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Proposta de Atendimento Fisioteraputico em Paciente com

Meningioma: A propsito de um caso
Proposal of physiotherapic treatment in a patient presenting with Meningioma: Case Report
Jaqueline dos Santos Custdio1
Rafaela Cequalini Paula Leite2
Laura Ferreira de Rezende3

SUMRIO

ABSTRACT

Introduo: A incidncia de tumores cerebrais vm aumentando nas ltimas dcadas. Os meningiomas so tumores benignos, constituindo um dos principais grupos de neoplasias
primrias do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer em
qualquer idade, com predominncia em adultos e pico de incidncia por volta dos 45 anos, sendo o sexo feminino o mais
afetado por este tipo de neoplasia. O quadro clnico depende
do seu tamanho e localizao. Objetivo: Propor atendimento
Fisioteraputico em paciente com Meningioma, tendo como
seqela dficit de equilbrio. A paciente realizou fisioterapia,
obtendo melhora no seu quadro clnico. Em uma nova avaliao, a paciente foi submetida a novos testes de equilbrio,
tendo uma resposta positiva do teste vestbulo-ocular. Mtodo: Os dados deste relato de caso foram obtidos com base em
pronturios. Resultados: O protocolo de tratamento para a
reabilitao do equilbrio proposto baseia-se nos principais
protocolos citados na literatura. A proposta constituda de
7 atividades que visam o treino de equilbrio em postura ortosttica, sentada com diferentes bases de apoio, estabilizao visual e utilizao de estratgias sensoriais e motoras.
Concluso: O presente estudo foi importante para propor um
atendimento integrado para a paciente, viabilizando e fundamentando um possvel protocolo de tratamento direcionado
s alteraes especficas encontradas.

Background: The incidence of brain tumors have been increasing in recent decades. Meningiomas are benign tumors,
constituting a major group of primary neoplasms of the central
nervous system. They can occur at any age, predominantly in
adults and peak incidence around 45 years, with female sex
predominance. The clinical picture depends on its size and
location. Objective: To propose Physical therapy in patient
with meningioma, and balance disorders as a sequel. Method:
Data of this report were obtained from medical records. The
patient underwent physical therapy, achieving an improvement
in their clinical status. In a new assessment, the patient underwent further tests of balance, having a positive response
from the vestibular-ocular test Results: The treatment protocol
for rehabilitation of the proposed balance is based on the key
protocols in literature. The proposal consists of seven activities
that aim to balance training in orthostatic posture, sitting with
different bases of support, stabilization and use of visual and
sensory strategies. Conclusion: This study was important to
offer an integrated service to the patient, making possible reasons and a possible treatment protocol directed to the specific
changes found.
Key Words: Meningioma; Balance; Physiotherapy.

Palavras-chave: Meningioma; Equilbrio; Fisioterapia.

1 - Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino-FAE. Trabalhou na pesquisa, metodologia, concepo e redao final.
2 - Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino-FAE. Trabalhou na pesquisa, metodologia, concepo e redao final.
3 - Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP, Mestre e Doutora pela UNICAMP, Ps doutora pela UNESP. Professora e Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino FAE. Trabalhou na orientao, pesquisa, metodologia, concepo e redao final.
Recebido em 16 de maio de 2011, aceito em 23 de julho de 2011
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Introduo

Relato de Caso

A maioria dos meningiomas so benignos, constituindo um

dos principais grupos de neoplasias primrias do SNC. Podem
ocorrer em qualquer idade, com predominncia em adultos e
pico de incidncia por volta dos 45 anos. O sexo feminino,
geralmente, o mais afetado por este tipo de neoplasia2,4,5,7.

I.C.M., 49 anos, sexo feminino, no ano de 2006, a cefalia

tornou-se um sintoma frequente, sendo esta tratada como enxaqueca durante trs anos, no obtendo melhora. Devido a
intensa piora da dor e ao surgimento do dficit de equilbrio,
procurou um servio especializado.

