Prise en charge des syndromes

coronariens aigus

11.01.2007

Facult de mdecine

Universit de Genve

Dr Pierre-Frdric Keller
Service de cardiologie et
Service de soins intensifs

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
a. Diagnostic de SCA.
b. Physiopathologie.
c. Identification et stratification des risques de
complications aigus et tardives (insuffisance
cardiaque, infarctus, choc et mortalit).

1. a) Approche diagnostique dune

douleur thoracique
Douleur thoracique

Syndrome coronarien aigu

ECG

Biomarqueurs

Diagnostic

Pas dlvation du ST

Elvation du ST

Reperfusion urgente

Infarctus myocardique
aigu

Troponine
>6h +

Troponine
>6h Angor instable

Hamm CW. Lancet 2001; 358: 153338

ACS with persistent

ST-segment elevation

ACS without persistent

ST-segment elevation

Troponin or CK-mb elevated

Myocardial infarction

Troponin elevated or not

Unstable angina

1. b) Physiopathologie de
lathrosclrose

Obstruction : 0 %

30 %

65 %

90 %

De lathrome au thrombus

Pathogense du syndrome coronarien aigu

Inflammation

Luminal
narrowing

Plaque rupture
and erosion

spasm
Thrombosis

UA
NSTEMI

STEMI
White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B.

Linfarctus de type STEMI ne survient pas sur

des stnoses coronariennes les plus svres

80
60

> 70 %
50-70 %
< 50 %

14%

18%
68%

40

200
160
120
80

20

40

Ambrose
et al., 1988

Little
Nobuyoshi
Giroud
et al., 1989 et al., 1991 et al., 1992

All

Patients (n)

Patients (n)

100

Stenosis prior to AMI

Falk, E. Circulation 1995;92:657

Linfarctus de type STEMI ne survient pas sur

des stnoses coronariennes les plus svres

Syndromes coronariens aigus

Mort subite

AI

Thrombose
coronarienne

STEMI

NSTEMI

Mort subite

1. c) Stratification du risque du SCA

NSTEMI : ECG, Troponine

J Intern Med 1993; 234:293-301

STEMI infrieur
=
Drivations droites
Si ST en V4r: mortalit

N Engl J Med 1996;335:1342

Toute lvation des enzymes

cardiaques
=
Infarctus myocardique
Eur Heart J 2000; 21: 150213.

Classification des angors instables

de Braunwald
Classification

A. Secondaire

I Angor de novo ou
Angor acclr
Pas de Symptmes au repos

B. Primaire

C. Postinfarctus

IA

IB

IC

II Angor de repos subaigu

(dernire douleur > 48 heures)

IIA

IIB

IIC

III Angor de repos aigu

(dans les 48 heures)

IIIA

IIIB

IIIC

Circulation. 1989;80(2):410-4

Stratification des risques de progression

vers un STEMI ou de mortalit :
patients haut risque
Instabilit hmodynamique

Elvation de la troponine

Arythmies ventriculaires

Diabte

dme pulmonaire
*antcdent de revascularisation
Changements ECG ST/T
dynamiques

Age >75 ans

Tachycardie / Bradycardie

DRS post infarctus (exception: post

PCI sans changement ECG,
pricardite post infarctus)
DRS prolonges ou rcidivantes

Scores de risques
www.timi.org/files/riskscore/risk_home.htm

Age>65 ans
At least 3 RF for CAD
Significant coronary stenosis
ST deviation
2 anginal events in last 24 hours
Use of Aspirin in last 7 days
Elevated serum cardiac markers

Scores de risques

www.outcomes.org/grace

Taux de mortalit dans les NSTEMI

In hospital
mortality rate
6%
5.0%

5%
4%

7-day mortality rate

3%
1.8%

1.9%

1.8%

2%
1%
0%
PURSUIT1
PRISM-PLUS2
GUSTO IV-ACS3
GRACE
(n=9,461)
(n=1,915)
(n=7,800)
(n=39,440)
1. The pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2. The PRISM-PLUS Study
Investigators. N Engl J Med 1998 3. The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001
4. GRACE. Am J Cardiol 2003;92(9):1031-6

Angors instables bas risques: 3% mortalit

Devlin et al. Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525

Remodelage ventriculaire gauche postIDM

Infarctus aigu,
heures

Infarctus aigu,
heures - jours

Infarctus aigu,
jours - mois

Remodelage ventriculaire gauche postIDM

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
2. Traitements du SCA :
a. Traitements mdicamenteux spcifiques au
SCA.
b. Traitement de revascularisation :
angioplastie et stent

2) Traitement du syndrome coronarien aigu

Aspirin
Clopidogrel
600 mg dose de charge, puis 75 mg/j

Beta-blocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol)

IEC (Enalapril, Ramipril, Lisinopril,
Trandolapril)
Statines (Atorvastatine, Pravastatine,
Simvastatine)
Hparine
Tous les patients avant cathtrisme,
seulement si indiqu post angioplastie

