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REFLEXIN
Este texto pretende llenar los vacos que a travs de mi experiencia como estudiante y
docente universitaria he observado en la formacin de los estudiantes de medicina en
el arte de la ejecucin de la historia clnica.
Va encaminado a los estudiantes que empiezan su aprendizaje en clnicas, queriendo
aportar algunos elementos que son muy importantes en la prctica mdica y que por
lo general no se encuentran en un solo texto de semiologa como son los aspectos
bsicosen la formacin humana del mdico, sugerencias para lograr xito en el
interrogatorio, recomendaciones para obtener la mxima informacin posible en los
puntos que competen al motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y
la revisin de sistemas o sea la historia clnica propiamente dicha en su parte
fundamental de la anamnesis.
El objetivo principal es permitir la familiarizacin del estudiante con los distintos
recursos que debe disponer para hacer de la entrevista mdica un dilogo y no un
monlogo, as como para lograr una buena relacin mdico-paciente.
Tambin pretende dar algunos conceptos que permitan la unidad de criterios al
sistematizar la informacin obtenida en la entrevista con el paciente. El estudiante que
inicia clnicas, se encuentra con ausencia de criterios nicos y bien definidos sobre el
sitio de la historia clnica donde debe consignar la informacin de la anamnesis, pues
lamentablemente tanto en los profesores como en los distintos textos de semiologa hay
ideas diferentes.
El motivo que dio origen a este libro se me plante por primera vez hace 10 aos
cuando me correspondi discutir en conferencia clnico-patolgica el caso de un
paciente de 65 aos de edad cuyo problema clnico principal era sndrome de derrame
pleural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torcico. Segn el
documento de historia clnica el tiempo de evolucin de la sintomatologa era de 6
meses y en concordancia con ese tiempo de evolucin y con todos lo exmenes
paraclnicos negativos, asum mi diagnstico de Ca broncognico con compromiso
pleural. La gran sorpresa fue que el diagnstico post-mortem mostr diseccin de
aorta y el derrame pleural sanguinolento era secundario a ste.
Cul fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnstico
en vida y para que en mi discusin no planteara entre las posibilidades diagnsticas
finales, la diseccin artica?
La razn estuvo en que en ningn momento en los distintos reportes de la historia
PRIMERA PARTE
EL PACIENTE COMO SER HUMANO
INTRODUCCIN
De manera general qu entraa el concepto ser humano? quin es persona? Se
reconocen cuatro caractersticas fundamentales en el ser humano que lo
diferencian del animal.
La identidad, donde cada persona es nica en el mundo, siendo igual como
persona, slo, a s mismo.
El poder de crtica, donde el ser humano en la medida en que se haga preguntas
y cuestione el fundamento y la validez de las distintas normas, teoras y de muchas
reglas del estado, utiliza su capacidad de raciocinio para discernir en qu mundo est
viviendo.
El ser reflexivo, cuestionndose a s mismo sobre sus decisiones y sus propios
pensamientos y conclusiones.
El ser autnomo, pudiendo el ser humano, en su condicin de persona, responder
ante s mismo de sus propias acciones.
Por qu es importante que el mdico reconozca las cualidades que son inherentes
al ser humano como persona?
Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad
crtica, reflexiva, su autonoma y la certeza de que l es importante porque es nico,
se conseguir una relacin mdico -paciente digna y respetuosa, evitando que el
paciente llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a l, de
conducir la entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar
decisiones, de mantenerlo ignorante de su condicin obligndolo a aceptar la prctica
de algunos procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento
determinado traspasando nuestro lmite de dar sugerencias para que tome sus propias
decisiones.
Tambin el reconocer en todo paciente a un ser humano, nos permitir una
relacin mdico - paciente justa para no herirlo en su pudor, sus costumbres y
su forma de ver al mundo, la vida y la muerte.
Ahora entraremos a analizar en forma particular los aspectos concernientes al
paciente como persona.
Indudablemente antes de iniciar la historia clnica propiamente dicha, el estudiante
de medicina, el mdico graduado y el especialista debern estar familiarizados con los
distintos aspectos que conciernen a la actitud del paciente frente al mdico, al aspecto
emocional que vive cuando cree estar enfermo, las expectativas que tiene de su mdico
escogido, de la integridad tica en su prctica e incluso los derechos que l, como
paciente, tiene al sufrir una enfermedad, no solamente con l mismo, sino respecto al
mdico y a la sociedad
un ser espiritual,
Conclusiones
En conclusin el paciente y la comunidad en general esperan que el mdico tenga una gran
calidad humana, una buena formacin profesional y cientfica, que sea honesto y que sea
responsable.
Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del mdico, vale la
pena preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el mdico para con el
paciente:
Al respecto el doctor Pedro LainEntralgo en su libro Larelacin mdico - enfermo,
nos invita a reflexionar sobre estas ideas: ser?
- Genuina vocacin mdica?
- Inters puramente cientfico?
- Deber profesional?
- Apetito de lucro?
- Apetito de prestigio?
- Alguna combinacin de ellas?
Como el fin mdico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de
vida en el paciente con enfermedad crnica o irreversible, el mdico como ser humano,
deber utilizar todos los medios y recursos ticos posibles para conseguir este objetivo
y para hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeo profesional, a
ayudar al paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su
vida social y su tiempo libre y sin esperar siempre una retribucin econmica.
Slo aquel mdico con genuina vocacin mdica, podr responder satisfactoriamente a las mltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que
tiene como profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que
alpaciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideracin
y el respeto que amerita su condicin humana.
La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del da o una fecha
especial para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentacin de la enfermedad,
no es responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que
su condicin clnica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnstico.
Por eso la tarea del profesional mdico no es fcil y se requiere gran vocacin de
ayuda, para que nuestro papel sea desempeado con dignidad, con entusiasmo y con
acierto. Sera importante concluir este captulo con algunas reflexiones del doctor
Pedro Lan Entralgo:
"En el encuentro del paciente con el mdico debemos tener presente que el hombre
es en esencia persona y que la relacin mdico - paciente vincula mutuamente a dos
hombres, antes que a un mdico y a un enfermo, por lo tanto la relacin que se debe
establecer debe ser interpersonal"
El encuentro personal entre el mdico y el enfermo y la relacin diagnstico
-teraputica a l consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una prctica
humana del arte de curar.
"Cul sera la relacin mdico - paciente ideal?
La que se establece entre un mdico con genuina vocacin mdica y un enfermo con
autntica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente
acusada y con alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le
atiende."
SEGUNDA PARTE
Generalidades
La historia clnica es un documento escrito donde deberan estar narrados todos los
aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el
tiempo, de que nosotros s interrogamos.
Para poder obtener todos estos datos, es el interrogador el responsable de adquirir
la informacin del paciente evitando al mximo permitirse justificaciones como: el
paciente slo me cont que... el paciente slo me refiri... no se cmo est funcionando
el sistema... porque el paciente no me manifest ninguna queja.
La historia clnica inicial deber contener en lo posible la transcripcin concisa y
clara de los distintos sntomas actuales, que estn en relacin directa con la EA y
tambin aquellos que puedan estar afectando al paciente en relacin con compromiso
de otros rganos y sistemas que el paciente haya omitido.
Este punto es muy importante porque la mayora de las veces cuando nosotros
volvemos a ver al paciente en una segunda consulta que puede ser mucho tiempo
despus, cuando otro cuerpo mdico requiere nuestra historia o cuando el paciente
muere y se deben analizarlos datos en reunin clnico-patolgica, es posible que no
podamos recordar con exactitud si en verdad se interrog por un sntoma determinado
o si el paciente estaba totalmente asintomtico en relacin con probable disfuncin
de un rgano o sistema.
Adems, en la mayora de las circunstancias, el mdico interrogador que ha
elaborado la historia clnica no est en la discusin posterior del caso clnico de
mortalidad o CPC.
Infortunadamente la memoria nos traiciona.
Interrogatorio
Generalidades
El mdico que aspire a la perfeccin de su arte
debe, por supuesto, interrogar detenidamente al
enfermo, pero ms an debe esforzarse por conocer "lo que el enfermo no puede decir".
Pedro LainEntralgo
TERCERA PARTE
IDENTIFICACIN
INTRODUCCIN
Con el interrogatorio de identificacin se inicia la relacin mdico - paciente. Este
interrogatorio le va a permitir al mdico conocer en forma general quin es el
paciente como persona, cmo vive en la sociedad y su relacin con la misma.
Siendo la identificacin la primera parte de la historia clnica, va a ser muy
importante la forma en que se conduzca su interrogatorio, pues desde este momento
el mdico puede conseguir que el paciente decida ser muy colaborador o el paciente
opte por hablar lo mnimo o no querer hacerlo.
Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad,
el sexo, su raza, la ocupacin, su estado civil, su escolaridad y su religin se podrn
definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente
en ese paciente especfico para obtener el mayor xito en la comunicacin.
Metodologa
A continuacin se enuncian y analizan los distintos parmetros a investigar:
Edad
Conociendo que hay patologas con mayor incidencia en ciertas pocas de la vida,
este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos porua u otra posibilidad diagnstica.
Ejemplos:
Fiebre reumtica en jvenes, polimialgia reumtica en ancianos, enfermedades
venreas en adultos jvenes.
