Diagnstico etiolgico de la pancreatitis aguda: un algoritmo para la prctica

clnica

Julio Iglesias-Garca
Servicio de Aparato Digestivo.
Fundacin para la Investigacin en Enfermedades del Aparato Digestivo
(FIENAD).
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.
[Introduccin]
La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado notablemente
en los ltimos aos y en la mayora de las series se encuentra entre cinco y once
casos por 100.000 habitantes y ao. Esta incidencia muestra amplias variaciones de
unos pases a otros e incluso, dentro de un mismo pas, segn el rea considerada.
Tales diferencias pueden estar influidas por falta de uniformidad en los criterios
diagnsticos, por el inters puesto en su identificacin, as como, por la distinta
incidencia de los factores etiolgicos en las poblaciones de referencia. Tambin la
diferente prevalencia de las principales causas de pancreatitis aguda explicara la
gran

variacin

constatada

en

la

distribucin

por

sexos,

cuya

relacin

hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en funcin de las series consideradas,

segn sea el alcoholismo o la litiasis biliar la etiologa ms frecuente.

Mayor

uniformidad existe en la edad de presentacin cuya media se sita alrededor de los

55 aos, encontrndose la mayora de los casos entre los 30 y 70 aos. No
obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia.
Durante la actual revisin intentaremos dar un algoritmo prctico para el diagnstico
etiolgico de la pancreatitis aguda. Para ello, en primer lugar, trataremos de analizar

cuales son los factores etiolgicos de la enfermedad y posteriormente realizar un

algoritmo que ayude determinar la etiologa de la pancreatitis aguda
[Factores etiolgicos asociados a la pancreatitis aguda]
El alcohol (1) y la litiasis biliar (2) causan el 80% de las pancreatitis, siendo mayor o
menor la dominancia de cada una de ellas segn las areas geogrficas. En Estados
Unidos y Europa occidental la etiologa biliar representa el 45% y el alcoholismo el
35%. En el Norte de Europa y Escocia predominan las de origen etlico (3). El 5-10%
de la pancreatitis son idiopticas; y finalmente existe una miscelnea con amplia
relacin de etiologas que representan un 10%, en las que por grupos destacan la
hiperlipemia, las infecciones y los txicos o frmacos (4, 5).
La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir pancreatitis aguda, sin embargo
lo habitual es que la ingesta crnica, produzca pancreatitis crnica, la cual puede
cursar con reagudizaciones. Para el desarrollo de una pancreatitis, habitualmente se
precisa una ingesta prolongada durante un perodo de tiempo de entre 12 y 23 aos,
y de cantidades elevadas, del orden de 150-175 g de alcohol da. De todos modos
es posible desarrollar un episodio tras solo un ao de ingesta continuada y elevada,
e incluso tras una sola ingesta aislada e importante. Destacar que las mujeres
pueden desarrollar un episodio de pancreatitis con menor cantidad de alcohol y
menor tiempo de exposicin. De forma general, se considera que un 5% de los
alcohlicos pueden llegar a presentar una pancreatitis (1).
La litiasis biliar se asocia significativamente a la pancreatitis aguda y en algunas
reas geogrficas (como en nuestro entorno) se considera como el principal agente
causal. Aunque se ha asociado a la obstruccin por un clculo que atravesando el
coldoco queda impactado en la papila, en muchas ocasiones slo se ha detectado
barro biliar o microclculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad. De hecho,
como veremos ms adelante, un porcentaje importante de las pancreatitis de origen
indeterminado tienen este origen (6).
Un porcentaje elevado de pancreatitis agudas pueden presentar hipertrigliceridemia
durante el episodio agudo siendo difcil diferenciar causa y efecto. En muchas
ocasiones, pasado el episodio agudo, las tasas de lpidos regresan a la normalidad,
interpretndose por tanto como una alteracin secundaria. En otras ocasiones,
persiste la hipertrigliceridemia, pudiendo entonces considerarse la dislipemia como
agente causal . Slo niveles de triglicridos muy elevados, prximos a 1000 mg/dl se

consideran factor de riesgo para pancreatitis aguda. Aunque se ha relacionado sobre

todo con la hiperlipemia tipo V, los tipos I y IV tambin contribuyen (7).
Se

han

descrito

numerosos

frmacos

como

agentes

etiolgicos

de

pancreatitis, siendo diferentes los mecanismos de produccin: toxicidad pancretica

directa,

reacciones

por

hipersensibilidad

por

mecanismo

no

conocido.

