


50989 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen
Sterblichkeit im Krankenhaus

471 Sterblichkeit im Krankenhaus


50994 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

165

Ergebnisse

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


QI-ID 268: Hft-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien

Qualittsziel
Oft eine angemessene Indikation anhand der klinischen Symptomatik,
der rntgenologischen Kriterien oder anhand von Entzndungszeichen.

Beschreibung
Zhler

Operationen bei Patienten mit: Prothesen(sub)-luxation ODER


Implantatwanderung/-versagen/-verschlei und isoliertem Inlayoder Kopfwechsel (OPS: 5-821.18, 5-821.2a, 5-821.2b) ODER
mindestens einem Schmerzkriterium und mindestens einem
rntgenologischen Kriterium ODER mindestens einem Schmerz
kriterium und einem positiven Erregernachweis ODER Entzndungszeichen im Labor und einem positiven Erregernachweis

Nenner

Alle Operationen bei Patienten ab 20 Jahren

Referenzbereich

84,7% (5. Perzentil, Toleranzbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

268

Hintergrund

Um die Angemessenheit der Indikationsstellung zu prfen, werden ber


die Rechenregel des Qualittsindikators die o.g. Grnde erhoben, die
einen Wechsel erforderlich machen. Da fr die Indikationsstellung zum
Hft-Endoprothesenwechsel keine evidenzbasierten Kriterien als Mastab zur Indikationserfllung herangezogen werden knnen, hat die
Bundesfachgruppe das 5.Perzentil als Referenzbereich gewhlt.

Bewertung der Ergebnisse


Die Gesamtrate des Qualittsindikators zeigt im Bundesdurchschnitt
grundstzlich ein gutes Versorgungsniveau bei der Indikationsstellung
zum Hft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel. Dennoch
zeigt sich im Verlauf der letzten 3 Jahre eine signifikante Abnahme der
Gesamtrate d.h., dass tendenziell weniger Hft-Endoprothesenwechsel
bei erfllten Indikationskriterien vorgenommen werden (2011: 95,6%;
2012:94,3%; 2013:93,6%).
Im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr 2012 erfolgte in Bezug
auf die insgesamt127 rechnerisch aufflligen Krankenhuser durch die
Landesgeschftsstellen (LQS) abschlieend folgende Einstufung: qualitativ auffllig (2), fehlerhafte Dokumentation (17), qualitativ unauffllig
(25), Einrichtung auf rechnerisch aufflliges Ergebnis hingewiesen (82),
Sonstiges (1).
Sowohl die Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung als auch die
Bundesfachgruppe weisen auf die groe Bedeutung einer korrekten Indikationsstellung hin. Im Hinblick auf die steigende Zahl hochbetagter
und mehrfach erkrankter Menschen muss zuknftig die Entscheidung
zum operativen Eingriff unter Abwgung des Operationsrisikos und der
Lebensqualitt des Patienten noch intensiver geprft werden.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

92,6%

95,8%

95,6%

94,3%

93,6%

Vertrauensbereich

92,292,9% 95,596,0% 95,395,8% 94,094,5% 93,393,9%

Gesamtzahl der Flle 23.145

24.948

25.374

26.127

26.570

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %
90 %
80 %
Hft-Endoprothesenwechsel bei
erfllten Indikationskriterien

Die wichtigsten Indikationen fr einen Hft-Endoprothesenwechsel sind


aseptische oder septische Lockerung des Gelenks, Infektion ohne Lo
ckerung, periprothetische Fraktur, Implantatbruch, rezidivierende Luxationen, Abrieb des Polyethylen-Inlays oder Allergien gegen Materialien
der Prothesen- bzw. Zementkomponenten. Zur Sicherung der Indika
tionsstellung zum Hft-Endoprothesenwechsel wird eine geeignete labor
chemische, klinische bzw. rntgenologische Diagnostik durchgefhrt.

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.024

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

437 Krankenhuser mit 20 Fllen


100 %
90 %
Hft-Endoprothesenwechsel bei
erfllten Indikationskriterien

Fr eine Hft-Endoprothese wird in der Regel eine berlebenszeit


(Standzeit) von 10 bis 15 Jahren angegeben. Der Wechsel einer Endo
prothese ist nur dann indiziert, wenn neben einer klinischen Symptomatik
der Befund durch eine entsprechende Diagnostik erhrtet wird.

80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

95,2%

Spannweite

70,9100,0 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
21 von 437

587 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen

2014 AQUA-Institut GmbH

Median

100,0%

Spannweite

0,0100,0 %

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

91 von 587

Qualittsreport 2013

166

Ergebnisse

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
Cristina Thole, Thorben Breitkreuz, Andrea Wolf, Bundesfachgruppe Orthopdie und Unfallchirurgie

Einleitung

Ergebnisse

Die Implantation eines knstlichen Kniegelenks gehrt in Deutschland zu den am


hufigsten durchgefhrten O
perationen.
Ursachen der Kniegelenkarthrose (Gon
arthrose) sind v.a. dauerhafte und besonders hohe Beanspruchungen (z.B.
durch Sport), Fehlstellungen und -belas
tungen (X-Beine, O-Beine), aber auch Verletzungen, bergewicht und mangelnde Bewegung. Darber hinaus tritt die
Gonarthrose auch als Alterserscheinung auf, ohne dass eine
der genannten Ursachen zutrifft. Nach den vorliegenden Daten
sind mehr als die Hlfte aller Patienten, die eine Knie-Total
endoprothesen-Erstimplantation erhalten, 70Jahre und lter.

Im Erfassungsjahr2013 wurden knapp 130.000Menschen mit


einer Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation versorgt, was
im Vergleich zu den Vorjahren einen Rckgang bedeutet. Dies
beruht urschlich aber nicht unbedingt auf einer niedrigeren
Anzahl durchgefhrter Eingriffe, sondern mglicherweise auch
auf vernderten Einschlusskriterien (nderung der ICD-Kodie
rung).
Allerdings ist auch nach Angaben des statistischen
Bundesamts, das ausnahmslos alle Totalendoprothesen-Erst
implan
tationen am Kniegelenk erfasst, zwischen den Jahren2011 und 2012 ein Rckgang zu konstatieren.

Mit fortschreitendem Verschlei des Kniegelenks stellen sich


zunehmend Schmerzen und auch Bewegungseinschrnkungen
ein. So berichten beispielsweise fast 74% der Patienten im
Vorgesprch zur Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
von Ruheschmerzen. Wenn der Verschlei so weit fortgeschritten ist, dass weder medikamentse oder krankengymnastische Behandlungen noch eine gelenkerhaltende Operation zur Schmerzlinderung und zur besseren Beweglichkeit
des Patienten fhren, kann ein knstliches Gelenk (Knie-Total
endoprothese oder kurz Knie-TEP) indiziert sein. Bei der Erst
implantation von Totalendoprothesen am Kniegelenk werden
die geschdigten Gelenkflchen von Oberschenkel und Schienbein ersetzt. Dies kann mit oder ohne Teilersatz der Kniescheibe
geschehen.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Knie-TEP-Erstimplantationen bei Patienten ab 20Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Im Rahmen der Systempflege wurden die Titel der beiden Qua
littsindikatoren zur ein
geschrnkten Gehfhigkeit bei Entlassung (QI-ID2288 und QI-ID51004) an die Ausrichtung der
Rechenregel angeglichen. Entsprechend wurde der Name der
Qualittsin
dikatorengruppe gendert: Einge
schrnkte Gehfhigkeit bei Entlassung wurde in Gehunfhigkeit bei Entlassung umbenannt. Gehunfhigkeit bedeutet, dass der Patient
nicht in der Lage ist, mindestens 50Meter zurckzulegen (auch
nicht in B
egleitung oder mit Gehhilfe). Des Weiteren werden
seit dem Erfassungsjahr 2013 alle Patienten, die lebend entlassen wurden, ber die Rechenregel des Qualittsindikators
eingeschlossen. Infolgedessen hat sich die Grundgesamtheit
des Qualittsindikators im aktuellen Erfassungsjahr um 665Patienten vergrert.
Analog zu den anderen Leistungsbereichen in der Orthopdie
und Unfallchirurgie wurden die Dokumentationsbgen umstrukturiert. Seit dem Erfassungsjahr2013 ist es nunmehr mglich,
einen sog. Teildatensatz fr einen Krankenhausfall anzulegen.
Das bedeutet, dass die administrativen Daten fr mehrere
Wechselprozeduren an einem Patienten nicht mehrfach angelegt werden mssen. Diese Umstrukturierung fhrt zu einer
notwendigen Anpassung der Rechenregel bei allen Qualitts
indikatoren. So werden ab dem Erfassungsjahr2013 entsprechend nicht mehr die betroffenen Patienten, sondern die vom
Krankenhaus dokumentierten Erstimplantationen gezhlt.
Qualittsreport 2013 

Die Gesamtergebnisse in diesem Leistungsbereich zeigen eine


gute und stabile Versorgungsqualitt, da alle Qualittsindikatoren innerhalb der festgelegten Referenzbereiche liegen.
Betrachtet man die Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr, zeigt
sich bei 2Qualittsindikatoren ein statistisch signifikanter, po
sitiver Trend. Der Indikator Knie-Endoprothesen-Erstimplan
tation bei erfllten Indikationskriterien (QI-ID 276) besttigt
eine berwiegend korrekt gestellte Indikation bei e
rstmaligem
Einsetzen eines knstlichen Kniegelenks. Somit setzt sich die
seit 2008 berwiegend positive Entwicklung (damals 92,7%)
fr diesen Indikator auch 2013 fort. Der positive Trend des
Indikators Postope

rative Beweglichkeit von mindestens


0/0/90 nach Neutral-Null-
Methode (QI-ID 10953) ist er
freulich.
Im Gegensatz dazu zeigen die 3 Qualittsindikatoren
QI-ID 2218, QI-ID 51004, QI-ID 51014 eine signifikant negative Tendenz im Vergleich zum Vorjahr. Da fr den Indikator
Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach NeutralNull-Methode (QI-ID2218) das Qualittsziel trotz des negativen
Trends erreicht wurde, ist nach Ansicht der Bundesfachgruppe hierfr kein erweiterter oder besonderer Handlungsbedarf
gegeben. Demgegenber sieht die Bundesfachgruppe ange
sichts der zunehmenden Anzahl an Patienten, die nach einer
Knie-TEP g
ehunfhig sind (QI-ID 51004), einen erweiterten
Handlungs
bedarf (Kategorie B). Bei dem risiko
adjustierten
Indikator
Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate
(O/E) an Frakturen (QI-ID 51014) trifft die Bundesfachgruppe hingegen keine Aussage hinsichtlich des Handlungsbedarfs
(Kategorie X), da es im Erfassungsjahr 2012 filterbedingt zu
einer Vernderung in der Grundgesamtheit kam und somit kein
valider Vergleich mit dem Vorjahr mglich ist.

Ausblick
Die Bundesfachgruppe begrt die ab dem Erfassungsjahr 2015 vorgesehene Zusammenlegung der Leistungsbereiche Knie-Endoprothesen-Erstimplantation und Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel zum geplanten
Leistungsbereich Knie-Endoprothesenversorgung. Daraus leitet sich auch die gebndelte Darstellung und Berechnung der
Qualittsindikatoren ab. So sollen bspw. die postoperativen
Komplikationen beider bisher getrennt betrachteter Leistungs
bereiche zu einem Qualittsindex zusammengefasst werden.
Die leis
tungsbereichsspezifischen Qualittsindikatoren, wie
bspw. die Indikation zur Implantation eines Kniegelenks, bleiben bestehen.

2014 AQUA-Institut GmbH

167

Ergebnisse

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

Im Zuge der Zusammenlegung werden im Regelbetrieb 2015


zum ersten Mal patientenidentifizierende Daten in pseudonymisierter Form bermittelt, anhand derer Patienten im Rahmen
der Qualittssicherung mit Blick auf einen mglichen Wechsel
eingriff, auch einrichtungsbergreifend, nachverfolgt werden
knnen. Der hieraus resultierende Follow-up-Indikator zum
Wechsel eines knstlichen Kniegelenks soll ab 2016 ausge
wertet werden knnen.
Noch aussagekrftiger fr die nachstationre Beobachtung ist
die anvisierte Auswertung von Sozialdaten bei den Kranken
kassen, denn ber diese Daten knnten auch Komplikationen
abgebildet werden, die erst nach der akutstationren klinischen
Behandlung auftreten. Die Bundesfachgruppe und das AQUAInstitut bedauern, dass die Voraussetzungen zur Nutzung der
Sozialdaten bei den Krankenkassen fr die externe Qualittssicherung in der Orthopdie und Unfallchirurgie derzeit noch
immer nicht geschaffen sind. Das Gleiche gilt fr die Entwicklung einer Pa
tientenbefragung: Die Bundesfachgruppe weist
nochmals auf die besondere Bedeutung dieser Perspektive fr
die Qualittssicherung in den orthopdischen und unfallchir
urgischen Leistungsbereichen hin.

Projektleiter des AQUA-Instituts


Cristina Thole

Thorben Breitkreuz

Andrea Wolf
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Felix Bonnaire,
Dresden

Christof Reinert,
Berlin

Werner Dau,
Bonn

Dr. Volker Snger,


Eichsttt

Dr. Thomas Gaertner,


Oberursel

Dr. Ralf Schmidt,


Gummersbach

Dr. Peter Heumann,


Berlin

Dr. Dr. Ulrich Schulze Raestrup,


Mnster

Dr. Tanja Kostuj,


Dortmund

Prof. Dr. Rdiger Smektala,


Bochum

Dr. Thoralf Liebs,


Kiel

PD Dr. Friedrich Thielemann,


Villingen-Schwenningen

Elke Moderzinski,
Bonn

Dr. Dirk Weirich,


Hannover

Prof. Dr. Hans-Jrg Oestern,


Celle

Dr. Eva Wihtol,


Bremen

Weitere Informationen zum Leistungsbereich

Datengrundlage
2012

Datenstze
Krankenhuser

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

133.948

127.192

127.077

100,1%

1.033

1.031

1.027

100,4%

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

126.898

100%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre

3.510

2,8%

5059 Jahre

17.738

14,0%

6069 Jahre

35.405

27,9%

7079 Jahre

54.865

43,2%

8089 Jahre

15.053

11,9%

327

0,3%

Mnnlich

44.955

35,4%

Weiblich

81.943

64,6%

90 Jahre
Geschlecht

Allgemeine behandlungsbedrftige postoperative Komplikationen


Mindestens eine Komplikation

3.920

3,1%

Pneumonie (Lungenentzndung)

203

0,2%

Kardiovaskulre (das Herz und das Gefsystem


betreffende) Komplikationen

802

0,6%

Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose

533

0,4%

Lungenembolie

191

0,2%

2.442

1,9%

Sonstige allgemeine postoperative Komplikationen


Einstufung nach ASA-Klassifikation*
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

6.993

5,5%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

76.587

60,3%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

42.918

33,8%

543

0,4%

10

< 0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
*

Da sich die hier genannten Zahlen auf die Anzahl der Operationen beziehen (fr einen
Patienten knnen mehrere Operationsbgen ausgefllt werden), weicht die Gesamtsumme der Patienten bei der ASA-Klassifikation von dem in der Altersverteilung angegebenen Wert ab.

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/17n5/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

168

Ergebnisse

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

Zhler (O | E)*

Nenner

Tendenz

276 Knie-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfllten Indika


tionskriterien

96,1%

96,6%

122.723

127.051

277 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

99,6%

99,7%

126.680

127.051

98,3%

97,5%

123.880

127.051

10953 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 nach v


Neutral-Null-Methode

90,4%

91,4%

113.232

123.880

0,2%

0,3%

318

126.773

1,00

1,28

248
0,20%

126.773

=
-

0,1%

0,2%

218

127.051

1,00

1,17

186
0,15%

127.051

0,1%

0,2%

194

127.051

1,00

1,67

116
0,09%

127.051

n.b.**

0,3%

398

127.051

k.A.***

n.b.**

0,97

410
0,32%

127.051

k.A.***

n.b.**

0,9%

1.117

127.051

k.A.***

n.b.**

0,91

1.222
0,96%

127.051

k.A.***

1,3%

1,3%

1.615

126.898

1,00

0,97

1.660
1,31%

126.898

=
=

n.b.**

1,3%

1.591

127.051

k.A.***

n.b.**

1,00

1.584
1,25%

127.051

k.A.***

0,08%

0,10%

125

126.898

1,00

1,22

103
0,08%

126.898

=
=

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Postoperative Beweglichkeit

2218 Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach


Neutral-Null-Methode

Gehunfhigkeit bei Entlassung

2288 Gehunfhigkeit bei Entlassung


51004 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

318
0,25%

Geflsion/Nervenschaden

2219 Geflsion/Nervenschaden
51009 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden

218
0,17%

=
=

Fraktur

285 Fraktur
51014 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Frakturen

194
0,15%

=
-

Postoperative Wundinfektion

286 Postoperative Wundinfektion


51019 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen

398
0,31%

Wundhmatome/Nachblutungen

288 Wundhmatome/Nachblutungen
51024 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen

1.117
0,88%

Allgemeine postoperative Komplikationen

289 Allgemeine postoperative Komplikationen


51029 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen

1.615
1,27%

Reoperation aufgrund von Komplikationen

290 Reoperation aufgrund von Komplikationen


51034 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

1.591
1,25%

Sterblichkeit im Krankenhaus

472 Sterblichkeit im Krankenhaus


51039 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

125
0,10%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren; ** nicht berechnet; *** keine Angabe

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

169

Ergebnisse

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

276 Knie-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfllten Indikationskriterien

90,0% (Z)

1.030

107

277 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

95,0% (Z)

1.030

90,0% (Z)

1.030

53

80,0% (Z)

1.030

110

n.d.*

1.030

8,28 (T;
95. Perzentil)

1.030

49

n.d.*

1.030

13,66 (T)

1.030

17

n.d.*

1.030

21,91 (T)

1.030

n.d.*

1.030

6,20 (T)

1.030

62

n.d.*

1.030

8,32 (T)

1.030

17

n.d.*

1.030

3,36 (T;
95. Perzentil)

1.030

60

n.d.*

1.030

4,81 (T)

1.030

53

Sentinel-Event

1.030

108

n.d.*

1.030

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Indikatorengruppe

Postoperative Beweglichkeit

2218 Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach NeutralNull-Methode


10953 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 nach
Neutral-Null-Methode
Gehunfhigkeit bei Entlassung

2288 Gehunfhigkeit bei Entlassung


51004 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung
Geflsion/Nervenschaden

2219 Geflsion/Nervenschaden
51009 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Geflsionen oder Nervenschden
Fraktur

285 Fraktur
51014 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Frakturen
Postoperative Wundinfektion

286 Postoperative Wundinfektion


51019 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
postoperativen Wundinfektionen
Wundhmatome/Nachblutungen

288 Wundhmatome/Nachblutungen
51024 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen
Allgemeine postoperative Komplikationen

289 Allgemeine postoperative Komplikationen


51029 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen
Reoperation aufgrund von Komplikationen

290 Reoperation aufgrund von Komplikationen


51034 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen
Sterblichkeit im Krankenhaus

472 Sterblichkeit im Krankenhaus


51039 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

170

Ergebnisse

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
QI-ID 10953: Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90
nach Neutral-Null-Methode
Qualittsziel

Beschreibung
Zhler

Operationen, nach denen eine postoperative Beweglichkeit des


Knies des Patienten von 0/0/90 Grad erreicht wurde (Streckung
mindestens 0 Grad, Beugung mindestens 90 Grad)

Nenner

Alle Operationen, nach denen die postoperative Beweglichkeit


des Knies des Patienten (ab 20 Jahre) nach der Neutral-NullMethode bestimmt wurde

Referenzbereich

80,0% (Zielbereich)

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

10953

Vergleichbarkeit mit Eingeschrnkt vergleichbar


Vorjahresergebnissen

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)


2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

86,1%

88,1%

89,2%

90,4%

91,4%

Vertrauensbereich

85,986,2% 87,988,3% 89,089,4% 90,290,6% 91,291,6%

Gesamtzahl der Flle 141.890

142.521

142.135

131.460

123.880

Operationen, nach denen eine postoperative Beweglichkeit


des Knies von 0/0/90 Grad erreicht wurde

Gesamtergebnis aller Patienten


100 %

Hintergrund
Die ausreichende Beweglichkeit im Kniegelenk ist eine wesentliche
Grundlage fr ein normales Gangbild und die Voraussetzung fr weitere
aufbauende und erhaltende bungsttigkeiten im Rahmen der Rehabi
litation. Eine Beugefhigkeit des Kniegelenks von ca. 67Grad wird in der
Schwungphase des normalen Gangs bentigt. Ca. 93Grad Beugung im
Kniegelenk sind notwendig, um von einem Stuhl ohne zustzliche Hilfe
aufzustehen. Daraus erklrt sich das Ziel einer postoperativen Knie
gelenk-Beugefhigkeit von ber 90Grad. Daher fordert die Bundesfachgruppe eine vollstndige aktive Streckung sowie eine aktive Beugung des
Kniegelenks von mindestens 90Grad, die bei Entlassung aus dem operierenden Krankenhaus vorliegen sollte.
Der vorliegende Qualittsindikator bestimmt den Anteil an Patienten,
bei denen eine Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation durchgefhrt
wurde und die ihr Kniegelenk nach der Operation aktiv um mindestens
90Grad beugen und vollstndig strecken knnen. Erfasst wird die postoperative Beweglichkeit des Kniegelenks mit einem Winkelmesser, b
licherweise nach der Neutral-Null-Methode.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %

Bewertung der Ergebnisse

30 %
20 %
10 %
0%
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.030

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

939 Krankenhuser mit 20 Fllen


Operationen, nach denen eine postoperative Beweglichkeit
des Knies von 0/0/90 Grad erreicht wurde

Mglichst oft postoperative Beweglichkeit; Extension/Flexion von min


destens 0/0/90 Grad nach Neutral-Null-Methode.

100 %

Der Anteil an Patienten, die sptestens bei Entlassung eine postoperative


Beweglichkeit ihres Kniegelenks von mindestens 0/0/90 Grad erreichen,
hat seit dem Erfassungsjahr2009 kontinuierlich zugenommen. Im Bundesdurchschnitt liegt die Rate im Erfassungsjahr 2013 bei 91,4% und
damit deutlich im Referenzbereich. Im Erfassungsjahr2013 liegen trotz
des guten Bundesergebnisses 110 von 1.030 Krankenhusern auerhalb des Referenzbereichs. Im Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr2012 zeigte sich, dass ein Teil der rechnerisch aufflligen Ergebnisse
auf eine unzureichende Dokumentationsqualitt zurckzufhren ist. Von
den seinerzeit 129rechnerischen Aufflligkeiten wurden nach Abschluss
des Strukturierten Dialogs 15 (12%) als qualitativ auffllig eingestuft;
33beruhten auf fehlerhaften Dokumentationen.

90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2009

Median

93,9%

Spannweite

20,2100,0 %

2010

2011

2012

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

2013
95 von 939

91 Krankenhuser mit 1 bis 19 Fllen


Median

100,0%

Spannweite

30,0100,0 %

Qualittsreport 2013 

Anzahl der rechnerisch


aufflligen Krankenhuser

15 von 91

Die Beurteilung der Versorgungsqualitt anhand des Bewegungsausmaes von 0/0/90 Grad wurde von einigen Vertretern der Land
es
geschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) infrage gestellt. Teilweise
wird der Einbezug funktioneller Parameter, wie bspw. die selbststndige
Versorgung in der tglichen Hygiene gefordert. Oder, da eine vollstn
dige Streckung und eine Beugefhigkeit von 90Grad postoperativ bei der
derzeitigen mittleren Verweildauer nicht immer zu gewhrleisten sei, solle
der Zielwert fr das Bewegungsausma auf z.B. 0/10/80 Grad herabgesetzt werden. Die Bundesfachgruppe kann diesen Argumentationen
nicht folgen einerseits, weil derzeit bereits andere funktionale Parameter
gemessen werden, andererseits, weil eine ausreichende Beugefhigkeit
im Kniegelenk eine Voraussetzung fr die Rehabilitationsfhigkeit ist.
berdies merkt die Bundesfachgruppe an, dass Patienten teilweise zu
frh, d.h. noch vor Ablauf der oberen DRG-Grenzverweildauer, entlassen
werden. Mit Blick auf das Patientenwohl sei eine vorzeitige E
ntlassung
nicht angebracht, wenn zu diesem Zeitpunkt eine ausreichende Knie
beweglichkeit noch nicht vorliege. Die Bundesfachgruppe kommt abschlieend zur Empfehlung, die Beurteilung des Bewegungsausmaes
von 0/0/90Grad nach Neutral-Null-Methode beizubehalten und begrt
die grundstzlich positive Gesamtentwicklung dieses Qualittsindikators.

2014 AQUA-Institut GmbH

171

Ergebnisse

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Cristina Thole, Thorben Breitkreuz, Andrea Wolf, Bundesfachgruppe Orthopdie und Unfallchirurgie

Einleitung
Die Zeitspanne zwischen Erst- und
Wechseloperation wird als sog. Standzeit bezeichnet. Erstmalig eingesetzte
Knie-Endoprothesen haben berwiegend
Standzeiten von mehr als 10 Jahren,
bevor sie ganz oder teilweise ersetzt
werden mssen. Zu den Grnden fr
einen (vorzeitigen) Wechsel zhlen: Lockerung des Implantats,
Instabilitt des knstlichen Gelenks, ausgedehnte b
akterielle
Infektionen und fortschreitender Verschlei in den bisher nicht
ersetzten Gelenkanteilen. Auch eine starke Funktionseinschrn
kung des knstlichen Gelenks, oftmals verbunden mit einer
deutlich ausgeprgten Schmerzsymptomatik, kann einen Wechsel erforderlich machen.
Im Vergleich zur Erstimplantation ist der Wechsel der gesamten
Prothese (Endoprothesenwechsel) oder von Teilen (Komponentenwechsel) deutlich anspruchsvoller und erheblich aufwendi
ger. Zudem ist bei der Wechseloperation die Blutungs- und
Infektionsgefahr erhht. Deswegen erreicht das Ergebnis einer
Wechseloperation hufig nicht das Niveau der Erstimplantation.
Bei der individuellen Planung des Wechseleingriffs bedarf es
deshalb einer besonderen Sorgfalt in Bezug auf die Auswahl des
Implantats, die Wahl einer geeigneten Operationstechnik und
das Management besonderer operativer Probleme wie bspw.
des Ausgleichs verlorener Knochensubstanz.

Dokumentationspflichtige Leistungen
Alle Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel
bei Patienten ab 20Jahren.

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Insgesamt wurden bei drei Qualittsindikatoren nderungen
vorgenommen. In Zusammenarbeit mit der Bundesfachgruppe
wurde die Rechenregel fr den Indikator Knie-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien (QI-ID 295)
angepasst, da die Kombination aus Schmerzen und einem Ent
zndungszeichen im Labor von der B
undesfachgruppe als nicht
ausreichend fr eine angemessene Indikationsstellung angesehen wird. Beginnend mit dem Erfassungsjahr2013 wurde diese
Indikationsstellung przisiert und durch ein Schmerzkriterium
und einen positiven Erregernachweis ersetzt. Zudem wird seit
dem Erfassungsjahr2013 das Vorhandensein einer Entzndung
in Kombination mit einem positiven Erregernachweis als Indikation fr einen Wechseleingriff am Kniegelenk in der Rechenregel
bercksichtigt.
Zur Identifikation nosokomialer Wundinfektionen wurde der
Qualittsindikator Postoperative Wundinfektionen ohne pr
operative Infektzeichen (QI-ID51874) eingefhrt. Er misst den
Anteil an Patienten, die vor der Wechseloperation keine An
zeichen fr eine Infektion aufweisen, aber infolge des Eingriffs
unter einer Wundinfektion leiden. Da der Qualittsindikator allein die durch die Wechseloperation verursachten Infektionen
misst, hat die Bundesfachgruppe beschlossen, den Indikator als
Sentinel-Event-Indikator auszuweisen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Im Rahmen der Systempflege wurden die Titel der beiden


Qua
littsindikatoren (QI-ID 2291 und QI-ID 51044) zur eingeschrnkten Gehfhigkeit bei Entlassung an die inhaltliche
Ausrichtung der Rechenregel angeglichen. Entsprechend wurde der Name der Indikatorengruppe gendert: Eingeschrnkte
Gehfhigkeit bei Entlassung wurde in Gehunfhigkeit bei Entlassung umbenannt. Gehunfhigkeit bedeutet, dass der Patient
nicht in der Lage ist, mindestens 50Meter zurckzulegen (auch
nicht in Begleitung oder mit Gehhilfe). Bisher wurden Patienten,
die bspw. in ein Pflegeheim entlassen wurden, im Qualittsindikator nicht bercksichtigt. Seit dem Erfassungsjahr 2013
werden alle Patienten, die lebend entlassen werden, in die Berechnung eingeschlossen. Infolgedessen hat sich die Grundgesamtheit des Qualittsindikators im aktuellen Erfassungsjahr
um 225Patienten vergrert.
Analog zu den anderen Leistungsbereichen in der Orthopdie
und Unfallchirurgie wurden die Dokumentationsbgen umstrukturiert. Seit dem Erfassungsjahr 2013 ist es nunmehr
mglich, einen sog. Teildatensatz fr den Krankenhausfall anzulegen. Das bedeutet, dass die administrativen Daten fr
mehrere Wechselprozeduren an einem Patienten nicht mehrfach angelegt w
erden mssen. Diese Umstrukturierung fhrt
zu einer notwendigen Anpassung der Rechenregel bei allen
Qualittsindikatoren. Dementsprechend werden ab dem Erfassungsjahr2013 nicht mehr die betroffenen Patienten, sondern
die von dem Krankenhaus dokumentierten Wechselprozeduren
gezhlt.

Ergebnisse
Im Erfassungsjahr 2013 wurden 17.428 Datenstze geliefert,
was nahezu der Zahl des Vorjahres entspricht. Die Gesamt
ergebnisse der Qualittsindikatoren zeigen eine gute und stabile Versorgungsqualitt. Alle Indikatoren liegen, wie auch im
Vorjahr, innerhalb der vorgegebenen Referenz
bereiche. Aufgrund des hohen Versorgungsniveaus auf Bundesebene sieht
die Bundesfachgruppe bei allen Qualittsindikatoren keinen erweiterten oder besonderen Handlungsbedarf, sie werden daher
in die Kategorie A eingestuft.
Im Erfassungsjahr2013 verstarben 72Patienten (2012:62Patienten) whrend des stationren Aufenthalts im Zusammenhang mit einem Wechseleingriff (QI-ID 476). Der Anteil der
Verstorbenen liegt damit bei 0,42%, was einer Steigerung von
0,06Prozentpunkten gegenber dem Vorjahreswert entspricht,
aber nicht statistisch signifikant ist. Der korrespondierende
risikoadjustierte Qualittsindikator (QI-ID51069) zur Sterblichkeit im Krankenhaus zeigt, dass 3% mehr Patienten verstarben,
als aufgrund des R
isikoprofils zu erwarten gewesen wre.
Im Rahmen des Strukturierten Dialogs zum Erfassungsjahr 2012 wurde fr den Indikator Sterblichkeit im Krankenhaus (QI-ID 476) an 6 von 56 rechnerisch auffllige Krankenhuser lediglich ein Hinweis versendet, statt aufgrund der
Einstufung als Sentinel-Event eine detaillierte Stellungnahme
anzufordern. Fr die Bundesfachgruppe ist dieses Vorgehen
nicht nachvollziehbar, da es im Widerspruch zu den Vorgaben
der Richtlinie zur externen stationren Qualittssicherung steht.

