Cátedra Semiologia Quirúrgica (2da Parte)

Semiologa Quirrgica (MED-302)
Dr. Ceferino Brache
Clase XI
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Examen fsico del Corazn

La mayora de las patologas del corazn son puramente clnicas a diferencia de las del pulmn
que muchas de ellas son quirrgicas como los tumores, las resecciones pulmonares, los derrames o
los neumotrax.
Las patologas del corazn, adems de ser casi todas clnicas, se manejan muy bien con
medicamentos, salvo las isqumicas, las valvulares o las tumorales, que al ser ms complejas no las
mencionaremos en clase. Lo que s debemos saber es lo que es el mediastino, la posicin del
corazn en el mediastino, lo que sucede cuando se lesiona o acumula lquido en la membrana fibrosa
que recubre el corazn y que se denomina pericardio, y por ltimo la auscultacin que es la
herramienta ms importante en el examen fsico del corazn.
El mediastino no es ms que la posicin que se encuentra
entre la cara interna de ambos pulmones, en este espacio de la
lnea media tenemos bsicamente, corazn y la salida o entrada
de los grandes vasos al corazn.
El corazn es una vscera con su base hacia arriba y cuelga
de los grandes vasos que entran o salen de l. Si entendemos que
la punta est hacia abajo y hacia la izquierda, y la base est hacia
adentro y hacia arriba, entenderemos muchas cosas que ocurren
anatmicamente en el mediastino y en el corazn en s.
Para entender lo que es el mediastino, el espacio que ocupa y
las estructuras en l, debemos de trazar una lnea media a los
vasos que entran y sale de corazn y que estn arropados por pericardio, todo lo que est por
encima de esta reflexin pericrdica se denomina mediastino superior. El mediastino superior
contiene:
- Arterias pulmonares
- Esfago que sigue su ruta hacia el
- Vena cava superior
abdomen.
- Raz de la aorta
- Nervio Vago pasa bien posterior en
- Callado artico
unin con el esfago.
Vasos que salen de la aorta:
- Nervio frnico ms anterior, pasa
Arteria innominada derecha
por la reflexin pericrdica para
Cartida primitiva izquierda
distribuirse en la cara superior del
rafe medio del diafragma (tendn del
Subclavia derecha
diafragma) para ayudar a los
- Trquea sin haberse bifurcado.
ejercicios respiratorios.
Parte de la grasa tmica ocupa mediastino superior, que se encuentra por detrs de la
articulacin entre el manubrio y el cuerpo del esternn y antes de llegar a la trquea.
Las dos reflexiones del pericardio se pegan por encima a los grandes vasos, y por debajo se
inserta en el centro frnico, que no es ms que el tendn del diafragma, estas dividirn el mediastino
en tres zonas, una anterior, una media y una posterior. El mediastino anterior queda por delante de
la hoja anterior del pericardio fibroso y por detrs de la cara posterior del cuerpo del esternn, aqu
solo habrn restos tmicos y grasa, esta es una zona de difcil acceso pero sus cirugas son
usualmente fciles. Aunque, ya hemos encontrado tumores metastticos a mediastino con
compresin de grandes vasos, la ciruga no es curativa sino ms bien paliativa, porque cuando ya
estn implicadas las races de los grandes vasos no se podr hacer la reseccin el tumor, y habr
que tratar al paciente con quimioterapia y radioterapia.
El mediastino medio se localiza entre la hoja anterior y la hoja posterior del pericardio fibroso.
En este espacio se encuentra exclusivamente el corazn, y por dentro, este pericardio fibroso tiene
una serosa, que es el pericardio seroso que produce lquido para mantener hmeda la fraccin de
roce entre la pared cardiaca y la pared pericrdica evitando as el desgaste. Este pericardio, fibroso y
seroso, est prcticamente adosado al corazn, y el espacio que da es un espacio virtual, que se
Marianna Javier, Elizabeth Contreras, Karla Michel
Trimestre Noviembre 2006 Enero 2007

Dr. Ceferino Brache
acomoda en distole y en sstole dependiendo de cmo est la cavidad cardiaca, y no hay aire ni
nada ms entre ambos, razn por la cual, cualquier cantidad, ya sea de aire o de lquido, que
disminuya este espacio y lo haga patente, se reflejar funcionalmente con una disminucin de la
capacidad de distole del ventrculo porque no puede llenarse, trayendo como consecuencia una
disminucin del volumen de eyeccin en sstole, y finalmente, trastornos funcionales de volumen en
cuanto a la distribucin y a la oxigenacin de la sangre. Esto lo veremos luego cuando se hable de
taponamiento cardaco que es una consecuencia de esto.
El pericardio es capaz de tolerar de manera aguda 100cc sin dar sintomatologa, pero cuando la
hay es muy manifiesta y hay que trabajarla para mejorarla. Sin embargo, se han visto pacientes que
pueden contener en pericardio cerca de 2 000cc de lquido, por ejemplo en derrames tuberculosos o
pericarditis traumticas. El pericardio no se distiende, pero es capaz de acomodarse a los lquidos
que le llegan, si estos lo hacen de manera pausada, lentamente, pero en teora no ms de 100cc de
lquido.
Por detrs de la reflexin del pericardio fibroso nos queda el mediastino posterior. El
mediastino posterior se estrecha mucho ms porque los bordes posteriores de los hemitrax de los
pulmones se pegan casi en la parte de atrs, disminuyendo con mucho la capacidad de entrar cosas
en el mediastino posterior.
A los tres, mediastino anterior, medio y posterior, se le aade el apellido materno que sera
inferior, ya que son subdivisiones del mediastino inferior.
Despus de conocer que tenemos un hemitrax derecho y uno izquierdo, y entre ambos el
mediastino, distribuido de esa manera, pasaremos a hablar de la patologa traumtica que ms llama
la atencin desde el punto de vista quirrgico, que es el taponamiento cardaco.
Ya conocemos que la capacidad de tolerar lquido del pericardio es pobre, pensemos entonces
que tenemos un paciente que recibi una pualada en precordio entre el 5to o el 6to espacio con
lnea media clavicular, que est en la masa del ventrculo derecho, pas pericardio fibroso anterior,
lleg al ventrculo derecho y comenz a salir lquido (sangre) con cada contraccin del ventrculo
derecho para enviar sangre a los pulmones a oxigenarse, una pequea cantidad de sangre sale por
la herida y se deposita en pericardio por presin, va a llegar un momento en que ocurren los
trastornos funcionales que suceden cuando se acumula sangre de manera aguda en pericardio.
Lo primero que vamos a tener es ocupacin, el pericardio deja de ser un espacio virtual y se
convierte en un espacio real, en desmedro de la capacidad de distole del corazn que trae como
consecuencia una disminucin del retorno venoso y una extravasacin de sangre, que no ha podido
entrar hacia los sitios donde se queda, de esta manera se formar una congestin venosa de
retorno. Adems, el corazn cambiar en s mismo por la llegada de menor cantidad de sangre, para
compensar debe de aumentar la frecuencia cardiaca para que la sangre llegue ms fcilmente a los
tejidos y as mantener el gasto cardaco. Esto se traduce en una disminucin de la fraccin de
eyeccin del corazn que a la larga traer como consecuencia una cada del gasto cardaco porque
este aumento de la frecuencia no podr satisfacer la necesidad de sangre, finalmente habr
disminucin de la presin arterial.
GC = Volumen x Frecuencia
Este paciente del que acabamos de hablar no tolerar el decbito por lo que prefiere la posicin
sentada, de esta manera su sangre de la vena cava superior y en toda su zona de congestin llegar
al corazn con menor dificultad. Tendr adems dificultad respiratoria y sed de aire, porque cree que
mientras ms respire ms oxgeno llegar a sus tejidos sin embargo no est oxigenando bien pues
esta sangre no llegar a sus pulmones, la evidencia de la falta de oxigenacin de esta sangre es la
ingurgitacin de las venas del cuello, este dato habla de taponamiento cardaco.
El aumento excesivo de la frecuencia cardiaca con el volumen disminuido, se manifestar con un
pulso muy dbil y rpido, denominado pulso filiforme, que es otro indicativo del taponamiento
cardaco. Otro dato son los ruidos cardacos que al tener un derrame en medio, se oyen lejanos.

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En resumen: pulso filiforme, ingurgitacin de las venas del cuello y ruidos cardacos lejanos,
constituyen la triada de Beck. Cuando un paciente la presenta, se debe drenar el lquido,
generalmente sangre, que tiene en el rea pericrdica. Este drenaje pericrdico se debe de realizar
en condiciones de asepsia, pero bsicamente se realiza con una puncin subxifoidea, se hace en el
borde izquierdo de la insercin del apndice xifoides con el cuerpo, en este espacio solo tendremos
piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis del msculo recto del abdomen que va a insertarse al
centro frnico y el rafe tendinoso del diafragma. El abordaje es fcil si se dirige la aguja en un ngulo
de alrededor 15 con direccin hacia el ngulo de la escpula, pudindose as llegar a pericardio.
Sabemos que estamos ubicados en el pericardio y no en el ventrculo derecho, cuando la sangre que
sale por la aguja ha perdido todos los factores de coagulacin o ha formado un cogulo, por esto no
se coagula despus de haberla sacado. Esta prueba es inespecfica, por esto para tener constancia
de que estamos en cavidad pericrdica drenando sangre se estila ponerle una derivacin a la aguja a
insertar (de raquianestesia o de peridural). Si al penetrar la aguja, comenzamos a notar alguna
derivacin en el electrocardiograma sabemos que estamos en el ventrculo, entonces deberemos
retirarla un poco.
De todos modos, los drenajes que se hacen de hematoma pericrdico, son soluciones
temporales porque la presin que hace la acumulacin de sangre en pericardio y el impedir que se
logre una distole efectiva, va contrayendo las fibras y hace que se cierren. Esta te da tiempo para
poder llevar al paciente a ciruga sin problemas. Cuando lo vamos a corregir en la ciruga debemos
de tener en cuenta que la procedencia de la sangre puede ser tanto del ventrculo como de una
coronaria, porque en el trayecto de la sutura no podemos ligar una coronaria ya que esto le provoca
un infarto al paciente.
Tuve un paciente joven que recibi un golpe fuerte al estar cambiando un aire acondicionado que
le cay en el trax, al principio present dolor fuerte en la zona, se le hicieron electrocardiogramas
seriados, se vea que haba irritacin, pero an as se le dio de alta. Al mes siguiente estaba en fallo
cardaco, sin conocerse la razn, se argument que presentaba una miocardiopata dilatada por el
trauma, que se haba perdido clulas por el importante golpe, por esto se le administraron digitlicos,
luego empez a presentar hepatomegalia, ingurgitacin venosa yugular, frecuencia cardaca
aumentada, hasta llegar a invalidarse en menos de un ao. Su radiografa presentaba que la silueta
cardaca era bastante grande, y a los mdicos les pareci que haba una doble imagen por esto
mandaron a hacer un ecocardiograma que indic el gran derrame pericrdico, finalmente se le dren
2 000cc de sangre y mejor inmediatamente.
Soplos cardacos
Ahora hablaremos un poco de soplos cardacos. Lo ms relevante que debemos tratar es hacer
la diferencia entre soplo: sistlico, diastlico, de insuficiencia y de estenosis. Lo primero que
debemos hacer es recordar la posicin del corazn, base hacia arriba y punta hacia abajo, tenemos
adems cuatro vlvulas en el corazn, dos de salida (sigmoides): la pulmonar y la artica; y las
aurculo-ventriculares: la mitral y la tricspide. Por la disposicin de estas vlvulas con relacin a la
salida de la aorta, los mejores lugares para reconocer los sonidos que hace la sangre al salir de una
de estas vlvulas son:
Vlvula artica 2do espacio intercostal derecho con lnea paraesternal.
Vlvula pulmonar 2do espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal.
Vlvula mitral 5to espacio intercostal con lnea medio clavicular.
Vlvula tricspide 5to espacio intercostal con lnea paraesternal.
Estos datos nos ayudan a reconocer la localizacin de las lesiones. Si se oye un ruido en el foco
artico ya sabemos que el problema se localiza all y trabajaremos a partir del ventrculo izquierdo. Si
tenemos un ruido en el foco pulmonar sabremos que el problema estar en el ventrculo derecho. De
la misma forma pensaremos con las vlvulas aurculo-ventriculares.
Recordemos que el corazn se llena durante la distole, y que no existe una contraccin para el
paso de aurcula a ventrculo, o sea que la sangre que va de aurcula a ventrculo solo hace ruido por
la apertura de la vlvula simplemente. Las vlvulas auriculoventriculares y sigmoides se invierten es
decir que al abrirse las primeras se cierran las segundas, y viceversa. Las vlvulas aurculoventriculares se abren en distole para que la sangre pase de la aurcula al ventrculo con xito,
para esto se deben cerrar las vlvulas sigmoides o de salida. Las vlvulas de salida, por el

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contrario, se abren en sstole. De esto se sobrentiende que las vlvulas aurculo-ventriculares cierran
en sstole y las sigmoides cierran en distole.
Si tenemos una vlvula aurculo-vcentricular que no cierra bien como la mitral (que se daa
mucho), el problema se reflejar en la sstole, por esto:
- Soplo sistlico en vlvula aurculo-ventricular (mitral o tricuspidea) es significativo de
insuficiencia cardiaca.
- Soplo diastlico en vlvula aurculo-ventricular (mitral o tricspide) es significativo de
estenosis.
- Soplo sistlico en una vlvula artica o pulmonar nos indica estenosis.
- Soplo diastlico en vlvula artica o pulmonar nos indica insuficiencia cardiaca.
Clase XII
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Examen Fsico del Abdomen

El mdico clnico y el que realiza diagnsticos quirrgicos, tienen cada uno una distinta
capacidad de realizar un examen de abdomen. El cirujano que ha aprendido correctamente la clnica
es capaz de examinar el trax igual que un cardilogo o un neumlogo, por ejemplo. En cambio, a un
clnico se le hace ms difcil, mediante la inspeccin, auscultacin y palpacin, descubrir los secretos
de un abdomen agudo, los datos que debemos buscar en l pueden ser tan simples y visibles que
llegan a pasar desapercibidos.
Los datos que encontramos en trax pueden ser soplos, roncus o crepitantes, por decir algunos,
pero siempre son los mismos, diferencindose del abdomen, en el que a pesar de ser siempre
hallazgos similares, su forma de presentacin es distinta.
La conclusin de todo esto es que el abdomen es lo ms exquisito que se le puede brindar a un
cirujano, y que, al trabajar en l el cirujano siente plena confianza y comodidad, le es fcil y para este
el trabajo es ms fcil.
El abdomen es ms fcil de examinar que lo dems, pero significa un reto ya que las vsceras
pueden moverse de su sitio, por ejemplo podemos encontrar el hgado en la fosa ilaca derecha o
izquierda e incluso en hipogastrio, podemos tener el bazo en la lnea media o cruzndola; todo esto
limita el diagnstico. Tenemos adems un enemigo en el examen del abdomen que no es ms que el
intestino delgado porque se encuentra en todos los cuadrantes o zonas, por lo que no podemos dejar
de pensar en l en cualquier sitio donde haya dolor.
El abdomen es entonces un embudo, una zona superior en la que tenemos amplitud cubierto por
el diafragma que limita el tronco en su porcin superior que es el trax y la inferior que es el
abdomen. Luego se va estrechando, a nivel plvico en la cintura plvica, tenemos una pequea
divisin, en donde tenemos ya la pelvis (cavidad abdominal baja), hay cosas que no salen de la
pelvis, pero cules? Porque recto sigmoideo puede salir, el tero gestante tambin. Lo comn es
que tengamos en la pelvis, junto con las estructuras plvicas puras como los genitales internos
femeninos, el ciego y el recto sigmoides; al intestino delgado y el transverso. La pelvis termina en un
huequito con genitales femeninos o masculinos por delante, y recto por detrs, las cosas que se
encuentran arriba pueden llegar hasta abajo si no estn bien puestas. Todo esto debemos de tenerlo
en cuenta para la localizacin de los dolores porque si una vscera se desplaza de arriba hacia abajo,
puede dar dolor abajo pero puede irradiar dolor arriba por la traccin de su fijacin.
Para un cirujano el abdomen es el reto porque todos
los das podemos encontrarnos con la necesidad de examinar
un abdomen, y eso se hace simplemente con los datos que
mencionaremos hoy, es ver, auscultar, palpar y percutir al igual
que todos los diagnsticos. Todo el examen comienza con las
maniobras semiolgicas, pero lo primero que haremos es
dividirlo, existen dos divisiones. La primera traza una lnea
recta desde el apndice xifoides del esternn hasta el pubis,
dando entonces un abdomen derecho y uno izquierdo; la
otra lnea va de manera transversa a nivel de la cicatriz
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umbilical, dando finalmente cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho
e inferior izquierdo. La otra divisin va desde la lnea media clavicular derecha e izquierda hasta el
pubis; desde el reborde costal en la punta de la novena costilla cuando comienza el cartlago costal y
de manera transversal; y otra lnea transversal desde la espina ilaca anterosuperiores, dando
finalmente nueve segmentos de abdomen que son: hipocondrio derecho e izquierdo (laterales y
superiores), epigastrio (centro y superior), flanco derecho e izquierdo (laterales en el medio),
mesogastrio (centro), fosa ilaca derecha e izquierda (laterales e inferiores), e hipogastrio (inferior y
central). Lo importante de estas divisiones es que cuando encontremos un dolor o herida, debemos
de localizarlo en uno de estos cuadrantes.
Como mencionamos antes, las vsceras en el abdomen se mueven por lo que nada escapa de un
diagnstico probable. El paciente puede tener una lesin en hipogastrio y est sangrando, puede
estar sangrando del hgado si tiene una insuficiencia cardiaca o un tumor heptico, por ejemplo. Sin
embargo, lo primero que debemos de pensar es que sea alguna de las estructuras que
preferencialmente se localizan normalmente en esta zona.
Estructuras segn cuadrante
Superior derecho
Superior izquierdo
Hgado
Hgado
Vas biliares extra Bazo
hepticas
Cola del pncreas
ngulo heptico del ngulo
esplnico
colon
del colon
Porcin
superior Porcin
superior
del ascendente
del descendente
Porcin
derecha Parte izquierda del
del transverso
transverso
Duodeno
Estmago
Ploro y antro
Aorta
Vena porta
Intestino delgado
Cabeza
del Rin izquierdo
pncreas
Pelvis
renal
Placa heptica
izquierda
Vena cava inferior
Urter
Intestino delgado
Rin derecho
Pelvis
renal
derecha
Glnd. Suprarrenal
derecha
Inferior derecho
Apndice
Colon
Vlvula ileocecal
Mitad inferior del
ascendente
Intestino delgado
Genitales internos
femeninos
Urter derecho
Sigmoides
Recto-sigma
Mitad de la vejiga
Sistema urinario
Estructuras segn segmento

Hipocondrio
ngulo heptico del colon
derecho
Hgado
Vas biliares extra hepticas
Hipocondrio
Bazo
izquierdo
Cola del pncreas
ngulo esplnico del colon
Epigastrio
Estmago
Duodeno
Pncreas
Flanco
derecho
Flanco
izquierdo
Mesogastrio
Inferior izquierdo
Intestino delgado
Sigmoides
Recto sigma
Urter izquierdo
Genitales internos
femeninos
Duodeno
Rin
Glndula suprarrenal
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal
Parte del hgado

Aorta
Vena cava inferior.
Parte del rin derecho
Colon ascendente
Parte del rin izquierdo
Colon descendente
Porcin inferior del duodeno
Aorta


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Fosa
ilaca
derecha
Fosa
ilaca
izquierda
Hipogastrio
Intestino delgado
Ciego
Apndice
Extremo inferior del leon
Sigmoides
Ovario
tero
Vejiga
Vena cava inferior

