Insuciencia cardaca

La insuciencia cardaca (IC) es la incapacidad del

corazn de bombear sangre en los volmenes ms adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si
lo logra, lo hace a expensas de una disminucin crnica de
la presin de llenado de los ventrculos cardiacos. La IC
es un sndrome que resulta de trastornos, bien sean estructurales o funcionales, que intereren con la funcin cardaca. No debe confundirse con la prdida de latidos, lo
cual se denomina asistola, ni con un paro cardaco, que es
cuando la funcin normal del corazn cesa, con el subsecuente colapso hemodinmico, que lleva a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga
de volumen en el momento de la evaluacin inicial o revaluaciones subsiguientes, se preere el trmino insuciencia cardaca por sobre el ms anticuado trmino insuciencia cardaca congestiva.

paciente con insuciencia cardaca crnica (ICC), es decir, la distancia de caminatas o el grado de tolerancia al
ejercicio en las evaluaciones formales.[4] Con frecuencia,
la insuciencia cardaca crnica se pasa por alto debido
a la falta de una denicin universalmente aprobada y a
las dicultades diagnsticas, en especial si la condicin se
considera leve.
La NYHA dene cuatro clases de IC, sobre la base de
la valoracin subjetiva que hace el mdico durante el
interrogatorio clnico, fundamentado sobre la presencia
y severidad de la dicultad respiratoria.
Grado I: no se experimenta limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la actividad fsica rutinaria, a pesar de haber disfuncin ventricular
(conrmada por ejemplo, por ecocardiografa);

La insuciencia cardaca es una enfermedad comn, costosa, incapacitante y potencialmente mortal. En los pases
desarrollados, alrededor del 2% de los adultos sufren de
insuciencia cardaca, pero aumenta en los mayores de
65 aos a 6-10%. Es la principal causa de hospitalizacin
en personas mayores de 65 aos.[1]

Grado IIA: ligera limitacin al ejercicio, aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria
ordinariapor ejemplo subir escalerasresultando
en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre otras.
Desaparecen con el reposo o la actividad fsica mnima, momento en que el paciente se est ms cmodo.

Sobre todo debido a los costos de hospitalizacin la IC se

asocia con un alto gasto en salud, los costos se han estimado en el 2% del presupuesto total del Servicio Nacional
de Salud en el Reino Unido, y ms de $ 35 mil millones
Grado IIIA1: marcada limitacin al ejercicio. Apaen los Estados Unidos. La insuciencia cardiaca se asorecen los sntomas con las actividades fsicas menocia con una signicativa reduccin de la actividad fsica
res, como el caminar, y desaparecen con el reposo.
y mental, resultando en una calidad de vida notablemente
disminuida. Con la excepcin de la insuciencia cardaca
Grado IVA: limitacin muy severa, incapacidad
causada por condiciones reversibles, el trastorno por lo
para realizar cualquier actividad fsica. Aparecen los
general empeora con el paso del tiempo. Aunque algunas
sntomas an en reposo.
personas sobreviven durante muchos aos, la progresin
de la enfermedad se asocia con una tasa de mortalidad
general anual del 10%.[2]
Hay otras formas diferentes de categorizar la insuciencia
cardaca, las que incluyen:

Clasicacin

el lado del corazn afectado (IC-derecha versus ICizquierda)

La clasicacin funcional clsica de la insuciencia cardaca es producida por la New York Heart Association
(NYHA).[3] Este sistema de puntuacin documenta la severidad de los sntomas en un paciente cualquiera con
insuciencia cardaca, y puede ser usado para evaluar la
respuesta al tratamiento aplicado, de estar el paciente en
una etapa teraputica. Aunque su uso es muy amplio, la
puntuacin de la NYHA no es elmente reproducible de
un individuo a otro y no es til para predecir con certeza
la cantidad de la limitacin a la actividad fsica de cada

si la anormalidad es debido a la contraccin o la relajacin del corazn (IC-sistlica versus IC-diastlica,

respectivamente)
- Disfuncin ventricular sistlica: debida a
miocardiopatas dilatadas o a miocardiopatas isqumicas idiopticas; incapacidad del
ventrculo de contraerse normalmente y expulsar suciente sangre; y se caracteriza por el
1

ETIOLOGA

agrandamiento y la dilatacin de las cavidades

ventriculares.

2 Epidemiologa

Disfuncin
ventricular
diastlica:
hipertensin a larga evolucin, valvulopata estensica, miocardiopata hipertrca
primaria: incapacidad para relajar el ventrculo y llenarse en forma normal; ocasiona
engrosamiento y falta de adaptabilidad de las
paredes ventriculares con volmenes ventriculares pequeos. Afecta a menudo ms a
mujeres que a hombres (ancianas hipertensas).

