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Manifestaciones orales de la infeccin

por VIH/sida en nios y adolescentes:


aspectos clnicos, epidemiologa y pautas
de tratamiento

Daira Nayive
Escobar Leguzamo
Odontloga, investigadora
grupo de Salud Colectiva,
Universidad Nacional de
Colombia, Bogot, Colombia.

RESUMEN
La pandemia por el VIH completa tres dcadas de expansin. Durante este tiempo se han
infectado casi 60 millones de personas, de las cuales 15 millones fallecieron por alguna
de las complicaciones asociadas. Las manifestaciones orales se han asociado de manera
robusta al pronstico de la infeccin desde los primeros aos y su estudio en adultos es un
campo de inmensa produccin terica e investigativa. A pesar del inmenso nmero de nios
infectados, el estudio de estas manifestaciones orales es an incipiente, ms desde que se
dispone de potentes terapias antirretrovirales que permiten a los nios infectados sobrevivir
ms all de los 18 aos en los pases desarrollados. Este artculo de revisin explora los criterios de clasificacin y descripcin clnica de estas lesiones, revisa los estudios disponibles
de su distribucin epidemiolgica en el primero y tercer mundos y recopila las pautas de su
manejo como aporte para los odontlogos generales y especialistas en el cuidado de nios.
PALABRAS CLAVE
VIH/sida, manifestaciones orales, epidemiologa, nios, tratamiento.
REA TEMTICA
Medicina oral, odontopediatra.
ABSTRACT
The pandemic of HIV completes three decades of expansion. During this time, nearly 60
million people have been infected, of which 15 million have died from related complications.
Oral manifestations are robustly associated with the prognosis of the infection since the
early years and studies in adult population are a vast field of theoretical and research
production. Despite the huge number of infected children, the study of oral manifestations
is still nascent and necessary, since the use of strong antiretroviral therapies that have
enabled infected children to survive beyond the age of 18 in developed countries. This
literature review explores the classification criteria and clinical description of these lesions,
reviews the available studies on its epidemiology in the developed and developing world, and
provides an updated compilation of guidelines for handling as input for general practitioners
in dentistry and specialists in child care.
KEY WORDS
HIV/AIDS, oral manifestations, epidemiology, children, treatment.
THEMATIC FIELD
Oral medicine, pediatric dentistry.

Artculo parte del trabajo de ambos autores en el


grupo de Salud Colectiva.
CMO CITAR ESTE ARTCULO
Estrada JH, Escobar DN. Manifestaciones
orales de la infeccin por VIH/sida en nios y
adolescentes: aspectos clnicos, epidemiologa y
pautas de tratamiento. Univ Odontol. 2011 EneJun; 30(64): 37-50.
Recibido para publicacin: 12-12-2010
Aceptado para publicacin: 15-03-2011
Disponible en http://www.javeriana.edu.co/
universitasodontologica

DOSSIER MANEJO DEL PACIENTE COMPROMETIDO SISTMICAMENTE EN ODONTOPEDIATRA

John Harold Estrada Montoya


Odontlogo, Universidad
Nacional de Colombia,
Bogot, Colombia. Magster
en Educacin, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogot,
Colombia. Doctor en Salud
Pblica, Universidad Nacional
de Colombia. Profesor asociado,
Facultad de Odontologa y
Doctorado Interfacultades en
Salud Pblica, investigador
grupo de Salud Colectiva,
Universidad Nacional de
Colombia.

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Oral Symptoms of HIV/AIDS Infection in Children and Adolescents:


Clinical Characteristics, Epidemiology, and Treatment Guidelines

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INTRODUCCIN

masculina y la profilaxis pre y postexposicin a relaciones sexuales desprotegidas.2 Sin embargo, estos

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Estrada JH, Escobar DN

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Segn muestran las estadsticas, la situacin del VIH/

avances no se distribuyen por igual en todo el mundo,

sida en muchos pases en vas de desarrollo es peor

y an muchas regiones y pases no alcanzan sus be-

que en otras regiones del mundo. Tal situacin evi-

neficios, lo que posibilita la aparicin de nuevos casos,

dencia que hace falta un mayor conocimiento y apro-

debidos a transmisin perinatal.

piacin del problema por parte de todos aquellos


sectores que inciden en el mejoramiento de la salud

En Colombia, el nmero de casos reportados por el

de las personas y comunidades, particularmente los

Sistema de Vigilancia Epidemiolgica hasta diciembre

profesionales de la salud y, entre ellos, el odontlo-

del 2008 fue de 64.729 y el nmero de nuevos casos

go. Los aspectos de salud oral del VIH/sida son de

sigue ascendiendo en todas las edades y departa-

singular importancia en la poblacin infantil. Dada la

mentos, tanto en hombres como en mujeres.1 El 76,6%

gravedad del problema que representa para la sa-

de los casos reportados en el perodo 1983-2007 son

lud pblica mundial, la importancia de un manejo

hombres, y el 22,1%, mujeres. El 57,7% se encuentra

odontolgico adecuado y la heterogeneidad y enorme

en el grupo de 15 a 34 aos de edad; sin embargo,

cantidad de investigacin que se produce anualmente

en los ltimos aos se ha evidenciado un incremento

sobre el tema, se consider necesario hacer un anli-

de casos en los grupos mayores de 45 aos, con el

sis sistemtico de la literatura ms relevante y actual

13,1% de la participacin. El 3,3% (1.873 casos) son

con respecto a los aspectos clnicos, epidemiolgi-

menores de 18 aos de edad y 1,9% de los casos

cos y de manejo teraputico odontolgico en nios

reportados corresponde a transmisin perinatal, cifra

y adolescentes. As, mientras se recorren aspectos

relativamente pequea pero que tiene implicaciones

relacionados con la situacin del VIH/sida en el mun-

epidemiolgicas, dado que en pases con slidos sis-

do, en cuanto a diagnstico odontolgico, pautas de

temas de salud y de prevencin de la transmisin

tratamiento y epidemiologa, el artculo pone el relieve

madre-hijo, esta cifra ha descendido a casi cero casos

en los puntos donde la investigacin es controversial

nuevos por ao y tambin por el cuidado especial que

o donde an debe desarrollarse.

