Dr.

Federico Augustovski

S
B A S A D A

E N

L A

N
C
O
P
E
E V I D E N C I A

R O

F A

A) INTRODUCCIN
La prdida del conocimiento sbita y transitoria (sncope) es un evento frecuente en hombres y mujeres de
todas las edades as como un frecuente motivo de consulta. Las causas del sncope y su diagnstico diferencial
son muchas. El pronstico vara en gran medida segn la causa, por lo que es muy importante establecerla
para valorar el pronstico a largo plazo.

El sncope es una entidad frecuente que causa gran preocupacin en los pacientes. El mdico de
familia puede manejar esta entidad en la gran mayora de los casos.

B) OBJETIVOS
1
2
3

Definir el sncope, conocer sus etiologas ms frecuentes y sus diagnsticos diferenciales.

Estar capacitado para realizar una buena evaluacin del paciente (historia clnica, examen fsico) y
considerar la necesidad de estudios complementarios para la valoracin pronstica.
Manejar al paciente con sncope en la consulta ambulatoria.

C) CONTENIDOS
1
2
3
4

Generalidades
Evaluacin diagnstica
Etiologas especficas
Pronstico y tratamiento

263

1
GENERALIDADES
De finic in y pre va lenc ia

El sncope se define como la prdida del conocimiento sbita y transitoria asociada a una incapacidad
de mantener el tono postural. Dura desde algunos segundos a pocos minutos. La recuperacin es
espontnea, sin requerir intervenciones de resucitacin especficas.

Del 12 al 37 % de los adultos sanos lo padecen al menos una vez. Un estudio mostr una incidencia anual del
6 % en mayores de 75 aos (el 23 % ya haba tenido por lo menos un episodio sincopal anteriormente). El
sncope genera del 1 al 6 % de las internaciones hospitalarias y representa el 3 % de las consultas a una
guardia.

El sncope es un sntoma frecuente, tanto en los ancianos como en los adultos y los jvenes

Dia gnst ico difere nc ial inicia l

El primer paso en la evaluacin etiolgica es diferenciar el sncope de otros estados de alteracin de

la conciencia.

Es importante diferenciar el sncope de las convulsiones, los mareos, el vrtigo, el coma y los ataques de cada
(drop attacks). Ver tabla 1 .

Tabla 1 - Principales diagnsticos diferenciales del sncope

Hallazgo

Sncope

Convuls

Mareos

Vrtigo

Coma

At. de Cada

Prdida del conocimiento

Breve

> 5 min

no

no

Prolong

no

Ilusin de movimiento

no

no

no

no

no

Confusin posterior

no

no

no

Vara

no

Prdida del tono postural

no

no

264

Un punto particularmente importante es la distincin entre sncope y convulsiones (ver tabla 2 ).

Tabla 2 - Discriminacin entre Sncope y Convulsiones

Hallazgo

Sncope

Convulsiones

Desorientacin posterior

ausente

presente

Somnolencia posterior

ausente

presente

Palidez facial

presente

ausente

Cianosis

ausente

presente

Salivacin bucal

ausente

presente

Morderse la lengua

ausente

presente

Duracin

< 5 min

> 5 min

Mialgias

ausentes

presentes

El principal diagnstico diferencial del sncope es la convulsin. En ambos, el paciente pierde

transitoriamente el conocimiento. El hallazgo que mejor discrimina ambos diagnsticos es la presencia
de desorientacin luego del episodio, asocindose sta a trastornos convulsivos.

Etiologa

El sncope tiene una larga lista de causas que se extiende desde problemas comunes y benignos
hasta enfermedades que amenazan la vida de los pacientes.

En los estudios que evalan la etiologa del sncope existe una amplia variacin en la proporcin de pacientes
diagnosticados con diferentes causas. Esto se debe principalmente a la seleccin de poblaciones (guardia /
internados / terapia intensiva) y a la falta de criterios uniformes para asignar las causas. Es decir que, hasta
hace poco, los estudios disponibles presentaban sesgos de seleccin de sus pacientes (ya que estos provenan
de hospitales o clnicas y no de la poblacin general). Gracias a la realizacin de estudios en la poblacin
general (estudios poblacionales) se pudo determinar la frecuencia real de los diferentes tipos de sncope.

La fisiopatologa de todas las causas de sncope es la misma: una disminucin sbita o breve
interrupcin del flujo sanguneo cerebral. A pesar de que los nuevos estudios poblacionales cambiaron
la frecuencia de los diferentes tipos de sncope, la causa neurocardiognica (NCG) contina siendo el
sncope ms frecuente.

Un tipo de clasificacin til se basa en el pronstico a largo plazo y el evento fisiopatolgico subyacente (ver
tabla 3 ).

265

Tabla 3 - Causas de Sncope

Causa

Frecuencia en % (rango)

SNCOPE DE MAL PRONSTICO

23 (10-40)

Cardiopulmonar
Taquiarritmias Ventriculares

8 (2-18)

Bradiarritmias

6 (3-9)

Enfermedad Cardaca Orgnica

4 (1-8)

Cardiopata Isqumica

1-5

Tromboembolismo Pulmonar

0-2

Hipertensin Pulmonar

0-1

Sistema Nervioso Central

Enfermedad Cerebrovascular

1-5

Convulsiones*

5 (0-29)

SNCOPE DE BUEN PRONSTICO

42 (8-77)

Mediado Neuralmente o Vascular

Neurocardiognico (vasovagal)

18 (8-37)

Hipotensin Ortosttica

8 (4-12)

Situacional

5 (1-8)

Inducido por Drogas

3 (1-7)

Sncope del Seno Carotdeo

0-3

Sistema Nervioso Central

Migraa u otros

0-2

Metablico

0-3

Psicognico

~5 (1-10)

CAUSA INEXPLICADA **

35 (13-41)

* Pese a que explicamos anteriormente que las convulsiones son un diagnstico diferencial del sncope, an figuran como causa
de sncope originada en el SNC ya que algunas veces es muy difcil diferenciarlas (esto ser explicado con ms detalle en el
contenido 3).
** La frecuencia del sncope de causa independiente est tomada de estudios de la dcada del '90. La incorporacin de nuevas
estrategias diagnsticas redujo este porcentaje a 15-20 %.

Las causas ms frecuentes son: sncope neurocardiognico (NCG), vasovagal o desmayo comn
(18 %), sncope de causa arrtmica (14 %), hipotensin ortosttica (8 %), sncope situacional (5 %), de
causa psiquitrica (5 %), cardiopata (4 %), convulsiones (5 %) y sncope inducido por drogas (3 %).
En la poblacin ambulatoria y de la guardia, predominan el sncope NCG (vasovagal o desmayo comn)
y las etiologas no cardacas (sncopes de buen pronstico), sobre todo en mayores de 60 aos.

Hay un porcentaje importante de casos en los que no se llega a un diagnstico etiolgico luego de la evaluacin.
Desde la incorporacin de nuevas estrategias diagnsticas, el sncope de causa inexplicada es menos frecuente
de lo que inicialmente se pensaba, representando solo entre el 15 y el 20 % de todos los sncopes; es decir, la
utilizacin de nuevos estudios ha logrado determinar muchas de las causas que antes eran catalogadas
inicialmente como sncope inexplicado.

266

La disminucin de los sncopes inexplicados se debe a tres factores principales: a) Los estudios que utilizan el
tilt test o test de tabla inclinada para le evaluacin del sncope inexplicado sugieren que entre el 55 y 60 %
de los mismos sera mediado neuralmente; b) Hasta un 20 % de estos pacientes padecen de trastornos
psiquitricos que podran ser la causa de este tipo de sncope: ansiedad generalizada, ataques de pnico, depresin
mayor y somatizacin; y c) En un 5 % de los mismos, el diagnstico se logra durante el seguimiento.

Inicialmente, el sncope de causa inexplicada era responsable de un gran porcentaje de todos los
sncopes. La incorporacin de nuevas tcnicas diagnsticas logr determinar la causa de muchos de
estos sncopes, reduciendo su frecuencia a cerca del 15 al 20 %.

E jerc it aci n
Determinar si el siguiente enunciado es
verdadero o falso.

La prevalencia del sncope aumenta marcadamente con

la edad.

Un paciente de 70 aos consulta porque

caminando por su casa tuvo una cada sbita.
Refiere que se le aflojaron las piernas. No perdi
el conocimiento y recuerda el episodio con
claridad. Su diagnstico es: (slo una opcin
vlida).

a) Sncope.
b) Convulsin.
c) Vrtigo.
d) Ataque de cada.

Viene un paciente al consultorio acompaado

por un compaero de trabajo. Est algo
somnoliento y no recuerda lo sucedido. El
compaero lo encontr cuando estaba
volviendo en s luego de haber perdido el
conocimiento. No tuvo relajacin de esfnteres
ni un traumatismo importante. El compaero
refiere que se puso algo azul durante el
episodio y estuvo un poco atontado los diez
minutos posteriores... Con estos datos, su
diagnstico ms probable es: (slo una opcin
vlida).

a) Sncope.
b) Convulsin.
c) Vrtigo.
d) Ataque de cada.

Una paciente de 26 aos refiere que iba en el

subterrneo lleno de gente, se empez a sentir
mal y se desplom en el piso. Los pasajeros
que la reanimaron le dijeron que estaba plida
y que haba estado inconsciente durante un
minuto. La paciente se recuper enseguida. Con
estos datos, su diagnstico ms probable es:
(slo una opcin vlida).

a) Sncope.
b) Convulsin.
c) Vrtigo.
d) Ataque de cada.

Cul es el hallazgo que tiene mayor poder para

discriminar entre sncope y convulsiones? (slo
una opcin vlida).

a) Somnolencia posterior al episodio.

b) Desorientacin posterior al episodio.
c) Cianosis posterior al episodio.
d) La duracin del episodio.

267

Determinar si el siguiente enunciado es

verdadero o falso.

Los sncopes de causa inexplicada luego de una correcta

evaluacin son muy frecuentes.

Cul es la etiologa ms frecuente del sncope?

(slo una opcin vlida)

a) Neurocardiognico.
b) Arrtmico.
c) Situacional.
d) Psicognico.

2
E VA L U A C I N D I A G N S T I C A
Tanto el interrogatorio como el examen fsico deben ser utilizados como tests diagnsticos que modifican la
probabilidad pretest y aumentan las probabilidades posteriores de causas especficas. En la tabla 4 se puede
apreciar el rdito diagnstico de distintos tests en la atribucin de un diagnstico etiolgico. El rdito diagnstico
es el nmero (porcentaje) de tests que establecen el diagnstico dividido por el nmero de tests realizados.

