La Cancrologie des annes 2000

Les cancers pharyngo-laryngs

Pr Jean-Louis Lefebvre, Centre Oscar-Lambret, Lille

Cancer de la corde vocale droite (laryngoscopie).

Cette srie darticles est coordonne

par le Pr Michel Marty
(Institut Gustave-Roussy, Villejuif).
Dj parus :
1 Une nouvelle classification ouvre la voie
de traitements plus efficaces
(Pr Michel Marty). AIM 64.
2 Lexplosion des traitements mdicaux
(Pr Michel Marty). AIM 65.
3 Cancer du sein : il faut renforcer
le dpistage
(Dr Marc Espi). AIM 66.
4 Cancers gnitaux fminins : meilleur
pronostic pour lutrus, diagnostic
trop tardif pour lovaire
(Dr Patricia Pauthier). AIM 67.
5 Cancer du clon : donner sa chance
au dpistage (Pr Jean Faivre). AIM 68.
6 sophage, estomac, foie, pancras :
les progrs sont lents
(Pr Jean Faivre). AIM 69.
7 Cancer bronchopulmonaire :
refuser le fatalisme
(Pr Alain Depierre). AIM 70.
8 Leucmies aigus : tout dpend de la forme
exacte (Pr Bruno Varet). AIM 71.
9 Leucmies chroniques : de lidentification
des mutations aux espoirs thrapeutiques
(Pr Bruno Varet). AIM 72.
10 Lymphomes : une grande varit
de formes et de pronostics
(Pr Bruno Varet). AIM 74.
11 Le mlanome : un danger grave
sous le masque du nvus
(Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 76.
12 Carcinome cutan : attention,
soleil dangereux
(Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 77.
13 Cancer du rein : de lintrt des bilans dHTA
(Dr Sylvie Ngrier). AIM 78.
14 Cancers du testicule et de la vessie :
organes voisins, pronostics contrasts
(Dr Aude Flchon). AIM 79.
15 Cancer de la prostate : toujours
le dpistage par le T.R.
(Dr Aude Flchon). AIM 80.
16 Tumeurs crbrales de lenfant : assurer
une prise en charge globale
(Dr Chantal Kalifa). AIM 82.
17 Ostosarcome : une victoire
de la chimiothrapie
(Dr Chantal Kalifa). AIM 83.
18 Neuroblastomes : les bons
et les mtastatiques
(Dr Dominique Valteau-Couanet). AIM 85.

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es cancers du larynx et de lhypopharynx sont

extrmement frquents dans les pays industrialiss.

Une prvalence parallle

celle de lalcoolo-tabagisme
Des doses massives de cancrignes
Ces cancers sont essentiellement lis lintoxication alcoolo-tabagique, avec une influence trs marque du tabagisme pour le larynx et de lalcoolotabagisme pour lhypopharynx. Les pays latins sont
de grands consommateurs de tabac et cest en Europe
latine, cest--dire en France, en Italie, en Espagne et
au Portugal quon dnombre le plus de cancers du larynx. La consommation excessive de boissons alcoolises est galement frquente, notamment en France.
Une tude pidmiologique effectue dans le Dpartement de Cancrologie cervico-faciale du Centre Oscar-Lambret a retrouv une consommation cumule,
avant le diagnostic, suprieure 300 kg de tabac
et 1 500 kg dalcool pur !
Ces doses impressionnantes expliquent, outre les
cancers des voies aro-digestives suprieures
(VADS), les comorbidits frquemment observes
chez ces patients. Par ailleurs, lensemble de la muqueuse aura t soumise aux mmes agressions, do
le risque de dvelopper plusieurs cancers simultans ou successifs, au niveau des VADS, de lsophage ou du poumon. Cest lune des grandes problmatiques de ces cancers.

Peu dautres facteurs tiologiques

Le rle pathogne de certaines expositions
professionnelles (amiante, nickel, chrome) est suspect, de mme celui de certaines expositions environnementales. Mais il est difficile tablir formellement du fait de la frquente association avec
un alcoolo-tabagisme chronique.

