II - 11 - Tiroides PDF

P
A) INTRODUCCIN
El mdico de atencin primaria se enfrenta cotidianamente a situaciones en las que debe descartar, diagnosticar
o manejar problemas muy frecuentes en los adultos como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, los ndulos
tiroideos y el bocio. Si bien en la mayora de los casos estas tareas son relativamente sencillas, muchos mdicos
de familia se sienten inseguros en el manejo de estas enfermedades y suelen cometer errores que ocasionan
inconvenientes a los pacientes y generan costos innecesarios. Por otra parte, estas dudas del mdico pueden
hacer que estas entidades, segn el rea de trabajo, sean sobre o subdiagnosticadas. El objetivo de este captulo
es ayudar al mdico generalista a aproximarse con mayor seguridad al diagnstico y manejo de la mayora de
sus pacientes con problemas tiroideos y capacitarlo para consultar con el especialista en aquellas circunstancias
que exigen un abordaje ms especializado. En cuanto a la atencin de los nios, una vez descartado el
hipotiroidismo congnito en el recin nacido mediante el dosaje de TSH (hormona estimulante de la tiroides),
la incidencia de problemas tiroideos es poco frecuente y su manejo corresponde en forma exclusiva al
especialista.
Los problemas tiroideos son muy prevalentes en la prctica ambulatoria. El mdico de atencin primaria
ocupa un lugar muy importante en la deteccin y correcto manejo de estos trastornos en la mayora
de sus pacientes y, para ello, es preciso que sepa reconocerlos, que est actualizado en cuanto a los
estudios diagnsticos y a la teraputica y que sepa cundo consultar con el especialista.
B) OBJETIVOS
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Conocer las manifestaciones clnicas de los problemas tiroideos ms frecuentes.

Adquirir conocimientos para la utilizacin racional de los recursos diagnsticos y teraputicos.
Integrar la informacin adquirida para manejar a los pacientes con las tiroideopatas ms frecuentes.
Capacitarse para intercambiar opiniones y solicitar ayuda del especialista cuando corresponda.
C ) C O N T E N I D O S Y E J E R C I TA C I N
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Generalidades
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Ndulo tiroideo y bocio
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GENERALIDADES
Re c ue rdo de la fisiologa del ej e hipot la mo hipofisario
El hipotlamo secreta TRH (hormona liberadora de tirotrofina), que estimula la liberacin hipofisaria de
TSH (hormona estimulante de la tiroides o tirotrofina). La TSH es el principal estmulo que recibe la tiroides
para su actividad, que consiste en la sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas. La glndula tiroides secreta
principalmente T4 (tiroxina o levotiroxina o tetrayodotironina), que es convertida en T3 (triyodotironina) a
travs de la deiodinacin en los tejidos perifricos. Ambas, por medio de un mecanismo de retroalimentacin
negativo, inhiben la sntesis de TRH y TSH, manteniendo as un nivel estable de hormonas tiroideas (T4 y T3)
en la sangre. La mayor parte de la T3 y T4 circula unida a protenas sricas, principalmente la globulina
ligadora de hormonas tiroideas. nicamente la hormona libre es activa, y ejerce su accin penetrando en la
clula y unindose a ciertos receptores nucleares que regulan el control de procesos oxidativos en todo el
organismo a travs de la sntesis proteica.
Figura 1. Eje hipotlamo - hipofisario - tiroideo
HIPOTLAMO
T4/T3
T4/T3
TRH
+
HIPFISIS
TSH
+
T4/T3
TIROIDES
Da tos de inte r s re lac iona dos c on e l inte rroga torio de la s e nfe rme da des tiroide as
en general
Lo ms importante en el interrogatorio es la bsqueda de sntomas que se asocian al hipo y al hipertiroidismo

(estos aspectos sern desarrollados en los contenidos 2 y 3). Otros puntos a tener en cuenta son: a) Historia
familiar: algunos cnceres de tiroides, el bocio y las enfermedades tiroideas autoinmunes tienen mayor
incidencia familiar; b) Uso de ciertos medicamentos : algunos frmacos pueden causar bocio, hipertiroidismo
o hipotiroidismo; c) Postparto: aumenta la incidencia de problemas tiroideos (tiroiditis con hiper o
hipotiroidismo); d) Historia de exposicin a radiacin ionizante : aunque este antecedente es raro en la
Argentina, est demostrado que aumenta la incidencia de ndulos y cncer de tiroides; e) En la tiroiditis
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subaguda suele hallarse el antecedente de una infeccin de la va area superior; f) La edad: en los adultos
mayores aumenta la prevalencia de trastornos tiroideos oligosintomticos y atpicos, sobre todo en las mujeres.
El interrogatorio es una herramienta diagnstica muy importante en la evaluacin de la patologa

tiroidea.
Da tos de inte r s re la c iona dos c on e l e xa me n fsic o de la s e nfe rme da de s tiroide a s

en general
En los pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea son importantes el examen tanto de la glndula como
de los sitios donde se evidencia la accin perifrica de las hormonas tiroideas (como el corazn, el sistema
nervioso autnomo, los vasos sanguneos, etc.). En ese sentido, el examen fsico puede aportar datos de suma
importancia para evaluar el estado del funcionamiento tiroideo, es decir, para determinar si el paciente est
eutiroideo, hipotiroideo o hipertiroideo (estos aspectos sern desarrollados en los contenidos 2 y 3).
El examen de la tiroides puede proveer datos muy tiles. Los principales aspectos a evaluar son: el
tamao, la consistencia y la textura de la glndula, la presencia de ndulos tiroideos y/o de adenopatas
regionales y el aumento de la vascularizacin.
Inspeccin tiroidea: la tiroides de tamao normal generalmente no se ve; si est aumentada de tamao suele
verse como una leve protrusin. Para observarla hay que pedirle al paciente que hiperextienda (cabeza hacia
atrs) el cuello, y luego mirarlo lateralmente con una buena luz.
Palpacin tiroidea: la tiroides normal pesa alrededor de 15 a 20 gramos y generalmente no es palpable. Para
intentar palparla hay que tratar primero de localizar el istmo, palpando entre el cartlago cricideo (la parte
cartilaginosa ms sobresaliente del cuello) y el hueco supraesternal. Si se logra palpar el istmo de la tiroides,
esto puede ayudar a localizar los lbulos laterales. Para la palpacin de los lbulos es recomendable pedirle al
paciente que relaje los msculos esterno-cleido-mastoideos, flexionando o rotando el cuello. Cuando el mdico
tiene dudas, es til tener un vaso de agua y pedirle al paciente que trague ya que la deglucin moviliza la
tiroides y, de esta forma, se puede corroborar si lo que se palpa es la glndula.
Uno de los objetivos de la palpacin tiroidea es determinar la presencia de bocio, entidad definida por
el agrandamiento de la glndula.
La prevalencia de bocio es elevada, aunque no est claramente definida ya que la mayora de los pacientes con
bocio no tienen sntomas de enfermedad tiroidea. El examen fsico para detectar bocio tiene una sensibilidad
del 70% y una especificidad del 82%, y es una maniobra que tiene poca variabilidad intra o interobservador.
Los mdicos experimentados pueden diferenciar la palpacin de una tiroides normal de la de una agrandada,
pero para la mayora de los mdicos el solo hecho de palpar la tiroides suele corresponderse con la presencia
de una glndula aumentada de tamao. Sin embargo, hay casos en los que la tiroides se palpa fcilmente, e
incluso parece agrandada, pero que no representa un agrandamiento real (bocio). Estos seran falsos positivos
del examen fsico y ocurren en los pacientes flacos, en individuos con tiroides ms alta o que tienen una
almohadilla de grasa en el cuello anterior y lateral o lesiones posteriores a la tiroides que la empujan. Los
falsos negativos, es decir, pacientes con bocio que fueron revisados por el mdico y ste no se dio cuenta de
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que lo tenan, corresponden, en la mayora de los casos, a un examen fsico inadecuado, aunque tambin
puede ocurrir en pacientes obesos, ancianos o cuando la tiroides ha crecido hacia la regin retroesternal.
La palpacin tiroidea es un mtodo adecuado para detectar el bocio. Como veremos ms adelante, el
hallazgo de bocio puede corresponderse con eutiroidismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo.
Otros aspectos importantes a evaluar en la palpacin tiroidea son: la consistencia (puede estar aumentada en
la tiroiditis crnica autoinmune o enfermedad de Hashimoto y en la enfermedad de Graves); la presencia de
ndulos tiroideos (son zonas de agrandamiento localizado del tejido tiroideo), de adenopatas duras con o
sin ndulo palpable (debe hacer pensar en cncer) y de soplo tiroideo (sugiere enfermedad de Graves en los
pacientes con clnica de hipertiroidismo). Cuando el paciente refiere dolor a la palpacin , o se observa un
eritema localizado de la tiroides, debe pensarse en tiroiditis subaguda y, ms raramente, en tiroiditis aguda.
Los trminos hipo e hipertiroidismo se definen segn el estado funcional tiroideo, mientras que el
bocio y el ndulo tiroideo se definen segn las caractersticas anatmicas de la glndula.
Estudios de laboratorio utilizados habitualmente para el diagnstico de las

e nfe rmeda des tiroide a s
Los estudios de laboratorio son de gran utilidad cuando se sospecha una enfermedad tiroidea y sirven para
certificar el estado del funcionamiento tiroideo de los pacientes. A continuacin, repasaremos los principales
estudios de laboratorio que se realizan:
a) TSH
El dosaje de TSH en sangre es el mejor test para conocer la funcin tiroidea, ya que su concentracin
est regulada tanto por la TRH liberada por el hipotlamo como por la concentracin de hormonas
tiroideas liberadas por la glndula tiroides. Su valor normal es de 0.5 a 5 microunidades internacionales
por mililitro (U/ml), con leves oscilaciones segn el mtodo de medicin utilizado por cada laboratorio.
Anteriormente, la determinacin de TSH se haca por radioinmunoensayo, pero en la actualidad se utilizan

mtodos mucho ms sensibles, con anticuerpos monoclonales de segunda y de tercera generacin (tests
inmunomtricos), que detectan concentraciones 10 a 100 veces menores. A todos estos tests se los conoce
como TSH ultrasensible (TSHU). La mayor sensibilidad de estas nuevas tcnicas para detectar mnimas
concentraciones de TSH es especialmente til, como veremos ms adelante, para el diagnstico del
hipertiroidismo. En la actualidad, la mayora de los laboratorios utilizan la TSHU (de hecho, el costo es
menor que el de la TSH por radioinmunoensayo).
La sensibilidad y especificidad de la TSHU para el diagnstico del hiper e hipotiroidismo es del 99%.
En la prctica, una TSH < 0.5 U/ml es sugestiva de hipertiroidismo, mientras que una TSH > 5 U/ml
sugiere el diagnstico de hipotiroidismo.
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b) T4
La T4 es el principal producto de secrecin de la tiroides. Su valor normal es de 4.5 a 11.5 g/dl.
El 75% de la T4 es transportada por la globulina ligadora de hormonas tiroideas . Esta globulina suele
aumentar en las siguientes situaciones: embarazo, enfermedades hepticas (hepatitis aguda, crnica, cirrosis,
porfiria aguda intermitente y hepatoma), infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
despus de la administracin de estrgenos, clofibrate, herona y metadona. Como consecuencia, aumenta la
T4 total (y la T3), mientras que la fraccin libre de la hormona se mantiene normal. Por otra parte, esta
globulina disminuye su concentracin o su capacidad de transportar la T4 en las siguientes situaciones:
malnutricin, falla heptica, enfermedad crnica, sndrome nefrtico y uso de andrgenos o de esteroides
anablicos, corticoides, furosemida o carbamazepina; produce, como consecuencia, una disminucin de la
T4 total (y la T3).
Cuando el paciente presenta alguna de las circunstancias mencionadas, entre las que destacan, en la prctica
ambulatoria, el uso de estrgenos (ya sea como parte de la anticoncepcin hormonal o de la terapia de reemplazo
hormonal), el embarazo y la enfermedad crnica, es conveniente solicitar T4 libre para obviar los problemas
de interpretacin relacionados con el aumento o disminucin de la globulina ligadora de hormonas tiroideas.
La T4 libre representa la fraccin libre o biolgicamente activa de la T4 y su valor normal es de 0.8 a 2.0 ng/dl .
Las caractersticas operativas de la T4 son las siguientes: a) Para el diagnstico de hipertiroidismo,

sensibilidad = 90% y especificidad = 91%; b) Para el diagnstico de hipotiroidismo, S = 90% y E = 80%.
La T4 libre tiene caractersticas operativas ligeramente mejores: a) S = 95% y E = 95%; b) S = 90% y E
= 90%. En la prctica, se recomienda utilizar la T4 en la mayora de los casos y reservar la T4 libre para
cuando se sospecha que la globulina ligadora de hormonas tiroideas puede estar aumentada o
disminuida (el dosaje de T4 libre es mucho ms caro que el de T4 total).
c) T3
El dosaje de T3 tiene cierta utilidad en el diagnstico del hipertiroidismo (sensibilidad 87% y especificidad
90%). Su valor normal es de 75 a 175 ng/dl. Puede aumentar con el uso de estrgenos y disminuir con el de
corticoides, amiodarona, carbamazepina y propranolol. Si bien existe un test para dosar la T3 libre, no se
utiliza en la prctica clnica habitual.
d) Test de estimulacin de TRH

Este test se utilizaba anteriormente con frecuencia cuando se sospechaba hipertiroidismo (la TSH muestra
una curva plana ante la estimulacin con TRH), pero en la actualidad ha sido reemplazado por la TSHU. Hoy
en da, es un test utilizado casi exclusivamente por el especialista cuando se sospecha hipotiroidismo subclnico
en estadio temprano (ver contenido 2), es decir, cuando tanto la TSH como la T4 son normales. Este estudio
solo debe utilizarse ante casos muy especficos como abortadoras habituales, trastornos del ciclo o
hiperprolactinemia sin causa clara.
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Resumen
El test con mejores caractersticas operativas para el diagnstico del hipotiroidismo es la TSH. En
este caso, tanto la TSHU como la que se haca antes por radioinmunoensayo (y que an se hace en
algunos laboratorios), son igualmente eficaces.
Cuando se sospecha hipertiroidismo, el test con mejores caractersticas operativas es la TSHU. Si
el laboratorio no cuenta con TSHU, pueden utilizarse tanto la T4 como la T3 (la TSH por
radioinmunoensayo no sirve para diagnosticar hipertiroidismo ya que no discrimina las bajas
concentraciones).
Tener en cuenta que los valores normales que mencionamos en este texto pueden variar segn
los diferentes laboratorios.
e) Dosaje de anticuerpos
El dosaje de anticuerpos se utiliza para descartar o confirmar enfermedades autoinmunes de la tiroides: 1)
Anticuerpos antifraccin microsomal (AFM) : estn presentes en el suero del 95% de los pacientes con
tiroiditis de Hashimoto, del 55% de los pacientes con enfermedad de Graves y del 10% de los sujetos sin
enfermedad tiroidea aparente. El test se realiza por hemaglutinacin y se considera significativo un ttulo
mayor de 1/400 . Existe un test ms sensible, que se denomina dosaje de anticuerpos antiperoxidasa (TPO)
y que es de uso exclusivo del especialista (tanto los AFM como los TPO son anticuerpos contra la peroxidasa,
una enzima localizada en el microsoma mitocondrial que tiene un rol fundamental en el funcionamiento
tiroideo); 2) Anticuerpos antitiroglobulina : estn presentes en el 60% de los pacientes con tiroiditis de
Hashimoto, pero solo tienen utilidad en el raro caso de que se sospeche una tiroiditis de Hashimoto y que
tanto los AFM como los TPO sean negativos; 3) Anticuerpos anti receptor de TSH (tambin se conocen
como TBI, del ingls TSH binding inhibition, ya que es el mtodo habitual de dosaje). Estos anaticuerpos
pueden estimular a la glndula tiroides causando la enfermedad de Graves, que es un hipertiroidismo de
origen autoinmune. Sin embargo, como veremos en el contenido tres, no deben utilizarse de rutina para el
diagnstico de esta enfermedad. Su dosaje solo est indicado en el tercer trimestre del embarazo para predecir
el hipertiroidismo congnito en mujeres con hipertiroidismo en actividad o tratadas. Tambin pueden usarse
como valor pronstico de recidiva, aunque su utilidad est discutida.
f) Dosaje de tiroglobulina
Esta protena es sintetizada exclusivamente por las clulas de la glndula tiroides. La utiliza el especialista para
el seguimiento de los pacientes que han sido operados de cncer de tiroides y a quienes se les realiz una
tiroidectoma (en estos casos, la presencia de tiroglobulina se considera anormal).
Estudios por imgenes utilizados habitualmente para el diagnstico de las enfermedades tiroideas
a) Ecografa tiroidea (ECOTI)

