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013
Feridas Hospitalares I
lceras por Presso
ltima reviso: 05/11/2013
Estabelecido em: 27/05/2008
Responsveis / Unidade
Carlos Antnio Suski Torres Fisioterapeuta | HCM
Marcos Aurlio Fonseca Terapeuta Ocupacional | HCM
Colaboradores
ngelo Paulo de Lazaroni Mdico | HMAL
Ceclia Maria Viana Costa Enfermeira
Cntia Moreira Enfermeira | CSPD
Daniela Aparecida Guanaes Tonidandel Enfermeira | HAC
Fernando Milton da Cunha Mdico
Gisele Neves de Lima Enfermeira
Irtes Terezinha Cremonezi de Souza Enfermeira | CSPD
Ivnia Catia Moutinho Ramos Nutricionista
Leonardo Velloso Mdico | HEM
Marco Ccero Terra de Deus Enfermeiro
Maria Amlia Ferreira Rocha Mdica | HJXXIII
Maria Elisete Naves Auxiliar de Enfermagem | CSSF
Maria Jos Lopes da Silva Enfermeira | HGB
Maria Jos Pamplona Enfermeira | CHPB
Placidina Ferreira de Sousa Enfermeira
Rossi Maire de Freitas Ribeiro Nutricionista | HJXXIII
Reviso (30/09/2013)
Daniela Neto Ferreira Enfermeira | CCPC DIRASS
Grazielle Stambassi Enfermeira | CLPC HRJP
Marina de Freitas Gomes Acadmica de Enfermagem | CCPC DIRASS
Suellen Cordeiro de Aguiar Acadmica de Enfermagem | CCPC DIRASS
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
As leses cutneas denominadas lceras por presso (UP) so reas localizadas de isquemia e
posterior necrose tecidual que se desenvolvem pela compresso prolongada, cisalhamento ou
frico dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa. Apresentam-se como
alteraes locais tipo calor, eritema, sensibilidade local e, quando infectadas, com secreo
purulenta e odor ftido. Conforme a RDC n 36 de 25 de julho/2013, a UP considerada um dano
ao paciente que dever ser notificado como evento adverso1.
A incidncia de UP tem se constitudo em um importante indicador de qualidade assistencial,
permitindo analisar os casos quanto sua distribuio, os pacientes mais vulnerveis e o local em
que so mais frequentes. Este indicador serve para orientar medidas de preveno leso,
subsidia o planejamento, gesto e avaliao das aes em sade, alm de orientar prticas
educativas equipe interdisciplinar2.
Nos EUA a prevalncia de UP em hospitais de 15% e a incidncia de 7%. J no Reino Unido a
incidncia de 4 a 10% dos pacientes internados3.
Estima-se que 600 mil pacientes aproximadamente evoluam a bito por ano devido a
complicaes secundrias a UP em hospitais nos EUA, sendo o custo estimado do tratamento de
11 bilhes de dlares por ano3.
No Brasil, estudos sobre incidncia e prevalncia de UP so escassos e suas taxas variam de 2% a
66%4. Em pesquisa feita em um hospital geral universitrio no ano de 2005, evidenciou-se uma
incidncia de 39,81% no hospital como um todo3.
A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de lceras por presso depende da atuao
de fatores extrnsecos que se conjugam com as alteraes da perfuso tecidual resultantes de
fatores intrnsecos (ANEXO I).
A alterao do reflexo de dor em pacientes com leso medular (tetraplgicos, paraplgicos ou
hemiplgicos), em pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes, contribui para o
aparecimento de UP.
As localizaes mais frequentes em pacientes adultos so: isquitica (24%), sacrococcgea (23%),
trocantrica (15%), e calcnea (8%). Outras localizaes incluem malolos laterais (7%), cotovelos
(3%), regio occipital (1%) e regio escapular.
A adoo de medidas preventivas que minimizem a atuao dos fatores acima mencionados,
reduz o risco de desenvolver lceras por presso entre 25 a 50%. A preveno de lcera por
presso uma tarefa contnua, sendo necessrio um acompanhamento regular das possveis
alteraes no estado clnico do paciente, com inspees dirias da pele visando detectar os
primeiros indcios de danos pele com alterao do plano de assistncia quando necessrio.
Para identificao precoce do paciente em risco, existem instrumentos especficos de avaliao.