Ovario
Desembocadura del urter
Canal inguinal
Desembocadura del urter
Canal inguinal
Sigmoides
Para ser ms especfico la mayora de los mdicos utilizan ambos sistemas de divisin, primero
dividiendo en cuadrantes y luego en segmentos. Luego de sectorizar el abdomen, de localizar el
dolor y conocer su tipo y caractersticas, tenemos datos que nos ayudarn a realizar un diagnstico.
Pero adems, debemos de tomar en cuenta los tipos de abdomen de los pacientes y la cantidad de
grasa que este presente en l, en fin, conocer el paciente, porque hay cosas que se pueden ver en
individuos ms delgados que no se vern en los gordos. En los gordos, todos aquellos datos que
debemos de ver en la inspeccin, sern menos obvias. Hay entonces diferentes tipos de abdomen:
abdomen globoso, abdomen plano, abdomen excavado. El abdomen globoso se ve en obesos y en
embarazadas de forma caracterstica, pero tambin podemos encontrarlo en pacientes con ascitis o
con tumores, por esto debemos de observar si el abdomen del paciente corresponde con su
contextura normal; esto es primordial al iniciar el examen de un abdomen.
Se darn cuenta de que lo primero que realiza un profesional de la medicina cuando va a
examinar un abdomen, es que se queda mirndolo, no le pone la mano, a la vez le pregunta dnde
es el dolor y cules son los dems sntomas. Le pide luego que se quite la camisa y se acueste para
pedirle que seale el lugar del dolor. Si el paciente por ejemplo seal hipocondrio derecho, se
observar entonces el tipo de respiracin del paciente. En los pacientes con colecistitis aguda, es
decir una inflamacin de la vescula, y cada vez que la vescula se mueve con la respiracin hay
dolor, para defenderse del dolor, el paciente tendr una respiracin torcica pura rpida y superficial.
Esto ser ms fcil verlo en pacientes delgados que en gordos. El mdico que no observa esto, no
podr saber si hay defensa abdominal que implica actuaciones quirrgicas por lo que es sumamente
importante.
Respiracin torcica pura habla de defensa abdominal, traduce irritacin del peritoneo parietal,
esto se corrobora con la palpacin.
Los tipos de vientre son entonces globosos, planos y excavados. Esto debe de correlacionarse
con el aspecto de la persona.
Un paciente con dolor abdominal tipo clico que va in crescendo con distensin abdominal, luego
de seis a ocho horas comienza a vomitar, con un vientre no muy definido, plano pero se ve globoso.
Se le preguntar entonces al paciente si es ese su vientre normal y este responde que no y que se
siente hinchado. Pero adems le observamos una cicatriz de alguna operacin, debemos de pensar
en una brida o adherencia.
En el caso de un paciente con presentaciones similares pero de edad avanzada (cerca de 70
aos), que en la auscultacin se siente un poco de peristalsis de lucha, gran distensin y ausencia de
paso de gases, podremos entonces pensar en un trastorno trombtico (trombosis mesentrica) por la
edad o trastornos del ritmo; pero adems debemos de pensar en la obstruccin.
En conclusin, debemos de individualizar los diagnsticos, dependiendo del tipo de paciente que
estemos manejando, adems de ver su respiracin, buscar cicatrices. La cicatriz en el vientre
significa que ese vientre ya ha sido violado y que existe la posibilidad de que haga adherencia, que
algo se pegue a esta superficie. En cuanto a esta cicatriz debemos de buscar si los dolores terminan
o comienzan sobre la misma, de qu tipo de ciruga es. Si vemos por ejemplo, una cicatriz ancha,
fibrtica fea y deformada, significa que ha habido un trauma quirrgico porque generalmente las
cicatrices son finas y pequeas, y por lo tanto puede correlacionarse al cuadro actual.
A este punto ya hemos visto las cicatrices, la distensin, la respiracin y el color del vientre. Si
por ejemplo vemos un color violceo alrededor de la cicatriz umbilical puede ser un problema
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retroperitoneal (el ombligo es lo ms cercano al peritoneo). Se debe relacionar con hipotensin,
taquicardia, hipovolemia o antecedentes de trauma en el bazo. Si este color violceo se va a los
flancos, hay dolor en hipocondrio izquierdo y en el hombro izquierdo, se trata de bazo, este es el
signo de Kehr por irritacin del diafragma de ese lado que por inervacin cruzada da dolor en el
hombro izquierdo.
Debemos adems de ver ndulos, los ndulos deben de ser palpados ya que si est en el
ombligo puede ser un ganglio o puede ser una hernia umbilical. Red venosa colateral, la famosa
cabeza de medusa que habla de hipertensin portal por cirrosis heptica. La distensin, que puede
ser central; el intestino delgado distiende hacia alante, colon distiende hacia los flancos.
El cncer de colon por ejemplo, es una patologa de personas mayores, que caractersticamente
permanecen algunos das sin evacuar, esto no les llama la atencin porque normalmente a partir de
los 60 aos se duran algunos das sin evacuar ya sea por la lasitud de los ligamentos, porque la
prstata est aumentada de tamao o porque el tero cae hacia atrs. Cuando avanza el cuadro se
sienten cargados y se dan cuenta que no estn pasando gases, no expulsan flatos, esto indica que el
paciente est obstruido. Recordemos en este punto que la vlvula ileocecal es de una va, pasa de
ileon a ciego y cierra, no habiendo canal de retorno, cuando la vlvula est daada y todo lo que no
se puede manejar en el colon pasar al ileon. En este paciente esta vlvula es competente y tiene
obstruccin a nivel del recto sigmoides por el tumor, la distensin se ver en los flancos. Distensin
de ambos flancos nos habla de lesin colnica baja; distensin asimtrica del lado derecho,
lesin colnica localizada entre la mitad del transverso y el ngulo esplnico. Si hay en este paciente
adems, vlvula ileocecal incompetente, la distensin ser en los flancos y central, pensamos
ahora en obstruccin colnica baja con vlvula ileocecal incompetente.
Un dato muy importante para obstruccin intestinal o irritacin peritoneal, es la deshidratacin.
Se le observa la mucosa seca o al palparse la frecuencia cardiaca es alta, nos indica deshidratacin.
A veces tenemos irritacin peritoneal, defensa, que se observa en los individuos delgados con las
metmeras de los rectos y si hay diferencias entre las de cada lado. Si el paciente las presenta, pero
adems tiene respiracin torcica y dificultad para respirar, dolor en fosa iliaca derecha, nos indica la
necesidad de operar una apendicitis.
Las tumoraciones reducibles ya sabemos que son hernias. Si tenemos una pelota grande en un
sitio donde hay una cicatriz quirrgica, pues se trata de un hernia incisional. Si un paciente tiene
clnica de obstruccin, dolor abdominal tipo clico y esa zona dura, nos indica que est encarcelado o
estrangulado. El encarcelado tiene dolor abdominal tipo clico; el estrangulado tiene dficit isqumico
y la isquemia da dolor fijo. En el estrangulado el dolor puede comenzar clico y pasar a ser fijo o
viceversa.
La segunda parte del examen fsico del abdomen debe de ser la auscultacin, ya que si no se
realiza de esta manera se puede modificar la calidad de la peristalsis, pudiendo pasar en un cuadro
inflamatorio agudo a no moverse prcticamente, y si tenemos un cuadro obstructivo con
hiperperistalsis se desencadena ms peristalsis.
De la auscultacin buscamos la peristalsis, que es el movimiento del intestino delgado. Debemos
dejar claro que el colon no tiene peristalsis sino ms bien, movimientos de mezcla o de masa.
Hay dos cosas que aumentan la peristalsis que son la obstruccin y la inflamacin interna, dentro
del asa como en el caso de la diarrea. Si tenemos un proceso obstructivo por una hernia encarcelada
tendremos peristalsis de lucha.
Tenemos un nio con clicos y diarrea, que sbitamente deja de evacuar, comenzar entonces a
distenderse. Esto es significativo de desequilibrio hidroelectroltico en el que se ha perdido mucho in
potasio que es sumamente necesario para la peristalsis. Si no se restaura el potasio pasar a ser un
cuadro de leo adinmico, hipoperistalsis, distensin, pero sin defensa. Distensin abdominal
despus de un estado hiperdinmico en intestinos es igual a prdida de potasio, desequilibrio
hidroelectroltico (leo adinmico), en una radiografa veremos que desde el estmago hasta el colon
habr dilatacin, con aire arriba y lquido abajo.


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Un paciente con una obstruccin intestinal, que fue herido hace diez meses y presenta
actualmente clicos que terminan en la cicatriz quirrgica. Tiene distensin central, vmitos y
deshidratacin. En la radiografa vemos que hay dilatacin proximal a la obstruccin, sin dilatacin de
colon y los flancos se vern vacos, porque son asas especficas las que se encuentran dilatadas,
esto se llamar niveles en escalera distribuidos asimtricamente y que son caractersticos de la
obstruccin mecnica.
En la fase tarda de la obstruccin intestinal mecnica, donde perdemos la absorcin y hay
vmito, pasaremos entonces a una fase parecida a un leo adinmico. Este ltimo no se opera pero
esta fase tarda de la obstruccin mecnica s debe de ser operada.
Una colecistitis, una apendicitis, una diverticulitis perforada, traen como consecuencia irritacin
peritoneal del peritoneo parietal (inervado y da dolor somtico), su peristalsis estar disminuida o casi
ausente. Tenemos entonces que si la inflamacin es por dentro del asa, la peristalsis aumenta; si la
inflamacin es por fuera del asa, la peristalsis disminuye.
Prcticamente el 80% de las patologas quirrgicas abdominales cursan con dolor abdominal, por
esto es muy importante correlacionar las dems manifestaciones con el dolor.
Luego de auscultar llegamos a una tercera fase del examen fsico del abdomen, que es la
palpacin. La palpacin distingue al mdico cirujano, se debe de hacer de manera muy gentil para
poder sentir las diferencias entre cada lado. La suavidad con la que se haga la palpacin nos permite
descubrir masas y sus caractersticas, ndulos en ellas, si tienen o no latidos en algunas masas
pulstiles y si en la auscultacin de esta masa pulstil escuchamos soplos se trata entonces de un
aneurisma.
La gran cantidad de patologas quirrgicas del abdomen se traducen a irritacin peritoneal, por
ejemplo si perforamos o inflamamos un divertculo, si perforamos el apndice, si torcimos y rompimos
un quiste ovrico hemorrgico, si tenemos una colecistitis aguda, o si perforamos una lcera pptica,
trae como consecuencia cada de lquido potencialmente infectado en la cavidad abdominal. El
peritoneo parietal que tiene buenas fibras para la captacin del dolor se irritar y capta el dolor. Pero
adems, los msculos que estn sobre ese peritoneo y que son inervados por las mismas fibras,
harn defensa abdominal para que no se pueda entrar los dedos provocando mayor dolor. La
defensa abdominal es una resistencia en una regin del abdomen porque el msculo que est ah
involuntariamente rechaza e impide la palpacin en ese lugar, ponindose duro.
Con la palpacin podemos encontrar muchas cosas. Por ejemplo, tenemos una masa que crece
en el cuadrante superior derecho. El hgado no es palpable normalmente pues se esconde por
debajo del reborde costal. Pero si es palpable sabemos que se trata de una hepatomegalia,
deberemos entonces buscarle los bordes. El borde anterior del hgado es un borde agudo que
termina en un ngulo en pico, el de abajo no lo podremos palpar nunca. Si la configuracin del borde
es igual en todo el hgado y la hepatomegalia, podemos pensar en una hepatitis, en una insiuficiencia
cardiaca congestiva derecha. Pero si adems hay cambios en el borde que se hace redondeado, que
la superficie es nodular y con un poco de ascitis, se trata de cirrosis. Pero si tenemos una sola masa
grande de un lado pues hablamos de un tumor (quiste o hemangioma heptico).
Luego de esto la sonografa o la tomografia, que son los exmenes complementarios, nos
indicarn especficamente el diagnstico.
Masa grande en hipocondrio derecho que se mueve hacia abajo con la respiracin, se trata de
hgado. Masa en hipocondrio izquierdo que con los movimientos respiratorios se desplaza hacia la
lnea media y que su borde anterior al ser palpado es festoneado, se trata de bazo; recordemos que
los festones son como cortinitas que son incisiones donde llegan vasos. Su crecimiento hacia la lnea
media es porque no est pegado al diafragma sino que est de lado. La direccin hacia donde se
mueve la masa con la respiracin nos indica si se trata de hgado, bazo o rin, porque el rin se
mueve menos y siempre hacia abajo, adems de que es ms posterior.
En toda masa lo primero que se busca es el tamao, cuando se te pierde por debajo de los
rebordes costales indicamos: masa que protruye por debajo del reborde costal derecho (si es
hgado) o izquierdo (si es bazo). Luego seguimos buscando hasta encontrar bordes, despus se le
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Dr. Ceferino Brache
pide al paciente que respire para ver hacia dnde se mueve la masa. Se menciona tambin si duele o
no al palparse, si est caliente.
En la lesin del bazo vemos mucho el signo de Kehr, dolor exquisito en el rea esplnica
(hipocondrio izquierdo), y aumento de los glbulos blancos.
Por ltimo, hablaremos de la percusin. Se realiza igual que en pulmn, y lo que tendremos
aqu es una diferenciacin de nomenclatura. Que si percutimos aire hablamos de timpanismo no de
hiperresonancia. Cualquier percusin hipertimpnica habla de aparicin de gas, y cualquier percusin
mate habla de lquido.
Lo que debemos de tener en cuenta es que cuando tenemos distensin hay aire dentro del asa
intestinal que va a producir hipertimpanismo; pero cuando tenemos una perforacin hay aire por fuera
en la cavidad abdominal, que tambin producir hipertimpanismo. Lo que debemos es asociar este
dato a la condicin clnica del paciente. Cuando hay perforacin y el aire est fuera del asa intestinal
el mismo va hacia arriba, debemos de percutir el rea heptica donde lo normal es la matidez, por lo
que la prdida de la matidez del rea heptica nos indica la perforacin y se denomina signo de
Joubert.
Si tenemos una masa la percusin es mate, igual si hay ascitis. Pero si hay poca cantidad de
lquido como en una lesin heptica traumtica o una lesin esplnica con ruptura del bazo, hay aire
libre y lquido. En estos casos las posiciones para percutir cambian, y por esto hemos oido del signo
de la matidez cambiante que busca lquido libre en poca cantidad en la cavidad abdominal. En estos
casos podemos lateralizar al paciente y percutir, o poner al paciente en cuatro patas y percutir. Pero
lo normal es que no debamos cambiar al paciente de posicin y encontraremos matidez.
Clase XIII
02- 01- 07
Vsceras del abdomen

Esfago abdominal
Al igual que dijimos sobre el esfago torcico y en
esfago cervical, nosotros no vamos a poder palpar o ver
el esfago en el abdomen, es decir que no podremos
examinarlo desde ningn punto de vista que no sea por
el interrogatorio. Si existe la palabra clave, que es
disfagia, inmediatamente deberemos asociar cualquier
sintomatologa con esfago. Disfagia es dificultad para
tragar y ya hemos hablado sobre los diferentes tipos de
disfagia, en clases anteriores.
Recordemos entonces que la caracterstica ms
importante es que la disfagia se siente en el sitio donde se encuentra la obstruccin: si la obstruccin
es cervical entonces la disfagia es de tipo cervical, si la obstruccin es a nivel torcico tenemos una
disfagia en trax, y si tiene una disfagia abdominal tiene una obstruccin baja.
Tambin debemos de pensar que la disfagia tiene mucho que ver, en cuanto a relacin con
diagnstico posterior, de la manera que comienza. Pusimos varios ejemplos, la disfagia psicgena o
psicolgica en la que el paciente se tranca y no podr pasar ni lo fro ni lo caliente, ni lo slido ni lo
lquido. La disfagia orgnica es a la que debemos de dar mayor importancia, y es la que se ve en las
patologas estenosantes, donde evoluciona de slido a lquido, incluyendo a veces hasta la saliva.
Esta, contrario al tipo anterior, s se relaciona con patologas como divertculos, cncer, una gran
prdida de peso por la dificultad al alimentarse. Dentro de las patologas en las que se pierde mayor
cantidad de peso son las neoplasias de tracto digestivo superior, y entre ellas la que mayores
problemas de alimentacin da es el esfago porque es ms estrecha.
Recordemos ahora la disfagia de lquidos y slidos que produce regurgitacin posterior,
postprandial, sin vmito, sin comida digerida ni efecto de cidos gstricos, esta disfagia se presenta

Dr. Ceferino Brache
en gente joven y es caracterstica de la acalasia. La acalasia produce obstruccin al tratrnsito
gstrico provocando un megaesfago, aqu hay una patologa funcional y orgnica, en la que existe
una imposibilidad de abrir el esfnter esofgico inferior. En estos casos hasta que alimento hasta que
no pesa mucho no puede abrir el esfnter trayendo como consecuencia una acumulacin de comida
no digerida, solo masticada, en la porcin esofgica, y por ende dilatacin de esfago. Esto se
resuelve seccionando las fibras circulares que traen el efecto de esfnter funcional y permite entonces
el paso de los alimento. La acalasia se ve ms frecuentemente en personas jvenes, pero sobretodo
en mujeres, sin embargo, he visto tres casos de acalasia y los tres en hombres, con esto les quiero
dejar dicho que la acalasia se puede presentar en hombres.
Los dems son desrdenes funcionales, como la llamada acalasia vigorosa que el esfago hace
mltiples espasmos con los alimentos, y puede iniciarse debido a la intensidad de la temperatura, si
la comida est muy fra o muy caliente, tambin tiene que ver con las condiciones psicolgicas de las
personas o el estado en medio de un problema en que se encuentre el paciente.
Debemos hacer hincapi en la disfagia de la acalasia, del carcinoma y de la hernia hiatal, por la
importancia que tienen.
La hernia hiatal es un proceso diferente a la acalasia, hay imposibilidad de cerrar el esfnter
esofgico inferior, que se mantiene abierte y que por un juego de presiones (intraabdominal positiva),
tenemos aqu escapes del estmago en su porcin superior, o del esfago abdominal hacia el trax.
Esto trae como consecuencia una inhabilidad del esfnter esofgico de retener las secreciones
cidas, normalmente producidas en el estmago, y la llegada de estas secreciones a una mucosa
que no est preparada para ello, quemndola. Todo esto le provocar al paciente, no solo disfagia
sino tambin dolor, epigastralgia, acidez, regurgitaciones, y dolor de pecho que se puede confundir
con isquemia cardaca porque puede dar cambios en alguna de las derivaciones sobretodo en D2.
Esta caracterstica muchas veces pueden llevarnos a diagnsticos errados o a no entender el por qu
de la patologa.
La sensacin de quemazn en el esfago la hemos podido sentir cuando hemos tomado mucho
alcohol o hecho cambios fuertes en nuestro patrn alimenticio, esto se denomina esofagitis, y es lo
que da la hernia hiatal, que en este caso est causada por reflujo o imposibilidad de un cierre efectivo
del esfnter esofgico inferior, y por ende la mucosa del esfago se afecta, se quema y duele,
produciendo todos los sntomas antes mencionados.
Si permitimos que la hernia hiatal evolucione durante mucho tiempo, se producir una estenosis
porque la quemadura lleva a cambios en el epitelio del esfago, metaplasia y anillos estenticos, que
son los que producen la disfagia. Siempre que hay estenosis distal, puede haber dilatacin proximal.
Tambin existe la posibilidad de que cualquier esfago que est dilatado produzca divertculos, los
divertculos del tercio inferior del esfago, que se llamar divertculo epifrnico por su relacin
estrecha con el diafragma en su localizacin. El divertculo epifrnico como patologa quirrgica no
nos es de utilidad, pues no se hace ciruga de l, sino de la causa que lo provoca, que es la
obstruccin.
En esfago, adems de los datos mencionados, que se obtienen por la historia, tenemos la
respuesta del sistema portal tratando de evadir el hgado cirrtico. Cuando tenemos un hgado
cirrtico, hay una fibrosis del espacio portal. Recordemos que en el hgado hay una distribucin en
pequeos radicales para el metabolismo de la sangre que viene del sistema porta desde todo el
sistema digestivo, si no es metabolizada porque no pudo entrar al hgado, esta sangre se devolver
por la misma vena porta provocando una hipertensin portal. La hipertensin portal es una
respuesta secundaria a la fibrosis portal que causa la cirrosis heptica. Esta sangre debe de llegar a
la vena cava, en este caso sin metabolizar por lo que causa aumento en el amonio que debi
haberse metabolizado en el hgado, para esto se va va esplnica, aumenta el tamao del bazo, pero
por los vasos corto que van a la esplnica, suben hacia el esfago, y tendremos finalmente vrices
esofgicas.
La hipertensin portal y las vrices esofgicas van a dar en ocasiones un sndrome, que es el
sangramiento gastrointestinal alto, siendo una de las causas ms frecuentes. Este se manifiesta por
dos cosas: hematemesis y melena. lceras, gastritis, lceras duodenales, hemofilia, vrices
esofgicas y cncer de esfago, pueden ser causas de sangramiento gastrointestinal alto.
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El esfago es una vscera a la que no se toca, y muy pocas veces, incluso los cirujanos, tienen
acceso a l, pero debemos saber diagnosticar sus patologas, y aunque no se vea tendremos
sntomas que nos indicarn sobre las mismas, entre estos la disfagia, la epigastralgia y la pirosis
(sensacin de quemazn).
Pregunta (el Deivi): Es cierto que todas las patologas en el esfago abdominal se producen como
consecuencia de una lcera mal tratada?
Respuesta: no necesariamente. La lcera pptica como tal es una entidad totalmente diferente a las
lesiones que hemos visto en esfago. Se comportan en ocasiones iguales, pero tienen diferencias.
Una lcera maltratada tiene estenosis porque se fibrosa y lo hace donde se encuentra la lcera, no
en el esfago.
Estmago
El estmago es una vscera en forma de J, o de bota de vino, que tiene diferentes partes:
1. Conecta con el esfago por arriba fondo
2. Cuerpo
3. Conecta con el duodeno por abajo antro
Tambin tiene dos curvaturas, una mayor y una menor; y dos caras, una anterior y otra posterior.
El estmago es una vscera con buena vascularidad, es decir que est bien irrigada. Recordemos
que vienen vasos del tronco celaco por encima desde la gstrica izquierda; pero que la gstrica
derecha que es rama de la heptica, formando la gastroduodenal y la gastroepiploica derecha,
vienen de otra rama, y que adems la esplnica dar los vasos cortos y la gastroepiploica izquierda.
El estmago es pequeo arriba y abajo, pudiendo obstruirse en cada uno de estos espacios. El
estmago adems tiene como funcin producir cido iniciando verdaderamente la digestin, aunque
la digestin de los azcares comience con la ptialina de la saliva, la real accin de jugos digestivos es
en el estmago, donde se forman jugos cidos que trabajan muy bien sobre carbohidratos para
llevarlos a disacridos, protenas para llevarlas a molculas ms pequeas, y grasas para disminuir
su tensin superficial y prepararlas para el efecto blico.
Concluimos entonces que el estmago es una gran mquina del tracto digestivo, que tiene como
funcin recibir los alimentos luego de ser triturados con la masticacin, y convertirlos en molculas
que sean ms fciles de aceptar en el proceso digestivo.
Tiene adems contracciones o peristalsis, donde se hace una mezcla neurohormonal de
transicin. Neurologicamente el estmago est inervado por el dcimo par craneal, el Vago, que
manda la contraccin, la propulsin de la comida, y al llegar esta secretar cidos. Tenemos varias
fases de la digestin, podemos oler comida y secretar cido, pero cuando llega al estmago es que
se produce ms cido, tenemos tambin una fase intestinal de la digestin que es la que promueve la
propulsin desde el antro por el esfnter pilrico hacia el duodeno. Pero debemos de recordar que la
llegada de comida cida al duodeno provoca la secrecin de pancreocinina y colecistocinina, y la
apertura del ploro, necesarios para la regulacin efectiva del paso de comida. Por el ploro pasar la
comida suficiente para que las secreciones biliares y pancreticas las manejen correctamente, es en
fin, una regulacin ordenada.
El estmago ocupa epigastrio y se puede palpar en l, cuando tenemos una masa o distensin
de estmago debemos de saber que hay distensin de estmago.
De qu sufre el estmago? El estmago sufre sobretodo de gastritis, lceras y cncer. Sobre el
cncer de estmago hay una gran clasificacin, siendo el adenocarcinoma el ms, pero tambin
tenemos los sarcomas, los leiomiosarcomas de msculo liso, los sarcomas indiferenciados, los
hemangiosarcomas, entre otros. Sobre la gastritis podemos decir que a todo el mundo le da gasritis,
desde el que come mal hasta el que toma mucho alcohol, es una patologa de tratamiento clnico. Sin
embargo, la lcera dependiendo de su localizacin, tendremos dos etiologas principales.