Actualmente, es un estudio muy utilizado para el manejo y seguimiento de los ndulos tiroideos (ver contenido 4).
b) Captacin de yodo 131 radioactivo (CY131)

Es el estudio con radioistopos de mayor utilidad clnica, ya que brinda informacin acerca del estado funcional
de la tiroides. Se utiliza principalmente en el diagnstico diferencial del hipertiroidismo (ver contenido 3). En
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la enfermedad de Graves, la captacin suele aumentar mientras que en las tiroiditis la captacin est disminuida.
El valor normal de la CY131 es del 25% al 35% a las 24 horas.
c) Centellograma de tiroides
El centellograma de tiroides es un estudio que antes se utilizaba frecuentemente para la evaluacin de los
ndulos tiroideos; sin embargo, desde el advenimiento de la puncin biopsia aspirativa con aguja fina su uso
se ha limitado (ver contenido 4). En la actualidad, se usa principalmente para evaluar el tejido residual
funcionante luego de la reseccin total de la glndula debido al cncer tiroideo.
Puncin biopsia aspirativa con aguja fina (PAF)
La PAF es el mtodo de eleccin para evaluar los ndulos tiroideos (ver contenido 4). Es un procedimiento
que se realiza en el consultorio, usualmente sin anestesia local, con una aguja de 23 a 25 g. Los efectos adversos
son mnimos. Habitualmente, la realiza el cirujano o el endocrinlogo, aunque tambin la puede realizar un
mdico de atencin primaria capacitado en esta tcnica (se considera que un mdico est correctamente
entrenado para realizar una PAF cuando ha realizado por lo menos 40 punciones supervisadas y mantiene una
cierta regularidad en la prctica del procedimiento). Es importante diferenciar la PAF de la biopsia comn que
se realiza en el quirfano.
La PAF es el mtodo de eleccin para la evaluacin de los ndulos tiroideos. Se realiza en forma
ambulatoria en el consultorio de un cirujano, un endocrinlogo o un mdico de familia correctamente
entrenado.
E jerc it aci n
Elegir la/s opcin/es correcta/s en relacin con
las hormonas tiroideas (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
a) Son secretadas por la tiroides gracias al estmulo de

la TSH.
b) Circulan solo en forma libre por la sangre.
c) Inhiben la sntesis de TRH y TSH.
d) La T4 se transforma en T3 en los tejidos perifricos.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

todas o ninguna de las opciones es vlida).
a) Para diagnosticar bocio es necesario realizar la

evaluacin funcional de la glndula.
b) La TSHU es el test de laboratorio con mejores
caractersticas operativas tanto para el diagnstico de
hipo como de hipertiroidismo.
c) El valor de la T4 total puede encontrarse elevado en
algunos pacientes eutiroideos.
d) Los AFM solo son positivos en los pacientes
hipotiroideos.
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HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo (hipoT) es el estado metablico que resulta de la deficiencia de hormonas tiroideas. Puede
ser congnito o bien presentarse en la edad adulta (es raro que se desarrolle en los nios).
Hipotiroidismo congnito
La incidencia de hipoT congnito es de aproximadamente 1/3800 neonatos, y es dos veces ms frecuente en

las nias. La entidad debe sospecharse ante la presencia de los siguientes parmetros clnicos: macrosoma,
ictericia fisiolgica prolongada, somnolencia, constipacin o cada tarda del cordn umbilical (ms de 15
das). Sin embargo, la sensibilidad del examen clnico es inferior al 5%, por lo que la nica forma de evitar el
dao neurolgico grave al que lleva al nio esta entidad, si no es detectada y tratada precozmente, es mediante
el dosaje de TSH luego del nacimiento.
Se recomienda rastrear (recomendacin grado A) a todos los neonatos con un dosaje de TSH, obtenida
a partir de sangre del taln, entre el tercer y el sexto da luego del nacimiento (sensibilidad del 95%).
La deteccin y el tratamiento precoz con T4 de los nios con hipotiroidismo congnito evita las secuelas
neurolgicas definitivas de esta entidad y les permite lograr un desarrollo intelectual y psicofsico
normal.
Hipotiroidismo en el adulto
La prevalencia de hipoT en los adultos de la poblacin general es del 0.35% al 1%. Es ms frecuente en las
mujeres y en las personas mayores, y alcanza el 5% al 10% en las mujeres mayores de 60 aos. En el 95% de
los casos el hipoT es primario, es decir, la causa es una patologa intrnseca de la tiroides, mientras que, con
mucha menor frecuencia, puede deberse a la falta de estimulacin de la glndula por la TSH hipofisaria (hipoT
secundario) o de la hipfisis por la TRH hipotalmica (hipoT terciario).
Causas
a) Tiroiditis crnica (sinnimos: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis autoinumne ): es la causa ms frecuente
de hipoT. El origen es una reaccin de autoinmunidad contra la tiroides. La etiologa es desconocida. Los
pacientes suelen presentar anticuerpos antifraccin microsomal (AFM) y bocio (aunque tambin hay pacientes
sin bocio). Esta entidad tiene una asociacin familiar y es cinco a siete veces ms frecuente en las mujeres. La
progresin desde la inflamacin tiroidea (tiroiditis) asintomtica hasta el advenimiento del hipoT puede llevar
dcadas. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, la prpura
trombocitopnica, la enfermedad de Addison y el vitiligo; b) Atrofia idioptica : es la causa ms frecuente de
hipoT en los ancianos. En realidad, tambin se trata de un proceso autoinmune que lleva lentamente a la
atrofia glandular pero, a diferencia de la tiroiditis de Hashimoto, cursa sin bocio y sin AFM (ya que la glndula
est atrfica); c) HipoT post tratamiento : es una consecuencia frecuente de los tratamientos con yodo radiactivo
y/o quirrgicos sobre la tiroides que se utilizan en el hipertiroidisimo (enfermedad de Graves) y en los tumores
de tiroides. Cursa sin bocio; d) HipoT postparto : suele ser transitorio y recurrir con otros embarazos. Puede
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cursar con o sin bocio. Desde el punto de vista etiolgico es una tiroiditis autoinmune transitoria aunque, en
ocasiones, puede corresponder al inicio de una tiroiditis crnica; e) HipoT inducido por drogas : las drogas
antitiroideas, el yodo, la amiodarona y el litio pueden inducir hipoT; f) HipoT secundario : se debe a una falla
hipofisaria y representa el 5% de todos los hipoT. Otras causas mucho menos frecuentes de hipoT son los
defectos genticos biosintticos, el hipoT por deficiencia de yodo (cursa con bocio y se corresponde con
determinadas regiones geogrficas en las que falta yodo) y el hipoT de causa hipotalmica o terciario.
La causa ms comn de hipoT es la tiroiditis crnica (de Hashimoto o autoinmune); le sigue la atrofia
idioptica (especialmente frecuente en los ancianos) y el hipoT post tratamiento. La primera, a diferencia
de las otras dos, suele cursar con bocio y presentar AFM.
Manifestaciones clnicas
El hipoT puede presentarse con sntomas y signos abundantes y caractersticos. Sin embargo, la forma ms
comn de presentacin es la asintomtica u oligosintomtica. En esta ltima, los sntomas son muy leves y
suelen no detectarse o atribuirse a otra causa. Las manifestaciones del hipoT pueden ser tempranas (se desarrollan
gradualmente al comienzo de la enfermedad) y/o tardas (aparecen en los meses subsiguientes si la entidad no
se ha diagnosticado y no se ha comenzado el tratamiento).
a) Manifestaciones tempranas
Cansancio, astenia, debilidad, piel seca, intolerancia al fro, constipacin, leve aumento de peso, artralgias,
mialgias, calambres, cefalea y alteraciones menstruales . El examen fsico suele ser normal, aunque puede
constatarse la presencia de uas quebradizas, adelgazamiento del cabello y palidez y poca turgencia de las
mucosas. El nico dato relativamente especfico del examen fsico es el retardo de la relajacin de los reflejos
osteotendinosos , que puede evidenciarse principalmente al evaluar el reflejo aquiliano.
b) Manifestaciones tardas
Piel muy seca y quebradiza, cabello despulido, disfona, depresin, disnea, debilidad muscular, artralgias,
sndrome del tnel carpiano, aumento progresivo del peso con apetito normal o disminuido
(puede ocurrir
tambin que los pacientes hipotiroideos bajen de peso) y alteraciones en la actividad mental, psicomotriz
(hablar lento) y visuoperceptiva (disminucin de la audicin y de los sentidos del gusto y olfato). Algunas
mujeres pueden tener galactorrea (secundaria al aumento de la prolactina) e incluso amenorrea. El examen
fsico en esta etapa puede mostrar la consecuencia de la acumulacin de mucopolisacridos subcutneos
(mixedema) que se evidencia de las siguientes formas: cara y prpados ms llenos o hinchados, engrosamiento
de la lengua , edema (sin signo de Godet), hipotermia y derrame peritoneal, pleural, articular o pericrdico.
Los pacientes estn lentos , e incluso letrgicos . La frecuencia cardaca est disminuida y, por lo general, la
presin arterial es normal, aunque puede observarse hipertensin diastlica reversible.
Debido a que las hormonas tiroideas ejercen su accin sobre todo el organismo, las manifestaciones
clnicas de su deficiencia (el hipoT) son muchas y variadas. Los primeros signos y sntomas que
suelen presentarse son los que llamamos tempranos, cuyo comienzo es gradual e insidioso. Las
manifestaciones tardas aparecen luego de varios meses de instalada la enfermedad si el cuadro no
ha sido tratado previamente. La presencia o no de bocio depende de la causa del hipoT; por ejemplo,
en la tiroiditis de Hashimoto es comn hallar bocio mientras que la atrofia idioptica cursa sin bocio.
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Los pacientes con hipoT pueden presentar las siguientes alteraciones inespecficas del laboratorio: aumento
del colesterol total, triglicridos, LDL (lipoprotena de baja densidad), transaminasas y/o CPK
(creatinfosfoquinasas), hiponatremia dilucional y anemia. Esta ltima puede ser tanto normoctica (la ms
habitual), microctica (ocasionada por la hipermenorrea y por la disminucin de la sntesis de eritropoyetina)
o macroctica (ocasionada por un dficit de vitamina B12).
Diagnstico
El diagnstico de hipoT es sencillo, siempre y cuando el mdico piense en esta entidad cuando un paciente
presenta las manifestaciones tempranas o tardas que hemos mencionado arriba y solicite el test diagnstico
adecuado. El test que hay que indicar inicialmente es el dosaje de TSH (para el hipoT, la TSHU o por
radioinmunoensayo son igualmente eficaces ya que el objetivo es detectar concentraciones altas). Si la TSH es
normal (< 5 U/ml), puede descartarse el diagnstico de hipoT (el paciente est eutiroideo), aunque si los
sntomas son muy sugestivos debera repetirse el dosaje de TSH acompaado de T4 (si esta es baja, debe
consultarse con el especialista por la posibilidad de que se trate de un hipoT secundario). Si la TSH es alta (>5
U/ml), debe solicitarse el dosaje de T4. Si esta es baja (< 4.5 g/dl) se confirma el diagnstico de hipoT,
mientras que si es normal se habla entonces de una entidad, que describiremos ms abajo, definida como
hipoT subclnico.
Los pasos para llegar al diagnstico del hipoT son los siguientes: a) Sospecha clnica relacionada
con el relato o los signos del paciente; b) Dosaje de TSH, que deber ser > 5 U/ml y c) Dosaje de T4,
que deber ser < 4.5 g/dl. No recomendamos solicitar la TSH y la T4 juntas como estudio inicial
debido a que cada uno de estos dosajes es relativamente caro y muchos pacientes con sntomas
compatibles con hipoT estarn eutiroideos, es decir, tendrn una TSH normal y, por lo tanto, no
requerirn del dosaje de T4 (salvo que la sospecha clnica sea muy alta, en cuyo caso deber pensarse
en hipoT secundario). Tampoco recomendamos solicitar la T4 directamente, ya que nos perdemos el
diangstico de hipotiroidismo subclnico cuando sta es normal y la TSH es alta (ver abajo).
Si bien hemos sugerido que el diagnstico del hipoT es sencillo, en la prctica del mdico de familia esto es as
solo cuando un paciente consulta por varios signos o sntomas compatibles asociados (por ejemplo: piel seca,
constipacin, trastronos menstruales, disfona y enlentecimiento psicomotriz) que, rpidamente, hacen que el
mdico los asocie con el hipoT y solicite una TSH. Sin embargo, esto no es lo que ocurre con mayor frecuencia
en la prctica y, por lo tanto, se requiere que el mdico tenga un alto nivel de sospecha cuando un paciente
refiere sntomas compatibles. Es importante resaltar que en el paciente anciano el hipoT suele cursar en forma
muy larvada y exige un alto nivel de sospecha.
Por otra parte, el diagnstico del hipoT tiene esencialmente dos problemas . Por un lado, puede ocurrir que
el mdico lo tenga demasiado presente y solicite una TSH ante todo paciente que presente, en forma aislada,
sntomas tan frecuentes e inespecficos como constipacin, depresin, cefalea, calambres, artralgias, cansancio,
ligero aumento de peso, etc. Esta conducta seguramente no le traer ningn inconveniente al paciente (ya que,
si no es hipotiroideo, en la mayora de los casos la TSH ser normal), pero implica un aumento desmedido de
los costos para el sistema de salud (y para el paciente, si no tiene cobertura mdica y tiene que pagar el
estudio). Muchas veces, son los pacientes quienes sugieren que sus sntomas pueden deberse al hipoT (esto es
muy frecuente en las mujeres con sobrepeso). En estos casos, suele ser difcil reasegurar al paciente y el mdico
se ve obligado a solicitar una TSH para descartar el diagnstico. Por otro lado, puede suceder que el mdico
no tenga muy presente el diagnstico de hipoT , piense que su paciente oye menos, se siente enlentecido, est
constipado, disfnico, cansado y agobiado debido a la depresin, o a problemas econmicos o familiares y
que, al cabo de dos o tres aos de seguimiento, se le ocurra solicitar una TSH y descubra que esta es > 100 U/ml.
Esta conducta es claramente perjudicial para el paciente.
102
La mayora de los pacientes hipotiroideos estn oligosintomticos y, por consiguiente, el diagnstico