requieren estos nios durante su crecimiento y trnsito a la adolescencia.2

VIH/SIDA EN LA POBLACIN INFANTIL

El primer caso de infeccin por VIH en nios en el


mundo se report en 1982, es decir, un ao despus

La pandemia de la infeccin por VIH hasta el 2008

del comienzo de la pandemia.1 En Colombia se conoci

alcanzaba la cifra de 34 millones de personas infec-

el primer hecho de transmisin del virus madre-hijo en

tadas (31 millones adultos, 16 millones mujeres y casi

1987, y hasta marzo del 2005 se haban documentado

3 millones nios), de las cuales 2,5 millones fueron

798 casos de transmisin perinatal (un aumento con-

nuevas infecciones en ese ao. El total de defunciones

tinuo desde 1995). El nmero de casos notificados en

en adultos fue de dos millones y en nios de 280.000,

menores de 14 aos ascenda hasta agosto del 2005

lo que habla todava de una elevada mortalidad. Se in-

(ltimo dato disponible) a 1.498 y se asuma que cerca

forma histricamente de ms de 15 millones de nios

del 80% de ellos corresponda a casos de este tipo

hurfanos a causa del sida, que han perdido a uno o

de transmisin.

dos de los padres y que, aun siendo seronegativos, se


consideran afectados negativamente por la epidemia.

El Ministerio de la Proteccin Social estim para finales


del 2004 que en el pas habra entre 4.000 y 8.000 nios

A pesar de los avances registrados, el 60% de pobla-

y nias con el VIH. En Latinoamrica y el Caribe, entre 21

cin afectada en pases subdesarrollados todava no

y 22 mil menores de edad nacen con el virus y mueren

recibe terapia antirretroviral, a pesar de necesitarla.1

antes de cumplir tres aos, fenmeno que indica la

Los datos epidemiolgicos presentados por el Pro-

incompleta cobertura de los planes de prevencin de la

grama Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/

transmisin materno-infantil y la baja cobertura de ARV

Sida indican que la prevalencia mundial del VIH se ha

en los nios diagnosticados. Esta cifra, desalentadora

estabilizado y que el nmero de nuevas infecciones ha

por s sola, anulara los progresos en la disminucin

descendido, gracias al advenimiento del tratamiento

de la mortalidad infantil logrados en la regin durante

antirretroviral (en adelante TARV o ARV) y al impacto

aos de esfuerzos de las polticas pblicas en salud y

positivo de los programas de prevencin basados en

alejara a la regin del cumplimiento de varios de los

educacin y otras estrategias, como la circuncisin

objetivos de desarrollo del milenio.1,2

Reduccin de la Transmisin Materno-Infantil del VIH

manera menos frecuente, quizs debido a que estos

se ha logrado que muchas mujeres embarazadas, en

nios que logran sobrevivir a la infancia presentan un

particular de estratos bajos y por ende ms vulne-

sistema inmune ms equilibrado y fuerte que aquellos

rables, se practiquen la prueba del VIH, y al resultar

que sucumben de manera temprana a la enfermedad.

positivas, se les haya ofrecido la TARV hasta el trmino

Aun as, debido a la poca literatura existente sobre

del embarazo, lo cual ha disminuido significativa-

este grupo de edad, se destaca que todava falta ms

mente el nmero de nuevas infecciones en los recin

investigacin, en particular ahora que los nios y ni-

nacidos. A pesar de estos notorios avances, Colombia

as nacidos con VIH en la dcada de los noventa se

aparece como el tercer pas con menor porcentaje de

acercan a cumplir los 20 aos, con un sinnmero de

mujeres gestantes con prueba de VIH y el segundo

problemas relativos a vivir tanto tiempo con el virus,

con peor porcentaje de mujeres gestantes que reciben

en particular por los efectos del estigma asociado a la

TARV para prevenir la transmisin materna-infantil del

muerte de los padres, su propia condicin de personas

VIH; por lo cual, de seguir esta tendencia, el nmero

con VIH y los no menos importantes efectos colatera-

de casos de VIH en nios, adolescentes y jvenes

les de tantos aos en TARV.10

seguir siendo un problema de gran magnitud en este


segmento de la poblacin.2

La gran mayora de nios con infeccin por VIH presenta dentro de sus primeros signos de enfermedad

La ruta de transmisin del VIH en recin nacidos y

manifestaciones orales. La cavidad oral es particular-

en nios es predominantemente vertical y se puede

mente susceptible a infecciones y al crecimiento de

producir antes del parto, durante este o despus. No

numerosos microorganismos a expensas de la inmu-

obstante, el momento del parto es el de mayor pro-

nosupresin sin importar la edad del paciente. Algu-

babilidad de transmisin, seguido por el perodo de

nas de estas infecciones se convierten en elementos

lactancia materna. La transmisin vertical se da por

importantes para el diagnstico primario de infeccin

mltiples factores sociales, econmicos y biolgicos

por VIH con un gran valor pronstico en la evolucin

que terminan expresndose en cantidades elevadas

de la infeccin y la aparicin de sida, tal como la hi-

de la carga viral materna, el fenotipo viral y la respues-

pertrofia parotdea, que en muchos casos es el primer

ta inmunolgica materna, adems de factores obst-

y nico signo de infeccin por VIH.3,9,11-15 Los factores

tricos propios de la madre.3 Este modo de transmisin

que predisponen la expresin de lesiones orales in-

plantea una gran preocupacin ya que, slo en frica

cluyen conteos de CD4 menores de 200 clulas/mm3,

y en pases occidentales, ms del 90% de la infeccin

una carga viral mayor de 300 copias/ml, xerostoma e

por VIH en nios se adquiere de esta manera.

