UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

NEUMONIAS ATPICAS EN PACIENTE PEDITRICO:

Legionella pneumophila
Mycoplasma pnenumoniae y
Chlamydophila pneumoniae

INFORME FINAL PRESENTADO POR:

Dra. Karla Mara Castro Maravilla

Para optar al Ttulo de E s p e c i a l i s t a e n :

Medicina Peditrica
Asesor:
Dr. Franklin Guevara

San Salvador, El Salvador, Diciembre de 2010.

NDICE
I.

RESUMEN

II.

INTRODUCCIN

III.

OBJETIVO

IV.

METODO Y METODOLOGA
a. Bsqueda bibliogrfica

b. Estrategia de Bsqueda
V.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS

ESTUDIOS DE REVISIN.

VI.

DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS

10

VII.

DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

34

VIII.

CONCLUSIONES

37

IX.

RECOMENDACIONES

38

X.

BIBLIOGRAFA

39

ANEXOS

43

AGRADECIMIENTOS
A Dios todo poderoso, que me ha dado la oportunidad de avanzar un
peldao ms en mi formacin profesional, derramando muchas
bendiciones, sabidura y paciencia para lograr mis objetivos.
A la Virgen Mara Santsima, la cual siempre ha intercedido por m en
todas mis oraciones.
A mi familia, mis padres David Antonio Castro Mendoza y Rosa Gladys
Maravilla de Castro, y mis hermanos Hctor David Castro Maravilla y
Gladys Mariela Castro Maravilla, de quienes he recibido el amor y apoyo
incondicional para hacer mis sueos en una realidad, los amo mucho.
A mi nueva familia, mi esposo Manuel Antonio Espinoza Molina, a quien
le doy mil gracias por su amor, sabidura, paciencia y comprensin que
me ha dado en todos estos aos difciles de mi vida, te amo Manuelito.
A mis suegros Humberto Antonio Espinoza y Maril Molina de Espinoza y
mis cuados Humberto Antonio Espinoza Molina y Dolores Espinoza, los
cuales me han aconsejado y me han brindado su ayuda.

A todos mis profesores del Hospital de Nios Benjamn Bloom, quienes

con su paciencia y sabidura me han enseado todo lo que he aprendido
hasta este momento y siempre tendr un recuerdo inolvidable en mi
corazn. Gracias por todo.
A todos los Nios del Hospital Bloom, quienes siempre me brindado su
cario y amor sin esperar nada a cambio, y de no haber sido por ellos no
hubiera aprendido a tener humanidad y profesionalismo para luchar con
ellos en los momentos ms difciles de su vida. Gracias por cada sonrisa
y su confianza los cuales me dieron la fortaleza para seguir adelante.
A todas las personas que de una u otra forma han contribuido en este
triunfo ms en mi vida, le deseo muchas bendiciones y nimo para seguir
adelante.

I. RESUMEN

La neumona es una infeccin de las vas respiratorias bajas, una de las causas
principales de morbimortalidad en la infancia. Su definicin vara ampliamente,
la ms aceptada particularmente, es presencia de fiebre y/ o sntomas
respiratorios agudos, ms evidencia de infiltrados parenquimatosos en la
radiografa de trax.

Aquellas neumonas causadas por agentes etiolgicos atpicos como:

Legionella

pneumophila,

Mycoplasma

pnenumoniae

Chlamydophila

pneumoniae, son los microorganismos en los cuales se ha enfocado este

trabajo de investigacin. Cada uno de ellos tienen caractersticas especficas en
morfologa, presentacin epidemiolgica, manifestaciones clnicas, diagnostico
clnico-patolgico y tratamiento especifico.

Segn los estudios revisados para este trabajo documental la mayor incidencia
ocurre en el grupo etario de 5 a 9 aos, seguido de 10 a 14 aos, y por ltimo
los menores de 5 aos generalmente. El diagnstico etiolgico es influenciado
por la edad y puede ser precisado en 40 a 80% de los casos. Existen diversas
guas clnicas internacionales peditricas para su manejo, las cuales se
analizan algunos aspectos para la aplicacin posteriormente en nuestro sistema
de salud ampliando protocolos a nivel hospitalario para el diagnstico y manejo
de Neumonas Atpicas.

II. INTRODUCCIN

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar. Existe

variabilidad en cunto a los criterios necesarios para su diagnstico, ya que hay
autores que sugieren nicamente presencia de infiltrados radiolgicos en la
radiografa de trax, mientras que para otros basta con la presencia de
sintomatologa respiratoria. En general, se define neumona como la presencia
de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos
en la radiografa de trax.
La presentacin clnica atpica de los pacientes con neumona adquirida en la
comunidad (NAC) se reconoci por primera y notificados por los mdicos hace
50 aos. La neumona es an una importante causa de morbimortalidad infantil
en el mundo. En pases subdesarrollados, ms de 4 millones de nios menores
de 5 aos mueren anualmente por esta causa; ms alarmante es el hecho que
muchas de estas muertes en nios son prevenibles con la vacunacin.
Los principales agentes responsables de la neumona atpica en los nios
incluyen una amplia variedad de organismos, de una especie Mycoplasma, dos
especies de Chlamydia y una Rickettsia. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae en conjunto pueden ser responsables de ms del 40% de estas
infecciones. El reconocimiento del papel que desempean estos agentes en la
neumona es importante ya que muchos de los mtodos de diagnstico
utilizados para la deteccin de estos organismos no estn disponibles en la
mayora de los laboratorios de microbiologa del hospital. Si no se ven, factores
epidemiolgicos pueden proporcionar pistas valiosas, sobre todo en las
infecciones menos frecuentes, ya que es casi imposible hacer un diagnstico
clnico en el que basar el tratamiento.

En 1994 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), public una gua de

Neumonas Adquiridas en la Comunidad (NAC) que basa el diagnstico de
neumona en 5 parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax,
cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta gua est
destinada a pases con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconmico
bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad,
en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y utilidad de la
confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico. El trmino Neumona
Atpica fue utilizado por primera vez a aquellas NAC que eran clnica y
radiogrficamente diferentes de las NAC bacterianas.
Actualmente se define como neumona atpica a aquella neumona que no sigue
un curso clnico o radiolgico habitual, para diferenciarla de las que son
producidas por los agentes bacterianos clsicos. Dentro de los agentes
patgenos ms frecuentemente encontrados para neumonas tpicas se
incluyen Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y entre los
agentes atpicos tenemos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
menos frecuente Legionella pneumophila.
En nios menores de 5 aos, la mayora de las infecciones del tracto
respiratorio son causadas por virus y no requieren antibiticos. Esto es cierto
para casi todos los episodios de bronquitis y bronquiolitis, as como tambin
para la mayora de las neumonas. Las Neumonas Atpicas por Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia pneumoniae predominan en los nios mayores de 5
aos; mientras que dentro de las neumonas tpicas como la causada por
Streptococcus pneumoniae sigue siendo con mucho la causa ms comn.
El diagnstico de neumona en s mismo puede ser difcil y se basa en una
combinacin de criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio. En las
situaciones de la vida real, los agentes etiolgicos rara vez son identificados, un
tema an ms complicado por la posibilidad de infecciones mixtas en particular

en los nios hospitalizados. El diagnstico etiolgico de la neumona contina

siendo un problema slo parcialmente resuelto, ya que ni la clnica ni la
radiologa presentan elementos caractersticos que permitan presumir un origen
viral, bacteriano o mixto.
Las tcnicas diagnsticas para las neumonas atpicas varan desde pruebas
inmunolgicas como ELISA, Inmunofluorescencia, PCR (reaccin en cadena de
la polimerasa) y en forma ms complicado los cultivos.
Dado que los virus son a menudo la ms frecuente causa de la neumona en la
infancia, no es apropiado tratar a todos los nios con antibiticos. Sin embargo,
cuando un origen bacteriano no se puede excluir. Ninguno de estos organismos
son susceptibles a los antibiticos beta-lactmicos. A veces el diagnstico no se
considera hasta que el nio no ha respondido a una penicilina o una
cefalosporina y bacteriologa de rutina es negativa. En vista del papel
desempeado por M. pneumoniae y C. pneumoniae, un macrlido puede ser la
primera lnea de antibiticos para la neumona atpica en los nios.
El tratamiento de eleccin a los agentes atpicos causales de neumonas son
los