no es tan sencillo. Debido a que es frecuente que las manifestaciones tempranas del hipoT sean
confundidas o justificadas por el mdico como causadas por el estrs, la forma en que se vive, etc.,
es importante mantener siempre un alto nivel de sospecha y no olvidar este diagnstico. Por otra
parte, solicitar una TSH ante todo paciente con un sntoma temprano aislado tampoco parece una
conducta adecuada ya que, por lo general, los pacientes hipoT tienen varios sntomas juntos y la
mayora de los sntomas aislados no corresponden a este diagnstico. La conducta, entonces,
depender del juicio clnico y de la experiencia del mdico de atencin primaria quien, en todos los
casos dudosos (clnica compatible y tests no diagnsticos o en el lmite de lo normal, etc.), debera
consultar con el especialista.
Una vez confirmado el diagnstico de hipoT (clnica, TSH elevada y T4 baja), debera razonarse de la siguiente
forma en cuanto a la necesidad de encontrar una etiologa del mismo: a) Existe una causa reversible? La nica
causa reversible es el hipoT por drogas o por dficit de yodo que, en la prctica, son muy raras; b) Hay
antecedentes de ciruga tiroidea, tratamiento con yodo radiactivo o parto? Si existen, pueden explicar la causa
del hipoT. El resto (la gran mayora de los pacientes) tendr tiroiditis crnica o atrofia idioptica. El diagnstico
diferencial entre estas dos entidades puede realizarse con el dosaje de AFM, cuya presencia en ttulo significativo
(>1/400) confirma la tiroiditis de Hashimoto (aunque hay falsos positivos y negativos). Sin embargo, la distincin
entre ambas es acadmica y no es necesaria en la prctica, ya que el tratamiento y el pronstico es el mismo.
Una vez confirmado el diagnstico de hipoT y descartadas las causas reversibles (muy raras), no est
indicado realizar estudios para establecer la causa (por ejemplo, el dosaje de AFM), ya que el tratamiento
y el pronstico es el mismo.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin del hipoT es la T4. La hormona se administra una vez por da (su vida media es de
6 a 7 das). La dosis diaria requerida por el paciente puede calcularse en base a su peso, utilizando la siguiente
frmula: 1.6 g/kg/da. La mayora de los pacientes se controlan con 100 a 125 g (microgramos) de T4 por
da, aunque el rango de la dosis es de 25 a 225 g/da (los ancianos requieren un 20% menos de dosis).
La dosis inicial de T4 en los pacientes de ms de 50 aos es de 25 a 50 g por da (dosis bajas).

Tambin hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas en las personas con enfermedad coronaria
conocida o con riesgo coronario elevado. En los pacientes de menos de 50 aos, puede iniciarse el
tratamiento directamente con la dosis de T4 calculada segn el peso, que, en la mayora de los casos,
corresponde aproximadamente a 75 a 100 g por da.
Una vez comenzado el tratamiento debe valorarse la respuesta segn la evolucin clnica y dosarse la TSH a
las 4 6 semanas. El objetivo es que sta alcance el nivel normal (0.5 a 5 U/ml). Si an no se ha logrado el
estado eutiroideo, se realizan ajustes con T4 (de a 25 a 50 g) y se vuelve a controlar la TSH a las 4 6 semanas,
hasta llegar a una TSH normal. La dosis de T4 en los nios y adolescentes es de 4 g/kg/da hasta los 15 aos,
mientras que en los neonatos masculinos es de 100 a 150 g/da y en los femeninos de 75 a 100 g/da.
Si bien algunos autores recomiendan tratar el hipoT con preparaciones de T4 y T3, con el fundamento de que
esta asociacin es ms parecida a la producida fisiolgicamente por la glndula, nosotros no lo recomendamos,
ya que no hay evidencia cientfica que avale esta conducta.
103
El tratamiento de eleccin del hipoT es la T4. Por el momento, no se recomienda utilizar otras
preparaciones hormonales.
Se recomienda administrar la T4 en ayunas y, en lo posible, alejada media hora de las comidas. Hay que tener
precaucin si se utilizan drogas como el sulfato ferroso, la colestiramina, el sucralfato y los anticidos con
hidrxido de aluminio, ya que pueden interferir con la absorcin de T4 (en este caso, se recomienda administrar
la T4 cuatro horas antes o despus de tomar cualquiera de las drogas mencionadas). Otras drogas como la
carbamazepina, la fenitona y la rifampicina pueden aumentar el metabolismo de la T4 e inducir el requerimiento
de mayores dosis.
La T4 casi no tiene efectos adversos . El nico riesgo del tratamiento es que el paciente reciba dosis
supraptimas de T4 y pase al hipertiroidismo. Estas dosis supraptimas, evidenciadas por un valor de TSHU
< 0.5 U/ml , pueden aumentar el riesgo de arritmias cardacas y de osteoporosis (principalmente en la
postmenopausia), por lo que es importante controlar a los pacientes con TSHU anual y disminuir la dosis de
T4 si corresponde (recordar que los requerimientos disminuyen aproximadamente un 20% con el avance de
la edad). Las contraindicaciones de la T4 son la tirotoxicosis, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia
suprarrenal no corregida.
La T4 es un medicamento relativamente econmico que, en la actualidad, viene en presentaciones

comerciales con una amplia oferta de dosis que permiten, una vez encontrada la dosis ptima, aumentar
la adherencia al tratamiento ya que los paciente toman un solo comprimido diario y no tienen que
partir los comprimidos cuando la dosis es distinta a la clsica de 100 g. Las cajas vienen con 50
comprimidos y los precios varan entre $4 y $11 por caja, segn la dosis (hay muy poca variacin
entre las distintas marcas). EUTHYROX, comprimidos de 25, 50, 75, 100, 125 y 150 g; LEVOTIROXINA
GLAXO 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 y 175 g; T4 MONTPELLIER 50, 100 y 150 g.
Seguimiento
La mayora de los pacientes con hipoT tiene tiroiditis crnica, atrofia idioptica o hipoT postratamiento con
yodo o ciruga tiroidea. Estas entidades son crnicas y, por lo general, implican recibir T4 de por vida (por eso
hemos dicho que la distincin entre stas es acadmica, ya que el tratamiento y seguimiento es el mismo). El
hipoT por drogas puede tratarse eliminando o cambiando la droga, si esto es posible. El hipoT postparto y el
de la tiroiditis subaguda pueden requerir tratamiento con T4 solo en forma transitoria.
Una vez encontrada la dosis ptima de T4 que requiere cada paciente (constatada por un valor de TSH
normal ), se repite el dosaje a los dos meses y, si la TSH sigue normal, pueden disminuirse las visitas mdicas
y controlarse la TSH a los seis meses y luego una vez al ao. Durante el primer ao, la TSH puede tardar en
normalizarse, por lo que el seguimiento clnico es fundamental. Siempre que el paciente refiera sntomas de
hipo o de hipertiroidismo debe realizarse un nuevo dosaje de TSH (preferentemente de TSHU para detectar
tambin las dosis supraptimas de T4). A largo plazo, se recomienda al menos una visita mdica y un dosaje
anual de TSHU, ya que el peso del paciente, la comorbilidad y otros datos clnicos pueden afectar la dosificacin
de la T4. El uso de hipoglucemiantes orales, de anticoagulantes orales o de estrgenos, y el embarazo y la edad
avanzada requieren el ajuste de la dosis.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con HipoT tratados con T4 se basa en el dosaje anual de
TSHU y el monitoreo clnico ante la aparicin de sntomas. En la mayora de los casos (tiroiditis
crnica, atrofia idioptica e hipoT post tratamiento) el tratamiento es de por vida.
104
La administracin de T4 es segura durante el embarazo . Como los requerimientos de T4 suelen aumentar

(habitualmente en un 50%), debe dosarse la TSH en cada trimestre y ajustar la dosis. Luego del parto, y en
forma inmediata, debe volverse a las dosis previas al embarazo y dosarse la TSH a las 6 u 8 semanas.
Hipotiroidismo subclnico (hipoTSC)
A medida que los tests de funcin tiroidea se tornaron ms disponibles, su uso en pacientes asintomticos o
con sntomas o signos relativamente inespecficos relacionados con el hipoT (cansancio, cada del pelo,
hipercolesterolemia, etc.) puso en evidencia que algunos pacientes tienen la TSH elevada y las hormonas
tiroideas normales. Esta entidad se denomina hipoT subclnico (hipoTSC), aunque, probablemente, el
trmino ms adecuado debera ser hipoT leve, ya que muchos de estos pacientes estn oligosintomticos.
La prevalencia de hipoTSC en la poblacin general es elevada: aproximadamente 2.5% en los hombres, 7% en
las mujeres premenopusicas, 10% en las postmenopusicas y 15% en los hombres y mujeres mayores de 65
aos.
El hipoTSC es una entidad definida por el hallazgo de una TSH elevada y una T4 normal en un paciente
asintomtico o con sntomas leves, difciles de atribuir con certeza al hipoT.
Las causas de hipoTSC son las mismas que las del hipoT : la tiroiditis crnica autoinmune (Hashimoto) es la
ms frecuente (el 50% al 80% de los pacientes con hipoTSC tienen AFM positivos). En cuanto al tratamiento,
existe una gran controversia en la literatura en relacin con la necesidad de tratar a estos pacientes con T4.
Los argumentos a favor del tratamiento del hipoTSC son los siguientes: a) Previene la progresin de los
sntomas hacia el hipoT manifiesto (hay que tratar entre 4 y 14 pacientes asintomticos para prevenir un caso
de hipoT sintomtico); b) Disminuira el riesgo de morbilidad cardaca al tener un efecto hipolipemiante. Esta
podra ser la indicacin ms importante; sin embargo, es el aspecto ms controvertido, ya que si bien el
tratamiento demostr disminuir ligeramente los valores de colesterol total y LDL, no pudieron demostrarse
cambios significativos en la mortalidad global o por causa cardiovascular; c) Mejorara algunos sntomas. Este
aspecto tambin es controvertido (ver abajo). Los argumentos en contra del tratamiento son los siguientes:
a) La mayora de estos pacientes no desarrolla hipoT manifiesto; b) Los resultados del tratamiento son discutidos
(no hay datos contundentes y existe incertidumbre a largo plazo); c) Aumentan los costos; d) Puede haber
efectos adversos como la fibrilacin auricular y la osteoporosis en las mujeres postmenopusicas (solo si se
utilizan dosis supraptimas). El principal problema del tratamiento es, probablemente, que se generan falsas
expectativas de mejora de los sntomas aislados que no suelen responder a la T4 porque, en realidad, no se
deben al hipoTSC (el ejemplo ms habitual es la obesidad).
Ahora bien, qu deberamos hacer con estos pacientes en la prctica?. En principio, antes de tomar una
decisin habra que repetir la TSH y la T4, dosar AFM, solicitar un perfil lipdico (LDL) e interrogar
cuidadosamente sobre los sntomas. Los autores que recomiendan tratar sugieren hacerlo en los siguientes
casos: a) Cuando el paciente tiene ciertos sntomas . Si bien todava no se ha podido demostrar en forma
definitiva que las personas con hipoTSC tengan sntomas y que estos mejoren con el tratamiento, algunos
estudios demostraron que el tratamiento mejora ligeramente la depresin, la funcin cognitiva y la memoria
en la gente mayor y la infertilidad en las mujeres jvenes. Ningn estudio pudo demostrar que el tratamiento
del hipoTSC mejore sntomas como la obesidad, la cada del pelo, la fragilidad de las uas, etc., que son
aquellos por lo que ms suele tratarse a estos pacientes. En todo caso, si se toma la decisin de indicar tratamiento
por los sntomas, deber hacerse una prueba teraputica y, si luego de seis meses no hay mejora, debera
suspenderse el tratamiento; b) Cuando los valores de TSH son mayores a 10 U/ml , ya que en estos casos la
evolucin al hipoT manifiesto es del 20% por ao; c) Cuando por el origen es muy probable que el paciente
evolucione al hipoT manifiesto (por ejemplo: pacientes tratados con yodo 131 o con AFM positivos ). Otro
105
factor que puede incidir en la decisin de iniciar tratamiento es la presencia de bocio molesto para el paciente
(con la T4 ste mejora en el 50% al 90% de los pacientes) o de displipemia franca. En todos estos casos, habra
que tener especial precaucin con los ancianos y los pacientes con cardiopata . La dosis de T4 que se utiliza
para el hipoTSC es ligeramente ms baja que la del hipoT manifiesto (1 g/kg/da). Los pacientes con hipoTSC
deben seguirse con TSHU anual, independientemente de que se haya instaurado o no un tratamiento.
El hipoTSC es una entidad cada vez ms diagnosticada, principalmente en las mujeres

postmenopusicas y en los ancianos. La indicacin de tratamiento es controvertida ya que el nico
riesgo a largo plazo de no indicarlo que se ha demostrado es que el paciente evolucione al hipoT
manifiesto, hecho que, si en rigor ocurre, podr tratarse sin problema en ese momento. Por otra
parte, si bien el tratamiento es poco riesgoso, no es absolutamente inocuo si el paciente recibe dosis
supraptimas de T4 y, adems, genera falsas expectativas.
Rastreo de hipoT
El rastreo de hipoT solo est indicado en los nios recin nacidos para detectar el hipotiroidismo congnito
(recomendacin tipo A ). En cuanto al rastreo en los adultos , la indicacin es controvertida . La Fuerza de
Tareas Canadiense y el Colegio Real de Mdicos de Gran Bretaa no lo recomiendan; la Fuerza de Tareas
Preventivas de los EE.UU. no se expide ni a favor ni en contra y la Academia de Medicina Familiar de los
EE.UU. lo recomienda a partir de los 60 aos. Otras asociaciones mdicas de especialistas recomiendan el
rastreo en las mujeres y en los ancianos. Aquellos que defienden el rastreo lo justifican porque evitara el
hipoT manifiesto, mejorara los sntomas del hipoTSC y prevendra la enfermedad coronaria al disminuir los
valores de colesterol. Sin embargo, todas estas son suposiciones y el rastreo an no cumple con los postulados
de Frame y Carlsson para que una entidad sea pasible de rastreo.
No recomendamos el rastreo de hipoT con TSH en la poblacin general de adultos y nios

asintomticos. Esta maniobra solo est indicada en los nios recin nacidos con el objeto de detectar
el hipoT congnito.
E jerc it aci n

a) La presencia de cefalea, artralgias y constipacin en

un paciente que antes estaba asintomtico debe
despertar la sospecha de hipoT.
b) La presencia de disfona, debilidad muscular y
aumento progresivo del peso confirma el diagnstico de
hipoT.
c) Tanto el hipoT como el hipoTSC cursan con TSH >
5 U/ml.
d) La tiroiditis postparto evoluciona siempre al hipoT
definitivo.
106

a) La causa ms frecuente de hipoT es la atrofia

idioptica.
b) Cuando se sospecha hipoT debe solicitarse TSH y
T4.
c) El tratamiento de eleccin del hipoT es con T4 y T3
combinadas.
d) El dosaje de TSH luego del nacimiento permite evitar
el hipoT.

a) El tratamiento del hipoT vara segn se trate de una

tiroiditis de Hashimoto, de una atrofia idioptica o de un
HipoT post tratamiento con yodo radiactivo.
b) A los pacientes hipotiroideos medicados con T4 hay
que seguirlos con TSH trimestral durante toda la vida.
c) La dosis de T4 para el tratamiento del hipoT vara
segn la edad, el estado de salud y el peso.
d) El dosaje de AFM es importante para organizar el
tratamiento del hipoT.

