Captulo 14

Tratamiento del Delincuente Peligroso

Introduccin
Los delincuentes que cometen delitos graves contra la persona es probable que
muestren mltiples disfunciones psicolgicas. Este captulo se centra en las
intervenciones psicolgicas en tres reas superpuestas, la desviacin sexual, la
violencia, y el trastorno de la personalidad. Mientras que slo una minora de
delincuentes que se presumen peligrosos es tratada en unidades especiales, y
algunos pueden recibir servicios de salud mental dentro del sistema penal, el
tratamiento psicolgico de los delincuentes peligrosos se lleva a cabo con mayor
frecuencia en las instituciones psiquitricas forenses. Algunas de las cuestiones
planteadas por los servicios para delincuentes con trastornos mentales son, por
consiguiente, examinados en primer lugar.
Cuestiones de Tratamiento en poblaciones psiquitricas forenses.
Los delincuentes con trastornos mentales son un grupo heterogneo cuya
composicin depende de las definiciones legales, y el diagnstico no simplemente
psiquitrico (Captulo 10). Por ejemplo, se incluyen "los psicpatas sexuales" en
algunos estados norteamericanos, pero el ofensor sexual no es reconocido como
un trastorno mental por las Leyes de Salud Mental en Gran Bretaa. Una vez
ms, el trastorno psicoptico se identifica como un trastorno mental en la Ley de
Salud Mental de Inglaterra y Gales, pero no en la legislacin comparable para
Escocia. Estas variaciones reflejan continuas disputas sobre los delincuentes que
deben ser candidatos para la atencin psiquitrica, y no todos los delincuentes
peligrosos son percibidos como poseedores de trastornos mentales. A la inversa,
no todos los delincuentes con trastornos mentales son peligrosos, y muchos son
tratados en la comunidad. Cooke (1991b), por ejemplo, describe el tratamiento
ambulatorio de los menores infractores con problemas de depresin, ansiedad,
abuso de alcohol y que fueron remitidos a travs de un esquema de desvo por el
tribunal escocs. Sin embargo, los principales problemas surgen en el tratamiento
de los delincuentes detenidos en los hospitales psiquitricos forenses.
La justificacin para el desvo de delincuentes perturbados mentales desde el
sistema penal es la presencia de un trastorno mental, y los clnicos estn
ticamente obligados a proporcionar tratamiento de la angustia o la discapacidad,
ya sea o no sta una de las causas de la delincuencia. Los servicios clnicos de
este grupo se superponen con los del sistema de salud mental en general.
Mientras que el tratamiento farmacolgico es a menudo la mejor estrategia para el
tratamiento de los trastornos psicticos agudos, las intervenciones psicolgicas
son una alternativa ms duradera para los problemas emocionales como la
depresin o la ansiedad, y son fundamentales en la rehabilitacin. Los
delincuentes con trastornos mentales y discapacitados mentales, por ejemplo,
presentan problemas de dficits motivacionales y sociales tpicos de los pacientes
de larga estancia, y a menudo exhiben un comportamiento socialmente
inaceptable que impide su regreso a ambientes menos restringidos. Los objetivos
de rehabilitacin son, por consiguiente, para proporcionar el afrontamiento y las
habilidades interpersonales necesarias que les permitan sobrevivir en su
ambiente ptimo, ya sea un hospital abierto, un albergue, o su propia casa.

Sin embargo, la calidad de los servicios en las instituciones psiquitricas seguras

ha sido criticado en varias ocasiones, y como anota Quinsey (1988), los
programas de tratamiento han sido con frecuencia notables primordialmente por
su ausencia, la implementacin escasa, el estado sin evaluar, la falta de
sofisticacin conceptual, y la descripcin incompleta. Se han realizado varios
estudios de seguimiento de delincuentes con trastornos mentales, lo que sugiere
que aproximadamente la mitad reincide, mientras que alrededor del 20% cometen
delitos ms violentos (Murray, 1989). Sin embargo, estos estudios abordan
principalmente la cuestin de la prediccin de la peligrosidad, y se ha prestado
poca atencin a la relacin de los programas de tratamiento y los resultados.
La eficacia del tratamiento, sin embargo, es fundamental para cualquier intento de
predecir la peligrosidad del enfermo mental, y las decisiones de tratabilidad son
fundamentales para la prctica (Heilbrun et al., 1988; Quinsey, 1988). En Gran
Bretaa, las rdenes de hospital para los delincuentes no requieren una relacin
causal entre enfermedad mental y la conducta ofensiva, pero esto se supone para
el trastorno psicoptico y el deterioro mental, y desde 1983, las rdenes del
hospital para los delincuentes en estas categoras requieren justificacin en
trminos de tratabilidad. La evidencia disponible, sin embargo, sugiere que el
acuerdo clnico sobre tratabilidad es incluso menor que el de peligrosidad
(Quinsey, 1988), y dos problemas en particular, limitan la exactitud de las
decisiones de tratabilidad. En primer lugar es la incertidumbre acerca de los
objetivos del tratamiento y los criterios de resultado. Mientras que los clnicos
hacen hincapi en el alivio de la angustia o la discapacidad, la participacin del
sistema de justicia penal en las decisiones de liberacin refleja las expectativas de
que el tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales tambin reducir la
probabilidad de futuras infraccciones. Estos dos objetivos no estn
necesariamente relacionados. Por ejemplo, los medicamentos neurolpticos para
los trastornos psicticos predomina en las instituciones psiquitricas forenses,
pero las causas de la conducta antisocial en delincuentes psicticos suelen ser
los mismos que los de los no trastornados. Heilbrun et al. (1988) sugieren que los
objetivos clnicos de la "mejora psicolgica" y los objetivos criminales deben
abordarse por separado. Robertson (1989), por otro lado, argumenta en contra de
la reincidencia como un criterio de resultado, lo que sugiere que el tratamiento en
forma de hospitalizacin contribuye slo una pequea parte de la varianza en la
reincidencia. Sin embargo, este prejuzga la cuestin emprica de los efectos de
resultado, y parece basarse en una concepcin mdica de tratamiento como la
eliminacin de los sntomas, en lugar de una concepcin psicolgica de
intervencin como la provisin de habilidades para evitar la reincidencia.
Un segundo problema es que las decisiones de tratabilidad sugieren que las
evaluaciones de peligrosidad son paralelas y nublan la distincin entre la
evaluacin y la prediccin (Heilbrun et al., 1988). La evaluacin de la capacidad
de tratamiento requiere una distincin entre la prediccin de un resultado del
tratamiento y la evaluacin de la susceptibilidad al tratamiento como una
constelacin de caractersticas personales y situacionales. Las anteriores
demandan datos empricos sobre la eficacia del tratamiento. Los mas reciente
requiere una medida fiable que tiene en cuenta (1) el ajuste apropiado entre los
objetivos del tratamiento y los dficits de los pacientes; (2) la historia de la
respuesta del paciente al tratamiento; (3) la motivacin; (4) las contraindicaciones.
Tambin debe tener en cuenta la disponibilidad de tratamiento y los recursos

medioambientales. Heilbrun et al. (1988) describen los intentos preliminares para

la construccin de una medida de este tipo, que, sin embargo, se fue a pique en la
calidad de informacin disponible.
Las intervenciones psicolgicas con delincuentes con trastornos mentales no
son, en principio, diferente de los que se ocupan de los delincuentes en general.
La reincidencia es un criterio de resultado necesario pero no suficiente, la
necesidad principal es identificar y apuntar a los mediadores de la conducta
antisocial, y establecer qu tratamientos influyen en estos mediadores. Sin
embargo, el tratamiento es a menudo limitado por factores organizativos y
burocrticos. Por ejemplo, los conflictos entre la terapia y la custodia se extienden
en hospitales de mxima seguridad, lo que lleva a algunos a sugerir que son
inherentemente anti-teraputicos (Pilgrim y Eisenberg, 1984).
Tratamiento de Delincuentes Sexuales
Muchos agresores sexuales niegan su delito o no lo ven como un problema
sexual, y fcilmente no se vuelven comprometidos en la terapia. Por consiguiente,
su tratamiento plantea una serie de problemas prcticos y ticos. Groth (1983)
sugiere que en contextos institucionales, los incentivos en forma de privilegios son
necesarios. Leyes y Osborn (1983) y Perkins (1987), por el contrario, creen que el
consentimiento informado es esencial, aunque Perkins seala que como un
programa de tratamiento se desarrolla, tanto el terapeuta y los delincuentes se
vuelven sujetos a las presiones de los tribunales y otros organismos. Sin
embargo, un investigador informa que los internos referidos por el tribunal y los
pacientes no hospitalizados en una clnica ambulatoria, no difirieron ya sea en el
resultado o el cumplimiento de medidas (Maletzky, 1991). Sin embargo, la alta
desercin es comn, incluso entre los voluntarios, y un tercio o ms de los
internos pueden abandonar el tratamiento antes de su finalizacin (FreemanLongo y Wall, 1986; Perkins, 1987). Otra cuestin es que las instituciones de
rgimen cerrado para varones no son un ambiente ptimo en el que desarrollar
las habilidades o actitudes no sexistas heterosociales y los programas basados en
la institucin necesitan tener acceso a las instalaciones de la comunidad, tanto
para apoyo de seguimiento y como una base alternativa.
A pesar de la desaparicin de las leyes sexuales de psicpatas, en la actualidad
hay ms de 300 programas para delincuentes sexuales en Amrica del Norte
(Blader y Marshall, 1989), y ambos psiclogos clnicos y de la prisin en Gran
Bretaa se han involucrado cada vez ms en esta rea. En vista de la naturaleza
multidimensional del agresor sexual (Captulo 11), los objetivos del tratamiento
son muy variados, y muchos programas incorporan ms de un enfoque
teraputico. La terapia suele ser directiva, someter al condenado a reconocer la
responsabilidad de la delincuencia y para el cambio, y ya que los programas
suelen ser multidisciplinario y multi-institucional, por lo general se renuncia
explcitamente a los afianzamientos convencionales de absoluta confidencialidad
(Salter, 1988). Mientras que algunos psiclogos trabajan con las vctimas y sus
familias, la atencin se centra en el delincuente.
La evaluacin.
Los agresores sexuales suelen tener ambos problemas, sexuales y no sexuales
(Crawford, 1979; Howells, 1981; Marshall y Barbaree, 1990a), y una evaluacin
integral necesita cubrir niveles sociales, cognitivos, afectivos, y los fisiolgicos de
funcionamiento. Las entrevistas iniciales implican el anlisis de los eventos

