Resolución 1043 de 2006 - Anexo 1en W - Manual Único de Estándares y Verificación

Anexo Tcnico No.
1 de la
Resolucin N. 1043 de 3 de Abril
de 2006
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

1. Recursos Humanos.
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.1
TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, X
El personal
Solicite la relacin de todo el recurso humano
tecnlogos, tcnicos y auxiliares,
asistencial si
asistencial
que
preste
directamente
los
cuentan con el ttulo o certificado
cumple con los
servicios a los usuarios en la entidad
expedido
por
una
institucin
ttulos
independientemente del tipo de vinculacin.
educativa debidamente reconocida
legalmente
Solicite las hojas de vida del personal
por el Estado. En caso de estudios
registrados en la
relacionado en el listado.
en el exterior, cuentan con la
seccional de
Verifique que todo el personal de la relacin
respectiva convalidacin expedida
Antioquia, todo
cuente con hoja de vida.
por el Ministerio de Educacin.
EL personal
Verifique que en las hojas de vida se cuente
Los auxiliares en las reas de la
cuenta con sus
con los ttulos de grado de especialista,
salud debern ajustarse a las
hojas de vida
profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de
denominaciones
y
perfiles
estn
aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo
ocupacionales y de formacin
debidamente
para que fue vinculado.
establecidas en el Decreto 3616 de
diligenciada con Verifique que los profesionales, especialistas,
2005 o dems normas que lo
sus respectivos
tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales
adicionen,
modifiquen
o
anexos.
cuentan con el ttulo formal expedido por una
sustituyan.
institucin educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el
Estado para la expedicin del ttulo que se
verifica. Si el ttulo es expedido por una
institucin educativa por fuera de Colombia,
verifique que el ttulo cuente con la respectiva
convalidacin por el Ministerio de Educacin.
Si el nmero de personas de la relacin del
1.2
TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal
personal asistencia es mayor a 100 solicite al
incluye la verificacin del titulo de X
menos el 10% de las hojas de vida de cada
grado de especialista, profesional,
uno de los siguientes tipos de profesional:
tcnico, tecnlogo y los certificados
Mdicos (Generales y especialistas)
de aptitud ocupacional de auxiliar
Enfermeras profesionales.
previo a la vinculacin.
Anexo Tcnico No.1 de la

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.3
TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen X
Auxiliares de enfermera.
con los requisitos legales de
Otros
profesionales
(Odontlogos,
formacin y entrenamiento en las
bacterilogos,
instrumentadoras,
siclogos,
profesiones,
especialidades
terapeutas, entre otras). Si en alguna de las
formalmente reconocidas por el
hojas de vida revisadas se incumple con alguno
Estado, en el mbito de los
de los requisitos para el ejercicio de la
servicios ofrecidos. La tabla detalle
profesin u oficio, revise el total de las hojas de
por servicio del estndar identifica
vida. Con el listado de servicios declarado por
los perfiles de recurso humano
la entidad y la relacin de personal entregada
exigido para los servicios. Adems
por la institucin, verifique que la entidad
del requisito mnimo exigido, se
cuenta con el recurso humano asistencial y el
podr contar con el recurso
respectivo entrenamiento exigido para cada
humano adicional que la institucin
servicio definido en las tablas de detalle por
considere segn la naturaleza del o
servicio de este estndar.
de los servicios.
X
Interrogue sobre las actividades docente
1.4
TODOS LOS SERVICIOS El
nmero
de
especialistas,
asistenciales que se realizan en la entidad
profesionales, tecnlogos, tcnicos X
- Profesiones u oficios que realizan prcticas
y
auxiliares
asistenciales
del
de pregrado o postgrado con atencin directa a
recurso humano exigido en la tabla
los pacientes.
de detalle por servicios sern
- reas de la institucin en donde se realizan
definidos
obligatoriamente
por
stas prcticas.
cada prestador de servicios de
- Mecanismos de supervisin de profesionales
salud de acuerdo con la capacidad
legalmente autorizados para prestar los
instalada y la demanda de atencin
servicios.
para cada uno de los servicios
registrados.

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.5
TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos para X
Verifique en historias clnicas al azar, que las
la supervisin de personal en
conductas que se adopten por personal en
entrenamiento,
por
parte
de
entrenamiento sean siempre supervisadas.
recurso
humano
debidamente
Solicite el documento que establezca el
autorizado para prestar servicios
procedimiento definido por el prestador para la
de salud. Los procedimientos
seleccin de recurso
humano asistencial y
incluyen mecanismos de control
verifique que incluye la verificacin de los
para su cumplimiento, conforme al
ttulos de grado de especialista, profesional,
Acuerdo 003 de 2003 del Concejo
tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud
Nacional Para el Desarrollo de los
ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
Recursos Humanos, y las dems
Solicite
el
documento
que
define
el
normas
que
lo
modifiquen,
procedimiento de identificacin del personal
adicionen o sustituyan.
que ingresa a la institucin y verifique que
El personal en entrenamiento debe
incluye la clasificacin en personal autorizado
provenir
de
un
programa
para el ejercicio de la profesin u oficio, el
acadmico debidamente aprobado
personal en entrenamiento y los visitantes.
por el Estado.
Verifique que los servicios de vigilancia cumplen
1.6
TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de X
con
los
procedimientos
definidos
de
supervisin
de
personal
en
identificacin.
entrenamiento ejecutados dentro
Durante la revisin de documentos y el
del marco de convenios docente
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
asistenciales, debe existir un
registre el resultado de la verificacin para cada
vnculo formal entre el supervisor y
estndar criterio y detalle por servicio segn lo
la entidad prestadora de servicios
descrito en las instrucciones generales. En caso
de salud. La supervisin deber
de incumplimiento anote con precisin el
ser
realizada
de
manera
nombre y la identificacin de la persona que no
permanente.

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.7
TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano expuesto
cumple con el estndar y si su ausencia
a radiaciones ionizantes, excepto
condiciona el funcionamiento de un rea o
los correspondientes a servicios de
servicio del prestador identificndola.
profesional
independiente
de
Durante la visita a las reas asistenciales
odontologa, deben tener carn de
verifique que el recurso humano que se
radioproteccin y dosmetro en la
X
encuentre presente, est incluido en el listado
categora respectiva, expedido por
suministrado inicialmente de personal vinculado
la entidad correspondiente.
a la institucin.
1.8
1.9
1.10
TODOS LOS SERVICIOS
Las hojas de vida del recurso

humano contratado, deben estar
centralizadas en la oficina de X
personal de la IPS o en lugares
especializados de archivo que
garanticen su custodia. De igual
manera, en cada sede se deben
tener copias de las hojas de vida
del personal que labora en ella o
contar con un mecanismo que les
permita garantizar el acceso a
stas.
TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalizacin psiquitrica,
no aplican los estndares de
hospitalizacin.
HOSPITALIZACIN
DE Mdico
general,
enfermera X
BAJA COMPLEJIDAD
profesional, auxiliar en enfermera.
Pueden ser compartidos con otros
servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o
permanencia.
Los cursos de proteccin y seguridad

radiolgica en la aplicacin de los rayos X
debern ser avalados por las Secretaras
Departamental o Distrital de Salud y los cursos
de proteccin y seguridad radiolgica en la
aplicacin de fuentes radiactivas debern ser
avalados por el Ministerio de Minas y Energa o
la entidad designada por este Ministerio para tal
fin.
Los consultorios odontolgicos con servicio de
radiografa dental, debern tener vigilancia
radiolgica mediante dosimetra personal, con
lectura de periodicidad mnima bimensual.
Los auxiliares en las reas de la salud debern
ajustarse a las denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.

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Estndar: El personal asistencial

profesin u oficio.
SERVICIO
COD
1.11 HOSPITALIZACIN,
MEDIANA
Y
ALTA
COMPLEJIDAD
1.12
1.13
1. RECURSO HUMANO
que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la
CRITERIO
C
Por cada especialidad ofrecida,
debe haber un mdico especialista
o subespecialista de disponibilidad
quien ser el responsable
del
paciente. El control hospitalario y
la monitorizacin del paciente,
puede ser realizado por mdico
general permanente. Enfermera
profesional
y
auxiliar
en
enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de
alta complejidad, debe contar con
pediatra presencial, que puede
estar
compartido
con
otros
servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.
CUIDADO INTERMEDIO Especialista en pediatra. El control
PEDITRICO.
hospitalario puede ser realizado
por
mdico
general
con
entrenamiento
certificado
en
cuidado
intensivo,
presencial
asignado de manera que haya
cubrimiento
las
24
horas.
Enfermera profesional, auxiliares
de
enfermera
presenciales,
asignados de manera que haya
cubrimiento
las
24
horas.
Disponibilidad
de
terapeuta
respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal
mencionado debe contar con
entrenamiento
certificado
especfico en el rea.
CUIDADO
INTENSIVO Mdicos especialistas en pediatra
PEDITRICO, CUIDADO o especialista en medicina crtica y
NC
NA OBSERVACIONES
X
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de primer
nivel.
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de primer
nivel.
La ESE Hospital la
misericordia
no
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
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profesin u oficio.
SERVICIO
COD
INTERMEDIO NEONATAL,
CUIDADO
INTENSIVO
NEONATAL
1.14
1. RECURSO HUMANO
CRITERIO
C
cuidado
intensivo
peditrico,
enfermera profesional y auxiliar en
enfermera presenciales, asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas del da. Disponibilidad
de
terapeuta
respiratoria
o
fisioterapeuta y nutricionista. Todo
el personal mencionado debe
contar
con
entrenamiento
certificado especfico en el rea.
Si se cuenta con un solo ambiente
para
neonatos
y
pediatra
(separado por divisiones), se
puede compartir el pediatra. Si los
servicios estn separados de piso,
no.
CUIDADO INTERMDIO Especialista en cuidado intensivo,
ADULTOS,
CUIDADO ciruga
general,
anestesia
o
INTENSIVO-ADULTO
medicina
interna
y
ser
responsable
del
paciente,
presencial asignado de manera que
haya cubrimiento las 24 horas.
En
cuidado
intermedio,
disponibilidad por especialista. El
control hospitalario podr ser
realizado por el mdico general
con entrenamiento certificado en el
rea.
Enfermera
profesional
con
especializacin
estudios
de
postgrado
o
experiencia
demostrada en cuidado critico y
auxiliares
de
enfermera,
presenciales asignados de manera
que haya cubrimiento las 24 horas.
NC
NA
OBSERVACIONES
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de primer
nivel.
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de primer
nivel.
MODO DE VERIFICACIN

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Disponibilidad
de
Terapeuta
Respiratoria o fisioterapeuta. Todo
el personal mencionado debe
contar
con
entrenamiento
1.15
UNIDAD DE QUEMADOS Especialista en ciruga plstica y
x
La ESE Hospital la
ADULTO Y PEDIATRICO
medicina interna o anestesia. El
misericordia
no
control hospitalario puede ser
aplica el nivel de
realizado por mdico general con
especialidad
ya
entrenamiento
certificado
en
que es de primer
manejo de quemados, presencial
nivel.
asignado de manera que haya
cubrimiento
las
24
horas.
Enfermera profesional con estudios
de postgrado o entrenamiento
certificado
en
manejo
de
quemados
y
auxiliares
de
enfermera, presenciales asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas. Disponibilidad de
Terapeuta
Respiratoria
o
fisioterapeuta y Pediatra si se
maneja
pacientes
peditricos.
Todo el personal mencionado debe
contar
con
entrenamiento
1.16
UNIDAD DE CUIDADO Mdico
psiquiatra,
de
x
La ESE Hospital la
AGUDO E INTERMEDIO disponibilidad,
enfermera
misericordia
no
EN SALUD MENTAL O profesional, auxiliar en enfermera
aplica el nivel de
PSIQUIATRIA
presenciales, el control hospitalario
especialidad
ya
debe ser realizado por Mdico
que es de primer
Psiquiatra
en
donde
exista
nivel.
disponibilidad, en caso contrario
general
con
entrenamiento

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.17
HOSPITALIZACIN
EN Mdico
psiquiatra,
de
x
La ESE Hospital la
UNIDADES DE SALUD disponibilidad,
enfermera
misericordia
no
MENTAL O PSIQUIATRIA profesional, auxiliar en enfermera,
aplica el nivel de
psiclogo,
trabajador
social,
especialidad
ya
terapeuta ocupacional. Pueden ser
que es de primer
compartidos con otros servicios
nivel.
siempre y cuando el otro servicio
no
requiera
exclusividad
o
permanencia (esta observacin
aplica para las unidades de salud
mental insertas en hospitales
generales). El control hospitalario
debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra
en
donde
exista
disponibilidad, en caso contrario
general
con
entrenamiento
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.18
SERVICIOS
En rea quirrgica: Enfermera
x
La ESE Hospital la
QUIRRGICOS
profesional, auxiliar en enfermera,
misericordia
no
mdico anestesilogo quin podr
aplica el nivel de
tener a su cargo residentes en el
especialidad
ya
rea
y
realizar
supervisin
que es de primer
permanente
para
cada
nivel.
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa,
slo har un procedimiento a la

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
vez, ser el responsable del acto
anestsico y estar presente todo
el tiempo en la sala de ciruga.
1.19
SERVICIOS
Mdico
general.
Para
los
x
La ESE Hospital la
QUIRRGICOS DE BAJA procedimientos
anestsicos
se
misericordia
no
COMPLEJIDAD
sujetar a lo establecido en la Ley
aplica el nivel de
6 de 1991 y dems normas
especialidad
ya
reglamentarias En el sentido de
que es de primer
que solo se podrn practicar
nivel.
procedimientos anestsicos por
parte de mdico general en casos
de urgencia y en
casos no
remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a limitaciones
de acceso geogrfico, pero siempre
que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos
que estn cumpliendo con el
servicio social obligatorio solo
podrn suministrar anestesia en
casos de urgencia vital. Los
mdicos no especializados en
anestesiologa y reanimacin y los
profesionales
de
odontologa,
podrn practicar procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar
en
enfermera
permanentes, y disponibilidad del
mdico
responsable
del
acto

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
anestsico y del quirrgico.
1.20
SERVICIOS
Mdicos
especialistas
o
x
La ESE Hospital la
QUIRRGICOS
DE subespecialistas,
segn
los
misericordia
no
MEDIANA Y DE ALTA servicios que ofrece la institucin,
aplica el nivel de
COMLEJIDAD
instrumentadora y auxiliar en
especialidad
ya
enfermera.
que es de primer
En sala de recuperacin se debe
nivel.
contar con enfermera jefe y
auxiliar
en
enfermera
permanentes.
Anestesilogo de
disponibilidad
o residente de
anestesia bajo supervisin por
anestesilogo
para
cada
del mbito de la anestesiologa
quien slo har un procedimiento a
la
vez.
Disponibilidad
del
responsable del acto quirrgico.
1.21
SERVICIO
DE Adems de los requisitos de
x
La ESE Hospital la Los especialistas y subespecialistas deben residir en
TRASPLANTE RENAL
recurso
humano
de
servicios
misericordia
no la misma ciudad
en donde realizan los
quirrgicos de alta complejidad.
aplica el nivel de procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica
Nefrlogo, primer cirujano general
especialidad
ya para el rescate del rgano)
o
urlogo,
segundo
cirujano
que es de primer El cirujano de trasplante no podr tener
general o urlogo: Entrenamiento
nivel.
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
formal en trasplante renal por
en mas de una institucin.
Institucin de Educacin Superior
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
nacional o Universidad extranjera o
los criterios de anexo tcnico dos.
entrenamiento
o
experiencia
certificada.
Mdico,
instrumentador
o
enfermero
con
entrenamiento
certificado
en
perfusin
para
trasplante renal.
1.22
SERVICIO
x

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
TRASPLANTE HIGADO
recurso
humano
de
servicios
misericordia
no la misma ciudad
Gastroenterlogo o hepatlogo,
especialidad
primer cirujano general, segundo
cirujano general y anestesilogo:
nivel.
Entrenamiento
formal
en
en ms de una institucin.
trasplante
de
hgado
por
entrenamiento
o
experiencia
certificada
Mdico,
instrumentador
o
enfermero
con
entrenamiento
certificado
en
perfusin
para
trasplante de hgado.
1.23
SERVICIO
x
TRASPLANTE CARDIACO recurso
humano
de
servicios
misericordia
no la misma ciudad
Cardilogo,
primer
cirujano
especialidad
cardiovascular, segundo cirujano
cardiovascular y anestesilogo:
nivel.
Entrenamiento
formal
en
trasplante cardiaco por Institucin
de Educacin Superior nacional o
Universidad extrajera.
Mdico,
instrumentador
o
enfermero
con
entrenamiento
certificado
en
perfusin
para
trasplante cardiaco.
1.24
SERVICIO
x
TRASPLANTE
DE recurso
humano
de
servicios
misericordia
no la misma ciudad
PULMN
aplica el nivel de procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
Neumlogo,
cirujano
especialidad
cardiovascular, Cirujano de trax y
que es de primer El cirujano de trasplante no podrn tener
anestesilogo:
Entrenamiento
nivel.

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
formal en trasplante de pulmn
por
Institucin
de
Educacin
Superior nacional o Universidad
extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada.
Mdico,
instrumentador
o
enfermero
con
entrenamiento
certificado
en
perfusin
para
trasplante de pulmn.
1.25
SERVICIO
x
TRASPLANTE
DE recurso
humano
de
servicios
misericordia
no la misma ciudad
PANCREAS O RIN - quirrgicos de alta complejidad.
PANCREAS
Nefrlogo y cirujano general:
especialidad
Entrenamiento
formal
en
que es de I nivel.
El cirujano de trasplante no podrn tener
trasplante de pncreas o rin
pncreas
por
Institucin
de
Educacin Superior nacional o
Universidad
extranjera
o
los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
entrenamiento
o
experiencia
certificada.
Mdico,
instrumentador
o
enfermero
con
entrenamiento
certificado
en
perfusin
para
trasplante de pncreas.
1.26
SERVICIO
TRASPLANTE
DE recurso
humano
de
servicios
x
misericordia
no la misma ciudad
CORNEAS
quirrgicos de recurso humano de
mediana y de alta complejidad.
especialidad
Oftalmlogo: Con entrenamiento o
que es de I nivel.
El cirujano de trasplante no podrn tener
experiencia
certificada
o
entrenamiento
formal
por
en mas de una institucin.
nacional o Universidad extranjera
los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
en ciruga del segmento anterior
del ojo y trasplante de crneas.

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profesin u oficio.
SERVICIO
COD
1.27
SERVICIO
DE
TRASPLANTE
DE
MDULA
SEA
O
CLULAS
MDRES
HEMATOPOYETICAS DE
SANGRE PERIFERICA
1.28
1.29
1. RECURSO HUMANO
CRITERIO
C
Adems de los requisitos de
recurso
humano
de
servicios
quirrgicos y de hospitalizacin de
alta complejidad.
Mdico
Hematlogo,
onclogo
clnico o hematoonclogo con
entrenamiento
formal
por
entrenamiento
o
experiencia
certificada
Enfermera con entrenamiento o
experiencia certificada
Para trasplante peditrico debe
contar
con
pediatra
con
subespecialidad en hematologa,
oncologa clnica o hematoonclogo
con entrenamiento o experiencia
en trasplante de mdula sea o de
clulas hematopoyticas de sangre
perifrica o entrenamiento formal
por
Institucin
de
Educacin
Superior nacional o extranjera.
SERVICIO DE IMPLANTE En
casos
de
odontologa;
DE TEJIDO OSEO
Odontlogo.
Adems de los requisitos del
servicios quirrgicos de recurso
humano de mediana y de alta
complejidad.
Mdicos
especialistas
o
subespecialistas,
segn
la
patologa y el uso del implante.
SERVICIO DE IMPLANTE Adems de los requisitos del
DE PIEL
servicio quirrgico de recurso
humano de mediana y de alta
NC
NA OBSERVACIONES
x
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de I nivel.
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de I nivel.
MODO DE VERIFICACIN
Los especialistas y subespecialistas deben residir en
la misma ciudad
procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica
para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podr tener

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
complejidad.
Mdicos
especialistas
o
subespecialistas,
segn
la
patologa y el uso del implante.
1.30
SERVICIO DE IMPLANTE Adems de los requisitos del
x
DE
VALVULAS servicios
quirrgicos
de
alta
misericordia
no la misma ciudad
CARDIACAS
complejidad.
aplica el nivel de procedimientos de trasplante.
Cardilogo,
cirujano
especialidad
ya
cardiovascular: con entrenamiento
que es de I nivel.
o
experiencia
certificada
o
entrenamiento
formal
por
nacional o extranjera en implante
de vlvulas cardiacas.
1.31
SERVICIOS
Mdico general y auxiliar en x
OBSTTRICOS
BAJA enfermera.
COMPLEJIDAD
1.32
SERVICIOS
Especialista
en
obstetricia,
x
OBSTTRICOS
DE presencial y en pediatra de
MEDIANA
Y
ALTA disponibilidad
para
mediana
COMPLEJIDAD
complejidad y presencial para alta
complejidad. El control hospitalario
puede hacerlo el mdico general
quien deber ser permanente en el
servicio.
Enfermera profesional permanente.
1.33
ESTERILIZACIN
Instrumentador
o
enfermera x
profesional
o
auxiliar
en
enfermera,
esta
ltima
para
aquellos lugares en que no se
pueda contar con el personal
profesional.
1.34
ALIMENTACIN,
Nutricionista - dietista en servicios
x
La ESE Hospital la
LACTARIO
hospitalarios de mediana y alta
misericordia
no
complejidad.
aplica el nivel de

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
especialidad
ya
que es de I nivel.
1.35
LACTARIO
BAJA Auxiliar
en
enfermera
con
x
COMPLEJIDAD
entrenamiento especfico en el
rea.
1.36
SERVICIO
DE Bacterilogo exclusivo para este
x
La ESE Hospital la
TRANSFUSIN
servicio,
todo
el
personal
misericordia
no
SANGUINEA
asistencial
(a
excepcin
del
aplica el nivel de
bacterilogo)
debe
tener
especialidad
ya
entrenamiento
certificado
en
que es de I nivel.
servicio de transfusin. Si la IPS
cuenta con Laboratorio Clnico y es
de
baja
complejidad,
el
bacterilogo podr compartirlo con
este servicio.
1.37
SERVICIO
Qumico farmacutico o tecnlogo x
FARMACUTICO
BAJA en regencia de farmacia, en casos
COMPLEJIDAD
de no haber disponibilidad de estos
profesionales se podr contar con
auxiliar en servicio farmacutico. El
personal
ser
de
carcter
presencial
para
instituciones
hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias:
Tecnlogo en regencia de farmacia
o auxiliar en servicio farmacutico
de carcter presencial.
1.38
SERVICIO
Hospitalario:
Qumico
x
La ESE Hospital la
FARMACUTICO
farmacutico
de
carcter
misericordia
no
MEDIANA
Y
ALTA presencial.
aplica el nivel de
COMPLEJIDAD
Ambulatorio: Qumico farmacutico
especialidad
ya
de disponibilidad, quien ser el
que es de I nivel.
responsable de la prestacin del
servicio y podr dirigir hasta cinco
servicios farmacuticos dentro de

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
la red de su institucin, siempre
que en cada servicio de la red
exista un tecnlogo en regencia de
farmacia y auxiliares de servicio
farmacutico,
de
carcter
presencial.
1.39
CONSULTA
MDICA Mdico general.
x
GENERAL
1.40
CONSULTA
DE Mdico
especialista
o
x
La ESE Hospital la
ESPECIALIDADES
subespecialista,
respectivo
de
misericordia
no
MDICAS
programas o ttulos autorizados
aplica el nivel de
por el Ministerio de Educacin.
especialidad
ya
que es de I nivel.
1.41
CONSULTA MDICA EN Mdico
con postgrado en salud x
SALUD OCUPACIONAL O ocupacional o medicina del trabajo
MEDICINA DEL TRABAJO u otro Profesional de la salud
Y OTRAS PROFESIONES especialista en salud ocupacional
DE
LA
SALUD
ESPECIALISTAS
EN
SALUD OCUPACIONAL
1.42
CIRUGA ONCOLGICA
Especialista en ciruga oncolgica o
x
La ESE Hospital la
Mdico con especialidad quirrgica
misericordia
no
y segunda especialidad en una de
aplica el nivel de
las ramas de la ciruga oncolgica.
especialidad
ya
En
los
casos
de
atencin
que es de I nivel.
oncolgica quirrgica en pediatra,
preferentemente
Mdico
especialista en ciruga oncolgica
peditrica.
1.43
CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga
x
PEDIATRICA
peditrica
preferentemente
en
oncolgica peditrica.
1.44
ONCOLOGA
Especialista
en
Oncologa
x
PEDITRICA
Peditrica
u
Oncohematologa
Peditrica.
Todo
el
personal

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
asistencial
debe
tener
entrenamiento
certificado
en
Oncologa
Peditrica
u
oncohematologa.
1.45
ONCOLOGA CLNICA
Especialista en Oncologa, que
x
La ESE Hospital la
incluye a Hematlogos Clnicos,
misericordia
no
Hemato-onclogos.
aplica el nivel de
Si se presta el servicio de
especialidad
ya
administracin
de
agentes
que es de I nivel.
quimioterpicos,
citotxicos,
citostticos,
biomoduladores,
terapias biolgicas etc., se debe
contar con:
Enfermera
Oncloga
o
con
entrenamiento certificado en el
rea, Qumico farmacutico con
rea.
1.46
CONSULTA
DE Odontlogo. Si toma radiografa
x
ODONTOLOGA
odontolgica
especializada
GENERAL
(panormica y digital) deber
contar
con
entrenamiento
certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable
de
la toma de
radiografa
odontolgica
este
tambin
deber
contar
con
entrenamiento certificado.
1.47
CONSULTA
DE Odontlogo
especialista
o
x
La ESE Hospital la
ESPECIALIDADES
subespecialista
respectivo
de
misericordia
no
ODONTOLGICAS
programas o ttulos autorizados
aplica el nivel de
por el Ministerio de Educacin. Si
especialidad
ya
toma la radiografa odontolgica
que es de I nivel.
especializada
(panormicas
y
digital) este deber contar con

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
tema.
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable
de
la toma de
radiografa
odontolgica
este
deber contar con entrenamiento
certificado.
1.48
HIGIENE ORAL
Odontlogo o higienista oral, ste x
Los auxiliares en las reas de la salud debern
ltimo bajo la supervisin del
ajustarse a las denominaciones y perfiles
odontlogo.
1.49
1.50
1.51
1.52
1.53
1.54
CONSULTA
DE
ENFERMERA
CONSULTA
DE
SICOLOGA
CONSULTA
DE
OPTOMETRA
NUTRICIN
Y
DIETTICA
URGENCIAS
BAJA
COMPLEJIDAD
URGENCIAS DE ALTA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
Enfermera profesional.
Siclogo.
Optmetra.
Nutricionista dietista.
Mdico
general,
auxiliar
en x
enfermera, permanentes.
Mdico Especialista. Permanente en
alta complejidad.
En mediana complejidad, Mdico
general o mdico especialista en
medicina de urgencias permanente.
En alta y mediana complejidad,
enfermera profesional, auxiliar en
enfermera. Permanentes.
Mdicos
especialistas
o
Subespecialistas
en
las
especialidades o subespecialidades
ofrecidas, que podrn estar de
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de I nivel.
Mdico especialista, preferiblemente en medicina

de urgencias o especialidades bsicas como,
ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, ginecoobstetra, ortopedista.
El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa.
Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico,
debern ajustarse a las denominaciones y perfiles

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
disponibilidad.
Los mdicos generales que se
desempeen en urgencias de
mediana
complejidad
debern
contar
con
entrenamiento
Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
certificado
en
soporte
vital
No. 2.
avanzado de mnimo 48 horas.
Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
Todo el personal mencionado
tcnico No. 2.
excepto el mdico, debe contar con
entrenamiento
certificado
en
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.
1.55
URGENCIAS EN SALUD Mdico
psiquiatra
24
horas,
x
MENTAL O PSIQUIATRIA enfermera profesional, auxiliar en
enfermera.
1.56
TOMA DE MUESTRAS DE Bacterilogo.
Adems
podrn x
LABORATORIO CLNICO contar
con
auxiliar(es)
en
laboratorio clnico, siempre bajo la
supervisin del Bacterilogo, quien
ser el responsable de todas las
actividades que se lleven a cabo en
el servicio de toma de muestras.
En aquellos lugares donde se
demuestre no tener acceso a este
recurso humano podrn realizarlo
auxiliares
de
enfermera
con
En los servicios de profesionales
independientes, el bacterilogo,
debe garantizar contrato(s) con
uno o varios laboratorios para
procesar los exmenes.