a) En las embarazadas hipotiroideas debe dosarse la

TSH en cada trimestre.
b) Algunas drogas interfieren en la absorcin de la T4.
c) La T4 debe tomarse en ayunas.
d) La decisin de tratar a los pacientes con hipoTSC
depende, entre otros factores, de los sntomas del
paciente.
Una mujer de 40 aos consulta porque desde

hace 4 meses se siente ms lenta, tiene
calambres, parestesias y se nota disfnica. La
mujer no tiene antecedentes patolgicos, no
toma ninguna medicacin, vive en una regin
sin deficiencia de yodo y tuvo su ltimo parto
hace 10 aos. Al examen fsico se encuentra
bocio, frecuencia cardaca de 70 latidos por
minuto, piel seca, fra y engrosada con retardo
de la relajacin del reflejo aquiliano. Cul de
las siguientes conductas considera correcta?
(una varias, todas o ninguna de las opciones
es vlida).
a) Solicitar TSH y, si es > 5 U/ml, indicar 75 g de T4

por da.
b) Indicar directamente 75 g de T4 y no solicitar ningn
estudio.
c) Solicitar TSH y, si es > 5 U/ml, solicitar T4.
d) Solicitar TSH y, si es < 5 U/ml, descartar el diagnstico
de hipoT.
107

a) Nunca hay que solicitar TSH si una paciente obesa

que no tiene otros sntomas compatibles con hipoT
solicita que le estudien la tiroides porque est convencida
de que est hipotiroidea.
b) Si una mujer excedida de peso tiene TSH = 8 U/ml,
T4 = 6 g/dl, AFM negativos, no tiene bocio ni otros signos
ni sntomas de hipoT y su perfil lipdico es normal, habra
que darle T4 para ver si logra bajar de peso.
c) Si un mdico duda del diagnstico de hipoT en una
paciente que viene tomando T4 hace unos aos porque
estaba obesa puede suspender la medicacin e indicar
una TSH a las 6 semanas.
d) La mejora clnica en los pacientes con hipoT
manifiesto recin se observa a las 6 semanas de
comenzado el tratamiento con T4.
3
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo (hiperT) es el estado clnico resultante del aumento de las hormonas tiroideas circulantes.
Las causas ms frecuentes son de origen tiroideo (hiperT primario) y solo en raras ocasiones puede deberse a
la hipersecrecin hipofisaria de TSH (hiperT secundario). La prevalencia del hiperT en los adultos de la
poblacin general es del 0.3% y, al igual que el hipoT, es ms frecuente en las mujeres (ocho a uno en relacin
con los hombres) y en los ancianos.
Causas de hiperT
a) Enfermedad de Graves : es una enfermedad autoinmune de la tiroides que da cuenta del 85% de los casos
de hiperT. El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad (riesgo relativo=1.9) y
aun ms para la oftalmopata (riesgo relativo=7.7). Existen ciertas enfermedades que se asocian, aunque poco
frecuentemente, con la enfermedad de Graves: diabetes tipo 1, enfermedad de Addison, vitiligo, anemia
perniciosa, alopecia areata, miastenia gravis y enfermedad celaca; b) Adenoma txico : es un ndulo tiroideo
hiperfuncionante que secreta hormonas tiroideas en forma independiente o autnoma (en el centellograma se
describe como un ndulo caliente). Representa menos del 5% de los hiperT. El adenoma txico tambin
puede presentarse en una glndula con bocio nodular, entidad que se conoce como bocio nodular txico y
que representa el 10% de los hiperT. Esta forma es ms frecuente en los adultos y en los ancianos; c) Iatrognico :
es secundario al sobretratamiento con T4.
La causa ms frecuente de hiperT es la enfermedad de Graves.
Existen causas transitorias de hiperT en las que los sntomas duran poco tiempo: a) Tiroiditis postparto : es
una inflamacin de la tiroides que se presenta de los 2 a los 6 meses luego del parto en el 4% a 9% de las mujeres.
Generalmente, se manifiesta como un hiperT transitorio (muchas veces se confunde con la ansiedad del cuidado
del beb), aunque tambin puede presentarse como hipoT. El cuadro puede recurrir en los nuevos embarazos.
En la mayora de los casos se resuelve espontneamente dentro del ao, pero el 25% evoluciona al hipoT
definitivo (tiroiditis crnica); b) Tiroiditis subaguda o de De Quervain : es una inflamacin granulomatosa
108
de la tiroides. Se trata de una entidad relativamente frecuente que es ms prevalente en las mujeres de 30 a 50 aos.
El paciente se presenta con la tiroides dolorosa y eritematosa, generalmente luego de un cuadro viral de vas
areas superiores en las semanas previas, y en el 50% de los casos hay sntomas transitorios de hiperT (ver abajo).
Tambin puede haber disfagia y en el 10% de los casos, sntomas de hipoT transitorio. El hallazgo ms caracterstico
de laboratorio en la tiroiditis de De Quervain es el aumento de la eritrosedimentacin
(ESD).
Las causas menos frecuentes de hiperT son: aporte de ioduro exgeno (puede desencadenarse por el aporte
de amiodarona o por medios de contraste y solo se observa en pacientes predispuestos); hiperT facticio (debido
a la ingesta subrepticia o encubierta de preparados homeopticos que tienen T4); hashitoxicosis (cerca del
5% de las tiroiditis de Hashimoto cursan con hiperT). Hay otras causas extremadamente raras de hiperT,
como la secrecin inapropiada de TSH (debido a un tumor hipofisario o a resistencia hipofisaria a las hormonas
tiroideas), el coriocarcinoma uterino o testicular, la mola, el estruma ovrico y el cncer tiroideo.
Presentacin clnica
Los sntomas y signos del hiperT pueden agruparse en dos categoras: ms frecuentes (presentes en ms de la
mitad de los pacientes) y menos frecuentes.
Los sntomas y signos ms frecuentes del hiperT son: irritabilidad, nerviosismo, intolerancia al calor,
palpitaciones, cansancio, prdida de peso, taquicardia sinusal, temblor fino, hiperreflexia, piel caliente
y hmeda y eritema palmar.
Los sntomas y signos menos frecuentes son: insomnio, sudoracin excesiva, disnea, aumento del apetito,
prurito, aumento de la frecuencia de las deposiciones, polidipsia y poliuria, oligomenorrea, amenorrea,
disminucin de la libido, fibrilacin auricular (ms frecuente en los ancianos), onicolisis, cada del cabello,
debilidad, disminucin de la masa muscular, insuficiencia cardaca de alto volumen minuto, corea (muy raro),
parlisis peridica (muy raro).
En el hiperT pueden encontrarse alteraciones inespecficas del laboratorio como: hipercalcemia, anemia y
elevacin de la fosfatasa alcalina.
Adems de los sntomas mencionados, los pacientes con enfermedad de Graves tienen algunas caractersticas
particulares como la presencia de bocio difuso, oftalmopata (40% de los casos) y mixedema pretibial
(poco frecuente).
Diagnstico de hiperT
Tal como hemos mencionado para el hipoT, el diagnstico del hiperT puede ser sencillo si el paciente se
presenta con varios sntomas tpicos; sin embargo, en la prctica del mdico de familia, suele ocurrir que no se
piense oportunamente en el diagnstico y que ste se realice en forma tarda (en el caso del hiperT es ms
frecuente que el mdico de atencin primaria subestime la prevalencia). Es importante remarcar que el 15%
de los casos de hiperT se presenta en los ancianos . En ellos, la enfermedad suele presentarse en forma
oligosintomtica o atpica . Esto se conoce como hiperT aptico : el paciente est aptico, pierde peso y suele
presentar trastornos del ritmo cardaco (frecuentemente, fibrilacin auricular).
El diagnstico de hiperT puede ser sencillo en algunos casos. Sin embargo, en otros, exige un alto
nivel de sospecha por parte del mdico de atencin primaria. En todo anciano con sospecha de una
patologa oncolgica o de un cuadro depresivo debera descartarse el diagnstico de hiperT.
109
El test diagnstico de eleccin cuando se sospecha hiperT es la TSHU. Si sta es normal puede descartarse,
en principio, la entidad (paciente eutiroideo), mientras que si es baja (<0.5 U/ml), es muy probable que el
paciente tenga hiperT. En ese caso, corresponde solicitar un dosaje de T4 (o de T4 libre, si se sospechan
alteraciones en la globulina trasportadora de hormonas tiroideas). Si la T4 est elevada (>11.5 g/dl), se confirma
el diagnstico de hiperT . Si la T4 es normal corresponde solicitar un dosaje de T3. Si est elevada, el paciente
est hipertiroideo (T3 toxicosis), mientras que si sta tambin es normal, el paciente tiene hiperT subclnico
(ver luego). En el raro caso de que se sospeche hiperT y la TSH est elevada y luego la T4 y T3 tambin estn
elevadas, podr pensarse en diagnsticos raros que son de manejo exclusivo del especialista (hiperT secundario,
secrecin inapropiada de TSH, resistencia pituitaria a las hormonas tiroideas).
Cuando se sospecha hiperT en base a la clnica del paciente, el test inicial que debe solicitarse es la
TSHU. Si sta es baja, el paciente seguramente tiene hiperT, aunque antes corresponde confirmarlo
con el dosaje de T4 (o T4 libre), que tambin deber estar elevada. No recomendamos solicitar como
estudio inicial la TSHU y la T4 juntas debido a que cada uno de estos dosajes es relativamente caro y
muchos pacientes con sntomas compatibles con hiperT estarn eutiroideos, es decir, tendrn una
TSHU normal y, por lo tanto, no requerirn otros tests diagnsticos. Si en el laboratorio donde trabaja
el mdico no se dispone de TSHU, no tiene sentido solicitar TSH por radioinmunoensayo ya que no
puede detectar concentraciones bajas, por lo que, en este caso, deber solicitarse T4 (o T4 libre) o T3
como test inicial de diagnstico. Tampoco recomendamos solicitar la T4 directamente ya que nos
perdemos el diangstico de hipertiroidismo subclnico (ver luego) cuando sta es normal y la TSHU
es baja.
Una vez confirmado el diagnstico de hiperT es importante intentar establecer la causa del mismo, ya
que el manejo y el pronstico varan . El diagnstico de la enfermedad de Graves (la causa ms frecuente de
hiperT) es mayormente clnico, ya que el paciente suele ser joven y tener bocio y exoftalmos. Cuando el
diagnstico etiolgico no es tan claro, es preciso solicitar una curva de captacin de yodo radiactivo (CY131),
que est aumentada (>35% a las 24 horas) en la enfermedad de Graves y en los adenomas txicos, y disminuida
en las tiroiditis (postparto, subaguda y de Hashimoto) y en las toxicosis iatrognica y facticia. El dosaje de los
TBI tambin puede ayudar al diagnstico, pero no son de mayor utilidad en la prctica porque, aunque suelen
ser positivos en la enfermedad de Graves, tambin pueden serlo en la tiroiditis postparto y de Hashimoto (en
el resto de las entidades son negativos).
Una vez confirmado el diagnstico de hiperT, puede ocurrir que la clnica indique claramente que
se trata de una enfermedad de Graves (edad compatible, bocio y exoftalmos), en cuyo caso no es
necesario solicitar otro estudio diagnstico para comenzar el tratamiento. Si la clnica no es
contundente, se debe solicitar una CY131, que est aumentada en la enfermedad de Graves.
A diferencia del hipoT, en el hiperT es importante conocer la etiologa, especialmente desde el
punto de vista pronstico, ya que la enfermedad de Graves se caracteriza por perodos de remisiones
y exacerbaciones crnicas (y puede llegar al hipoT en forma espontnea), mientras que en las
tiroiditis, el hiperT suele ser transitorio y en la tirotoxicosis facticia, el pronstico depende de un
adecuado abordaje para que el paciente deje de exponerse a la administracin exgena de T4.
Tratamiento de la enfermedad de Graves