Neste protocolo adotou-se como escala preditiva do risco de desenvolver UP a Escala de Braden
(ANEXO II). Estudos de medidas biofisiolgicas que utilizaram como um dos referenciais
metodolgicos a Escala de Braden concluiram que os cuidados de enfermagem preventivos so
significativos para reduo das UP.
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OBJETIVOS
Objetivo Geral
Sistematizar a assistncia aos pacientes adultos/idosos admitidos e internados nas unidades da
rede FHEMIG, com risco de desenvolvimento de UP ou j portador desta.
Objetivos Especficos
1. Identificar os pacientes internados em risco de desenvolver UP e adotar medidas
preventivas;
2. Manter e aumentar a tolerncia tecidual presso;
3. Proteger os pacientes susceptveis dos efeitos nocivos da presso, frico e cisalhamento.
4. Instituir Programa de Educao Permanente para reduo da incidncia de UP;
5. Reduzir a permanncia hospitalar dos pacientes com UP por meio da aplicao de
medidas assistenciais de preveno e tratamento baseadas neste protocolo.
SIGLAS
AGE: cidos Graxos Essenciais
BAAR: Bacilo lcool cido Resistente
EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory
Panel
EUA: Estados Unidos da Amrica
IMC: ndice de Massa Corporal
NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory
Panel
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MATERIAL NECESSRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PESSOAL NECESSRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Mdicos;
Enfermeiros;
Tcnicos de Enfermagem;
Farmacuticos;
Terapeutas Ocupacionais;
Fisioterapeutas;
Nutricionistas;
Assistente Social;
Psiclogos;
Especialidades de Apoio: dermatologia, cirurgias geral e plstica, angiologista, nutrlogo;
Acompanhantes (familiares ou cuidadores).
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. IDENTIFICAO DO PACIENTE EM RISCO DE DESENVOLVER UP
Conhecer os fatores de risco intrnsecos e extrnsecos (ANEXO I);
Aplicar a Escala de Braden e Radar da Escala de Braden admisso do paciente na unidade
(ANEXO II e ANEXO III);
Avaliao nutricional (ver Protocolo 025 - Triagem Nutricional em Paciente Adulto).
Pg. 4
Pg. 5
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Medidas educativas
Pg. 7
sem colocar todo o peso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve estar ligeiramente
fletido;
Atente para a redistribuio da presso no pr e ps-operatrio;
Coloque o indivduo num colcho de redistribuio da presso quer antes quer
depois da cirurgia;
Posicione o indivduo, durante a cirurgia, numa posio diferente da posio
assumida no pr e ps-operatrio.
4. PROCESSO DE TRABALHO INTERDISCIPLINAR
Mdico: tratamento clnico e cirrgico, solicitao de exames subsidirios e indicadores
laboratoriais quando o risco do paciente for de moderado a alto ou em casos de leses
j existentes; prescrio de antibioticoterapia se necessria; indicao de
coberturas/produtos adequados para a realizao dos curativos; solicitao de
interconsulta com outras especialidades se necessrio (ex: angiologista, cirurgia
plstica, dermatologia); participar de capacitaes a respeito da assistncia ao paciente
portador de leso organizados pela unidade/instituio.
Enfermeiro: realizar consulta de enfermagem (APNDICE III E IV) aplicando a Escala de
Braden (ANEXO II) admisso do paciente e, sucessivamente, conforme o risco anterior;
avaliar e considerar os fatores de risco extrnsecos e intrnsecos (ANEXO I); planejar a
assistncia de enfermagem com a participao do tcnico de enfermagem; planejar
junto equipe multiprofissional as medidas preventivas, bem como solicitar as
intervenes quando necessrias; avaliar as leses j existentes e prescrever o
tratamento, indicando coberturas/produtos adequados para
a realizao dos
curativos; realizar os curativos ou acompanhar a realizao pelo tcnico de
enfermagem; determinar a frequncia de troca do curativo de acordo com cada caso e
tipo de cobertura/produto utilizado; realizar o desbridamento mecnico quando
necessrio; capacitar a equipe multiprofissional sempre que possvel ou necessrio e
participar de capacitaes a respeito da assistncia ao paciente portador de leso
organizados pela unidade/instituio.
Tcnico de Enfermagem: realizar e evoluir o procedimento de curativo (limpeza e
cobertura) prescrito pelo enfermeiro; realizar o desbridamento autoltico e qumico
prescrito pelo enfermeiro; participar de capacitaes a respeito da assistncia ao
paciente portador de leso organizados pela unidade/instituio.