Como el sncope es un sntoma y no una enfermedad, la evaluacin diagnstica se concentra en

estados fisiolgicos que son pasibles de causar una prdida sbita del conocimiento. Es por ello
que, en general, existe incertidumbre en el diagnstico, excepto que se constaten anomalas
fisiopatolgicas en el momento en que ocurre el sncope, lo que raramente sucede.

Tabla 4 - Rdito diagnstico de distintos tests

Test Diagnstico

Rdito (%)

Interrogatorio y Examen Fsico

55 - 85

Electrocardiograma

2 12

Ecocardiografa

5-10

Holter

2 - 21

Estudio Electrofisiolgico
- Sin Cardiopata

< 10

- Con Cardiopata

50

Rx de crneo

Tomografa computada de cerebro

- Sin Sntomas Neurolgicos

0-2

- Con Sntomas Neurolgicos

35

Tilt Test (en sncope inexplicado, no arrtmico)

50

Laboratorio de Rutina

0-4

Otros #

6-8

# Incluye Cateterismo Cardaco, Enzimas Cardacas, Centello V/Q, Angiografa Cerebral.

268

Para determinar la causa del sncope, los nicos tests diagnsticos que tienen un importante rdito
diagnstico son el interrogatorio y el examen fsico.

Int e rroga t orio y exa me n fsico

Recordemos un poco: el primer paso en la evaluacin etiolgica es diferenciar el sncope de otros estados de
alteracin de la conciencia, como mareos, vrtigo, ataques de cada (drop attacks), coma y convulsiones (ver
tabla 1 ). Un punto particularmente importante es la distincin entre sncope y convulsiones (ver tabla 2 ).

Una vez determinado que el paciente tuvo un sncope, el interrogatorio y el examen fsico son la
herramienta ms valiosa para diagnosticar la causa o para aumentar la probabilidad lo suficiente
como para elegir algn test diagnstico (umbral del test).

En la tabla 5 se listan datos del interrogatorio y del examen fsico que ayudan al diagnstico. En el contenido
3 desarrollaremos ms extensamente cada categora etiolgica.

Los datos del interrogatorio ms importantes son los detalles de los eventos que llevaron a la prdida
del conocimiento, las caractersticas de sta y los sntomas que siguieron al episodio.

En un estudio se investigaron los distintos datos de la historia clnica que facilitaban la diferenciacin entre el
sncope NCG y el arrtmico. En l, se demostr que el sncope arrtmico es ms probable en los pacientes:
mayores de 54 aos, que tienen historia de dos o menos episodios previos y en los que los sntomas previos
duraron menos de cinco segundos. De la misma manera, los hallazgos de la historia clnica que mejor predijeron
el sncope neurocardiognico (NCG) fueron la presencia de: palpitaciones, visin borrosa, nuseas, calor,
diaforesis o sensacin de cabeza liviana previos al episodio; o nuseas, calor, diaforesis o fatiga luego del
episodio.

269

Tabla 6 - Datos tiles del interrogatorio y el examen fsico

Hallazgo

Asociacin Etiolgica

Factor Precipitante / Sntomas del SNA

Sncope NCG

Luego de estar mucho tiempo parado

Sncope NCG

Atleta entrenado sin cardiopata luego de ejercicio

Sncope NCG

Miccin

Sncope Miccional

Tos

Sncope Tusgeno

Defecacin

Sncope Defecatorio

Deglucin

Sncope Deglutorio

Nuseas Previas

NCG/Bradicardia/< Volumen intravascular

Duracin > 5 minutos

Conv / Psic / Hipogluc

Ayuno

NCG / Hipogluc

Sentado / Acostado

Arritmia/ Conv/ Seno carot/ Psic/ Hipogluc

Cefalea / Escotomas Cintillantes

Migraa

Foco neurolgico (tronco cerebral)

AIT, Migraa, Robo de subclavia

Drogas

Sncope por Drogas

Rotacin o Extensin de Cuello

Sncope del Seno carotideo

Dolor Lancinante de Fauces

Neuralgia Glosofarngea

Ejercicio

EA/ CMPHT/ HTP/ Arritmia/ Mixoma/ EC

Desencadenado por ejercicio con el brazo

Robo de la Subclavia

Diferencia TA MMSS

Robo de la Subclavia

Sntomas Ortostticos + Hipo TA Ortosttica

Sncope por Hipotensin Ortosttica

Nio sordo/Desencadenado por ejercicio o emociones

Sndrome de QT Prolongado Congnito

Rubor + Prurito

Mastocitosis Sistmica

Diferencia > 20 mmHg MMSS

Diseccin Artica / Robo Subclavia

Melena

Hipotensin Ortosttica por HDA

Semiologa Cardaca Positiva

EA / CMPHT / HTP / EP

Sin prdromos y cardiopata

Arritmia

Sncope frecuente con sntomas somticos sin cardiopata

Enfermedad Psiquitrica

SNA: Sistema Nervioso Autnomo; NCG: Neurocardiognico; Conv: Convulsin; Psic: Psicgeno; Hipogluc: Hipoglucemia; S carot:
Seno carotdeo; AIT: Accidente Isqumico Transitorio; EA: Estenosis Artica; CMPHT: Cardiomiopata Hipertrfica; HTP: Hipertensin
Pulmonar; TA: Tensin arterial; MMSS: Miembros Superiores; HDA: Hemorragia Digestiva Alta; EP: Estenosis Pulmonar; EC:
Enfermedad Coronaria.

Algunos datos importantes del examen fsico:

Para detectar hipotensin ortosttica los registros de TA sentados son poco confiables. Se debe acostar al
paciente de 5 a 10 minutos y tomarle la TA acostado (supina). Al indicarle que se pare se deben obtener
varios registros en los dos minutos siguientes (de esta forma se detectan la vasta mayora de los casos). Si la
sospecha es muy alta, se recomienda obtener registros durante ms tiempo.

270

 El masaje carotdeo es una maniobra para detectar hipersensibilidad del seno carotdeo. Debido a que el
Sncope del Seno Carotdeo comprende menos del 1% de los sncopes, el masaje se debe hacer slo en dos
poblaciones: 1) En los que tienen una historia sugestiva por tener sncope al afeitarse, con el uso de corbatas
apretadas, al girar la cabeza, al dar marcha atrs con el auto y 2) En pacientes mayores de 60 aos con
sncope recurrente y evaluacin bsica negativa, o con sncope de causa inexplicada sin evidencia de
cardiopata estructural.

El masaje carotdeo se debe realizar con monitoreo electrocardiogrfico y de TA. Se inicia con el
paciente acostado y puede repetirse sentado o parado si el supino es negativo. La duracin del masaje
es de 5 a 40 segundos. Puede haber respuesta cardioinhibitoria, vasodepresora o mixta. Deben pasar
por lo menos 15 segundos para realizarse el masaje contralateral. Las complicaciones (asistolia
prolongada, dficit neurolgico, fibrilacin ventricular, muerte) son extremadamente raras (< 2 por
cada 1000 pacientes). Para hacer diagnstico de sncope del seno carotdeo hace falta una presentacin
clnica compatible, la hipersensibilidad por el masaje (no es necesaria la reproduccin de los sntomas)
y la ausencia de otra posible causa de sncope.

Los hallazgos cardiovasculares se relevarn con la auscultacin para detectar valvulopatas y en el caso de
sospecha de diseccin artica o robo de subclavia, con la simetra de los pulsos perifricos y de la TA.
El examen neurolgico no deber ser detallado salvo que el paciente refiera o presente signos de foco
neurolgico.

Datos de particular importancia en el examen fsico son la bsqueda de hipotensin ortosttica, de

hallazgos cardiovasculares y de signos neurolgicos.

Anlisis de laboratorio

Hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia o insuficiencia renal se hallaron en el 2 al 3 % de los pacientes con

prdida de conocimiento, primariamente en los casos de convulsiones. La hipoglucemia es causa tambin de
sndrome confusional, estupor o coma, pero no de sncope. Estas alteraciones se sospecharon clnicamente en
la mayora de los casos. La hipoxemia, hipercapnia e intoxicacin con monxido de carbono se asocian ms a
somnolencia y coma que a sncope.
El sncope secundario a un sangrado puede sospecharse por factores de riesgo para enfermedad pptica o
vrices esofgicas, ortostatismo y tacto rectal. El hematocrito es un dato que puede ayudar, aunque no siempre
aporta datos en agudo.

Los estudios de laboratorio son raramente tiles para la evaluacin del sncope.

Est udios c a rdiolgicos

a) Electrocardiograma / Tira de Ritmo

Es til en mayores de 40 aos y ofrece tanto informacin diagnstica como pronstica. A travs de este

271

estudio, se puede determinar la etiologa del 2 al 12 % de los pacientes, ya que puede evidenciar distintas
arritmias (bloqueo aurculo ventricular de 2do y 3er grado, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular,
infarto agudo de miocardio, etc.). Sin embargo, hasta en un 50 % de los pacientes se encuentran alteraciones
no diagnsticas (bloqueo de rama izquierda, Wolff Parkinson White, taquicardia ventricular no sostenida)
que sugieren enfermedad cardaca y orientan a la bsqueda ms intensa de una causa arrtmica.

Un ECG normal hace que la causa arrtmica sea menos probable y selecciona un grupo de bajo riesgo
de muerte sbita.

b) Ergometra y ecografa
Son de utilidad solos o combinados, en los casos en que se est pensando en cardiopata estructural, si el
sncope se asocia al esfuerzo o si existe, por ejemplo, una angina estable de severidad no evaluada. Sin embargo,
an no se confirm clnicamente su utilidad en poblacin menor de 60 aos, aunque existe evidencia de su
utilidad en pacientes mayores de 60 aos, en quienes hay mayor riesgo de cardiopata estructural. La ecografa
(ecocardiograma) es particularmente til en aquellos pacientes en los que se sospecha valvulopatas.