Sexo
Hay enfermedades que afectan en ms del 90% a un solo sexo y aquellas que se
heredan genticamente y se manifiestan slo en un sexo.
Ejemplos:
En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistmico, anorexia
nerviosa e hipertiroidismo.
Nacionalidad
Su importancia radica en que por factores ecolgicos y ambientales hay algunas
patologas producto de exposicin a agentes infecciosos o qumicos o de origen
hereditario que han sido reconocidas cientficamente en ciertos lugares del mundo.
Ejemplos:
Enfermedades tropicales en los pases del trpico.
La talasemia en los pases del mediterrneo.
Amiloidosis familiar frecuente en los portugueses.
Residencia habitual
Es importante conocer cul o cules han sido los sitios geogrficos a nivel urbano
o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida.
Algunos factores como el clima, las caractersticas topogrficas, el hbitat, las
costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclricos, etc. pueden
incidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista
fisiopatolgico.
Ejemplos:
En pacientes que viven en climas muy fros puede existir poliglobulia.
En reas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor nmero de
pacientes con bocio;
Adems hay procesos patolgicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han
sido identificados plenamente en relacin al rea geogrfica.
Procedencia
Puede dar la clave para aclarar la etiologa de un proceso febril, as como de ciertos
cuadros clnicos respiratorios, digestivos, cardiolgicos o neurolgicos o de
infecciones en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios
casos con igual sintomatologa procedentes de la misma regin cuyo agente
etiolgico ya se conoce.
Ejemplos:
Paracocciodiodomicosis, clera, paraparesia espstica del Pacifico, enf. de Chagas,
brucelosis y leptospirosis.
La razn de conocer si el paciente procede de una regin diferente al sitio
geogrfico de la residencia habitual, estriba precisamente en que en algunas
oportunidades es posible adquirir enfermedades infecciosas o exponerse a fuentes con
emisin de alta radiactividad o agentes carcingenos, o a sustancias con poder de
producir malformaciones congnitas en el feto.
Dependiendo del grado de intensidad y del tiempo de exposicin a estos agentes va
a existir mayor o menor probabilidad de lesin orgnica de presentacin inmediata,
mediata o a largo plazo.
Ejemplos:
Rusia = NEO y malformaciones por la exposicin a la radiactividad de la explosin de
una planta nuclear en Chernobyl. Pases tropicales = clera
CONCLUSIONES
Le parece que hay correspondencia entre la edad
cronolgica y la edad aparente?
Si_ No__
Si _ No__
Si__ No_
Cul?____________________________________________
Lugar de Procedencia
Si___No___
Cul?____________________________________________
Otros:_____________________________________________________
La religin?
La raza?
Si_ No___
Si_ No___
Ejemplo de identificacin
Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cmo se hara la identificacin en un
paciente dado.
HISTORIA CLNICA
No ...Identificacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado Civil:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Fecha de Ingreso:
Fecha toma de datos:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Interrogador:
CUARTA PARTE
MOTIVO DE CONSULTA
INTRODUCCIN
Es en esta fase del interrogatorio donde el MD interrogador va a enterarse "del por
qu" de la visita del paciente. A ese porqu, expresado en forma de quejas se le
denomina motivo de consulta.
En otras palabras el MC se define como la queja principal expresada por el paciente
agregndole las otras quejas (sntomas o signos) experimentadas por l.
Se procurar que el paciente exponga lo ms espontneamente posible su queja
principal o fundamental, en su habitual medio de expresin. Si se utilizan palabras
textuales del enfermo en el reporte escrito se anotarn entre comillas. Se utilizarn
preferiblemente las mismas palabras del paciente siempre que ellas expresen una queja
concreta o sea la clara expresin de un fenmeno. Si esas palabras pueden traducirse
en un nombre tcnico es posible hacerlo.
Cuando el paciente exprese su queja principal en contenido no lgico, el mdico
deber tratar de comprender en qu consiste la queja y expresarlo en trminos
comprensibles.
Metodologa
Debe consignarse en las frases ms breves posibles, no anotando los diagnsticos, ni
los nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la
cualidad del sntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal
institucin" o por" tal mdico".
La primera queja del MC deber ser la expresada espontneamente por el paciente.
El texto del MC estar completo cuando rena no slo la queja ms importante para
el paciente sino todos los sntomas principales, incluyendo aqul que lo oblig a pedir
ayuda mdica.
Deber anotar slo una queja, si realmente es nica como sntoma principal en el
texto de la EA.
Muchos pacientes manifiestan ms de una queja y el interrogador puede aplazar su
decisin sobre cul o cules deben considerarse como la o las quejas principales, ya que
a medida que se va definiendo la enfermedad actual, se va viendo que un sntoma tiene
ms importancia y el examinador, cuando vaya a hacer la redaccin final de la historia,
lo escoger como queja principal.
Para tratar de ilustrar cmo sera el abordaje del interrogatorio del motivo de
consulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.
Caso nmero 1
Caso nmero 2
Paciente de 40 aos, agricultor:
Iniciamos el interrogatorio as:
Cunteme qu lo trae por aqu?
- El paciente puede decirnos:
"Estoy sintiendo un gato en el estmago"
En estas circunstancias hay que intentar aclararla respuesta del paciente formulando
otras preguntas. Cules seran?
-Qu est sintiendo en el estmago?
-Qu le est ocurriendo, cunteme todo.
-Mustreme donde ha venido sufriendo la molestia.
Con el interrogatorio anterior es posible que aclaremos cul es el motivo de
consulta, pero si el paciente no lo puede explicar de otra manera, tendramos dos
opciones:
La primera:
Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de all la queja o quejas
principales.
La segunda:
Modificar la respuesta del paciente colocndola en el contenido lgico. Podra ser as:
MC: Sensacin de "masa" en el estmago.
MC: Sensacin de cuerpo extrao en el estmago"
Caso nmero 3
Paciente masculino, de 65 aos de edad, jubilado bancario y fumador.
- Cunteme qu lo trae por aqu?
"Tengo bronquitis crnica desde hace un ao".
En esta circunstancia es importante hacer otras preguntas para encontrar el
verdadero motivo de consulta.
As preguntaramos:
- Qu le est ocurriendo ahora?
El paciente podra respondernos:
" La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En
estas circunstancias colocaramos el MC as: MC: Tos y asfixia. Tambin
podra ser: Me: Tos y disnea.
Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que
no existen otros sntomas.
-
La primera:
" Estoy botando flema verde; tengo hervidillo"
Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay ms
quejas, preguntando una vez ms:
- Hay algo ms que le est pasando? ...
Finalmente el texto del MC sera:
MC: Tos, asfixia, esputo verde y hervidillo. o
MC: Tos, disnea, expectoracin purulenta y chillido.
La segunda respuesta podra ser:
... El paciente inicia espontneamente el relato de la enfermedad actual. La
estrategia a seguir en este caso es obtener del relato de la EA los otros sntomas
principales que deben ir en el texto del motivo de consulta
Caso nmero 4
Paciente femenina, de 40 aos de edad, secretaria, quien consult al servicio de
urgencias del hospital
Cunteme qu le est ocurriendo?
"Vengo porque me puse amarilla".
"Hace tres semanas fui por primera vez al mdico y esta es la tercera vez que vengo
al servicio de urgencias".
- En este caso hay que aclarar:
Mareo
Insomnio
Temblores
Tos
Dolor cervical
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Curso
Al cuadro clnico de una enfermedad aguda como al de una enfermedad crnica se
le debe indagar por su curso. Si ha sido de aparicin y resolucin rpida (horas a das),
progresiva (semanas), o insidiosa (meses); si ha sido regresiva o recurrente, adems
para evaluar si la enfermedad se ha mantenido estable, ha mejorado, ha empeorado, o
incluso ha llegado a un punto crtico.
Localizacin
Este parmetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A
otros sntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensin, son:
Lesiones cutneas tanto de origen drmico como vascular.
Adenopatas
Edemas
Cianosis
Parestesia - anestesia
Lesiones articulares
Desviacin de estructuras seas
Tumefaccin o depresin de tejidos blandos.
El localizar el sntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cul
puede ser el rgano que est en disfuncin, cul la naturaleza fisiopatolgica del
proceso y junto con la extensin y dependiendo de que la localizacin sea nica o
mltiple, cul puede ser la causa etiolgica.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis.
Segn su localizacin se podr inferir de qu proceso articular se trata.
Sitio de compromiso
Sacro ilaca y raquis lumbar
Enfermedades
Interfalngicas proximalesEspondilitis anquilosante,
Artropata psorisica
Caderas y hombros
Espondilitis anquilosante.
Rodillas y caderas
Artrosis
Muecas
Artritis reumatoidea
Metacarpofalngicas de manos y metalarsofalngicas
de pies
Artritis reumatoidea
Interfalngicas distales
Gota
Fiebre reumtica
Psicgeno
Mltiples o todas
Calidad e irradiacin
Como son elementos claves en las caractersticas del sntoma dolor, se tratarn ms
adelante cuando se ample la informacin de este sntoma especial.
Cuantificacin o gravedad
Intensidad
A todo sntoma que permita la cuantificacin debe valorrsele este parmetro.
Ejemplos:
El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo
de la necesidad de usar analgsicos, de si responde con la va oral, o la parenteral o no
responde.