higiene oral deficiente.9,13,14-17

Las transfusiones de sangre o hemoderivados sin

Las diferencias en las manifestaciones orales entre

adecuado control de calidad son la segunda causa

nios y adultos an son motivo de discusin entre

de infeccin en nios y corresponden del 3% al 6%

los investigadores del primer y el tercer mundos. Al-

de todos los casos infantiles. Aunque el porcentaje

gunos de los autores coinciden en que se deben a

es mnimo, resulta alarmante, dado que la deteccin

diferencias netamente biolgicas el modo de trans-

obligatoria de anticuerpos contra VIH en sangre do-

misin del VIH, coinfecciones, estadio de enfermedad,

nada ha estado en vigor desde 1993. En tercer lugar,

tratamiento y reconstitucin inmune, entre otras;

estn los casos de transmisin por va sexual que, a

mientras otros las explican por las condiciones de

pesar de ser casi invisibles, son una realidad alarman-

inequidad en que viven unos y otros y por el acceso

te en menores de 15 aos de edad.4-8

diferencial a la atencin en salud oral, en particular


a los servicios de salud oral y los protocolos de tra-

La infeccin por VIH peditrica presenta muchos as-

tamiento diferenciados para nios y adultos, instau-

pectos en comn con la infeccin de los adultos; sin

rados desde las directrices internacionales vigentes

embargo, la poca madurez en el sistema inmune del

que proporcionan instituciones como el Center for

nio, la predisposicin a un fulminante proceso de

Disease Control and Prevention, los National Institutes

enfermedad y el difcil diagnstico en los primeros

of Health y la Infectious Diseases Society of America,

meses de vida son caractersticas particulares que la

todas relacionadas con pases del primer mundo.18-21

hacen diferente, as como las presentaciones clnicas


de las lesiones en boca, algunas de ellas tpicas en la

De lo anterior se puede deducir que a pesar de los

poblacin peditrica.3,9 En los adolescentes, algunos

avances innegables, son necesarias mejores investi-

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Manifestaciones orales VIH/sida en nios

autores describen la aparicin de lesiones orales de

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Con la implementacin del Proyecto Nacional para la

gaciones de tipo epidemiolgico, comportamental y

Lesiones frecuentemente asociadas

determinacin social de la epidemia, tanto en pases

Candidosis oral

del primero y tercer mundos, ojal con diseos mul-

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ticntricos y colaborativos, as como la realizacin

En casi todas las publicaciones revisadas se concluye

de consensos amplios para establecer unos slidos y

que la lesin oral ms comn en todos los estudios

robustos criterios diagnsticos, de clasificacin y tra-

realizados y publicados es la candidosis oral y que

tamiento. Se requiere, adems, una adecuada com-

es una de las ms relevantes entre todas las lesiones

prensin de los efectos que la extensin de la TARV

estudiadas.6 Se puede presentar como la primera

ha producido en la sobrevida de los nios afectados y

manifestacin de la enfermedad e incrementar su

el comportamiento actual de las lesiones orales, para

presencia cuando evoluciona el cuadro clnico de in-

entender a cabalidad su valor predictivo de avance de

feccin por VIH y la inmunosupresin se convierte en

la enfermedad o de falla teraputica.

crnica y se produce un diagnstico de sida.

CLASIFICACIN DE LESIONES ORALES

Es producida por hongos levaduriformes del grupo


de los dermatofitos del gnero Candida y su mayor
representacin se da en las especies Candida albicans

Como se ha enunciado, la clasificacin de las lesiones

y glabrata, a las que se les atribuye el mayor nmero

orales en nios no ha sido unnime y las investi-

de casos de candidosis oral y esofgica. A menudo, la

gaciones publicadas toman diversos enfoques en la

presentacin clnica de la candidosis se asocia con el

presentacin de los resultados, lo que ha aumentado

bajo recuento de clulas CD4+, alta carga viral y neu-

la confusin y el pobre entendimiento del comporta-

tropenia. La complicacin ms comn de la candidosis

miento real de las manifestaciones, ya que las cifras

es la diseminacin a la cara, el tubo digestivo o los

varan de un pas a otro. A pesar de esto, se ha ido

rganos internos, lo que ocasiona cuadros clnicos de

avanzando hacia una unificacin de los criterios y se

endoftalmitis, candidosis esofgica, candidosis renal,

puede hablar de dos tendencias. Un grupo grande de

osteomielitis y morbilidad significativa con odinofagia,

artculos publicados (en particular los ms antiguos)

disfagia, malnutricin e infeccin sistmica.15,18-20

se refiere a ellas de acuerdo con su etiologa y las


divide en fngicas, virales, bacterianas, neoplsicas e

La prevalencia de la candidosis vara entre un 18% y

idiopticas (lceras aftosas y enfermedades de gln-

un 72% en poblaciones estudiadas. Algunos investi-

dulas salivales).

Otro grupo (el de investigaciones

gadores reportan que existe 25 veces mayor riesgo

ms recientes) prefiere utilizar una variante de la cla-

de candidosis oral entre los nios con infeccin por

sificacin de adultos segn la frecuencia de aparicin

VIH que entre los seronegativos. Otros confirman la

13-15

de las lesiones, como se observa en la tabla 1.


