Instructivo de Diligenciamiento Actas (Todas)

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
ACTA DE FACTORES DE RIESGO QUMICO

VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PUBLICA
LA VALIDEZ DEL ACTA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y
CONTROL, LA GARANTIZA LA FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE
LA DILIGENCIA.
INSTRUCCIONES GENERALES
1.
El acta de visita debe ser diligenciada en letra de imprenta, clara y
legible, sin borrones, ni enmendaduras.
2.
No se deben utilizar abreviaturas o siglas en ninguno de los
espacios del acta.
3.
Es indispensable hacer las inspecciones necesarias para obtener
la informacin completa y veraz.
4.
El acta debe ser diligenciada en su totalidad y con tinta.
CONTENIDO
El acta est dividida en tres partes:

a.
La primera (numerales del 1 al 4), corresponden a los datos

propios del establecimiento.
b.
La segunda (numeral 5), hace referencia a los datos de salud
ocupacional.
c.
La tercera (numeral 6 a 9), contienen los datos de las sustancias
qumicas, conceptos, medidas sanitarias y de quien diligencia el acta.
INSTRUCCIONES ESPECIALES
A continuacin se detallan preguntas del acta que requieren especial
atencin en su diligenciamiento:
Tipo de Establecimiento: Marque con una X el tipo de establecimiento
en el cual se practica la visita.
Empresa Social del Estado: Escriba el nombre del hospital que realiza
la visita.
Localidad: Escriba el nombre de la localidad donde est ubicado el
establecimiento.
Ciudad y Fecha: Anotar ciudad y en numero arbigos, los dos ltimos
dgitos correspondientes al ao, mes y da en que se practica la visita.
Fecha ultima visita: Escriba en numero arbigos, los dos ltimos
dgitos correspondientes al ao, mes y da en que ocurri la ultima
visita.
No de Acta de inspeccin sanitaria: este nmero viene dado segn el
consecutivo del acta en el momento de su impresin.
1. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO
Razn Social: Anotar en letra clara el nombre o razn social de la
empresa en la cual se realiza la visita.
Direccin: Escriba la direccin del establecimiento.
NIT: Escriba Nmero de Identificacin tributaria.
Sede No: Si el establecimiento tiene mas de una sede, escriba el
numero de la sede que est siendo visitada.
Telfono y fax: Escriba el nmero de telfono y/o fax del
establecimiento.
Barrio: Escriba el nombre del barrio donde est ubicado el
establecimiento.
E-Mail: En caso de contar con correo electrnico, escriba la direccin
del mismo.
Representante Legal: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la persona
que aparece inscrita ante la cmara de comercio como representante
legal ( principal o suplente)
Actividad: Escriba la actividad econmica, industrial o servicio que
presta la establecimiento.( segn decreto 2100/95 MinTrabajo).
Producto o Servicio: Escriba si es fabricacin, comercializacin,
distribucin, transporte, reempaque de los productos) .
CIIU: Escriba el nmero correspondiente al cdigo de identificacin
Industrial Unificado.
Area en m2: Area total que ocupa el establecimiento en metros
cuadrados (verificndola con la escritura).
Vivienda: Escriba Si o No, si dentro del rea ocupada para la empresa
existe vivienda
Objeto de la visita:
Diligencie las casillas: da, mes y ao en que ocurri la visita, indicando
si la visita es inicial o de seguimiento (1er o 2do control), y el motivo al
cual corresponde (oficio, solicitud, queja o brote).
No de trabajadores: Escriba el numero total de trabajadores que
laboran actualmente en el establecimiento.
Menores de edad: indique del total de trabajadores, cuntos son
menores de edad.
Administrativos y operarios: Escriba el numero de trabajadores
hombres y mujeres que se consideren como administrativos u operarios
segn el caso.
Das laborales por semana: escriba la cantidad de das que el
establecimiento labora en la semana.
No de turnos: Escriba la cantidad de turnos determinados por el
establecimiento.
Horas por turno: Escriba la cantidad de horas trabajadas en cada
turno.
2. CONDICIONES LOCATIVAS
Indique con una X al frente de cada item la calificacin de acuerdo al
cumplimiento (Cumplimiento total, cumplimiento parcial o No cumple),
con sus respectivas observaciones y recomendaciones en la casilla de
enfrente.
3. CONDICIONES DE SEGURIDAD
segn el caso; con sus respectivas observaciones y recomendaciones
en la casilla de enfrente.
4. CONDICIONES SANITARIAS
segn el caso. Para los item Presencia de polvos orgnicos e
inorgnicos y Presencia de olores, gases, humos, otros, deber
realizarse la calificacin de acuerdo al concepto organolptico emitido