La prevalencia de la insuciencia cardaca es elevada en

pases industrializados, debido a la mayor edad de la poblacin, la incidencia de hipertensin arterial y una mejora en la sobrevida de las enfermedades de la arteria coronaria, especialmente seguido de un infarto de miocardio.
La tasa total estimada gira entre 3 y 20 casos por cada mil
habitantes. En personas mayores de 65 aos, sube entre
30 y 130 por cada mil personas de esa edad. La tasa de
mortalidad de la IC en un ao del diagnstico es de 3545%.[6]

si el trastorno se debe a un bajo gasto cardaco o una

elevada resistencia vascular sistmica (IC con gasto
elevado versus IC con gasto bajo)

3 Etiologa

el grado de deterioro funcional conferido por el trastorno (tales como la clasicacin funcional de la
NYHA)
si la aparicin es aguda o crnica
si cursa con ujo retrgrado o antergrado a nivel de
las vlvulas cardacas
las causadas por retencin de sodio y agua

1.0.1

Agrupacin ACC/AHA

En sus lineamientos de 2001, el American College of

Cardiology y el American Heart Association, trabajando
conjuntamente, presentaron cuatro estadios de la insuciencia cardaca, relacionados con la evolucin y progreso
de la enfermedad:[5]

Imagen histopatolgica de una miocarditis viral en un paciente

fallecido de insuciencia cardaca aguda.

La insuciencia cardaca es, en casi todos los casos, el resultado nal de la mayora de las enfermedades cardacas
primarias y de deterioro del corazn.[7]

Estadio A: paciente con alto riesgo de IC en el fuCausas primarias

turo pero sin trastornos cardacos estructurales en el
presente;
Consecuencia de cardiopatas propias:
Estadio B: trastornos cardacos estructurales sin sntomas de ningn grado; paciente con fraccin de expulsion de 50%, gasto cardiaco normal
Estadio C: sntomas de IC en el presente o en algn
momento en el pasado, en el contexto de un problema cardaco estructural de base y tratado mdicamente; el gasto cardiaco est ligeramente reducido
y usa mecanismo de Frank-Starling como compensacin, est presente la fatiga, disnea con grandes o
medianos esfuerzos.
Estadio D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, un trasplante de corazn o cuidados paliativos; gasto cardiaco disminuido, hay fatiga y disnea en reposo.

Cardiopata isqumica (75%)

Las menos frecuentes: cardiopatologiata congnita,
valvular e hipertensiva.
Causas desencadenantes
Alteraciones que imponen cargas adicionales al miocardio, el cual est generalmente ya sobrecargado en exceso
desde tiempo previo a:
Infeccin (ebre, taquicardia, hipoxemia, aumento
de necesidades metablicas)
Arritmias (frecuentes)

3
Excesos fsicos, dietticos, lquidos, ambientales y
emocionales

tal activacin ejerce un efecto txico directo

sobre el miocardio. M. Packer[8]

Infarto de miocardio (deterioran an ms la funcin

A pesar de que no hay un consenso sobre el orden en
cardaca)
que aparecen los mecanismos de compensacin siolgi Embolia pulmonar (infartos pulmonares)
cos que, con el tiempo, causarn la incapacidad y alteracin del miocardio, se sabe que esta alteracin orgnica Anemia
funcional es precedida por cambios constantes en el es Tirotoxicosis y embarazo (por elevacin del gasto quema de diversos sistemas moleculares compensadores.
La forma clsica de IC produce reduccin del volumen
cardaco)
sistlico, vaciamiento ventricular (fraccin de eyeccin)
Agravamiento de hipertensin
inadecuado -disminuido ms del 50%-, dilatacin cardaca y elevacin de la presin diastlica ventricular. Algu Miocarditis reumtica, vrica y otras formas (enos de estos moduladores son:
bre reumtica aguda, infecciones e inamaciones de
miocardio)
Noradrenalina. Es un neurotransmisor del sistema
Endocarditis infecciosa
nervioso vegetativo (autnomo), especcamente
del simptico cuyo efecto produce vasoconstriccin
Las causas o factores que contribuyen a la insuciencia
y taquicardia. Ello aumenta la frecuencia cardaca
cardaca pueden ser agrupadas en funcin al lado del coy la fuerza de contraccin del corazn y disminuye
razn que afecten, incluyendo:[5]
el ujo coronario.[9] Tambin induce la liberacin
de renina por el rin. La elevacin de la noradreExiste una relacin directa e importante entre el sistenalina
y su efecto sobre receptores adrenrgicos, se
ma renina: angiotensina y la insuciencia cardaca. En
encuentran
en pacientes en los primeros estadios de
estados siolgicos, este complejo hormonal provee un
la
enfermedad
(NYHA clases I y II).[10] El efecto es
bosquejo de balance metablico. Sin embargo, su persisuna reduccin en el volumen minuto cardaco (votencia a largo plazo ejerce efectos muy perjudiciales solumen sistlico) y a una intolerancia al ejercicio.
bre la hemodinmica del corazn, causando un ciclo que,
en pacientes predispuestos, resulta irreversible sin tratamiento mdico, provocando vasoconstriccin, retencin
de sodio y agua e hipertroa ventricular, haciendo ms
difcil an que el corazn bombee sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las necesidades metablicas
del cuerpo.[7]

Patogenia

Estructura qumica de la noradrenalina.