Qualittsreport 2013

172

Ergebnisse

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Ausblick
Die Bundesfachgruppe begrt die insgesamt gute Versorgungsqualitt im Leistungsbereich Knie-Endoprothesenwechsel
und -komponentenwechsel. Angesichts der auergewhnlich niedrigen Rate bei dem Qualittsindikator Geflsion/
Nervenschaden (QI-ID2220) wird erwogen, diesen Qualitts
indikator im kommenden Jahr als Sentinel-Event auszuweisen.
Die Bundesfachgruppe befrwortet die ab dem Erfassungsjahr 2015 vorgesehene Zusammenlegung der Leistungsberei
che Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation und Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel zu dem geplan
ten Leistungsbereich Knie-Endoprothesenversorgung. Die Zu
sam
men
legung fhrt zu einer gebndelten Darstellung und
Berechnung der Qualittsindikatoren. So sollen bspw. die post
operativen Komplikationen beider bisher getrennter Leistungsbereiche zu einem Qualittsindex zusammengefasst werden.
Es ist zudem geplant, die ehemals dokumentationspflichtigen
Operationen von Schlittenendoprothesen wieder aufzunehmen.
Die leistungsbereichsspezifischen Qualittsin
di
katoren, wie
bspw. der Indikator Knie-Endoprothesenwechsel bei erfllten
Indikationskriterien (QI-ID 295), bleiben bestehen.

Datengrundlage
2012

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

17.281

17.428

17.376

100,3%

968

972

969

100,3%

Datenstze
Krankenhuser

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anteil

17.224

100%

741

4,3%

Altersverteilung
Anzahl der Patienten
< 50 Jahre
50-59 Jahre

2.683

15,6%

60-69 Jahre

4.506

26,2%

70-79 Jahre

6.852

39,8%

80-89 Jahre

2.338

13,6%

104

0,6%

Mnnlich

6.486

37,7%

Im Zuge der Umsetzung dieser Zusammenlegung der Leis


tungsbereiche werden im Regelbetrieb 2015 zum ersten Mal
pati
en
tenidentifizierende Daten in pseudonymisierter Form
bermittelt, anhand derer Patienten im Rahmen der Quali
ttssicherung mit Blick auf einen mglichen Wechseleingriff,
auch einrichtungsbergreifend, nachverfolgt werden knnen.
Der entsprechende Follow-up-Indikator zum Wechsel des knst
lichen Kniegelenks wird ab dem Berichtsjahr2016 ausgewertet
werden knnen.

Weiblich

10.738

62,3%

Noch aussagekrftiger fr die nachstationre Beobachtung


wre die anvisierte Auswertung von Sozialdaten bei den
Krankenkassen, denn ber diese Daten knnten auch Kompli
kationen abgebildet werden, die erst nach der akutstationren
klinischen Behandlung auftreten. Die Bundesfachgruppe und
das AQUA-Institut bedauern, dass die Voraussetzungen zur
Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen fr die externe
Qualittssicherung in der Orthopdie und Unfallchirurgie derzeit noch immer nicht geschaffen sind. Das Gleiche gilt fr die
Entwicklung einer Patientenbefragung: Die Bundesfachgruppe
weist nochmals auf die besondere Bedeutung dieser Perspek
tive fr die Qualittssicherung in den orthopdischen und
unfallchirurgischen Leistungsbereichen hin.

Projektleiter des AQUA-Instituts

90 Jahre
Geschlecht

Einstufung nach ASA-Klassifikation*


ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient

699

4,0%

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

9.170

52,9%

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung


und Leistungseinschrnkung

7.240

41,8%

201

1,2%

10

0,1%

ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein


erkrankung, stndige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient

Cristina Thole

Thorben Breitkreuz

Andrea Wolf
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Felix Bonnaire,
Dresden

Christof Reinert,
Berlin

Werner Dau,
Bonn

Dr. Volker Snger,


Eichsttt

Dr. Thomas Gaertner,


Oberursel

Dr. Ralf Schmidt,


Gummersbach

Dr. Peter Heumann,


Berlin

Dr. Dr. Ulrich Schulze Raestrup,


Mnster

Dr. Tanja Kostuj,


Dortmund

Prof. Dr. Rdiger Smektala,


Bochum

Dr. Thoralf Liebs,


Kiel

PD Dr. Friedrich Thielemann,


Villingen-Schwenningen

Elke Moderzinski,
Bonn

Dr. Dirk Weirich,


Hannover

Prof. Dr. Hans-Jrg Oestern,


Celle

Dr. Eva Wihtol,


Bremen

Weitere Informationen zum Leistungsbereich


Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie
die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/17n7/
*

Qualittsreport 2013 

Da sich die hier genannten Zahlen auf die Anzahl der Operationen beziehen (fr einen Patienten knnen mehrere Operationsbgen ausgefllt werden), weicht die Gesamtsumme der
Patienten bei der ASA-Klassifikation von dem in der Altersverteilung angegebenen Wert ab.

2014 AQUA-Institut GmbH

173

Ergebnisse

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

Ergebnis

Ergebnis

295 Knie-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien v

93,2%

92,9%

16.096

17.320

292 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

99,6%

99,8%

17.281

17.320

0,5%

0,6%

104

17.152

1,00

1,08

96
0,56%

17.152

0,2%

0,2%

43

17.320

0,4%

0,5%

80

17.320

1,00

1,07

74
0,43%

17.320

=
=

0,64%

0,47%

40

8.477

2,3%

2,2%

374

17.320

1,00

0,91

409
2,36%

17.320

=
=

1,8%

1,8%

303

17.224

1,00

0,98

311
1,80%

17.224

3,6%

3,6%

625

17.320

1,00

0,96

651
3,76%

17.320

0,36%

0,42%

72

17.224

1,00

1,03

70
0,41%

17.224

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

2291 Gehunfhigkeit bei Entlassung


51044 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

Indikatorengruppe
Indikatorengruppe
Indikatorengruppe

Tendenz

=
=

104
0,61%

=
=

Fraktur

300 Fraktur
51049 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Frakturen
51874 Postoperative Wundinfektionen ohne properative Infektzeichen

Indikatorengruppe

Nenner

Gehunfhigkeit bei Entlassung

2220 Geflsion/Nervenschaden

Indikatorengruppe

Zhler (O | E)*

80
0,46%

Wundhmatome/Nachblutungen

473 Wundhmatome/Nachblutungen
51054 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen

374
2,16%

Allgemeine postoperative Komplikationen

474 Allgemeine postoperative Komplikationen


51059 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen

303
1,76%

=
=

Reoperation aufgrund von Komplikationen

475 Reoperation aufgrund von Komplikationen


51064 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen

625
3,61%

=
=

Sterblichkeit im Krankenhaus

476 Sterblichkeit im Krankenhaus


51069 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen

72
0,42%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

=
=

174

Ergebnisse

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel


Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser

Indikatorengruppe

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Indikatorengruppe
Indikatorengruppe
Indikatorengruppe

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

77,6% (T;
5. Perzentil)

970

76

292 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

95,0% (Z)

970

12

n.d.*

970

6,86 (T;
95. Perzentil)

970

56

2,0% (T)

970

30

n.d.*

970

9,36 (T)

970

39

Sentinel-Event

828

36

n.d.*

970

6,35 (T)

970

39

n.d.*

970

4,61 (T;
95. Perzentil)

970

58

n.d.*

970

3,19 (T)

970

94

Sentinel-Event

970

66

n.d.*

970

Gehunfhigkeit bei Entlassung

2291 Gehunfhigkeit bei Entlassung


51044 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Patienten mit Gehunfhigkeit bei Entlassung

Fraktur

300 Fraktur
51049 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Frakturen
51874 Postoperative Wundinfektionen ohne properative Infektzeichen

Indikatorengruppe

Gesamt

295 Knie-Endoprothesenwechsel bei erfllten Indikationskriterien

2220 Geflsion/Nervenschaden

Indikatorengruppe

Referenzbereich

Bewertung

Wundhmatome/Nachblutungen

473 Wundhmatome/Nachblutungen
51054 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Wundhmatomen/Nachblutungen
Allgemeine postoperative Komplikationen

474 Allgemeine postoperative Komplikationen


51059 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
allgemeinen postoperativen Komplikationen
Reoperation aufgrund von Komplikationen

475 Reoperation aufgrund von Komplikationen


51064 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Reoperationen aufgrund von Komplikationen
Sterblichkeit im Krankenhaus

476 Sterblichkeit im Krankenhaus


51069 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an
Todesfllen
T = Toleranzbereich; Z = Zielbereich; * nicht definiert

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

175

Ergebnisse

Pflege: Dekubitusprophylaxe
Karen Pottkmper, Svetlana Rasch, Kathrin Rickert, Bundesfachgruppe Pflege: Dekubitusprophylaxe

Einleitung

Dokumentationspflichtige Leistungen

Ein Dekubitus ist eine durch lnger anhaltenden Druck entstandene Wunde
der Haut bzw. des darunterliegenden
Gewebes. Schdigungen dieser Art werden auch als Druckgeschwre, Deku
bitalulcera oder Wundliegen bezeichnet
und sind eine sehr ernst zu nehmende
Komplikation bei zu pflegenden Personen. Sie knnen in Zu
sammenhang mit schwerwiegenden Erkrankungen und als Folge
lange andauernder Bewegungs- oder Bewusstseinseinschrn
kungen auftreten. Dementsprechend sind besonders hu
fig
ltere Menschen von einem Dekubitus betroffen. Er ist fr die
betroffenen Patienten sehr schmerzhaft, geht mit einem hohen
Leidensdruck sowie Einschrnkungen der Lebensqualitt einher und fhrt meist ber Monate zu einer Pflegebedrftigkeit.

Neu seit dem Erfassungsjahr 2013: Alle vollstationr behan


delten Patienten ab einem Alter von 20Jahren, bei denen whrend eines Krankenhausaufenthalts Dekubitalulcera ab Grad2
auftreten. Damit eine sachgerechte Risikoadjustierung gewhrleistet werden kann, sind alle Krankenhuser, die vollstationre
Flle (Patienten) ab 20Jahren behandelt haben, zur bermittlung der Risikostatistik verpflichtet.

Neben einer aufwendigen Wundversorgung knnen im Extremfall Operationen zur plastischen Deckung der entstandenen
Haut- und Weichteildefekte erforderlich sein. Aus ethischer,
medizinisch-pflegerischer und konomischer Perspektive muss
es ein zentrales Anliegen sein, Druckgeschwren konsequent
vorzubeugen (Dekubitusprophylaxe).
Wie hufig ein Dekubitus whrend eines Aufenthalts im Krankenhaus auftritt (Dekubitusinzidenz), gibt auch Aufschluss ber
die angewendeten Vorbeugungs- und ggf. rechtzeitig eingelei
teten Behandlungsmanahmen. Die Dekubitusinzidenz gilt international als ergebnisorientierter Qualittsindikator in Bezug
auf die Patientensicherheit im Krankenhaus.
Der Schweregrad eines Dekubitus wird auf einer Skala von 1
bis 4 kategorisiert. Die Gradeinteilung basiert auf der interna
tionalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme.
Gradeinteilung des Dekubitus nach L89 (ICD-10-GMVersion2014):
Dekubitus 1. Grades

Druckzone mit nicht wegdrckbarer


Rtung bei intakter Haut

Dekubitus 2. Grades

Dekubitus (Druckgeschwr) mit Abschrfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/oder D
ermis
oder Hautverlust ohne nhereAngaben

Dekubitus 3. Grades

Dekubitus (Druckgeschwr) mit


Verlust aller Hautschichten mit Schdigung
oder Nekrose des subkutanen Gewebes,
die bis auf die darunterliegende Faszie
reichen kann

Dekubitus 4. Grades

Dekubitus (Druckgeschwr) mit


Nekrose von Muskeln, Knochen oder
sttzenden Strukturen (z.B. Sehnen oder
Gelenkkapseln)

Dekubitus, Grad nicht Dekubitus (Druckgeschwr) ohne Angabe


nher bezeichnet
eines Grades

Da in der Praxis oft Unsicherheit bezglich der Abgrenzung


eines Dekubitus 1.Grades von einer einfachen Hautrtung besteht, werden im Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe
nur die hheren Grade (ab Dekubitus 2.Grades) erhoben und
ausgewertet.

2014 AQUA-Institut GmbH

nderungen im Vergleich zum Vorjahr


Ein Vergleich mit den Ergebnissen des Vorjahres ist fr die
Qualittsindikatoren des Leistungsbereichs Pflege: Dekubitus
prophylaxe nicht mglich, denn die Daten
erhebung erfolgte
2013 erstmalig unter Nutzung der vorliegenden Abrechnungsdaten der Leistungserbringer. Nur die Datenfelder War der
Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? (Present on Admission) und War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden?
(Present on Discharge) knnen nicht automatisch aus den
Abrechnungsdaten abgeleitet werden und mssen d
aher wei
terhin von den Leistungserbringern dokumentiert werden.
Zudem wird ab dem Erfassungsjahr 2013 eine umfassendere
Grundgesamtheit betrachtet. Whrend im Vorjahr lediglich
Daten des ersten Quartals von Patienten ab 75 Jahren zur
Ver
fgung standen, einschlielich des Dekubitus 1.Grades,
schliet die Datenerfassung nun alle Patienten ab 20 Jahren
ein und erfolgt ber das gesamte Jahr. Die Erfassung von mehr
Fllen ist dennoch mit weniger Aufwand fr den Leistungs
erbringer verbunden, da fr Patienten ohne Dekubitus keine
Dokumentation mehr erfolgen muss. Nur noch jene mit De
kubitus Grad 2, 3, 4 und nicht nher bezeichnet mssen
dokumentiert werden, wobei der berwiegende Teil der Angaben aus den Abrechnungsdaten bernommen wird. Ergnzend
hierzu werden fr eine sachgerechte Risikoadjustierung jedoch
aggregierte Basisinformationen in Form der Risikostatistik fr
die gesamte Zielpopulation des Leistungsbereichs bentigt.
Eine Bewertung der Ergebnisse ist im ersten Jahr der neuen
Datenerhebung mit Routinedaten nur eingeschrnkt mglich,
da noch keine Vergleichsdaten zur Verfgung stehen. Internationale Ergebnisse der Dekubitus-Routinedatenerhebung aus
den USA und Kanada (Patient Safety Indicators#3 Pressure
Ulcer der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ))
basieren auf anderen Abrechnungsgrundlagen (ICD-9-CM) und
Aus- bzw. Einschlusskriterien, sodass sie nicht zum Vergleich
herangezogen werden knnen. Auch aus der Literatur liegen
keine Vergleichsangaben fr die Erfassung von Dekubitalulcera
mit Routinedaten vor.

Ergebnisse
Aufgrund der umfassenden nderungen (Grundgesamtheit,
Nutzung von Abrechnungsdaten, Risikoadjustierung auf Basis
der Risikostatistik der Krankenhuser) ist weder ein direkter
Vergleich mit den Ergebnissen des Vorjahres noch deren ab
schlieende Interpretation mglich. Die vorliegenden Ergebnis
se und die Erfahrungen aus dem Strukturierten Dialog werden
auf der am 20. Januar 2015 stattfindenden Bund-Lnder-Kon
ferenz zur Dekubitusprophylaxe in Berlin ausfhrlich beraten.

Qualittsreport 2013

176

Ergebnisse

Pflege: Dekubitusprophylaxe

Im Krankenhaus erworbene Dekubitalulcera wurden im Erfas


sungsjahr2013 bei weniger als 1% der betrachteten Krankenhausflle dokumentiert. Aufgrund der hohen Anzahl (2.442Flle)
an stationr erworbenen Dekubitalulcera Grad 4 wird auf die
Ergebnisse dieses Qualittsindikators (QI-ID 52010) in einem
spteren Abschnitt nher eingegangen.
Im Erfassungsjahr 2012 gab es insgesamt 259 rechnerische
Aufflligkeiten, wovon nach Abschluss des Strukturierten Dialogs 44 (17,0%) als qualitativ auffllig bewertet wurden: In
36 Fllen gab es Hinweise auf Struktur- und P
rozessmngel,
die sich beispielsweise in Form von nicht benannter bzw. nicht
ersichtlicher Verantwortlichkeit fr die Pflege, falscher Risiko
einschtzung oder zu spt oder lckenhaft durchgefhrter
Lagerung zeigte. 6 Krankenhuser benannten keine (ausrei
chend erklrenden) Grnde fr die rechnerischen Aufflligkeiten, und in 2 Fllen erfolgte die Einstufung als qualitativ
auffllig aus sonstigen Grnden.
Besonders hervorzuheben sind die zahlreichen Initiativen und
Manahmen, die auf Landesebene im Rahmen des Strukturierten Dialogs durchgefhrt wurden. So haben zum Beispiel
Landesfachgruppen strukturierte Befragungen zur Umsetzung
des Expertenstandards und aller prophylaktischen Manahmen entwickelt, um gezieltere Manahmen zur Qualittsfr
derung einzuleiten. Des Weiteren hat bspw. die Bremer Fach
gruppe in den vergangenen Jahren erhebliche Anstrengungen
zur Verbesserung der Dokumentationsqualitt unternommen.
Die Lnder Baden-Wrttemberg, Hamburg und Hessen erheben auf Landesebene zustzliche Indikatoren oder machen
Auswertungen auf das gesamte Jahr bezogen und geben Rckmeldungen an die Krankenhuser auch auf Fachbereichsebene.
In nahezu der Hlfte der Bundeslnder werden zustzlich zum
Sentinel-Event-Indikator Neu aufgetretene Dekubitalulcera

Grad4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme ( QI-ID2118)


auch Dekubitalulcera 3.Grades mit einbezogen. Diese Initiative
wird von der Bundesfachgruppe ausdrcklich begrt.

Ausblick
Da sich die Abbildung der pflegerischen Qualitt im Krankenhaus nicht allein auf die Entstehung eines Dekubitus reduzieren
lsst, ist es nach Ansicht der Bundesfachgruppe dringend erforderlich, knftig ein Set von Qualittsindikatoren zu entwickeln,
das die Qualitt der pflegerischen Versorgung im Krankenhaus
umfassender abbilden kann. Dies ist gerade in Zeiten des Personalabbaus besonders im Pflegebereich und im Zusammenhang mit der aktuellen politischen Diskussion um Transparenz
und Qualitt im Krankenhaus hervorzuheben. Dass sich von
30 Leistungsbereichen nur ein einziger auf die Pflegequalitt
im Krankenhaus bezieht, sollte sich nach Ansicht der Bundesfachgruppe dringend ndern. Die Bundesfachgruppe hat dazu
bereits konkrete Vorschlge entwickelt (Sturzprophylaxe, pflegerisches Schmerzmanagement, Entlassungsmanagement).
Darber hinaus betont die Bundesfachgruppe die Notwendigkeit, die Dekubitusprophylaxe auch ber die stationren Einrichtungen hinaus zu betrachten und empfiehlt, die husliche
Krankenpflege und die Altenpflege in die Qualittssicherung
einzubeziehen.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

177

Ergebnisse

Pflege: Dekubitusprophylaxe

Datengrundlage

Basisstatistik
2012

Datenstze

2013

2013

Geliefert

Geliefert

Erwartet

1.227.501

262.305

264.831

99,0%

Dekubitusstatus bei Aufnahme

1.658

1.511

1.534

98,5%

Ohne Dekubitus bei Aufnahme

Krankenhuser

Vollzhligkeit

Anzahl

Anteil

Gesamt

78.428

100%

Grad 2

62.481

79,7%

Grad 3

10.970

14,0%

Grad 4

2.370

3,0%

Altersverteilung

Grad nicht nher bezeichnet

2.607

3,3%

Altersverteilung bei Patienten mit Dekubitus

Mit Dekubitus bei Aufnahme


100%

Basisstatistik
2013
Anzahl

Anzahl der Patienten

Anteil

261.765

100%

Gesamt

236.669

2029 Jahre

1.184

0,5%

Grad 2

139.856

59,1%

3039 Jahre

1.888

0,7%

Grad 3

57.853

24,4%

4049 Jahre

6.150

2,3%

Grad 4

30.869

13,0%

5059 Jahre

16.991

6,5%

Grad nicht nher bezeichnet

8.091

3,4%

6069 Jahre

32.685

12,5%

Unbekannter Dekubitusstatus bei Aufnahme

7079 Jahre

79.837

30,5%

Gesamt

5.476

100%

8089 Jahre

92.064

35,2%

Grad 2

3.896

71,1%

90 Jahre

30.966

11,8%

Grad 3

910

16,6%

Grad 4

341

6,2%

Grad nicht nher bezeichnet

329

6,0%

Altersverteilung bei Patienten mit mind. einem neu aufgetretenen


Dekubitus
Anzahl der Patienten

73.754

100%

2029 Jahre

421

0,6%

3039 Jahre

624

0,8%

4049 Jahre

1.861

2,5%

5059 Jahre

5.339

7,2%

6069 Jahre

10.334

14,0%

7079 Jahre

23.563

31,9%

8089 Jahre

24.297

32,9%

7.315

9,9%

90 Jahre
Geschlecht
Alle Patienten 20 Jahre mit Dekubitus
Mnnlich

124.941

Weiblich

136.818

52,3%

< 0,1%

Unbekannt

47,7%

Alle Patienten 20 Jahre mit mind. einem neu aufgetretenen Dekubitus


Mnnlich

36.638

49,7%

Weiblich

37.114

50,3%

[]*

[]*

Unbekannt

Projektleiter des AQUA-Instituts


Karen Pottkmper

Svetlana Rasch

Kathrin Rickert
Mitglieder der Bundesfachgruppe
Prof. Dr. Andreas Bscher,
Osnabrck

Maja Leutenegger,
Hamburg

Jurand Daszkowski,
Hamburg

Robert Pelzer,
Kln

Prof. Dr. Astrid Elsbernd,


Esslingen

Susanne Rode,
Stuttgart

Bernhard Fleer,
Essen

Jrgen Sendler,
Berlin

Ralf Hohnhold,
Hamburg

Gabriele Spies-Koch,
Dortmund

Hans-Dieter Hbinger,
Oppenheim

Hans Joachim Standke,


Berlin

Ulrike Lehr,
Bremen
Weitere Informationen zum Leistungsbereich

* Ergebnis wird aus Datenschutzgrnden nicht ausgewiesen

Detaillierte Beschreibungen der Indikatoren (inkl. Literaturhinweise) sowie


die Bundesauswertung 2013 finden Sie im Internet unter:
www.sqg.de/themen/DEK/

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

178

Ergebnisse

Pflege: Dekubitusprophylaxe
Gesamtergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

2012

2013
Flle (Patienten)

QI-ID Bezeichnung des Indikators

Ergebnis

Ergebnis

52008 Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera


(ohne Dekubitalulcera Grad 1)

n.b.**

0,5%

52009 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)


an stationr erworbenen Dekubitalulcera
(ohne Dekubitalulcera Grad 1)

n.b.**

1,00

52010 Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera Grad 4


(bei Patienten ab 20 Jahren)

n.b.**

0,01%

Nenner

Tendenz

71.898

14.532.477

k.A.***

71.646
0,49%

14.532.477

k.A.***

2.442

16.506.988

k.A.***

Zhler (O | E)*

Indikatorengruppe

Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera bei Patienten ab 33 Jahren


(hchstgradiger pro Patient)

71.898
0,49%

* bei regressionsbasierten Qualittsindikatoren; ** nicht berechnet; *** keine Angabe

Gesamtergebnisse auf Basis der Krankenhuser zur Nutzung in der Qualittssicherung

2013
Krankenhuser
QI-ID Bezeichnung des Indikators

Referenzbereich

Gesamt*

Bewertung

Auffllig

Kategorie

(rechnerisch)

Handlungsbedarf

Indikatorengruppe

Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera bei Patienten ab 33 Jahren


(hchstgradiger pro Patient)

52008 Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera


(ohne Dekubitalulcera Grad 1)
52009 Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)
an stationr erworbenen Dekubitalulcera
(ohne Dekubitalulcera Grad 1)
52010 Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera Grad 4
(bei Patienten ab 20 Jahren)

n.d.**

1.609

2,16 (T;
95. Perzentil)

1.609

80

Sentinel-Event

1.694

671


T = Toleranzbereich; ** nicht definiert
* Fr die hier aufgefhrten Indikatoren ist nicht ausschlielich die QS-Dokumentation
relevant, sondern auch die Risikostatistik. Daher kann die an dieser Stelle angegebene
Zahl an Krankenhusern von der in der Datengrundlage angegebenen Zahl abweichen.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

179

Ergebnisse

Pflege: Dekubitusprophylaxe
QI-ID 52010: Alle stationr erworbenen Dekubitalulcera Grad 4

Qualittsziel
Keine neu aufgetretenen Dekubitalulcera Grad4 bei Patienten, die ohne
Dekubitus aufgenommen wurden oder fr die nicht angegeben wurde,
dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand.

Beschreibung
Zhler

Patienten ab 20 Jahren mit Dekubitus Grad 4, der im Krankenhaus erworben wurde oder fr den nicht angegeben wurde, dass
der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand

Nenner

Alle vollstationr behandelten Patienten der Risikostatistik

Referenzbereich

Sentinel-Event

Hintergrund

Risikoadjustierung

Keine weitere Risikoadjustierung

QI-ID

52010

Mit diesem Qualittsindikator wird die Rate der Patienten mit D


ekubitus
Grad 4 gemessen, der whrend des vollstationren Aufenthalts neu
auftritt. Es werden alle Patienten betrachtet, die 20Jahre und lter sind.

Vergleichbarkeit mit Im Vorjahr nicht berechnet


Vorjahresergebnissen

Bewertung der Ergebnisse


Aufgrund der umfassenden nderungen (Grundgesamtheit, Nutzung
von Abrechnungsdaten, Risikoadjustierung auf Basis der Risikostatistik
der Krankenhuser) ist kein direkter Vergleich mit den Ergebnissen des
Vorjahres mglich. Die Erfassung ber die Abrechnungsdaten zeigt eine
hohe Anzahl an Patienten (2.442) mit Dekubitus Grad4, der im Kranken
haus neu erworben wurde. Deshalb stuft die Bundesfachgruppe den
Handlungsbedarf in Kategorie B ein und bittet die Lnder, im Strukturierten Dialog die Grnde zu analysieren und intensiv nach Mglichkeiten
zur Qualittsverbesserung zu suchen.

2009

2010

2011

2012

2013

Gesamtergebnis

2.442

Vertrauensbereich

Gesamtzahl der Flle

16.506.988

Gesamtergebnis aller Patienten


2500
2.442

2250
2000
Patienten mit Dekubitus Grad 4

In besonderen Einzelfllen lassen sich Dekubitalulcera allerdings trotz


guter Pflege nicht vermeiden. Dies kann z.B. fr Patienten zutreffen, bei
denen pflegerisch-prophylaktische Interventionen nicht angewendet werden knnen, da Lagevernderungen aufgrund von starken Schmerzen
nicht toleriert werden oder sie zu keinen Mikrobewegungen fhig sind.
Darber hinaus gibt es auch Patienten, bei denen die pflegerische Prophylaxe keine Wirkung zeigt (z.B. bei gravierenden Strungen der Durch
blutung oder bei Einnahme von Medikamenten, die die Hautdurchblutung
beeintrchtigen). I.d.R. handelt es sich dabei um P
atienten, bei denen
sich Risikofaktoren zur Dekubitusentstehung kumulieren und zugleich
sehr schwere, lebensbedrohliche Ereignisse vorliegen. Es muss hervorgehoben werden, dass es sich hier um eine sehr kleine Patientengruppe
handelt, denn i.d.R. sind gezielte prophylaktische Interventionen auch
bei hoher Dekubitusgefhrdung erfolgreich.

Ergebnisse auf Basis der Flle (Patienten)

1750
1500
1250
1000
750
500
250
0
2009

2010

2011

2012

2013

Ergebnisse auf Basis der Krankenhuser


Grundgesamtheit aller Krankenhuser

1.694

Anzahl der Krankenhuser mit 0 Fllen

1.612 Krankenhuser mit 20 Fllen


Anzahl der rechnerisch aufflligen
Krankenhuser

655 von 1.612

82 Krankenhuser mit 0 bis 19 Fllen*


Anzahl der rechnerisch aufflligen
Krankenhuser

16 von 82

2500
Rechnerisch auffllige Krankenhuser (Gesamt)

Der Dekubitus Grad 4 ist eine uerst schwerwiegende Komplikation,


die fr die Patienten mit hohem persnlichen Leidensdruck, Schmerzen
und langer Heilungsdauer verbunden ist und die durch eine wirkungs
volle
Prophylaxe zumeist verhindert werden kann. Daher lautet das
Qualittsziel, dass bei Patienten die Entwicklung eines Dekubitus Grad4
whrend des Krankenhausaufenthalts vermieden werden soll. Um
herauszufinden, ob gravierende Qualittsprobleme vorliegen, wird

die Entstehung eines hochgradigen Dekubitus (Grad 4) als SentinelEvent erfasst, bei dem in jedem Einzelfall eine Analyse im Rahmen des
Strukturierten Dialogs erfolgen soll.