La ergometra y la ecografa son muy tiles cuando se sospecha que el paciente puede presentar una
cardiopata estructural, cuando el sncope se asocia al esfuerzo, en los pacientes mayores de 60 aos
(por mayor riesgo de cardiopata estructural) o en los que se sospecha de valvulopatas.

c) Monitoreo ECG Prolongado (Holter)

Se desconocen las caractersticas operativas (sensibilidad y especificidad), ya que se carece de un gold standard
o test patrn independiente. Otro inconveniente de este estudio es que la vasta mayora de las arritmias
detectadas no producen sntomas (correlacin 4 %), y la mayora de stas no requieren mayor evaluacin. En
un 17 % de los Holters se constatan sntomas sin la presencia de arritmia. Si stos son similares al motivo de
consulta, se puede descartar la causa arrtmica. Adems, se encuentran arritmias asintomticas en un 13 % de
la poblacin, aumentando la tasa de falsos positivos. En un 69 % de los pacientes estudiados no se detecta
arritmia alguna.
Ciertos hallazgos son predictores independientes de riesgo cardiovascular y muerte sbita: ms de 10
extrasstoles ventriculares por hora, extrasistolia ventricular mayor con duplas o repetitivas, pausa sinusal > 2
segundos. En estos casos se justificaran estudios ms invasivos. El monitoreo por ms de 24 horas no aumenta
significativamente el rdito diagnstico. Los estudios de monitoreo prolongado activado por el paciente podran
ser tiles en un pequeo subgrupo con alta probabilidad de recurrencia.

El Holter es un estudio que slo aporta datos en un grupo seleccionado de pacientes, especialmente
en los pacientes en los que se presume que la causa del sncope es cardiognica (antecedentes,
sntomas sugestivos, ECG alterado, evidencia de cardiopata estructural).

d) Monitoreo activado por el paciente (continuous loop event monitoring o loop recording)
Es un estudio poco disponible en nuestro pas. Se indica en pacientes con sospecha de sncope arrtmico
recurrente. El paciente tiene que portar el aparato hasta la produccin de un sncope (esto puede durar das o
meses). Luego de recuperarse del episodio debe presionar un botn y esto hace que se graben en la memoria

272

los 10-15 minutos previos para as saber si el sncope fue arrtmico o no. Tambin es de utilidad en los pacientes
en los que se sigue sospechando arritmia pero el estudio electrofisiolgico fue negativo, ya que ste ltimo es
poco sensible para bradiarritmias (ver ms adelante).

e) Estudios Electrofisiolgicos

Son estudios invasivos en los que se inducen arritmias por un catter intracardaco.

Tienen ms rdito diagnstico en pacientes con cardiopata estructural (coronariopata, IAM previo,
insuficiencia cardaca, cardiomiopata hipertrfica, valvulopata), con anomalas en el ECG (bloqueo de rama,
bloqueo AV 1, bradicardia sinusal, Wolff Parkinson White) o con anomalas en el Holter (taquicardia
ventricular no sostenida). En el 87 % de estos pacientes el estudio es positivo.
Este estudio es negativo en el 95 % de los pacientes que no tienen enfermedad cardaca (fraccin de eyeccin
> 40 %, ECG normal y Holter normal), que no tuvieron traumatismos durante el sncope o que no tuvieron
episodios mltiples y/o prolongados (> 5 minutos). Es difcil asignar significacin clnica a los hallazgos
anormales. De un grupo de pacientes estudiados con sncope de causa inexplicada, el 45 % tena taquicardia
ventricular inducible, el 22 % taquicardia supraventricular y el 28 % trastornos de conduccin. Estas cifras
varan mucho segn la agresividad del protocolo de estimulacin. Es un estudio poco sensible y especfico
para bradiarritmias. La mortalidad a 5 aos es mayor en pacientes con estudios positivos. Es un estudio caro
(aproximadamente cuesta $ 2000) y no disponible de manera generalizada. La tasa de complicaciones es del 1
al 2 % (hematoma, sangrado, diseccin vascular, tromboembolismo de pulmn, neumotrax y, ms raramente,
perforacin o muerte).

Se indicara slo en pacientes con sncope de causa inexplicada con cardiopata estructural, luego de
una evaluacin no invasiva negativa.

f) Otros tests cardiovasculares

La coronariografa y otros tests de funcin ventricular se utilizan selectivamente para hallazgos del
interrogatorio y el examen fsico o para detectar patologa cardaca en pacientes mayores de 60 aos.

En resumen, los estudios cardiolgicos se utilizan para detectar arritmias. Deben usarse especialmente
en pacientes con cardiopata y en los que luego del interrogatorio, el examen fsico y el ECG,
permanezca inexplicada la causa del sncope y se sospeche una cardiopata estructural. Se debe
comenzar con un Holter y raramente llegar al estudio electrofisiolgico.

Tilt test (test de la tabla inclinada)

Se utiliza para la deteccin de sncope NCG en pacientes con sncope de causa inexplicada.

El test consiste en tratar de inducir el sncope en pacientes susceptibles, mantenindolos un tiempo prolongado

273

en una tabla inclinada. Hay dos variedades de protocolos: uno pasivo y el otro con administracin de
isoproterenol o nitroglicerina. No hay acuerdo en el uso de protocolos. Parecera mejor el pasivo con un
ngulo de 60 a 90 grados y de 60 minutos de duracin. La sensibilidad sera de alrededor del 70 % (el gold
standard es an la historia clnica y pocos pacientes con sncope vasovagal fueron sometidos al test). La
especificidad sera del 91 %. La reproducibilidad es del 71 al 87 %. No se reportaron complicaciones en los
protocolos pasivos.
Indicaciones posibles: 1 ) Sncope recurrente o nico en paciente de alto riesgo (piloto, chofer, etc.) sin evidencia
de enfermedad cardiovascular y 2) Evaluacin de sncope recurrente asociado al ejercicio (con semiologa
negativa para valvulopata, ECG y ergometra normales).

Aunque en algunos centros especializados el tilt test se utiliza cada vez con mayor frecuencia, an no
se recomienda su uso amplio hasta que se desarrolle una metodologa uniforme y se compruebe
definitivamente la eficacia teraputica en los pacientes tratados en base a este test.

To m o g r a f a c o m p u t a d a d e c e r e b r o ( TA C ) y e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a ( E E G )

Son de utilidad slo cuando el sncope se asocia a sntomas neurolgicos focales o cuando se sospecha
un desorden convulsivo. Si el paciente no presenta foco neurolgico o la historia no sugiere desorden
convulsivo, el rdito de los estudios neurolgicos es casi nulo.

Evaluacin Psiquitrica
Es importante considerarla en pacientes jvenes sin cardiopata, con recurrencias frecuentes. Tanto la ansiedad
generalizada como las crisis de angustia y la depresin predisponen al sncope. Tambin se observa en los
trastornos de somatizacin y en aquellos pacientes con abuso de alcohol y/o drogas.

E jerc it aci n

El/los test/s diagnstico/s de mayor rdito en

los pacientes con sncope es/son (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son correctas):

a) El electrocardiograma.
b) El Holter.
c) El interrogatorio y el examen fsico.
d) La tomografa computada de cerebro.

Un paciente refiere haber padecido un sncope

estando acostado. Este dato a Ud. la sugiere
que la causa sea (slo una opcin vlida):

a) Arrtmica.
b) Por hipotensin ortosttica.
c) Neurocardiognica.
d) Situacional.

El masaje carotdeo debe realizarse en (una,

varias, todas o ninguna de las opciones son
correctas):

10

a) Todos los pacientes que consultan por sncope.

b) Pacientes mayores con sncope recurrente en los que
la etiologa no queda aclarada.
c) Pacientes con sncope asociado a movimientos del cuello.
d) Pacientes con sncope al orinar.

274

Elija la opcin correcta (slo una opcin vlida).

11

a) Para detectar la hipotensin ortosttica, es necesario

medir la TA del paciente acostado y luego, en posicin
sentada.
b) En la evaluacin de todos los sncopes es fundamental
realizar un examen neurolgico completo.
c) La hipotensin ortosttica debe buscarse en pacientes
con sncope asociado a la posicin de pie o al cambio de
decbito.
d) Cuando no queda claro el diagnstico etiolgico del
sncope tiene utilidad realizar una TAC y eventualmente
un EEG.

Elegir la opcin incorrecta con respecto al ECG

(slo una opcin vlida).

12

a) Un ECG normal en un paciente con sncope selecciona

un grupo con poca probabilidad de muerte sbita.
b) Logra hallar la etiologa entre el 2 y el 12 % de los
casos.
c) Es de utilidad en todos los pacientes con sncope.
d) En muchas ocasiones se encuentran alteraciones no
diagnsticas.

Elegir la opcin incorrecta con respecto al Tilt

test (slo una opcin vlida).

13

a) Se indica en pacientes con sncope recurrente de

causa inexplicada.
b) Tambin puede indicarse en pacientes con un solo
episodio pero con trabajos de riesgo.
c) Puede ser parte de la evaluacin de sncope recurrente
asociado al ejercicio.
d) Es necesario para confirmar el diagnstico de sncope
NCG.

Determinar si el siguiente enunciado es

verdadero o falso.

14

Luego de estudiar a un paciente en el que se sospecha

sncope por arritmia mediante Holter de 24 horas y ste
es normal, la mejor estrategia para llegar al diagnstico
es realizarle un Holter de 72 horas.

Determinar si el siguiente enunciado es

verdadero o falso.

15

Los estudios electrofisiolgicos se deben reservar slo

para un reducido nmero de pacientes con cardiopata,
en los cuales los estudios no invasivos son negativos.

3
ETIOLOGAS ESPECFICAS
Para agrupar las causas ms importantes de una manera til en la prctica diaria, vamos a distinguir cuatro
grupos:
1 Causas establecidas por el interrogatorio y el examen fsico (NCG o desmayo comn, situacional, por
hipotensin ortosttica y por drogas).
2 Causas establecidas por el interrogatorio, el examen fsico y el electrocardiograma (ECG) inicial (taqui o
bradiarritmias).

275

3 Causas sugeridas pero no establecidas por el interrogatorio, el examen fsico y el ECG (valvulopatas,
alteraciones psiquitricas, coronariopata, enfermedades neurolgicas).
4 Causas en las cuales el interrogatorio, el examen fsico y el ECG no nos ayudan a explicar la causa (sncope
de causa inexplicada luego de evaluacin inicial).

1) Ca usa s est able cida s por el int erroga t orio y el exa me n fsico*
* (en negrita y entre parntesis, al lado de las etiologas se indica la prevalencia de la entidad especfica como causa de
sncope)

a) Sncope NCG, Vasovagal o Desmayo Comn (18 %)

El sncope NCG se desencadena como respuesta a estrs emocional, miedo, dolor o en el contexto de
peligro real o imaginario. Ejemplos de situaciones desencadenantes son: venipuntura, ver sangre,
fatiga, ortostatismo prolongado, calor, examen plvico o prosttico, ciruga dental u ocular.