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Dr. Ceferino Brache
Las lceras gstricas no estn mediadas por cido. Las secreciones del estmago son
sobretodo, cidas, por esto tenemos una red de proteccin contra ellas igual que en el pncreas, si
mandamos las secreciones por los conductos pancreticos, no habr problemas, pero si el pncreas
se inflama y las secreciones salen de los conductos se daan las clulas que producen estas
secreciones no pudindolas tolerar y se queman. En el estmago se produce cido, que mientras
est en l no hay problema, pero si comemos algo que irrite, rompa o lesione el manto protector de la
mucosa gstrica, tendremos una lcera, porque lo que est debajo de l no estar protegido del
cido siendo daino en la zona. Sin embargo, no es una lcera mediada por cido sino por irritacin
o lesin local.
En las lceras duodenales va a haber diferencia, y es que s son mediadas por cido, y si hay un
exceso en su produccin se dar una lcera duodenal. Llega tanto cido que la secrecin biliopancretica alcalina, no puede amortiguar este cido. Una mucosa duodenal preparada para resistir
secreciones muy alcalinas, al verse con exceso de cido se irrita y quema, viniendo la lcera.
No obstante esta explicacin, conocemos hoy en da al Helicobacter Pylori, que es una bacteria
capaz de vivir en condiciones muy adversas soportando los extremos del pH. El H. Pylori est
presente en el 96-98% de todas las lesiones ulcerosas, pareciendo ser que quien predispone a la
lesin de la mucosa para ser atacada por el cido, no es la irritacin local o el cido en s mismo, sino
la bacteria. Esto debe ser muy tomado en cuenta porque ha cambiado totalmente el tratamiento de
las lceras, que se dirigan a los anticidos para disminuir la secrecin cida, anticolinrgicos para
disminuir el efecto de la produccin de cido desde el vago, leche que se sabe produce un efecto
rebote (ya conocemos que producir mayor produccin de cido). Actualmente se administran
antibiticos que curan la lcera porque erradican la bacteria.
Las lceras producen una laceracin que con el tiempo se va fibrosando, curndose por s
mismas. Esto provocar una remisin de los sntomas, pero no cicatrizacin normal. Cuando
tenemos fibrosis sobre fibrosis en una lcera no tratada, este segmento no va a responder a la
distensin o la apertura que produce el vago, viniendo entonces las estenosis. Cuando la lcera est
sobre el ploro viene la estenosis pilrica, cuando est en duodeno uno vienen las deformidades del
bulbo, cuando est en duodeno dos pueden venir inflamaciones y obstrucciones de la ampolla de
Vater.
Debemos saber que las lceras son probablemente la patologa quirrgica de ms importancia
que veremos en el estmago. El cncer gstrico es muy importante pero es mucho menos frecuente.
La enfermedad ulcerosa simple no es quirrgica. Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa son
quirrgicas y son cuatro: sangramiento, estenosis, perforacin e intratabilidad mdica.
El esfago puede sangrar, como ya dijimos, por vrices y por sndrome de Mallory-Weiss, que
no es ms que desgarro de la mucosa esfago-gstrica por un esfuerzo. El estmago tambin
sangra, pero hablaremos de un sndrome que puede recoger sangramiento esofgico: tumores,
vrices, Mallory-Weiss. En el estmago: lceras, gastritis, tumores, Zollinger-Ellison, pueden
sangrar. En el duodeno: duodenitis, hemobilia, tumores de la papila de Vater (papilitis), producen
sangrado. Casi todas estas patologas se manifiestan con un sndrome conocido como sangrado
gastrointestinal agudo. Dentro de las manifestaciones del sangrado intestinal agudo tenemos:
hematemesis que no es mas que el vmito de sangre roja por la boca, porque est tan alto en el
tracto digestivo que puede devolverse, y nos indica de sangramiento activo porque la sangre no se
ha oxidado, lo podemos ver en el color. Como no toda la sangre que se vota se vomit, y seguir
entonces su curso, prximamente se evacuar. Unas tres o cuatro horas despus del episodio de
sangrado, el paciente evacuar negro, porque las enzimas que estn dentro de la luz del intestino
llevan la hemoglobina a oxihemoglobina, es decir que la oxidan por efecto de la hematina cida, esto
es lo que se llama melena. La melena es provocada por el sangramiento intestina alto, por qu el
bajo no lo da? Porque en el bajo la sangre ser roja o color vino, dependiendo de cun lejos del ano
est el sangrado.
La sangre dentro de la luz del intestino produce un aumento de la peristalsis; la sangre fuera de la luz
del intestino en la cavidad abdominal produce una disminucin de la peristalsis.
La melanemesis es vmito de sangre digerida, y se da cuando no hay sangrado activo. La
sangre ser negra como en borra de caf e implica que hubo un sangrado anteriormente.
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Dr. Ceferino Brache
Pregunta: Cul es el lmite de sangrado bajo o sangrado alto?

Respuesta: El ligamento de Treitz.
La retorragia es cuando hay sangrado a nivel del tercio inferior del intestino grueso, cerca del
ano, un ejemplo de esto son el sangrado por hemorroides o por un cncer de colon distal irritado, y la
evacuacin es roja. La hematoquepsia es cuando hay sangrado a nivel superior, se da en los
carcinomas de ciego o de un divertculo de Meckel sangrante (esto se da muy frecuente porque tiene
mucosa gstrica ectpica y la secrecin digestiva que maneja el leon terminal es alcalina porque
tiene ms bilis y secreciones pancreticas que el cido donado por el estmago, entonces se irrita la
mucosa gstrica que tolera el manejo de las secreciones cidas y sangra), esta sangre, como
proviene de intestino delgado, es de un color vino que no es negra o roja. Sin embargo hay autores
que presentan a la retorragia y a la hematoquepsia como sinnimos.
Hemos hablado ya de una de las complicaciones de la lcera, el sangrado. Ahora, debemos de
hablar de todas las cosas que pueden producir sangrado y que se trata de un sndrome. En una
lcera va a haber hematemesis y melena, de igual forma si es una hemobilia, cambiarn algunos
sntomas como la ictericia en la hemobilia y dolor al sangrar porque se coagula en los canales
biliares, mientras que la lcera rara vez produce dolor. Pero adems de la hematemesis y melena,
tendremos tambin todos los datos de hipovolemia en ambos casos por la prdida sangunea,
entonces tendremos: taquicardia, hipotensin, oliguria, boca seca, y palidez.
Si tenemos por ejemplo, un paciente con 90/60 de presin arterial, 120 de pulso, pobre excrecin
urinaria, est plido y vomita sangre, sabemos que se trata de un sndrome de sangramiento
gastrointestinal agudo. Cuando le vemos el abdomen probablemente estar distendido, pero adems
estar ictrico y tiene nevos arcnidos, todo esto nos indicar sangrado por vrices esofgicas o por
gastritis.
Dos tercios de los pacientes que sangran cirrticos lo hacen por vrices esofgicas, pero el otro
tercio lo puede hacer por gastritis, porque de la misma manera que se distienden las vrices del
esfago, se distienden las varices del fondo gstrico de los vasos cortos.
El trauma heptico o la ciruga heptica en la historia clnica del paciente, acompaadas de
ictericia y dolor clico, nos indican de hemobilia. Si tratamos con un paciente cirrtico nos indicar de
vrices esofgicas y gastritis. La prdida de peso en la historia nos puede indicar de cncer. En fin,
uno va asociando cosas e inicia la bsqueda de su diagnstico, con el laboratorio tenemos una
herramienta para comprobar las hiptesis, sin embargo, debemos siempre de intentar que con la
historia y el examen fsico podamos tener diagnsticos lo ms acertados posible, ahorrndole al
paciente tanto tiempo como dinero.
Ya tenemos el sndrome de sangramiento intestinal, sabemos lo que da, y podemos relacionarlo
con diferentes patologas. Si es una lcera, el paciente tipo es aquel que tena epigastralgias
seriadas que se calmaba con la ingesta de alimentos, se despierta en la madrugada con dolor
epigstrico que se le quita al beber leche, etc. Ese cuadro debe de investigarse para ver si el
paciente encaja en una lcera. Sin embargo, no debemos de perder tiempo cuando el paciente est
sangrando, si tiene hematemesis nos indica de sangrado activo por lo que puede entrar en shock en
cualquier momento, mandndolo a rayos x si no se le pone una solucin es probable que venga
chocado. En un paciente que est sangrando lo primero que debemos de tomar en cuenta es
asegurarle una buena va para la reposicin de lquidos.
A la inspeccin en un sndrome gastrointestinal alto, lo primero que nos llama la atencin es la
palidez del paciente, los datos de hipovolemia y la evidencia de haber sangrado como el rea perioral
o la ropa sucias de sangre, que se evacua en el lugar donde est, estas heces adems de ser negras
son muy malolientes. La hematoquepsia a diferencia de la melena, no huele tan desagradablemente.
A la auscultacin encontramos una peristalsis ligeramente aumentada por la presencia de
sangre dentro del intestino.
La palpacin puede ser variable dependiendo de la causa del sangrado. Si tenemos una lcera
probablemente no sintamos nada, pero si la causa son vrices esofgicas o hemobilia podemos
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Dr. Ceferino Brache
encontrar el hgado aumentado de tamao, y si es un cncer de estmago sentiremos tal vez una
masa epigstrica. Es decir que la palpacin ayuda a que localicemos el sitio de sangrado
dependiendo de si encontramos algo o no.
La percusin usualmente no proporciona muchos datos cuando hablamos de sangrado
gastrointestinal.
Fjense entonces que no hay nada en el examen fsico que sea diagnstico, sino un grupo de
datos que nos indica que el paciente est sangrando, sin embargo no dice de dnde y debemos de
buscarlo asociando cosas.
Otra complicacin es la intratabilidad mdica, que se refiere simplemente a que no se cura a
pesar de los medicamentos que se administren, por lo que se debe de recurrir a la ciruga
resolviendo el problema.
La estenosis ya sabemos que es secuencial. Una enfermedad ulcerosa se cura sola y vuelve a
aparecer, y as sucesivamente. La importancia de esto es que cada recuerdo de exacerbacin o crisis
de enfermedad ulcerosa produce una cicatrizacin que trae fibrosis, que no responde al estmulo
neurolgico de apertura del ploro. Si esa lcera estaba pilrica y se le envan mensajes a travs del
vago y no responde porque se fibros, perdi su capacidad de esfnter.
Para que haya estenosis pilrica se debe tener una larga data de enfermedad ulcerosa
maltratada, es decir, que no se puede diagnosticar enfermedad ulcerosa y al mes siguiente tener una
estenosis pilrica, por esto si tenemos una estenosis pilrica de evolucin rpida ya no pensaremos
en lcera, sino en cncer. Usualmente cuando se trata de cncer el paciente no llega a perder tanto
peso como cuando se trata de una lcera y se diagnostica ms rpido. En nuestro pas el diagnstico
de carcinoma gstrico tiende a ser muy tardo y el paciente presenta masa palpable, en estos casos
el tratamiento es paliativo puesto que con la ciruga no se podr resolver mucho por la diseminacin
de la neoplasia.
La estenosis pilrica por lcera toma tiempo, es crnica, el paciente es conocido y no lleva su
medicacin correctamente, comienzan entonces a suceder dos cosas que llaman la atencin del
paciente y del mdico. Lo primero de esto es la prdida de peso porque los alimentos no pueden
pasar al intestino. Y lo segundo es la presencia de vmitos tardos de comida no digerida. Por
ejemplo, la comida que el paciente ingiri al medioda se queda en el estmago donde es atacada
por los cidos en el mismo, pero alrededor de las seis de la tarde tiene una sensacin de pesadez
por lo que toma anticidos con el fin de continuar la digestin, a las nueve de la noche no se ha
sentido bien por lo que decide vomitar, el producto es una comida masticada pero no digerida con
ausencia de bilis. La razn de que estos vmitos sean tan tardos es desconocida, pero tal vez se
deba a la gran capacidad del estmago de amoldarse a mucha cantidad de alimento.
Los vmitos posprandiales de comida no digerida y teidos de poca bilis son causados por
clicos biliares, pero tambin podemos tener vmitos posprandiales causados por pancreatitis.
A la inspeccin lo que ms nos llamar la atencin es la prdida de peso del paciente, y que
cuando ponemos al paciente de pie podemos ver un abombamiento en el hemiabdomen izquierdo
que no es ms que el estmago dilatado.
En la auscultacin, la peristalsis est algo disminuida porque no tiene nada que propulsar.
En la palpacin no tendremos masas, pero s existen estas masas que se deforman al palparse
y se pierden. Por esto debemos de tratar de palparlo de pie.
En la percusin tendremos matidez hasta cierto espacio e hipertimpanismo de ah para arriba.
Esto se debe a que el estmago est contenido, abajo tiene lquido y arriba aire.
La ltima complicacin de la lcera pptica que tenemos es la perforacin. Usualmente ya a
este nivel el paciente tiene conocimiento de que tiene una lcera, sin embargo, en algunas ocasiones
la perforacin puede ser el debut, no hay antecedentes de lcera o de su tratamiento.

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Dr. Ceferino Brache
Sabemos que las lceras son enfermedades objetivas en las que tenemos una bacteria o un
trastorno de cidos, pero tambin hay mucho que ver con la personalidad del paciente, con
situaciones de estrs, y algn detonante de problemas personales. En estas situaciones la secrecin
de cido es tan grande, la lcera se puede exacerbar de manera tan aguda que en seis u ocho horas
llegue a taladrar toda la pared del estmago y el duodeno perforndose. Este taladro provoca un
dolor tenebrante y difcil, cuando perfora lo que se lesiona es el peritoneo visceral que tiene fibras de
recepcin de dolor, que aunque sean ms simples que el peritoneo parietal, recibe dolor. Cuando
llega al mximo, desaparece el dolor y llega al peritoneo permitiendo la irrupcin de todo lo que se
encontraba en la vscera (comida, lquido, cido o alcalino). El dolor aparecer ms tarde, ms
difuso, ms generalizado, y ms severo. Inmediatamente el peritoneo parietal avisar inflamndose y
paralizando el intestino. El lquido que se cogi en la fosa de Morrison (subheptica) donde drenan
estmago y duodeno, pasa por la gotera parablica derecha a la fosa ilaca derecha, entonces
veremos que muchas lceras perforadas se diagnostican como apendicitis aguda porque la primera
sintomatologa es un dolor en la fosa ilaca derecha.
Por esto muchos mdicos hacen diagnstico radiolgico en apendicitis. Hay hallazgos que se
ven radiolgicamente que hablan de apendicitis, pero adems si tenemos neumoperitoneo y
probablemente no sea una apendicitis. El neumoperitoneo se trata de aire que sale y tiende a ocupar
la porcin ms alta de la cavidad abdominal, por lo que se deja al paciente unos minutos sentado, y
luego se hace la radiografa donde se vern celdas de aire entre el diafragma y el hgado, que es lo
que buscamos para diagnostico de vscera hueca perforada. Eso se ve en lcera pptica, en
estmago perforado, en un esfago abdominal perforado, en un intestino perforado, en diverticulitis,
en una apendicitis, pero lo que eso nos dice es que ah hay una peritonitis porque ese aire no debera
de estar all.
Como hallazgo tendremos en la inspeccin dolor, no hay palidez, pero al quitarle la ropa
veremos una respiracin torcica, un hemiabdomen derecho que no se mueve (dependiendo del
estado), signos de deshidratacin (boca seca, oliguria, no lgrimas) esto se debe a que no est
absorbiendo y a que el peritoneo produce lquido hacia la cavidad abdominal tratando de disminuir la
acidez o alcalinidad del lquido que cay en l para que no irrite mucho, es decir que hay una gran
salida desde el espacio intravascular hacia la cavidad peritoneal.
La auscultacin nos indicar una peristalsis ausente, el organismo bloqueo cualquier
movimiento de los intestinos tratando de frenar la diseminacin del proceso inflamatorio.
En la palpacin habr dolor a la palpacin por la defensa abdominal. La defensa abdominal es
una respuesta del peritoneo parietal para evitar este dolor, que es poner tensos los msculos que
estn por encima de la zona. La defensa ser generalizada cuando tengamos una peritonitis, y
focalizada cuando el proceso sea focalizado. Por ejemplo: defensa sobre fosa ilaca izquierda sobre
rea del sigmoides, debemos pensar en diverticulitis del sigmoides; defensa pura selectiva sobre fosa
ilaca derecha, debemos de pensar en apendicitis; defensa en hipogastrio EPI, absceso plvico,
torcin de un quiste ovrico; defensa sobre hipocondrio derecho colecistitis aguda, aunque puede ser
tambin una lcera pptica perforada. En fin, la defensa se manifiesta en el sitio donde hay
inflamacin con una sensacin de endurecimiento de los msculos que estn sobre el peritoneo
parietal inflamado, para evitar la penetracin de los dedos que aumentar el dolor. En la lcera
pptica perforada ser ms generalizada la defensa dependiendo de hasta dnde se extienda la
peritonitis en le momento del examen.
En la percusin podemos tener matidez cambiante si hay mucho lquido. Buscaremos prdida
de la matidez del rea heptica (signo de Jouvert). Con el paciente sentado, el aire ascender entre
el hgado y la faringe, perdindose la matidez normal del rea heptica, esto nos habla de que hay
aire libre en la cavidad abdominal, que solo se ve en los casos de perforacin de vsceras huecas, y
en procedimientos ginecolgicos.
Debemos ahora comprender que la perforacin de una lcera pptica no es la nica entidad que
causa estas manifestaciones, sino que se trata de un sndrome que se llama sndrome peritoneal,
que encontraremos donde sea que haya irritacin peritoneal. Por esto, lo veremos en una apendicitis,
en una colecistitis, en una diverticulitis, en un absceso plvico.

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Dr. Ceferino Brache
Por esto, todo lo mencionado hasta ahora, no solo lo veremos en una lcera pptica perforada,
sino, donde sea que haya irritacin peritoneal y por esto se llama sndrome peritoneal. A partir de
ahora, veremos que donde haya inflamacin de una vscera tendremos defensa por ejemplo, porque
son los componentes bsicos de una patologa inflamatoria de la cavidad abdominal.
Clase XIV
09- 01- 07
Vas biliares
Debemos de tener claro que la patologa de vas biliares junto con las patologas endocrinas de
mama o de glndulas suprarrenales, son ms frecuentes en mujeres que en hombres. O sea que el
paciente tipo de enfermedad de vas biliares es una mujer, que caractersticamente se resume con
las llamadas 5 F: gordita, mayor de 40 aos, frtil, mujer y con intolerancia a las grasas. Esa
nemotecnia es importante que la recordemos porque nos indica el paciente preferido para hacer
enfermedades de vas biliares.
Female
Fat (obesity)
Fair (Caucasian)
Forty (middle-aged)
Fertile (multiple children)
Recordemos que la bilis se encarga de la digestin de las grasas sobretodo, y que la afluencia de
bilis y secrecin pancretica al duodeno, se da con la llegada de comida cida por la apertura del
ploro que trae el contenido desde el estmago que tiene secreciones muy cidas. Esto evoca la
liberacin de colecistocinina, y pancreocinina, que son las encargadas de estimular, producir y llevar
mediante la apertura del esfnter de Oddi, esas secreciones al duodeno.
Para encontrar signos y sntomas que estn relacionados con las
vas biliares, vamos a buscar una enfermedad tipo de esta zona, que en
este caso ser la colecistitis con colelitiasis, por ser la ms comn. Lo
que no hemos mencionado an, es que nosotros producimos mucho
ms bilis de la que podemos almacenar, producimos unos 1 000cc por
da, sin embargo en la vescula biliar solo caben de 60 hasta 100cc de
bilis. Para que la bilis se use en el momento necesario y se evite la
expulsin de la misma cuando no se necesite, la vescula tiene la
capacidad de concentrar esa bilis, reduciendo su volumen muchas
veces.
Esta capacidad de concentrar la bilis es la que permite o favorece a la formacin de clculos,
esto porque tenemos componentes slidos en la secrecin biliar de diferentes tipos: cido biliar,
colesterol, lecitina, calcio, bilirrubinato clcico, que si estn organizados de una manera armnica,
por ejemplo con un 10% de bilirrubinato clcico en bilirrubina se puede condensar, pero en un
falcmico que hace crisis hemolticas y tiene ms bilirrubinato clcico de lo normal esa concentracin
ser mayor y al condensarse se va a precipitar, con la formacin de un ncleo que a la larga ser un
clculo. Los clculos se pueden formar a partir de cualquier constituyente de la bilis, siempre el que
se encuentra en concentraciones mayores de las normales.
Los clculos biliares podran no hacer nada en la vescula biliar, aunque hay teoras que dicen
que si se tienen clculos biliares durante mucho tiempo se pueden tener cambios de tipo
metaplsicos y hasta cncer. Sin embargo, la aparicin de los sntomas no permite que ese clculo
evolucione durante tanto tiempo pues se tiende a sacarlos.
Todas las funciones estarn bien hasta que el clculo comience a dar trastornos para la
excrecin biliar mediante la obstruccin de su orificio de salida que es el conducto cstico. En este
punto comenzar la llamada dispepsia de fermentacin, que no son ms que los trastornos digestivos
que tienen las pacientes con intolerancia a las grasas por no digerirse bien, presentndose
distensin abdominal, cambios en las evacuaciones, diarreas alternadas con estreimiento, clicos,
etc., inherentes a un trastorno de excrecin biliar.
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Dr. Ceferino Brache
Obviamente que si tenemos un clculo muy grande que destruye totalmente el cstico, el tipo de
presentacin ser distinta, que es el clico biliar. El clico biliar es lo que vemos en pacientes que
acaban de comer y luego de una o dos horas, necesita bilis para continuar su proceso digestivo en el
duodeno, pero la vescula por ms que se distienda y se contraiga no la puede pasar porque el
clculo obstruye el cstico. La presentacin ser un dolor tipo clico en el hipocondrio derecho
acompaado de nuseas y vmitos cuyo contenido estar poco teido de bilis porque la bilis no llega
al duodeno.
O sea que podemos tener diferentes formas de presentacin en una colecistitis litisica,
intolerancia a las grasas o dispepsia de fermentacin ms simple o sosegada; o podramos tener el
clico biliar que es mucho ms fuerte.
Existen una serie de datos que se correlacionan con una enfermedad de vas biliares y un
impedimento a la llegada de bilis al duodeno. La bilirrubina que est concentrada en la vescula es
conjugada, por tanto es hidrosoluble, entonces cuando la vescula se distiende que est llena de bilis,
y no puede drenarla porque est obstruido el cstico, pasar su contenido hidrosoluble hacia la
sangre dando como resultado la aparicin de ictericia.
La ictericia es la coloracin amarillenta de tipo biliar que veremos en mucosa y en piel como
consecuencia del depsito del tinte de la bilis en la sangre por incremento de la misma o por
disminucin de su excrecin. Buscamos la ictericia en la base de la lengua, en las palmas de las
manos o en las escleras. As como la disfagia era el sntoma clave en esfago, la ictericia nos indica
de trastornos en las vas biliares. Pueden haber otras cosas que provoquen ictericia, por ejemplo el
cncer de cabeza de pncreas que obstruye el drenaje, pero siempre correlacionaremos la ictericia
con vas biliares extrahepticas.
Adems del dolor en hipocondrio derecho y de la ictericia, podremos tambin tener fiebre porque
las paredes de la vescula pueden estar edematizadas y se infectan secundariamente, entonces
vamos a tener el cuadro comn de colecistitis por colelitiasis. 95% de las colecistitis son litisicas,
es decir, tienen clculos; hay otro 5% que son alitisicas y se ven como consecuencia de trastornos
funcionales de la excrecin, a veces se daa el reflejo o se aumenta la pared.
Quin va a tener una colecistitis por colelitiasis? Una Mujer, medio Gordita, mayor de 40 aos,
Frtil es decir con dos o tres hijos, y que tenga Intolerancia a las grasas.
Ahora, a dnde va el dolor de vas biliares cuando se refiere? De hipocondrio derecho el dolor
puede ir a epigastrio, a centro frnico, a hombro derecho o al ngulo de la escpula derecha (porcin
inferior). No hay irradiacin de las vas biliares hacia atrs, o sea que cuando veamos un dolor biliar
que se comporta con ictericia, pero que su irradiacin es posterior y usando la lnea media, en vez de
pensar en obstruccin de vas biliares vamos a pensar en obstruccin de vas pancrenticas.
El clculo que se forma en la vescula biliar es duro, porque la vescula puede sacar lquido y
concentrar la bilis precipitando sustancias slidas; pero el coldoco no tiene esta capacidad y en
ocasiones la bilis tiene sus componentes y en ocasiones la bilis tiene sus componentes en mayor
cantidad porque es una bilis normalmente patolgica, como es llamada, pudindose depositar
clculos en el coldoco. Pero, los clculos que se forman en el coldoco no pueden ser duros porque
no saca lquido, y son caractersticamente blandos y que adoptan la forma del coldoco, o sea que se
ven como cigarritos.
Colelitiasis clculo en la vescula.