Anti-IIbIIIa (Abciximab, Tirofiban, Integrilin)

selon avis cardiologique; Contrle Plaquettes 4, 12, 24h

2) Traitement du syndrome coronarien aigu

Lit strict
jusqu la fin de lhmostase du point de ponction

Oxygne selon ordre mdical

Nitroglycrine iv si DRS
Antalgie Morphine, Fentanyl si douleurs
Anxiolyse

Traitement du syndrome coronarien aigu

Angioplastie et stents

Traitement du syndrome coronarien aigu

Pontage coronarien

Traitement du syndrome coronarien aigu

Revascularisation : Dlais

STEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE

(N)STEMI compliqu dinstabilit hmodynamique :
coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE

NSTEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) prcoce

Angor instable haut risque : coronarographie et
revascularisation (angioplastie) prcoce

Angor instable bas risque : test fonctionnel

(test deffort, thallium, cho de stress, IRM de stress, Ct-Scan)

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
3.Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
a. Identification des facteurs de risques
cardiovasculaires.
b. Prvention de la maladie coronarienne
(alimentation, exercice physique, radaptation
cardiovasculaire).

3. a) Identification des facteurs de risques

cardiovasculaires

Tabac

Hypertension (TA>140/90 mmHg, TA>130/80

mmHg si diabte)

Hypercholestrolmie (CT>5mmol/L;
LDL>2.6mmol/L; TG >5mmol/L, >1.7 si
syndrome mtabolique ou diabte)

Diabte (HbA1C > 6.5%)

Hrdit parent 1er degr <60 ans, <65 ans

Obsit
BMI entre 23 et 30 kg/m2 surcharge pondrale
BMI>30 kg/m2 obsit

Stress

Le syndrome mtabolique

Critres de diagnostic de syndrome mtabolique

Au moins trois des critres suivants doivent tre remplis:
Primtre abdominal > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes (94, 80 IDF 2005)
Taux de triglycrides jeun 1,7 mmol/l
HDL-cholestrol <1,0 mmol/l chez les hommes, <1,3 mmol/l chez les femmes
Pression artrielle systolique 130 mm Hg et/ou pression artrielle diastolique 85 mm Hg
Taux plasmatique de glucose 6,1 mmol/l ( 5,6 mmol/l selon lADA)

Facteurs de risques cardiovasculaires

3. b) Prvention : mdicale

Rduction de lhypertension
Rduction du Cholestrol
Traitement mdical
Rduction du diabte
Traitement antiplaquettaire

3. b) Prvention : non mdicamenteuse

Sevrage du tabac
Activit physique rgulire
Modifications du mode de vie
Alimentation quilibre
Suppression du stress

Amliorer sa condition physique

Amliorer lalimentation

Lipides: rduction des acides gras saturs,

remplacement par des acides gras mono- et polyinsaturs,
en particulier des acides gras omga 3

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
4. Surveillance des patients coronariens aux soins
intensifs :

a. Surveillance gnrale aux SI.

b. Prparation au cathtrisme cardiaque
c. Surveillance post intervention : risques de
complications cardiaques, points de ponctions.

4. a) Surveillance aux soins intensifs

Surveillance rythmique :
Arythmies ventriculaires majeures > 20% des patients avec
syndrome coronarien aigu dcdent avant ladmission lhpital,
le plus souvent de FV.
Bradycardies: - malaise vagal (infarctus infrieur).
- bloc de conduction.

Surveillance hmodynamique :
Dfaillance ventriculaire: dyspne, dsaturation, hypotension,
signes dhypoperfusion, malaise vagal dans les infarctus
infrieurs.
Choc: signes dhypoperfusion, 5% des pts en choc TAS>90mmHg!

4. a) Surveillance aux soins intensifs

Si rcidive de DRS :
1) ECG,
2) Nitroglycerine sublinguale,
3) Appeler le mdecin,
4) 2me ECG.
Si sous-dcalage en V1-V3, effectuer des drivations postrieures: image
en miroir dun infarctus postrieur

4. b) Prparation au cathtrisme:

Diabtiques :
Arrt des antidiabtiques oraux perfusion et administration dinsuline
selon prescription mdicale (protocole).

Insuffisance rnale :
Hydratation et administration de Fluimicil selon prescription mdicale
(protocole).

Allergie lIode :
Administration de strodes et antihistaminique selon prescription
mdicale (protocole).

Test de grossesse si indiqu :

4. b) Prparation au cathtrisme:

Prparation :
Privilgier la pose de perfusion au niveau du membre suprieur gauche
ou > 10 cm proximal au poignet droit. Ne pas changer si perfusion dj
pose droite. Raser le poignet droit si ncessaire.
Raser le pli inguinal droit et toute la face antrieure de la cuisse.
Au cas ou un ballon de contrepulsion doit tre pos.
Le patient vide sa vessie avant de descendre en salle de cath.
Prparation du dossier mdical, dossier infirmier et 4 tiquettes dito.
Transport en lit en salle de cath organis par la salle de cath avec
linfirmier (re) des SI, le dfibrillateur et le mdecin des SI si patient
instable ou intub.