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.57
1.58
1.59
LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste ltimo,

BAJA, MEDIANA Y ALTA con especializacin en patologa
COMPLEJIDAD
clnica, o en una de las reas del
laboratorio clnico. Adems podrn
contar con personal profesional del
rea de la salud, con formacin
reglamentada,
autorizada
para
ejercer actividades relacionadas
con el laboratorio clnico y con
auxiliar(es) de laboratorio clnico.
LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, si el
ALTA COMPLEJIDAD
laboratorio
ofrece
servicios
especializados
en algn
rea
deber contar con bacterilogos
especializados
o
con
rea. Si el laboratorio ofrece el
servicio de gentica molecular,
adems de lo anterior, debe contar
con recurso humano entrenado o
especializado en el rea de
inmunogentica; Especficamente
para trasplante, debe contar con
experiencia
certificada
en
el
manejo de sistemas de genes
ligados codominantes.
TOMA DE MUESTRAS DE Mdico general o enfermera o x
CITOLOGAS CERVICO- bacterilogo o citohistotecnlogo.
UTERINAS.
Todo el personal involucrado en la
toma de citologa debe recibir
capacitacin y tener entrenamiento
certificado especfico. En aquellos
lugares donde se demuestre no
Los siguientes profesionales que pueden ejercer

actividades relacionadas con el laboratorio clnico
son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
con postgrado en alguna de las reas del
laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
salud que est comprobado y autorizado por ley,
para ejercer dichas actividades.
Los siguientes profesionales que pueden ejercer

actividades relacionadas con el laboratorio clnico
son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
con postgrado en alguna de las reas del
laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
salud que est comprobado y autorizado por ley,
para ejercer dichas actividades.
En la ESE se
cuenta con una
auxiliar encargada
de la toma de
muestras
de
citologas cervico
uterina la cual es

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
tener acceso a este recurso
la responsable del
humano
podrn
realizarlo
envo
de
las
auxiliares
de
enfermera
con
muestras
y
entrega
de
los
resultados.
1.60
LABORATORIO
DE Mdico especialista en patologa o
x
La ESE Hospital la
CITOLOGAS CERVICO- citotecnlogo o citohistotecnlogo.
misericordia
no
UTERINAS
Si la lectura de citologas es
aplica el nivel de
realizada por citotecnlogo o
especialidad
ya
citohistotecnlogo,
siempre
se
que es de I nivel.
debe contar con la supervisin de
un patlogo quien har el control
de calidad.
El control de calidad externo se
realizar solo
para eventos de
inters en salud pblica y debe
estar a cargo de un laboratorio de
salud pblica.
1.61
LABORATORIO
DE Mdico especialista en patologa.
x
PATOLOGA
Puede contar con histotecnlogo o
citohistotecnlogo.
1.62
LABORATORIO
DE Mdico especialista en patologa o
x
HISTOTECNOLOGA
citohistotecnlogo.
1.63
VACUNACIN
Mdico
o
enfermera,
como x
responsable del servicio. Podrn
contar con personal auxiliar en
enfermera o promotores de salud,
los
cuales
deben
tener
entrenamiento especfico en el
Programa
Ampliado
de
Inmunizaciones PAI certificado por
la direccin territorial o por otra
institucin o por profesional de
enfermera
o
mdico
con
experiencia en el tema.

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.64
RADIOLOGA
IMGENES
DIAGNSTICAS
COMPLEJIDAD
E Tcnico
en
Radiologa,
con
supervisin por especialista en
BAJA Radiologa.
Esta
supervisin
implica un proceso de asesora de
un
mdico
especialista
en
radiologa, con el propsito que el
servicio desarrolle adecuadamente
las acciones sobre radioproteccin;
no implica la supervisin de cada
procedimiento radiolgico, ni la
presencia
permanente
del
radilogo. La supervisin se puede
demostrar mediante la certificacin
de la visita del radilogo y el
cumplimiento
de
las
recomendaciones emitidas por l.
Si se ofrece el servicio de lectura
de los resultados de los exmenes,
solamente ser realizado por el
especialista en radiologa.
1.65
RADIOLOGA, MEDIANA Especialista

en
radiologa,
Y ALTA COMPLEJIDAD
presencial
siempre
que
se
practiquen
procedimientos
invasivos o apliquen medios de
contraste. Si se ofrece el servicio
de lectura de los resultados de los
exmenes,
solamente
ser
realizado por el especialista en
radiologa.
1.66
ULTRASONIDO
Especialista
en
radiologa

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
aquellos mdicos especialista que
en su pnsum o formacin
acadmica hayan adquirido los
conocimientos
del
manejo
e
interpretacin del ultrasonido para
establecer el diagnstico de las
enfermedades inherentes a sus
especialidades,
para
lo
cual
debern acreditar el respectivo
certificado
de
institucin
legalmente facultada de acuerdo
con la Ley 657 de 2001 o las
dems normas que lo modifiquen
Podrn contar con mdicos en
entrenamiento en radiologa.
1.67
MEDICINA NUCLEAR
Mdico especialista en medicina
x
nuclear.
Tecnlogo en medicina nuclear. El
personal que
a la fecha de
expedicin
de
la
norma
se
encuentre desempendose como
tecnlogo en medicina nuclear y
requiera demostrar su condicin de
tecnlogos en medicina nuclear,
contar con 4 aos para certificar
su ttulo formal.
Todo el personal que maneje
material radiactivo, debe tener
carnt de proteccin radiolgica
para el manejo de material
radiactivo vigente, expedido por
Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal
fin.

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Todo
prestador
que
maneje
material radiactivo deber contar
con la licencia correspondiente
expedida por Ministerio de Minas y
Energa o la entidad por ste
designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico
farmacutico con capacitacin en
radio farmacia.
La institucin debe contar con una
persona responsable de proteccin
radiolgica
debidamente
autorizado
como
tal
por
la
Autoridad Reguladora Nuclear.
1.68
RADIOTERAPIA
Mdico
especialista
en
x
Tecnlogo en radioterapia: Ser vlida entre otros
radioterapia.
programas equivalentes
la capacitacin que
Tecnlogo en radioterapia: El
imparta el SENA. Se pedir soporte de haber
personal que
a la fecha de
iniciado estudio.
expedicin
de
la
norma
se
encuentre vinculado a una IPS y se
desempee como tal y requiera
demostrar
su
condicin
de
tecnlogo en radioterapia, contar
con 4 aos para certificar su titulo
formal (ver en definiciones anexo
tcnico dos). Fsico-Mdico quien
realizar la dosimetra y control de
calidad (ver en definiciones anexo
tcnico dos). Los profesionales que
a la fecha de expedicin de la
norma se desempeen en una IPS
como fsico-mdico, y requieran
demostrar su condicin de fsicomdico
(anexo
tcnico
dos),
contarn con 4 aos para certificar

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
su ttulo formal.
La institucin debe contar con una
persona responsable de proteccin
radiolgica (podr ser el mismo
fsicomdico o un profesional
especialista
en
proteccin
radiolgica).
Cuando
la
IPS
cuente
con
acelerador lineal o braquiterapia de
alta tasa de dosis todo el recurso
humano responsable deber estar
presente durante la realizacin de
los respectivos procedimientos.
1.69
TOMA
E La toma podr realizarse por el
x
La ESE Hospital la
INTERPRETACION
DE odontlogo o tcnico en radiologa
misericordia
no
RADIOGRAFIAS
EN o auxiliar en odontologa o auxiliar
aplica el nivel de
SERVICIOS
en salud oral. La interpretacin
especialidad
ya
ODONTOLOGICOS
deber realizarse nicamente por
que es de I nivel.
el odontlogo.
1.70
UROLOGA
Mdico especialista en urologa.
x
1.71
NEUMOLOGA
Neumlogo
o
especialista
en
x
La ESE Hospital la
FIBROBRONCOSCOPIA
medicina interna, ciruga de trax
misericordia
no
o ciruga general que demuestren
aplica el nivel de
bajo certificacin a excepcin del
especialidad
ya
neumlogo
haber
recibido
que es de I nivel.
entrenamiento
en
fibrobroncoscopia, ya sea dentro
de
su
entrenamiento
como
especialistas o haber cursado un
ao en Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.72
NEUMOLOGA
Mdico
Neumlogo
como
LABORATORIO
DE responsable del laboratorio de
FUNCION PULMONAR
funcin pulmonar y encargado de
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
la supervisin e interpretacin de
especialidad
ya
los estudios, si es para efectos
que es de I nivel.
diagnsticos. Si realiza tamizaje de
enfermedad ocupacional, Medico
con
especializacin
en
Salud
ocupacional o medicina del trabajo.
Tcnico encargado de realizar los
estudios debe ser personal de
salud como Enfermera, Terapeuta
Respiratoria,
Fisioterapeuta
o
Auxiliar
en
enfermera
con
entrenamiento especfico en la
realizacin de tales estudios
1.73
DIAGNSTICO
Mdico
subespecialista
en
x
CARDIOVASCULAR
cardiologa.
1.74
HEMODINAMIA
Mdico
subespecialista
en
x
La ESE Hospital la
hemodinamia,
ciruga
misericordia
no
cardiovascular o cardilogo con
aplica el nivel de
entrenamiento
certificado
en
especialidad
ya
hemodinamia en institucin que
que es de I nivel.
cuente
con
el
servicio
de
hemodinamia.
1.75
NEFROLOGA - DILISIS Mdico especialista en Medicina
x
La ESE Hospital la
RENAL
interna con subespecialidad en
misericordia
no
nefrologa o nefrlogo, enfermera
aplica el nivel de
profesional, auxiliar en enfermera
especialidad
ya
y disponibilidad de nutricionista.
que es de I nivel.
1.76
GASTROENTEROLOGA Mdicos
especializados
en
x
La ESE Hospital la
ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa,
misericordia
no
DIGESTIVAS
gastroenterologa
peditrica,
aplica el nivel de
Pediatra, coloproctologa, ciruga
especialidad
ya
peditrica,
ciruga
general
o
que es de I nivel.
medicina
interna
con
subespecialidad
en
gastroenterologa
que
en
su

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
formacin
demuestren
bajo
certificacin a excepcin de los
gastroenterlogos,
gastroenterlogos
pediatras
o
coloproctlogos
haber recibido
entrenamiento de un ao en
endoscopia de vas digestivas
certificado por una Institucin de
Educacin Superior reconocida por
el estado.
1.77
1.78
1.79
1.80
1.81
1.82
ELECTRODIAGNSTICO
Medico especialista en medicina

fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o
neurlogo, que en su formacin
acadmica haya realizado al menos
6 meses de estudios en el rea de
electrodiagnstico.
MEDICINA
FSICA
Y Medico especialista en medicina
REHABILITACIN
fsica y rehabilitacin
FONOAUDIOLOGA
Y Fonoaudiloga o terapeuta del
TERAPIA DEL LENGUAJE lenguaje.
TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional.
TERAPIA FSICA
Fisioterapeuta.
TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta
o
terapeuta
respiratoria.
En el servicio de urgencia de baja
complejidad
las
nebulizaciones
podrn ser realizadas por auxiliar
en enfermera. En servicio de
mediana y alta complejidad por
enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y
alta complejidad solo podr ser
prestado
por
terapeuta
Respiratoria.
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de I nivel.
x
x
x
x
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de
especialidad
ya
que es de I nivel.

de 2006
Pgina 28 de 239
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
1.83
1.84
1.85
UNIDAD
MVIL
SERVICIOS
EXTRAMURALES
Y Todos los servicios que se presten

en esta modalidad debern contar
con el mismo recurso humano
establecido en el estndar para su
prestacin en el mbito intramural.
AMBULANCIA
DE Auxiliar en enfermera o de x
TRASLADO ASISTENCIAL urgencias mdicas o tecnlogo o
BSICO
tcnico
en
atencin
prehospitalaria, en cualquier caso,
con entrenamiento certificado en
horas.
Conductor con capacitacin en
primeros auxilios de mnimo 40
horas.
AMBULANCIA
DE Mdico general con entrenamiento
TRASLADO ASISTENCIAL certificado
en
soporte
vital
MEDICALIZADO
avanzado de mnimo 48 horas y
auxiliar en enfermera o de
urgencias mdicas o tecnlogo o
tcnico
en
atencin
horas.
Conductor
con
capacitacin
primeros auxilios de mnimo 40
horas.
En
caso
de
traslado
areo
medicalizado, el mdico general

No. 2.
tcnico No. 2.
x

No. 2.
tcnico No. 2.

de 2006
Pgina 29 de 239
1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
debe contar adicionalmente con
una capacitacin en medicina de
aviacin de mnimo 12 horas.
1.86
SERVICIOS
DE CAPF
1.87
SERVICIOS
ESTETICA
DE
SALUD
Mdico
especialista
en
medicina del deporte. Deber
contar con curso de soporte
vital avanzado.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
Si
ofrece
servicios
de
valoracin
por
otros
especialistas, deber contar
con
los
especialistas
respectivos.
DE Mdico general o especialista de
acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en medicina, cuando se
realicen
procedimientos,
intervenciones
o
actividades
contempladas en la definicin de
servicios de salud de esttica.
La realizacin de procedimientos
quirrgicos
de
esttica
se
restringir a las especialidades
quirrgicas respectivas.
Podr
contar
con
personal
entrenado
en
escuelas
de
cosmetologa,
esteticista,
auxiliares egresados de escuelas
autorizadas
por
el
Consejo
Nacional de Recursos Humanos en
Salud, quienes podrn realizar
procedimientos
especficos
no

institucin no educativa

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
invasivos, que se encuentren
autorizados de acuerdo con el
ttulo obtenido.
Todo el personal especialista,
profesional, tcnico, tecnlogo,
debe contar con entrenamiento
certificado en los procedimientos
que realiza.
1.88
CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que x
preste deber cumplir con los
requisitos de recurso humano
definidos en consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia
respiratoria
(las
nebulizaciones
pueden
ser
realizadas por enferma profesional
o
auxiliar
en
enfermera),
rehidratacin oral, entre otros.
1.89
SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano x
exigido para el servicio del cual
dependa. (Vgr: Si la sala depende
del servicio de urgencias, el
recurso humano ser el mismo
con el que se habilit el servicio).
1.90
SALA
GENERAL
DE El recurso humano requerido para x
PROCEDIMIENTOS
los procedimientos que realice de
MENORES
acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en salud. El recurso
humano no es exclusivo de este
servicio, ser el mismo habitado en
consulta externa u otros servicios
1.91
SALA
DE Enfermera profesional y/o auxiliar x

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
REHIDRATACIN ORAL
en enfermera con supervisin del
mdico general quien ser el
responsable de los pacientes. No
es exclusivo de este servicio. El
personal, no es exclusivo de este
servicio.
1.92
SALA
ENFERMEDAD Enfermera profesional y/o auxiliar x
RESPIRATORIA AGUDA en enfermera con disponibilidad
(ERA)
de terapeuta respiratoria. Con
supervisin del mdico general
quien ser el responsable de los
pacientes. El personal,
no es
exclusivo de este servicio
1.93
SALA DE YESOS
Mdico general. Ortopedista de x
No se cuenta con
disponibilidad.
ortopedista.
Ya
que el que lo
requiera
es
remitido a II nivel
1.94
AREAS
DE El recurso humano requerido para
x
PROCEDIMIENTOS
los procedimientos que realice de
MNIMOS
O acuerdo con las competencias
CONSULTORIOS EN LOS definidas en las leyes del ejercicio
QUE
SE
REALICEN profesional en salud y de acuerdo
PROCEDIMIENTOS
con el recurso humano de consulta
externa habilitado
El recurso humano no es exclusivo
del servicio puede ser compartido
con otros, pero disponible cuando
se necesite.
1.95
CENTROS Y SERVICIOS La
coordinacin
y
la
x
O
UNIDADES
DE responsabilidad de los pacientes
REHABILITACIN.
estn a cargo de un mdico fisiatra
si se trata de un centro para el
manejo de la discapacidad fsica o
un psiquiatra si se trata de un

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
centro para discapacidad mental.
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
Si
ofrece
servicios
de
fonoaudiologa, terapia ocupacional
o terapia del lenguaje deber
contar
con
fonoaudiloga,
terapeuta
ocupacional
y/o
terapeutas del lenguaje.
1.96
CENTROS Y SERVICIOS Mdico psiquiatra
x
La ESE Hospital la
INSTITUCIONALIZADOS Terapeuta ocupacional
misericordia
no
DE PROTECCIN
aplica el nivel de
Sicloga
especialidad
ya
Si
manejan
pacientes
que
es
de
I
nivel.
hospitalizados con discapacidad
1.97
CENTROS
DA
REHABILITACIN.
severa deber contar con el

recurso humano exigido para
hospitalizacin
de
mediana
complejidad.
Si
manejan
pacientes
hospitalizados con discapacidad
moderada o leve contarn con
mdico general y auxiliar en
enfermera permanente.
Si
manejan
pacientes
con
discapacidad moderada o severa
ambulatorios, contarn con mdico
general y enfermera profesional.
Si
ofrece
servicios
de
fonoaudiologa, terapia fsica y o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje.
DE Mdico psiquiatra, responsable
de la valoracin peridica del
paciente.
La ESE Hospital la
misericordia
no
aplica el nivel de

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Terapeuta ocupacional.
especialidad
ya
que es de I nivel.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa,
deber contarse con enfermera o
auxiliar en enfermera permanente
durante la estancia del paciente en
la institucin.
Si
ofrece
servicios
de
fonoaudiologa, terapia fsica y/o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje
1.98
CENTROS Y SERVICIOS Deber contar con el recurso
x
DE
CUIDADOS humano
exigido
para
INTERMEDIOS
DE hospitalizacin
de
mediana
REHABILITACIN.
complejidad.
1.99
ATENCIN
Auxiliar en enfermera o tecnlogo
x
PREHOSPITALARIA
o
tcnico
en
atencin
URGENCIAS,
EMERGENCIAS Y
DESASTRES
horas.
No. 2.
En caso de que el servicio incluya
la asistencia de un mdico general
o especialista, este debe contar
tcnico No. 2.
soporte vital avanzado de mnimo
48 horas.
1.100 ATENCIN
Mdico u otros profesionales de
x
DOMICILIARIA
salud en las disciplinas ofrecidas.
En este ltimo caso, debe mediar
remisin por el mdico
1.101 HOSPITALIZACIN
Deber contar con el recurso
x
DOMICILIARIA
humano
exigido
para

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
hospitalizacin
de
baja
complejidad.
Debe haber un mdico o una
enfermera
encargados de la
coordinacin y supervisin del
programa
de
hospitalizacin
domiciliaria.
La
coordinacin
y
la
responsabilidad de los pacientes
est a cargo de:
Medico General
Enfermera Jefe
Auxiliares de Enfermera
Si
ofrece
servicios
de
fonoaudiologa,
Terapia
ocupacional, Terapia del lenguaje,
Terapia Respiratoria deber contar
con
fonoaudiloga,
Terapeuta
ocupacional,
terapeuta
del
lenguaje y terapeuta respiratoria,
segn corresponda. En todo caso
la responsabilidad del cuidado de
cada paciente debe estar en un
mdico tratante
1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en ginecologa
x
La ESE Hospital la
REPRODUCTIVA
misericordia
no
fertilidad. Podr contar con el
aplica el nivel de
apoyo de otros especialistas como
especialidad
ya
urlogo.
que es de I nivel.
Si
presta
los
servicios
de
laboratorio
clnico,
ultrasonido,
ciruga ambulatoria o servicios
quirrgicos hospitalarios, deber
contar con el recurso humano
especificado para estos servicios si

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
as se requiriera.
1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos
u
odontlogos
x
La ESE Hospital la
especialistas y subespecialistas,
misericordia
no
segn los servicios que ofrece la
aplica el nivel de
Institucin.
especialidad
ya
Instrumentador
en
los
que es de I nivel.
procedimientos que se requiera.
En
rea
quirrgica:
Mdico
anestesilogo quin puede contar
residente de anestesia bajo su
supervisin
para
cada
del mbito de la anestesiologa,
quien slo har un procedimiento a
la vez, ser el responsable del
acto anestsico y estar presente
todo el tiempo en la sala de
ciruga.
No
se
requerir
anestesilogo si solamente se
realizan
procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
1.104 HOSPITALIZACIN DA
Deber contar con el recurso
x
La ESE Hospital la
humano
exigido
para
misericordia
no
hospitalizacin de mediana y alta
aplica el nivel de
complejidad. Para hospital de da
especialidad
ya
psiquitrico deber cumplir con lo
que es de I nivel.
definido para hospitalizacin en
salud mental.
Si durante la hospitalizacin de da
se
realizan
procedimientos

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
quirrgicos, deber contarse con lo
descrito
para
los
servicios
quirrgicos de mediana y alta
complejidad.
Si durante la hospitalizacin de da
se
realizan
otro
tipo
de
procedimientos deber contar con
lo requerido para sala general de
procedimientos menores.
1.105 MEDICINA ALTERNATIVA Si se ofrecen servicios de medicina
x
La ESE Hospital la En caso de que el entrenamiento no sea formal, la
Y
TERAPIAS alternativa y terapias alternativas
misericordia
no certificacin del entrenamiento deber ser para
ALTERNATIVAS
y complementarias deber contar
aplica el nivel de cada disciplina individualmente.
con:
especialidad
ya
Profesionales de la salud en el
que es de I nivel.
mbito de su disciplina, para lo
cual debern acreditar la
respectiva
certificacin
acadmica de esa norma de
competencia, expedida por una
institucin
de
educacin
superior legalmente reconocida
por el Estado, segn lo
establecido en la Resolucin
2927 de 1998 y las dems
normas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Fisioterapeuta
con
especializacin
en
terapia
manual, solamente para la
realizacin de terapia manual.
Si se realiza terapia neural deber
tener curso de soporte vital bsico.
1.106 PROMOCIN
Y Si la institucin ofrece el diseo e x
Cabe aclarar que
PREVENCIN
implementacin de uno o varios
aunque contamos
programas
de
promocin
y
con personal

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
prevencin, se debe contar con
profesional para
profesional de la salud con
cubrir todas las
postgrado en epidemiologa, salud
actividades
pblica o administrativos de la
programadas para
salud.
la promocin y
Si la institucin ofrece solamente
prevencin
la implementacin de uno o varios
denotamos que
programas de promocin, para el
carecemos de un
diseo
de
cartillas,
volantes,
especialista en
instructivos
o
cualquier
otro
urologa,
material educativo para el usuario
Ginecoobstetra
as como el diseo de conferencias,
radilogo y un
charlas o talleres deber contar
optmetra.
con
enfermera
profesional
o
Las cirugas de
mdico u otros profesionales de la
esterilizacin
salud pero solo en lo relacionado
femenina se
con su competencia. Para la
realizan por
realizacin
de
las
anteriores
eventos.
actividades se deber contar con
promotores,
auxiliares
de
enfermera, profesionales de la
salud o afines.
En salud oral las actividades
podrn ser realizadas adems por
higienista oral o auxiliar en salud
oral.
Si
la
institucin
ofrece
la
implementacin de los programas
de
deteccin
temprana
y
proteccin especfica deber contar
con:
Para deteccin temprana de las
alteraciones del crecimiento y
desarrollo, la toma de citologa
crvico
uterina
en
deteccin
temprana del cncer de cuello

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
uterino, deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del
joven, consulta, control, aplicacin
de
DIU
de
intervalo
en
planificacin familiar y los dems
programas
de
enfermedades
crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y
enfermedades de inters en salud
pblica:
mdico o
enfermera
profesional.
La toma de citologas crvico
vaginales, podr ser realizada por
auxiliar
en
enfermera
con
Para la deteccin temprana de las
alteraciones del embarazo: Mdico
quien
podr
delegar
algunas
actividades
en
enfermera
profesional.
Para la lectura y reporte de la
citologa
cervicouterina:
citotecnlogos bajo la supervisin
y asesora de un citopatlogo o
patlogo; quien realizar el control
de calidad, mdico general o
gineco-obstetra para determinar la
conducta a seguir de acuerdo con
los resultados.
Para vacunacin segn el Esquema
del
Programa
Ampliado
de
Inmunizaciones:
Auxiliar
en
enfermera y/o promotor de salud
con entrenamiento en vacunacin
certificado
por
la
direccin
territorial o por otra institucin o
por profesional de enfermera o

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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
mdico con experiencia en el PAI.
Auxiliar en enfermera, con la
supervisin
de
enfermera
profesional
o
mdico
con
experiencia en el tema.
Para atencin preventiva en salud
bucal: Odontlogo o higienista
oral.
Mdico especialista en urologa
para la esterilizacin quirrgica
masculina y mdico especialista en
gineco-obstetricia
para
la
esterilizacin quirrgica femenina y
aplicacin de DIU intracesrea.
Para las actividades de evaluacin
de riesgos sicolgicos y sociales en
deteccin
temprana
de
las
alteraciones del desarrollo del
joven contar con profesional en
sicologa.
alteraciones del Adulto: Mdico
general.
Para
deteccin
temprana
del
cncer de seno: Mdico general,
gineco-obstetra o cirujano general
o especialista en ciruga de seno
para las actividades preventivas de
autodiagnstico por parte del
paciente.
Tcnico
de
radiologa
con
entrenamiento
certificado
en
mamografa para la realizacin de
la mamografa; la lectura e
interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en

de 2006
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1. RECURSO HUMANO
profesin u oficio.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
mamografa no menor de tres
meses.
alteraciones de la agudeza visual:
Optmetra o mdico para la toma
de agudeza visual y mdico
especializado en oftalmologa para
el
examen
oftalmolgico
y
optmetra
para
examen
optomtrico.

de 2006
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1. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
2.1
2.2
2.3
SERVICIO
CRITERIO
TODOS LOS SERVICIOS Los
servicios
hospitalarios
y
quirrgicos solo se podrn prestar
en edificaciones exclusivas para la
prestacin de servicios de salud
correspondientes a una sola IPS,
salvo los servicios quirrgicos
exclusivamente ambulatorios, en
donde se realicen procedimientos
no cruentos o que no impliquen
solucin de continuidad de la piel.
TODOS LOS SERVICIOS La institucin garantiza los servicios
de suministro de agua, energa
elctrica,
sistemas
de
comunicaciones
segn
disponibilidad tecnolgica, como
tambin de manejo y evacuacin de
residuos slidos y de residuos
lquidos.
La infraestructura para el manejo y
evacuacin de residuos slidos y
residuos
lquidos
deber
garantizarse
por
edificacin,
independiente
de
que
sea
compartida por varios servicios o
profesionales.
TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para
suministro de agua estn diseadas
y construidas de tal manera que
haya normal funcionamiento.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos
verifique que en la edificacin slo se presten
servicios de salud.
Con base en los servicios declarados y los
planos de la institucin, disee conjuntamente
con la persona designada por el prestador, un
recorrido
identificando
la secuencia de
servicios a visitar, que permita a la entidad
informar a las diferentes reas, en especial
aquellas que requieren condiciones especiales
de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
que requieren mayores condiciones de asepsia
(reas quirrgicas y de procedimientos),
siguiendo por reas hospitalarias, reas
ambulatorias de urgencias y de consulta,
servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
servicios generales
Identifique todas las reas de la institucin
donde se prestan servicios de hospitalizacin y
verifique las condiciones generales de las reas
de hospitalizacin definidas en el detalle por
servicios.
Si la institucin cuenta con menos de 30
cuartos de hospitalizacin, verifique las
condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30,
verifique al menos el cumplimiento de las
condiciones en el 30% de las habitaciones. Si
encuentra que en al menos una de ellas no se

de 2006
Pgina 42 de 239
Estndar:
COD
2.4
2.5
SERVICIO
CRITERIO
C
TODOS LOS SERVICIOS En los quirfanos, salas de parto,
reas de terapia respiratoria y
esterilizacin,
los
pisos
son
impermeables, slidos, de fcil
limpieza uniformes y con nivelacin
adecuada para facilitar el drenaje.
Los cielos rasos, techos, paredes y
muros son impermeables, slidos,
de fcil limpieza y resistentes a
factores ambientales, cada uno de
estos servicios debe estar separado
con barreras fsicas.
En casos de imposibilidad de
sustitucin o reemplazo de los
techos de las reas donde se
realicen procedimientos, podrn ser
sometidos
a
proceso
de
recubrimiento o enchape, con
materiales impermeables, slidos,
de superficie lisa, resistentes a
factores ambientales.
TODOS LOS SERVICIOS En las reas de laboratorio clnico,
toma de muestras, salas de
necropsias, servicios de transfusin,
servicio de urgencias, servicio de
odontologa y en las dems donde
se realicen procedimientos en los
que se requiera un proceso de
limpieza y asepsia mas profundo,
los
pisos
son
impermeables,
slidos, de fcil limpieza, uniformes
y con nivelacin adecuada para
facilitar el drenaje. Las paredes y
muros son impermeables, slidos y
resistentes a factores ambientales.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
cumplen las condiciones, verifique todas las
habitaciones. Identifique si la institucin
cuenta con mas de una unidad de cuidados
especiales (cuidado bsico intermedio o
intensivo neonatal, peditrico o de adultos o
unidad de quemados), y verifique
el
cumplimiento de las condiciones en todas
ellas.
Identifique todas las reas quirrgicas,
obsttricas, de procedimientos y servicios de
apoyo
diagnstico
y
complementacin
teraputica de la institucin donde se prestan
servicios de hospitalizacin y verifique las
condiciones en todas ellas.
Identifique todas las reas de la institucin
donde se prestan servicios de consulta externa
y urgencias y verifique las condiciones en
todas ellas.
registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el incumplimiento, especificando
el servicio, rea, nmero de cama, nmero de
habitacin piso, rea de la institucin, en
donde se incumple el requisito.
Observe si durante la visita estn funcionando
normalmente
los
servicios
de
energa,
comunicaciones, acueducto y alcantarillado.
Indague si la institucin cuenta con una fuente
de energa de emergencia y de qu tipo.