2250
2000
1750
1500
1250
1000
750
671

500
250
0
2009

2010

2011

2012

2013

* Da sich die hier angegebene Zahl auf die QS-Dokumentation bezieht, kann an dieser
Stelle ein Krankenhaus auch auffllig werden, wenn keine Risikostatistik vorliegt.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

180

Hintergrund

Hintergrund
Weiterfhrende Informationen

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

181

Hintergrund

Externe Qualittssicherung
Bjrn Broge

Auftrag und Zielsetzung


Wesentliche Vorgaben zur medizinischen Qualittssicherung hat
der Gesetzgeber in den 135ff. des Fnften Sozialgesetzbuchs
(SGB V) festgelegt. Als Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung nimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wichtige
Aufgaben in der Qualittssicherung wahr. Seit dem 1.September2009 wird er dabei durch das AQUA-Institut, als fachlich
unabhngige Institution gem 137aSGB V, untersttzt.
Um entstehende Diskontinuitten, insbesondere durch pe
riodisch neu anstehende Ausschreibungsverfahren, zuknftig
zu vermeiden, plant der Gesetzgeber, die gegenwrtig durch
das AQUA-Institut wahrgenommenen Aufgaben nach Ablauf
der derzeitigen Vertragsperiode (also ab 2016) einer neu zu
grndenden Stiftung zu bertragen. Da der in diesem Zusammenhang neu formulierte 137aSGBV zum Zeitpunkt der
Drucklegung des aktuellen Qualittsreports noch nicht rechtskrftig war, beziehen sich die nachfolgenden Ausfhrungen auf
die bis dato bestehende Gesetzesgrundlage.
Gem 137aSGBV ist das AQUA-Institut beauftragt, zur
Messung und Darstellung der Versorgungsqualitt mglichst
sektorenbergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente
zu entwickeln. Des Weiteren soll die notwendige Dokumentation
unter dem Gebot der Datensparsamkeit erarbeitet werden.
Auerdem soll sich das AQUA-Institut an der Durchfhrung
der einrichtungsbergreifenden Qualittssicherung beteiligen
und die Ergebnisse in geeigneter Weise verffentlichen.
Wichtige Rahmenbedingungen, wie z.B. Datenflsse, die fr das
AQUA-Institut von Bedeutung sind, werden in den Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Hierbei sind
derzeit zu unterscheiden:
pp

Neuentwicklung der sektorenbergreifenden Qualittssicherung unter dem Dach der sektorenbergreifenden Richtlinie
(Qes-RL)

pp

Weiterentwicklung und Durchfhrung bestehender Verfahren der stationren Qualittssicherung unter dem Dach der
Richtlinie zur Qualittssicherung im Krankenhaus (QSKH-RL)

pp

Weitere Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,


sofern sie sich auf qualittssichernde Manahmen beziehen
(Regelungen fr Krankenhuser zur Erstellung eines Qua
littsberichts (Qb-R); Richtlinie zur Versorgung von Frhund Neugeborenen (QNeu-RL) u.a.)

Umfang und Inhalt der Aufgaben sind zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss und dem AQUA-Institut vertraglich
geregelt (Abb.1).

Ttigkeitsgrundlage
Wie das Institut fr Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das den Gemeinsamen Bundesausschuss
insbesondere bei der Bewertung von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden untersttzt, hat auch das
AQUA-Institut seine konzeptionellen und wissenschaftlichen
Arbeitsgrundlagen in einem Methodenpapier festgehalten.
Das Methodenpapier beschreibt u.a., auf welche Weise Quali
ttsindikatoren zur sektorenbergreifenden Messung der Versorgungsqualitt entwickelt werden und begrndet die gewhlten
Schritte. Die transparente Darlegung grundlegender Arbeits
weisen ermglicht zudem eine ffentliche Diskussion ber
die Weiterentwicklung der gesetzlichen Qualittssicherung. In
diesem Sinne ist das Methodenpapier keine statische, sondern eine dynamische Konzeption, die im Zuge gewonnener
Erkenntnisse und neuer Forschungsergebnisse entsprechend
angepasst wird. Eine Aktualisierung ist im Zweijahresrhythmus
vorgesehen. Die aktuelle Fassung ist jeweils im Internet unter
www.sqg.de verffentlicht.
Neben der Durchfhrung von Entwicklungsleistungen ist das
AQUA-Institut auch an der Umsetzung der Qualittssicherung
beteiligt. Einbezogen sind hier die bestehenden QS-Verfahren
der externen stationren Qualittssicherung inklusive deren
Systempflege und Weiterentwicklung, fr die das AQUA-Institut
seit2010 ebenfalls verantwortlich ist.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Beauftragung

Abnahme

Methodenpapier
(erstellt durch das
AQUA-Institut)

Erstellung, Beschluss

Richtlinie zur
einrichtungs- und
sektorenbergreifenden QS

Erstellung, Beschluss

Richtlinie fr die
stationre QS

ggf. weitere
Richtlinien

(QSKH-RL)

(z. B. QNeu-RL)

(Qes-RL)

AQUA-Institut
Abbildung 1: Arbeitsgrundlagen des AQUA-Instituts
2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

182

Hintergrund

Externe Qualittssicherung

AQUA-Institut

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Das AQUA-Institut fr angewandte Qualittsfrderung und


Forschung im Gesundheitswesen GmbH ist ein interessen
unabhngiges und neutrales Dienstleistungsunternehmen. Es
wurde 1995 in Gttingen gegrndet. Verankert im wissenschaftlichen Umfeld, hat es sich auf Qualittsfrderungsprojekte im
Gesundheitswesen spezialisiert. Wichtige Leistungsfelder sind
die Untersttzung rztlicher Qualittszirkel, die Evaluation neuer
Versorgungsmodelle, die Erarbeitung und Implementierung von
Qualittsindikatoren und Patientenbefragungen sowie die Entwicklung eines datengesttzten Qualittsmanagements. Seit
Ende2009 setzt das AQUA-Institut im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses den Aufbau einer bundesweiten,
einrichtungs- und sektorenbergreifenden Qualittssicherung
im Gesundheitswesen gem 137a SGB V um.

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen


Selbstverwaltung der rzte, Zahnrzte, Psychotherapeuten,
Krankenhuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt
in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet
werden. Darber hinaus beschliet der G-BA Manahmen der
Qualittssicherung fr den ambulanten und stationren Bereich
des Gesundheitswesens. Der G-BA wurde am 01.01.2004 durch
das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenver
sicherung (GMG) errichtet. Er bernimmt und vereinheitlicht die
Aufgaben der bis dahin ttigen unterschiedlichen Ausschsse
der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der G-BA steht unter der
Rechtsaufsicht des Bundesministeriums fr Gesundheit (BMG),
ist aber keine nachgeordnete Behrde. Rechtsgrundlage fr die
Arbeit des G-BA ist das Fnfte Sozialgesetzbuch (SGB V).

Umsetzung der externen stationren


Qualittssicherung
Seit Januar 2010 betreut das AQUA-Institut die derzeit bestehenden 30Leistungsbereiche der externen stationren Qualittssicherung (Tabelle1). Zu jedem Leistungsbereich (QS-Verfahren)
wird jhrlich eine Bundesauswertung erstellt. Diese Bundesauswertungen enthalten die unkommentierten Ergebnisse aller
Qualittsindikatoren fr die einzelnen QS-Verfahren. Zustzlich
enthlt jeder Bericht eine Basisauswertung mit deskriptiven
Statistiken. Die Bundesauswertungen sind eine wesentliche
Grundlage fr die Kommentierung der Ergebnisse, die das AQUAInstitut zusammen mit den Bundesfachgruppen durchfhrt. Eine
Verffentlichung erfolgt im Internet unter www.sqg.de.
Der vorliegende Qualittsreport prsentiert die Ergebnisse der
Qualittssicherung in einer fr die interessierte ffentlichkeit
lesbaren Form. Er enthlt eine Beschreibung aller im Erfassungsjahr2013 dokumentationspflichtigen QS-Verfahren. Neben einer bersicht aller Ergebnisse der Qualittsindikatoren
auf Leistungsbereichs-, Patienten- und Krankenhausebene sind
auch detaillierte Darstellungen zu jenen Indikatoren zu finden,
die auf Grundlage der Kommentierung der Bundesfachgruppen
besonders interessant sind.
Die Umsetzung der bestehenden Qualittssicherungsverfahren umfasst, neben der Datenannahme und der Erstellung von
Berichten auf Bundes- bzw. Landesebene, weitere Aufgaben.
Hierzu zhlen:
pp

Erstellung von Rckmeldeberichten fr die beteiligten


Kliniken (Benchmarkreports)

pp

Durchfhrung des Strukturierten Dialogs (siehe Kapitel


Strukturierter Dialog)

pp

Umsetzung des Datenvalidierungsverfahrens (siehe Kapitel


Datenvalidierung)

Fr Leistungsbereiche mit geringen Fallzahlen (z.B. Herztransplantation), bei denen eine Auswertung auf Landesebene nicht
aussagekrftig ist, werden die genannten Aufgaben direkt vom
AQUA-Institut bernommen (sog. direkte QS-Verfahren). Fr
andere Leistungsbereiche werden diese Aufgaben zunchst
durch die Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS)
Qualittsreport 2013 

umgesetzt und die Ergebnisse an das AQUA-Institut bermittelt


(sog. indirekte QS-Verfahren). Die Vorbereitung der Umsetzung
der Qualittssicherungsverfahren erfolgt, in enger Abstimmung
zwischen Bundes- und Landesebene, innerhalb verschiedener
Arbeitsgruppen (Lnderarbeitsgruppe, Projektgruppe Daten
validierung, Vertreter aus Lnderfachgruppen in den Bundesfachgruppen).
Die Arbeit des AQUA-Instituts wird mageblich von den Bundesfachgruppen untersttzt. Sie beraten das AQUA-Institut
insbesondere bei der Bewertung der Ergebnisse der Qualittssicherung und der durchgefhrten qualittsverbessernden Manahmen sowie hinsichtlich notwendiger Aktualisierungen der
QS-Verfahren. Sie werden fachspezifisch eingerichtet und knnen mehrere QS-Verfahren bzw. Leistungsbereiche umfassen,
wenn diese thematisch zusammenpassen. Die Bundesfachgruppen bestehen aus Experten, die durch die Trgerorganisationen
des G-BA und durch das AQUA-Institut benannt werden. Soweit es sich um Leistungsbereiche des stationren Sektors
handelt, gehren derzeit zu den benennenden Organisationen:
pp

Deutsche Krankenhausgesellschaft

pp

Spitzenverband Bund der Krankenkassen

pp

Patientenvertreter nach 140f SGB V

pp

Bundesrztekammer

pp

Deutscher Pflegerat

ber die Bundesrztekammer werden darber hinaus die


Vertreter der medizinischen Fachgesellschaften benannt. Im
Rahmen der Beteiligung an der Durchfhrung der Qualitts
sicherung b
esteht insbesondere bei den sog. indirekten bzw.
lnderbezogenen QS-Verfahren ein hoher Abstimmungsbedarf
mit der Lnderebene. Um die Expertise der Lnder in Bezug
auf die Umsetzung der Qualittssicherung fr die Systempflege
und
Weiterentwicklung einzubeziehen, aber auch um z.B.
die Manahmen im Rahmen Strukturierter Dialoge und der
dazugehrigen Berichterstattung abzustimmen, wurde eine

Arbeitsgruppe zur Abstimmung mit den Landesgeschfts

stellen fr Qualittssicherung gebildet.


2014 AQUA-Institut GmbH

183

Hintergrund

Externe Qualittssicherung

Tabelle 1: Leistungsbereiche der externen stationren Qualittssicherung im Erfassungsjahr 2013


Verfahren
Leistungsbereich

6:

direkt

Bundesfachgruppe

indirekt

Cholezystektomie

Viszeralchirurgie

Karotis-Revaskularisation

Gefchirurgie

Ambulant erworbene Pneumonie

Pneumonie

Herzschrittmacher-Implantation

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/


Explantation

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

Koronarchirurgie, isoliert

Aortenklappenchirurgie, isoliert

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

Herztransplantation

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Lebertransplantation

Leberlebendspende

Nierentransplantation

Nierenlebendspende

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren

Kardiologie

Herzchirurgie

Herz- und Lungentransplantation

Lebertransplantation

Nieren- und Pankreas


transplantation

Mammachirurgie

Geburtshilfe

Neonatologie

Gynkologische Operationen (ohne Hysterektomien)

Hftgelenknahe Femurfraktur

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Pflege: Dekubitusprophylaxe

Mammachirurgie

Perinatalmedizin

2014 AQUA-Institut GmbH

Gynkologie

Orthopdie und Unfallchirurgie

Pflege

Qualittsreport 2013

184

Hintergrund

Externe Qualittssicherung

Weiterentwicklungen und Neuentwicklungen in


der Qualittssicherung
Schwerpunkte der Weiterentwicklung der Qualittssiche
rung
im vergangenen Jahr waren neben der Etablierung von Vor
aussetzungen fr die einrichtungsbergreifende Lngsschnitt
betrachtung auch die Entwicklung eines sektorenbergrei
fenden Verfahrens Arthroskopie am Kniegelenk.

Etablierung von einrichtungsbergreifenden Lngsschnittbetrachtungen (Follow-up)


Alle Akteure im G-BA sind sich einig, dass die Ausweitung der
Qualittsmessung ber eine einzelne ambulante oder stationre
Behandlung hinaus ein prioritres Ziel ist, um Behandlungs
ergebnisse zuknftig besser abzubilden. Hierzu wurden verschiedene Meilensteine erreicht.
Ab dem Jahr 2015 werden in verschiedenen Leistungsbereichen der externen stationren Qualittssicherung (esQS)
die Daten erstmalig regelhaft so erfasst und ausgewertet, dass
eine lngsschnittliche Verknpfung von D
okumentationen ber
verschiedene stationre Einrichtungen hinweg mglich ist.
Vorangegangen war dem entsprechenden Beschluss des G-BA
(siehe QSKH-RL fr 2015) eine Erprobung der technisch notwendigen Umstellungen in der QS-Dokumentation (AQUA 2013a),
sowie inhaltliche Vorarbeiten bezglich entsprechender Qualittsindikatoren (AQUA 2013b; AQUA 2013c). Betroffen sind
folgende Leistungsbereiche der esQS (Anlage1 der geplanten
QSKH-RL):
pp

Hftendoprothesenversorgung (Hft-Endoprothesen-Erst
implantation einschl. endoprothetische Versorgung Femur
fraktur, Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel)

pp

Knieendoprothesenversorgung (Knie-Endoprothesen-Erst
implantation einschl. Knie-Schlittenprothesen, Knie-Endo
prothesenwechsel und komponentenwechsel)

pp

Herzschrittmacherversorgung (Herzschrittmacher-Implantation, Herzschrittmacher-Aggregatwechsel, Herzschritt


macher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation)

Weil die Abbildung lngsschnittlicher Verlufe, wenn sie allein


auf Dokumentationen der Einrichtungen basiert, absehbar
begrenzt ist, war ein weiterer Schwerpunkt die inhaltliche
und technische Vorbereitung zur regelhaften Einbeziehung
von
Routinedaten bei den Krankenkassen. Konkret wurden
die2011 entwickelten Qualittsindikatoren zum Thema PCI und
Koronarangiographie dahingehend berprft, inwiefern sie auf
Basis solcher Daten abgebildet werden knnen (AQUA 2014).
Gleichzeitig wurde in Abstimmung mit den Beteiligten eine
technische Spezifikation fr die zuknftige, regelhafte Erhebung solcher Daten entwickelt (AQUA2013d). Die Ergebnisse
dieser Projekte sind eine wichtige Grundlage fr den in vielen
Themenbereichen geplanten intensiven Einsatz von Routinedaten, nicht nur, um die Messung der Qualitt zu verbessern,
sondern auch, um den Dokumentationsaufwand bei den Leis
tungserbringern zu verringern.

Neuentwicklung Arthroskopie am Kniegelenk


Ein erster, 2011 vorgelegter Bericht zur Arthroskopie am Kniegelenk, fhrte zu dem Schluss, dass die Etablierung einer sektorenbergreifenden Qualittssicherung in diesem Bereich
allein auf Basis von Dokumentationen der Einrichtungen nur
Qualittsreport 2013 

mit groen inhaltlichen Einschrnkungen, bei gleichzeitig hohen


Erhebungsaufwnden, mglich ist.
Deshalb hat der G-BA im Jahr 2013 eine Neuerarbeitung von
Qualittsindikatoren zu diesem Thema unter genderter Zielsetzung beauftragt: Der zustzliche Dokumentationsaufwand
fr Zwecke der Qualittssicherung auf Seiten der Leistungserbringer soll gering gehalten bzw. gnzlich vermieden werden.
Stattdessen sollen mehr Ressourcen fr eine intensive Arbeit
mit den Ergebnissen der Qualittsindikatoren verwendet werden, um eine Qualittsfrderung zu initiieren. Diese Ziele sollen
durch folgende Manahmen erreicht werden:
pp

Verzicht auf Dokumentationen der Einrichtungen (QS-Doku


mentationen) fr die Messung der Qualittsindikatoren,
stattdessen:

pp

Nutzung von Routinedaten bei den Krankenkassen

pp

Patientenbefragung

pp

Etablierung eines neuen Instruments (Externe Begutachtung) zur Initiierung einer Qualittsverbesserung und
-frderung

pp

Auswahl der im Rahmen der Manahmen zur Qualitts


sicherung betrachteten Einrichtungen ber einen Qualittsindex aus allen entwickelten Qualittsindikatoren anstatt
ber einzelne Qualittsindikatoren

Der entsprechende Abschlussbericht wurde dem G-BA am


14.Juli2014 vorgelegt.

Literaturnachweise:
AQUA (2014). Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie. Vorbe
reitende Leistungen zur Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen. Gttingen:
AQUAInstitut fr angewandte Qualittsfrderung und Forschung im Gesundheitswesen.
AQUA (2013a). Sonderexport 2013 (Erfassungsjahr 2012). Sonderbericht QSKH-Followup. Gttingen: AQUA Institut fr angewandte Qualittsfrderung und Forschung im
Gesundheitswesen.
AQUA (2013b). Weiterentwicklung der Leistungsbereiche Herzschrittmacher. Stationres
Follow-up. Gttingen: AQUAInstitut fr angewandte Qualittsfrderung und Forschung
im Gesundheitswesen.
AQUA (2013c). Hftendoprothesenversorgung und Knieendoprothesenversorgung.
Migrationskonzept Schritt 1. Gttingen: AQUA Institut fr angewandte Qualittsfrderung und Forschung im Gesundheitswesen.
AQUA (2013d). Allgemeine Spezifikation fr die Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen. Projektabschlussbericht. Gttingen: AQUA Institut fr angewandte Qualitts
frderung und Forschung im Gesundheitswesen.

2014 AQUA-Institut GmbH

185

Hintergrund

Datenbasis
Klaus Rittmeier

Rechtsgrundlage

Erstellung der Risikostatistik

Der Bundesdatenpool 2013 umfasst alle Daten, die von


den nach
108
SGB
V zugelassenen Krankenhusern im
Rahmen der externen stationren Qualittssicherung gem
137Abs.1Satz3Nr.1 SGBV i.V.m. 135aSGBV dokumentiert wurden. Er bildet die Datengrundlage fr die Erstellung von Auswertungen auf Krankenhaus-, Landes- und Bun
desebene. Die fr das Erfassungsjahr 2013 gltige Richtlinie
ber Manahmen der Qualittssicherung fr nach 108SGBV
zugelassene Krankenhuser (QSKH-RL) wurde2012 verffentlicht und definiert in Anlage1 die Leistungsbereiche, die im Erfassungsjahr2013 verbindlich zu dokumentieren sind.

Ermittlung der Dokumentationspflicht


Eine vom AQUA-Institut zur Verfgung gestellte Spezifikation
definiert Kriterien fr die Software, den sog. QS-Filter, die auf
Krankenhausebene in Bezug auf jeden Krankenhausfall (Patienten) die Dokumentationspflichtigkeit der erbrachten Leistung
berprft. Diese berprfung erfolgt in zwei Schritten:
pp

pp

Prfen der Dokumentationspflicht: Der QS-Filter prft anhand von definierten Ein- und Ausschlusskriterien, ob ein
Krankenhausfall dokumentationspflichtig ist. Diese Prfung
erfolgt whrend der Leistungserbringung und nutzt zur Ermittlung die in der Einrichtung dokumentierten Daten, u.a.
das Aufnahmedatum oder die Diagnose- und ProzedurenSchlssel (ICD, OPS). Falls alle Bedingungen erfllt sind,
wird die Dokumentation des entsprechenden Falls whrend
der Leistungserbringung ausgelst.
Erstellung der Sollstatistik: In der Sollstatistik wird die Gesamtanzahl sowie die Anzahl der zu dokumentierenden Flle
pro Leistungsbereich ermittelt. Sie wird am Ende des Erfassungsjahres durch den QS-Filter im Krankenhaus generiert.
Zustzlich wird seitens der Geschftsfhrung eine Konformittserklrung unterzeichnet, die eine bereinstimmung
der Zahlen in der Sollstatistik mit der internen Aufzeichnung
des Krankenhauses besttigt. Auf der Basis der Sollstatistik
wird die Summe der fr das Erfassungsjahr im jeweiligen
Leistungsbereich zu erwartenden Datenstze berechnet.

Grundlage fr die Definition der Dokumentationsverpflichtung


der einbezogenen Leistungen sind die bundesweit geltenden
Katalog- und Regelwerke, die im Erfassungsjahr 2013 fr die
Verschlsselung von Diagnosen, Prozeduren und Entgelten eingesetzt wurden (Tabelle1).
Tabelle1: Bundesweite Diagnose-, Prozeduren- und Entgeltkataloge
fr das Erfassungsjahr 2013
Quelle
ICD-10-GM
2013

Link
www.dimdi.de/static/de/klassi/
icd-10-gm/kodesuche/onlinefassungen/
htmlgm2013/index.htm

OPS 2013

www.dimdi.de/static/de/klassi/
ops/kodesuche/onlinefassungen/
opshtml2013/index.htm

DKR 2013

www.g-drg.de/cms/inek_site_de/
G-DRG-System_2013/Kodierrichtlinien/
Deutsche_Kodierrichtlinien_2013

2014 AQUA-Institut GmbH

Erstmals mussten alle deutschen Kliniken, die vollstationre


Flle (Patienten) ab 20Jahren behandelt haben, im F
ebruar2014
fr das Erfassungsjahr2013 neben der Sollstatistik auch eine
Risikostatistik abgeben. Die Risikostatistik ergnzt als eigenstndige Statistik die QS-Dokumentation gem der QSKHRichtlinie fr den Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe.
Nur sie liefert wichtige Informationen fr die Risikoadjustierung
und ermglicht einen fairen Einrichtungsvergleich. Zur Verringerung des Dokumentationsaufwands sind von Hand erstellte
Dokumentationen im Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophy
laxe seit dem Erfassungsjahr2013 nur noch fr die Patienten zu
erstellen, bei denen ein Dekubitus vorliegt.
Im Unterschied zum bisherigen Vorgehen sind in die Daten
erfassung nicht nur Behandlungsflle ber 75 Jahre aus dem
ersten Quartal des betreffenden Jahres einzubeziehen, s ondern
ber die Risikostatistik alle Patienten ber 19Jahre, die w
hrend
des gesamten Erfassungsjahres behandelt und entlassen
wurden.

Datenmanagement
Die technischen Anforderungen zur Datenerfassung, Plausibilittsprfung und Datenbermittlung werden in einem formalen
Regelwerk, der sog. Spezifikation, definiert. Sie besitzt whrend
des gesamten Erfassungsjahres Gltigkeit und wird jhrlich
durch das AQUA-Institut aktualisiert. In der jeweils gltigen
Spezifikation sind fr alle Leistungsbereiche die Auslsebedingungen sowie die Datenstze, Schlsseldefinitionen, Plausibilittsregeln und Exportformate beschrieben. Die entsprechende
Version fr das Erfassungsjahr2013 (Service Release3) steht
unter folgendem Link zur Verfgung: www.sqg.de/datenservice/
spezifikationen-downloads/verfahrensjahr-2013.
Fr das Erfassungsjahr 2013 waren alle Patienten mit einem
Aufnahmedatum zwischen dem 01.01. und dem 31.12.2013
und mit einem Entlassungsdatum vor dem 31.01.2014 doku
mentationspflichtig. Abweichend von diesem Zeitrahmen sind
in den Leistungsbereichen der Transplantationsmedizin sowie
im Leistungsbereich Neonatologie auch sog. berlieger dokumentationspflichtig. Das bedeutet, dass in den betreffenden
Leistungsbereichen nicht nur Patienten mit einer Aufnahme im
Erfassungsjahr2013, sondern auch solche mit einer Aufnahme
im Vorjahr2012 zu bercksichtigen sind, sofern sie erst2013
entlassen wurden.
In den Leistungsbereichen der Transplantationsmedizin gilt seit
diesem Jahr nicht mehr das Operationsdatum, sondern das
Jahr der Entlassung als entscheidendes Zuordnungskriterium
fr die Auswertungen. Diese Umstellung stellt sicher, dass die
Patienten bis zum Abschluss der Datenannahme auf jeden Fall
entlassen und die entsprechenden Dokumentationen erstellt
worden sind. Im Zuge dieser Umstellung ergab sich fr die Auswertung 2013 einmalig die besondere Regelung, dass in der
Transplantationsmedizin die berlieger aus dem Jahr2012 mit
Entlassung im Jahr 2013 nicht mehr bercksichtigt werden,
wenn diese Flle bereits in der Auswertung 2012 bewertet
wurden. Die beschriebenen nderungen fhren dazu, dass

fr alle Leistungsbereiche mit berliegern (Transplantationen,


Neonatologie, Pflege: D
ekubitusprophylaxe) nun die g
leiche
Regelung fr die Zuordnung zu den Auswertungen e

rreicht
Qualittsreport 2013

186

Hintergrund

Datenbasis

Umfang des Bundesdatenpools 2013


wird. Entscheidendes Kriterium fr die Sollstatistik und die
Auswertungen ist bei diesen Leistungsbereichen das Jahr der
Entlassung. Ein wichtiger Vorteil dieser neuen Regelung ist,
dass unabhngig vom Entlassungstermin ausreichend Zeit fr
die fristgerechte Dokumentation verbleibt.

Datenbermittlung und -import


Die Datenbermittlung erfolgt ber zwei unterschiedliche Wege,
je nachdem, ob es sich um ein direktes oder ein indirektes Verfahren handelt.
pp

Direkte Verfahren (derzeit Leistungsbereiche, die sich auf


Transplantationen oder herzchirurgische Manahmen be
ziehen): Die Datenstze dieser Verfahren werden von den
Krankenhusern direkt an die Bundesauswertungsstelle
(seit dem01.01.2010 das AQUA-Institut) bermittelt. Hiervon sind dokumentationspflichtige Leistungsbereiche mit
relativ geringen Fallzahlen betroffen, fr die eine Betrachtung auf Landesebene nicht sinnvoll wre.

pp

Indirekte Verfahren (alle anderen Leistungsbereiche): Die


Datenstze der indirekten Verfahren werden von den Krankenhusern an die zustndigen Landesgeschftsstellen(LQS)
gesendet, die diese fristgerecht bis zum Mrz des Folgejahres
an das AQUA-Institut als Bundesannahmestelle weiterleiten.

Die Daten der Sollstatistik und der Risikostatistik werden von den
Krankenhusern im Februar des Folgejahres an die zustndigen
Landesgeschftsstellen gesendet und an die Bundesauswertungsstelle weitergeleitet. Wenn ein Krankenhaus seine Sollstatistik nicht fristgerecht bermittelt, wird es gem 24(1)
QSKH-RL mit einer vierwchigen Frist zur Abgabe ermahnt. Eine
verbindliche Datengrundlage zur Sollstatistik kann auf Landesund Bundesebene bei entsprechenden Versumnissen daher
mglicherweise erst Anfang April des Folgejahres vorliegen.

Datenschutz
Da in der Gesundheitsversorgung mit sensiblen Daten und Informationen umgegangen wird, hat die Gewhrleistung des
Datenschutzes eine besondere Prioritt. ber die vertragli
che Verpflichtung aller Beteiligten zur Einhaltung gesetzlicher
Datenschutzbestimmungen hinausgehend, sind verschiedene
Sicherheitsmanahmen notwendig, um jeder beteiligten Instanz
nur die unmittelbar ntigen Informationen zur Verfgung zu
stellen und den Zugang vor allem zu personenidentifizierenden
Daten nur den berechtigten Stellen zu ermglichen.
Vor der bermittlung werden die Patientendaten in den Krankenhusern pseudonymisiert. Die Zuordnung eines Falls zu einem
bestimmten Patienten ist anschlieend auf Landes- oder Bundesebene nicht mehr mglich. Nur im liefernden Krankenhaus
selbst kann die Zuordnung erfolgen. Auf Landesebene werden
die Institutionskennzeichen der liefernden Kranken
huser
vor der bermittlung an das AQUA-Institut ebenfalls pseud
onymisiert. So ist fr alle indirekten Verfahren auf B
undesebene
nicht festzustellen, aus welchem Krankenhaus die jeweiligen
Datenstze stammen. Grundstzlich werden alle
Datenstze
vor jeder bermittlung (z.B. zwischen Krankenhusern und
Landesgeschftsstellen) verschlsselt, sodass kein Zugriff whrend der bertragung mglich ist.
Qualittsreport 2013 

Im Erfassungsjahr2013 gab es im Rahmen der externen statio


nren Qualittssicherung gem QSKH-RL 30bundesweit verpflichtend zu dokumentierende Leistungsbereiche.
Fr das Erfassungsjahr 2013 haben insgesamt 1.743 Krankenhuser die Sollstatistik bermittelt. Von diesen haben
1.557 Krankenhuser dokumentationspflichtige Leistungen
erbracht. 186Krankenhuser bermittelten eine s og. Nullmeldung, d.h. bei diesen Einrichtungen gab es keine dokumentationspflichtigen Flle. Aufgrund der Bercksichtigung von
berliegern in einzelnen Leistungsbereichen werden nicht nur
Flle aus dem Jahr2013, sondern auch aus dem Vorjahr2012
hinsichtlich einer Dokumentationsverpflichtung fr das Erfas
sungsjahr2013 berprft und in der Sollstatistik2013 erstmals
getrennt gezhlt. Von den19.727.986 geprften vollstationren
Fllen aus dem Erfassungsjahr2013 und den 10.783.986Fllen mit einer Aufnahme im Vorjahr wurden in Summe aus den
insgesamt 30.511.972Fllen letztlich 3.148.852Flle mithilfe
des QS-Filters als dokumentationspflichtig ausgewiesen. Der
Vergleich mit der Gesamtzahl 21.865.202 aus dem Qualittsreport2012 zeigt, dass bei dem neuen Vorgehen deutlich mehr
Flle als b
isher aus dem Vorjahr in der P
rfung bercksichtigt
und gezhlt wurden.
An den Bundesdatenpool wurden insgesamt 3.153.099 QSDatenstze von1.557 zugelassenen Krankenhusern bermittelt (Tabelle 2). Die Zahl der liefernden Krankenhuser kann seit
dem Erfassungsjahr 2011 durch einen verbesserten Abgleich
mit den Daten der Landesgeschftsstellen prziser als in den
Vorjahren bestimmt werden. Auf dieser Basis wurde eine Vollzhligkeit von 99,0% ermittelt. ber alle Leistungsbereiche
hinweg liegt der Quotient aus gelieferten und erwarteten Datenstzen wie im Vorjahr bei rund 100%.
Tabelle 2: Bundesdatenpool in Bezug auf das Erfassungsjahr 2013

Datenstze
Krankenhuser

Geliefert

Erwartet

Vollzhligkeit

3.153.099

3.148.852

100,1%

1.557

1.573

99,0%

Der Quotient aus der Anzahl der tatschlich bermittelten


Datenstze und dem anhand der Sollstatistik berechneten Sollwert bestimmt auf Ebene jedes Krankenhauses und fr jeden
Leistungsbereich separat die Vollzhligkeit, d.h. die Dokumentationsrate. Diese Angaben sind nach 137SGBV auch im
Qualittsbericht der Krankenhuser zu verffentlichen. F
erner
kann die Aussagekraft der Auswertungen auf Landes- und
Bundesebene beurteilt werden.
Auf der Basis der Sollstatistik hat sich die Gesamtanzahl an
Krankenhusern gegenber dem Vorjahr um27, die Anzahl an
Krankenhusern mit dokumentationspflichtigen Leistungen
sogar um101 verringert. Die Anzahl an dokumentationspflichtigen Fllen hat sich gleichzeitig deutlich um mehr als 1Mio. verringert. Wichtigste Ursache fr diese markanten Reduzierungen
sind die im Erfassungsjahr 2013 eingefhrten Vernderungen
im Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe.

