Maladies infectieuses

Angines aigus : priorit

lantibiothrapie cible
Devant la frquence et la virulence du streptocoque A,
qui provoquent dans certains pays une recrudescence de RAA,
lantibiothrapie de premire intention de langine aigu demeure
la pnicilline orale administre pendant 10 jours.
Ce traitement cibl a conserv son efficacit et ne slectionne
pas de souches rsistantes, alors que des antibiotiques
large spectre peuvent perturber lcologie bactrienne.
es angines aigus sont lorigine
de huit millions de diagnostics
chaque anne en France. Cette pathologie courante nest pourtant pas banale . Elle est en effet trois fois sur dix
dorigine bactrienne, et son responsable est alors presque toujours le streptocoque bta-hmolytique A, responsable de complications redoutables.

Cause du RAA ou
germe mangeur
dhommes , le
strepto A reste
dactualit
Le rhumatisme articulaire aigu
(RAA) et la glomrulonphrite sont
bien connus, et si le RAA a quasiment
disparu chez les Franais, il nest pas
rare den observer des cas imports
dAfrique du Nord. Mais des complications inhabituelles et dramatiques
sont rcemment venues sajouter ces
classiques, faisant un moment la une
des mdias. Il sagit notamment de septicmies fulminantes et de toxi-infections svres avec syndrome de dfaillance viscrale compromettant
gravement le pronostic vital. Provoquant des myosites et des fasciites ncrosantes spectaculaires, la toxine du
streptocoque lui a mme valu dans la
presse sensation le surnom de bactrie mangeuse dhommes !
Sans aller jusque l, les mdecins
sinquitent parfois aussi. Dabord, en
labsence dune technique de diagnostic bactriologique sre ralisable au
lit du malade (voir encadr), il reste ncessaire de considrer a priori toute
angine aigu comme streptococcique
et de la traiter comme telle. On sait que,
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Source :
Confrence de presse organise en mai
Paris par les Laboratoires Pharmacia
avec la participation du Dr A. Philippon
(service de microbiologie, (hp. SaintLouis, Paris), du Pr P. Reinert (service
de pdiatrie, hp. intercommunal de
Crteil) et du Pr P. Bgu (service de
pdiatrie, hp. Trousseau, Paris)

dans ce cadre, le traitement de rfrence est la pnicilline V orale (Oracilline). Mais la recrudescence du RAA
observe aux Etats-Unis depuis
quelques annes a pouss les spcialistes se poser des questions. Le streptocoque A est-il devenu plus agressif?
Existe-t-il des souches rsistantes ou
de sensibilit diminue la pnicilline?
La vieille pnicilline est-elle toujours efficace, ou doit-on prfrer des
antibiotiques large spectre? Et quels
sont les risques de slection de mutants
rsistants dans la flore oro-pharynge?
Le streptocoque A est dcidment sous
les feux de lactualit.

Aucune souche
de sensibilit
effectivement
diminue
la pnicilline
na t signale
Il tait bien sr tentant de supposer
que, comme jadis le staphylocoque, le
streptocoque devenait rsistant la pnicilline. De fait, entre 1992 et 1994,
26,3 % des souches de streptocoque A
isoles lHpital Saint-Louis de Paris ont t notes sensibilit intermdiaire la pnicilline, mais aucune
souche ntait rsistante. Cette absence
de rsistance a t confirme par lanalyse de la littrature internationale. Paradoxe (avec plus dune souche sur
quatre de sensibilit intermdiaire, il
devrait y avoir un certain nombre de
souches rsistantes) ? En apparence
seulement. Selon le Dr Alain Philippon, lexistence de souches de streptocoques dites de sensibilit intermdiaire la pnicilline est lie des
biais de la technique de lantibiogramme par diffusion et na pas de
signification clinique.
Dautres auteurs ont voqu une
tolrance du streptocoque la pnicilline, rapporte pour la premire fois
aux Etats-Unis en 1978. Il sagit dune
augmentation de la concentration minimale bactricide (CMB), alors que la
CMI est stable. Lincidence de ce ph-

nomne est mal connue. En revanche,

aucune corrlation na t tablie avec
la survenue dchecs cliniques.
Fallait-il incriminer une pathognicit indirecte , cest--dire la protection des streptocoques par des
bta-lactamases produites par des
souches bactriennes oropharynges
(Staphylococcus aureus, Branhamella
catarrhalis) ? En fait, la pathognicit
indirecte ne concerne que le cadre
bien particulier des angines rcidivantes, et non pas les angines aigus.
Enfin, la recrudescence du RAA
dans certains pays, et notamment
aux Etat-Unis, ne semble pas lie
une modification de la virulence du
germe. Certains srotypes du streptocoque A (M3, M18) semblent bien possder un fort pouvoir rhumatogne,
mais ils sont galement retrouvs dans
des pays nayant pas connu de cas rcents de RAA. Par ailleurs, Kaplan et
coll. (1988) ont dmontr labsence de
corrlation entre lexistence de souches
dites mucodes et les pidmies locales de RAA aux Etats-Unis.

