Masas Anexiales

CONDUCTA ANTE UNA MASA ANEXIAL

Antonio RODRGUEZ OLIVER, Isabel PREZ HERREZUELO, Jorge

FERNNDEZ PARRA
Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

Masas Anexiales
INTRODUCCIN
La aparicin de una tumoracin anexial de caractersticas funcionales,
benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con ms frecuencia
aparece en la prctica clnica diaria. Algunos datos epidemiolgicos nos
muestran la importancia del problema y algunas cuestiones a tener en cuenta 13

Son la cuarta causa de ingreso hospitalario.

Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos).

Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los

funcionales.

Suelen ser asintomticos.

En premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio

inmediato.

La anticoncepcin hormonal oral reduce su aparicin.

El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia se

empareja con el de tumoracin o quiste de ovario, ello es debido a que la
patologa tubrica es poco frecuente, la mayora de las veces de poca
importancia y en un alto porcentaje asociada a procesos ovricos. Puesto que
es el objeto de este curso, cuando hablemos de masa anexial nos referiremos
principalmente a la patologa tumoral ovrica.
El tratamiento de los tumores de ovario comprende una etapa
diagnstica y otra teraputica 4; la primera tiene como objetivo confirmar el
carcter orgnico del quiste a fin de evitar intervenciones innecesarias en los
quistes funcionales. En esta etapa debemos, igualmente, descartar la
malignidad del quiste ya que su tratamiento es diferente del de los quistes
benignos. En la etapa teraputica elegiremos lo mejor posible el tratamiento a
seguir (expectante, mdico o quirrgico) en funcin de las caractersticas del
quiste y de la paciente. En caso de ciruga se escoger la va (laparotoma o
laparoscopia) que menor riesgo preoperatorio y postoperatorio tenga para la
paciente y que menor coste suponga.

233

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El estudio de la masa anexial comprende, fundamentalmente, la
anamnesis y exploracin clnica, la ecografa transvaginal y abdominal, el
doppler-color, los marcadores tumorales, la tomografa axial computerizada y la
resonancia nuclear magntica.
Dada la situacin de los anejos es importante un diagnstico diferencial
ya que existen numerosas patologas de los rganos vecinos que pueden
simular una masa anexial 1,5:

Embarazo ectpico, embarazo cornual

Utero bicorne, mioma uterino, cncer de endometrio

Colon sigmoide protuyente, ciego de situacin inferior, adherencia de

intestino

delgado,

apendicitis,

fecaloma,

absceso

cncer

intestinal,

diverticulitis,

retroperitoneal,

sndrome

adherencial

postquirrgico.
-

Vejiga distendida, hidronefrosis, rin pelvico

Quistes extragenitales: mesentrico, hidatdico, pancretico o del

uraco

Hematoma del recto abdominal

Procesos tubricos: anexitis y abscesos tuboovricos, hidroslpinx,

tumor de trompa, quiste de paraovario.

Es difcil establecer una conducta global ante una masa anexial ya que
son mltiples los factores a tener en cuenta

1,4

: sintomatologa, edad, estado

menstrual, antecedentes familiares y personales, hallazgos clnicos y de

pruebas diagnsticas (ecografa transvaginal, doppler, marcadores tumorales,
TAC, RMN), etc.

MASAS ANEXIALES COMPLICADAS

Aunque en la mayora de los casos las masas anexiales son
asintomticas, no es infrecuente la aparicin de complicaciones que obliguen a
una actuacin urgente, siendo las ms frecuentes 1,5:

234

Masas Anexiales
1. Torsin: es la de mayor frecuencia y se origina en tumores de
mediano tamao y pedculo largo. Es ms habitual en las primeras semanas de
la gestacin, en el puerperio y en las nias, siendo bastante frecuente en
tumores dermoides. El dolor suele ser el sntoma principal y es de carcter
agudo o subagudo, segn la intensidad de la torsin y pude ceder
espontneamente cuando se corrige por s misma. Si origina compromiso
circulatorio puede llegar a producir necrosis tumoral siendo necesario el
tratamiento agresivo quirrgico urgente (ooforectoma).
2. Rotura: suele ser secundaria a traumatismo, torsin o exploracin
previa. Es poco frecuente y la clnica depender del tipo de tumor y de su
contenido. Se puede producir disminucin en la intensidad de la sintomatologa,
si sta era debida al tamao tumoral, o por el contrario intensificarse al producir
irritacin peritoneal. La rotura de un dermoide o un endometrioma desencadena
un cuadro clnico ms aparatoso que los cistoadenomas serosos o mucinosos.
El cuadro clnico puede ser asintomtico o provocar dolor ms o menos agudo
con nuseas y vmitos. En el caso de la aparicin de un abdomen agudo ser
necesaria la ciruga.
3. Hemorragia: Puede ser intraqustica, por rotura de algn vaso de la
pared, sin llegar a romperla, o intraperitoneal, ms o menos intensa segn el
calibre del vaso afectado. La clnica consiste en dolor abdominal y signos de
shock ms o menos intenso. El cuadro suele ceder espontneamente en la
mayora de las ocasiones y la ciruga slo es necesaria en caso de compromiso
hemodinmico.
4. Infeccin: es poco frecuente y suele asociarse a torsin. Se produce
con mayor frecuencia en los endometriomas y quistes dermoides, y la clnica es
similar a la de la enfermedad inflamatoria plvica.

MASA ANEXIAL Y GESTACIN

El diagnstico de tumoraciones ovricas es difcil durante el embarazo,
fundamentalmente, por los cambios anatmicos que conlleva 1. La mayora de
las formaciones ovricas son quistes del cuerpo lteo que no suelen
235

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa

sobrepasar los 5-6 cm. de tamao y que en su mayor parte desaparecen en el
segundo trimestre por lo que su manejo debe ser lo ms conservador posible y
slo intervenir en caso de complicacin 6. Otras tumoraciones frecuentes son
los quistes dermoides, el quiste simple folicular, los cistoadenomas serosos y
mucinosos y los quistes de paraovario

1,5

. Hay 3 situaciones en las que

debemos plantearnos su extirpacin :

Posible causa de distocia

Riesgo de torsin, rotura o hemorragia

Sospecha de malignidad

En caso de tumoraciones slidas de tamao superior a 5 cm. o masas

qusticas superiores a 8 cm. se recomienda ciruga ya que raramente son
funcionales y es preciso su estudio histolgico; hay autores que establecen el
lmite en 6 cm

5,7

. Debemos tener en cuenta que entre el 6 y el 13 % de las

tumoraciones que se diagnostican durante el embarazo van a ser malignas,

fundamentalmente tumores de bajo potencial maligno 7-9.
Los resultados perinatales no son especialmente desfavorables y parece
que el mejor momento para intervenir es el comienzo del segundo trimestre y
siempre evitando situaciones de urgencia

1,6,8,10,11

. Aunque el abordaje suele

ser a travs de una laparotoma, en los ltimos aos cada vez son ms
numerosos los trabajos demostrando los beneficios de la ciruga laparoscpica
6,11-14

MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA

Tras la menarquia, la mayora de las masas anexiales van a ser quistes
funcionales que representan una respuesta fisiolgica exagerada del ovario
que conlleva la no ruptura y regresin del folculo (quistes del cuerpo lteo,
foliculares y tecalutenicos 5. En la ecografa aparecen como quistes simples,
uniloculares, de pared delgada y rara vez sobrepasan los 7-8 cm

. Su

tratamiento debe ser lo ms conservador posible ya que, en su mayora,

regresan espontneamente; parece que el empleo de anovulatorios no aporta
ningn aumento en la tasa de desaparicin 15-17.
236