Tiene un curso difsico. En la primera fase o prdromos aumenta la actividad simptica, la tensin arterial
(TA) y la frecuencia cardaca (FC). Habitualmente dura minutos; puede haber debilidad, palidez, piloereccin,
diaforesis, nuseas, salivacin, malestar epigstrico, aumento del peristaltismo, visin borrosa, midriasis,
bostezos, eructos, palpitaciones y opresin de garganta. Generalmente ocurre mientras la persona est parada,
aunque puede estar sentada. Se puede prevenir adoptando rpidamente la posicin supina y puede recurrir si
se adopta la posicin erecta.
Luego sucede la segunda fase o fase sincopal , que se caracteriza por hipotensin y, paradjicamente, bradicardia
o paro sinusal transitorio. La hipotensin se debe a la vasodilatacin muscular y de otros tejidos debido a la
inhibicin de la vasoconstriccin simptica. Esta vasodilatacin est iniciada por la estimulacin de
mecanorreceptores cardacos que a su vez son estimulados por un aumento de la fuerza de contraccin
ventricular (en el contexto de una disminucin del llenado ventricular). Durante la segunda fase se produce la
prdida de conocimiento.
Se recupera el conocimiento al poco tiempo de adoptar la posicin supina y no existe confusin luego del
episodio. La cara se torna eritematosa. La bradicardia puede persistir varios minutos y puede haber vmitos
posteriores. Se puede observar fatiga, palpitaciones y diaforesis. Raramente, se observan convulsiones clnicas
o traumatismos por la cada.
Se considera una entidad de muy buen pronstico (aunque hay reportes aislados de paro cardaco y muerte
sbita asociados a sncope NCG). A pesar de la baja mortalidad, puede acarrear una alta morbilidad para el
paciente, en el caso de ser recurrente. En el momento en que el paciente consulta, el examen fsico es
completamente normal. Algunas veces puede hallarse bradicardia posterior durante algunos minutos.

El sncope NCG se diagnostica mediante el interrogatorio. El examen fsico es normal. El ECG no es

siempre necesario, pero si se realiza es normal.

276

Veamos un ejemplo:
Una paciente sana de 33 aos de edad sufre un episodio sincopal haciendo la cola para pagar los impuestos.
Es pleno verano y hace mucho calor. La paciente se encontraba en ayunas. Al interrogarla, refiere que antes
de perder el conocimiento sinti unos zumbidos en los odos y retorcijones de estmago. La recuperacin del
conocimiento fue inmediata. El examen fsico es normal.
En este caso el interrogatorio es suficiente para confirmar el diagnstico de sncope NCG, vasovagal o desmayo
comn.

b) Sncope Situacional (5 %)
Sncope miccional : consiste en una prdida brusca del conocimiento durante o inmediatamente luego de
la miccin. Se describi originalmente en adultos jvenes, pero tambin ocurre en personas mayores. Se
produce habitualmente por la noche o por la madrugada. Presenta los siguientes factores predisponentes:
infeccin de va area superior reciente, disminucin de la ingesta, ingestin de alcohol. Generalmente no
recurre. En los ancianos, puede asociarse a hipotensin ortosttica. Puede haber traumatismos asociados.
Sncope defecatorio : puede asociarse a trastornos gastrointestinales, arritmias ventriculares o hipotensin
ortosttica. En un 50 % de los casos no se halla causa asociada.
Sncope tusgeno : ocurre luego de paroxismos de tos. En el 90 % de los casos son pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. En raras ocasiones se asocia a trastornos cardacos.
Sncope deglutorio : la mayora de las personas que pierden el conocimiento durante o inmediatamente
luego de la deglucin tienen alteraciones estructurales del esfago o arritmias.
Otros : sncope supino hipotensivo de finales del embarazo, del estornudo, de buceo, del trompetista, del
levantador de pesas. Una etiologa especial a considerar en personas mayores es la hipotensin postprandial.
Esta se asocia a sncope durante o luego de la comida (en general, 45 - 60 minutos).

El sncope de causa situacional se diagnostica con el interrogatorio.

c) Sncope por Hipotensin Ortosttica (8 %)

El sncope por hipotensin ortosttica se define como la reproduccin del sncope o presncope
(sensacin de que se va a producir un sncope sin llegar a la prdida del conocimiento) ante el
ortostatismo. Se entiende por ortostatismo a la cada de la Tensin Arterial Sistlica >= de 20 mmHg
o de la Tensin Arterial Diastlica >=10 mmHg.

Ambos datos son necesarios para el diagnstico (la hipotensin ortosttica asintomtica puede hallarse hasta
en un 24 % de los mayores de 65 aos y tambin se puede hallar entre el 5 % y el 55 % de los pacientes con
otra causa de sncope). Si se toma la TA en posicin sentado, puede perderse el diagnstico. Los sntomas
asociados a la hipotensin ortosttica que preceden al sncope (incluso pueden no desembocar en sncope)
son mareos, sensacin de cabeza liviana, visin borrosa y debilidad, generalmente ms intensos durante la
maana.

277

Las causas ms comunes son deplecin de volumen y efectos adversos de drogas, especialmente en los ancianos.
Puede ser el reflejo de una disfuncin autonmica primaria (idioptica, Shy Drager, Parkinson) o secundaria
(diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal) o debida a drogas (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos,
vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otros hipotensores).

El sncope por hipotensin ortosttica se diagnostica con una historia compatible y la reproduccin
de los sntomas asociados a una cada ortosttica de la TA.

d) Sncope por Drogas (3 %)

Las drogas pueden causar sncope por distintos mecanismos: 1) Alteracin del tono o volumen vascular: es la
causa ms frecuente, generalmente relacionada con el uso de vasodilatadores; 2) Induccin de arritmias: como
toxicidad por digoxina o torsin de puntas asociada a un QT prolongado; 3) Reaccin anafilctica.
Drogas comunes causantes de sncope
: nitratos, bloqueantes de canales de calcio, beta bloqueantes, inhibidores
de la ECA, prazosin, hidralazina, fenotiazinas, barbitricos, quinidina, flecainida, encainida, amiodarona,
sotalol, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la mono amino oxidasa, diurticos, digitlicos, insulina,
marihuana, alcohol, cocana, vincristina y otras drogas neuropticas.

El diagnstico del sncope NCG (vasovagal o desmayo comn), situacional, por hipotensin ortosttica
o por drogas se realiza con el interrogatorio y el examen fsico. El ECG en estos casos es normal y no
es imprescindible para confirmar la causa del sncope. Sin embargo, muchas veces en la guardia es
necesario igualmente realizar un ECG, sobre todo en pacientes mayores de 50 aos.

2) Causas establecidas por el interrogatorio, el examen fsico y el ECG inicial

o de gua rdia *
* (en negrita y entre parntesis, al lado de las etiologas se indica la prevalencia de la entidad especfica como causa de
sncope).

Sncope por bradi o taquiarritmias e infarto agudo de miocardio (6- 8 %)

Cuando el sncope se desarrolla de manera abrupta, sin prdromos o con un prdromo muy corto
(< 5 segundos), especialmente en cardipatas o personas mayores de 60 aos, se debe sospechar
una causa arrtmica.

Las taquiarritmias son ms comunes, y entre estas, la taquicardia ventricular (generalmente en pacientes con
enfermedad cardaca conocida). Con menor frecuencia se observa taquicardia supraventricular y taquicardia
por torsin de punta, causada sta ltima principalmente por drogas. Dentro de las bradiarritmias, las causas
ms frecuentes son la enfermedad del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado
y disfuncin del marcapasos. En los atletas, la bradicardia sinusal extrema (< 30 latidos por minuto) puede ser
la causa del sncope postejercicio. Una causa importante a tener en cuenta es el infarto agudo de miocardio
(IAM). En los ancianos, del 5 al 12 % de los IAM se presentan como sncope sin dolor torcico. Adems, el
IAM inferior puede causar sntomas vagales similares al prdromos del sncope NCG.

278

La causa arrtmica del sncope se observa ms en pacientes cardipatas y en ancianos. La historia

clnica, el examen fsico y eventualmente el ECG son las herramientas diagnsticas ms importantes
en los pacientes con sncope.

3) Ca usa s suge rida s pe ro NO e st a ble cida s por e l int erroga t orio, e l e xa men
fsico y el ECG*
* (en negrita y entre parntesis, al lado de las etiologas se indica la prevalencia de la entidad especfica como causa de
sncope)

a) Enfermedad del Sistema Nervioso Central (5 %)

Slo el 15% de los accidentes isqumicos transitorios vertebrobasilares presentan drop attacks o ataques de
cada (en los cuales no se pierde el conocimiento, o sea que no hay sncope). Muy raramente stos pueden
provocar verdaderos episodios sincopales, casi siempre asociados a otros sntomas neurolgicos. Representan
el 1 % de los sncopes.
El robo de la subclavia es una causa rara de sncope. Se caracteriza por lo presentacin de sntomas neurolgicos
del tronco cerebral cuando se realiza el ejercicio con los brazos. Este tipo de presentacin del sncope asociada
al hallazgo de una diferencia de la intensidad del pulso radial y de la TA (diferencia >= a 20 mmHg) entre los
dos brazos facilitan el diagnstico. Una sensacin de desmayo es reportada en un 12 a 18 % de pacientes con
migraa. Esta entidad representa del 0 al 2 % de los sncopes. La migraa basilar es una rara entidad que afecta
a adolescentes y se asocia a otras manifestaciones de isquemia del tronco cerebral. Tambin hay que tener en
cuenta las neuralgias, ya que ocasionalmente se observa sncope en pacientes con neuralgia glosofarngea y
neuralgia del trigmino.

A pesar de la manera ya citada de diferenciar el sncope de las convulsiones, en todos los estudios
que analizaron la causa del sncope se atribuy un porcentaje de la etiologa de stos a un episodio
convulsivo (< 5 %). Esta confusin se debe a tres razones:
1- Puede haber convulsiones con cualquier causa de hipoperfusin cerebral.
2- Han sido descriptas convulsiones aquinticas.
3- Raramente un sncope sin testigos puede ser en realidad una convulsin y el paciente
no recuerda sntomas asociados.