De la mme faon, il existe probablement des

familles de cancreux des voies aro-digestives suprieures. Sil sagit dune prdisposition gntique,
elle na pas encore t mise en vidence. Il est plus
vraisemblable que la faute en incombe au mode de
vie, le fait de vivre dans un milieu familial habitu
un abus de boissons alcoolises et au tabagisme
ayant un effet dentranement. Chez les Mormons
pratiquants, qui ne boivent ni ne fument, les cancers
du larynx et du pharynx nexistent pas.

Une tendance la fminisation

et au rajeunissement
Les cancers du larynx et de lhypopharynx reprsentent en France respectivement 25 % et 15 %
des cancers des VADS, soit 5 6 % de la totalit
des cancers : 8 10 000 cas par an. Histologiquement, 97 % de ces cancers sont des carcinomes pidermodes plus ou moins diffrencis. Dans 3 %
des cas, il sagit dadnocarcinomes, de sarcomes,
de formes indiffrencies ou de tumeurs rares.
Aujourdhui, les hommes sont encore beau-

coup plus touchs que les femmes par ces cancers :

93 % contre 7 %. Cependant, les chiffres augmentent constamment dans la population fminine,
notamment urbaine, parce quelle a acquis les habitudes de vie des hommes.
Le pic de frquence se situait classiquement
entre 50 et 60 ans, mais cet ge tendrait diminuer,
car les adolescents ont tendance boire et fumer
beaucoup plus tt quauparavant (13 ans au lieu de
17 ans pour la premire cigarette).

Diagnostic : attention
aux pharyngites tranantes
chez un alcoolo-tabagique !
Au stade prcoce, les principaux signes cli-

Source :
Le Pr Jean-Louis Lefebvre est chef du Dpartement de
Cancrologie cervico-faciale du Centre Oscar-Lambret,
Lille.

niques sont la dysphonie et la gne la dglutition pour le cancer du larynx et la dysphagie et/ou
lotalgie pour le cancer du pharynx. Lotalgie, que
les patients prennent souvent pour un signe dotite
aigu, rsulte dune fausse information due la remonte de linflux nociceptif le long des branches
sensitives du nerf laryng suprieur.
A.I.M. 86 - 2003

Le diagnostic prcoce nest pas vident car les

symptmes peuvent orienter tort vers une angine
ou une pharyngite. De plus, le mdecin peut obtenir des rsultats faussement rassurants sil prescrit le traitement mdical dune angine, qui agira
sur les composantes inflammatoire et infectieuse
toujours plus ou moins prsentes dans ce type de
cancers. Il faut donc tre trs vigilant et un examen
ORL approfondi simpose chez tout adulte alcoolo-tabagique qui prsente une dysphonie, une
otalgie unilatrale ou une gne la dglutition,
mme trs fruste (par exemple ne concernant que la
dglutition salivaire), ds lors que ces symptmes
persistent plus de 8 jours.
Il faut par ailleurs rgulirement surveiller les
patients qui souffrent de laryngite chronique, certaines dentre elles pouvant dgnrer.
A un stade plus tardif, le tableau clinique as-

socie une dysphagie vraie, une dysphonie intense,

une dyspne et une masse cervicale latrale (adnopathie jugulo-carotidienne). Jusqu preuve du
contraire, cette symptomatologie chez un alcoolotabagique doit faire voquer le cancer.
La perte de poids nest pas systmatique. Cest
un signe tardif qui dpend de la taille de la tumeur.
Cependant, lvolution pondrale du patient doit tre
prise en compte, surtout si lon envisage dinitier un
traitement lourd et intensif.

Doc. Pr Lefebvre.

Doc. Pr Lefebvre.

Essentiellement lis lintoxication alcoolo-tabagique, les cancers pharyngo-laryngs

concernent lhomme de plus de 50 ans.
Sur ce terrain, lexamen ORL simpose au moindre symptme un peu tranant.
Le traitement, qui associe surtout la chirurgie et radiothrapie et, plus rcemment,
la chimiothrapie, doit tre suivi dune surveillance vie.

Le scanner X est actuellement lexamen de choix pour le cancer du larynx (ici, cancer en coupe sagittale).

