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PROTOCOLO: INFECCIN VAS URINARIAS

PROTOCOLO:
INFECCIN VIAS URINARIAS Y GESTACIN
Servei de Medicina Maternofetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. PREVALENCIA

El factor de riesgo ms importante en las infecciones de vas urinarias es el embarazo. El 5-10% de


las embarazadas presentan una infeccin vas urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestacin. Un
10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vas urinarias. La
bacteriria asintomtica no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto
prematuro.

Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos que aumentan el riesgo de
presentar infecciones del tracto urinario:


Dilatacin ureteral secundaria a la accin de progesterona y a la compresin uterina.

Reflujo vesico-ureteral.

Estasis vesical.

Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevacin del pH urinario.

2. FACTORES DE RIESGO

Constituyen factores de riesgo para desarrollar una infeccin urinaria en la gestacin los siguientes
factores:
1. Bacteriria asintomtica
2. Historia de ITU de repeticin
3. Litiasis renal
4. Malformaciones uroginecolgicas
5. Reflujo vesico-ureteral
6. Insuficiencia renal
7. Diabetes mellitus
8. Enfermedades neurolgicas (vaciado incompleto, vejiga neurgena)
9. Anemia de clulas falciformes
10. Infeccin por Chlamydia trachomatis
11. Multiparidad
12. Nivel socioeconmico bajo.

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3. MICROBIOLOGA

1. Bacilos gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es el


microorganismo ms habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90%
casos). Le siguen por orden de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae.
2. Cocos gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococo
agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos
principalmente SGB.

4. TIPOS DE INFECCIONES VAS URINARIAS

A.- BACTERIRIA ASINTOMTICA


Se denomina bacteriuria asintomtica (B.A.), a la presencia de bacterias en orina cultivada (ms de
100.000 colonias por ml) sin que existan sntomas clnicos de infeccin del tracto urinario. La mayora
de bacteriurias asintomticas se dan en el primer trimestre de la gestacin.

1. Prevalencia
Aparece en un 2-10% de los casos. El 25% de las bacteririas asintomticas no tratadas
desarrollaran una pielonefritis aguda vs el 3% de las tratadas.
Hasta un 30% de las bacteririas asintomitcas tratadas presentan una recada a pesar del correcto
tratamiento antibitico. De ah la importancia del cribado gestacional. Aunque es cuestionable la
frecuencia y el momento del cribado de la bacteriria durante el embarazo, en Catalunya, se
recomienda el cribado gestacional alrededor de las 16 semanas o en la 1 visita prenatal (siempre
que sea a partir de las 12 semanas) y slo repetirlo trimestralmente si la gestante presenta otros
factores de riesgo (patologa renal materna, paciente monorena, trasplantada renal, litiasis renal,
historia de pielonefritis de repeticin o de reflujo vsicoureteral....)

2. Diagnstico: es microbiolgico: cultivo orina 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC). El


diagnstico se establece mediante el urinocultivo cuantitativo. La muestra de orina debe ser obtenida
bajo determinadas condiciones de asepsia, pero no es necesario el sondaje vesical: limpieza previa
de genitales externos, separacin de labios vulvares y recogida del chorro medio de la miccin. Se
considera contaminacin del urinocultivo la presencia de entre 10000 y 100000 UFC o la presencia de
ms de un grmen. En caso de urinocultivo contaminado ste debe repetirse, haciendo hincapi en
las medidas de asepsia para una correcta toma de la muestra.

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3. Tratamiento: Normalmente se dispone de antibiograma. Utilizar el antibitico de espectro ms


reducido (fosfomicina < amoxicillina < cefuroxima < amoxicilina-clavulnico):
- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis nica)
- Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 4-7 dias
- Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 4-7 das
- Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h vo x 4-7 dias
En caso de alergia a betalactmicos:
- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis nica)
- Nitrofurantona 50-100 mg/6 h vo x 4-7 das.