2014 AQUA-Institut GmbH

187

Hintergrund

Datenbasis

Im Rahmen der Umstellung des Leistungsbereichs Pflege:


Dekubitusprophylaxe auf die verstrkte Nutzung von Routinedaten werden die QS-Daten im Erfassungsjahr2013 erstmals
durch die neue Risikostatistik ergnzt. Whrend frher nur das
jeweils erste Quartal erfasst wurde und hier von den Krankenhusern ca. 1,2Mio. Flle hndisch zu dokumentieren waren,
hat sich dieser Aufwand durch Einfhrung der Risikostatistik
erheblich verringert. Zwar ist von den Krankenhusern zustzlich die (automatisiert erstellbare) Risikostatistik abzugeben,
dafr waren aber nach der Umstellung auf das neue Vorgehen
im Erfassungsjahr 2013 nur etwa 300.000 Dekubitus-Flle zu

dokumentieren und das bei einer deutlich greren Zahl an


zugrunde liegenden Patienten, nmlich etwa 16,5Mio. Krankenhausfllen.
Fr das Erfassungsjahr2013 haben insgesamt 1.646Krankenhuser eine Risikostatistik bermittelt. Unter Bercksichtigung
der o.g. Zahlen zur Sollstatistik ergibt sich, dass rund 94% aller
Krankenhuser bereits im Einfhrungsjahr eine Risikostatistik
abgegeben haben, was als groer Erfolg zu werten ist. Im Resultat hat die Risikostatistik2013 mehr als 6Mio. D
atenstze zur
sachgerechten Risikoadjustierung g
eliefert.

Tabelle3: Vollzhligkeit nach indirekten und direkten Leistungsbereichen


Verfahren

Leistungsbereich

Kurzbezeichnung

Indirekt

Cholezystektomie

12/1

100,3%

Karotis-Revaskularisation

10/2

99,4%

Ambulant erworbene Pneumonie

PNEU

100,7%

Herzschrittmacher-Implantation

09/1

100,0%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

09/2

101,5%

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

09/3

99,3%

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

09/4

99,9%

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

09/5

100,3%

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation

09/6

100,4%

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

21/3

100,5%

Mammachirurgie

18/1

99,9%

Geburtshilfe

16/1

99,9%

Neonatologie

NEO

100,6%

Gynkologische Operationen

15/1

100,1%

Hftgelenknahe Femurfraktur

17/1

100,8%

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

17/2

100,0%

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

17/3

100,3%

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

17/5

100,1%

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

17/7

100,3%

Pflege: Dekubitusprophylaxe

DEK

99,0%

Herzchirurgische Leistungsbereiche (Gesamt)*

HCH

99,8%

Herztransplantation

HTX

103,8%

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

LUTX

101,5%

Lebertransplantation

LTX

100,2%

Leberlebendspende

LLS

100,0%

Nierenlebendspende

NLS

99,9%

Nierentransplantation, Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (Gesamt)*

NTX, PNTX

99,8%

Direkt

Vollzhligkeit

Bestimmte Leistungsbereiche werden ber einen Dokumentationsbogen gemeinsam


erfasst. Bei diesen wird die Vollzhligkeit als Gesamt ausgewiesen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

188

Hintergrund

Datenbasis

Tabelle4: Vollzhligkeit in der Herzchirurgie nach Zhlleistungsbereichen

Zhlleistungsbereiche

Kurzbezeichnung gem
Sollstatistik

Vollzhligkeit

Aortenklappenchirurgie, isoliertkonventionell

HCH_AORT

Aortenklappenchirurgie, isoliertkathetergesttzt endovaskulr

HCH_AORT_KATH_ENDO

97,5%

Aortenklappenchirurgie, isoliertkathetergesttzt transapikal

HCH_AORT_KATH_TRAPI

100,0%

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

HCH_KOMB

99,8%

Koronarchirurgie, isoliert

HCH_KORO

100,1%

101,0%

Vollzhligkeit
Die Prfungen auf Vollzhligkeit und Plausibilitt anhand der
in der Spezifikation vorgegebenen Kriterien erfolgen bei den
indirekten Verfahren durch die Landesgeschftsstellen fr Qua
littssicherung bzw. bei den direkten Verfahren durch das
AQUA-Institut als Bundesauswertungsstelle.
Seit dem Erfassungsjahr 2010 wird die Dokumentationsrate
fr jeden Leistungsbereich des Krankenhauses gesondert berechnet. Rechnerische Aufflligkeiten, d.h. Werte unter 95%
bzw. ber 110%, sind im Rahmen des Strukturierten Dialogs
zu klren. Fr nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Flle sind seit dem Erfassungsjahr 2011 vom Krankenhaus Qualittssicherungsabschlge nach 8Abs.4KHEntgG
i. V.m.137Abs.1 Satz2 SGBV zu zahlen. Bei allen Leistungsbereichen der Transplantationsmedizin sind ab dem Erfassungsjahr2013 zustzlich besondere Qualittssicherungsabschlge
definiert worden, sobald die Dokumentationsrate unter 100%
liegt (24QSKH-RL).

Whrend die Einfhrung im Erfassungsjahr 2010 noch mit einigen Umsetzungsschwierigkeiten behaftet war, hat die Durchfhrung in den Erfassungsjahren2011 bis2013 trotz einer Erweiterung auf insgesamt 5Zhlleistungsbereiche gezeigt, dass
sich die genannten Eingriffsarten mit diesem Vorgehen gut abbilden lassen. Die Vollzhligkeit liegt bei den einzelnen Zhlleis
tungsbereichen zwischen 97,5% und 101,0%.
Die Verteilung der Datenstze auf die entsprechenden Zhl
leistungsbereiche zeigt, dass 59% aller Eingriffe dem Leistungsbereich Koronarchirurgie, isoliert zuzuordnen sind (Abb.1). Der
Leistungsbereich Aortenklappenchirurgie, isoliert weist, bezogen
auf alle herzchirurgischen Eingriffe, einen Anteil von 30% auf. Er
ist in drei Zhlleistungsbereiche zu untergliedern: konventionell
(15%), katheter
gesttzt endovaskulr (11%) und kathetergesttzt transapikal (4%).

Aortenklappenchirurgie,
isoliert konventionell

In Tabelle 3 ist die Vollzhligkeit nach Leistungsbereichen fr


das Er
fassungsjahr 2013 auf Bundesebene aufgelistet. Die
Vollzhligkeit der einzelnen Leistungsbereiche weist eine

Spannweite von 99,0% bis 103,8% auf und hat sich gegenber
dem Vorjahr nochmals leicht verbessert.
pp

Besonderheiten: Die Auslsung des QS-Filters aller drei


dokumentationspflichtigen herzchirurgischen Leistungsbereiche erfolgt ber den gleichen Algorithmus. Daher werden
sie zusammen ber einen Dokumentationsbogen erfasst und
bei der Vollzhligkeit gemeinsam ausgewiesen (Tabelle 3).
Die konkrete Zuordnung zum jeweiligen Leistungsbereich
(Aortenklappenchirurgie, isoliert; Koronarchirurgie, isoliert
bzw. Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie)
erfolgt erst in der Auswertung. Das Gleiche ist auch der Fall
bei den Leistungsbereichen Nieren- sowie Pankreas- und
Pankreas-Nierentransplantation.

Zur differenzierten Auswertung der herzchirurgischen Eingriffe


wurden in der Sollstatistik im Erfassungsjahr 2010 e
rstmalig
zwei sog. Zhlleistungsbereiche zu den kathetergesttzten
Eingriffen ausgewiesen. Die Sollzahlen basieren bei diesen

Zhlleistungsbereichen jeweils auf spezifischen Angaben zu

den Operationen (OPS-Kodes), die in der Spezifikation zum


QS-Filter definiert sind. Die Daten dieser Zhlleistungsbereiche
werden andererseits mit dem einheitlichen Dokumentations
bogen erfasst, sodass die Werte jeweils eine Teilmenge aller
herzchirurgischen Datenstze darstellen.
Qualittsreport 2013 

15,0 %
11,0 %
59,0 %

4,0 %
10,0 %

Aortenklappenchirurgie,
isoliert kathetergesttzt
endovaskulr
Aortenklappenchirurgie,
isoliert kathetergesttzt
transapikal
Kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie
Koronarchirurgie, isoliert

Abbildung 1: Herzchirurgische Eingriffe (%) im Erfassungsjahr 2013


Anteil der gelieferten Datenstze auf Basis der Zhlleistungsbereiche

ber-/Unterdokumentation
Die Zahl der dokumentierten Datenstze sollte der Zahl der
dokumentationspflichtigen entsprechen, d.h. die Dokumenta
tionsrate sollte bei 100% liegen. In einzelnen Leistungsbe
reichen treten jedoch sowohl bezogen auf die Zahl der Krankenhuser als auch auf die Zahl der Datenstze ber- und
Unterdokumentationen aus folgenden Grnden auf:
pp

Fehldokumentation: Wegen Kodierungsfehlern oder Softwareproblemen geben Krankenhuser in der Sollstatistik zu


dokumentierende Datenstze an, obwohl sie diese Leistungen nicht erbracht haben.

2014 AQUA-Institut GmbH

189

Hintergrund

Datenbasis

pp

Abweichende IK-Nummern: Die Datenstze werden mit der


IK-Nummer einer bergeordneten Einrichtung eingesandt, in
den Sollstatistiken werden jedoch die korrekten IK-Nummern
der jeweiligen Einrichtung angegeben. Diese Unstimmigkeit
kann beispielsweise auch bei den indirekten Verfahren auftreten, indem fr mehrere Betriebssttten einer IK-Nummer getrennte Pseudonyme an die Bundesauswertungsstelle bermittelt werden. Andererseits erstellen einige Krankenhuser ihre
Sollstatistik fr einen Verbund von mehreren E
inrichtungen.

pp

pp

berlieger im Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophy


laxe: Whrend bis zum Erfassungsjahr 2012 alle Patienten
ab 75 Jahren mit einer Aufnahme im 1. Kalenderquartal
und einer Entlassung bis Ende April der bundesweiten
Dokumentationspflicht gem der QSKH-Richtlinie unter
lagen, hat die Umstellung in diesem Leistungsbereich dazu
gefhrt, dass in der Sollstatistik 2013 alle Patienten mit
Dekubitus und Entlassung bis zum 31.12.2013 zu bercksichtigen waren. hnlich wie zuvor schon bei den Transplantationen beschrieben, wurden in der Sollstatistik einiger
Krankenhuser entgegen der Spezifikation auch Patienten
gezhlt, die erst im Januar2014 entlassen wurden. In zeit
naher Rcksprache mit den beteiligten Landesgeschfts
stellen hat sich aber gezeigt, dass der Fehler je nach Einzelfall
sowohl aus der Software als auch aus Anwenderfehlern im
Krankenhaus resultieren kann. So zeigte sich beispielsweise,
dass verschiedene Softwarehersteller betroffen waren, der
Fehler aber nicht bei allen Kunden auftrat. Im Resultat kann
es auch hier aufgrund einer fehlerhaften Sollstatistik zu einer scheinbaren Unterdokumentation kommen, obwohl das
Krankenhaus alle zum Erfassungsjahr gehrigen Flle vollzhlig dokumentiert hat.

berlieger bei Transplantationen: Im Bereich der Transplantationen werden seit dem Erfassungsjahr2009 auch berlieger erfasst, die nach dem 31.01. des Folgejahres entlassen
werden. Im Erfassungsjahr2013 wurden in e
inigen Fllen bei
der Ermittlung der Sollzahlen und der Bestimmung der Vollzhligkeit Fehler identifiziert, die letztlich aus einer falschen Sollstatistik resultierten. Bei einigen Krankenhusern wurden in
der Datengrundlage zur Sollstatistik keine oder zu wenig Flle
mit einer Aufnahme im Jahr2012 bercksichtigt, sodass sich
fr die berlieger flschlicherweise eine berdokumentation
ergeben kann, obwohl die QS-Dokumentation des Krankenhauses korrekt und vollzhlig durchgefhrt wurde. Auf der
anderen Seite wurde die Umstellung auf das Kalenderjahr
der Entlassung von der Software nicht in allen Fllen richtig
gem der Spezifikation zur Sollstatistik 2013 umgesetzt.
Dieser Fehler fhrte dazu, dass Patienten mit einer Entlassung
im Januar2014 im Soll gezhlt wurden, obwohl diese Behandlungsflle bereits zur Auswertung des nchsten Erfassungsjahres gehren. Bei dieser Konstellation kann sich wegen
einer fehlerhaften Sollstatistik in Einzelfllen eine scheinbare
Unterdokumentation ergeben, obwohl das Krankenhaus alle
zum Erfassungsjahr gehrigen Flle vollzhlig dokumentiert
hat. Dieses Problem wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhusern errtert.
Eine weitere Besonderheit ergibt sich bei den Transplanta
tionen durch die Umstellung der Auswertung vom Opera
tionsjahr auf das Entlassungsjahr. Damit Flle mit einer
Aufnahme im Jahr 2012 und Entlassung im Jahr 2013, die
in der Auswertung zum Erfassungsjahr2012 bereits enthalten waren, nicht noch einmal im Rahmen des Strukturierten
Dialogs berprft werden, sind diese Behandlungen ein

malig von der aktuellen Datengrundlage ausgenommen worden. Im Resultat fhrte dies z.B. bei Lebertransplantationen
dazu, dass insgesamt 101 Transplantationen dokumentiert
sind, bei denen die Patienten2012 aufgenommen und2013
entlassen wurden. Von diesen waren allerdings schon67 in
der letzten Auswertung enthalten, sodass in der aktuellen
Datengrundlage noch 34 berlieger erfasst wurden. Der
Vergleich mit den Sollzahlen zeigt darber hinaus, dass

aktuell nicht alle berlieger vollstndig abgebildet werden.


Zur Veranschaulichung sind in Tabelle 5 alle vorliegenden
Daten im Hinblick auf eine Entlassung im Kalenderjahr2013
zusammengestellt.

2014 AQUA-Institut GmbH

Tabelle 5: Zuordnung der Transplantationen mit Aufnahme im Jahr


2012 und Entlassung im Jahr 2013 (berlieger)

berlieger bei

Davon 2013
ausgewertet

berzhlige Datenlieferungen: Krankenhuser bermitteln


aufgrund eines Wechsels der IK-Nummer oder der Dokumentationssoftware die QS-Daten doppelt, ohne die vorherige
Lieferung zu stornieren.

berlieger im Leistungsbereich Neonatologie: Im Leistungs


bereich Neonatologie werden seit dem Erfassungsjahr2011
ebenfalls berlieger erfasst. Bei der Auswertung2012 muss
ten wegen der Umstellung auf das Entlassungsjahr einige
berlieger noch ausgeschlossen werden, die bereits in der
Auswertung 2011 enthalten waren. In der aktuellen Auswertung2013 konnten dagegen sowohl bei den erwarteten
(Soll) als auch bei den erhaltenen Daten (Ist) alle Flle mit
Entlassung im Kalenderjahr2013 vollstndig bercksichtigt
werden.

Davon bereits fr
2012 bercksichtigt

pp

pp

Erhalten (Gesamt)

berzhlige Sollstatistik: Krankenhuser bermitteln aufgrund eines Wechsels ihrer Institutionskennzeichen (IK-Num
mer) die Sollstatistik doppelt.

Erwartet (Soll)

pp

Lebertransplantation

95

101

67

34

Herztransplantation

100

108

29

79

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

42

50

32

18

Nierentransplantation,
Pankreas- und PankreasNierentransplantation

78

106

104

315

365

232

133

Gesamt

pp

Abweichende Eurotransplant-Nummern: Die Zusammenfhrung von Daten zu den Operationen und der Verlaufs
betrachtung der Patienten (Follow-up-Erhebungen) nach 1, 2
bzw. 3Jahren erfolgt bei Transplantationen und Lebendspenden anhand sog. ET-Nummern, die von der Organisation
Qualittsreport 2013

190

Hintergrund

Datenbasis

urotransplant vergeben werden. Wenn bei der DokumentaE


tion eine fehlerhafte ET-Nummer angegeben wird, bereitet
die Datenzusammenfhrung fr die Betrachtung im lngsschnittlichen Verlauf Probleme. Zur Verbesserung der Datenqualitt werden daher die Daten von Follow-up-Erhebungen
seit Januar2012 nur noch dann angenommen, wenn plausible Angaben zur entsprechenden Operation vorliegen. Durch
diese erweiterte Plausibilittskontrolle werden sowohl Fehler in den Follow-up-Erhebungen als auch in den Angaben zur
Operation wirkungsvoll identifiziert.
pp

Abweichende Vorgangsnummern: Die Patienten werden


von der Aufnahme bis zur Entlassung ber alle Behandlungsschritte eines Leistungsbereichs hinweg durch eine
eindeutige Vorgangsnummer identifiziert. Dennoch kann es
in Einzelfllen durch Software- oder Dokumentationsfehler
vorkommen, dass bei einer Aktualisierung der Daten eine
neue Vorgangsnummer generiert wird. Dieser Fehler kann zu
scheinbaren berdokumentationen fhren.

Minimaldatensatz (MDS)
Ein Minimaldatensatz wird angelegt, wenn unter bestimmten
medizinischen Umstnden eine adquate vollstndige Dokumentation im entsprechenden Leistungsbereich nicht mglich
ist (z.B. bei nicht korrekter Auslsung durch den QS-Filter).
Im Erfassungsjahr 2013 wurden insgesamt 5.101 Minimal
datenstze von 486 Krankenhusern bermittelt. Die Zahl der
Minimaldatenstze hat sich gegenber dem letzten Jahr somit
geringfgig um rund 4% erhht. Die hchste Anzahl an Minimaldatenstzen wird im Leistungsbereich Neonatologie generiert,
wobei der Anteil aller Minimaldatenstze gegenber dem Vorjahr
von 34% auf 24% gesunken ist. Erhht hat sich die Anzahl an
Minimaldatenstzen bei den Leistungsbereichen A
mbulant erworbene Pneumonie, Hft-Endoprothesen-Erstimplantation und
Knie-Endoprothesen-Erstimplantation. Bei der
Ermittlung der
Vollzhligkeit werden die Minimaldatenstze stets mit bercksichtigt.

Hinweise zur Auswertung


Etwaige Unterschiede zwischen dem vorliegenden und dem
vorherigen Qualittsreport begrnden sich durch eine aktualisierte Datenbasis (z.B. Nachdokumentation von Patienten mit
sehr langen Krankenhausaufenthalten bei Transplantationen)
oder durch genderte Berechnungsgrundlagen (z.B. genderte
Rechenregeln, Rundungen von Nachkommastellen). Die Ergebnisse dieses Qualittsreports beziehen sich auf die zum
Zeitpunkt der Drucklegung gltige Bundesauswertung zu den
jeweiligen Qualittssicherungsverfahren. Sollte es vereinzelt
nachtrglich zu nderungen kommen, so gilt der im Internet
unter www.sqg.de verffentlichte Stand der Bundesauswertung.

Follow-up gem QSKH-RL


Neben dem zuvor beschriebenen Regelbetrieb wird im Rahmen eines Follow-up-Verfahrens gem Anlage 2 der QSKH-RL
seit 2010 fr ausgewhlte Leistungsbereiche die Zusammenfhrung von einzelnen Behandlungen mithilfe pseudonymisierter Patientendaten erprobt. Fr die Erprobung verpflichtet
die QSKH-Richtlinie die Krankenhuser, bei den ausgewhlten
Verfahren der Orthopdie und der Perinatalmedizin neben den
QS-Daten auch Patientendaten in Form von PID-Feldern zu erQualittsreport 2013 

fassen, die pseudonymisiert werden, aber eine Verknpfung bei


Lngsschnittbetrachtungen zulassen. Bestandteil dieser Erprobung ist die Einbeziehung einer neu gegrndeten Vertrauensstelle sowie die Umstellung des Exportformats auf XML.
Whrend des Sonderexports 2013 zum Erfassungsjahr 2012
erhhte sich sowohl die Anzahl als auch der Anteil der daten
liefernden Krankenhuser und der gelieferten Datenstze gegen
ber dem Vorjahr. Die Beurteilung der inhaltlichen Ergebnisse
ergab in den orthopdischen Leistungsbereichen Verknpfungsraten, die aus den Voruntersuchungen zu erwarten waren.
So konnten beispielsweise bei 1,7% der Hftendoprothesen-
Erstimplantationen des Erfassungsjahres 2012 erneute Eingriffe mit Prothesen- und Komponentenwechseln im selben
Kalenderjahr zugeordnet werden. Fr die Perinatalmedizin

haben die Daten aus dem Sonderexport2013 nochmals besttigt, dass die Verknpfung zwischen Mutter und Kind mittels der
pseudonymisierten PID der Mutter fr den Bereich nicht mglich ist, da die zur Pseudonymisierung notwendigen Angaben zur
Mutter bei der neonatologischen Behandlung des Kindes nicht
automatisch erfasst werden. In technischer Hinsicht hat aber
der zweite Sonderexport noch besser funktioniert als bereits
der erste. Bezglich des XML-Exportformats be
stehen also
keine Probleme mehr.
Ausfhrliche Informationen zu diesem Projekt sind unter folgendem Link verffentlicht: www.sqg.de/entwicklung/technische_
entwicklung/stationaere_qs/projekt-follow-up-uebersicht.html.

Schlussbemerkung und Ausblick


Seit mehr als vier Jahren fungiert das AQUA-Institut im Bereich
der externen stationren Qualittssicherung als Bundesauswertungsstelle nach 137aSGBV. In enger Kooperation mit
den Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung sowie den
Softwareherstellern und den beteiligten Krankenhusern ist
die Erfassung der Datenbasis erfolgreich weiterentwickelt und
optimiert worden. Zur Abstimmung finden mit den Landes
geschftsstellen und den Softwareherstellern jeweils mindestens zweimal jhrlich Treffen statt.
Die aktuellen Auswertungen zeigen, dass sich die Ermittlung der
Sollstatistik im Zusammenhang mit den berliegern zwar weiter verbessert hat, es in Einzelfllen aber immer noch zu Fehl
dokumentationen kommt. Diese Fehler in der Umsetzung fhren trotz vollstndiger QS-Dokumentation des Krankenhauses
mglicherweise zu scheinbaren ber- oder Unterdokumenta
tionen. Die Differenzen wirken sich nicht nur auf die Qualitt
der Datenbasis aus, sondern knnen im Rahmen von Budget
verhandlungen auch sanktionsrelevante Auswirkungen nach
sich ziehen. Zur Verbesserung dieser Situation wird angestrebt,
mit allen Beteiligten den Softwareherstellern und den Krankenhusern das Problem noch intensiver zu fokussieren,
um eine Lsung fr die zuknftigen Sollstatistikmeldungen zu
bewirken. Ein erster Schritt ist aus Sicht des AQUA-Instituts
die bereits erfolgte Vereinheitlichung der Regelungen fr alle
berlieger-Verfahren. Dieser Prozess knnte zuknftig auf alle
Leistungsbereiche ausgedehnt werden, sodass das Kalenderjahr der Entlassung einheitlich als Grundlage fr die Sollstatistik
und fr die Auswertungen dient.

2014 AQUA-Institut GmbH

191

Hintergrund

Datenbasis

Angesichts der Ereignisse in Zusammenhang mit der Verteilung von Spenderorganen (Organspende-Skandal) in einigen
deutschen Krankenhusern kommt der verlsslichen Qualitt der QS-Daten als Informationsgrundlage eine besondere
Bedeutung zu. Bei der Nachbeobachtung von Patienten mit
Transplantationen erwiesen sich in den Vorjahren abweichende
Eurotransplant-Nummern als hufige Fehlerquelle. Durch die
erweiterte, jahresbergreifende Plausibilittskontrolle bei der
Datenannahme, die vom AQUA-Institut Anfang 2012 eingefhrt wurde, zeichnet sich eine deutliche Minimierung dieser
Fehler ab. Hinsichtlich einer verbesserten Dokumentation der
Nachbeobachtungen hat sich auch der sog. Follow-up-Monitor
als wichtiges Werkzeug zur Untersttzung der Krankenhuser
etabliert. Dieser wird allen beteiligten Krankenhusern regel
mig vom AQUA-Institut zur Verfgung gestellt und fasst fr
die Leistungsbereiche der Transplantationen und Lebend
spenden die wichtigsten Informationen fr alle Patienten ber
einen Zeitraum von vier Jahren zusammen. Er bietet den Krankenhusern damit eine wichtige Grundlage fr die Planung und
Dokumentation der Nachbeobachtungen. In einem weiteren
Schritt soll geprft werden, ob knftig die Plausibilittskontrolle
fr die Eurotransplant-Nummern bereits bei der Datenannahme
der Indexleistung berprft werden kann.
Zustzlich zur Optimierung bestehender Prozesse wurden und
werden intensiv neue Vorgehensweisen zur Vereinheitlichung
von Datenflssen und zur Erweiterung der Datenbasis entwickelt. Dazu gehrt insbesondere auch die vom G-BA beschlossene Umstellung des E
xportformats auf XML sowie die Einbeziehung von Sozialdaten bei den Krankenkassen auf der Basis
von 299SGBV. In diesem Bereich konnten seit dem letzten
Qualittsreport deutliche Fortschritte erreicht werden, sodass
das AQUA-Institut von einer Umstellung des Exportformats auf
XML ab dem Erfassungsjahr 2015 ausgeht und die erste Ein
beziehung von Sozialdaten ab2016 erwartet.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

192

Hintergrund

Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)


Mareike Steen, Claudia Ammann, Almut Seyderhelm, Stephanie Vey

Zentrale Aufgabe der Qualittssicherung ist die Messung und


Darstellung der Versorgungsqualitt. Die Ergebnisse
werden
sowohl auf Landes- und Bundesebene als auch von den

Krankenhusern selbst verffentlicht. Sie bilden eine Grundlage


fr den Vergleich von Leistungserbringern und Behandlungsmglichkeiten und knnen als Orientierungshilfe fr Patienten
dienen. Daher ist es wichtig, dass auch die Qualittssicherung einer stndigen berprfung und Aktualisierung unterzogen wird. Beispielsweise muss kritisch hinterfragt w
erden,
ob gute Ergebnisse tatschlich eine gute Versorgungssituation widerspiegeln oder ob limitierende Faktoren vorliegen, die
bei der Interpretation der Ergebnisse bercksichtigt werden
mssen und die Anpassung eines bestehenden Leistungsbereichs (QS-Verfahrens) erfordern. Diese berprfung und
Aktualisierung wird als Systempflege bezeichnet und dient dazu,
aktuelle
medizinische Entwicklungen sowie Erkenntnisse aus
der bisherigen Umsetzung in die Qualittssicherungsverfahren
einzubringen.

pp

Ist es mglich, das QS-Verfahren mit verbessertem AufwandNutzen-Verhltnis durchzufhren und den Dokumentationsaufwand fr die Krankenhuser zu senken ohne die Aus
sagekraft hinsichtlich der Qualittsbewertung zu mindern?
Kann eine Harmonisierung mit anderen D
atenerhebungen
im Gesundheitswesen (z.B. Krebsregister) erfolgen?

pp

Weisen Erkenntnisse, die im Rahmen des Strukturierten


Dialogs mit den Krankenhusern oder bei der berprfung
der Dokumentationsqualitt (Datenvalidierung) gewonnen
wurden, auf einen nderungsbedarf der Qualittsindikatoren
oder der Datenerhebung hin?

pp

Sind aus technischen Grnden Anpassungen in Bezug auf


Erhebung, Export oder Weiterleitung der Daten erforderlich?

pp

Welche Institutionen sind einzubeziehen (z.B. das DIMDI1 bei


angestrebten nderungen zur Klassifikation fr Diagnosen)?

Der Systempflege liegen folgende Fragestellungen zugrunde:

pp

Sind in den Vorjahren nderungen der Datenerhebung umgesetzt worden, die eine Anpassung der Rechenregeln
erfordern?

pp

Wurden nderungsvorschlge, z.B. von Experten der


Bundesfachgruppen oder den Landesgeschftsstellen fr
Qualittssicherung (LQS) eingereicht? Wie sind diese zu
bewerten? Welche Umsetzungsform ist angemessen?

pp

Wurden von den Krankenhusern Dokumentationsprobleme


mitgeteilt, die eine nderung der Datenerfassung oder
-auswertung begrnden?

pp

Wurden zu der betrachteten medizinischen Versorgungsleistung neue Leitlinien entwickelt oder vorhandene ak
tualisiert? Bilden die bestehenden Qualittsindikatoren
weiterhin die Versorgungsqualitt korrekt ab, mssen sie
an aktuelle Empfehlungen angepasst werden oder sind ggf.
neue Indikatoren zu entwickeln?

pp

Knnen potenzielle Qualittsdefizite ausreichend abgebildet werden oder ist eine Weiterentwicklung oder Neuausrichtung des bestehenden QS-Verfahrens erforderlich, z.B.
unter Einbeziehung des ambulanten Sektors, durch eine
Pa
tientenbefragung oder eine Lngsschnittbetrachtung
(Follow-up)?

pp

Ist ein fairer Vergleich der Krankenhuser anhand der be


stehenden Qualittsindikatoren mglich oder liegen bisher
unbercksichtigte, patientenbezogene Faktoren vor, auf die
ein Leistungserbringer nicht einwirken kann, die aber dennoch einen Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben?
Ist eine Risikoadjustierung indiziert?

pp

Ist die Grundgesamtheit (Fallzahl) der Qualittsindikatoren


ausreichend hoch, sodass die Ergebnisse nicht vom Zufall
abhngen, also eine ausreichende Diskriminationsfhigkeit
gegeben ist?

pp

Wie hoch ist die bereinstimmung zwischen den Ergebnissen, die auf den erhobenen QS-Daten basieren und den
entsprechenden Angaben in der Literatur? Zeigen die auf
QS-Daten basierenden Ergebnisse eine andere Versorgungsoder Kodierrealitt? Welche Rckschlsse sind daraus auf
die Auswertungen oder die Datenerfassung zu ziehen?

pp

Wird das QS-Verfahren durch Gesetzes- oder Klassifikations


nderungen beeinflusst?