Macrlidos,

Claritromicina,

dentro

de

Azitromicina,

los

cuales

podemos

Oleandomicina,

incluir:

Eritromicina,

Diritromicina,

Josamicina,

Roxitromicina entre otros. Alternativamente se pueden utilizar Tetraciclinas en

nios mayores de 8 aos y las Quinolonas en enfermedades graves con
inmunodeficiencias.
Las actuales estrategias de vacunacin han disminuido el nmero de
neumonas bacterianas tpicas, por lo cual se ha observado una baja en la
incidencia de estas as como de sus complicaciones, quedando descubierto un
amplio nmero de agentes atpicos.
Por lo anteriormente expuesto, se har una revisin bibliogrfica actualizada
sobre neumonas atpicas en nios que se encuentren entre los mayores de 5

aos y los menores de 18 aos, estableciendo signos y sntomas clnicos y

complementarios de diagnstico y tratamiento en base a evidencia cientfica y
poder as actualizar guas de atencin oportuna a los pacientes que se
presentan a los diferentes centros de salud, ya que son uno de los principales
motivos de consulta en el rea peditrica.

III. OBJETIVO

Realizar una ordenada y estructurada revisin bibliogrfica de los datos

existentes en la literatura a partir de fuentes primarias y secundarias sobre
neumonas atpicas (Legionella pneumophila, Mycoplasma pnenumoniae y
Chlamydophila pneumoniae), valorarla crticamente y elaborar un artculo de
revisin actualizado sobre la temtica especificada, en especial delimitado a
nios menores de 18 aos de tal forma que se elaboren guas adecuadas para
el diagnstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad.

IV. METODO Y METODOLOGA.

a. BSQUEDA BIBLIOGRFICA.

Bases de datos y fuentes documentales.

a. Documentos Primarios:
Dentro de la bsqueda bibliogrfica contamos con mltiples Artculos originales
internacionales de Pediatra, Infectologia, Microbiologa, Economa en salud,
Alergia

Inmunolgia,

relacionados

con

el

tema

que

nos

apoyan

transmitindonos informacin muy interesante y vanguardista sobre lo ltimo

relacionado con el tema.

b. Documentos Secundarios:
Estrategia de bsqueda electrnica:
Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Consumers & Communication
Group
Se buscaron estudios relacionados con Neumonias Atipicas. Adems, se
buscaron estudios que incluyeron intervenciones de comparacin entre los
agentes etiolgicos ms frecuentes: (Legionella pneumophila, Mycoplasma
pnenumoniae. Chlamydophila pneumoniae). Se elaboraron estrategias de
bsqueda sumamente sensibles mediante la utilizacin de combinaciones de
vocabulario y trminos de texto libre (los ltimos restringidos a ttulo, resumen y
palabra clave) para obtener un alto volumen de referencias.

Las bsquedas electrnicas de las bases de datos bibliogrficas incluyeron: (1)

trminos relacionados con Neumonas Atpicas; (2) trminos especficos para
Legionella

pneumophila,

Mycoplasma

pnenumonia

Chlamydophila

pneumoniae o el estado de la enfermedad; (3) trminos relacionados con

manifestaciones clnicas o hallazgos frecuentes; y (4) trminos relacionados con

tratamiento y actualizaciones en el majo.
b. ESTRATEGIA DE BSQUEDA.
La estrategia detallada se desarroll para la bsqueda en MEDLINE va Ovid de
la siguiente manera:

Entre otros buscadores, tenemos:

Registros especializados consultados por los Grupos Cochrane de

Revisin (Cochrane Review Groups) pertinentes Cochrane Consumers
and Communication Group [Grupo Cochrane de Consumidores y
Comunicacin] Cochrane Library

EMBASE

CINAHL

EBSCO

PsycINFO

Social Science Citation Index

MIDIRS

LILACS

HINARI: Se utiliz cuando no eran de texto libre, se hizo una bsqueda

de la revista y del artculo en HINARI
[http://www.who.int/hinari/es/],donde la mayora de los artculos son
gratis.

Pubmed:
En la pgina web de Pudmed, se marca la opcin MeSH en la casilla
BUSCAR se introducen el tema: Neumonas atpicas en nios, en ingles,
donde aparecen 401 textos encontrados en lnea.
Atypical pneumonia in children (401)
Dentro de este mismo al buscar aparecen revistas:
Review

(66)

Textos completes libres:

Free full text (43)
Textos completes:
Full text (41)
Al utilizar los operadores bolanos en este caso el trmino AND, para
incluir la bsqueda de dos palabras, encontr para cada uno de los
agentes infecciosos, los diferentes nmeros de textos para mi trabajo de
investigacin.
Atypical pneumonia in children AND mycoplasma (168)
Atypical pneumonia in children AND legionella (59)
Atypical pneumonia in children AND chlamydia (59)
Atypical pneumonia in children AND emergency (4)
Atypical pneumonia AND children (114)

Palabras Claves:
Atypical Pneumonia [diagnosis] [tratamiento]
Neumonias Atpicas en nios
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila.

V. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE REVISIN.

Para delimitar el nmero de artculos para lectura, se utilizaron criterios de

inclusin y exclusin de artculos siendo estos los siguientes:

CRITERIOS DE INCLUSIN.
1. Artculos que tengan menos de 10 aos de publicacin (con nfasis en
los ltimos 5 aos de actualizacin).
2. Artculos que se encuentren en idioma ingls, espaol y portugus.
3. Investigaciones realizadas en nios menores de 18 aos.
4. Estudios realizados en Humanos.

CRITERIOS DE EXCLUSIN.
1. Pacientes peditricos con inmunodeficiencias y enfermedades de tipo
crnico. Para evitar sesgos de seleccin y confusin.
2. Pacientes fuera del lmite superior de edad.
3. Artculos

publicados

en

otros

idiomas

diferentes

los

antes

especificados.
4. Artculos que tengan ms de 10 aos de publicacin y cuyo contenido no
sea esencial para tomarlo como referencia.

VI. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS:

Bologna R. Mycoplasma pneumoniae: lo que nos queda por conocer. Arch
Argent Pediatr 2008; 106(1):3-5 / 3

Este artculo hace mencin sobre caractersticas especificas sobre incidencia,

prevalencia, modo de

trasmisin

y espectro clnico

del Mycoplasma

pneumoniae, el cual tiene resea desde el ao 1960.

Adems expone los cuadros asociados extrapulmonares como: el compromiso

cutneo, con diferentes variantes de exantemas (macular, morbiliforme,
papulovesicular, como tambin eritema nudoso y urticaria). Ocasionalmente,
puede ocurrir eritema multiforme mayor o Sndrome de Stevens-Johnson.
En EE.UU., Mycoplasma pneumoniae se ha definido como responsable del 1520% de los casos de neumona de la comunidad y de aproximadamente el 18%
de las neumonas que requieren hospitalizacin en nios.

Dentro

de

las

caractersticas

de

los

macrlidos,

que

como

drogas

bacteriostticas disminuyen el tiempo de enfermedad en forma significativa,

pero no eliminaran todos los microorganismos presentes. Estudios de vigilancia
realizados con mtodos moleculares como la PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa) sugieren que el estado de portador asintomtico puede ocurrir en
algunas personas que funcionaran como reservorio para la diseminacin.

En el presente nmero se publica el estudio de Lezcano y colaboradores

realizado en Argentina sobre la seroprevalencia de M. pneumoniae en menores
de

12

aos.