El manejo del hiperT, cuyo referente ms prevalente es la enfermedad de Graves, suele corresponder al
especialista, ya que exige mayor experiencia que el tratamiento del hipoT (muy sencillo, por cierto). A
continuacin, intentamos explicar las estrategias teraputicas como para permitir que el mdico de atencin
110
primaria pueda tomar algunas decisiones, aunque nos parece que siempre es til que estos pacientes sean
supervisados por el especialista, por lo menos en las etapas iniciales del tratamiento.
Existen tres formas efectivas para tratar la enfermedad de Graves: el tratamiento mdico, el yodo radiactivo y
la ciruga. Adems, cuando corresponda, debe establecerse una estrategia para el manejo de la oftalmopata,
as como indicar un tratamiento sintomtico.
Tr a t a m i e n t o m d i c o
En la actualidad, existen dos estrategias de efectividad comparable: el tratamiento clsico , basado en ir titulando
la dosis del frmaco antitiroideo hasta lograr el eutiroidismo, y el tratamiento combinado o de bloqueo y
reemplazo, en el que se intenta bloquear a la tiroides y hacerla descansar, administrando, adems de
antitiroideos, T4 exgena. La eleccin de una u otra modalidad queda a cargo del mdico tratante.
a) Tratamiento clsico : en la Argentina, solo est disponible el metimazol , droga llamada antitiroidea
porque inhibe la biosntesis de hormonas tiroideas. La dosis inicial es de 10 a 30 mg por da, en una nica
toma diaria (la dosis habitual de inicio es de 20 mg/da). El nombre comercial es DANANTIZOL GADOR,
envase por 100 comprimidos de 5 mg, $7. La duracin del tratamiento es de aproximadamente 18 meses. El
seguimiento se realiza en forma clnica y mediante el dosaje de T4 al mes de iniciado el tratamiento, y luego
trimestralmente. La TSHU puede dar resultados bajos durante los primeros meses, a pesar de la normalizacin
de la T3 y la T4, por lo que no se debe tener en cuenta, a menos que est elevada (lo que significa que la dosis
de metimazol es muy alta). Una vez que se llega al eutiroidismo (clnico y bioqumico), se disminuye
peridicamente la dosis de metimazol hasta llegar a la dosis de mantenimiento , que suele ser de 5 a 10 mg por
da (esta situacin suele alcanzarse a los 3 meses de iniciado el tratamiento).
El metimazol puede ocasionar efectos adversos , como rash, prurito, gusto metlico, nuseas, leve leucopenia,
artralgias e ictericia colesttica, en menos del 5% de los pacientes. Otro efecto adverso es que el 10% al 15%
de los pacientes evolucionan, a largo plazo, al hipoT. Sin embargo, la droga es particularmente conocida por
un efecto adverso muy poco frecuente (3/10.000 pacientes), pero muy serio: la agranulocitosis (recuento de
glbulos blancos menor a 500/mm3). Esta entidad es idiosincrtica y no est demostrado que se la pueda
impedir o diagnosticar precozmente, ya que se desarrolla rpidamente; algunos autores sugieren que podra
evitarse utilizando dosis menores a 30 mg/da y monitorizando el hemograma de rutina. En el 95% de los
pacientes que hacen agranulocitosis, sta sobreviene en los primeros dos meses de comenzado el tratamiento.
El metimazol debe usarse con precaucin en el embarazo y en la lactancia (contraindicacin relativa ). Lo
ideal, en estos casos, es utilizar propiltiouracilo, pero esta droga no se comercializa en la Argentina. El manejo
del hiperT en las embarazadas es de manejo exclusivo del especialista.
El metimazol es la droga antitiroidea ms utilizada en la Argentina. Los efectos adversos son leves y
poco frecuentes. El nico efecto adverso serio es la agranulocitosis que, afortunadamente, es muy poco
frecuente. La mayora de los autores no recomiendan el monitoreo de estos pacientes con hemogramas
de rutina porque no hay forma de prevenir la agranulocitosis. Solo debe educarse al paciente e indicarle
que suspenda la medicacin y realice un hemograma, si presenta fiebre, rash, ictericia u orofaringitis.
Debe solicitarse T4 y TSHU al mes y a los tres meses de terminado el tratamiento y luego puede irse aumentando
el intervalo de control. Si durante el primer ao de seguimiento sin tratamiento el paciente se mantuvo
eutiroideo, el seguimiento es anual durante 2 3 aos, y luego puede aumentarse el intervalo segn la evolucin.
b) Tratamiento combinado o de bloqueo y reemplazo : este esquema es muy utilizado actualmente por los
endocrinlogos. Su utilizacin se fundamenta en que la hiperactividad tiroidea causa mayor agresin y, por lo
tanto, mayor dao glandular, y que el bloqueo de la actividad hace que la tiroides tenga menos actividad y
111
descanse, disminuyendo la agresin. Este esquema tiene como ventaja, adems, que requiere menos ajuste
de dosis, lo que resulta en un manejo ms cmodo de los pacientes. El tratamiento se inicia con una dosis alta
(30 mg/da) de metimazol (la dosis no puede ser inferior a 20 mg/da) y, una vez que el paciente est eutiroideo
o hipotiroideo, se indica T4 a una dosis que inhibe el funcionamiento tiroideo (habitualmente correponde a
100 a 150 g/da). La duracin habitual de este tratamiento es de un ao, y es ms cmodo y econmico
porque los controles pueden hacerse cada cuatro meses solo con TSHU, que debe estar normal (en este caso
no es necesario hacer el seguimiento con el dosaje de T4).
El tratamiento mdico es muy efectivo (ms del 90% de los pacientes responden favorablemente y
mejoran a las 2 a 4 semanas). Su principal problema es la elevada tasa de recurrencia que, segn
algunos autores, es cercana al 60% (la misma es mayor cuando hay bocio muy grande). Algunos
estudios sugieren que la recurrencia es menor con la terapia combinada que con el tratamiento clsico;
sin embargo, an no hay datos contundentes.
Yodo 131 (yodo radiactivo)
El yodo radiactivo puede indicarse como tratamiento inicial de la enfermedad de Graves y, de hecho,
es el ms utilizado en los EE.UU.
Debe indicarse como primera eleccin en los pacientes con recidiva de la enfermedad luego del tratamiento
con metimazol, en los alrgicos e intolerantes al metimazol y en aquellos con bocio muy grande, sin sntomas
de obstruccin. El yodo 131 es de manejo exclusivo del especialista, quien definir la dosis a administrar y
controlar al paciente (lo ms habitual es utilizar dosis fijas de 5-15 mCI). El tratamiento con yodo interfiere
con las actividades cotidianas , ya que luego de recibirlo el paciente debe quedarse en su casa, en una habitacin
relativamente aislada, durante tres das y luego, durante dos semanas, debe mantenerse a ms de dos metros de
distancia de los nios y las embarazadas, por lo que durante dos semanas no estar autorizado a ir a trabajar o
a concurrir a sitios donde haya gente reunida. Si bien el yodo es muy seguro , no debe administrarse en
hipertiroideos muy severos ni en pacientes con enfermedad coronaria o arritmias descompensadas porque
durante los primeros das del tratamiento se provoca una exacerbacin del hiperT debido a la destruccin
glandular. Es muy importante descartar el embarazo antes de administrarlo, ya que la droga est contraindicada
en la lactancia y en el embarazo (la mujer no puede quedar embarazada hasta pasados seis meses del
tratamiento); sin embargo, no causa trastornos de fertilidad ni problemas en los bebs de madres tratadas
previamente. Tampoco aumenta el riesgo de cncer. No se recomienda utilizarlo en los pacientes con
oftalmopata activa, ya que puede exacerbarla.
El 70% de los pacientes mejoran clnicamente entre el mes y los dos meses de la aplicacin de yodo
131 (la T4 disminuye a los 2 meses) y la recurrencia es baja (5 a 20%, segn la dosis). La mayora de
los pacientes tratados con yodo 131 se hacen hipotiroideos a largo plazo (10% el primer ao, 5% por
ao hasta 20 aos), y llegan al 70% en el mediano plazo. Para detectar el hipoT en estos pacientes
hace falta realizar un seguimiento peridico con TSH.
Ciruga
Las indicaciones quirrgicas en la enfermedad de Graves son poco frecuentes y solo se recomiendan en las
siguientes situaciones: bocio muy grande que produce compresin, falta de respuesta al yodo 131, presencia
concomitante de un ndulo tiroideo con sospecha de malignidad y pacientes alrgicos a los antitiroideos y/o
112
que no desean yodo 131. La ciruga de eleccin es la tiroidectoma subtotal modificada. Las complicaciones
posibles son: dao del nervio larngeo recurrente, hemorragia, hipoparatiroidismo, hiperT persistente o
recurrente (10% de los casos) cuando la excisin no fue suficiente e hipoT despus de la tiroidectoma total. A
los 2 meses de la ciruga se debe realizar un examen clnico y un dosaje de T4.
Manejo de la oftalmopata
El manejo de la oftalmopata depende de la actividad de la misma. Los siguientes se consideran datos positivos
de actividad : dolor retrobulbar, eritema palpebral, dolor a la movilizacin ocular, inyeccin conjuntival,
quemosis (edema corneano), edema palpebral, tumefaccin de la carncula, sensacin de cuerpo extrao,
retraccin del prpado, neuropata ptica y queratitis. A los pacientes con pocos datos positivos (actividad
leve a moderada) debe recomendrseles mantener el eutiroidismo, suspender el tabaco, evitar la luz brillante
y el polvo, dormir con la cabecera de la cama elevada, utilizar lgrimas artificiales y un ungento nocturno.
Tambin pueden indicarse dosis bajas de tiazidas. Los pacientes con actividad severa (sobre todo con diplopa
en aumento, queratitis, o neuropata ptica) deben recibir corticoides a altas dosis, radioterapia y, eventualmente,
descompresin quirrgica de las rbitas. La ciruga tambin puede indicarse en los pacientes estables para
corregir la diplopa y el exoftalmos.
Tr a t a m i e n t o s i n t o m t i c o
Muchos pacientes a quienes se les diagnostica enfermedad de Graves requieren medicacin para disminuir los
sntomas adrenrgicos del hiperT (taquicardia, temblor, ansiedad, etc.), mientras se espera que acten el
metimazol, el yodo 131 o se preparan para la ciruga. Las drogas ms utilizadas son los beta bloqueantes . La
dosis habitual es de 20 a 40 mg de propranolol cada 4 a 6 horas, o 50 a 100 mg de atenolol en una nica dosis
diaria o la dosis necesaria para llevar la frecuencia cardaca a 70-90 pulsaciones por minuto. En los pacientes
que no toleran los betabloqueantes, pueden utilizarse bloqueantes clcicos (diltiazem 120 mg o verapamilo 80
a 120 mg, de 2 a 4 veces por da).
Resumen del tratamiento de la enfermedad de Graves
La decisin sobre qu tipo de tratamiento antitiroideo utilizar en la enfermedad de Graves depende

de varios factores. La principal ventaja del tratamiento mdico es que puede preservar la glndula
sin causar hipoT permanente y su principal desventaja es la elevada tasa de recurrencia. El yodo
131 es una alternativa muy prctica cuyas principales ventajas son la baja recurrencia y que el
tratamiento consiste en una nica aplicacin. Algunos autores y pacientes consideran que la
evolucin al hipoT de la mayora de los pacientes tratados con yodo 131 es una desventaja, aunque,
en realidad, se trata de un efecto esperable del tratamiento. La ciruga solo se indica en casos muy
aislados.
El paciente debera conocer los beneficios y los riesgos de cada tratamiento y participar en la
decisin aunque, en la prctica, esta suele estar relacionada ms bien con los recursos del centro
de atencin mdica y la experiencia de los mdicos (en la Argentina, lo ms habitual es que se
ofrezca tratamiento mdico en forma inicial y se indique yodo 131 ante la recada).
La evaluacin de la oftalmopata es clnica (solo debe indicarse una tomografa computada o una
resonancia magntica nuclear cuando el exoftalmos es unilateral para descartar un tumor retrobulbar o una malformacin arteriovenosa); el manejo depende de su actividad.
El tratamiento sintomtico debe ofrecerse siempre hasta que el paciente responda al tratamiento
especfico (las drogas de eleccin son los betabloqueantes).
113
Tratamiento del hiperT debido a otras causas

Los pacientes con adenomas txicos o bocio nodular txico deben ser manejados exclusivamente por el
especialista. El tratamiento de eleccin en estos casos es el yodo 131 o la ciruga cuando se sospecha malignidad
o hay sntomas de compresin. Si la causa del hiperT es iatrognica o facticia, debe suspenderse o disminuirse
la dosis de T4 exgena. En los hiperT de causas transitorias (tiroiditis postparto o tiroiditis subaguda), puede
utilizarse solo el tratamiento sintomtico (betabloqueantes). En la tiroiditis subaguda o de De Quervain,
puede usarse aspirina a altas dosis y, si los sntomas no ceden, 20 a 40 mg de prednisona y luego ir bajando la
dosis a las 2 3 semanas. Todas las otras causas de hiperT (raras) son de manejo exclusivo del especialista.
HiperT subclnico
El hiperT subclnico se define como la situacin en la que el paciente tiene TSHU baja y T4 y T3 normales. Su
deteccin aument a partir del uso difundido de la TSHU. Se considera que su prevalencia en la poblacin
general es del 2 al 16%, y es ms comn en las mujeres, los ancianos y los pacientes con bocio multinodular.
La tasa de progresin anual de estos pacientes al hiperT manifiesto es inferior al 4%. La relevancia clnica de
esta entidad an no es muy clara. Estos pacientes tendran mayor riesgo de desarrollar fibrilacin auricular
(los efectos sobre la densidad mineral sea son controvertidos). La conducta a tomar ante el diagnstico
eventual de hiperT subclnico es controvertida. La mayora de los autores recomiendan indicar beta bloqueantes
hasta que se tome la decisin teraputica final, que estar dada por el seguimiento. Otros autores recomiendan
tratar solo a los ancianos con fibrilacin auricular o bocio importante.
E jerc it aci n

a) La causa ms frecuente de hiperT es el adenoma

txico.
b) Los sntomas de hiperT son muy variados.
c) Ante la sospecha de hiperT, debe solicitarse TSHU y
T4.
d) Una vez confirmado el hiperT, la etiologa se determina
siempre por la clnica.

10
a) El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Graves

son las drogas antitiroideas asociadas a la T4.
b) La nica opcin teraputica para las embarazadas
con hiperT es la ciruga.
c) El yodo 131 est contraindicado en los pacientes que
conviven con nios.
d) El hiperT suele ser subdiagnosticado por los mdicos
de atencin primaria.
114

11
a) Ante la sospecha de hiperT el tratamiento sintomtico

solo debe instaurarse una vez confirmado el diagnstico,
ya que los betabloqueantes interfieren en el dosaje de
TSHU.
b) Uno de los principales inconvenientes del tratamiento
mdico de la enfermedad de Graves es la recidiva.
c) El efecto adverso ms preocupante del metimazol es
la ictericia colestsica.
d) El bocio multinodular txico puede tratarse con
metimazol.
Cul de las siguientes opciones es correcta

en cuanto a la etiologa del hiperT? (una, varias,
12
a) La CY131 baja y los TBI negativos orientan hacia el

diagnstico de tirotoxicosis facticia.
b) La CY131 alta y los TBI positivos confirman el
diagnstico de enfermedad de Graves.
c) El antecedente de un parto, la CY131 alta y los TBI
positivos confirman el diagnstico de tiroiditis postparto.
d) El dolor en el cuello y la ESD elevada orientan hacia
el diagnstico de tiroiditis subaguda.
4
NDULO TIROIDEO Y BOCIO
Ndulo t iroide o (NT)
Generalidades
Los ndulos tiroideos (NT) son zonas de agrandamiento localizado del tejido tiroideo. Si bien la enorme
mayora corresponde al tejido tiroideo, hay que tener en cuenta que otras patologas (mucho menos frecuentes)
como las metstasis, los quistes branquiales y los linfomas tambin pueden presentarse como NT.
La prevalencia de NT encontrados por el examen fsico (palpables) es del 4 al 7% en la poblacin

general, mientras que la misma es del 30 al 50% si se consideran los NT hallados a partir de ecografas
o autopsias.
La prevalencia de NT aumenta con la edad y es mayor en las mujeres que en los hombres y en las personas
previamente expuestas a la radioterapia en el cuello. La mayora de los NT son benignos y solo alrededor del
5% son malignos. Los NT pueden ser nicos o mltiples y, por lo general, son indoloros.
Los NT son una entidad muy prevalente y, si bien la mayora de ellos son benignos, aproximadamente
el 5% corresponde a tumores malignos de tiroides.
115
Por lo general, los NT mltiples son benignos y corresponden a entidades como la tiroiditis de Hashimoto
(ver contenido 2) y el bocio multinodular no txico (ver abajo). Es infrecuente que los NT de una tiroides
multinodular sean malignos, con la excepcin de los ndulos dominantes (NT claramente ms grandes que
los otros), en cuyo caso existe la posibilidad de malignizacin.
Con respecto a los NT solitarios , la mayora corresponde a una hiperplasia nodular. Estos son NT benignos
que pueden ser foliculares o coloideos y que en la ecografa (ECOTI) suelen verse como una masa slida o
mixta (slida y qustica). La mayora de estas hiperplasias nodulares no tienen actividad tiroidea, pero algunas
son txicas o hiperfuncionantes; es decir, se vuelven autnomas y realizan una sntesis excesiva de hormonas
tiroideas. El riesgo de toxicidad aumenta especialmente cuando el tamao del NT excede los 3 cm. Los NT
malignos suelen ser nicos. El tumor maligno ms frecuente es el carcinoma papilar (85%). Le siguen el
carcinoma folicular (10%), el medular y el anaplsico (ambos dan cuenta de solo el 5% de todos los tumores
malignos de tiroides). Los carcinomas papilar y folicular de tiroides tienen muy buen pronstico (por ejemplo:
la mortalidad a 10 aos del carcinoma papilar es del 1% al 4%).
La mayora de los NT benignos corresponden a una hiperplasia nodular, mientras que la mayora de
los NT malignos corresponden a carcinomas foliculares o papilares, ambos de muy buen pronstico.
Presentacin clnica
El NT suele diagnosticarse a partir de la consulta del paciente, que se nota un bulto en el cuello, o bien puede
ser el mdico quien lo descubra al mirar o palpar el cuello. La mayora de los NT no tiene otra sintomatologa
que la sensacin de bulto. Los sntomas como disfagia, dolor local, obstruccin de la va area o desviacin
traqueal son muy poco frecuentes y, por lo general, corresponden a NT malignos (ver luego). Algunos NT
son hiperfuncionantes y determinan que el paciente est hipertiroideo (ndulos txicos).
Como veremos ms abajo, el hallazgo de un NT determina que este deba estudiarse para discriminar si es
benigno o maligno. Sin embargo, la mayora de las organizaciones de salud preventiva, como la Fuerza de
Tareas Canadiense (CTF) y la Fuerza de Tareas del Servicio Preventivo de Salud de los EE.UU. (USPSTF), no
recomiendan el rastreo de cncer de tiroides (y su correlato clnico: el NT) mediante la palpacin del cuello o
la ecografa tiroidea en forma rutinaria en la poblacin general asintomtica. Esto es as, principalmente,
debido a que este cncer tiene, por lo general, un buen pronstico y no cumple con los criterios de Frame y
Carlsson para ser pasible de rastreo.
La mayora de los NT son asintomticos y se diagnostican a partir de la consulta del paciente que se
nota o le hicieron notar que tiene un bulto en el cuello. Tambin puede ocurrir que el NT se diagnostique
a partir de la palpacin del cuello por parte del mdico en un individuo sano. Sin embargo, esta
prctica (rastreo de cncer de tiroides) no est recomendada por la mayora de las organizaciones de
salud preventiva debido a que no traera mayores beneficios a la poblacin. Algunos especialistas
consideran que la palpacin del cuello en bsqueda de NT debera formar parte de la evaluacin
clnica de rutina. Ahora bien, ms all de estas disquisiciones, siempre que un paciente tiene un NT
diagnosticado por palpacin deber tomarse una conducta mdica para discriminar si es benigno o
maligno.
Diagnstico diferencial entre NT benigno y maligno