El sncope del lbulo temporal es el trmino usado para la epilepsia parcial compleja. La prdida de conciencia
dura 2 a 3 minutos y existe confusin post ictal. Puede haber automatismos de lenguaje o movimientos y en el
EEG se observan alteraciones temporales.

b) Sncope del Seno Carotdeo (0 3 %)

Se desencadena por un estmulo de los barorreceptores carotdeos. La hipersensibilidad del seno carotdeo
asintomtica tiene una prevalencia del 5 al 25 %, y es ms frecuente en hombres mayores de 60 aos. Las tres
variantes son: la cardioinhibitoria (34 78 %), definida por un perodo de asstole de 3 segundos; la
vasodepresora (5 10 %), definida por un descenso de la TAS de 29 mmHg sin bradicardia significativa; y
la mixta. Slo del 5 al 20 % de los pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo manifiestan sncope,
llamado sncope del seno carotdeo. Este puede precipitarse por estiramiento del cuello. Es frecuente que
coexistan hipertensin arterial, enfermedad coronaria y, en ocasiones, patologa cervical. El diagnstico se

279

plantea en pacientes con sncope de causa inexplicada sin evidencia de cardiopata, luego del interrogatorio, el
examen fsico y el ECG. Son necesarios una historia compatible asociado a una hipersensibilidad del seno
evidenciada por el masaje carotdeo.

c) Alteraciones Psiquitricas (5 %)
Diagnstico a considerar especialmente en jvenes. Es ms frecuente en mujeres. Se presentan como sncope
recurrente. La ansiedad generalizada puede producir hiperventilacin y reacciones vasovagales. El sncope es
una manifestacin en el 9 % de los ataques de pnico y del 5 % de los trastornos por somatizacin. El abuso
de drogas (alcohol, cocana, etc.) tambin puede provocar sncope. La tasa de depresin mayor es ms alta en
pacientes con sncope de causa inexplicada que en los de causa establecida.

d) Enfermedades Cardacas que obstruyen el flujo (3 9 %)

Cualquier cardiopata obstructiva puede llevar al sncope, que se manifiesta como sncope de esfuerzo.

La obstruccin severa del flujo se puede sospechar clnicamente. Esta puede deberse a lesiones estructurales
tanto de cavidades derechas como izquierdas. Se observa sncope en un 42 % de las estenosis articas severas
y en un 30 % de los pacientes con cardiomiopata hipertrfica e hipertensin pulmonar. Otras causas orgnicas
an ms raras son la estenosis pulmonar y el mixoma auricular. Un 5 % de los pacientes con diseccin artica
y un 10 a 15 % de los pacientes con tromboembolismo pulmonar (generalmente masivo) presentan sncope.

4) Ca usa s ine xplic ada s lue go de l int erroga t orio, e l e xa men fsic o y e l EC G
inicial

Este grupo puede llegar a comprender hasta el 65 % de los pacientes en la evaluacin inicial. Estos
pacientes son aquellos que no presentan en el interrogatorio una causa clara del sncope y que
presentan un examen fsico y un ECG inicial normal.

En estos ltimos aos se ha investigado ms profundamente a este grupo de pacientes. De hecho, se ha

desarrollado un nuevo algoritmo que facilita el manejo de los pacientes con este tipo de sncope y permite
determinar mejor su pronstico. Las etiologas probables y el ahnco de la bsqueda etiolgica dependen de la
presencia o ausencia de enfermedad cardaca (especialmente enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca,
valvulopatas, bloqueo de rama) y de la edad. Segn estas dos premisas, los pacientes pueden ser divididos en:

a) Pacientes con cardiopata conocida o sospechada (ECG anormal, sncope de esfuerzo, ausencia
de prdromos, sospecha de coronariopata)
Tienen un mayor riesgo, lo que determina la necesidad de realizar una evaluacin cardaca a travs de un
ecocardiograma y/o una ergometra para cuantificar su severidad. Si alguno de estos estudios confirma la
presencia de cardiopata, el paciente debe continuar su evaluacin con un Holter u otros mtodos de deteccin
de arritmias, ya que aumenta la posibilidad de que estas hayan sido las causantes del sncope. En esta etapa, es
til la consulta con el especialista. Si los estudios son negativos (es decir, no se detecta cardiopata), el paciente
contina su evaluacin como sncope inexplicado sin cardiopata (ver ms adelante, opcin c). Es de hacer

280

notar que en los pacientes con sncope de esfuerzo se recomienda la ecografa antes de realizar la ergometra
(para excluir la posibilidad de una cardiomiopata hipertrfica).

b) Pacientes mayores de 60 aos sin antecedentes de cardiopata

En este tipo de pacientes hay que buscar causas situacionales, hipotensin postprandial (si el sncope ocurre
luego de una comida), hipotensin ortosttica, drogas y arritmias. Se debe tener en cuenta que en este grupo
etario, muchas veces coexisten distintas causas. Debe descartarse la probabilidad de que el sncope haya sido
secundario a una hipersensibilidad del seno carotdeo, realizndole un masaje del seno carotdeo. ste se
puede hacer en el consultorio slo en ausencia de soplos, de historia de taquicardia ventricular, de ACV o
IAM reciente. La hipersensibilidad carotdea debe diagnosticarse slo si la historia es sugestiva y el masaje es
positivo (asistolia mayor o igual a 3 segundos, hipotensin o ambos). Si el masaje es negativo, el paciente
deber ser evaluado para determinar si presenta o no cardiopata, ya que la cardiopata aumenta su frecuencia
con la edad (dem opcin a).

c) Pacientes menores de 60 aos sin sospecha de cardiopata

En este grupo, el riesgo de una causa cardaca del sncope es menor. Si es el primer episodio, el paciente
quedar en observacin. Si repite o si hubo ms de un episodio y estos son infrecuentes, el paciente puede ser
evaluado a travs de un Tilt Test y/o una evaluacin psiquitrica. Si los episodios son frecuentes, se puede
realizar un Tilt Test, un loop record y/o una evaluacin psiquitrica.

La causa ms frecuente de sncope en la poblacin general es el sncope vasovagal, desmayo comn

o neurocardiognico (todos sinnimos). El primer paso luego del diagnstico de un sncope es
diferenciar las causas cardacas de las no cardacas. La edad (mayor de 60 aos) y el antecedente o
sospecha de cardiopata son los principales factores de riesgo que hacen pensar que la causa del
sncope es cardaca.

E jerc it aci n
Los siguientes son casos clnicos en los que se
describen episodios sincopales. Considera Ud.
correctos los diagnsticos y las conductas
tomadas frente a estos pacientes?
Un paciente de 70 aos sin antecedentes
patolgicos tuvo un episodio de prdida sbita
del conocimiento al levantarse de la cama para
ir a la cocina. No tuvo prdromos. Los testigos
niegan convulsin y relajacin de esfnteres. Al
examen fsico, lo nico positivo es una cada
ortosttica de la tensin arterial sistlica de 146
a 120 mmHg y la diastlica de 90 a 85 mmHg,
asociada a una sensacin de desvanecimiento.
El mdico diagnostica sncope por hipotensin
ortosttica; igualmente solicita un Holter por la
posibilidad de que se trate de una arritmia.

16
17

Diagnstico correcto
Conducta correcta

281

SI
SI

NO
NO

Un cabo de la polica de 30 aos de una regin

calurosa refiere al mdico: Desayun a las 7
horas; estaba de guardia en el cuartel cuando
a eso de las 12:20 horas comenc a sudar, se
me nubl la vista y perd el conocimiento. Mis
compaeros me contaron que el episodio dur
poco y que me recuper enseguida. El examen
fsico es normal. El mdico diagnostica sncope
NCG y solicita un electroencefalograma.

18
19

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Una mujer de 68 aos con miocardiopata

dilatada isqumica en tratamiento con aspirina,
enalapril y furosemida refiere haber sufrido una
prdida brusca del conocimiento sin sntomas
premonitorios y con recuperacin inmediata
mientras miraba televisin en la cama. La familia
llam a una ambulancia; el ECG de la
ambulancia mostr un colgajo de taquicardia
ventricular sostenida. Al ser llevada a la guardia,
se realiz un ECG que fue normal. La TA
(acostada y parada) y el examen fsico no
aportan datos significativos. El mdico
diagnostica sncope de causa psicgena e
indica psicoterapia.

20
21

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un domingo a la madrugada, un adolescente

es llevado por sus familiares a la guardia. Haba
salido a la noche, se levant para ir al bao y
perdi el conocimiento en el momento de emitir
la miccin. Los padres se despertaron por el
ruido y el joven ya se haba recuperado. El
mdico que lo revis not un corte supraciliar
derecho. El resto del examen fsico fue normal.
Se diagnostica sncope NCG y no se indica
ningn estudio diagnstico.

22
23

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un paciente consulta por haber padecido una

prdida del conocimiento sbita y transitoria.
Tiene 55 aos, es hipertenso y comenz un
tratamiento con atenolol 100 mg por da. No
reconoce
prdromos
ni
situacin
desencadenante. El examen fsico, signos
vitales y ECG son normales. El mdico
diagnostica sncope por drogas y no realiza otro
estudio diagnstico.

24
25

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un paciente de 70 aos con antecedentes de

enfermedad pulmonar obstructiva crnica
refiere que en una seguidilla de tos perdi
bruscamente el conocimiento. El examen fsico
no revela nada, ms all de su enfermedad
pulmonar. Por la edad del paciente se piensa
en la probabilidad de un accidente
cerebrovascular y se solicita TAC de cerebro.

26
27

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

282

Un paciente de 70 aos sin antecedentes

patolgicos sufre una prdida del conocimiento
sbita y transitoria corriendo un colectivo. Lo
nico relevante al examen fsico es una
disminucin del pulso carotdeo asociado a un
soplo sistlico en base irradiado a cuello. El
mdico diagnostica sncope NCG y no indica
ningn estudio diagnstico.

28
29

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un estudiante que esperaba para rendir un

examen oral en la facultad, se desploma en el
piso cuando lo llaman. No sufre un traumatismo
importante, no tiene convulsiones y no relaja
esfnteres. Se recupera enseguida; est muy
plido. Un mdico lo revisa a los pocos minutos;
el joven est normotenso y levemente
bradicrdico. El resto del examen fsico es
normal. El mdico diagnostica sncope NCG y
no solicita ningn otro estudio.

30
31

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Son las siete de la maana. Un paciente de 66

aos, tabaquista e hipercolesterolmico lo llama
luego de sufrir un episodio de prdida del
conocimiento sbita y transitoria precedida por
sudoracin y nuseas. Esto le ocurri mientras
lea el diario. Con estos datos usted hace
diagnstico de sncope NCG o vasovagal y no
solicita ningn otro estudio.