Os meningiomas so originrios das clulas mesodrmicas da

aracnide, afirmao decorrente da semelhana entre as clulas normais da aracnide e as clulas dos meningiomas5,7,21.

Em janeiro de 2009 foi submetida a uma avaliao, tendo sido

submetida a tomografia computadorizada (TC) do crnio, com
diagnstico de meningioma na regio fronto-temporal direita
(D), com discreto edema vasognico ao redor e discreta compresso do ventrculo lateral D e desvio da linha mdia para a
esquerda .

A exposio a radiao ionizante pode levar ao surgimento

de meningiomas. A perda de pores do cromossomo 22, geralmente, encontrada em 72% dos meningiomas. O gene da
neurofibromatose tipo 2 (NF-2), localiza-se no cromossomo
22, tendo relao direta com a gnese deste tipo de tumor, em
alguns pacientes com NF-2 h presena de meningiomas2,4,5,21.
As opes de tratamento para pacientes com tumores cerebrais, independentemente de serem primrios ou secundrios,
incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia convencional
(craniotomia) e radiocirurgia4. Em geral os meningiomas so
tratados cirurgicamente. A resseco cirrgica completa geralmente curativa. Para tumores incompletamente ressecados
ou recorrente no irradiados previamente, a radioterapia administrada2.
O quadro clnico dos meningiomas depende do seu tamanho e
localizao. Devido ao seu crescimento lento e ser de ordem
benigna, tais tumores podem adquirir grandes propores,
apresentando sinais e sintomas relacionados sndrome da hipertenso intracraniana2,4,5.
Os pacientes normalmente so encaminhados para a fisioterapia quando perdem a capacidade de realizar atividades
funcionais. Embora a reabilitao muitas vezes no elimine o
dano neurolgico, ela pode atuar no tratamento de sintomas
especficos favorecendo a funcionalidade. A terapia deve ser
adaptada continuamente, de acordo com os dficits do paciente, e a combinao de tcnicas pode ser efetiva, devendo ser
experimentada para o tratamento de sintomas mais resistentes.
O tratamento de seqelas motoras dos pacientes com leses
neurolgicas deve sempre ser fundamentado em mecanismos
fisiolgicos. A utilizao de diferentes tcnicas pela fisioterapia possui um efeito positivo na melhora na evoluo destes
pacientes, minimizando a deteriorao funcional provocada
pela patologia antecedente23,25.

A paciente, foi submetida a uma craniotomia fronto-temporal

com resseco macroscpica total do tumor extra-axial da asa
do esfenide e resseco da duramter, sem apresentar intercorrncias. Recebeu alta encaminhada para realizao de fisioterapia na cidade de origem.
A paciente chegou ao setor de Neurologia Adulto da Clnica Escola de Fisioterapia do Centro Universitrio das Faculdades
Associadas de Ensino UNIFAE, em So Joo da Boa Vista
SP, com queixa principal de perda de equilbrio. O atendimento
foi realizado, bisemanalmente, exceto nos perodos de frias,
totalizando 36 sesses de tratamento. Paciente recebeu alta em
dezembro de 2009.
No momento da admisso na fisioterapia a paciente apresentou reflexos miotteis normais, sem alterao de tnus e fora
muscular e sensibilidade local preservada. Apresentou teste de
Romberg esttico e dinmico positivo. No exame de marcha,
apresentou alteraes significativas de equilbrio ao deslocamento do centro de gravidade, por exemplo, quando a paciente andava em linha reta, para trs, em crculo, sobre os calcanhares, sobre as pontas dos ps e em oito. A queixa principal
da paciente eram quedas dirias na rua e dentro do domiclio.
Paciente relatava desequilbrio diante de obstculos, como por
exemplo, no conseguia desviar da porta do box no setor de
fisioterapia mesmo tentando andar em linha reta, promovendo um desequilbrio com deslocamento posterior do centro de
gravidade. Se no fosse apoiada pelo fisioterapeuta a paciente
cairia, reproduzindo os episdios de queda na rua e em casa.
Paciente no apresentava reflexo de proteo e nem de endireitamento. No conseguia mais usar sapato de salto alto e nem
dirigir, alm de no conseguir andar sozinha pelas ruas pela
desorientao visuo-espacial e pelas recorrentes quedas. Paciente estava muito depressiva em funo dessas limitaes. O
tratamento fisioteraputico incluiu a utilizao de: bola sua,
circuitos com superfcies estveis e instveis associado a uma