anteriores, durante y despus de la agresin, como las funciones de estado de

nimo, la planificacin y el alcohol, la naturaleza del asalto y los sentimientos del
delincuente sobre la vctima y su comportamiento. Las entrevistas tambin cubren
el desarrollo sexual y social, incluyendo las relaciones familiares temprana, la
frecuencia de las actividades y fantasas sexuales desviadas y no desviadas, el
comportamiento sexual del delincuente con los pares que le consienten. El estilo
de vida que conduzcan a actos desviados, como el estilo interpersonal,
recreaciones, el uso de sustancias, tambin deben ser investigados. La mayora
de los clnicos apoyan con cautela la aceptacin de la conducta desviada del
delincuente por su cuenta (Leyes y Osborn, 1983; Salter, 1988; Maletzky, 1991), y
as como la informacin de fuentes independientes, como miembros de la familia,
las vctimas y los registros de la corte, la evaluacin objetiva es necesaria para
proporcionar un anlisis funcional adecuado e identificar metas pertinentes.
Loa terapeutas conductistas consideran necesario la evaluacin de los patrones
de excitacin sexual, y si bien no todos los delincuentes sexuales tendrn
preferencias desviadas, la pletismografapeneana (PPG; Captulo 11) sigue
siendo el medio ms fiable para la deteccin de estos. Marshall y Barbaree
(1990b) recomiendan que las respuestas a los estmulos desviados PPG de ms
del 20% de la plena ereccin indican la necesidad de reduccin de la excitacin,
mientras que las respuestas a los estmulos se apropian de punto menos que el
30% a la excitacin de mejora como un objetivo. Varias medidas de auto-reporte
de desviacin sexual tambin estn disponibles, como el Cuestionario de Historial
Sexual de Clarke (Langevin, 1985), que evala la frecuencia de una amplia gama
de anomalas sexuales. Salter (1988) y Maletzky (1991) detallan otros mtodos
verbales, como el tipo tarjeta. La evaluacin del significado subjetivo de los
intereses desviados es tambin apoyada por Howells (1979; 1981), que utiliza el
Repertorio de Cuadrcula en este contexto.
Los tests de personalidad, como el MMPI, han demostrado ser de un valor
limitado en distinguir entre desviados sexuales, o entre agresores sexuales y otros
criminales (captulo 11), sino como Hall (1990) anota, que no fueron desarrollados
para este fin. Su utilidad radica en la identificacin de factores de disposicin tales
como la socializacin, la hostilidad, la empata, la autoestima, o ansiedad social,
que son relevantes para victimizar comportamiento.
Las reas de competencia social que puedan ser relevantes incluyen no slo los
dficits en habilidades sociales evidentes, sino tambin en la resolucin de
problemas sociales, control de la ira, habilidades de relacin, y las habilidades de
gestin de la vida. Mientras que un poco de informacin puede derivar en la
entrevista, stos se identifican ms fcilmente a travs de auto-evaluacin y autoreporte de medidas estandarizadas, y por medio de auto-monitoreo y juegos de
rol durante el tratamiento individual y de grupo. Las creencias distorsionadas
parecen jugar un papel importante en la delincuencia sexual, estos necesitan ser
evaluados, y existen varias escalas para evaluar la aceptacin de los mitos de
violacin o distorsiones cognitivas sobre el sexo nio-adulto ahora estn
disponibles (vase Salter, 1988). Una mayor atencin a los procesos cognitivos
como un objetivo de cambio tambin requiere la evaluacin de las atribuciones,
las creencias de autoeficacia de los agresores sexuales en sus interacciones
sociales (Segal y Stermac, 1990).

Tratamientos orgnicos
Los tratamientos orgnicos incluyen neurociruga, la castracin quirrgica, y la
medicacin antiandrgeno (Freund, 1980; Bradford, 1985). Su uso se basa en la
suposicin reduccionista de que la desviacin sexual es una funcin de ''unidad
sexual", que Freund (1980) ve como motivacin interna de la conducta sexual
desviada deriva de las hormonas sexuales. El inters se centra en la reduccin
del nivel de testosterona circulante. sin embargo, mientras que la testosterona
influye en la excitabilidad y la actividad sexual, no hay evidencia firme que
explique la excitacin como factor de la conducta sexual desviada (Hucker y Bain,
1990).
La destruccin quirrgica de ncleos hipotalmicos pensando controlar el impulso
sexual se ha reportado en algunos estudios de casos, pero no hay investigaciones
suficientes para justificar su uso clnico (Freund, 1980). La castracin legalizada
se ha empleado como una opcin para los delincuentes sexuales en algunos
pases europeos, y Heim y Hursch (1979) revisaron cuatro estudios de
seguimiento a gran escala que indicaban las tasas de reincidencia de entre el 1%
y el 7%. Sin embargo, argumentan que se trataba de defectos metodolgicos
debido a muestreo sesgado y controles inadecuados. Tambin notaron los
variados efectos de la castracin sobre el comportamiento sexual, y llegan a la
conclusin de que es esencialmente un castigo basado ideolgicamente, que
carece de un fundamento cientfico. Freund (1980) y Bradford (1985) no estn de
acuerdo. Sin embargo, el argumento no es simplemente otro emprico, dado
objeciones ticas actuales en la mayora de los pases occidentales a la
castracin como "tratamiento".
Los cambios reversibles de los niveles de testosterona se pueden lograr a travs
de la administracin del acetato sinttico de ciproterona antiandrgeno (CPA:
Androcur), y el acetato de agente hormonal medroxiprogesterona (MPA: Provera).
CPA se ha utilizado en Europa y Canad, y MPA en los Estados Unidos. Ellos
tienen diferentes modos de accin, pero ambos son reportados para reducir la
respuesta erctil, la frecuencia de las fantasas sexuales y los actos. Sin embargo,
las manifestaciones de los efectos sobre los delitos sexuales se limitan
principalmente a los estudios de caso y sin control de seguimiento. MPA reduce el
comportamiento sexual, siempre y cuando el paciente toma el medicamento, pero
Bradford (1985) sugiere que la CPA tiene efectos a largo plazo, y puede influir en
la excitacin desviada. Otros estn menos convencidos de su utilidad, pero
algunos trabajadores creen que estos agentes a veces pueden tener un lugar
cuando se combina con mtodos para el desarrollo de la conducta sexual
prosocial.
Psicoterapia
El psicoanlisis individual clsico es rara vez una opcin para los delincuentes
sexuales aprehendidos, y los enfoques psicodinmicos actuales son ms
propensos a centrarse en la "historia cargada de presente" en un contexto de
grupo pequeo (Cox, 1980). Cox ve los problemas de los delincuentes sexuales
en un hospital especial en cuanto a las defensas primitivas contra relaciones de
confianza, y la terapia tiene como objetivo mejorar la autoestima y reducir las
defensas a travs de la divulgacin de las ansiedades que surgen de las
relaciones traumticas tempranas. Las dinmicas de grupo facilitan la divulgacin.

Sin embargo, el objetivo es proporcionar ayuda al paciente para tolerar el "asunto

pendiente" del trauma temprano, y Cox reconoce que esto es poco probable para
detener la agresin del paciente.
Groth (1983) describe un programa grupal ms amplio en una prisin de mxima
seguridad en Connecticut. La premisa bsica es ms que la delincuencia sexual
es el resultado de maltrato temprano, y que el dficit en la autoestima, la
confianza, y la gestin de la agresin son problemas crticos. Los objetivos del
programa son que el delincuente debe reconocer que tiene un problema, aceptar
la responsabilidad por sus acciones, re-evaluar sus actitudes con el sexo y la
agresin, y darse cuenta de que el asalto sexual es un acto compulsivo sobre los
que debe tomarse control. El grupo es un vehculo para la ayuda mutua y
autoayuda, y el programa se ocupa de nueve reas especficas bajo tres
encabezamientos. En primer lugar, la re-educacin provee educacin sexual, la
comprensin de asalto sexual, y su impacto en las vctimas. En segundo lugar,
resocializacin se enfoca en la atencin en las relaciones interpersonales, manejo
de la agresin, y las habilidades de crianza de los hijos. Por ltimo, el
asesoramiento de los grupos se refieren a la distribucin de las seales de
advertencia que rodean el delito, la experiencia personal de la victimizacin, y las
formas de la lucha contra el asalto sexual.
Groth proporciona una evaluacin preliminar de los primeros cuatro aos del
programa. De las personas que participaron y fueron puestos en libertad
posteriormente, el 19% ha cometido un delito mayor, y el 8% de un delito sexual
ms, las cifras para los delincuentes sexuales no participantes son 36% y 16%,
respectivamente. La equivalencia de los dos grupos no es clara, pero los datos
parecen apoyar la rentabilidad del programa.
Terapias cognitivo-conductuales.
En contraste con la visin psicodinmica del delito sexual como un sntoma de
problemas intrapsquicos, los tratamientos conductuales iniciales de desviacin
sexual se centraron en el cambio de las preferencias sexuales y en el
fortalecimiento de habilidades sociales. Mientras algunos siguen para ver los
objetivos del tratamiento en estos trminos (Lanyon, 1986a), muchos programas
de comportamiento ahora incorporan mtodos y objetivos cognitivos, y se
superponen con las de los psicoterapeutas. El objetivo general es promover el
auto-control, dirigido a los comportamientos sexuales, competencia social, y las
distorsiones cognitivas.
Cambiar la preferencia sexual desviada sigue siendo un objetivo importante en
muchos programas. Las tcnicas para la reduccin de la excitacin desviada son
principalmente procedimientos aversivos. Las terapias de aversin tempranas
utilizaron una breve descarga elctrica a un miembro o productos qumicos para
inducir nuseas asumiendo un modelo de condicionamiento clsico, el estmulo
aversivo (estmulo incondicionado) no contingente se combina con la fantasa
desviada o estmulo visual (estmulo condicionado) produciendo la excitacin
desviada (respuesta condicionada). Alternativamente, un paradigma operante
(castigo) se asume cuando el estmulo aversivo es contingente a la respuesta
anormal (ereccin). La aversin elctrica ha tenido xito en la supresin de la
excitacin anormal a los estmulos sexuales pedfilas y forzados (Quinsey y Earls,
1990), pero ahora plantea preocupaciones ticas.

Las objeciones parecen ser antiticos, ya que la experiencia de malestar o

angustia es parte integral de muchas terapias psicolgicas.
Sin embargo, el uso de la aversin elctrica ha disminuido en los ltimos aos.
Ms popular es la sensibilizacin encubierta, en la que el cliente se imagina la
secuencia de la actividad irregular que culmin con consecuencias aversivas que
implican sufrimiento fsico o psicolgico. Esto se conceptualiza como un
procedimiento de castigo encubierto, y el refuerzo encubierto puede ser
introducido para que el cliente imagine consecuencias gratificantes de control de
impulsos desviados. Material de imaginacin puede presentarse en cintas de
audio, o puede ser auto-administrado por el cliente. Hayes, Brownell y Barlow
(1978) describen el uso exitoso de estos ltimos en un delincuente con
antecedentes de exhibicionismo y fantasas sdicas. En la sensibilizacin
encubierta "asistida", la excitacin desviada a las imgenes, tal como se
comprueba por PPG, se empareja con un evento aversivo imaginado y un olor
aversivo, como el gas cido valrico o de tejido putrefacto (Maletzky, 1991).
Maletzky (1980) utiliza este procedimiento con 38 pedfilos homosexuales y 62
exhibicionistas, que imaginaron tres escenas desviadas por sesin semanal
durante 24 semanas, seguido de sesiones de refuerzo peridicas durante tres
aos. Las fantasas desviadas y la excitacin se redujeron significativamente, y
slo ocho clientes han reincidido. Aunque la sensibilizacin encubierta parece
tener xito con una gama de parafilias, y en particular el exhibicionismo, (Blair y
Lanyon, 1981), que carece de una justificacin terica firme, depende de la
capacidad del cliente para lograr imgenes vivas. Leyes, Meyer y Holmen (1978)
reportan el xito del tratamiento de un sdico sexual por medio de un
procedimiento aversivo ms simple que mediante el emparejamiento de
diapositivas con aversin olfativa.
En la terapia de aversin de la "vergenza", el cliente realiza la conducta
desviada, como por ejemplo la exposicin de s mismo, ante un pblico, mientras
que verbaliza sus pensamientos, y esto puede ser grabado en cinta de vdeo para
su visualizacin posterior. Serber (1971) encontr que cinco de ocho paraflicos
expuestos a este procedimiento estaban libres de la conducta desviada en seis
meses de seguimiento, pero su uso se ha reportado con poca frecuencia. Ms
comnmente utilizado es la saciedad (Marshall, 1979), en la que el cliente se
masturba hasta el orgasmo usando una fantasa no desviada y, luego, contina
masturbndose mientras verbaliza las fantasas desviadas, que tambin pueden
ser registrados.
Se ha encontrado la saciedad verbal a solas puede tener efectos comparables
(Leyes y Osborn, 1983), y los mtodos de saciedad se incluyen ahora en muchos
programas bajo el ttulo de "cintas aburrimiento". La tcnica ms popular para
aumentar la excitacin no-desviada es reacondicionamiento masturbatorio
orgsmica (ORC). Este fue uno de los mtodos de terapia conductual ms
tempranas, y consiste en que el cliente se masturba a su fantasa desviada
preferido, pero el cambio a una fantasa no-desviada en el punto de inevitabilidad
orgsmica. La fantasa no-desviada posteriormente se traslad progresivamente
adelante en el tiempo hacia el inicio de la masturbacin. ORC descansa sobre un
fundamento de condicionamiento clsico, pero implica acondicionado retrasado,
que es ineficiente (Keller y Goldstein, 1978). Conrad y Wincze (1976) no pudieron
demostrar los cambios de ORC en PPG o medidas conductuales en cuatro
homosexuales auto-referidos, a pesar de los informes de los clientes de las

