RESUMEN DE H.C.

Fecha de ingreso: 05-09- 14

PAC: Jickson Jalil De la Cruz Rojas
OPERADOR: Katherine Mamani Acua

FILIACION
Edad

8 aos

Sexo

masculino

Procedencia

lima

Motivo de consulta

control odontolgico

Peso y talla al nacer

3.480kg- 52 cts.

Fecha de ltima revisin

Fecha de ltima revisin

hace tres meses.

29 - 04- 11

RESUMEN DEL CUESTIONARIO

Apoderado refiere:
ANTECEDENTES MEDICOS

Fue un nio deseado

Tiene sus vacunas completas
Presento en el pasado varicela y resfriado comn.
Tiene Presenta alergia al polvo.
Y es la tercera vez que acude al odontlogo.
Su ultima visita mdica fue el 21-04-12, por motivo de presentar falta de aire; se
evalu ante su pediatra de cabecera y dio el diagnstico de broncoespasmo y

inflamacin de las vas respiratorias; en la cual se tuvo que internar y pasar a

nebulizacin.
Medicamento
AZITROMICINA
Prednisona (03) tabl.
MUCOSOLVAN (jarabe) 250
ml

Dosis
1 CUCHARITA
tabl
250 ml

Tomas al da
1 VEZ al dia x 5 dias
M N x 5 dias
2 cucharadita cada 8 hrs. X
7 dias

ANTECEDESNTES ODONTOLOGICOS
Presento dolor de muelas con anterioridad
Tuvo una lesin tras una cada a los 4 aos de edad ubicada en la zona inferior
del mentn con cicatriz en forma horizontal.
Fue alimentado con pecho y bibern hasta los 2 aos de edad.
Cepillado 2 vez al da, no lleva cepillo a la escuela, no utiliza ceda dental y
utiliza pasta con flor.
No tuvo experiencias desagradables en consultas anteriores y presenta conducta
amigable.

CONTROL DE DIETA
Desayuno
Extra
Almuerzo

HORA
07:20 am
10:20 am
2:30 p.m.

Extra

5:00 pm

Comida

8:00 p.m.

Extra

9:00pm

EXAMEN CLINICO
1. FISICO GENERAL: A.N.
2. ESTOMATOGNATICO

Alimentos ingeridos
Leche c/azucar + Pan
Pan con Mermelada
Arroz blanco +
Frejol + pescado y
limonada c/azucar
Leche + pan con
matequilla
arroz blanco + papa
sancochada +
pescado + t c/azucar
Leche
TOTAL

GAE
1
1
1

1
1

A. EXTRAORAL: mesofacial, mesocfalo,

B. INTRAORAL:
1. labios gruesos ligeramente secos.
2. Encas: papilar inflamacin moderada generalizada (sangrado) en las
pzas 3.6,4.6 .
3. Enca marginal: enrojecimiento de las piezas 3.6 y 4.6.
4. Adherida: manchas melanicas en la arcada superior e inferior.
C. OCLUSION:
1.
2.
3.
4.

OB: 20%OJ: 2ml.

LM: Desviada por 4mm .
RCD: Relacin canina invertida RCI: Relacin canina invertida
RMD: RMI: I

Conducta: receptivo
INDICE DE HIGIENE ORAL
FECHA: 05-09-14

3%= malo
DX PRESUNTIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente de sexo masculino de 8aos de edad en ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP.
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS
Tejidos Blandos
Gingivitis asociada a placa dental con factor local contribuyente caries de infancia
temprana
Tejidos Duros
Caries Dental:
Oclusin: Maloclusin por caries de infancia temprana y presencia de relacin canina
invertida
Riesgo Estomatolgico: ALTO
PLAN DE TRABAJO PARA EL DX

SET FOTOGRAFICO
RX PERIAPICALES
RX BITE WING DERECHA E IZQUIERDA
RX PANORAMICA.
MODELOS DE ESTUDIO.
DX DEFINITIVO

DEL ESTADO GENERAL:

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 8 AOS DE EDAD EN ABEG, ABEH,

ABEN, LOTEP
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS:
TEJIDOS BLANDOS:
GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA DENTAL CON FACTOR LOCAL
CONTRIBUYENTE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA.
TEJIDOS DUROS:
CARIES DENTAL 55(ODP), 54(OD),51(D), 64(MOD) (POV),65 (OP),
74(OL),75(ODV),84(ODL),85(OV)
TEJIDOS PULPARES:
NECROSIS PULPAR: 55,54,64,75
PULPITIS IRREVERSIBLE: 74, 84, 65
OCLUSIN:
MALOCLUSIN POR CARIES DE INFANCIA TEMPRANA
RIESGO ESTOMATOLGICO: ALTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Concientizar motivar e instruir a tener una buena higiene dental

Disminuir el riesgo de caries
Disminuir el ndice de higiene oral
Eliminar los focos de infeccin
Evaluar la erupcin y exfoliacin de los dientes.
PLAN DE TRATAMIENTO

FASE SISTMICA :
NO REQUIERE
FASE DE HIGIENE:
PROFILAXIS + FLUOR
FISIOTERAPIA ORAL
FASE PREVENTIVA:
APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO AL 5 %
CONSEJO DIETETICO

FASE CORRECTIVA:
EXODONCIA PIEZAS: 54, 64,81.
RESTAURACION CON RESINA COMPUESTA O FLUIDA EN PIEZAS: 51 (D I),
61(I)
RESTAURACION CON IONOMERO DE VIDRIO EN PIEZAS: 85(OV),
84(ODL),63(D)
PULPECTOMIA EN PIEZAS: 55, 65, 75, 74,
CORONAS DE ACERO: 55, 65, 75, 74,84.
MANTENEDOR DE ESPACIO CORANA ANSA ENTRE: 55-53; 65- 63
FASE DE MANTENIMIENTO:
CONTROL CLNICO CADA 2 MESES
CONTROL RADIOGRFICO CADA 6 MESES

INFORME RADIOGRAFICO

PIEZAS : 51(IRP) EN INCISAL/LESION

CARIOSA EN DISTAL
,52 (IRP) EN INCISAL

PIEZA 55: IRL COMPATIBLE CON

LESION CARISA AMPLIA CON
COMPROMISO PULPAR.
PIEZA 54: IRL COMPATIBLE CON
LESION CARIOSA AMPLIA CON
COMPROMISO PULPAR

PIEZA 71: AUSENTE./ ERUPCION DE LA

PIEZA 31
PIEZA 81 CON MENOS DE 2/3 DE RAIZ.

PIEZA 64: IRL COMPATIBLE CON

LESION CARIOSA AMPLIA CON
COMPROMISO PULPAR.
PIEZA 65: IRL COMPATIBLE CON
LESION CARIOSA EN OCLUSAL.

PIEZA 85: IRL COMPATIBLE CON LESION

CARIOSA OCLUSAL.
PIEZA 84: IRL COMPATIBLE CON LESION
CARIOSA EN OCLUSAL Y DISTAL .

PIEZA 74: IRL EN OCLUSAL COMPATIBL

CON LESION CARIOSA EN OCLUSAL Y
DISTAL CON POSIBLE COMPROMISO
PULPAR.
PIEZA 75: IRL COMPATIBLE CON LESION
CARIOSA EN OCLUSAL Y DITAL CON
POSIBLE COMPROMISO PULPAR