Que hay hasta el momento intervencin cognitivo conductual en

adolescentes vctimas de violencia

QU INVESTIGACIONES HASTA EL MOMENTO EN CUANTO INTERVENCIN
COGNITIVA CONDUCTUAL EN LAS REPERCUSIONES DE LA AGRESIN DEL
ADOLESCENTE EN EL PROCESO APRENDIZAJE ENSEANZA?

El tratamiento incluy una fase educativa o de explicacin y reconceptualizacin del

problema, otra de entrenamientoque se complement con la asignacin de tareaspara casa
que incluyeron tanto exposicin en imaginacincomo en vivo y una tercera de
desvanecimiento del entrenamiento o prctica programada en la que BEATRIZ solo
recurra al terapeuta para resolver dudas y dar cuenta del cumplimiento de las exposiciones
acordadas. El terapeuta fue el primer firmante de este trabajo, el cual cuenta con elevada
experiencia en el tratamiento de problemas de ansiedad en nios y adolescentes.Se utiliz
un paquete de tratamiento multicomponente que estuvo integrado por catorce sesiones, que
se aplicaron con periodicidad semanal; de los que uno se destin a la explicacin de los
resultados de la evaluacin y del anlisis funcional, diez al entrenamiento propiamente
dicho (sesiones 211) y tres al desvanecimiento del tratamiento o traspaso de
responsabilidad en el control de la aplicacin de lo entrenado/aprendido.
En la primera fase, educativa y de reconceptualizacin del problema, procedimos a dar a
conocer la explicacin de nuestros hallazgos en la evaluacin y las relaciones puestas de
manifiesto por el anlisis funcional y lo que entendamos deberan de ser los objetivos a
lograr mediante el tratamiento, as como las estrategias y tcnicas de las que nos podamos
valer para conseguirlos. En este contexto se indic a los padres y a BEATRIZ que, de
acuerdo a la evidencia emprica y experimental disponible sobre los componentes de los
tratamientos que cuentan con mayor aval, pareca recomendable utilizar el entrenamiento
en tcnicas de relajacin, la identificacin sustitucin/generacin de alternativas frente a
los pensamientos irracionales y sus consecuencias y la combinacin de la exposicin en
imaginacin con la exposicin en vivo, utilizando un procedimiento que combina la
jerarquizacin en la exposicin en imaginacin (en situaciones seguras: casa y contexto
clnico) con el afrontamiento en vivo de situaciones similares (en el contexto natural:
instituto, reuniones sociales formales e informales, etc.) (para ms informacin sobre los
componentes de tratamiento con mayor evidencia emprica y experimental en el tratamiento
del TAG remitimos al lector a Labrador, Echebura & Becoa, 2000; Prez lvarez,
FernndezHermida, FernndezRodrguez & Amigo, 2003 y Rosa et al., 2004).
Obviamente, intentamos adecuar en todo momento nuestro lenguaje y explicaciones a las
posibilidades de comprensin de BEATRIZ y sus padres, al tiempo que intentbamos
implicarlos en la eleccin del tratamiento, con el fin de fomentar su adherencia/ motivacin
respecto de sta.Respecto a la fase de entrenamiento, se sigui un procedimiento
sistematizado en el desarrollo de las sesiones.