En caso de NO disponer de antibiograma se propondr como tratamiento emprico de la bacteriria


asintomtica el mismo que en la cistitis (ver apartado especfico).
Las pautas de duracin estndar (4-7 das) parecen ser ligeramente ms eficaces, aunque con menor
cumplimiento y mayores efectos secundarios que las pautas en dosis nica.
El tratamiento con fosfomicina trometamol 3g se realiza en dosis nica separada de las comidas. No
es necesario administrar una 2 dosis a las 48-72h.

4. Seguimiento:
-

Comprobar curacin con urinocultivo a los 7-15 das de finalizar el tratamiento.

En caso de recidiva, actuar segn antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro.

Repetir urinocultivo mensualmente.

Tratamiento antibitico supresor indicado en casos de bacteriuria asintomtica recurrente


despus de 2 tratamientos completos no eficaces. (Ver pauta al final del protocolo)

BACTERIURIA ASINTOMTICA POR SGB


La presencia de Streptococo Agalactiae en orina indica elevada colonizacin del tracto genital y se
asocia a mayor riesgo de pielonefritis, corioamnionitis y sepsis neonatal precoz.

Ante hallazgo de > 100000 UFC de SGB en orina: Tratamiento antibitico de la bacteriuria
asintomtica y profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el cultivo vagino-rectal
para SGB a las 35-37 sem.

Ante hallazgo de < 100 000 UFC de SGB en orina (cualquier nivel): No se recomienda el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica ya que la mayora de mujeres se recolonizan
rpidamente y en este caso no parece disminuir la incidencia de pielonefritis, corioamnionitis
ni parto prematuro. S que se recomienda la profilaxis intraparto para SGB. No es necesario
realizar el cultivo vagino-rectal para SGB a las 35-37 sem.

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B.- CISTITIS AGUDA


Es un sndrome caracterizado por una clnica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor
suprapbico en ausencia de sntomas de afectacin sistmica (fiebre) y dolor lumbar.

1. Prevalencia.
Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayora de cistitis agudas se presentan en el segundo
trimestre del embarazo.

2. Diagnstico: clnica sugestiva y cultivo orina positivo (100.000 UFC). Puede aparecer hematuria
macro/microscpica. Recordar normas de recogida de muestra de orina para urinocultivo: NO
requiere necesariamente de sondaje vesical, pero debe recogerse en determinadas condiciones de
asepsia: limpieza previa de genitales externos, separacin de labios vulvares y recogida del chorro
medio de la miccin.
La sospecha diagnstica se obtiene con la realizacin de labstix de orina. La presencia de leucocitos
+, nitritos +, protenas >1+ o hemates >1+ en una gestante con clnica sugiere infeccin. El cultivo
debe realizarse para confirmar el diagnstico y detectar resistencias en el antibiograma.

3. Tratamiento: El tratamiento suele iniciarse de forma emprica porque generalmente no se dispone


de antibiograma (ver tabla 1)
Si disponemos de antibiograma, se debe seguir la misma estrategia teraputica que en el caso de
bacteriria asintomtica y empezar con el antibitico de menor espectro.

Tabla 1.- Antibiticos en cistitis


1 ELECCIN
EMPRICO

- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis nica *)


- Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7 das

Si antibiograma
disponible
(Usar el

- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis nica*)


- Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 7 dias
- Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7 das

antibitico de
menor espectro)

ALERGIA BETALACTMICOS
-

Fosfomicina trometamol 3 g vo
(dosis nica*).

- Fosfomicina trometamol 3 g vo
(dosis nica*)
- Nitrofurantona 50-100 mg/6 h vo x 7
das.

- Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h vo x 7 dias

* La Fosfomicina se debe administrar preferentemente separada de las comidas.


Las pautas de duracin estndar (7 das) parecen ser ligeramente ms eficaces, aunque con menor
cumplimiento y mayores efectos secundarios que las pautas en dosis nica.

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4. Seguimiento:
-

Comprobar curacin con urinocultivo a los 7-15 das de finalizar el tratamiento

En caso de recidiva, actuar segn antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro.

Repetir urinocultivo mensualmente.

Tratamiento antibitico supresor indicado en casos de cistitis recurrente despus de 2


tratamientos completos no eficaces.