La IC progresa porque los sistemas neurohormonales activados por la injuria inicial al

corazn ejercen un efecto perjudicial sobre la
circulacin. El efecto se presenta porque la activacin neurohormonal incrementa las anormalidades hemodinmicas de la IC o porque

Renina. La reduccin del volumen sistlico, la aparicin de la vasoconstriccin y la disminucin de la

presin arterial, adems de otros mecanismos, inuyen sobre el aparato yuxtaglomerular del rin,
producindose renina. La renina y sus efectos estimulan la vasoconstriccin dependiente de la enzima
convertidora de angiotensina, as como tambin estimula a la aldosterona en la reabsorcin de sodio
desde los tbulos distales en el rin, lo cual, osmticamente, arrastra al agua, aumentando el volumen
circulante.[11]
Vasopresina. Con la reduccin del volumen sistlico eyectado por el ventrculo izquierdo, se estimula
la produccin de vasopresina, una hormona liberada
principalmente en respuesta a cambios en el volumen sanguneo. Junto con la aldosterona, producen
vasoconstriccin y aumento en el retorno venoso,
adems acta sobre receptores en el corazn, produciendo brosis micrdica.[10] Ese aumento en el
retorno venoso y su consecuente aumento en el volumen de poscarga del ventrculo izquierdo, conduce a la necesidad de un aumento en la contractilidad
cardaca y, con el tiempo, a la hipertroa ventricular.
Muerte celular. Las lesiones cardacas primarias o
secundarias, como la hipertensin arterial descontrolada o una miocardiopata, entre muchas otras
etiologas, aumenta la carga hemodinmica, activando sistemas que reducen la perfusin sistmica.

5 CUADRO CLNICO
El corazn, sensible a ello, altera sus mecanismos
metablicos, tales como la reduccin del aporte de
ATP, incremento de estrs oxidativo de radicales libres, reduccin de la actividad de la creatina cinasa,
todo lo cual induce la muerte celular o apoptosis.
Citocinas. Las citocinas que participan en la
siopatologa de la insuciencia cardaca incluyen,
el factor de necrosis tumoral alfa, Interleucina1, Interleucina-6, la serotonina, prostaciclina,
bradicinina y tromboxano, que liderizan la respuesta inamatoria de la IC.[12][13] Las citocinas
producen remodelacin ventricular, anormalidades
del metabolismo (anorexia y caquexia), desacople
del receptor de la adenilciclasa, disminuye el
inotropismo (regulacin contrctil) cardaco e
induce apoptosis.
Endotelina-1. La endotelina-1 es un pptido producido por clulas endoteliales y uno de los ms potentes vasoconstrictores estudiados en el presente.
La sobreproduccin de endotelina-1 por el endotelio
cardaco produce vasoconstriccin arterial y venosa
y proliferacin del msculo liso.[13] En el corazn
aumenta la variacin en la contractilidad (inotropismo) y la hipertroa.

4.0.2

Insuciencia cardaca izquierda

Los trastornos producidos por la congestin a nivel pulmonar se dividen en:

Bronquiales:
- El exceso de moco produce tos.
- Los vasos dilatados producen hemoptisis.
- El edema de la mucosa, produce asma cardaca y disnea.
Alveolares:
- El edema intersticial y alveolar producen retardo del intercambio gaseoso, lo cual causa
disnea y cianosis.
Rigidez pulmonar y concomitante disnea reeja por
resistencia mecnica a la respiracin.
La disminucin en el gasto cardaco ocasiona un aumento en la presin diastlica nal del ventrculo izquierdo
(PDFVI) aumentando as la presin en la aurcula izquierda. Ello se transmite hacia atrs como congestin de los
vasos bronquiales que drenan en la aurcula izquierda a
travs de las venas pulmonares causando edema de la
mucosa bronquial, obstruccin al paso del aire (disnea)
y aumento de la secrecin de moco bronquial, que causa ruptura de pequeos vasos, extravasacin de glbulos

rojos y expectoracin sangrienta (hemoptisis). Adicionalmente, el aumento en la presin en el territorio venocapilar pulmonar trae como consecuencia el paso de lquido y clulas al espacio alveolar empeorando la relacin
ventilacin-perfusin.
4.0.3 Insuciencia cardaca derecha
La principal causa de insuciencia cardaca derecha es
la insuciencia cardaca izquierda. El aumento en la presin del territorio venocapilar pulmonar se traducir, con
el tiempo, en un aumento de la presin en la aurcula y
ventrculo derecho causando falla ventricular derecha, aumento de la PDFVD y de la presin venosa de retorno sistmico y los signos de edema, hepato y esplenomegalia,
congestin renal y gastrointestinal, etc.
El ventrculo derecho puede fallar independiente de trastornos en el lado izquierdo del corazn, como es el caso
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en la que
un aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar
se desarrolla como consecuencia de cambios en la arquitectura del pulmn. El aumento de la resistencia vascular
pulmonar causa una sobrecarga en el ventrculo derecho
que conlleva a un aumento en la fuerza de bombeo del
ventrculo y la eventual falla cardaca. Otras causas de fallo aislado del corazn derecho son el tromboembolismo
pulmonar y la hipertensin pulmonar primaria.