Colecistitis inflamacin de la vescula.
Coldocolitiasis clculo en el coldoco.
Colangitis inflamacin de las vas extrahepticas general.
Todas las patologas anteriores dan la misma sintomatologa, excepto que algunas son ms
dramticas, por ejemplo: una colangitis da una fiebre muy alta porque es una infeccin por
bacterias, ictericia y dolor en hipocondrio derecho con toxicidad. Ustedes recuerdan la triada de
Charcot y de la penta de Raynoud. La triada de Charcot es fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio
derecho; si a esto le agregamos estupor, cambios de conciencia y coma, tenemos la penta de
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Dr. Ceferino Brache
Raynoud que tambin habla de colangitis. La colangitis es una enfermedad severa que provoca
muerte, se deben de administrar antibiticos y drenar la va biliar de algn modo.
Si tenemos un clculo en el coldoco el asunto no estar limitado a la va biliar pues el coldoco
es ms distal. Produce dolor y una ictericia ms severa porque cuando el clculo est dentro de la
vescula puede rodar y permite que pase la bilis, pero cuando entra al coldoco siendo un clculo
duro e impide que pase la bilis produciendo la ictericia severa y que las heces no sea coloreadas
(acolia, hipocolia). La acolia y la hipocolia no hablan de clculo en la vescula sino en el coldoco o
de una obstruccin coledociana que puede ser un tumor u otra cosa. Es decir que si tenemos
ictericia y acolia, no habla de vescula biliar sino de otra cosa.
La colecistitis es la patologa que vamos a revisar como datos para el examen fsico. En la
inspeccin veremos: ictericia discreta, la historia del dolor localizado en el hipocondrio derecho. Esto
con la fiebre y la paciente tipo con las caractersticas mencionadas anteriormente, nos indican de
colecistitis.
En la auscultacin la peristalsis estar disminuida por la presencia de la inflamacin. la
inflamacin lo que hace para tratar de frenar la diseminacin del proceso, es que bloquea la
peristalsis para localizar el proceso en su lugar de origen, es decir que podremos tener desde una
peristalsis disminuida hasta ausente.
En la palpacin conseguiremos el signo de Murphy que se trata del paro en inspiracin con la
presin del hipocondrio derecho. Cuando comienza a inspirar, la vescula inflamada choca con la
presin hecha y el paciente detiene su inspiracin forzada. Este signo es caracterstico de
enfermedad inflamatoria de vas biliares, y es tal vez el ms importante que tendremos aqu. No
necesariamente se tratar de una colecistitis, tambin puede ser una colangitis, un clculo en el
coldoco, un carcinoma de vas biliares o un carcinoma de vas biliares extrahepticas.
En la palpacin podremos tambin palpar solamente una masa que es la vescula distendida, y
que duele mucho si es inflamatoria. Pero debemos saber que hay muchas vesculas que nunca se
han inflamado y que se distienden, cundo? Cuando tenemos una obstruccin biliar distal a la
vescula, por ejemplo en un carcinoma de cabeza de pncreas la vescula no se encuentra inflamada
y no ha sufrido nada, pero se impide que se drene adecuadamente la bilis poniendo al paciente
ictrico. Una vescula que no est inflamada ni fibrtica, tiene la capacidad de distenderse mucho,
entonces, la palpacin de una vescula distendida con ictericia marcada y ausencia de dolor es lo que
conforma el signo de Courvoissier- Terrier, caracterstico del carcinoma de cabeza de pncreas.
Pncreas
El pncreas es una glndula de secrecin mixta, exocrina y
endocrina. La parte endrocrina es la secrecin de insulina y glucagon que
permiten actividad y regulacin de los hidratos de carbono. La parte
exocrina es quien contribuye mediante la amilasa y la lipasa a la digestin
de alimentos. Tenemos una secrecin exocrina que se estimula con la
liberacin de pancreocinina por la llegada de comida cida al duodeno, y
una secrecin endocrina que se estimula con niveles elevados o
disminuidos de glucosa en sangre.
Podramos decir que es, al igual que el esfago, raro de palpar en
abdomen. En los quistes de pncreas que crecen mucho, podremos tener
la oportunidad de palparlo, aunque es realmente difcil hacerlo. Por esto
tenemos que guiarnos de cosas que uno sabe que hace el pncreas, y que por su localizacin
anatmica le tocan, para uno recordar y pensar que algunas manifestaciones se deben a patologas
del pncreas.
Recordemos que tiene una posicin horizontal, que su cabeza, del lado derecho, est
intraperitoneal, y que la cola del pncreas est pegada del pedculo renal izquierdo o sea que es muy
posterior. Es adems, una de las pocas vsceras que cruzan la lnea media, y por eso el dolor
pancretico se caracteriza por comenzar del lado derecho por delante y termina del lado izquierdo
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Dr. Ceferino Brache
por detrs, por lo que se le llama dolor en cinturn, propio del pncreas y se relaciona con el
sobretodo si tenemos trastornos digestivos.
Existen muchas patologas de pncreas, pero lo que ms llama la atencin es la inflamacin del
pncreas que es la pancreatitis. La pancreatitis es una patologa o condicin clnica que a veces se
da de formas muy simples, por ejemplo, un paciente que estaba en su casa y se tom un jugo de
naranja, esto le despert una liberacin exorbitante de enzimas pancreticas, inicindose entonces
los dolores, las nuseas y los vmitos. Sin embargo, lo comn es que se presente en pacientes que
toman alcohol, que tienen una ingesta inadecuada o que hagan desrdenes dietticos. Se presenta
entonces, casi siempre posprandial, la liberacin de enzimas pancreticas que dan la clnica
caracterstica de pancreatitis.
Luego de la ingesta se presentar un dolor en epigastrio que tiene la caracterstica de irradiacin
en cinturn, y vmitos severos porque toda la secrecin que est llegando al duodeno y que no se
est utilizando para la digestin, pasa al estmago y se vomita. El paciente con pancreatitis se
deshidrata fcilmente por esta condicin, adems de que se produce otras cosas.
Sabemos que la clula pancretica no resiste sus propias secreciones, tiene para esto un
conducto que pasar al conducto pancretico principal y este a su vez al duodeno. Entonces, si se
tiene una inflamacin y se viola uno de los conductos poniendo en relacin las secreciones con las
clulas que le dieron origen, se produce un dao de las mismas que se inflaman y mueren. Por esto
hay una evolucin de la pancreatitis que se denomina necrotizante porque se necrosa una buena
parte del pncreas.
El pncreas vive adems, en una cuna hemtica, tiene vasos por todos los lados, detrs de la
cabeza se forma la porta, viene la vena mesentrica superior y viene la vena esplnica, y justo detrs
de la cabeza se forma la porta. Al lado de cada una de las venas mencionadas van las arterias,
mesentrica superior (da la pancretica duodenal) y esplnica, respectivamente. Por detrs del
cuerpo del pncreas va la aorta y la pancretica superior. En fin, hay muchos vasos alrededor del
pncreas que pueden lesionarse comenzando a sangrar, siendo las secreciones, irritantes pudiendo
el paciente comenzar a sangrar.
La pancreatitis aguda comn provoca nuseas, vmitos, durante dos o tres das pero que el
paciente vuelve a tolerar la comida por si mismo, y es autolimitada. Pero la pancreatitis puede
evolucionar de tres formas distintas de diseminacin, pancreatitis necrotizante en la que las
secreciones pancreticas en la cavidad abdominal pueden comenzar la digestin de toda la grasa del
epipln mayor, del mesocolon transverso, de la raz del mesenterio. La pancreatitis necrotizante
(atencin creo que no es necrotizante que el profe quiso decir otra cosa, as que chequeense eso)
tiene una evolucin muy rpida y se debe trabajar con ella pues el paciente se choca rpidamente. Y
existe la pancreatitis de evolucin trpida que termina formando pseudoquistes pancreticos.
Tenemos por ejemplo una pancreatitis aguda, con tres das de vmitos, se le pone entonces un
levn, se le quita la alimentacin pues cada vez que llega comida cida al duodeno estimula la
produccin de enzimas, se le dan adems, derivados atropnicos que frenen la produccin. Al tercer o
cuarto da el paciente comienza a mejorar. Pero si no se ve esta mejora despus del cuarto da
tendremos una pancreatitis de evolucin trpida, va a llegar hasta el octavo o dcimo da con vmitos
y fiebre, haciendo a la tercera semana un pseudoquiste. Un pseudoquiste no es ms que
acumulacin de secreciones pancreticas en una parte del pncreas que se ha necrosado. Habr
una persistencia anormal de amilasa elevada, en la sonografa se ver una coleccin de tipo qustico
en relacin con la cara posterior del estmago. En este caso se hace una cistogastrostoma para que
todo drene al estmago.
La pancreatitis necortizante cuando es muy severa tiene una alta mortalidad y puede llegar a
necrosar toda la grasa. Como dato de una pancreatitis buscamos un hemograma y los niveles de
calcio srico, para ver si se est haciendo hemorrgica o necrotizante respectivamente. Para
necrosar la grasa dentro de la cavidad abdominal se usa calcio porque la grasa se precipita como
jabones utilizndose calcio, por lo que los niveles estarn bajos.
La pancreatitis necrotizante implica, por lo tanto, un drenaje para sacar los jabones formados
evitando que se infecten secundariamente pudiendo evolucionar al absceso pancretico.
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Dr. Ceferino Brache
Hay unos criterios que se llaman criterios de Baltasar que dicen que la mortalidad de una
pancreatitis necrotizante, cuando la necrosis pancretica llega al 60%, es del 100%. Sin embargo, se
han visto pacientes que se le ha necrosado completamente el pncreas teniendo la necesidad de
sacrselo y sobreviven, solo con la condicin de que sern diabticos, claro que lo comn es que
mueran.
En la hemorrgica lo que se hace es poner sangre y hacer lavados hasta controlar el proceso. No
hay una medicacin especfica para ninguna de las pancreatitis mencionadas ahora. Se usa
generalmente ranitidina y derivados de atropina que tienen una efectividad dudosa en estos casos,
porque disminuyen las secreciones cidas.
Lo bsico de pncreas es el dolor y su irradiacin que llaman mucho la atencin. Si vemos
asociacin de tipo pancretico e ictericia debemos pensar en cabeza de pncreas, por la obstruccin
de la va biliar pero que el problema tiene localizacin pancretica.
En el examen fsico no hay mucho que ver. No podremos entonces hablar de auscultacin o
palpacin.
Sobre el cncer de pncreas debemos de saber que la sobrevida es pobre (9 meses y ao y
medio). Pero hay buen chance de curacin si podemos encontrarlo en los estadios iniciales cuando el
pncreas no ha dado prcticamente sntomas, sino que comenz la ictericia, en estos casos la
sobrevida es de alrededor de un 60%. En los pases como el nuestro, donde la afluencia temprana de
la patologa, prcticamente no se hacen cirugas curativas sino paliativas como la
colecistoyeyunostoma para drenar la bilis, y la gastroyeyunostoma, que tambin se hacen en la
reseccin de cabeza de pncreas. Estas cirugas requieren de mucho trabajo pero los chances de
cura son muy pobres.
Clase XV
11- 01- 07
Obstruccin intestinal
Es una patologa evidentemente quirrgica, y tan pronto tenemos el diagnstico, debemos de
operar porque las causas no se resuelven sino es con un gesto quirrgico.
La obstruccin intestinal tiene diferentes localizaciones, pero primero debemos de definirla
como la obstruccin o la interrupcin del paso de los alimentos por todo el tracto gastrointestinal.
Pero, no se habla de obstruccin intestinal cuando nos ubicamos por encima del ligamento de Treitz,
cuando es de all para arriba se habla de obstruccin duodenal, obstruccin pilrica, obstruccin
gstrica o sndrome de salida, obstruccin o estenosis esofgica.
Dependiendo de la altura en que se localice la
obstruccin podemos hablar de obstruccin
intestinal alta, si se encuentra la interrupcin del
trnsito entre el ligamento de Treitz por arriba y la
vlvula leo-cecal por abajo; y baja si se localiza
entre la vlvula leo-cecal por arriba y el ano por
abajo. Ya tenemos delimitado el territorio anatmico
en el que se dividen las obstrucciones intestinales,
esto tiene importancia porque el intestino delgado y
el colon tienen particularidades distintas, como por
ejemplo: la peristalsis no se da en el colon y la
absorcin solo se da en la parte proximal del colon.
Gracias a las particularidades de cada regin
anatmica, podemos tambin caracterizar la
sintomatologa de la obstruccin intestinal.
A partir de ahora solo hablaremos de la obstruccin intestinal alta, ya sabemos que esta se ubica
entre el ligamento de Treitz y la vlvula leo-cecal, pero que adems la gran mayora de ellas son
mecnicas. Hablar de obstruccin mecnica se refiere a que existe una interrupcin real, una
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Dr. Ceferino Brache
obstruccin tangible, en la que se puede liberar, cortar o extirpar, restituyendo el trnsito adecuado.
Entre las causas que la provocan pueden ser un tumor, una brida, una hernia inguinal encarcelada,
una hernia incisional encarcelada, en estos casos mediante ciruga sacamos el asa intestinal de
donde se encuentra atrapada.
Hay otras patologas que se pueden comportar como una obstruccin intestinal, sin serlo. En la
experiencia clnica peditrica es muy frecuente ver que es muy comn recibir pacientes que
presentan una diarrea en la que de repente se detiene la evacuacin, se distiende el abdomen del
nio, se encuentra muy deshidratado, probablemente tenga una interrupcin del trnsito intestinal.
Esta no es una obstruccin franca, sino que ha perdido muchos electrolitos, sobretodo Potasio
necesario para el movimiento adecuado de todo el tracto gastrointestinal, al estar en concentraciones
muy bajas paraliza el intestino. A esto se le llama adinamia o leo paraltico, en estos casos no hay
movimiento intestinal, no es que el alimento se detiene en un lugar, sino que todo se paraliza y no
camina el intestino.
El leo paraltico se comporta como un proceso obstructivo pero su etiologa es diferente y por
ende su solucin no es quirrgica. La disposicin a tomar ser rehidratarlo, medirle el Potasio y
reponer el Potasio que haca falta, y en seis y ocho horas el nio volver a tener trnsito intestinal,
pasar gases y probablemente evacuar, todo esto nos indica que est en proceso de curacin.
Las obstrucciones mecnicas cuando pasan mucho tiempo tratando de solucionarse y al mdico
se le escapa el diagnstico o no toma la determinacin de conducir a un procedimiento quirrgico, la
obstruccin intestinal puede llegar a una fase tarda comportndose como un leo adinmico por la
gran prdida de electrolitos que ha tenido. En estos casos si debe de operarse, a diferencia de los
leo adinmicos reales.
Debemos entonces aprender a determinar cundo una obstruccin intestinal alta es mecnica,
cundo es adinmica y cundo es una fase tarda de una obstruccin intestinal, para as decidir la
teraputica.
Comenzaremos con la obstruccin intestinal mecnica alta en su fase primaria. Al ocurrir la
obstruccin, de cualquier causa, existe una interrupcin del paso del alimento que produce que el
segmento proximal del intestino delgado, lo que est antes de la obstruccin sufra una serie de
cambios distintos a aquellos por debajo de la obstruccin. Despus de la obstruccin, tal vez se
disminuya un poco la peristalsis; pero la que est antes, llena de alimento y que se encuentra con el
detenimiento, va a tener cambios, porque cuando no pase el alimento se aumentar la peristalsis
tratando de vencer la obstruccin, esto es la peristalsis de lucha. La peristalis de lucha no es ms
que una exacerbacin de los movimientos peristlticos de las asas intestinales delgadas tratando de
vencer una obstruccin intestinal mecnica alta. Esta peristalsis va a estar aumentada en frecuencia,
tono, timbre e intensidad. Si tenemos una peristalsis de lucha se tiene el gesto de aumentar la fuerza,
el tono y contractilidad del intestino que va a dar dolor, un dolor tipo clico, de intensidad moderada a
severa, que comienza distal tratando de que vaya empujando para llegar a la obstruccin y vencerla.
Este dolor termina en el lugar de la obstruccin, esta informacin nos ayuda a tomar las
determinaciones quirrgicas al momento de hacer la incisin.
Habr entonces relacin entre el clico y la peristalsis de lucha. A veces la peristalsis de lucha
cede en pacientes que tienen poca masa muscular y poca grasa. Entonces tenemos: dolor clico
abdominal severo por aumento de la peristalsis. Este es uno de lo sntomas de obstruccin intestinal
ms importantes, es ms, se puede decir que no hay obstruccin intestinal mecnica sin peristalsis
de lucha.
Tenemos una serie de sntomas que son consecuencia de la obstruccin. Si tenemos una
obstruccin mecnica alta a nivel de la segunda o tercera asa yeyunal, tendremos dolor, pero no
tendremos suficientes asas dilatadas como para hacer distensin abdominal, inmediatamente llegan
al duodeno, el contenido llega al estmago e inicia el vmito. Entonces: dolor abdominal severo de
inicio brusco con peristalsis de lucha, pobre distensin abdominal, y vmitos tempranos, nos indica
que hay obstruccin a un nivel muy alto porque no permite que se colecte mucho lquido que nos lo
indica el vmito temprano.

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Dr. Ceferino Brache
Si tenemos por otro lado una obstruccin mecnica cercana a la vlvula leo-cecal en leon distal,
con peristalsis de lucha, que sea un tumor de un divertculo de Meckel, tendremos que distender
mucho intestino antes de vomitar. El dolor va a ser temprano, la distensin va a seguir al dolor, y los
vmitos van a ser un poquito ms tardos, de seis a ocho horas para poder distender todo el leon, el
yeyuno, el duodeno y el estmago. La sintomatologa en resumen ser: peristalsis de lucha,
distensin, y vmito. Los vmitos y la distensin son inversamente proporcionales al lugar de la
distensin, es decir, que mientras ms cerca del estmago est la obstruccin ms fcil se vomita,
mientras ms lejos del estmago est la obstruccin ms fcil se distiende. La distensin ser
central.
Tenemos entonces un cuadro muy caracterstico: peristalsis de lucha, distensin abdominal y
vmito, en este momento pensamos en una obstruccin intestinal. Pero, de dnde se vomita?
Vomitamos el lquido que nos mantiene, y si hubiese seguido lo absorbemos y utilizamos para la
digestin, es decir que si mantenemos la obstruccin intestinal no nos estaremos alimentamos y
perderemos la capacidad de absorber los lquidos. En patologa quirrgica vern que lo que permite
que el alimento entre de la luz intestinal al intestino mismo es un proceso que consta de un momento
de exorcin que es la cantidad de lquido, efectos metablicos y digestivos que la mucosa da para
poder hacer la insorcin, que es la entrada de lquido a la clula intestinal para ser absorbida
posteriormente. Cuando la insorcin es mayor que la exorcin, entonces hay absorcin. En este caso
en que no hay insorcin, porque hay edema de la pared intestinal, en que hay una exorcin
aumentada por la inflamacin, tratando de que el lquido empiece a absorberse, y no hay movimiento
adecuado de ese lquido, perdemos la absorcin, una respuesta del organismo a la prdida de
absorcin intestinal es la aparicin de deshidratacin y todos sus signos (oliguria, aumento de la
frecuencia cardiaca, boca seca, taquicardia).
Teniendo en cuenta que una manifestacin puede venir primero que la otra dependiendo del nivel
de la obstruccin, ya tenemos suficientes datos para saber ms o menos a qu nivel est la
obstruccin y as tomar medidas. El objetivo en obstruccin intestinal es conocer los sntomas.
En el caso de obstruccin intestinal mecnica alta no es de mucha importancia la ausencia o no
de evacuaciones porque el paciente puede seguir evacuando por algunos dos o tres das gracias a
los remanentes de heces que permanecan en la parte distal a la obstruccin. De igual forma se
pueden seguir pasando gases y encontrar gas en la ampolla rectal mediante una radiografa (muy
importante para saber que hay trnsito).
La etiologa de una obstruccin intestinal mecnica alta, se puede dividir en tres grupos:
1. Lo que est dentro de la luz alimento sin digerir.
Estenosis por ciruga.
Plipos que obstruyen la luz.
Invaginacin intestinal, por ejemplo un plipo, que da la sensacin de ocupacin al intestino,
cercano a la zona habr hiperperistalsis, pero, llegar un momento en que el plipo se mete
dentro del mismo intestino. Esto se ve mucho cercano a la vlvula leo-cecal, las que ms
frecuentemente vemos son las leo-ceco-clicas.
El leo biliar, cuando tenemos grandes clculos biliares que no pasan por el coldoco pero
que producen gran inflamacin de la vescula, en la cual una de sus relaciones anatmicas
ms importantes es duodeno dos, cayendo sobre l. A veces se forman fstulas
colecistoduodenales con clculos grandes que permiten la circulacin de un gran clculo
biliar por el tracto gastrointestinal. Este gran clculo es capaz de obstruir en uno de los sitios
pequeos del intestino, casi siempre la vlvula leo-cecal.
2. Lo que es parietal cualquier cncer de intestino delgado que aumente el grosor de la
pared y disminuya la luz.
3. Lo que es extraintestinal bridas o adherencias post-quirrgicas, que se producen cuando
se hacen cirugas de abdomen, se le da al intestino la posibilidad de que se acomode,
pudindose formar bandas de fibrina entre el intestino y la pared. Las bridas son una de las
causas ms importantes de obstruccin intestinal mecnica alta, seguidas de las hernias
incisionales o las hernias inguinales, en las que el intestino entra a una abertura.
Todas estas son causas reales de obstruccin intestinal mecnica alta, es decir, que necesitan de
una actuacin quirrgica con el fin de solucionar el problema.