La disnea ser de grandes, medianos, pequeos esfuerzos o de reposo, dependiendo
de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse o baarse que
desencadene el sntoma.
La tos es de intensidad severa cuando desencadena sncope tusgeno, disnea
marcada, vmito post prandial y despierta al paciente varias veces en la noche.
Frecuencia y nmero
Estas caractersticas permitirn evaluar qu tan severo es un sntoma. Se podr
reportar cada cunto aparece y cuntos episodios por hora, en las 24 horas, en la
semana, al mes o al ao.
Ejemplo:
Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas.
Nmero de convulsiones: aproximadamente cada 5'
Episodios de dolor abdominal tipo clico: cada 30'
Jaqueca: una al mes.
Episodios sincpales: dos por semana.
Volumen
Parmetro importante, para concluir, qu tan severamente se est afectando la salud del
paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vmito o diaforesis. As se podr
informar:
En un paciente con diarrea: llena la taza con cada deposicin.
En un paciente con hemoptisis: expector mas de 400 ce de sangre en menos de 6 horas
En un paciente con vmito: vomit ms material del que est comiendo
En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sbanas.
En general, se reportarn los cambios en el volumen en cc., una cucharadita, 1
cucharada, 1/2 pocillo tintero, un pocillo, una taza.
Extensin
De particular inters en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente
de tamao como ocurre con lceras, tumores, signos de inflamacin en un rea
determinada, extensin de lesiones vesiculosas o ampollares.
Tambin es un dato valioso dentro de las caractersticas semiolgicas del dolor, al
expresar la magnitud y direccin de extensin del mismo.
Otras caractersticas
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relacin a:
color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus,
grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea
vmito, diarrea, lquido pleural, liquido asctico, material de un absceso o de una fstula
etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes.
En qu radica la importancia de esta informacin?
Aspecto
Causa
Si son acuosas
Si son verdosas
Salmonelosis, giardiasis
Si son blanquecinas en
agua de arroz
Clera
Si pus
Si grasa
Si alimentos no digeridos
Salmonelosis, giardiasis
Si ftidas
Si inodoras
Shigelosis.
(4) Tomado y modificado del libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por Maurice Kraytman, M.D.
Sntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patologa, se
manifiesta con ms de un sntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos
solo uno, el principal para l.
Lo usual es que existan otros sntomas que se presenten concomitantemente con el
sntoma expresado por el paciente, los cuales son importantes para la etapa de
interpretacin de la EA.
As el MD interrogador debe averiguar por la existencia de probables sntomas
asociados.
Inicialmente por todos aquellos que denotan patologa al mismo nivel del sistema
en el cual est el sntoma principal.
Posteriormente por aquellos sntomas conocidos que pueden manifestarse junto al
sntoma principal y que reflejan disfuncin de otros rganos, siendo todos ellos parte
del mismo sndrome clnico.
Finalmente indagaremos por la presencia de dolor, fiebre, escalofro y de sntomas
constitucionales como anorexia, prdida de peso, astenia, polidipsia y diaforesis.
Inicialmente esta etapa es difcil pues exige del entrevistador un conocimiento
previo, detallado, de las mltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes
cuadros clnicos.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII
Qu sntomas asociados pueden existir?
Disnea con ejercicio
Disnea paroxstca nocturna (DPN)
Ortopnea
El cuadro clnico sugiere insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.)
Pero puede suceder que el paciente tenga
Disminucin del volumen urinario
Disminucin de la frecuencia urinaria
Edema palpebral
Aumento de peso
El cuadro sugiere problema
renal
Otros sntomas pudieran ser
Dolor: ms que todo, si es unilateral. Este cuadro podra sugerir:
Edema de origen local como: celulitis, linfangitis, tromboflebitis aguda.
Y si adems del dolor se agrega cambios en la coloracin e hipertermia: El
cuadro clnico estar a favor de celulitis o tromboflebitis.
Corresponde a dficit
de lactasa.
En reposo:
En decbito:
Asma, EPOC
Asma ocupacional
Al practicar deportes:
Ejemplos:
Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII.
Qu factor agravante o desencadenante puede existir?
Si aparece o empeora con la bipedestacin prolongada
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, ICC, edema postural.
S vesperal nicamente
El cuadro clnico sugiere ICC, insuficiencia venosa crnica.
Despus de estar mucho tiempo sentado
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural.
Qu otros factores atenuantes pueden existir?
Si desaparece en la madrugada y disminuye al elevar los pies
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural
Ictericia
Astenia-adinamia
Anorexia
Prdida de peso
Oligura - anura
Hematuria
Edemas
Localizado
MMII
Anasarca
Cianosis Paresia-Plejia
Alteracin de la conciencia
Alteraciones de la memoria
Aspectos clnicos
Clnicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es importante
conocer si el dolor es superficial, visceral o profundo.
Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somticas superficiales.
Puede tener dos formas de presentacin: agudo, punzante, con sensacin de picadura,
as como lento, sordo y que persiste por perodos prolongados despus de la injuria inicial.
Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisin de forma correcta
por el paciente, sindole posible sealar el punto exacto del dolor con un dedo.
En la mayora de las ocasiones la lesin que produce el dolor superficial es
fcilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos un
paciente con compromiso de las races nerviosas por enfermedad del disco cervical y
el paciente siente el dolor en el brazo o aquel paciente en el cual hay artralgia del
hombro y el problema es angina.
Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo.
La localizacin del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario del
rgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad,
debido a que est originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en
dos a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral est mediado por fibras
viscerales aferentes que acompaan los troncos simpticos.
Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una respuesta
vasovagal como ocurre en el clico "biliar", renal e intestinal, en el dolor vesical,
pancreatitis y lcera pptica, as como en la angina.
Tambin hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a msculos, aponeurosis,
peritoneo y arterias.
Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difcil de localizar. Es sentido por el paciente como
inicindose en un rea debajo de la superficie ms que en un punto especial. Puede
manifestarse engaosamente en un punto distinto al rea real del problema creando
dificultades en el anlisis como ocurre por ejemplo cuando tenemos un paciente
con peritonitis diafragmtica con dolor referido en escpula.
Irradiacin y propagacin
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretacin.
Inicialmente debemos pedir al paciente que nos seale o trace con un dedo de la
mano hacia dnde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el punto de
origen del dolor es silencioso y as el rea de irradiacin se puede convertir para el
mdico en el sitio de origen.
Ejemplo:
Evaluemos qu posibilidades diagnsticas tiene un paciente con dolor
abdominal en epigastrio:
Causas
En epigastrio: lcera pptica
Suprapbico: obstruccin de la vejiga, pielonefritis
En epigastrio: lcera duodenal
Aneurisma disecante de aorta
lcera pptica
Hernia del hiato
Trastornos funcionales gastrointestinales
Enteritis regional
Intestinal
Renal
Oclusin vascular mesentrica (fase inicial)
Herpes zster, hernia discal
Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, as como
tambin de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del dolor.
Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgsicos, lo calificamos de
intensidad leve, si amerita analgsicos orales de intensidad moderada y si slo
responde a analgsicos parenterales, de intensidad severa.
Si responde slo a analgsicos del tipo de la codena o no responde, se califica como
intolerable o de gran severidad.
Siempre deber prestrsele gran importancia a la intensidad del dolor, ms si es
severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso grave.
En general cuando un paciente consulte por dolor como sntoma nico o sntoma
predominante y principal, debe drsele gran significancia y tratar de encontrarla causa
lo antes posible.
Sntomas asociados
Se debe indagar por todos los sntomas o signos experimentados por el paciente
mientras est ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos sntomas generales como
disnea, diaforesis, nuseas, vmito, palpitaciones, sncope y angustia. Tambin habr
que preguntar por sntomas locales de acuerdo al rgano y/o localizacin del dolor.
Comienzo y terminacin
Conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran significancia para la fase de
interpretacin y frecuentemente es un dato definitivo para el diagnstico.
Por ejemplo se conoce que el dolor de la lcera pptica puede demorar horas si no
se ingiere comida o un anticido. El clico intestinal desaparece en segundos en
relacin con el movimiento peristltico. El dolor de la angina de pecho demora unos
pocos segundos y su alivio se consigue por la inmovilidad que el mismo paciente se
impone. En el infarto agudo del miocardio el dolor torcico demora ms de 30 minutos
Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqu puede ser clave para el diagnstico diferencial.
Frecuentemente el paciente no refiere espontneamente si hay algn hecho que le alivie
o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de encontrarlos.
Como?
Podamos preguntar:
- Nota si en algn momento el dolor disminuy o desapareci?
- Con qu disminuy o desapareci el dolor?