Masas Anexiales

Durante la edad reproductiva la mayora de las neoplasias ovricas van

a ser benignas y de apariencia qustica: cistoadenomas serosos y mucinosos y
teratomas qusticos 2. El aspecto ecogrfico de los dos primeros suele ser
fundamentalmente qustico con escaso componente slido y a veces
multilocular con tabiques finos. El aspecto a los ultrasonidos del dermoide suele
ser muy variable y en funcin del tejido que lo forme, desde quistes simples con
escaso componente slido hasta lesiones muy slidas y heterogneas.
Es importante tener en cuenta el diagnstico diferencial con ovarios
poliqusticos, endometriomas, embarazo ectpico, abscesos plvicos y miomas
ya que constituyen una patologa muy frecuente en esta edad 5.
Tampoco debemos olvidar que en esta edad tambin se diagnostican
tumores

malignos,

fundamentalmente

cistoadenocarcinomas

serosos

mucinosos, con especial incidencia de los tumores de bajo potencial maligno.

Su aspecto ecogrfico es ms complejo con aumento de las formaciones
papilares (componente slido), tabiques gruesos, contorno irregular, presencia
de ascitis, etc.

Actitud diagnstico-teraputica
Una vez descartados los procesos urgentes, el enfoque teraputico de
las tumoraciones de ovario debe basarse en la edad de la paciente, los criterios
ecogrficos de benignidad o malignidad y en el tamao de la lesin.
De la valoracin de los datos anteriores, y apoyados tambin en pruebas
adicionales como los marcadores tumorales y las tcnicas radiolgicas
complementarias que hayamos considerado necesarias, debemos clasificar la
lesin como simple o benigna, compleja o sospechosa y maligna. En este
ltimo caso la laparotoma es imperativa.

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Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa

1. Tumoraciones simples y menores de 6 cm.
En su mayor parte van a ser funcionales por lo que la observacin y las
ecografas de control deben ser la norma; podremos contemplar el empleo de
anovulatorios aunque no parecen incrementar la tasa de regresiones 15-17. A los
3-6 meses realizaremos nueva valoracin y si persisten los criterios de
benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el ao. Una
opcin teraputica es la puncin ecoguiada y estudio citolgico pero sabiendo
que los resultados son mediocres, recidivando en un alto porcentaje 18,19.
Si la lesin persiste el enfoque ser quirrgico y se realizar
preferentemente por laparoscopia y con criterios de ciruga conservadora,
preservando el tejido sano mediante quistectoma 20.
2. Tumoraciones complejas o simples mayores de 6 cm.
El abordaje inicial debe ser quirrgico dado que las probabilidades de
resolucin espontnea son muy escasas.
La tcnica de eleccin es la laparoscopia, iniciando dicho tratamiento
con una primera fase diagnstica donde se visualizar toda la cavidad
abdominal y plvica y se establecer un diagnstico macroscpico de la masa
anexial. Se establecen tres posibilidades 21:
Quiste funcional:

1. Ligamento uteroovrico no alargado

2. Pared del quiste delgada
3. Vasos ordenados o coraliformes
4. Liquido qustico color amarillo-azafrn
5. Pared interna del quiste con aspecto de retina

Quiste potencialmente maligno (dudoso):

1. Ligamento uteroovrico alargado
2. Pared del quiste gruesa
3. Vasos numerosos, en forma de peine, que nacen
en mesoovario

238

Masas Anexiales
Quiste maligno:

1. Metstasis peritoneales
2. Ascitis
3. Vegetaciones intra y extraqusticas
4. Vasos anrquicos
5. Lquido qustico turbio

Y tres situaciones teraputicas 1,20:

1. Lesin benigna
a. Quistectoma
b. Ooforectoma si no es posible una actitud conservadora
2. Lesin dudosa
a. Citologa peritoneal
b. Anexectomia unilateral, evitar en lo posible derrame del
contenido qustico, con estudio histolgico.
3. Lesin maligna
Laparotoma y ciruga oncolgica del cncer de ovario.

MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA

Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirrgico de cualquier
quiste o tumoracin ovrica que apareca en la menopausia ya que debido a la
inactividad ovrica no existen los quistes funcionales en la mujer menopusica
2,22

; no debemos tampoco olvidar que el 80 % de los cnceres de ovario

ocurren por encima de los 50 aos 23.

Con el empleo de la ultrasonografa transvaginal se ha comprobado que
los quistes anexiales simples de pequeo tamao son frecuentes en la
menopausia

2,23,24

porcentaje

en

un

, en su gran mayora corresponden a tumoraciones benignas

significativo

(10-55%)

24-26

pueden

desaparecer

espontneamente. Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de

malignizacin es muy bajo

25,26

. Debido a sto, parece que una estrategia

conservadora y expectante en determinados casos puede ser una opcin

posible y prudente 22, 23,27.

239

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa

La asociacin de la ecografa transvaginal (con o sin doppler-color) a la
determinacin srica del antgeno Ca 125 ha demostrado ser til para
discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopusicas.
En pacientes menopusicas con quistes simples asintomticos de hasta
5 cm., doppler color negativo y Ca 125 dentro de valores normales se puede
contemplar el tratamiento conservador. Una pauta de seguimiento podra ser la
siguiente:
1 consulta: Ecografa transvaginal: Quiste simple 5 cm.
Desaparicin

Curacin

Persistencia

Ca 125

Revisin a los 3-6 meses

Normal

Elevado

Rev. 6 meses
Ecografa similar

Cambios ecogrficos

Ca 125 normal

Ca 125 anormal
Ciruga

Revisiones anuales

Si cambios

En el resto de pacientes menopusicas que no cumplen estos criterios el

abordaje

quirrgico

debe

ser

ooforectoma/anexectoma bilateral

la

norma

la

laparoscopia,

con

20,28

, la tcnica de eleccin. No se debe

olvidar que, incluso en las mujeres menopusicas, la mayora de masas

anexiales sospechosas son benignas 27,29.

240

Masas Anexiales
LAPAROSCOPIA Y MASAS ANEXIALES
No parece tener discusin en la actualidad que el abordaje inicial o de
eleccin en la patologa anexial benigna es el laparoscpico

6,20,30-37

. En

mujeres jvenes y/o con deseos de descendencia prevalecer la ciruga

conservadora sobre la va, de tal forma que en caso de problemas en el manejo
laparoscpico es preferible realizar una laparotoma con idea conservadora a
una anexectoma por laparoscopia 1.
En todo acto laparoscpico sobre una masa anexial, presumiblemente
benigna, se debe hacer una valoracin intraoperatoria de la misma ya que en
un porcentaje pequeo, que vara entre el 0.4 y el 13%

21,33,36-40

, nos vamos a

encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cnceres que requerirn un

tratamiento va laparotoma en la mayora de los casos. Diversos estudios han
demostrado que la capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la
lesin durante la laparoscopia es alta 21,35,40-42.
En caso de masas anexiales dudosas o sospechosas, tambin hay un
amplio consenso en que el abordaje inicial de eleccin es el laparoscpico; si
se realizara laparotoma a las masas anexiales dudosas habra un alto
porcentaje de sobretratamiento

3,42,43

. En un estudio de Canis y cols el 93.8%

de las masas sospechosas tratadas por laparoscopia fueron benignas 44.

Tampoco hay que olvidar que, aunque la tasa de complicaciones en la
laparoscopia es escasa, en un porcentaje no despreciable son graves por lo
que una seleccin de las pacientes y una prctica quirrgica adecuada son
imprescindibles para asegurar el xito teraputico 1,39.
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la tcnica, sabe hasta
donde llega su capacidad de resolucin y se comporta con prudencia ante
hallazgos imprevistos.

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