Cuando un mdico evala un NT, su principal preocupacin es que se trate de un cncer. Los siguientes son
datos del interrogatorio cuya presencia aumenta la probabilidad de malignidad de los NT: mayor edad del
116
paciente, sexo masculino, mayor tamao del NT, crecimiento rpido del NT, antecedentes de irradiacin,
antecedentes familiares de cncer (los antecedentes personales y familiares de hipo o hipertiroidismo disminuyen
el riesgo de tener cncer de tiroides). Los hallazgos ms tiles del examen fsico para predecir malignidad de
un NT son que ste sea duro o que est fijado a los tejidos adyacentes.
Si bien algunas caractersticas del interrogatorio y del examen fsico pueden ser tiles para sospechar
la histopatologa de un NT, no podemos basarnos solo en ellas ya que son pobres predictoras de
malignidad o benignidad. Por consiguiente, todos los NT solitarios y todos los ndulos dominantes
en los pacientes con bocio multinodular deben estudiarse para definir su estirpe.
En la actualidad, el mtodo de eleccin para el estudio inicial de los NT es la puncin biopsia aspirativa con
aguja fina (PAF). La sensibilidad de este estudio es del 83% y la especificidad del 92%, comparndola con el
gold standard que es la biopsia quirrgica. Anteriormente, para estudiar los NT se realizaba un centellograma.
Este estudio no debera utilizarse inicialmente ya que es muy poco especfico. La ECOTI tampoco es especfica
para discriminar entre los NT benignos y los malignos.
El estudio inicial que debe realizarse ante la palpacin de un NT es la PAF. La especificidad del
centellograma es tan baja que este mtodo ha cado en desuso para el diagnstico diferencial entre
NT benigno y maligno.
La PAF demostr ser el mtodo ms costo-efectivo para la evaluacin diagnstica inicial de los NT; sin embargo,
es preciso aclarar que su eficacia depende de la habilidad del operador y de la experiencia del patlogo que
realiza el informe citolgico. La utilizacin de la PAF ha disminuido en gran medida la necesidad de recurrir
a la ciruga para llegar al diagnstico de los NT; lo que implica que, en la mayora de los casos, solo lleguen a
la ciruga los pacientes con cncer tiroideo. Todo esto ha redundado en la disminucin del costo del cuidado
de cada paciente.
Como ya hemos sealado, y como veremos ms abajo, la ecografa tiroidea (ECOTI) no forma parte del
proceso diagnstico de los NT. En otras palabras, es necesario tener claro el siguiente concepto: NT palpado,
NT que debe recibir una PAF. Sin embargo, en la prctica, y sobre todo en la de los mdicos de familia, la
ECOTI suele indicarse en la mayora de los casos antes de mandar al paciente al cirujano o al endocrinlogo
a punzar. Esto es as porque es un estudio econmico y muy sensible para diagnosticar los NT y, entonces, los
generalistas lo utilizamos para confirmar la presencia de un NT cuando nos quedan dudas en el examen fsico.
La ECOTI tambin tiene otras utilidades, como la de diferenciar un NT qustico de uno slido, determinar si
un ndulo palpable en el cuello es tiroideo o extratiroideo y evaluar si hay otros ndulos adems del encontrado.
Otra utilidad indiscutible de la ECOTI se da en el seguimiento de los NT, con o sin tratamiento supresor (ver
abajo). En los NT de difcil palpacin o cuando los resultados de la PAF son reiteradamente insuficientes,
puede indicarse una PAF bajo ecografa; sin embargo, este estudio nunca debe realizarse de rutina ya que es
muy costoso y no aporta mejores resultados en la mayora de los NT palpables.
La ECOTI no sirve para discriminar si un NT es benigno o maligno, por lo que no es imprescindible en

el manejo diagnstico de los NT palpables. Es decir, si un mdico palpa un NT puede indicar
directamente la PAF sin realizar antes una ECOTI. Sin embargo, en la prctica, muchos mdicos la
indican antes de realizar la PAF y, adems, es til para el seguimiento.
En consecuencia, la conducta a seguir ante un paciente a quien se le palpa un NT (o ante un informe ecogrfico
117
de un NT mayor de 1.5 cm) es realizar una PAF. Si el resultado informa que existen clulas malignas (esto
ocurre en aproximadamente el 3.5% de los casos), el paciente debe someterse a una ciruga. Si el informe es
benigno (aproximadamente 69% de los casos), deber manejarse el caso como veremos ms abajo. Si el
informe indica sospechoso (10% de los casos), puede realizarse un centellograma para aproximar el
diagnstico; es muy raro que los NT funcionantes o calientes (porque captan el istopo radiactivo en el
centellograma) sean malignos, mientras que es ms probable que los NT no funcionantes o tibios o fros lo
sean. No obstante, muchos autores recomiendan operar a todo NT cuya histologa resulta sospechosa. Existen
casos en los que el informe de la PAF es inadecuado (17% de los casos) y debe repetirse el estudio, en lo
posible, guiado por ECOTI. La conducta mencionada es vlida para los NT menores a 3 cm ya que si son ms
grandes van directamente a ciruga.
La PAF permite establecer el diagnstico histopatolgico (benigno o maligno) en aproximadamente

el 72.5% de los casos.
Cuando el NT punzado resulta ser un quiste , lo ms probable es que la masa desaparezca enseguida despus
de la puncin (ya que se aspira todo el lquido) y que el fluido obtenido sea claro y el resultado citolgico
benigno. En estos casos, puede tomarse una conducta expectante y controlar al paciente clnica o
ecogrficamente. Si el lquido vuelve a acumularse, debe repetirse la PAF y, si esto ocurre repetidamente,
deber considerarse la ciruga. Si, por el contrario, luego de la PAF persiste una masa slida o residual, el
fluido es sanguinolento o el resultado citolgico es sospechoso o maligno, el paciente deber operarse. Tambin
deben operarse todos los quistes de 4 cm o ms, ya que tienen mayor riesgo de malignizarse.
Manejo del NT benigno (NTB)
Una vez diagnosticado un NT y corroborado que es benigno luego del informe de la PAF, el manejo y
la conducta a tomar son relativamente sencillos. En principio, podramos decir que una vez certificado
el diagnstico de benignidad, tanto el mdico como el paciente pueden quedarse tranquilos; sin
embargo, un 4% de estos NT pueden evolucionar a la malignidad, ya sea debido a que la PAF no
detect el tumor (falso negativo) o a que se injert un tumor maligno en el NTB. Por eso, es importante
el seguimiento de estos pacientes y, en ese sentido, el aumento del tamao nodular es el dato que
ms relevancia clnica tendr para despertar la sospecha de malignizacin.
Se ha descripto la historia natural del NTB de la siguiente forma: el 13% se reduce en forma espontnea, el
22% desaparece, el 46% no cambia y solo el 19% aumenta de tamao. Como ya hemos mencionado, la
presencia de un NT no se correlaciona con la funcin tiroidea; es decir, un paciente con un NT puede estar
eutiroideo, hipotiroideo o hipertiroideo. Sin embargo, para el manejo y seguimiento de los NTB es importante
conocer el tamao inicial del NT y la funcin tiroidea del paciente.
El primer paso para decidir tomar una conducta ante un paciente con un NTB es verificar su tamao
mediante una ECOTI (si no se hizo antes) y solicitar una TSHU. En la mayora de los casos, los NTB
miden menos de 3 cm y el paciente est eutiroideo (TSHU normal).
Ante pacientes eutiroideos con NTB menores de 3 cm, pueden tomarse dos conductas: a) La observacin
(conducta expectante), o b) El tratamiento con T4. La meta de esta opcin es reducir el tamao del NT o
prevenir su mayor crecimiento. La dosis de T4 que se utiliza habitualmente se conoce como dosis supresiva
118
porque la TSHU se lleva a valores bajos (0.1 a 0.5 U/ml), en los que se considera que la glndula est inhibida.
La dosis de T4 con la que suele lograrse la supresin es de 100 a 150 g por da (>1.6 g/kg). El principal
inconveniente de esta opcin es que, adems de que los pacientes tienen que tomar y comprar una medicacin
diaria, se exponen a los efectos adversos de las dosis supraptimas de T4 (tirotoxicosis, osteoporosis en las
mujeres postmenopusicas y arritmias o enfermedad coronaria). Por ello, muchos autores no recomiendan
esta opcin ya que no hay que olvidarse de que se est tratando una entidad benigna y con escasa morbilidad
a largo plazo (recordar que el riesgo de malignizacin de los NTB es muy bajo). Por otra parte, la tasa de xito
(es decir, disminucin del tamao) es muy variable segn los diferentes estudios publicados (entre el 0 y el
68%), y se llega a sugerir que su eficacia es similar a la del placebo.
Numerosos autores recomiendan la observacin de los NTB menores de 3 cm en los pacientes

eutiroideos en lugar del tratamiento con T4, porque consideran que el riesgo potencial a largo plazo
sobrepasa al beneficio y que no est claramente demostrado que la T4 sea mejor que el placebo.
Nosotros recomendamos las siguientes conductas: a) En el caso de los hombres y de las mujeres
premenopusicas, elegir cualquiera de las dos opciones (observar o tratar con T4 hasta llegar a una
TSHU entre 0.1 y 0.5 U/ml) y b) En el caso de las mujeres postmenopusicas, la nica opcin debera
ser la observacin.
Tanto la observacin como el tratamiento con T4 se indican por un periodo de un ao (o seis meses segn
algunos autores). Pasado este tiempo, se evala nuevamente al paciente clnica y ecogrficamente, y se ve
cmo ha evolucionado el NTB. Si ste ha disminuido o no ha variado de tamao , deber controlarse al
paciente peridicamente o decirle que consulte si nota que el NT se ha agrandado; si se opt por darle T4,
deber suspenderse este tratamiento y controlarlo peridicamente. Si el NTB ha aumentado de tamao ,
deber punzarse nuevamente (se considera que un NT ha aumentado de tamao cuando el aumento es mayor
o igual al 50% del tamao anterior). Si la PAF vuelve a ser benigna y el paciente no haba recibido T4, puede
instaurarse un tratamiento con T4 por 6 12 meses con la expectativa de que el tamao del NTB disminuya,
mientras que si el paciente ya haba recibido T4 y el NTB aument de tamao, debe considerarse la ciruga.
La conducta a tomar con los NTB txicos es de manejo exclusivo del especialista (puede usarse yodo 131 o
ciruga). En los pacientes con NTB de ms de 3 cm se recomienda la ciruga.
Bocio
El bocio se define como un aumento del tamao de la glndula tiroides. La prevalencia de bocio en la poblacin
general es del 2 al 5%. Si bien el bocio no implica una disfuncin glandular y la mayora de los pacientes con
bocio estn asintomticos, es conveniente solicitar una TSH cuando uno detecta un paciente con bocio, con
el objeto de definir el diagnstico y la conducta a seguir. En los pacientes con funcin tiroidea normal
(eutiroideos), el bocio puede deberse al dficit de yodo (bocio regional endmico), puede ser un bocio espordico
(ocurre en regiones sin deficiencia de yodo) o bien un bocio multinodular no txico. El bocio tambin puede
ser un componente de una entidad que cursa con hipoT (tiroiditis crnica, hipoT por drogas) o con hiperT
(enfermedad de Graves, bocio multinodular txico).
La conducta a seguir con los pacientes eutiroideos con bocio puede ser: observarlos, indicar dosis
bajas de T4 para reducir el tamao glandular (bsicamente, un objetivo esttico) o bien la ciruga si
hay sntomas locales.
119
En los pacientes con bocio regional endmico se ha observado que las dosis bajas de yodo (0.2 mg por da,
que son las correspondientes a los requerimientos diarios) pueden reducir el tamao tiroideo a los 18 meses de
tratamiento. Cuando por la palpacin se sospecha que el bocio tiene ndulos (bocio multinodular no txico ),
debe realizarse una ECOTI y punzarse el ndulo dominante para descartar malignidad. Luego, puede
observarse o tratarse con T4, en cuyo caso habr que considerar los riesgos del tratamiento. Estos pacientes
deben seguirse con dosaje de TSHU anual, ya que el 16% de ellos evolucionan al hiperT; asimismo, debe
evitarse la ingesta de preparados con yodo o el uso de medios de contraste yodado porque pueden desencadenar
hiperT.
E jerc it aci n

13
a) Las caractersticas clnicas del paciente y del NT

discriminan muy bien la etiologa del ndulo.
b) El mejor estudio inicial ante el hallazgo de un ndulo
tiroideo es la PAF.
c) De todos los ndulos palpables, ms del 10% son
malignos.
d) El centellograma es una herramienta muy til para el
diagnstico de cncer de tiroides.

14
a) La historia natural ms habitual de los NTB es que no

cambien de tamao.
b) Todos los NTB menores de 3 cm y no txicos deben
tratarse con T4.
c) Ante el hallazgo de un NTB, es conveniente conocer
la funcin tiroidea para definir el tratamiento.
d) Para constatar el diagnstico de bocio es necesario
realizar tests de funcin tiroidea.

15
a) En los bocios multinodulares no txicos se recomienda

punzar a los ndulos dominantes.
b) La decisin de realizar una PAF depende de los
predictores de malignidad del NT.
c) La ECOTI es til para discriminar la benignidad o
malignidad de los NT.
d) Los NTB menores de 3 cm y eutiroideos pueden
seguirse clnica y ecogrficamente una vez por ao, sin
necesidad de indicar tratamiento.

16
a) Es errneo realizar una ECOTI cuando el mdico

sospecha que un paciente tiene un NT.
b) Todo NT debe punzarse.
c) La mayora de los quistes de tiroides son malignos.
d) El seguimiento de los NTB solitarios es importante
porque muchos de ellos se hacen txicos.
120
D) RESUMEN FINAL
Paciente con clnica sospechosa de hipotiroidismo
Solicitar TSH
TSH > 5 U/ml (alta)
TSH = 0.5 a 5 U/ml (normal): eutirodismo.