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sequncia determinada, cama elstica com descarga de peso

unipodal, prancha de equilbrio com apoio bipodal e unipodal
e disco de propriocepo. Ao trmino do tratamento, observouse uma ntida melhora do equilbrio da paciente, com teste de
Romberg esttico e dinmico negativo.
Devido localizao do tumor estudada, em maio de 2010,
fora realizada uma nova avaliao do equilbrio, na qual foram
utilizados os testes referente ao sistema vestibular, que no havia sido avaliado anteriormente. Os testes utilizados foram manobra liberatria de Semont e manobra de Hallpike-Dix tendo
um resultado negativo, j o teste do Reflexo Vestbulo Ocular
teve um resultado positivo, pois a paciente relatou a presena
de manchas na imagem durante a realizao deste teste.
Diante disso torna-se necessrio um tratamento que inclua os
trs sistemas responsveis pelo equilbrio. Tratar exclusivamente um nico sistema pode no ser suficiente para a evoluo favorvel do paciente com dficit de equilbrio, que ter
melhores resultados com uma abordagem teraputica abrangente, com uma terapia integrada11.

Atividade II: Exerccios para a destreza dos ps

a coletar objetos com os ps
b caminhar em superfcies com diferentes texturas
(espuma de diferentes volumes)
Atividade III: Circuito com transposio de obstculos
a marcha com dissociao de MMSS e MMII
b marcha associada atividades de MMSS (bater palmas acima da
cabea; bater palmas para trs; rodar bambol com uma mo)
Atividade IV: Exerccios Cawthorne e Cooksey
a Fixar o olho em algum objeto, afastando-o e aproximando-o
b Jogar a bola de uma mo para outra fixando o olhar
c Pegar objetos no cho com fixao ocular
d Levantar e abaixar a bola com fixao ocular
e Andar em linha reta jogando uma bola de uma mo para a outra
Atividade V: Deambulao com peso em MMII
a caminhar em linha reta, em oito (marcao no cho)
b caminhar transpondo obstculos
Atividade VI: Exerccios com reduo da viso
a caminhar com olhos fechados (mscara) em linha reta, de lado e para
trs (marcao no cho)
b caminhar com olhos fechados (mscara) sob comando verbal do terapeuta em diferentes direes
Atividade VII: Recursos mecanoterpicos

Resultados
Um protocolo pr estabelecido de suma importncia para que
o objetivo seja realizado de forma direta e eficaz. O protocolo
de tratamento para a reabilitao do equilbrio proposto para a
paciente com dficit de equilibrio decorrente de um meningioma, baseia-se nos principais protocolos citados na literatura.
A proposta constituda de 7 atividades que visam o treino de
equilbrio em postura ortosttica, sentada com diferentes bases
de apoio, estabilizao visual e utilizao de estratgias sensoriais e motoras (Quadro 1).
Os exerccios devem ser iniciados de forma mais simples, progredindo para padres mais difceis. A utilizao de exerccios
simples enfatiza o aprendizado motor, favorecendo a habilidade necessria para dominar a tarefa motora23.