5 Cuadro clnico
Los sntomas dependen grandemente del lado del corazn
que est predominantemente afectado. Semiolgicamente se puede clasicar la Insuciencia Cardiaca (IC) como
IC izquierda o derecha (segn la cmara afectada). Esta
clasicacin es terica, ya que en la clnica los sntomas,
por lo general, se sobreponen.

5.1 Sntomas
5.1.1 Disnea
En una IC Izquierda, el ventrculo izquierdo (VI) tiene
dicultad para expulsar la sangre, lo cual provoca un aumento de presin dentro del VI. Dado que el lado izquierdo del corazn bombea sangre proveniente de los
pulmones, cualquier falla en el movimiento antergrado
de la sangre desde el ventrculo izquierdo, se transmitir
hacia atrs y provocar congestin pulmonar, y hacia
delante provocando un disminuido ujo sanguneo a los
tejidos. Como consecuencia aparecen signos y sntomas
predominantemente respiratorios, caractersticos de este sndrome: la dicultad respiratoria siendo el sntoma
ms frecuente de la IC, denominada disnea, en casos ms
severos aparece an en reposo. Es frecuente tambin la
ortopnea, que es una forma de disnea con el reclinarse

5.2

Signos

5
De noche, cuando el paciente con IC se acuesta a
descansar, el bajo gasto cardaco no es usado por los
msculos, de manera que uye al rin, por lo que
aumentan las idas al bao.
En casos ms severos, se provoca hipertensin portal,
con los sntomas asociados a ella: acumulo de lquido
en el abdomen (ascitis), aumento del tamao del hgado
(hepatomegalia), sntomas gastrointestinales, etc. La ICderecha raramente aparece sola, generalmente se asocia
a una IC-izquierda previa, que es la principal causa de la
falla del lado derecho del corazn.

Un hombre con insuciencia cardaca y marcada distensin venosa yugular. Vena yugular externa marcada por una echa.

o acostarse, as como la disnea paroxstica nocturna que

son ataques nocturnos de dicultad respiratoria y en casos severos un cuadro de edema pulmonar agudo, todo lo
cual conlleva a una facilidad a la fatiga. La pobre circulacin de sangre por el cuerpo causa mareos, confusin y
sudoracin profusa con extremidades fras en el reposo.

La insuciencia cardaca se descompensa con facilidad. Esto puede ocurrir como resultado de una enfermedad concomitante, como la neumona, por anemia,
hipertiroidismo, trastornos del ritmo cardaco o, en especial por un infarto. Estas condiciones aaden tensin al
corazn, lo que causar que los sntomas empeoren rpidamente. Un exceso en la ingesta de lquidos o sal (incluyendo uidos intravenosos por indicaciones no relacionadas a la IC) y medicamentos que causen retencin
de lquidos (tales como los AINES y las tiazolidinedionaTZD) pueden precipitar esta descompensacin. Si no es
posible corregir la causa que provoca la insuciencia cardaca, sta nalmente puede producir la muerte del paciente.

5.2 Signos

Al examinar a un paciente con probable IC, el profesional de salud buscara ciertos signos que con frecuencia la acompaan. Aquellos signos generales que indican una IC son taquicardia e ingurgitacin yugular, una
palpitacin precordial desplazada durante la auscultacin
del trax por agrandamiento del corazn, y puede haber
5.1.2 Edema
ritmo de galope por 3 ruido y trastornos del ritmo carEl lado derecho del corazn bombea sangre que proviene daco. Los soplos cardacos pueden indicar la presencia
de los tejidos en direccin hacia los pulmones con el n de una valvulopata, por ejemplo, una estenosis artica, o
de intercambiar dixido de carbono (CO2 ) por oxgeno bien una insuciencia mitral producto de la IC.
(O2 ). El aumento de presin del lado derecho provoca
dicultad en el retorno venoso y congestin sangunea en 5.2.1 Taquicardia
los tejidos perifricos. Ello causa edema de miembros inferiores, que suele llegar a cubrir hasta el abdomen, mo- El aumento de la frecuencia cardaca aparece en la inmento en que se denomina anasarca.
suciencia cardaca debido al aumento en la liberacin
La nicturia son frecuentes idas nocturnas al bao para orinar y ocurre en la IC como resultado del aumento del ujo
sanguneo renal cuando el paciente se acuesta para dormir.
Durante el da, cuando los msculos esquelticos estn activos, el bajo gasto cardaco hace que la sangre se redirija de los riones a la musculatura del
cuerpo. El rin interpreta el desvo como una reduccin en el ujo sanguneo, tal como ocurrira en
la hipovolemia, por lo que retiene sodio por accin
del sistema renina angiotensina aldosterona.