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Dr. Ceferino Brache
Pregunta: la obstruccin intestinal mecnica alta puede ser causada por vlvulos?
Respuesta: S, se ven con menos frecuencia que en intestino grueso. Los vlvulos no son ms que
rotaciones sobre el eje de una estructura que tiene dos puntos fijos muy cercanos. Cuando el
estmago est muy grande el esfago baja y el duodeno est ah, puede girar sobre su eje y evitar el
paso de alimento. Cuando la vlvula leo-cecal tiene un ciego muy grande que pesa mucho y se llena
de materia fecal, eso puede traccionar y hacerla girar, cerrando la vlvula leo-cecal. Pero el mejor
ejemplo es el sigmoides, tenemos el colon descendente que es fijo retroperitonealmente, el recto
sigmoides que tambin es fijo, y finalmente el colon sigmoides que es fijo, cuando se llena de heces
en pacientes estreidos da la vuelta porque pesa mucho. Eso puede suceder tambin en la raz del
mesenterio, torcionndose parcial o totalmente pero cuando esto sucede es una gran emergencia
quirrgica, porque se ha perdido toda la superficie de absorcin.
Sobre el leo adinmico, ya mencionamos que se comporta como una obstruccin pero que en
realidad no lo es, porque no hay algo fsico que impida el paso de los alimentos. Su etiologa ms
comn es la diarrea, los desrdenes hidroelectrolticos, las fstulas enterocutneas. Sobre esta
ltima, por ejemplo, operamos un duodeno por una lcera y tuvimos que trabajar sobre duodeno
fibrtico que se abri, y entonces tenemos una fstula que tira 2 000cc diarios de secrecin biliopancretica y gstrica, que es lo que aporta todos los electrolitos necesario para la digestin,
entonces tendremos una mala digestin, una mala absorcin, pero que tampoco estaremos
absorbiendo y estar perdiendo mucho lquido, estaremos deshidratados, y haremos un leo
adinmico. Tenemos que administrar los nutrientes y electrolitos necesarios para no distendernos a la
larga.
Entonces, los trastornos hidroelectrolticos provocan leo-adinmico. Pero, las infecciones
intraabdominales, las limitadas incluso. Qu les dije sobre la colecistitis aguda? Que cuando
auscultbamos podamos or una disminucin de la peristalsis porque hay un proceso inflamatorio y
el intestino no quiere moverse mucho para no diseminar el proceso, y en esa ruta de no moverse
mucho se paraliza. Por lo que en cualquier proceso inflamatorio de la cavidad abdominal, ya sea EPI,
diverticulitis aguda, colecistitis; e incluso extraabdominal, como neumonas basales, clicos nefrticos,
que son retroperitoneales, pueden paralizar el intestino no siendo una obstruccin intestinal, sino ms
bien un leo-adinmico secundario al proceso inflamatorio. El tratamiento de esto es atender la causa
primaria o la causa inflamatoria, no se operar ese leo-adinmico.
En resumen, en el leo-adinmico la etiologa es diferente a la de obstruccin mecnica, y el
gesto o teraputica va dirigido a curar lo que lo produce secundariamente.
Cuando tenemos una obstruccin intestinal mecnica alta, luego de diagnosticarla no estamos
seguros o la confundimos con un leo-adinmico y no la queremos operar, entonces: qu va a
suceder con el tiempo? Tenemos una peristalsis que se tiene que mover para que podamos sentir la
peristalsis de lucha caracterstica de la obstruccin intestinal mecnica alta, y necesitamos
electrolitos para que se mueva el intestino. Para mantener los sntomas de una obstruccin intestinal
mecnica alta debemos de tener aporte de electrolitos, ya que de lo contrario, en una fase tarda se
podr comportar como un leo-adinmico debido al dficit hidroelectroltico provocado por la falta de
absorcin de los alimentos.
Debemos de conocer bien las diferencias entre un leo-adinmico y una fase tarda de
obstruccin intestinal mecnica alta, poder hacer el diagnstico diferencial entre ambas, porque la
teraputica de cada uno es diferente. En una obstruccin intestinal mecnica alta debemos de operar
para poder resolver el problema, mientras que en un leo adinmico si lo hacemos podemos provocar
ms problemas ya que el tratamiento debe de ser dirigido en otro enfoque. Por esto, cuando
deseemos hacer un diagnstico diferencial entre ambas lo primero que hacemos es hidratar el
paciente, cogerle un par de vas buenas y comenzar a pasar lquido, esto para comprobar que el
paciente est obstruido, se le mantiene la peristalsis de lucha, comienza a hidratarse por los lquidos
administrados. Por otro lado, si es un leo-adinmico por fase tarda de obstruccin intestinal
mecnica alta, debemos de hidratarlo para que vuelva a la fase primaria, reiniciando el dolor y los
vmitos, as reafirmamos el diagnstico y podemos iniciar el tratamiento.
Tenemos siempre que recordar que la distensin es central siempre que tenemos un problema
en el intestino delgado, no puede ser hacia los flancos porque all lo que se encuentra es colon que
es fijo y si se distiende llena los flancos. No es una distensin asimtrica.
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Dr. Ceferino Brache
En el examen fsico de una obstruccin intestinal mecnica alta en la inspeccin tendremos

todos los signos de deshidratacin (oliguria, boca seca, piel seca, persistencia de pliegues cutneos,
llanto sin lagrimas, taquicardia), puede haber o no distensin dependiendo del lugar de la obstruccin
dndonos un abdomen globoso, a veces se puede observar la peristalsis de lucha en pacientes
delgados sobretodo y sabemos que le va a dar dolor cuando vemos el asa moverse, podra adoptar
la posicin antilgica pero en este caso es ms importante reconocer la peristalsis de lucha que a
esta ltima por qu? Porque la posicin antilgica nos indica sobre inflamacin y lo que se
encuentra inflamado es el intestino que tiene pocas fibras repercepcin para el dolor; si este intestino
estuviese perforado s sera muy importante la posicin ya mencionada.
Inmediatamente despus de la inspeccin pasamos a la auscultacin donde s tendremos
francamente la peristalsis de lucha aumentada en tono, timbre, frecuencia e intensidad, y que
usualmente tiende a terminar en el lugar donde se encuentra la obstruccin real. Eso veremos
mayormente que termina en el borde de una cicatriz quirrgica, o en el lugar de un trauma. Si
estamos en una fase tarda podramos tener ausencia de peristalsis pero por haber entrado en una
adinamia agregada.
La palpacin, si existe hernia o tumoracin responsable del cuadro, inmediatamente la vamos a
ver. Si el paciente tiene una hernia inguinal y cuando lo examinamos vemos una pelota grande en el
rea inguinal izquierda que no se reduce, y que el dolor termina en el rea inguinal, lo que tiene es
una hernia inguinal encarcelada y si no operamos se necrosar el asa que se encuentra dentro de
ella. Si tenemos una hernia incisional y el paciente tiene dolor en una bola que se encuentra por
debajo de una cicatriz quirrgica, tenemos que operar inmediatamente porque puede haber mayores
daos. Lo principal que debemos ser capaces de hacer en el examen de un paciente es la asociacin
de datos, ya que hay ocasiones en que tenemos informacin evidente pudiendo muchas veces
ignorarlas por no ser capaces de correlacionarlas con el cuadro actual.
Por ltimo, la percusin, que usualmente no nos da muchos datos porque est mezclado.
El fin principal de lo hablado hasta ahora es que, con los instrumentos que tienen a mano, vase
su estetoscopio y la informacin almacenada en su cerebro, puedan ser capaces de darse cuenta y
decir cundo se trata de una obstruccin intestinal, de ah en adelante vendrn los hallazgos
radiogrficos, tomogrficos, etc., y al final se va a operar.
Ya dijimos que en la fase tarda de una obstruccin intestinal mecnica alta lo que debemos
hacer es convertirla a una fase primaria a travs de la hidratacin y la administracin de electrolitos.
Tambin que el leo-adinmico no se opera, la teraputica va dirigida a corregir la causa que provoc
ese leo-adinmico.
Ahora hablaremos sobre obstruccin intestinal mecnica baja. Quines hacen obstruccin
mecnica alta? Principalmente gente joven, en edad productiva, capaz de tener un accidente, el nio
nacido con un defecto congnito, en fin, pacientes en etapa productiva de la vida. Sin embargo, la
obstruccin intestinal mecnica baja no es de gente joven sino de personas en la sexta a octava
dcada de vida, que se le ha disminuido su capacidad de evacuar, ya sea por laxitud de los
ligamentos, tero crecido en retroversin que se mete en el recto sigmoides, prstata que crece y
comprime la ampolla rectal, etc.
Una obstruccin intestinal mecnica baja tiene su localizacin entre la vlvula leo-cecal y el ano.
Se presenta mayormente en viejos porque las dos cosas que causan ms obstruccin intestinal
mecnica baja, que son el cncer de colon, y la diverticulosis y sus complicaciones (diverticulitis y
perforaciones), son patologas de viejos. Por qu se dan divertculos? Por el esfuerzo que los viejos
hacen para evacuar, tanto mujeres como hombres. Por qu cncer? Porque el cncer es una
patologa que aparece de la sexta dcada en adelante. Entonces, si esas son las dos causas
principales de obstruccin intestinal mecnica baja tenemos una mayor incidencia en la poblacin
senil.
Las otras dos causas pueden presentarse en gente joven. El vlvulo del sigmoides se puede dar
en cualquiera, y las hernias inguinales deslizadas con ciego o con sigmoides tambin.

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Dr. Ceferino Brache
En obstruccin intestinal mecnica baja s tiene importancia las evacuaciones, porque ahora
trabajamos con una poblacin que normalmente puede pasar uno o dos das sin evacuar, ya es
estreido; y segundo acercamos mucho la obstruccin hacia el lugar final de excrecin que es el ano.
Por esto, un paciente tiene dos das que no evacua, normalmente, en un tercer da evacua lo distal
del sigmoides, cuntos das despus este paciente se va a sentir mal? Al cuarto o al quinto da
cuando se da cuenta de que no ha evacuado, se siente distendido, y presenta obstipacin (ausencia
del paso de gases) que es un dato muy importante porque nos indica que este paciente no est
pasando nada por una obstruccin, y al hacer una radiografa normalmente se busca gas en la
ampolla para saber si hay trnsito, que no encontraremos en este paciente, porque ya habr
evacuado.
En esta obstruccin no estar presente la deshidratacin vista en obstruccin mecnica alta,
porque ya se habrn absorbido los nutrientes en los niveles superiores del intestino, y lo que tenemos
precisamente es el desecho. Tampoco habr peristalsis de lucha porque el colon no tiene peristalsis,
sino movimientos de mezcla y de propulsin. As es que nos daremos cuenta de que el paciente tiene
una obstruccin y que est grave, sin embargo, no le da la importancia necesaria. Al tacto rectal
encontraremos la ampolla vaca, y podemos ver la distensin asimtrica.
Un paciente viejo con distensin asimtrica, nos dice ms o menos dnde est la obstruccin. Si
por ejemplo tenemos un carcinoma de la ampolla rectal con cinco das sin evacuar lo que si
distender sern los dos flancos. Si tengo adems una vlvula ileocecal incompetente que permita
paso de lquido hacia el intestino tendremos una distensin central adems de los dos flancos. Si
tenemos una obstruccin a nivel del ngulo esplnico del colon la distensin ser asimtrica de
flanco derecho nada ms porque el izquierdo no participa en este caso. Debemos siempre asociar
distensin asimtrica con obstruccin mecnica baja. La distensin en una obstruccin intestinal
mecnica alta se asemeja a una mujer embarazada por ser central, los flancos est libres.
Una obstruccin intestinal mecnica baja tiene una clnica pobre, simplemente el paciente tendr
una ausencia de evacuaciones de cuatro a cinco das, una obstinacin cerca de cuatro das,
distensin abdominal, y una sensacin de dolor. A la radiografa, si la vlvula ileocecal es
competente, por la vlvula solo pasan cosas hacia el colon, no se devuelve nada. El ciego es la parte
del colon que ms presin aguanta porque es la ms ancha, mientras ms dimetro tiene ms
presin se aguanta. Un ciego mide 7 u 8 centmetros normalmente, pero podemos llegar a ver ciego
con dimetros de 15 o 16 centmetros, pero siempre que pasa de los 13 ms posibilidades tiene de
romperse en cualquier momento. O sea que la radiografa simplemente nos permite tomar una
decisin ms rpida, porque si se dura ms tiempo podr pasarse de una obstruccin mecnica baja
a una peritonitis diseminada cuyo pronstico es peor.
Usualmente no se trabaja la lesin inicialmente sino que se decide una colostoma para no
molestar mucho al paciente que est desequilibrado; hay quienes hacen una reseccin pero sin
anastomosis porque el colon no est preparado y se hace una colostoma proximal; y quienes hacen
una colostoma y una fstula mucosa para que no quede nada en el abdomen cerrado.
En resumen, en el examen fsico no encontraremos ms que la distensin y la historia clnica. Si
el cuadro se comporta como una obstruccin mecnica baja y al bajarle los pantalones al paciente en
el examen fsico encontramos un escroto con medio abdomen adentro, nos dice de una hernia
deslizada que en este momento obstruye el colon pero puede llegar a obstruir otra cosa. Y
obviamente si vemos una masa en escroto ya la etiologa deja de ser neoplsica y por lo tanto hay un
mejor pronstico. Pero si no encontramos masa, sino que solo la vemos en la radiografa o en la
tomografa, nos inclinaremos ms hacia la patologa neoplsica.
En la palpacin podremos distinguir cuando estamos palpando heces u otro tipo de masa, ya que
las heces modificarn su localizacin y pueden ponerse planas, cuando volvamos a palpar en ese
espacio pues no encontraremos nada.
Si el paciente al no evacuar decide comenzar a tomar medicamentos o sustancias para provocar
la evacuacin como Peptobismol o un purgante, esto con una vlvula ileocecal competente puede
meter todo el lquido que estaba en el intestino delgado, hacia el colon aumentandolo de tamao. Se
da lo que es un sndrome de asa cerrada que es, la vlvula ileocecal cerrada y el tumor obstruyendo
por otro lado, la presin va a ir aumentando el espacio hasta que explota.
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Dr. Ceferino Brache
Si revisamos la historia, si es un cncer o diverticulitis tendremos la clnica de cada uno de ellos,

que son alternancia en las evacuaciones, sangre en las evacuaciones, sangre que recubre el cilindro
fecal, sensacin de evacuacin insatisfecha (tenesmo), y sobretodo, prdida de peso.
Apendicitis aguda
La apendicitis es la patologa quirrgica de emergencia que ms se opera en el mundo. Aunque
es una patologa que no discrimina, se ve en hombre como en mujeres, en blancos y negros, en ricos
y en pobres, en fin, cualquiera puede tener una apendicitis, s es una enfermedad de personas
jvenes.
Podra decirles que es el reto ms grande que tiene un cirujano, ya que no es fcil hacer un
diagnstico de apendicitis aguda. Es tan difcil que hasta en los porcentajes de diagnstico correcto
te dan un chance de equivocacin de hasta un 10%, en que se saque una apendicitis que no lo era
porque la clnica as lo indicaba, o adems de la apendicitis se haya encontrado un divertculo de
Meckel inflamado, o confundir una ovulacin dolorosa con una apendicitis aguda.
Hay una berrera, recordemos que en preescolares es difcil ver una apendicitis agida porque la
base de implantacin del apndice hacia el ciego es muy ancha y permite que los fecalitos entren y
salgan sin problema alguno. Es raro verla adems, en viejos, cuando se encuentra se debe de
buscar algo ms, pues se asume que un paciente mayor que nunca ha hecho apendicitis o
problemas, y hace una apendicitis aguda es porque tiene cambios a nivel de la luz, que distorsionan
la presin y permiten que un fecalito entre a ella. Aunque se opere, al mes se debe de hacer un colon
baritado o una endoscopia colnica para ver si no tiene una masa.
Hay muchos signos y datos para poder pensar en apendicitis aguda. Lo primero es que produce
dolor por ser un proceso inflamatorio, este dolor es de dos tipos, mencionamos anteriormente que
existe un dolor somtico y un dolor visceral. El dolor que aparece primero en apendicitis aguda es el
dolor visceral, localizado en epigastrio, rea periumbilical y que comienza a aparecer cuando el
fecalito entra a la luz de la apndice y la obstruye, no hay inflamacin en este punto, pero ya la
porcin distal de la apndice al no poder deshacerse de esas secreciones comienza a contraerse y
finalmente a inflamarse. Esto inmediatamente manda una seal desde los plexos mientricos de
Meissner y Auerbach, y desde el vago, hasta el plexo solar indicndole de sus problemas. Esto se
captar como un dolor difuso porque est viajando por fibras de dolor de poca especificidad, tipo C
amielnicas, de baja y lenta conduccin. Tambin habr anorexia acompaando este dolor
periumbilical o epigstrico, difuso, con caractersticas de visceral, estos marcan el inicio de la
apendicitis aguda, no es el dlor en fosa iliaca derecha
El dolor en fosa iliaca derecha vendr cuando el apndice distal no pueda deshacerse de sus
secreciones y esas secreciones comiencen a salir y a penetrar las paredes del apndice distal, que
se edematizarn. Ahora se producir una translocacin de secreciones, que va desde la luz del
apndice hasta la fosa iliaca derecha. En esta regin las fibras que inervan son fibras mielinizadas y
especializadas para la sensibilidad nociceptiva (dolor y temperatura) y de gran tamao, por lo que el
dolor va a pasar a ser un dolor somtico que es cuando se cambia de etapa anatomopatolgica en la
apendicitis, que es cuando la apendicitis deja de ser una apendicitis catarral para ser una apendicitis
aguda, se cambia de dolor visceral a dolor somticoAhora, antes de todo esto, lo primero que se le borr a un paciente con apendicitis es el apetito.
Entonces ya aqu tenemos con qu construir el cuadro de un paciente con apendicitis: llega luego de
seis u ocho hora de haber tenido un dolor epigstrico que se le fue a fosa iliaca derecha, que tiene un
poco de fiebre porque esta inflamado, tiene nuseas y vmitos por irritacin peritoneal, y tiene
anorexia. La anorexia esta presente en un 90-95% de todos los casos de apendicitis aguda,
podramos decir que es el primero y ms constante de todos los signos y sntomas de una apendicitis
aguda.

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Dr. Ceferino Brache
El proceso seguir y vamos a tener, entonces nosotros vamos a tener en el tiempo que estamos
investigando que pensar si es una mujer joven y hacerle una cicatriz da poroblemad, y que debemos
de estar muy seguros. A pesar de que sepamos que se trata de una apendicitis no podemos operar
sin hacer una sonografa porque sabemos que genitales internos est ah y pueden daar el
diagnstico porque se puede tratar de un quiste ovrico o una ovulacin dolorosa. Por esto
acompaamos todos los diagnsticos de apendicitis de sonografa aunque pierda tiempo. Cuando
estamos seguros de que vamos a operar se administran antibiticos. La sonografa va a aclarar
mucho el diagnstico mejorando el diagnstico diferencial.
El apndice inflamado seguir evolucionando hasta formar una condensacin de masas a partir
del intestino que hay ah y se va pegando para no diseminar el proceso, y de repente tenemos una
apendicitis con masa palpable, que se denomina plastrn apendicular. El plastrn no es ms que
un intento del organismo de evitar la diseminacin del proceso inflamatorio hacia toda la cavidad
haciendo una capa o bolsa de defensa. Apendicitis con masa palpable indica un manejo diferente y
habla de evolucin donde probablemente tendremos una coleccin purulenta en la zona, y si nos
descuidamos se va a perforar aumentando el riesgo de peritonitis. Podemos mandarle a hacer un
hemograma, darle antibiticos y operarlos. Pero, a veces debemos de cumplir con un protocolo y
perdemos tiempo y dinero.
Tenemos entonces que tener bien claro la clnica, los signos y sntomas del examen fsico,
porque la historia ser siempre la misma: dolor, anorexia, fiebre, vmitos y nuseas. Pero en el
examen fsico no podemos equivocarnos, y debemos de hacer caso a todo lo que vemos. En la
inspeccin podemos encontrar muchas cosas que nos ponen a favor o en contra de un diagnstico.
Eso de mamas de poco desarrollo, vello intermamario, distribucin androide del vello pbico,
estras en la piel, nos mueven en una direccin de un diagnostico que puede ser diferente.
Siempre en la inspeccin de una paciente con dolor abdominal debemos de verle las mamas,
aunque no tenga nada en ellas, porque nos puede hablar de la situacin de los genitales internos.
Otra cosa que se debe observar es cmo est respirando el vientre, si el abdomen se mueve o los
dos lados del abdomen se mueven igual, si se esta marcando alguna distribucin muscular en el
abdomen que eso habla de defensa, cuando vemos un par de cuadritos del recto anterior que se
marcan pero que del otro lado no se marcan, pensamos en defensa al igual que cuando un lado se
mueve y el otro no.
Despus de esto hay muchas cosas que nos llamar la atencin. Hay pacientes que se quejan
de hiperestesia en fosa iliaca derecha, eso es diagnstico es dolor somtico, aunque no se ve con
tanta frecuencia.
La auscultacin es diferente. Sabemos que es un proceso inflamatorio en el que tendremos
disminucin de la auscultacin para tratar de disminuir el proceso. Cuando usted ausculte, hgalo
sobre fosa iliaca derecha y hgale cierta presin con la campana del estetoscopio, eso nos va a decir
si hay defensa o no porque el paciente se va a quejar inmediatamente. Encontraremos entonces
todos los signos de apendicitis aguda que podremos haber odo: el de Blumberg, el de Rovsing, el
del psoas, el del obturador interno, el de McBurney, etc.
La palpacin se basa en que cuando tenemos una zona inflamada del peritoneo, esa zona
duele. Y si le tocamos directamente fosa iliaca derecha y el msculo que esa por encima impide la
entrada para que no le duela, implica defensa muscular. La defensa muscular directa sobre fosa
iliaca derecha es el signo de McBurney. Si le ponemos la mano en el hemiabdomen izquierdo y lo
apretamos, provocndole dolor en el lado derecho (fosa iliaca derecha) es el signo de Rovsing
porque las asas se desplazan y producen movimiento adems de que hay un aumento de la presin
intraluminal que mueve la base del apndice produciendo dolor.
Cuando hacemos el psoas, el obturador interno, el Blumberg: todos son respuesta al sitio donde
est la inflamacin. Recordemos que el psoas es el msculo de la pared posterior del abdomen, si la
apndice esta retrocecal descansando sobre el psoas al estimularlo se produce dolor. Entonces, lo
nico que debemos de hacer es levantarle la pierna, si hay dolor este signo es positivo.

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Dr. Ceferino Brache
Cuando es el obturador interno que es un msculo abductor, cuando le hacemos rotacin
externa de la pierna al paciente y le duele, te dice que la apendicitis es plvica, porque el obturador
interno cierra la pelvis.
En general la palpacin siempre va a girar en torno a defensa en el sitio donde est la
inflamacin. Cuando sabemos que eso es dolor somtico cuya representacin es defensa en la
palpacin por la inflamacin.
Clase XVI
16- 01- 07
Genitales externos femeninos

Hombre y mujer tienen diferencias en cuanto a ubicacin de genitales. Dolor en fosa ilaca
derecha, por ejemplo, en un varn con un examen de orina negativo, eso es una apendicitis, porque
no hay ms nada ah, uno busca y no encuentra nada ah. Pero dolor en fosa ilaca derecha en una
mujer, con una orina negativa te quedan muchas cosas por descartar: enfermedades infecciosas de
genitales internos, enfermedades qusticas, enfermedades ginecolgicas u obsttricas de genitales
internos, como quiste ovrico, torcin de quiste ovrico, enfermedad plvica inflamatoria, embarazo
ectpico, que entran como diagnsticos diferenciales.
No podemos hacer un buen diagnstico diferencial quirrgico sin conocer primero los
diagnsticos ms importantes de los genitales internos femeninos, porque lo vamos a ver y nos
vamos a confundir muchsimo, por ejemplo, nos podemos confundir con diagnstico de una
apendicitis que te apareci con una ovulacin dolorosa, un sndrome de Mittelschmerz, que uno sabe
que no se opera.
Cada vez que usted entra a la emergencia y hay un paciente con dolor en fosa ilaca derecha, el
fantasma de la apendicitis llega, si es mujer entonces llegar con todas las enfermedades
ginecolgicas posibles.
Hay cuatro cosas que dan abdomen agudo en relacin con genitales internos femeninos o que
tenemos que tener en cuenta cuando tenemos un abdomen agudo que puede pertenecer a genitales
internos femeninos su diagnstico. Esas cuatro cosas nos abren el espectro, el pensamiento los
genitales internos. Estas son:
1. Los quistes ovricos, la torcin de un quiste ovrico.
2. La Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), tanto aguda como crnica
3. El embarazo ectpico.
4. El Sndrome de Mittelschmerz (sndrome de ovulacin dolorosa).
Pensemos en una mujer que llega con abdomen agudo, con un dolor en el vientre y que nosotros
tenemos que examinarla. Lo primero que hacemos en esta paciente, que es joven, en edad de vida
sexual activa y de produccin de vulos, es examinarle las mamas; por ah comenzamos el examen.
Por qu? Porque las mamas te dicen mucho de la constitucin biolgica de la paciente. El tamao
de las mamas significa:
Mamas pequeas poco desarrollo hormonal
Mamas grandes desarrollo hormonal completo
Pero junto con las mamas grandes o pequeas tenemos:

Hipodesarrollo
Vellos en las mamas o en la areola, que habla de sobreproduccin de testosterona sobre el
estrgeno. Debe verse la distribucin de esos vellos.
Estras en las mamas
Todas esas cosas hablan de una paciente dentro de un cuadro de abdomen agudo, que tiene
poca constitucin estrognica. Quien le da forma, color, textura a la mama es el estrgeno.
Una mama pequea con vello en la areola, ya nos dice que hay un problema, que hay una pobre
constitucin hormonal. Inmediatamente usted salimos de la inspeccin de la mama nos vamos a fijar
en la distribucin del vello pbico.