Tabla 1
Clasificacin de lesiones orales en nios por infeccin VIH
Lesiones frecuentemente
asociadas

Lesiones moderadamente asociadas

Lesiones de aparicin menos


frecuente

Candidosis
Eritematosa
Seudomembranosa
Queilitis angular
Infecciones por herpes virus

Dermatitis seborreica

Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no hodgkiniano

Eritema gingival lineal

Hiperplasia parotdea

Ulceraciones aftosas

Infecciones bacterianas
Leucoplasia vellosa
Estomatitis ulcerativa necrotizante
Enfermedad periodontal
lcera asociada a tuberculosis
Gingivitis ulcerativa necrotizante
Periodontitis ulcerativa necrotizante
Infecciones virales
Citomegalovirus
Virus del papiloma humano
Varicela-virus zster: herpes zster y varicela
Xerostoma

Adaptado de EC-Clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO collaborating centre on oral manifestations of the
immunodeficiency virus. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. J Oral Pathol Med. 1993; 22: 289-91.

asociacin entre la fase de inmunosupresin y la

reservorios de Candida que pueden migrar a la boca

incidencia de la candidosis oral; entre tanto, otros

y causar infecciones intraorales.

describen cmo la incidencia de la candidosis depenInfecciones por Herpes virus

al ART y otros determinantes, como educacin, raza,


Los virus de la familia de los herpes son los responsa-

la salud.

bles de la mayora de las infecciones virales informa-

20-21

das en nios. El cuadro clnico de mayor aparicin es


Igual que en el caso de los adultos, en los nios la

la gingivoestomatitis herptica primaria, ocasionada

candidosis oral tiene valor en la prediccin de la pro-

por el herpes simple tipo I.4,16,31 Esta presentacin del

gresin a sida. De ah la importancia de que el equipo

virus se manifiesta como lesiones periorales o intrao-

de salud, las familias y cuidadores y los propios nios

rales en forma de vesculas en su etapa aguda que,

conozcan a fondo el comportamiento, diagnstico

luego de romperse, confluyen para dejar reas ulce-

temprano y manejo de esta lesin.

Tres

rosas irregulares muy dolorosas. Generalmente estas

son las variantes clnicas que se encuentran en la

lceras llegan a cicatrizar en un perodo de 10 a 14

candidosis oral: la seudomembranosa, la eritematosa

das, a excepcin de nios con VIH severo, donde se

y la queilitis angular.

pueden convertir en crnicas y en verdaderas situa-

3-5,10,12,16,18,20,22-30

ciones de urgencia que ameritarn de hospitalizacin


Seudomembranosa. Presente en pacientes con inmu-

y en situaciones extremas (por fortuna raras) la infec-

nosupresin avanzada o sin TARV, es la variedad de

cin se difunde con afectacin visceral y lesiones de

mayor aparicin.3,9,10-17 Clnicamente, se observa como

piel con infeccin primaria.18 Los nios con infeccin

placas algodonosas, blancas o amarillas, confluyen-

por VIH pueden llegar a tener episodios ms frecuen-

tes y semiadheridas, que al retirarse se desprenden

tes y graves por la reactivacin del HSV-1, y como

con facilidad dejando una superficie eritematosa y

consecuencia pueden llegar a presentar cuadros de

sangrante. Puede ubicarse en cualquier sitio de la mu-

fiebre, irritabilidad y linfoadenopata submandibular.18

cosa oral, pero es ms frecuente en lengua, paladar


duro, blando, amgdalas y mucosa bucal, o aquellos

Su prevalencia aumenta conforme avanza la enfer-

lugares donde hay un barrido insuficiente de la saliva.

medad y vara segn la regin del mundo que se est

Puede persistir durante meses en pacientes con sida

reportando. Esta es la segunda condicin oral ms

y con pobre vinculacin a los sistemas de salud.

reportada en la literatura publicada.16, 30 Su diagns-

4,18,23

tico se puede basar en un cuadro clnico o mediante


Eritematosa. Se hace presente en fases tempranas de

cultivo o anlisis histoqumica.24 Algunos autores ase-

la infeccin por VIH o en pacientes con mejores con-

guran que la seroprevalencia de este tipo de lesin

centraciones de clulas de defensa. Su presentacin es

esta inversamente relacionada con las caractersticas

generalmente en paladar duro y blando, mucosa bucal

socioeconmicas de los nios.23

y dorso de la lengua, donde se presenta como atrofia


del epitelio y de las papilas filiformes y como lesiones

Eritema gingival lineal

planas eritematosas. Presenta escasa sintomatologa,


es difcil de diagnosticar y algunas veces puede pasar

Otro tipo de lesin oral en pacientes con infeccin

inadvertida.18,23 Se debe realizar diagnstico diferencial

por VIH son la gingivitis y la periodontitis. Esta ltima

con liquen atrfico y lesiones secundarias de sfilis.

presente en menor proporcin que en adultos y que se


presentar separada en el siguiente grupo de lesiones.

Queilitis angular. Se puede originar de un foco in-

La gingivitis se presenta como eritema marginal lineal

feccioso presente en la boca o presentarse como

y su prevalencia vara dependiendo de los distin-

nico hallazgo. Se describe como una zona eritema-

tos estudios informados y de la metodologa para realizar

tosa localizada en la comisura labial, en la zona de

el diagnstico. Se presenta generalmente durante la

transicin de la piel a la mucosa labial. Se evidencia

erupcin de los dientes temporales y permanentes y,

clnicamente como una lesin con grietas y fisuras

tal como en los adultos, su caracterstica principal es

eritematosas acompaadas en ocasiones por ardor,

una banda roja de dos a tres milmetros en la enca

quemazn y dolor.