Mediante

la

deteccin

de

anticuerpos

IgG

por

enzimoinmunoanlisis se document el antecedente de infeccin por M.

pneumoniae en el 12,4% de la poblacin estudiada. Al estratificar por grupos de

edad se verific que la proporcin de seropositivos en el grupo de menores de 2

aos era de 3,6%, en el de 3-5 aos de 9,4% y en el de 6-12 aos de 24,7%.

Constanza H, Cea X, Navarrete M, Ossa G. Severe Atypical Pneumonia and

Differential

Diagnosis

with

Hantavirus

Cardiopulmonary Syndrome.

Clinical experience with three confirmed case. Rev Chil Enf Respir 2003;
19
Este es un estudio retrospectivo, descriptivo, basado en la revisin de fichas
clnicas

estudio

imagenolgico

de

los

pacientes

en

Chile.

El diagnstico de neumona grave se bas en los criterios de gravedad

establecidos por las normas internacionales (ATS 1993).
Los agentes atpicos, especialmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Legionella sp eventualmente pueden causar neumonas
adquiridas en la comunidad (NAC) graves. En Chile, en el diagnstico
diferencial se debe incluir adems el sndrome cardiopulmonar causado por
hantavirus (SCPH). Describen el cuadro clnico de tres pacientes con fiebre alta,
disnea, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados intersticiales difusos en la
radiografa de trax, que requirieron de cuidados intensivos. En los tres casos,
el diagnstico diferencial incluy NAC graves y SCPH. Los antecedentes
epidemiolgicos y la clnica son de gran utilidad en el diagnstico diferencial
entre NAC graves y SCPH. El diagnstico definitivo de NAC causada por
agentes atpicos debe ser confirmada por exmenes serolgicos. Dos de
nuestros pacientes tuvieron ttulos altos de anticuerpos-anti Mycoplasma
pneumoniae al ingreso, y uno de ellos ttulos altos de anticuerpos antiChlamydia pneumoniae.

En ciertas reas geogrficas, Legionella pneumophila es la segunda causa de

neumona comunitaria grave (1 a 15% de los casos). En Santiago de Chile,
Trucco y colaboradores estudiaron la etiologa de las NAC en 140 pacientes, sin
especificar la gravedad de stas, confirmando el diagnstico de neumona por
Legionella pneumophila en 12 casos (8,5%) mediante el cultivo de
expectoracin, deteccin de anticuerpos por inmunofluorescencia directa en
secreciones respiratorias o estudio serolgico utilizando la tcnica de
inmunofluorescencia indirecta en muestras de lavado broncoalveolar.
El Sndrome Pulmonar por Hantavirus es una enfermedad infecciosa aguda, de
alta letalidad, transmitida al ser humano por roedores. Caracterizada por: fiebre
y mialgias, acompaadas frecuentemente de trastornos gastrointestinales (fase
prodrmica), seguidos por la aparicin sbita de insuficiencia respiratoria
secundaria a edema pulmonar agudo, e inestabilidad hemodinmica (fase
cardiopulmonar) (OMS-OPS).

Hale KA, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia: Review. Paediatric

respiratory reviews (2006) 7, 145151.

La neumona es una de las enfermedades infantiles ms comunes globales. El

diagnstico se basa en una combinacin de criterios clnicos y radiolgicos y de
investigacin de laboratorio. El agente Streptococcus pneumoniae sigue siendo
la causa ms importante de la infancia en la neumona adquirida en la
comunidad. Adems, los virus (incluyendo el virus sincitial respiratorio) y
bacterias atpicas (Chlamydia y Mycoplasma) son probables patgenos en los
ms jvenes y los nios mayores en los pases desarrollados. En la minora de
los casos solamente, el microorganismo real es aislado para guiar el
tratamiento. Los antibiticos eficaces contra los patgenos bacterianos se

deben instaurar cuando sea necesario. La ruta y la duracin de la terapia con

antibiticos, el papel de los agentes patgenos emergentes y el impacto de la
resistencia neumoccica conjugada y vacunas contra el neumococo tambin se
discuten.

Btn Y, Kse S, Babayiit A, lmez D, Anal , Uzuner N, Karaman .

Clinico-Pathological study of atypical pathogens in Community-Acquired
Pneumonia: A Prospective Study. Tberkloz ve Toraks Dergisi 2006;
54(3): 254-258
Uno de los retos en la planificacin del tratamiento de la infeccin de las vas
respiratorias en los nios es identificar el agente causal. El objetivo del presente
estudio fue investigar la incidencia de Mycoplasma y Chlamydia en la etiologa
de las infecciones vas respiratorias de los nios. Se incluy a 100 nios, de
tres meses a 12 aos de edad, admitidos en el departamento de pediatra
ambulatoria con sntomas respiratorios como fiebre, tos y dificultad respiratoria.
Tras una detallada historia clnica y examen fsico, hemograma completo,
velocidad de sedimentacin globular, frotis de sangre perifrica y radiografa de
trax fueron obtenidas de cada paciente. Al ingreso, IgG e IgM para
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis y
Chlamydia psittaci fueron determinados serolgicamente. Los anticuerpos
positivos se encontraron para Chlamydia y Mycoplasma en 18 (18%) de los
pacientes. Se encontr que el 2% de los pacientes tenan infeccin aguda por
C. pneumoniae. Cuando los sujetos que tenan infecciones en el pasado o
manifestaron una reinfeccin tambin se consideraron, 6% estaban infectados
con C. pneumoniae, 3% por C. trachomatis, 1% con C. psittaci y el 8% con M.
pneumoniae. La presencia de eosinofilia ( 4%) o la presencia de hermanos en
la casa fueron considerados como factores que favorecen las infecciones por
clamidia. Altos ttulos de anticuerpos de M. pneumoniae y C. pneumoniae se

encontraron con mayor frecuencia despus de la edad de dos aos. Los

pacientes mayores de dos aos deben ser evaluados cuidadosamente para
tratamientos con antibiticos contra grmenes atpicos en pacientes peditricos
las infecciones del tracto respiratorio.

Genn D, Siegrist H, Humair L, Janin-Jaquat B, de Torrent A.

Clarithromycin versus Amoxicillin-Clavulanic Acid in the Treatment of
Community-Acquired Pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1997,
16:783-788.

Este es un estudio abierto, prospectivo, randomizado, en donde se midi la

eficacia clnica y bacteriolgica de la claritromicina administrada por va
intravenosa comparada con la de amoxicilina cido clavulnico en 112
pacientes

con

neumona

adquirida

en

la

comunidad

que

requieren

hospitalizacin. La recuperacin clnica o mejora se produjo en el 86% (48/56)

de los pacientes tratados con claritromicina y 84% (47/56) de los pacientes
tratados con amoxicilina cido clavulnico. La tasa de erradicacin
bacteriolgica fue similar para los dos medicamentos al igual que la rapidez de
la respuesta clnica y la tasa de mejora de los signos radiolgicos. La
claritromicina tuvo un poco ms alta de tasa de efectos secundarios,
principalmente debido a la flebitis causada por el tratamiento intravenoso, pero
el tratamiento se pudo continuar en todos los casos. La claritromicina debe
utilizarse con precaucin en pacientes en tratamiento con digoxina, debido a un
riesgo significativo de bradicardia resultante de interaccin farmacolgica.

Carratal J, Martn Herrero JE, Mykietiuk A, Garca-Rey C. Clinical

experience in the management of community-acquired pneumonia:
lessons from the use of fluoroquinolones: Review European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2006, CMI, 12 (Suppl. 3), 2
11
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El tratamiento de la
NAC se ha visto complicada por varios factores, incluyendo la expansin del
espectro de organismos causantes y la creciente prevalencia de resistencia a
los antibiticos entre los patgenos respiratorios. El tratamiento inicial a los
antimicrobianos en los pacientes con NAC se selecciona generalmente de
forma emprica y debe proporcionar una cobertura adecuada contra los
microorganismos causantes ms comunes, incluyendo cepas resistentes. Las
Fluoroquinolonas, como Levofloxacina, son los antibiticos ms adecuados
frente a los patgenos ms frecuentemente implicados en la NAC, incluidos
neumococos macrlido - resistente y penicillino resistantes, Haemophilus
influenzae, Legionella spp., y los agentes atpicos. Este artculo revisa los
estudios recientes de pacientes con NAC que sugieren que la Levofloxacina, en
comparacin con otros los tratamientos convencionales con antibiticos, puede
estar asociado con mejores resultados clnicos.