La pnicilline V
reste parfaitement
efficace contre
le streptocoque
Ces donnes bactriologiques ont rcemment reu une confirmation clinique.
En 1993, Pichichero avait mis en cause

Cest sans doute par

lintermdiaire dun
change partiel de
matriel gntique que
des rsistances acquises
pourraient se propager
entre bactries parentes,
par exemple dun
streptocoque commensal
vers un pneumocoque.
On voit le danger
cologique de lutilisation
de molcules haut
pouvoir slectionnant,
type cphalosporines, et
lintrt de la pnicilline,
peu slectionnante.

lefficacit de la pnicilline devant la

forte augmentation depuis vingt ans aux
Etats-Unis du portage du streptocoque
A aprs traitement par la pnicilline. En
fait, beaucoup dtudes prsentaient des
biais mthodologiques : absence de srotypie, porteurs sains ayant en fait une
angine virale (les streptocoques des porteurs sains sont plus rsistants), dure
de suivi trop longue (une rinfection est
toujours possible), mauvaise observance
surtout.
Les travaux contestables carts,
lquipe de Kaplan a analys 32 tudes
menes entre 1953 et 1993 (J. Ped.,
123, 1993). Conclusion : le taux
dchecs de la pnicilline na pas vari au cours de cette priode (environ
11%) et il est comparable celui observ avec dautres antibiotiques. La
pnicilline, pricipalement la pnicilline
V orale (Oracilline), administre pendant 10 jours, reste donc parfaitement
efficace pour traiter langine aigu streptococcique et prvenir le RAA.

Devant une angine

aigu, les autres
antibiotiques
ne sont indiqus
que dans des cas
particuliers
Les autre antibiotiques peuvent-ils
remplacer la pnicilline V ?

Dr Philippon

A.I.M. 1994 N 12

Alfred Pasieka/SPL/Cosmos

Les classiques streptocoques Gram

positif cdent ici la place, grce au
traitement informatique dun clich de
microscopie lectronique, de curieuses
sphres multicolores (ici, Streptococcus
pyogenes grossis 7 000 fois). Mais leur
regroupement typique en chanettes plus
ou moins disposes en S nen est que
mieux visible.

Les cphalosporines sont capables

de rduire le portage aprs seulement
5 jours de traitement. Mais cette possibilit nest pas reconnue par lAMM
en France : dune part, la dure du traitement de rfrence international demeure 10 jours, dautre part, lextension dindication brutale une
pathologie courante telle que langine
aigu risquerait de provoquer lapparition massive de rsistances de la flore
oropharynge. Selon un travail rcent
de F. Baquero, les cphalosporines
orales sont de bons slectionnants
de pneumocoques (Streptococcus
pneumoniae) hautement rsistants,
au contraire de la pnicilline, qui slectionne des souches bas niveau de
rsistance. Ce fait a t confirm par
un travail original effectu par le Pr
Reinert lHpital intercommunal de
Crteil. Chez 150 enfants dpranocytaires, tous traits au long cours par la
phnoxymthylpnicilline (Oracilline)
car hautement menacs par des infections suraigus pneumocoque, les
seules trois souches de Streptococcus
pneumoniae isoles dans les prlvements naso-pharyngs sont toutes demeures sensibles la pnicilline.
Lassociation amoxicilline-acide
clavulanique ne se justifie pas : le streptocoque A ne produit pas de btalactamases.
Les macrolides sont rserver
aux angines aigus survenant chez
des sujets allergiques aux pnicillines.
En effet, des rsistances ont t dcrites

dans diffrents centres, avec des taux

allant de 8,1 % lhpital Saint-Louis
50 % au Japon et en Asie du Sud-Est !

Convaincre
le patient de
respecter les dix
jours de traitement
Devant une angine aigu, le Pr Bgu recommande de choisir un antibiotique cibl sur le streptocoque, ayant
une activit bactricide puissante et
constante et ne risquant pas dinduire
lapparition de souches rsistantes ni
de perturber long terme lcologie
bactrienne de loropharynx (et du reste
du tube digestif). Cest le cas de la pnicilline V, qui non seulement possde
des CMI trs basses vis--vis du streptocoque A (0,01 mg/l in vitro), mais encore ninduit pas de slection de
souches rsistantes.
Cependant, rappelle le Pr Bgu la
dure de traitement de 10 jours doit
faire lobjet dune explication attentive du mdecin au patient (ou aux
parents, pour les enfants). Il est ainsi
possible dobtenir une observance satisfaisante, garante dune prvention
efficace des complications.
Dr Elise Dubreuil

A quand les Strepto-tests ?

Il serait certainement prfrable de ne pas traiter par antibiotiques les angines virales non compliques. Hlas, la clinique ne permet pas de porter un diagnostic tiologique sr de langine aigu, le dosage des ASLO est trs souvent
trompeur et lon sait la difficult et le peu de fiabilit du classique prlvement
de gorge suivi dune culture. Comment, dans ce cas, reconnatre les angines
bactriennes ? Peut-tre au moyen de tests base danticorps monoclonaux,
ralisables en quelques instants au lit du malade ou en consultation. Les nouveaux modles paraissent fiables, sensibles (94,8 %, contre 92,5 % pour la culture classique) et spcifiques (98,8 %). Actuellement, des tests ne sont disponibles en France que dans un cadre exprimental. Dommage, car si leurs
performances se confirment, ils pourraient peut-tre reprsenter une possibilit
dconomies de sant, voire contribuer amliorer la respect des dix jours de
traitement par le patient au traitement, en certifiant lexistence du streptocoque.

N 12 1994 A.I.M.