(si la clnica es importante solicitar T4 y si esta
es baja, pensar en HipoT secundario)
Solicitar T4*
Normal (T4 = 4.5 a 11.5 g/dl)
Baja (T4 < 4.5 g/dl)
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo subclnico
Puede establecerse la causa por el interrogatorio: si hay

antecedentes de uso de yodo 131, tiroidectoma, parto reciente,
radiacin externa o drogas. De lo contrario (la mayora de los
casos), debe asumirse que la causa del hipoT es la tiroiditis
crnica (Hashimoto) o la atrofia idioptica, en cuyo caso no es
necesario solicitar ningn estudio (el dosaje de AFM tiene solo
valor acadmico).
Tratamiento con T4 y seguimiento con TSHU (salvo que la causa sea reversible o que el hipoT sea transitorio).
Paciente con clnica sospechosa de hipertiroidismo
Solicitar TSHU**
TSHU < 5 U/ml (baja)
TSHU = 0.5 a 5 U/ml (normal): eutirodismo.
Solicitar T4*
Normal
(antes pedir T3 y, si es alta,

se trata de T3 toxicosis).
Alta (T4 > 11.5 g/dl)
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo subclnico
Es imprescindible conocer la causa. Si la clnica de enfermedad de

Graves es tpica, no es necesario solicitar estudios. Si quedan
dudas, hay que solicitar CY131 (aumentada en la enfermedad de
Graves, el adenoma txico y el bocio multinodular txico, y
disminuida en el hiperT iatrognico y facticio y en las tiroiditis
subaguda y postparto).
Tratamiento segn etiologa (en la enfermedad de Graves puede ofrecerse tratamiento mdico, de eleccin el
combinado, o yodo 131. Puede usarse, adems, tratamiento sintomtico).
121
NT palpable > 1.5 cm en la ECOTI*
PAF
Benigno (69%)
Inadecuada (17%)
Repetir PAF
(eventualmente
bajo ECOTI)
Slido
Qustico
Sospechoso (10%)
Maligno (3.5%)
Ciruga o centellograma
Ciruga
Si la masa desaparece puede controlarse

clnicamente y si el fluido vuelve a acumularse
repetidamente debe considerarse la ciruga.
Solicitar TSHU y ECOTI (si no se pidi an)
NTB no txico y < 3 cm
NTB txico o > 3 cm
Ciruga o yodo 131
Mujeres postmenopusicas
Hombres y mujeres premenopusicas
Observar y controlar clnicamente

y con ECOTI al ao.
Observar y controlar clnicamente y con

ECOTI al ao, o bien tratar con T4 por 6
meses hasta llegar a una TSHU entre 0.1 y 0.5 U/ml.
El NTB aument de tamao
PAF
El NTB disminuy de tamao o est igual
Control anual, o decirle al paciente que

consulte si aumenta de tamao.
Referencias. NT: ndulo tiroideo; ECOTI: ecografa tiroidea; PAF: puncin biopsia con aguja fina; NTB: ndulo tiroideo benigno.
*: si el ndulo es muy grande (> 3 cm) va directo a ciruga (sin PAF).
122
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N
Las opciones correctas son a, c y d.

a) La TSH estimula a la tiroides para producir hormonas tiroideas (T4 y T3); c) Las hormonas tiroideas inhiben, por
retroalimentacin negativa, la secrecin de TRH hipotalmica y TSH hipofisaria; d) La T3, adems de ser secretada
por la tiroides como tal, se transforma a partir de la T4 en los tejidos perifricos. La opcin b) es incorrecta: las
hormonas tiroideas circulan en la sangre principalmente unidas a globulinas ligadoras. Solo un porcentaje menor
circula en forma libre.
Las opciones correctas son b y c.

b) La TSHU es el test inicial con mejores caractersticas operativas (alta sensibilidad y especificidad) para el diagnstico
de hipo e hipertiroidismo; c) Si bien en la mayora de los casos la elevacin de la T4 total corresponde al hipertiroidismo,
en ocasiones (embarazo, hepatopatas, uso de estrgenos, etc.) puede elevarse en pacientes que, en realidad,
estn eutiroideos. Por eso, en esos casos se recomienda el dosaje de T4 libre. Las otras opciones son incorrectas:
a) El diagnstico de bocio es independiente de la funcin glandular. Hay pacientes con bocio que estn eutiroideos,
otros hipotiroideos y otros hipertiroideos; d) Si bien, como veremos luego, los AFM positivos se asocian al hipotiroidismo
(tiroiditis de Hashimoto), tambin pueden estar presentes en pacientes eutiroideos e hipertiroideos.
Las opciones correctas son a y c.

a) La cefalea, las artralgias y la constipacin son todas manifestaciones tempranas del hipoT. La mayora de los
pacientes con estos sntomas no son hipotiroideos, pero su presencia, sobre todo cuando hay varios sntomas
juntos, debe hacer sospechar el diagnstico de hipoT; c) Tanto el hipoT como el hipoTSC se caracterizan por cursar
con TSH > 5 U/ml. Las otras opciones son incorrectas: b) Si bien estos son sntomas tardos de hipoT, el diagnstico
debe confirmarse con el dosaje de TSH (en este contexto, la elevacin de la TSH confirmara el diagnstico de hipoT
y no sera estrictamente necesario el dosaje de T4); d) La tiroiditis postparto provoca habitualmente un hipoT transitorio,
aunque en ocasiones evoluciona a la cronicidad.
Ninguna de las opciones es correcta.

a) La causa ms frecuente de hipoT es la tiroiditis crnica (o de Hashimoto o autoinmune); b) Cuando se sospecha
hipoT debe solicitarse solo TSH. Si sta es elevada, debe pedirse T4 para confirmar el diagnstico; c) El tratamiento
de eleccin del hipoT es solo con T4; d) El dosaje de TSH en los recin nacidos diagnostica el hipoT congnito y su
tratamiento precoz logra evitar las complicaciones, pero no logra evitar la enfermedad (recordar que siempre el
rastreo corresponde a prevencin secundaria).
La opcin correcta es la c.
La dosis de T4 debe ajustarse, entre otras causas, por la edad, el estado de salud y el peso. Los otras opciones son
incorrectas: a) En las tres entidades mencionadas el tratamiento es el mismo: T4; b) Una vez alcanzado el eutiroidismo,
los controles con TSH (en lo posible TSHU) pueden ser anuales; d) Una vez realizado el diagnstico de hipoT, y
descartadas causas transitorias como el postparto o el hipoT por drogas, el dosaje de AFM tiene solo una utilidad
acadmica (discriminar entre tiroiditis crnica y atrofia idioptica), por lo que no est indicado para el manejo prctico
de los pacientes.
Todas las opciones son correctas.

a) En las pacientes hipotiroideas que se embarazan se debe dosar la TSH en cada trimestre, ya que es frecuente
que haya que aumentar la dosis; b) El sulfato ferroso, el sucralfato y los anticidos con hidrxido de aluminio
interfieren en la absorcin de la T4. Para evitar esta interferencia se recomienda administrar la T4 cuatro horas antes
123
o despus de estas drogas; c) La absorcin de la T4 es mucho mejor en ayunas; d) La decisin de tratar a los
pacientes con hipoTSC es compleja y depende de los riesgos del tratamiento, el valor de la TSH, los antecedentes
y la presencia o no de sntomas. Sin embargo, an no hay consenso ya que la mayora de estos sntomas son, en
realidad, inespecficos y no se relacionan con el hipoT.
Las opciones correctas son a y c.

Clnicamente, la paciente tiene hipoT secundario a una tiroiditis de Hashimoto, ya que adems de ser la causa de
hipoT con bocio ms frecuente, en este caso no se trata de un hipoT postparto, por drogas, por dficit de yodo o
gentico. a) La TSH > 5 U/ml y la clnica compatible con hipoT (presencia de manifestaciones tempranas y tardas)
confirman el diagnstico y autorizan a iniciar el tratamiento con T4 a dosis plenas, ya que en los pacientes menores
de 50 aos y sin cardiopata no es necesario aumentar la dosis gradualmente; c) Desde el punto de vista acadmico,
es importante confirmar el diagnstico de hipoT con el dosaje de T4; sin embargo, cuando la clnica es muy sospechosa
la TSH elevada confirma el diagnstico de hipoT y autoriza a iniciar el tratamiento. Las otras opciones son incorrectas:
b) No solicitar TSH es errneo ya que si bien la sintomatologa es muy sugestiva de hipoT, si la TSH fuera normal o
baja, habra que cuestionar el diagnstico o pensar en hipoT secundario; d) El diagnstico no puede descartarse ya
que la clnica es muy sugestiva. Habra que dosar T4 y recin descartarlo si sta es normal (igualmente, siempre es
mejor consultar si quedan dudas).
La opcin correcta es la c.
Esta situacin es muy comn en la prctica. Si la paciente es eutiroidea, la glndula responder pronta y
adecuadamente y la mujer no notar diferencias clnicas. Como el eje hipotlamo-hipofisario tarda unas cinco semanas
en restablecerse, la TSH no debe solicitarse antes de este periodo, para evitar el falso diagnstico de hipoT. La
suspensin abrupta del tratamiento con T4 no presenta riesgos para el paciente, salvo que haya un antecedente de
hipoT severo. Las otras opciones son incorrectas: a) Si bien, en principio, sera deseable no solicitar TSH a las
obesas en forma rutinaria ya que es raro que el hipoT tenga como nico sntoma la obesidad, si la paciente est
convencida, lo ms sencillo es solicitar el estudio. Una TSH normal sirve de reaseguro, mientras que si es alta
debemos solicitar T4 para definir si se trata de hipoT o hipoTSC; b) La mujer tiene hipoTSC y la nica razn o
sntoma para indicar tratamiento sera la obesidad. Se ha visto que este sntoma no mejora en los pacientes con
hipoTSC (s mejora en el hipoT manifiesto), por lo que lo nico que hara el tratamiento sera generar falsas
expectativas; d) El paciente nota los cambios apenas comienza el tratamiento. Lo que tarda en normalizarse es la
TSH (habitualmente, tarda 6 semanas, pero puede tardar hasta un ao en normalizarse).
La opcin correcta es la b.
Los sntomas del hiperT son muy variados. Por eso, siempre hay que tener un alto nivel de sospecha. Las otras
opciones son incorrectas: a) La causa ms frecuente de hiperT es la enfermedad de Graves (85% de los hiperT); c)
El test inicial que debe solicitarse ante la sospecha de hiperT es la TSHU; si esta es baja, recin debe solicitarse la
T4 para confirmar el diagnstico. Si el generalista solicitara TSHU y T4 ante toda sospecha de hiperT, los costos
aumentaran sin sentido. Obviamente, cuando la clnica es manifiesta (paciente con bocio, exoftalmos, taquicardia,
diarrea, intranquilidad, etc.) pueden solicitarse ambos tests juntos para ganar tiempo; d) Muchos pacientes con
enfermedad de Graves tienen datos clnicos obvios para hacer el diagnstico (joven con bocio y exoftalmos); sin
embargo, en muchos casos, es preciso solicitar una CY131 para establecer la etiologa del hiperT.
10
La opcin correcta es la d.
Muchos mdicos de atencin primaria no piensan en el hiperT como un diagnstico frecuente y solo tienen la vieta
clnica del paciente francamente sintomtico. Es comn que, por ejemplo, no se le pida TSHU a un paciente que
est irritable, nervioso, cansado y con insominio, y se atribuyan los sntomas a los nervios, cosa que es un error.
Las otras opciones son incorrectas: a) El tratamiento farmacolgico es una opcin ms. El yodo 131 puede ser la
primera opcin. El que debera elegir, en rigor, debera ser el paciente; b) La nica opcin con contraindicacin
absoluta en el embarazo es el yodo 131. Puede usarse metimazol con precaucin, aunque la droga de eleccin es
el propiltiouracilo; c) El yodo 131 no est contraindicado en los pacientes que conviven con nios. Solo debe tenerse
124
la precaucin de mantenerse a ms de dos metros de distancia de los nios y las embarazadas durante las dos
semanas posteriores a la aplicacin del yodo 131.
opcin correcta es la b.
11 La
El principal problema del tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Graves es que aproximadamente el 60%
de los pacientes recurren en el mediano plazo. Las otras opciones son incorrectas: a) El tratamiento sintomtico
puede instaurarse en cualquier momento; c) El efecto adverso ms preocupante del metimazol es la agranulocitosis;
d) El tratamiento del bocio multinodular txico es el yodo 131 o la ciruga.
opciones correctas son a, b y d.

12 Las
a) La tirotoxicosis facticia (consumo de hormonas tiroideas, por ejemplo, para bajar de peso) cursa con CY131 baja
y TBI negativos; b) La CY131 alta y los TBI positivos confirman el diagnstico de enfermedad de Graves. Debe
recordarse que en muchos casos no es necesario solicitar estos estudios ya que la clnica es contundente; d) El
dolor en el cuello y la ESD alta indican la presencia de tiroiditis subaguda o de De Quervain. Suele haber un
antecedente de una infeccin viral reciente. Esta entidad puede o no cursar con hiperT transitorio (en este caso, los
sntomas de hiperT solo se tratan con beta bloqueantes). Si quedan dudas diagnsticas, puede realizarse una
CY131 que ser baja, pero cuando el cuadro es claro no es necesario realizarla. La opcin c) es incorrecta: el
antecedente del parto es un confundidor, ya que la tiroiditis postparto cursa con CY131 baja, por lo que el diagnstico
no queda claro en este caso.
opcin correcta es la b.
13 La
La PAF es el estudio inicial de eleccin para evaluar los NT. Las otras opciones son incorrectas: a) Las caractersticas
clnicas ayudan, pero no logran discriminar la etiologa del NT con certeza; c) Menos del 5% de los NT palpables son
malignos; d) La especificidad del centellograma es mucho menor que la de la PAF; por eso se ha dejado de utilizar
como estudio diagnstico de rutina.
opciones correctas son a y c.

14 Las
a) Lo ms habitual (46% de los casos) es que los NTB no cambien de tamao; c) Conocer la funcin tiroidea en el
manejo de los NTB es importante, ya que si el paciente est hipertiroideo (raro), debe manejarse como un ndulo
txico e indicarse yodo 131 o ciruga. Las otras opciones son incorrectas: b) Los NTB no txicos y menores de 3 cm
pueden seguirse clnicamente o tratarse con T4; d) El diagnstico de bocio est relacionado con el tamao de la
glndula, y no con su funcin.
opciones correctas son a y d.

15 Las
a) En los bocios multinodulares solo deben punzarse los ndulos dominantes (los que son claramente ms grandes
que otros); d) El seguimiento es una estrategia racional en el manejo de los NTB. Si al cabo de un ao el NTB no
creci o disminuy, puede seguirse todos los aos o pueden darse pautas al paciente para que consulte si nota que
se ha agrandado. Las otras opciones son incorrectas: b) La PAF debe hacerse ante todo NT palpable,
independientemente de los predictores clnicos; c) La ECOTI solo es til para establecer con mayor certeza el
tamao y para determinar si el NT es slido o qustico, pero no logra discriminar la histopatologa.
de las opciones es correcta.

16 Ninguna
a) Es vlido solicitar una ECOTI cuando quedan dudas en el examen fsico. Ahora bien, si el ndulo es francamente
palpable debe pedirse directamente la PAF (aunque la ECOTI igual suele hacerse para el seguimiento); b) Solo
deben punzarse los ndulos palpables o mayores de 1.5 cm por ECOTI. No tiene sentido punzar un NT menor de 1.5
cm que aparece como un hallazgo ecogrfico; c) La mayora de los ndulos qusticos son benignos; d) El seguimiento
de los NTB solitarios es importante porque un pequeo porcentaje de los mismos pueden ser malignos y no porque
se hagan txicos.
125
126
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L
Caso 1
Juana, de 44 aos, consulta a su mdico porque hace unos das, mirndose al espejo, se ha notado un ndulo en
el cuello que luego pudo palparse. Est asintomtica, no tiene antecedentes de otro problema de salud y an
menstra. El mdico la revisa y, al palpar la tiroides, encuentra un ndulo de aproximadamente 2 x 2 cm, duro,
mvil, no doloroso y sin adenomegalia satlite.
1
2
3
4
Qu conducta sugiere?
Si la PAF informara hiperplasia nodular, qu estudios solicitara y qu conducta tomara?
Si la PAF informara carcinoma folicular, qu le recomendara a esta paciente y por qu?
Le revisara el cuello en bsqueda de NT a una paciente de la misma edad y antecedentes
que consulta para realizar el examen peridico de salud, pero que no se not un bulto en el
cuello?
Caso 2
Consulta una mujer de 23 aos por angustia, dificultad para concentrarse, nerviosismo y cambio del carcter
durante el ltimo mes. Est pasando un perodo de estrs, pues tiene exmenes en la facultad. Al interrogatorio
refiere: Me cuesta mucho levantarme, siento que no voy a llegar al fin del da. El corazn me salta, me agarra
como miedo. Estoy muy flaca. Al examen fsico, el mdico le encuentra, como datos positivos: FC = 110 latidos
por minuto, ritmo regular; tiroides levemente agrandada, indolora, homognea; manos calientes y hmedas; nota
una leve disnea al finalizar el examen y no hay exoftalmos.
5
6
7
8
Qu conducta diagnstica sugiere?