de 2006
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Estndar:
COD
2.6
2.7
SERVICIO
CRITERIO
C
TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios
quirrgicos,
obsttricos,
de
laboratorio clnico de mediana y
alta
complejidad,
urgencias,
transfusin
sangunea,
dilisis
renal,
radioterapia,
servicios
hospitalarios cuenta con fuente de
energa de emergencia.
TODOS LOS SERVICIOS La institucin
no debe estar
localizada en lugares con un riesgo
continuo e inminente de desastres
naturales, o con reas adyacentes
con riesgos de salubridad graves e
incorregibles que impiden mantener
las condiciones internas de la
institucin y acordes con los
manuales de Bioseguridad y las
definidas
por
el
comit
de
infecciones. En el manual de
Bioseguridad se debe especificar las
normas para el manejo de desechos
slidos y lquidos. Sin ser de
obligatorio
cumplimiento
para
efectos del proceso de habilitacin,
como parmetros de referencia
podr tenerse en cuenta lo previsto
en el Decreto 2676 de 2000 del
Ministerio del Medio Ambiente y el
Ministerio
de
Salud
o
las
reglamentaciones
que
lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Entreviste al responsable de su operacin e
indague por la capacidad de respuesta del
sistema alterno de energa.
Indague si se presentan fallas frecuentes en el
suministro de estos servicios y su impacto
sobre la prestacin de los servicios.
Indague si se han presentado incidentes o
complicaciones por fallas en la operacin del
sistema alterno de energa.
Corrobore
esta
informacin
durante
el
recorrido por los servicios citados en el criterio,
e identifique posibles riesgos.
Verifique que la institucin no est construida
en terrenos con riesgo inminente de
inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin
volcnica u otros similares, y que no se
encuentra prxima a zonas de alto riesgo
biolgico, industrial o de otra ndole, que
generen
riesgos
incorregibles
de
contaminacin para sus instalaciones.
Durante el recorrido por las instalaciones
identifique
si
la
construccin
presenta
desniveles o vacos hacia espacios libres y si la
institucin cuenta con las barandas de
proteccin necesarias para evitar posibles
accidentes.
Durante el recorrido por las instalaciones
evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos
en los servicios citados en los criterios,
determine si el tipo de materiales o su estado

de 2006
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Estndar:
COD
2.8
2.9
2.10
2.11
SERVICIO
CRITERIO
C
TODOS LOS SERVICIOS La Institucin debe garantizar x
mecanismos de aseo, tales como
pocetas y garantizar el uso de
lavamanos diferentes a los de los
pacientes para lavar instrumentos y
utensilios. Las pocetas para el
lavado de material, estarn fuera
de las reas de hospitalizacin.
TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de
salud, en especial aquellos que con
modalidad de atencin extramural,
ya
sea
Independiente
o
dependiente de una IPS, cuentan
con un domicilio que permita su
ubicacin por parte de los usuarios
y debern informar a la Secretara
de Salud, el o los lugares donde se
prestarn los servicios, periodicidad
y sern objeto de verificacin.
TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios
identifica las condiciones mnimas
de
tamaos,
materiales,
ventilacin,
iluminacin,
distribucin,
mantenimiento,
exigidas
para
los
servicios
especficos.
TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de
una consulta mdica especializada,
debern ser realizados en una zona
especfica para tal fin, dentro o
fuera del consultorio.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
de conservacin impiden o dificultan
procesos de limpieza y asepsia en grado
que puedan determinar un aumento de
infecciones nosocomiales e identifique
posibles riesgos.
los
tal
las
los

de 2006
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Estndar:
COD
2.12
2.13
2.14
SERVICIO
CRITERIO
C
TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que
funciona
como
depsito
para
almacenamiento
de
residuos
hospitalarios
peligrosos
biosanitarios, anatomopatolgicos y
cortpunzantes, cuenta con acceso
restringido
con
la
debida
sealizacin,
cubierto
para
proteccin
de
aguas
lluvias,
iluminacin
y
ventilacin
adecuadas, paredes lisas de fcil
limpieza y lavables, con ligera
pendiente
al
interior.
Adicionalmente
cuenta
con
elementos que impidan el acceso
de vectores y roedores.
TODOS LOS SERVICIOS En
instituciones
que
prestan
servicios
de
hospitalizacin,
urgencias,
UCI
y unidad
de
quemados,
en
todas
las
complejidades deben contar como
mnimo
con un depsito
de
cadveres con buena ventilacin.
HOSPITALIZACIN
Y Cuenta
con
tanques
de
x
URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que
LAS COMPLEJIDADES
garantiza como mnimo, 24 horas
de servicio; y su construccin
permite que durante la operacin
de limpieza y desinfeccin no se
interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico
de los elementos de aseo.
Los
baos
cuentan
con
los
accesorios necesarios, para lavado
y desinfeccin de patos o disponen
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 46 de 239
Estndar:
COD
2.15
SERVICIO
HOSPITALIZACIN
CRITERIO
C
de un ambiente especfico para este
proceso, el cual debe contar con
unidad sanitaria exclusiva para este
fin.
Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante
en
todo
su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final, y con protecciones si
existen espacios libres. Si el
servicio funciona en un segundo
piso deber contar con rampa o
ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen
ascensores
o
rampas,
en
edificaciones de cuatro (4)
pisos o ms, que se empezarn
a contar a partir del nivel ms
bajo,
construido
existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones
interiores
mnimas y un espacio
libre
delante de la puerta de la
cabina.
En
los accesos, reas
de
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
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Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar
su
empaque
y
transporte,
debidamente
tapados:
Compreseros,
basuras, carros de comida, etc.
Condiciones
del
rea
de
hospitalizacin: El puesto de
enfermera
garantiza
la
monitorizacin de pacientes o
cuenta con sistemas de llamado
en cada habitacin y el rpido
acceso a los cuartos de
hospitalizacin. La estacin de
enfermera para el servicio de
hospitalizacin, debe quedar
localizada de tal forma, que
permita
visualizar
las
circulaciones
de
las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de
trabajo sucio, rea de aseo
para el servicio.
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas. El ambiente de los
baos
permite
el
fcil
desplazamiento del paciente,
las puertas de los baos tienen
un ancho que permite el fcil
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 48 de 239
Estndar:
COD
2.16
2.17
SERVICIO
CRITERIO
C
acceso de pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un
sistema que les permite ser
abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen
protecciones laterales, en forma de
baranda, hacia espacios libres.
HOSPITALIZACIN
Cuando se trata de de lactantes x
PEDITRICA
cuenta con espacio acondicionado
para baar y vestir a los nios
(puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de
seguridad para los nios.
UNIDAD DE CUIDADO Dispone
de
un
rea
fsica,
INTERMEDIO
E intrahospitalaria,
exclusiva
y
INTENSIVO NEONATAL, delimitada
con
los
siguientes
PEDITRICO Y ADULTO ambientes:
Puesto de enfermera, con

unidad sanitaria
rea para incubadora, cunas o
camas
rea para trabajo de enfermera
limpio y sucio.
rea para depsito de material
estril e insumos.
rea para depsito de equipos.
rea de aseo.
El servicio cumple adems con las

siguientes condiciones especficas:
Las incubadoras, cunas o camas
deben estar dispuestas de manera
que permitan el monitoreo o el
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
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Estndar:
COD
2.18
SERVICIO
CRITERIO
C
control visual permanente.
Tomas
elctricas
suficientes
para mantener los
equipos
conectados a fin que las
bateras
se
encuentren
cargadas en todo momento.
Disponibilidad de oxgeno, de
aire comprimido y de succin
por paciente.
Las puertas de acceso al
servicio permiten un fcil paso
y giro de incubadora o camilla
de transporte
El rea alrededor de cada
incubadora,
cuna
o
cama
permite la entrada y salida de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
Debe contar con lavamanos
para visitantes y/o personal
asistencial a la entrada del
servicio que sirva de filtro de
entrada.
UNIDAD
DE Adems de las reas y condiciones
QUEMADOS ADULTO Y unidades de cuidado intensivo
PEDITRICO
existen las siguientes reas y
condiciones especficas del servicio:
Sala de Curaciones, si realiza
curacin a pacientes ambulatorios
debe
contar
con
una
sala
independiente.
rea para baera de superficie lisa
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 50 de 239
Estndar:
COD
2.19
SERVICIO
HOSPITALIZACIN
SALUD MENTAL
PSIQUIATRIA
CRITERIO
C
que
permita
fcil
aseo
y
desinfeccin y ducha.
El rea ser en forma de cubculos,
para pacientes agudos hasta dos
(2) en una misma rea compartida
y para pacientes subagudos hasta
cuatro (4), con lavamanos con
dispensador de jabn lquido y
sanitario que puede ser compartido
con
los
cubculos
del
rea
respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo
anestesia en sala de Ciruga no se
exigir baera.
EN No le aplican estndares de
O hospitalizacin
general.
Est
situado en un rea especfica
exclusiva y delimitada y dispone de
los siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de
rehabilitacin, con espacios verdes
y al aire libre.
Si
maneja
pacientes
agudos
psiquitricos
cuenta
con
habitaciones individuales.
Condiciones especficas del servicio:
Si cuenta con espejos, stos
deben estar diseados de
manera que el paciente no
pueda autoagredirse.
Cuenta con un sistema de
monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
Las conexiones
elctricas
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
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Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema de
Seguridad para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de
cada paciente, o cuenta con un
sistema de llamado en cada
habitacin y el rpido acceso a las
habitaciones de hospitalizacin.
Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante
en
todo
su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final y con protecciones
laterales hacia espacios libres.
Si el servicio funciona en un
segundo piso deber contar con
rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
cuatro (4) pisos o ms, existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones
interiores
mnimas y un espacio
libre
delante de la puerta de la
cabina.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 52 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
Si realizan procedimientos de
TECAR
(Terapia
Electroconvulsiva
con
Anestesia Relajante) dispone de
un rea fsica
exclusiva y
delimitada, y dispone de Sala
de procedimientos.
En
los accesos, reas
de
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar
su
empaque
y
transporte,
debidamente
tapados: compreseros, basuras,
carros de comida, etc.
Condiciones
del
hospitalizacin:
rea
de
Las puertas de acceso a los

cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir
hacia fuera y no tener seguro.
El ambiente de los baos
permite el fcil desplazamiento
del paciente, las puertas no
deben tener seguro. Si cuenta
con espejos, stos deben estar
diseados de manera que el
paciente
no
pueda
autoagredirse. De igual manera
los aparatos sanitarios. deben
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 53 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
contar con dispositivos de
seguridad
Las ventanas deben estar
protegidas
o
hechas en
material no cortopunzante con
dispositivos de seguridad.
Debe existir un espacio fsico
acondicionado para manejo de
pacientes con enfermedades
mentales o problemticas de
salud mental en fase aguda,
que por su patologa mental o
mdica requieran de vigilancia
estrecha, con el fin de controlar
el riesgo agudo mientras es
posible la referencia a otro nivel
de atencin en salud o el paso
a otro servicio intrainstitucional.
Esta debe contar con un
sistema de monitoreo visual y/o
vigilancia permanente.
Las conexiones
elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Debe
existir
un
rea
especialmente
acondicionada
para
recreacin
y
para
rehabilitacin con espacios al
aire libre.
En caso de tener rea para
hospitalizacin de nios y
adolescentes esta debe estar en
un
espacio
destinado
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
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Estndar:
COD
2.20
SERVICIO
SERVICIOS
QUIRRGICOS
CRITERIO
C
exclusivamente
para
estos,
cuenta con ambiente de trabajo
para baar
y
vestir a los
nios. Las ventanas tienen
sistemas de seguridad para los
nios.
Se garantiza la monitorizacin
de cada paciente.
Dispone
de
un
rea
fsica
exclusiva, delimitada, sealizada y
de circulacin restringida y no
utilizada como rea de trnsito
entre otras reas de la Institucin
y Dispone de los siguientes
ambientes:
rea para recepcin y entrega
de pacientes.
Vestier y bao para el personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea
para
lavamanos
quirrgicos.
siguientes condiciones especficas
Las puertas para los quirfanos
tienen visor y un ancho que
garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxigeno en los
quirfanos o acumulador, con
suficiente capacidad para el
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 55 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con
un
sistema
mnimo
para
extraccin de gases anestsicos
residuales de la mquina, haca
el exterior
Los equipos elctricos en salas
de ciruga estarn conectados a
tomas elctricos que cuenten
con un sistema de polo a tierra
Si existen ventanas de abrir en
las salas de ciruga, stas
cuentan con un control de la
apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y
simtrica
en
el
campo
operatorio
La sala de recuperacin est
localizada en forma contigua y
se comunica con el rea de
recepcin
y
entrega
de
pacientes, as mismo, tendr
acceso al corredor o pasillo
interno
Por cada paciente en sala de
recuperacin se cuenta con dos
tomas elctricas conectadas a
la red de emergencia de la
institucin, una fuente de
succin y una fuente de
oxgeno
rea de aseo.
Cuenta con luz de emergencia
generada por unidad autnoma
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 56 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
2.21
SERVICIO
TRASPLANTES
IMPLANTES
2.22
TRASPLANTE
CRITERIO
C
o lmpara con acumulador, con
suficiente capacidad para el
servicio quirrgico
El servicio de ciruga est
dispuesto de tal modo que es
de
fcil
acceso
para los
pacientes
que
requieren
procedimientos de emergencia
en salas de ciruga, para lo cual
contarn con rampa o ascensor
en caso de ser necesario
Si el servicio realiza procedimientos

de ciruga cardiovascular debe
contar adems con:
Fuente de oxgeno y aire
comprimido para la bomba de
circulacin extracorprea
Una toma elctrica independiente
para la bomba de circulacin
extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido a los quirfanos.
DE Se aplicarn los mismos estndares
DE de instalaciones fsicas para servicio
quirrgicos.
Para
transplante
de
clulas
hematopoyticas
de
sangre
perifrica, solamente se aplicarn
los requisitos establecidos para sala
de procedimientos menores.
DE Adems
de
los
requisitos
para
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 57 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
MEDULA OSEA
CRITERIO
C
servicios quirrgicos cuenta con un
rea independiente adaptada para
manejo de pacientes que requieren
cuidado hematolgico intensivo y o
aislamiento con los siguientes
requisitos:
Para todos los tipos de trasplante
de mdula sea:
Habitaciones
con
bao
individual y aislado con techos
y pisos de material lavable no
poroso, con sellamiento de los
cuartos al rededor de todas las
uniones. rea de lavado de
manos y visitantes.
El servicio farmacutico debe
contar con:
Cmara de flujo laminar para
mezcla
de
medicamentos
oncolgicos y para preparacin
de
nutriciones
parenterales
segn lo establecido en el
Decreto 2200 de 2005 o dems
normas que lo modifiquen,
rea de vestuario para el
personal y visitantes, con
almacenamiento
de
los
elementos
de
proteccin:
mascarillas, polainas, batas.
Requiere de un lavamanos con
un dispensador de antisptico,
dispensador de papel y caneca
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 58 de 239
Estndar:
COD
2.23
SERVICIO
CRITERIO
con tapa y pedal
Para trasplante alogenico: Adems

de
lo
anterior
sistemas
de
ventilacin
con
mnimo
12
intercambios de aire/ hora en cada
habitacin y presin de aire positiva
( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua])
con relacin al corredor y baos.
SERVICIOS
Dispone de un ambiente fsico
OBSTTRICOS BAJA Y exclusivo y delimitado con las
MEDIANA
siguientes reas que funcionarn
COMPLEJIDAD
en forma independiente:
Salas de parto con rea de
atencin del recin nacido y /o
rea de adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de
parto tienen visor y un ancho
que garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio obsttrico
funcione en
zona de
quirfanos, slo podr tener
en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto
debe poseer unidad sanitaria.
Se
garantiza
la
disponibilidad
permanente de oxgeno en el rea
de preparto y sala de partos.
Si tienen reas quirrgicas
de
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 59 de 239
Estndar:
COD
2.24
SERVICIO
SERVICIOS
OBSTTRICOS
COMPLEJIDAD
CRITERIO
C
obstetricia deben estar aisladas y
delimitadas y cumplirn con todas
las condiciones de las salas
quirrgicas, o en su defecto utilizar
las salas quirrgicas para las
cesreas.
Se permitir realizar en una misma
rea, el trabajo de parto, la
atencin del parto y el postparto
siempre y cuando funcione un solo
paciente por sala. Si el rea
seleccionada es la habitacin de la
paciente, tendr bao privado,
teniendo cuidado de no abrir su
puerta en el momento del Parto; la
entrada del bao debe tener doble
puerta, de tal manera que entre el
espacio que quede entre las dos
quepa una persona parada para
que haga de filtro. Debe existir un
rea para recuperacin del recin
nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido.
Adems
de
las
condiciones
ALTA definidas
para
la
mediana
complejidad, el servicio dispone de:
Consultorios para examen.
reas
para
observacin
y
recuperacin
permanente de oxgeno en la
unidad de cuidado obsttrico.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 60 de 239
Estndar:
COD
2.25
SERVICIO
ESTERILIZACIN
2.26
LACTARIO
2.27
SERVICIO
FARMACUTICO
CRITERIO
C
rea
fsica exclusiva y de
circulacin
restringida.
No
es
entre otras dependencias. Si se
realiza esterilizacin a gas, cuenta
con el rea especfica.
Debe poseer reas separadas para
ropa contaminada, limpia y estril.
Debe contar con unidad sanitaria y
rea de aseo.
rea aislada
del rea de
Hospitalizacin y de la circulacin
de pacientes y de personal.
Debe poseer rea sucia y limpia.
El lactario no es indispensable en
las Entidades acreditadas como
Instituciones amigas de la mujer y
de la infancia.
rea
fsica exclusiva y de x
circulacin
restringida.
No
es
entre otras dependencias, garantiza
un sistema de ventilacin natural
y/o artificial de forma que conserve
la vida til de los productos
farmacuticos
y
afines
y
condiciones de temperatura y
humedad relativa, de acuerdo con
lo recomendado por el fabricante.
En caso de que se haga reenvase,
reempaque,
preparaciones
magistrales,
preparacin
de
soluciones inyectables en dosis
unitarias, soluciones de nutricin
parenteral
o
medicamentos
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 61 de 239
Estndar:
COD
2.28
SERVICIO
CONSULTA EXTERNA
CRITERIO
C
citostticos, cuenta con reas que
garantizan las buenas prcticas de
manufactura exigidas para tal fin.
Cuenta
con
un
sistema
de
almacenamiento de medicamentos
de control especial, con las medidas
de seguridad pertinentes.
Dispondr de ambientes necesarios
para los procedimientos que se
realicen, de conformidad con la
normatividad aplicable a cada uno
de ellos.
Si Si se trata de servicios ambulatorios
p pueden ser Independiente o
pertenecer a una IPS.
Dispone de las siguientes reas:
Unidad sanitaria por sexo, que debe
ser para el servicio de Consulta
externa en su totalidad y no por
consultorio.
Consultorio con espacio cerrado
con dos ambientes, uno para la
realizacin de la entrevista y
otro para la realizacin del
examen fsico, de tal manera
que se respete la privacidad del
paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de ginecoobstetricia, urologa, citologa o
toma de muestras y aquellos
que por el tipo de examen que
as lo requieran debern contar
con unidad sanitaria exclusiva
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 62 de 239
Estndar:
COD
2.29
SERVICIO
CRITERIO
C
de fcil acceso.
Tiene un rea especfica para
los procedimientos que se
deriven de la consulta.
CONSULTA EXTERNA DE Debe contar con un ambiente x
ODONTOLOGA
exclusivo
y
delimitado
en
odontologa, en el cual podrn
funcionar
varias
unidades
odontolgicas.
Cuando posean ms de tres
unidades
odontolgicas,
debern contar con una zona
para esterilizacin, a menos
que la IPS cuente con una
central de esterilizacin.
Adems
de
las
condiciones
definidas para consulta externa,
debe contar con pocetas para el
lavado de instrumental lavamanos
para toda el rea.
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, todas las paredes, pisos
y reas de cielos rasos expuestas al
haz,
disponen
de
barreras
primarias.
Tiene sala de espera con unidad
sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con
ambientes
separados
para
entrevista
del
paciente
y la
realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos
resistentes y lavables.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 63 de 239
Estndar:
COD
2.30
SERVICIO
URGENCIAS
CRITERIO
C
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, las reas en las que
funcionen los equipos emisores
debern
corresponder
a
las
especificadas en la licencia vigente
de funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso odontolgicos
expedida por la direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que
cumple las condiciones exigidas en
el
manual
institucional
para
disposicin
de
los
desechos
patgenos generados.
Para radiografas
panormicas y
otras radiografas odontolgicas
especilializadas
(no
incluye
periapicales)
cumplir
con
lo
solicitado en infraestructura para el
servicio de radiologa.
Cuenta con un ambiente fsico x
exclusivo y delimitado y dispone de
las siguientes reas:
Puesto de enfermera, el cual

debe contar como mnimo con
los
siguientes
ambientes:
trabajo sucio, unidad sanitaria y
depsito
Consultorios
con
las
caractersticas
de
consulta
externa.
Sala de procedimientos con
rea para curaciones. Si cuenta
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 64 de 239
Estndar:
COD
2.31
SERVICIO
URGENCIAS
PSIQUIATRIA
CRITERIO
C
con sala ERA, rehidratacin oral
o sala de yeso deber cumplir
con los requisitos solicitados en
dichos servicios.
Sala de observacin (si atiende
pacientes peditricos contar
con ambiente separado para
este tipo de pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja
complejidad
puede
ser
la
misma
rea
de
procedimientos).
rea general de aseo para el
servicio; puede ser compartido
con otros servicios cercanos.
El
servicio
garantiza
la
disponibilidad de oxgeno en los
consultorios,
en
el
rea
de
observacin y en la sala de
reanimacin.
Presta servicios 24 horas.
DE Cuenta con un ambiente fsico
exclusivo y delimitado, y dispone de
las siguientes reas:
Puesto de enfermera.
Consultorios
con
las
caractersticas
de
consulta
externa de psiquiatra.
Sala de procedimientos con
rea
para
curaciones
y
reanimacin.
El
servicio
garantiza
la
disponibilidad de oxgeno en el
rea de procedimientos.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 65 de 239
Estndar:
COD
2.32
2.33
SERVICIO
RADIOLOGA,
IMGENES
DIAGNOSTICAS
Y
SERVICIOS DE APOYO
DIAGNSTICO
Y
TERAPUTICO
QUE
IMPLIQUEN EL MANEJO
DE
RADIACIONES
IONIZANTES
TOMA DE MUESTRAS
DE
LABORATORIO
CLNICO.
CRITERIO
C
Las reas en las que funcionen los
equipos
emisores
debern
corresponder a las especificadas en
la
licencia
vigente
de
funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso mdico u
odontolgico
expedida
por
la
direccin territorial competente.
Debe existir un rea dedicada para x
tomar muestras que est dotada
con muebles para tal fin. Debe
tener un mezn slido para la
centrfuga. En sta no debe haber
tela ni madera expuesta, debe estar
cubierta con plstico u otro material
lavable.
Toma de muestras ginecolgicas y
citologas Crvico uterinas:
Esta rea debe ser independiente y
privada.
2.34
rea de aseo y sanitarios:

Deben contar mnimo con un bao,
poceta y lavamanos que puede ser
compartido con otros servicios.
LABORATORIO CLNICO El rea de laboratorio deber tener x
DE BAJA COMPLEJIDAD las
secciones
del
laboratorio
separadas e identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con
iluminacin y ventilacin natural
y/o artificial.
Los
pisos
son
impermeables,
slidos de fcil limpieza, uniformes
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
OBSERVACIONES

de 2006
Pgina 66 de 239
Estndar:
COD
2.35
SERVICIO
CRITERIO
C
y con nivelacin adecuada para
facilitar el drenaje.
Las
paredes
y
muros
son
impermeables, slidos lavables y
resistentes a factores ambientales.
Las
mesas
de
trabajo
son
impermeables slidas y resistentes
a factores ambientales.
No se exigen requisitos especiales
para los techos
Deben tener uno o varios sifones
libres, Uno o varios lavamanos y
una ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera
adecuada con sillas suficientes, la
cual puede ser compartida con
otros servicios.
Debe contar con un rea de
recepcin del paciente y donde se
suministra informacin
Los equipos del laboratorio deben
contar con regulador o estabilizador
de voltaje con polo a tierra y no
deben estar conectados a una
extensin elctrica.
LABORATORIO
Adems de lo anterior:
x
CLINICO DE MEDIANA Y
ALTA COMPLEJIDAD
Debe existir un rea administrativa
separada del rea tcnica.
Existe un rea de lavado de
material y esterilizacin (Si
aplica), independiente del resto
de las reas tcnicas.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 67 de 239
Estndar:
COD
2.36
2.37
SERVICIO
CRITERIO
C
Depsito de materiales y reactivos
independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si
realiza
Microbiologa,
esta
seccin debe estar independiente y
delimitada.
Si realiza pruebas con metodologas
radiactivas, esta rea tambin debe
ser independiente y delimitada.
SERVICIO
DE El servicio de transfusin puede
TANSFUSIN
contar con una rea fsica dentro
del laboratorio clnico.
MEDICINA NUCLEAR
Las reas en las que se maneje
material
radiactivo
o
donde
funcionen
los
equipos
de
adquisicin de imgenes debern
corresponder a las especificadas en
la Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad
Reguladora
Nuclear
(Ministerio de Minas y Energa o la
Entidad por ste designada para tal
fin).
El servicio est situado en un rea
fsica exclusiva y delimitada de la
institucin
y
de
circulacin
restringida. No es utilizada como
rea
de trnsito entre otras
dependencias.
Cuenta
con
los
siguientes
ambientes:
Zona
caliente
de
preparacin
de
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 68 de 239
Estndar:
COD
2.38
SERVICIO
RADIOTERAPIA
CRITERIO
C
radiofrmacos.
Zona almacenamiento de
desechos para decaimiento.
Sala
de
sistemas
de
adquisicin de imgenes
Sala para la aplicacin o
administracin
de
los
radiofrmacos.
Sala
de
espera
para
pacientes inyectados con
radiofrmacos,
la
cual
deber
ser
fsicamente
independiente de la sala de
espera general.
Baos de uso exclusivo
para pacientes inyectados.
Si el servicio realiza tratamientos
de terapia metablica, cuenta con
habitaciones que posean baos
individuales
con
aislamiento
estricto. Si el servicio realiza
Tomografa
por
Emisin
de
Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de captacin
del radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con
la sealizacin correspondiente.
El servicio se encuentra en un rea
fsica exclusiva y delimitada y
cumple con las condiciones de
acceso definidas para servicios
hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia
de Manejo de Material Radiactivo
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 69 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
vigente, expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear (Ministerio de
Minas y Energa o la Entidad por
ste designada para tal fin) y
Licencia de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso mdico
vigente expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta
con
los
siguientes
ambientes:
Disponibilidad de una sala de
moldeo o rea de fabricacin de
accesorios de tratamiento.
Sala
de
planeacin
de
tratamientos que puede ser
compartida con otra sala del
servicio.
Sala de tratamiento con las
unidades
respectivas
de
tratamiento
con
espacio
suficiente para movilizacin de
equipos y personal, necesarios
emergencia.
La
instalacin
deber contar con seales
luminosas
en sala puerta y
consola de control indicando la
presencia de radiacin
Cuando se realice braquiterapia
de baja tasa se debe contar con
rea para hospitalizacin.
Cuando
se
realicen
procedimientos de teleterapia o
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 70 de 239
Estndar:
COD
2.39
SERVICIO
SERVICIOS DE APOYO
DIAGNSTICO
O
TERAPUTICO:
NEUMOLOGIA
(FIBROBRONCOSCOPIA
),
DIAGNOSTICO
CARDIOVASCULAR,
DILISIS RENAL
ENDOSCOPIA DE VAS
DIGESTIVAS,
REHABILITACIN
CARDIACA
LITOTRICIA
UROLGICA
Y
PROCEDIMIENTOS,
ONCOLOGA CLNICA
CRITERIO
C
de braquiterapia de alta tasa de
dosis el servicio debe contar
con disponibilidad de oxigeno.
Dispone de un rea fsica exclusiva
y delimitada con los siguientes
ambientes:
Zona
de
Preparacin
de
pacientes y vestier, si se
requiere.
Sala(s) de procedimientos o
rea quirrgica.
rea
de
Recuperacin
de
pacientes, puede ser la misma
rea de procedimientos si los
protocolos establecen ah la
recuperacin de cada uno, si el
volumen
de
pacientes
lo
permite.
Si ofrece quimioterapia, cuenta
con rea para preparacin de
medicamentos, independiente
del sitio de administracin.
Disponibilidad
de
Unidad
sanitaria para usuarios.
Cumple adems con las siguientes
condiciones especficas, segn tipo
de servicio ofrecido:
Si
hace
biopsias
transbronquiales,
estas
se
realizan en quirfano.
Si
ofrece
servicios
de
fibrobroncoscopia, endoscopia
digestiva, o si realiza pruebas
de esfuerzo o ecocardiogramas
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 71 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
en diagnstico cardiovascular,
cuenta con disponibilidad de
oxgeno
en las salas de
procedimientos
y
de
recuperacin.
Si el servicio de endoscopia de
vas digestivas se presta en un
consultorio, debe garantizar
servicio de oxgeno, equipo de
reanimacin, disponibilidad de
transporte y debe contar con un
sistema
de
referencia
y
contrarreferencia.
Si
el
procedimiento
de
litotripsia requiere la utilizacin
de fluoroscopio, la sala cuenta
con
las
medidas
de
radioproteccin necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta
adems con:
El rea alrededor de cada
mquina
permite
la
movilizacin
del
personal
necesario para la atencin del
paciente en condiciones de
rutina o de emergencia.
rea para la ubicacin de los
equipos de tratamiento de
aguas,
stos
permiten
la
desmineralizacin, deionizacin
y filtracin del agua.
Instalaciones
hidrulicas
adecuadas para cada tipo de
mquina
y
cada
mquina
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 72 de 239
Estndar:
COD
2.40
SERVICIO
HEMODINAMIA
CRITERIO
C
cuenta
con
sistema
independiente.
Si ofrece dilisis peritoneal,
cuenta con un rea para la
atencin de los pacientes que
requieren de este tipo de
procedimiento,
con
unidad
sanitaria exclusiva.
Funciona en un ambiente fsico
exclusivo, delimitado y de
circulacin restringida con los
siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el
personal y pacientes.
- rea
para
lavamanos
quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.
El servicio, cumple adems con las
siguientes condiciones:
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos
permite
la
instalacin y movilizacin de
emergencia.
La sala de procedimientos
cuenta con la licencia vigente
de Funcionamiento de equipos
de Rayos X de uso diagnstico
mdico
expedida
por
la
El rea de recuperacin cumple
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 73 de 239
Estndar:
COD
2.41
2.42
2.43
2.44
SERVICIO
CRITERIO
C
con las condiciones exigidas
para una sala de recuperacin
de ciruga (esto incluye la
disponibilidad de oxgeno).
El servicio de hemodinamia puede
funcionar en el servicio quirrgico
siempre y cuando el rea se
encuentre incluida en la licencia
vigente de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico, expedida por la
LABORATORIO
DE Dispone de un rea fsica y
PATOLOGA
Y delimitada
con
los
siguientes
CITOPATOLOGIA
ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa.
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica que
separe los ambientes.
LABORATORIO
DE Dispone de un rea fsica con los
CITOLOGAS CERVICO - siguientes ambientes:
UTERINAS
Batera de coloracin con poceta o
lavaplatos.
Microscopa.
LABORATORIO
DE Dispone de un rea fsica con los
HISTOTECNOLOGA
siguientes ambientes:
Macroscopa
Histotecnologa
TERAPIAS
Dispone de reas especficas de

acuerdo con los servicios que
ofrezca:
Terapia fsica.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 74 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
2.45
SERVICIOS
EXTRAMURALES
2.46
HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
CRITERIO
C
Terapia ocupacional.
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si
presta
el
servicio
de
fonoaudiologa y practica evaluacin
auditiva,
deber
contar
con
consultorio
independiente
con
cabinas insonorizadas.
siguientes reas y condiciones
especficas, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido:
Disponibilidad de bao para
pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria, el
rea para procedimientos, es
ventilado, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia
ocupacional, cuenta con rea para
interrogatorio o consultorio.
reas
acondicionadas
temporalmente para el desarrollo
de las actividades y procedimientos
especficos.
La vivienda deber estar ubicada en
permetro urbano.
La familia dispone de los elementos
bsicos
para
la
higiene
y
alimentacin del paciente.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 75 de 239
Estndar:
COD
2.47
2.48
SERVICIO
CRITERIO
C
El domicilio del paciente cuenta con
una lnea telefnica que permita la
fcil comunicacin de la familia y el
paciente con el personal del
programa.
Nivel socioeconmico mnimo (agua
corriente, luz elctrica, higiene,
nevera,....).
Dispone
de
un
familiar
o
acompaante
permanente
que
acte como cuidador.
SERVICIO
DE Dispone de una rea delimitada con X
VACUNACIN
espacio para refrigeradora en zona
de sombra y alejada de toda fuente
de calor, y cuenta con rea para
vacunacin con lavamanos (este
ltimo puede ser compartido con
otras reas adyacentes).
TRANSPORTE
Las
especificaciones
tcnico- x
ASISTENCIAL BSICO Y mecnicas de las
ambulancias
MEDICALIZADO
terrestres, fluviales o martimas y
areas, tendrn como referencia
la
ltima versin vigente de la
Norma
Tcnica
Colombiana
(ICONTEC).
Las
ambulancias
terrestres,
fluviales o martimas y las areas,
adems de los requisitos de salud,
deben cumplir con los que para
este tipo de servicios determine la
autoridad aeronutica civil de
Colombia y las autoridades de
transito
terrestre,
fluvial
o
martimo.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
La verificacin del cumplimento de los requisitos

tcnico - mecnicas para la habilitacin de los
servicios de ambulancia,
se har a travs del
diligenciamiento del formulario anexo.
Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado
Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber
anexar copia del certificado de la revisin tcnico
mecnico de la ambulancia realizado en una
serviteca autorizada, que no podr tener una
vigencia superior a un ao de su expedicin.
Verificar el cumplimiento de las disposiciones que
se encuentran desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de traslado asistencial
bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado
(TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial

de 2006
Pgina 76 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
Rutinas
permanentes
mantenimiento
preventivo
correctivo de los vehculos.
NC
NA
de
y
Se
debe
cumplir
con
las
disposiciones que se encuentran
desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de
traslado asistencial bsico (TAB) y
traslado asistencial medicalizado
(TAM) para ambulancia area,
terrestre y/o fluvial o martima.
2.49
SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
En caso de que el trasporte que se

habilite para los servicios de
atencin domiciliara y atencin
prehospitalaria sea una ambulancia,
esta debe cumplir con los requisitos
para transporte asistencial bsico y
medicalizado.
Los vehculos para el traslado de
personal no destinado al trasporte
de pacientes, debern cumplir con
los
requisitos
de
movilizacin
exigidos por las autoridades de
trnsito y contar un sistema de
doble va de telecomunicaciones
asignado
exclusivamente
al
vehculo que permita un enlace
permanente con los sistemas de
atencin de emergencias o con una
central de servicio o de despacho.
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
o martima que se encuentran al finalizar el
presente anexo.