El Sayed Zaki M, Goda T. Clinico-pathological study of atypical pathogens

in community-acquired pneumonia: a prospective study.

J Infect

Developing Countries 2009; 3(3):199-205.

Los patgenos atpicos respiratorios tales como Mycoplasma pneumoniae,
especies de Legionella y Chlamydia pneumoniae se aislaron con mayor
frecuencia de neumona adquirida en la comunidad (NAC). Este estudio se
realiz en cien pacientes con diagnstico clnico y radiogrfico consecutivos de
NAC. Se evaluaron desde octubre de 2005 a octubre 2006. Se tomaron

muestras de esputo, lavado broncoalveolar y sangre para cultivo microbiolgico.

La determinacin se realiz con inmunoglobulinas especficas M (IgM) para
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Coxiella burnetii, el adenovirus y el virus de la influenza. Resultados: Las
bacterias aisladas ms frecuente fue Streptococcus pneumoniae (22%),
seguido por Haemophilus influenzae (18%). Mycoplasma pneumoniae fue
aislada de un 5% y Legionella pneumophila se aisl de un 5% de los pacientes.
El ms comn de reaccin serolgica positiva para Chlamydia pneumoniae
(30%) y adenovirus (30%). En el estudio de la exactitud de la determinacin de
IgM especfica para Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila en
comparacin a la cultura, la sensibilidad fue del 60% y 80% respectivamente, la
especificidad del 93,7% y 98,9% respectivamente, y la precisin fue del 92% y
97% respectivamente. Conclusin: Este estudio pone de manifiesto la
importancia de la mezcla de bacterias o infecciones virales en las vas
respiratorias inferiores diagnstico de infeccin. Los datos muestran que al
menos el 30% de nuestros pacientes presentaban infecciones concurrentes.
Esta observacin plantea dos cuestiones importantes: 1) si las infecciones
secuenciales o concurrentes virales y bacterianas tienen un efecto sinrgico
sobre la evolucin de la enfermedad en los nios, y 2) para el diagnstico de
cualquier paciente con NAC incluyen mtodos para detectar tanto la tpica y
atpica bacteriana o patgenos virales.

Carrillo JA, Gutirrez J, Garca F, Muoz A, Villegas E, Rojas J, Solrzano

A, Rojas A. Development and evaluation of a multiplex test for the
detection of atypical bacterial DNA in community-acquired pneumonia
during childhood. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 473480
Un diagnstico incorrecto o tardo puede llevar a un aumento de la morbilidad y
la mortalidad causada por neumona, es imprescindible la disponibilidad de una
rpido anlisis microbiolgico preciso para verificar la etiologa. Este estudio
evalu una prueba molecular para la identificacin de la causa bacteriana de la
neumona atpica adquirida en la comunidad (ACAP). Cincuenta y cuatro nios
con neumona fueron estudiados usando cultivos bacteriolgicos para
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumoniae y
Legionella spp. Y serologa para Streptococcus pneumoniae y antgenos de
Legionella. Al mismo tiempo, la presencia de ADN de bacterias y hongos se
puso a prueba en muestras de secreciones respiratorias utilizando el kit de
Vircell SL, incluyendo PCR multiplex y la deteccin de amplificacin a travs de
los borrones de la lnea.
Hubo 14 casos de ACAP causado por M. pneumoniae, con resultados positivos
para el kit de 13 de ellos, y dos casos de fiebre Q, con resultados negativos
para el kit de Coxiella burnetii. La prueba fue negativa en los restantes 38 casos
(una neumona estafiloccica, 20 neumonas Streptococcus pneumoniae, y 17
probables neumonas virales). La sensibilidad de la prueba para la deteccin de
M. pneumoniae fue del 92,8% y la especificidad fue del 100%. El Vircell SL
kit permite la deteccin de ADN de M. pneumoniae en muestras de secreciones
respiratorias de los nios con el ACAP.

Sabes Figuera R, Seg JL, Puig- Junoy J, Torres A. Influence of bacterial

resistances on the efficiency of antibiotic treatments for communityacquired pneumonia. Eur J Health Econ (2008) 9:2332
El objetivo de este trabajo fue realizar un anlisis coste-eficacia de los
antibiticos orales usados en Espaa para el tratamiento ambulatorio de
Neumona Adquirida en la Comunidad. El anlisis toma en cuenta la influencia
de las resistencias bacterianas en el costo-efectividad relacin de las
alternativas de antibiticos del punto de vista del asegurador pblico. La
decisin determinista del modelo de anlisis se utiliza para simular el impacto
de alternativas de tratamiento en la salud tanto de los pacientes y consumo de
recursos. Amoxicilina 1 g puede ser la terapia ms eficaz para el tratamiento de
la neumona tpica, siempre y cuando el mdico es capaz de distinguir
clnicamente la etiologa del proceso con un alto grado de fiabilidad. Sin
embargo, para los cuadros patolgicos en que la etiologa no puede ser
discriminado clnicamente, y para aquellos en los que las consecuencias del
incorrecto diagnstico son graves con arreglo a criterios clnicos, moxifloxacino
es la opcin ms eficaz y eficiente.

Wolf J, Daley AJ. Microbiological aspects of bacterial lower respiratory

tract illness in children: Atypical pathogens. Paediatric Respiratory
Reviews (2007) 8, 212220
Los patgenos "atpicos" del tracto respiratorio inferior causan a menudo un
sndrome de clara identificacin en adultos, pero en los nios la presentacin
clnica de atpicos, tpicos y neumona viral es difcil de diferenciar. Se
requieren, por lo general, investigaciones microbiolgicas especficas, pero es
necesario hacer posible interpretacin para la comprensin de sus fortalezas y
debilidades. Esta revisin examina la presentacin clnica, microbiologa y la
evidencia actual en torno a las tcnicas de diagnstico de Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Bordetella

pertussis y Legionella ssp. La aplicacin de una comprensin de las
investigaciones para el diagnstico de neumona en los nios puede llevar a
una gestin ms adecuada para el paciente, haciendo ms fcil el diagnstico.

Sehabiague G, Iraola I, Estevan M, Hortal M. Neumona comunitaria: su

impacto en la demanda asistencial del Departamento de Emergencia
Peditrica. Arch Pediatr Urug 2006; 77(4): 355-360.

La finalidad de este estudio era determinar la demanda de atencin de las

infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Departamento de Emergencia
(DEP), y dentro de estas analizar la frecuencia y manejo teraputico de las
neumonas adquiridas en la comunidad que se hospitalizan y aquellas que
reciben tratamiento ambulatorio. Se realiz un estudio descriptivo: prospectivo
de registro de consultas por IRA en los diferentes sectores del DEP y
retrospectivo de revisin de historias de neumonas. Se incluyeron historias
consecutivas de casos ocurridos en tres trimestres de verano y tres de invierno
entre 2001 y 2003. Se analiz su frecuencia segn edad, sexo, procedencia,
caractersticas radiogrficas y manejo hospitalizado o ambulatorio. El DEP se
registr un promedio anual de 59,812 pacientes, de los cuales 31,2% cursaban
algn tipo de IRA, correspondiendo 85,9% a infecciones altas y 14,1% a bajas.
De stas, se analizaron 2,053 historias de neumona. La media de edad fue de
tres aos. La mayora de los pacientes que residan en la capital o en su rea
de influencia (96,3%) fueron tratados ambulatoriamente (61,0%). La decisin de
hospitalizacin se realiz en todos los casos de neumona con derrame, en
34,8% de los pacientes con consolidacin radiolgica y en 24,8% de los
pacientes con infiltrados. Se indicaron antibiticos en 87,4% de los casos. El
estudio revel que las IRA y las neumonas representaron una demanda de

atencin importante, pero la mayora de las neumonas, inclusive las con

consolidacin

parenquimatosa,

fueron

tratadas

ambulatoriamente.