C.- PIELONEFRITIS AGUDA


1. Introduccin
Infeccin del parnquima renal que aparece en 1-2% de las gestaciones y cuya prevalencia aumenta
al 6% en gestantes en las que no se ha realizado cribado de bacteriria asintomtica durante el
embarazo. El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2, 3 trimestre de la gestacin y en el
puerperio.
La va de entrada ms frecuente es la ascendente a travs de la va urinaria aunque en pacientes
inmunodeprimidos la va de diseminacin puede ser la hematgena (principalmente en diabticos,
tratamiento con corticoides, enfermedades sistmicas...).
La localizacin ms frecuente es la afectacin renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos
la localizacin es izquierda y en un 25%, bilateral.
Si la paciente tuvo una bacteriria asintomtica, es posible que el germen causante de la pielonefritis
sea el mismo.

2.- Clnica
 Dolor costovertebral con puopercusin lumbar positiva.
 Fiebre.
 Nuseas y vmitos
 En general, NO cursa con clnica de cistitis aguda.
3.- Exploraciones complementarias
-

Historia clnica y exploracin fsica: evaluar resultados de urinocultivo previo, si hubo


bacteriria asintomtica, el grmen identificado y si fue correctamente tratada.

Analtica general (hemograma, electrolitos, creatinina y PCR) + sedimento urinario.

Urinocultivo. Recordar normas de recogida de muestra para urinocultivo: NO requiere


necesariamente de sondaje vesical (excepto en el puerperio para evitar contaminacin de
la muestra por sangre, loquios), pero debe recogerse en determinadas condiciones:
limpieza previa de genitales externos, separacin de labios vulvares y recogida del chorro
medio de la miccin.

Hemocultivo (bacteriemia presente en hasta 20 % de los pacientes con pielonefritis )

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Ecografa renal: NO es necesario realizarla de rutina. Indicada en las siguientes


situaciones de riesgo: episodios recurrentes, afectacin estado general, cuadro clnico
compatible con absceso, hematuria, no respuesta a tratamiento mdico.

4.- Tratamiento
4.1. Tratamiento ambulatorio
Si NO cumple criterios de hospitalizacin, es posible el control ambulatorio en dispensario de curas
de enfermera (CENF) cada 24h:


De eleccin ceftriaxona 1 g /24 h EV o IM.

En caso de alergia a betalactmicos, gentamicina 80 mg/8h IM (gestante) o 240 mg/24h EV


(no gestante). En gestantes alrgicas a betalactmicos, puede considerarse el ingreso
debido a la incomodidad de la aplicacin del tratamiento IM cada 8h.

Insistir asimismo en una correcta hidratacin.

Duracin del tratamiento antibitico: Tratamiento parenteral hasta 48-72 h afebril. Posteriormente
podr pasar a terapia va oral, que se mantendr hasta completar 14 das de tratamiento. Si se
dispone de antibiograma, pasar al antibitico de menor espectro: amoxicilina, despus
cefuroxima..etc. Si NO se dispone de antibiograma, iniciar tratamiento emprico con cefuroxima 250
mg/12 h vo hasta cumplir 14 das de tratamiento. Slo se utilizar como antibitico alternativo la
cefixima 400 mg /24 h va oral x 14 das en caso de sospecha de resistencias a la cefuroxima (por
antibiogramas de urinocultivos anteriores).
En caso de persistencia de sndrome febril y no respuesta clnica tras 72h (3 das) de tratamiento
mdico ambulatorio, indicar ingreso hospitalario.

4.2. Tratamiento hospitalario


Sern criterios de ingreso hospitalario:


Edad gestacional 24 semanas

Fiebre 38C

Sepsis

Deshidratacin

Cuadro clnico de amenaza de parto prematuro

Pielonefritis recurrente

Comorbilidad

Intolerancia oral

Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3 das)

No posibilidad de tratamiento ambulatorio.