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Dr. Ceferino Brache
Los varones tiene el vello pbico distribuido de forma androide, que no es ms que un polgono,
como si uniramos dos tringulos: uno inferior, que es el que normalmente tiene la paciente del sexo
femenino y ausencia de vello desde una lnea horizontal que est justo sobre la insercin de la unin
de las dos ramas horizontales del pubis, de ah para arriba no hay vello en la mujer y entonces tiene
su triangulito dirigido hacia abajo. Ahora, si usted ve vello que sigue a esa lnea transversa hasta el
ombligo esa es una distribucin androide del vello pbico y eso en vez de estrgeno habla de
testosterona.
Una joven que tiene unas mamas adecuadamente formadas, una distribucin ginecoide del vello
pbico y tiene dolor abdominal, tiene menos riesgo de tener un quiste ovrico que una paciente que
tiene mamas poco desarrolladas con vello en la areola o inter-mamario con estras en la mama y una
distribucin androide del vello pbico. Sabemos que los quistes se forman por inestabilidad hormonal,
vamos a decir. A veces es porque hay mucho estrgeno, a veces es porque hay mucha progesterona,
a veces es porque no hay ninguno de los dos y entonces la testosterona que normalmente forma la
mujer se impone y da sus sntomas.
El hecho es que en una paciente que presente esa morfologa a la inspeccin podemos pensar
en un quiste o cualquier otra cosa derivada de quiste. No solamente es un quiste, por ejemplo los
quistes normales de retencin, en los que hay una persistencia de la produccin estrognica no entra
a la fase progestacional, se queda ah hasta que la cantidad de progesterona necesaria te lo rompa.
Estos pacientes tienen ciclos anovulatorios, o tienen disfunciones en la menstruacin en tiempo y
cantidad (unas sangran ms y otras sangran menos). Inmediatamente vemos esto debemos asumir
que la paciente puede tener una situacin de abdomen agudo derivado de su condicin ginecolgica.
A las mujeres conviene preguntarles cundo apareci el dolor, si tiene anorexia, dnde apareci
el dolor, cundo fue su ltima menstruacin, si es una menstruacin regular en cuanto a frecuencia y
cantidad, su tipo de sangrado, porque sabemos que puede venir una patologa asociada a lo
ginecolgico.
En el quiste ovrico lo primero que se observa es eso a la inspeccin, yo tengo que buscar
cosas que me asocien, visibles y objetivas, que esa paciente pueda tener una patologa de tipo
ginecolgica y que su abdomen agudo se relaciona con eso.
Si no lo encontramos debemos buscar signos de embarazo por ejemplo. Dnde yo buscamos
signos de embarazo? En las mamas, porque la manera ms fidedigna de usted decir que una mujer
que no ha elevado la barriga est embarazada es mirndole los senos; pero tambin est el cuello
uterino, sin embargo hacerle una especuloscopa es ms difcil que verle los senos.
Qu vamos a tener en un abdomen agudo que parece una apendicitis, que sea del lado
derecho? A la inspeccin no vemos cosas que nos llamen para quistes ovricos porque tenemos que
hacerles todas las preguntas relacionadas con su menstruacin y adems, cundo fue la ltima vez
que tuvo su regla porque puede tener cierto retraso o no.
Ustedes saben que hay mujeres que en el segundo y en el tercer trimestre del embarazo, a
veces tienen la menstruacin; no podra decirles que es normal porque disminuye en cuanto a
cantidad y en cuanto a duracin, pero en s hay un sangrado que lo asocia como su menstruacin,
entonces tenemos la obligacin de preguntarle: si fue normal, cunto le dura normalmente y cunto le
dur en ese momento. Por ejemplo: si dice que normalmente le dura 4 das y ahora le dur 2, es
importante; tambin cuntas toallas sanitarias gasta en una menstruacin. Si una mujer gasta 10
toallas sanitarias en una menstruacin y ahora gast 4, esa menstruacin no fue regular, y puede
estar embarazada. Son detalles muy simples pero que son la cotidianidad de la mujer, cuando la
cotidianidad del a mujer se altera hay que tenerlo en cuenta.
Quin tiene ms chance de quedar embarazada? La que tiene una distribucin ginecoide del
vello pbico, la que no tiene vello en la areola, mama de conformacin normal. Pero qu pasa a las
mamas de una mujer que espera el periodo: se tornan turgentes por progesterona, se hinchan,
duelen, incluso crecen tanto que podran necesitar un sostn de ms calibre, ah tenemos datos de
embarazo. Las mamas de embarazo son como unas mamas cuando va a llegar la menstruacin que
se mantienen, dolorosas, tensas, cargadas, con aumento de la temperatura, con circulacin venosa
colateral, con hipercroma de la areola, y aparecen como datos de embarazo los corpsculos de
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Dr. Ceferino Brache
Montgomery, pequeos mamelones alrededor de la areola. A veces salen secreciones por el pezn,
las secreciones de embarazo deben de ser bilaterales. Una glndula que se excita unilateralmente
hay que buscar la patologa.
Si a esa paciente le preguntas eso y ves las mamas como estn de turgentes, en vez de
sospechar de alguna patologa se te abre una ventanita que se llama embarazo ectpico, que es
normal pero insertado en uno de los sitios donde no va a durar.
La aparicin del dolor llama la atencin, cmo apareci el dolor. La apendicitis es un dolor sordo
peri-umbilical que llega a epigastrio y despus se fija a fosa ilaca derecha; pero esto no puede
hacerlo, sin embargo las masas plvicas pueden insinuar cierto dolor reflejo, sin embargo cuando
comienza un dolor plvico duele en el sitio y duele en el epigastrio.
Los datos obtenidos en la inspeccin y el interrogatorio, nos darn una gama de diagnsticos.
Por ejemplo, quiste ovrico torsionados (folculos que no se han roto) pueden ser por trastornos
hormonales; cuando un folculo no se abre, la menstruacin es anovulatoria, porque no lleva vulo, o
se abre otro folculo, don el ovulo se hace una menstruacin anovulatoria, y el folculo sigue
creciendo. Qu le pasa a la mitad de los quistes foliculares de las mujeres? Se apagan solos entre
el 3er y 5to mes de crecimiento, se atrofia y se quita solo, o se rompe y se reabsorbe en el peritoneo.
La gran cantidad de las mujeres que estn aqu pudieron haber tenido un foliculito, y pudieron
haberse roto y reabsorberse. Los gineclogos no operan un quiste ovrico de primera llegada, salvo
que sea mayor de 5-6cm. Los muy grandes se operan, pero se retarda la operacin a ver si se
resuelve solo. Si l quiste en la resolucin se rompe qu cae? Lquido del folculo y sangre a cavidad
peritoneal, esto irrita el peritoneo y la mujer se va a quejar de dolor, si es en ovario derecho, y
produce dolor en fosa ilaca derecha que es el sndrome de Mittelschmerz, que ocurre cuando un
quiste se rompe o cuando hay una ovulacin dolorosa. Cuando el quiste sali para llegar a la fimbria
cae sangre y esa sangre irrita y duele. Por eso hay que saber cuando una paciente tiene dolor
abdominal y est a mitad de su ciclo.
En la historia de los quistes veremos retraso, que dura mucho, que cuando llega son das de
sangrados, porque saben que hay una diferencia hormonal, adems vean las constituciones de la
paciente. Constitucin podramos decir andrognica, mamas de poco desarrollo, estras en las
mamas, vello en la areola o nter mamario, ah hay trastornos de genitales, ya tenemos el quiste y
puede ser enorme.
Cuando hay el famoso sndrome de Stein Leventhal que son ovarios poliqusticos, sucede que
la arteria ovrica, que viene de la aorta y entra por el infundbulo plvico, que es una cosita del
peritoneo con la arteria ovrica solamente dentro, entra al ovario, se una a la trompa y forma el
ligamento ancho. El ovario depende de esto slo en cuanto a su irrigacin, para una estructura
pequea ayuda, pero para una estructura grande, no y hace con facilidad el twist, que en una
estructura grande sobre un pedculo pequeo produce isquemia aguda. Los quistes muy grandes
hacen dolor abdominal sbito, se doblan y producen isquemia, dando como resultado dolor agudo. La
caracterstica de ese dolor es que es sbito; entonces ya por eso y las caractersticas de la paciente
nos indican una torsin ovrica. Eso se confirma en las otras maniobras del examen fsico. La
auscultacin est igual o ligeramente disminuida.
La palpacin puede dar dolor en fosa ilaca derecha, te da el signo de Rovsing, no te da psoas,
no te da roturador interno, no te da Blumberg, no te da McBurney. El Rovsing es ms importante,
relacionado con el aumento de la inflamacin del colon y la apndice. Qu es lo otro del examen
fsico? La palpacin bimanual, el tacto vaginal, se va a sentir la palpacin de una masa en el anexo
correspondiente, el cuello no tiende a movilizarse, en caso de embarazo y de EPI, el cuello duele,
porque usted tiene secreciones purulentas en la cavidad peritoneal y cuando se mueven duele, pero
hay diferencias en el manejo del tacto vaginal con quiste ovrico roto, la vagina hipertrmica se llama
vagina caliente, en EPI la vagina est sumamente caliente. La movilizacin del cuello con dolor y la
vagina no hipertrmica, est a favor de quiste ovrico; si la vagina est hipertrmica va a favor de
EPI.

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Dr. Ceferino Brache
En relacin con el diagnostico de quiste ovrico, twist ovrico y abdomen agudo quirrgico, su
diagnostico es un poco ms difcil, entra en juego la sonografia plvica o transvaginal, pero no es
bueno que se agote el recurso quirrgico sin que practiquen el examen fsico.
Vamos a suponer que la paciente tiene un embarazo ectpico roto. El dato ms importante es
que no se ve en mujeres mayores de 45 aos, sino en jvenes con vida sexual activa. Lo primero que
se pregunta cuando uno tiene la duda de embarazo ectpico es si tienen una vida sexual activa,
cundo fue su ltima relacin sexual. En la octava y dcima semana el embarazo ectpico se rompe.
Llegan con dolor sbito que les dio una sensacin de mareo, y dolor sbito en pelvis. Se le agrega
que ese dolor no mejora. Se puede relacionar con ausencia de menstruacin, menstruaciones
irregulares en los dos ltimos meses, alteraciones de mamas y adems, el hecho de que la mujer se
torna ms plida por la hemorragia. Si pierde sangre tendremos taquicardia, oliguria, boca seca, se
hace hipotensa por no poder mantener el gasto cardiaco.
En resumen: mujer joven con trastornos menstruales, dolor sbito, cambios de mamas,
distribucin ginecoide del vello pbico y palidez, nos hablan de embarazo ectpico roto. Se hace la
sonografia y se obtiene el diagnstico final. Hay hallazgos de tacto vaginal como modificaciones en el
cuello que se pone blando, violceo, que no se ve a menos que se haga especulocopa. Esos dos
son los signos de Chadwick (blandeza del cuello) y de Piscazet (violceo). Cuando t haces el tacto y
encuentras un cuello con esa caracterstica, con el cuello ms abierto que el de la nulpara, dolor a la
movilizacin del cuello con la participacin de un anexo y palidez, pues la mujer est embarazada. Se
puede corroborar con subunidad beta (gonadotropina) y da positivo, pues s est embrazada, el
hemograma y la sonografia tambin nos ayudan para hacer diagnstico.
La Enfermedad Plvica Inflamatoria es la resultante de infecciones cuya causa ms comn
anteriormente era la gonorrea, hoy en da se ha sustituido por la clamidia. La clamidiasis es un ETS
muy comn, la clamidia y la gonorrea u otra bacteria puede pasar los niveles de seguridad del cuello
uterino, puede producir endometritis e infecciones plvicas agudas y crnicas, que no son ms que
infecciones bacterianas localizadas en trompas. En el ovario, el vulo cae a la fimbria, pasa por la
trompa, y llega al endometrio que es grande. Una trompa constantemente inflamada lleva a estenosis
por fibrosis, y ah vienen los caminos difciles para el vulo que hace que el espermatozoide fecunde
el ovulo, y no puede pasar, ese es el origen en casi el 100% de los embarazos ectpicos.
Antes las EPI eran exclusivamente de las prostitutas. La manera en que nos hemos liberado ha
hecho las EPI no sean de las prostitutas nada ms, ahora se ven en cualquier mujer que tienen vida
sexual aguda. Es una enfermedad sin prejuicios, ataca a cualquiera, hay que pensar en EPI en
cualquier mujer con vida sexual activa. Vida sexual muy activa y ms de un compaero sexual, es lo
que tenemos que preguntar.
Una EPI aguda inicia con escalofros solemnes, como en la neumona neumoccica, en el
paludismo, en las infecciones urinarias, en las sepsis y en las urosepsis a gram negativos. Una mujer
con EPI aguda, puede empezar con temblores, y despus con fiebre hasta 40. Junto con la fiebre
hay dolor plvico, eso puede ser una patologa quirrgica. Usualmente se acompaa de leucorrea
infecciosa, blanquecina o amarilla, ftida, que precede la aparicin de la fiebre. Resumiendo: fiebre,
leocuorrea y dolor plvico en mujer joven, con vida sexual activa y mltiples compaeros sexuales,
nos indican el diagnstico de EPI aguda.
En el tacto vaginal, la vagina est hipertrmica, leucorrea y dolor a la movilizacin del cuello; es
una peritonitis, eso hace diagnstico. Puede o no haber masa palpable. Esos signos ms paciente
joven con vida sexual activa, antes de operarla se le da antibiticos y se hace una sonografia para
corroborar el diagnstico.
Una EPI indica promiscuidad, no es que la mujer sea promiscua, puede ser que el compaero
sexual lo sea. Siempre hay una micosis en el medio que hay que tratar. Con el diagnstico de EPI
aguda y su subsiguiente tratamiento, la gente se siente bien. El problema es que puede haber
recada, cuyo riesgo es la infertilidad y despus EPI crnica, se va fibrosando todo, pudiendo llegar a
la pelvis congelada. En la pelvis congelada al abrir encontramos la pelvis sellada, no se ven los
genitales ni la vejiga entre pus y fibrosis, y hay que aclarar todo sin lesionar nada. Luego ver si se
puede hacer histerectoma.

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Para hablar de EPI crnica lo primero es el antecedente, haber EPI agudas anteriores, y es un
dato muy caracterstico en las mujeres que van teniendo una leucorrea sanguinolenta negra, ftida.
Esa sensacin de quedarse con una secrecin ftida sanguinolenta post-mentrual de 5-10 das, es
un dato muy importante para EPI crnica, y la sensacin de las pacientes es que todo se le va a ir
por la vagina, debido a los abscesos, pesa. Es decir las EPI crnicas son consecuencias de EPI
agudas, maltratadas por el mdico o la paciente.
La EPI crnica es de muy difcil tratamiento. Lo primero es tratar es de erradicar la bacteria, la
cultivamos y encontramos un gonococo, una Listeria o Clamidia, tenemos que tratarla a consciencia.
La verdad es que desde que hay absceso tubo-ovrico tenemos que solucionarlo quitando eso. Lo
ideal es que uno extirpe los abscesos tubo-ovricos antes de que se rompan y te llegue a una Pelvis
Congelada, la cual no es fcil, es muy difcil trabajar en ella.
Tacto vaginal
Es necesario en una paciente con vida sexual activa, y un diagnstico diferencial de abdomen
agudo, acompaarlo de un tacto vaginal.
Ustedes van a ver que un tacto rectal lo podemos hacer de lado, con la paciente en posicin
ginecolgica, lo podemos hacer como usted quiera, los urlogos incluso lo hacen en 4 patas, pero
el tacto vaginal solo hay una manera de hacerlo que es en la posicin ginecolgica: usted acostado,
prono, con las piernas en cuclillas y separadas. Esa posicin te permite evaluar de frente genitales
externos femeninos y ya se va ganando. Podra llamar la atencin un cltoris exuberante o una
glndula de bartolino inflamada en uno de los labios mayores o lesiones por rascado en los labios
mayores.
La candidiasis vaginal (moniliasis vaginal) da un prurito muy fuerte y vemos prdida de vello
pbico, lesiones por rascado y hasta sangrado y una secrecin que usualmente es blanquecina
grumosa. Si es una tricomoniasis no pica, pero la secrecin es ms acuosa y ms molesta y
usualmente tienen que usar pantyliners o toallas sanitarias porque la secrecin es mucha, es
amarilla, espumosa y mal oliente con olor a pescado.
Cul es la que ms se ve con lesiones por rascado y con edema de vulva? Candidiasis.
Cuando a ustedes le da el olor y ven una secrecin amarillosa ah hay una tricomoniasis.
En ocasiones se puede encontrar despus de episiotoma, por ejemplo, que los mdicos entran
gasas para el sangrado y se les olvida sacarlas, una gasa llena de sangre a los 10 das no huele
bien, la mujer va quejndose por el mal olor y de secreciones muy ftidas con antecedentes de
episiotoma, lo ms probable es que all halla una gasa y tiene que sacarla como si fuese un cuerpo
extrao. Los cuerpos extraos tambin producen mucha fetidez.
Debemos de observar asimetra en los labios mayores por bartolinitis, que antes era ms
frecuente por el gonococo, pero ahora es la Clamidia y hay que darle tratamiento especfico.
Debe de ver si hay trastornos de episiotomas mal hechas, que hayan desrdenes de la
percepcin del hueco vaginal, ver si hay rectocistocele. Una profusin de la pared anterior de la
vagina que cae que se ve el descenso, eso es un cistocele; cuando se tiene una protrusin de la
pared posterior hay un retocele. Adems, est el prolapso uterino, que es la salida del cuello hacia
delante, que va migrando en pacientes multparas, pacientes que pierden la tonicidad de los
ligamentos plvicos y se protruye para delante, esto se ve con slo abrir la pierna. Si se ve el meato
con un tumorcito, hay que operar carcinoma de meato, es tan pequea que se deja evolucionar si
querer.
El introito vaginal en una paciente que no ha tenido relacin sexual est cerrado, puede ser
cribiforme, y que se puede hacer un tacto si el himen no est ah. El tacto vaginal se hace
combinado, o sea, la mano ms diestra es la que debe ir en al vagina, la otra sobre la pelvis, para
confirmar y averiguar cosas entre las dos.
Antes del tacto se hace la especuloscopa. El espculo vaginal se entra cerrado y se entra de
lado, se le da la vuelta lo pone en posicin y abren las valvas, las valvas se abren y se puede ver la
cavidad de la vagina, que se colapsa al igual que el esfago. Lo que se busca son las paredes, si se
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ven secreciones grumosas pegadas de las paredes y si sangran son candidiasis cuando se tratan de
despegar. Secreciones amarillentas, tricomonas. Abombamiento del saco de Douglas que puede
corresponder a distensin abdominal, cuando hay dolor abdominal, sospechas de ectpico y este se
rompe la sangre corre al espacio rectovaginal, y entonces ocupa ese espacio y se abomba, hay
mdicos que lo puncionan sacan sangre y hacen su diagnstico de ectpico roto, el cual le duele.
Se ven la caractersticas del cuello, en lceras del cuello pueden ser pre-malignas o malignas. La
esptula de Ayre, se necesita para hacer el papanicolau, en el cuello se ven laceraciones, huevos de
Naboth, ulceraciones o tumores de plipos endometriales hay que biopsiarlos siempre. Se toma la
biopsia y se sigue el procedimiento.
Luego de la especuloscopa se introduce la mano ms diestra, siempre por el sitio donde menos
resistencia hay, y no haya lesin. Si hay una bartolinitis y se roza por los labios, a la paciente le
duele, se sugiere ir a la boca del perin y decirle a la paciente que puje, se entre primero un dedo y
despus entrar dos, e ir tomando posicin. Con los dos dedos en la vagina, poner la mano menos
diestra sobre el pubis, el objetivo es encontrar los genitales internos, si no hay defensa se palpan
muchas cosas.
En una paciente complaciente se pueden dibujar mentalmente los genitales internos de esa
paciente. Si hay quistes, miomas, lquidos, dolor, se describe. El dato ms importante es movilizar el
cuello con la punte de los dedos para los lados. Si est hipertrmica y dolor a la movilizacin del
cuello, hay una enfermedad plvica. Si la vagina no est caliente y le doli probablemente hay un
proceso inflamatorio conectado con el tero.
Tacto rectal
El tacto rectal permite chequear la porcin ms distal del tracto digestivo y parte de la pelvis. Las
posiciones pueden ser las ginecolgicas si el paciente eleva su escroto, otra manera es el paciente
en cuatro patas, y la menos dolorosa es la de lado. La pierna que est en la camilla se mantiene
recta, la que est arriba se flexiona con exposicin de rea anal excelente. De todas maneras en
mujeres es ms fcil hacer tacto rectal en posicin ginecolgica.
Cuando termino el tacto vaginal, se hace el tacto rectal, vamos a buscar cosas que cuelguen,
normalmente se ve cerrado el pliegue anal, ah no hay masas, cualquier masa que se observe es
anormal y hay que describirlas, lo ms normal de observar son lipomas, pliegues, y en hombres con
relaciones rectal se ven lipomas y es resecable.
Los hemorroides externos son dilataciones venosas del plexo hemorroidal, se pueden operar,
normalmente hay paquetes a las 3, a las 6, a las 9, y a las 12, las 12 est en el perin. Tenemos
adems los condilomas, que son una ETS. Los condilomas sifilticos y los del VPH, lata y
acuminados, pueden aparecer en faringe y el punta de lengua. Farngeos en la mujer y en la punta
de lengua en el hombre.
Si vemos en un tacto rectal una tumoracin que sale del canal anal, escamosa o irregular, con
reas de sangrado y necrosis, nos dice que es un carcinoma del margen anal y es peligroso.
Podemos describirlo, despus de eso hay que introducir el dedo, a diferencia del tacto vaginal
donde solo se introduce un dedo, hay veces que se tendrn que usar ms dedos e incluso la mano
entera, en gente que ha perdido la capacidad de esfnter anal.
Las mujeres usualmente son estreidas por la presencia anatmica del tero.
El dedo se entra por donde no duela, si hay un hemorroide o fisura anal, que es una ruptura de la
mucosa muy lubricada y permite el paso del cilindro fecal, y bien inervado porque el esfnter es
neuromuscular, cuando se pela hasta el esfnter cada que vez que se va a evacuar hay gran dolor.
Las fisuras son a las 12 y a las 6.
Hay orificios, por donde el paciente excreta pus o materia fecal que es una fstula perianal y hay
que describirlo, y despus vern que las fstulas dependen del sitio donde estn.