Generalmente se trata de cuadros leves con sntomas digestivos y elevacin de

amilasa srica. Continuamente se incorporan nuevos agentes a esta relacin
extensa; entre los ms recientes se encuentran algunos antiretrovirales. En
ocasiones la pancreatitis aparece despus de un perodo de latencia de varias
semanas. De cualquier modo se trata en general de casos espordicos como con la
eritromicina de la que se han descrito solo 4 casos, siendo un frmaco de uso muy
extendido. Otros como la didanosina, despus de un tratamiento prolongado de
varios meses, tiene una incidencia de pancreatitis superior al 10%. Las tiazidas
tambin se han implicado despus de tratamientos prolongados durante meses o
aos (8).
Varios txicos como insecticidas organofosforados, y el veneno de algunos
escorpiones tropicales, pueden causar pancreatitis aguda.
Se han descrito casos de pancreatitis aguda tras ciruga abdominal, renal o vascular,
no relacionada con traumatismo pancretico. Estos episodios se han relacionado
con hipoperfusin esplcnica, hipercalcemia iatrgena o frmacos utilizados durante
la intervencin. Despus de ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, en un
30-50% se ha descrito elevacin de amilasa, de origen no pancretico. En este
contexto, el desarrollar una pancreatitis aguda (incidencia de 0.5 %), tiene una
elevada mortalidad (9).
Los traumatismo abdominales son otra causa de pancreatitis aguda, que puede
llegar a ocurrir en un 1- 3% de los casos. Estos episodios pueden ser graves. Se ha
detectado lesiones pancreticas severas, que han precisado pancreatectoma
parcial tras traumas abdominales cerrados, aparentemente no intensos, al golpearse
con el volante del automvil o con cada sobre objetos romos.
Se han descrito pancreatitis tras hipercalcemia secundaria a mieloma mltiple,
hiperparatiroidismo, o linfomas, pero probablemente se deba a otras causas
asociadas a la hipercalcemia (10).

En el embarazo la pancreatitis es ms frecuente en el tercer trimestre. Se ha

relacionado casi siempre con otros factores conocidos como hipertrigliceridemia,
litiasis biliar, alcohol o frmacos. Suelen ser casos leves y autolimitados. En caso de
etiologa biliar , para la prevencin secundaria, puede realizarse colecistectoma
durante el embarazo una vez superada la fase aguda de la pancreatitis.
En las vasculitis la pancreatitis puede ser la manifestacin inicial o aparecer durante
su evolucin.
Las alteraciones anatmicas asociadas a pancreatitis son aquellas relacionadas con
anomala en el drenaje pancretico a nivel de la papila, como divertculos
duodenales o periampulares, estenosis y tumores ampulares o del pncreas y
pancreas divisum. La ms frecuente es el pncreas divisum, una anomala
anatmica que se da en un 5-7 % de la poblacin, en la que existe un doble sistema
de drenaje pancretico, uno desemboca en la papila mayor y otro en la minor; la
obstruccin de cualquiera de ellos facilitada por la anomala puede causar la
pancreatitis aguda (11). El cncer de pncreas puede manifestarse como
pancreatitis aguda entre el 3% y el 14% de los casos (12, 13). De hecho, como
comentaremos, en pacientes con pancreatitis aguda de origen indeterminado, debe
explorarse tanto el parnquima pancreatico como el conducto pancretico, as como
el drenaje biliar, especialmente si hay recidivas.
Las infecciones por bacterias, virus y protozoos pueden producir pancreatitis aguda.
Entre los virus destacan los de la rubeola, parotiditis, Coxsackie, Epstein Barr,
citomegalovirus, y hepatitis. En los pacientes con infeccin por HIV los que con ms
frecuencia producen pancreatitis clnica son los citomegalovirus, en cambio otras
infecciones por hongos y parasitos cursan solo con hiperamilasemia en estos
pacientes. Tambin es frecuente la pancreatitis asociada al uso de antiretrovirales.
Entre las bacterias el mycoplasma y entre los parsitos los del tipo ascaris , tambin
se han relacionado con pancreatitis (14).
Despus de colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE), la incidencia
de pancreatitis aguda es de un 1-3%; aunque es mucho ms frecuente la elevacin
de amilasa sin traduccin clnica, otros en cambio pueden evolucionar a pancreatitis
grave (15).
De forma resumida las causas de pancreatitis aguda se muestran en la tabla 1.