- Reposo
Sensacin de quemadura
Agudo de tipo pualada
Con el puo cerrado sobre el
esternn (Levine)
Peso presin tirantez
Cuchillada fugaz
Agudo punzante
Intenso insoportable
Leve a moderado
Tipo de analoga
Esofagitis
No coronario
Isquemia miocrdica
Coronariopata
Compromiso de medula espinal
Compromiso de races nerviosas
Pleuritis, pericarditis
Intensidad
IAM
TEP masivo
Aneurisma disecante de aorta
Pericarditis
Angina de pecho
Sntomas acompaantes
Palpitaciones
Mareo
IAM
Tromboembolismo pulmonar Angina
IAM
Neumotorax
Prolapso de vlvula mitra!CC
Edema agudo del pulmn secundario a
IAM
Sncope
IAM
Embolismo pulmonar
Nuseas y vmitos
Parestesias
Eructos
Tos
Neumona
Trombosis venosa
con embolismo pulmonar
Hemoptisis
Tromboembolismo pulmonar
Ca
Fiebre
Tromboembolismo pulmonar
Ca broncognico
Neumona
Raro: Tromboembolismo pulmonar
Dolor abdominal
Hipersensibilidad en la pared
torcica
Dolor funcional
Ansiedad
Trastorno msculo- esqueltico
Policondritis
(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por MauriccKraytman, MD.
FACTORES ALIVIANTES
Factor
Desaparece al suspender el esfuerzo
Al sentarse e inclinarse hacia delante
Al sentarse
Ingestin de anticidos
Nitroglicerina
Placebo
Cambio de posicin y analgsico
Eructar
Despus de comer (90 minutos a
varias horas)
Contener la respiracin
Causa
Pericarditis, angina
Pericarditis
Esofagitis por reflujo
Angina de decbito
Esofagitis por reflujo
lcera duodenal
Angina
Espasmo esofgico
Esofagitis por reflujo
Raro: angina
Musculoesqueltico
Reflujo gastroesofgico
Distensin gaseosa del estmago o del
ngulo esplnico del colon
lcera duodenal
Lesin pleural
- Hace dos das me empez un dolor en el cuadril derecho que es casi permanente.
- Desde que me empec a sentir mal se me ha ido el apetito y me he sentido muy
decada.
- Lo que ms me est molestando es el dolor al orinar.
- Vine a verlo porque ya estaba orinando con mucha dificultad y con sangre.
El mdico interrogador deber ampliar la informacin proveniente del paciente
destacando las caractersticas fundamentales de cada sntoma o signo principal, sus
relaciones mutuas, la aparicin concomitante de otras quejas, teniendo especial
cuidado de ser lo ms exactos posibles en describir el perodo de tiempo, cundo
aparecieron estas quejas adicionales, cundo desaparecieron, as como su frecuencia
y la intensidad.
De manera prctica, cmo procederamos con la paciente del ejemplo nmero 2?
Del interrogatorio anterior extraemos los sntomas principales y le analizamos
todas las caractersticas semiolgicas fundamentales debiendo completar toda la
informacin. Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente
aconcretar cul ha sido el tiempo de aparicin y el curso de cada sntoma, etc, de
tal manera que se pueda construir el texto de la enfermedad actual.
Cmo se hara?
Verifiquemos cules fueron los sntomas principales en esta paciente.
Fiebre
Disuria
Lumbalgia derecha
Astenia y anorexia
Hematuria?
Qu informacin nos hace falta?
De la fiebre:
Si fue cuantificada. Cunto tena?
Si haba varios picos al da y en la noche?
Si estaba acompaada de escalofro y sudoracin y en qu secuencia?
De la disuria
acompaa de:
Miccin imperiosa
Tenesmo vesical
Cambios en el volumen urinario
De la lumbagia derecha:
Verificar donde es el dolor
Si se irradia y a qu sitios
Intensidad
Si es constante o intermitente
Si est presente al momento de la consulta
De la hematuria:
Aclarar el color de la orina
Tiempo de aparicin
Si hay disuria concomitante
Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global
Si se asocia a crisis de dolor en la regin lumbar
Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de
orina.
Con toda esta informacin se construir el texto de la EA.
Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas
dependen no solamente de la manera como el mdico hace las preguntas sino de las
propias reacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en
ocasiones es una actitud neurtica pero tambin se puede deber a que el paciente no
entiende bien la pregunta y se avergenza de confesarlo o puede ser que en su interior
crea que el mdico espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no
se interesar por el caso.
Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe
repetir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qu entiende por el
sntoma que se le pregunta.
Hay que dejar constancia de todos aquellos sntomas que se hayan interrogado, no
importando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podra
conducir a una interpretacin errnea.
El escoger cules sntomas vale la pena mencionar como no existentes, vara con
cada paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades
y que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el mdico en formacin no
podr ser muy selectivo a este respecto y quiz ni siquiera aprecie el inters que en un
caso determinado tiene el saber que estn ausentes ciertos sntomas, pero el tiempo y
el estudio le van enseando bastante con esta manera de proceder.
Se har una revisin de sistemas (se trata en la stima parte, pg. 161) "modificada",
averiguando por todos los sntomas y signos que hayan podido presentarse durante el
tiempo de evolucin de la EA nicamente, para as poder completar toda la informacin
de la enfermedad actual.
Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite sntomas o signos por
olvido o por considerarlos desprovistos de importancia clnica.
*
Verificar:
En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad:
enfermedad de base?
El ahora mismo de la enfermedad actual incluye las manifestaciones clnicas con
todas las caractersticas semiolgicas, desde que el paciente not un cambio
dramtico en la frecuencia y/o intensidad de los sntomas; o la aparicin de sntomas
nuevos, expresin de probables complicaciones o simplemente cuando la enfermedad
ha estado estable, el periodo de tiempo ms reciente a partir del ltimo control.
En la segunda situacin, el paciente S ha tenido, periodos de meses a aos en
que ha permanecido LIBRE de enfermedad o casi asintomtico y en esta
circunstancia la EA comienza desde que aparece DE NUEVO la sintomatologa
ms reciente siendo sta, la VERDADERA ENFERMEDAD ACTUAL o el
Hoy de la enfermedad debase".
Cmo definiramos la Verdadera enfermedad actual? o el Hoy de la
enfermedad de base?
El diagrama No. 4 es una gua til para tener claro cundo comienza la enfermedad
actual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo.
Cuando los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad
crnica de larga evolucin se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con
El Ultimo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente.
Despus de haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presente de la
enfermedad de base, o sea la sintomatologa ms reciente, deber agregarse en nota
adjunta separada el Ayer o La Historia de la Enfermedad de Base o Subyacente la cual
algunos mdicos prefieren anotar muy detalladamente en antecedentes patolgicos.
Este Ayer de la enfermedad de base est constituido por la evolucin clnica, la
respuesta al tratamiento, los xitos o fracasos, los distintos mtodos teraputicos, las
complicaciones y 1as secuelas que haya dejado la enfermedad en el paciente hasta antes
de iniciar la verdadera enfermedad actual.
Debe ser posible graficar toda la evolucin de la enfermedad actual, que incluir
el tiempo de inicio y de terminacin si lo hay, su frecuencia de presentacin, adems
de la intensidad de todos los sntomas y los signos principales que hayan aparecido en
el transcurso de la enfermedad actual.
Se le dar categora de sntoma principal a todo aquel sntoma y/o signo que haya
estado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolucin de la EA,
o que haya sido muy frecuente desde su aparicin en el cuadro clnico, a aquellos que
hayan hecho sentir ms mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda
mdica y a todo sntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro
clnico, no importa su frecuencia.
No olvidar, despus de todo lo anterior, formarse un concepto sobre lo que el
paciente piensa en relacin con su enfermedad; su manera de reaccionar frente a ella
y si sus ideas estn influenciadas por prejuicios surgidos de lo que ha odo decir a sus
familiares, a sus amigos o a otros mdicos.
SNTOMAS
Dolor
Torcico
Disnea -
Hemoptisis ~
Sntomas
Constitucionales
Inicio
TIEMPO (Semanas)
CONSULTA
En esta circunstancia:
Logr obtener toda la informacin pertinente de la EA?
La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crnica de larga
evolucin?
En este caso:
En este paciente:
:
La enfermedad actual es .
Super-aguda _____
Aguda
___...
Sub-aguda
______
Sub-crnica _____
Crnica
_____
Podra inferir qu sistema u rgano est afectado?
Si____No.______Cual?_______________________
Inmunolgico
Inmunodeficiencia Congnita_____
Adquirida
__________
Autoinmunidad Cual? ______________________
Otro Cul?_________________________________
Hiperfuncin_____De_________________________
Hipofuncin ____ De______________________
Endocrino
Otro: Cul?_________________________________
-Neoplsico De__________________________________
- Degenerativo Cul?________________________________
Los datos de la enfermedad actual le permiten inferir si el paciente trae
complicaciones?
Si____No_____
En relacin directa con el proceso fisiopatolgicao responsable del
cuadro clnico?
S i _ _ N o ____
Cual? ________________________________________________
Sin relacin directa con el proceso fsiopatolgico responsable del
cuadro clnico?
Si_____ No______
Cul? ___________________________________________________ .
En el paciente con una enfermedad crnica con respecto a la EA y que viene por
descompensacin o para cumplir con una cita
mdica de control:
- Conoce la duracin en tiempo del "presente" o el "hoy" de la
de base?
______________________________________________________
Caso nmero 4:
Paciente de 59 aos, agricultor, casado.
MC: Dolor lumbar, disuria y hematuria EA:
Cuadro clnico que se inicia hace aproximadamente 45 das (julio 9/94),
caracterizado por dolor lumbar bilateral de tipo urente, severo y que no se irradia, que
Caso nmero 6:
Paciente de 27 aos, bachiller, desempleado, soltero.