Se debe realizar el diag-

libre y en los mrgenes interproximales y vestibulares

nstico diferencial de una queilitis por Herpes virus

que no remite con el control de higiene y la remocin

o por Staphylococcus. Se deben tratar todas las le-

de placa blanda. Esta se presenta como marcas o

siones de queilitis pues, de no hacerse, actan como

placas rojas en la mucosa oral sin puntos de fcil

4,13,16,18,24,31

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clase social o econmica y acceso a la atencin de

Manifestaciones orales VIH/sida en nios

de de la situacin clnica del paciente, la adherencia

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retiro, pero pueden pasar inadvertidas y son difciles

asocian a hepatomegalia, esplenomegalia y linfoade-

de diagnosticar por sus signos y sntomas atpicos,

nopatas, lo cual orientara un proceso inflamatorio

donde el material clnico obtenido debe ser exami-

crnico ms que infeccioso. Algunos autores sugieren

nado por cultivo y examen microscpico que confirme

que cuando esta afeccin se presenta, se tiene un

o descarte la presencia de hongos y una respuesta

mejor pronstico, ya que se relaciona con una pro-

positiva frente a los antifngicos.

Lo anterior se

gresin lenta de la enfermedad y se presenta cuando

debe a que algunos estudios informan la prevalen-

los porcentajes de CD4 son mejores y, por lo tanto, no

cia de Candida dubliniensis y albicans en pacientes

hay una inmunosupresin severa.4,22,24

11,28,30

con el eritema, lo cual hace pensar que esta sea una


lesin no de origen bacteriano, como se informa en

La hipertrofia parotdea se puede asociar con diversos

varios estudios, sino asociada a hongos. Ello obligara

grados de xerostoma, lo que complica el cuadro clni-

a efectuar cambios en el sistema de clasificacin,

co, toda vez que la xerostoma se asocia con aumento

basndose en la etiologa y preferir el que parte de la

de caries y de candidosis oral, por el pobre barrido y

frecuencia de presentacin.

lubricacin de dientes y mucosas que presentan las


personas con flujo salival disminuido.4,5,16,22,24

Estas lesiones, a diferencia de las de los adultos,


no progresan rpidamente a periodontitis; pero al

Ulceraciones aftosas

aumentar la edad de sobrevida y tener hoy jvenes


con VIH que se acercan a los 20 aos de edad, estas

Este tipo de lesiones orales se hacen presentes entre

lesiones se asemejan cada vez ms a las de los adul-

un 2% y un 5% de la poblacin peditrica infectada

tos y empiezan a reportarse como cuadros severos de

y, a partir de la extensin del TARV, se empiezan a

periodontitis.

reportar al igual que en adultos, otros tipos de lceras

23,24,28

(producidas como efecto adverso de la medicacin


Hipertrofia parotdea

ARV), que contribuyen a confundir los diagnsticos


definitivos y las implicaciones de estas lesiones, toda

La afectacin de la glndula partida (clnicamente se

vez que una lcera no tiene el mismo valor predictivo

presenta como una hipertrofia o agrandamiento uni o

en un nio VIH positivo sin tratamiento que en otro con

bilateral) es significativamente mayor en nios infec-

un tratamiento efectivo.31,32 Los tipos ms comunes de

tados por VIH que en adultos VIH seropositivos.3,5,10,16,17

lceras orales en nios incluyen ulceraciones aftosas

Su etiologa no est del todo dilucidada, aunque algu-

y lceras traumticas, aunque hay muchas que se

nos estudios han detectado citomegalovirus y herpes

asocian como consecuencia de la gingivoestomatitis

virus humano de tipo 6, en cultivos de tejido glandular

herptica. Aparecen como reas necrticas que osci-

afectado. Otros autores proponen teoras autoinmunes

lan entre 5 mm y 1 cm de dimetro en la mucosa oral

o infiltrados atpicos de linfocitos CD8 que denominan

como labio, paladar blando y lengua, acompaadas

como el sndrome de linfocitosis CD8+ infiltrativa di-

por un intenso dolor y pueden llegar a sobreinfectarse

fusa, que culminan con la hipertrofia de la glndula

con otras especies de bacterias, virus u hongos, lo que

e hipofuncin, lo que se traduce en disminucin del

agrava el cuadro clnico.

flujo salivar.
Suelen presentarse en grupos de dos o tres, y en el
La completa comprensin de la etiopatologa de esta

caso de las denominadas mayores (de 1 cm de dime-

afeccin requiere mayores estudios y confirmacin.

tro), a menudo, ocurre una nica lesin de preferencia

Este tipo de lesin se presenta en estadios iniciales de

en el paladar blando. En el caso de las menores, algu-

infeccin por VIH, incluso sin presentar inmunosupre-

nas se presentan en la faringe y aparecen en perodos

sin, lo que le confiere un papel esencial como lesin

agudos de la enfermedad, dadas las alteraciones lo-

centinela para sospechar infeccin por VIH en nios

cales y sistmicas provocadas por la infeccin de VIH,

con serologa desconocida.

en particular el elevado nmero de CD8 que liberan

22-24

sustancias citotxicas que derivan en lceras orales.


A la observacin clnica se evidencia un aumento

No hay unanimidad frente a su fisiopatologa, mas casi

de tamao de la glndula partida, que ocasiona

todos los autores afirman que se trata de una reac-

desfiguracin facial. En algunos nios desaparece y

cin descontrolada (por exceso o por defecto) de la

en otros perdura hasta ms all de los cinco aos.

respuesta inmune celular y humoral que culmina con

No suelen presentarse con dolor y, en ocasiones, se

la destruccin del tejido que se observa clnicamente

la infeccin VIH o, como en el caso de los adultos, son

se presenta con frecuencia en la poblacin peditrica

oportunistas frente a la inmunosupresin y el enfoque

no infectada y su significado real debe estudiarse

debe dirigirse a una excelente higiene oral y al control

mejor con investigaciones epidemiolgicas de largo

de otros factores asociados ms que a la caracteri-

alcance que comparen cohortes de nios con ARV y

zacin de los patgenos.

43

gativos.