por el funcionario). Consigne las respectivas observaciones y
recomendaciones en la casilla de enfrente.
5. SALUD OCUPACIONAL
segn el caso), consigne las respectivas observaciones y
Consultar si en la empresa se estn manejando las fichas toxicolgicas.
6.
ASPECTOS A VERIFICAR SUSTANCIAS QUIMICAS
Se tiene en cuenta sustancias qumicas utilizadas, almacenadas,
producto terminado y clase de residuo, en las cuales debe escribirse,
nombre comercial y nombre genrico al frente; marque con una X si el
estado fsico de la sustancia es slido, liquido o gaseoso; escriba en
nmeros arbigos el volumen utilizado mensual, y la cantidad generada
mensual.
En la casilla Observaciones y recomendaciones, es necesario
relacionarlas por seccin o rea.
Clasificar segn Tipo de sustancias qumicas: xidos, hidrxidos, cidos,
sales, aldehidos, cetonas, eteres, esteres, aminas, amidas, solventes.
Adems indagar si estn utilizando sustancias qumicas de uso
controlado, restringido (estupefacientes).
En clase de residuo determinar si es: txico, voltil, inflamable, reactivo,
explosivo, peligroso, combustible.
7. CONCEPTOS
Marque con una X el concepto correspondiente a la visita.
8. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS
Con base en el concepto anterior marque con una X la aplicacin de la
medida sanitaria de seguridad asi:
(CT): Consiste en poner fin a las tareas o procesos que se desarrollan
por la existencia de hechos o conductas contrarias a las disposiciones
sanitarias.
(CP): Consiste en el cierre parcial del funcionamiento de todo el
establecimiento o de una de sus reas cuando se considere que est{a
causando un problema sanitario.
(SP): Consiste en la orden de cese de actividades cuando estas violen
las disposiciones sanitarias. La suspensin podra ordenarse sobre todo
o parte de los servicios
(DC): es la incautacin del producto, materia prima o residuo que no
cumple con los requisitos de orden sanitario. Los productos
decomisados podrn quedar en custodia mientras se defina su destino
final.
(CG): Es el hecho de impedir la venta, empleo o vertimiento de un
producto, materia prima o residuo que se presume esta originado
problemas sanitarios, mientras se toma una decisin definitiva, para ser
sometido a un anlisis en el cual se verifique que sus condiciones se
ajustan a las normas sanitarias.
9.
FUNCIONARIO
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
FUNCIONARIO
DEL
Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula, cargo y nombre de la

institucin del funcionario de salud que diligenci el acta; as mismo
consigne, la firma, nombre y cdula del funcionario del establecimiento
que atendi la visita.
NOTA: La firma del funcionario de salud que expide el acta,
conlleva su responsabilidad civil, penal y tica. ( En el acta ir
consignado la informacin que el funcionario de la empresa suministre,
se partir del principio de la buena f).
ACTA DE VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD
PUBLICA
CANALIZACION POR INTOXICACION CON
SUSTANCIAS QUIMICAS
LA VALIDEZ DEL ACTA DE CANALIZACION POR INTOXICACION
CON SUSTANCIAS QUIMICAS, LA GARANTIZA LA FIRMA DE
LOS FUNCIONARIOS QUE LA DILIGENCIAN.
INSTRUCIONES GENERALES
1. El acta de canalizacin por intoxicacin con sustancias
qumicas debe ser llenada en letra de imprenta, clara y
2. No se deben utilizar abreviaturas o siglas en ninguno de los
espacios del acta.
3. Es indispensable hacer las inspecciones necesarias para
obtener la informacin completa y veraz.
4.El acta debe ser diligenciada en su totalidad y con tinta.
CONTENIDO
a. La primera (numerales I), corresponde a los datos propios
del establecimiento prestador del servicio.
b. La segunda (numerales II y III), hace referencia a los
datos propios de la identificacin del paciente y sus
antecedentes.
c. La tercera (numeral IV y V), contienen los datos del
estado paciente y del funcionario de salud que diligenci el
formulario.
NOTA: los numerales I, II, III y V, deben ser diligenciados por el
funcionario de atencin al ambiente que realiza la canalizacin.
El numeral IV deber ser diligenciado nicamente por el
profesional de la salud (Medico) que atiende al paciente.
A continuacin se detallan preguntas del acta que requieren
especial atencin en su diligenciamiento:
Radicacin No: Escriba el numero correspondiente al acta de
visita de FRQ que gener esta acta de canalizacin.
Ciudad y Fecha: Anotar ciudad y en numero arbigos, los dos
ltimos dgitos correspondientes al ao, mes y da en que se
practica la consulta.
I. IDENTIFICACIN DEL PRESTADOR
Razn Social: Anotar en letra clara el nombre o razn social
de la empresa en la cual se realiza la visita.
Codigo del prestador: escriba el nmero que corresponde al
cdigo del prestador.
II. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:
Nombre: Escriba el nombre completo del paciente.
Sexo: marque con una X el genero del paciente segn el caso.
Direccin de Residencia: Escriba la direccin de residencia
del paciente.
Barrio: Escriba el nombre del barrio al que pertenece la
direccin del paciente.
Localidad: Escriba el nombre de la localidad a la cual
pertenece el barrio donde habita el paciente.
Telfono: Escriba el numero telefnico del paciente.
Identificacin: Anote el numero del documento de
identificacin del paciente.
Tipo: Seleccione con una X el tipo de documento de
identificacin del paciente.
Estrato: Escriba el numero del estrato al cual pertenece el
paciente.
Historia Clnica: Indique el numero asignado por la institucin
como historia clnica.
Institucin (IPS):
III. ANTECEDENTES:
A. Motivo de la consulta: Seleccione con una X si el motivo
de la consulta fue: Accidente de trabajo, Otro accidente o
enfermedad profesional.
B. Clase de Exposicin: Seleccione con una X si la clase
de exposicin fue de carcter oral, drmica, parenteral,
inhalatoria.
C. Tipo de Intoxicacin: Seleccione con una X si el tipo de
intoxicacin fue: ocupacional, autoinflingida, accidental,
latrogenica, ambiental. En caso de seleccionar la casilla otro,
diligencie la casilla Cual.
D. Lugar de la Intoxicacin: Seleccione con una X si el
lugar donde ocurri la intoxicacin fue en: casa, trabajo, calle.
En caso de seleccionar la casilla otro, diligencie la casilla
Cual. Diligencie las casillas direccin, barrio, localidad y