Quadro 1: Graduao de Simpson para Resseco de Meningeomas

Quadro 1 . Protocolo de Atendimento Fisioteraputico
Atividade I: Exerccios de Frenkel adaptados e modificados
a Levantar e sentar: sob uma contagem especfica, sem a utilizao de MMSS
b Em p: posicionamento do p at um alvo especificado, marcaes no piso
c Caminhando de lado, para frente e para trs sob um tempo pr estabelecido
d Calcanhar de um dos membros at o joelho oposto, deslizando na crista da
tbia abaixo, at o tornozelo

a na prancha de equilbrio sem auxlio do terapeuta

b na balana de equilbrio com apoio bipodal e unipodal

Discusso
O objetivo deste trabalho foi propor um atendimento fisioteraputico em paciente com dficit de equilbrio decorrente de um
meningioma, com um tratamento abrangente.
O equilbrio depende de integraes que permitem ao Sistema
Nervoso Central reconhecer posies e movimentos da cabea
em relao ao corpo e ao espao, sendo trs sistemas fundamentais nessa funo: vestibular, via principal de informao
para o sistema nervoso central dos movimentos da cabea; visual, atua como sensor das relaes espaciais e proprioceptivas, informa a posio das diversas partes do corpo no espao
em determinado momento atravs de sensores localizados nos
msculos, tendes, cpsulas articulares e tecido cutneo9,12,15,25.
O tratamento de deficincias do equilbrio deve ser especfico
para os sistemas envolvidos. Estmulos adequados, como situaes que produziro um sinal de erro e provocar o crebro,
este que ir processar as informaes necessrias para a adaptao23,25.
Muitos so os protocolos de tratamento na reabilitao do
equilbrio, mas muitos autores concordam que cada protoco-

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lo possui benefcios e falhas. O princpio da reabilitao do

equilbrio consiste em atuar sobre os componentes ativos do
equilbrio ou sobre alvos sensoriais motores que constituem
o equilbrio, sempre levando em considerao, como pano de
fundo, as patologias sensrio-motoras12,15,24.
Um programa de exerccios direcionados para a funcionalizao e adequao do controle postural associado a alongamento
e fortalecimento de grupamentos musculares pode melhorar a
marcha e as reaes de equilbrio. As atividades voltadas para
a deambulao devem salientar segurana, transferncia adequada de peso com rotao de tronco, uma base de apoio estvel e progresso controlada. O fisioterapeuta deve procurar
neutralizar os ajustes posturais e de movimento feitos pelo paciente com dficit de equilbrio, para incentivar a estabilidade
postural e o desvio dinmico de peso, aumentando consequentemente a coorde-nao dos movimentos13.
Para melhorar a coordenao do paciente recomendado os
exerccios de Frenkel. Este tipo de exerccio aumenta a capacidade do paciente de colocar o p de maneira precisa durante
o ciclo da marcha, contribuindo para o equilbrio e de alcanar
objetos de forma tambm precisa18. No entanto, o protocolo
deste estudo iniciado com os exerccios de Frenkel na atividade I.
A atividade II constituda com exerccios para a destreza dos
ps e caminhar em superfcies instveis, com o objetivo de estimular a entrada de informaes sensoriais.
O treino de equilbrio fornece e controla a entrada de estmulos
sensoriais, gerando respostas motoras para o estabelecimento
do equilbrio. Entretanto, o tratamento de equilbrio utilizando
diferentes superfcies e matrias que estimulam as informaes
sensoriais ir promover melhora do reajuste postural em p8.
Os exerccios que promovem deslocamento corporal, maior
velocidade e maior complexidade (diferentes atividades) como
o circuito com transposio de obstculos descrito na atividade
III, aumentaro a confiana, a eficincia e segurana durante
atividades que exijam um controle postural eficiente22.
Na atividade IV, so utilizados exerccios de Cawthorne e
Cooksey, na qual estimulam a estabilizao visual, aumentando a interao entre os sistemas visual e vestibular10,16-17.
Na literatura h diversos estudos com aplicao de exerccios
labirnticos em pacientes portadores de desequilbrio, com o
objetivo de recuperar o equilbrio corporal e a orientao espacial, devolvendo ao indivduo a capacidade de restabelecer
sua funo.
Os exerccios de Cawthorne e Cooksey tem se mostrado uma
importante e efetiva estratgia no tratamento de indivduo com
desordens de equilbrio corporal, proporcionando uma melhora
na funcionalidade do mesmo10,14,16-17.