de catecolaminas, que son un mecanismo compensatorio

para mantener el gasto cardaco en presencia de una disminucin en la fraccin de eyeccin de la sangre fuera
del corazn. Las catecolaminas aumentan tanto la fuerza
como la velocidad de cada contraccin del corazn.
5.2.2 Estertores pulmonares
Otro signo clnico de una IC predominantemente izquierda, son los estertores crepitantes en los pulmones, productos de la acumulacin de lquido por el edema pulmonar, y sibilancias bronquiales. Pueden haber evidencias

6 DIAGNSTICO

de derrame pleuralespecialmente del lado derecho, debido a la compresin de las venas pulmonares derechas
por el corazn hipertrcoy cianosis por la mala absorcin de oxgeno por un pulmn inundado de lquido
extravasado.

5.2.3

6 Diagnstico

Hipertroa cardaca

A medida que el corazn va fallando, depende en mayor

medida en el mecanismo de Frank-Starling, es decir, las
bras musculares se dilatan conllevando a una hipertroa
excntrica. El aumento del tamao del corazn causa que
el choque de la punta del ventrculo izquierdo sobre el
trax se desplace hacia abajo y hacia la izquierda. Este
cambio en el choque del pice cardaco se detecta en el
examen fsico del sujeto.

5.2.4

Soplos cardacos

Edema pulmonar agudo. Ntese la cardiomegalia (corazn demasiado grande), la redistribucin vascular apical (crculo), y
los pequeos derrames pleurales bilaterales (echa).

Los pacientes con IC que conservan un ritmo cardaco

sinusal tienden a desarrollar un cuarto sonido cardaco 6.1 Estudios de imagen
(S4 ), conocido como galope auricular. El S4 se produce en
la aurcula izquierda con la expulsin de la sangre durante La ecografa es usada comnmente para apoyar el diagla diastole hacia el ventrculo izquierdo.
nstico clnico de la insuciencia cardaca. Esta modaliTambin suele aparecer un tercer sonido (S3 ), conocido dad usa el ultrasonido para determinar la porcin de sancomo galope ventricular, el cual ocurre justo antes de la gre que entra al corazn que es expulsada con cada latido,
distole, lo cual probablemente sea el signo ms dedigno es decir, la fraccin de eyeccin. La ecocardiografa pueencontrado durante el examen fsico ante la presencia de de tambin identicar una anomala en una vlvula caruna insuciencia cardaca izquierda. La S3 aparece du- daca y vericar el estado del pericardio que rodea al corante el llenado rpido del ventrculo izquierdo. El mismo razn. Adicional a ello, la ecocardiografa puede ayudar
soplo cardaco puede hallarse en sujetos jvenes y sanos, a determinar el curso de tratamiento a seguir para aliviar
al paciente, tal como medicamentos, la insercin de un
por lo general atletas.
desbrilador implantable o la terapia de resincronizacin
cardaca.[15]
5.2.5

Distensin venosa

La radiografa de trax con frecuencia puede asistir en

el diagnstico de una IC. En el paciente compensado,
puede mostrar cardiomegalia (agrandamiento visible del
corazn), cuanticada como la proporcin del tamao
del corazn en el pecho. En la insuciencia cardaca izquierda puede haber evidencia de redistribucin vascular,
lneas de Kerley, prdida de denicin bronquial y edema
intersticial.[16]

La IC derecha puede acompaarse de un incremento en

la presin venosa yugular y reujo hepatoyugular.[14] Las
venas del cuello expresan por extrapolacin la presin en
la aurcula derecha, de manera que cuando existe un fallo
ventricular derecho que se reeja en un aumento de la
presin auricular derecha y, por continuidad antergrada,
a las venas del cuello, especialmente la vena yugular, la
cual aparece distendida con cada latido cardaco durante 6.2
el examen fsico.
La elevada presin de llenado del corazn derecho que
causa la distencin venosa suele verse acompaada de
edema de las extremidades inferiores. Ambos fenmenos
se deben al incremento de la presin venosa y el edema
aparece cuando por motivo de la elevada presin el lquido sale de los vasos sanguneos y se colecta en los tejidos, fundamentalmentepor efecto de la gravedaden
los miembros inferiores.