1.- Hidratacin agresiva:


1er da: Sueroterapia a una perfusin de 150 ml/h (por ej. SF 500ml/6h + SG 5% 500ml/8h)

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2o da: perfusin de 100 ml/h (por ej. SF 500ml/8h + SG 5% 500ml/12h)

2.- Tratamiento parenteral antibitico hasta 48 horas afebril:

En gestante:
Primera eleccin:
1.- Ceftriaxona 1 g/24 h ev
Alergia a betalactmicos:
2.- Gentamicina 80 mg/8 h ev.
En purpera:
Primera eleccin:
1.- Ceftriaxona 1 g/24 h ev + ampicilina 1 g/6 h ev (se debe cubrir tambin el
Enterococo faecalis)
Alergia a betalactmicos:
2.- Gentamicina 240 mg/24 h ev.

En ambos casos, deben revisarse los resultados de los urinocultivos y sus antibiogramas anteriores,
considerando el germen causante y su espectro de sensibilidad.
En caso de no respuesta, actuaremos en funcin del antibiograma con posibilidad de pautas ms
complejas en consenso con Servicio de Infecciones.

En casos de sepsis y/o pielonefritis con sospecha de grmenes multiresistentes o pacientes


con sondajes o vas con tiempo prolongado, el tratamiento antibitico deber cubrir Pseudomona
aeruginosa u otros grmenes multiresistentes: Ceftacidima 1 g/8 h ev (Amikacina 15 mg/kg/24h ev en
caso de alergia a betalactmicos). En el caso de sospecha de infeccin por Enterococco faecalis
por antibiogramas previos, aadir ampicilina 1 g/6 h ev (vancomicina 1g/12h en caso de alergia a
betalactmicos) o bien iniciaremos tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8 h ev
previa interconsulta con Servicio de Infecciones.

5. Seguimiento clnico
-

Tras 48-72 horas afebril cambiar a tratamiento oral (segn resultado de antibiograma) hasta
completar 14 das de tratamiento.

Considerar ecografa segn las indicaciones del punto 3 (exploraciones complementarias) e


incluso pielografa si ecografa no concluyente y no respuesta a tratamiento.

Seguimiento clnico: urinocultivo a los 7-14 das de finalizar tratamiento antibitico. Teniendo en
cuenta que hasta un 20% de las pielonefritis recidivan, realizar un urinocultivo mensual.
-

Se debe considerar tratamiento antibitico supresor en caso de pielonefritis recidivada


durante la gestacin o tras un nico episodio de pielonefritis en pacientes con patologa renal
o de vas excretoras (monorrena, trasplantada renal, reflujo...).

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5. TRATAMIENTO SUPRESOR

Consiste en la administracin de tratamiento antibitico para prevenir la reaparicin de


infecciones del tracto urinario.
Indicaciones:
-

Bacteriuria asintomtica o cistitis recurrente despus de 2 tratamientos completos no


eficaces

Pielonefritis recidivada durante la gestacin

Tras un nico episodio de pielonefritis en pacientes con patologa renal o de vas


excretoras (monorrena, trasplantada renal, reflujo...)

El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento, y durante el resto de
la gestacin hasta 4-6 semanas postparto.
Los frmacos recomendados son:


Nitrofurantoina 50 mg /24 horas (administrar por la noche)

Cefalexina 250 mg/24 h vo (jarabe) (administrar por la noche).

Es necesario valorar los cultivos y antibiogramas previos para decidir qu frmaco es el ms


adecuado.
La nitrofurantona se asocia a un mnimo riesgo (0.0004%) de anemia hemoltica materna o
neonatal en personas con dficit de G-6PD. Por ese motivo puede valorarse su suspensin los
das previos al parto en casos de riesgo.
El tratamiento supresor puede realizarse en pauta continua con administracin diaria (pauta ms
utilizada) o bien en

pauta postcoital en aquellas mujeres con historia sugestiva de ITU

relacionadas con la actividad sexual. En este caso se administra una dosis de antibitico en las 2
horas siguientes a la actividad sexual.
Se recomienda realizar urinocultivo de control mensual tambin en las pacientes que realicen
tratamiento supresor.

Responsables del protocolo: M Lpez, T Cobo, M Palacio, A Gonc.


Fecha creacin: 17/07/08
ltima actualizacin: Junio 2012

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