An der Vielzahl der Fragen lsst sich erkennen, dass es sich


bei der Systempflege um einen kontinuierlichen Prozess mit
vielen Beteiligten handelt, bei dem unterschiedlichste Elemente
der Qualittssicherung (z.B. Beschreibung der Indikatoren,
Rechenregeln, Auslsekriterien, Dokumentationsbgen) zu be
rcksichtigen sind. Fr die erforderlichen Anpassungen und
Neuerungen in den QS-Verfahren ist eine Abfolge und genaue
zeitliche Taktung festgelegt. So mssen
beispielsweise die
Vorgaben fr die Datenerfassung und -bermittlung, die

sog. Spezifikation, bereits ein halbes Jahr vor Beginn des


betreffenden Erfassungsjahres verffentlicht werden, damit die
Anbieter der QS-Software ausreichend Zeit zur Umsetzung der
nderungen haben. Die Regeln zur Berechnung der Qualitts
indikatoren hingegen werden erst im Anschluss an das jeweilige
Erfassungsjahr herausgegeben, um die Ergebnisse der bermittelten Daten sowie Rckmeldungen von den Krankenhusern
einzubeziehen.
In Tabelle 1 sind die Elemente der Qualittssicherung aufgefhrt, an denen im Rahmen der Systempflege nderungen
vorgenommen werden mssen, wenn Regelungsnderungen im
Gesundheitssystem oder aber nderungen in den Leistungsbereichen dies erfordern. Es wird deutlich, dass es in Bezug auf
ein Erfassungsjahr einen Vor- und einen Nachlauf gibt und sich
daher der gesamte Prozess auf insgesamt 4 Jahre ausdehnt.
Dies ist der Grund, warum Erkenntnisse und Beschlsse zu
einem Erfassungsjahr hufig erst 2 oder 3 Kalenderjahre spter
umgesetzt werden knnen. Wird beispielsweise bei der Bewertung der Indikatorenergebnisse fr das Erfassungsjahr 2013
im Frhjahr2014 ein Anpassungsbedarf festgestellt, der auch
die Datenerhebung betrifft, so kann diese nderung frhestens
zur Datenerhebung fr das Kalenderjahr 2016 umgesetzt und
erst im Kalenderjahr2017 in den Ergebnisberichten dargestellt
werden. Um den zwingend erforderlichen Zeitbedarf zu veranschaulichen, wird ein Ausschnitt aus Tabelle1, nmlich die Vorbereitung, Abstimmung, Verffentlichung und Umsetzung der
Spezifikation, in Tabelle2 ausfhrlicher dargestellt.
1

Qualittsreport 2013 

DIMDI: Deutsches Institut fr Medizinische Dokumentation und Information

2014 AQUA-Institut GmbH

2014 AQUA-Institut GmbH

Vorbereitung und Verffentlichung der Berichte zu


Strukturiertem Dialog und Datenvalidierung

Vor-Ort-Begehung zur berprfung der Dokumentations


qualitt zu einzelnen Leistungsbereichen

Durchfhrung des Strukturierten Dialogs zu Aufflligkeiten


bzgl. Indikatoren und Dokumentation

Vorbereitung und Verffentlichung von Bundesauswertungen


und Qualittsreport

Diskussion der Ergebnisse in den Bundesfachgruppen

Erstellung von Auswertungen auf Bundes-, Landes- und


Krankenhausebene

Datenbermittlung und -aufbereitung; Abgleich der


gelieferten mit den erwarteten Datenstzen

Verffentlichung der Qualittsindikatoren und ihrer


Rechenregeln

Vorbereitung und Abstimmung der Qualittsindikatoren


und ihrer Rechenregeln

Datenerfassung bei den Leistungserbringern, Hotline zu


Dokumentationsfragen

Softwareentwicklung und -implementierung

Einarbeitung von Korrektur-/Anpassungsbedarf in die


Spezifikation

Verffentlichung der Spezifikation (Bestimmungen zur


Datenerfassung)

Vorbereitung und Abstimmung der Spezifikation


(Bestimmungen zur Datenerfassung)

Erfassungsjahr 2013

2011

Tabelle1: Fr die Systempflege relevante Prozesse fr das Erfassungsjahr 2013


2012

2013

2014

2015

Hintergrund

193

Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)

April

Mai

Februar
Mrz

Dezember
Januar

November

September
Oktober

August

Juni
Juli

April
Mai

Februar
Mrz

Dezember
Januar

November

September
Oktober

August

Juni
Juli

April
Mai

Februar
Mrz

Dezember
Januar

November

September
Oktober

August

Juni
Juli

April
Mai

Februar
Mrz

Dezember
Januar

November

September
Oktober

August

Juli

Qualittsreport 2013

194

Hintergrund

Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)

Dezember

November

Oktober

September

August

Juli

Juni

Mai

April

Mrz

Februar

Januar

Dezember

November

Oktober

September

August

Juli

Tabelle2: Prozesse von der Vorbereitung bis zum Beginn der Datenerhebung am 01.01. eines Erfassungsjahres (Stand: Mai 2014)

Sichtung der bis zum 30.06. eingegangenen (in- und externen)


nderungsvorschlge
Interne, leistungsbereichsbergreifende Prfung im Expertenteam
Abstimmung des nderungsbedarfs mit Bundesfachgruppen (BFG),
Softwareanbietern (SWA), Lnderebene und ggf. weiteren Beteiligten
Interne Prfung von technischen Umsetzungsmglichkeiten und
Rckmeldungen der BFG, SWA, Lnderebene, weiteren Beteiligten
Zusammenstellung des nderungsbedarfs in einem Bericht
Versand der Empfehlungen zur Spezifikation an den G-BA
Benachrichtigung der Softwareanbieter, Lnderebene und ggf.
weiterer Beteiligter ber die Empfehlungen
Beratung in den Gremien des G-BA
Datenschutzrechtliche Prfung der nderungsvorschlge
Abstimmung mit den Softwareanbietern, der Lnderebene und ggf.
weiteren Beteiligten (Datenannahmestellen, Vertrauensstelle)
Vorbereitung der Verffentlichung der Spezifikation, technische
Umsetzung, ggf. Verffentlichung einer Alphaversion
Anpassung der betreffenden Richtlinie(n)
Beschluss des G-BA
Einarbeitung von Abweichungen zwischen Empfehlungen und Beschluss
Verffentlichung der Spezifikation
Sammlung von Rckmeldungen zur verffentlichten Spezifikation
Aufbereitung und Umsetzung des Korrektur-/Anpassungsbedarfs
Ggf. Verffentlichung einer neuen Version der Spezifikation
(Fehlerkorrektur)
Prfung der ICD-/OPS-Kataloge des DIMDI auf notwendige Anpassungen
Verffentlichung einer neuen Version der Spezifikation
(mit ICD-/OPS-Aktualisierung)
Entwicklung, Prfung und Implementierung der Software

Im Qualittsreport2012 wurde anhand eines Beispiels e


rlutert,
dass fr eine Fragestellung verschiedene Lsungsmglichkeiten bestehen, die jeweils Auswirkungen auf andere Bereiche
nach sich ziehen. Dieses Ineinandergreifen von Regelungen zu
Datenerfassung, Strukturiertem Dialog, Datenvalidierung und
Richtlinienvorgaben stellt eine Ursache fr die Komplexitt der
Systempflege dar. Eine andere Komponente bildet die Vielzahl
an erforderlichen Abstimmungsprozessen mit den Beteiligten.

Qualittsreport 2013 

Auch die Weiterentwicklung von bestehenden Leistungs


bereichen wirkt sich aufgrund neuer Fragestellungen und
Regelungsbedarfe auf die Komplexitt der Systempflege und
ihren Zeitaufwand aus. Beispiele von Weiterentwicklungen sind
die Einfhrung eines Follow-up in den Leistungsbereichen zur
Herzschrittmacher-, Hft- und Knieendoprothesenversorgung,
die Ausweitung des Leistungsbereichs zur Herztransplantation
auf Herzuntersttzungssysteme/Kunstherzen oder die Nutzung
von Sozialdaten bei den Krankenkassen im Leistungsbereich
Cholezystektomie.
2014 AQUA-Institut GmbH

195

Hintergrund

Pflege bestehender Leistungsbereiche (Systempflege)

Darber hinaus steigen die Anforderungen an die vorhandenen


Prozesse der Systempflege auch unabhngig von den angestrebten Weiterentwicklungen. So muss bereits vor Beschlussfassung
ber die nderung der QSKH-Richtlinie eine abschlieende Zusammenstellung und Begrndung fr alle Datenfelder vorgelegt
werden, damit diese vor dem Inkrafttreten der Richtlinie einer
datenschutzrechtlichen Prfung unterzogen werden knnen.
Um dem erhhten Aufkommen an Abstimmungsbedarf und
der damit einhergehenden Verkrzung der Bearbeitungsfristen
zu begegnen, wurden in Bezug auf das Erfassungsjahr 2015
folgende Manahmen getroffen:
pp

pp

pp

Gemeinsam mit dem G-BA wurde im Herbst 2013 eine


Terminplanung vereinbart, die die Beschlussfassung zur
nderung der Spezifikation zur QSKH-Richtlinie knftig statt
im Juni bereits im Mai des Vorjahres zum jeweiligen Erfassungsjahr vorsieht, um auf Beratungsergebnisse und mgliche Abweichungen in der Beschlussfassung zu den Emp
fehlungen reagieren zu knnen.
Damit eine Beratung in den verschiedenen Gremien des
G-BA sowie die datenschutzrechtliche Prfung zeitgerecht
umgesetzt werden konnten, wurde bereits im Herbst 2013
mit der Vorbereitung der Richtlinienanpassung fr das Erfassungsjahr 2015 begonnen. Vor diesem Hintergrund
wurden die Empfehlungen zur Spezifikation 2015 sowie
die bersicht ber die zu erhebenden Datenfelder und ihre
Verwendungszwecke dem G-BA bereits im Januar2014 zur
Verfgung gestellt.
Die Ergebnisse des Weiterentwicklungsprojekts zur Berck
sichtigung von Herzuntersttzungssystemen/Kunstherzen
im Leistungsbereich zur Herztransplantation mit Bezug
auf die Datenerfassung wurden bereits einige Zeit vor
Beendigung des Projekts in der AG Externe stationre
Qualittssicherung des G-BA vorgestellt, um eine abge
stimmte und fristgerechte Umsetzung fr das Erfassungsjahr2015 zu ermglichen.

pp

Um fristgerecht eine abgestimmte Spezifikation verffent


lichen zu knnen, wurden erforderliche strukturelle nderungen in der Datenerfassung den Softwareanbietern
im Rahmen mehrerer ergnzender Onlinekonferenzen und
Workshops frhzeitig vorgestellt und unterschiedliche technische Lsungsanstze diskutiert. Die Verffentlichung
einer Alphaspezifikation fr das Erfassungsjahr 2015 auf
Basis des aktuellen Beratungsstands (Mai 2014) sowie
die Loslsung eines Updates zur Fehlerkorrektur von der
Aktualisierung der OPS- und ICD-Kodes (erstes Update zur
Spezifikation2015 bereits im September2014) sind weitere
Mittel, um eine frhzeitige Prfung und Umsetzung in den
Softwareprodukten zu ermglichen.

pp

Zur Integration neu am Prozess Beteiligter und zur Klrung von


Umsetzungsfragen werden weitere Workshops mit Vertretern
von Bundes- und Lnderebene, Datenannahmestellen, Vertrauensstelle und Softwareanbietern durchgefhrt.

pp

Es wurden Arbeitstreffen mit Vertretern der Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) und des AQUAInstituts ins Leben gerufen, um Vorschlge zu entwickeln,
wie aktuelle inhaltliche und technische Anforderungen abgestimmt und zeitnah in den Regelbetrieb integriert werden
knnen.

2014 AQUA-Institut GmbH

Die Auswirkungen dieser Vorkehrungen auf den Zeitplan wurden in Tabelle 2 bercksichtigt.

Fazit und Ausblick


Etablierte Qualittssicherungsverfahren bentigen eine kontinuierliche Pflege und berarbeitung, wobei neues medizinisches Wissen, neue Methoden der Qualittssicherung und
Erfahrungen aus der bisherigen Umsetzung zu bercksichtigen
sind. Ergebnisse dieser sog. Systempflege knnen sich auf
unterschiedliche Aspekte des Qualittssicherungs
verfahrens
beziehen, beispielsweise auf die Auswertungen, die Daten
erfassung oder die Manahmen der Qualittssicherung.
Dementsprechend ist der potenziell betroffene Personenkreis,
der in die Vorbereitung und Abstimmung von Empfehlungen
einbezogen werden soll, sehr gro.
Besonders hoher Abstimmungsbedarf besteht in Bezug auf
die in den Einrichtungen zu erhebenden Daten. Neben einer
inhaltlichen Klrung erfordern nderungen an dieser Stelle
technische Umsetzungsvorgaben, eine Prfung aus datenschutzrechtlicher Sicht und eine Prfung des ggf. entstehenden Mehraufwands. Die verschiedenen damit einhergehenden
Prozesse sind a
bhngig voneinander.
Ein Qualittssicherungsverfahren kann umso weniger auf dem
aktuellen Stand medizinischen Wissens gehalten werden, je
lnger die technische und rechtliche Vorbereitung dauert. Ob
hieraus ein Konflikt zwischen den unterschiedlichen Zielen
(mglichst groe Aktualitt, mglichst fehlerfreie technische
Vorgaben und mglichst hohe Rechtssicherheit) entsteht,
hngt auch vom Detailgrad der rechtlichen Vorgaben ab.
Im Bereich der externen stationren Qualittssicherung
sind die Vorgaben zur Datenerfassung seit dem Erfassungsjahr 2014 sehr detailliert in der Richtlinie beschrieben. Dadurch ist es g
egenwrtig nur in sehr beschrnktem Umfang
mglich, E
rkenntnisse aus den laufenden Datenerfassungen fr
das kommende Jahr zu bercksichtigen. Im Sinne einer hohen
Akzeptanz bei den dokumentierenden Einrichtungen wre es
wichtig, Richtlinien zuknftig so zu gestalten, dass geringfgige
nderungen und Korrekturen zeitnah umgesetzt werden k
nnen.

Qualittsreport 2013

196

Hintergrund

Strukturierter Dialog
Martina Kppen, Julia Ruppel, Dr. Tonia Kazmaier

Der Strukturierte Dialog als zentrales Instrument der Qualittssicherung und -frderung befindet sich nunmehr im dreizehnten
Jahr der Anwendung. Die Vorgaben dazu sind in der Richtlinie
ber Manahmen der Qualittssicherung in Krankenhusern
(QSKH-RL) verankert. Dort werden die Zustndigkeiten, die
Leistungsbereiche, der Umgang mit rechnerischen Auffllig
keiten, die konkrete Umsetzung der einzelnen Prfschritte und
zu ergreifende Manahmen geregelt.

Hintergrund und Zielsetzung


Ziel des Strukturierten Dialogs ist es zu klren, ob ein auerhalb des Referenzbereichs liegendes Ergebnis zu einem Qualittsindikator tatschlich als qualitativ auffllig zu bewerten
ist. Fr den Fall, dass Qualittsdefizite festgestellt werden,
untersttzen die Experten und die jeweils zustndigen Stellen
die Einrichtungen beratend bei der Behebung der Mngel und
der Einleitung von Manahmen zur Qualittsverbesserung. Der
Strukturierte Dialog dient damit der Untersttzung von Einrichtungen bei der kontinuierlichen Verbesserung der Qualitt auf
Prozess- und Ergebnisebene.

Zustndigkeiten und Ablauf


In der externen stationren Qualittssicherung wird zwischen
direkten und indirekten Leistungsbereichen

unterschieden.
Erstere umfassen insgesamt 10Leistungsbereiche mit vergleichs
weise geringen Fallzahlen (Organtransplantationen und Herz
chirurgie) und werden vom AQUA-Institut direkt b
etreut. Fr
die 20 indirekten Leistungsbereiche mit hheren Fallzahlen
sind
die jeweiligen Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) der einzelnen Bundeslnder zustndig.

Die Gesamtverantwortung des Strukturierten Dialogs obliegt


bei den direkten Verfahren dem Unterausschuss Qualitts
sicherung des G-BA. Fr die Leistungsbereiche der indirekten
Verfahren sind die Lenkungsgremien der Bundeslnder verantwortlich ( 14QSKH-RL; Abb.1).
Der Strukturierte Dialog folgt von der Datenannahme bis zur
Verffentlichung der Ergebnisse einem detailliert vorgegebenen
Zeitplan (Abb.2).
Die von der jeweiligen Einrichtung dokumentierten QS-Daten
werden an die externen Stellen entweder an die Landes
geschfts
stellen fr Qualittssicherung oder an das AQUA-
Institut bermittelt und dort nach vorgegebenen Kriterien
ausgewertet.
Die Ergebnisse dieser Auswertungen werden zunchst anhand
von Benchmarkreports an die Krankenhuser zurckgespiegelt.
Geben die Ergebnisse der Qualittsindikatoren Hinweise auf mgliche Qualittsdefizite, wird der Strukturierte Dialog zur Klrung
der Ursachen fr die entstandenen Aufflligkeiten eingeleitet
( 1015 QSKH-RL; Abb. 3). In diesem Fall werden die Ergebnisse und anonymisierten Stellungnahmen der betroffenen
Krankenhuser den Expertengruppen zur weiteren Prfung und
Beurteilung vorgelegt.
Je nach festgestellten Mngeln werden gemeinsam von den
Experten und den Vertretern der Krankenhuser konkrete Zielvereinbarungen festgelegt. Diese dienen der internen Qualittsverbesserung der Einrichtung und werden im Verlauf berprft.

Direktes Verfahren

Indirektes Verfahren

Unterausschuss Qualittssicherung
des G-BA

AQUA-Institut

Bundesfachgruppen

Lenkungsgremium

LQS

Fach- und Arbeitsgruppen

Strukturierter Dialog

Leistungserbringer

Abbildung 1: Strukturierter Dialog Beteiligte und Zustndigkeiten

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

197

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Erfassungsjahr
1

QS-Dokumentation-Datenannahme

Durchfhrungsjahr
2

Januar

Februar

Mrz

April

Ende der
Datenannahme

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

Start

Durchfhrung

Abschluss

des Strukturierten Dialogs

des Strukturierten Dialogs

des Strukturierten Dialogs

Berichtsjahr
3

Januar

Februar

Mrz

Berichte der Landesebene


Indirekte Verfahren

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Bericht der Bundesebene


Direkte Verfahren

Oktober

November

Dezember

Zusammenfassender
Bericht auf Bundesebene

Abbildung 2: Strukturierter Dialog Zeitlicher Ablauf

Rechnerische Aufflligkeit
Keine Manahme
(in begrndeten Fllen n.
10 Abs. 3 QSKH-RL)

Manahmen
Hinweis

Stellungnahme

Przisierung
nicht akzeptiert

iert

ept
akz

Besprechung

iert

ept
akz

Begehung
nicht akzeptiert

Zielvereinbarung

iert

ept
akz

nicht akzeptiert

Abschluss des Strukturierten Dialogs

Beratung im G-BA Unterausschuss


oder Lenkungsgremium

Abbildung 3: Strukturierter Dialog berblick ber die zur Verfgung stehenden Manahmen

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

198

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Prfung der rechnerisch aufflligen Ergebnisse


Bei der Durchfhrung des Strukturierten Dialogs im Kalenderjahr 2013 wurde erstmals eine neue, bundesweit einheitliche

Kategorie | Einstufung (Begrndung)

Prfphase 1

Ergebnis eines Qualittsindikators


oder Aufflligkeitskriteriums

Bewertung
vorgesehen?

Bewertungssystematik angewendet, die genauer vorgibt, wann


der Strukturierte Dialog eingeleitet wird und welche Mglichkeiten es gibt, das Ergebnis abschlieend zu bewerten (Abb.4).

Bewertung nicht vorgesehen


Nein

(Begrndung 01/02/99)

Ja

Ergebnis liegt im
Referenzbereich?

Ergebnis liegt im Referenzbereich


Ja

(Begrndung 10)

Nein

Auslsung des Strukturierten Dialogs

Manahme
eingeleitet?

Sonstiges
Nein

(Begrndung 90)

Ja

Prfphase 2

Stellungnahme
angefordert?
Ja

Nein

Einrichtung auf rechnerisch


aufflliges Ergebnis hingewiesen
(Begrndung 20/99)

Bewertung nach Strukturiertem


Dialog als qualitativ unauffllig
(Begrndung 30/31/32/99)

Bewertung nach Strukturiertem


Dialog als qualitativ auffllig
(Begrndung 40/41/42/99)

Bewertung nicht mglich wegen


fehlerhafter Dokumentation
(Begrndung 50/51/99)

Sonstiges

(Begrndung 91/99)

Abbildung 4: Strukturierter Dialog Prfschritte und Einstufung von Krankenhausergebnissen (U30 und A40 sind ausschlielich fr Aufflligkeits
kriterien im Rahmen der Datenvalidierung relevant)
Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

199

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Die Entscheidung, ob bei einem rechnerisch aufflligen Qualittsindikatorergebnis nur ein Hinweis an das Krankenhaus
verschickt oder ob eine Stellungnahme angefordert wird, liegt
unter Bercksichtigung der Vorgaben der Q
SKH-RL auch
im Ermessen der zustndigen Fachgruppe. Bei sog. Sentinel-
Event-Indikatoren ist allerdings immer eine Stellungnahme
anzufordern. Nach10(3) QSKH-RL kann auf das E
inleiten des
Strukturierten Dialogs verzichtet werden, wenn die rechnerische Aufflligkeit nur durch einen Fall pro Qualittsindikator
(Ein-Fall-Regel) erzeugt wird. Fr alle weiteren rechnerischen
Aufflligkeiten sind Stellungnahmen von den betroffenen Einrichtungen anzufordern.
Die bermittelten, anonymisierten Stellungnahmen der Krankenhuser werden dann durch die Expertengruppen nach folgenden
Kriterien eingehend geprft:
pp

Wurde das angefragte Ergebnis in der Einrichtung kritisch


analysiert, reflektiert und diskutiert?

pp

War das Ergebnis bei diesem Indikator im Jahr zuvor ebenfalls auffllig?

pp

Wie sind die Ergebnisse der anderen Qualittsindikatoren in


diesem Leistungsbereich?

pp

Sind die Ergebnisse der relevanten Aufflligkeitskriterien


der Datenvalidierung plausibel im Zusammenhang mit dem
Ergebnis des Indikators?

pp

Liegt ein Versorgungs- und/oder Dokumentationsproblem


vor?

pp

Wurden das Problem und der damit verbundene Handlungsbedarf erkannt?

pp

Wurden bereits Lsungen zur Ergebnisverbesserung


erarbeitet und eingeleitet?

pp

Sind die geplanten Manahmen Erfolg versprechend?

pp

Werden die eingeleiteten Manahmen nachhaltig durch das


Krankenhaus kontrolliert?

Abschluss des Strukturierten Dialogs


Sind die Antworten des Krankenhauses aussagekrftig genug,
um die Ursache der rechnerischen Aufflligkeit einzuordnen,
so erfolgt die abschlieende Bewertung nach einer neuen Systematik, die erstmals im Kalenderjahr2013 eingefhrt wurde
(Tabelle1).

Tabelle 1: Einstufungskategorien zur Bewertung von Ergebnissen nach Abschluss des Strukturierten Dialogs
Kategorie

Einstufung

Bewertung nicht vorgesehen

Ziffer

Begrndung

01

Qualittsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Flle nicht


aufgetreten sind

02

Referenzbereich ist fr diesen Indikator nicht definiert

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

Ergebnis liegt im Referenzbereich

10

Ergebnis rechnerisch unauffllig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

Einrichtung auf rechnerisch


aufflliges Ergebnis hingewiesen

20

Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualittsmanagement der


Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Aufflligkeit

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

31

Besondere klinische Situation

32

Das abweichende Ergebnis erklrt sich durch Einzelflle

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

41

Hinweise auf Struktur- oder Prozessmngel

42

Keine (ausreichend erklrenden) Grnde fr die rechnerische Aufflligkeit


benannt

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

50

Unvollzhlige oder falsche Dokumentation

51

Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

90

Verzicht auf Manahmen im Strukturierten Dialog

91

Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen

99

Sonstiges (im Kommentar erlutert)

Bewertung nach Strukturiertem


Dialog als qualitativ unauffllig

Bewertung nach Strukturiertem


Dialog als qualitativ auffllig

Bewertung nicht mglich wegen


fehlerhafter Dokumentation

Sonstiges

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

200

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2013 auf


Basis der Daten des Erfassungsjahres 2012
Rechnerische Aufflligkeiten und eingeleitete
Manahmen
Fr das Erfassungsjahr2012 wurden von insgesamt 1.658nach
108SGB V zugelassenen Krankenhusern 4.188.762Daten
stze an die beauftragten Institutionen bermittelt. Daraus
ergaben sich nach einer ersten berprfung 17.686 rechnerische Aufflligkeiten fr die 30 dokumentationspflichtigen
Leistungsbereiche.
Die identifizierten rechnerischen Aufflligkeiten wurden nach
dem vorstehenden Prfschema (Abb.4) bearbeitet. Bei 12rechnerischen Aufflligkeiten wurde auf weitere Manahmen verzichtet, denn sie stammten z.B. aus Abteilungen, die m
ittlerweile
geschlossen wurden. Zu 7.459 rechnerisch aufflligen Ergebnissen wurden Hinweise an die Krankenhuser versendet. In
der Regel wurde darauf hingewiesen, dass die U
rsache fr das
auffllige Ergebnis im einrichtungsinternen Qualittsmanagement zu berprfen ist. Fr 10.168rechnerische Aufflligkeiten
wurden Stellungnahmen von den betroffenen Einrichtungen

angefordert. Nach Analyse der bermittelten Stellungnahmen


wurden mit 115Einrichtungen zustzliche Manahmen durchgefhrt. In 12 Krankenhusern erfolgten Vor-Ort-Begehungen
zu 43 rechnerischen Aufflligkeiten. Zu weiteren 278 rechnerischen Aufflligkeiten wurden mit 103Krankenhusern Kollegiale Gesprche gefhrt. Dies entspricht ungefhr der Anzahl
des Vorjahres, in dem 290rechnerische Aufflligkeiten in insgesamt 129 Einrichtungen Kollegiale Gesprche und Vor-OrtBegehungen auslsten.
Abbildung 5 zeigt die eingeleiteten Manahmen des Erfassungsjahres2012 im Vergleich zum Vorjahr (Erfassungsjahr2011).
Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse auf Basis der jeweiligen Leis
tungsbereiche fr das Erfassungsjahr 2012. Zustzlich zu der
Anzahl der rechnerischen Aufflligkeiten werden die jeweils
eingeleiteten Manahmen und die Anzahl der nach Abschluss
des Strukturierten Dialogs ermittelten qualitativen Aufflligkeiten dargestellt. Die prozentuale Angabe der qualitativen
Aufflligkeiten bezieht sich auf die Anzahl der rechnerischen
Aufflligkeiten.

12.000
EJ 2011 [n=19.440]
10.000
9.780

EJ 2012 [n=17.686]

10.168

8.504

8.000

7.459
6.000

4.000

2.000

12

keine
Manahmen

1.011

138

keine
Manahme wg.
Ein-Fall-Regel

Hinweis

Stellungnahme

47

Sonstiges

353

321

Anlass fr
weiterfhrende
Manahmen*

Abbildung 5: Eingeleitete Manahmen zu rechnerischen Aufflligkeiten der Erfassungsjahre (EJ) 2011 und 2012
*

Weiterfhrende Manahmen: Besprechungen und Vor-Ort-Begehungen

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

201

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Tabelle 2: Manahmen und Ergebnisse des Strukturierten Dialogs pro Leistungsbereich fr das Erfassungsjahr 2012

Qualitative
Aufflligkeit**

Zielvereinbarung

Anlass fr VorOrt-Begehung

Anlass fr
Besprechung

Weiterfhrende
Manahme*

Sonstiges

Stellungnahme

Hinweis

Keine Manahme

Leistungsbereich

Rechnerische
Aufflligkeit

Manahme

Cholezystektomie

840

271

567

19

3,3%

Karotis-Revaskularisation

125

43

82

8,0%

3.302

1.387

1.900

13

43

235

17,6%

Herzschrittmacher-Implantation

849

402

447

24

32

10,7%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

814

450

364

12

26

12,2%

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/
-Explantation

748

343

405

19

27

10,8%

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

770

348

422

20

4,8%

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

313

126

187

11,5%

Implantierbare Defibrillatoren Revision/


Systemwechsel/Explantation

263

102

161

2,7%

1.074

428

646

30

50

7,9%

Koronarchirurgie, isoliert

15

14

46,7%

Aortenklappenchirurgie, isoliert

26

24

46,2%

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

17

15

41,2%

Herztransplantation

22

22

27,3%

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

14

14

7,1%

Lebertransplantation

32

32

40,6%

Leberlebendspende

28

28

10,7%

Nierentransplantation

29

29

51,7%

Nierenlebendspende

77

77

64,9%

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

21

21

19,0%

1.140

630

483

27

29

18

55

6,9%

Geburtshilfe

826

206

616

20

22

49

20,6%

Neonatologie

360

126

231

12

9,4%

Gynkologische Operationen

1.200

544

652

14

4,2%

Hftgelenknahe Femurfraktur

1.108

432

676

10

27

8,1%

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

1.180

472

708

15

63

5,8%

Hft-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel

1.226

615

611

13

17

4,2%

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

524

187

337

25

5,9%

Knie-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel

484

286

198

3,3%

Pflege: Dekubitusprophylaxe

259

56

199

17,0%

17.686

12

7.459 10.168

47

278

43

Ambulant erworbene Pneumonie

Koronarangiographie und Perkutane


Koronarintervention (PCI)

Mammachirurgie

Gesamt
*

Die zustzlichen Manahmen beziehen sich auf einzelne Qualittsindikatoren.

2014 AQUA-Institut GmbH

** Die%-Anteile

714 10,2%

orientieren sich an der Zahl der ermittelten rechnerischen Aufflligkeiten.

Qualittsreport 2013

202

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Ergebnisse nach Abschluss des Strukturierten


Dialogs

Bewertungssystematik, bei der die Aufflligkeiten mit nume


rischen Schlsselnummern 114 bewertet wurden, auf die
neuen Bewertungs
kategorien ist nicht mglich. Die neue
Bewer
tungssystematik sieht, neben den durch Buchstaben
gekennzeichneten Zuordnungsmglichkeiten, eine Kategorisie
rung mittels vorgegebener Begrndungstexte vor (Tabelle1), um
eine mglichst hohe Bundeseinheitlichkeit bei der Bewertung
zu erzielen.