MC: "Diarrea crnica"
EA:
Cuadro clnico de aproximadamente cuatro aos de evolucin, caracterizado por
diarrea crnica intermitente, de aparicin insidiosa, evolucin progresiva, consistente
en deposiciones en nmero de tres a cuatro por da, la mayora de las veces treinta
minutos despus de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas,
en moderada cantidad, blanco amarillentas, ftidas, espumosas, con moco, sin sangre,
con restos alimenticios, con progresin a deposiciones lquidas, flotantes, en cantidad
suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijn y
sensacin de plenitud abdominal, adems de ventosidades. Ocasionalmente, la adopcin
de posiciones como el decbito lateral, antecede la evacuacin intestinal. En ocasiones
se acompaa de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con perodos mximos de quince
das de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vmito. Tambin, dolor
abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestin de bebidas
acidas. Desde el inicio de la EA hay prdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia,
anorexia. ltimamente, aparecieron lesiones papulares de tamao puntiforme, del
Caso nmero 7:
Paciente de 70 aos atendida por consulta externa en los servicios de Oncologa
y Gastroenterologa del cual lo envan a consulta externa de Neumologa.
EA: Ahora mismo la paciente se "siente bien" de la respiracin. Al efectuar la RxS
encontramos los siguientes hallazgos respiratorios: "Hoy" de la enfermedad de
base: Disnea de medianos esfuerzos (una cuadra) y disnea de pequeos esfuerzos,
en los dos ltimos meses. Tambin disnea en reposo ocasionalmente. Chillido leve y
no frecuente. No dolor torcico concomitante con la disnea. No ortopnea. No DPN.
82
No hemoptisis.
Como la paciente refera que ella sufra de asma haca muchsimo tiempo,
desarrollamos el interrogatorio de:
83
84
Caso nmero 9:
Paciente de 35 aos, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias.
MC: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA:
Asmtica conocida, quien hace 3 das inicia proceso "gripal", consistente en
fiebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y odos. A las 24 horas aparece chillido,
disnea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torcico anterior tipo apretamiento.
Hoy ha permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido
y del dolor torcico, motivo por el cual llega a esta institucin.
La descripcin anterior corresponde a la "Verdadera" EA. o sea el "Hoy" de
la enfermedad de base.
AYER de la Enfermedad de base o subyacente:
Asmtica desde los 3 aos de edad, cuando inici episodios de disnea, chillido y tos con
esputo cristalino, acompaando a los procesos gripales. A los 13 aos desaparecieron estos
sntomas, pero desde el primer embarazo a los 24 aos, de nuevo ha estado sintomtica,
predominando la disnea y el chillido con el ejercicio. En los ltimos 5 aos ha tenido que
consultar al servicio de urgencias una vez al ao y ha sido hospitalizada por ms de 48 horas
en dos ocasiones. Permanece "casi" asintomtica entre las exacerbaciones, las cuales se
estn presentando cada 6 meses, la ltima vez hace 4 meses.
En general la paciente responde rpidamente al tratamiento en 48 horas. Las drogas
que ha recibido han sido B-agonistas, xantinas y esferoides, por tiempos cortos. Antes
de que iniciara la actual descompensacin vena recibiendo Salbutamol inhalado a
necesidad. Adems slo estaba experimentando disnea de grandes esfuerzos, sin
disnea nocturna. Chillido ocasional.
85
ANTECEDENTES
INTRODUCCIN
Esta seccin de la historia clnica proporciona una visin clara del estado de salud general del
paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la
ocupacin, hbitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y
la situacin econmica.
As mismo, las costumbres dietticas, higinicas y sexuales potencialmente riesgosas para la
salud.
Otro aspecto importante es el ambiente fsico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el
trabajo y que pueden estar incidiendo en la produccin de patologas ya diagnosticadas o por manifestarse y
que al conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su
familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de dao progresivo en el funcionamiento
de los distintos sistemas del cuerpo humano.
Objetivos generales
Conocer si hay factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de
los diversos procesos patolgicos a nivel orgnico, a nivel emocional y psiquitrico.
Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociacin fuerte y
consistente, precediendo el comienzo del cuadro clnico.
Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo
presentes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia.
Ejemplo:
Desde el punto de vista estadstico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad
coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA
Tabaquismo Se conoce, que si slo est presente un factor mayor, va a aumentar cierto nmero de
veces la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre ms factores de riesgo existan, se va
potencializando el efecto multiplicante de esta probabilidad.
Entre los llamados factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad
tipo A - Vida sedentaria -Hipertrigliceridemia - Obesidad Genticos, etc.
Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociacin no es muy fuerte.
Cmo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA?
La informacin se obtendr al investigar los diferentes antecedentes personales como los
quirrgicos y traumticos, los gineco-obsttricos, farmacolgicos y transfusionales, los txicos, los
86
aspectos en relacin con el uso del tiempo libre y del tiempo laboral as como los
socioeconmicos.
Cul sera la importancia de conocer si existen factores de riesgo en nuestro
paciente?
Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un
cambio de vida y de ambiente de trabajo, para as conseguir disminuir el riesgo de enfermedad,
prevenirla e incluso revertira, cuando ello sea posible.
Conocer el estado de salud del paciente antes de la EA.
Esta informacin se va a obtener mediante el interrogatorio de antecedentes personales
patolgicos.
Investigacin do antecedentes
Para facilitar la transcripcin detoda la informacin que debe investigarse en
antecedentes, se tratar de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes familiares.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS MDICOS
De la infancia
De la juventud
De la vida adulta
Enfermedades
Tropicales
Infecciosas
De la piel
De los ojos
De los rganos de los sentidos
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Hematolgicas
Neurolgicas
Osteomusculares
lnmunolgicas
Articulares
Endocrinas
Psiquitricas
Sexualmente transmisibles
Alrgicas
87
QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS
GINECO-OBSTETRICOS
FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES
TXICOS
USO DEL TIEMPO LIBRE
USO DEL TIEMPO LABORAL
SOCIOECONMICOS
LOS
estn constituidos por todas aquellas enfermedades que nunca se curaron totalmente
problemas yque hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud
activos
general del paciente en mayor o menor grado
La intensidad de las manifestaciones clnicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o
permanecer igual, durante el tiempo de la EA.
Ejemplos: hipertensin arterial, diabetes, artritis crnicas.
Hospitalizaciones anteriores, teniendo cuidado de anotar la causa, el tiempo de hospitalizacin
y el diagnstico de salida. Si esta informacin ya ha sido consignada antes, no repetir los datos.
Medicamentos consumidos con alguna regularidad hasta antes de la EA.
88
Metodologa
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su
vida tenemos que utilizar una metodologa que le ayude a incentivar la memoria.
As indagaremos por:
Patologa adquirida en la niez hasta los doce aos y que pueden tener repercusin
en su vida adulta.
Patologa en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 aos. Dentro de este tiempo una clave
podra ser la prestacin del servicio militar.
Patologas en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave
podra ser la edad del matrimonio, ao en que empez a trabajar, ao en que cambi de
empleo, ao del nacimiento de hijos etc.
Preguntaramos:
Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulta?
Ha visitado al mdico alguna vez en su vida antes de la actual consulta?
Se nos podran presentar cuatro situaciones:
La primera, que realmente el paciente nos manifieste que l ha estado totalmente
sano antes de la actual consulta y que es la primera vez en su vida que visita un mdico.
En esta circunstancia no vale la pena hacer preguntas especficas sobre enfermedades.
La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o ms ocasiones pero sin visitar un
mdico.
La tercera, ha estado enfermo e incluso hospitalizado pero no conoce exactamente el nombre de la
enfermedad.
La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnstico del problema clnico que padeci y/o
sigue padeciendo.
En este caso, la obtencin de la informacin se facilitar enormemente por el grado de veracidad de
sus palabras.
Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a l
ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como
ocurre con la TBC y el Sida.
En stas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumona o una infeccin. En casos
como el cncer ocurren situaciones similares.
Ejemplo:
Paciente de 28 aos quien viene a consulta de neumologa por hemoptisis en los dosltimos aos.
En antecedentes patolgicos refiri episodio de neumona, pero al hacer un interrogatorio
exhaustivo conocimos que en aquella oportunidad haba sido tratado durante seis meses, los dos
primeros con tres drogas incluyendo inyecciones.
89
Si hubo curacin. Si
dej secuelas.
Si es una enfermedad crnica y/o recidivante, conocer cul ha sido elcomporta miento del proceso
biolgico y el grado en que el paciente ha sido afectado.
Seguidamente enunciaremos algunos ejemplos de las enfermedades ms frecuentes
encontradas en la prctica general.
Enfermedades de la niez
Se deber averiguar por enfermedades congnitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro
de las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta:
Eruptivas como: Sarampin, rubola y varicela.
Infecciosas como: Fiebre reumtica, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo.
En esta seccin debern quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las
fechas, las dosis y a que edad la ltima dosis recibida.
de
Chagas,
Infecciosas
Clera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias
De la piel
Dermatomicosis cutnea, furunculosis, foliculitis, imptigo, ectima, celulitis, escabiosis, acn,
psoriasis, eritema multiforme, sndrome de Stevcns Johnson.
91
Respiratorias
Neumona, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crnica, enfisema, EPOC,
bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar.