fantasas y los intereses cambiantes. Leyes y Osborn (1983), sin embargo,

informan que los bloques semanales de masturbacin alterna a desviacin y
fantasa no-desviada redujo con xito la excitacin pedfila. Masturbacin con la
fantasa no-desviada sola tambin se encontr suficiente para aumentar la
excitacin de un pedfilo a las diapositivas de mujeres adultas, al mismo tiempo
reducir la excitacin anormal (Kremsdorf, Holmen y Leyes, 1980). El mecanismo
de cambio se sugiri a ser cognitiva, el cliente redefini su identidad sexual como
resultado del cambio percibido en la fuente de excitacin.
Dos mtodos adicionales reportados en la literatura anterior estn dando forma y
la desvanecindose. El empleo temprano de los principios operantes para lograr
aproximaciones graduales a la excitacin apropiada mediante el refuerzo de
respuestas erctiles a las diapositivas (Quinn, Harbison y McAllister, 1970).
Fading (Barlow y Agras, 1973) intenta transferir la excitacin de un estmulo visual
desviado mediante la superposicin de un estmulo no-desviado. Este ltimo
"desapareci", y el estmulo desviado desapareci poco a poco, depende del
mantenimiento de la ereccin. Los efectos de estas tcnicas con los delincuentes
sexuales no parecen haber sido investigado, aunque la retroalimentacin de la
respuesta erctil se ha utilizado con xito modesto (Quinsey y Earls, 1990).
Estos mtodos de laboratorio para la eliminacin o la creacin de instancias de
activacin han demostrado su eficacia con una variedad de desviaciones, pero no
es la investigacin emprica insuficiente para permitir una eleccin entre ellos. Hay
varias preguntas sin respuesta acerca de su uso. Por ejemplo, se supone que la
supresin de la excitacin desviada y la mejora de la excitacin no-desviada son
funcionalmente distintas, y no simplemente recprocos, pero Kremsdorf, Holmen y
Laws (1980) encontr que la supresin de inters desviada seguido del aumento
de la solo excitacin no-desviada. La suposicin de que la preferencia desviada
predice la reincidencia tambin sigue siendo en gran parte sin probar (Hall, 1990).
Es, sin embargo, de acuerdo en que otros aspectos de la conducta sexual
requieren atencin. La ansiedad sobre la interaccin heterosexual ha sido tratado
por la desensibilizacin sistemtica, y la educacin sexual se centra en las
normas sexuales y las relaciones pueden eliminar mitos sexuales y reducir la
mojigatera. Mientras que algunos trabajadores argumentan en contra de la
atencin a los conocimientos sobre la anatoma y fisiologa bsica, Crawford y
Howells (1982) encontraron que un ciclo corto de la educacin sexual de los
jvenes delincuentes en un hospital especial redujo con xito la ansiedad acerca
de las relaciones sexuales.
Los intentos de mejorar la competencia social se basan en los mtodos de
entrenamiento que emplean habilidades de modelado y la instruccin, juego de
roles, la retroalimentacin, y el ensayo. Los primeros programas asumieron los
dficits en la conversacin, de citas, y las habilidades asertivas, se centraron en
los micro-habilidades de los gestos, el contacto visual, y la fluidez verbal (Abel,
Blanchard y Becker, 1978; Crawford y Allen, 1979). Si bien estos son parte de la
dieta bsica de los programas de delincuentes sexuales (Sapp y Vaughn, 1990),
se olvidan de los componentes cognitivos de la interaccin, y las habilidades ms
sutiles de formar y mantener relaciones ntimas. Las disfunciones no sexuales son
tambin precursores comunes de agresiones sexuales, y muchos programas, por
lo tanto ahora se dirigen no slo habilidades heterosociales, sino tambin a la
solucin de problemas sociales, manejo de la ira, empata con la vctima,
habilidades de ocio, y la autoestima. Estos son generalmente tratados en

formatos de grupo haciendo hincapi en el aprendizaje experiencial a travs del

modelado y ensayo (Marshall y Barbaree, 1990b).
El entrenamiento en competencia social, por tanto, implica atencin a los
procesos socio-cognitivos, y las distorsiones cognitivas son tambin un objetivo
en muchos programas. Estos incluyen las creencias sobre los roles sexuales, los
mitos de violacin, la aceptabilidad de sexo nio-adulto, y la minimizacin de los
efectos nocivos de asalto sexual. Las tcnicas de terapia cognitiva que desafan
estas creencias han sido utilizados en los entornos individuales y de grupo.
Murphy (1990), por ejemplo, describe los procedimientos de reestructuracin
cognitiva para la lucha contra las distorsiones de los medios de informacin sobre
los efectos del abuso, incluyendo la confrontacin vctima, los supuestos
implcitos en desafiantes creencias distorsionadas, cambio de roles en el que el
delincuente contrarresta estas creencias, y mediante el examen verbalizado del
material de fantasa derivada de "cintas aburrimiento".
La mayora de programas conductistas orientadas a delincuentes sexuales
combinan varios de estos procedimientos (Perkins, 1987), y Freeman-Longo y
Wall (1986) describen un programa de hospitalizacin en Oregon, que no slo
incluye la mayora de los procedimientos que se ha sealado, pero tambin la
educacin sobre drogas y alcohol , la psicoterapia de grupo, y los tratamientos
orgnicos. Hasta ahora, ha habido pocos intentos de "desempaquetar" estos
programas complejos para determinar qu procesos son ms efectivos.
Es tambin difcil comparar los resultados de los programas dadas las variaciones
no slo en el contenido, sino tambin en los niveles de riesgo de los clientes, las
posiciones institucionales o de la comunidad, y la duracin, que pueden ser desde
unos pocos meses a cinco o ms aos. Los problemas particulares surgen en la
identificacin de los grupos de control adecuados, ya que la asignacin al azar a
un grupo sin tratamiento no suele ser factible o ticamente deseable (Marshall y
Barbaree, 1990b). Furby, Weinrott y Blackshaw (1989) sugieren que en este punto
de vista, sabemos poco acerca de los efectos de los programas en curso sobre la
reincidencia de delincuentes sexuales. Otros, sin embargo, tienen una visin ms
optimista. Maletzky (1991), por ejemplo, reporta de datos de seguimiento 1 a 17
aos de 5000 agresores sexuales tratados por mtodos conductistas en una
clnica ambulatoria de abuso sexual en Portland, Oregon, que encontr una tasa
de xito del 91% en criterios de resultados estricto clnico y penal. Las tasas de
fracaso fueron ms bajas para los pedfilos heterosexuales (5%) y exhibicionistas
(7%), pero superior a los pedfilos homosexuales (14%) y violadores (26%). Si
bien los datos de los grupos no tratados no estn disponibles, Marshall y
Barbaree (1990b) describen datos de los resultados de su programa de paciente
externo, lo que indica que para los grupos tratados, las tasas de reincidencia
fueron de 18% para los pedfilos heterosexuales, el 13% de los pedfilos
homosexuales, y el 48% para los exhibicionistas. Para los delincuentes no
tratados en estas categoras, las tasas fueron 43%, 43% y 67%, respectivamente.
Por tanto, la evidencia disponible sugiere un resultado relativamente favorable de
tratamiento para los abusadores de menores (Becker y Hunter, 1992). Los
resultados para los exhibicionistas son ms variables, y los violadores tambin
parecen hacer menos bien, aunque las comparaciones controladas faltan. Sin
embargo, como Perkins (1987) anota, incluso un prevencin moderado de la
reincidencia es probable que sea eficiente en trminos de beneficios para el
sistema de justicia penal, las vctimas potenciales, y el propio delincuente.

Prevencin de reincidencias.
Muchos trabajadores ven la conducta sexual desviada como anloga a una
adiccin, y han adoptado procedimientos para la prevencin de la reincidencia del
campo de las adicciones (Leyes de 1989). Este enfoque asume que el cambio
inicial y el mantenimiento de cambio se rigen por diferentes procesos (Brownell et
al., 1986). Ya sea de un lapso (un solo evento que involucra la re-incidencia de
una costumbre anterior) conduce a reincidir (una vuelta al estado anterior)
depende de varios factores individuales y situacionales. En el modelo cognitivoconductual de Marlatt (Brownell et al., 1986), una situacin de alto riesgo para la
cual la persona carece de una respuesta de afrontamiento produce disminucin
de las creencias de autoeficacia, lapso, y el efecto de abstinencia de violacin, un
fenmeno cognitivo que implica la percepcin de autocontrol cambi, lo que
aumenta la probabilidad de recada. Por lo tanto, los programas de tratamiento
tienen como objetivo desarrollar las habilidades de autogestin que permitan a la
persona evitar lapsos, o para impedir su progresin a la reincidencia.
Pithers (1990) describe un programa de prevencin de recadas para los
violadores y abusadores de nios. Un lapso (error), tales como la repeticin de
una fantasa desviada, puede seguir a la exposicin a una situacin de alto riesgo,
como conducir alrededor en un estado de ira en el caso de un violador, o se les
encarga cuidar nios en el caso de un pedfilo. El efecto de la abstinencia de
violacin puede implicar la atribucin de la caducidad para el fracaso del
tratamiento, y las expectativas de que la recada es inevitable. Si se espera que el
lapso, sin embargo, puede ser visto como una oportunidad para la afinacin de las
habilidades de auto-control. Por ello, el primer paso del programa es eliminar las
expectativas poco realistas de "cura" irreversible, y para alentar la resolucin de
problemas de forma activa.
La prevencin de reincidencia se introduce en el tratamiento despus de que ha
desarrollado empata hacia la vctima. El terapeuta y el cliente identifican los
precursores y facilitadores de los actos sexuales desviados, situaciones de alto
riesgo, y las creencias de auto-eficacia sobre afrontamiento en esas situaciones.
El tratamiento se centra en primer lugar en la evitacin de los lapsos. Al cliente se
le ensea a reconocer los precursores de recada a travs de auto-monitoreo, y
para evitar los factores situacionales que controlan actos desviados, como el
alcohol, la pornografa, o relaciones particulares. Tambin se ensea un enfoque
de resolucin de problemas a situaciones de alto riesgo para desarrollar
estrategias para hacer frente o escapar, y para contrarrestar los impulsos
desviados, centrndose en las consecuencias negativas. Las tcnicas se
desarrollaron a continuacin, para la prevencin de fallas imprevistas de las
recadas se conviertan. A travs de la reestructuracin cognitiva, un lapso se
reinterpreta como un desliz o error que se aprendi, en lugar de una prdida
irreversible de auto-control, y esto se ve facilitado por una "tarjeta de
recordatorio". Un contrato tambin se acord que especifica los lmites y las
consecuencias de un error. Estos procedimientos constituyen auto-control interno.
Los delincuentes dados de alta de programas de residencia no siempre reporta
errores, una dimensin supervisora externa ha estado incorporada, en la cual los
precursores especficos de riesgo y los errores son monitoreados por la
colaboracin entre terapeuta, agente de libertad vigilada, y otros significativos en