de 2006
Pgina 77 de 239
Estndar:
COD
2.50
2.51
2.52
SERVICIO
CRITERIO
C
Debe contar con una identificacin
institucional
SERVICIOS DE SALUD Los
consultorios
de
los
DE LOS CAPF
profesionales debern cumplir
con
los
requisitos
de
infraestructura e instalaciones
fsicas
exigidas
para
consultorios
de
medicina
general o de la especialidad
respectiva.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos exigidos para
estos servicios.
Las reas para la realizacin de
las
intervenciones
en
acondicionamiento
y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.
SERVICIOS
DE Si
realiza
procedimientos
ESTETICA
mayores deber contar con las
condiciones exigidas para salas
de ciruga
Si
realiza
procedimientos
menores deber contar con las
condiciones especificadas para
las salas de procedimientos
menores
En ausencia de procedimientos
se cumplirn las condiciones
exigidas para un consultorio
CONSULTA
De acuerdo con los servicios que
PRIORITARIA
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 78 de 239
Estndar:
COD
2.53
SERVICIO
SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
CRITERIO
C
requisitos de instalaciones fsicas
definidas para consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria, rehidratacin
oral.
Para los servicios de terapia
fsica,
ocupacional,
fonoaudiologa,
terapias
del
lenguaje, debern contar con
las
reas
exclusivas
y
delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia. Si presta
servicios de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva,
deber contar con consultorio
independiente
con
cabinas
insonorizadas.
Los
consultorios
de
los
para el consultorio de medicina
general.
Si se realiza terapia respiratoria
deber
cumplir
con
las
condiciones de una sala ERA, el
ventilada, garantiza condiciones
equipos.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 79 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
2.54
SALA DE REANIMACIN
DE URGENCIAS.
CRITERIO
C
Si
maneja
pacientes
con
discapacidad cognitiva deber
contar con mecanismos de
proteccin contra autolesiones
y
evitar
condiciones
del
ambiente u objetos que puedan
producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones
de los tomacorrientes, ausencia
de
elementos
fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o estas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento de
elementos
potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el acceso
por parte de los pacientes a
reas
potencialmente
peligrosas, como cocinas, reas
de gases medicinales, depsitos
de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras.
Si manejan pacientes con
discapacidad cognitiva, deber
contar con restricciones fsicas
para las salidas de la institucin
a la calle o a parqueadero.
Se
encuentra
dentro
del X
servicio de urgencias.
Dispone de un rea fsica
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 80 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
2.55
SALA
GENERAL
PROCEDIMIENTOS
DE
CRITERIO
C
exclusiva,
delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no es utilizada
como rea de trnsito entre
otras reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
Los pisos son impermeables,
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin
adecuada
para
facilitar drenaje. Adems los
cielo rasos, techos, paredes y
muros
son
impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
procedimientos
permite
la
emergencia.
permanente de oxigeno.
Los equipos elctricos estarn
conectados a tomas elctricos
que cuenten con un sistema de
polo a tierra.
rea de aseo para este servicio,
en caso de no compartirlo con
otros servicios aledaos.
Funciona en un rea fsica
exclusiva,
delimitada,
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 81 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
MENORES
CRITERIO
C
restringida y no utilizada como
rea de
trnsito entre otras
reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
Los pisos son impermeables,
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin
adecuada
para
facilitar drenaje. Adems los
cielos rasos, techos, paredes y
muros
son
impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
procedimientos
permite
la
emergencia.
Acceso a lavamanos, fuera de la
sala.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta externa
o prioritaria debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.
En los servicios dependientes de
consulta externa o prioritaria no
se podrn manejar pacientes
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 82 de 239
Estndar:
COD
2.56
SERVICIO
SALA
DE
REHIDRATACIN ORAL
2.57
SALA ERA
CRITERIO
C
que requieran observacin. Las
reas de observacin sern
exclusivas de los servicios de
urgencias.
rea
fsica,
delimitada,
restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Debe
contar
con
servicio
sanitario exclusivo.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta externa
o urgencias, debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.
rea
fsica
exclusiva,
delimitada, sealizada y de
circulacin restringida.
Es
ventilado,
garantiza
condiciones
de
asepsia
y
dispone de oxigeno y cuenta
con
rea
para
lavado
y
desinfeccin de equipos.
Servicio sanitario para los
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 83 de 239
Estndar:
COD
2.58
SERVICIO
SALA DE YESOS
2.59
AREAS
DE
PROCEDIMIENTOS
MNIMOS
O
CONSULTORIOS
EN
LOS QUE SE REALICEN
PROCEDIMIENTOS
CRITERIO
C
pacientes.
rea
fsica
delimitada,
restringida y no utilizada como
rea de
trnsito entre otras
reas de la Institucin.
son
de
fcil
limpieza
y
desinfeccin.
El rea puede estar en conexin
con un consultorio, haciendo
parte de l pero garantiza un
rea fsica
exclusiva de
circulacin restringida.
En el rea de procedimientos
los pisos, cielorasos, techos,
Los consultorios adems de las
condiciones
definidas
para
consulta externa, deben contar
con lavamanos y los pisos, cielo
rasos, techos, paredes y muros
al igual que los muebles al
interior del rea son de fcil
limpieza.
Si ofrece terapia respiratoria, el
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 84 de 239
Estndar:
COD
2.60
SERVICIO
CENTROS Y SERVICIOS
O
UNIDADES
DE
REHABILITACIN,
CENTROS
INSTITUCIONALIZADOS
DE
PROTECCIN,
CENTROS DIA
CRITERIO
C
oxigeno y cuenta con rea para
lavado
y
desinfeccin
de
equipos.
Si presta servicios hospitalarios
deber cumplir con las condiciones
de instalaciones fsicas definidas
para hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si presta servicios quirrgicos
deber
contar
con
las
condiciones exigidas para salas
de ciruga de acuerdo al grado
de
complejidad
de
los
procedimientos que realice.
fsica,
ocupacional,
fonoaudiologia,
terapias
del
lenguaje deber contarse con
las
reas
exclusivas
y
delimitadas y con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia que se aplique.
Si
presta
servicios
de
fonoaudiologa
y
practica
evaluacin
auditiva
deber
contar
con
consultorio
independiente
con
cabinas
insonorizadas.
Si
presta
servicios
de
Rehabilitacin
fsica
que
requiera
gimnasio
o
aparatologa deber contar con
unidad sanitaria que incluya
ducha.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 85 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
Cuenta con consultorios de
profesionales
que
debern
cumplir con las condiciones
exigidas para el consultorio de
medicina general.
deber
cumplir
con
las
equipos cuando aplique.
Si
maneja
pacientes
con
y
evitar
condiciones
del
de
elementos
fcilmente
ventanas o stas debern
elementos
potencialmente
pacientes y con la proteccin
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 86 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
2.61
CENTROS Y SERVICIOS
DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS
DE
REHABILITACION
CRITERIO
C
por parte de los pacientes a
reas
potencialmente
peligrosas como cocinas, reas
de insumos, entre otras.
discapacidad visual o auditiva,
debern contar con condiciones
de
acceso
y
orientacin
especficas para este tipo de
pacientes.
Si
maneja
pacientes
con
respirador, deber cumplir con
las condiciones de ambiente
fsico establecidas para cuidado
intensivo
fsica, ocupacional, del lenguaje
debern contar con las reas
exclusivas y delimitadas con los
espacios suficientes de acuerdo
con el tipo de terapia.
Los
consultorios
de
los
para el consultorio de medicina
general.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 87 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
deber
cumplir
con
las
oxigeno y cuenta con rea para
lavado
y
desinfeccin
de
equipos.
Si
maneja
pacientes
con
y
evitar
condiciones
del
de
elementos
fcilmente
ventanas o estas debern
elementos
potencialmente
pacientes con la proteccin
por parte de los pacientes,
debe contar con restricciones
fsicas para el ingreso a reas
potencialmente peligrosas para
pacientes
con
discapacidad
cognitiva como cocinas, reas
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN

de 2006
Pgina 88 de 239
Estndar:
COD
SERVICIO
CRITERIO
C
de insumos, entre otras. Si
manejan
pacientes
con
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.
1043 de 3 de abril de
2006
Pgina 89 de 239
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con x
Solicite el inventario de equipos de la
3.1
las condiciones tcnicas de calidad
institucin, donde se incluyan todos los
y soporte tcnico - cientfico.
elementos con que cuente el prestador.
Todo equipo emisor de radiacin
Con base en el listado de servicios declarados
ionizante de tipo mdico debe tener
y el inventario de equipos, solicite las hojas de
licencia expedida por la Direccin
vida de los equipos que se encuentran
Territorial de Salud.
definidos en los estndares para cada uno de
TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los x
3.2
los servicios.
equipos biomdicos elctricos o
En las hojas de vida de los equipos verifique
mecnicos, con sujecin a un
que contengan las recomendaciones del
programa de revisiones peridicas
fabricante y/o las definidas por la misma
de carcter preventivo y calibracin
institucin sobre mantenimiento y condiciones
de equipos, cumpliendo con los
ambientales.
requisitos e indicaciones dadas por
Verifique en las mismas hoja de vida que el
los fabricantes y con los controles
equipo
cuente
con
el
programa
de
de calidad, de uso corriente en los
mantenimiento y control de calidad interno y
equipos que aplique. Lo anterior
externo y se le han realizado las actividades de
estar consignado en la hoja de
mantenimiento
preventivo
y
correctivo
vida
del
equipo,
con
el
recomendadas, independientemente de si se
mantenimiento
correctivo.
Las
realizan con recursos de la institucin o el
hojas
de
vida
deben
estar
contratado.
centralizadas y deben tener copias
Con base en los servicios declarados y los
en cada sede, de acuerdo con los
planos de la institucin, disee conjuntamente
equipos que tengan all.
con la persona designada por el prestador, un
El mantenimiento de los equipos
recorrido
identificando
la
secuencia
de
biomdicos debe realizarse por
servicios a visitar, que permita a la entidad
profesional en reas relacionadas o
informar a las diferentes reas, en especial
tcnicos
con
entrenamiento
aquellas que requieren condiciones especiales
certificado especfico o puede ser
de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
contratado a travs de proveedor
que requieren mayores condiciones de asepsia
externo.
2006
Pgina 90 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de
(reas quirrgicas y de procedimientos),
3.3
reanimacin
sern
definidos
siguiendo por reas hospitalarias, reas
obligatoriamente
por
cada
ambulatorias de urgencias y de consulta,
prestador de servicios de salud,
servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
teniendo
en
cuenta
las
servicios generales.
caractersticas y las condiciones de
Verifique la existencia de los equipos y las
los servicios que ofrezca incluyendo
condiciones de mantenimiento, control de
los contenidos mnimos en donde el
calidad interno y externo y las condiciones
servicio lo especifique. No se exige
medio ambientales recomendadas que no se
por servicio, pero debe existir al
pueden verificar en las hojas de vida.
menos uno por cada piso de la
Para la verificacin de los carros de paro,
institucin.
verifique sus contenidos con base en el listado
TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la x
3.4
de elementos que la institucin tiene definidos.
dotacin podr garantizarse para
cada piso.
HOSPITALIZACIN
EN Equipo de reanimacin, con los X
3.5
TODOS
LAS medicamentos,
soluciones,
COMPLEJIDADES
elementos
mdico
quirrgicos
suficientes. La dotacin mnima
ser amb - bag, laringoscopio con
con precisin el equipo que no cumple con el
hojas para adulto y peditrica, gua
estndar, la referencia del equipo, y si su
de intubacin para adulto y
ausencia condiciona el funcionamiento de un
peditrica
segn
el
tipo
de
rea o servicio del prestador identificndola.
poblacin
que
atienda.
En el recorrido por la institucin seleccione al
Succionador,
electrocardigrafo,
menos 3 equipos biomdicos, solicite los
bombas de infusin si manejan
manuales correspondientes y verifique en la
medicamentos de goteo estricto,
hoja de vida que se estn siguiendo las
glucmetro, camas hospitalarias de
recomendaciones
de
mantenimiento
y
acuerdo con el tipo de pacientes
calibracin establecidas por el fabricante
hospitalizados y silla de ruedas.
Identifique posibles riesgos.
CUIDADO INTERMEDIO Incubadora estndar, o cuna de
x
3.6
E INTENSIVO NEONATAL
acuerdo con el tipo de servicio
ofrecido.
Monitor
con
trazado
electrocardiogrfico.
2006
Pgina 91 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad
de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno,
con
carro
de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
Disponibilidad de equipo de
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor radiante o
equivalente.
Para cuidado intensivo, adems de
lo anterior, cuenta con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Humidificador con control de
temperatura.
Dispone de electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo debe
contar con:
Incubadora
de
cuidado
intensivo servocontrolada.
Ventilador.
2006
Pgina 92 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Un mdulo de presin invasiva
por cada dos pacientes.
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos y
timbre para los pacientes.
CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio
x
3.7
PERDITRICO Y ADULTO o unidad de quemados cuenta con
CUIDADO
INTENSIVO, la siguiente dotacin para todo el
PEDITRICO Y ADULTO. servicio:
Y
UNIDAD
DE Cuna o cama de dos o tres
QUEMADOS
planos, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido.
Monitor
con
trazado
electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad
de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno,
con
carro
de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
adulto y peditrico segn el tipo
de servicio ofrecido.
2006
Pgina 93 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Si es unidad de quemados, adems
de lo anterior cuenta con:
Equipo de diseccin de vena.
Equipo de curacin por cada
paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo adems
de lo anterior cuenta con la
siguiente
dotacin
por
cada
cubculo o paciente:
Cama de dos o tres planos con
baranda, segn el tipo de
servicio ofrecido.
Ventilador.
Uno o ms mdulos de presin
invasiva.
Si el servicio es de cuidado
intensivo adultos debe contar
con
fuente y electrodo para
marcapaso interno transitorio.
Dotacin para todo el servicio:
Ventilador
de
transporte,
Monitor
con
trazado
electrocardiogrfico, monitoreo
de gasto cardaco y monitor de
transporte.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los
equipos y timbre para los
pacientes.
HOSPITALIZACIN
EN Equipo de reanimacin, con los
3.8
SALUD
MENTAL
O medicamentos,
soluciones,
PSIQUIATRIA
elementos mdico quirrgicos, que
2006
Pgina 94 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
cada servicio tenga definido en una
relacin fcilmente disponible. La
dotacin
mnima
ser
amb
laringoscopio con hojas para adulto
y peditrica si se requiere, gua de
intubacin adulto y peditrico si se
requiere.
Las reas de atencin a pacientes
hospitalizados
cuentan
con
electrocardigrafo,
glucmetro,
camas acondicionadas segn el tipo
de pacientes hospitalizados y silla
de
ruedas,
elementos
para
inmovilizacin y sujecin fsica.
SERVICIOS
Cada quirfano cuenta con la
x
3.9
QUIRRGICOS
siguiente dotacin:
TODAS
LAS Mesa para ciruga, acorde al tipo de
COMPLEJIDADES
cirugas que realiza, mquina de
anestesia, la cual debe contar con:
Alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de
gases anestsicos, monitor de
oxgeno administrado, monitor de
presiones en la va area y
ventilador.
Lmpara cieltica
exceptuando cuando se tengan
fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmologa),
mesa
para
instrumental quirrgico, aspirador
porttil, laringoscopio con hojas
para adultos y si se requiere hojas
peditricas,
tensimetro
y
fonendoscopio, camillas rodantes
con barandas,
equipo bsico de
reanimacin,
disponibilidad
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
desfibrilador,
y elementos de
monitoreo mnimo para administrar
anestesia:
Presin
arterial
no
invasiva,
electrocardiograma
continuo y pulsooximetra.
Instrumental necesario de acuerdo
con el tipo de procedimientos que
se realizan en el servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno con
carro de transporte o sistemas de
oxgeno central, en estos ltimos
casos deben tener planes y equipos
para manejo de la contingencia de
daos en la red.
Si el servicio es de mediana y alta
complejidad cuenta con: Monitor de
signos
vitales,
tensimetro,
disponibilidad de electrocardigrafo
y de pulsoxmetro y/o monitor
cardaco.
En sala de recuperacin: Aspirador
de succin, camillas y equipo bsico
de
reanimacin.
Equipo
para
monitorear tensin arterial, trazado
electrocardiogrfico, pulsooximetra
por camilla, desfibrilador.
Si
el
servicio
es
de
alta
complejidad cuenta adems con:
Bombas de infusin
Estimulador de nervio perifrico
Presin arterial invasiva y no
invasiva
El Capngrafo se requerir en
quirfanos como elemento de
monitoreo
bsico
en todo
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
paciente sometido a anestesia
general.
El
analizador
de
gases
anestsicos
inspirados
y
expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y
en cirugas en las que se
empleen tcnicas anestsicas
con flujos bajos.
El monitoreo de la temperatura
se requiere en todos los
servicios
quirrgicos
que
practiquen
cirugas
en
neonatos, en infantes menores,
en ciruga cardiaca, en trauma
severo y en cirugas de ms de
tres horas.
Equipo de gases arteriales.
Sistema de infusin rpida de
lquidos
y
sistema
de
calentamiento de lquidos y
sangre.
Disponibilidad
de
rayos
X
porttil.
gasimetra
arterial
y
electrolitos.
Cardiovisoscopio
con
una
derivacin estndar.
En sala de recuperacin, adems de
lo definido anteriormente:
Equipo mnimo para manejo de la
va area: carro de va area con
las siguientes caractersticas:
Hojas de laringoscopio curvas y
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
rectas de diferentes tamaos
incluidas peditricas.
Tubos
endotraqueales
de
diferentes calibres.
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo
de
cricotiroidotoma
percutnea.
Equipo
de
intubacin
retrgrada.
DE Aplican los mismos
requisitos
x
3.10 SERVICIOS
TRASPLANTES
definidos para servicios quirrgicos
de alta complejidad y hospitalarios.
X
3.11 UNIDAD DE QUEMADOS La sala quirrgica adems de la
ADULTO Y PEDITRICO
dotacin bsica de cualquier sala de
ciruga, debe disponer de los
siguientes elementos especficos:
Instrumental bsico de ciruga
plstica, dermtomo manual o
electrnico, expansor de injertos.
Equipo de esterilizacin segn el
x
3.12 ESTERILIZACIN
mtodo establecido en el manual de
esterilizacin de la institucin.
Adems de la dotacin para
x
Puede servir como referencia el Manual de Buenas
3.13 CIRUGA
CARDIOVASCULAR
servicios quirrgicos cuenta con:
prcticas de esterilizacin adoptado mediante la
Equipos e instrumental necesario
resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes
para
la
prctica
de
cirugas
que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
cardiovasculares:
Bomba
de
circulacin
extracorprea
con
entrada
y
salida
de
agua
independiente, baln de contra
pulsacin artica, toma elctrica
independiente para la bomba de
circulacin extracorprea, fuente de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
oxgeno y aire comprimido para la
bomba
de
circulacin
extracorprea, intercambiador de
calor, cobija trmica, salvador de
clulas, fotforo de luz fra.
Instrumental y equipos para la
x
3.14 CIRUGA
OFTALMOLGICA
prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio
acorde
con
los
procedimientos
que
realice,
instrumento
de
cauterizacin,
instrumental y equipos acorde con
los procedimientos ofrecidos por el
servicio.
Si ofrece servicios de eximer lser,
Unidad de eximer lser compuesta
por: Mesa o silla reclinable, de
acuerdo con las caractersticas del
equipo
de
eximer
lser,
microscopio, computador, monitor,
microquertomo. Si ofrece servicio
de trasplante de crnea debe
contar con microscopio quirrgico
binocular.
CIRUGA
DE
Adems de la dotacin definida en
X
3.15
OTORRINOLARINGOLOG servicios quirrgicos y segn el tipo
A
de
procedimiento
que
realice
cuenta
con:
Microscopio
de
pedestal,
especficamente
para
procedimientos de odo y de
laringe, instrumental para odo,
laringe y nariz, endoscopio para
practicar ciruga endoscpica de
senos paranasales.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
PLASTICA, Equipos e instrumental necesario
x
3.16 CIRUGA
MAXILOFACIAL Y DE LA para
la
prctica
de
cirugas
MANO
plsticas,
segn
el
tipo
de
procedimiento que realice: Equipo
de corte y perforacin, instrumental
para ciruga de labio y paladar
hendido, expansores de tejidos,
mesa para ciruga de mano,
torniquete neumtico para ciruga
de mano e instrumental para
ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y
microplacas.
Si realiza reseccion transuretral de
X
3.17 CIRUGA UROLGICA
prstata, requiere: Mesa urolgica
o con opcin para colocar estribos,
sistema de irrigacin con atril y
succin,
bolsas
de
uromatic,
bajante,
equipo
de
reseccin
transuretral.
Si
el
servicio
es
de
baja x
Servicio de baja
3.18 SERVICIOS
OBSTTRICOS DE BAJA complejidad, la sala de partos
complejidad.
-MEDIANA,
Y
ALTA cuenta con:
COMPLEJIDAD
Equipo de succin,
equipo
bsico
de
reanimacin,
lmpara cuello de cisne o una
equivalente
que
ilumine
perfectamente el campo de
inters,
lmpara
de
calor
radiante o equivalente, mesa de
atencin de parto, equipos de
atencin de partos, equipo de
episiotoma y episiorrafia, mesa
para la atencin del recin
nacido, tallmetro, bscula pesa
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
beb.
Si el servicio es de mediana o alta
complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de
anestesia en el rea de salas de
partos y legrados.
Adems de lo definido para baja
X
3.19 SERVICIOS
OBSTTRICOS
DE complejidad, se cuenta con la
MEDIANA,
siguiente dotacin para todo el
COMPLEJIDAD
servicio: Monitor fetal electrnico,
incubadora estndar y ecgrafo.
Adems de lo definido para
X
3.20 SERVICIOS
OBSTTRICOS DE ALTA mediana complejidad el servicio
COMPLEJIDAD
cuenta con la siguiente dotacin
segn cada rea:
Consultorio para
examen:
Camilla
ginecolgica
con
estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal y tensimetro y
fonendoscopio.
rea
de
preparto:
Cama
hospitalaria de 2 o 3 planos,
equipo de succin, ecgrafo con
transductor vaginal, doppler
obsttrico,
equipo
para
amniocentsis,
bombas
de
infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo para
revisin del canal del parto,
incubadora de transporte puede
ser
compartida
con
otro
servicio.
Unidad de cuidado obsttrico
con: cama hospitalaria de dos o
tres planos, monitores de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
signos vitales, bombas de
infusin continua, oxmetro.
3.21 CONSULTA EXTERNA DE Dotacin bsica para consultorio x
Consultorios
MEDICINA GENERAL, O mdico
y
para
algunas
de
medicina
ESPECIALIZADA,
especialidades si aplica:
general
PEDIATRA, SERVICIOS Camilla,
tensimetro
y
teniendo
en
DE
FOMENTO
Y
fonendoscopio,
equipo
de
PREVENCIN
CON
rganos de los sentidos (para
cuenta que el
PROGRAMAS
DE
medicina general, pediatra,
espacio para la
CRECIMIENTO
Y
ORL, oftalmologa), martillo de
atencin de los
DESARROLLO,
reflejos, metro y balanza de pie
SERVICIOS
DE
servicios
de
o pesa beb segn el caso.
ATENCIN EXTRAMURAL La dotacin de los consultorios
pyp no cuenta
EN
CASO
DE
QUE
de especialistas para los cuales
con un espacio
PRACTIQUE
no se haya establecido detalles
adecuado
y
PROCEDIMIENTOS
DE
particulares, ser la exigida
VACUNACIN,
privado.
para la consulta de medicina
CONSULTA EXTERNA DE
general.
OTROS PROFESIONALES Los consultorios de medicina
DE LA SALUD.
especializada,
diferente
a
otorrinolaringologa,
oftalmologa
y
medicina
familiar, no requieren tener
equipo de rganos de los
sentidos.
Los
consultorios
de
especialistas contarn con los
equipos
bsicos
de
la
especialidad requeridos para la
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Los
consultorios
de
otros
profesionales
de
la
salud
contarn
con
los
equipos
bsicos requeridos para la
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Si ofrece vacunacin cuenta con:
Nevera exclusiva para biolgicos
con termmetro externo y termo,
segn Programa
Ampliado
de
Inmunizaciones.
Biolgicos, segn el programa
de inmunizaciones que ofrezca.
Si ofrece atencin extramural, de
acuerdo con los servicios que
ofrece, cuenta con:
Para
consulta
mdica
y
controles
de
enfermera:
Camilla, equipo de rganos de
los sentidos, fonendoscopio y
tensimetro,
metro,
Termmetro, Tabla de agudeza
visual, Balanza y tallmetro.
Para
Salud
oral:
Unidad
odontolgica
porttil,
instrumental
bsico
de
odontologa en un nmero que
garantice esterilizacin entre un
paciente y otro.
Para Laboratorio Clnico: Se
requerir
los
equipos
necesarios para los exmenes
que realicen.
Para Promocin y Prevencin:
contar
con
los
elementos
necesarios para la valoracin de
los pacientes, de acuerdo con el
tipo
de
actividades
desarrolladas. Contenedor o
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
caja
para
transporte
de
biolgicos en poliuretano que
cumplan
con
las
normas
tcnicas
de
OPS/UNICEF.
Paquetes fros suficientes para
garantizar la cadena de fro.
3.22
CONSULTA
ODONTOLOGA
GENERAL
ESPECIALIZADA
DE Unidad Odontolgica que contenga:

Silln con cabecera anatmica,
Y escupidera, lmpara odontolgica
de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector,
jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y acople
para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor,
micromotor,
contra-ngulo;
compresor de aire, esterilizador,
recipiente para esterilizacin en fro
estril o Autoclave, disponibilidad
mnima de juegos de instrumental
bsico, los cuales se componen de:
Espejos
bucales,
exploradores
doble
extremo,
sondas
periodontales, pinzas algodoneras,
cucharillas
y/o
excavadores,
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
jeringas
crpulas
en cantidad
suficientes
para
garantizar
la
rotacin
de
los
mismos
en
condiciones de esterilidad. Dispone
tambin del siguiente Instrumental
para operatoria: Aplicador de dycal,
condensador,
porta
amalgama,
bruidor, portabanda y portamatriz
y o cleoide, discoide.
Instrumental
para
endodoncia:
explorador
de
conductos,
espaciador,
condensador,
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia
simple y quirrgica: Frceps,
elevadores,
porta
agujas,
tijeras, mango para bistur,
pinza gubia.
Instrumental para periodoncia:
Sonda periodontal, dentmetro,
periosttomo y curetas.
En
los
consultorios
de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental necesario
segn la especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente,
para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil
solo si toma rayos X.
CONSULTA
EXTERNA
Si realiza consulta de medicina y
x
3.23
POR
PROFESIONALES terapias alternativas adems de la
DE LA SALUD CON dotacin
definida
para
cada
ENFOQUE EN MEDICINA disciplina debe contar con : (segn
Y
TERAPIAS la terapia que utiliza) Para terapia
ALTERNATIVAS.
neural:
Jeringas
y
agujas
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
desechables para terapia neural,
anestsico local sin vasoconstrictor.
Contenedor
especial
para
desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para
control
de
reacciones
anafilcticas:
con
los
medicamentos,
soluciones,
elementos
mdicos,
que
garantice el manejo de una
reaccin anafilctica.
Para acupuntura:
Agujas para acupuntura. Estas
deben cumplir los parmetros de
calidad establecidos para este
tipo
de
productos,
ser
desechables o de uso exclusivo
para cada paciente.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Electroacupuntor opcional o
Moxas
si
ofrece
este
procedimiento.
Para
Terapias
vibracionales
o
energticas (bioenergtica, balance
polar y similares), debe contar con
algunos
de
los
siguientes
elementos:
Imanes,
filtros
de
sustancias
biolgicas,
bioqumicas
o
farmacolgicas,
pueden ser
filtros
resonadores
de
arquetipos mrficos.
Lser blando multifrecuencial.
Elementos
para
cromoterapia:
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
acrlicos de color, formas y
figuras de color, equipos de
cromoterapia.
Poliedros,
cristales de cuarzo, gemas,
fibra ptica y elementos para
terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin y su
set de medicamentos.
Para
homeopata,
naturopatia,
ayurveda,
herbologa,
esencias
florales, los mismos criterios para
medico general.
Los profesionales de la salud que
ofrezcan o presten servicios de
homeopata, podrn suministrar a
sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado)
especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato
durante la consulta.
DE Para oftalmoscopia indirecta
x
3.24 CONSULTA
OFTALMOLOGA
debe contar con alguno de los
siguientes
elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente
60, 78 o 90 dioptras, lente de
Rubic y lente de Goldman.
Optotipos para la determinacin
de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin. Optotipos para
la determinacin de la agudeza
visual
en
visin
prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente
con
los
siguientes
elementos:
Estuche
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, reglas de
esquiascopa,
Montura
de
pruebas, Reglilla milimetrada,
Set
de
prismas
sueltos,
Queratmetro, Lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
transiluminador o linterna.
Tonmetro,
Oftalmoscopio
indirecto, ortotipos para la
determinacin
de
la
estereopsis,
test
para
la
valoracin de visin cromtica.
Lmpara
de
Hendidura,
tonmetro de aplanacin y
Acceso a campmetro.
Lente de contacto de Golmann
de tres espejos para examen de
segmento anterior y posterior.
CONSULTA
DE
Optotipos para determinacin

x
3.25
OPTOMETRA
de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin, optotipos para
determinacin
de
agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente
con
los
siguientes
elementos:
Estuche
de
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada,
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Set
de
prismas
sueltos,
Queratmetro.
Lensmetro.
lmpara
de
hendidura
y
tonmetro.
Si formula lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
disponibilidad de medidor de
curvas bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
Test o pruebas de valoracin
cromtica y de esterpsis.
La sala de quimioterapia cuenta
x
3.26 ONCOLOGA CLNICA
con: Sillas para administracin de
quimioterapia,
cama
de
tipo
hospitalario para el uso de los
pacientes
que
requieran
administracin de quimioterapia por
varias horas, equipos de venoclsis
para
administracin
de
quimioterapia, carro de paro y
equipo bsico de reanimacin.
Si
dispone
y
prepara
los
medicamentos para los pacientes
en la misma zona, cuenta con: rea
separada para preparacin de
drogas citotxicas, con presin
negativa, extractor de aire y cuenta
con proteccin adecuada para quien
los prepara.
BAJA, Si el servicio es de baja o mediana x
De
baja
3.27 URGENCIAS
MEDIANA
Y
ALTA complejidad cuenta con:
complejidad.
COMPLEJIDAD
En el rea de consulta mdica:
Camilla con estribos, salvo en
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
urgencias peditricas que no
requieren estribos, tensimetro
y fonendoscopio, termmetro,
equipo de rganos de los
sentidos, balanza de pie.
En
urgencias
peditricas:
balanza pesa beb y cinta
mtrica.
En Sala de procedimientos:
Camillas rodantes con freno y
con barandas,
equipo de
pequea ciruga.
En
Sala
de
Observacin:
Camillas
rodantes
con
barandas.
Dotacin para todo el servicio:
Instrumental gineco-obsttrico,
Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin
para adulto y peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe contener:
Equipos para permeabilizacin
de va area (bajalenguas,
tornillos,
pinzas
maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm
mayo, bergman y nasofarngeas
blandas o rgidas de diferentes
tamaos.
Dispositivo
para
ventilacin
transtraqueal percutnea.
Laringoscopio,
pilas,
valvas
para
adulto
y
paciente
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
peditrico,
de
diferentes
tamaos, rectas y curvas.
Tubos
endotraqueales
de
diferentes tamaos.
Mscaras
larngeas
de
diferentes
tamaos
o
combitubo.
Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras
conectoras
a
fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula
mscara con reservorio para
adultos y peditrico.
Mscara de no reinhalacin con
reservorio
para
adultos
y
peditrico.
Si el servicio es de alta complejidad
cuenta adems de lo definido para
baja y mediana complejidad con:
En sala de reanimacin: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, mesa auxiliar rodante,
aspirador
de
secreciones,
adecuado
sistema
de
iluminacin, monitor cardiaco
de cinco (5) derivaciones con
visoscopio,
impresora
y
desfibrilador con paletas adulto
y
peditricas
que
debe
funcionar
con
batera
y
permanecer
conectado,
y
oximetra.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar y
bombas de infusin.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
3.28
3.29
3.30
3.31
TOMA DE MUESTRAS Camilla y lmpara de cuello de x

PARA
CITOLOGAS cisne o su equivalente que permita
CERVICO UTERINAS
la iluminacin del campo de inters,
espculos y material necesario para
realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con
citocepillo endocervical y esptula,
asptico y desechables.
El espculo puede ser desechable o
reutilizable siempre y cuando se
garantice esterilizacin.
LABORATORIO
DE Microscopio binocular y batera para
CITOLOGAS
CERVICO coloracin.
UTERINAS
LABORATORIO
DE Material de diseccin, Dispensador
HISTOTECNOLOGA
de parafina, procesador de tejidos,
bao de flotacin, micrtomo de
cuchillas.
Termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado a muy
bajas temperaturas para estudios
especializados) y cristato (si se
realizan biopsias por congelacin).
LABORATORIO
PATOLOGA
CITOPATOLOGIA
DE Segn los exmenes que realicen:

Y Microscopio binocular, material de
diseccin: Procesador de tejidos,
micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina,
batera para coloracin, termo para
nitrgeno (solo si remite material
preservado
a
muy
bajas
temperaturas
para
estudios
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
especializados) y criostato (si se
realizan biopsias por congelacin).
3.32 TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las
PARA
LABORATORIO muestras que tomen.
CLNICO
Baja complejidad
3.33 LABORATORIO CLNICO Los laboratorios clnicos debern x
BAJA
Y
MEDIANA tener los equipos Manuales, semiCOMPLEJIDAD
automatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.
x
3.34 LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, los
DE ALTA COMPLEJIDAD
laboratorios clnicos y similares
(gentica, transplantes, citologas,
patologa, etc.) debern tener los
equipos
manuales,
semiautomatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.
Si procesa muestras para el anlisis
de bacterias anaerobias y de
micosis
subcutneas
y/o
profundas, debe contar con
cmara de flujo laminar.
Si ofrece estudios por tcnica de
biologa
molecular,
segn
los
mtodos utilizados, cuenta con:
Cmara de aire de flujo laminar.
Termociclador automtico.
Si ofrece estudios de gentica,
cuenta con:
incubadora
CO2
con
sus
tanques y manmetro.
Equipo para microfotografa.
Estereoscopio.
Equipo de filtracin de medios.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
3.35
SERVICIO
TRANSFUSIN
SANGUINEA
3.36
HEMODINAMIA
DE
Nevera o depsito fro para el

almacenamiento de sangre o de
sus componentes, con sistema
de registro y control de
temperatura entre 1C y 6C,
as como de alarma audible que
alerte cambios prximos al
lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
Congelador
para
la
conservacin de plasma o
crioprecipitados con registro y
control de temperatura por
debajo de 18C, con sistema
de alarma audible que alerte
cambios prximos al lmite en
que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento
de sueros y reactivos con
termmetro
interno
para
control
de
temperatura,
pipetas automticas, centrfuga
lavadora de clulas (serfugas).
Cadena de televisin de alta
resolucin, 1024 lneas. Equipo
multiaxial con diferentes focos de
magnificacin e intensificador de
imagen, Polgrafo de presiones, que
permita el monitoreo de por lo
menos dos (2) derivaciones de
electrocardiografa
y
dos
(2)
derivaciones de presiones. Imagen
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
congelada en sistema de video de
alta resolucin, oxmetro digital,
fuente de marcapaso externo,
bombas de infusin,
equipo de
reanimacin, desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con
camillas con barandas y monitores
de signos vitales con alarmas.
Equipo de RX correspondiente con:
x
3.37 RADIOLOGIA,
Mesa radiogrfica, delantal plomado,
IMGENES
DIAGNOSTICAS
Y protector gonadal y de tiroides para
paciente y el
SERVICIOS DE APOYO
acompaante; si se usa medio de
DIAGNOSTICO
Y
contraste, cuenta con equipo bsico
COMPLEMENTACIN
de reanimacin que puede ser
TERAPEUTICA
compartido con otro servicio y
ENDOSCOPIA
disponibilidad de desfibrilador.
DIGESTIVA,
Si realiza ultrasonografa, cuenta
FIBROBRONCOSCOPIA,
con equipo de ultrasonografa con
LITOTRIPSIA
los transductores adecuados para
UROLGICA
Y
cada uno de los estudios ofrecidos.
PROCEDIMIENTOS
Si ofrece diagnstico cardiovascular
UROLGICOS
cuenta con: Equipo bsico de
DIAGNSTICO
reanimacin, electrocardigrafo con
CARDIOVASCULAR
mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo,
cuenta adems de lo bsico con:
Banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta,
con
12
canales
y
automatizada, con registro de
monitoreo
continuo
de
electrocardiograma, de mnimo 3
canales,
electrocardigrafo
conectado
a
impresora
para
registro de impresin de 12 canales
simultneo.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Si realiza monitoreo de tensin
arterial, cuenta adems de lo
bsico
con:
computadora,
impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de
lo bsico con: Equipo holter,
impresora, computador, casette con
rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta,
adems
de
lo
bsico,
con:
Ecocardigrafo de alta resolucin,
permitiendo imgenes de modo M,
bidimensional, doppler pulsado,
continuo, poseer conexin para
electrocardiograma,
apareciendo
simultneamente en la pantalla
para realizacin de mediciones de
acuerdo al ciclo cardaco, controles
para definicin de imgenes, al
mismo tiempo til en la mejora del
Doppler
y
bidimensional
para
realizar cambios en: Lmite de
transmisin, profundidad, poder de
transmisin, control de compresin,
compensacin
y
tiempo
de
ganancia con transductores y que
stos
sean:
Electrnicos
de
disposicin fsica, o Mecnicos
siempre y cuando sean de alta
resolucin.
Si
ofrece
resonancia
nuclear
magntica: Resonador magntico.
Si
ofrece
tomografa
axial
computarizada: Tomgrafo.
Si
ofrece
fibrobroncoscopia:
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Camilla,
fibrobroncoscopio
con
fuente de luz, equipo de succin,
oxmetro, unidad electroquirrgica
con
mdulos
de
corte
y
coagulacin, pinzas de biopsia y de
extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales:
Fluoroscopio o intensificador de
imgenes
equip
bsico
de
reanimacin y equipo de succin.
Si realiza endoscopia digestiva:
Camillas, equipos endoscpicos con
fuente de luz y
unidades de
insercin
y
el
instrumental
necesario, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
Si realiza procedimientos ms
complejos (Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda), cuenta
adems
con:
Unidad
electroquirrgica con mdulos de
corte
y
coagulacin,
duodenoscopio,
unidad
electroquirrgica
de
refuerzo,
segundo aspirador de secreciones,
acceso o disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador de
imagen y monitor de signos vitales.
Equipo bsico de reanimacin y
succionador.
Si
realiza
litotripsia
urolgica
cuenta con: Camilla, Equipo de
Litotripsia que conste de: Mesa,
emisor de ondas de choque, de
mecanismo para localizacin del
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
calculo
y
direccin
del
procedimiento.
Si realiza procedimientos urolgicos
cuenta con: Camilla urolgica y los
equipos endoscpicos adecuados,
con
sus
correspondientes
accesorios, de acuerdo con el tipo
de procedimiento ofrecido.
Si realiza procedimientos especiales
cuenta adems con: Sala de RX
para procedimientos especiales.
Equipo de substraccin digital,
acceso a equipo de anestesia,
inyector, oxmetro de pulso y
equipo de pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla con
barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Los equipos emisores debern
contar con las licencias vigentes de
Funcionamiento de equipos de
Rayos X odontolgicos de uso
periapical, de otro equipo de Rayos
X de uso odontolgico y o de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedidas por
la direccin territorial.
El servicio debe contar con:
x
3.38 MEDICINA NUCLEAR
Sistema
de
adquisicin
de
imgenes, calibrador de dosis,
contenedores de viales y accesorios
para el manejo seguro (pinzas,
guantes, caretas, recipientes para
recoleccin de desechos slidos y
lquidos).
Monitor
porttil
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
radiacin y de deteccin de
contaminacin
con
respuesta
adecuada a los radionclidos y
actividades empleadas. Kit de
descontaminacin.
Los equipos emisores debern
cumplir con las especificadas en
la Licencia de manejo de
material
radiactivo
vigente,
expedida por el Ministerio de
Minas o por la entidad por ste
designada para ello.
Se realiza mantenimiento y
control de calidad de equipos
de adquisicin de imgenes y
deteccin de radiacin.
Las salas de tratamiento deben
x
3.39 RADIOTERAPIA
estar equipadas con unidad de
tratamiento
correspondiente
(acelerador
lineal,
unidad
de
cobalto, equipo de rayos X para
radioterapia superficial o sistema de
alta tasa de dosis), con circuitos de
seguridad de interrupcin de la
radiacin, sistemas de monitoreo
de
radiacin,
video
para
la
observacin del paciente y de
comunicacin por voz con el
paciente. Las unidades de cobalto
deben tener una distancia de
tratamiento mnima de 80 cm. y un
rendimiento mnimo de 50 cGy por
minuto, a esa distancia, tanto para
tratamiento
curativo
como
paliativo.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Equipo
de
simulacin
de
tratamiento
(simulador
convencional o tomgrafo axial
adaptado para simulacin) propio o
en convenio con otra institucin. No
se
aceptarn
equipos
convencionales
de
rayos
X
adaptados para hacer radiografas
de localizacin. Los servicios que
no
cuenten
con
equipo
de
simulacin
tendrn
un
plazo
mximo de (2) dos aos para la
adquisicin del mismo.
Contar con un sistema de
verificacin
de
tratamiento
(pelculas de verificacin o
sistema
electrnico
de
imgenes portales).
Si existe acelerador lineal o una
unidad de rayos x superficiales
se cuenta con un sistema de
dosimetra
adecuado
para
calibracin
de
haces
de
radiacin.
Para unidades de cobalto o
aceleradores lineales contar con
un sistema dosimtrico de
control diario.
Para braquiterapia de alta tasa
de dosis cuenta con sistema de
verificacin de la actividad de la
fuente.
Toda servicio de radioterapia
debe disponer de dispositivos
para inmovilizacin de los
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
paciente.
Cuando se realice braquiterapia de
baja tasa de dosis se cuente con:
Sistema de carga diferida
(automtica o manual) y salas
de hospitalizacin para cada
paciente individual.
Sistema de verificacin de la
actividad de las fuentes.
Equipo medidor de radiacin
gamma, con alarma sonora
calibrado.
Tanto para teleterapia como para
braquiterapia el servicio cuenta con
sistema
computarizado
de
planeacin de tratamientos.
Los
servicios que no cuenten sistema
de
planeacin
de
tratamiento
tendrn un plazo mximo de (2)
dos aos para la adquisicin del
mismo.
x
3.40 ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con
DIGESTIVAS
camilla mvil, con barandas,
que permita dar posiciones de
inclinacin;
colchoneta,
almohada y ropa de camilla por
paciente.
Equipos de endoscopia con
fuente de luz y unidades de
insercin
(endoscopio,
colonoscopio,
duodenoscopio,
ano-rectosigmoidoscopio rgido)
segn los servicios ofrecidos,
con
tiempo
mnimo
de
reutilizacin de 20 minutos.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Si
ofrece
procedimientos
endoscpicos bsicos, cuenta
con los siguientes accesorios:
Pinzas de biopsia, pinzas para
extraccin de cuerpo extrao,
asas de polipectoma. Si ofrece
procedimientos
endoscpicos
avanzados, cuenta dentro del
servicio,
adems de los
anteriores, con los siguientes
accesorios: Agujas de inyeccin
endoscpica, canastillas para
extraccin de cuerpo extrao y
plipos, dilatadores esofgicos
neumticos y/o guiados, unidad
electroquirrgica con mdulos
de corte y coagulacin.
Si
se
realiza
colangiopancreatografia
endoscpica
retrograda,
requiere:
Duodenoscopio,
unidad
electroquirrgica
de
refuerzo, segundo aspirador de
secreciones,
acceso
o
disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador
de imagen, fuente de vaco y
oxgeno y monitor de signos
vitales.
Accesorios
para
ofrecer
opciones teraputicas: Cnula,
esfintertomo,
canastilla,
equipo de reanimacin.
rea
de
Recuperacin
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
pacientes
con:
Silla(s),
silln(es) o reclinomatic, si se
realizan
procedimientos
endoscpicos bsicos. En caso
de
realizar
procedimientos
avanzados: Camillas mviles,
con barandas y atriles, fuente
de oxgeno y vaco, monitores
de signos vitales, con alarmas.
Sillas, equipos de hemodilisis
x
3.41 DILISIS RENAL
los
cuales
deben
ser
independientes para pacientes
seropositivos para hepatitis B.
Cada equipo debe contar con:
Monitores
de
alarma
de
conductividad,
alarma
de
temperatura, alarma de aire en
el sistema de sangre, presin
en cmara venosa y en cmara
arterial, tiempo efectivo en
dilisis, volumen de sangre de
la
bomba
y
sistema
de
desinfeccin de la mquina.
Bomba de infusin de heparina.
Sistema de proporcionamiento
del dializado.
Sistema
de
ultrafiltracin
controlado.
Inyector de sangre variable.
Sistema de monitoreo de la
hemodilisis
con
tensin
arterial y pulso. Si el equipo no
los
incluye,
deben
tener
tensimetro y fonendoscopio
para el servicio.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Bao para hemodilisis con
bicarbonato concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para dilisis
peritoneal automatizada.
Equipo bsico de reanimacin.
Debe cumplirse con los criterios
x
La verificacin del cumplimento de los requisitos
3.42 TRASLADO
ASISTENCIAL
AREO,
de dotacin de equipos, insumos y medicamentos
establecidos para el traslado
TERRESTRE, MARTIMO
para la habilitacin del servicio de ambulancia de
asistencial terrestre, areo y/o
Y/O FLUVIAL.
traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o
martimo y fluvial que se
fluvial se har a travs de la evaluacin de los
encuentran en el presente
criterios establecidos al final del presente anexo
anexo tcnico.
( Estndares especficos para el servicio).
DE De acuerdo con la disciplina
x
3.43 SERVICIOS
ATENCIN
profesional ofrecida:
DOMICILIARIA
Y Maletn
para
uso
Mdico:
ATENCIN
Fonendoscopio,
tensimetro,
PREHOSPITALARIA
equipo
de
rganos,
pulsoxmetro
(cuando
este
indicado), glucmetro, martillo,
termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos.
Maletn con elementos de
Curaciones o de primeros
auxilios
Maletn con Medicamentos de
acuerdo
a
inventario
establecido para uso en la
atencin
domiciliaria
o
prehospitalaria.
Maletn Mdico: Fonendoscopio,
x
3.44 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
tensiometro,
equipo
de
rganos, pulsoximetro (cuando
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
este
indicado),
glucmetro,
martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos
Maletn con elementos de
Curaciones.
Maletn con Medicamentos de
acuerdo
a
inventario
establecido para uso en la
atencin en casa
Atriles.
Bombas
de
Infusin
para
lquidos y nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las especialidades
ofrecidas.
La dotacin y muebles necesarios x
Baja complejidad
3.45 SERVICIO
FARMACUTICO
para
la
clasificacin,
almacenamiento y dispensacin de
los
medicamentos,
para
la
realizacin de los procesos que
ofrezcan.
Si prepara soluciones inyectables,
adecuacin de dosis, nutriciones
parenterales
y
mezcla
de
medicamentos citostticos, debe
contar con cmara de flujo laminar.
Para
el
almacenamiento
de
insumos: Nevera exclusiva.
consultorios
mdicos
x
3.46 SERVICIOS DE SALUD Los
DE LOS CAPF
debern
cumplir
con
los
requisitos
de
dotacin
y
mantenimiento exigidos para
consultorios
de
medicina
general o de la especialidad
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
respectiva.
El consultorio de nutricin
deber contar con tallmetro,
balanza,
cinta
mtrica
y
calibrador de grasa.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
estos servicios.
La dotacin y equipos de las
reas para la realizacin de las
intervenciones
en
acondicionamiento
y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.
Debern contar mnimo con un
desfibrilador, as como un
equipo de primeros auxilios y
de
reanimacin
cerebro
cardiopulmonar.
3.47
SERVICIOS
DE dems de las condiciones de
x
ESTETICA
dotacin
y
mantenimiento
generales exigidas en el estndar
los servicios y centros de esttica
cumplirn
las
siguientes
condiciones:
Si
realiza
procedimientos mayores deber
contar con las condiciones de
dotacin y mantenimiento exigidas
para salas de ciruga. Si realiza
procedimientos menores deber
contar con las condiciones de
dotacin
y
mantenimiento
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
especificadas para las salas de
procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se
cumplirn
las
condiciones
de
dotacin y mantenimiento exigidas
para un consultorio.
3.48
CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que
x
requisitos de dotacin definidos
para consulta de medicina general,
consulta de odontologa general,
consulta de enfermera, sala de
procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral y los
dems servicios que ofrezcan.
3.49
CONSULTA
ODONTOLOGA
GENERAL
ESPECIALIZADA
DE
Unidad Odontolgica que contenga:

Y Silln con cabecera anatmica,
escupidera, lmpara odontolgica
de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector,
jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y acople
para piezas de mano.
Piezas de mano
micromotor,
compresor de aire,
con: Airotor,
contra-ngulo;
esterilizador,
recipiente
para
esterilizacin en fro estril y o
autoclave,
Baja complejidad
o no especializada
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
disponibilidad mnima de juegos de
instrumental bsico, los cuales se
componen de: Espejos bucales,
exploradores
doble
extremo,
sondas
periodontales,
pinzas
algodoneras,
cucharillas
y/o
excavadores, jeringas crpulas en
cantidad suficientes para garantizar
la rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Dispone tambin del siguiente.
Instrumental para operatoria:
Aplicador de dycal, condensador,
porta
amalgama,
bruidor,
portabanda y portamatriz y o
cleoide, discoide.
Instrumental
para
endodoncia:
explorador
de
conductos,
espaciador,
condensador,
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia simple
y quirrgica: Frceps, elevadores,
porta agujas, tijeras, mango para
bistur, pinza gubia. Instrumental
para
Periodoncia: Sonda periodontal,
dentmetro, periosttomo y curetas.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
En los consultorios de especialistas
se cuenta con el equipo e
instrumental necesario segn la
especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente,
para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil
solo si toma rayos X.
3.50
SALA DE REANIMACIN.
Instrumental
o
equipo
de
pequea ciruga,
Monitor de
signos vitales, succionador y
material para inmovilizacin
adulto y peditrico, puede ser
compartido con todo el servicio
de
urgencias.
Equipo
de
reanimacin,
con
los
medicamentos,
soluciones,
elementos mdico quirrgicos,
que
cada
servicio
tenga
definido
en una relacin
fcilmente
disponible.
La
dotacin mnima ser Amb,
Laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica, Gua de
entubacin
(adulto
y
peditrica).
Amb
y
laringoscopio
neonatales,
desfibrilador,
equipo
de
toracostoma, que pueden ser
compartidos
con
todo
el
servicio de urgencias.
Se
encuentra
junto
con
el
servicio
de
urgencias y no es
exclusivo.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Si es un servicio de urgencias
de alta complejidad: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, Mesa auxiliar rodantes,
Succionador, Adecuado sistema
de
iluminacin,
Monitor
cardiaco de 5 derivaciones con
visoscopio,
impresora
y
desfibrilador con paletas adulto
y peditricas, de funcionar con
batera
debe
permanecer
conectado
permanentemente,
Monitor de signos vitales y
oximetra.
Elementos
para
todo
el
servicio: Equipos de puncin
lumbar y bombas de infusin
3.51
SALA
GENERAL
DE Camillas rodantes con freno y
x
PROCEDIMIENTOS
con barandas.
MENORES
Instrumental
o
equipo
de
pequea ciruga, instrumental
necesario de acuerdo con el
tipo de procedimientos que se
realiza.
3.52
SERVICIOS
Dotacin para el control de
x
FARMACEUTICOS
temperatura
y
humedad,
AMBULATORIOS
dotacin de la red de fro en
caso
de
manejo
de
medicamentos que requieran
refrigeracin.
3.53
CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos
x
O
UNIDADES
DE
deber contar con la dotacin
REHABILITACIN.
salas de ciruga de acuerdo al
grado de complejidad de los
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Para
los
servicios
de
fisioterapia,
terapia
ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar
con
los
equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos
Los
consultorios
de
los
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
3.54
SERVICIOS
Para
los
servicios
de
x
PROFESIONALES
fisioterapia,
terapia
INDEPENDIENTES
ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar
con
los
equipos
de procedimientos.
Los
consultorios
de
los
ofrezca esa consulta. En caso
de
realizar
estudios
de
electrodiagnstico, debe contar
con el equipo para realizar el
procedimiento
3.55
CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos
x
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
INSTITUCIONALIZADOS
deber contar con la dotacin
DE PROTECCIN
de salas de ciruga de acuerdo
al grado de complejidad de los
Para
los
servicios
de
fisioterapia,
terapia
ocupacional,
fonoaudiologa
debern contar con los equipos
de procedimientos.
Los
consultorios
de
los
3.56
CENTROS DA.
Para
los
servicios
de
x
fisioterapia,
terapia
ocupacional,
fonoaudiologa
de procedimientos
Los
consultorios
de
los
3.57
CENTROS Y SERVICIOS Si
maneja
pacientes
con
x
DE
CUIDADOS
respirador, debern cumplir con
INTERMEDIOS
la dotacin establecida para
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
cuidado intensivo. (No aplica
para servicios ambulatorios)
Si presta servicios hospitalarios
deber cumplir con la dotacin
definida para hospitalizacin de
mediana
complejidad.
(No
aplica
para
servicios
ambulatorios).
Para
los
servicios de terapia fsica,
ocupacional,
fonoaudiologa
de procedimientos.
Los
consultorios
de
los
2006
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4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos
2006
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4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
4.1
TODOS
LOS La institucin tiene un listado que incluye x
Solicite los procesos que el prestador haya
SERVICIOS
todos los medicamentos para uso humano
definido y tenga documentados para la
requeridos para la prestacin de los
adquisicin, almacenamiento, transporte y
servicios que ofrece; dicho listado debe
entrega de los principales medicamentos y
incluir
el
principio
activo,
forma
dispositivos mdicos para uso humano que
farmacutica, concentracin, lote, registro
utilice directamente relacionados con riesgos
sanitario,
fecha
de
vencimiento
y
en la prestacin de servicios asistenciales.
presentacin
comercial,
Segn
lo
Verifique que el proceso de adquisicin incluye
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o
la verificacin del registro expedido por el
las dems normas que lo modifiquen,
INVIMA.
adicionen o sustituyan. Para dispositivos
Verifique que el proceso de almacenamiento
mdicos un listado que incluya nombre
identifica las condiciones de conservacin
genrico
o
marca
del
dispositivo,
generales y particulares de medicamentos,
presentacin comercial, registro sanitario,
reactivos y dispositivos mdicos que deben
vida til si aplica y clasificacin de acuerdo
cumplirse incluyendo el control de fechas de
al riesgo, segn lo establecido en el
vencimiento y las actividades para garantizar
Decreto 4725 de 2005 o dems normas
esas condiciones.
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Verifique que el prestador tiene identificados
Se tienen definidas las especificaciones
los medicamentos y dispositivos mdicos que
tcnicas para la adquisicin y se aplican
requieren
condiciones
especiales
de
procedimientos
tcnicos
para
transporte (por ejemplo las redes de fro para
almacenamiento
y
distribucin
de
insumos biolgicos) y tiene definidas las
medicamentos,
productos
biolgicos,
actividades para garantizar su cumplimiento.
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos
Verifique que en los procesos de suministro de
los de uso odontolgico y en general los
medicamentos y otros dispositivos mdicos a
insumos
asistenciales
que
utilice
la
los pacientes se definan actividades para
institucin.
evitar el suministro de elementos con fechas
4.2
TODOS
LOS Los procedimientos de adquisicin de x
de vencimiento expiradas o dispositivos
SERVICIOS
medicamentos y dispositivos mdicos,
mdicos que puedan estar desnaturalizados o
incluyen
la
verificacin
del
registro
que puedan representar un riesgo para el
expedido por el INVIMA y el programa de
paciente.
frmacovigilancia y tecnovigilancia.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
4.3
TODOS
LOS Los medicamentos, productos biolgicos, x
Verifique que se tienen definidas normas
SERVICIOS
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos
institucionales que garanticen que no se
los de uso odontolgico, medicamentos
reutilicen
dispositivos mdicos
que el
homeopticos y en general los insumos
INVIMA o el fabricante definan que no deben
asistenciales que utilice la institucin, se
ser reutilizados.
almacenan
bajo
condiciones
de
En el recorrido por las diferentes reas de la
temperatura,
humedad,
ventilacin,
institucin verifique que se cumplen con las
segregacin y seguridad apropiadas para
condiciones definidas en los procesos.
cada tipo de medicamentos y dispositivos
Las reas de almacenamiento garantizan las
mdicos de acuerdo con las condiciones
condiciones de conservacin general y
definidas por el fabricante y se aplican
particular de medicamentos, reactivos y
procedimientos
para
controlar
las
dispositivos mdicos.
condiciones de almacenamiento y las
En los servicios hospitalarios no se tienen
fechas de vencimiento. En todo caso
medicamentos con fechas de vencimiento
debern contar con un instrumento para
expiradas.
medir y controlar humedad y temperatura.
En los servicios de apoyo diagnstico y
4.4
TODOS
LOS Se tienen definidas normas institucionales y x
complementacin teraputica no se tienen
SERVICIOS
procedimientos para el control de su
dispositivos mdicos o reactivos con fechas
cumplimiento, que garanticen que no se
de vencimiento expiradas.
reusen dispositivos mdicos. En tanto se
En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de
defina la relacin y condiciones de reuso de
apoyo diagnstico y teraputico no se
dispositivos
mdicos,
los
prestadores
reutilizan dispositivos mdicos asistenciales
podrn reusar, siempre y cuando definan y
que el INVIMA o el fabricante definan que no
ejecuten
procedimientos
basados
en
deben serlo.
evidencia cientfica que demuestren que no
implica reduccin de la eficacia para la cual
se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos
de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario, con
seguimiento a travs del comit de
infecciones.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
4.5
TODOS
LOS En
caso
de
elaborar
mezclas
de
x
con precisin el insumo que no cumple con el
SERVICIOS
medicamentos
oncolgicos,
nutriciones
estndar, la referencia del dispositivo mdico
parenterales, ajuste de concentracin de
o medicamento, y si su ausencia condiciona el
dosis
prescritas
y
preparaciones
funcionamiento de un rea o servicio del
magistrales y cada uno de los procesos que
prestador identificndola.
realice, deber cumplir con el Decreto 2200
Verifique, mediante la evaluacin de 10
de 2005 o dems normas que lo
productos al azar, que los medicamentos y
modifiquen, adicionen o sustituyan, el
dispositivos
mdicos
almacenados
y
modelo de gestin y dems normas
utilizados en la institucin cuenten con el
vigentes sobre buenas prcticas de
registro sanitario.
manufactura cuya vigilancia le compete al
Visite los sitios de almacenamiento de
INVIMA
o
la
Entidad
Territorial
dispositivos mdicos
y verifique que las
correspondiente segn el caso.
condiciones
de
temperatura,
humedad,
4.6
SERVICIOS
DE Soluciones de preservacin especfica para
x
ventilacin, segregacin y seguridad resulten
TRASPLANTES
E cada rgano.
adecuadas para los diferentes tipos de
IMPLANTES
Para trasplante de crnea o implante de
productos.
tejido, deben para el almacenamiento
Corrobore la existencia de los instrumentos de
temporal
del
tejido,
seguir
las
medicin de temperatura y humedad y los
especificaciones
de
temperatura
y
mecanismos que aplica la institucin para
seguridad establecidas por el banco que
realizar el seguimiento y control de estas
suministra el tejido.
variables.
4.7
TOMA
DE Las tomas de muestras deben tener los x
Verifique, mediante la evaluacin de 10
MUESTRAS
DE soportes de los pedidos y kardex, donde
productos al azar, que los medicamentos y
LABORATORI
existen todos los dispositivos mdicos de
dispositivos
mdicos
almacenados
y
CLNICO
utilizados en la institucin no han expirado, de
la toma de muestras . Todos los reactivos y
acuerdo con sus fechas de vencimiento.
dispositivos mdicos deben tener Registro
Sanitario del INVIMA.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
4.8
LABORATORIO
Tiene un proceso de adquisicin de x
Baja
CLNICO
BAJA, dispositivos
mdicos
definido
y
complejidad
MEDIANA Y ALTA documentado.
COMPLEJIDAD
Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.
4.9
ATENCIN
En el servicio de atencin extramural de
x
EXTRAMURAL
acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de
reactivos de diagnstico in Vitro en lugar
de reactivos para pruebas de tamizaje.
4.10
MEDICINA
Debe definir procedimientos para:
x
NUCLEAR
Compra, recepcin y almacenamiento, e
inventario
del
material
radiactivo.
Manipulacin del material radiactivo
dentro de la instalacin y para aquellos
casos en que deba ser utilizado fuera de
ella
(quirfanos,
salas
de
hospitalizacin, etc.).
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5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
El
servicio
de Interrogue si los procesos asistenciales
5.1
TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados
x
los procedimientos o guas clnicas de
definidos en las tablas de detalle por
alimentacin no es el
atencin
y
los
protocolos
de
servicios de los estndares, se tienen
adecuado.
enfermera,
de acuerdo con los
centralizadas o se encuentran en los
procedimientos ms frecuentes en el
servicios. En ste ltimo caso la verificacin
servicio,
e
incluyen
actividades
se realizar en el recorrido por la institucin.
dirigidas a verificar su cumplimiento.
Con base en los servicios declarados, solicite
Se ha establecido el mecanismo para
los documentos de los procedimientos o de
desarrollar o adaptar guas propias o
las guas clnicas de atencin que se
desarrolladas por instituciones de
encuentran sealados en la tabla de detalle
educacin superior o asociaciones
por servicios y que apliquen a los servicios
cientficas.
ofrecidos por el prestador.
La institucin que preste servicios de
Verifique
que
los
procesos
incluyan
internacin, deber garantizar el
actividades para su difusin, revisin y
cumplimiento
de
los
requisitos
verificacin de su cumplimento.
sanitarios para cocinas, ya sea que se
Durante el recorrido por la institucin
preste
de
manera
directa
o
verifique en las historias clnicas que se
contratada.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.2
TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y
x
revisen para el estndar de historia clnica,
protocolos son conocidos por el
que se aplican los procedimientos o guas
personal encargado y responsable de
clnicas de atencin suministradas por el
su aplicacin, incluyendo el personal
prestador.
en entrenamiento. Cada institucin
establecer
procedimientos bajo la
recorrido, utilice el formulario de verificacin
metodologa de medicina basada en
y registre el resultado de la verificacin para
evidencia,
para
determinar
el
contenido de las guas clnicas de
atencin y los procesos de atencin
generales.
prioritarios, incluidos en los criterios
En caso de incumplimiento anote con
del
estndar
de
procesos
y
precisin el procedimiento o gua clnica
procedimientos.
ausente o que no se aplica y si su ausencia
Para los servicios de consulta externa
condiciona el funcionamiento de un rea o
y urgencias se tendr establecido los
servicio del prestador identificndola.
protocolos de identificacin del origen
Solicite los listados de las patologas que
de enfermedad y accidente de trabajo.
constituyen las primeras 10 causas de
5.3
TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas x
consulta o egreso y los 12 procedimientos de
de
atencin
preferiblemente
de
enfermera ms frecuentes por cada uno de
medicina basada en evidencia, para las
los servicios hospitalarios, quirrgicos, de
patologas
que
constituyen
las
consulta externa y emergencias.
primeras 10 causas de consulta o
Indague sobre los mecanismos utilizados por
egreso, o las 5 primeras causas para el
la institucin para divulgar las guas clnicas
caso de profesionales independientes,
de atencin y los protocolos de enfermera
oficialmente reportadas en cada uno
entre los responsables de su aplicacin.
de los servicios de hospitalizacin,
unidades de cuidado intermedio e
la institucin para controlar la aplicacin de
intensivo,
unidad
de
quemados,
las guas clnicas de atencin y de los
obstetricia, ciruga, consulta externa,
protocolos
de
enfermera
oficialmente
urgencias y traslado asistencial bsico
adoptados.
o medicalizado.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de x
Auditoria para el Mejoramiento de la
corrobore, mediante algunas preguntas al
Calidad de Atencin en Salud, segn
azar, el grado de conocimiento del personal
lo normado en el Decreto 1011 de
mdico y de enfermera sobre las guas,
normas tcnicas, protocolos y manuales de
adicionen, modifiquen o sustituyan, y
procedimientos, segn el caso.
se basan en las Pautas Indicativas
Constate, mediante la evaluacin de al
expedidas por el Ministerio de la
menos 10 historias clnicas al azar, el grado
Proteccin Social.
de aplicacin de las guas, normas tcnicas y
5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la
x
protocolos aplicados por la institucin, en
Implementacin del Sistema de
especial aquellas que aparecen como
Informacin para los usuarios segn
especficas para algunos servicios como es el
lo normado en el Decreto 1011 de
caso de los servicios hospitalarios.
adicionen, modifiquen y sustituyan,
el hospital para controlar la aplicacin de las
5.6
TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan x
normas tcnicas y administrativas que haya
servicios de urgencias en cualquier
implantado.
complejidad,
debern
prestarlo
Identifique los posibles riesgos asociado a las
durante las 24 horas del da.
radiaciones.
5.7
TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean
x
La dosimetra personal podr realizarse con
servicios de urgencias y que por sus
dosmetra de lectura diferida de cualquier
condiciones de operacin deban
tipo reconocida por el ICRP (Comisin
prestar el servicio de atencin inicial
Internacional de Proteccin Radiolgica) con
de urgencias, no debern habilitar
periodicidad mensual, bimensual o trimestral
este servicio.
segn la frecuencia de exposicin y la
5.8
TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de
X
tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales
promocin
y
prevencin,
ha
de lectura directa podrn ser usados para las
implantado las normas tcnicas de
prcticas de ms riesgo, conservando los
proteccin especfica y deteccin
registros de cada una.
temprana definidas por las autoridades
en salud del nivel nacional.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.9
TODOS LOS SERVICIOS La
institucin
cuenta
con X
O dosimetra de lectura directa conservando
procedimientos documentados para el
los registros de cada una.
manejo de los residuos hospitalarios
La lectura de los dosmetros de lectura diferida
infecciosos o de riesgo biolgico o de
deber ser realizada por entidades con licencia
riesgo radiactivo cuando este ltimo
para prestacin de servicios de dosimetra
aplique. Para efectos del sistema de
personal expedida por el Ministerio de Minas y
habilitacin, podr tomarse como
Energa a excepcin de la dosimetra de lectura
referente no obligatorio el Decreto
directa que podr ser realizada por la misma
2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de
Institucin la cual debe contar con el certificado
2002 de desechos, y las dems
de calibracin del equipo de lectura directa
normas que los modifiquen, adicionen
expedida por Ministerio de Minas y Energa o la
o sustituyan.
entidad designada por este Ministerio para tal
5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de
X
fin.
urgencias,
cuidado
intensivo
e
intermedio
tiene
establecido
un
procedimiento para la revisin en cada
turno del equipo de reanimacin; la
solicitud de interconsultas y un
sistema organizado de alerta (Cdigo
Azul), en el cual se definan los
procedimientos y los equipos de
profesionales en caso de que un
paciente requiera reanimacin cerebrocardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes
tiene implementado el comit de
trasplante de acuerdo con el Decreto
2493 de 2004 o las normas que lo
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.11 TODOS LOS SERVICIOS La
institucin
cuenta
con
X
procedimientos
de
coordinacin
permanente entre el comit de
infecciones
y
el
servicio
de
esterilizacin,
limpieza,
aseo
y
mantenimiento hospitalario, cuando la
norma exija comit de infecciones.
5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre
x
el manejo de gases medicinales con su
respectivo
sistema de alarma y
cambio de tanques de agua.
5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios
X
hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad
de quemados, obstetricia, ciruga o
urgencia, cuenta con: Procedimientos
para la entrega de turno por parte de
enfermera y de medicina, y normas
sobre la ronda mdica diaria de
evolucin de pacientes.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Reanimacin
Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin
para la toma de imgenes
diagnsticas.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de
x
unidad de cuidado intermedio e
intensivo, adems de lo anterior
cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o
parenteral, declaracin de muerte
cerebral, colocacin de catter de
presin intracraneana, insercin
de catteres centrales, insercin
de marcapaso interno transitorio,
traqueostoma,
broncoscopia,
toracentesis, cambio de lneas IV
(centrales y perifricas), control
de
nutricin
parenteral,
anticoagulacin profilctica.
Guas
para
anticoagulacin
profilctica, marcapaso interno
transitorio,
Embolectoma
y
hemodiafiltracin (solo aplica para
Unidad de cuidados intensivos e
intermedios adulto).
Gua para: colocacin de tubo de
trax,
paracentesis,
lavados
abdominales,
venodiseccin,
embolectoma, lavado peritoneal,
dilisis peritoneal, hemodilisis,
hemodiafiltracin (cuidados del
paciente), lavado de fracturas,
puncin lumbar, protocolos de los
cuidados por terapia respiratoria.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y el control
de visitas de familiares incluido el
servicio de unidad de quemados,
urgencias y obstetricia.
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
x
documentados para el manejo interno
de desechos.
5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un
x
manual de buenas prcticas de
esterilizacin, de bioseguridad, de
manejo de residuos hospitalarios, de
descripcin del uso y el reuso de
dispositivos mdicos adoptar los
manuales
del
Ministerio
de
la
Proteccin Social dentro de sus
procesos prioritarios asistenciales.
5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los
Profesionales
Independientes
x
cumplirn lo de su competencia,
segn el servicio que ofrezcan.
5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de X
salud debern cumplir con las normas
propias
de:
laboratorio
clnico,
servicio farmacutico, ambulancias,
urgencias, radioproteccin, referencia
y
contrarreferencia,
segn
los
servicios que ofrezca.
5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando
se
manejen
pacientes
x
oncolgicos,
debern
definir
procedimientos que garanticen el
manejo integral del paciente de
acuerdo con el tipo de patologa.
5.20 HOSPITALIZACIN,
Si la IPS realiza transfusin de sangre
x
URGENCIAS
o de sus componentes sanguneos,
stos ltimos deben ser provenientes
de un banco de sangre o de un
servicio de transfusin sangunea. Los
prestadores
que
realicen
la
transfusin
tendrn
bajo
su
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del
X
NEONATAL
prematuro,
ictericia,
policitemia,
manejo de brotes de infeccin,
hipoglicemia
e
hiperglicemia,
sndrome de dificultad respiratoria,
manejo de lquidos y electrolitos y
alteracin
de
los
mismos,
convulsiones,
enterocolitis,
hemorragia
intracraneana,
ductus
arterioso
persistente,
nutricin
enteral
y
parenteral,
neonatos
producto de partos con ruptura
prematura de membranas, meningitis
bacteriana, aplicacin de sangre y
derivados, recin nacido con sospecha
de infeccin.
5.22 CUIDADO
INTENSIVO Adems de las guas definidas para
X
NEONATAL
cuidado intermedio: Sndrome de
dificultad respiratoria (Enfermedad de
membrana
hialina
y
sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar,
cardiopatas
congnitas,
asfixia
perinatal,
shock,
ventilacin
mecnica,
barotrauma,
uso
de
surfactante pulmonar.
Guas sobre: Procedimientos para
monitorizacin del gasto cardiaco.
5.23 UNIDAD
DE Plan de manejo ambulatorio y
x
QUEMADOS ADULTO Y
controles posteriores por ciruga
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
PEDITRICO
plstica, utilizacin de escalas del
dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la
gravedad de las quemaduras,
atencin inicial de urgencias y
reanimacin
del
paciente
quemado,
mtodos
de
tratamiento local, escarotomas
decompresivas,
escarectoma
tangencial precoz, diagnstico y
manejo
de
sepsis
y
falla
multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre:
Plan de cuidado de enfermera,
curaciones locales, manejo de
lquidos, control de peso.
Guas para Valoracin inicial a
todos los pacientes por parte de
nutricin y diettica, medicina
fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas
clnicas
de
atencin
de
x
SALUD
MENTAL
O urgencias psiquitricas, guas clnicas
PSIQUIATRIA
de
atencin
de
pacientes
con
farmacodependencia
involucrando
manejo en sndromes de abstinencia.
Programacin de actividades diarias
de los pacientes, sistemas
para
garantizar el adecuado uso
del
telfono y condiciones de aislamiento
de los pacientes, Protocolo de fuga o
evasin, protocolo para aplicacin de
Terapia
Electro-convulsiva
con
Anestesia
y
Relajante
Muscular
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
(TECAR) si lo utiliza, gua de manejo
de Intento de suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra
infantil, debe incluir: Gua de atencin
para maltrato infantil y psicosis
infantil.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Atencin
en
reanimacin cardiocerebropulmonar,
control de lquidos, plan de cuidados
de enfermera, administracin de
medicamentos,
inmovilizacin
de
pacientes, venopuncin, toma de
muestras de laboratorio, cateterismo
vesical.
5.25 SERVICIOS
Tcnicas de asepsia y antisepsia
x
QUIRRGICOS,
en relacin con: Planta fsica,
SERVICIOS
equipo
de
salud,
paciente,
OBSTTRICOS
instrumental y equipos.
Guas de Evaluacin y registro
Pre-anestsico, a todo paciente
que va a ser intervenido con
anestesia regional o general.
Preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del
paciente al quirfano, manejo de
complicaciones post-quirrgicas,
transporte
de
paciente
complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios,
se
deben
tener
definidos los procedimientos para la
informacin
al
paciente
sobre
preparacin,
consentimiento
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
informado
y
recomendaciones
postoperatorias,
controles,
complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general,
las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos
quirrgicos
sin
hospitalizacin.
5.26 SERVICIO
DE Adems de los requisitos de servicios
x
TRASPLANTES
E quirrgicos, cuenta con guas de
IMPLANTES
atencin de valoracin pretrasplante,
del
trasplante
y
seguimiento
postrasplante
que
incluya
para
trasplante de mdula sea el manejo
para el aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las
guas, para cada una de las guas de
atencin especificas para cada tipo de
trasplante. Los procedimientos de
adherencia deben ser aplicadas a cada
paciente.
El seguimiento postrasplante deber
realizarse en una IPS con el (los)
servicio(s)
de
trasplante(s)
respectivo(s) habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o
trasplante de cornea, deben reportar
los incidentes o efectos adversos, o
problemas tcnicos del uso del tejido,
al banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de
informacin de acuerdo al 2493 de
2004 y a la resolucin 2640 de 2005
o las dems normas que los
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
5.27 CIRUGA
LAPAROSCPICA
5.28 SERVICIOS
OBSTTRICOS
5.29 ALIMENTACIN
5.30 LACTARIO
5.31 ESTERILIZACIN
5.32 ONCOLOGIA CLINICA

QUIMIOTERAPIA
Guas
de
atencin
sobre:
Colecistectoma
laparoscpica,
laparoscopia
diagnstica,
apendicetoma laparoscpica y si
realizan
stos
procedimientos:
Herniorrafia laparoscpica, ciruga del
hiato
esofgico
mediante
laparoscopia,
esplenectoma
laparoscpica, resecciones del tracto
gastrointestinal
por
laparoscopia,
nefrectoma laparoscpica.
Atencin del parto, indicaciones y X
tcnica
de
la
episiotoma
y
episiorrafia, hemorragia post-parto y
post-cesrea,
complicaciones
intraparto, instrumentacin, atencin
al recin nacido: Profilaxis ocular y
umbilical, adaptacin, reanimacin
del recin nacido y criterios de
remisin.
Guas para el manejo de nutricin
parenteral, si la entidad la utiliza.
Guas
para
la
preparacin
de
frmulas lcteas.
Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta
con un manual de procedimientos,
Manual de Esterilizacin segn la (s)
tcnica (s) que utilice la IPS
Debe tener definido el tipo de
procedimientos
que
realiza
de
acuerdo con la tecnologa disponible
en el servicio. Igualmente deber
x
x
X
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
definir la complementariedad de los
tratamientos mediante los servicios
definidos
en
el
captulo
de
interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento
con quimioterapia, cuando realice
este procedimiento.
5.33 URGENCIAS DE BAJA,
Adems de las definidas para
la X
Existe un plan actualizado para la atencin de
MEDIANA Y ALTA
atencin hospitalaria, deben tener
emergencias y es conocido por los funcionarios
COMPLEJIDAD
guas sobre atencin mdica inicial y
del servicio.
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del equipo de
reanimacin.
Metodologa
y
definicin
de
clasificacin de pacientes (triage) si
realiza este procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias
internas y externas.
5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de:
x
RENAL)
Insuficiencia
renal
aguda,
insuficiencia
renal
crnica,
bioseguridad en unidad
renal,
manejo de la anemia en IRC,
manejo de la osteodistrofia renal,
manejo de lanefropata
lpica,
manejo de nefropata diabtica y
manejo de HTA.
Las
guas de la
terapia de
hemodilisis
debe
tener:
Adecuacin de
hemodilisis
segn cintica de
la rea,
complicaciones en hemodilisis,
accesos vasculares, cuidado y
tratamiento de la infeccin del
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
acceso vascular.
Las guas de terapia de dilisis
peritoneal deben tener:
Adecuacin
de
dilisis
peritoneal segn cintica de la
rea,
test
de
equilibrio
peritoneal, implante de catter
peritoneal,
tratamiento
de
infeccin del orificio y tnel
del
catter
peritoneal,
tratamiento de peritonitis en
dilisis peritoneal.
Actas de Informacin a los