Alle Krankenhausergebnisse erhalten seitens der Experten der


Arbeits- und Fachgruppen abschlieend eine Bewertung. Die
ausfhrlichen Ergebnisse und Bewertungen zum Strukturierten
Dialog des Erfassungsjahres2012 finden sich in einem eigenen
Bericht. Dieser wird im Herbst auf der SQG-Webseite des AQUAInstituts einzusehen sein (http://www.sqg.de/themen/strukturierter-dialog/berichte-strukturierter-dialog/index.html).

Abbildung7 zeigt die zusammengefassten prozentualen Anteile


der vergebenen Bewertungskategorien fr das Erfassungsjahr 2012 fr alle rechnerischen Aufflligkeiten. Abbildung 6
stellt die Bewertungen des Vorjahres dar.

Der neu gestalteten Bewertungssystematik kam fr den


Strukturierten Dialog des Erfassungsjahres 2012 eine groe
Bedeutung zu. Eine eindeutige berleitung von der bisherigen

Tabelle 3: Gegenberstellung der Bewertungssystematiken


Bewertungsschlssel bis Erfassungsjahr 2011

Bewertungskategorien ab Erfassungsjahr 2012

Hinweise [H20/H99]

Qualitativ unauffllig [1]

Qualitativ unauffllig [U31/U32/U99]

Qualitativ unauffllig mit Verlaufskontrolle [2]

Qualitativ auffllig [3, 4, 5]

Qualitativ auffllig [A41/A42/A99]

Qualitativ auffllig wg. fehlerhafter Dokumentation [13, 14]

Bewertung nicht mglich wg. fehlerhafter Dokumentation


[D50/D51/D99]

Sonstiges [9]

Sonstiges [S90/S99]

Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen [0]

Sonstiges [S91]

36,2 %

37,0 %

10,2 %

5,7 %

10,4 %

4,9 %
50,9 %

1,1 %
0,3 %

41,0 %

2,0 %
0,2 %

Qualitativ unauffllig [1]

Hinweis [H20/H99]

Qualitativ unauffllig mit Verlaufskontrolle [2]

Qualitativ unauffllig [U31/U32/U99]

Qualitativ auffllig [3, 4, 5]

Qualitativ auffllig [A41/A42/A99]

Qualitativ auffllig wg. fehlerhafter Dokumentation [13, 14]

Bewertung nicht mglich wg. fehlerhafter Dokumentation [D50/D51/D99]

Sonstiges [9]

Sonstiges [S90/S99]

Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen [0]

Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen [S91]

Abbildung 6: Ergebniseinstufungen nach Abschluss des Strukturierten


Dialogs (Erfassungsjahr 2011)

Qualittsreport 2013 

Abbildung 7: Ergebniseinstufungen nach Abschluss des Strukturierten


Dialogs (Erfassungsjahr 2012)

2014 AQUA-Institut GmbH

203

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Schlussfolgerung und Ausblick


Mit Anwendung der neuen Bewertungskategorien in diesem
Jahr hat sich ber alle Leistungsbereiche hinweg der Anteil
der qualitativ aufflligen Ergebnisse nahezu verdoppelt. Am
ehesten ist diese Zunahme darauf zurckzufhren, dass in der
neuen Bewertungssystematik nicht mehr die Schlsselnummer2 (Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten
Dialogs als qualitativ unauffllig eingestuft. Die Ergebnisse
werden im Verlauf besonders kontrolliert.) enthalten ist. In der
Vergangenheit wurde dieser Bewertungsschlssel hufig fr

nicht eindeutig zuzuordnende Flle verwendet. Die berarbeiteten Bewertungskategorien lassen Grenzflle dieser Art nicht
mehr zu. Die S
tellungnahmen mssen nun nach der berprfung konkreter beurteilt werden. Inwiefern ein weiterer Verbesserungsbedarf bzgl. der Differenzierungsmglichkeiten besteht,
wird in der Projektgruppe Leitfaden1 besprochen.

Qualittsindikatoren abzuleiten. In Tabelle 4 sind die Indikatoren


aufgefhrt, bei denen zu mindestens 75% der rechnerischen
Aufflligkeiten die Einstufung H20 oder H99 erfolgte, also nur
ein Hinweis versendet wurde.

Ferner ist festzustellen, dass zu ca. 40% der rechnerischen


Aufflligkeiten lediglich ein Hinweis versendet wurde. Weitere
Analysen zeigen, dass es bestimmte Indikatoren gibt, bei d
enen
der Anteil der versendeten Hinweise vergleichsweise hoch
ausfllt. Die Bundesfachgruppen der betroffenen Leistungsbereiche mssen die Grnde fr den verstrkten Hinweisversand
analysieren, um daraus ggf. Optimierungspotenziale hinsichtlich einer methodischen Weiterentwicklung fr die betreffenden

Diese Ergebnisse werden in den entsprechenden Bundesfachgruppen einer erneuten Diskussion unterzogen. Insbesondere ist
zu prfen, ob die Ausfllhinweise zu den Datenfeldern, auf die
sich der Qualittsindikator bezieht, berarbeitet werden mssen.

Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs zum Erfassungsjahr 2011 wurden knapp 5% der Ergebnisse als qualitativ
auffllig wegen fehlerhafter Dokumentation eingestuft. Nach
der neuen Bewertungssystematik wurde doppelt so hufig die
hnliche Einstufung Bewertung nicht mglich wegen fehlerhafter Dokumentation vergeben. Weitere Analysen zeigen,
dass auch hier groe Unterschiede zwischen den Indikatoren
zu finden sind. Tabelle5 fhrt alle Indikatoren auf, deren rechnerische Aufflligkeiten zu mindestens 40% nicht bewertet
werden konnten.

Projektgruppe Leitfaden: Bestehend aus Mitgliedern der LQS und des AQUA-Instituts,
die sich mit der Weiterentwicklung und Umsetzung der Manahmen des Strukturierten
Dialogs beschftigen.

Tabelle 4: Anteil der versendeten Hinweise ( 75%) in Bezug auf die insgesamt ermittelten rechnerischen Aufflligkeiten pro Qualittsindikator
Rechnerisch
auffllig
Leistungsbereich

Qualittsindikator

Mammachirurgie

QI-ID 51370: Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen


zwischen Diagnose und Operation

Hft-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel

QI-ID 270: Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Implantierbare Defibrillatoren
Implantation

Versendete Hinweise

Anzahl

Anzahl

Anteil

76

69

90,8%

24

21

87,5%

QI-ID 50007: Eingriffsdauer bis 75 Minuten bei


Implantation eines Einkammersystems (VVI)

33

28

84,8%

Herzschrittmacher-Revision/
-Systemwechsel/-Explantation

QI-ID 585: Revidierte Ventrikelsonden mit intra


kardialer Signalamplitude ab 4 mV

30

25

83,3%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

QI-ID 480: Laufzeit des alten Herzschrittmacher-


Aggregats ber 6 Jahre bei Einkammersystem
(AAI, VVI)

66

54

81,8%

QI-ID 481: Laufzeit des alten HerzschrittmacherAggregats ber 6 Jahre bei Zweikammersystem
(VDD, DDD)

27

22

81,5%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

QI-ID 210: Eingriffsdauer bis 60 Minuten

27

22

81,5%

Ambulant erworbene Pneumonie

QI-ID 2012: Frhmobilisation innerhalb von 24


Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1
(CRB-65-SCORE = 0)

158

121

76,6%

41

31

75,6%

24

18

75,0%

32

24

75,0%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Mammachirurgie

QI-ID 51371: Zeitlicher Abstand von ber 21 Tagen


zwischen Diagnose und Operation

Knie-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel

QI-ID 292: Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Ambulant erworbene Pneumonie

QI-ID 2019: berprfung des diagnostischen oder


therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 3
(CRB-65-SCORE = 3 oder 4)

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

204

Hintergrund

Strukturierter Dialog

Tabelle 5: Anteil an Qualittsindikatoren ( 40%), die wegen fehlerhafter Dokumentation nicht zu bewerten waren
Rechnerisch Nicht zu bewerten wg.
auffllig Dokumentationsfehler
Leistungsbereich

Qualittsindikator

Leberlebendspende

Anzahl

Anzahl

Anteil

QI-ID 12613: Beeintrchtigte Leberfunktion des


Spenders (2 Jahre nach Leberlebendspende)

100,0%

Leberlebendspende

QI-ID 12617: Beeintrchtigte Leberfunktion des


Spenders (3 Jahre nach Leberlebendspende)

100,0%

Lebertransplantation

QI-ID 51595: 1-Jahres-berleben (bei nach


Transplantation lebend entlassenen Patienten und
Worst-Case-Analyse)

12

58,3%

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

QI-ID 2218: Bestimmung der postoperativen


Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode

47

24

51,1%

Leberlebendspende

QI-ID 51604: Tod des Spenders innerhalb von


2 Jahren nach Leberlebendspende oder angenommener Tod des Spenders bei unbekanntem
berlebensstatus nach 2 Jahren

50,0%

QI-ID 51605: Tod des Spenders innerhalb von


3 Jahren nach Leberlebendspende oder angenommener Tod des Spenders bei unbekanntem
berlebensstatus nach 3 Jahren

50,0%

QI-ID 51637: 1-Jahres-berleben (bei nach


Transplantation lebend entlassenen Patienten und
Worst-Case-Analyse)

50,0%

Leberlebendspende

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Koronarangiographie und Perkutane


Koronarintervention (PCI)

QI-ID 2062: PCI trotz fehlender klinischer und/


oder nicht-invasiver Ischmiezeichen

58

28

48,3%

Geburtshilfe

QI-ID 319: Bestimmung des Nabelarterien-pHWertes bei lebendgeborenen Einlingen

11

45,5%

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

QI-ID 265: Perioperative Antibiotikaprophylaxe

44,4%

Implantierbare Defibrillatoren Revision/


Systemwechsel/Explantation

QI-ID 50039: Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde

10

40,0%

Pankreas- und Pankreas-Nierentrans


plantation

QI-ID 51525: 1-Jahres-berleben (bei nach


Transplantation lebend entlassenen Patienten und
Worst-Case-Analyse)

40,0%

Im Rahmen der Erstellung des Berichts zum Strukturierten


Dialog (Erfassungsjahr 2011) war aufgefallen, dass insgesamt
mehr rechnerische Aufflligkeiten im Strukturierten Dialog
bercksichtigt wurden, als seinerzeit in der Bundesauswertung
bzw. im Qualittsreport ausgewiesen wurden. Um die G
rnde fr
diese Abweichung zu analysieren, wurden vom AQUA-Institut die
Abweichungen pro Bundesland, Leistungsbereich und Indikator
ermittelt und an die Landesgeschftsstellen zurckgespiegelt,
damit diese den Sachverhalt intern prfen konnten. Folgende
Ursachen konnten identifiziert werden:
pp

Unterschiede in der Anzahl der verwendeten Nachkommastellen bei den Berechnungen

pp

Abweichende Definitionen der Auswertungseinheiten

pp

Landesindividuelle Referenzbereiche

pp

Annahme von Datenstzen nach Fristende

pp

Fehleintrag in der Datenbank fr den Bericht zum


Strukturierten Dialog

Qualittsreport 2013 

Beginnend mit dem aktuellen Jahr werden als Auswertungseinheit erstmals die QS-Daten des entlassenden Standortes
erfasst. Dies ist vor allem fr Krankenhuser relevant, die
unter einem Institutionskennzeichen abrechnen, aber mehrere
Standorte haben. Mit einer vernderten Darstellung von standortbezogenen Ergebnissen nach Abschluss des Strukturierten
Dialogs ist fr dieses Berichtsformat im Jahr2016 zu rechnen.
Mit dem Ziel, den Strukturierten Dialog insgesamt noch effektiver zu gestalten, wurden vom G-BA im Kalenderjahr2013
drei Projektgruppen ins Leben gerufen. In diesen wurde ber
mgliche neue Auslsemechanismen diskutiert, die einzelnen
Prozess- und Durchfhrungsschritte berprft sowie die
Formen der Berichterstattung beleuchtet. Die festgestellten
Optimierungspotenziale und Empfehlungen der drei Projekt
gruppen werden gegenwrtig in der dafr zustndigen Arbeitsgruppe des G-BA beraten.

2014 AQUA-Institut GmbH

205

Hintergrund

Datenvalidierung
Janina Schubert, Anja Kaiser, Dr. Tonia Kazmaier

Hintergrund
Die Datenvalidierung erfolgt auf Basis der jeweils gltigen Fassung der QSKH-RL und in enger Abstimmung mit der Projektgruppe Datenvalidierung. Diese setzt sich aus Vertretern der
Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) und der
Trgerorganisationen des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) sowie der Patientenvertretung zusammen und tagt unter
Leitung des AQUA-Instituts in der Regel zweimal jhrlich.
Entscheidend fr die Aussagekraft von Qualittsindikatoren ist
neben ihrer Evidenzbasierung die Qualitt der Daten, anhand
derer sie berechnet werden. Eine hohe Dokumentationsqualitt
der im Rahmen der QS-Dokumentation erhobenen Daten
zeichnet sich insbesondere durch folgende Aspekte aus:
pp

Plausibilitt, d.h. die dokumentierten Daten zu einem Fall


sind plausibel

pp

Vollstndigkeit, d.h. alle Angaben zu einem Fall sind


dokumentiert

pp

Vollzhligkeit, d.h. alle dokumentationspflichtigen Flle


eines Leistungsbereichs sind erfasst

pp

Korrektheit, d.h. die dokumentierten Daten zu einem Fall


sind korrekt

Um eine hohe Dokumentationsqualitt in der externen stationren Qualittssicherung sicherzustellen, wird eine Reihe unterschiedlicher Manahmen ergriffen. Abbildung 1 zeigt eine
Systematisierung dieser Manahmen anhand der Datenaufbereitungsphase und der Akteure, die in der jeweiligen Phase von
Bedeutung sind.
Bei der Datenerhebung im Krankenhaus untersttzt die sog.
QS-Filtersoftware (Nheres siehe Kapitel Datenbasis) eine
vollzhlige Fallerfassung, indem sie dem Krankenhaus aufzeigt,
wann ein Fall in einem bestimmten Leistungsbereich dokumentationspflichtig ist. Zudem werden die Daten direkt bei ihrer Ein-

gabe auf Plausibilitt und Vollstndigkeit geprft. Der Schwerpunkt der Plausibilittsprfung liegt auf der P
rfung formaler
Kriterien, wie beispielsweise, dass das Aufnahmedatum eines
Patienten vor seinem Entlassungsdatum liegt. Dieselbe Prfung
erfolgt nochmals beim Datenexport und bei der D
atenannahme
durch die Stellen, die die Daten entgegennehmen (je nach Leistungsbereich das AQUA-Institut oder die LQS). Die dazu erforderlichen Prfalgorithmen werden in der Spezifikation zur QSDokumentationssoftware bereitgestellt.
Trotz dieser untersttzenden Manahmen bei der Datenerfassung und -bermittlung knnen in diesem komplexen Prozess
Fehler auftreten, z.B. durch eine falsche Dateneingabe oder
-verarbeitung. Um bewerten zu knnen, wie gut die Qualitt
der Daten ist, anhand derer die Qualittsindikatoren berechnet
werden, erfolgen zustzliche Prfungen im Rahmen der Dateneingangskontrolle.
Die Vollzhligkeit der QS-Dokumentation wird berprft, indem
fr jeden Leistungsbereich ein Soll-Ist-Vergleich durchgefhrt
wird. Hier erfolgt ein Abgleich zwischen den Daten, die die Krankenhuser zu einem bestimmten Leistungsbereich g
eliefert haben (Ist), und der Anzahl an Fllen, die laut QS-Filtersoftware
htten dokumentiert werden mssen (Soll; Nheres siehe Kapitel Datenbasis). Der Abgleich erfolgt routinemig im Rahmen
jeder Datenerfassung bzw. -auswertung durch das AQUA-Institut.
Die Korrektheit und Vollstndigkeit der Daten werden im Rahmen eines eigens entwickelten Datenvalidierungsverfahrens
berprft. Die Ergebnisse werden berwiegend dazu genutzt,
gezielte Manahmen zur Optimierung der Dokumentationsprozesse auf Ebene der Krankenhuser einzuleiten. Darber hinaus
liefert die Datenvalidierung wichtige Erkenntnisse zur Weiterentwicklung der berprften Leistungsbereiche auf Bundesebene.

Phase der Datenaufbereitung

Umsetzung im Rahmen der QSKH-RL

Indikation von Fllen

Krankenhaus

Fallauswahl

Datenerfassung

mittels der Spezifikation fr QS-Filtersoftware

Plausibilitt und Vollstndigkeit der Daten


mittels der Spezifikation
fr QS-Dokumentationssoftware

AQUA/LQS

Datenbermittlung

Vollzhligkeit der Daten

Datenanalyse

(Bundes-)Datenpool

Soll-Ist-Vergleich

Korrektheit und
Vollstndigkeit der Daten
Datenvalidierungsverfahren

Abbildung 1: Sicherung der Dokumentationsqualitt in der externen stationren Qualittssicherung


2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

206

Hintergrund

Datenvalidierung

Methodik
Das Datenvalidierungsverfahren besteht aus zwei Segmenten,
der Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem Dialog und
dem Stichprobenverfahren mit Datenabgleich. Diese unter-

scheiden sich sowohl in ihrer primren Zielsetzung als auch in


ihrer Methode (Abb.2).

Statistische Basisprfung
mit Strukturiertem Dialog

Stichprobenverfahren
mit Datenabgleich

Zufallsstichprobe

Statistische Basisprfung

aus allen Krankenhusern

der QS-Daten mittels der Aufflligkeitskriterien


Element 1:

Element 2:

Element 3:

Aufflligkeitskriterien
zur Vollzhligkeit

Aufflligkeitskriterien
zur Plausibilitt und
Vollstndigkeit
(Verstetigung)

Aufflligkeitskriterien
zur Plausibilitt und
Vollstndigkeit
(Erstanwendung)

Zweiterfassung ausgewhlter
Datenfelder und Datenabgleich

Aufflligkeit Datenvalidierung?

Strukturierter Dialog
Datenvalidierung

Bericht
Zusammenfhrung der Ergebnisse und jhrliche Berichterstattung

Abbildung 2: Das Verfahren der Datenvalidierung

Statistische Basisprfung mit


Strukturiertem Dialog
Die Statistische Basisprfung mit Strukturiertem Dialog hat
zum Ziel, fehlerhafte, unvollstndige und unvollzhlige Dokumentationen in den QS-Daten zu identifizieren und gezielte
Manahmen zur Verbesserung der Dokumentationsqualitt zu
initiieren. Dazu erfolgt eine statistische Analyse nach vorab
festgelegten Aufflligkeitskriterien. Diese prfen die Plausibilitt, die Vollstndigkeit und die Vollzhligkeit der Daten. Kommen
Aufflligkeitskriterien erstmalig zur Anwendung, wird analysiert,
ob sie fr eine kontinuierliche Anwendung in den Folgejahren
(Verstetigung) geeignet sind. Auf dieser Grundlage erfolgt eine
Einteilung der Aufflligkeitskriterien in drei Elemente:
pp

Element 1: Aufflligkeitskriterien zur Vollzhligkeit


Seit dem Erfassungsjahr2011 werden in allen Leistungsbereichen Aufflligkeitskriterien zur Vollzhligkeit angewendet.
Die Datenbasis hierfr bilden alle Datenstze, die ein Krankenhaus in einem Leistungsbereich geliefert hat (Ist-Bestand),
und die Angaben der Sollstatistik (Soll-Bestand). Auf Grundlage eines Soll-Ist-Abgleichs werden pro
Leistungsbereich
jeweils ein Aufflligkeitskriterium zur
Unterdokumentation
(Anteil Ist/Soll< 95% pro Leistungsbereich) und ein Aufflligkeitskriterium zur berdokumentation (Anteil Ist/Soll >110%

Qualittsreport 2013 

pro Leistungsbereich) a
ngewendet. Zustzlich wird seit dem
Erfassungsjahr 2011 in allen L
eistungsbereichen ein Aufflligkeitskriterium zum M
inimaldatensatz (AK MDS) eingesetzt; ausgenommen hiervon sind der Leistungsbereich Neonatologie sowie die orthopdischen, unfallchirurgischen und
transplantationsmedizinischen Leistungsbereiche. Da sowohl
bei den Transplantationen als auch bei den Lebendspenden
Follow-up-Daten erhoben werden, wurden fr diese Leis
tungsbereiche weitere Aufflligkeitskriterien eingefhrt, die
die Dokumentationsrate sowie die Angabe eines unbekannten
berlebensstatus untersuchen.
pp

Element 2: Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und


Vollstndigkeit (Verstetigung)
Seit dem Erfassungsjahr 2010 kommen ausgewhlte Aufflligkeitskriterien, die sich im Jahr ihrer Erstanwendung
bewhrt haben, im Rahmen der Statistischen Basisprfung
kontinuierlich auch in den Folgejahren zur Anwendung. So
lassen sich rechnerische Aufflligkeiten, die auf eine fehlerhafte Dokumentation hinweisen, ber das Jahr der Erstanwendung hinaus weiterverfolgen.

2014 AQUA-Institut GmbH

207

Hintergrund

Datenvalidierung

pp

Element 3: Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und


Vollstndigkeit (Erstanwendung)
Neben den Aufflligkeitskriterien zur Vollzhligkeit und
den verstetigten Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und
Vollstndigkeit der Vorjahre wird jedes Jahr auch ein um
fassendes Set neuer Aufflligkeitskriterien entwickelt, das
in den aus
gewhlten Leistungsbereichen erstmals ange
wendet wird.

Ergebnisse der Datenvalidierung auf Basis des


Erfassungsjahres 2012
Statistische Basisprfung mit Strukturiertem
Dialog
pp

Element 1: Aufflligkeitskriterien zur Vollzhligkeit


Durch die Anwendung der Aufflligkeitskriterien zur Vollzhligkeit auf den Bundesdatenpool 2012 zeigten sich insgesamt 1.131 rechnerische Aufflligkeiten. Im Vergleich zum
Vorjahr ist insbesondere beim Aufflligkeitskriterium zur
Unterdokumentation ein deutlicher Rckgang zu erkennen.
Insgesamt wurden fr 840 dieser rechnerischen Aufflligkeiten schriftliche Stellungnahmen angefordert (Tabelle 1).
Als Ursache fr die rechnerischen Aufflligkeiten wurden in
den Stellungnahmen technische Schwierigkeiten wie z.B.
Softwareprobleme angegeben. Andererseits wurden aber
auch Umstnde wie interne Kommunikationsprobleme,
personelle Engpsse, Prozessfehler durch Umstrukturie
rungen (z.B. Fusionierung von Standorten und/oder Abteilungen), Mngel in der Struktur- und Prozessqualitt sowie
fehlerhafte Dokumentationen genannt.

pp

Element 2: Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und


Vollstndigkeit (Verstetigung)
Fr das Erfassungsjahr 2012 wurden in 16 Leistungsbereichen verstetigte Aufflligkeitskriterien zur berprfung
der Plausibilitt und Vollstndigkeit der Daten angewendet.
Es wurden bis zu201 rechnerische Aufflligkeiten pro Leis
tungsbereich identifiziert. Die Aufflligkeiten wurden auf
Ebene der Krankenhuser und pro Aufflligkeitskriterium
bestimmt. Das heit, dass ein Krankenhaus in Bezug auf
mehrere Aufflligkeitskriterien rechnerisch auffllig werden
kann. Insgesamt wurden1.037 rechnerische Aufflligkeiten
ermittelt. Von 914 Krankenhusern wurde eine schriftliche
Stellungnahme angefordert und 122 erhielten einen Hinweis. Die Auswertung der Stellungnahmen hat ergeben, dass
27,2% der rechnerischen Aufflligkeiten auf Dokumenta
tionsfehler zurckzufhren sind (Tabelle2). Manahmen zur
Optimierung der Dokumentationsqualitt wurden in einigen
Krankenhusern bereits eingeleitet (z.B. Schulung der Mitarbeiter).

pp

Element 3: Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und


Vollstndigkeit (Erstanwendung)
Fr das Erfassungsjahr2012 wurden fr die Leistungsbereiche
Implantierbare Defibrillatoren Implantation, Geburtshilfe
und Lebertransplantation Aufflligkeitskriterien entwickelt,
die im Rahmen der Statistischen Basisprfung erstmalig
angewendet wurden. Die Entwicklung neuer Aufflligkeitskriterien im Leistungsbereich Herztransplantation wurde als
nicht zielfhrend erachtet. Die Anzahl dieser Kriterien pro
Leistungsbereich sowie die Zahl der Krankenhuser und der
dokumentierten Datenstze (exklusive Minimaldatenstze),
die fr diese Leistungsbereiche in die Statistische Basisprfung einbezogen wurden, sind Tabelle 3 zu entnehmen.
Durch die Anwendung der Aufflligkeitskriterien auf den
Bundesdatenpool 2012 konnten pro Leistungsbereich zwischen 14und132 rechnerische Aufflligkeiten identifiziert
werden. Diese werden auerdem auf Ebene der Krankenhuser und pro Aufflligkeitskriterium bestimmt. Im Rahmen
des Strukturierten Dialogs wurden fr 182 der insgesamt
235 rechnerischen Aufflligkeiten schriftliche Stellungnah-

Aufflligkeitskriterien werden ratenbasiert (Zhler/Nenner)


dargestellt und weisen einen Referenzbereich auf. Krankenhuser, die auerhalb des Referenzbereichs liegen, gelten als
rechnerisch auffllig in Bezug auf die Dokumentationsqualitt.
Bei diesen Krankenhusern wird eine fehlerhafte Dokumentation in den betrachteten Datenfeldern vermutet. Sobald ein
Krankenhaus rechnerisch auffllig ist, wird ein Strukturierter
Dialog zur Datenvaliditt eingeleitet. Um zu ermitteln, worauf die
rechnerische Aufflligkeit basiert, wird von den betreffenden
Krankenhusern in der Regel eine schriftliche Stellungnahme
angefordert. Wenn sich herausstellt, dass die QS-Daten eines
Krankenhauses unvollzhlig, unvollstndig und/oder fehlerhaft
sind, werden Optimierungsmanahmen angestoen.

Stichprobenverfahren mit Datenabgleich


Das Ziel des Stichprobenverfahrens mit Datenabgleich besteht
darin, quantitative Aussagen bezglich der Dokumentationsqualitt zu treffen. Es soll die Frage beantwortet werden, wie
gut die Qualitt der Dokumentation in einem bestimmten
Leistungsbereich ist. Dazu werden verschiedene Datenfelder
der QS-Dokumentation ausgewhlt, fr die anhand der Pa
tientenakte eine Zweiterfassung erfolgen soll.
Fr die Zweiterfassung der ausgewhlten Datenfelder wird eine
zweistufige Zufallsstichprobe gezogen. Dabei werden, gem
9QSKH-RL, in den indirekten Verfahren zunchst pro Bundesland und pro Leistungsbereich jeweils 5% der Krankenhuser
ausgewhlt, die den zu berprfenden Leistungsbereich anbieten und entsprechende Daten geliefert haben. Bei den d
irekten
Verfahren ist das Stichprobenverfahren mit Datenabgleich in
den ausgewhlten Leistungsbereichen bei mindestens 5% der
Krankenhuser durchzufhren. Hierbei sind je Leistungsbereich
mindestens 4 Krankenhuser und mindestens 40 Flle, bezogen auf die von allen Krankenhusern in dem ausgewhlten
Leistungsbereich dokumentierten Flle, in das Stichprobenverfahren einzubeziehen. Anschlieend werden sowohl bei den
direkten als auch bei den indirekten Verfahren fr jedes der
zufllig ausgewhlten Krankenhuser bis zu 20 Behandlungs
flle gezogen, fr die dann ein Abgleich der Daten aus der
Zweiterfassung mit denen der QS-Dokumentation im Rahmen
einer Vor-Ort-Begehung stattfindet. Die Patientenakte gilt dabei
als Referenzstandard. Zeigen sich Aufflligkeiten in der Dokumentation, d.h. starke Abweichungen zwischen der Patientenakte und der QS-Dokumentation, kann fr die betreffenden
Krankenhuser ebenfalls ein Strukturierter Dialog zur Daten
validitt eingeleitet werden.
Die Ergebnisse aus beiden Segmenten werden seit dem
Jahr 2011 in einem jhrlich erscheinenden Bericht auf der
Webseite w
ww.sqg.de der ffentlichkeit zur Verfgung gestellt.

2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

208

Hintergrund

Datenvalidierung

men angefordert. An52 rechnerisch auffllige Krankenhuser wurde ein Hinweis versandt und bei einem Krankenhaus
wurde auf die Einleitung von Manahmen verzichtet. Der
Strukturierte Dialog hat gezeigt, dass insgesamt 53,8% der
rechnerischen Aufflligkeiten, fr die eine Stellungnahme
angefordert wurde, auf einer fehlerhaften Dokumentation
basierten (Tabelle 4). Die brigen rechnerisch aufflligen
Krankenhuser besttigten eine korrekte Dokumentation,

benannten keine ausreichend erklrenden Grnde fr die


rechnerische Aufflligkeit oder gaben sonstige Antworten.
Begrndet wurden die Fehldokumentationen sowohl durch
technische Probleme als auch durch menschliche Fehler wie
z.B. bertragungsfehler aus der Patientenakte in die QSDokumentation.

Tabelle 1: Ausgewhlte Manahmen zur Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem Dialog Vollzhligkeit
Leistungsbereich

Rechnerische Aufflligkeiten

Angeforderte Stellungnahmen

Cholezystektomie

35

26

Karotis-Revaskularisation

43

37

Ambulant erworbene Pneumonie

114

103

Herzschrittmacher-Implantation

58

46

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

35

24

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

74

56

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

37

27

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

13

11

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/


Explantation

30

20

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

63

54

10

10

Lebertransplantation

35

18

Leberlebendspende

Nierenlebendspende

28

Nierentransplantation, Pankreas- und PankreasNierentransplantation (Gesamt)*

40

38

Mammachirurgie

46

41

Geburtshilfe

10

10

Neonatologie

86

50

Gynkologische Operationen

25

23

Hftgelenknahe Femurfraktur

51

37

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

43

31

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

83

61

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

20

15

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

38

25

Pflege: Dekubitusprophylaxe

99

67

Herzchirurgie (Gesamt)*
Herztransplantation
Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Bestimmte Leistungsbereiche werden ber einen Dokumentationsbogen gemeinsam


erfasst. Bei diesen wird die Vollzhligkeit als Gesamt ausgewiesen.