Electrosiologa

Se usa el electrocardiograma (ECG/EKG) para identicar

posibles arritmias, cardiopatas isqumicas, hipertroa
ventricular izquierda y derecha y la presencia de retrasos
o anomalas en la conduccin elctrica del corazn, como
un bloqueo de rama izquierda. De manera que aunque el
ECG no es especca, puede por ejemplo, mostrar la presencia de ondas Q que indican que la causa de la IC sea
un infarto de miocardio.

6.3

Exmenes de sangre

Los exmenes de sangre de rutina realizados ante la sospecha de una IC incluyen electrolitos (sodio y potasio,
por ejemplo), pruebas de funcin renal de la tiroides y
heptica, conteo sanguneo y, ocasionalmente, protena
C reactiva cuando se sospecha una infeccin. Un examen
especco de insuciencia cardaca es el pptido natriurtico cerebral (BNP), el cual se encuentra elevado en la
IC. El BNP puede ser usado para diferenciar entre las posibles causas de disnea, en especial la IC. Si se sospecha
un infarto, se puede apelar al uso de varios marcadores
cardacos.

6.4

Angiografa

Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta

al tratamiento
Presin venosa central mayor de 16 cm de
H2O
Criterios menores (slo vlidos si no pueden ser
atribuidos a otras condiciones mdicas, como la
hipertensin pulmonar, EPOC, cirrosis, ascitis, o el
sndrome nefrtico):
Edema de los miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural

Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la

La insuciencia cardaca puede ser el resultado de una
mxima registrada
coronariopata (enfermedad de las arterias coronarias) y
su pronstico depende en parte de la habilidad de las co Taquicardia (frecuencia cardaca > 120 latironarias de llevar la sangre al miocardio. Como resultados/minuto)
do, puede que sea necesario el uso de cateterismo cardaco para identicar la posibilidad de una revascularizacin
por medio de un baips coronario.[17] Durante el catete- 7 Tratamiento
rismo cardaco se pueden tambin evaluar las presiones
intracardacas, el tamao de las cmaras del corazn, la
Los objetivos del tratamiento de la ICC debe adappresencia de estenosis o regurgitacin valvular y la anatotarse al proceso siopatolgico fundamental de cada
ma coronaria. En muchos casos resulta el mtodo ms
sujeto. De existir una causa reversible de la IC (por
correcto para determinar un diagnstico especco.
ej: infeccin, ingesta de licor, anemia, tirotoxicosis,
arritmias, o hipertensin), deben ser atendidos por medio
del
ejercicio, alimentos saludables, reduccin de la inges6.5 Criterios diagnsticos
ta de sal y abstinencia de licor y cigarrillo. Adicional a
An no se acordado un criterio nico para el diagnsti- ello, se debe enfocar en:
co de la insuciencia cardaca. Los sistemas ms comnmente usados son los criterios Framingham[18] (derivados del estudio Framingham del corazn), el criterio
Boston,[19] el criterio Duke,[20] y (concomitante con
infarto agudo del miocardio) las clases Killip.[21]
6.5.1

Criterios de Framingham

prevenir y enlentecer el progreso de la IC;

aliviar los sntomas y mejorar capacidad de ejercicio;
disminuir el nmero de ingresos hospitalarios;
mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados.

Segn los criterios de Framingham, para diagnosticar la Para alcanzar los objetivos teraputicos, existen los siinsuciencia cardiaca (IC) se necesitan dos criterios ma- guientes recursos:
yores o uno mayor y 2 menores:[22][23]
Criterios mayores:
Disnea Paroxstica Nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia radiogrca (incremento del
tamao cardiaco en la radiografa de trax)
Edema agudo de pulmn
Galope por tercer ruido
Reujo hepatoyugular

7.1 Tratamiento no farmacolgico

Se les educa a pacientes con IC sobre las diversas medidas no-farmacolgicas disponibles para ellos y que pueden mejorar sus sntomas y su pronstico. Tales medidas,
entre otras, incluyen:[24]
Restriccin de lquidos: los pacientes con IC tienen
una limitada capacidad de excretar la sobrecarga
de agua libre. Estn adems, a un mayor riesgo de
hiponatremia debido a la combinacin de una disminucin diettica de sodio y una posible terapia

7 TRATAMIENTO
diurtica. Por ello, para evitar o minimizar la retencin de lquidos, se aconseja limitar la ingesta
de agua a 1-2 L/da en pacientes con hiponatremia,
aunque la restriccin de uidos es beneciosa para
la mejora de los sntomas, sin importar la concentracin de sodio en estos pacientes.