Otras infecciones virales

4,31

Lesiones moderadamente asociadas

Herpes zster. Es causado por el virus varicela zster

Enfermedad periodontal

y es otro herpes virus que ocasiona vesculas que producen lceras muy dolorosas y tienen una distribucin

Gingivitis ulceronecrotizante. Esta se caracteriza por

caracterstica asociada al recorrido del nervio afec-

la presencia de ulceraciones gingivales con destruc-

tado. La varicela se presenta como infeccin primaria

cin de papilas interdentales y mrgenes gingivales

y despus de permanecer latente en los ganglios

a consecuencia de necrosis que clnicamente se pre-

sensoriales puede reactivarse y provocar el cuadro

senta como una cubierta de exudado fibrinoso. Es di-

clnico de herpes zster, especialmente en momen-

fcil encontrar este tipo de lesiones en nios menores

tos de inmunosupresin. Es posible evidenciarlo en el

de 10 aos de edad de pases desarrollados, mientras

1% de los nios infectados por VIH y se informa que

que en frica y en el tercer mundo, en general, es un

en su aparicin en pacientes peditricos representa

hallazgo comn. Sin embargo, la asociacin directa

una evidente inmunosupresin y un mal pronstico de

de la gingivitis ulceronecrotizante en el contexto de

la enfermedad. En la cara se encuentran afectados el

la infeccin por VIH en nios no est bien esclarecida,

V y el VII pares craneanos; en ocasiones con presen-

toda vez que algunos estudios presentan una alta tasa

taciones intraorales asociadas a ramas terminales de

de prevalencia que puede reflejar, adems de la rela-

cualquiera de estos nervios.4,33,34

cin gingivitis-inmunosupresin, caractersticas tradicionalmente asociadas a la presencia de enfermedad

Herpes tipo 6. Junto con los citomegalovirus, son res-

periodontal en la poblacin general estudiada.4,22,25

ponsables de lceras palatinas y de la faringe que se


asemejan a aftas mayores y pueden estar implicados

Periodontitis ulceronecrotizante. Como su nombre lo

en la hipertrofia parotdea.14,18

dice, necrosa tambin los tejidos de soporte, destruye el hueso y ocasiona prdidas en la insercin

Xerostoma

periodontal. Se evidencia mayormente en los adolescentes que en nios, por lo que han sido descritas en

La xerostoma, ms que una lesin, es un sntoma que

pocos estudios.

En comunicaciones de estudios

se asocia, como ya se coment, con la hipertrofia pa-

de caso, aparecen como las lesiones ms frecuentes,

rotdea y es responsable de un aumento de caries y de

en particular en adolescentes que han perdido a sus

infecciones por Candida. Tambin se puede producir

padres por causa del sida y que han sobrevivido su

por el manejo de TARV, como la utilizacin de lami-

orfandad en unas condiciones materiales y afectivas

vudina, didanosina e inhibidores de proteasa, adems

deplorables, que los marginan de los sistemas de

del uso a largo plazo de los medicamentos no relacio-

salud y, por tanto, de recibir una adecuada informa-

nados con el VIH, como antidepresivos, en particular

cin sobre el manejo de su enfermedad y el cuidado

empleados con los adolescentes seropositivos para el

especial de su salud oral.

manejo de la ansiedad y depresin.4,11,22,24

Los pocos estudios que han tenido componente mi-

Es necesaria mayor investigacin en el tema de la

crobiolgico informan que los organismos gramne-

relacin xerostoma-caries en nios con VIH, pues

gativos eran los ms comunes en nios con mayor

una presentacin de caries agresiva se ha asociado

riesgo de padecer este tipo de lesiones. Especies

con muchos factores predisponentes como la propia

de Lautropia mirabilis han sido identificadas slo en

xerostoma, adems de hbitos de higiene deficientes,

los pacientes VIH seropositivos, as como los Aggre-

tratamiento crnico con frmacos ricos en sacarosa

gibacter, Actinobacillus actinomycetencomitans, que

(antibiticos, antifngicos y tambin ARV como el

son notables en los casos de periodontitis.4,32 Resta

AZT), e ingesta frecuente de carbohidratos. Adicional-

todava mucha investigacin para dilucidar si tales

mente y bajo una perspectiva de determinacin social

especies estn o no asociadas de manera directa con

de la salud-enfermedad, la relacin xerostoma-caries

16,22,24

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

sin esta, y todos los VIH positivos con nios serone-

Manifestaciones orales VIH/sida en nios

como una lcera. Cabe aclarar que este tipo de lceras

se ve influenciada por las condiciones materiales de

en algunos casos se describe en zonas como la muco-

vida de los nios y su familias, lo que hace difcil en

sa bucal, la mucosa labial, el piso de boca, el paladar

estudios epidemiolgicos, que slo evalan determi-

blando y la faringe.22,26

nantes proximales, valorar el significado real de este


hallazgo.22,24

La prevalencia de esta lesin est entre el 2% y el


20% y se observa con mayor frecuencia en nios en-

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Estrada JH, Escobar DN

44

Lesiones de aparicin menos frecuente

tre 7 y 11 aos de edad. Es raro encontrarla en nios

Neoplasias

ms pequeos, lo que explica su baja prevalencia en


menores de 5 aos.9,26,27 Su diagnstico diferencial

Se han reportado dos tipos de neoplasias en nios

es con el liquen plano y la candidosis oral. Algunos

con VIH: el linfoma no hodgkiniano y el sarcoma de

autores atribuyen la no disponibilidad de TARV como

Kaposi. El primero de ellos se presenta con mayor

factor predisponente en la aparicin de esta lesin, lo

frecuencia y es mejor comprendido, toda vez que tam-

que indica que el TARV de gran actividad contribuye

bin se presenta en nios seronegativos. El sarcoma

de manera significativa a una reduccin global de

de Kaposi se presenta de manera inusual. El sarcoma

la prevalencia de leucoplasia en nios, as como en

es una neoplasia maligna de tejidos blandos (descrita

adultos.9,14

por el investigador Kaposi, de all su nombre) donde


hay una proliferacin multifocal de pequeos vasos y
del lecho endotelial o angiotelio, tanto de los vasos