As, todas las sesiones se iniciaban aclarando conceptos y resolviendo las dificultades
surgidas en la realizacin de las tareas para casa. A continuacin se desarrollaba el
entrenamiento del componente correspondiente a cada sesin, que describiremos en el
siguiente prrafo, y por ltimo se determinaban las tareas para casa, que incluan tanto el
autorregistro de exposiciones a las situaciones reales (eventos, actividades) e imaginadas o
anticipadas. La terminacin de las sesiones no se fij en razn a su duracin sino al criterio
de alcanzar una reduccin mayor o igual al 60% del valor mximo de la intensidad del
malestar percibido durante la exposicin en imaginacin a dicha situacin; nuestro objetivo
era terminar la exposicin slo cuando se hubiera constatado una reduccin significativa de
la intensidad mxima del malestar generado por el por exceso de preocupacin.
A continuacin desarrollamos todo el proceso de entrenamiento describindolo por
sesiones.
En la segunda sesin, primera de la fase de entrenamiento,se present el entrenamiento en
identificar y sustituir pensamientos y creencias desadaptativas, siguiendo la delimitacin de
los pensamientos irracionales en trminos de autoverbalizacin que realiza Ellis en su
terapia racionalemotiva (vase Lega, Caballo & Ellis, 1997), que es el mismo que
incluimos adaptado en el Programa IAFS (Olivares, en prensa vanse anexos en Olivares
et al., en prensa).En la tercera sesin se entren a la adolescente en el empleo de las
autoverbalizaciones, siguiendo el procedimiento abreviado de las fases y tareas del
entrenamiento autoinstruccional de Meichembaum (1977) que recogemos en Olivares,
Mndez & Lozano (1998) y se introdujeron ya algunos componentes del manejo de la
ansiedad de Suinn (1993) y Suinn & Richardson (1971) para una aplicacin muy reciente
vase Frojn, 2004. En relacin con el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas
para afrontar las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la preparacin diferenciando entre
autoverbalizaciones propias del antes de (fase de preparacin para el enfrentamiento), las
especficas del momento de la confrontacin con la situacin real y el afrontamiento de la
activacin emocional y las relativas al reforzamiento del xito. Ejemplos de stas fueron:
S que puedo hacerlo (fase de preparacin); Voy a mantener la serenidad, Puedo
hacerlo; lo estoy haciendo (confrontacin real con la situacin); Respirar despacio,
suave, profundamente (afrontamiento de la activacin emocional) y Soy capaz de
enfrentarme y controlarme! (fase de reforzamiento del xito). En cuanto entrenamiento en
el manejo de la ansiedad, comenzamos por introducir estrategias para mejorar la recreacin
de las escenas en imaginacin. Pero antes de iniciar el entrenamiento propiamente dicho
procedimos a valorar dicha habilidad aplicando la Escala de Evaluacin de la Imaginacin
de Cautela (1977 vase FernndezBallesteros, 1983; pp.133139). Una vez verificada
tanto la capacidad de imaginacin general como la capacidad de imaginacin especfica en
cada uno de los sentidos (visual, auditiva, gustativa, tctil, olfativa, quinestsica), ms la
capacidad de imaginacin fsica o somtica y de las sensaciones mentales, pasamos a
confeccionar las situaciones con las que habramos de trabajar en imaginacin. As,
tomando 100 como referencia del mximo malestar, construimos con BEATRIZ un
conjunto de 16 situaciones: Cuatro de poco malestar (intensidad baja; rango: 525), cuatro
de bastante malestar (intensidad moderada; rango: 2550), cuatro de mucho malestar