la red social del cliente. Mientras los procedimientos de prevencin de

reincidencia estn en una anterior etapa de desarrollo, Pithers (1990) reporta una
tasa de reincidencia de 4 % en cinco aos de seguimiento de 167 delincuentes, la
mayor parte de ellos los pedfilos.
Las intervenciones con delincuentes agresivos
Los delincuentes agresivos han recibido menos atencin que los delincuentes
sexuales de los mdicos. A pesar de los incidentes agresiva pueden aparecer en
los registros de delincuentes "graves" "crnica" o, criminales que se especializan
en la violencia son poco frecuentes, y algunos psiclogos han optado por
especializarse en el tratamiento de la delincuencia agresiva. Adems, salvo en los
casos trastorno mental se identifica o agresin altera la vida institucional, los
delincuentes agresivos tienen menos probabilidades de ser visto como en
necesidad de tratamiento, ya que la agresin masculina recibe el apoyo de las
normas culturales. Sin embargo, la reciente atencin a la agresin de los
adolescentes y la violencia en la familia ha llevado al desarrollo de programas
especializados en los que las intervenciones psicolgicas juegan un papel
importante, aunque las evaluaciones de eficacia son todava limitados.
Al igual que los delincuentes sexuales, los individuos agresivos rara vez se
ofrecen como voluntarios para el tratamiento, y presentan problemas similares de
negacin, culpa vctima, y el fracaso en aceptar la responsabilidad. La tarea
clnica primaria, sin embargo, no es para hacer frente a un acto violento pasado,
sino ms bien con el potencial del delincuente para la realizacin de actos
similares en el futuro. Ya sea concebida como una tendencia de respuesta o un
rasgo de la personalidad, la agresin es una disposicin habitual que depende de
otros atributos personales, y tiene que ser visto en el contexto de estilo de vida de
una persona. La atencin a una sola rea del problema es, por tanto, rara vez es
suficiente para apoyar el cambio a largo plazo.
Los delincuentes violentos son tambin heterogneas (Captulo 9) y dictan una
variedad de objetivos. Por ejemplo, los que utilizan la agresin instrumental
presentan diferentes problemas de aquellos cuya agresin es principalmente
mediada por la ira. Para los primeros, la estrategia puede ser la de manipular las
contingencias ambientales, o en trminos de aprendizaje social, para cambiar las
creencias o expectativas de resultados apoyan el uso de la agresin. Para estos
ltimos, el control emocional y la autorregulacin son objetivos ms apropiados.
Una vez ms, los objetivos del tratamiento para el individuo sobrecontrolados que
haya cometido un acto aislado de violencia extrema se diferencian de las del
delincuente suficientemente controlados que se mete en peleas cuando
intoxicado. Estas distinciones conceptuales son an poco visible en la literatura el
tratamiento, sino que ponen de relieve la necesidad de una evaluacin
individualizada similar a la llevada a cabo con los delincuentes sexuales.
Tratamiento psicofarmacolgico
Aunque la evidencia para un sustrato fisiolgico especfico para la agresin
humana es deficiente, los agentes farmacolgicos que afectan el estado de
nimo, excitabilidad emocional, o la transmisin de informacin en el cerebro
pueden influir en la realizacin de actos violentos. La administracin de drogas

con fines no mdicos, sin embargo, suscita preocupaciones sociales, y Tupin

(1986) hace hincapi en que para los mdicos, las intervenciones farmacolgicas
se justifica slo cuando la violencia tiene un origen mdico-psiquitrico. El uso de
medicamentos para inhibir la violencia por lo tanto, se produce principalmente en
las instituciones psiquitricas, aunque su uso con los presos no es desconocido.
Mayores y menores tranquilizantes se administran a menudo en situaciones de
emergencia, y PRN (re nata Pro) medicamento es una forma comn de la gestin
de los incidentes violentos en los hospitales psiquitricos (Drinkwater y
Gudjonsson, 1989). La razn fundamental es la no especfica de calmar o sedar al
paciente, que puede justificarse cuando se ve amenazada la seguridad de los
dems. Sin embargo, el uso de una "camisa de fuerza qumica" plantea
cuestiones ticas, debido al potencial para el uso punitivo, el abandono de las
causas ambientales de la violencia, y los efectos secundarios a veces
perjudiciales. En algunos casos, neurolpticos y tranquilizantes menores tambin
han aumentado en lugar de la violencia inhibido (Drinkwater y Gudjonsson, 1989).
La justificacin de la administracin del frmaco a largo plazo es que aminora o
controla el trastorno que media la violencia. Tupin (1986) seala que la psicosis
paranoide, esquizofrenia, mana, los sndromes orgnicos cerebrales, depresin
psictica y el trastorno de personalidad explosiva a veces se encuentran en los
individuos que se han comportado violentamente, y que esto justifica el uso de
agentes psicoactivos. Si bien esto implica que los objetivos de tratamiento son
sntomas psiquitricos en lugar de la agresin en s, tales frmacos se han
utilizado con individuos agresivos no mostrando trastorno psiquitrico importante.
Se ha encontrado que los estimulantes como el metilfenidato y dextramphetamine
para reducir la agresin en nios y delincuentes (Satterfield, 1978) hiperactivos y
personalidades antisociales (Stringer y Josef, 1983), y los anticonvulsivos se han
defendido para el "descontrol" sndrome (Monroe, 1978). Litio, originalmente
utilizado para tratar la mana, tambin se ha encontrado para reducir graves
infracciones a las reglas institucionales entre los reclusos violentos (Sheard et al.,
1976). O'Callaghan (1988), sin embargo, seala que la calidad de la evidencia
que apoya el control farmacolgico de la violencia es mala, y sugiere que, si bien
los estudios controlados con pacientes psiquitricos apoyan el uso de
tranquilizantes mayores, los efectos de los estimulantes, anticonvulsivos,
bloqueadores beta, y el litio son ms que sugerente.
El caso para el uso de medicamentos para controlar la violencia es en gran parte
la pragmtica que a veces permiten que los pacientes con trastornos de funcionar
con mayor eficacia, pero las justificaciones tericas y empricas siguen siendo
dbiles. El diagnstico rara vez es suficiente para explicar la violencia, y mientras
que los modelos psicofisiolgicos y bioqumicos siguen siendo propuesto (captulo
6), los efectos de las drogas sobre el comportamiento agresivo parece ser en gran
medida no especfica. Por otra parte, la aceptabilidad voluntaria de agentes
psicoactivos est limitado por sus efectos secundarios desagradables. Sheard et
al. (1976), por ejemplo, encontr que ms del 40% de los presos que toman litio
se retir de su juicio dentro de dos meses, principalmente debido a los efectos
secundarios, tales como temblores, boca seca, poliuria, y nuseas. Por ltimo,
cuando se ha demostrado el control de los actos de violencia, que se limita a la
duracin de la administracin del frmaco, y no produce el aprendizaje de
habilidades de afrontamiento no agresivos. O'Callaghan (1988), sin embargo,
sugiere la combinacin farmacolgica con mtodos de comportamiento, ya que

los efectos de drogas dependen del medio ambiente, y el aprendizaje de

habilidades alternativas pueden facilitarse cuando los sntomas estn en reposo.
La evidencia de que la orientacin cognitiva de la agresin se reduce a bajas y
altos niveles de excitacin (Zillmann, 1979) tambin podra justificar tal
combinacin.
Las intervenciones psicodinmicas
Terapeutas de orientacin psicodinmica ver los problemas de la violencia en
trminos de desarrollo de la personalidad, y los delincuentes agresivos a menudo
se identifican como personalidades psicopticas. Por lo tanto, los problemas de
tratamiento se superponen con las que se describen a continuacin para
psicpatas. La terapia puede ser individual o en grupo basado, y al igual que con
los delincuentes sexuales, tiene como objetivo promover la conciencia de s
mismo, la empata, el autocontrol y la responsabilidad social a travs de la
relacin teraputica. Aunque no existe un enfoque uniforme, los psicoterapeutas
que trabajan con los delincuentes agresivos identifican objetivos similares,
estrategias y problemas (Vaillant, 1975; Carney, 1977, 1978; Madden, 1986). Una
cuestin fundamental es establecer la confianza, que es a la vez un requisito
previo para la terapia y un objetivo de cambio para los individuos que son
propensos a ver las relaciones como peligroso. Esto requiere que el terapeuta
para mostrar la aceptacin del paciente, aunque no sus acciones, mientras que al
mismo tiempo el establecimiento de lmites y controles externos. Llegar al
paciente a aceptar la responsabilidad de su situacin y para el cambio es un
enfoque particular. Terapia conlleva establecer la conciencia de los sentimientos
mediante la superacin de las defensas contra los temores de la intimidad y la
baja autoestima, y esto se logra mediante el fomento de verbalizaciones de
fantasas destructivas, tolerar expresiones de sentimientos incmodos, y que
refleja estos. Los terapeutas son menos distante que es tradicional en
psicoterapia, no slo el uso de su autoridad para establecer lmites, sino que
tambin proporciona la direccin. Asimismo, deben proporcionar un modelo de
hacer frente a los temores y odios normales.
Dos temas son recurrentes en las discusiones de la terapia con este grupo. En
primer lugar est el problema de la motivacin y la capacidad de cambio del
paciente. Violentos pacientes suelen entrar en la terapia slo bajo la presin de
las familias o de los tribunales, e incluso entre los pacientes involuntariamente
detenidos, la asistencia pueden ser errticas y las tasas de desercin. La terapia
de grupo es considerado como menos amenazante, y por lo tanto un medio ms
apropiado, y la asistencia irregular puede ser tolerada siempre y cuando el
paciente se dedica a la terapia en algn momento. Sin embargo, los delincuentes
agresivos pueden ser pasivamente resistente a la implicacin teraputica, o
pueden "con" el terapeuta con gestos superficiales de la conciencia de s mismo.
El fracaso del paciente para expresar emocin fuerte es el pronstico
desfavorable, y Lion (1978) cree que el cambio es poco probable sin el desarrollo
de una reaccin depresiva, lo que significa culpabilidad emergente. Sin embargo,
la magnitud del cambio se ve limitada por la fuerza del yo del paciente, y una
"solucin orientada a los sntomas" puede ser la meta ms realista (Carney,
1977).