EPIDEMIOLOGA

sanguneos como de los linfticos. Su localizacin es


frecuente en paladar duro y otros sitios de la mucosa

Como se ha mencionado a lo largo de este artculo, la

oral. En el examen clnico se observan como mculas

investigacin epidemiolgica de las manifestaciones

de color rojo a prpura, ppulas o ndulos que pueden

orales en nios es poca y los distintos artculos con-

ulcerarse y provocar la destruccin del tejido local.22,35

sultados difieren ampliamente en los diseos metodolgicos, en los tamaos muestrales, en el estadio de la

En los ltimos aos se ha confirmado la asociacin de

infeccin VIH de los nios, en si reciben o no TARV y,

este tumor con la presencia de un virus oncgeno de

lo ms importante, en los criterios diagnsticos de las

la familia de los herpes (denominado HH8) que afecta

lesiones orales, lo cual dificulta una mirada homog-

a muchos pacientes simultneamente con el VIH. La

nea y de conjunto a la literatura publicada. A pesar de

prevalencia en poblacin infantil es muy escasa, ya

lo anterior, se puede apreciar una tendencia en todas

que su agente etiolgico se ha asociado fuertemente

las publicaciones que ubican a la candidosis como la

con transmisin sexual entre personas activas sexual-

primera lesin en frecuencia de presentacin y a las

mente y que, en el caso de presentarse en los nios,

otras lesiones con porcentajes ms variados.

pudo ser transmitido de manera vertical por la madre


afectada o en una transfusin de sangre. Esto es lo

Igualmente valioso es el hecho de que la mayora de

que explica su baja presentacin y que se encuentre

estudios informa un grupo que se ha denominado en

poco documentado en la literatura peditrica.4,22,35

este manuscrito como otras lesiones, para dar cuenta


de lo diverso que puede ser el panorama epidemio-

Leucoplasia vellosa

lgico en esta poblacin. Los lectores encontrarn


en la tabla 2 una recopilacin actualizada (corres-

La leucoplasia vellosa oral es una infeccin opor-

pondiente a los ltimos 12 aos) y pormenorizada de

tunista que se presenta en pacientes con infeccin

los principales estudios que estiman la frecuencia de

por VIH producida por el virus de Epstein-Barr (EBV).

presentacin de las lesiones en sitios diversos del

Fue descrita por primera vez en 1984 y se consider

planeta, informacin valiosa para comprender mejor

un marcador precoz de la infeccin por VIH en adul-

ese an poco explorado tema de las lesiones orales

tos. Actualmente tiene un valor pronstico impor-

en la poblacin peditrica y sus implicaciones para la

tante para el desarrollo del sida.4,10,22 Es una lesin

prctica odontolgica.

asintomtica que clnicamente se caracteriza por la


aparicin de una lesin blanca que, a diferencia de la
candidosis oral, no se logra eliminar a pesar de que en
algunas oportunidades suele ser colonizada por esta.
Generalmente se presenta en los lmites de la lengua
con una superficie corrugada o vellosa; no obstante,

Tabla 2
Prevalencia de lesiones orales en nios y adolescentes
%

Nicolatou et al. (1999)29


Atenas

15

Ramos-Gmez et al.
(2000)7
Estados Unidos
Khongkunthian et al.
(2001)36
Tailandia
Shiboski et al. (2001)10
Estados Unidos
Gaitn et al. (2002)12
Mxico
Okunseri et al. (2002)37
Estados Unidos
Pongsiriwet et al.
(2003)38
Tailandia
Madhivanan et al.
(2003)27
India
Marn y cols. (2004)13
Colombia
Naidoo et al. (2004)11

40

CO

60

E: 46,6 G: 26,6
Ps: 26,6 EG: 6,6
QA: 26,6
Ps: 43
-

HPar

- Herpes zster: 6,6


lceras: 6,6

- -

2,2

6,7

2,2

0,6

4,2 N/P

2,1

E: 13,7 G: 20,6 N/P


Ps: 2,9 EG: 2,9
Ps: 2,5 EG: 20 22,5
E: 25
QA: 10
43
- 2,7

N/P

45

48,9

294

E: 17,8
Ps: 2,2
QA: 6,7
6

48

29,2

20,8

102

69

40

57,5

58

77,7

169

Ambulatorios
58
Hospitalizados
42

Ps: 50
E: 29
Ps: 24
E: 18
Ps: 1,2

52

2,2

- 18,3

11,5

11,8

1,5

0,8

36,4

0,1

56,1
Ps: 50
E: 16,5
QA: 20,3
H: 1,4
28,9
28,4

10,8

1,4

Vaseliu et al. (2005)25


Rumania

134

Hamza et al. (2006)17


Tanzania
Dias et al. (2006)26
Brasil
Miziara et al. (2008)14
Brasil

51

11
Ps: 73
E: 47
QA: 20
H: 20
11,8

120

459
0-5
aos
6-12
aos
1768

212

10028

OL

1211

Majorana et al. (2010)21


Italia

LH

6,6

Bessa et al. (2004)39

Rajasekaran et al.
(2009)40
India
Ranganathan et al.
(2010)9
India

LV

- Lengua geogrfica: 6,7

- lceras aftosas: 0,6


2,1 -

2 Caries: 19,6
Linfoadenopatas: 2
- Prpura trombocitopnica
idioptica: 2,5
Aftas: 5
- -

- -

1,0

0,33

- HSV-1: 9,3
Estomatitis
herptica:
4,5

8,0 Queilitis angular: 10


lceras: 6
50 Queilitis angular: 10
lceras: 14
Lengua geogrfica: 9
Lengua fisurada: 1,5
lceras aftosas recurrentes:
1,6
7 Xerostoma: 7