(intensidad alta; rango 5075) y cuatro de muchsimo malestar (intensidad muy alta; rango:
75100). Las situaciones estaban referidas a cada una de las categoras de eventos y
actividades que mayor puntuacin haban alcanzado en el pretest; se incluan por igual
situaciones relativasa eventos y actividades reales, acaecidos, como anticipadas
esperadasimaginadas.
De estas situaciones se elegan dos en cada sesin de entrenamiento, atendiendo a la
jerarqua establecida por BEATRIZ y al carcter de preocupacin referenciada a algo
anticipadoimaginado esperado o acaecido cuando esta diferenciacin resultaba
posible en los agrupamientos realizados; las otras dos se asignaban como parte de las
tareas para casa a fin de realizar, entre sesin y sesin de entrenamiento, la exposicin en
imaginacin a los otros tres eventos o actividades generadoras de preocupacin
desadaptativa.
Como ya hemos sealado anteriormente, las tareas para casa tambin incluan el
autorregistro de exposiciones tanto a las situaciones reales como a las imaginadas o
anticipadas.
En la sesin 4 se procedi al entrenamiento en respiracin y el entrenamiento en relajacin
muscular progresiva de Bernstein & Borkovec (1983). Para el primero de estos
componentes seguimos el programa de Labrador para el entrenamiento en tcnicas de
control de respiracin (que consta de seis ejercicios graduados en orden de dificultad
creciente: Inspiracin abdominal, Inspiracin abdominal y ventral, Inspiracin abdominal,
ventral y costal, Espiracin, Ritmo inspiracinespiracin y Sobregeneralizacin) (vase
Labrador, de la Puente & Crespo, 1995)
A partir de la sesin 5 y hasta la terminacin de la fase de entrenamiento, sesin 11, se
abord el entrenamiento en exposicin en imaginacin en situaciones seguras y en vivo
en situaciones naturales, siguiendo el mencionado entrenamiento en el manejo de Ansiedad
de Suinn (1993) y Suinn & Richardson (1971).
Concretamente, en la sesin 5, se llev a cabo la presentacin en imaginacin de una
escena de poca intensidad de la ansiedad, con control de la ansiedad desencadenada por la
escena mediante relajacin y reinterpretacinsustitucin de los pensamientos
desadaptativos/autoverbalizaciones negativas (preocupaciones) detectados por
alternativas adaptativas, mediante series repetidas de dos ensayos de exposicin: tal como
fue/tal como podra haber sido; tal como actu/tal como podra haber actuado. En la
siguiente sesin se sigui el mismo procedimiento, si bien ahora se le pidi que centrara la
atencin en el proceso interno que sigue la activacin de la ansiedad producida por otra
escena (inicialmente etiquetada como) de ansiedad baja: respuestas psicofisiolgicas,
motoras y cognitivas.
Las sesiones 7, 8 y 9 consistieron en la introduccin de una nueva escena (inicialmente
etiquetada como) generadora de bastante ansiedad y el entrenamiento en su control
siguiendo los pasos de las sesiones 5 y 6.

Por ltimo, las sesiones 10 y 11 consistieron en la exposicin a cuatro situaciones

generadoras de respuestas de ansiedad de distinta intensidad, elegidas al azar del conjunto
de situaciones confeccionadas y no trabajadas en imaginacin en el contexto clnico.En
cuanto a la fase de desvanecimiento, en la sesin 12 incluimos un componente de
prevencin de recadas.
Este componente se inserta en el contexto de la valoracin de los progresos alcanzados a lo
largo del entrenamiento/ tratamiento, actuando como puente entre ste y el inicio de la fase
de desvanecimiento. La prevencin se centra en la circunstancia particular de BEATRIZ.
Con este fin repasamos todos los datos y las grficas relativas a la evolucin de las
preocupaciones comparando los datos de la lnea de base con las medidas intratratamiento
derivadas de los autoregistros, el estado del logro de las conductas que BEATRIZ se
marc como objetivo al iniciarse el tratamiento, etc. Todo ello permiti analizar y discutir
las variables que haban podido contribuir a los avances constatados.
Finalmente le explicamos lo que son las recadas y cmo podemos hacerles frente. Con
este fin identificamos las actividades, eventos, sensaciones y pensamientos que todava
resultaban de alto riesgo potencial, es decir, en las que o ante las que exista todava una
alta probabilidad de dar respuestas de evitacin/escape o de experimentar niveles elevados
de padecimiento, recodndole que tena que hacer tanto para prevenir las recadas como
en caso de que esta se produjese; entregamos tambin a BEATRIZ una copia de un
documento que tenemos preparado para estos fines (Recadas? No, gracias; Olivares,
GarcaLpez y Ramos, 2000 vanse anexos en Olivares, 2005).
En esta misma sesin tambin dedicamos un tiempo a formular los objetivos que BEATRIZ
quera lograr, diferenciamos objetivos a corto, medio y largo plazo. La evolucin del grado
de cumplimiento de estos objetivos los hicimos coincidir con el seguimiento a un mes de
haberse terminado el tratamiento (corto plazo), a los tres meses (cortomedio plazo), a los
seis meses (medio plazo) y a los doce meses (largo plazo).
Por ltimo, la fase de desvanecimiento del programa se complement con tutoras
semanales opcionales (sesiones 12, 13 y 14) que utilizamos para aclarar conceptos y
resolver las dificultades que la exposicin y enfrentamiento pudieran generar. BEATRIZ
tena que llamar por telfono a su terapeuta como paso previo y era ste el que tras
escucharlo decida si era o no necesario concretar una cita en la Unidad de Terapia de
Conducta o resultaba suficiente con lo comentado por telfono.