Recomiendan futuros estudios confirmarn la efectividad de esos tratamientos,

y el costo-efectividad de vacunas antineumococo.

Samransamruajkit R, Jitchaiwat S, Wachirapaes W. Prevalence of

Mycoplasma and Chlamydia pneumonia in severe community acquired
pneumonia among hospitalized children in Thailand. J. Infect. Dis., 61, 36
39. 2008
La neumonia es la mayor causa de de morbilidad y mortalidad peditrica a nivel
mundial, y el Mycoplasma pneumoniaes y Chlamydia pneumoniae son los
agentes patgenos atpicos ms comunes. Este estudio fue diseado para
determinar la prevalencia y el impacto clnico del mycoplasma y chlamydia en
nios hospitalizados con neumona severa. Nios de 1 mes a 15 aos de edad
con diagnstico de neumona severa fueron incluidos entre marzo de 2005 y
marzo de 2006. Estudios serolgicos de IgG fueron realizados para anti M.
pneumoniae y anti C. pneumoniae y 2 a 4 semanas despus fue realizado un
ELISA. De 52 pacientes, 13 (25%) fueron positivos a Mycoplasma, 8 (15%)
resultaron positivos a Chlamydia, 4 (7.6%) tuvieron una infeccin mixta y 27
(52%) resultaron negativos. Este estudio sugiere que el Mycoplasma y
Chlamydia son comunes encontrarlas en nios hospitalizados con neumona
severa. La cobertura con un antibitico apropiado puede ser considerada hasta
que el paciente se haya recuperado.

ORGANIGRAMA DE DESCRIPCIN DE MARCO CONCEPTUAL

Neumonas atpicas
Concepto
Etiologa
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Epidemiologa
Manifestaciones
clnicas

Legionella pneumophila

Diagnstico

Tratamiento

NEUMONAS
La neumona puede ser definida como un proceso inflamatorio agudo del
parnquima pulmonar, que se reconocer por medio de una radiografa de trax
y que clnicamente puede presentar un amplio espectro de sntomas.

ENFOQUE DIAGNSTICO INICIAL.

En 1994 se public la primera gua de NAC validada en nios, propuesta por la

WHO, la cual bas su diagnstico en cinco parmetros clnicos: frecuencia
respiratoria (ms de 50 respiraciones por minuto en nios bajo un ao de edad
y ms de 40 en nios mayores) retraccin del trax, cianosis, dificultad en
alimentarse y ausencia de sibilancias, destinada a pases con alta tasa de
mortalidad por neumona especialmente de etiologa bacteriana, nivel
socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos.

No obstante, en los pases desarrollados est aceptada la conveniencia y

utilidad de la confirmacin diagnstica radiolgica, con la cual se estimar su
extensin, se describir su patrn radiolgico (alveolar o intersticial) y podrn
detectarse posibles complicaciones.

Clsicamente se han descrito dos formas clnicas de neumona: la tpica (fiebre,

calofros, puntada de costado y tos productiva) referida principalmente a la
etiologa neumocccica y la atpica (comienzo gradual, tos no productiva,
cefalea, malestar general, etc) causada preferentemente por virus o bacterias
intracelulares. Esta distincin es aplicable a nios mayores y adolescentes, pero
en neonatos y lactantes se hace ms difcil la diferenciacin y en la prctica,
estos patrones pueden ser originados por distintos microorganismos.

Varios millones de personas desarrollan neumona y gran nmero mueren cada

ao. Con frecuencia la neumona puede ser una enfermedad terminal en
personas que padecen otras enfermedades crnicas graves. Es la sexta causa
ms frecuente de todas las muertes y la infeccin mortal ms frecuente que se
adquiere en los hospitales. En los pases en vas de desarrollo, la neumona es
la causa principal de muerte y slo la segunda despus de la deshidratacin
causada por la diarrea aguda.
La neumona no es una enfermedad nica, sino muchas enfermedades
diferentes, cada una de ellas causada por un microorganismo distinto. Por lo
general, la neumona se presenta tras la inhalacin de unos microorganismos,
pero a veces la infeccin es llevada por el flujo sanguneo o migra a los
pulmones directamente desde una infeccin cercana.

NEUMONAS ATPICAS
En pases como Estados Unidos, la neumona adquirida en la comunidad es de
las primeras causas de muerte y una de las principales causas de mortalidad
por infecciones.

Cada ao afecta a cuatro millones de personas en ese pas. Hace 50 aos, casi
todos los casos de neumona eran causados por Streptococcus pneumoniae.
En la actualidad, slo 25% de los casos son causados por este microorganismo.
El resto es atribuido a una gran variedad de microorganismos tpicos y atpicos.
A pesar del espectro de posibles agentes causales (y del aumento en la
resistencia a los antibiticos), el tratamiento emprico con antibiticos suele ser
exitoso. Sin embargo, la eleccin del antibitico debe ser juiciosa y hacerse
despus de considerar cul es el patgeno ms probable, teniendo en cuenta

algunas veces unos cuantos menos probables. Los factores que se consideran
al tomar esta decisin son: edad, condiciones de vida, salud general, estacin
del ao y patrones de resistencia en la localidad. El punto de partida son unos
buenos estudios diagnsticos.
Se definen como neumona atpica a aquel tipo de neumona que no siguen un
curso clnico o radiolgico habitual, para diferenciarlas de las que son
producidas por los agentes bacterianos clsicos.
Segn Cunha, B. (2006) el trmino neumonas atpicas es un trmino que
algunos expertos no aceptan, y fue primeramente aplicado a todas las
neumonas virales adquiridas en la comunidad (NAC), que son clnica y
radiogrficamente distintas de las de origen bacteriano. Pasadas las dcadas,
las neumonas atpicas pasaron a ser infecciones del tracto respiratorio bajo
que incluan patgenos especficos: Chlamydia psittaci (Psitacosis), Francisella
tularensis (tularemia), Coxiella burnetti (Fiebre Q), Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae o especias de Legionella.
Cada agente patgeno atpico pulmonar tiene cierta predileccin por ciertos
rganos sistmicos exrapulmonares y podra ser un diagnstico diferencial
entre ellas.
Las neumonas atpicas pueden ser clasificadas clnicamente en agentes
trasmisores atpicos zoonticos como Chlamydia psittaci, Francisella tularensis,
Coxiella burnetti, y no zoonticos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Legionella pneumophila. Ambas, zoonticas como no zoonticas,
causan enfermedades infecciosas sistmicas con un componente pulmonar.
Se estima una incidencia anual en E.U.A. y Europa de aproximadamente 35 a
45 casos por 1,000 nios bajo 5 aos de edad, siendo los antecedentes de
prematurez,

desnutricin,

nivel

socioeconmico

bajo,

exposicin

contaminantes inhalados y asistencia a jardines infantiles, los factores de riesgo

ms importantes.

La elevada mortalidad asociada a las infecciones respiratorias, esencialmente

en pases subdesarrollados, y la dificultad en el diagnstico etiolgico, han
motivado publicaciones de guas de prctica clnica basadas en evidencia
cientfica para el manejo de la NAC en nios, en las que el nivel de evidencia
principalmente est sustentado por opinin de expertos, trabajos prospectivos o
series de gran nmero de casos, y pocos en trabajos randomizados, doble
ciego o estudios bien diseados de caso-control.