Lendoscopie sous AG se pratique, en fonction de ltat gnral du patient, en hpital de jour

ou en hospitalisation traditionnelle. Elle utilise
des laryngoscopes et des optiques pour explorer
en dtail les VADS. Les lsions suspectes sont
biopsies et lsophage, la trache ainsi que les
premiers centimtres des bronches, vrifis. Un
examen plus approfondi ncessite la participation
dun pneumologue (fibroscopie bronchique) et
dun gastro-entrologue (fibroscopie digestive
haute).
Le scanner X est actuellement limagerie la
plus facile obtenir. Cest lexamen de choix pour
le pharyngo-larynx (lIRM donne davantage de renseignements au niveau de la cavit buccale et de
loropharynx). Il faut de prfrence prescrire un scanner cervico-thoracique, qui renseignera galement
sur ltat du parenchyme pulmonaire.
La scintigraphie osseuse nest prescrite quen
cas de signe dappel car neuf fois sur dix, les mtastases sont pulmonaires et le scanner cervico-thoracique est suffisant.
Enfin, il peut tre ncessaire dadapter les
examens complmentaires aux comorbidits potentiellement associes (bilan hpatique ou cardiaque, par exemple, chez un gros alcoolo-tabagique).
Il nexiste aucun marqueur tumoral du cancer du larynx ou de lhypopharynx.

Examens complmentaires :
endoscopie et imagerie
Au moindre doute, le mdecin gnraliste doit

adresser son patient un spcialiste ORL. Celui-ci

effectue lexamen laide dun miroir laryng ou
dun naso-pharyngoscope. Ce petit fibroscope introduit par le nez permet dviter les rflexes nauseux, frquents chez ces patients. Lassociation
cet examen simple, non douloureux, dune palpation cervicale permettant de dpister une adnopathie, permet de porter 90 % des diagnostics.

Le traitement repose
sur la chirurgie
et la radiothrapie
Une prise en charge multidisciplinaire
La chirurgie et la radiothrapie sont les deux
traitements de base de ces cancers. Nanmoins la
chimiothrapie, rserve jusqualors aux traitements
palliatifs, commence sintgrer dans les traitements vise curative. La meilleure prise en charge
repose sur une discussion pluridisciplinaire au cas
par cas, avec la participation dun chirurgien et dun
radiothrapeute au minimum, et dun chirurgien,
dun radiothrapeute, dun chimiothrapeute et dun
radiologue au mieux.

Chirurgie : fonctionnelle ou radicale

Lexrse chirurgicale de la tumeur est fonctionnelle ou radicale.
La chirurgie fonctionnelle peut seffectuer
par voie endoscopique (chirurgie au laser) ou par
voie externe. Conservatrice, elle ne retire quune
partie du larynx ou de lhypopharynx, ce qui permet
ensuite au patient de parler, de manger et de respirer quasiment normalement, sans sonde dalimentation, ni canule de trachotomie.

Quelques points capitaux

Les cancers pharyngo-laryngs reprsentent 5 6 % des cancers en France.
Ils sont essentiellement lis lintoxication alcoolo-tabagique.
Les signes dappel sont la dysphonie et la gne la dglution (larynx), la dysphagie et lotalgie

unilatrale (pharynx).
Lexamen ORL avec palpation cervicale fait le diagnostic dans 90 % des cas.
Le scanner cervico-thoracique et lendoscopie avec biopsies compltent le bilan.
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie et la radiothrapie. Parfois la chimiothra-

pie peut tre indique.

Le spcialiste ORL peut poursuivre le bilan

sil a une certaine experience en cancrologie, sinon

il confiera le patient un cancrologue cervico-facial (chirurgien ou, ventuellement, radiothrapeute),
qui programmera deux types dexamens : endoscopie sous anesthsie gnrale (AG) et imagerie.
2003 - A.I.M. 86

La surveillance aprs traitement doit tre rigoureuse et poursuivie vie.

Le pronostic dpend de la localisation et de la taille de la tumeur. Il nest jamais franchement

bon, du fait des risques de reprise de lvolution, de deuxime cancer ou de comorbidit lie
lalcoolo-tabagisme.