4. c) Surveillance post intervention : risques de

complications cardiaques, points de ponctions
Points de ponction :
contrle aux 15 min h+1, aux heures h+4,
Hmatome : contrle visuel et palpation du point de ponction la
recherche dun hmatome profond. La prise en charge dun
hmatome est urgente et peut tre vitale: 1) comprimer, 2) appeler
laide. Contrle Hb, Ht, Plaquettes. Appeler le cardiologue qui a
effectu lexamen (bip sur le rapport de coronarographie: feuille
verte) ou si non disponible: le cardiologue des SI.
Douleurs abdominales aprs un cathtrisme cardiaque :
immdiatement appeler le mdecin pour exclure un hmatome
rtropritonal.

Signes vitaux :
contrle aux 15 min h+1, aux heures h+4.

4. c) Surveillance post intervention : risques de

complications cardiaques, points de ponctions
ECG :
Systmatique au retour de salle de cathtrisme : doit tre
systmatiquement contrl par le mdecin.

DRS au retour de salle de cathtrisme :

1) ECG, 2) TNT sublingual ou perfusion si en place, 3) appeler le
mdecin, 4) refaire un ECG aprs TNT : Des DRS survenues en
salle de cathtrisme peuvent persister aprs PTCA mais ne doivent
pas augmenter ou apparatre aprs la sortie de salle de
cathtrisme!

Ordres mdicaux :
Avertir le mdecin des SI du retour du patient et suivre les
prescription mdicales de celui-ci selon les indications du
cardiologue interventionnel prcises sur le rapport dintervention
(feuille verte)

4. c) Surveillance post intervention : risques de

complications cardiaques, points de ponctions
Surveillance hmodynamique :
Hypotension : TAS < 90mmHg, si bradycardie associe <50/min :
malaise vagal, sinon penser une tamponnade, un hmatome
inguinal ou rtropritonal ou une complication mcanique de
linfarctus (rupture myocardique, IM, CIV).
Contrle du point de ponction, contrle de labdomen.
Appeler le mdecin sans dlai.

Surveillance neurologique :
Pas de surveillance particulire mais en cas de problme
neurologique : Penser un vnement embolique secondaire au
cathtrisme et appeler rapidement le mdecin des SI. Des troubles
visuels bilatraux transitoires sous forme de voiles devant les yeux
peuvent tre lis au produit de contraste.

PROTOCOLE DE MOBILISATION
aprs un cathtrisme cardiaque
Mobilisation module en fonction des
instructions de la salle de cathtrisme :
habituellement, un patient peut tre lev 6
heures aprs lablation du dsilet artriel par
compression manuelle ou aprs retrait dun
femostop.
Lors du retrait dun dsilet, risque de malaise vagal!

Systmes de fermeture du point de ponction fmoral

FEMOSTOP

ANGIO-SEAL

PERCLOSE

STARCLOSE

Ne pas plier la jambe

avant 6 heures

Ne pas plier la jambe

avant 2 heures

Ne pas plier la jambe

avant 2 heures

Ne pas plier la jambe

avant 2 heures

Lit strict
selon protocole
Femostop

Lit strict

Lit
Litstrict
strict
4h pour
4h pour
4h post
angioplastie
langioplastie
langioplastie
coronarographie
2h pour la 2h post2h
pour la
coronarographie

Alimentation
Boisson : oui
Repas : aprs
retrait du
Femostop

coronarographie

Alimentation

Boisson et alimentation ds le retour ltage

Remarque

Remarque

Pas de ponction ce niveau

durant 3 mois

pas de port de charge suprieure 4,5kg

pendant une semaine

Surveillance aprs cathtrisme cardiaque par voie radiale

Surveillance post
ponction radiale

T1 / volume dair
dans le coussinet
Salle de cathtrisme

T2 / 30 min aprs
Dgonfler de 2 mL

T7 / enlever le
bracelet et pose
dun pansement sec

Puis -2mL toutes

les 30 min (T3-T6)

Au retour de salle de cathtrisme : contrler la perfusion (cyannose, pleur,

douleurs) et la saturation. Si douleurs et signes dhypoperfusion avec
saturation 85% dgonfler 2 mL et recontrler la saturation.

Hmostase

TR-Band

Satu > 85%

PROTOCOLE DE MOBILISATION
DES PATIENTS CORONARIENS AUX SI
Les patients sont levs au fauteuil 24
heures aprs leur admission dans le
service et avant tout transfert ltage.
les patients effectuent une toilette partielle
au lit.
les patients sont si possible levs la
chaise perce.

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du
risque :
2. Traitements du SCA :
3. Traitement de la maladie coronarienne =
prvention secondaire :
4. Surveillance des patients coronariens lunit
coronarienne :
5. Informations au patient :

Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :
5.Informations au patient :
a.

Lathrosclrose et la maladie coronarienne.

b.

Langine de poitrine, stable, instable et linfarctus.

c.

Langioplastie.

d.

Prcautions lies au stents: importance du traitement dAspirine

et Plavix

e.

Prcautions lies au point de ponction.

f.

Prvention individuelle et traitement de la maladie coronarienne:

programme de radaptation cardiovasculaire.

g.

Reprise du travail et intgration de la maladie coronarienne dans

la vie quotidienne.