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

209

Hintergrund

Datenvalidierung

Tabelle 2: Ausgewhlte Manahmen und Ergebnisse zur Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem Dialog Verstetigung
Aufflligkeitskriterien

Rechnerische
Aufflligkeiten

Angeforderte
Stellungnahmen

Anzahl

Anzahl

Anzahl

Anzahl

Anteil

Cholezystektomie

201

192

24

12,5%

Karotis-Revaskularisation

24

20

5,0%

Herzschrittmacher-Implantation

25

23

14

60,9%

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

32

30

13,3%

Koronarchirurgie, isoliert

42,9%

Aortenklappenchirurgie, isoliert
konventionell

25,0%

Aortenklappenchirurgie, isoliert
kathetergesttzt

25

24

13

54,2%

Kombinierte Koronar- und


Aortenklappenchirurgie

0,0%

Mammachirurgie

69

62

28

45,2%

Geburtshilfe

97

70

36

51,4%

Neonatologie

118

109

21

19,3%

Gynkologische Operationen

149

116

15

12,9%

Hftgelenknahe Femurfraktur

55,6%

Hft-EndoprothesenErstimplantation

47

40

16

40,0%

Hft-Endoprothesenwechsel
und -komponentenwechsel

144

126

41

32,5%

Knie-TotalendoprothesenErstimplantation

81

77

26

33,8%

Leistungsbereich

Besttigte fehlerhafte Dokumentationen

Tabelle 3: Statistische Basisprfung Anzahl der Krankenhuser, Datenstze (exklusive Minimaldatenstze) und Aufflligkeitskriterien in den
Leistungsbereichen der Datenvalidierung
Leistungsbereich

Krankenhuser

Datenstze

Aufflligkeitskriterien

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

654

29.574

Geburtshilfe

764

651.696

24

987

Lebertransplantation

Tabelle 4: Ausgewhlte Manahmen und Ergebnisse zur Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem Dialog Erstanwendung
Rechnerische
Aufflligkeiten

Angeforderte
Stellungnahmen

Anzahl

Anzahl

Anzahl

Anteil

132

98

56

57,1%

Geburtshilfe

89

70

42

60,0%

Lebertransplantation

14

14

0,0%

Leistungsbereich
Implantierbare Defibrillatoren Implantation

2014 AQUA-Institut GmbH

Rechnerische Aufflligkeiten mit


besttigter fehlerhafter Dokumentation

Qualittsreport 2013

210

Hintergrund

Datenvalidierung

Stichprobenverfahren mit Datenabgleich


Neben der Statistischen Basisprfung mit Strukturiertem Dialog
wurde fr die Leistungsbereiche Implantierbare Defibrillatoren
Implantation, Geburtshilfe, Herztransplantation und Lebertransplantation ein Stichprobenverfahren mit Datenabgleich vor Ort
durchgefhrt. Tabelle 5 stellt die Anzahl der Behandlungsflle
pro Leistungsbereich dar, fr die eine Zweiterfassung anhand
der Patientenakte erfolgte. Des Weiteren ist die Anzahl der
Krankenhuser dargestellt, auf die sich die Flle verteilen sowie
die Anzahl der ausgewhlten Datenfelder pro Leistungsbereich,
die fr die Zweiterfassung ausgewhlt wurden.
Auf Basis der Ergebnisse des Stichprobenverfahrens mit
Datenabgleich wurde die Datenvaliditt eines jeden Daten
felds anhand eines spezifischen Bewertungsschemas beurteilt.

bbildung3 zeigt die Ergebnisse dieser Bewertung zusammenA


gefasst fr alle berprften Datenfelder eines Leistungsbereichs.
Insgesamt ist festzustellen, dass der berwiegende Anteil der
Datenfelder mit gut oder hervorragend bewertet wurde. Jedoch zeigten sich bei einigen Datenfeldern auch P
robleme in
der Dokumentation, sodass die Datenvaliditt dieser Felder mit
verbesserungsbedrftig bewertet werden musste.
Die Dokumentationsprobleme sind im Wesentlichen auf Fehlinterpretationen bezglich der Ausfllhinweise, unzureichende
Kenntnisse der dokumentierenden Mitarbeiter sowie weitere
interne strukturelle Probleme in den Krankenhusern zurckzufhren. Im Folgenden wird auf einige der ermittelten Dokumentationsfehler nher eingegangen. Eine ausfhrliche Auswertung

Tabelle 5: Statistische Basisprfung Anzahl der visitierten Krankenhuser, erhobenen Behandlungsflle und abgeglichenen Datenfelder in den
Leistungsbereichen der Datenvalidierung
Leistungsbereich

Krankenhuser

Behandlungsflle

Ausgewhlte Datenfelder

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

37

596

36

Geburtshilfe

53

1.040

24

Herztransplantation

40

14

Lebertransplantation

69

19

100 %

27,3 %

25,0 %

17,6 %

14,3 %

90 %
21,4 %

80 %
70 %

36,4 %

60 %
Datenfelder

23,5 %

20,8 %
64,3 %

50 %

58,8 %

54,2 %

40 %
36,4%

30 %
20 %
10 %
0%

Implantierbare Defibrillatoren
Implantation

Geburtshilfe

Herztransplantation

Lebertransplantation

Abbildung 3: Stichprobenverfahren mit Datenabgleich Datenvaliditt auf Grundlage der Datenfelder*


p
p
p

verbesserungsbedrftig = bereinstimmungsrate bzw. Sensitivitt und/oder Spezifitt < 80%


gut = bereinstimmungsrate bzw. Sensitivitt und/oder Spezifitt 80% und < 90%
hervorragend = bereinstimmungsrate bzw. Sensitivitt und Spezifitt 90%

Im Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren Implantation wurden die einzelnen


perioperativen Komplikationen im Rahmen der Auswertung zusammengefasst. Des
Weiteren wurden die Datenfelder bezglich des Ortes der Sondendislokation und der
Sondendysfunktion fr die Auswertung gruppiert. Somit stellen 22 Datenfelder die
Berechnungsgrundlage fr die Auswertung dar.

Qualittsreport 2013 

Im Leistungsbereich Lebertransplantation kann die Angabe des Kreatinin- bzw. Bilirubinwertes entsprechend dem Erfassungsbogen sowohl in mg/dl als auch in mol/l erfolgen. Da alle Angaben in der Einheit mg/dl erfolgten, wird auch nur auf die Ergebnisse
dieser Einheit eingegangen. Somit stellen 17Datenfelder die Berechnungsgrundlage fr
die Auswertung dar.

2014 AQUA-Institut GmbH

211

Hintergrund

Datenvalidierung

der einzelnen Datenfelder ist im Bericht zur Datenvalidierung2013 Erfassungsjahr2012 zu finden, der nach der Freigabe durch den G-BA unter www.sqg.de einzusehen ist.
Im Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren Implantation
zeigte sich bei dem Datenfeld perioperative Komplikation(en),
dass flschlicherweise nur intraoperative Komplikationen
anstelle aller perioperativen Komplikationen dokumentiert

wurden. Die Abweichungen bei dem Datenfeld voraussichtliche atriale Stimulationsbedrftigkeit ergaben sich vorwiegend daraus, dass in einigen Krankenhusern k
eine Angaben
zur voraussichtlichen atrialen Stimulationsbedrftigkeit aus
der Akte zu entnehmen waren, obwohl dieses Feld im QSBogen
erfasst wurde. Diesbezglich erklrten die rzte der
Krankenhuser bereinstimmend, dass es sich hier um eine
rein klinische Einschtzung handele, die messtechnisch nicht
erfasst werden knne.
Die Diskrepanzen bei dem Datenfeld Schwangerschafts-
Risi
ken im Leistungsbereich Geburtshilfe sollen zuknftig durch eine
einheitliche Regelung bezglich des zu verwendenden Referenzdokuments vermieden werden. Den betroffenen Krankenhusern
wurde empfohlen, die Informationen zu den Schwangerschaftsrisiken aus dem Mutterpass in die QS-Dokumentation zu bernehmen.
Die verbesserungsbedrftige Datenvaliditt des Datenfelds
Lungengefwiderstand Wert im Leistungsbereich Herztransplantation war dadurch begrndet, dass von den Kranken
husern im Rahmen der QS-Dokumentation nicht immer gem den Ausfllhinweisen der zuletzt vor der Transplantation
bestimmte Wert angegeben wurde.
Im Leistungsbereich Lebertransplantation kam es hufig zu
Abweichungen bei dem Datenfeld Indikation zur Lebertransplantation. Die Unstimmigkeiten ergaben sich daraus, dass
in einigen der visitierten Krankenhuser die Indikationsstellung in der Patientenakte in Textform und nicht, wie fr die
QS-Dokumentation gefordert, gem dem ELTR-Kode1 vorlag.
Dies fhrte dazu, dass fr diese Flle whrend des Abgleichs
eine Neueinschtzung vorgenommen wurde und verdeutlicht
zugleich die Komplexitt der ELTR-Kodierungen sowie die damit
verbundenen Schwierigkeiten.

dass sich die Datenvaliditt der Laborwerte (Bilirubin, Kreatinin


und INR) innerhalb von nur zwei Jahren verbessert hat.
Zudem konnten durch den Einsatz von Aufflligkeitskriterien
bei der Statistischen Basisprfung Probleme hinsichtlich der
Dokumentationsqualitt identifiziert und im Strukturierten
Dialog mit den Krankenhusern geklrt werden. Sofern Dokumentationsfehler vorlagen, wurden von den Krankenhusern
bereits
Verbesserungsmanahmen initiiert. Darber hinaus
wurden auch bereits Optimierungsmanahmen auf der Ebene
des Bundes eingeleitet (z.B. Anpassung von Ausfllhinweisen).
Um rechnerische Aufflligkeiten, die auf eine fehlerhafte Doku
mentation hinweisen, auch in den kommenden Jahren weiterverfolgen zu knnen, wurden die erstmals angewandten
Aufflligkeitskriterien in den Leistungsbereichen Implantierbare Defibrillatoren Implantation, Geburtshilfe und Lebertrans
plantation hinsichtlich ihrer Eignung zur Identifizierung von
Fehl
dokumentationen in Abstimmung mit der Projektgruppe
Datenvalidierung berprft. Abschlieend wurden im Leistungsbereich Geburtshilfe alle3 und im Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren Implantation4 der5 erstmals e
ingesetzten
Aufflligkeitskriterien fr eine Verstetigung e
mpfohlen. Das
im Leistungsbereich Lebertransplantation
angewandte Auf
flligkeitskriterium erwies sich in der praktischen Anwendung
als nicht zweckmig.
Da die Aufflligkeitskriterien zur Plausibilitt und Vollstndigkeit
(Verstetigung) jhrlich hinsichtlich Anpassung und Zuverlssigkeit berprft werden mssen, ergeben sich fr das Erfassungsjahr 2013 einige nderungen. Diese sehen Modifikationen bei
einigen Aufflligkeitskriterien vor, aber auch eine Aussetzung
oder sogar den Verzicht auf eine erneute Anwendung bestimmter Aufflligkeitskriterien.
Fr die Datenvalidierung zum Erfassungsjahr 2013 wurden
vom G-BA die Leistungsbereiche Karotis-Revaskularisation,
Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel sowie
Lungen- und Herz-Lungentransplantation ausgewhlt.
1

ELTR = European Liver Transplant Registry

Schlussfolgerung und Ausblick


Eine valide Datengrundlage ist fr die Berechnung der Qualittsindikatoren entscheidend. Die Notwendigkeit und Relevanz
eines Datenvalidierungsverfahrens wird auch in diesem Jahr
anhand der Ergebnisse des Stichprobenverfahrens in den Leis
tungsbereichen Implantierbare Defibrillatoren Implanta
tion,
Geburtshilfe, Herztransplantation und Lebertransplantation er
neut deutlich. Im Rahmen des Datenvalidierungsverfahrens
zum Erfassungsjahr 2012 konnte ermittelt werden, dass es
sowohl zwischen den einzelnen Datenfeldern als auch zwi
schen den Leistungsbereichen deutliche Unterschiede hinsichtlich der Validitt der Daten gab. Gleichzeitig konnte auch
die Wirksamkeit des Stichprobenverfahrens mit Datenabgleich
anhand des Leistungsbereichs Lebertransplantation belegt
werden. Dieser wurde bereits zum Erfassungsjahr2010 einem
Stichprobenverfahren mit Datenabgleich unterzogen. Im Vergleich der Ergebnisse beider Erfassungsjahre ist festzustellen,
2014 AQUA-Institut GmbH

Qualittsreport 2013

212

Hintergrund

Einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung


Kathrin Rickert, PD Dr. Gnther Heller

Seit dem Jahr2005 sind die Krankenhuser gem 137SGBV


gesetzlich verpflichtet, regelmig und anhand von Vorgaben
des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Inhalt,
Umfang und Datenformat einen strukturierten Qualittsbericht
zu erstellen. Zunchst hatte dies alle zwei Jahre zu geschehen.
Im Jahr 2013 setzte der G-BA die Vorgaben des Gesetzes zur
nderung des Infektionsschutzgesetzes und anderer Gesetze
um, nach denen eine jhrliche Erstellung verpflichtend ist. Neben Informationen zu Struktur- und Leistungsdaten sowie zum
Qualittsmanagement des jeweiligen Krankenhauses sind im
Berichtsteil C-1.2 Ergebnisse von Qualittsindikatoren aus der
externen stationren Qualittssicherung zu verffentlichen.

Beauftragung
Das Plenum des G-BA beschloss im Oktober2010 einstimmig,
das AQUA-Institut zu beauftragen, bis April2011 alle Indikatoren
der externen s tationren Qualittssicherung auf ihre Eignung zur
ffentlichen Berichterstattung zu prfen und zu bewerten. Aufgrund des kurzen Zeitraums konnte damals keine vollumfngliche
berprfung, sondern nur eine Schnellprfung durchgefhrt
werden.
Im Rahmen eines Folgeauftrags des G-BA sollte das AQUA-Institut bis Mrz2013 bekannt geben, welche der seit der Schnellprfung neu entwickelten Indikatoren sowie welche der bis dahin nicht verpflichtend zu verffentlichenden Indikatoren knftig
als fr die Verffentlichung geeignet empfohlen werden knnen.
Auf Grundlage dieser Empfehlungen erfolgte bis Mrz2014 eine
Aktualisierung der Prfung und Bewertung fr die Qualittsindikatoren des Erfassungsjahres 2013 hinsichtlich ihrer Eignung
fr eine ffentliche Berichterstattung.

Methodik
Grundstzlich werden Qualittsindikatoren erst im zweiten
Erfassungsjahr geprft, d.h. fr Indikatoren im ersten Erfassungsjahr erfolgt keine Verffentlichung.
Geprft wurden alle Qualittsindikatoren, fr die eine Bewertung im Rahmen der Schnellprfung im Jahr 2011 bzw. der
Prfung im Jahr 2012 noch nicht erfolgt war. Geprft wur
den auerdem alle Qualittsindikatoren, die im Rahmen der
Prfungim Jahr2012 nicht zur verpflichtendenVerffentlichung
empfohlen, seither jedoch berarbeitet wurden. Grundlage der
Prfung bildete eine Expertenbefragung mittels Fragebogen
sowie eine statistische Prfung.

Expertenbefragung
In einer anonymen Befragung wurden die Mitglieder der Bundes
fachgruppen jeweils um eine Bewertung der entsprechenden
Qualittsindikatoren ihres Leistungsbereichs gebeten. Zustzlich wurden die 17 Landesgeschftsstellen fr Qualittssicherung (LQS) in Bezug auf die sie betreffenden landesbezogenen
Verfahren befragt.
Die Experten beurteilten die seit 2012 neu entwickelten und
somit erstmals geprften Indikatoren anhand von konkreten
Fragen zu insgesamt neun Kriterien (Relevanz, Verstndlichkeit,
Validitt usw.), die auf einer neunstufigen Skala (1=schlechteste
Bewertung, 9 = beste Bewertung) zu bewerten waren. Neben
Qualittsreport 2013 

den eigentlichen Fragen beinhaltete jeder Bewertungsbogen


eine Beschreibung des Indikators sowie eine Anlage mit Erluterungen zum wissenschaftlichen Hintergrund der Indikatoren
(Rationale).
Fr die Auswertung wurden die arithmetischen Mittel der
Ergebnisse gebildet: Lag der Mittelwert bei5,0 oder niedriger,
wurde das Ergebnis als schlecht eingestuft. Lag der Wert
bei5,1 bis6,0, fhrte dies zu einer Einschtzung als mig.
Zwischen 6,1 und 7,0 wurde der Indikator als gut bewertet.
Darber liegende Werte wurden als sehr gut eingestuft.
Zur Beurteilung der nach der ersten Prfung im Jahr 2012
nicht verpflichtend zu verffentlichenden, seither jedoch berarbeiteten und daher im Jahr 2013 erneut zu prfenden Indikatoren wurde eine krzere Befragungsform gewhlt. Fr die
Auswertung wurde die Gesamteinschtzung genutzt, in der
die Befragten in der Rubrik Eignung zur ffentlichen Berichter
stattung mit ja, uneingeschrnkt/ja, eingeschrnkt/nein
antworten konnten. Antworteten ber 50% der Befragten mit
ja, uneingeschrnkt wurde der Indikator zur verpflichtenden
Verffentlichung empfohlen.

Statistische Prfung
Mithilfe der statistischen Prfung wurden die zu evaluierenden
Qualittsindikatoren auf ihre Unterscheidungsfhigkeit (Diskriminationsfhigkeit) berprft. Die Diskriminationsfhigkeit eines
Indikators entscheidet darber, inwieweit ein Qualittsindikator
eine Qualittsaussage jenseits von zuflligen Einflssen zulsst.
Die Einteilung der Ergebnisse zur Diskriminationsfhigkeit erfolgte in den Kategorien gut/mig oder schwach.

Kategorisierung
Zur Bewertung wurden die voneinander unabhngigen Ergebnisse der Expertenbefragung und der statistischen Prfung in
einer Kreuztabelle kombiniert. Anhand dieses Bewertungsschemas konnte jeder einbezogene Indikator einer der folgenden
Kategorien zugeordnet werden:
pp

Kategorie 1: Verpflichtende Verffentlichung empfohlen

pp

Kategorie 2: Verpflichtende Verffentlichung empfohlen,


Erluterung und/oder leichte Anpassung notwendig

pp

Kategorie 3: Verffentlichung zum jetzigen Zeitpunkt nicht


empfohlen, ggf. nach berarbeitung erneut prfen

pp

Kategorie 4: Verffentlichung nicht empfohlen

In einigen vorher definierten Grenzfllen (z.B. Expertenbewer


tung: sehr gut/statistisch: mig) wurden die b
etroffenen
Indikatoren von Wissenschaftlern des AQUA-
Instituts unter
Einbeziehung der jeweiligen Betreuer der B
undesfachgruppen
diskutiert und abschlieend der einen oder der anderen Kategorie zugeordnet.

Ergebnisse
Eine Bewertung der Eignung fr die einrichtungsbezogene
ffentliche Berichterstattung liegt fr 392 der insgesamt 434
fr das Erfassungsjahr 2013 ausgewerteten Qualittsindikatoren vor. Bei 49 Indikatoren wurde 2013 eine berprfung
durchgefhrt, wobei 46 Qualittsindikatoren erstmals und
3 Quali
ttsindikatoren erneut geprft wurden. Die brigen
343 Indikatoren wurden bereits im Rahmen der Schnellpr 2014 AQUA-Institut GmbH

213

Hintergrund

Einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung

fung im Jahr 2011 oder der Prfung im Jahr 2012 bewertet.


Bei 42 Indikatoren, die im Erfassungsjahr 2013 erstmals zur
Anwendung kamen oder erheblich verndert wurden, erfolgte
keine Prfung.
ber alle Leistungsbereiche hinweg wurde fr die Fragebgen
eine Rcklaufquote von 56,8% erzielt, die je nach Leistungsbereich zwischen42,9% und69,7% variierte. Fr7 der insgesamt 46 erstmals geprften Qualittsindikatoren ergab sich
eine sehr gute Bewertung hinsichtlich der Eignung zur ffentlichen Berichterstattung, 25Indikatoren erhielten eine gute und
14Indikatoren eine mige Bewertung. Fr keinen dieser Indikatoren ergab sich eine schlechte Bewertung. 3Qualittsindikatoren wurden erneut geprft und jeweils von weniger als50%
der Befragten als geeignet fr die einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung bewertet.
Die statistische Prfung ergab fr16 (32,7%) der49 geprften Indikatoren eine schwache Bewertung. 9Indikatoren (18,4%) erhielten
eine mige und 24Indikatoren (49,0%) eine gute Bewertung.
Insgesamt wurden in dem entsprechenden Bericht fr das
Erfassungsjahr 2013 vom AQUA-Institut 296 der insgesamt
434 Indikatoren fr die einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung empfohlen:
pp

92Indikatoren (21,2%) Verpflichtende Verffentlichung


empfohlen

pp

204Indikatoren (47,0%) Verpflichtende Verffentlichung


empfohlen, Erluterung und/oder leichte Anpassung
notwendig

pp

50Indikatoren (11,5%) Verffentlichung zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen, ggf. nach berarbeitung erneut prfen

pp

46 Indikatoren (10,6%) Verffentlichung nicht empfohlen

pp

Fr die brigen 42Indikatoren erfolgte bisher noch keine


Prfung hinsichtlich ihrer Eignung zur ffentlichen Bericht
erstattung, da sie im Erfassungsjahr2013 erheblich ver
ndert oder erstmals erhoben wurden.

Auf Basis der Empfehlungen des AQUA-Instituts hat der G-BA am


19.Juni2014 die Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser (Qb-R) angepasst und die verffentlichungspflichtigen
Indikatoren bestimmt (Tabelle 1). Dabei wurden, abweichend
von den Mitte Mrz 2014 vom AQUA-Institut an den G-BA
bermittelten Empfehlungen, zwei Indikatoren des Leistungsbereichs Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention
(PCI) nicht als uneingeschrnkt zur Verffentlichung geeignet
bewertet. Aufgrund einer Datenfeldumstellung kam es gehuft
zu Fehldokumentationen von Verbringungsleistungen, weshalb
eine korrekte Darstellung der Behandlungs- und Versorgungsqualitt nicht in jedem Fall sichergestellt werden kann. Diese
Informationen konnten erst nach Verffentlichung des Berichts
zur QI-Prfung2013 b
ercksichtigt werden, da dem AQUA-Institut zuvor noch keine Daten vorlagen.
Des Weiteren wurde ein Qualittsindikator des Leistungsbereichs Aortenklappenchirurgie, isoliert entgegen der Empfehlung
des AQUA-Instituts vom G-BA als uneingeschrnkt zur Verffentlichung geeignet bewertet. Da dieser Indikator grundlegend
berarbeitet wurde, galt er im Erfassungsjahr 2013 formal als
neuer Indikator. Eine Prfung ist daher nicht erfolgt. Die Bundes
fachgruppe Herzchirurgie erachtet hingegen eine Verffentlichung des Indikators bereits fr das erste Jahr als sinnvoll, da
es sich ihrer Ansicht nach um einen wichtigen Indikator handelt,
dessen Aussagekraft durch die berarbeitung verbessert wurde.

80,00 %
68,0 %

70,00 %

62,3 %

Qualittsindikatoren

60,00 %

QI-Prfung 2012

(N=289)

QI-Prfung 2013

46,7 %

50,00 %
40,00 %

QI-Schnellprfung 2011

(N=295)

(N=182)

34,4 %
(N=134)

30,00 %

20,5 %
20,00 %

(N=95)

22,6 %
(N=98)

10,00 %

19,0 %

17,2 %

(N=74) (N=80)

9,4 %
(N=41)

0,00 %
verpflichtend zu
verffentlichen

nicht verpflichtend zu
verffentlichen

keine Prfung erfolgt

Abbildung 1: Verffentlichungspflicht der Qualittsindikatoren aus den Erfassungsjahren 20112013

Fazit
Mussten bis zum Jahr2011 lediglich die Ergebnisse von maximal 29 Qualittsindikatoren verffentlicht werden, stieg die
Anzahl nach der Schnellprfung durch das AQUA-Institut im
Jahr2011 auf 182Indikatoren an. Dies entspricht einem Anteil
von 46,7% der fr das Erfassungsjahr2010 berechneten Qualittsindikatoren. Durch die QI-Prfung im Jahr 2012 stieg die
Anzahl auf289 (62,3%) Qualittsindikatoren an. Im Jahr2014
2014 AQUA-Institut GmbH

sind 295 (68,0%) Qualittsindikatoren verpflichtend zu verffentlichen (Abb. 1). Das bedeutet eine deutliche Erhhung der
Transparenz der Qualitt im Gesundheitswesen. Patienten und
zuweisende rzte haben somit die Mglichkeit, sich umfassend ber die Qualitt der Krankenhuser zu informieren und
auf dieser Basis eine Auswahl fr anstehende B
ehandlungen zu
treffen.
Qualittsreport 2013

214

Hintergrund

Einrichtungsbezogene ffentliche Berichterstattung

Tabelle 1: Fr das Erfassungsjahr 2013 verffentlichungspflichtige Indikatoren (Qb-R, Anhang 3 zu Anlage 1)


Verffentlichungspflichtig

Nicht verffent
lichungspflichtig

Keine Prfung
erfolgt

Anzahl

Anzahl

Anzahl

Cholezystektomie

Karotis-Revaskularisation

Ambulant erworbene Pneumonie

17

Herzschrittmacher-Implantation

11

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

12

Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel

Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/


Explantation

16

11

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

Herztransplantation

Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Lebertransplantation

10

Leberlebendspende

15

Nierentransplantation

19

Nierenlebendspende

13

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

12

Geburtshilfe

11

Neonatologie

19

Hftgelenknahe Femurfraktur

15

10

Hft-Endoprothesen-Erstimplantation

13

Hft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

10

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

10

10

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Pflege: Dekubitusprophylaxe

295

98

41

Leistungsbereich

Implantierbare Defibrillatoren Implantation

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)


Koronarchirurgie, isoliert
Aortenklappenchirurgie, isoliert

Mammachirurgie

Gynkologische Operationen (ohne Hysterektomien)

Gesamt (von 434 Qualittsindikatoren)

Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

215

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem


Dr. Thomas Knig, Linda Barnewold, PD Dr. Gnther Heller

Zwei methodisch anspruchsvolle Probleme werden in der medi


zinischen Qualittssicherung international hufig diskutiert:
Zum einen ist dies die fr einen fairen Einrichtungsvergleich
unabkmmliche Risikoadjustierung der Einrichtungsergebnisse,
zum anderen ist dies das weithin bekannte Fallzahl-PrvalenzProblem. Letzteres entsteht dadurch, dass aufgrund der immanent niedrigen Fallzahlen in medizinischen Einrichtungen die
Schwierigkeit besteht, allein mit statistischen Methoden pro
blematische Einrichtungsergebnisse von puren Zufallsergebnissen zu unterscheiden.

Definition eines Qualittsindikators

In diesem Kapitel werden die grundstzlichen Methoden zur


Risikoadjustierung und zum Umgang mit dem Fallzahl-Prvalenz-Problem vorgestellt. Im Anschluss daran wird jeweils an
konkreten Beispielen gezeigt, wie das AQUA-Institut mit diesen
Problematiken umgeht.

Stratifizierungen (Subgruppenanalysen)

Risikoadjustierung
Ein fairer Vergleich der Qualitt von medizinischen Leistungen
und Behandlungsergebnissen verschiedener Einrichtungen kann
nur erfolgen, wenn die Voraussetzungen zur Erzielung dieser
Ergebnisse quivalent sind. Dementsprechend ist die Bercksichtigung von patientenbezogenen Risiken wie z.B. Alter,
Vorerkrankungen von erheblicher Bedeutung. Solche Risiken
knnen bewirken, dass trotz gleicher Qualitt der erbrachten
Leistung unterschiedliche Ergebnisse erzielt werden. So wird
etwa ein Krankenhaus, das viele ltere oder an verschiedenen
Krankheiten leidende Patienten behandelt, im Einrichtungsvergleich ohne Risikoadjustierung trotz gleicher Behandlungsqualitt schlechter abschneiden als ein Krankenhaus mit jngeren
oder gesnderen Patienten.

Bereits bei der Definition der Grundgesamtheit eines Qualitts


indikators erfolgt eine erste Form der Risikoadjustierung, da
nicht alle Flle oder Patienten eines Krankenhauses, sondern
nur Flle mit bestimmten Erkrankungen und bestimmten Therapien miteinander verglichen werden. Zustzlich werden nur
genau d
efinierte Ereignisse als Qualittsindikatoren betrachtet.
Dadurch ist die Vergleichbarkeit der Flle und in der Folge auch
die Vergleichbarkeit der Ergebnisse fr die behandelnden Ein
richtungen bereits grundstzlich gegeben.

Wenn nur wenige Einflussvariablen mit wenigen Ausprgungen


bekannt sind, kann die Risikoadjustierung durch eine Einteilung
der betrachteten Flle in verschiedene Strata erfolgen: Die sog.
Stratifizierung unterteilt das Patientenkollektiv, z.B. anhand
von Alter und Geschlecht, in Teilgruppen mit hnlichen Behandlungsrisiken (Johnston 2003: 102). Das Behandlungsergebnis
bzw. der Wert eines Indikators wird fr jede Teilgruppe einzeln
berechnet. Dadurch wird der Vergleich homogener Teilgruppen
ermglicht.
Ein Beispiel fr eine solche Stratifizierung ist die Unterscheidung
von Patienten anhand des Klassifikationsschemas, das von der
American Society of Anesthesiologists (ASA) zur Abschtzung
des perioperativen Risikos entwickelt worden ist. Eine Strati
fizierung gem ASA-Klassifikation soll sicherstellen, dass nur
Behandlungsergebnisse von Patienten mit vergleichbarem Gesundheitszustand verglichen werden. Insgesamt werden sechs
Kategorien unterschieden (Heinrichs2010:S43):
pp

ASA 1: Normaler, gesunder Patient

pp

ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung

Fr die Risikoadjustierung werden individuelle und von den


Einrichtungen nicht beeinflussbare patientenbezogene Risiken
bei der Berechnung von Qualittsindikatoren bercksichtigt.
Mithilfe der Risikoadjustierung kompensiert man Unterschiede
im Patientenmix der verschiedenen Krankenhuser.

pp

ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung

pp

ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine


stndige Lebensbedrohung darstellt

pp

ASA 5: Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird,


dass er ohne Operation berlebt

Ziel einer Risikoadjustierung ist es, einen fairen Vergleich von


medizinischen Versorgungseinrichtungen zu ermglichen, auch
wenn die behandelten Patienten in diesen Einrichtungen eine
unterschiedliche Risikostruktur aufweisen. Dieser Sachverhalt
ist dann bedeutsam, wenn Behandlungsergebnisse verglichen
werden sollen. Dagegen sollte bei der Beurteilung von Qualittsmerkmalen, die sich auf Diagnose- und Behandlungsprozesse
(sog. Prozessqualitt) oder auf die apparative und personelle
Ausstattung von Einrichtungen (sog. Strukturqualitt) beziehen, in der Regel auf eine Risikoadjustierung verzichtet werden
(Iezzoni2013:206).

pp

ASA 6: Hirntod

Tabelle 1 schlsselt beispielhaft fr das Erfassungsjahr 2013


die Patienten des Leistungsbereichs Hftgelenknahe Femurfraktur nach der ASA-Klassifikation auf.
Tabelle1: Leistungsbereich Hftgelenknahe Femurfraktur:
Sterblichkeit im Krankenhaus
Erfassungsjahr 2013
Behandelte
Patienten

Todesflle
Anzahl

Todesflle
Anteil

106.795

5.650

5,3%

Welche Risikoadjustierungsmethoden gibt es?