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Despus que entren el dedo, se siente la tonicidad del esfnter que no ha sido violado ni
maltratado aprieta el dedo, y vas a sentir que pasas por un territorio que sientes que se pierde lo que
estabas afincando y llegas a la ampolla rectal y entre el canal anal y la ampolla rectal son las criptas
que se sienten y se palpan todas. Usualmente una fstula perianal termina en una cripta. Todo lo que
se encuentre en el canal anal, estenosis, hemorroides, tumores: hay que describirlo y todo lo que se
encuentre en la ampolla rectal que es lo que ms se puede llegar.
En la mujer se puede hacer manipulacin bimanual y se pueden definir los genitales, pero en el
hombre cuando se toca hacia abajo se toca la cara anterior del recto y se palpa la prstata con un
surco medio y consistencia elstica, cuando eso se pierde y se torna ptrea, se piensa en adenoma
prosttico benigno o en cncer de prstata, lo usual es que se mantenga el surco medio
prosttico.
Clase XVII
18- 01- 07
Genitales externos masculinos

Aqu vamos a ver el pene, el escroto, distribucin del vello pbico, que debe de ser androide, su
diferencia indica trastornos hormonales.
Inspeccin
Lo primero que vemos es el pene, que es una estructura cilndrica de diferentes tamaos, que
est conformado por tres sacos; tiene un compartimiento posteroinferior por donde va la uretra, y dos
compartimientos ms que son bsicamente celdas de sangre: los senos cavernosos y los senos
esponjosos. Estos compartimientos le dan el grosor al pene.
El pene tiene una respuesta a la estimulacin sexual. Siempre que haya estimulacin sexual en
un masculino los senos cavernosos se van a llenar de sangre y eso va a producir una ereccin, ser
de mayor tamao y ms rgido, que va a permitir que entre en la cavidad vaginal produciendo as el
acto sexual que inicia la procreacin.
En el caso de que el pene se quede erecto, el tiempo promedio de una ereccin debe ser de 5 a
7 minutos, porque despus de los 7 minutos se activa la cascada de coagulacin permitiendo que la
protrombina se convierta en trombina, y que se den todos los pasos de la coagulacin que van a
coagular la sangre que est en los cuerpos cavernosos, producindose entonces lo que se llama
priapismo.
El priapismo no es ms que una ereccin prolongada y dolorosa, fallida, que al final despus del
tratamiento, que consiste en la extraccin de los cogulos, la capacidad de ereccin del pene se
pierde porque se fibrosan los cuerpos cavernosos. El priapismo debe de ser tratado con urgencia. Se
usan medicamentos y cirugas para tratarlo. Lo malo de la ciruga es que se fibrosa donde el mdico
hizo la incisin, impidiendo el llenado de los senos cavernosos, y entonces se va a producir una
ereccin curva, que recibe el nombre de Enfermedad de Peyronie. No necesariamente esta
enfermedad es secundaria a un priapismo, se puede dar por una fibrosis congnita, y provoca lo
mismo que ya mencionamos. Esta enfermedad tambin se opera pero con resultados muy pobres.
En los hemipljicos o parapljicos no se producen erecciones. No hay respuestas porque es una
respuesta hormonal y qumica, que consiste en oxidacin del oxido nitrosos y vasoconstriccin de las
venas que llenan el seno cavernoso.
En el pene vemos:
El glande, que es la cabeza del pene.
El prepucio, que es capuchn mucocutneo que cubre la cabeza.
El cuerpo o la raz.
En el pene con frecuencia se dan carcinomas. El carcinoma epidermoide del pene se ve y
parece tener relacin con el ejercicio sexual y con la raza. Pero las erupciones se dan sobretodo en
el prepucio o en el glande, muy difcilmente en el cuerpo o raz del pene. La ulceracin del carcinoma
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epidermoide se presenta y crece, est indurada en sus bordes. Se parece mucho a las lesiones
sifilticas, el chancro blando es una lcera que aparece y se cura sola. Cualquier lesin del pene debe
de ser tratada como una probable enfermedad de transmisin sexual.
Los pacientes con prepucio redundante tienen problemas porque el prepucio cubre por completo
el glande e impide una buena higiene. El prepucio es piel por fuera pero es una semi-mucosa por
dentro. Produce secreciones que se llaman esmegma, que si no se quitan forman quiste y pega la
cabeza, o sea al glande, a la porcin interna del prepucio, siempre que haya esto, habr
inconvenientes con el mantenimiento de la limpieza sobretodo en el surco balano-prepucial que es
donde se acumula mayor cantidad de secreciones.
Cuando el capuchn cierra por completo llega a veces a fibrosar el rea por donde sale la orina,
que es el meato urinario. Acurdense que el glande tiene una perforacin donde termina la uretra y
es el punto final de las vas urinarias. Si se le pone una tapa, tendr dificultad para orinar, de ah, que
los nios hagan infecciones urinarias a repeticin, y pueden luego hacer una obstruccin que molesta
cuando el paciente llega a tener relaciones sexuales porque se ha fibrosado.
Cuando hay un gran prepucio redundante se llama fimosis. La fimosis si se cuida desde el
nacimiento, si se retare el prepucio para lavar el glande bien y volver a traer el prepucio, procede
adecuadamente. Nunca se debe de dejar el prepucio hacia atrs, sobretodo atrs del surco balano
prepucial, porque si hay fibrosis se le forma un anillo que se inflama y duele mucho, que se conoce
como parafimosis. La parafimosis es la inflamacin de la fimosis, casi siempre hay que tratarlo como
una urgencia y operar de una vez. La fimosis debe operarse.
En ocasiones se ven a nivel del surco balanoprepucial, irritacin, rojo con prurito que es
indicativo de una micosis, generalmente una candidiasis que probablemente vino de la vagina de su
compaera sexual, pero tambin puede revelar dos cosas referentes al paciente: podra ser mala
higiene o diabetes.
Los diabticos hacen mucho esta candidiasis. Si se ve en un adulto que nunca haba hecho una
micosis de este tipo, se debe asumir inmediatamente que es diabtico y entonces proceder a
confirmar el diagnstico.
Sabemos que el glande es la cabeza del pene, que est perforado en el extremo inferior por el
meato urinario del cual va una extensin fibrosa pero con un vasito al prepucio que se llama frenillo.
Si el frenillo se rompe hay que acudir inmediatamente a ciruga porque aunque es un vasito pequeo
sangra mucho. El frenillo sirve para fijar la cabeza del pene al prepucio por debajo y para saber
dnde se fija el meato urinario, ya que hay alteraciones genticas que hacen que el meato se abra
por encima o por debajo en el glande, por encima o por debajo en la raz del pene.
La epispadias es cuando la apertura est en el glande o en el pene por encima y por delante.
Las alteraciones del glande (Epispadias o Hipospadias) es mejor dejarlas as porque no tienen una
importancia mayscula: orinan bien, no van a hacer obstrucciones urinarias y como estn cercanos la
fecundacin se puede dar porque cuando eyacula est cerca del cuello y los espermatozoides
pueden llegar. Ahora bien, cuando se trata de alguna alteracin del pene (Hipospadia o Epispadia) se
deben corregir, con ciruga aunque tiene pocas probabilidades de que sea exitosa.
El escroto es un saco termorregulador. Tiene una misin muy importante. Las gnadas trabajan a
una temperatura especfica, y por ejemplo, el testculo debe de tener esa temperatura para mantener
su produccin de espermatozoide. Cuando las personas van a un lugar fro, el escroto se pega del
cuerpo para mantener la temperatura. As mismo, cuando el cuerpo tiene una temperatura muy
caliente, el termostato de los testculos se distancia del cuerpo para mantener una temperatura igual.
En el escroto tenemos las vsceras que nos permiten fecundar: espermatozoides, los cuales se
forman en el testculo, y se guardan en el epiddimo y finalmente salen por un conducto deferente
que a la larga previo a su paso por las vesculas seminales proceden a la formacin del semen, y van
penetrando al sistema urinario por la uretra prosttica, de ah es que salen en la eyaculacin.
El escroto arrastra muchas capas, porque el testculo se form en el polo inferior de cada lado, y
va bajando, y hay algo que conecta el escroto con el polo inferior del rin que se llama
gubernaculum testis que va trayendo los testculos desde el rin hasta el saco escrotal. Este
proceso se puede interrumpir, a veces hay anomalas que provocan que no desciendan los testculos.
Hay que palparle el escroto a ver si las bolitas estn ah. Si se encuentran en el canal inguinal, que
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es el ltimo paso antes de llegar al escroto, puede que el organismo mismo se encargue de
descenderlo, pero si no se encuentra en un saco escrotal ni en el canal inguinal, hay que hacer una
sonografa para ver dnde est, ya que si es factible bajarlos la ciruga debe de hacerse lo ms
pronto posible porque puede perder la capacidad de fecundar, y tambin puede aumentar la
incidencia de carcinoma de testculos. Por eso se recomienda que si se tiene un testculo ms de 5
aos no descendido es mejor sacarlo.
El escroto tiene 7 capas, la vaginal es la ltima, que viene como consecuencia del peritoneo.
Esta capa permite una comunicacin entre el escroto y la cavidad abdominal.
Cuando hay por ejemplo, un recin nacido que si tose o grita se le llena el escroto de asas
intestinales, tenemos lo que se llama una hernia inguino-escrotal congnita, porque la apertura de
la capa vaginal que deba cerrarse no se cerr. Puede abrirse esa apertura en jvenes por esfuerzo
fsico, y es lo que los cirujanos denominan una hernia inguinal indirecta, ms frecuente en
hombres, y en jvenes.
La prstata es un tejido que siempre est creciendo. Se supone que una persona que viva 100
aos ya debe de tener una hipertrofia prosttica. Esta es una glndula que est en medio de la
excrecin final.
La adenomiosis prosttica o hipertrofia prosttica lo que hace es que comprime la uretra y le
dificulta la accin de orinar. Si hay ms problemas para orinar, como que tenga que toser o pujar, un
aumento de la presin intraabdominal porque es una persona estreida, o una mujer que tenga un
gran tero, se va a atacar el piso del canal inguinal, que es la parte ms dbil, donde solo hay fascia
transversal, se va a abombar la zona. Entonces uno mismo va a hacer la hernia, que es la que se
denomina hernia inguinal directa o adquirida.
Las hernias se operan tan pronto se diagnostican. Las operaciones tempranas permiten evitar
complicaciones como encarcelaciones o estrangulamientos. En cualquier persona se ven hernias.
Los pacientes que tengan hernias inguinales congnitas hacen hernias inguino-escrotales. Los
pacientes con hernias inguinales adquiridas no llegan al escroto porque no tienen el canal para llegar
hasta all.
En escroto tambin se ve el hidrocele, que es un trastorno en el lquido que normalmente se
forma en la capa vaginal. En la misma proporcin que el lquido se produce, se reabsorbe, pero si
hay un exceso de produccin o un dficit de reabsorcin se va a acumular lquido, que se formar en
un saco escrotal en forma de pelota, que se palpa, y se diferencia de las hernias, porque las hernias
vienen desde arriba y tienen que llenar todo el cordn espermtico.
El hidrocele debe de diferenciarse de reacciones producidas por traumas o neoplasias. Cuando
se palpa el hidrocele se siente como una vejiga. Se usa transiluminacin. Si la luz pasa quiere decir
que es lquido entonces se trata de un hidrocele. De lo contrario debera de tratarse de algn tumor,
hernia, u otra patologa.
Hernias
El continente de la cavidad abdominal, es la pared anterolateral. Nosotros formamos la pared
anterolateral del abdomen poco a poco, y la cerramos en la lnea media en base a una lnea que se
forma hasta el pubis que se llama lnea Alba, pero esa zona de cierre es una parte dbil de la
constitucin de la pared del abdomen.
El rea inguinal es una zona que conocemos bien, pero sabemos que por ah sale el testculo
para llegar a la prstata o sale el ligamento redondo para llegar a los labios mayores de la mujer. Es
decir que hay un orificio, y todo orificio es zona dbil. El rea femoral es tambin otra zona dbil que
es por donde pasan los vasos femorales para la pierna. Est pegadita al rea inguinal. En cada zona
dbil de la pared abdominal se tiene la posibilidad
de que protruyan estructuras del contenido.
Donde quiere que haya debilidad de la pared
se pueden dar hernias de la cavidad abdominal.

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Las hernias que ocurren desde las cicatrices umbilicales hasta el apndice xifoides son llamadas
hernias epigstricas. Y se dan por un dficit de fusin de las lneas albas. Son pequeas, que no
hernian contenido peritoneal sino contenido pre-peritoneal, y generalmente son mltiples. Se
presentan como bolitas a todo lo largo de la lnea media. Si se encarcelan no produce obstruccin
intestinal. Cuando son muy grandes pueden tener contenido abdominal. Lo que se hernia en este tipo
de hernias es grasa pre-peritoneal.
La zona ms favorable para la formacin de hernias es el ombligo, porque si bien a la 10ma
semana de desarrollo embrionario, la cavidad abdominal se forma como tal, el ombligo sigue abierto
hasta que nace el nio porque por ah entran los vasos del cordn umbilical que va a llevar la
circulacin de la sangre materna al hgado del nio, y por ah lo va a nutrir, los vasos umbilicales que
salen sale por ah mismo y las venas para recoger la sangre venosa. Esto tiene la posibilidad de
quedarse abierto en el caso de un nio que llore mucho. Todo el que tiene una hernia, una protrusin
por el ombligo, tiene una hernia umbilical. Esta, a diferencia de las epigstricas, s hernia contenido
abdominal, porque es en el abdomen. Este puede encapsular y estrangular rganos de la cavidad
abdominal. Es una de las hernias que no se operan inmediatamente luego de hacer el diagnstico,
porque el crecimiento de la pared abdominal puede reducir y corregir, al menos que se trate de un
anillo muy grande que ya no se cierra. Es decir que el anillo puede ser grande o pequeo.
Cuando las tres aponeurosis: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso de un lado y las del otro
lado se juntan, es ms slida que cuando dos y dos se unan (aponeurosis del oblicuo mayor y la otra,
y la fascia externa de la aponeurosis del oblicuo menor con la fascia interna) y por eso hay menos
hernias infra umbilicales congnitas.
Como ese es un sitio que se usa muy frecuentemente para incisiones quirrgicas, entonces les
puede provocar hernias, que se llaman hernias incisionales o postquirrgicas. Son muy feas,
dainas, se encarcelan con facilidad, dan mucha sintomatologa porque junto a la hernia hay una
cantidad de adherencia que hay que quitar para resolver el problema. A veces se pierde la pared
completa y hay que ponerle prtesis. El contenido del anillo herniario es de contenido abdominal, y
hay que operar inmediatamente si se tiene el diagnstico.
La zona inguinal es muy dbil como ya mencionamos. Primero haremos un repaso anatmico:
hay tres msculos en la pared anterolateral del abdomen que son el oblicuo mayor, el oblicuo menor
y el transverso abdominal.
El oblicuo mayor es muscular hasta una lnea que va desde el reborde costal de la punta de la
9na costilla hasta la espina ilaca antero-superior. De ah en adelante es aponeurtico hasta que
entra por la parte de las vainas de los rectos. La aponeurosis del oblicuo mayor coge por encima y
ayuda a formar la hoja anterior de la vaina de los rectos.
El oblicuo menor va desde la punta de la 9na costilla hasta el tubrculo pbico en lo muscular,
entonces sus fibras se entrecruzan y cuando llegan a la espina ilaca antero-superior dejan su
insercin y la forma. Una zona forma entonces el borde superior mientras que otra las fibras internas
del oblicuo menor junto con las fibras internas del transverso que se llama tendn conjunto.
Luego va a formar parte de la vaina de los rectos pero dividido en dos: una parte se va hacia
arriba y se une con la aponeurosis del oblicuo mayor para formar la hoja anterior de la vaina de los
rectos, y otra parte se une con la aponeurosis del transverso para formar la hoja posterior. El
transverso hace lo mismo que el oblicuo menor pero con sus fibras transversas.
Estos msculos dejan una zona sin proteccin. Lo nico que tienen es la aponeurosis del oblicuo
mayor que solo le pasa por encima.
La vena femoral da un vaso, que se llama arteria epigstrica inferior, que cruza por debajo del
anillo inguinal profundo. El orificio inguinal profundo es el lmite superior del canal inguinal. Un
espacio a nivel del tubrculo pbico de la aponeurosis del oblicuo mayor que se abre para que pase
el cordn espermtico forma el anillo inguinal superficial, que es la porcin inferior del canal inguinal.
Por fuera la aponeurosis del oblicuo mayor se pega y llega hasta el tubrculo pbico enrollado
formando un tendn que se llama ligamento inguinal.
37

Dr. Ceferino Brache
Limites del canal inguinal:
Externa: el ligamento inguinal
Interna: el tendn conjunto
Superior: aponeurosis del oblicuo mayor
Inferior: la fascia transversal.
Las hernias inguinales pueden ser congnitas o adquiridas. Las congnitas o indirecta salen
junto con el testculo cuando se forma y llegan al escroto.
Toda hernia inguinal adquirida o directa, sale por el piso del canal inguinal presionando la
transversal.
Las hernias inguinales se ven ms en hombres. Se encarcelan, tienen contenido abdominal
adentro, las indirectas. Las hernias inguinales directas usualmente el contenido que se hernia es el
cuerno lateral de la vejiga.
Las hernias femorales se ven ms en mujeres pero no son ms frecuentes en ellas. El espacio o
tringulo femoral debe de ser necesariamente por debajo del ligamento inguinal, en la raz del muslo,
en la ingle.
Entre el pubis, el ligamento inguinal y la aponeurosis del peptneo por fuera la vena femoral es
donde salen las hernias femorales. Es pequeo y permite que se encarcelen las estructuras. Si se
cierra mucho obstruye la vena femoral.
Clase XVIII
19- 01- 07
Examen de mamas
Las mamas son un apndice de la piel, modificado por la gentica, porque nosotros
necesitbamos de algo con lo que el recin nacido pudiera nutrirse de la misma madre, sin necesidad
de utilizar recursos que todava no le haban llegado, como los dientes. El recin nacido es muy
desamparado y una forma de cubrirlo o cuidarlo es nutrindolo, y eso se le dej a la madre.
Las mamas son glndulas sudorparas modificadas o
anexos cutneos que tienen la capacidad de responder a un
estmulo hormonal y producir secrecin que alimenta, en vez
de producir sudor. Esa es la funcin de las mamas. El ser
humano tiene dos mamas porque usualmente tiene uno o
dos hijos, y los dems mamferos tienen un nmero de
mamas o apndices de succin, adaptados a la
descendencia que tienden a tener.
La mama dice que el ejemplar que lo porta es de sexo
femenino, que es el que es capaz de guardar un producto
en su vientre y de mantener ese producto. Sin embargo hay personas que nacen sin mamas o con
mltiples de ellas, sin pezones o con mltiples pezones siguiendo una lnea mamaria, estos son
defectos genticos.
Amastia ausencia de mamas. Puede ser uni o bilateral.
Polimastia mamas supernumerarias, que siguen un patrn de distribucin que es la lnea
mamaria. Esta lnea va desde la lnea medioclavicular hasta la punta de la novena costilla en el
reborde costal, siguiendo hasta el pubis.
Atelia ausencia del pezn o de los pezones.
Politelia pezones supernumerarios a lo largo de la lnea mamaria.

38

Dr. Ceferino Brache
Recuerden que la mama en su constitucin, ya anatmicamente, no es ms que un pezn, una
areola, corpsculos de Montgomery en la periferia de la areola, y un bulto mamaria que es la
glndula en s, que usualmente es un patrn de grasa mas que de mama, pero que la grasa de esta
zona tiene la capacidad de respuesta hormonal. Normalmente, un hombre y una mujer antes del
efecto hormonal no se diferencian en el trax, este efecto comienza con la menstruacin y all
empieza a desarrollarse.
Esta glndula, adems de su funcin ya mencionada, es un smbolo de femineidad pues
diferencia al hombre de la mujer. La mama es lo que la mujer ms se cuida, porque la hace diferente,
indica su madurez sexual y la distingue como mujer. Entonces existe ese sentimiento mismo de
reverencia a la mama, de respeto de la misma duea que es importante, por algo es la ciruga
plstica que ms se hace en el mundo.
Adems de lo anterior, le aumenta el valor con el tiempo, a medida que se embaraza y observa
que de ella puede alimentar a su hijo, y comienza a sentir los cambios morfolgicos del embarazo en
su cuerpo en las mamas primero que en cualquier otro sitio.
Adems de la grasa, hay una prolongacin de la mama en ambos lados que es la cola de
Spencer, que llega desde la pared torcica anterior hasta el hueco axilar. En esa prolongacin se
tiene irrigacin linftica, sabemos que hay ganglios que van a llegar a la axila y que se podra decir
que es el nivel uno de metstasis, de ocupacin tumoral cuando tenemos una lesin mamaria.
Desde ah sabemos que la mama se enferma, y no podemos pensar en diagnsticos en una
mujer sin contemplar el que pueda estar involucrada. Puede padecer de cnceres, quistes o tumores
benignos.
Antes de hablar de examen de patologa mamaria vamos a comenzar con el autoexamen
mamario. Como hija de un eje hipofisario, la mama responde a las variaciones hormonales que tenga
la mujer, por lo que hay momentos en que no es bueno examinar la mama, cundo es esto?
Despus de que la mujer ovul, porque desde este suceso el organismo comienza a prepararse para
recibir un embarazo, independientemente de que tenga relaciones o no, o de que se embarace o no,
comienzan a suceder cambios hormonales: la progesterona aumenta para aumentar el endometrio
que nutrir al vulo cuando llegue, la hormona luteinizante es la que le da el aumento del tamao al
seno para comenzar a cargarse y as preparar a los acinos mamarios para la produccin de leche.
Cuando la menstruacin llega, eso se borra.
Por esto, esas condiciones luego de la ovulacin no dejan que el examen de la mama sea bueno.
Cundo es el mejor momento para examinar la mama? Yo dira que entre el 7mo y el 15vo da del
ciclo menstrual, contando desde el primer da de la menstruacin, ya para esta etapa todos los
efectos progestacionales van a haber terminado, porque el estrognico sigue ah, pero sin modificar
la calidad de la mama.
El autoexamen es bsico, es necesario, y toda mujer debe de aprender a hacrselo, es simple, y
no se necesita ms que un espejo. El primer paso sera verse en un espejo con los brazos hacia
abajo, que es la actitud hipotnica donde no hay efecto muscular, donde no se halan las aponeurosis,
los pectorales halan y ponen la mama en traccin. Se debe observar la mama. Toda mujer debe de
conocer sus senos, y lo principal que debe saber es que la lnea inter-pezn difcilmente es
horizontal, siempre hay una mama un poco ms grande que la otra, o que cuelga ms o que es ms
turgente que la otra. Algunos dicen que la mama mas grande corresponde a la mano mas diestra,
otros dicen que no, que es la izquierda porque tiene menos trabajo y se hace ms haragana. Es
importante saber que el que una mama no est del mismo tamao, ni que tenga las mismas
densidades, ni la misma morfologa que la otra, no es algo anormal, sino completamente normal.
Despus de esto se observa la conformacin del complejo areola-pezn. Hay pezones que
pueden ser muy grandes, pueden ser planos o hasta excavados. Por esto cada persona debe
conocer el tamao, el dimetro y la forma de su pezn, ya que si una paciente tena por ejemplo los
pezones grandes y de repente comienzan a retrarsele, es algo de importancia. Es importante darse
cuenta de la aparicin de unos puntitos que se ven como si halaran la piel, y son los de inclusin de
los vellos y de las distintas ramificaciones que vienen de la aponeurosis para formar la piel,
constituye la famosa piel de naranja.
39