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La voix sophagienne
La chirurgie radicale ne seffectue que par

voie externe. Elle rsque lintgralit du larynx avec

abouchement dfinitif de la trache la peau. La rhabilitation fonctionnelle passe alors par lapprentissage de la voix sophagienne (voir encadr).
Le traitement chirurgical des adnopathies
sassocie systmatiquement lexrse tumorale,
sauf lorsquil sagit dune tumeur limite aux cordes
vocales, parce quil ny a pas de drainage lymphatique ce niveau. Le curage ganglionnaire est effectu dans le mme temps opratoire, sur la chane
jugulo-carotidienne homolatrale en cas de tumeur
latralise, ou sur les deux chanes, si la tumeur sige
sur la ligne mdiane.

Radiothrapie : exclusive
ou post-opratoire
La radiothrapie exclusive est plutt rserve
aux petites tumeurs bourgeonnantes du larynx.
La radiothrapie post-opratoire seffectue,
comme son nom lindique, aprs intervention chirurgicale. Elle est systmatique en cas de tumeur
pharynge ou de la margelle, et lorsquil existe
un envahissement ganglionnaire. Au minimum,
55 Gray sont dlivrs, raison dune sance de 2
Gray/jour, 5 jours par semaine, en soins externes.
Ce traitement peut se complter dune surimpression de 15 Gray oriente sur les zones o il y avait
des ganglions en rupture capsulaire ou sur les zones
dexrse incomplte.

La rhabilitation fonctionnelle passe alors

par lapprentissage de la voix sophagienne.
Le patient doit savoir avaler de lair, roter et moduler ce rot par le jeu des dents, de la langue et
des lvres.
Parce que cette voix sophagienne prsente linconvnient dtre toujours un peu hache, un peu explosive, cette rhabilitation vocale peut tre amliore par la mise en place

dune petite prothse tubulaire entre la trache et lsophage. A chaque expiration, sil
place son pouce sur lorifice de trachotomie, le
patient peut envoyer lair travers ce diabolo
et le moduler avec la bouche, les dents et les
lvres. La puissance du dbit de lair exsuffl est
plus facile contrler que celle de lair rot, ce
qui permet dobtenir une voix beaucoup plus
naturelle : la voix obtenue par prothse permet
mme de chanter).

La prservation larynge
On sest aperu que les tumeurs chimiosensibles sont dans la plupart des cas radiosensibles.
De cette observation est ne lide dexploiter la chimiothrapie comme moyen de slection des patients chez lesquels une laryngectomie totale est indique. Une chimiothrapie initiale permet de distinguer ceux dont la tumeur est chimiosensible et peut donc tre traite par radiothrapie, prservant le
larynx, et ceux dont la tumeur s'avre radiorsistante et doit donc tre traite par chirurgie.
Une tude randomise ralise aux Etats-Unis sur le cancer du larynx (tude des Vtrans ) na
montr aucune diffrence entre les rsultats de la chirurgie demble et ceux de la chimiothrapie suivie,
chez les bons rpondeurs, de radiothrapie ou, chez les mauvais, de chirurgie. Cette slection, sans faire
courir davantage de risque au patient, permettait de sauver environ deux larynx sur trois.

Ltude europenne ralise sur lhypopharynx dans le cadre de lEORTC a donn les mmes rsultats (un larynx conserv sur deux, sans retentissement ngatif sur lesprance de vie).
Une troisime tude ralise en France par le GETTEC (Groupe dEtude des Tumeurs de la Tte et du
Cou), uniquement centre sur les tumeurs infiltrantes du larynx, a montr en revanche une meilleure survie dans le bras chirurgical.
En 2002, lanalyse de ces essais aboutit de fines conclusions :

la laryngectomie totale, mme si elle est mutilante, doit tre choisie demble en cas de tumeur
trs infiltrante ou destructrice (rupture clinique du cartilage) ;
la prservation larynge peut se concevoir dans les autres cas.