Parmetros
etiologas.

clnicos

epidemiolgicos

orientadores

diferentes

A continuacin se describirn los aspectos epidemiolgicos, caractersticas

clnicas y de laboratorio, mtodos diagnsticos y tratamiento de cada una de
estas neumonas atpicas de origen no zoontico.

a) Mycoplasma pneumoniae.
En el estudio realizado por Butun, Kraban y colegas en Turqua en el ao 2006
describen este agente patgeno atpico como la causa ms frecuente de
neumonas atpicas en nios escolares y adultos en un 20%.

El agente

etiolgico es un organismo pleomrfico carente de pared celular, perteneciente

al gnero Mycoplasma, que se une al epitelio respiratorio introducindose entre
los cilios de ste, produciendo dao directo aparentemente por la produccin de
radicales libres. Este dao celular induce ciliostasis, lo que explica la tos
persistente que produce la infeccin por este germen.
Epidemiologa: Es un germen endmico en reas urbanas y rurales con brotes
epidmicos cada 4 a 7 aos. La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5
a 9 aos, seguido por el grupo de 10 a 14 aos, y luego por los menores de 5
aos. En el pasado se consideraba que la incidencia en el grupo de menores de
5 aos era muy baja, pero actualmente debe considerarse como agente
etiolgico importante en este grupo de edad. La incidencia en menores de 6
meses

es

realmente

infrecuente.

Su

perodo

de

incubacin

es

de

aproximadamente 3 semanas.
En EEUU se ha definido como responsable del 15-20% de los casos de
neumona de la comunidad y de aproximadamente 18% de las neumonas que
requieren hospitalizacin en nios.

Manifestaciones clnicas: La sintomatologa respiratoria es la ms frecuente,

siendo la neumona la manifestacin principal. El inicio es usualmente gradual
(das) presentndose compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y
cefalea. La tos aparece 3 a 5 das ms tarde, siendo inicialmente no productiva,
en paroxismos y ms tarde productiva, con secrecin mucosa, a veces con
estras de sangre. La coriza es un antecedente infrecuente. Otros sntomas
como calofros, odinofagia, dolor torcico, nauseas, vmitos y diarrea son
frecuentes de observar.
En el examen fsico pulmonar destaca la presencia de hiperinsuflacin, con
sibilancias y crepitaciones gruesas. Usualmente la escasa signologa pulmonar
es discordante con el compromiso respiratorio del paciente, hecho que suele
ser una clave diagnstica importante para sospechar en la presencia de
infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Se puede observar la aparicin de
pequeo derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos (utilizando la
tcnica radiolgica en decbito lateral).
Segn la Dra. Rosa Bologna. (2008), M. pneumoniae presenta en un 25% de
los casos manifestaciones extrapulmonares se describen mltiples alteraciones,
como la otitis media aguda o miringitis bulosa, exantema mculopapular y
vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme. La presencia de
eritema multiforme durante o despus de una neumona es altamente sugerente
de infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
Otras manifestaciones importantes son las neurolgicas (meningoencefalitis),
cardiolgicas

(miocarditis),

gastrointestinales

(disfuncin

heptica),

hematolgicas (anemia hemoltica), musculoesquelticas (artralgias) en un 15%

y gnitourinarias (glomrulonefritis aguda), las que pueden observarse durante,
o hasta 3 semanas de iniciada, la sintomatologa pulmonar. La evolucin de los
sntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4 semanas.

Exmenes de laboratorio:
Los hallazgos radiolgicos son variables y no especficos y pueden incluir varias
caractersticas, dentro de las que hay que destacar:
1. Imgenes de relleno alveolar del tipo neumona, siendo de preferencia
unilateral (87%), localizada con mayor frecuencia en las bases
pulmonares.
2. Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a
todo un lbulo pulmonar.
3. Infiltrado nodular (infrecuente).
4. Adenopatas hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la
tuberculosis en el diagnstico diferencial.
Hemograma: Es inespecfico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar
moderadamente elevado (neutrofilia).
Diagnstico:
Cultivo: es tcnicamente difcil de realizar y no se ocupa como herramienta
diagnstica en la prctica clnica.
Reaccin en cadena de polimerasa: posee una sensibilidad de 73% y
una especificidad de 94%. Esta baja sensibilidad se explicara por la
presencia de inhibidores de la DNA polimerasa en las muestras
obtenidas.
Serologa:
o Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, los cuales
aglutinan eritrocitos a la temperatura de 4 grados C. Entre el 30 a
75 % de los pacientes con neumona por Mycoplasma
pneumoniae tendrn positivo este examen. Tienden a ser

positivas a partir de la primera semana y a desaparecer al cabo de

2 a 3 meses. Las crioaglutininas se pueden realizar en forma
cuantitativa en laboratorio (considerndose como positivo valores
de 1/32 o superiores), o en forma cualitativa al lado de la cama del
enfermo.

Niveles

de

1/64

en

la

tcnica

cuantitativa

se

correlacionan con niveles positivos en la cualitativa. La relacin

sangre anticoagulante debe ser de 1/1. Luego se coloca en hielo y
se observa la aglutinacin, la cual debe ser reversible una vez
recalentado el tubo.
o ELISA: mide niveles de IgM e IgG especficos para Mycoplasma
pneumoniae, es el mtodo ms utilizado en la actualidad, con
buenos resultados a partir de los 5-7 das de enfermedad.
o Fijacin de complemento: posee baja sensibilidad en nios. Se
busca un ascenso de 4 veces en los ttulos de anticuerpos para
considerarlo positivos.
Tratamiento:
Eritromicina 50 mg/kg/da, dosificado cada 6 horas por 14 das (mximo 2
gr/da) o claritromicina 15 mg/Kg/da, c/12 h x 14 das. Otros esquemas
de tratamiento que incluyen roxitromicina y azitromicina (10 mg/kg/da
por 5 das) se han postulado como efectivos, sin embargo los trabajos
que demuestran esto en la poblacin peditrica son escasos.
b) Chlamydia pneumoniae.
La chlamydia pneumoniae ha adquirido gran importancia dentro de los agentes
que producen neumonas atpicas. Es una bacteria portadora de pared celular
carente de peptidoglicano, que pertenece al grupo de "parsitos" intracelulares
exclusivos. Muchos detalles de su patognesis se desconocen, pero se sabe

que este agente se multiplica a nivel de los macrfagos alveolares, clulas

musculares lisas y clulas endoteliales. La infeccin por Chlamydia pneumoniae
tiende a dejar una inmunidad parcial.
Epidemiologa: Se considera en la actualidad como patgeno humano
exclusivo, no habindose logrado identificar an reservorios zoonticos. Su
patrn de transmisin por el momento no est completamente claro, pero se
supone que es a travs de aerosoles y fomites. Estadsticas europeas
demuestran que alrededor del 6 a 19% de las neumonas comunitarias son
provocadas por esta bacteria. Parece no existir variacin estacional en la
incidencia de esta infeccin; existen brotes ocasionales dependiendo de la
ubicacin geogrfica. Estudios serolgicos revelan que alrededor del 50% de
los adultos en Japn y Estados Unidos presentan IgG positiva para esta
bacteria, lo que sugiere que las infecciones por Chlamydia pneumoniae son
frecuentes, y muchas veces subclnicas. As tambien, debe tenerse en cuenta
que alrededor del 50% de los nios menores de 12 aos que presentan
infeccin por esta bacteria no tienen respuesta inmunolgica detectable con los
mtodos actuales.
Manifestaciones clnicas: La gran mayora de las infecciones son usualmente
leves o asintomticas. Estudios realizados en Finlandia en una poblacin de
reclutas militares, demuestran que slo el 10 % presentan manifestaciones
clnicas. Las neumonas primarias suelen presentarse en nios (usualmente
mayores de 7 aos) y adultos jvenes. La neumona por reinfeccin tiende a
ocurrir en ancianos. El perodo de incubacin se estima en aproximadamente
un mes. Los sntomas usualmente tienen un inicio gradual, pero puede ser de
presentacin aguda, lo cual sugiere coinfeccin con otro germen. Es frecuente
observar inicialmente sntomas respiratorios altos (odinofagia y disfona), a los
que siguen 1 a 4 semanas de fiebre, compromiso del estado general, tos con
expectoracin mucosa y cefalea. Muchas veces los sntomas respiratorios altos

han desaparecido al iniciarse los sntomas de la neumona. En la mayora de

los casos las neumonas son leves, pero se han descrito casos de extrema
gravedad an en personas inmunocompetentes.
Exmenes de laboratorio: Las manifestaciones radiolgicas son muy variables,
sin un patrn radiolgico caracterstico que permita diferenciarla de otras
bacterias. Van desde la completa normalidad hasta compromiso intersticial, que
involucra a todos los lbulos pulmonares. La alteracin pulmonar tiende a ser
ms frecuente hacia las bases. En los exmenes generales de laboratorio se
aprecia un recuento leucocitario usualmente normal, con elevacin variable de
la VHS. Las fosfatasas alcalinas estn frecuentemente aumentadas.