Farmacutico: avaliao e acompanhamento da farmacoterapia instituda;
levantamento e monitoramento de possveis interaes medicamentosas e problemas
relacionados a medicamentos, incluindo nestas consideraes, observaes especficas
entre os curativos e o plano farmacoteraputico; participar de capacitaes a respeito
da assistncia ao paciente portador de leso organizados pela unidade/instituio.
Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: planejamento da assistncia para
alternncia de decbito e posicionamento em conjunto com a equipe de enfermagem;
atendimento fisioterpico conforme rotina da unidade; contribuio na
reabilitao/deambulao; participar de capacitaes a respeito da assistncia ao
paciente portador de leso organizados pela unidade/instituio.
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Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (msculos e ossos visveis)
Perda total da espessura dos tecidos com exposio dos tendes e msculos. Pode estar
presente tecido desvitalizado mido e ou necrtico. Frequentemente so cavitrias e
fistuladas.
Descrio adicional: a profundidade de uma lcera por presso de categoria IV varia com
a localizao anatmica. Uma lcera de categoria IV pode atingir as estruturas de
suporte (ex. fscia, tendo ou cpsula articular) tornado as osteomielites e ostetes
provveis de acontecer. Existe osso/msculo exposto, visvel e/ou diretamente palpvel.
Inclassificveis/No graduveis: perda total da espessura da pele ou de tecidos
profundidade indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da lcera est
bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou
castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da
ferida.
Descrio adicional: at que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base
da ferida, a verdadeira profundidade no pode ser determinada.
Suspeita de leso nos tecidos profundos
rea vermelha escura ou prpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena
preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela presso
e/ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme ou
mole, mido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.
Descrio adicional: a leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em
indivduos com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de espessura
fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando
coberta por uma fina camada de tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser
rpida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento
adequado.
7. TRATAMENTO
Para o tratamento da leso h vrios aspectos que devem ser levados em considerao como:
Nutrio adequada: dieta rica em protenas, hipercalrica, cido ascrbico, zinco,
vitaminas e outros a critrio clnico;
Adoo das medidas preventivas citadas anteriormente;
Antibioticoterapia sistmica quando indicada;
Manejo da dor de acordo com a especificidade de cada paciente;
Uma escara estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuao) nos calcneos,
serve como uma proteo biolgica, no sendo indicado o debridamento.
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Definio
Caractersticas
T = tissue non-viable or
deficient
I = Infection or
inflammation
M = Moisture
imbalance
E = Edge of wound,
non-advancing or
undermined
Fonte: Baseado na Wound Healing Society, conforme citado por Werdin, Frank, et al., 2009.
8. EXAMES MDICOS
Aspirado por agulha com 1 ml de soluo salina estril do leito da UP;
Cultura da bipsia profunda da UP;
Cultura de curetagem do leito da UP;
Hemoculturas (anaerbios e/ou aerbios);
Bipsia ssea com histopatolgico e cultura na suspeita de osteomielite (padro
ouro).
Sugestes: coloraes (Gram, BAAR) e culturas (aerbios, anaerbios, microbactrias);
Radiografia: gs em partes moles, reao periosteal, nova formao ssea
heterotrfica, osteomielite, leses lticas (raras nas osteomielites associadas com UP).
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Obs.: A coleta por swab no recomendada para fins diagnsticos de infeco em feridas,
nem para condutas clnicas, nem para avaliao epidemiolgica. Seus resultados levam a
tratamentos desnecessrios e uso inadequado de antibioticoterapia.
ITENS DE CONTROLE
1. Incidncia de UP na unidade, separadamente por setores: CTI, pronto socorro/pronto
atendimento, enfermarias clnicas/psiquitricas, enfermarias cirrgicas, leitos de
internao prolongada.
Observao
Nos casos de pacientes admitidos na unidade j portadores de UP (ex: pacientes
transferidos de outras instituies) fornecer separadamente do clculo acima o
quantitativo destes pacientes e de suas leses.
2. Nmero total de pacientes avaliados por meio da Escala de Braden admisso do
paciente (primeiras seis horas aps a chegada do paciente no setor. Nos casos cirrgicos,
este prazo o perodo pr-operatrio) e nmero total de pacientes que desenvolveram
UP com seus respectivos riscos.