32
33

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Consulta un paciente de 70 aos por haber

padecido das atrs un episodio sincopal. No
tiene antecedentes patolgicos y no toma
ninguna medicacin. En el examen fsico se
constata una cada ortosttica de la TA sistlica
de 20 mmHg sin sntomas acompaantes. Con
estos datos, el mdico confirma el diagnstico
de sncope por hipotensin ortosttica;
igualmente decide estudiarlo.

34
35

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un paciente consulta por haber padecido una

prdida del conocimiento sbita y transitoria.
Refiere tambin inestabilidad en la marcha,
vrtigo y visin doble. Es hipertenso y diabtico
no insulinodependiente, tratado con enalapril y
glibenclamida. La TA parado y acostado, el
examen cardiovascular y el ECG son normales.
Al examen neurolgico, se constata paresia
oculomotora e inestabilidad en la marcha. Se
sospecha un origen neurovascular del sncope.
Se planea internacin y realizacin de una
tomografa computada de cerebro.

36
37

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

283

Lo consulta una paciente de 28 aos en su

consultorio. Est muy preocupada debido a que
la semana anterior tuvo el quinto episodio de
prdida del conocimiento con recuperacin
espontnea. Nunca sufri traumatismos con las
cadas, movimientos convulsivos ni relajacin
de esfnteres. No tiene antecedentes
patolgicos importantes y el examen fsico es
normal. Lo nico que refiere es que ltimamente
tiene ataques de miedo con palpitaciones y
sudoracin. Con estos datos Ud. sospecha
sncope asociado a ataques de pnico y solicita
electroencefalograma.

38
39

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Consulta un paciente de 73 aos con

antecedentes de IAM anterior hace cinco aos.
Est en tratamiento con aspirina y atenolol 50
mg. Acaba de sufrir un episodio de sncope sin
prdromos. El ECG de la guardia muestra la
secuela anterior. El examen fsico y los signos
vitales son normales. El mdico piensa que
puede tratarse de una arritmia y solicita un
Holter.

40
41

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

Un hombre de 50 aos refiere que desde hace

tres meses siente una opresin precordial
cuando corre ms de un kilmetro. Un amigo le
dijo que utilice una pastilla debajo de la lengua
cuando le venga el dolor (un nitrito), pero al
tomar por primera vez la pastilla tuvo una breve
prdida del conocimiento. El examen fsico, la
TA y el ECG son normales. El mdico
diagnostica sncope por arritmia de causa
coronaria y solicita una coronariografa.

42
43

Diagnstico correcto
Conducta correcta

SI
SI

NO
NO

4
P R O N S T I C O Y T R ATA M I E N T O
Pronst ic o
La importancia de diferenciar las causas cardacas de las no cardacas est basada en su distinto pronstico.
La mortalidad anual de pacientes con sncope de causa cardaca es consistentemente alta en todos los estudios
recientes, oscilando entre un 18 y un 33 %. La incidencia de muerte sbita es tambin mayor en este grupo. El
sncope cardaco se asocia a mayor mortalidad independientemente de las enfermedades subyacentes. La
mortalidad anual de los pacientes con sncope de causa no cardaca oscil entre 0 y 12 %. La mortalidad anual
de los pacientes con sncope de causa desconocida es del 6 %.

284

La edad es otro factor estratificador de riesgo: la mortalidad a 2 aos de pacientes mayores de 60 aos fue del
20.4 %, mientras que la de los menores de 60 aos fue del 2.5 %. La tasa de recurrencias es similar para los
distintos grupos etiolgicos (12 15 %). La recurrencia no se asocia a mayor mortalidad. En el 5 % de los
pacientes se logra asignar una etiologa con la recurrencia.

La mayor edad y la causa cardaca del sncope son factores de peor pronstico.

Tr a t a m i e n t o
a) Sncope NCG

Un nico episodio de sncope NCG no requiere ningn tratamiento.

Tanto en el sncope NCG como en el debido a hipotensin ortosttica se pueden recomendar medidas no
farmacolgicas como el aumento de la ingesta de sal y las medias elsticas. En el caso del NCG, tambin se
recomienda evitar situaciones desencadenantes en la medida de lo posible (ayuno, bipedestacin prolongada,
etc.). Estas medidas no farmacolgicas constituyen las primeras recomendaciones del tratamiento de los sncopes
neurocardiognicos.
Para la prevencin del sncope neurocardiognico recurrente , las drogas de eleccin son los beta bloqueantes.
Los agentes ms estudiados son el Atenolol, en dosis de 25 a 100 mg/da (ATENOLOL GADOR x 28
comprimidos de 25 mg, $4; de 50 mg, $5; de 100 mg, $10; x 56 comprimidos de 50 mg, $10; de 100 mg, $20;
TELVODIN x 28 comprimidos de 100mg, $6.) y el Propranolol, en dosis de 40 a 240 mg/da (CARDIOPAC
x 50 comprimidos de 40 mg, $5; de 80 mg, $6; INDERAL x 20 comprimidos de 40 mg, $3; de 80 mg, $5;
VERICORDIN x 28 comprimidos de 50 mg, $5). Pese a que, paradjicamente, estos frmacos pueden producir
sncope por drogas, los beta bloqueantes parecen ser efectivos en pacientes con sncope previamente inexplicado
y tilt test positivo (NCG).

Un nico episodio de sncope vasovagal no requiere ningn tratamiento. Se puede recomendar

aumentar la ingesta de sal, el uso de medias elsticas y evitar factores desencadenantes. Las drogas
de primera eleccin para el tratamiento del sncope neurocardiognico recurrente son los beta
bloqueantes.

Con respecto a la utilidad del tilt test para decidir el uso de medicacin, los estudios de eficacia teraputica
son, en general, no controlados y con pocos pacientes. Dos estudios randomizados no mostraron diferencias
en la tasa de recurrencias entre pacientes tratados y no tratados, seguidos por 10 a 29 meses. Otro, en cambio,
mostr resultados positivos con atenolol.
Se han comenzado a utilizar inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRS), como la fluoxetina,
la paroxetina y la sertralina. En varios estudios se confirm la utilidad de estos frmacos en el sncope
neurocardiognico, no slo por disminuir el nmero de sncopes sino tambin por su buena tolerancia. Por
ejemplo, se evalu la eficacia de la paroxetina en pacientes con sncope NCG recurrente que no respondan a
otras medidas, hallndose una reduccin en la tasa de recurrencias (52.9 % con placebo contra 17.6 % con
paroxetina). La dosis de los IRS es similar a la utilizada para otras patologas (depresin, fibromialgia,
eyaculacin precoz, etc.); es de 10 a 20 mg da para la fluoxetina, de 20 mg da para la paroxetina y de 50 a 100
mg para la sertralina. Se recomienda tomar todas estas drogas por la maana, en una nica dosis.

285

A pesar de que las drogas de primera eleccin para el tratamiento del sncope neurocardiognico
recurrente son los beta bloqueantes, los IRS constituyen una buena alternativa teraputica no slo
por su eficacia sino tambin por su buena tolerancia.

Otros agentes utilizados en esta entidad son la teofilina (6-12 mg/kg/da), la fludrocortisona (0.1-1 mg/da), la
escopolamina transdrmica (un parche cada tres das) y la disopiramida (150 mg 3 veces al da). Estos dos
ltimos, an no estn disponibles en nuestro medio. Todos estos tratamientos estn siendo probados y slo se
aconseja utilizarlos en caso de fracaso de las opciones previas. Se estn realizando estudios en los que se utiliza
enalapril como tratamiento del sncope, con resultados prometedores. Sin embargo, an se requiere de ms
estudios para poder recomendar su utilizacin. Por otro lado, qued demostrado que el uso del etiladrinol
(Effortil ) no es superior al placebo para prevenir la recurrencia del sncope vasovagal.
b) Sncope por hipotensin ortosttica
Se recomienda al paciente no levantarse bruscamente de la cama, usar medias elsticas, evitar estar mucho
tiempo parado o contraer los gemelos para aumentar el retorno venoso. Tambin se debe revisar el uso de
drogas deplesoras de volumen y vasodilatadores. Es necesario tratar la patologa subyacente (diabetes,
alcoholismo, Parkinson, drogas, etc.).
c) Sncope de causa cardaca
El marcapasos se indica para los bloqueos auriculoventriculares de alto grado, las bradicardias severas y en
raras ocasiones de sncope NCG con pausas sinusales prolongadas.

Si se sospecha una causa cardaca de sncope o en el caso de traumatismo importante, se debe

indicar la internacin.

Criterios de inter nacin

Cuando el mdico de familia sospecha que el paciente present sncope de probable origen cardaco o
neurolgico, debe indicar la internacin a aquellos pacientes con:

Historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca (IC) o arritmia ventricular.

Dolor precordial asociado.
Signos de valvulopata, insuficiencia cardaca (IC), accidente cerebrovascular (ACV) o foco neurolgico.
Hallazgos de isquemia, arritmia (bradicardia o taquicardia seria), QT prolongado, bloqueo de rama en el
electrocardiograma (ECG). Este tipo de sncope representa mayor riesgo para el paciente ya que puede
producirse una arritmia potencialmente letal.

Otros factores de mal pronstico por los cuales muchas veces se interna a los pacientes son: 1) Sncope con
traumatismo o de ejercicio; 2) Sncope recurrente con sospecha de coronariopata o arritmia; 3) Hipotensin
ortosttica moderada o severa y 4) Mayores de 70 aos.

Los pacientes que tuvieron un sncope y presentan historia o la sospecha de cardiopata, arritmia o
foco neurolgico deben ser internados ya que presentan mayor riesgo y peor pronstico. Adems,
existen otras causas en las cuales se recomienda la internacin (segn cada paciente). Ellas son:
sncope con traumatismo o de ejercicio, sncope recurrente con sospecha de coronariopata o arritmia,
hipotensin ortosttica y en paciente mayores de 70 aos.

286

E jerc it aci n
Cul de los siguientes enunciados es correcto
en relacin con los pacientes menores de 60
aos en los que no se descubre la causa del
sncope? (una, varias, todas o ninguna de las
opciones son vlidas).

44

a) Tienen una mayor mortalidad que los de causa

cardaca.
b) Tienen igual mortalidad que los de causa cardaca.
c) Tienen muy buen pronstico a largo plazo.
d) Tienen muy mal pronstico a largo plazo.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna de las opciones son vlidas).