pacientes.
5.35 AMBULANCIA DE
Dispone de Guas de manejo de x
TRASLADO
urgencias.
ASISTENCIAL BASICO O En el caso del servicio de traslado
MEDICALIZADO
asistencial
medicalizado
de
ambulancia,
guas para el
transporte de pacientes, areo,
terrestre
o
martimo
segn
corresponda.
5.36 SERVICIOS DE
Guas bsicas de atencin mdica
X
ATENCIN
prehospitalaria.
DOMICILIARIA Y
Gua
de
referencia
y
ATENCIN
contrarreferencia garantizando los
PREHOSPITALARIA
medios de transporte.
Las Guas propias para los
servicios domiciliarios ofrecidos.
Metodologa
y
definicin
de
clasificacin de pacientes (triage)
si realiza este procedimiento.
5.37 HOSPITALIZACIN
Deber contar con procedimientos
x
2006
Pgina 152 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
DOMICILIARIA
para el manejo de medicamentos en
casa.
La institucin deber establecer los
criterios de inclusin al programa o
servicio.
Protocolos de manejo de paciente en
casa.
Plan de atencin individual, manejo
del paciente: admisin, atencin y
egreso. Criterios de inclusin, que
definan la periodicidad de valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia
garantizando medios de transporte.
Mecanismos
de
coordinacin
y
supervisin del equipo tratante:
entrega de turno diaria.
Se deber realizar un comit cientfico
semanal de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa
debern tener su seguimiento en los
diferentes aspectos a travs de los
comits
establecidos por la IPS
(historia
clnica,
mortalidad,
infecciones).
Protocolo para el Consentimiento
informado del paciente, familia y del
mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en
caso de que los pacientes las
requieran.
Entrenamiento
a
la
familia
incluyendo, plan de cuidado de
pacientes,
manejo
de
apoyos
tcnicos,
residuos,
registros,
2006
Pgina 153 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
restriccin de procedimientos, por
ejemplo: manejo de medicamentos
parenterales.
Manejo
de
almacenamiento de medicamentos.
Especificar el tipo de procedimientos
restringidos.
5.38 SERVICIOS DE SALUD Adems
de
los
requisitos
x
DE LOS CAPF
establecidos
en
el
estndar
general
de
procesos
y
procedimientos, los servicios de
salud de los CAPF debern contar
con los siguientes procesos:
Definir el proceso de admisin de
los usuarios que incluya la
autorizacin por parte de los
padres o representante legal en
caso de que la solicitud sea
elevada por menores de edad.
Contar con el proceso de remisin
en caso de requerir un servicio
que no se preste en CAPF o de
mayor complejidad
Manual
de
Procesos,
Procedimientos
que
incluya:
Procesos o procedimientos de
actividades de informacin a los
usuarios del centro sobre: el uso
adecuado
de
las
sustancia
ergognicas y prohibicin de las
sustancias donantes (En cuanto a
las ayudas ergognicas informar
sobre su uso adecuado previa
prescripcin del medico y hacer
conocer el listado de sustancias
2006
Pgina 154 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
donantes, su prohibicin de uso y
su implicaciones en la salud),
riesgos
potenciales
de
las
intervenciones,
niveles
de
frecuencia, duracin e intensidad
de
la
intervencin
de
acondicionamiento y preparacin
fsica
de
acuerdo
con
las
condiciones fsicas y clnicas de
cada usuario, criterios explcitos
para definir desde el punto de
vista tcnico cientfico y tico el
tipo de tratamiento ms adecuado
para cada paciente. Protocolos de
clasificacin de los pacientes
encaminados al diseo de la
intervencin y Guas clnicas para
la evaluacin de paciente y para
el seguimiento y monitorizacin
del estado de salud durante las
intervenciones.
En caso de contratar servicios de
salud con otros prestadores,
deber realizarlo con prestadores
debidamente habilitados.
Tener identificados el tipo de
pacientes que puede atender y los
que no.
5.39 SERVICIOS
DE Debe contar con la relacin de
x
Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ESTETICA
procedimientos y actividades que se
Solicite el listado definido por la institucin,
realizan
en
el
servicio.
Los
de los procedimientos que se realizan en el
procedimientos
deben
estar
servicio y los criterios para los que no se
clasificados en:
pueden realizar.
Procedimientos
mayores
Analice el
listado en relacin con la
2006
Pgina 155 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
hospitalarios.
Que
requieren
definicin descrita para los servicios de
condiciones
quirrgicas
esttica.
hospitalarias.
Verifique que no se estn prestando servicios
Procedimientos
mayores
o procedimientos que
se encuentran
ambulatorios.
Que
requieren
especificados
en
los
criterios
de
condiciones
quirrgicas
procedimientos que no se pueden realizar en
ambulatorias.
el servicio.
Procedimientos
menores:
de
acuerdo con lo definido para salas
de procedimientos menores.
Actividades
teraputicas
invasivas.
Procedimientos o actividades que
no hacen parte de la definicin de
servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe
tener
definidos
criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en el servicio y de los que no
se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales
de
procedimientos
y
actividades aqu definidos.
Protocolos de los procedimientos y
2006
Pgina 156 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
actividades que se realizan en el
servicio
Procedimientos para la informacin al
paciente
sobre
preparacin,
y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad
de
consulta
permanente y en general,
las
previsiones que se requieran para
procedimientos realizados.
Guas
de
manejo
de
las
complicaciones mas frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
5.40 CONSULTA
De acuerdo con los servicios que x
PRIORITARIA
requisitos
de
procesos
y
procedimientos
definidos
para
Consulta
de
medicina
general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Sala de
procedimientos
menores,
Terapia
respiratoria, Rehidratacin oral.
5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual
de
toma,
transporte, x
PARA
LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras.
CLINICO
Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos
ajustado
a
las
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
caractersticas
de
la
Toma
de
Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo
de
limpieza
y
desinfeccin de reas.
Protocolo
de
limpieza
y
desinfeccin de material de vidrio.
Protocolo
de
transporte
de
muestras
5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control x
BAJA, MEDIANA Y ALTA de calidad Interno y externo, y deben
COMPLEJIDAD
garantizar la existencia de Manuales.
Anlisis de los reportes del control
de calidad
y toma de medidas
correctivas documentadas.
Manual de Control de Calidad
Interno y externo.
Manual de toma, transporte y
Remisin de Muestras.
Manuales
de
procedimientos
tcnicos de cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas del laboratorio
clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos
ajustado
a
las
caractersticas del laboratorio clnico.
Protocolo
de
limpieza
y
desinfeccin de reas y material de
vidrio.
Los manuales deben llevar un
registro de que todo el personal los
conoce, deben revisarse cada ao y
2006
Pgina 158 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
documentar las actualizaciones
5.43 SERVICIO
DE Manual
de
procedimientos
x
TRANSFUSIN
tcnicos.
Manual de bioseguridad y manejo
de desechos biolgicos ajustados a
las caractersticas del servicio.
5.44 CONSULTORIO
Guas
sobre manejo
de
las
x
ODONTOLOGA
principales causas de morbilidad
GENERAL
Y
oral,
de
complicaciones
ESPECIALIZADA
anestsicas;
procedimientos
documentados para el manejo de
residuos infecciosos y manuales de
bioseguridad.
Para servicios odontolgicos el
proceso de esterilizacin debe
regirse por el manual de buenas
prcticas de esterilizacin del
Ministerio de la Proteccin Social,
captulo
3,
numeral
1.6.4.
Instrumentos dentales.
5.45 RADIOLOGA,
Cumplimiento
del
manual
de
x
IMGENES
radioproteccin, en el cual se
DIAGNOSTICAS
Y
especifiquen los procedimientos
SERVICIOS DE APOYO
para la toma de exmenes que
DIAGNSTICO
Y
impliquen el manejo de cualquier
TERAPUTICO
QUE
tipo de radiacin ionizante, que
IMPLIQUEN EL MANEJO
incluyan los procedimientos para
DE
RADIACIONES
evitar el efecto nocivo de las
IONIZANTES
radiaciones para los pacientes, el
personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para
la
preparacin
de
los
procedimientos diagnsticos y para
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
los
cuidados
posteriores,
en
especial en los procedimientos de
radiologa intervencionista y de
medicina nuclear.
Normas explcitas sobre la no
interpretacin de exmenes por
personal diferente al radilogo o al
mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad
de la imagen.
Sistema
de
vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear
x
RADIOTERAPIA
y radioterapia:
Protocolos
de
manejo
de
emergencias radiolgicas.
Procedimientos para la admisin y
egreso
de
pacientes
y
acompaantes y el control de
visitas a pacientes hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad
de equipos emisores y detectores
de radiacin y de procedimientos.
Sistema
de
vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
Para servicios de radioterapia:
Procedimientos para iniciar un
tratamiento de urgencia.
Procedimientos de simulacin de
tratamientos.
Procedimiento de planeacin y
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
clculo del plan de tratamiento,
incluyendo distribucin de dosis y
tiempo de tratamiento (minutos o
unidades monitoras).
Procedimiento de verificacin de
tratamiento.
Procedimiento de administracin
de tratamiento.
Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin
de dosis recibidas por el paciente
por radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes
sometido
a
procedimientos
diagnsticos o teraputicos por
medio de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al
paciente sometido a terapia con
radiofrmacos.
5.47 SALA
DE Tcnicas de asepsia y antisepsia en
x
REANIMACIN.
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
Transfusin de sangre o de sus
componentes
sanguneos,
provenientes de un Banco de Sangre
o de un servicio de transfusin
sangunea.
Los prestadores que
realicen la transfusin tendrn bajo
su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
2006
Pgina 161 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
Guas sobre Atencin mdica inicial y
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del EQUIPO
DE REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria.
Cadena de llamadas.
5.48 SALA
GENERAL
DE Debe contar con la relacin de x
PROCEDIMIENTOS
procedimientos que se realizan en la
MENORES
sala.
Debe
tener
definidos
criterios
de los procedimientos que se realizan en la
sala de procedimientos menores y los
criterios para los que no se pueden realizar.
realizar en la sala y de los que no se
Analice el
pueden realizar. Los criterios deben
definicin
descrita
para
sala
de
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
se encuentran
especificados
en
los
criterios
de
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en la sala, que incluyan
la sala, como por ejemplo observacin de
consentimiento informado.
pacientes.
paciente
sobre
preparacin,
y
disponibilidad
de
consulta
las
procedimientos sin hospitalizacin.
Guas de manejo de patologas de
Urgencia
5.49 SALA
DE Protocolo de rehidratacin oral que
x
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
REHIDRATACIN ORAL
incluya los seguimientos del estado
clnico.
Solicite los criterios de tiempos mximos de
Criterios de tiempos mximos de
manejo con rehidratacin oral, de remisin a
manejo con rehidratacin oral y de
hospitalizacin y de las condiciones de los
remisin a hospitalizacin.
pacientes que pueden ser manejados en la
Criterios explcitos y documentados
sala y de los que no.
sobre las condiciones de los pacientes
Analice los criterios en relacin con la
que pueden ser manejados en la sala
definicin descrita para sala de rehidratacin
y de los que no. Los criterios deben
oral.
a pacientes que presenten condiciones que
no puedan ser manejadas en la sala de
rehidratacin oral, de acuerdo con los
criterios descritos por la institucin, en
paciente sobre recomendaciones al
cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de
egreso, criterios que impliquen el
hospitalizacin.
regresar
al
servicio,
controles,
posibles
complicaciones
y
disponibilidad
de
consulta
las
proteger al paciente de los riesgos la
deshidratacin.
5.50 SALA ERA
Si se trata de una sala dependiente
X
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los
Solicite los criterios de tiempos mximos de
usuarios de que no se presta el
manejo ambulatorio de pacientes con
servicio de urgencias y los horarios de
enfermedad respiratoria alta y baja, de
atencin.
remisin a hospitalizacin y de las
Protocolo de manejo de pacientes con
condiciones de los pacientes que pueden ser
enfermedad respiratoria alta y baja
manejados en las sala y los que no.
que incluya los seguimientos del
Analice los criterios en relacin con la
estado clnico.
definicin descrita para sala ERA.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
de tiempos mximos de manejo
a pacientes que presenten condiciones que
ambulatorio
de
pacientes
con
no puedan ser manejadas en la sala ERA, de
enfermedad respiratoria alta y baja y
acuerdo con los criterios descritos por la
de remisin a hospitalizacin.
institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y
necesidad de hospitalizacin.
sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en las
sala y de los que no. Los criterios
deben
enmarcarse
en
las
caractersticas
generales
de
procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos
menores.
paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el
regresar
al
servicio,
controles,
posibles
complicaciones
y
disponibilidad
de
consulta
las
proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta.
5.51 SALA DE YESOS
Si se trata de una sala dependiente
x
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los
usuarios de que no se presta el
de los procedimientos que se realizan en la
servicio de urgencias y los horarios de
sala de yesos y los criterios para los que no
atencin.
se pueden realizar.
Debe
tener
definidos
criterios
Analice el
definicin descrita para sala de yesos.
2006
Pgina 164 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
realizar en la sala y de los que no se
o
procedimientos
que se encuentran
pueden realizar. Los criterios deben
especificados
en
los
criterios
de
la sala de yesos.
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en la
sala. Todos los procedimientos deben
se realizan en la sala.
paciente
sobre
preparacin,
y
disponibilidad
de
consulta
las
procedimientos sin hospitalizacin.
5.52 REAS
DE Debe
tener
definidos
criterios x
PROCEDIMIENTOS
MNIMOS
O tipo de procedimientos que se pueden
CONSULTORIOS EN LOS realizar en la sala y de los que no se
de los procedimientos que se realizan en el
QUE
SE
REALICEN pueden realizar. Los criterios deben
rea de procedimientos mnimos y los
PROCEDIMIENTOS
criterios para los que no se pueden realizar.
generales de procedimientos mnimos
Analice el
definicin
descrita
para
el
rea
de
procedimientos mnimos.
2006
Pgina 165 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en el
se encuentran
rea. Todos los procedimientos deben
especificados
en
los
criterios
de
generales de procedimientos mnimos
el rea.
se realizan en el rea.
5.53 SERVICIOS
Manual
de
procesos
y x
FARMACUTICOS
procedimientos que incluya los
AMBULATORIOS
procesos y procedimientos para la
adecuada
recepcin,
almacenamiento, conservacin de
los medicamentos de acuerdo con
las especificaciones establecidas
por el laboratorio fabricante,
diseados
por
qumico
farmacutico.
Normas explcitas sobre la no
formulacin ni realizacin de
actividades
de
asesora
farmacolgica ni de frmacovigilancia por personal diferente
al qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que
prohba la asesora farmacolgica
por parte de personal diferente al
qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control.
Procedimientos para el control de
fechas
de
expiracin
y
mecanismos
de
baja
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
medicamentos.
5.54 CENTROS Y SERVICIOS Adems
de
los
procesos
y
O
UNIDADES
DE procedimientos establecidos en las
REHABILITACIN.
condiciones generales del estndar,
deber cumplir con los siguientes
requisitos:
Si presta
servicios
hospitalarios
deber contar con los procesos y
procedimientos definidos para los
servicios
de
hospitalizacin
de
mediana complejidad.
Si presta servicios quirrgicos deber
contar
con
los
procesos
y
procedimientos definidos para los
servicios de salas de ciruga de
acuerdo al grado de complejidad de
los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia,
terapia
ocupacional,
terapia
del
lenguaje debern tener definidos en
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si
se
manejan
pacientes
con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de
Solicite los procesos y procedimientos de

terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
proteccin para los pacientes. El
manual
debe
incluir
los
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.55 SERVICIOS
X
PROFESIONALES
terapia
ocupacional,
terapia
del
INDEPENDIENTES
Si
realiza
actividades
de
electrodiagnstico, deber contar con
los procedimientos definidos para
estas actividades. Para el resto de
servicios deber contar con los
protocolos
o
Manuales
de
Procedimientos, de las cinco primeras
causas de atencin de acuerdo a los
servicios ofertados.
5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia,
x
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
INSTITUCIONALIZADOS terapia
ocupacional,
terapia
del
DE PROTECCIN
Si
se
manejan
pacientes
con
manual
debe
incluir
los
5.57 CENTROS DA.
x
terapia
ocupacional,
terapia
del
2006
Pgina 169 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
Si
se
manejan
pacientes
con
manual
debe
incluir
los
5.58 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador,
x
DE
CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de
INTERMEDIOS
procesos
y
procedimientos
establecidas para cuidado intermedio.
Para los servicios de terapia fsica,
ocupacional, del lenguaje debern
tener definidos en un manual de
procedimientos, los protocolos y
procedimientos de cada tipo de
terapia que realice. Este manual
deber incluir el tipo de elementos e
insumos requeridos para cada tipo de
procedimiento y cada procedimiento
2006
Pgina 170 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
deber contar con el soporte cientfico
de
organizaciones
nacionales
o
internacionales.
Si
se
manejan
pacientes
con
proteccin para los pacientes.
El
manual
debe
incluir
los
5.59 PROMOCIN
Y Debe contar con los procesos de x
PREVENCIN
implementacin y evaluacin del
cumplimiento de las normas tcnicas
de
obligatorio
cumplimiento
en
relacin
con
las
actividades,
procedimientos e intervenciones para
el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin
temprana y las guas de atencin para
el manejo de las enfermedades de
inters en salud pblica.
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6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
6.1
TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen
Con base en los servicios declarados, solicite
historia clnica. Toda atencin de
los registros que apliquen de acuerdo con los
primera vez a un usuario debe
servicios que tienen definidos registros en el
incluir el proceso de apertura de
detalle por servicios de ste estndar.Verifique
historia clnica.
x
su existencia y que sean diligenciados y
6.2
TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos x
conservados sistemticamente, garantizando la
para utilizar una historia nica
confidencialidad de los documentos protegidos
institucional y para el registro de
legalmente por reserva.
entrada y salida de historias del
archivo,
ello
implica
que
la
institucin
cuente
con
un
mecanismo
para
unificar
la
informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de
salud; no necesariamente implica
con precisin el registro ausente o que no haya
tener historias nicas en fsico,
sido diligenciado sistemticamente para cada
pueden tenerse separadas por
evento que aplique y si su ausencia condiciona
servicios
o
cronolgicamente,
el funcionamiento de un rea o servicio del
siempre y cuando la institucin
prestador identificndola.
cuente
con la
posibilidad
de
unificarlas
cuando
ello
sea
necesario.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
6.3
TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no
Constate que se disponen de procedimientos
es restrictivo en cuanto al uso de
para la apertura y el archivo de las historias
medio magntico para su archivo, y
clnicas
s es expreso en que debe
Revise los registros de actividades y escoja al
garantizarse la confidencialidad y el
azar por lo menos 10 pacientes atendidos y
carcter permanente de registrar en
corrobore que estos cuentan con historia
ella
y
en
otros
registros
clnica en la institucin
asistenciales.
x
Identifique posibles riesgos
6.4
TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran
adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin
y con el componente de anexos.
x
6.5
TODOS LOS SERVICIOS Se
tienen
definidos
los
procedimientos que garanticen la
custodia y conservacin integral de
las historias clnicas en un archivo
nico.
x
6.6
TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o
x
tcnicos como computadoras y
medios magneto - pticos, se tienen
definidos los procedimientos para
que los programas automatizados
que se diseen y utilicen para el
manejo de las historias clnicas, as
como sus equipos y soportes
documentales, estn provistos de
mecanismos de seguridad.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
6.7
TODOS LOS SERVICIOS Los
registros
asistenciales
son
diligenciados
y
conservados
sistemticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con
registro
de
consentimiento
informado por cada procedimiento
cuando est indicado.
x
6.8
SERVICIO
DE En la historia clnica del
TRASPLANTES
paciente
trasplantado
debe
reposar un resumen de la
historia clnica del donante
donde quede consignado los
resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas. En
ningn caso se tendr la
identificacin
personal
del
donante y no podr ser
divulgada ninguna informacin
relacionada con el donante o
con el receptor, segn lo
establecido en el Decreto 2493
de 2004 o dems normas que
lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.
En el caso de implantes y de
transplante de crnea debe
registrarse el informe sobre el
donante, que en ningn caso
tendr
la
identificacin
personal del donante.
x
6.9
TRANSFUSIN
Registro de cada una de las
x
2006
Pgina 174 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
SANGUNEA
pruebas
y/o
exmenes
realizados en el servicio.
6.10 RADIOTERAPIA
Inventario actualizado de las
x
fuentes de radiacin (equipos
emisores y fuentes radiactivas)
en el servicio.
Registro de ubicacin de las
fuentes radiactivas dentro de la
institucin, incluyendo nombre
de las pacientes y sala de
hospitalizacin,
cuando
las
fuentes estn siendo usadas
para tratamiento.
Registro de tratamiento de
cada uno de los pacientes
incluyendo
prescripcin
de
tratamiento,
plan
de
tratamiento
y
dosis
administrada de acuerdo con la
prescripcin.
Registros de calibraciones y
controles
de
calidad
de:
unidades
de
tratamiento,
equipos de simulacin, de
clculo de dosis, de calibracin,
de proteccin radiolgica y de
las fuentes radiactivas
Registro de las dosis recibidas
por
el
personal
ocupacionalmente expuesto.
Registro de investigacin de
accidentes e incidentes.
Registro
de
reparacin
y
2006
Pgina 175 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
mantenimiento de equipos.
Registro
de
vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
6.11 MEDICINA NUCLEAR
En los servicios de medicina
x
nuclear se debern llevar los
siguientes registros:
Inventario,
registro
y
movimiento
de
material
radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas
y teraputicas que incluya:
nombre
del
paciente,
radioistopo
y
fecha
de
administracin.
Registro
de
pacientes
sometidos a tratamiento con
radiofrmacos incluyendo fecha
de hospitalizacin, fecha de
alta y nivel de radiacin
medido a la salida.
Registros de calibraciones y
controles
de
calidad
de:
sistemas de adquisicin de
imagen, de monitoreo de
radiacin,
deteccin
de
contaminacin y de medicin
de
actividad
de
fuentes
radiactivas.
Registro de las dosis recibidas
por
el
personal
ocupacionalmente expuesto.
Registro
de
vigilancia
2006
Pgina 176 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
Registro de investigacin de
accidentes
o
incidentes
radiolgicos.
Registro
de
vigilancia
radiolgica de las instalaciones.
6.12 RADIOLOGA
Registro de placas tomadas y
pacientes atendidos, donde se
especifique el tipo de placa, los
parmetros
usados
en
el
proceso.
Registro de placas daadas, y
posibles causas.
Registro de dosis de radiacin.
x
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y x
LABORATORIO CLNICO
exmenes solicitados. Si se
realiza en medio magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del
refrigerador y congelador de la
nevera y el bao serolgico si
aplica.
Registro de entrega de las
muestras al laboratorio Clnico:
Debe
especificar
la
temperatura
y
hora
de
recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que
las recibe.
Registro o Copia de los
2006
Pgina 177 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
exmenes
remitidos
y
resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de
la persona que los realiz. Los
resultados de los exmenes
deben
ser
entregados
al
paciente en la misma papelera
del laboratorio clnico que los
realiz, sin transcribirlos.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.
Si es Profesional independiente,
adems de lo anterior:
6.14
LABORATORIO CLNICO
Registro diario de pacientes y

exmenes solicitados, con el
nombre del laboratorio clnico
que los realizar. Si se realiza
en
medio
magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registro diario de pacientes,

exmenes
solicitados
y
de
resultados
de
los
exmenes
realizados. Si se realiza en medio
magntico asegurarse de que no se
puedan modificar.
Registro de los
exmenes
remitidos y resultados
de los
mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
realiz.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.
Formato
de
Reporte
de
resultados.
Registro de Control de Calidad
Interno y externo.
Registros de temperatura del
bao
serolgico
y
de
la(s)
nevera(s) (Si aplica).
Todos
los
registros
y
documentacin
del
laboratorio,
deben mantenerse en
archivo
activo
y en archivo muerto
durante el tiempo contemplado por
la normatividad vigente.
6.15
HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA,
EL
TRASLADO ASISTENCIAL
BASICO
O
MEDICALIZADO Y LOS
SERVICIOS
DE
ATENCIN
DOMICILIARIA
Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Los resultados del control de

calidad interno y externo, deben
conservarse por lo menos durante
un (1) ao.
Deber contar con un registro con
el nombre de los pacientes
atendidos o trasladados, fecha,
hora, origen y destino del servicio,
tipo de servicio,
nombre del
personal que atiende el servicio,
evolucin y procedimientos durante
el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o
servicio.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
Se deber tener registros de los
cuidados encargados a la familia.
6.16 SERVICIOS DE
Deber contar con tarjetas de
URGENCIAS Y LOS Y
Triage o de clasificacin de multitud
ATENCIN
de lesionados.
PREHOSPITARIA
x
6.17 SERVICIO DE
Registro de cada una de las
TRANSFUSION
pruebas
y/o
exmenes
SANGUINEA
realizados en el servicio.
Solicitud de reserva de sangre

y sus componentes.
Registro
de
pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.
Registro del informe a la

Direccin Territorial de Salud,
sobre la estadstica mensual de
sangres transfundidas.
pruebas
2006
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7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
La ESE hospital la Con base en la declaracin de
7.1
TODOS LOS SERVICIOS
Si
la
institucin
presta
servicios
de x
hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja
requisitos
del
prestador,
misericordia
cuenta
complejidad cuenta con:
verifique que los servicios que
con
los
servicios
Laboratorio clnico.
ofrece el prestador objeto de la
Servicio farmacutico.
visita cuentan con los otros
requeridos para un
servicios necesarios para su
Ambulancia.
Ier
nivel
excepto
funcionamiento de acuerdo con
Radiologa.
radiologa.
lo definido en la tabla de detalle
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,
por servicios en ste estndar.
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).
baja complejidad.
Durante
la
revisin
de
7.2
TODOS LOS SERVICIOS
Si la institucin presta en especial, obstetricia,
x
documentos
y
el
recorrido,
unidad de cuidado intermedio e intensivo o
utilice
el
formulario
de
unidad de quemados; o urgencias de mediana
verificacin
y
registre
el
o alta complejidad, adems de lo exigido para
resultado de la verificacin para
baja complejidad, cuenta con servicios de:
cada estndar, criterio y detalle
Transfusin sangunea las 24 horas o Banco
por servicio segn lo descrito en
de Sangre.
las instrucciones generales.
Quirfano.
En caso de incumplimiento
Nutricin.
anote con precisin el servicio
Terapia respiratoria.
que ofrece y el motivo por el
Si la institucin presta el servicio de unidad de
cual no se puede ofrecer.
quemados u obstetricia de alta complejidad,
cuenta con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia
7.3
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicio de hospitalizacin de
x
psiquiatra cuenta con servicios terapia
ocupacional.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
7.4
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicio de hospitalizacin peditrica
x
(excepto cuando es una institucin acreditada
por la OPS como amiga de la mujer y de la
infancia), cuenta con lactario, a menos que la
preparacin de teteros est contratada por
fuera de la institucin.
7.5
TODOS LOS SERVICIOS
Todos los servicios que requieran procesos de x
esterilizacin debern contar con este servicio.
7.6
TODOS LOS SERVICIOS
Si ofrece quimioterapia debe contar con
x
servicio farmacutico de alta complejidad.
7.7
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
x
servicios de laboratorio clnico, Servicio de
Transfusin o Banco de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.
7.8
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicio de transporte asistencial x
cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.
7.9
TODOS LOS SERVICIOS
Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio
x
de radioterapia y consulta de oncologa.
7.10
TODOS LOS SERVICIOS
Los servicios de esterilizacin, lactario y x

servicio farmacutico, pueden pertenecer a la
IPS o ser externos y contratados por la IPS,
quien responder por el buen funcionamiento
de los mismos.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
7.11 URGENCIAS
DE
BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o x
COMPLEJIDAD
demuestra el apoyo de los exmenes de
CONSULTA PRIORITARIA
laboratorio clnico necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja
complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario
para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida. Si el
apoyo es con un servicio independiente, los
medicamentos en el carro de paro y los
necesarios
para
la
reanimacin
de
pacientes y los insumos y material mdico
quirrgico para la operacin de rutina del
servicio se encuentran en las instalaciones
del servicio y su gestin se encuentra bajo
responsabilidad del prestador.
7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin
x
HOSPITALARIOS
O
dependiente o independiente, dentro o
AMBULATRIOS
fuera de las instalaciones del prestador.
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos
x
TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y
diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco
de Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de
inmunologa, transfusin sangunea o
banco de sangre y patologa deben prestar
servicio durante las 24 horas para servicio
de trasplante de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o
ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.
Si presta el servicio de trasplante heptico,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio
de
gastroenterologa
y/o
hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.
Si presta el servicio de trasplante cardiaco,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad:
2006
Pgina 184 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
7.14 HEMODILISIS
Cuenta con servicios de laboratorio clnico,
x
imagenologa,
farmacutico,
transfusin
sangunea o banco de sangre, nutricin,
necesarios para la complejidad y tipo de
pacientes que atiende con la oportunidad
requerida,
dependiente
o
independiente,
dentro o fuera de las instalaciones del
prestador.
7.15 TRASLADO ASISTENCIAL
Cuenta con sistema de telecomunicaciones de
x
BASICO O MEDICALIZADO
doble va y de asignacin exclusiva para cada
Y LOS SERVICIOS DE
ambulancia.
ATENCIN DOMICILIARIA
Y ATENCIN
PREHOSPITALARIA
7.16 HOSPITALIZACIN
Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el
x
DOMICILIARIA
apoyo teraputico.
7.17 ONCOLOGIA CLINICA
Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de
x
servicios de oncologa clnica, oncologa
peditrica,
hematologa,
radioterapia,
quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado
paliativo,
cuidado
intensivo,
patologa,
gentica, medicina nuclear, banco de sangre o
servicio
de
transfusin
sangunea
y
hospitalizacin del servicio, cuando est
indicado segn el listado de procedimientos
definidos
en
el
capitulo
de
procesos
prioritarios.
2006
Pgina 185 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
7.18 RADIOTERAPIA
Contar con el servicio de braquiterapia o
x
garantizar la remisin a este servicio cuando
este indicado segn patologa del paciente.
Si
la
institucin
presta
servicios
de
braquiterapia de baja tasa de dosis, debe
contar con servicio de hospitalizacin para tal
fin.
2006
Pgina 186 de 239
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.1
TODOS LOS
Se tienen definidos formalmente los flujos x
Interrogue si los procesos de remisin
SERVICIOS
de urgencias de pacientes.
urgente de pacientes hacia el exterior de
8.2
HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la x
la institucin definidos en las tablas de
URGENCIAS Y
remisin de pacientes, que incluya como
detalle por servicios de los estndares, se
PRESTADORES EN
mnimo:
tienen centralizadas o se encuentran en
REAS
Destinos y flujos de pacientes en
los servicios. En ste ltimo caso la
GEOGRFICAS DE
verificacin se realizar en el recorrido
caso que las condiciones clnicas del
DIFCIL ACCESO
por la institucin.
usuario
superen
la
capacidad
Con base en los servicios declarados,
tcnico-cientfica de la institucin.
Sistema de telecomunicaciones de
solicite los documentos de la remisin
urgente de pacientes hacia el exterior de
doble va, que permita el contacto
la
institucin
que
se
encuentran
con la entidad de referencia o quien
sealados en la tabla de detalle por
oriente la referencia. (Aseguradores,
servicios y que apliquen a los servicios
Centros Reguladores de Urgencias,
ofrecidos por el prestador. Verifique que
otros).
los procesos incluyen la documentacin
Disponibilidad
de
medios
de
de los flujos de urgencias de pacientes al
transporte.
exterior de la institucin y la aceptacin
Definicin y aplicacin de guas para
de la entidad receptora.
la referencia de pacientes.
Verifique que los procesos incluyan