Risco
Pacientes que
desenvolveram UP
Ausente
Baixo
Mdio
Alto
Muito Alto
Pg. 13
REFERNCIAS
1. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 36 de 25 de julho de
2013. Braslia, ANVISA, 2013.
2. Santos, Cssia Teixeira dos et al . Indicador de qualidade assistencial lcera por presso:
anlise de pronturio e de notificao de incidente. Rev. Gacha Enferm., Porto Alegre, v.
34, n. 1, mar. 2013.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Anvisa/Fiocruz. Anexo 02: Protocolo para preveno de lcera
por presso. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
4. Zambonato, Bruna Pochmann; Assis, Michelli Cristina Silva de; Beghetto, Mariur Gomes.
Associao das sub-escalas de Braden com o risco do desenvolvimento de lcera por
presso. Rev. Gacha Enferm., Porto Alegre, v. 34, n. 2, jun 2013.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 529, de 1 de abril de 2013. Ministrio da Sade,
2013.
6. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC:
National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
7. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 13579 Colcho de espuma flexvel de
poliuretano, Rio de Janeiro: ABNT, 1996.
8. Berlowitz, Dan. Pressure ulcers: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and
staging. Up to Date: Mai 8, 2013.
9. Berlowitz, Dan. Prevention of pressure ulcers. Up to Date: Dez 1, 2011.
10. Lianza, Sergio. Medicina de Reabilitao. Ed. Guanabara Koogan S. A. 2001: 436-438.
11. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliao clnica e epidemiolgica das lceras por
presso em pacientes internados no hospital So Paulo. Rev Assoc Med Bras 2004; 50 (2):
182-7.
12. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MC, Barros Filho TEP. Epidemiologia e tratamento
das lceras de presso: experincia de 77 casos. Acta Ortop Bras 13 (3), 2005.
13. Rocha JA, et al. Abordagem Teraputica das lceras de presso: Intervenes baseadas na
evidncia. Acta Med Port 2006; 19: 29-38.
14. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Manual de condutas para lceras neurotrficas e traumticas/Ministrio da Sade,
Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
15. Oliveira LEG, Oliveira MJP. Protocolo de tratamento de feridas do Centro Hospitalar
Psiquitrico de Barbacena, Barbacena, 2006. p. 47. Monografia - Especializao em
Vigilncia e Controle das Infeces Hospitalares (CEVCIH), Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte.
16. Borges EL, et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001, p. 144.
17. Sousa CA, Santos I, Silva LD. Applying recommendations of the Braden's Scale and
preventing pressure ulcers: evidences for nursing care. Rev bras enferm, Braslia, v. 59, n.
3, june, 2006.
18. Giaretta VMA., Posso MBS. lceras por presso: determinao do tempo mdio de sinais
iniciais em idosos sadios na posio supina em colcho hospitalar com densidade 28. Arq.
Med. ABC v. 30 no 1 jan/jun, 2005: 39-44.
19. Smith DM, Winsemius DK, Besdine RW. Pressure sores in the elderly: can this outcome be
improved? J Gen Intern Med 1991; 6: 81.
Pg. 14
20. Ursi, Elizabeth Silva; Gavao, Cristina Maria. Preveno de leses de pele no perioperatrio:
reviso integrativa da literatura. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 14, n.
1, fev. 2006.
21. Medeiros, Adriana Bessa Fernandes; Lopes, Consuelo Helena Aires de Freitas; Jorge, Maria
Salete Bessa. Anlise da preveno e tratamento das lceras por presso propostos por
enfermeiros. Rev. esc. enferm. USP, So Paulo, v. 43, n. 1, mar. 2009.
22. Werdin, Frank; et al. Evidence-based management strategies for treatment of chronic
wounds. Open acess journal of plastic surgery. Jun. 2009.
23. Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, Romanelli M, Stacey,
Teot L, Vanscheidt W. TIME heals all wounds. Nursing. 2004, abr. 34 (4): 36-41.
24. Fernades Niedja Cibegne da Silva; Torres, Gilson de Vasconcelos; Vieira, Daniele. Fatores
de risco e condies predisponentes para lcera de presso em pacientes de terapia
intensiva. Rev. Eletr. Enf. 2008; 10 (3): 733-46.
25. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing protocols
for best practice [online]. National Guideline Clearinghouse. December 2009. Disponvel
em: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634
6&string=pressure+AND+ulcer.