Una segunda cuestin es las demandas hechas en el terapeuta. El tratamiento

requiere perodos ordinarios de sesiones que se extienden ms de un ao o ms,
y puede ser necesario el apoyo continuo terapeuta durante mucho ms tiempo.
Mientras que el desarrollo de una relacin de confianza requiere aceptacin
honesta por parte del terapeuta, el enfoque en la violencia del paciente puede
generar una contratransferencia intensa, a menudo tomando la forma de temor a
la paciente. Por lo tanto, los terapeutas necesitan explorar y verbalizar sus propios
sentimientos, de preferencia con otros terapeutas.
Al igual que con la psicoterapia con los delincuentes de forma ms general, hay
pocas evaluaciones de su eficacia con los delincuentes agresivos, pero Carney
(1977) describe un incontrolado de seguimiento de la terapia de grupo en una
clnica ambulatoria. Delincuente asistieron como condicin de la libertad
condicional, y despus de una media de tratamiento de 13 meses, fueron
seguidos durante una media de 9 meses. Se observan mejoras significativas en
las calificaciones de ajuste de la comunidad, y la tasa de reincidencia era del
28%. Sin embargo, no se encontraron cambios en las pruebas psicolgicas.
Carney sugiere que mientras que la terapia no cambi la personalidad, logr el
control sobre el comportamiento violento.
Comportamiento y enfoques cognitivos
A pesar de una reduccin de la conducta disruptiva es un objetivo comn en la
economa de fichas, las investigaciones de los efectos de los mtodos de
comportamiento agresivo en ofensiva han sido pocos. La mayora de los informes
se refieren a la conducta agresiva de los nios pequeos, o el manejo de los
pacientes violentos en instituciones psiquitricas, y si bien estas tcnicas
ampliamente utilizadas han generado, la calidad de la evidencia con respecto a la
durabilidad de los efectos siguen siendo pobres (Bornstein, Hamilton y McFall,
1981; O'Callaghan, 1988). Bornstein et al. (1981) revis la aplicacin de los
enfoques conductuales a la agresin de adultos. Tcnicas operantes eran
prominentes en los primeros informes. Estas combinaciones que conlleva la
extincin, el tiempo de espera, reforzamiento diferencial de comportamiento no
agresivo, y sobrecorreccin que involucran ya sea ensayo de conductas
incompatibles o hacer restituciones. Mientras que los resultados demuestran que
la agresin puede ser puesta bajo control del medio ambiente por estos mtodos,
estudios operantes han sido predominantemente preocupado por individuos
lingsticamente empobrecidos, como los pacientes psiquitricos discapacitados
mentales o crnicamente discapacitadas institucionalizadas, que pueden ser ms
susceptibles al control externo. Por otra parte, Bornstein et al. (1981) encontraron
un solo informe que examin los efectos de mantenimiento.
La literatura temprana tambin contiene un par de informes sobre el uso de la
desensibilizacin sistemtica, pero stos fueron principalmente, poco evaluada y
estudios de caso, y su utilidad no est claramente establecida. Algunos estudios
ms recientes, sin embargo, apoyan el uso de la relajacin. Deffenbacher, Demm
y Brandon (1986), por ejemplo, encontraron que la gestin de la ansiedad que
implica la relajacin y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento tenido un
efecto significativo a largo plazo en ambas medidas estatales y de rasgos de ira y
respuestas auto-reporte a la frustracin de los estudiantes enojados.

Entrenamiento en habilidades sociales tambin se ha utilizado para tratar los

problemas de agresin en delincuentes y adolescentes agresivos (Goldstein,
1986). Esto se justifica por la constatacin de que los delincuentes agresivos
pueden carecer de habilidades asertivas no agresivos (Kirchner, Kennedy y
Draguns, 1979). Sin embargo, la evidencia de que los reclusos violentos no son
deficientes uniformemente en habilidades sociales (Henderson, 1982) destaca la
necesidad de una evaluacin individualizada.
Tcnicas Cognitivebehavioural han predominado en los trabajos recientes. Como
se seal anteriormente, el entrenamiento en la auto-instruccin y la resolucin de
problemas se han utilizado para ensear autocontrol a los nios, y algunas
intervenciones se han dirigido especialmente a los nios agresivos. Campo et al.
(1977) utilizaron la TIE se centra en los nios con hiperagresivos jvenes de
resolucin de problemas, y encontr que en relacin con los controles no tratados,
los nios entrenados mejoraron y se hicieron ms similares a los nios no
agresivos en varios aspectos del funcionamiento cognitivo. Tambin mostraron
una mejora de la conducta prosocial en el aula, pero no reducen la agresin. En
otro estudio con nios preadolescentes, Lochman et al. (1984) en comparacin
con la formacin para hacer frente a la ira con el establecimiento de metas, una
combinacin de los dos, y la ausencia de tratamiento de resolucin de problemas.
Ambos grupos recibieron entrenamiento de resolucin de problemas mostraron
reducidos calificaciones de la agresin y la disrupcin, y el aumento de la
autoestima. Tambin hubo pruebas para la generalizacin de la escuela al
comportamiento en casa, pero slo efectos limitados se encontraron en las
percepciones de los profesores o los compaeros de la conducta de los chicos.
En uno de los pocos estudios de los delincuentes sentenciados, Guerra y Slaby
(1990) se incluye la resolucin de problemas en un programa de capacitacin de
mediacin cognitiva en un centro de mxima seguridad para delincuentes
violentos. El entrenamiento consisti en 12 sesiones semanales de entrenamiento
de resolucin de problemas sociales, junto con los procedimientos de cambio de
actitud diseados para desafiar las creencias que legitiman la agresin, y esto se
compar con una atencin y un control sin tratamiento.
El entrenamiento cognitivo tuvo un efecto significativo en las habilidades sociales
para resolver problemas, las creencias acerca de la agresin, y valoraciones
institucionales de la agresin, impulsividad y la conducta inflexible. Sin embargo,
mientras que de uno a dos aos de seguimiento tambin revelaron menor
reincidencia para el grupo cognitivo, las diferencias no fueron significativas. La ira
es ahora considerado comnmente como un mediador importante de la agresin
antisocial, y un objetivo para la intervencin cognitivebehavioural (Levey y
Howells, 1990). El mtodo ms ampliamente utilizado es el programa de manejo
de la ira de Novaco (Novaco, 1978), que implica la reestructuracin cognitiva y el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y es una adaptacin del paquete
de inoculacin de estrs de Meichenbaum. Las tres etapas del programa son:
1. preparacin cognitiva: el cliente se introduce en la naturaleza y las funciones de
la ira, y comienza un diario de la ira experimenta tanto para facilitar el
conocimiento de la relacin entre la ira y la auto-declaraciones y para monitorear
el progreso; condiciones desencadenantes ira son revisados, y la formacin
impartida en la discriminacin justificada de la ira injustificada.

Adquisicin 2. Habilidad: el cliente se ensea cmo volver a evaluar los

acontecimientos que suscitan la ira, y para emplear autoinstrucciones de
afrontamiento para guiar los intentos y como auto-refuerzo; entrenamiento en
relajacin se da como una habilidad autocontrol ms, y las habilidades de
comunicacin y la afirmacin se les ensea el uso de la modelizacin y juego de
roles.
3. Aplicacin prctica: habilidades en desarrollo se aplican y se prueban en
situaciones de ira simulados graduadas. Este paquete se puede utilizar de forma
individual o en grupo.
Novaco (1978) evalu el procedimiento con los adultos voluntarios, encontrar el
paquete completo para ser ms eficaz en la reduccin de la frecuencia y la
intensidad de las reacciones de ira que componentes cognitivos o de relajacin en
aislamiento. Tambin ha impartido con xito estos procedimientos a la polica y los
oficiales de libertad condicional. Las versiones modificadas de paquete de Novaco
han reducido eficazmente reacciones airadas en las parejas casadas en conflicto
(Margolin, 1979) y los padres que abusan de los nios (Nomellini y Katz, 1983).
Tambin produjeron la reduccin a largo plazo de la conducta violenta de un
paciente de sexo femenino institucionalizadas con la epilepsia (Bistline y Frieden,
1984). Sin embargo, los informes de uso con los delincuentes han sido pocos.
Schlicter y Horan (1981) compararon un paquete de inoculacin de estrs similar
para delincuentes institucionalizados con un programa atenuada que implica
contacto con el terapeuta, pero la relajacin por s sola, y un control sin
tratamiento. Ambos tratamientos produjeron efectos significativos en la ira y la
agresin auto-reporte, y la inoculacin de estrs tambin mejoran rol
desempeado para hacer frente a la provocacin, pero no se encontraron efectos
en las calificaciones de conducta institucionales a las dos semanas de
seguimiento. Fiendler, Marriott y Iwata (1984) emplearon un paquete de control de
la ira similar, que incluye auto-monitoreo, entrenamiento de auto-instruccin, autoevaluacin, solucin de problemas y la reduccin de la excitacin. Escolares
morosos en una economa de fichas escuela mostraron mejoras en la resolucin
de problemas y autocontrol maestro-nominal, y en cinco semanas de seguimiento
estaban recibiendo menos multas por mala conducta, incluyendo la agresin,
dentro de la economa de fichas. Formacin en gestin de la ira en un centro de
custodia Ingls Juventud tambin produce un menor nmero de informes
disciplinarios para algunos de los participantes ms de un nio de tres meses de
seguimiento (McDougall et al., 1987).
Por tanto, algunos estudios indican que el entrenamiento en manejo de la ira
reduce el comportamiento agresivo en el corto plazo, y su utilidad en el manejo de
conductas disruptivas en las instituciones parece establecido (Levey y Howells,
1990). Sin embargo, sus efectos con los delincuentes violentos y su impacto a
largo plazo sobre la delincuencia agresiva an no se han investigado. Tambin
hay preguntas sin resolver acerca de la eficacia comparativa de los diferentes
procedimientos. Por ejemplo, en un estudio con estudiantes enojados, Luna y
Eisler (1983), en comparacin con el mtodo de Novaco entrenamiento en
habilidades sociales en la afirmacin y la formacin de resolucin de problemas.
Todos los mtodos de mejora de manejo de la ira, pero las habilidades sociales y
entrenamiento de resolucin de problemas tena la ventaja de mejorar la
afirmacin. La utilidad de otros mtodos de reestructuracin cognitiva con
problemas de ira y agresin an no se ha examinado, y en vista de la funcin de