telfono donde ocurri la intoxicacin.
IV. ESTADO DEL PACIENTE:
Fecha del evento: Anotar en nmeros arbigos, los dos
ltimos dgitos correspondientes al ao, mes y da en que
ocurri el evento.
Tipo de evolucin: Escriba segn el caso si el evento es
crnico o agudo.
Remitido: indique con una X, si fue remitido o no por otra
institucin de salud, en caso afirmativo diligencie la casilla
correspondiente al nombre de la institucin que remite.
Diagnostico de Ingreso:
Estado del paciente: marque con una X, indicando si el
paciente
ingres consciente o inconsciente.
Diagnostico inicial: Escriba el diagnostico inicial.
Signos y sntomas: marque con una X los signos y sntomas
con los que ingres el paciente, segn el caso.
Exmenes toxicolgicos ordenados: Escriba el o los tipos de
exmenes toxicolgicos que requiere el paciente.
Hospitalizacin: Marque con una X si el paciente requiere o
no hospitalizacin, en caso de ser afirmativo indique el numero
de das que necesita de hospitalizacin.
Estado a la salida:
Diagnostico final: Escriba el diagnostico final del paciente.
Das de incapacidad: En caso de autorizar incapacidad indique
en nmeros arbigos la cantidad de das.
Tipo de Discapacidad: Escriba el tipo de discapacidad del
paciente.
Grado: Escriba el grado de la discapacidad.
Remisin a otro nivel de complejidad: marque con una X segn
el caso, si es necesario remitirlo a otra institucin de salud o
Administradoras de Riesgos Profesionales, indique cual.
Muerto: Seale con una X si el paciente muri, y en caso de
ser afirmativo escriba la fecha de la muerte y la causa del
deceso en la casilla correspondiente.
Medico que atiende:
Escriba los datos del Medico que atendi y diligencio esta
parte del formulario, firmando e indicando con letra clara el
nombre y el numero del registro medico.
V. FUNCIONARIO DE SALUD
Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula, cargo y
nombre de la institucin del funcionario de salud que diligenci
el acta de canalizacin por intoxicacin con sustancias qumicas.
conlleva su responsabilidad civil, penal y tica.
PUBLICA
PLANTAS DE TRATAMIENTO Y ACUEDUCTO

LA DILIGENCIA.
1.
2.
3.
4.
El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

espacios del acta.
Es indispensable hacer las inspecciones necesarias para
CONTENIDO
El acta se haya dividida en tres partes:
a.
La primera (numerales del 1 al 3), corresponden a los datos
propios de la planta de tratamiento y/o
acueducto
comunitario.
b.
La segunda (numerales 4 y 5), hacen referencia a los anlisis
practicados al agua.
c.
La tercera (numerales 6 a 8), contienen los datos del personal
de planta que atendi la visita y del funcionario de salud que
diligencio el acta
Empresa Social del Estado: Escriba el nombre del hospital que
realiza la visita.
No de Acta: este nmero viene dado segn el consecutivo del acta
en el momento de su impresin.
establecimiento.
practica la visita.
Nombre de la entidad prestadora del servicio: escriba el nombre del
acueducto o planta de tratamiento.
Jefe de planta o encargado: escriba el nombre completo del
profesional o encargado de la planta de tratamiento o acueducto.
1. ASPECTOS A VERIFICAR
Tipo de plantas: Marque con una X el tipo de planta.
OBJETO DE LA VISITA
3. SISTEMA DE DISTRIBUCION
Indique segn el caso si el sistema de distribucin es por tubera,
manguera u otro; en caso de ser otro indique cual.
Control de calidad: Indique con una X si el control de calidad es
practicado por el laboratorio de aguas o por un equipo de campo.
4.
ANALISIS DE LABORATORIO REALIZADOS
4.1 ANALISIS FISICO-QUIMICO

Consigne el numero de anlisis diarios y el promedio de
resultados mensual al frente de cada de una de las
caractersticas propias del anlisis fsico qumico.
4.2 ANALISIS MICROBIOLOGICO
Marque con una X la tcnica utilizada para el anlisis
microbiologico, indicando el resultado obtenido (promedio
mensual) para coliformes totales y escherchia coli. En la
casilla Total mensual de anlisis realizados escriba el total de
muestras analizadas de acuerdo a la tcnica utilizada.
4.3 PUNTOS DE MONITOREO
Indique con una X el punto o puntos en los que se realiza el
monitoreo.
4.4 REGISTRO E RESULTADOS
Marque con una X el sistema o medio utilizado para registrar
los resultados, en caso de sealar la casilla otro diligencie la
casilla cual.
5. TOMA DE MUESTRAS PARA ANALIZAR POR PARTE DEL
LABORATORIO DE SALUD PUBLICA.
Fecha: Escriba la fecha en la cual entreg la muestra de agua
en el laboratorio de Salud Pblica.
Radicacin: Consigne el numero de radicacin que fue
asignado en laboratorio de salud publica al recibir la muestra
1ra vez: marque con una X si es la primera vez que esta
tomando muestras de agua en ese establecimiento.
Seguimiento: marque con una x si esta haciendo seguimiento
al establecimiento.
Numero de muestras: escriba el numero de muestras que esta
tomando en ese establecimiento.
Sitio de toma de muestras: Indique el sitio donde tomo cada
una de las muestras.
6. PERSONAL
Diligencie las casillas: da, mes y ao en que ocurri la visita,

indicando si la visita es inicial o de seguimiento (1er o 2do control),
y el motivo al cual corresponde (oficio, solicitud, queja o brote).
Indique en nmeros arbigos, cuantos profesionales, tcnicos

y operarios laboran en la planta de tratamiento al momento de
la visita.
PRIORIDAD DE INTERVENCION
7. FUNCIONARIO DE SALUD FUNCIONARIO DEL