Les possibilits de la chimio en curatif

La chimiothrapie est reste longtemps palliative, jusqu ce quapparaisse, au dbut des annes 80,
lassociation des sels de platine et du 5 fluoro-uracile (5FU). Celle-ci permettait en effet dobtenir, chez
les patients non pr-traits, des taux de rponse complte de 40 % et de rponse objective de 80 %. Do
lide de lintgrer dans les protocoles vise curative,
en no-adjuvant (pr-thrapeutique) ou en adjuvant
(post-thrapeutique). Mais les rsultats de ces tentatives sont apparus dcevants : la chimiothrapie ne
modifiait au bout du compte ni la survie, ni le
contrle de la maladie.
Ces essais ont cependant permis la mise au
point dune nouvelle dmarche, dite de prservation larynge (voir encadr).
Un autre autre bnfice potentiel de la chimiothrapie pourrait rsulter de son association
la radiothrapie. Les rsultats obtenus semblent suprieurs ceux de la radiothrapie utilise seule. La
recherche clinique compare donc actuellement la
chimiothrapie dinduction suivie, selon la rponse,
de radiothrapie ou de chirurgie, lassociation radiothrapie + chimiothrapie concomitante. Celleci utilise lassociation sels de platine et 5FU, ou lassociation sels de platine, 5FU et taxanes.
Lutilisation de lassociation radiothrapie-chimiothrapie se heurte cependant sa toxicit, parfois difficile grer sur ces terrains alcoolo-tabagiques, sources de comorbidit. Ltat gnral de
nombre de patients nest pas suffisamment bon pour
leur permettre dintgrer les protocoles, et il semble
dlicat de transposer la recherche clinique la pratique quotidienne.
En palliatif, limpact de la chimiothrapie se

rsume une meilleure rponse tumorale, puisquaucun bnfice na t constat sur la survie. Avec

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le traitement de rfrence (mthotrexate hebdomadaire domicile), la mdiane de survie chez les patients en rcidive ou en diffusion mtastatique est
de six mois. Lutilisation dune chimiothrapie plus
lourde, type cisplatine et 5FU, amliore la rponse
tumorale sans modifier la mdiane de survie.
Ces rsultats dcevants ne veulent pas dire que
la chimiothrapie palliative ne sert rien. Il vaut
peut tre mieux vivre six mois avec une tumeur plus
petite. Ce traitement doit rpondre au bon sens, en
fonction de la demande du patient, de son tat gnral, de laspect de la rcidive

Une surveillance vie

La surveillance attentive du patient trait simpose, parce quil peut souffrir de complications de
son traitement (stnose cicatricielle, dmes, pousses dinflammation), que les rcidives locales ne
sont pas rares et les autres localisations tumorales
non plus, surtout si le patient persiste boire et fumer (2 patients sur 3 dans nos pays). Cette surveillance
consiste en un examen des voies aro-digestives suprieures ralis par le spcialiste ORL. Elle doit
tre au moins trimestrielle et poursuivie vie.
Il ny a pas de donnes claires sur la rentabilit
dune surveillance pulmonaire et/ou digestive rapproche. En revanche, le moindre signe fonctionnel,
la moindre chute pondrale doivent alerter.

Pronostic : selon le sige

et la taille de la tumeur
Le meilleur pronostic des tumeurs des VADS
revient au larynx, le pire lhypopharynx. Parmi
les patients qui ont bnfici dun traitement
vise curative, les deux tiers sont encore en vie

5 ans en cas de cancer du larynx, contre un tiers

en cas de cancer du pharynx.
Les tumeurs de petite taille sont videmment de
meilleur pronostic.
Ainsi, il est classique de gurir une tumeur T1
des cordes vocales. Cependant, il faut toujours garder lesprit la possibilit de survenue dun second
cancer, diagnostiquer lui aussi le plus tt possible.
Le deuxime cancer est le principal risque aprs
traitement vise curative dun cancer du larynx.
En revanche, aprs traitement vise curative,
une tumeur volue de lhypopharynx expose au
risque de mtastases viscrales ou de dcompensation co-morbide, plus rarement celui de seconde
localisation.
Morphologiquement, les facteurs de mauvais
pronostic sont :
au niveau de la tumeur, lexistence dune lymphangite carcinomateuse et lenvahissement prinerveux ;
au niveau des ganglions : un nombre lev de
ganglions envahis (plus de 3), une rupture de la capsule, un envahissement situ bas dans le cou, juste
au-dessus de la clavicule.
Biologiquement enfin, de nombreuses quipes
travaillent mettre en vidence des facteurs de mauvais pronostic sur les limites dexrse. Lhyperexpression de la protine P53 pourrait tre lun
dentre eux.

Propos recueillis auprs du Dr Lefebvre

(Centre Oscar-Lambret, Lille)
par le Dr Catherine Jean
A.I.M. 86 - 2003