Os exerccios vestibulares propostos por Cawthorne e Cooksey,

promovem melhora nas reaes de equilbrio com consequente
diminuio na possibilidade de quedas17. Estes exerccios so
indicados para reabilitao vestibular e envolvem movimentos
de cabea, pescoo e olhos associados com o controle postural
em vrias posies como sentado, em apoio bipodal, unipodal
e andando14,16-17.
Na atividade V utilizado peso em MMII, aumentando a percepo corporal, o que um fator contribuinte para o equilbrio. Promove tambm a desestabilizao ao caminhar em
situaes demarcadas no cho.
A utilizao de pesos em membros inferiores durante a marcha
e exerccios convencionais alteram a programao motora e
conexes neurais, facilitando a aprendizagem motora6.
As manobras de desestabilizao associadas com o treinamento de estratgias do passo, demarcadas no cho e com o uso de
peso nos tornozelos focam o retorno das estratgias de equilbrio do tornozelo, quadril e passo1.
Na atividade VI segue os exerccios com abolio da viso,
aumentando a complexidade do treino. O treinamento de equilbrio com abolio da viso tem como objetivo fornecer informaes visuais errneas, a fim de estimular a utilizao e
potencializao dos demais sistemas, proprioceptivo e vestibular1.
A utilizao de recursos mecanoterpicos na atividade VII
aumenta a complexidade do treino, consequentemente, exige
uma resposta motora maior.
A prancha de equilbrio utilizada no treinamento proprioceptivo e no de equilbrio esttico. Ela proporciona uma superfcie
instvel, estimulando os proprioceptores a informar ao Sistema
Nervoso Central sobre a movimentao da articulao, o que
aumenta a conscincia e o ajuste corporal e proporciona maior
equilbrio20.
A reabilitao do equilbrio usa a plasticidade neural para desenvolver seu mecanismo de adaptao no sistema nervoso
central13.
Um tumor cerebral de crescimento lento, demora para danificar tecidos adjacentes, oferecendo um tempo maior para este
tecido se acomodar ao tecido estranho, promovendo o crescimento de ramos axonais, mantendo assim suas conexes funcionais3,13.
O tratamento de seqelas motoras dos pacientes com leses
neurolgicas deve sempre ser fundamentado em mecanismos
fisiolgicos3.
Devido utilizao de diferentes tcnicas, a Fisioterapia, possui um efeito positivo na melhora do equilbrio, coordenao,

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fora e mobilidade destes pacientes, resultando em uma melhora funcional do padro de marcha e minimizando a deteriorao funcional provocada pela patologia antecedente. Os
programas at agora desenvolvidos, mostraram-se eficazes na
reabilitao do equilbrio decorrentes de um dficit neurolgico.
Entretanto a adoo de mais mtodos avaliativos referentes ao
equilbrio deve ser levada em considerao. O acompanhamento de pacientes com disfuno decorrente de um tumor cerebral
pela fisioterapia, direcionado as alteraes especficas promove mais conhecimento, consequentemente, resultados importantes e satisfatrios para os pacientes.

Concluso

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O presente estudo importante para propor um atendimento

integrado a pacientes com dficit de equilbrio decorrente de
um meningioma ressecado, viabilizando e fundamentando um
possvel protocolo de tratamento direcionado s alteraes especficas encontradas. Torna-se, portanto, necessrio o incentivo pesquisa dos efeitos benficos da fisioterapia para esses
pacientes, para traar e implantar um protocolo de tratamento
direcionado aos sinais e sintomas apresentados, visando mais
funcionalidade ao paciente.

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Autor Correspondente
Trabalho desenvolvido no Centro Universitrio das
Faculdades Associadas de Ensino-FAE So Paulo, Brasil.
Endereo para correspondncia: Jaqueline dos Santos
Custdio Rua Castro Alves, n 31, Apto 1406 Bloco C
Aclimao / So Paulo (SP). Brasil. CEP: 01532-001.
E-mail: jaquefisio_vgs@yahoo.com.br

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