[Claves y recomendaciones para diagnstico etiolgico de la pancreatitis aguda]

Teniendo un cuenta la elevada morbilidad y el riesgo de mortalidad de la pancreatitis
aguda, el diagnstico etiolgico es esencial para poder establecer el tratamiento
adecuado, con el fin de prevenir nuevos episodios. Como ya se ha comentado
previamente, cerca del 80% de los casos de pancreatitis agudas se asocian a la
litiasis biliar o al consumo de alcohol. Por ello, el diagnstico etiolgico puede ser
sencillo en la mayora de los casos mediante una buena historia clnica
(antecedentes personales de patologa biliar o de consumo de alcohol), una analtica
bsica con hemograma y bioqumica (macrocitosis como signo de abuso cronico de
alcohol, elevacion de transaminasa, sobre todo la ALT para la etioliogia biliar, AST y
GGT para pancreatitis alcohlica), y una ecografa abdominal (presencia de signos
directos o indirectos de litiasis biliar). El estudio bioqumico al ingreso debe incluir los
niveles sricos de triglicridos y calcio para apoyar o excluir el papel potencial de la
hiperlipidemia y de la hipercalcemia como causa de pancreatitis aguda. Finalmente
la historia clnica debe incluir los antecedentes familiares de pacreatitis (enfermedad
hereditaria), un cuestionario cuidadoso de consumo de frmacos (pancreatitis
inducida por frmacos), y de trastornos autoinmunes asociados (pancreatitis
autoinmune) (16).
Debido al importante papel de la litiasis en la etiopatognesis de la pancreatitis
aguda, cualquier hallazgo que apoye la presencia de patologa litisica es suficiente
para clasificar el episodio de pancreatitis aguda como de origen biliar. Todos los
pacientes con pancreatitis aguda debera ser sometidos a una ecografa abdominal,
buscando la presencia de colelitiasis, coledocolitiasis, u otros datos de obstruccin
biliar (dilatacin de la va biliar principal). Se ha descrito una estrecha relacin entre
los niveles de ALT al ingreso y la pancreatitis aguda biliar. En este sentido, unos
niveles de ALT dos o tres veces superiores a la normalidad tienen un valor predictivo
positivo del 95% para determinar un origen biliar. Sin embargo, los niveles de
bilirrubina o de fosfatasa alcalina tienen un impacto menor (17).
El desarrollo de pancreatitis aguda durante un tratamiento farmacolgico en
pacientes sin otro factor etiolgico es el pilar para diagnosticar una pancreatitis
aguda de origen farmacolgico. En estos casos, la pancreatitis debera resolverse
tras la suspensin del frmaco y habitualmente suele recurrir en caso de volver a
administrarlo (18).

Un primer episodio de pancreatitis aguda cuya etiologa no puede ser determinada

tras realizar una buena historia clnica, un estudio analtico completo y una ecografa
abdominal, deber ser considerada como una pancreatitis de origen indeterminado.
Estudio de la pancreatitis aguda de origen indeterminado
Clsicamente, si no exista la sospecha de una pancreatitis crnica o de un tumor
pancretico, no se recomendaba hacer ms estudios. Se deba recomendar la
abstinencia completa a bebidas alcohlicas y si exista una leve o moderada
hiperlipidemia, sta debera tratarse. Con estas mnimas recomendaciones, el riesgo
de recurrencia se considera bajo (menor del 5%) en 3 aos. Sin embargo, en la
actualidad, dada la elevada incidencia de la pancreatitis aguda, la morbimortalidad
de los casos graves, y el avance tecnolgico en las pruebas complementarias, se
considera necesario realizar estudios complementarios ya despus del primer
episodio. Es importante destacar que en algunos casos, la causa subyacente puede
ser potencialmente grave, como los tumores pancraticos, o bien fcilmente tratable,
como la presencia de microlitiasis biliar. De hecho, en este punto, las patologas que
deben buscarse por su estrecha relacin con l a pancreatitis aguda son la
pancreatitis crnica, los tumores pancreticos, o cualquier causa de pancreatitis
obstructiva (como el pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi, las
alteraciones a nivel de la papila, o la microllitiasis biliar).
Las pruebas de imagen ms importante para el diagnstico etiolgico del
pancreatitis aguda de origen indeterminado son la resonancia magntica con
secretina y gadolinio,

y la ultrasonografia endoscpica.