Cardiovasculares
HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, sndromes de: ICC, pericarditis,
cardiomiopata y valvulopatas, Fiebre reumtica, endocarditis y arritmias.
Digestivas
Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, lcera pptica, hepatitis, colelitiasis,
colecistitis. pancreatitis, parasitosis, absceso heptico amebiano, colitis, sndrome diarreico
agudo, hemorragia digestiva.
Renales
Glomerulonefritis aguda - crnica, pielonefritis, sndrome nefrtico, infeccin urinaria, riones
poliqusticos, nefrolitiasis, sndrome de insuficiencia renal aguda-crnica.
Hematolgicas
Sndrome anmico, prpuras, sndrome trombocitopnico, leucosis, anemia aplstica,
hemofilia, esferocitosis y talasemia.
Neurolgicas
Meningitis, meningoencefalitis, migraa, epilepsia, accidente cerebro -vascular,
neuropata, cisticercosis, hidrocefalia, Sndrome hipertensin endocraneana, sndrome
demencia, esclerosis mltiple, miastenia grave.
Osteomusculares
Osteoporosis, mieloma mltiple, miopatas, parlisis peridicas.
Inmunolgicas y articulares
LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumtica, gota, espondilitis
anquilosante, dermatomiositis e inmunodeficiencias.
Endocrinas
Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, ndulo tiroideo; Snd.
Cushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiperhipo funcin; hiperlipidemia.
Psiquitricas
Sndromes: depresivo, agitacin psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de
intento de suicidio.
Sexualmente transmisibles
Sfilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, herpes genital,
uretritis no gonoccica.
Alrgicos
Reacciones alrgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipirticos,
analgsicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al man.
Enfermedades como: dermatitis atpica, rinitis alrgica, urticaria.
92
En Mujeres:
La piel
Crvix
Seno
Estmago
En hombres:
- Estmago
- Prstata
- Pulmn
QUIRRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS
Transcribir:
Motivo para la ciruga.
Fecha
Si requiri hospitalizacin, qued bien?, si hubo alguna complicacin.
Cul fue el Dx patolgico, si fue practicada patologa a la biopsia o pieza quirrgica.
Cuando la ciruga est muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se us anestesia general, si fue
entubado; si hubo anestesia regional, cul. Adems si ha permanecido en reposo o inmovilizado
durante cunto tiempo antes de la actual consulta.
En cuanto a los antecedentes traumticos: transcribir:
Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo prdida del conocimiento y por cuanto
tiempo. Qu exmenes especiales le hicieron.
GINECO-OBSTETRICOS
Vida ginecolgica:
Menarquia
Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cunto -duracin
Intensidad:
E = Escasa
Medido por el nmero de
93
N = Normal
A = Abundante
FUR: Fecha ltima
regla o menopausia.
Vida sexual:
I. R. S = edad inicio relaciones sexuales.
No. C S = nmero de compaeros sexuales.
(estos datos son muy importantes por ser factores de riesgo para cncer de crvix).
El cncer de crvix es el cncer de mayor incidencia en la mujer en nuestro pas.)
Vida obsttrica:
GPACMEV
G = Nmero de embarazos P = Nmero de partos A =
Nmero de abortos C = Numero de cesreas M =
Mortinatos E = Ectpicos V = Vivos
Lactancia post-parto?
Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema
endocrinologa).
Antecedentes ginecolgicos
Edad de la madre al tener su primer hijo a trmino, (factor de riesgo para cncer de seno)
Fecha ltimo parto
Planificacin. Qu mtodo. Desde cunto hace.
Fecha de ltima citologa y resultado.
Enfermedades ginecolgicas.
Crvico-vaginitis, sndrome hemorrgico uterino anormal, cncer cervical, enfermedades
inflamatoria plvica, herpes genital.
Enfermedades obsttricas
Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblsticagestacional, HTA
inducida por el embarazo.
FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES
Los farmacolgicos son muy importantes por el gran nmero de problemas clnicos asociados o
resultantes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin
olvidarnos de su uso indiscriminado no MD.
Debe anotarse la dosis, frecuencia, as como el tiempo de consumo.
Entre el sin nmero de drogas preguntar por:
Antihipertensivos, antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, anticidos, antipirticos,
vitaminas, corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, tiroideos, sedantes, inmunosupresivos y
agentes quimioterpicos.
94
Tratar de establecer:
Cantidad
Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia
o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayora o muy pocas
veces.
Est probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de
10 aos lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis heptica y este pronstico se aumenta si el
consumo es mayor de 160 gramos.
Los efectos patolgicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado tambin asociados con
mayor frecuencia de Ca de esfago, gastritis y pancreatitis.
Tabaquismo
Edad de comienzo.
nmero de paquetes al da.
con filtro, sin filtro, aspiracin.
Si es exfumador. Por qu dej de fumar, cunto hace?
Si fuma tabaco, cuntos al da?
Si usa pipa, cuntos gramos al da?
La primera pregunta que se hace al paciente es:
A qu edad empez a fumar?
Cuntas cajetillas de cigarrillos al da?
La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad?
Cuntas cajetillas est fumando ahora?
El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que
95
Hbitos dietticos
Indagar por consumo diario de:
Alimentos que contengan vitaminas, minerales y aminocidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales,
verduras, frutas, leche y derivados) indispensables para la vida, permitindonos concluir si la
alimentacin es balanceada o rica en carbohidratos.
Alimentos prefabricados ricos en grasas de origen animal, preservativos o en
tartrazina (Carnes fras y colorantes).
Picantes.
Residuos.
Caf, t y aguas aromticas.
Limpieza de los alimentos para su consumo.
Si evita algunos alimentos y por qu?
Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades; por
ejemplo, carne de cerdo en relacin con cisticercosis.
Actividad sexual
Pasada y actual, incluyendo iniciacin, frecuencia, tipo de pareja, una nica pareja,
varias parejas conocidas, varas parejas desconocidas, costumbres, problemas en lamujer con el orgasmo
y molestias durante la relacin sexual; en el hombre problemas le la ereccin o de la eyaculacin, uso de
proteccin y cul, y uso de anticonceptivos.
El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte le interrogador y
la mayora de las veces es un trabajo difcil para ambos: paciente y mdico, debido a los tabes
sociales.
Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si
96
poder txico.
SOCIOECONMICOS
Caractersticas de la vivienda
Material: piso - paredes - techo
Existencia de servicios sanitarios
Agua potable - electricidad
Sueldo
Nmero de empleos
Tambin trabaja en la misma casa?
Personas a cargo
Hay problemas financieros?
Tiempo para el descanso y la recreacin
Uso del tiempo laboral
98
Situaciones especiales
Dificultades econmicas.
Dificultades de pareja.
Dificultades familiares.
Eventos traumticos socio-polticos.
Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro,
atraco, violacin)
Describir un da cotidiano (DA TPICO)
Es una herramienta que nos permite mirar en la prctica las actividades que el paciente realiza as
como el aprovechamiento de su tiempo libre, adems de analizar la dependencia que pueda tener de
algunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatologa del paciente.
Ejemplo:
El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez
que llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea.
Al enunciar las actividades en la vida diaria se podr inferir: Si el paciente es:
Independiente.
Semindependiente.
Dependiente.
Calidad en el uso del tiempo libre. Tiempo que
dedica al tiempo libre. Calidad en el uso del
tiempo laboral. Tiempo que dedica al tiempo
laboral.
___________________________________________________________
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Objetivo:Encontrar factores de riesgo
Esta seccin de antecedentes busca determinar si hay presencia o ausencia de enfermedades
familiares, algunas de las cuales pueden tener importancia para el diagnstico del cuadro actual del
paciente o para estar alerta de la aparicin de posibles enfermedades en la vida futura del paciente.
Igualmente al momento de la consulta es posible que existan otros familiares enfermos con
cuadro clnico similar al del paciente lo cual sugiere exposicin a un agente infeccioso o txico
99
comn.
Consignar y ojal graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desdeabuelos, padres,
hermanos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa.
Ejemplo:
Paciente de 31 aos, soltero, tcnico en mquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6
meses practicaba deportes.
El paciente es enviado a la consulta de neumologa para que se le practique una endoscopia
bronquial por presencia de infiltrados en una Rx de Trax.
Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron:
Sintomtico respiratorio desde los 8 aos de dad, con tos con esputo verde, sin otros sntomas
acompaantes. A los 22 aos de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido.
Actualmente en los 2 ltimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena
una taza de caf al da. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.
100
101
102
CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES
Paciente previamente sano?Si______No _____
Paciente con problemas clnicos de base activos?
Cuales?
103
MDICOS:
De la infancia: Recibi todas las inmunizaciones. No present enfermedades
eruptivas.
De la juventud: Amigdalitis tres veces por ao, tratada (MD) con penicilina, sin
complicaciones. Se han presentado desde la adolescencia hasta hace 1ao.
De lavida adulta:
104
Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por ao, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio
hace un ao.
Sndromes gripales tres veces por ao, automedicndose con tetraciclina,
fenilpropanolamina y ASA.
De la piel: Tina pedishace un ao, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 aos, presenta
lesiones maculares eritematodescamativas en trax y abdomen, pruriginosas con
diagnstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento tpico prescrito.
De los rganos de los sentidos: Negativo para sinusitis, otitis y rinitis alrgica.