Diagnstico:
Cultivo: Se realiza en cultivos celulares, obtenindose la muestra
preferentemente de la nasofaringe.
Reaccin de polimerasa en cadena: es un test promisorio, presenta un
84% de sensibilidad y 99% de especificidad, pero an no est
ampliamente disponible.
Serologa: Fijacin de complemento y microinmunofluorescencia. Se
considera como infeccin aguda un aumento de ms de 4 veces para
IgG, y los ttulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512. En la
primoinfeccin, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y la de
IgG alrededor de las 6 a 8 semanas.

Tratamiento:
En nios menores de 8 aos: eritromicina 50 mg/kg/da dosificado cada 6 horas
durante 3 semanas, y como alternativa la claritromicina 15mg/kg/da dosificado
cada 12 horas por 21 das. En el caso de nios mayores de 8 aos y adultos las
alternativas son eritromicina en dosis similares por 3 semanas y doxiciclina 100
mg/da dosificado cada 12 horas por 3 semanas. La duracin del tratamiento
probablemente traer problemas de adherencia; sin embargo, las terapias
abreviadas presentan el problema de recada de los sntomas.

c) Legionella pneumophila.
Corresponde a un bacilo Gram negativo aerobio no formador de esporas, de
difcil cultivo, que requiere medios especiales para su crecimiento. Se le
encuentra de preferencia en lagos, lagunas, tanques de agua caliente, y aire
acondicionado. Su incidencia en la poblacin peditrica se desconoce, pero
estudios serolgicos en nios de 5 aos revelan que entre el 20 a 50 % de los
nios presentan ttulos significativos de anticuerpos contra Legionella, lo que se
puede explicar por infecciones subclnicas.
Segn Cunha B.A. 2006, la Legionella es el ms importante agente atpico en
trminos de severidad.
Se postula que el mecanismo de transmisin es a travs de aerosoles. El
ingreso a los pulmones puede ser por aspiracin, precedida o no por
colonizacin de orofaringe, inhalacin directa o por va hematgena a partir de
otros focos de infeccin.

Manifestaciones clnicas: La neumona se acompaa de fiebre alta, tos, dolor

pleurtico, disnea, dolor abdominal, diarrea y cefalea desde el inicio. Estos
sntomas lo hacen indistinguible de una neumona bacteriana habitual grave y
extrapulmonar. La insuficiencia respiratoria puede presentarse en forma
frecuente.
Exmenes de laboratorio: El hemograma muestra leucocitosis y desviacin a
izquierda. Las imgenes radiolgicas demuestran usualmente consolidacin
lobar, derrames pleurales y, ocasionalmente cavitacin.
Diagnstico: El mtodo ms especfico de diagnstico es el aislamiento de la
bacteria desde la expectoracin u otra muestra de la va respiratoria, por medio
del cultivo. Se describe la deteccin directa por medio de anticuerpos
fluorescentes. La serologa se utiliza en estudios epidemiolgicos, no siendo til
en clnica por su latencia y por la posibilidad de reacciones cruzadas con otras
bacterias.
Tratamiento: Se sugiere el uso de macrlidos: eritromicina 15 mg/kg dosis cada
6 horas por va intravenosa, durante 21 das; de acuerdo a la evolucin se
puede cambiar a la va oral. En los casos graves, se recomienda agregar
rifampicina

15mg/kg/da.

Otras

alternativas,

como

trimetroprim

sulfametoxazol, quinolonas (ciprofloxacino) y los nuevos macrlidos, parecen

promisorias.

VII. DISCUSION DE LOS RESULTADOS.

Esta revisin se centra en la gestin de los pacientes peditricos que tiene
neumona adquirida en la comunidad que son normales y sin anormalidades
anatmicas o inmunolgicas.

Ciertos signos clnicos y radiogrficos muestran una etiologa viral, bacteriana o

por Mycoplasma, pero hay mucha coincidencia que tiene poco valor cuando se
trata de un nio enfermo.
La infeccin pulmonar por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae
es precedida frecuentemente de sntomas generales y respiratorios altos, tales
como: cefalea, mialgias, odinofagia, dolor tico, disfona, entre otros, as como
sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos o diarrea.
La radiografa de trax en las neumonas atpicas se normaliza generalmente
despus de una semana.
El diagnstico de certeza es serolgico. En las infecciones por agentes atpicos
el incremento en 4 veces de los ttulos de IgG (entre una muestra obtenida
durante el cuadro agudo y una segunda muestra obtenida durante la
convalescencia, a las 4 - 9 semanas) o un ttulo de IgM mayor o igual a 1:16 se
considera diagnstico de infeccin aguda.
Tanto los agentes atpicos, especialmente Mycoplasma pneumoniae, como el
hantavirus son causantes de manifestaciones extra-pulmonares similares, tales
como: mialgias, artralgias, pancreatitis subclnica, compromiso renal, cardaco y
del sistema nervioso central, entre otras, lo cual podra explicarse por el hecho
de que estas manifestaciones son mediadas por mecanismos inmunolgicos.
La trada de hemoconcentracin, leucocitosis y plaquetopenia ocurre en la gran
mayora de los pacientes con neumona atpica. En la enfermedad aguda se
encuentran anticuerpos IgM y los ttulos de IgG se elevan progresivamente.
Adems de los cultivos para bacterias y virus, varios investigadores en los
ltimos aos han utilizado mtodos de deteccin de antgenos y anticuerpos en
estudios para definir los agentes etiolgicos probables en los nios con

neumona atpica. Sin embargo, sus mejores esfuerzos dejan un 30-40% de

casos inexplicables.
El mdico se enfrenta a dos decisiones, primero, antibiticos versus ningn
antibitico y, si es la primera eleccin debe escoger entre un antibitico de
amplio espectro frente a los antibiticos de espectro reducido. La forma
aparentemente de fcil salida a este dilema sera dar antibiticos de amplio
espectro para todos los nios con neumona. Este curso de accin es un
desperdicio y expone a la mayora que tienen infecciones de origen viral a un
riesgo real de sobreinfeccin por bacterias resistentes y los efectos adversos de
la de drogas.
El estado de Chlamydia pneumoniae como un patgeno respiratorio es inferior
e inestable. Los estudios serolgicos demuestran que la mayora de los nios
tienden a desarrollar anticuerpos contra este microorganismo durante los aos
escolares en las edades de 5 a 15 aos. Esta epidemiologa imita el de
Mycoplasma

pneumoniae

debido

que

ambos microorganismos

son

susceptibles in vitro a los macrlidos, se ha intentado concluir que los nios en

edad escolar con posibles Mycoplasma o Chlamydia deben ser tratados con un
macrlido. Esta recomendacin es un conocimiento comn que, a pesar de que
la eritromicina y tetraciclina tuvieron un modesto efecto beneficioso en estudios
controlados de la enfermedad por M. pneumoniae en adultos, esto no se ha
demostrado en nios, y estudios controlados de la eritromicina para la
enfermedad de C. pneumoniae no se ha hecho en adultos o nios.