Pg. 15
ANEXO I
Fatores intrnsecos e extrnsecos associados ao desenvolvimento de lceras por presso
FATORES EXTRNSECOS
FATORES INTRNSECOS
Imobilidade:
entre
duas
Macerao/umidade excessiva:
Alterao mecnica e qumica (pH),
com aumento da susceptibilidade
leso provocada por outros fatores;
Causas: incontinncia urinria e/ou
fecal, sudorese, secrees respiratrias,
vmito, exsudao de lcera.
Fonte: Fernades NCS; Torres, GV; Vieira, D. Fatores de risco e condies predisponentes
para lcera de presso em pacientes de terapia intensiva, 2008.
Pg. 16
ANEXO II
Escala de Braden
Pg. 17
Pg. 18
FONTE: Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing
protocols for best practice. National Guideline Clearinghouse. Dec. 2009.
Pg. 19
ANEXO III
Radar da Escala de Braden (REB)
Itens de controle
Pontuao
Total
Percepo Sensorial
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrio
Frico e Cisalhamento
Total REB
Pontuao
Risco
Entre 19 e 23
Ausente
Entre 15 e 18
Baixo
Entre 13 e 14
Moderado
Entre 10 e 12
Alto
Menor ou igual a 9
Muito alto
Risco
Fonte: Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. National
Guideline Clearinghouse. Dec. 2009.
Pg. 20
ESPUMA DE POLIURETANO
IMPREGNADA COM ONS DE
PRATA
ESPUMA DE POLIURETANO
IMPREGNADA COM
IBUPROFENO
ESPUMA DE POLIURETANO
CREME HIDRATANTE DE
URIA
COLAGENASE
ALGINATO DE
CLCIO/SDIO
A.G.E
(CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS)
PRODUTO
INDICAES
CONTRA-INDICAES
AO
APNDICE I
Pg. 21
Pg. 22
SOLUO PROTETORA
CUTANEA
(spray)
PRATA NANOCRISTALINA
PLACA DE COLGENO E
ALGINATO DE CLCIO
Feridas infectadas;
total de tecido.
Vasculite
ativa.
Pacientes
com
hipersensibilidade a algum componente
da frmula.
HIDROGEL
Feridas com
exsudato e infectadas.
Pacientes com hipersensibilidade a algum
componente da frmula.
CONTRA-INDICAES
HIDROCOLOIDE PLACA
INDICAES
AO
FILME TRANSPARENTE
(Rolo)
FILME TRANSPARENTE
(Placa)
PRODUTO
APNDICE II
Plano preventivo de inspeo cutnea
Pg. 23
APNDICE III
Fluxograma: Avaliao admissional
Paciente
portador de
UP?
SIM
NO
Adotar medidas
especficas de
acordo com risco
atribudo
BAIXO RISCO
(15 a 18)
Reavaliar risco
5/5 dias
MDIO RISCO
(13 a 14)
Reavaliar risco
4/4 dias
ALTO RISCO
(10 a 12)
Reavaliar risco
3/3 dias
OBS: Paciente com risco ausente (19 a 23): manter avaliao clnica de acordo com as exigncias
assistenciais de cada caso.
* Baseado no protocolo para preveno de lcera por presso. Anvisa/Fiocruz. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
Pg. 24
APNDICE IV
Evoluo do atendimento ao paciente portador de UP
Sexo: M
Nome:
Escolaridade: Nvel fundamental
Nvel mdio
Nvel superior
____________
Peso: ___________Kg
Altura:______________
____________
Avaliao da ferida:
N de feridas:
___
| Localizao:
Descolamento: ausente
presente ______cm | Direo:
Alergia medicamentosa? No
Sim Qual (is)?
Tempo de existncia da leso:
dias
meses
____________________
horas
___________
anos
No Sim -
Alto
Mdio
Baixo
Categoria da ferida:_________________________
Enfermeiro: _________________________________________________COREN:___________________________
Tcnico de Enfermagem:____________________________ COREN:___________________________
Pg. 25
APNDICE V
Ficha de Avaliao Peridica do Paciente Portador UP
Nome: __________________________________________________________________________________________________
Sexo: ( )F
( )M
Localizao da leso:
Avaliaes
Caractersticas Gerais
Largura (cm)
Comprimento (cm)
Profundidade (cm)
Descolamento (1) Sim
(2) No
(A) Abundante
(N)Negra
(O) ssea
(F) Fscia
(M) Macerada
Produto
Utilizado
Ass./Coren:
Pg. 26
Obs.:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pg. 27