la inequidad percibida o violacin moral en la excitacin ira, la combinacin de

manejo de la ira y la formacin razonamiento moral defendida por Goldstein et al .
Escrutinio (1989) tambin merece ms cerca.
A pesar de la falta de evidencia firme de que los tratamientos psicolgicos
producen cambios duraderos en las disposiciones agresivas, es claro que varios
mtodos disponibles demuestran un potencial significativo, y muchas avenidas
permanecen sin explorar. Estudios recientes (por ejemplo, Guerra y Slaby, 1990)
han comenzado a llenar el vaco terico en el que se llevaron a cabo
intervenciones conductuales tempranos, pero temas como la heterogeneidad
delincuente, componentes de tratamiento eficaces, y la intensidad del tratamiento
an no se han abordado. Es notable que algunos proyectos reportan un cambio
de comportamiento generalizada despus del entrenamiento en habilidades
circunscritas que se extienden ms de slo unas pocas semanas. En la prctica,
sin embargo, las intervenciones con delincuentes habitualmente agresivos son
propensos a requerir un tratamiento de mayor intensidad.
Las intervenciones psicolgicas tambin siguen siendo centrado en la persona.
Esto es probable que sea insuficiente cuando la agresin se apoya en normas
subculturales, que pueden ocurrir en contextos institucionales, as como los
barrios de alta delincuencia. Toch (1975) argumenta que los intentos para hacer
frente a la violencia de los dos internos de la prisin y de los agentes de la justicia
penal, como agentes de la polica o exceso de celo personal de la prisin, deben
abordar las normas del grupo de iguales. l describe el trabajo en un
departamento de polica en el que un panel de revisin oficial de la polica se
ocup de los problemas de violencia por parte de los funcionarios a travs del
asesoramiento, la presin cuando sea necesario, y el refuerzo de las normas del
grupo de pares alternativos. Una cultura positiva de los compaeros tambin es
defendido como un medio principal de cambio entre los delincuentes agresivos
institucionalizados por Agee (1986). El tratamiento de la Psicopata y Trastorno de
Personalidad Trastornos de la personalidad sombra en la normalidad, pero son los
trastornos psiquitricos ms frecuentemente identificadas entre los delincuentes, y
se asocian con problemas de agresin, delitos sexuales y abuso de sustancias.
Estos trastornos son especialmente prevalentes en las poblaciones psiquitricas
forenses, a menudo acompaa a los trastornos psiquitricos ms graves. Los
estudios de muestras especiales del hospital en Inglaterra, por ejemplo, indican
que, aunque la mayora de los pacientes se identifican como enfermos mentales,
ms de dos tercios cumplen los criterios para uno o ms trastornos de la
personalidad (Tyrer., 1988; Blackburn et al, 1990). Estos incluyen trastornos
esquizoides, evitacin y passiveaggressive, y no se limitan a la categora de
trastorno de personalidad antisocial (DPA). El inters clnico, sin embargo, se
centra tradicionalmente en la personalidad psicoptica, cuya capacidad de
tratamiento es visto con pesimismo. Sin embargo, este punto de vista se basa
ms en la ancdota que evidencia firme, y la literatura tratamiento est plagada
de dos problemas principales. En primer lugar es el uso inconsistente del trmino
'' psicpata ", que se refiere indistintamente a trastorno de la personalidad en
general, una persona persistentemente socialmente desviadas, o una estrecha
clase, ms especfico de delincuente que se caracteriza por la falta de culpa y la
empata, la impulsividad y la intolerancia de frustracin (Captulo 3).

Poblaciones examinadas en la literatura clnica son, por tanto, rara vez

homognea. Por ejemplo, Blackburn (1975a) encontr que slo una cuarta parte
de los psicpatas diagnosticados "" ingresados en un hospital especial mostr
caractersticas que se aproximan a la categora ms especfica de psicpata
primario, y resultados similares se reportan para los "psicpatas" ingresados en la
unidad de Henderson (Copas et al., 1984). Harris, Rice y Cormier (1989) tambin
sealan que aunque dos tercios de los pacientes ingresados en un hospital de
mxima seguridad canadiense fueron diagnosticados como "personalidad
antisocial", menos de un cuarto cumplieron con los criterios del DSM-III-R para la
APD. Si bien las discusiones clnicas normalmente se centran en los problemas
de tratamiento presentados por los psicpatas "clsicos", tales individuos son
probablemente una minora entre los "psicpatas" o '' trastornos del carcter
"examinados en los estudios de tratamiento, y el enfoque en esta categora
especfica ha oscurecido la asociacin de comportamiento antisocial persistente
con otras formas de trastorno de la personalidad. Carney (1978) sostiene que la
diferenciacin de los trastornos de la personalidad dentro de las poblaciones
antisociales es innecesario, ya que existen puntos en comn suficientes para que
sean susceptibles de todo el mismo enfoque teraputico. Sin embargo, este "mito
de la uniformidad" es en contradiccin con los hallazgos en varios estudios que
las caractersticas de personalidad predicen la respuesta diferencial a los mtodos
de tratamiento particulares (por ejemplo, Copas y otros, 1984;. Harris, Rice y
Cormier, 1989; Ogloff, Wong y Greenwood, 1990). La diferenciacin de los
trastornos de la personalidad, por lo tanto es necesario no slo para identificar
susceptibilidad a diferentes mtodos de tratamiento, sino tambin para identificar
los objetivos de tratamiento individuales.
Un segundo problema es que el vnculo terico entre la tcnica de tratamiento y el
resultado es generalmente oscura. Mientras que una reduccin en el
comportamiento socialmente desviada es normalmente el objetivo de una
intervencin, la relevancia de trastorno de la personalidad es el grado en que este
tipo de comportamiento est mediada por rasgos inflexibles y desadaptativos.
Demostracin de la eficacia del tratamiento en este contexto no slo requiere ser
demostrado que el tratamiento para reducir la reincidencia, sino tambin que esto
es una consecuencia de los cambios en la mediacin de las variables de
personalidad. Pocos estudios, sin embargo, especificar claramente los objetivos
distintos de comportamiento antisocial. Programas psicodinmicas, por ejemplo,
tienden a identificar metas vagas, como la mejora de la responsabilidad social,
conciencia de s mismo, o dominio de s mismo, sino proporcionar ninguna
manera fiable de determinar su consecucin.
En el otro extremo, los programas de comportamiento a menudo se preocupan
con objetivos concretos, tales como el cumplimiento institucional, hbitos de aseo
personal, o habilidades cuya relevancia ya sea a la conducta antisocial o trastorno
de la personalidad no est claro. La no identificacin de los objetivos del
tratamiento parece ser generalizado en la prctica clnica. Dell y Robertson
(1988), por ejemplo, encontr que los psiquiatras que admiten "psicpatas" a un
hospital especial haban especificado un propsito o forma de tratamiento por
menos de una cuarta parte.
Los trastornos de personalidad no son enfermedades, ya que representan los
patrones de comportamiento disfuncionales aprendidas. Por lo tanto el cambio
personal en lugar de "cura" es el objetivo adecuado, aunque la provisin de

habilidades de afrontamiento especficas puede a menudo ser el objetivo ms

alcanzable. Sin embargo, la investigacin de resultados sistemticos en el
tratamiento de diferentes formas de trastorno de la personalidad an tiene que
aparecer, lo que refleja la falta de inters clnico en trastornos de la personalidad
que no sean la psicopata antes de la llegada de la DSM-III (Widiger y Frances,
1985b; Beck y Freeman, 1990). Esta discusin se enfoque de necesidad en la
literatura clnica que trata con "personalidades antisociales", pero hay que
subrayar que las conclusiones sobre la tratabilidaddel psicpata "clsica"
descansan principalmente en estudios de mala metodologa llevada a cabo con
muestras vagamente definidos.
Es un hallazgo frecuente que el diagnstico de la personalidad psicoptica o
trastorno de la personalidad entre los delincuentes encarcelados se asocia con
mayor riesgo de reincidencia, en general, y la reincidencia violenta, en particular,
aunque esto a menudo puede reflejar la influencia de la delincuencia arraigada en
el diagnstico (Captulo 10). Sin embargo, la evidencia sobre el impacto de las
intervenciones de tratamiento es escasa. A partir de una bsqueda de 295
informes sobre la personalidad antisocial, Levine y Bornstein (1972) fueron
capaces de identificar slo diez estudios que se acercaron a los requisitos
metodolgicos (muestras homogneas, los controles no tratados, seguimiento y
criterios de resultados especficos), la mayora de los que se referan los
delincuentes juveniles tratada en la configuracin de penales. Ocho descrito
efectos significativos en el comportamiento antisocial, y los autores sealan que
esta evidencia limitada no apoya la opinin de que las personalidades antisociales
son, susceptible de cambiar. Sin embargo, ninguno de estos estudios emple un
criterio reproducible de personalidad antisocial, y es dudoso que cualquier tratado
con muestras homogneas. Por ejemplo, casi el 60% de los "caracteres de
comportamiento y trastornos" de un estudio (Colman y Baker, 1969) tuvo el
diagnstico primario de esquizofrenia o neurosis. Este problema se acenta por
Suedfeld y Landon (1978), que revis la literatura sobre terapia individual y de
grupo, terapia ambiental, tratamiento somtico, y la modificacin del
comportamiento con "psicpatas" reportados hasta 1975.
La mayora de los informes se referan al tratamiento de los delincuentes y
criminales adultos, y los criterios consistentemente inadecuados de la psicopata
impidi nada ms de las siguientes conclusiones provisionales: el tratamiento
debe llevarse a cabo con reglas firmes y el apoyo no crdulos, las drogas pueden
permitir el psicpata para lograr una buena relacin con los terapeutas, una
comunidad teraputica puede ser de ayuda, y los psicpatas puede "quemar" con
la edad. Slo un puado de estudios relevantes desde entonces ha aparecido
estos comentarios.
Tratamiento psicofarmacolgico
Las condiciones que requieren tratamiento farmacolgico, tales como trastornos
del estado de nimo o la epilepsia, a veces co-ocurren con trastornos de la
personalidad, y Widiger y Frances (1985b) sugieren que puede haber algn
potencial para el uso de drogas como un adjunto a tratamiento psicolgico en
vista de la evidencia por influencias biolgicas sobre la personalidad. Sin
embargo, aparte de controlar la agresin, en la actualidad existe poca justificacin
para el tratamiento farmacolgico de estos trastornos, y las drogas no se utilizan

ampliamente en la prctica clnica. Por ejemplo, Dell y Robertson (1988)

encontraron que slo el 14% de los psicpatas legalmente definidos haba
prescrito medicacin.
Hay una literatura clnica dispersos en intentos farmacolgicos para mejorar el
cumplimiento en los trastornos de personalidad, pero los resultados son
generalmente poco concluyentes (Suedfeld y Landon, 1978; Kellner, 1978).
Kellner encontr poca evidencia de la eficacia de los neurolpticos o
tranquilizantes menores, pero sugiere que algunos frmacos pueden beneficiarse
socipatas que muestran incontrolable agresin, impulsividad, o labilidad
emocional. Seala el potencial de litio a este respecto.
Hay, sin embargo, un inters desde hace mucho tiempo en la posible utilidad de
estimulantes para facilitar el cumplimiento y nuevo aprendizaje en vista de la
evidencia relativamente consistente que estos agentes reducen el
comportamiento antisocial impulsiva en los nios hiperactivos. Satterfield (1978)
sugiere que este efecto se consigue a travs de un aumento en la excitacin
cortical, lo que reduce la inquietud motora y mejora la concentracin. Propone que
los psicpatas adultos tambin se underaroused, y que el aumento de la
excitacin farmacolgicamente puede ser un complemento necesario de los
esfuerzos teraputicos educativos y otros. Sin embargo, la hiptesis de la
excitacin no le ha ido bien (captulo 6), y la evidencia de los efectos de los
estimulantes en adultos antisociales se limita a estudios de casos no controlados.
Hill (1947) sigui hasta ocho pacientes que haban recibido brevemente la
anfetamina, y lleg a la conclusin de que era de poco valor para personalidades
inadecuadas, pasivos, histricos, o neurastnicas, pero que no haba efectos
beneficiosos para personajes agresivos capaces de relaciones interpersonales
clidas. Esto no significa, sin embargo, describe el psicpata "clsica". Stringer y
Josef (1983) tambin reportaron el uso de metilfenidato con dos pacientes con
diagnstico de APD que tenan una historia de la infancia de trastorno por dficit
de atencin. Ambos eran ms cooperativos y menos agresivo, mientras que la
recepcin de la droga, pero esto no Outlast tratamiento.
Individual y Psicoterapia de Grupo
Terapias psicodinmicas se centran explcitamente en la estructura de la
personalidad, y los informes de casos del tratamiento de los trastornos de
personalidad aparecen con frecuencia en la literatura psicoanaltica. Sin embargo,
los pocos estudios de resultados disponibles se limitan al tratamiento de las
poblaciones antisociales. El punto de vista tradicional psicoanaltica es que el
psicpata es intratable debido a la ausencia de conflictos neurticos, y no parece
un acuerdo general de que la resistencia del psicpata al tratamiento,
manipulativeness y el uso de defensas primitivas, las dificultades en la formacin
de una alianza teraputica, y fuertes reacciones contratransferenciales pose
significativa obstculos para el logro de la visin o conciencia de s mismo a
travs de la relacin transferencial. Sin embargo, algunos psicoterapeutas no
dibujan una lnea firme entre los psicpatas y los neurticos acting-out, en la
creencia de que los psicpatas tienen algn rastro de la ansiedad o la depresin
(por ejemplo Schmideberg, 1961; Vaillant, 1975). Por lo tanto, los psicpatas
pueden ser tratables bajo ciertas condiciones.