8.3
SERVICIOS
Sistemas de referencia de pacientes a
x
actividades para su difusin, revisin y
OBSTTRICOS DE
alto riesgo obsttrico y neonatal.
verificacin de su cumplimento.
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
verifique en las historias clnicas de
8.4
SERVICIOS DE
Tener definidos los centros de referencia x
pacientes que hayan sido remitidos a otra
SALUD CAPF
de usuarios y los flujos y disponibilidad
institucin la aplicacin de procesos de
de transporte en caso de presentarse
remisin definidos por el prestador.
una situacin de urgencia con un
usuario.
2006
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Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.5
CONSULTA
De acuerdo con los servicios que preste x
PRIORITARIA
deber cumplir con los requisitos de
corrobore, mediante algunas preguntas al
procesos y procedimientos de referencia
azar, el grado de conocimiento del
definidos para Urgencias, Consulta de
personal mdico y de enfermera sobre
medicina
general,
Consulta
de
los procedimientos de referencia urgente
odontologa
general,
Consulta
de
de pacientes.
enfermera, Sala de procedimientos
Indague
sobre
los
procedimientos
menores,
Terapia
respiratoria,
adoptados
por
la
institucin
para
Rehidratacin oral
garantizar
la
coordinacin
en
la
Los destinos y flujos de pacientes en
prestacin de este servicio.
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la x
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes
8.6
RADIOLOGA,
Si realiza procedimientos de radiologa
x
IMGENES
intervencionista, la definicin previa de
DIAGNOSTICAS Y
la institucin donde remitirn al paciente
SERVICIOS DE
y los destinos y flujos de pacientes en
APOYO
caso de presentarse
situaciones de
DIAGNSTICO Y
emergencia.
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL
MANEJO DE
RADIACIONES
IONIZANTES
2006
Pgina 188 de 239
Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.7
SALA DE
Diseo y aplicacin de procesos para la x
REANIMACIN.
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
necesarios para el contacto con la
transporte.
referencia de pacientes
2006
Pgina 189 de 239
Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.8
SALA GENERAL DE Para
las
reas
dependientes
de
PROCEDIMIENTOS urgencias, el diseo y aplicacin de
MENORES
procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
transporte.
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
donde remitirn al paciente en caso
de
tratarse
de
urgencias,
de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario superen la capacidad tcnico
cientfica de la institucin.
2006
Pgina 190 de 239
Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.9
SALA DE
Para
las
reas
dependientes
de x
REHIDRATACIN
urgencias, el diseo y aplicacin de
ORAL
transporte.
externa:
con
capacidad
de
atencin
hospitalaria de pacientes peditricos
con cuadros de deshidratacin donde
remitirn al paciente en caso de
tratarse
de
urgencias,
de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario.
tcnico cientfica de la institucin o
de que el paciente requiera atencin
hospitalaria.
2006
Pgina 191 de 239
Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.10
SALA ERA
Para
las
reas
dependientes
de
x
transporte.
externa:
con
capacidad
de
atencin
hospitalaria de pacientes peditricos
con
cuadros
de
enfermedad
respiratoria
alta
que
requieran
hospitalizacin donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
hospitalaria.
2006
Pgina 192 de 239
Estndar:
ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.11
SALA DE YESOS
Para
las
reas
dependientes
de x
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.
externa:
con
capacidad
de
atencin
hospitalaria
de
pacientes
con
cuadros ortopdicos que requieran
hospitalizacin, donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
del usuario superan la capacidad
hospitalaria.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 193 de 239
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por
parte de los propios prestadores de servicios.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.1
TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y x
Interrogue
sobre
los
comits
tcnico
seguimiento de los riesgos inherentes
cientficos, o instancias de autocontrol o de
al tipo de servicio que presta
autoevaluacin en los servicios o de control
mediante
el
diseo
y
interno definidos por el prestador para realizar
operacionalizacin de indicadores. Lo
los procesos de evaluacin y seguimiento de
cual implica:
los riesgos.
La ficha tcnica del indicador
Verifique que los comits tcnico cientficos, o
La
estandarizacin
de
las
instancias de autocontrol o de autoevaluacin
fuentes.
en los servicios o de control interno definidas
La definicin de los responsables
por el prestador incluyan como mnimo el
seguimiento a los riesgos en la prestacin de
del anlisis del indicador, de las
servicios, tomando como base los servicios
tendencias y del cumplimiento de
declarados y la tabla de detalle por servicios
las metas.
de ste estndar.
Realiza procesos de evaluacin y
La verificacin se realizar solicitando los
seguimiento de los riesgos inherentes
resultados de las evaluaciones realizadas por el
al tipo de servicio que presta:
prestador: diseo e implementacin de indicadores
Mortalidad
intrahospitalaria,
y de planes de mejoramiento.
infecciones
intrahospitalarias,
complicaciones
quirrgicas
inmediatas,
complicaciones
anestsicas,
complicaciones
teraputicas
especialmente
medicamentosas y transfusionales,
en
hospitalizaciones
psiquitricas
incluye fugas y suicidios, de acuerdo
con las definiciones de este criterio.
La
tabla
siguiente
al
presente
estndar identifica los temas de
seguimiento a riesgos en el mbito de
los servicios ofrecidos.
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 194 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.2
TODOS LOS SERVICIOS
Realizar procesos de evaluacin y x
seguimiento del cumplimiento de las
caractersticas
del
Sistema
Obligatorio de Garanta de la
Calidad:
Acceso,
oportunidad,
seguridad,
pertinencia
y
continuidad.
9.3
TODOS LOS SERVICIOS Para los servicios de salud mental o
x
DE SALUD MENTAL O
psiquiatra, realizar a travs de las
PSIQUIATRIA
instancias definidas, el seguimiento a
los
siguientes
riesgos
en
la
prestacin de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando
Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones
mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos
de maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso
sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 195 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.4
SERVICIOS DE
Guas establecidas por el Comit
x
CUIDADOS
de
Infecciones y vigilancia
INTERMEDIOS E
epidemiolgica sobre control de
INTENSIVOS, UNIDAD
infecciones,
manejo
de
DE QUEMADOS,
antibiticos,
manejo
de
CIRUGA, OBSTETRICIA,
productos biolgicos y manejo de
URGENCIAS,
pacientes
con
patologas
TRANSFUSIN
altamente
contagiosas
o
SANGUNEA, DILISIS
altamente
sensibles
a
las
RENAL O REALIZA
infecciones
ACTIVIDADES DE
Normas
de
bioseguridad,
PROTECCIN
limpieza y desinfeccin, incluidos
ESPECFICA Y
los servicios de
odontologa,
DETECCIN TEMPRANA
laboratorio clnico, esterilizacin,
o en los consultorios donde se
realicen procedimientos y en
todas las dems reas donde se
requiera de un proceso de
limpieza y asepsia ms profundo
Guas establecidas por el comit
de farmacia y teraputica, sobre
el
correcto
uso
de
los
medicamentos
incluyendo
controles sobre el uso de los
psicotrpicos
y
otros
medicamentos
que
causan
adiccin fsica y psquica, en caso
de
ser
utilizados
por
la
institucin.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
Gua sobre transfusin de sangre
total o de sus componentes. Los
prestadores que realicen ste
procedimiento, tendrn bajo su
responsabilidad, verificar que
todo componente sanguneo, que
se vaya a aplicar a un paciente,
cuente con el Sello Nacional de
Calidad de Sangre
Comits tcnico cientficos o
instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios o
de control interno en el prestador
que desarrollen los procesos de
evaluacin y seguimiento de los
siguientes riesgos:
Mortalidad
hospitalaria,
incluyendo mortalidad obsttrica,
quirrgica,
perinatal
y
de
urgencias.
Infecciones
intrahospitalarias
incluyendo
infecciones
quirrgicas
Complicaciones
quirrgicas
inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones
teraputicas,
especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la
falta de efectividad de las
intervenciones
de
proteccin
especfica y deteccin temprana.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.5
TRASLADO ASISTENCIAL La institucin que presta servicios de
x
BASICO O
traslado o atencin domiciliaria o
MEDICALIZADO Y LOS
prehospitalaria
evala
SERVICIOS DE
sistemticamente las defunciones y
ATENCIN
complicaciones ocurridas durante el
DOMICILIARIA Y
transporte o la atencin domiciliaria o
ATENCIN
prehospitalaria.
PREHOSPITALARIA
9.6
SERVICIOS DE SALUD Riesgo de lesiones o complicaciones x
DE LOS CAPF
secundarias a:
Porcentaje
de
pacientes
a
quienes
no
se
les
realiz
evaluacin mdica especializada
para el diseo y ejecucin de la
prescripcin del ejercicio fsico.
Porcentaje
de
Lesiones
osteomusculares
o
complicaciones
de
otras
patologas relacionadas con el
ejercicio prescrito a los usuarios
del CAPF
Lesiones osteomusculares por
ejecuciones no dirigidas de la
prescripcin y del plan de
ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y
medicamentos indiscriminados y
sin prescripcin medica para el
mejoramiento del rendimiento
fsico y/o aumento o disminucin
de peso.
Carencia de sistemas en caso de
emergencias mdicas
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 198 de 239
Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.7
SERVICIOS
DE Mortalidad
hospitalaria,
x
ESTETICA
quirrgica,
Infecciones
intrahospitalarias
incluyendo,
infecciones
quirrgicas,
Complicaciones
quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y
quirrgicos.
Infecciones derivadas de los
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
complicaciones
mediatas,
tratndose
de
procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones
de
los
procedimientos en particular por
procedimientos
sin
respaldo
cientfico
o sin conocimiento
cientfico sobre las posibles
complicaciones, o la realizacin
de procedimientos por personas
sin la competencia mnima para
su
realizacin
o
sin
los
conocimientos suficientes para la
realizacin de procedimientos e
intervenciones en salud.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
Complicaciones medicamentosas
en particular por el uso de
sustancias biolgicamente activas
sin respaldo cientfico o sin
conocimiento cientfico sobre las
posibles complicaciones, o el uso
de
sustancias
biolgicamente
activas por personas
sin la
competencia mnima para su uso
o
sin
los
conocimientos
suficientes para la realizacin de
procedimientos e intervenciones
en salud.
9.8
SERVICIOS
DE Complicaciones
de
x
IMAGENES
procedimientos diagnsticos, en
DIAGNOSTICAS
particular
de
procedimientos
intervencionistas.
Exposiciones
o
sobre
exposiciones
a
radiaciones
innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de
fallas
en
los
procesos
diagnsticos (deficiencias en las
placas los resultados o en los
reportes
de
los
procesos
diagnsticos por imagenologa).
Prdida
del
derecho
a
la
intimidad del paciente por fallas
en
la
privacidad
de
los
resultados.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.9
CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los x
servicios que sean ofrecidos en la
consulta prioritaria, es decir:
Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Salas de
procedimientos menores, Terapia
respiratoria y Rehidratacin oral.
Potencial
incremento
en
el
tiempo de atencin de urgencias
vitales.
Consiste en que los
usuarios
de
este
servicio,
perciban que la atencin se
preste de manera permanente y
acudan a los puntos de atencin
en caso de presentar una
urgencia vital en el momento en
que el punto de atencin no se
encuentre funcionando, con lo
cual se puede incrementar la
demora en casos de urgencias
vitales.
Pacientes
que
superan
la
capacidad tcnico cientfica del
servicio. dados los horarios
extendidos y la disponibilidad de
recursos, los usuarios pueden
percibir una mayor capacidad
resolutiva en los puntos de
atencin, de la que realmente
tienen
y
en
consecuencia
incrementarse los tiempos de
resolucin de patologas urgentes
vitales y de alta complejidad.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.10
TOMA DE MUESTRAS DE Las
tomas
de
muestras
de x
LABORATORIO CLNICO
profesionales independientes deben
tener documentados, identificados y
cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones
de
los
procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad
del paciente por fallas en la
privacidad de los resultados y
registros.
Resultados intercambiados entre
pacientes.
Resultados
de
exmenes
no
solicitados.
Resultados
de
exmenes
que
llegaron inoportunamente.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.11
LABORATORIO CLNICO
Todos los laboratorios clnicos deben x
BAJA MEDIANA Y ALTA tener documentados, identificados y
COMPLEJIDAD
cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones
de
procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de fallas
en los procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad
de los resultados y registros
LABORATORIO
DE
CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS:
Porcentaje
de
citologas
negativas,
positivas
segn
anormalidades
epiteliales
definidas por el sistema Bethesda
vigente
y
muestras
insatisfactorias.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
Requerimos
de
9.12
CONSULTA
DE Infecciones derivadas de los x
ODONTOLOGA
consultas
GENERAL
Y
DE Otras complicaciones inmediatas
odontolgicas
y
ESPECIALIDADES
ODONTOLGICAS
consultas
con
complicaciones
mediatas,
medicina
general.
tratndose de procedimientos
Pero no contamos
ambulatorios.
con ortodoncistas ni
especialistas
odontologa.
9.13
SALA
GENERAL
PROCEDIMIENTOS
MENORES
DE
Mortalidad de urgencias en las x

salas en urgencias.
y
mediatas
de
los
procedimientos, en particular las
complicaciones
mediatas,
tratndose
de
procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria.
en
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.14
SERVICIOS
Complicaciones
teraputicas x
FARMACUTICOS
medicamentosas secundarias a:
HOSPITALARIOS
Y
Entrega de medicamentos o
AMBULATORIOS
instrucciones diferentes a lo
ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o nula
o toxicidad por desnaturalizacin
del medicamento, formulacin
por profesional no autorizado
para la formulacin, resistencia
antibitica,
efectos
adversos
innecesarios
o
evitables,
enmascaramiento de cuadros
clnicos.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.15
CENTROS Y SERVICIOS Mortalidad
hospitalaria,
x
O
UNIDADES
DE
quirrgica,
Infecciones
REHABILITACIN.
intrahospitalarias
incluyendo,
SERVICIOS
infecciones
quirrgicas,
PROFESIONALES
Complicaciones
quirrgicas
INDEPENDIENTES
inmediatas, y Complicaciones
CENTROS Y SERVICIOS
anestsicas, en el caso de los
INSTITUCIONALIZADOS
procedimientos hospitalarios y
DE PROTECCIN
quirrgicos de rehabilitacin
CENTROS DA.
Complicaciones
teraputicas
CENTROS Y SERVICIOS
derivadas de las intervenciones,
DE
CUIDADOS
actividades y procedimientos de
INTERMEDIOS
DE
rehabilitacin. Algunos ejemplos
REHABILITACIN
de
ellas
son:
Lesiones
SERVICIOS
osteomusculares por fallas en las
DOMICILIARIOS
intervenciones de terapia fsica,
autolesiones por deficiencias en
las instrucciones a pacientes con
discapacidad
cognitiva,
complicaciones
derivadas
del
manejo de medicamentos, en
particular de los utilizados en
discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros
por fallas en los procedimientos
de seguridad de pacientes con
discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de
mejora de la discapacidad por
deficiencias en el diseo del plan
teraputico o en la oportunidad o
seguimiento
en
su
implementacin
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.16
HOSPITALIZACIN
Mortalidad
x
DOMICILIARIA
Infecciones
Complicaciones
teraputicas:
Lesiones osteomusculares por
fallas en las intervenciones de
terapia fsica, autolesiones por
deficiencias en las instrucciones a
pacientes
o
familiares,
complicaciones
derivadas
del
manejo de medicamentos.
Oportunidad
Reingresos
a
hospitalizacin
institucional
9.17
UNIDADES
DE Adems
de
los
riesgos
x
REPRODUCCION
quirrgicos aplicables se deber
ASISTIDA
realizar el seguimiento a la tasa
de xito de los tratamientos
tanto mdicos como quirrgicos.
1043
del 3 de abril
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2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.18
CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad
quirrgica, x
Infecciones
intrahospitalarias
incluyendo,
infecciones
quirrgicas,
Complicaciones
quirrgicas
inmediatas,
y
Complicaciones anestsicas. En
particular
procedimientos realizados
complicaciones
mediatas,
tratndose
de
procedimiento
ambulatorios,
falta
de
oportunidad
o
manejos
inadecuados de complicaciones
por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.19
PROMOCIN
Y Complicaciones propias de las x
PREVENCIN
intervenciones de prevencin:
Reacciones
posvacunales,
lesiones o infecciones en la
aplicacin
de
mtodos
de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas
para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud
no es competencia de habilitacin
Ausencia
de
indicaciones,
informacin
o
educacin
al
paciente
dirigidas
a
crear
conductas y estilos de vida
saludable y modifique o suprima
conductas
o
estilos
no
saludables. En particular de los
programas
definidos
por
el
Ministerio de la Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de
factores de riesgo o condiciones
especficas
del
individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia
de
realizacin
de
actividades, procedimientos e
intervenciones para actuar sobre
los
factores
de
riesgo
o
condiciones
ya
identificados,
especficas
del
individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de
actividades inconducentes, en los
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.20
SERVICIO DE
Tiene actualizada la informacin
x
TRASPLANTE E
estadstica de acuerdo a lo dispuesto
IMPLANTE
por la coordinacin nacional de la red
de donacin y trasplante y la
presenta de acuerdo a lo establecido
en el Decreto 2493 de 2004,
Resolucin 2640 de 2005, normas
relacionadas y dems normas que lo
Adems de las generales para todos
los servicios se debe realizar el
seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo
Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion.
Las IPS con servicio de trasplante de
corneas y de implante de tejidos
debern, adems informar al Banco
de Tejidos que le suministr el tejido,
la evolucin y el seguimiento del
receptor trasplantado.
1043
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2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.21
SERVICIO DE
Adems de las generales para todos
x
TRASPLANTE DE
los servicios se debe realizar el
MEDULA OSEA O
seguimiento de:
CLULAS MADRES
Presentacin y severidad de
HEMATOPOYETICAS
enfermedad
injerto
contra
husped.
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion
9.22
RADIOTERAPIA
Adems de los generales para todos
x
los servicios:
Porcentaje de cumplimiento del
tratamiento.
Proporcin de eventos adversos.
Proporcin
de
interrupciones
imprevistas durante el curso del
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de muerte inesperada
al tratamiento con radioterapia.
Proporcin de recadas locales al
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del
tratamiento
y
prdida
de
seguimiento.
1043
del 3 de abril
de
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.23
MEDICINA NUCLEAR
Adems de los generales para todos
x
los servicios:
Criterios
de
egreso
para
pacientes hospitalizados.
Preparacin especial de pacientes
de yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes y
personal expuesto.
1043
del 3 de abril
de
2006
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ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)

AMBULANCIA AEREA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD.
SERVICIO
CRITERIO
TRASLADO
CONDICIONES
GENERALES
DE
LA
ASISTENCIAL
AERONAVE:
MEDICALIZADO
Tiene dos compartimentos para pilotos y
(TAM)
paciente con comunicacin visual y
AMBULANCIA AEREA
auditiva entre s.
Posee una puerta de acceso para la
camilla que permite el ingreso y la salida
con facilidad, sin necesidad de flexionar
el paciente.
El espacio en la cabina del paciente
permite maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los
acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
C NC
NA
x
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN.
1043
del 3 de abril
de
2006
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Los
equipos
y
elementos
estn
adecuadamente
asegurados
sin
detrimento de su operacin.
La aeronave tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del
paciente.
La camilla del paciente cuenta con
cinturones
de
seguridad
y
est
debidamente asegurada a la estructura
de la aeronave.
En el compartimiento del paciente, lleva
la leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia estn
sealizadas.
C NC
NA
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Los
sistemas
de
oxgeno
estn
asegurados con arns a la estructura de
la aeronave o estn en el interior de la
camilla; con sistemas de conexin rpida
y con manmetros visibles y regulables.
Sistema de oxgeno de la aeronave es
diferente al del paciente.
Las paredes y materiales del interior de
la aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para
transporte areo de tal manera que se
garantice
su
funcionamiento
bajo
cualquier condicin de vuelo y en
SISTEMA ELECTRICO:
especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y
temperaturas extremas, aceleracin y
desaceleracin.
En los gabinetes o botiquines porttiles,
llevan el nombre correspondiente y los
colores de identificacin para guardar
los elementos de acuerdo con su
especialidad,
as:
Azul: Sistema
respiratorio;
Rojo:
Sistema
Circulatorio;
Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios.
C NC
NA
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Cuenta con fuente propia de energa

bateras recargables, con mnimo tres (3)
horas de autonoma.
Las bateras de repuesto deben ser de
Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a
las de cido-plomo.
La camilla o la aeronave cuentan con un
SISTEMA DE COMUNICACIONES:
inversor o sistemas de alimentacin de
Cuenta
con
sistemas
interno
de
los equipos para su funcionamiento
comunicacin
entre
la
tripulacin
regular durante el traslado del paciente y
aeronutica
aeromdica
para
facilitary el
uso permanente de los
equipos
Cuenta la
ambulancia
con un sistema
a bordo
manteniendo
siempre de
la
disponibilidad
de susde
bateras.
telecomunicaciones
doble va que le
permita establecer contacto con su
central, base o torre de control. Cul?
(Especifique en observaciones).
DOTACIN Y EQUIPOS.
Un monitor de electrocardiografa con
desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres valvas
de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres
valvas de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes
tamaos.
C NC
NA
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 216 de 239
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Equipo de rganos de los sentidos.

Sistema de oxgeno con capacidad total
de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe
ser
porttil
para
permitir
el
desplazamiento
de
las
camillas
manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.
Un dispositivo para ventilacin
Tubos endotraqueales sin manguito y
con manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos
ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una manta trmica.
C NC
NA
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 217 de 239
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara

con reservorio de oxgeno para adultos.
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
SI ES PARA TRASLADO NEONATAL
Un sistema ventury adulto.
incubadora
porttil.
Una
Un sistema
ventury
peditrico.
Una
cmara
de
Hood.
Un nebulizador.
INSUMOS
Conjunto para inmovilizacin que debe
Guantes
contener desechables.
collares cervicales graduables,
Apsitos
de gasa ylaterales
apsitos de
inmovilizadores
de algodn.
cabeza,
Ganchos
de cordn umbilical
o similares
frulas neumticas,
de cartn
o de
que
cumplan
la misma
plstico
para el
brazo, funcin.
cuello, antebrazo,
Sondas
pierna y nasogstricas
pi; vendas dede diferentes
algodn,
tamaos.
vendas de gasa, vendas triangulares.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de
microporo.
Sbanas para la camilla.
C NC
NA
x
x
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 218 de 239
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Cuenta con recipientes debidamente

rotulados para almacenamiento de
residuos
peligrosos
biosanitarios
y
cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Catteres
venosos
de
diferentes
tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Extintor.
Conjunto con herramientas bsicas como
una llave inglesa y un destornillador de
pala y estrella.
Lmpara de mano.
C NC
NA
OBSERVACIONES
1043
del 3 de abril
de
2006
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ESTANDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO

ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA TERRESTRE
COD.
SERVICIO
CRITERIO
TRASLADO
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO
(TAM)
AMBULANCIA
TERRESTRE
CARROCERIA.
Tiene dos compartimentos, uno para el
conductor y otro para el paciente con
comunicacin visual y auditiva entre s.
Tiene acceso principal al compartimiento
del paciente por la parte posterior con una
apertura til de mnimo
1.10 metros
altura y de 0.90 metros de ancho, con
mecanismo que permite el bloqueo en
posicin de abierta,
con un peldao
adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al
compartimiento del paciente.
(Sobre
estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
El vehculo tiene en el compartimiento
del
paciente
ventanas con vidrio de
seguridad, con visibilidad nicamente de
adentro hacia fuera y con dispositivo de
martillo o de otro tipo para fracturarlas.
x
MODO DE VERIFICACIN
1043
del 3 de abril
de
2006
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Las dimensiones interiores bsicas para el

compartimiento
del
paciente
para
ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son
mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de
ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas
del 10 %)
El color principal de la ambulancia debe
ser visible y de fcil identificacin. Se
recomienda el uso del blanco como color
principal
(Describir
color
en
observaciones).
En todos los lados exteriores de la
carrocera incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material
reflectivo. En el aviso de la parte anterior
externa de la carrocera, la palabra
AMBULANCIA, debe tener un largo
mnimo del 90% del frente del vehculo y
estar escrita en sentido inverso.
En los costados y en la parte posterior del
vehculo debe llevar el nombre o logotipo
de la entidad a la cual pertenece, la sigla
TAB o TAM segn el caso y el nombre del
municipio sede de la Institucin Prestadora
de Servicios de Salud.
En los costados, puertas posteriores y en
el techo de la ambulancia, tiene la
Estrella de la Vida, de color azul o
verde reflectivo el Emblema Protector de
la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y
las dems normas que la modifiquen,
adicionen o sustituyan del Ministerio de la
Proteccin Social.
MODO DE VERIFICACIN
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 221 de 239
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Algunas de sus farolas
x
estn partidas,
LUCES EXTERIORES:
vencidas
Tiene dispositivo de sealizacin ptica

(barra de luces) en la parte delantera y
por encima del vidrio parabrisas que
puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin con la luz del
da.
En la parte posterior de la carrocera del

vehculo debe llevar
un dispositivo de
sealizacin ptica, que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico,
visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.
Tiene dos luces de delimitacin laterales
blancas fijas, distribuidas simtricamente
en cada costado del vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin laterales
rojas
intermitentes ambas distribuidas
simtricamente en cada costado del
vehculo.
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR
DEL VEHICULO.
Con
relacin
a
los
revestimientos
interiores
del
compartimiento
del
paciente, estos no tienen elementos
afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro
por agentes
desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante,
su unin con las paredes es hermtica y
se encuentra adherido al vehculo.
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Con relacin a la silla del acompaante,

sta es de material lavable, cuenta con
cinturones de seguridad y proteccin para
la cabeza y la espalda.
Tiene cinturones de seguridad adicionales

para sostener una camilla adicional.
Con relacin a la silla del personal

auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y
espalda.
En el compartimiento del paciente, lleva la

leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del
paciente
son
livianos,
de
material
resistente, lisos, lavables, sin bordes
agudos o filos cortantes y tienen sistema
de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para
evitar la apertura de las puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen un
borde ligeramente elevado para evitar que
los medicamentos y equipos se caigan
cuando el vehculo esta en movimiento.
En los gabinetes llevan

el nombre
correspondiente
y
colores
de
Identificacin
para
guardar
los
elementos
de
acuerdo
con su
especialidad,
as:
Azul:
Sistema
respiratorio; Rojo:
Sistema
Circulatorio;
Amarillo:
Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin
No distribuyen los
insumos y dotaciones
en su respectivo
gabinete
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
La ambulancia tiene iluminacin interior

para todo el rea de manejo del paciente.
Tiene lmpara desmontable que permita
su utilizacin a distancia del vehculo.
Tiene
barra
pasamanos
en
el
compartimiento del paciente fijada al
techo y resistente para
sostener al
personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
27. Los gases del tubo de escape no

ingresan al interior de la ambulancia.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa
elctrica
a
partir
del
motor, tipo
alternador, con
potencia adecuada o
varios de ellos, para lograr que todos los
equipos funcionen de manera adecuada y
en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad

mnima total de 150 Amperios.
Tiene como mnimo dos tomacorrientes
del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del
paciente.
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Posee convertidor de 12 voltios corriente

continua
a 120 voltios +/-15% de
corriente
alterna,
con
mnimo
dos
tomacorrientes bien identificados en el
Cuenta con un (1) tomacorriente en el

exterior de la
carrocera debidamente
protegido.
Tiene cable conductor con polo a tierra y
recubierto con caucho de
mnimo 30
metros de longitud, con los extremos
adaptados para alimentacin elctrica.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES
Tiene una sirena como sistema principal
de alerta.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su
central, base o red de coordinacin. Cul?
(especifique en observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL BASICO (TAB).
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe ser
porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
INSUMOS
Tres cnulas oro farngeas de diferentes
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical o similar.
Sondas nasogstricas de diferentes
tamaos.
Sondas de Negatn de diferentes
tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de micro
poro.
Tapabocas.
Cuenta con recipientes debidamente
rotulados
para
almacenamiento
de
residuos
peligrosos
biosanitarios
y
cortopunzantes de acuerdo con las normas
vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Medicamentos e insumos.
DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de
traslado asistencial bsico debe contar con:
EQUIPOS
Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Un laringoscopio adultos con tres valvas

Un laringoscopio peditrico con tres valvas
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
SI ES
TRASLADO
PARA
Un dispositivo
paraNEONATAL
ventilacin adems de
lo exigido
para la dotacin
de traslado asistencial
transtraqueal
percutnea.
medicalizado.
Tubos endotraqueales sin manguito y con
Una
incubadora
porttil.tamaos.
manguito
de diferentes
Una
cmara
Hood.
Un equipo
dede
toracostoma
INSUMOS
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Un torniquete.
tamaos
MODO DE VERIFICACIN
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
Frascos con jabn quirrgico, solucin

yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico
para administracin va parenteral del
tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides,
carbn activado, anestsicos locales,
HERRAMIENTAS.
Un extintor para fuegos ABC, con
capacidad mnima de carga de 2.26 kg.
para cada uno de los compartimentos de
la ambulancia (conductor y paciente).
Cuenta
con
un
conjunto
de
herramientas entre las que deben estar:
chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una
llave de pernos o cruceta, una tijera
cortatodo, un gato y equipo para
sustitucin de ruedas, seales reflectivas
de emergencia, dos tacos de madera
o de otro material para bloqueo de
llantas, un martillo, un juego de cables de
iniciacin elctrica para batera, una
linterna con pilas, destornilladores , un
alicate, una palanca patecabra, llaves de
boca fija y una
cuerda
esttica con
anchos para traccin.
MODO DE VERIFICACIN
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ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
TRASLADO
ASISTENCIAL
CONDICIONES
GENERALES
DE
LA
MEDICALIZADO (TAM)
EMBARCACIN.
AMBULANCIA FLUVIAL
O MARITIMA
La embarcacin destinada al servicio de x
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.
OBSERVACIONES
1043
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
El compartimiento para el paciente debe tener

como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %).
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una
camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.
La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
C NC NA
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
La cubierta inferior del compartimiento del

paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener
como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %)
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una
camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.
Debe contar con un techo-cubierta de material
rgido o plegable, liviano, para proteger y
cubrir los compartimientos del paciente, piloto
y acompaantes.
C NC NA
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
El techo-cubierta debe servir en su parte

exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte
interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin
de
lquidos
parenterales
y
accesorios mdicos.
AREA DEL PACIENTE.
x
Debe contar con asientos tanto para los
acompaantes como para el motorista
auxiliar con su respectivo espaldar.
En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE
CHALECO SALVAVIDAS.
Los compartimientos son livianos, de
material resistente, lisos, lavables, sin
bordes agudos o filos cortantes, con
puertas
resistentes,
abatibles
o
deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
Los gabinetes llevan
el
nombre
correspondiente
y
colores
de
Identificacin
para
guardar
los
elementos,
de
acuerdo
con su
especialidad,
as:
Azul:
Sistema
respiratorio; Rojo:
Sistema
Circulatorio;
Amarillo:
Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados
convenientemente
sin
LUCES Y OTROS ELEMENTOS.
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Cuenta la ambulancia martima o fluvial

con una brjula y con las luces de
navegacin para su correcta operacin
diurna o nocturna.
Sobre el techo-cubierta se cuenta con un
dispositivo de sealizacin ptica (barra de
luces) que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, de fcil
observacin con la luz del da.
La ambulancia tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del paciente.
Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
El paciente est ubicado de tal manera que
los gases de los motores no le afecten.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa x

elctrica o posee convertidor de
12
voltios corriente continua a 120 voltios
+/-15% de corriente alterna, con mnimo
dos tomacorrientes del tipo Encendedor
de Cigarrillo bien identificados en el
compartimiento del paciente, que permita
que los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios hora.
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
El color principal de la ambulancia debe

ser
de buena visibilidad y fcil
identificacin. Se recomienda el uso del
blanco como color principal (describir
color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la
embarcacin,
incluido el techo esta
escrita
la
palabra
AMBULANCIA
fabricada en material reflectivo. .
En los costados de la embarcacin debe

llevar el nombre o logotipo de la entidad
a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio
sede de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.
En los costados y en el techo de la
ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica
de conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de
la Proteccin Social y las dems normas
que las adicionen o sustituyan.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES.
x
Tiene un sistema de perifoneo externo
como mecanismo
de alerta o de
informacin.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su central,
base o red de coordinacin. Cul?
(especifique en observaciones)
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
DOTACIN.
AMBULANCIA DE TRASLADO x
ASISTENCIAL BSICO (TAB)
EQUIPOS

Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
x
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe ser
porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Tres cnulas orofarngeas de diferentes

tamaos.
reservorio para adulto.
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
INSUMOS
x
Un nebulizador.
Guantes desechables.
Conjunto para inmovilizacin que debe
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
contener collares cervicales graduables,
Ganchos de cordn umbilical.
inmovilizadores
laterales
de
cabeza,
Sondas nasogstricas de diferentes
frulas neumticas, de cartn o de plstico
tamaos.
para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y
Sondas
Nelatn
de diferentes
tamaos.
pi; vendas
de algodn,
vendas
de gasa,
Cinta
detriangulares.
esparadrapo y cinta de microporo.
vendas
Tapabocas.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
Cuenta
con
recipientes
debidamente
rotulados
para
almacenamiento
de
residuos
peligrosos
biosanitarios
y
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
cortopunzantes de acuerdo con las normas

vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con
soluciones cristaloides:
DOTACIN.
AMBULANCIA
DE TRASLADO x
ASISTENCIAL
(solucinMEDICALIZADO
salina, hartman y(TAM)
dextrosa).
Adems
de lo exigido
para ladeambulancia
de
Medicamentos
e insumos
uso no mdico
trasladocomo
asistencial
bsico:desinfectantes y otros.
analgsicos,
Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
Un dispositivo para ventilacin
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
SI ES PARA TRASLADO NEONATAL
Una incubadora porttil.
x
OBSERVACIONES
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COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Una cmara de Hood.

INSUMOS
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Un torniquete.
tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada
y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico para
administracin va parenteral del tipo de:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn
activado,
anestsicos
locales,
antihistamnicos,
anticonvulsivantes,
cardiovasculares,
diurticos,
digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que para
estos propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Tiene como mnimo un extintor para fuegos
ABC, con capacidad mnima de carga de
2.26 kilogramos para la ambulancia.
Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno
de los ocupantes de la motonave.
Cuenta con un conjunto de herramientas

entre lo que debe estar una linterna con pilas,
destornilladores, un alicate, llaves de boca
fija, llave de expansin, una cuerda esttica
y sus correspondientes ganchos para traccin.
una vara de 3 metros para empujar, acercar la
embarcacin o recoger nufragos.
OBSERVACIONES
1043
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de
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Resolución 1043 de 2006 - Anexo 1en W - Manual Único de Estándares y Verificación

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Resolución 1043 de 2006 - Anexo 1en W - Manual Único de Estándares y Verificación

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Anexo Tcnico No.

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

TODOS LOS SERVICIOS

Las hojas de vida del recurso

Los cursos de proteccin y seguridad

Anexo Tcnico No.1 de la

Estndar: El personal asistencial

Anexo Tcnico No.1 de la

Estndar: El personal asistencial

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Estndar: El personal asistencial

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Mdico especialista, preferiblemente en medicina

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste ltimo,

Los siguientes profesionales que pueden ejercer

Los siguientes profesionales que pueden ejercer

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

RADIOLOGA, MEDIANA Especialista

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Medico especialista en medicina

Anexo Tcnico No.1 de la

Y Todos los servicios que se presten

El entrenamiento certificado se verificar con el

El entrenamiento certificado se verificar con el

Anexo Tcnico No.1 de la

El entrenamiento certificado se verificar con el

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

severa deber contar con el

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

1. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la

Anexo Tcnico No.1 de la