Al evaluar a un nio con neumona atpica, parece til hacer una categorizacin
de acuerdo a varios factores de riesgo. El factor de la edad: Los adenovirus y
parainfluenza tipo 3 son comunes en la infancia. El virus sincitial respiratorio a
veces causa la neumona en nios pequeos, pero ms tpicamente causa la
bronquiolitis.

Las neumonas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden

ser de curso grave, complicarse con un Sndrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA) y manifestaciones extrapulmonares, lo que hace difcil el
diagnstico diferencial con el Sndrome Cor Pulmonar Hamartomavirus (SCPH).
La seroprevalencia en general, independiente de la gravedad de las neumonas
atpicas fue de 17,1% para Mycoplasma pneumoniae y de 8,6% para Chlamydia
pneumoniae.
Las Guas Clnicas de la Sociedad de Trax Americana y la Gua de
Tratamiento de las NAC de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
recomiendan administrar terapia antimicrobiana combinada a los pacientes con
neumona comunitaria grave. El tratamiento antibitico emprico debe cubrir a
Streptococcus pneumoniae, los bacilos Gram negativos y a los agentes
atpicos, mientras se establece el diagnstico de certeza mediante los
exmenes microbiolgicos y/o serolgicos.

VIII. CONCLUSIONES.

1. La diferencia conceptual entre una Neumona tpica de una Atpica es por

el tipo de microorganismo causal.
2. El grupo peditrico comprendido entre los 5 a 18 aos, ha sido
considerado como el perodo ms frecuentemente relacionado con las
neumonas Atpicas.
3. Los agentes causales ms frecuentes de Neumonas Atpicas son:
Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydia

pneumoniae

Legionella

pneumophila.
4. La presentacin clnica de neumonas atpicas puede ser muy variables
desde ser asintomticos hasta sntomas como: odinofagia, cefalea, fiebre
y tos no productiva.
5. El diagnostico definitivo en neumonas atpicas se orienta por una buena
evaluacin clnica, que junto a tcnicas de laboratorio y radiologa
permite establecer la etiologa ms probable de una neumona atpica.
6. Las neumonas atpicas pueden presentar un compromiso extrapulmonar
como por ejemplo: exantema cutneo, encefalitis, mialgias, artralgias,
sndrome de Steven Johnson, dao renal, etc.
7. El tratamiento de las neumonas atpicas en nios menores de 18 aos
es a base de macrlidos.

IX. RECOMENDACIONES.

1. Reconocer los signos clnicos tempranos para el diagnostico de

Neumonas Atpicas.

2. Mejorar la atencin de pacientes peditricos, ampliando protocolos a

nivel hospitalario para el manejo de Neumonas Atpicas en nuestro pas.

3. Disponer de la mayora de macrolidos en la red hospitalaria considerando

los de mejor biodisponibilidad y farmacocintica de tal forma que el
tratamiento sea aun ms eficiente.

4. Investigaciones futuras pueden ser necesarias para determinar la

sensibilidad antimicrobiana, sobre las bacterias atpicas ms frecuentes
en nuestro medio.

5. Practicar medidas preventivas de salud para prevenir infecciones

respiratorias en la edad peditrica.

X. BIBLIOGRAFA

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Management
pneumococcal

of

community-acquired
resistance:

report

pneumonia
from

the

in

the

era

of

Drug-Resistant

Streptococcus pneumonia Therapeutic Working Group. Arch Intern Med

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ANEXOS I

Figura 1. Radiografa de trax. Neumona por Mycoplasma

pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde
los hilios hacia la periferia y bases pulmonares.

Figura 2. Radiografa de trax. Neumona por Chlamydia

pneumoniae. Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales
en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.

Figura 3. Tomografa axial computarizada. Neumona por Chlamydia

pneumoniae. Infiltrados de predominio intersticial con reas de consolidacin en
parches bilaterales.

Referencia
Autor(es). Tipo
de

Problema
de salud
investigado

publicacin

Factor de
Exposicin o
Factor de
inters

Diseo y
sujetos
grupo de
estudio

Sujetos
grupo
compara
cin

Frecuencia
(%) del
factor o
Magnitud
de
asociacin
(RR, OR)

Genne D.,
Siegrist H.,
Humair Lm,
Janin-Jaquat B.,
Torrento A.
Clarithromycin
versus
AmoxicilinClavulanic Acid
in the
Treatment of
CommunityAcquired
Pneumonia.Eur.
J. Clin.
Microbiol.
Infect. Dis.,
1997, 16:783788.

Diferencias
farmacocin
eticas y
farmacodin
amicas en
el uso de
las
penicilinas
y
macrolidos
para el
tratamiento
de la
neumona
Asquirida
en la
comunidad
y de las
neumonas
Atipicas.

Explican
sobre
mecanismos
de accin,
farmacocineti
ca,
farmacodina
mia, efector
adversos y
posibles
complicacion
es sobre el
uso de estos
medicamento
s.

Casos y
control
Prospectivo.

Nios
mayores
de 5
aos y
menores
de 18
aos.

Claritromici
na OR: 5.2
Amoxicilina
OR: 2.1

IC
95
%

Signific
ancia
Estadst
ica

Observaci
n
importante

(p
<0.05)
Encontram
os que el
uso de
penicilinas
es el
antibitico
ms
utilizado
para las
neumonas
tpicas y la
claritromici
na para las
neumonas
Atipicas.

Referencia
Autor(es). Tipo
de
publicacin

Problema
de salud
investigado

Factor de
Exposicin o
Factor de
inters

Diseo y
sujetos
grupo de
estudio

Sujetos
grupo
compara
cin

Frecuencia
(%) del
factor o
Magnitud
de
asociacin
(RR, OR)

Cunha C. A.
The atypical
pneumpnias:
Clinical
diagnosis and
importance.
Clin Microbiol
Infect 2006; 12
(Suppl.3): 1224.
Clin Microbiol
Infect 2006; 12
(Suppl.3): 1224.

Diagnostic
Nivel
o clnico y socioeconmi
su
co del nio.
importancia
Estado
sobre las
inmunolgico
neumonas
del nio.
atpicas.

Revisin
bibliogrfica
.
Nios
comprendid
os entre los
5 a 18 aos
de vida.

Compara
cin de
pacientes
que
presentar
on
hallazgos
extra
pulmonar
es.

OR: 4.7

IC
95
%

Signific
ancia
Estadst
ica

Observaci
n
importante

(p
<0.05)
Observar la
frecuencia
con que
estn
relacionada
s la
neumonas
atpicas y
el
aparecimie
nto de las
enfermeda
des
extrapulmo
nares
causadas
por los
mismos
agentes
etiolgicos.

Referencia
Autor(es). Tipo
de

Problema
de salud
investigado

publicacin

Factor de
Exposicin o
Factor de
inters

Diseo y
sujetos
grupo de
estudio

Sujetos
grupo
compara
cin

Frecuencia
(%) del
factor o
Magnitud
de
asociacin
(RR, OR)

Zaki M., Goda

T.

Principales
agentes
etiolgicos
Clinicoimplicados
pathological
en un
study of atypical
estudio
pathogens in
clinicocommunitypatologico
acquired
en
pneumonia: a
neumonas
prospective
Adquiridas
study.
en la
comunidad.
J Infect
Developing
Cpuntries 2009;
3(3): 199-205.

Agentes
etiolgicos
frecuentes
causantes de
neumonas
Atpicas.

Casos y
control
Prospectivo
s
Periodo:
Octubre
2005 a
Octubre
2006.

Nios
menores
de 15
aos con
neumon
a es
adquirida
en la
comunida
d y las
neumon
as que
requieren
manejo
hospitalar
io.

Px NAC
OR:9.2
Px NA OR:
6.8

IC
95
%

Signific
ancia
Estadst
ica

Observaci
n
importante

(p
<0.05)
Los
investigado
res
determinan
las
caractersti
cas clnicas
presentada
s en cada
una de las
neumonas
tpicas y
atpicas.