ESTABLECIMIENTO
Indique con una X al frente de cada item la calificacin de acuerdo

al cumplimiento (Alta, Media, Baja), con sus respectivas
observaciones y recomendaciones en la casilla de enfrente.
2. CAPACITACION Y ENTREGA DE AGUA

Escriba en nmeros arbigos la
Cantidad de agua captada: Escriba en metros cbicos la cantidad
de agua captada.
Fuente de abastecimiento: indique el tipo de fuente de donde
proviene el agua
Tipo de tratamiento: Escriba la clase de tratamiento que se le aplica
al agua
Cantidad de agua suministrada: Estipule en promedio la cantidad
en metros cbicos por segundo que suministra el acueducto o
planta de tratamiento.
Poblacin atendida: escriba en nmeros arbigos la cantidad de
poblacin servida.
Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula y cdigo del

funcionario de salud que diligenci el acta; as mismo consigne, la
firma, nombre cdula y cdigo del funcionario del establecimiento
PUBLICA
TOMA DE MUESTRAS DE AGUA
LA DILIGENCIA.
1.
2.
3.
4.

espacios del acta.
CONTENIDO
a.
La primera (numeral 1), corresponde a los datos propios del
establecimiento donde se toma la muestra del agua.
b.
La segunda (numeral 2), corresponde a la zona y
procedimientos de muestreo.
c.
La tercera (numeral 3 y 4), corresponde al concepto que emite
el funcionario de salud y la firma de ste.
realiza la visita.
establecimiento.
Fecha: Anotar ciudad y en numero arbigos, los dos ltimos dgitos
correspondientes al ao, mes y da en que se practica la visita.
Fecha ltima de visita: escriba en nmeros arbigos, los dos
practic la ltima visita.
Muestra No: escriba el nmero consecutivo de radicacin de la
muestra en el laboratorio de salud pblica .
1. IDENTIFICACIN
establecimiento.
establecimiento.
E-Mail: En caso de contar con correo electrnico, escriba la
direccin del mismo.
Representante Legal: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la
persona que aparece inscrita ante la cmara de comercio como
representante legal.
Cdula : Escriba en nmero arbigo la cdula del representante
legal
Actividad Econmica: Escriba la actividad econmica, industrial o
servicio que presta la establecimiento.
Servicio: Consigne la clase de servicio(s).
Vivienda: Escriba Si o No, si dentro del rea ocupada para la
empresa existe vivienda
OBJETO DE LA VISITA
2. ZONA
Marque con una X si la zona es urbana, rural, veredal.
Localidad: escriba el nombre de la localidad donde se encuentra
ubicado el establecimiento al que se practica toma de muestra de
agua.
Solicitante: consigne el nombre de la persona que solicito la toma
de la muestra de agua.
Fecha de toma de muestra: Escriba en nmeros arbigos, los dos

ltimos dgitos correspondientes al da, mes, ao y hora de
muestreo.
Punto de toma: especifique el sitio de la toma de la muestra de
agua y marque con una X si esta es cruda o tratada.
Tomado por: consigne el nombre, el cdigo, cargo y firma del
funcionario de salud que realiza la toma de muestra de agua.
Anlisis solicitado: marque con una X los anlisis solicitados,
fisicoquimico, microbiolgico u otro y en este ltimo caso indique
cul?.
Firma del interesado: El representante legal o persona que atiende
la visita debe firmar en este caso.
Fecha de recepcin de la muestra: : Anotar en nmeros arbigos,
los dos ltimos dgitos correspondientes al da, mes, ao y hora
en que se entrega la muestra en el laboratorio de salud pblica.
3. CONCEPTOS
4. FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD

Escriba con letra clara, la firma del funcionario de salud que
diligenci el acta.
PUBLICA
FUNERARIAS SALAS DE VELACION
LA DILIGENCIA.
5.
6.
7.
8.

espacios del acta.
CONTENIDO
a.
establecimiento donde se realiza la visita.
b.
La segunda (numerales 2 a 7), corresponde a las condiciones
locativas del establecimiento y del rea de embalsamamiento;
condiciones de los vehculos, saneamiento bsico,
condiciones de seguridad y salas de cremacin.
c.
La tercera (numerales 8 a 10), corresponde al concepto,
aplicacin de medidas sanitarias, recomendaciones que emite
el funcionario de salud y la firma de ste.
realiza la visita.
establecimiento.
practica la visita.
1. IDENTIFICACIN
Sede: indique en caso de existir mas de una sede el numero
correspondiente a la misma
establecimiento.
establecimiento.
direccin del mismo.
Propietario: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la persona que
aparece inscrita ante la cmara de comercio como representante
legal.
Cdula: Escriba en nmero arbigo la cdula del representante
legal
Administrador: Escriba nombre(s) y apellido(s) de la persona que
ocupa el cargo de Administrador del establecimiento.
CIIU: Escriba el nmero correspondiente al cdigo de
identificacin Industrial Unificado.
OBJETO DE LA VISITA
menores de edad.
hombres y mujeres que se consideren como administrativos u
operarios segn el caso.
establecimiento.
turno.
2. CONDICIONES LOCATIVAS Y SANITARIAS.