En un precursor de la terapia cognitiva, Thorne (1959) vio "reacciones socipatas"

en trminos adlerianas como un estilo de vida offensivedefensive protegido por
las actitudes egocntricas y culpa-evitacin. La terapia individual destac ajuste
del lmite, la aceptacin de la responsabilidad por las consecuencias negativas,
informacin sobre el comportamiento autodestructivo, prueba de la realidad, y el
descubrimiento de que "la honestidad es la mejor poltica". No se presentaron
datos de resultado, pero Thorne afirmaron que este enfoque fue un xito en todos
los siete pacientes tratados, aunque el tratamiento se prolong hasta los 12 aos
en algunos casos. Vaillant (1975) tambin es relativamente optimista sobre las
perspectivas de tratamiento. l cuestiona la afirmacin de que los psicpatas
carecen de Cleckley la ansiedad y la motivacin para el cambio, al ver esto es un
estereotipo de "una terapia que hua paciente". l sugiere que el comportamiento
de las personalidades antisociales representa defensas inmaduras contra los
temores de la dependencia y la intimidad, y se describen cuatro estudios de caso
en el que la contencin de pacientes internos, control del comportamiento firme, la
confrontacin en lugar de la interpretacin, y el apoyo del grupo de pares eran
aparentemente exitoso en el logro de cambios en la personalidad.
Woody et al. (1985), sin embargo, son ms pesimista. Entre los abusadores de
drogas para pacientes ambulatorios sometidos a psicoterapia expresiva cognitiva
o de apoyo, los pacientes APD mostraron poco cambio en una variedad de
medidas psiquitricas y psicolgicas en comparacin con los pacientes de APD
que tambin estaban deprimidos. Los autores sugieren que las dificultades en la
formacin de una relacin con el terapeuta se oponen a un tratamiento exitoso en
APD. Sin embargo, algunas mejoras moderadas en los mbitos del empleo y la
conducta ilegal se encontraron resultados para este grupo. La mayora de los
psicoterapeutas ver el tratamiento individual y ambulatoria como no apropiado
para las personalidades antisociales, y la terapia de grupo en relacin
estructurada en un entorno residencial como el tratamiento de eleccin (Carney,
1978; Frosch, 1983).
Judio, Clanon y Azadas (1972) encontraron que la personalidad delincuentes con
trastornos en la terapia de grupo tuvieron una mejor tasa de xito de libertad
condicional despus de la liberacin del hospital de la prisin de los delincuentes
no tratados durante el primer ao (74% vs 67%), pero esta diferencia modesta
posteriormente desaparecido. Los autores apuntan a la falta de servicios de
apoyo a la libertad condicional. Al parecer, el apoyo a este, Carney (1978) informa
de las bajas tasas de reincidencia de los delincuentes "defectuosos" tratados en
Patuxent por una combinacin de terapia individual y de grupo, seguido de tres
aos de libertad condicional supervisada. Para aquellos que completaron el
tratamiento, slo el 7% reincidentes, en comparacin con 37% para la institucin
en su conjunto. Sin embargo, como se seal en el captulo 12, los datos de los
resultados de Patuxent han sido impugnados.
Comunidades Teraputicas
El concepto de comunidad teraputica (TC) surgi en Gran Bretaa en la dcada
de 1940 y en California en la dcada de 1950, y ahora es un trmino genrico
para varios tipos de organizacin teraputico (Kennard, 1983). A los presentes
efectos, los ms pertinentes son la democraticanalytic y las comunidades
teraputicas a base de concepto. El primero, que es ms comn en Gran Bretaa,

por lo general es una pequea comunidad de adolescentes o adultos jvenes con

problemas neurticos o trastornos de la personalidad, que tiene por objeto
resolver los conflictos internos y promover un comportamiento social responsable
a travs de la exposicin a una combinacin de participacin en el poder
democrtico, la permisividad, comunalismo, y la realidad la confrontacin. El
ejemplo ms conocido es el Hospital Henderson, asociado con el trabajo de
Maxwell Jones (1963), pero estos principios tambin son utilizados por
GrendonUnderwood prisin (Gunn et al,. 1978) y la unidad de Barlinnie en una
prisin escocesa (Cooke, 1989 ).
Operaciones de cooperacin tcnica basado en conceptos son ms comunes en
los Estados Unidos, y se organizan jerrquicamente las comunidades originarias
de autoayuda filosofas. Ellos se refieren principalmente a la rehabilitacin de
adictos al alcohol o las drogas, y se basan en el modelo de Synanon y Phoenix
House, los miembros del personal siendo por lo general los ex adictos. Este tipo
de TC se ha establecido en varias prisiones (Wexler, Falkin y Lipton, 1990), y las
instalaciones correccionales de menores (Agee, 1986). Kennard (1983) sugiere
que a pesar de los diferentes modelos, las comunidades teraputicas comparten
las siguientes caractersticas bsicas: (1) un ambiente informal; (2) las reuniones
regulares de la comunidad; (3) compartir el trabajo de dirigir la comunidad; (4) el
reconocimiento de los residentes como terapeutas auxiliares. La suposicin
general es que la delegacin de la responsabilidad a los residentes en un entorno
de "vivir y aprender", que fomenta la expresin abierta de los sentimientos y la
exploracin de las relaciones faciliten el autocontrol.
Existe alguna evidencia de que puede beneficiar a las comunidades teraputicas
ajuste psicolgico en el corto plazo mediante la reduccin de la ansiedad y la
depresin (Gunn et al., 1978) y el aumento de la autoestima y la percepcin
subjetiva de la conformidad y la independencia (Norris, 1983). Su impacto en los
delincuentes resocialising es ms equvoca. Artesana, Stephenson y Granger
(1964) asignaron al azar los psicpatas jvenes a una TC o una sala autoritario
tradicional. Despus de un ao, haba pocas diferencias en una serie de pruebas
psicolgicas, pero los de la unidad autoritaria mostraron un mayor aumento en el
coeficiente intelectual. Tambin haban reincidido en menos de 14 meses de
seguimiento, y slo una cuarta parte estaban en necesidad de atencin continua,
en comparacin con la mitad de los de la TC. Una evaluacin controlada en una
escuela de Ingls aprobado por Cornish y Clarke (1975) no pudo demostrar de
manera similar a los beneficios de una TC. Muchachos "adecuados" fueron
asignados al azar a una TC o una unidad tradicional, mientras que los nios "no
aptos" tambin fueron a una unidad tradicional. A un nio de dos aos de
seguimiento, las tasas de reincidencia de las tres unidades fueron indistinguibles,
que van desde 68% a 70%. A 10 aos de seguimiento de los presos dados de alta
de GrendonUnderwood tambin encontr ninguna reduccin en la reincidencia, el
92% de los presos de CT que tienen una conviccin an ms en comparacin con
el 85% de un grupo de comparacin (Robertson y Gunn, 1987), y el seguimiento
de "psicpatas" ingresados en el Hospital Henderson nuevamente sugiere un alto
ndice de fracaso. El uso de un criterio de no ms hospitalizaciones o delitos
dentro de tres a cinco aos como indica el xito, Copas y col. (1984) encontraron
que el 36% de los ingresados fueron exitosos en comparacin con el 19% de un
grupo no admitido por diversas razones, aunque las tasas de xito aument con la
duracin de la estancia.

Copas et al. (1984) tambin encontraron que los psicpatas secundarios derivan
el menor beneficio, y que los pacientes ms exitosos ya posean un repertorio
adecuado de habilidades interpersonales y fueron los menos unsocialised para
empezar. Hallazgos similares se registraron en Canad. Harris, Rice y Cormier
(1989) llevaron a cabo a 10 aos de seguimiento de la reincidencia violenta entre
los delincuentes que haban sido pacientes durante al menos dos aos en un TC
en un hospital de mxima seguridad. Ellos encontraron que el 77% de los de
puntuacin en gran medida de Psicopata de Hare Lista de verificacin eran
reincidentes violentos en comparacin con el 24% de los de puntuacin baja.
Ogloff, Wong y Greenwood (1990) tambin encontraron que los pacientes con
delincuentes en un TC que tenan puntuaciones altas en la Lista de Psicopata
permanecieron en tratamiento durante un tiempo ms corto que los de media o
baja puntuacin, y fueron calificados como ms baja en la motivacin y mejora.
Una de las implicaciones de estos hallazgos, sin embargo, es que algunas formas
de trastorno de la personalidad responden favorablemente, y algunos estudios
sugieren beneficios ms positivos de la TC a los infractores. Modelado por pares
prosocial se hizo hincapi en una unidad para presos violentos habitualmente en
una prisin de la India, donde la mayora de los internos fueron conformes y "un
buen ejemplo" (Sandhu, 1970). De 18 psicpatas que se quedaron durante un
promedio de nueve meses 13 se dice para tener xito, pero los criterios no estn
claros. Agee (1986) tambin seala una tasa de reincidencia aparentemente baja
de 33% para una TC para jvenes crnicamente violentos, aunque los datos de
control son insuficientes. Una evaluacin preliminar de la unidad Barlinnie
proporciona evidencia sugestiva de violencia reducida despus de la admisin y
una tasa de reincidencia ms baja de lo esperado durante el seguimiento (Cooke,
1989), pero los nmeros son pequeos y de nuevo un grupo de comparacin es
insuficiente. McCord (1983) tambin informa reducido significativamente la
reincidencia entre los "psicpatas" preadolescentes expuestos al medio terapia
enfatizando "amor disciplinado". Sin embargo, el apoyo continuado parece haber
estado disponible despus de la liberacin institucional para delincuentes
tratados, pero no para los controles. Ms definitiva es un estudio a gran escala de
un TC prisin basada en el concepto de los consumidores de drogas en el Estado
de Nueva York (Wexler, Falkin y Lipton, 1990). Durante un perodo de seguimiento
de unos tres aos, nueva detencin tarifas de los varones eran el 27% de los que
terminan el programa, el 35% para aquellos que en un programa de ambiente
menos estructurado, y el 41% de los presos de voluntariado para el TC, pero que
no participan. Wexler et al. creen que su TC jerrquico contiene los ingredientes
ahora se consideran necesarios para una rehabilitacin exitosa, como un modelo
de aprendizaje social (aunque esto no es inmediatamente obvio), un alto grado de
estructura, y el modelado prosocial.
Agee (1986) tambin sugiere que una TC institucional eficaz har hincapi en una
cultura positiva de los compaeros, una cultura personal positivo, una estructura
que incluye la disciplina efectiva, se centran en las relaciones, la conciencia
vctima, la seguridad y el tiempo adecuado para el tratamiento. Su programa
tambin incluye a juego staffinmate. Ya sea que estos ingredientes eran escasas
en el menos exitoso atencin los programas de cooperacin tcnica mritos.
A pesar de la limitada evidencia de su xito, el TC sigue teniendo partidarios
vocales. El enfoque humano, democrtico, tratamiento orientada contrasta con las
caractersticas autoritarias, punitivas y degradantes de muchas instituciones de