Qu hara si la TSHU fuera < 0.5 mU/ml?
Qu estudios indicara una vez confirmado el diagnstico de hipertiroidismo?
Qu tratamiento indicara si se confirmara que se trata de una enfermedad de Graves?
Caso 3
Una paciente de 66 aos de edad, que no toma ninguna medicacin ni tiene antecedentes de importancia,
consulta porque desde hace cuatro meses siente que no puede hacer las cosas como antes, se cansa mucho,
siente como hormiguitas en las manos, cada vez le cuesta ms ir de cuerpo, siente que su voz no tiene fuerza y
le tiene que pedir a su familia que le repita tres veces las cosas porque no oye bien. Al revisarla, el mdico le
encuentra: piel engrosada y seca, frecuencia cardaca de 60 latidos por minuto, tensin arterial de 160/100
mmHg, cierta lentitud en sus movimientos y discreto aumento del tamao de la glndula tiroides.
9
10
11
12
Qu estudio diagnstico solicitara?

Si se confirma el hipoT, realizara algn otro estudio diagnstico?
Como indicara el tratamiento?
Cmo hara el seguimiento?
127
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Adlin V. Subclinical hypothyroidism: deciding when to treat .

Am Fam Physician 1998; 57(4): 776-80.
Kahaly G, et al. Randomized, double blind, placebo-controlled

trial of low dose iodide in endemic goiter . J Clin Endocrinol Metab
1997; 82(12): 4049-53.
Bunevicius R, et al. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism .
N Engl J Med 1999; 340(6): 424-9.
Klein I, et al. Thyroid hormone and the cardiovascular system

N Engl J Med 2001; 344(7): 501-9.
Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease . American College of Physicians. Ann Intern Med 1998; 129(2): 141-3.
Lazarus JH, et al. Thyroid disease in relation to pregnancy: a

decade of change . Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53(3): 265-78.
Cooper DS. Clinical review 66: Thyroxine suppression therapy

for benign nodular disease . J Clin Endocrinol Metab 1995; 80(2):
331-4.
Maugendre D, et al. Antithyroid drugs and Graves disease

prospective randomized assessment of long-term treatment .
Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50(1): 127-32.
Dolan JG. Hyperthyroidism and hypothyroidism . En: Panzer

RJ, editor, et al. Diagnostic strategies for common medical problems. Philadelphia, PA: American College of Physicians, c1991.
McIver B, et al. Lack of effect of thyroxine in patients with

Graves hyperthyroidism who are treated with an antithyroid
drug . N Engl J Med 1996; 334(4): 220-4.
Dolan JG. Thyroid nodules . En: Panzer RJ, editor, et al. Diagnostic strategies for common medical problems . Philadelphia,
PA: American College of Physicians, c1991.
Mourits MP, et al. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves ophthalmopathy . Clin
Endocrinol (Oxf)1997; 47(1): 9-14. Errata en: Clin Endocrinol (Oxf)
1997; 47(5): 632. Comentario en: Clin Endocrinol (Oxf)1997; 47(1):
15.
Franklyn JA. The management of hyperthyroidism . N Engl J

Med 1994; 330(24): 1731-8.
Gharib H, et al. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an
appraisal . Ann Intern Med 1993; 118(4): 282-9.
Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation and
management of the adult patient . 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B.
Lippincott, 1995.
Greenspan SL, et al. The effect of thyroid hormone on skeletal
integrity . Ann Intern Med 1999; 130(9): 750-8. (Revisin sistemtica
donde demuestran el aumento de riesgo de osteoporosis en mujeres
con antecedentes de hiperT o de tratamiento supresivo cpn T4).
Hanna FW, et al. Controversial aspects of thyroid disease . BMJ
1999; 319(7214): 894-9.
Hashizume K, et al. Administration of thyroxine in treated
Graves disease. Effects on the level of antibodies to thyroidstimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of
hyperthyroidism . N Engl J Med 1991; 324(14): 947-53. (Ver adems
editorial: Ladenson PW. Treatments for Graves diseaseletting
the thyroid rest . N Engl J Med 1991; 324(14): 989-90).
Helfand M, et al. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update . American College of Physicians. Ann
Intern Med 1998; 129(2): 144-58.
Helfand M. Testing for suspected thyroid disease . En: Sox HC.
Common diagnostic tests: use and interpretation . 2nd ed.
Philadelphia, PA: American College of Physicians, c1990. p. 14982.
Kabadi UM. Subclinical hypothyroidism. Natural course of the
syndrome during a prolonged follow-up study . Arch Intern Med
1993; 153(8): 957-61.
Ron E, et al. Cancer mortality following treatment for adult

hyperthyroidism . Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Followup Study Group. JAMA 1998; 280(4): 347-55.
Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1995; 273(10):
813-7.
Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism . Standards of Care Committee,
American Thyroid Association. JAMA 1995; 273(10): 808-12.
Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid
nodules and well-differentiated thyroid cancer . American Thyroid Association. Arch Intern Med 1996; 156(19): 2165-72.
Surks MI, et al. Subclinical thyroid disease . Am J Med 1996; 100(2):
217-23.
Tajiri J, et al. Antithyroid drug-induced agranulocytosis. The
usefulness of routine white blood cell count monitoring . Arch
Intern Med 1990; 150(3): 621-4.
Toft AD. Thyroxine therapy . N Engl J Med 1994; 331(3): 174-80.
US. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
services: report of the U.S. Preventive Services Task Force . 2nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, c1996.
Vanderpump MP, et al. The incidence of thyroid disorders in the
community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey .
Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43(1): 55-68.
Weetman AP. Graves disease . N Engl J Med 2000; 343(17): 123648.
Weetman AP. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. BMJ 1997; 314(7088): 1175-8.
128
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L
La mejor conducta frente a los NT es realizar una PAF. En el 70% de los casos, el resultado del informe es benigno
y no es necesario otro estudio diagnstico. La PAF es realizada habitualmente por el cirujano o el endocrinlogo,
aunque tambin la puede realizar un mdico de familia entrenado. Puede solicitarse una ECOTI cuando quedan
dudas en el examen fsico. Este estudio tambin es til para el seguimiento.
El informe de la PAF indica que se trata de un NTB. El manejo de los NTB incluye primero asegurarse de que el NT
es menor de 3 cm y de que el paciente est eutiroideo, ya que los ndulos txicos (mucho menos frecuentes que los
no funcionantes) exigen otro manejo y los de ms de 3 cm deberan operarse, por lo que el primer paso es solicitar
una TSHU y una ECOTI (si an no fue pedida). Si el NTB es inferior a 3 cm y la paciente est eutiroidea, pueden
tomarse dos conductas: controlarla clnica y ecogrficamente en un ao o indicarle T4 hasta llegar a una TSHU de
entre 0.1 y 0.5 U/ml. La meta de la terapia con T4 es reducir el tamao del NTB o prevenir su mayor crecimiento.
Teniendo como base la historia natural de los NTB, lo ms probable es que no aumenten de tamao. Si el NTB
aumenta un 50%, deber repunzarse independientemente de la conducta tomada. Si el NTB no crece o disminuye,
deber instaurarse un seguimiento ecogrfico anual o, simplememente, avisarle al paciente que consulte si nota que
aumenta. En las mujeres postmenopusicas (no es el caso de Juana) no se recomienda indicar T4, ya que si uno se
pasa con la dosis aumenta el riesgo de osteoporosis y arritmias.
Hay que recomendarle la ciruga y explicarle que el pronstico del carcinoma folicular de tiroides es muy bueno. El
especialista es quien realiza el seguimiento.
No est indicado que el mdico de atencin primaria revise el cuello en bsqueda de NT (rastreo de cncer de
tiroides) a los pacientes que vienen a control. Sin embargo, algunas organizaciones de especialistas lo recomiendan,
por lo que la decisin queda en manos del mdico. Lo importante es reconocer que el cncer de tiroides es una
entidad de crecimiento lento y baja morbimortalidad.
La paciente presenta una signo-sintomatologa compatible con hipertiroidismo, por lo que corresponde descartar
este diagnstico. El estudio inicial de eleccin es la TSHU (si el laboratorio no hace este estudio puede pedirse T4
directamente). No deben pedirse ambos estudios juntos cuando la probabilidad es baja, ya que se estn gastando
recursos de ms. Si se pide directamente la T4, se pierde de diagnosticar el hiperT subclnico, que puede ser de
importancia en el seguimiento.
Debera solicitarse una T4. Si esta es alta, se confirma el diagnstico de hiperT, mientras que si es normal, estamos
ante un hiperT subclnico.
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hiperT. Sin embargo, en este caso, la clnica no es contundente
ya que la paciente no tiene exoftalmos ni bocio franco, por lo que vale la pena solicitar una CY131 (el dosaje de TBI
puede ayudar pero no est indicado de rutina).
129
Una CY131 alta confirma el diagnstico de enfermedad de Graves. Las opciones teraputicas dependen de la
experiencia del mdico tratante y de lo que elige el paciente. Puede indicarse tratamiento mdico (el esquema ms
utilizado en la actualidad es el combinado, con metimazol y T4) o bien yodo 131. Se pueden agregar, tambin,
betabloqueantes para mejorar algunos sntomas, hasta que se llegue al eutiroidismo. En todos los casos, es importante
indicar un buen mtodo anticonceptivo. El tratamiento mdico es muy efectivo, pero su principal problema es que
aproximadamente el 60% de los pacientes recidivan.
La paciente presenta signos y sntomas compatibles con hipoT manifiesto. Tiene manifestaciones tempranas y
tardas de la enfermedad. El estudio inicial de eleccin es la TSH que, si es alta, debera confirmarse con T4. En este
caso, como la probabilidad previa de hipoT es tan alta, no tiene mucho sentido pedir la T4 si la TSH es muy elevada.
La paciente tuvo una TSH de 75 U/ml, con lo que el diagnstico de hipoT est confirmado y no es
necesario dosar T4.
10
Esta paciente parece tener una tiroiditis crnica (o de Hashimoto o autoimnume) ya que tiene bocio. Las disquisiciones
diagnsticas en este caso son solo acadmicas debido a que la seora no toma medicacin y no ha tenido un parto
reciente por lo que, o se trata de una tiroiditis crnica o de una atrofia idioptica. El dosaje de AFM no est indicado,
ya que su resultado no cambia la conducta teraputica ni pronstica.
11
La droga de eleccin para tratar el hipoT es la T4. Por la edad de la paciente, se debe iniciar con dosis bajas (25
50 ug/da), dosar la TSH a las seis semanas, y aumentar la dosis de a 25 g si es necesario, controlando la TSH
cada seis semanas hasta llegar a la dosis ptima, evidenciada por una TSH normal (eutiroidismo). En los pacientes
mayores de 50 a 60 aos, la T4 se inicia con dosis bajas debido al riesgo de desencadenar enfermedad coronaria o
arritmias.
12
Una vez alcanzado el eutiroidismo, puede realizarse el seguimiento clnico y el dosaje de TSH cada seis meses el
primer ao y despus, anualmente. En el seguimiento a largo plazo es preferible utilizar TSHU ya que detecta las
dosis supraptimas de T4.
130

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II - 11 - Tiroides PDF

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Conocer las manifestaciones clnicas de los problemas tiroideos ms frecuentes.

Lo ms importante en el interrogatorio es la bsqueda de sntomas que se asocian al hipo y al hipertiroidismo

El interrogatorio es una herramienta diagnstica muy importante en la evaluacin de la patologa

Da tos de inte r s re la c iona dos c on e l e xa me n fsic o de la s e nfe rme da de s tiroide a s

Estudios de laboratorio utilizados habitualmente para el diagnstico de las

Anteriormente, la determinacin de TSH se haca por radioinmunoensayo, pero en la actualidad se utilizan

Las caractersticas operativas de la T4 son las siguientes: a) Para el diagnstico de hipertiroidismo,

d) Test de estimulacin de TRH

a) Ecografa tiroidea (ECOTI)

b) Captacin de yodo 131 radioactivo (CY131)

Puncin biopsia aspirativa con aguja fina (PAF)

a) Son secretadas por la tiroides gracias al estmulo de

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) Para diagnosticar bocio es necesario realizar la

La incidencia de hipoT congnito es de aproximadamente 1/3800 neonatos, y es dos veces ms frecuente en

La mayora de los pacientes hipotiroideos estn oligosintomticos y, por consiguiente, el diagnstico

La dosis inicial de T4 en los pacientes de ms de 50 aos es de 25 a 50 g por da (dosis bajas).

La T4 es un medicamento relativamente econmico que, en la actualidad, viene en presentaciones

La administracin de T4 es segura durante el embarazo . Como los requerimientos de T4 suelen aumentar

Hipotiroidismo subclnico (hipoTSC)

El hipoTSC es una entidad cada vez ms diagnosticada, principalmente en las mujeres

No recomendamos el rastreo de hipoT con TSH en la poblacin general de adultos y nios

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) La presencia de cefalea, artralgias y constipacin en

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) La causa ms frecuente de hipoT es la atrofia

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) El tratamiento del hipoT vara segn se trate de una

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) En las embarazadas hipotiroideas debe dosarse la

Una mujer de 40 aos consulta porque desde

a) Solicitar TSH y, si es > 5 U/ml, indicar 75 g de T4

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) Nunca hay que solicitar TSH si una paciente obesa

La causa ms frecuente de hiperT es la enfermedad de Graves.

Tratamiento de la enfermedad de Graves

Yodo 131 (yodo radiactivo)

Resumen del tratamiento de la enfermedad de Graves

La decisin sobre qu tipo de tratamiento antitiroideo utilizar en la enfermedad de Graves depende

Tratamiento del hiperT debido a otras causas

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) La causa ms frecuente de hiperT es el adenoma

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Graves

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) Ante la sospecha de hiperT el tratamiento sintomtico

Cul de las siguientes opciones es correcta

a) La CY131 baja y los TBI negativos orientan hacia el

La prevalencia de NT encontrados por el examen fsico (palpables) es del 4 al 7% en la poblacin

Diagnstico diferencial entre NT benigno y maligno

La ECOTI no sirve para discriminar si un NT es benigno o maligno, por lo que no es imprescindible en

La PAF permite establecer el diagnstico histopatolgico (benigno o maligno) en aproximadamente

Manejo del NT benigno (NTB)

Numerosos autores recomiendan la observacin de los NTB menores de 3 cm en los pacientes

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) Las caractersticas clnicas del paciente y del NT

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) La historia natural ms habitual de los NTB es que no

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) En los bocios multinodulares no txicos se recomienda

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,

a) Es errneo realizar una ECOTI cuando el mdico