al cumplimiento (Cumplimiento total, cumplimiento parcial o No
cumple), con sus respectivas observaciones y recomendaciones en
la casilla de enfrente.
2.1 CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA

Consigne al frente de cada item la cantidad y el rea en metros
cuadrados, descripcin, estado y observaciones de cada una de las
locaciones existentes en el establecimiento.
3. AREA DE EMBALSAMAMIENTO
4. VEHICULOS
Escriba SI o NO al frente de cada una de las variables
relacionadas con el mantenimiento, identificacin y
autorizacin de los vehculos.
5. SANEAMIENTO BASICO
Marque con una X al frente de cada item la calificacin de
acuerdo al cumplimiento (Cumplimiento total, cumplimiento parcial
o No cumple), con sus respectivas observaciones y
Marque con una X al frente de cada item la calificacin de
acuerdo al cumplimiento (Cumplimiento total, cumplimiento parcial
o No cumple), con sus respectivas observaciones y
FACTORES DE RIESGO
Marque con una X la clase de riesgo presente, indicando cuales
7. SALAS DE CREMACION Y/O INHUMACION

Escriba en nmeros arbigos la cantidad de salas dispuestas para
velacin e inhumacin, indicando el rea total dispuesta para este
fin y su respectiva ubicacin dentro del establecimiento; de igual
manera consigne la documentacin de soporte con que cuenta el
establecimiento y las caractersticas generales del mismo.
8. CONCEPTO
Seleccione y marque con una X la opcin correspondiente al
concepto de cumplimiento.
9. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD

Marque con una x la(s) medida(s) sanitaria(s) de seguridad
aplicadas al establecimiento, indicando a continuacin las
respectivas recomendaciones y el plazo otorgado para el
cumplimiento de las mismas.

Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula y cdigo del
firma, nombre cdula y cdigo del funcionario del establecimiento
conlleva su responsabilidad civil, penal y tica
PUBLICA
ESTABLECIMIENTOS EDUCATIVOS
LA DILIGENCIA.
1.
2.
3.
4.

espacios del acta.
CONTENIDO
El acta se haya dividida en cuatro partes:
a.
establecimiento educativo donde se realiza la visita.
b.
La segunda (numerales 2 a 8), corresponde a las condiciones
locativas del establecimiento y del rea destinada para aulas,
recreacin, laboratorios, instalaciones sanitarias, restaurante
y tienda escolar.
c.
La tercera (numerales 9 a 12), Hace alusin al cumplimiento
de normas dispuestas para el control de plagas, prevencin
de emergencias y desastres, manejo de basuras, disposicin
de los servicios de salud y lo concerniente a la vigilancia
epidemiolgica
d.
La cuarta hace referencia al concepto, aplicacin de
mediadas de seguridad, recomendaciones que emite el
funcionario de salud y la firma de ste.
realiza la visita.
establecimiento.
Fecha: Anotar ciudad y en numero arbigos, los dos ltimos dgitos
correspondientes al ao, mes y da en que se practica la visita.
1. IDENTIFICACIN
establecimiento.
establecimiento.
direccin del mismo.
Nombre del director: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la
persona que aparece inscrita ante la Secretaria de educacin como
Rector o director de la institucin.
Jornadas y niveles: Marque con una X las jornadas escolares
( nica, maana, tarde) , los niveles educativos (preescolar,
primaria, media de 6to a 9no, vocacional 10 y 11) que imparte la
institucin.
Numero de cursos y rea total: Indique el numero total de cursos
y el rea total de las aulas destinadas para tal fin.
OBJETO DE LA VISITA
Numero de Docentes: Escriba el numero total de docentes que
laboran actualmente en la institucin, indicando por separado
hombres y mujeres.
Numero de estudiantes: indique del total de estudiantes,
sealando por separado hombres y mujeres.
Administrativos: Escriba el numero total de funcionarios
administrativos, indicando por separado hombres y mujeres.
Das laborales por semana: escriba el nmero de das que la
institucin labora en la semana.
No de turnos: Escriba la cantidad de turnos determinados por la
institucin.
turno.
2. AULAS
Escriba en nmeros arbigos la cantidad de aulas con que cuenta
el establecimiento educativo, el promedio de alumnos por aula y el
rea promedio por alumno.
3. AREAS DE RECREACION
Marque con una X, si el rea de recreacin es de propiedad del
establecimiento educativo o no, apuntando la cantidad en
metros cuadrados de dicha area. ( Consultar sta informacin
en el formato estadstico que el Plantel debe presentar a la
Secretara de Educacin en rea de deportes).
4. LABORATORIOS, 5. INSTALACIONES HIDRAULICAS Y

SANITARIAS 6. COCINA 7. RESTAURANTE 8. TIENDAS
ESCOLARES, 9. CONTROL DE PLAGAS, 10. PREVENCION
DE EMERGENCIAS Y DESASTRES, 11. BASURAS
NOTA: En el numeral 5 relacionado con el tanque de

almacenamiento de aguas indique su capacidad en metros
cbicos y especifique si es areo, subterrneo, fecha de ultimo
lavado y periodicidad del lavado de desinfeccin.
En el numeral 10 marque con una X los sitios donde existe
riesgo de accidente.
En el numeral 11 marque con una X si existen recipientes para
basuras en los lugares que ah indican.
12. SERVICIOS DE SALUD, 13. VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA.
Indique con una X al frente de cada item la existencia (Si o no),
con sus respectivas observaciones y recomendaciones en la casilla
de enfrente.


Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula y codigo del
firma, nombre cdula y codigo del funcionario del establecimiento
PUBLICA
AGUAS DE PISCINAS, BAOS TURCOS Y
SAUNAS
LA DILIGENCIA.
1.
2.
3.
4.

espacios del acta.
CONTENIDO
a.
establecimiento donde se realiza la visita.
b.
La segunda (numerales 2 a 4), corresponde a los aspectos a
verificar tales como condiciones sanitarias, tratamiento,
productos qumicos, libros y muestras para anlisis fsico
qumico.
c.
La tercera (numerales 5 a 9), hace referencia al concepto,
aplicacin de mediadas de seguridad, recomendaciones que
emite el funcionario de salud y la firma de ste.
realiza la visita.
establecimiento.
Ciudad y fecha: Anotar ciudad y en numero arbigos, los dos
practica la visita.
1. IDENTIFICACIN
establecimiento.
establecimiento.
direccin del mismo.
Propietario: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la persona que
aparece inscrita ante la cmara de comercio como representante
legal.
Cdula: Escriba en nmero arbigo la cdula del representante
legal
Administrador: Escriba nombre(s) y apellido(s) de la persona que
ocupa el cargo de Administrador del establecimiento.
OBJETO DE LA VISITA
indicando si la visita es inicial o de seguimiento (1 er o 2do control), y
el motivo al cual corresponde (oficio, solicitud, queja o brote).
2. ASPECTOS A VERIFICAR
Escriba en nmeros arbigos la cantidad de piscinas, saunas o
baos turcos existentes en el establecimiento, indicando las
dimensiones, el volumen en metros cbicos, uso y operacin.
2.1. ASPECTOS A VERIFICAR

marque con una X, si el rea de recreacin es de propiedad del
establecimiento educativo o no, apuntando la cantidad en
metros cuadrados de dicha rea.
4. LABORATORIOS, 5. INSTALACIONES HIDRAULICAS Y

SANITARIAS 6. COCINA 7. RESTAURANTE 8. TIENDAS
ESCOLARES, 9. CONTROL DE PLAGAS, 10. PREVENCION
DE EMERGENCIAS Y DESASTRES, 11. BASURAS
NOTA: En el numeral 5 relacionado con el tanque de

almacenamiento de aguas indique su capacidad en metros
cbicos y especifique si es areo, subterrneo, fecha de ultimo
lavado y periodicidad del lavado de desinfeccin.
En el numeral 10 marque con una X los sitios donde existe
riesgo de accidente.
En el numeral 11 marque con una X si existen recipientes para
basuras en los lugares que ah indican.
12.
SERVICIOS
EPIDEMIOLOGICA.
DE
SALUD,
13.
VIGILANCIA
Indique con una X al frente de cada item la existencia (Si o no),

con sus respectivas observaciones y recomendaciones en la casilla
de enfrente.


Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula y codigo del
firma, nombre cdula y codigo del funcionario del establecimiento
conlleva su responsabilidad civil, penal y tica
PUBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE BAJO RIESGO
LA VALIDEZ DEL ACTA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL,
LA GARANTIZA LA FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE LA DILIGENCIA.
1.
2.
3.
4.

espacios del acta.
CONTENIDO
a.
La primera (numerales del 1 al 4), corresponde a los datos
propios del establecimiento.
b.
La segunda (numeral 5), hace referencia a los datos de salud
ocupacional.
c.
La tercera (numeral 6 a 9), contienen los conceptos, medidas
sanitarias y de quien diligencia el acta.
Tipo de Establecimiento: Marque con una X el tipo de
establecimiento en el cual se practica la visita.
realiza la visita.
establecimiento.
practica la visita.
Fecha ultima visita: Escriba en numero arbigos, los dos ltimos
dgitos correspondientes al ao, mes y da en que ocurri la ultima
visita.
No de Acta de inspeccin sanitaria: este nmero viene dado
segn el consecutivo del acta en el momento de su impresin.
1. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Sede No: Si el establecimiento tiene mas de una sede, escriba el
numero de la sede que est siendo visitada.
establecimiento.
establecimiento.
direccin del mismo.
Representante Legal: Consigne nombre(s) y apellido(s) de la
persona que aparece inscrita ante la cmara de comercio como
representante legal.
Actividad: Escriba la actividad econmica, industrial o servicio que
presta la establecimiento.
Producto o Servicio: Consigne la clase de producto(s).
Area en m2: Area total que ocupa el establecimiento en metros
cuadrados, verificandola.
Vivienda: Escriba Si o No, si dentro del rea ocupada para la
empresa existe vivienda
Objeto de la visita:
menores de edad.
hombres y mujeres que se consideren como administrativos u
operarios segn el caso.
establecimiento.
turno.
2. CONDICIONES LOCATIVAS
cumple), segn el caso; con sus respectivas observaciones y

4. CONDICIONES SANITARIAS
cumple), segn el caso. Para los item Presencia de polvos
orgnicos e inorgnicos y Presencia de olores, gases, humos,
otros, deber realizarse la calificacin de acuerdo al concepto
organoleptico emitido por el funcionario). Consigne las respectivas
observaciones y recomendaciones en la casilla de enfrente.
5. SALUD OCUPACIONAL
cumple), segn el caso), consigne las respectivas observaciones y
6. CONCEPTOS
7. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS

Con base en el concepto anterior marque con una X la aplicacin
de la medida sanitaria de seguridad as:
(CT): Consiste en poner fin a las tareas o procesos que se
desarrollan por la existencia de hechos o conductas contrarias a las
disposiciones sanitarias.
(CP): Consiste en el cierre parcial del funcionamiento de todo el
establecimiento o de una de sus reas cuando se considere que
est{a causando un problema sanitario.
(SP): Consiste en la orden de cese de actividades cuando estas
violen las disposiciones sanitarias. La suspensin podra ordenarse
sobre todo o parte de los servicios
(DC): Es la incautacin del producto, materia prima o residuo que
no cumple con los requisitos de orden sanitario. Los productos
decomisados podrn quedar en custodia mientras se defina su
destino final.
(CG): Es el hecho de impedir la venta, empleo o vertimiento de un
producto, materia prima o residuo que se presume esta originado
problemas sanitarios, mientras se toma una decisin definitiva,
para ser sometido a un anlisis en el cual se verifique que sus
condiciones se ajustan a las normas sanitarias.
8.
OBSERVACIONES DEL RESPONSABLE DEL

ESTABLECIMIENTO
Marque con una X si el responsable emiti o no observaciones

respecto a la visita; en caso afirmativo consgnelas en el acta.
9. FUNCIONARIO DE SALUD FUNCIONARIO DEL
ESTABLECIMIENTO
Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula, cargo y nombre de
la institucin del funcionario de salud que diligenci el acta; as
mismo consigne, la firma, nombre y cdula del funcionario del
establecimiento que atendi la visita.
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTOACTA
DE VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD
PUBLICA
CAPTACION DE POBLACION VULNERABLE
POR EL MANEJO DE CROMO
LA VALIDEZ DEL ACTA DE CAPTACION DE
POBLACION VULNERABLE POR EL MANEJO DE
CROMO, LA GARANTIZA LA FIRMA DE LOS
FUNCIONARIOS QUE LA DILIGENCIAN.
1.
2.
3.
4.
El acta de captacin de poblacin vulnerable por el

manejo de cromo debe ser llenada en letra de
imprenta, clara y legible, sin borrones, ni
enmendaduras.
No se deben utilizar abreviaturas o siglas en
ninguno de los espacios del acta.
Es indispensable hacer las inspecciones necesarias
para obtener la informacin completa y veraz.
El acta debe ser diligenciada en su totalidad y con
tinta.
Nmero de Identificacin: Consigne en este espacio el

nmero del documento de identificacin del paciente.
III. ANTECEDENTES:
Marque con una X al frente de cada pregunta, en Si o
en No segn la respuesta.
IV. ANTECEDENTES:
Marque con una X una sola casilla de las opciones
propuestas en este numeral.
V. SINTOMAS:
Marque con una X al frente de cada pregunta, si el
paciente manifiesta tener uno, varios o todos los
sntomas.
VI. ANTECEDENTES:
a.
Ha consultado al medico? Indique con una X: Si o

No, segn la respuesta del paciente
b.
Fecha de la ultima consulta medica: Diligencie este

dato en nmeros arbigos indicando Da/Mes/ao
de la ultima visita medica
c.
Diagnostico: escriba el diagnstico del paciente en

su ultima visita.
CONTENIDO
a. La primera (numerales I), corresponde a los datos
propios del establecimiento prestador del servicio.
b. La segunda (numerales II a VIII), hace referencia a
los datos propios de la identificacin, antecedentes.
Sntomas y rgimen de seguridad social del
paciente.
c. La tercera (numeral IX), del funcionario de salud
que diligenci el formulario.
A continuacin se detallan preguntas del acta que
requieren especial atencin en su diligenciamiento:
Radicacin No: Escriba el nmero consecutivo
correspondiente al acta de visita de FRQ que gener
esta acta de captacin.
Ciudad y Fecha: Anote ciudad, y en numero arbigos,
los dos ltimos dgitos correspondientes al da, mes y
ao en que se realiza el diagnostico.
Razn Social: Anotar en letra clara el nombre o razn
social de la empresa en la cual se realiza la visita.
Cdigo del prestador: escriba en letra clara el nmero
que corresponde al cdigo del prestador.
Edad: Apunte en nmeros arbigos la edad del
pacientes en aos
Sexo: marque con una X el gnero del paciente segn
el caso.
Ocupacin: Escriba en letra clara la profesin o la
ocupacin del paciente.
Direccin de Residencia: Escriba la direccin de
residencia del paciente.
Estrato: Escriba el numero del estrato al cual pertenece
el paciente.
Tipo de identificacin: Seleccione con una X el tipo de
documento de identificacin del paciente.
VII. REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL:

VIII. OBSERVACIONES:
Si existe alguna observacin o informacin adicional
sobre el paciente, puede registrarla en este espacio.
IX. FUNCIONARIO DE SALUD
nombre de la institucin del funcionario de salud que
diligenci el acta de captacin de poblacin vulnerable
por el manejo de cromo.
NOTA: La firma del funcionario de salud que expide
el acta, conlleva su responsabilidad.
PUBLICA
POR EL MANEJO DE PLAGUICIDAS
PLAGUICIDAS, LA GARANTIZA LA FIRMA DE LOS
5.
6.
7.

enmendaduras.
No se deben utilizar abreviaturas o siglas en
Es indispensable hacer las inspecciones necesarias
El acta debe ser diligenciada en su totalidad y con
tinta.