45

a) Los sncopes recurrentes se asocian a un peor

pronstico.
b) El sncope asociado a un bloqueo AV de alto grado
tiene indicacin de marcapasos.
c) Los sncopes de causa no cardaca tienen buen
pronstico.
d) El tilt test es necesario para evaluar qu paciente con
sncope NCG se beneficiar con la medicacin.

Qu indicaciones teraputicas realizara en un

paciente con sncopes NCG recurrentes? (una,
varias, todas o ninguna de las opciones son
vlidas).

46

a) Aumentar la ingesta de sal.

b) Utilizar medias de descanso.
c) Indicar beta bloqueantes.
d) Evitar la bipedestacin prolongada.

Evolucionar por problemas la siguiente consulta

(ver captulo de HCOP).

47

Paciente de cuarenta aos, sexo femenino, que lo

consulta por un episodio de prdida del conocimiento.
Estaba esperando que le tomaran una entrevista laboral
y estaba de pie. Antes del episodio tuvo mucho calor y
malestar en el estmago. Se recuper enseguida en
forma completa. El examen fsico es normal. TA acostada
120 / 80 mmHg y parada 115 / 80 mmHg. Ud. realiza el
diagnstico de sncope vasovagal, reasegura a la
paciente y no indica tratamiento farmacolgico debido a
que es un primer episodio, instaura medidas preventivas.

287

288

RF

D) RESUMEN FINAL

SNCOPE

Historia, Ex Fsico (en general, ECG)

DIAGNSTICO

SUGESTIVO

INEXPLICADO

Cardiopata
Orgnica

Sncope Vasovagal
Sncope Situacional
Hipotensin Ortosttica
Inducido por Drogas
Arritmia por ECG

60 Aos

No Cardiopata

VER SNCOPE INEXPLICADO

Enfermedad SNC
(TIA, Robo de
Subclavia, Migraa
posible Convulsin,
foco Neurolgico)

Sncope
Seno
Carotdeo

Alteracin
Psiquitrica

Cardaco Agudo

Reduccin
Volumen
Minuto

EEG
TAC
Angiografa

Masaje
Carotdeo

Evaluacin
Psiquitrica

289

Ecocardio
CPK
Centello VQ
(si sospecha
TEP)

Arritmia

Internacin y
evaluacin
(Holter,
Electrofisiologa
y loop record)

SNCOPE INEXPLICADO

Antecedentes de
Cardiopata Estructural (CPE)

Sin cardiopata

60 aos
SI
Masaje
Carotdeo*

Ecocardiografa
y Ergometra

NO

1er Episodio
SI

Hipersensibilidad
Carotdea

Con CPE

Sin CPE

NO

Observacin

Infrecuente

Frecuente

Tilt Test
Evaluacin
Psiquitrica

Holter

Arritmia
Sintomtica

No diagnstico

Ritmo Sinusal
y Sntomas

Tratamiento

Considerar
Electrofisiologa

Se descarta
la causa arrtmica

Loop record

* El masaje carotdeo se puede hacer en el consultorio slo en ausencia de soplos, de historia de taquicardia
ventricular, de ACV o IAM reciente. La hipersensibilidad carotdea debe diagnosticarse slo si la historia es sugestiva
y el masaje es positivo (asistolia mayor o igual a 3 segundos, hipotensin o ambos).

290

E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

FALSO.
La prevalencia del sncope (cantidad de pacientes con sncope en un momento dado) es alta en todas las edades,
tanto en los jvenes como en los ancianos. Como veremos ms adelante, lo que vara con la edad es la prevalencia
de las distintas causas: en los jvenes las etiologas ms frecuentes son la del sncope neurocardiognico y el
psiquitrico, mientras que en los ancianos son la arrtmica, la hipotensin ortosttica, el neurocardiognico y, en
muchos casos, la etiologa es multifactorial.

El diagnstico correcto es el d.
Se trata de un ataque de cada ya que no hubo prdida del conocimiento y el paciente refiere haber perdido el tono
postural de los miembros inferiores. En la mayora de los casos no se encuentra la causa subyacente. Se observa
ms en las personas mayores. En general, se indica antiagregacin plaquetaria (aspirina). Las otras opciones son
incorrectas: a) En el sncope y b) en las convulsiones hay prdida del conocimiento; c) En el vrtigo no hay prdida
del tono postural.

El diagnstico correcto es el b.
Los datos de la historia clnica son sugestivos de desorden convulsivo: prdida del conocimiento con desorientacin
y somnolencia posterior, y cianosis. La relajacin de esfnteres no se da en todos los episodios convulsivos. Las
otras opciones son incorrectas: a) En el sncope no hay desorientacin luego de la prdida del conocimiento; c) El
vrtigo y d) los ataques de cada no cursan con prdida de conocimiento.

El diagnstico correcto es el a.
La historia orienta hacia un claro episodio sincopal con prdida sbita y transitoria del conocimiento, y una rpida
recuperacin. La palidez durante el episodio orienta a sncope y no a convulsiones.

La opcin correcta es la b.
La desorientacin posterior al episodio es el dato clnico que ms discrimina entre sncope y convulsiones. La
mordedura de lengua, sobre todo en la regin lingual lateral, parece ser un signo poco sensible pero muy especfico
para episodios convulsivos.

VERDADERO.
En un alto porcentaje de pacientes (35 %) no se llega a establecer la etiologa. Esto se debe a que no existen tests
diagnsticos perfectos para certificar las etiologas. Con la utilizacin de nuevas estrategias diagnsticas la frecuencia
se redujo a 15-20 %. Por otra parte, el sncope dura minutos y, en general, es poco recurrente.

La opcin correcta es la a.
El sncope NCG es el ms frecuente. Se diagnostica mediante el interrogatorio (ver luego); sus sinnimos son
sncope vasovagal o desmayo comn. No es necesario realizar estudios diagnsticos ms all del interrogatorio
y el examen fsico normal.

La opcin correcta es la c.
El interrogatorio y el examen fsico son los tests diagnsticos de ms rdito en los pacientes con sncope. Esto se
explica porque los sncopes de causa neurocardiognica (desmayo comn), situacional, por hipotensin ortosttica
y por drogas representan casi el 60 % de los episodios sincopales y, como veremos ms adelante, en estos casos el
diagnstico se realiza slo mediante el interrogatorio y el examen fsico. Las otras opciones son incorrectas: a) El
ECG, b) el Holter y d) la TAC son de utilidad fundamentalmente cuando se sospecha de una causa arrtmica o
neurolgica respectivamente.

La opcin correcta es la a.
Cuando el sncope se produce en posicin supina (acostado), hay que pensar en una arritmia (tambin se puede
tratar de una convulsin, de hipoglucemia o de un sncope por sndrome del seno carotdeo o de causa psicgena).
Las otras opciones son incorrectas: tanto el b) sncope por hipotensin ortosttica como el c) NCG y d) el situacional
ocurren en posicin erecta (y raramente en posicin sentado).

291

10

Las opciones correctas son: b y c.

Como la prevalencia de sncope del seno carotdeo es muy baja, slo debe buscarse en los casos de sncopes
recurrentes de etiologa no aclarada en pacientes mayores y en los que el episodio se desencadena por estimulacin
de los receptores carotdeos.

11

La opcin correcta es la c.
El sncope por hipotensin ortosttica ocurre en posicin erecta o con el cambio de decbito. Si el sncope fue en
posicin sentada o acostada, este diagnstico es muy poco probable. Las otras opciones son incorrectas: a) Para
detectar la hipotensin ortosttica se deben tomar registros con el paciente acostado y parado. Si la tomamos en
posicin sentada la prueba es mucho menos sensible (detecta menos pacientes que tienen hipotensin ortosttica);
b) No es necesario el examen neurolgico completo en la evaluacin del sncope, excepto si el paciente refiere un
foco neurolgico; d) Los pacientes con sncope sin foco neurolgico no necesitan estudios para buscar una causa
neurolgica. El nico caso posible es si por la historia, se sospecha un episodio convulsivo; en este caso el EEG y
la TAC seran tiles.

12

La opcin incorrecta es la c.
El ECG no tiene utilidad diagnstica en todos los pacientes con sncope; de hecho, su utilidad es casi nula en
menores de 40 aos sin semiologa cardiovascular. Las otras opciones son correctas.

13

La opcin incorrecta es la d.
El diagnstico del sncope NCG (el ms frecuente) es clnico; es decir, se realiza principalmente mediante el
interrogatorio (el examen fsico es normal). Slo en aquellos casos en los que la clnica no es clara, la historia no es
concluyente y el mdico sospecha que la causa del sncope es neurocardiognica, se puede recurrir al tilt test
(conociendo sus limitaciones).

14

FALSO.
En los casos en que sea necesario solicitar un Holter, ste debe ser de 24 horas. Los estudios ms prolongados no
demostraron mayor utilidad diagnstica ni pronstica.

15

VERDADERO.
Los estudios electrofisiolgicos slo se indican en un reducido grupo con alta probabilidad de sncope arrtmico,
luego de una evaluacin no invasiva negativa (en pacientes con cardiopata estructural o en pacientes con sncope
recurrente con estudios negativos).

16

S.
Para el diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica son necesarios una historia compatible ms el hallazgo
de hipotensin ortosttica asociado a la reproduccin de los sntomas.

17

NO.
Cuando por el interrogatorio y el examen fsico se llega al diagnstico, no son necesarios otros estudios diagnsticos.
En este caso, el Holter no es necesario.

18

S.
Este es un tpico caso de sncope NCG, vasovagal o desmayo comn. El diagnstico es claro y no requiere de
ningn estudio para confirmarlo.

19

NO.
El diagnstico se realiza por el interrogatorio y no est indicado realizar ningn estudio.

20

NO.
Se trata de un sncope por taquiarritmia. Dentro de los sncopes, los de causa cardaca (en su mayora arrtmica) son
los de peor pronstico a largo plazo.

21

NO.
Esta paciente debe ser internada ya que tiene por lo menos dos criterios de internacin: historia de isquemia miocrdica
y un EKG con signos de arritmia (ver criterios de internacin en contenido 4) y estudiada en profundidad para
detectar el mecanismo de la arritmia y su tratamiento. Los pacientes con sncopes de causa cardaca o en los que se
sospecha un probable origen cardaco o neurolgico del sncope, deben ser internados.

