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787-474-2010
Va Internet:
www.autoexpreso.com
Por Telfono:
1-888-688-1010
# Cuenta:
Enve la solicitud a:
AutoExpreso le permite registrar su Cuenta Estndar. La Cuenta Registrada tiene todas las caractersticas de una Cuenta Estndar y le
permite utilizar nuestro conveniente sistema de Pago Automtico mediante tarjeta de crdito o cuenta de banco, adems de seguridad
aadida.
Use este formulario para Registrar su Cuenta Estndar o para combinar dos o ms de sus Cuentas Estndar
existentes en una Cuenta Registrada.
Apellidos (si es individual) o Nombre del Negocio
Inicial
Ciudad
Estado
Cdigo Postal
Telfono durante el da
Direccin e-mail
Los estados mensuales estn disponibles libre de cargos en www.autoexpreso.com. Marque este encasillado para recibir los
estados mensuales de su cuenta por correo a un costo adicional de $2.00 a debitarse del balance de su cuenta AutoExpreso:
2. Convierta
su(s)
Cuenta(s)
Convierta su Cuenta Estndar a una Cuenta Registrada. Usted tambin puede combinar 2 o ms de sus cuentas existentes
en una sola Cuenta Registrada. Incluya su(s) Nmero(s) de Tarjeta AutoExpreso aqu, y su(s) nmero (s) de Sello(s)
Electrnico(s) en los espacios que corresponden a la informacin del vehculo en la Seccin 3. Si usted est utilizando este
formulario para combinar ms de 5 cuentas, por favor incluya un listado aparte.
# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________ (Su nica entrada si est registrando
3. Informacin
del vehculo
(Utilice una pgina
separada si son ms
de 5 vehculos)
Entre la informacin de su(s) vehculo(s) que est registrando a continuacin. Incluya el Nmero de Sello Electrnico con el vehculo donde esta instalado
el Sello Electrnico. Su Nmero de Sello Electrnico es el nmero en la parte del frente de su Sello Electrnico luego de PRHT. Deber incluir por lo
menos un vehculo y su respectivo nmero de Sello Electrnico en esta seccin.
Nmero de Tablilla
Ao
Doble llanta
(eje trasero)
Nmero de Sello
Eletctrnico
PRHT
PRHT
PRHT
PRHT
PRHT
AutoExpreso esta disponible slo para carros, SUVS, guaguas pick-up y camionetas de 2 ejes o motocicletas. Vehculos pesados o camiones NO estn
permitidos a utilizar los carriles AutoExpreso. Para ms informacin visite www.autoexpreso.com o llame al 1-888-688-1010. Flotas Corporativas o de
Gobierno favor de llamar al Centro de Servicio al Cliente.
Contine
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El Programa AutoExpreso ofrece varios mtodos convenientes para realizar pagos/abonos a su Cuenta Registrada prepagada. Por
Opcin 1 - PAGO/ABONO MANUAL: El sistema le avisar por medio de una luz amarrilla cuando el balance de su cuenta
prepagada llegue al lmite pre-establecido de $5.00 por Sello Electrnico indicando que se requiere un pago/abono. La Opcin 1 le
permite depositar dinero a su cuenta visitando uno de los Detallistas participantes, nuestro Centro de Servicio al Cliente, nuestra
pgina Web en www.autoexpreso.com o llamando al 1-888-688-1010. Es su responsabilidad mantener un balance de cuenta
suficiente.
Opcin 2 - TRANSFERENCIA BANCARIA (ACH): Mediante la Opcin 2 usted autoriza al programa AutoExpreso al pago de su
Cuenta Registrada prepagada automticamente con cargo a su cuenta bancaria cada vez que su balance prepagado llegue o est
por debajo del lmite pre-establecido de $30.00 por el primer sello (ms $10 por cada sello adicional) y renuncia al derecho de recibir
notificaciones por adelantado sobre transacciones de recarga. Al completar esta solicitud usted autoriza al programa AutoExpreso a
iniciar entradas de dbito en su cuenta de banco. Esta autorizacin ser vlida hasta tanto el programa AutoExpreso reciba
notificacin por escrito de la terminacin de este acuerdo y con tiempo suficiente para que AutoExpreso pueda procesar la misma.
Incluir con el formulario un cheque sin firma y marcado como anulado (void). AutoExpreso se reserva el derecho de
descontinuar la participacin en este programa en cualquier momento por incumplimiento de pago. Habr un cargo por
servicio de $25.00 por cada transaccin ACH devuelta por el banco.
Indique la cantidad de su pago/abono Automtico (Mnimo $10.00)
INFORMACIN INSTITUCIN BANCARIA
Nombre Banco: _______________________________________________________________________
Uso Oficial solamente
Direccin Banco: ______________________________________________________________________
Fecha Procesado:
________________________________________________________________________
Nmero
Telfono:
____________________
(
) ________________________________________________________________
Procesado por: _______
# Ruta
# Cuenta
(Debe ser de 9
dgitos)
Opcin 3 - PAGO/ABONO AUTOMTICO POR TARJETA DE CRDITO: Mediante la Opcin 3 usted autoriza al programa
AutoExpreso al pago de su Cuenta Registrada prepagada automticamente con cargo a su tarjeta de crdito cada vez que su
balance prepagado llegue o est por debajo del lmite pre-establecido de $5.00 por Sello Electrnico en su cuenta.
Master Card o
Visa
5. Autorizacin
del Cliente
Al utilizar un Sello Electrnico de AutoExpreso para el pago del peaje o al firmar esta Solicitud, usted acuerda estar sujeto a los trminos
del programa AutoExpreso. Yo autorizo a AutoExpreso a cargar mi tarjeta de crdito o cuenta bancaria, si la misma est listada arriba, la
cantidad establecida en la Secciones 2,4 y/o cantidades subsiguientes que se adeuden. Certifico que toda la informacin provista en esta
solicitud es verdadera. Para cuentas conjuntas, todos los depositantes deben firmar cuando ms de una firma es requerida al emitir un
cheque de dicha cuenta.
Firma (Requerida para las Cuentas Registradas)
Nombre en letra de molde
Fecha (da/mes/ao)
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