7.2

tomar en cuenta la severidad sintomtica o de la presin

sangunea.[29][5][30] Los inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECAs), mejoran los sntomas, reducen la mortalidad y la hipertroa ventricular. El uso
de antagonistas del receptor de la Angiotensina II (tambin conocido como bloqueadores del receptor de angiotensina), particularmente candesartan, es una alternativa
Restriccin de sal: el exceso de sodio en la ingesta aceptable si el paciente no puede tolerar los IECA.[31][32]
tiende a precipitar o empeorar la IC, de modo que se
recomienda la dieta sin sal (60100 mmol ingesta total) en pacientes con IC (2-3 g por da resulta 7.2.2 Diurticos
suciente para controlar IC tipos II y III). En la IC
ms avanzada o severa se requerir tal vez el limitar La terapia con diurticos es indicada para el alivio de sntomas congestivos. Se usan varias clases, con las combila sal a 1g/da.
naciones reservadas para la IC severa:[24]
Control del peso corporal. Un aumento de 5 kilos o
ms se asocia a una mayor frecuencia de hospitali Diurticos de asa, como la furosemida, la clase ms
zaciones por razn de una insuciencia cardaca.[25]
comnmente usada en el tratamiento de la IC, por
La obesidad es un riesgo de IC e hipertroa ventrilo general en grados moderados.[33]
cular.
Diurticos tipo tiazida, como la hidroclorotiazida,
Eliminar hbito de fumar: resulta contraindicado por
til en la IC leve.
ser un factor de riesgo de eventos cardiovasculares.
Diurticos ahorradores de potasio, por ejemplo,
Evitar medicamentos que retengan sodio y agua
amilorida, usados para corregir la hipopotasemia.
(AINES y esteroides).
La espironolactona se debe utilizar para enfermos
Limitar la ingestin de alcohol (se aconseja no socon grado III y IV de IC que no mejoran con el trabrepasar 30 ml/da de alcohol).
tamiento de IECAs y diurticos. Por lo general son
aadidos al tratamiento con IECAs y diurticos de
Hacer ejercicios moderados (caminar, montar
asa. La eplerenona se indica especcamente para la
bicicleta, trote ligero) mejora la ansiedad, y la
reduccin de riesgos seguido un infarto.
depresin cuando los sntomas son leves o moderados. Se recomienda conservar cama cuando la
Digoxina.
sintomatologa sea ms severa.
Vasodilatadores directos.

Tratamiento farmacolgico

Antagonistas del receptor para la angiotensina.

El tratamiento estndar de la IC es la asociacin de IECAs

Existe un considerable margen de diferencia entre las eviy diurticos.
dencias y la prctica en relacin al tratamiento de la IC,
en particular la subestimacin de IECAs y -bloqueantes
y los antagonistas de la aldosterona, el cual haba demos- 7.2.3 Beta bloqueantes
trado tener un benecio para la mortalidad por IC.[26]
El tratamiento se enfoca a aliviar los sntomas y man- Hasta hace recientemente, los -bloqueantes eran contener un estado normal de volumen sanguneo total, y traindicados en el tratamiento de la IC, debido a su
mejorar el pronstico al retrasar el proceso de la insu- efecto inotrpico negativo y su habilidad de producir
ciencia cardaca y reducir el riesgo cardiovascular. Los bradicardia, efectos que empeoran la insuciencia carmedicamentos usados son: agentes diurticos, agentes daca. Sin embargo, lineamientos recientes recomiendan
vasodilatadores, inotrpicos positivos, inhibidores de la el uso de los -bloqueantes para pacientes con insuECA, beta bloqueantes, y antagonistas de la aldosterona ciencia cardaca sistlico debido a la disfuncin sistli(por ej: espironolactona). Aunque parezca intuitivo, se ca del ventrculo izquierdo despus de la estabilizacin
debe notar que el aumentar la funcin cardaca con ciertas con diurticos e IECAs, sin necesidad de tener en cuenta
[30]
drogas, como el inotrpico positivo mirinona, conlleva a la severidad sintomtica o de la presin sangunea. El
aadir un -bloqueante, tal como con los IECAs, reduuna incrementada mortalidad.[27][28]
ce la mortalidad y mejora la funcin ventricular. Varios
-bloqueantes son especcamente indicados en la IC, incluyendo: bisoprolol, carvedilol, y el metoprolol de libe7.2.1 Agentes moduladores de la angiotensina
racin extendida.[34] Los beta-bloqueadores deben aaLa terapia con inhibidores ECA se recomienda a todos dirse al tratamiento estndar en los grados II y III que se
los pacientes con una insuciencia cardaca sistlica, sin mantengan sintomticos y estables por al menos un mes.

7.4
7.2.4

Cuidados paliativos y hospicio

Inotrpicos positivos

9
Otro tratamiento reciente involucra el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD).[44] Estos son dispositivos mecnicos tipo bomba operados con
bateras que son implantados quirrgicamente en la parte
superior del abdomen. Toman sangre del ventrculo izquierdo y la bombean por la aorta. Los LVAD se estn
volviendo ms comunes y son usados frecuentemente por
pacientes en espera de un trasplante de corazn.