Gastrointestinales: Enfermedad acidopptica desde los 15 aos de edad, MD, para lo cual
recibe tratamientos con anticidos. Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con
diferentes anticidos en suspensin. Nunca se han realizado estudios diagnsticos adicionales al
concepto clnico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y
absceso heptico.
Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibi tratamiento con AcidoNalidxico y
Ampicilina con mejora completa de su cuadro clnico. Negativo para pielonefritis,
nefrolitiasis, glomerulonefritis e insuficiencia renal.
Hematolgicas: Negativo para Sndrome anmico, prpura y sndrome
trombocitopnico entre otros.
Hbitos dietticos: Baja en protenas (carnes rojas, carnes blancas, huevos, lcteos,
solo una vez en la semana) frutas y verduras en proporcin adecuada. Consumo diario
de carbohidratos (principalmente arroz, yuca).
Actividad sexual pasada y actual: Inici su vida sexual activa a los 22 aos con su
esposo. Sostiene en promedio cuatro relaciones por mes. Relaciones satisfactorias,
existiendo una buena interrelacin con su esposo. No relaciones con personas diferentes
a l.
Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios pblicos bsicos, piso de
cemento, teja de fibrocemento. Nunca cocin con lea. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4
hijos); su habitacin la comparte slo con su esposo. La casaest ubicada en el interior de un taller
de forjas, donde se realiza fundicin de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido
durante lodo el da. En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que
produce gran cantidad de cisco que contamina el ambiente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores,
sin ninguna enfermedad.
107
SPTIMA PARTE
REVISIN POR SISTEMAS
INTRODUCCIN
La revisin por sistemas proporciona una visin global sobre la salud general
del paciente, no slo en relacin con la EA, sino con el estado de salud del enfermo
antes de la enfermedad actual.
De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual,
conocer si antes de la EA han existido sntomas "mayores" nunca investigados o
investigados pero sin resultados positivos para identificar la lesin patolgica, as
como dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologas activas al
momento de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA.
Es as entonces como en el texto de la RxS se consignarn:
Objetivos
Completar la informacin de la EA.
Despus de que el mdico crea haber obtenido la mxima informacin sobre la
EAdeber pasar revista sobre el funcionamiento de oros rganos y sistemas y
muy especialmente sobre aquellos que no hizo referencia al narrar su enfermedad
actual. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relacin con la
misma EA.
Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se har al finalizar la EA y es
mediante este sistema que se podr inferir:
S slo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistmicosiendo
una sola la enfermedad que est padeciendo el paciente.
Conocer cmo est funcionando desde el punto de vista fisiolgico cada
sistema.
Este dato ser de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a
causa del envejecimiento se empiezan a modificar los patrones de funcin "normal" de
sus rganos y sistemas.
Descubrir patologa previa a la EA
El mdico debe indagar si el paciente ha tenido sntomas similares antes de la EA.
Cundo por primera vez, cmo y en qu forma y la evolucin de los mismos a travs
del tiempo.
Si antes de la EA han existido sntomas importantes por los cuales el paciente nunca
consult o a los cuales no se les pudo demostrar su causalidad y que adems,
eventualmcntc puedan tener relacin con la EA.
Descubrir y valorar si existe ms de una patologa activa en el paciente.
Es importante conocer qu tan activas e incluso dcscompensadas estn al momento
de la consulta una o varias enfermedades sub-agudas o crnicas padecidas por el
paciente antes de la EA y que no estn en relacin directa con el motivo de consulta
y la enfermedad actual.
Descubrir patologa en el paciente "aparentemente" sano y quien slo viene
a un chequeo de rutina
Metodologa
En trminos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Averiguar por el conjunto de sntomas y signos ms frecuentes que pueden
presentarse con la disfuncin de cada rgano dentro de los diferentes sistemas que
componen el cuerpo humano. As, al final de este interrogatorio podremos afirmar o
negar la existencia de una probable patologa que slo estuvo presente en el pasado o
109
de la EA.
Ejemplo:
Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolucin, expresando sntomas
respiratorios.
De manera muy pausada preguntar:
- Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algn
problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho?
Si su respuesta es negativa seguir as:
- Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en:
la cabeza?
la garganta?
con su digestin?
para orinar?
se ha hinchado?
ha perdido peso?
ha tenido fiebre?
cmo han estado sus energas?
quisiera no hacer nada?
debi permanecer en cama?
Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, tambin es aconsejable
iniciar con preguntas muy generales, pasando a preguntas especficas y de respuesta
abierta.
Ejemplo:
Tenemos al mismo paciente con sintomatologa respiratoria en la EA.
Preguntaramos: - Ha tenido alguna molestia en:
cabeza?
ojos?
nariz?
boca?
garganta?
con su voz?
alguna molestia en odos?
Ha notado algo diferente en el cuello?
Cmo ha estado de la digestin ahora desde que se puso enfermo?. Alguna
molestia especial:
por ejemplo:
Ha tenido nuseas o vmito?
ha tenido diarrea?
ha estado con dolor abdominal?
Cmo ha estado de la orina? Algn cambio en especial desde que est
enfermo? Por
ejemplo:
Ha notado un cambio en el color?
que est orinando cada rato?
que le duela al orinar?
Ha tenido dolor en: Sus
coyunturas? huesos?
111
msculos? o en otro
sitio?
Ha notado algn cambio en la piel, las articulaciones o en otro sitio del
cuerpo?
Mientras ha estado enfermo ha notado alguna molestia para mover alguna
parte de su cuerpo? Por ejemplo: cabeza? brazos?
Ha perdido peso? Ha tenido
fiebre? Cmo ha estado de
energas? Quisiera no hacer
nada? Quisiera quedarse en
cama?
Para descubrir patologa previa a la EA, as como existencia de
patologa activa diferente a la EA al momento de la consulta, como
tambin descubrir patologa en el paciente "sano":
Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada rgano o
sistema.
Si la respuesta es negativa:
Hacer preguntas especficas por lo menos cinco en relacin con el sistema
examinado.
Tener en cuenta que las preguntas estn dirigidas:
A conocer el estado de la funcin fisiolgica del rgano.
Ejemplo: En relacin con los ojos:
Usa lentes?
alguna molestia para leer?
alguna dificultad para ver de lejos? otro
ejemplo: en relacin con el tubo digestivo:
Cada cunto hace del cuerpo?
cmo es la deposicin?
alguna molestia para hacer del cuerpo?
A encontrar patologa
Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA estn en relacin
con el sistema respiratorio.
Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera
enfermo, o sea antes de hace un mes:
Cunteme: recuerda si alguna vez ha tenido molestias en:
Su cabeza:
Que le duela con frecuencia?
En sus ojos:
que se le pongan rojos?
que le piquen?
o le lagrimeen con frecuencia?
En su nariz:
Que viva con efusin nasal?
que se le tape?
que le viva rascando?
112
GENERAL
Fiebre
Diaforesis
Escalofro
114
Eritema
Ulcera
ppulas
Cicatriz
Atrofias
Tumor
Vescula
Placas
Cambio aspecto lunares
CABEZA
Cefalea
Masa
OJOS
Lentes
Fotofobia
Epifora
Dolor ocular
Miopa
Edema palpebral
Xeroftalma
Secreciones nocturnas con adherencias
Visin borrosa
Fosfenos
Escotomas
Prurito ocular
Defectos de refraccin
Nictalopa
Enrojecimiento
NARIZ
Obstruccin
Epistaxis
Prurito
Rinorrea
Dolor
Estornudo
Masa
Cacosmia
Goteo post-nasal
115
Hiposmia
Hiperosmia
Hipersensibilidad facial
ODOS
Signos externos de inflamacin
Otalgia
Algiacusia
Hipoacusia
Paracusia
Sordera
Tinitus
Otoliquia
Otorrea
Acfenos
Prurito
Vrtigo
OROFARINGE
Anodoncia
Prtesis dental
Gingivorragia
Xerostoma
Cambios en el sentido del gusto
Halitosis
Sialofagia
Asialia
Ageusia
Hiperageusia
Sensacin de cuerpo extrao en la boca
Sensacin de cuerpo extrao en hipofaringe
Disfagia para slidos
Carraspeo
Produccin de secreciones farngeas
Perversiones del apetito
Proclividad a ingerir carbohidratos
Ulceras en lengua u
otros sitios
Sarcofobia
Odinofagia
Sialorrea
Sialofagia
Hipoageusia
Tialismo
Disfagia para lquidos
Disfona
Pica
Gasodinia
Afona
Antojos
CUELLO
Dolor en rea tiroidea
Rigidez nucal
Masa
Tortcolis
RESPIRATORIO
Tos
Hemoptisis
Expectoracin
Dolor torcico
Ronquido
Disnea
Chillido
CARDIOVASCULAR
Dolor precordial Disnea progresiva con el
ejercicio Disnea paroxstica nocturna
Edema vesperal de MMIIsOrtopnea
Palpitaciones Soplo Sncope
Claudicacin intermitente Frialdad y
116
Cianosis distal
Edema progresivo y de evolucin
rpida de una extremidad Dolor, ms en
territorio de venas
trombosadas Distensin de venas
Aparicin de venas
colaterales Cianosis
localizada Cianosis
central Desvanecimiento
GASTRO - INTESTINAL
Hbito intestinal
Anorexia
Hiporexia
Bulimia
Halitosis
Sialorrea
Odinofagia
Singultos-eructos
Disfagia
Agrieras
Regurgitacin
Rumiacin
Nauseas
Pirosis
Hematcmcsis-melanemesis
Vmito
Llenura post prandial
Epigastralgia
Dolor abdominal
Intolerancia a alimentos
Diarrea
Dispepsia
Estreimiento
Constipacin
Flatulencia-meteorismo
Clico
Melenas
Flatos (ventosidades)
Ardor-prurito anal
Tenesmo rectal
Ictericia
Rectorragia-hematoquecia
Acolia
Expulsin de parsitos
Disquexia
Dolor en hipocondrio derecho
Hematobilia
171
117
UROLGICO
Dolor lumbar
Polaquiuria
Urgencia Urinaria
Edema palpebral
Nicturia
Estranguria
Anuria
Intermitencia urinaria
Neumaturia
Incontinencia urinaria
Uretrorragia
Aspermia
Hemospermia
Hipospermia
Secrecin uretral
Hematuria
Nocturia
Poliuria
Lesiones ulcerosas
Tenesmo vesical
Oliguria
Hesitancia
Retencin urinaria
Quiluria
Enuresis
Impotencia
Espermatorrea
Priapismo
Clculos
Urgencia urinaria
NicturiaNocturi
aTenesmo
vesical
Para pacientes mayores de 60 aos tener en cuenta:
Estranguria Intermitencia urinaria Hesitancia
Polaquiuria Retencin urinaria
GINECOLGICO
Amenorrea
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Oligomenorrea
Metrorragia
Dismenorrea
Tensin premenstrual
Dolor plvico
Leucorrea
Mixorrea
Sinusorragia: Se considera el signo ms
precoz de Ca. de crvix
Galactorrea Dispareunia
Enuresis Prurito vulvar
Masa vaginal Peso en
hipogastrio Tensin
mamaria Incontinencia
fecal Incontinencia
urinaria Clororrea
NEUROLOGICO
Cefalea
Paresia
Temblor
Alteraciones de memoria
Alteraciones del lenguaje
Incoordinacin motora
Alteraciones de conciencia
Sncope.