Alle Patienten

Bei der Risikoadjustierung kommen unterschiedliche Methoden


zum Einsatz. So wird bereits bei der Entwicklung von Qualitts
indikatoren eine erste Risikoadjustierung vorgenommen. Darber hinaus knnen Indikatoren stratifiziert werden oder mithilfe
von Regressionsanalysen oder Mehrebenenmodellen risikoadjustiert werden.

Ergebnisse stratifiziert nach ASA-Klassifikation

2014 AQUA-Institut GmbH

ASA 12

28.625

195

0,7%

ASA 3

69.621

3.574

5,1%

ASA 4

8.291

1.771

21,4%

ASA 5

258

110

42,6%

Qualittsreport 2013

216

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem

Werden verschiedene Krankenhuser miteinander verglichen


(einrichtungsbergreifender Vergleich), so werden jeweils die
Ergebnisse der entsprechenden Subgruppen bercksichtigt.
Bei additiven Scores hingegen werden unterschiedliche Merkmale bzw. Risikofaktoren mit einem Wert versehen, und es wird
dann fr jeden einzelnen Patienten die Summe dieser Werte
gebildet. Ein Beispiel ist der sog. CRB-65-Score, der im Leis
tungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie eingesetzt wird.
Tabelle 2: CRB-65-Score fr Ambulant erworbene Pneumonie
Krzel

Beschreibung

Wert

Pneumoniebedingte Desorientierung bzgl.


Zeit, Ort oder Person (Confusion)

Atemfrequenz 30/min
(Respiratory Rate)

Niedriger Blutdruck. Diastolischer Blutdruck


(DBP) 60 mmHg oder systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mmHg (Blood Pressure)

65

Alter 65 Jahre

Mithilfe dieses Scores wird dann die Prognose (d.h. erwartete


Sterblichkeit) der Patienten fr jede Risikoklasse bestimmt:
Tabelle 3: Erwartete Sterblichkeit bei ambulant erworbener Pneu
monie nach CRB-65-Score
Gesamtpunktzahl gem
CRB-65-Score

Erwartete, aus Studien


abgeleitete Sterblichkeit

0,9%

5,2%

12,0%

34

31,2%

Dabei werden auf additiven Scores basierende Risikogruppen


als Subgruppen ausgewiesen und nur diese beim einrichtungsbergreifenden Vergleich bercksichtigt. Die additiven Scores
werden also in Form einer Stratifizierung ausgewertet.

Regressionsanalysen
Soll gleichzeitig der Einfluss vieler, sowohl kategorialer (z.B.
Geschlecht) als auch stetiger (z.B. Blutdruck) Variablen in e
iner
Risikoadjustierung bercksichtigt werden, ist die Verwendung
von Regressionsanalysen blich. In multiplen logistischen Regressionen wird der Einfluss von mehreren Risikofaktoren auf
einen Qualittsindikator mit binrer Ausprgung (z.B. Patient
verstorben: ja/nein) untersucht. Eine ausfhrliche Darstellung
mit weiteren Informationen zur Berechnung, zu den Ergebnissen und zu deren Interpretation ist im Qualittsreport 2009
(AQUA2010) zu finden.

Berechnung individueller Patientenrisiken und


risikoadjustierter Indikatorwerte
Mithilfe der Risikoadjustierung kann unter Bercksichtigung
des Risikoprofils die erwartete Wahrscheinlichkeit des vorhergesagten Ereignisses (z.B. Versterben im Krankenhaus) ermit
telt werden. Diese erwartete Ereigniswahrscheinlichkeit (E)
wird dann in Beziehung zur tatschlich beobachteten Ereignisrate (O) gesetzt. In diesem Zusammenhang ist die Berechnung
des Quotienten O/E bei Einrichtungsvergleichen blich (Ash et
al.2013:342). Diese Mazahl wird auch als SMR (Standardized
Mortality Rate, standardisierte Mortalittsrate) bezeichnet. Sie
wird aber nicht nur fr Mortalitts-, sondern auch fr Morbi
ditts- und Komplikationsraten verwendet: Ein O/E-Wert von1
bedeutet, dass eine Einrichtung risikoadjustiert auf dem Durchschnitt liegt, whrend ein Wert von 2 eine (risikoadjustierte)
Verdoppelung des Einrichtungsergebnisses mit Blick auf den
analysierten Indikator anzeigt. Ein Wert von0,5 weist dagegen
auf eine (risikoadjustierte) Halbierung dieses Ergebnisses hin.
Diese Zahlen sind sorgfltig zu interpretieren, wie im Abschnitt
zur Fallzahlproblematik ausgefhrt wird.

Weiterentwicklung der bestehenden Mess


methodik und der Risikoadjustierung
Regressionsbasierte Methoden ermglichen in der Regel eine
tiefgreifendere und przisere Risikoadjustierung als Stratifi
zierungen und additive Scores (Jinetal. 2005). Daher ist es
das Bestreben des AQUA-Instituts, langfristig mglichst alle Ergebnisindikatoren (auch) auf Basis statistischer Modelle risiko
adjustiert abzubilden.
Die Auswahl der Adjustierungsvariablen ist von elementarer
Bedeutung und fr jeden untersuchten Qualittsindikator einzeln vorzunehmen. Gegebenenfalls mssen zustzliche Ad
jus
tierungsvariablen ermittelt und die bereits verwendeten
Variablen auf ihre Eignung berprft werden. Fr die Auswahl
der Einflussvariablen werden sowohl inhaltliche als auch sta
tistische Kriterien herangezogen.
Entscheidend ist, dass Faktoren ausgewhlt werden, die von
der Einrichtung selbst nicht beeinflussbar sind, z.B. die Pa
tientenmerkmale zum Zeitpunkt der stationren Aufnahme. Die
von einem Krankenhaus beeinflussbaren Faktoren, wie z.B. die
Wartezeit auf eine Operation, drfen hingegen nicht adjustiert
werden, weil gerade die beeinflussbaren Faktoren die Qualittsunterschiede zwischen den Einrichtungen abbilden und folglich
erkennbar bleiben mssen. Potenzielle Einflussfaktoren auf Patientenebene knnen in folgende Kategorien eingeteilt werden:
pp

Demographische Faktoren (z.B. Alter, Geschlecht),

pp

Klinische Faktoren (z.B. Komorbiditten),

pp

Soziokonomische Faktoren (z.B. Bildung),

pp

Gesundheitsbezogenes Verhalten (z.B. Rauchen).

Im Leistungsbereich Neonatologie wird darber hinaus fr einen


Indikator, der sich nicht auf die Anzahl von Personen, sondern
die Anzahl von Infektionen pro 1.000Behandlungstage bezieht,
als Grundlage der Berechnung die Poissonregression eingesetzt.
Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

217

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem

Zur Risikoadjustierung der Qualittsindikatoren sollte eine


mglichst umfassende Datenbasis zur Verfgung stehen, d
eren
Erfassung mit einem vertretbaren Aufwand einhergeht. Der
Zugang zu den Sozialdaten bei den Krankenkassen spielt in diesem Zusammenhang eine Schlsselrolle, da er eine aufwandsarme Bercksichtigung zahlreicher Einflussfaktoren ermglicht,
die berdies im aktuellen, im Rahmen der Qualittssicherung
verfgbaren, Datensatz nur teilweise enthalten sind.
Das o.a. Beispiel der ASA-Klassifikation weist dabei auf potenzielle Probleme der Risikoadjustierung hin. So ist allgemein
bekannt, dass die Einstufung nach der ASA-Klassifikation unterschiedlich verstanden und d
okumentiert wird (Ranta et al.1997;
Haynes et al.1995), was in der Folge dazu fhren kann, dass die
Vergleichbarkeit zwischen Einrichtungen erschwert wird. Diesen Sachverhalt gilt es bei der Weiterentwicklung der bestehenden Leistungsbereiche durch Umstellung auf risikoadjustierte
Qualittsindikatoren zu bercksichtigen.

ben (z.B. Alter), Erkrankungen (z.B. pulmonale


Hypertonie,
Diabetes mellitus) und der aktuelle Krankheitszustand des
Patienten (z.B. Zustand nach Reanimation). Obwohl der Score
neu entwickelt worden ist, bleiben einige mit dem Ersatz der
Aortenklappe verbundene Risiken unverndert bestehen, sodass sich auch viele Risikofaktoren des bisher verwendeten
AKL-Scores im neuen Aortenklappenscore2.0 wiederfinden. Im
Folgenden werden deshalb stichpunktartig nur die wichtigsten
nderungen beschrieben:
pp

Das Alter bleibt zwar ein wesentlicher Risikofaktor. Durch


den Einbezug der genauen Altersangabe gegenber den
zuvor verwendeten Altersgruppen kann allerdings eine genauere Einschtzung des Risikos erfolgen. Gleiches gilt fr
Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) ber 39, d.h.
Patienten mit einem deutlichen bergewicht.

pp

Anders als im bisher verwendeten Modell wurden bestimmte,


auf einen schlechten Allgemeinzustand des Patienten hindeutende, Vorkommnisse vor der Operation nicht zu einem
gemeinsamen Faktor Kritischer properativer Status zusammengefasst, sondern separat in die Risikoadjustierung
einbezogen, da hier zwischen dem Einfluss der einzelnen
Vorkommnisse starke Unterschiede festgestellt wurden.

pp

Neu in die Risikoadjustierung aufgenommen wurden:

Anpassung bestehender Risikoadjustierung


am Beispiel des Aortenklappenscores2.0
Neben der Einfhrung neuer Risikoadjustierungsmodelle erfolgt
auch eine stndige Kontrolle der bestehenden. Das AQUA-In
stitut prft in jedem Jahr die Risikofaktoren bestehender Risikoadjustierungsmodelle darauf, ob sie weiterhin einen statistisch
bedeutsamen, d.h. signifikanten, Einfluss auf die entsprechen
de Komplikation haben. Dabei wird nicht nur darauf geachtet,
ob ein Risikofaktor weiterhin einen Einfluss auf das Auftreten
einer Komplikation hat, sondern auch, wie stark dieser Einfluss ist. Deshalb werden fr die Risikofaktoren in jedem Jahr
auf Basis der Vorjahresdaten neue Koeffizienten berechnet und
verffentlicht. Besonders wichtig ist die Kontrolle bestehender
Risikoadjustierungsmodelle, wenn in den Leistungsbereichen
der Qualittssicherung starke Vernderungen auftreten. Solche Vernderungen knnen dazu fhren, dass der Einfluss be
stimmter Risikofaktoren geringer wird, andere Risikofaktoren
dagegen an Bedeutung bzw. Einfluss gewinnen.
Im Leistungsbereich Aortenklappenchirurgie, isoliert wurde
innerhalb der letzten Jahre neben der konventionellen (offenchirurgischen) zunehmend die kathetergesttzte Methode
etabliert. Die Fallzahlen dieser neuen Methode stiegen in den
letzten Jahren kontinuierlich und deutlich an: Im Erfassungsjahr2008, in dem der bisher zur Risikoadjustierung der Sterblichkeit verwendete Aortenklappen-Score (AKL-Score) entwickelt wurde, wurden 529Flle mit kathetergesttztem Eingriff
dokumentiert (4,5% aller Aortenklappen-Eingriffe), 2013 waren
es 10.441 Flle (51,3%). Da auerdem fr einige der bisher
verwendeten Risikofaktoren wiederholt kein statistisch bedeutsamer Einfluss auf die Sterblichkeit mehr nachgewiesen werden konnte, wurde im Herbst2013 in Zusammenarbeit mit der
Bundesfachgruppe Herzchirurgie der Aortenklappenscore 2.0
zur Schtzung der Wahrscheinlichkeit, nach einem Eingriff an
der Aortenklappe im Krankenhaus zu versterben, entwickelt.
Das Modell fr den neuen Aortenklappenscore 2.0 wurde auf
Basis einer 50%-Stichprobe aller ersten Eingriffe (konventionell und kathetergesttzt) an der Aortenklappe der Erfassungs
jahre 2011 und 2012 entwickelt. Dabei wurden primr alle in
der Dokumentation enthaltenen, mehr als30 potenziellen Risi
kofaktoren bercksichtigt. Dazu zhlen u.a. allgemeine Anga 2014 AQUA-Institut GmbH

Angina pectoris bei leichter Belastung oder in Ruhe


(CCS III oder IV),
Einstufung nach ASA-Klassifikation 4 oder 5,
Koronarangiographiebefund und Hauptstammstenose,
Diabetes mellitus (mit Insulin behandelt oder
unbehandelt).
pp

Nicht mehr durch die Risikoadjustierung bercksichtigt


werden:
Myokardinfarkt, bis zu 21Tage zurckliegend,
Lungenerkrankungen,
Notfalleingriffe.

Entwicklung der Risikoadjustierung


2013 war die grundstzliche berarbeitung des AKL-Scores
die komplexeste nderung der Risikoadjustierung. Aber auch in
den anderen Leistungsbereichen wurde wie in jedem Jahr der
Einfluss der verschiedenen Risikofaktoren berprft und ggf.
neueren Entwicklungen angepasst.

Keine weitere
Risikoadjustierung
61,5 %

Additiver Score
Logistische Regression
oder Poissonregression
Stratifizierung

18,2 %
18,0 %

2,3 %

Abbildung 1: Risikoadjustierungsmethode der Qualittsindikatoren

Qualittsreport 2013

218

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem

Abbildung 1 visualisiert die derzeitige Verteilung der Risiko


adjustierungsmethoden ber alle 434Indikatoren der externen
stationren Qualittssicherung: 79 dieser Indikatoren werden
mittels Stratifikation, 76 mittels einer logistischen Regression,
2 mittels einer Poissonregression und 10 mittels eines additiven Scores risikoadjustiert. Damit verbleiben nunmehr 267Indikatoren ohne weitere Risikoadjustierung, wobei von diesen
insbesondere in den transplantationsbezogenen Leistungsbereichen viele eine so geringe Gesamtfallzahl aufweisen, dass
Regressionsmodelle aufgrund statistischer Limitationen nicht
angewandt werden knnen. Bemerkenswert ist jedoch, dass
sich der Anteil der mit Regressionsmethoden risikoadjustierten
Variablen seit der bernahme durch das AQUA-Institut von der
Bundesgeschftsstelle Qualittssicherung (BQS) von rund 6%
auf rund 18% fast verdreifacht hat.
Bercksichtigt man auerdem, dass Indikatoren zur Indika
tionsstellung und zur Prozessqualitt aus ethischen Grnden
nicht risikoadjustiert werden sollen, stehen lediglich 334 Indikatoren zur Risikoadjustierung zur Verfgung. Da man aus
den Ergebnissen der beobachteten zur erwarteten Rate O/E
zudem nicht die fr die ffentliche Berichterstattung wichtige
Prvalenz e
rmitteln kann, wird auerdem jedem mithilfe von
Regressionsanalysen risikoadjustierten Indikator ein Pendant
der rohen Rate an die Seite gestellt, das ebenfalls per definitionem nicht risikoadjustiert werden darf. Das bedeutet, dass
nunmehr 65,2%, also fast zwei Drittel, der theoretisch einer
Risikoadjustierung zugnglichen Indikatoren, auch risikoadjus
tiert werden. Der berwiegende Teil der 89 verbleibenden Ergebnisindikatoren weist so geringe Fallzahlen auf, dass eine
Risikoadjustierung aus statistischen Grnden kaum mglich ist.

Fallzahl-Prvalenz-Problem
Neben der Risikoadjustierung ist auch die Lsung des sog.
Fallzahl-Prvalenz-Problems eine methodisch anspruchsvolle
Herausforderung. Die Mehrzahl der Qualittsindikatoren besitzt
ungnstige statistische Eigenschaften, insbesondere aufgrund
besonders niedriger bzw. besonders hoher Prvalenzen der zu
messenden Ereignisse. Je nach Indikator sind diese niedrigen
oder hohen Prvalenzen aus inhaltlichen Grnden durchaus gewollt: Ergebnisindikatoren sollen Hinweise auf Qualittsmngel,
also erwnschtermaen seltene Ereignisse, geben. Prozessindikatoren berprfen dagegen z.B. das Befolgen medizinischer
Leitlinien: Diese Indikatoren liegen daher oft nahe 100%. Um
zwischen Einrichtungen ohne Qualittsmngel und Einrichtungen
mit potenziellen Qualittsmngeln tatschlich unterscheiden zu
knnen, bentigt man also eine mglichst hohe Fallzahl.

Diskriminationsfhigkeit eines Indikators ist dessen Eignung zu


verstehen, Aussagen ber tatschlich vorhandene Unterschiede
von Daten/Ergebnissen zu treffen und nicht ber lediglich
zufllige. Vor einigen Jahren wurden analog auch in Deutschland
Indikatoren der Ergebnisqualitt aus verschiedenen station
ren Leistungsbereichen untersucht. In diesem Zusammenhang
wurden Helios-Indikatoren der zweiten Generation, ausgewhlte BQS-Indikatoren sowie bestimmte Indikatoren des Projekts
Qualittssicherung mit Routinedaten (QSR) untersucht. Auch
hier wurden fr die Mehrheit der Indikatoren deutliche Probleme
hinsichtlich ihrer Fhigkeit, Einrichtungsergebnisse zuverlssig
voneinander zu unterscheiden, festgestellt (Heller2010).
Um die zentrale Frage zu beantworten, ob ein Indikator tatschliche Abweichungen oder lediglich zufllige Schwankungen
misst, untersuchten Wissenschaftler vor einigen Jahren die
Unterscheidungsfhigkeit (Diskriminationsfhigkeit) von Qualittsindikatoren, indem sie von folgender Annahme ausgingen
(Dimick et al. 2004): Einrichtungen, die mindestens doppelt
so schlechte Ereignisraten wie der landesweite Durchschnitt
aufwiesen, sollten auf einem 95%-Signifikanzniveau auch tatschlich unterdurchschnittliche Behandlungsergebnisse erzielen und mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% erkannt werden.
Auf Basis dieser Annahmen wurden minimal bentigte Fallzahlen berechnet und ermittelt, wie viele Krankenhuser diese
Fallzahl tatschlich aufweisen. Fr den Beispielindikator Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten ergibt sich aus den Daten
der externen stationren Qualittssicherung eine minimal bentigte Fallzahl von 1.055. Im Erfassungsjahr 2012 erreichte
lediglich eines von 517Krankenhusern diese Fallzahl. Insofern
lsst sich sagen, dass die Unterscheidungsfhigkeit dieses
Qualittsindikators unbefriedigend ist.
Das AQUA-Institut hat im Rahmen der Prfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationren Qualittssicherung hinsichtlich ihrer Eignung fr die einrichtungsbezogene
ffentliche Berichterstattung insgesamt 302 Indikatoren der
externen stationren Qualittssicherung in der beschriebenen
Art und Weise analysiert (AQUA 2011). 44% der Indikatoren
der datenliefernden Krankenhuser verfgen ber keine hinreichende Unterscheidungsfhigkeit. Fr 87% der Indikatoren
ist die U
nterscheidungsfhigkeit fr weniger als die Hlfte der
Krankenhuser gegeben. Nur fr 7% der analysierten Indikatoren konnte nach den oben beschriebenen Kriterien eine
ausreichende Unterscheidungsfhigkeit fr mehr als 75% der
Krankenhuser errechnet werden (Abb.2).

Sollte die Anzahl von Patienten (Fallzahl) mit bestimmten


Behandlungen in einem Krankenhaus gering sein, so ist die
Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass ein gemessenes seltenes
Ereignis (z.B. Komplikationen) nur zufllig aufgetreten ist. Geringe Fallzahlen und selten auftretende Ereignisse erschweren
statistisch zuverlssige Aussagen ber die Behandlungsqualitt und fhren zum Fallzahl-Prvalenz-Problem (Heller2010).
Dieses Dilemma ist in der internationalen Forschung zur Qua
littssicherung bekannt. So wurde in den USA von sieben operativen Leistungsbereichen nur bei einem einzigen, nmlich den
Bypassoperationen, die Diskriminationsfhigkeit der Indikato
ren als ausreichend beurteilt (Dimick et al. 2004). Unter der
Qualittsreport 2013 

2014 AQUA-Institut GmbH

219

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem

Anteil Krankenhuser mit ausreichender


Unterscheidungsfhigkeit (in Prozent)

100

Fallzahlvergrerung und CUSUM-Darstellung

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0

50

100

150

200

250

300

302 Indikatoren, sortiert nach statistischer Unterscheidungsfhigkeit

Abbildung 2: Qualittsindikatoren aufsteigend sortiert nach der


Unterscheidungsfhigkeit (AQUA 2011)

Lsungsanstze
Fr das weitverbreitete Problem der mangelnden Unterscheidungsfhigkeit von Indikatoren existieren mehrere Lsungs
vorschlge:
pp

pp

pp

Durch Auswertung lngererZeitrume, d.h. durch einZusammenfassen mehrerer Erfassungsjahre (Pooling), knnen die
Fallzahlen vervielfacht werden. Die Analyse von gleitenden
Durchschnittswerten (Moving Averages), die Erstellung von
kumulativen Summenplots bzw. Qualittsregelkarten (Quality
Control Charts) gehren ebenfalls in diese Kategorie (Tekkis et
al.2003). Das Zusammenfassen einzelner Leistungserbringer
zu Gruppen von Leistungserbringern ist eine andere Variante,
die Fallzahl zu erhhen. Dazu zhlen z.B. Volume-OutcomeAnalysen, regionale Betrachtungen oder solche von verschiedenen Standorten eines Leistungserbringers.
Die Anwendung von Mehrebenenanalysen und empirischen
Bayes-Analysen kann das Fallzahl-Prvalenz-Problem im
Ansatz lsen. Hier wird zustzlich zu dem errechneten Wert
fr eine Einrichtung angenommen, dass eine Vorinformation
(Informative Prior) existiert, die bei einer empirischen BayesAnalyse der Gesamtmittelwert ist. Unter Bercksichtigung
dieser Information werden Verteilungen berechnet, die zu
einer Verminderung der Streuung und ggf. zu einer besseren Prognosefhigkeit der auf den Leistungserbringer be
zogenen Ergebnisse fhren knnen (Ash et al.2013; Dimick
et al.2010).
Das Zusammenfassen mehrerer Qualittsindikatoren zu ei
nem Qualittsindex ist eine weitere Mglichkeit, das Fallzahl-
Prvalenz-Problem zu lsen (Iezzoni 2013: 198; Heller et
al.2012; Heller2010; Heller2008). In frheren Publikationen
wurde anstelle des Begriffs Qualittsindex der Begriff Komplikationsindex verwendet. Wenn aber auer Komplikationen
ggf. auch das Ziel einer Behandlung oder die Indikationsqualitt zum Gegenstand der Qualittsbetrachtung gemacht werden sollen, ist der Begriff Komplikationsindex jedoch zu eng
gefasst. Im internationalen Kontext wird diesbezglich auch
der Ausdruck Composite Measure verwendet (Iezzoni 2013;
Dimick et al. 2012; AHRQ 2011; Staiger et al. 2009). Allerdings werden damit oft auch ber mehrere Leistungsbereiche
zusammengefasste Mazahlen b
eschrieben.

2014 AQUA-Institut GmbH

Eine einfache Methode zur Verbesserung der Diskriminationsfhigkeit wurde im Leistungsbereich Pankreas- und PankreasNierentransplantation angewendet: Die Fallzahlen wurden in
etwa verdoppelt, indem jeweils zwei Erfassungsjahre gemeinsam ausgewertet werden. Die Transplantationsleistungsbereiche weisen aufgrund der Schwere der zugrunde liegenden
Krankheit und des operativen Eingriffs selbst sowie aufgrund
der geringen Bereitschaft zur Postmortalspende in der Bevlkerung und der damit verbundenen suboptimalen SpenderEmpfnger-Organ-Allokation vergleichsweise hohe Prvalenzen
bei der Sterblichkeit auf. Die Sterblichkeit im Krankenhaus ist
ein sehr wichtiger Indikator und kann durch die vergleichsweise
hohe Ereignisprvalenz mit einer ausreichenden Diskrimina
tionsfhigkeit verlsslich gemessen werden.
Ferner ist in diesem Bereich angedacht, auch kumulative Summen in Form so genannter CUSUM-Darstellungen (Page1954)
abzubilden. Bei CUSUM-Darstellungen (Cumulative Sum) handelt es sich nicht um die bloe kumulative Summe der Daten
werte, sondern um die kumulative Summe der mittelwertbereinig
ten Differenzen zwischen den Datenwerten. Diese Methode
entdeckt Vernderungen in einer Rate (z.B. Sterblichkeitsrate)
ber die Zeit und kann so auf problematische Abweichungen
hinweisen. Sie lsst sich zudem gut visualisieren (Grigg et
al. 2003) und eignet sich so fr eine ffentliche Bericht
erstattung. Ursprnglich fr Laborexperimente entwickelt,
wird sie zunehmend auch im Bereich der Qualitts- und Ver
sorgungsforschung angewandt (Woodall2006).
Auch im Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe gab es
eine Vergrerung der Fallzahl, indem nunmehr auch jngere
Patienten in die Qualittssicherung einbezogen werden und
somit eine umfassendere Grundgesamtheit betrachtet wird:
Whrend im Vorjahr lediglich Daten des ersten Quartals von Patienten ab 75 Jahren fr die Qualittssicherung zur Verfgung
standen, schliet die Datenerfassung nun alle Patienten ab
20Jahren ein und erfolgt ber das gesamte Jahr. Die Risikoadjustierung beruht hier auf einer aggregierten Basisinformation, die
in Form der Risikostatistik fr die gesamte Zielpopulation des
Leistungsbereichs bentigt wird und von den Krankenhusern
zusammen mit der Sollstatistik zu erstellen war.

Indexbildung
Eine elegantere, aber deutlich aufwendigere Lsung des Fallzahl-Prvalenz-Problems ist die Indexbildung. Sie wurde in
der externen stationren Qualittssicherung erstmals im Erfassungsjahr 2011 im Leistungsbereich Neonatologie in Form
des Indikators Qualittsindex der Frhgeborenenversorgung
(QI-ID51174) verwirklicht.
Fr das Erfassungsjahr 2013 wurde im Leistungsbereich Geburtshilfe der Index Qualittsindex zum kritischen Outcome bei
Reifgeborenen (QI-ID51803) entwickelt: Dieser Index umfasst
vier Ebenen in absteigender Reihenfolge des Schweregrades:
1. Das Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)

an verstorbenen Kindern: Der Tod eines Neugeborenen ist


zweifellos das schwerwiegendste Ereignis, das auf eine Geburt folgen kann.
2. Das Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)

an Kindern mit 5-Minuten-Apgar unter 5: Der Apgar-Score


Qualittsreport 2013

220

Hintergrund

Risikoadjustierung und Fallzahl-Prvalenz-Problem

(Apgar 1953) ist ein seit Jahrzehnten etabliertes einfaches


Instrument zur Messung der Lebensfrische eines Neu
geborenen. Dabei werden Herzfrequenz, Atmung, Muskeltonus, Reflexauslsbarkeit und Hautfarbe eines Kindes mit
jeweils 0 bis 2Punkten bewertet, sodass ein Gesamtscore
zwischen 0 und 10 entsteht, wobei 10 das beste Ergebnis
ist. Insbesondere der 5-Minuten-Wert korreliert mit der
spteren Mortalitt (Casey et al.2001; Toh2000; Portman et
al. 1990; Nelson et al.1981; Drage et al.1964; Apgar1953)
und Morbiditt (Toh 2000; Portman et al. 1990; Drage et
al. 1966). Neugeborene mit Scores von weniger als 5 sind
dabei deutlich gefhrdeter als solche mit hherem Score
(Vahabi et al.2010; Marrin et al.1988).
3. Das Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate

(O/E) an Kindern mit Base Excess unter einem Wert von


16 mmol/l: Der sog. Base Excess wird dazu verwendet,
Strungen des Sure-Base-Haushalts zu messen. Solche

me
tabolischen Strungen ziehen oft neurologische und
sonstige Folgeschden nach sich (Williams et al. 2002;
Toh2000; Low1997; Low et al.1995; Low et al.1994). Der
Base Excess wird im Blutplasma des Vollbluts bestimmt und
ist ein wichtiger diagnostischer Parameter, mithilfe dessen
eine Aussage ber das Sure-Base-Gleichgewicht des Blutes
getroffen werden kann. Der Referenzbereich reicht von -2 bis
+2 mmol/l. Wird eine stark negative Basenabweichung
von unter 16 mmol/l gemessen, liegt eine metabolische
Azidose vor, die oft andere Folgeschden nach sich zieht
(Goldaber et al.1991).
4. Das Verhltnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E)

an Kindern mit Azidose (pH-Wert unter 7): Auch andere


Arten von Azidose ziehen eine erhhte Morbiditt nach sich,
die allerdings bei weitem nicht alle Kinder betrifft (Sehdev
et al.1997; van den Berg et al.1996; Gilstrap et al.1989).
Deshalb ist dies der Indikator mit dem niedrigsten Rang.
Fr die Berechnung des Qualittsindex wurde jeder der ge
nannten Endpunkte mittels multinomialer logistischer Regression risikoadjustiert. Abbildung 3 zeigt die Verteilung der einrichtungsspezifischen Hufigkeiten fr den Qualittsindex zum
kritischen Outcome bei Reifgeborenen (QI-ID 51803). Dabei
weisen die hellen Balken das Ergebnis der einzelnen Einrichtungen aus, whrend die dunklen Balken die untere Grenze
des 95%-Konfidenzintervalls nach Wilson (1927) darstellen.
Die vertikale Linie markiert die rechnerisch aufflligen Einrichtungen links der schwarzen Linie; die horizontale gelbe L
inie
visu
alisiert das Aufflligkeitskriterium, das bei einem O/E
ber 2,61 liegt. Bei lediglich 2 der 38 rechnerisch aufflligen
Einheiten ber
deckt das 95%-Konfidenzintervall Ergebnisse,
die besser als das durchschnittliche Ergebnis wren. Das bedeutet, dass lediglich in 2 Fllen davon ausgegangen werden
kann, dass das Ergebnis mit einer geschtzten Wahr