La Digoxina, usada en el pasado como frmaco de eleccin, se reserva ahora principalmente para controlar el
ritmo ventricular en pacientes con brilacin auricular,
o como una alternativa para pacientes que permanecen
sintomticos con tratamiento con IECAs, -bloqueadores
y diurticos de asa.[30][35] No hay evidencias de que la
digoxina reduzca la mortalidad en la IC, aunque alguLa opcin nal, si las otras medidas han fallado, es el trasnos estudios sugieren una disminucin de la frecuencia
plante de corazn, o la implantacin de un corazn artide hospitalizaciones.[36]
cial. Una operacin nueva y radical, an sin muchas prueLa digoxina est contraindicada en el tamponamiento bas y en etapas iniciales de desarrollo, ha sido inventada
cardaco y en miocardiopatas restrictivas.
por el mdico brasileo Randas Batista en 1994. Consiste
El agente ionotrpico dobutamina es recomendado solo en remover trozos del ventrculo izquierdo con el n de
para uso de corto plazo para pacientes con insuciencia reducir el tamao del ventrculo y hacer las contracciones
a la aurcula
cardaca aguda descompensada, adems de lo cual no tie- ms ecientes y prevenir el reujo de sangre
[45]
izquierda
a
travs
de
la
vlvula
bicspide.
[30][37]
ne otros usos.
7.2.5

Vasodilatadores

La combinacin de hydralazina es el nico rgimen vasodilatador, adems de los IECA y los antagonistas de
receptores de la angiotensina II, con benecios de supervivencia demostradas. Esta combinacin aparenta ser de
benecio peculiar para pacientes con IC y de herencia
afro-americana, quienes no responden con ecacia a los
IECAs.[38][39]

7.3

7.4 Cuidados paliativos y hospicio

El creciente nmero de pacientes en el estadio de insuciencia cardaca (sntomas incurables de fatiga, disnea o
dolor de pecho en reposo a pesar de un ptimo tratamiento mdico) deben ser considerados para cuidados paliativos u hospicio.

8 Pronstico

Dispositivos y ciruga

Las diversas reglas de prediccin clnica para pronosticar la insuciencia cardaca aguda, giran alrededor de los
Aquellos pacientes con una clase de la NYHA tipo III
siguientes parmetros:[46]
y IV, con una fraccin de eyeccin menor a 35% y un
intervalo QRS igual o mayor a 120 ms pueden recibir be Aquellos con niveles de nitrgeno ureico en sangre
necios de la terapia de resincronizacin cardaca (TRC),
(BUN) < 43 mg/dl combinado con una presin sanmarcando el paso de ambos ventrculos, por medio de la
gunea sistlica de a lo menos 115 mmHg tienen meimplantacin de un marcapasos articial o el remodelanos de un 10% de probabilidad de complicaciones
je quirrgico del corazn. Estas modalidades mejoran los
o de fallecer hospitalizados.
sntomas del paciente, mejoran su calidad de vida y, en
algunos estudios, se ha demostrado una reduccin de la
Los pacientes con una presin sistlica por enmortalidad.[40]
cima de 90 mmHg, una frecuencia respiratoria
igual o menor de 30 respiraciones por minuto, una
El estudio COMPANION demostr que la TRC mejor
concentracin de sodio en la sangre por encima de
la supervivencia en individuos con una IC clase NYHA
135 mmol/L y sin cambios en la onda ST-T tienen
III o IV con un ensanchamiento del complejo QRS en el
menos de un 10% de probabilidad de complicacio[41]
ECG. El estudio CARE-HF demostr que los paciennes o de fallecer hospitalizados.
tes con resincronizacin y terapia mdica ptima, se beneciaron con una reduccin del 36% en mortalidad de
todas las causas, y una reduccin en la hospitalizacin relacionada a razones cardiovasculares.[42][40] Aquellos con
una IC clase NYHA II, III y IV, con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 35% (sin un requisito
QRS), pueden tambin beneciarse de un desbrilador
implantable, un aparato que ha sido probado en la reduccin de la mortalidad por todas las causas en un 23% comparado con un placebo. Esta mejora en la mortalidad se
observ en pacientes quienes se encontraban ptimamente administrados con una terapia farmacolgica.[43]

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10 Enlaces externos
Conocimiento de la insuciencia cardiaca Informacin prctica para los pacientes, las familias y los
cuidadores. Elaborado bajo la direccin de la Asociacin de Insuciencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Criterios Boston para el Diagnstico de Insuciencia
Cardiaca, MedicalCriteria.com

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Revista Insuciencia Cardiaca, Revista Insuciencia
CardiacaWikipedia en Ingls
Insuciencia cardaca en Uninet
Insuciencia cardiaca por la Fundacin Espaola del
Corazn
Informacin mdica sobre la insuciencia cardiaca:
manejo clnico, imgenes comentadas, etc. www.
cardiofamilia.org
En MedlinePlus hay ms informacin sobre
Insuciencia cardaca

10 ENLACES EXTERNOS

13

11
11.1

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11.2

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11.3

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