Lipotimia
Vrtigo
Diplopia
118
Tics
Lagunas
Insomnio
Somnolencia
Inversin del ritmo circadiano
Ausencias
Desmayo
Convulsiones
Mareo
Amaurosis
Parestesias
Parlisis
Ataxia
Somnolencia
Sonambulismo
Narcolepsia
Trastorno de esfnteres
Fosfenos
Hemianopsia
Ptosis
Amnesia
sueo-vigilia
Hipersomnia
Catapleja
ENDOCRINO
Amenorrea
Galactorrea
Impotencia
Disminucin de la libido
Infertilidad
Enanismo (talla baja)
Gigantismo
Acromegalia
Tiromegalia
Bocio
Ndulo tiroideo
Logorrea
Temblor fino distal
Exoftalmos
Hiperdefecacin - diarrea
Taquicardia
Hipoacusia - vrtigo
Calambres musculares
Depresin
Edema de manos, cara y
extremidades
Obesidad centrpeta - centrfuga
Estras
Hirsutismo
Pltora facial
HiperpigmentacinmucocutneaOligomenorrea y otros
119
MUSCULO-ESQUELETICO
Mialgias
CervicobraquialgiaLumbalgia
Coccigodinia
Cervicalgia
Dorsalgia Coxalgia
Lumbocitica
Alodinia
Impotencia funcional Plejia
Atrofia
Hiperpata
Debilidad muscularAnestesia
Calambres musculares
HEMATOPOYETICO
Palidez muco-cutnea
Manifestaciones hemorrgicas en
piel y mucosas
120
Epistaxis
Gingivorragia
Petequias
Equimosis
Hematomas
Dolores seos
Diaforesis
Prdida de peso + astenia +
adinamia + anorexia
PSIQUITRICOS
Sntomas somticos mltiples y de
todo tipo ms:
Sensacin de miedo o temor a cosas
conocidas o desconocidas
Deseos de salir corriendo
Sensacin de muerte inminente o de
estar loco
Llanto fcil
Tristeza
Ideacin suicida
Insomnio o hipersomnia
Anorexia - Astenia
Bulimia
Autismo ms ideas delirantes y
alucinaciones auditiva y/o
visuales.
Sentimientos de minusvala o culpa
excesiva
Disminucin en la capacidad para
concentrarse
Disminucin del inters o del placer
Sentimientos de auto rechazo
Dificultad para las tareas mentales
Incontinencia urinaria
Disfuncin erctil
Hipoacusia
Disminucin de la agudeza visual
Trastornos de la marcha
Deformidad de columna y extremidades
"Cadas-
Leucorrea
Disminucin de la libido
"Postracin"
Prolapso genital
Cadas
Equimosis y petequias
Dolor crnico localizado
Prdida de peso
Trastorno de esfnteres
Paresia
Parestesias y disestesias selectivas
Agitacin psicomotora
Desorientacin global (personas
y tiempo)
Inconciencia
Fecha(1)
Fecha(2) MD Si/No
Duracin Frecuencia
"Gripes" a repeticin (No MD). [Cuadro clnico compatible: cefalea, rinorrea acuosa,
tos seca, astenia y fiebre durante tres das]
Enfermedades de la vida adulta: Sano hasta la EA.
Traumticos: trauma de Trax hace tres aos por cada de escalera.
Txicos: fumador de dos cigarrillos al da durante cinco aos, hasta hace diez aos.
Ex fumador por presentar tos seca al fumar. Bebedor de cerveza cada ocho das hasta la
embriaguez.
Genitourinario:
Neurolgico:
Negativo
No: Alopecia, eritemas, prurito, lesiones de hiper o
hipopigmentacin.
Niega cefalea
Negativo para: fotofobia, edema palpebral, fosfenos, escotomas,
epifora y diplopia.
Rinorrea ocasional con episodios gripales. No estornudo,
obstruccin, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis.
Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia.
Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativo para ageusia,
gingivorragia, sialorrea, halitosis y odinofagia.
Niega masas.
Negativo para disnea, dolor torcico, tos frecuente, chillido y
hemoptisis.
No precordialgias, palpitaciones, ortopnea, DPN, y edema de
miembros inferiores.
Dolor sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho,
intermitente desde hace un ao. Melenas frecuentes desde hace
6 meses. Prurito anal en el ltimo mes.
Hbito intestinal una vez al da.Negativopara: disfagia, pirosis,
flatulencia,distensin abdominal
e ictericia. Tampoco pujo ni tenesmo.
Negativo para disuria, oliguria, poliuria, coluria, nicturia y
hematuria. Tampoco dolor lumbar, clculos ni secrecin uretral.
"Convulsiones" en dos oportunidades a los 25 aos de edad, No
MD. Negativo para: Disartria, paresia, parestesias,
ptosispalpebral y fasciculaciones.
Articular:
Psiquitricos:
APNDICE
De la piel: herpes Zoster hace 5 aos en regin facial derecha, (MD) y recibi
tratamiento que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herptica leve.
Respiratorias: sndromes gripales uno a dos veces por ao. No MD, leves,
autocontrolados. ltimo episodio hace 6 meses.
182
Calidad de sueo: se acuesta a las 7 p.m. todos los das, no tiene ninguna
dificultad para conciliar el sueo. Se despierta 4 veces en la noche por deseo
de orinar, no tiene dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueo, duerme
10 horas diarias, se despierta a las 5 a.m.
129
130
Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 aos, que aumenta con el
ejercicio y calma con el reposo. No MD.
Respiratorio: negativo para hemoptisis, disnea, tos y chillido.
Cardiovascular: negativo para disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores,
palpitaciones, ortopnea, D.P.N., sncope y cianosis.
Gastrointestinal: desde hace 4 meses presenta estreimiento, caracterizado por
deposiciones duras, cada 4 das, con pujo para la defecacin, sin sangrado. Negativo
para: disfagia, singultos, agrieras, vmito, nuseas, hematemesis, epigastralgia,
intolerancia a alimentos, flatulencia e ictericia. Hbito intestinal una vez al da de
apariencia normal.
Urolgico: desde hace 4 aos presenta disminucin progresiva del calibre del
chorro urinario, goteo terminal, disuria al inicio de la miccin, polaquiuria,
urgencia urinaria, tenesmo vesical y nicturia, lo cual ha venido aumentando
lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria.
Musculoesqueltico: negativo para mialgias, calambres musculares e impotencia
funcional.
Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulacin coxo femoral
derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para
rigidez matinal y fasciculaciones.
Linforeticular: negativo para: palidez muco-cutnea, ganglios y diaforesis.
Hematopoytico: negativo para: Sangrado fcil y prolongado as como
manifestaciones hemorrgicas en piel.
Neurolgico: negativo para cefalea, convulsiones, vrtigo, diplopia, amaurosis,
paresia, parestesias, parlisis, temblor y trastorno de esfnteres.
Endocrino:
negativo
para:
ginecomastia,
macroglosia,
hiperpigmentacinmucocutnea e intolerancia a cambios de temperatura.
Psiquitricos: desde hace 4 meses se encuentra deprimido, ansioso, con
somnolencia diurna y prdida del inters por muchas cosas ambientales.
Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,