En concreto,

la

ultrasonografa endoscpica se est mostrando como una herramienta fundamental

para la valoracin de la etiologa de la pancreatitis aguda, sobre todo, como se ha
comentado previamente, en relacin con la gran eficacia de esta tcnica en el
estudio de la patologa litisica. Diversos estudios han mostrado la utilidad de la USE
en el estudio de la pancreatitis aguda biliar (19-21), con resultados que sugieren que
juega un papel determinante, sobre todo en casos de dudas de presencia de
coledocolitiasis, como paso previo a la realizacin de una CPRE. Pero en la
actualidad su uso se ha extendido como prueba de eleccin para el estudio
etiolgico de la pancreatitis aguda de origen indeterminado, dado que puede
detectar microlitiasis

(figura 1) en un nmero importante de pacientes, u otras

patologas de mayor gravedad, como tumores pancreticos. En una serie

presentada por nuestro grupo, en la que se evaluaron 24 pacientes consecutivos,

etiquetados de pancreatitis de origen indeterminado, en el 66% de los casos se

encontraron factores causantes de la enfermedad; microlitiasis, coledocolitiasis,
pancreatitis crnica, destacando 2 casos de adenocarcinoma de pncreas, ambos
en fases iniciales (22). La USE se ha mostrado como una exploracin altamente
eficaz para el diagnstico de la pancreatitis crnica, tanto en fases avanzadas de la
enfermedad, donde es tan eficaz como cualquier otras exploracin diagnstica, pero
sobre todo en la deteccin de fases iniciales de la enfermedad (23-29) (figura 2).
Igualmente la USE est considerada como una de las tcnicas ms sensibles para la
deteccin de masas pancreticas, as como para la evaluacin y estadiaje del
cncer de pncreas. La sensibilidad de la USE para el diagnstico del cncer de
pncreas oscila entre el 93 y el 100% en las diferentes series publicadas,
mostrndose claramente superior a otras tcnicas diagnsticas. Pero el punto clave
es que se ha mostrado especialmente eficaz es en la identificacin de tumores
menores de 3 cm (figura 3), que en ocasiones pueden no ser detectados mediante
otros mtodos de imagen (30-38). Recientemente, dos trabajos han demostrado que
la USE permite detectar lesiones pancreticas, no claramente visualizadas mediante
TC helicoidal o resonancia magntica, llegando a detectar en estas series tumores
pancreaticos (desde adenocarcinoma hasta metastasis pancreticas o tumores
endocrinos en cerca del 65% de los casos (39, 40). Los datos sobre el valor
predictivo positivo mostrado en los diferentes estudios alcanza el 95%, con lo que
una USE sin evidencia de anormalidades permite descartar con alta eficacia el
diagnstico de cncer de pancreas (41)
La presencia de un pncreas divisum puede considerarse como causa de
pancreatitis aguda solo si se demuestra una obstruccin del flujo a nivel de la papila
minor, siendo en este contexto fundamental la realizacin de una resonancia
magntica con secretina (42).
Finalmente, la pancreatitis aguda se puede considerar como de origen hereditario en
pacientes jvenes con historia familiar de enfermedades pancreticas. Est indicado
realizar estudio gentico en casos para confirmar el origen genticos de la
enfermedad, si bien en estos casos es importante realizar una consulta de consejo
gentico, incluso antes de realizar el estudio (43).
Por ultimo, los estudio de autoinmunidad (anticuerpos sricos, inmunoglobulinas)
deberan realizarse en aquellos pacientes que no presentan datos de presentar otras

alteraciones inmunologicas, y que no presenten ninguna otras cause sugestiva del

origen de la pancreatitis.

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Tabla 1. Causas de pancreatitis aguda

Toxicas-Metablicas

Mecnicas

Otras

Alcohol

Litiasis, microlitiasis

Isquemia

Hiperlipidemia

Obstruccin papilar

Lesin iatrognica

Hipercalcemia

Obstruccin pancretica

Infecciosa

Frmacos

Disfuncin esfinter Oddi

Hereditaria

Veneno de escorpion

Pancreas divisum

Autoinmune

Traumatismos

Fibrosis qustica

Malformaciones congnitas

Tropical