Resultados
Los resultados que presentamos son consecuencia de la aplicacin del tratamiento diseado
ad hoc para tratar a BEATRIZ, con la implicacin directa de sta y de sus padres.
Para su anlisis, los datos que presentamos fueron calculados a partir de la media aritmtica
de los autoregistros realizados durante la semana de lnea de base y entre
las sesiones 25, 69, 1013, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos
de seguimiento, una vez que fueron agrupados por categoras los datos recogidos.
Como se recordar, nuestra principal preocupacin fue motivar a BEATRIZ para que
comprometiera en la aplicacin de lo aprendido en las sesiones de entrenamiento. Con este
fin tambin procuramos implicar a los padres a fin de que, pese a estar motivada, pudieran
realizar puntualmente algunas tareas especficas como coterapeutas y pudieran registrar, por
ejemplo, el tiempo que pasaba BEATRIZ en
casa, dado que ellos podan ser observadores privilegiados para estas cuestiones. No
presentamos datos de los registros de stos, ya que estn en la misma lnea de los
proporcionados por BEATRIZ
OBJETIVOS
Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somticas
Detectar los pensamientos del nio en las situaciones que le provocan ansiedad
Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad
Evaluar su propia actuacin y autorreforzarse cuando sea adecuado.
ESTRATEGIAS
Modelado.
Exposicin en vivo.
Role-playing.
Relajacin.
Autoinstrucciones.
Refuerzo contingente.
APLICACIN Individual
CONTENIDO
DE LAS SESIONES
Bloque 1 : sesiones de entrenamiento
Sesin 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el nio, y obtencin de informacin
sobre las situaciones que le provocan ansiedad.
Sesin 2: Identificacin de los distintos tipos de sentimientos.
Sesin 3: Construccin de una jerarqua de las situaciones que generan ansiedad en

el nio para diferenciar su reaccin de ansiedad de otro tipo de reacciones e identificarsus

propias reacciones somticas.
Sesin 4: Entrenamiento en relajacin mediante una grabacin auditiva que se utiliza
fuera de las sesiones, y colaboracin de uno de los padres para revisar los objetivos del
tratamiento e intercambiar informacin sobre la ansiedad del nio.
Sesin 5: Reconocimiento por parte del nio de las autoverbalizaciones en situaciones
falicitadoras de ansiedad.
Sesin 6: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad.
Sesin 7: Ejercicios de autoevaluacin y autorrefuerzo.
Sesin 8: Revisin de los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones anteriores.
Bloque 2: sesiones de prctica de las habilidades aprendidas
Sesin 9: Prctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan
ansiedad y posteriormente exposicin a situaciones que le elicitan ansiedad leve, primero
de forma imaginal y despus en vivo. Para ello, se utilizan tcnicas de modelado y de role
playing.
Sesiones 10 a 13: Exposicin del nio a situaciones reales e imaginativas que le
provocan ansiedad elevada, apoyndose en el role-playing y en la administracin de
refuerzo.
Sesiones 14 y 15: Prctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones que
provocan mucha ansiedad. Elaboracin de un trabajo en el que se explique a otros nios
como afrontar la ansiedad.
Sesin 16: Revisin de las estrategias aprendidas e invitacin para practicar las
habilidades de afrontamiento en la vida diaria.
Bibliografa:

Lega, L.I., Caballo, V.E. & Ellis, A. (1997). Teora y prctica de la terapia racional
emotivoconductual. Madrid: Siglo XXI.
Leger, E.M., Ladouceur, R., Dugas, M.J. & Freeston, M.H. (2003).
CognitiveBehavioral Treatment of Generalized Anxiety Disorder Among Adolescents: A
Case Series. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 42, 327
330.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitivebehavior modification: An integrative approach.
Nueva York: Plenum Press.
Mendlowitz, S., Manassis, K., Bradley, S., Scapillato, D., Miezitis, S. & Shaw, C. (1999).
Cognitivebehavioral group treatments in childhood anxiety disorders: The role of parental
involvement. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38,

12231229 Mowrer, D.H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation of

conditioning