III. ANTECEDENTES:
IV. ANTECEDENTES:
V. SINTOMAS:
sntomas.
VI. ANTECEDENTES:
d.
Ha consultado al mdico? Indique con una X: Si o

e.


d. La primera (numerales I), corresponde a los datos
e. La segunda (numerales II a VIII), hace referencia a
paciente.
f. La tercera (numeral IX), del funcionario de salud
f.

su ultima visita.

por el manejo de plaguicidas.
8.
CONTENIDO

ao en que se realiza el diagnstico.
pacientes en aos
el caso.
el paciente.

PUBLICA
POR EL MANEJO DE SOLVENTES
SOLVENTES, LA GARANTIZA LA FIRMA DE LOS
9.

enmendaduras.
10. No se deben utilizar abreviaturas o siglas en
11. Es indispensable hacer las inspecciones necesarias
12. El acta debe ser diligenciada en su totalidad y con
tinta.

III. ANTECEDENTES:
IV. ANTECEDENTES:
V. SINTOMAS:
sntomas.
VI. ANTECEDENTES:
g.

h.


g. La primera (numerales I), corresponde a los datos
h. La segunda (numerales II a VIII), hace referencia a
paciente.
i.
La tercera (numeral IX), del funcionario de salud
i.

su ultima visita.

por el manejo de solventes.
CONTENIDO

pacientes en aos
el caso.
el paciente.

PUBLICA
POR EL MANEJO DE PLOMO
PLOMO, LA GARANTIZA LA FIRMA DE LOS
13. El acta de captacin de poblacin vulnerable por el
enmendaduras.
tinta.

III. ANTECEDENTES:
IV. ANTECEDENTES:
V. SINTOMAS:
sntomas.
VI. ANTECEDENTES:
j.

k.


j.
La primera (numerales I), corresponde a los datos
k. La segunda (numerales II a VIII), hace referencia a
paciente.
l.
La tercera (numeral IX), del funcionario de salud
l.

su ultima visita.

por el manejo de plomo.
CONTENIDO

pacientes en aos
el caso.
el paciente.

PUBLICA
POR EL MANEJO DE MERCURIO
MERCURIO, LA GARANTIZA LA FIRMA DE LOS
17. El acta de captacin de poblacin vulnerable por el
enmendaduras.
tinta.

III. ANTECEDENTES:
IV. ANTECEDENTES:
V. SINTOMAS:
sntomas.
VI. ANTECEDENTES:
m. Ha consultado al mdico? Indique con una X: Si o
n.


m. La primera (numerales I), corresponde a los datos
n. La segunda (numerales II a VIII), hace referencia a
paciente.
o. La tercera (numeral IX), del funcionario de salud
o.

su ultima visita.

por el manejo de mercurio.
CONTENIDO

pacientes en aos
el caso.
el paciente.


Instructivo de Diligenciamiento Actas (Todas)

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Instructivo de Diligenciamiento Actas (Todas)

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INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

ACTA DE FACTORES DE RIESGO QUMICO

El acta est dividida en tres partes:

La primera (numerales del 1 al 4), corresponden a los datos

realizarse la calificacin de acuerdo al concepto organolptico emitido

Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula, cargo y nombre de la

Cual. Diligencie las casillas direccin, barrio, localidad y

LA VALIDEZ DEL ACTA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

ANALISIS DE LABORATORIO REALIZADOS

4.1 ANALISIS FISICO-QUIMICO

Diligencie las casillas: da, mes y ao en que ocurri la visita,

Indique en nmeros arbigos, cuantos profesionales, tcnicos

7. FUNCIONARIO DE SALUD FUNCIONARIO DEL

Indique con una X al frente de cada item la calificacin de acuerdo

2. CAPACITACION Y ENTREGA DE AGUA

Escriba con letra clara, la firma, nombre, cdula y cdigo del

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

Fecha de toma de muestra: Escriba en nmeros arbigos, los dos

4. FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

2. CONDICIONES LOCATIVAS Y SANITARIAS.

2.1 CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA

7. SALAS DE CREMACION Y/O INHUMACION

9. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD

10. FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

4. LABORATORIOS, 5. INSTALACIONES HIDRAULICAS Y

NOTA: En el numeral 5 relacionado con el tanque de

9. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD

10. FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

2.1. ASPECTOS A VERIFICAR

4. LABORATORIOS, 5. INSTALACIONES HIDRAULICAS Y

NOTA: En el numeral 5 relacionado con el tanque de

Indique con una X al frente de cada item la existencia (Si o no),

9. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD

10. FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD

El acta de visita debe ser llenada en letra de imprenta, clara y

1. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

cumple), segn el caso; con sus respectivas observaciones y

7. APLICACIN DE MEDIDAS SANITARIAS

OBSERVACIONES DEL RESPONSABLE DEL

Marque con una X si el responsable emiti o no observaciones

El acta de captacin de poblacin vulnerable por el

Nmero de Identificacin: Consigne en este espacio el

Ha consultado al medico? Indique con una X: Si o

Fecha de la ultima consulta medica: Diligencie este

Diagnostico: escriba el diagnstico del paciente en

VII. REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL:

El acta de captacin de poblacin vulnerable por el

Nmero de Identificacin: Consigne en este espacio el

Ha consultado al mdico? Indique con una X: Si o

Fecha de la ultima consulta medica: Diligencie este

El acta est dividida en tres partes:

Diagnostico: escriba el diagnstico del paciente en

IX. FUNCIONARIO DE SALUD

A continuacin se detallan preguntas del acta que

VII. REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL:

El acta de captacin de poblacin vulnerable por el

Nmero de Identificacin: Consigne en este espacio el

Ha consultado al mdico? Indique con una X: Si o

Fecha de la ultima consulta medica: Diligencie este