Dr. Ceferino Brache
Se ve si el pezn est botando secreciones, y es una de las causas de las pacientes acudir al
mdico. Es de relevancia saber a este punto que una paciente que tenga secreciones mamarias
bilaterales, probablemente no padece de una patologa mamaria u rgano blanco, sino que se trata
de efecto hormonal, y se debe examinar el eje hipofisario, en caso de no encontrar datos se deber
hacer una tomografa de crneo pues la respuesta puede estar el la hipfisis o en el hipotlamo. En
resumen: si encontramos secreciones bilaterales de una glndula se trata de estmulo hormonal; si
por el contrario las secreciones son unilaterales se debe de examinar el rgano blanco.
La areola puede ser grande o pequea, y en su periferia presenta unos puntitos hipercrmicos no
levantados llamados corpsculos de Montgomery, su importancia est en que tambin responden a
hormonas y se preparan para el embarazo. Pero una persistencia de corpsculos de Montgomery
habla de embarazo, cuando se ven exacerbados en ambas mamas en una paciente que adems
tiene las mamas ms turgentes y circulacin venosa colateral. Tambin la hipercroma de la areola es
un dato de embarazo.
Sobre el volumen de la mama, podemos decir que ser grande o pequea, que tendr una cola
de Spencer bien definida o no. se tiene que conocer adems la forma de la mama propia.
Despus de haber observado la mama, la debemos de cambiar de posicin, esto se logra
simplemente estimulando los pectorales, ya sea elevando los brazos colocando las manos en el
cuello, ponindose las manos en la cintura, o acostndose. Todo esto cambia la forma de la mama. Al
elevar los brazos la mama generalmente asciende y tiene cambios en su morfologa, se vuelve ms
redonda o deja ver una masita que antes no se vea o deja ver la piel de naranja que antes no se
vea, o simplemente que no se mueve. Esto ltimo es peligroso, si vemos una mama que se fija a los
pectorales no es algo normal y pensaremos en cncer, por igual la piel de naranja, o los patrones
irregulares en la visin; en estos casos se debe de investigar.
Esto se hace de pie, se debe de hacer en ambas mamas. Pero, los mdicos no nos limitamos a
eso, sino que tambin cambiamos la posicin a que la paciente se acueste. Cuando la paciente se
acuesta el eje no es hacia abajo sino hacia los lados, el patrn de la mama cambia mucho, se
distribuye, se hace ms pequea y aplanada, dejando ver ms masas en caso de haberlas. Cuando
tenemos una masa que se oculta en una mama voluminosa, al esta mama distribuirse hacia los lados
el tumorcito queda levantado, se palpa y deja ver mejor.
Tambin estos cambios de posicin dan variaciones en la morfologa o patrn mamario que
deben de anotarse y tomarse en cuenta.
Despus de haber visto muy bien la conformacin de la mama, vamos al palpado. El palpado de
la mama debe de ser gentil y suave. Ustedes saben que de los sitios que mayor discrimacin tiene es
la punta de los dedos, en cuanto a sensibilidad epicrtica. Pero primero nos debemos de acostumbrar
a tocar las mamas con la palma de la mano apoyada en el pezn, con movimientos circulares ir
tocando y rodando sobre toda la mama para ver si se encuentra algo. Despus de eso, la punta de
los dedos es lo que tiene que trabajar pues registra ms sensibilidad y cualquier deformidad la
sentiremos aqu. Debemos de tocar la mama bimanual o exprimiendo la mama.
Qu encontramos en el palpado? Usualmente tumores, porque las secreciones, fstulas,
tumores abiertos se ven a la inspeccin. Las masas encontradas en el palpado debemos de buscarle
todas las caractersticas que se buscan en una neoplasia, porque lo que queremos es descartar que
se trate de un cncer de mama. Dureza, fijacin, historia de dolor, relacin con el ciclo menstrual, son
datos que buscaremos, los dos primeros son los principales para hablar de neoplasia, y debemos
consignar esas cosas.
Caractersticas de la masa mamaria tumoral:
Dura
Fija la fijacin se da porque el tumor arrastra los ligamentos de Cooper.
Piel de naranja
Cuadro:
Fibroadenoma de mama: tumoracin grande, nica, mvil, dolorosa en las menstruaciones.

40

Dr. Ceferino Brache
Enfermedad fibroqustica de la mama: tumoracin de gran tamao que puede hasta

ocupar un cuadrante, en mujer de mediana edad, con hijos, dolores durante todo el ciclo
menstrual, molestias.
Desde luego sobre las dos patologas anteriores debemos de decir que son demostrables, hay
que asegurarse de que lo son. Y hay otros estudios como la sonomamografa, la mamografa, la
biopsia sonodirigida o tomodirigida, la compresin focal, son arsenal de diagnstico en el caso de
masas mamarias.
Hay una serie de patologas que lo que debemos de hacer es ordenar los hallazgos para
ubicarnos en el pronstico del paciente. Vamos a comenzar con lo benigno:
Mujer post-parto de seis meses se siente una masa dolorosa, blanda, no fija, sin fiebre.
Luego del 7mo mes la paciente va al mdico. Se trata de un galactocele probablemente. El
galactocele se forma por la obstruccin de uno de los conductos galactforos por la
hiperdensidad de la mama, y no dej que drenara, se consolida un tapn formando un quiste
lcteo. A veces hay que extirparlo para hacer diagnstico, pero se puede desbaratar solo con
estimulaciones y vibraciones. El antecedente es la lactancia, la ingurgitacin de la mama y el
post-parto.
Paciente joven de unos 20 aos con una tumoracin en el cuadrante superior izquierdo de la
mama izquierda (donde son las tumoraciones ms peligrosas), redonda, con medidas de 1.5
centmetros de dimetro, dura, dolorosa al tacto y mvil. Probablemente sea un
fibroadenoma de mama. Los fibroadenomas son tal vez la patologa mamaria ms frecuente
y es benigno. Pueden ser nicos o mltiples, y solo estaremos seguros de que lo son
despus de haberlo extirpado. Sin embargo, lo primero que debemos de hacer es el
diagnstico ayudndonos de una monografa, darle tratamiento mdico, usualmente en base
a vitamina E que se dice mejora o disminuye la incidencia. Lo importante es que debemos de
hacer una buena historia clnica porque es distinto el manejo del fibroadenoma si hay o no
historia familiar de cncer de mama. En el ltimo caso el manejo es distinto, podemos
comenzar dndole el usual tratamiento con vitamina E, pero si en tres meses no ha
disminuido la masa, se debe de hacer una extirpacin biopsial.
Sobre la enfermedad fibroqustica de la mama ya mencionamos que es una tumoracin
ms difusa y grande, nica y dolorosa. Se presentan en mujeres de mayor edad.
Si al examen vemos una de las mamas con gran tamao y la otra ms pequea y tirando
secreciones, se trata de un cistosarcoma filodes.
La mastitis se presentan en mujeres que estn lactando, y sbitamente presentan dolor y
una mama aumentada de tamao, roja y caliente, tiene todos los signos de la infeccin y se
les da antibiticos. A veces hacen abscesos sobre galactoceles, son galactoceles infectados
que deben de ser drenados, se buscan sonogrficas para localizar el absceso. Puede
destruir la mama porque necrosa todo, luego va a haber fibrosis siendo el resultado una
mama ms pequea y poco funcional.
El cncer de mama es una patologa seria. A diferencia de todos los dems tipos de
cnceres, ha ido aumentando su incidencia en los ltimos 25 aos, y ha dado gran trabajo
para ser controlado. Las mamas deben ser examinadas en el examen fsico, para de esta
manera descartar la posibilidad de un cncer de mama, en el que la cifra de mujeres que lo
padecen es muy elevada en la actualidad. Qu podemos relacionar con cncer de mama?
Secreciones por el pezn, inversin del pezn, tumoracin, tumoracin que se rompe, piel de
naranja, fijacin de la mama, dureza a la palpacin, retraccin. El cncer de mama es
peligroso e impredecible, por lo que debe de ser tratado rpidamente.
Pregunta: Tomar la biopsia no es peligroso, porque el cncer puede hacer siembra?
Respuesta: Si es cncer se va a quitar el seno, por lo que el riesgo de siembra no se toma mucho en
cuenta. Adems, las biopsias ya no se hacen as, sino que se manda a hacer una puncin
sonodirigida o tomodirigida y no hay que dejar muchas cicatrices, esto es beneficioso pues la
paciente estar ms satisfecha sabiendo que no le van a quedar marcas en su seno.
Examen de las extremidades

41

Dr. Ceferino Brache
Sobre extremidades hablaremos ms sobre las inferiores que sobre las superiores. El examen es
muy fcil porque hay pocas cosas que buscar y la misma extremidad dice lo que tiene, cuando
vemos una extremidad deforme producto de un trauma debemos de buscar una fractura.
Sabemos que en esta poca las extremidades inferiores se fracturan mucho. En las
extremidades inferiores, los vasos que son la parte sensible de aporte de oxigenacin y nutricin,
estn pegadas del hueso, en este sentido acurdense de dnde est la femoral profunda, la poplteo
y las tibiales y la pernea.
Entonces, siempre que se tiene un traumatismo en el que hay limitacin de la actividad o el
movimiento del paciente por el trauma, y vemos que hay edema, imposibilidad de movimiento y no
funcin del miembro, nos indica sobre una fractura. Si tenemos una fractura lo primero que vamos a
hacer es tomarle el pulso de la arteria distal a la misma, en estos casos se busca ausencia del pulso
que podra indicar la necesidad de tratamiento inmediato por prdida de nutricin y oxigenacin de
esa extremidad. Esto solo te da un chance promedio de cinco horas para que se restaure esa
nutricin y oxigenacin.
En ese sentido, los ortopedistas que ponen yesos siempre toman el pulso antes de comenzar
para saber si est ah, y despus de haberlo puesto para saber si la compresin externa no
disminuy el pulso. Esta sera la regla de oro en una fractura. Si se ha perdido la nutricin tendremos
una amputacin en corto tiempo.
La fractura est indicada por la incapacidad funcional, dolor, edema y hematoma del miembro.
Las fracturas de pelvis, que son las que ms se ven y las ms dramticas, se reconocen fcilmente.
Desde que acostamos al paciente con una fractura de cadera veremos que los msculos habrn
hecho que la extremidad se acorte y se ponga en abduccin (rotacin externa).
Todas las fracturas nos dicen dnde est la lesin, tanto de extremidad superior como de la
inferior.
Las lesiones ms relacionadas a la ciruga como tal en extremidades inferiores es el manejo
vascular, es decir, las lesiones arteriales y las lesiones venosas. Los vasos se enferman de manera
aguda o de manera crnica, hablaremos de los detalles que nos harn pensar en cul de estos dos
problemas tenemos al tratar a un paciente.
Enfermedad arterial aguda
Se puede dar en cualquier persona que se encuentre en un estado de salud aparentemente
normal. Este paciente del que hablamos tiene una fibrilacin auricular y un trombo mural ah, de
pronto esta fibrilacin auricular se hace con respuesta ventricular rpida que despega un trombo.
Este trombo viajar, si es en corazn derecho va a pulmn y hace un embolismo pulmonar, pero si es
en corazn izquierdo podr llegar a riones, a la mesentrica haciendo una trombosis mesentrica, y
a veces a la femoral parndose donde el dimetro del trombo es mayor que el del vaso, o sea, a
vasos distales. Eso estar rodando y rodando hasta que llega al tronco tibioperoneo y se para, esto
provocar isquemia aguda.
La isquemia aguda no tiene los cambios trficos de piel que hay en la crnica por la adaptacin.
La isquemia aguda produce la aparicin sbita de dolor porque no hay ningn mecanismo de
compensacin. Por lo tanto, lo primero que habr ser: dolor sbito, fijo, en cualquier lado y que no
es inflamacin; este tipo de dolor es el propio de la isquemia. Sin embargo ya sabemos que la
inflamacin tambin produce dolor sbito, adems en vsceras huecas hay dolores sbitos que son
obstructivos, como pueden verse en la obstruccin intestinal o en el clico nefrtico.
Cmo examinamos a un paciente para saber que se trata de isquemia aguda? En isquemia
aguda hay que buscar 5 P:
Pulso: los pulsos distales al vaso obstruido estarn ausentes.
Parlisis: porque la extremidad habr entrado en una acidosis lctica que produce tetania del
msculo, dejndola dura.
Poiquilotermia: es la diferencia de temperaturas. El sitio donde est llegando sangre est
caliente, pero donde no est llegando la sangre estar fro.
42

Dr. Ceferino Brache
Palidez: por falta de irrigacin.

Parestesia: es el dolor reflejo de la acidosis que tiene el paciente, distal.
Con estos datos podemos decir cuando el paciente tiene una obstruccin arterial aguda. Cuando
el proceso es agudo sabemos que hay solucin, con procedimientos de revascularizacin como la
embolectoma, volviendo a llegarle el flujo porque lo que estaba tapando era el trombo. Si estos
procedimientos se hacen unas dos o tres horas despus de iniciado el proceso, la extremidad estar
viable y funcionar normalmente. En la medida en que van pasando las primeras seis horas la
posibilidad de una ciruga te va disminuyendo la posibilidad de funcionalidad. Se puede hacer una
embolectoma doce horas despus, pero si la extremidad se queda ah sabremos va a ser dura
porque ya se va a fibrosar todo, y el riesgo de tener que amputar unos das despus es patente
porque el tiempo de oro son las primeras seis horas.
La causa ms frecuente de isquemia arterial aguda son los embolismos, y existen las lesiones
locales como los traumas locales por lesin de la ntima. Hay que reparar esa ntima haciendo un
procedimiento de reseccin, bypass y anastomosis, dependiendo de lo que se pueda. Esto ltimo es
territorio de los cirujanos vasculares.
La isquemia crnica la comenzamos a padecer desde que nacemos. En el nico momento en
que todo el rbol vascular est excelente es cuando nacemos que no hay ningn tipo de obstruccin,
que no le hemos inyectado ningn tipo de ateroma de colesterol; en la medida que vamos creciendo
vamos daando nuestros vasos, mientras ms vivimos ms excesos cometemos de ingesta
(produccin de ateromas) o de cigarrillo (vasoconstriccin).
A la larga, el dao del rbol vascular se volver deficitario, y en las extremidades, cuando
empezamos a luchar por el oxgeno que llega y la supervivencia, el msculo es la parte ms
importante porque proporciona la capacidad de movimiento e ir tomando los nutrientes. A largo
plazo del dficit de llegada a una extremidad, es que se pierden los anexos cutneos, veremos
entonces una piel brillosa, sin pelo, la piel pegada al msculo por disminucin de la grasa. Al ver
estas manifestaciones podemos decir que son cambios trficos de piel debidos a isquemia crnica.
La isquemia es el mejor promotor de la revascularizacin, cuando tenemos isquemia crnica y la
sangre no est llegando porque la femoral est tapada en un 85% por un ateroma, la extremidad
comienza a demandar sangre estimulando a la neoformacin de vasos o de circulacin colateral.
Desde donde hay sangre comienzan a salir una serie de vasitos sin orden ni control a la pierna. Por
esto podremos tener ausencia de pulso en una femoral con la pierna nutrindose por circulacin
colateral. Tendremos entonces los sntomas de isquemia, el sntoma ms comn de isquemia arterial
crnica es dolor, la claudicacin intermitente (miradores de vitrina). Esta claudicacin intermitente se
va haciendo ms frecuente cuando el msculo demanda oxgeno que no tiene de dnde venir.
La atrofia vendr despus cuando la cantidad de sangre que est llegando no da para todo lo
que hay, comenzndose a fibrosar fibras musculares. En esta etapa ya est muy cercano al estadio
final y, se notar antes, cuando se pierde la grasa que se va junto con los anexos cutneos, la pierna
se va disminuyendo mucho de dimetro. Cuando la atrofia es unilateral podremos comparar con el
otro lado, pero cuando es bilateral ser ms difcil definir que se trata de atrofia.
Datos:
-
Paciente de edad avanzada

Prdida de los anexos cutneos
Piel brillante y acartonada
Aparicin de lceras en caso de heridas, porque la deficiencia en el aporte de oxgeno
produce incapacidad para cicatrizar las heridas.
Ausencia de pulso distal a la obstruccin
Circulacin colateral
Los principales componentes o etiologas de la isquemia crnica son el cigarrillo y la diabetes por
la ateromatosis subsecuente, y el sndrome de Lerich (sndrome arterial crnico, y desde que
tenemos claudicacin intermitente tenemos que buscar este sndrome).
Tromboflebitis
43

Dr. Ceferino Brache
La tromboflebitis no es ms que la inflamacin de la vena con repercusin en el drenaje venoso

de la extremidad. Sabemos que nuestros antecedentes, los primates, andaban en cuatro patas y, por
esto tenemos un sistema venoso en las extremidades inferiores diseado para recibir la presin que
da el andar en cuatro patas, haciendo ms difcil soportar la presin del cuerpo con la bipedestacin.
Para esto el organismo dot al sistema venoso de las extremidades, un poco ms complejo.
Tenemos entonces un sistema venoso profundo que se mueve con la bomba muscular en la medida
que nos movemos; y un sistema externo (safeno) que se mueve por impulso por un corto tiempo, y
se le pusieron adems vlvulas que se abren o cierran con el movimiento muscular. Esto para
interrumpir de manera homognea la columna de sangre que no tiene msculo que la apriete; y hay
comunicaciones entre ambas que son las venas comunicantes.
Cuando tenemos mucho manejo de sangre, la sangre viaja a travs de un sistema venoso
profundo que es el de venas grandes, que va las venas comunicantes manda sangre al sistema
venoso externo y manda presin para que esa columna se mueva de vlvula a vlvula.
En el caso de personas que han hecho un trabajo muscular exagerado de los miembros
inferiores, habr una gran fatiga de estos msculos y edema muscular. La consecuencia de esto es
inflamacin, el msculo se duerme y deja esa misma posicin. Sabemos que el tono y la bomba
muscular son los que mueven esa sangre de la extremidad inferior, por lo que el resultado de todo
esto ser estasis venosa y por consiguiente, activacin de la cascada de la coagulacin, se forma un
cogulo. La tromboflebitis no es ms que eso.
Habr entonces dolor, edema de la extremidad que estar adems de color violceo. Y los signos
de Prat y Homans. El signo de Homans es dolor a la presin de la pantorilla. El signo de Prat es
dolor a la dorsiflexin. Y el signo de Peyr es dolor a la digitopresin. Cuando tenemos estos signos
habrn inconvenientes, obviamente estasis venosa distal, y da fiebre. El riesgo de tromboflebitis es
que eso es un cogulo, que si est bien asentado puede taladrarse o recanalizarse, resolvindose la
tromboflebitis; si el cogulo es inestable puede embolizar y llegar al pulmn, que tiene mortalidad.
Esto se trata con elevacin de la extremidad, anticoagulacin, antibiticos.
La tromboflebitis superficial no da embolismo pulmonar porque tiene que pasar de vlvula a
vlvula y no pasa; y se tratan con cosas muy simples como pomadas.
Enfermedad Venosa Crnica
Vrices
Es un trastorno que viene como secuela de una tromboflebitis profunda, y da vrices
superficiales. Las varices superficiales no son tratables porque es la manera en que se drena esa
extremidad. En ocasiones por ejemplo la popltea se queda con un cogulo y no se recanaliza bien,
se recanaliza en un 30%, el 70% de la sangre que manejaba la popltea se mete por dos perforantes
que estn por debajo de ella, salen al sistema venoso superficial y van a dar vrices. Esas vrices
son compensatorias que si se cierran o se operan no va a haber forma de drenar la sangre venosa
de la extremidad.
Existen otras varices, que son las comunes. Se ven en las personas que usan mucho las venas
como los policas de trnsito, a los mdicos cirujanos, a los sastres. Las varices son una enfermedad
del sistema venoso con la dilatacin de venas superficiales, sin obstruccin del sistema venoso
profundo.
Es tambin una enfermedad familiar, y se ve mucho despus de los embarazos pues
predisponen a la dilatacin del sistema venoso superficial, debido a que el peso del beb que est
obstruyendo el drenaje venoso dilatando las venas.
Con estas vrices mencionadas no hay problemas. El problema viene cuando el paciente quiere
operarlas, cules vrices se operan? Las que no tienen obstruccin del sistema venoso profundo y
no son compensatorias. Para nosotros ver si las vrices son operables lo que tenemos que hacer es
la prueba de Trendelenburg. Esta prueba es muy simple y nos dice si las vrices pueden ser o no
operadas. Se acuesta al paciente y se le levanta la pierna que tiene la vrice, se saca toda la sangre
que tenga esa pierna levantada y luego se pone un vendaje elstico para exprimir toda la sangre
44

Dr. Ceferino Brache
venosa. Despus sin bajar la pierna le pone un torniquete en la raz del muslo, lo pone a caminar con
este torniquete y si al paciente le duele nos indica de que no es operable. Es provocado porque la
sangre que debe drenarse por al sistema venoso profundo, como hay una obstruccin completa y
recanalizada pero mal recanalizada debe drenarse por el sistema venoso de la safena. Como
tenemos la safena cerrada entonces, duele.
Luego nos paramos frente al paciente y le quitamos el torniquete. La manera correcta de llenarse
la safena es de abajo para arriba porque tiene vlvulas que no dejan que se llene en la direccin
contraria. Si la safena se llena de arriba para abajo sbitamente, nos dice que la vlvula que tiene la
safena en la desembocadura, en el callado est incompetente, esto es quirrgico, porque es que la
mayor presin que es la que viene de abajo est saliendo para el de arriba ya que la vlvula la est
tirando. Esto se resuelve ligndola desde arriba y quitndola, y ya no se va a distender porque tiene
un buen sistema venoso profundo.
Si vemos que se llena de arriba hacia abajo es una incompetencia del callado. Si vemos que se
comienza a llenar lentamente de abajo hacia arriba el sistema venoso est bien. Si se comienza a
llenar por el medio y produce dolor, el sistema venoso profundo est malo, est drenando por
perforantes y no debe operarse.

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Parte del rin derecho

Parte del rin izquierdo

Porcin inferior del duodeno

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Vena cava inferior

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Marianna Javier, Elizabeth Contreras, Karla Michel

Semiologa Quirrgica (MED-302)

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Vsceras del abdomen

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Pregunta: Cul es el lmite de sangrado bajo o sangrado alto?

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Colelitiasis clculo en la vescula.

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En el examen fsico de una obstruccin intestinal mecnica alta en la inspeccin tendremos

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Si revisamos la historia, si es un cncer o diverticulitis tendremos la clnica de cada uno de ellos,

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Genitales externos femeninos

Mamas grandes desarrollo hormonal completo

Pero junto con las mamas grandes o pequeas tenemos:

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