292

22 NO.
Se trata de un claro sncope situacional, especficamente de sncope miccional.
23 S.
La conducta fue correcta porque no necesita ms estudios.
24 S.
Se trata de un sncope por drogas. Los nitritos, junto con los beta bloqueantes y otros antihipertensivos son la causa
ms frecuente de sncope por drogas.

25 SI.
Cuando el nico dato positivo del interrogatorio es la utilizacin de ciertas drogas, el examen fsico es normal y
eventualmente el ECG tambin; se establece el diagnstico de sncope por drogas no siendo necesarios otros
estudios.

26 NO.
Se trata simplemente de un sncope situacional, en este caso de un sncope tusgeno.
27 NO.
Debido a que la causa del sncope es clara y a que su pronstico es benigno, no es necesario ningn estudio
diagnstico.

28 NO.
Esta historia y la semiologa son altamente sugestivas de sncope por estenosis artica. Se trata de un sncope de
esfuerzo, que siempre debe alertar sobre patologa cardaca grave.

29 NO.
En este caso hay que solicitar ecocardiograma y si se confirma el diagnstico de estenosis artica, el paciente
tendra indicacin quirrgica.

30 S.
Se trata de un sncope NCG (vasovagal o desmayo comn). El paciente puede persistir bradicrdico durante algunos
minutos luego del episodio.

31 S.
No es necesario realizar ningn otro estudio adicional.
32 NO.
Este es un paciente distinto al de los otros casos de sncope NCG. Por la edad y los factores de riesgo coronario, uno
no puede quedarse tranquilo con ese diagnstico. Recordar que un porcentaje de los IAM en los ancianos se
presentan como sncope y que los IAM inferiores pueden dar sntomas vasovagales.

33 NO.
El paciente presenta varios factores de riesgo cardiovascular. Por este motivo, en este paciente hay que descartar
un origen cardaco del sncope, y la conducta apropiada sera la realizacin de un ECG.

34 NO.
Como la hipotensin ortosttica es un hallazgo frecuente en personas asintomticas y en pacientes con otras etiologas
de sncope, recordemos que para el diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica son necesarios una historia
compatible ms el hallazgo de hipotensin ortosttica asociado a la reproduccin de los sntomas. En este caso, el
paciente tiene hipotensin ortosttica asintomtica que no justifica la etiologa del sncope.

35 S.
En un paciente mayor de 60 aos que tiene un sncope inexplicado es correcta la decisin de estudiarlo (ver algoritmo).
36 S.
En los pacientes con sncope asociado a foco neurolgico hay que sospechar alguna causa neurolgica. En este
subgrupo de pacientes los estudios por imgenes son de utilidad.

293

37 S.
El paciente tiene criterio de internacin, ya que presenta un sncope de probable origen neurolgico (tiene signo de
foco neurolgico).

38 S.
En esta paciente el diagnstico ms probable es sncope asociado a alteraciones psiquitricas, como los trastornos
por ansiedad.

39 NO.
El electroencefalograma no est indicado en esta paciente; la conducta correcta es encarar el tratamiento psicolgico
y, eventualmente, un tratamiento farmacolgico con ansiolticos.

40 S.
En los pacientes mayores de 60 aos y en los que tienen antecedentes de cardiopata, aumenta la probabilidad de
sncope arrtmico.

41 S.
En este paciente es correcto comenzar a estudiar la causa del sncope mediante Holter de 24 horas.
42 NO.
Se trata de un sncope inducido por drogas. Hay una clara asociacin entre la ingesta de la medicacin y el sncope.
Los nitritos son drogas que pueden causar sncope.

43 NO.
La conducta correcta es reducir la dosis del nitrito. Igualmente, este paciente debe ser estudiado para descartar la
presencia de enfermedad coronaria.
opcin correcta es la c.
44 La
Los pacientes menores de 60 aos en los que no se llega a un diagnstico etiolgico luego de una evaluacin bsica
tienen un excelente pronstico a largo plazo. Este es un dato til para tranquilizar al paciente. El hecho de que
tengan buen pronstico no quita que el paciente pueda sufrir recurrencias que alteren su calidad de vida. Las otras
opciones son incorrectas: a) Los sncopes con mayor mortalidad son siempre los de causa cardaca; b) y d) Los
sncopes de causa inexplicada en menores de 60 aos tienen buen pronstico y la mortalidad es baja.
opcin correcta es: b y c.
45 La
b) El bloqueo AV de alto grado tiene una alta incidencia de muerte sbita. Para tratar de evitar este evento, se indica
la colocacin de un marcapasos permanente; c) Los sncopes de causa no cardaca tienen en general muy buen
pronstico. Las otras opciones son incorrectas: a) El sncope recurrente no tiene peor pronstico en s mismo que el
sncope aislado; d) El tilt test an no pudo discriminar muy bien qu pacientes se beneficiarn con la medicacin.
las opciones son correctas.
46 Todas
Los resultados de estudios que evalan beta bloqueantes son contradictorios, pero existen algunos indicios a favor
de su beneficio. Las indicaciones de comer con sal, de usar medias elsticas y de evitar situaciones desencadenantes
como la bipedestacin prolongada parecen ser efectivas. Sin embargo, se recomienda el uso de beta bloqueantes
como drogas de primera opcin para el tratamiento del sncope NCG recurrente. La reciente incorporacin de los
IRS es otra opcin teraputica eficaz.

47 # Sncope
S:
O:
E:
P:

Paciente mujer 40 aos, prdida de conocimiento asociada a situacin de estrs, de pie y con prdromos y
recuperacin rpida.
Examen cardaco normal TA 130 / 80 mmHg acostada y 115 / 80 mmHg parada. El examen neurolgico: s/p.
Sncope Neurocardiognico
Reaseguro, medidas preventivas y control clnico eventual.

(Recordar que se trata de un problema transitorio y que se debe usar una letra al lado del signo #)

294

EF

F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

CASO CLINICO

Un paciente de 57 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de importancia ni factores de riesgo cardiovasculares,
lo consulta por haber tenido una breve prdida del conocimiento. Esta sucedi mientras el paciente caminaba hacia
su trabajo. No tuvo ningn sntoma previo y luego del episodio no tuvo desorientacin, traumatismo importante,
convulsiones ni relajacin de esfnteres. No toma medicaciones. El examen fsico es negativo desde el punto de
vista cardiovascular y neurolgico. La TA en posicin supina es de 140 / 90 mmHg y al pararlo, de 120 / 85 mmHg,
sin sntomas asociados. Se realiza un ECG que es normal.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Con los datos de la historia: considera que se trata de un sncope o de otro estado de prdida
del conocimiento? Por qu?
Los datos del interrogatorio, examen fsico y ECG son suficientes para el diagnstico de la
etiologa como neurocardiognica?
Los datos son suficientes para realizar el diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica?
La etiologa del sncope queda inexplicada luego de la historia y el examen fsico?
Con los datos obtenidos es claro que es un sncope de buen pronstico?
Qu test diagnstico solicitara en primer lugar?
Cul es la etiologa ms probable en este paciente? Cmo podra ayudar a su diagnstico?
Si se le realiza un tilt test con protocolo pasivo y ste es positivo, considera que el tratamiento
de eleccin son los beta bloqueantes?
Le solicitara un Holter a este paciente?
Suponga que se le realiza un Holter de 24 horas que informa 5 extrasstoles ventriculares/hora
y pausas sinusales aisladas de 1 segundo de duracin sin que el paciente tuviera sntomas
durante el monitoreo Considera que estuvo bien indicado? Vale la pena realizar en este
paciente un Holter ms prolongado? Con el resultado del Holter se justificara la indicacin de
un estudio electrofisiolgico?

295

G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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296

H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L

REF

CASO CLNICO

Por el interrogatorio, se hace diagnstico de sncope. No se trata de vrtigo, ya que el paciente no refiere ilusin de
movimiento y hay prdida del conocimiento. No es coma, puesto que la prdida es breve. Tampoco es ataque de
cada (en ste no hay prdida del conocimiento). No parece ser convulsin, ya que la duracin es breve y no refiere
desorientacin posterior.

NO. Los datos de la historia no son suficientes para el diagnstico de sncope NCG. No est desencadenado por
una situacin de estrs ni posee los prdromos caractersticos.

NO. Para realizar el diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica es necesario tanto el hallazgo de ortostatismo
(cada de 20 mmHg de la TAS o 10 mmHg de la TAD con la adopcin de la posicin erecta) como la reproduccin del
sncope o presncope durante la maniobra.

S. Con los datos disponibles, la etiologa queda inexplicada. Luego de seguir el algoritmo de sncope de causa
inexplicada, los que quedan sin diagnstico se reducen a cerca del 20 %.

S. Tanto la edad como la ausencia de cardiopata y el ECG normal ponen a este paciente en un grupo de buen
pronstico a largo plazo, lo cual es buen reaseguro tanto para el mdico como para el paciente.

No es estrictamente necesario solicitar un test diagnstico en este paciente. En un primer episodio, no es necesario
(ver algoritmo). Si repite episodios en forma infrecuente, pensar en tilt test o evaluacin psiquitrica; si la recurrencia
es frecuente, pensar tambin en loop record.

La causa ms probable de sncope en este paciente es la NCG (es la principal causa en pacientes menores de 60
aos, no cardipatas, si no queda explicada con los datos iniciales). El test que se podra realizar para evaluar la
probabilidad de que sea NCG es el tilt test.

NO. El tilt test positivo reafirma la posibilidad de la causa NCG, pero el paciente no tiene indicacin teraputica ya
que se trata de un sncope aislado. En general, las recurrencias son poco frecuentes, pero si se tratara de un
sncope recurrente se podra realizar una prueba teraputica con beta bloqueantes. Hay que recordar que los beta
bloqueantes son un recurso a tener en cuenta y que su eficacia teraputica ha sido comprobada en ensayos clnicos
controlados.

NO. Al tener un ECG normal, tener menos de 60 aos y no tener cardiopata evidente, el paciente tiene baja probabilidad
de tener un sncope de causa arrtmica. Esto hace que uno no solicite un Holter como primer estudio.

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Al ser el paciente un individuo con baja probabilidad de sncope arrtmico, el Holter no sera el estudio de primera
eleccin. La realizacin de un Holter de ms de 24 horas no aumenta el rdito diagnstico. El resultado del Holter no
tiene criterios de mal pronstico (> 10 extrasstoles ventriculares por hora, extrasstoles mayor que duplas o repetitivas,
pausas sinusales > 2 segundos); por lo tanto no se justificara un estudio invasivo como el electrofisiolgico.

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