custodia, y en este sentido el TC recomienda a s mismo como "un paradigma de

la gestin de las prisiones" (Robertson y Gunn, 1987). Sin embargo, su atractivo
ideolgico y esttico puede eclipsar las cuestiones de eficacia rehabilitadora. No
hay evidencia, por ejemplo, que la TC es superior a otras modalidades
teraputicas en la promocin de ajuste psicolgico, y la evidencia sugiere que la
mayora de las CT no afectan a la criminalidad. Robertson y Gunn (1987)
argumentan que la reincidencia tiene ms que ver con problemas de ajuste
marital, alojamiento, o el empleo que enfrenta el delincuente despus de la
liberacin que con lo que sucede es el tratamiento. Sin embargo, este tipo de
problemas siempre son representativas de los dficits de habilidades tanto como
oportunidades, y Harris, Rice y Cormier (1989) sealan que el TC se investigaron
no dio nfasis a la formacin profesional o para el aprendizaje de actitudes
anticriminal. Un problema compartido con otros mtodos psicodinmicos es la
falta de especificidad inherente a los objetivos de "insight" o "responsabilidad", y
Kennard (1983) sugiere que las comunidades teraputicas se podran beneficiar
de hacer frente a los dficits ms especficos tratados por mtodos conductuales.
Enfoques CognitiveBehavioural
Mtodos conductuales se han aplicado a este tipo de problemas como la
agresin, la desviacin sexual, o las habilidades interpersonales deficientes en
poblaciones desviadas que puedan contener muchos con trastornos de la
personalidad, pero muy pocos de estos programas de identificacin de sus
clientes en trminos de personalidad psicoptica o trastorno de la personalidad.
Por lo tanto, parece probable que los terapeutas de conducta comnmente se
ocupan de los trastornos de personalidad, pero eligen llamarlos otra cosa. Lo que
se identifican comnmente como los dficits de habilidades sociales, por ejemplo,
incluir la evitacin social y la ansiedad, falta de asertividad, e inapropiada
expresin de la ira, que aparecen entre los criterios para trastornos de la
personalidad. Problemas de ira, por ejemplo, son algunos de los criterios que
definen los trastornos de personalidad passiveaggressive, lmite y antisocial.
A pesar de su aversin a los conceptos disposicionales, algunos terapeutas de
conducta tratan de incorporar los conceptos clnicos de trastorno de la
personalidad en un marco de comportamiento, por lo general por su traduccin en
trminos de dficits de habilidades.
Marshall y Barbaree (1984), por ejemplo, trastornos de la personalidad
conceptualizan como repertorios de comportamiento sociales torpes que no
logran generar resultados gratificantes o nonaversive de los dems. Unos
programas conductuales para los trastornos de personalidad no diferenciadas se
han descrito lo que redujo con xito la disfuncin social. Jones et al. (1977), por
ejemplo, describir un corto plazo sala economa de fichas para el personal militar
con diagnstico de trastorno de la personalidad. Una combinacin de contratacin
individualizada de contingencia y el refuerzo con puntos para el aspecto, el trabajo
y los logros educativos condujo a mucho ms de los tratados que queda en
servicio activo que en los controles no tratados. Moyes, Tennent y Bedford (1985)
tambin encontraron que un programa que combina una economa de fichas,
manejo de contingencias individualizada, y entrenamiento en habilidades sociales
reduce el comportamiento agresivo y disruptivo y automutilacin en los jvenes
que se describen como la conducta y el carcter desordenado. Tambin retrasa la

participacin posterior con la polica. Sin embargo, un ambicioso programa de

economa de fichas descrito por Cavior y Schmidt (1978), en el que los
delincuentes tambin fueron asignados a un trato diferenciado sobre la base del
sistema de clasificacin de la conducta de Quay, no produjo ninguna reduccin
significativa en la reincidencia, ni de cualesquiera efectos diferenciales para los
psicpatas.
Aplicaciones de mtodos cognitivebehavioural a trastornos de la personalidad han
recibido cierta atencin, pero los datos de resultados Actualmente pocos. Templo
y Wollersheim (1979) describen un programa de psicpatas que emplean la
terapia papel fijo y la formacin de resolucin de problemas a travs de la autoinstruccin para ensear a los clientes a obtener sus metas de obtener la
sensacin y la satisfaccin propia de manera socialmente aceptable, pero no
informaron los datos de resultado. Un enfoque diferente fue tomada por
Frederiksen y agua de lluvia (1981), quien conceptualiza el trastorno de
personalidad explosiva (un trastorno de control de impulsos en el DSM-III) en
trminos de las expectativas interpersonales negativas y afirmacin deficiente.
Trataron a los pacientes voluntarios con un programa corto pero intensivo de
entrenamiento en habilidades sociales, reestructuracin cognitiva, y el autocontrol
de problemas con el alcohol, y encontraron reducciones en arrebatos explosivos
para aquellos seguimiento, aunque algunos siguieron teniendo problemas
sociales y la desercin fue alta tasa . Slo un estudio controlado de formacin en
gestin de la ira con los pacientes con trastornos de la personalidad parece haber
sido informado, la mayora de ellos APD (Stermac, 1986).
No se examinaron Este producidos efectos sobre la percepcin subjetiva de la ira
y las estrategias de afrontamiento, pero los efectos de comportamiento a largo
plazo.
Enfoques Cognitivebehavioural que redescribir trastornos de la personalidad en
trminos de dficits de habilidades siguen el peripheralist, nfasis molecular de
las terapias basadas en la teora del aprendizaje tradicionales, y evitan cualquier
conceptualizacin ms amplia de la personalidad. Sin embargo, la literatura
tratamiento sugiere que la presencia de trastornos de la personalidad se reduce la
eficacia de los programas que se centran en habilidades de capacitacin por s
sola (Beck y Freeman, 1990). Beck y Freeman abogan por un enfoque ms molar,
proponiendo que los rasgos de personalidad son expresiones evidentes de
esquemas cognitivos tcita o profunda que dictan una estrategia de
comportamiento generalizado. Cada trastorno de la personalidad se lleva a cabo a
caracterizarse por un perfil cognitivo distinto que refleja una combinacin de
creencias, actitudes, afectos, y estrategias organizadas en torno a un tema
general de la naturaleza del mismo y los dems. Por ejemplo, personalidades
passiveaggressive se celebran a ser dominada por las creencias que otros
interfieran con su libertad de accin, y que tienen que hacer las cosas a su
manera. En el caso de las personalidades antisociales, creencias fundamentales
se refieren a mirar hacia fuera para uno mismo y el derecho a romper las reglas,
que se traducen en una estrategia de atacar o explotar a otros. Beck y Freeman
dan menos importancia a la ausencia de "super-yo" que a un nivel egocntrico de
desarrollo moral en que creencias egostas minimizar las consecuencias futuras.
Terapia tiene como objetivo mejorar el funcionamiento cognitivo mediante la
utilizacin de la motivacin egosta.

El mdico intenta guiar al cliente a partir de una estrategia de auto-inters sin

reservas a una de inters personal cualificado que tenga en cuenta las
necesidades de los dems, por medio de discusiones guiadas, ejercicios
cognitivos estructurados, y experimentos de comportamiento.
Beck y Freeman (1990) Informe experiencia de xito de la terapia cognitiva con
pacientes ambulatorios antisociales, pero los nicos datos empricos disponibles
son los de Woody et al. (1985), cuyas conclusiones slo ofrecer apoyo cualificado.
Enfoque de Beck y Freeman se basa en una traduccin directa de las
descripciones del DSM-III de la personalidad categoras de trastornos en los
sistemas de creencias que parecen ser la base de ellos, pero no se basa en
ninguna teora sistemtica de la personalidad o de la investigacin emprica. Una
visin ms amplia con un poco de apoyo emprico (captulos 3 y 9) conceptualiza
trastornos de la personalidad estilos interpersonales disfuncionales como el apoyo
de esquemas sesgados que funcionan como selffulfilling profecas a travs de sus
efectos sobre los dems (Carson, 1979; Kiesler, 1983). Por lo tanto, la terapia
debe centrarse en desconfirmando expectativas interpersonales, y Kiesler (1983)
y Safran (1990) argumentan que esto se puede lograr mediante el uso de la
relacin therapistclient como un mecanismo para el cambio. En el caso de los
delincuentes institucionalizados, se sugiere que la programacin del medio
ambiente para proporcionar no slo experiencias desconfirmando, pero tambin
oportunidades para el desarrollo de nuevas habilidades interpersonales.
Pocas nuevos hallazgos han surgido de la literatura tratamiento para agregar a las
observaciones preliminares de Suedfeld y Landon (1978), y el nmero de estudios
metodolgicamente adecuados que diferencian a una categora especfica de la
personalidad psicoptica de otros trastornos de la personalidad sigue siendo tan
pequea que slo dos conclusiones pueden redactarse. En primer lugar, an no
se ha establecido que "nada funciona" para cambiar los psicpatas. En segundo
lugar, algunos delincuentes con trastornos de personalidad no parecen cambiar
con el tratamiento psicolgico. No se enfoque en particular consistentemente se
ha encontrado para ser beneficioso, pero los procedimientos que estructuran el
entorno teraputico, tales como la economa de fichas y la comunidad teraputica,
la psicoterapia y eclctica, la terapia de grupo, entrenamiento en habilidades
sociales, y la reestructuracin cognitiva, puede todos los ejemplos de reclamos de
positivo efectos. Varios de los procedimientos cognitivebehavioural est
desarrollando con los delincuentes en general parecen particularmente relevantes
para los trastornos de personalidad, tales como la solucin de problemas
interpersonales y la formacin razonamiento moral, pero stas an no se han
investigado.
Estas conclusiones son relevantes para los delincuentes peligrosos en general, ya
que si bien algunos programas se dirigen explcitamente trastornos de la
personalidad, ms xito parecen centrarse en los tipos de creencias
disfuncionales y estilos interpersonales subsumidos por el concepto global de
trastorno de la personalidad. Dada la variedad de programas que han logrado
efectos, puede ser que las tcnicas especficas son menos importantes que
ciertas condiciones que promueven el cambio. Los ingredientes comunes de los
programas ms exitosos parecen ser la contencin de pacientes hospitalizados, el
personal de tratamiento que son lmites clidos pero directivos y establecidos, los
procedimientos que desafan creencias egocntricas y antisociales, la
programacin de nuevas habilidades cognitivas e interpersonales a travs

prosocial modelado y la formacin profesional, el tratamiento intensivo, y apoyo

estructurado ms all de la terminacin del programa. Mientras que la evidencia
de la importancia de estos para la rehabilitacin de los delincuentes peligrosos no
es ms que sugerente, evaluaciones recientes discutidos en el prximo captulo
indican que muchas de estas condiciones son bsicas para la rehabilitacin
delincuente xito general.