19,6 Sarcoma de Kaposi: 3,9


Verrugas orales: 2
- Citomegalovirus: 2,4
4,5 Estomatitis aftosa: 1,4
Citomegalovirus: 3,3
9,3 Estomatitis aftosa: 3,0
Sarcoma de Kaposi: 0,7
- -

- lceras: 4,2

- Lesiones traumticas: 17,8


Estomatitis aftosa: 14,8
Lengua geogrfica: 10,9
Eritema multiforme: 0,9

CO: candidosis oral; G: gingivitis; EG: eritema gingival; LV: leucoplasia vellosa; LH: lesiones herpticas; H.Par: hiperplasia parotdea; OL:
otras lesiones.
H: hiperplsica; E: eritematosa; Ps: seudomembranosa; QA: queilitis angular; N/P: no presente.

45
Manifestaciones orales VIH/sida en nios

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Autores, ao y pas

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Estrada JH, Escobar DN

46

PAUTAS DE TRATAMIENTO
Candidosis oral

los estudios disminuy la necesidad de seguimiento

Se debe realizar tratamiento local con antifngicos t-

El uso de antifngicos sistmicos debe complemen-

picos como nistatina y miconazol (200.000 a 800.000 U)

tarse siempre con el uso tpico para garantizar la

utilizndolos 4-5 veces al da. En nios mayores se

erradicacin de las hifas y seudomicelios del hongo,

prefiere la nistatina oral (200.000 U) en comprimidos

responsables de la infeccin local. Las infecciones

que se disuelven lentamente en boca y se suministra

recurrentes en algunos casos se dan por cambios

5 veces al da. Se recomienda que al final del enjua-

de biotipos y resistencia antimicrobiana de Candida

gue el nio trague el medicamento para realizar una

albicans o, en algunas ocasiones, por la infeccin con

limpieza profilctica de la orofaringe y evitar la dise-

otras especies de Candida, como la Candida dubli-

minacin del hongo a esta zona. En algunos casos de

niensis o la Candida glabrata. Algunos autores han

mayor severidad o recurrencia, se prefiere la adminis-

referido cmo las terapias sistmicas se asocian con

tracin oral de ketoconazol 6 mg/kg de peso durante

efectos secundarios e interacciones medicamentosas

5-7 das, o en casos ms severos, fluconazol 3-6 mg/

que, a menudo, pueden ser severas y concluyen, por

kg hasta por 10 das o alternarlo con itraconazol una

medio de sus estudios, que con la utilizacin de trata-

o dos veces por semana.4

miento tpico como la clorhexidina puede controlarse

mdico y por ende de costos.42

la progresin de la lesin oral. La clorhexidina, en


El clotrimazol puede administrarse 10 mg por va oral

virtud de sus propiedades catinicas, posee un am-

entre 4 y 5 veces al da durante 14 das, aunque en

plio espectro de actividad antimicrobiana y tiene baja

algunos casos se desarrolla resistencia a este como

incidencia de efectos secundarios y, ms importante

a otros frmacos azlicos, consecuencia de exposi-

an, se ha informado que posee efectos antifngicos

ciones anteriores a los azoles y tambin relacionado

cuando se usa de forma tpica.19,42,43

con el desarrollo de candidosis mucosa refractaria. El


fluconazol, el ketoconazol y el itraconazol se utilizan

En el caso del efecto antifngico de la clorhexidi-

en terapia sistmica y son eficaces para iniciar trata-

na, todava se siguen realizando estudios adicionales

miento en la candidosis seudomembranosa.

para el tratamiento y prevencin de la candidosis oral


e identificar sus efectos en especies que no sean la

Algunos autores refieren que el fluconazol oral es

Candida albicans y medir sus efectos frente a otros

ms eficaz que la suspensin de nistatina para el

antifngicos sistmicos y tpicos.19,43 Todava falta

tratamiento inicial en lactantes y es ms fcil de

tambin por comprobarse cmo el ajuste y la altera-

administrar en nios, a diferencia de los tratamien-

cin de la medicacin de ARV puede dar lugar a una

tos tpicos que afectan la adherencia por su sabor

flora oral de Candida spp. con ms especies pat-

amargo y se asocian con frecuencia a recidivas. Otros

genas y cepas con menos sensibilidad antifngica.20

investigadores afirman que el fluconazol mostr ser


de efectos teraputicos favorables y superiores que

Existen grandes vacos acerca de la prevalencia es-

la suspensin en nistatina y es mejor tolerado.18,29,41,42

pecfica de las diferentes especies de Candida y de


su distribucin geogrfica y grados de patogenia o

Mientras que el itraconazol, aunque es similar en

virulencia, lo cual hace necesario incluir esta tem-

eficacia al fluconazol, debe ser considerado segunda

tica en futuras investigaciones para dar claridad del

lnea de tratamiento, ya que en algunos casos no son

papel de este hongo y sus especies en las lesiones

tolerados por los pacientes debido a la absorcin del

de candidosis en los pacientes peditricos infectados

frmaco que aumenta la presencia de cido gstrico,

por VIH.4,16-18,32

es recomendable consumir con alimentos. Tambin


se realizan terapias con ketoconazol tabletas para

Herpes virus

tratamiento de candidosis seudomembranosa, pero


podra ser menos eficaz que el fluconazol o itraco-

El aciclovir es el frmaco de eleccin para el trata-

nazol solucin, porque su absorcin es ms variable

miento del HSV-1 en los lactantes y nios, indepen-

y como consecuencia debe ser terapia de segunda

dientemente del estado de la infeccin por VIH. La

lnea.

Se debe tener en cuenta que el fluconazol es

evolucin de las lesiones se obtiene con la admi-

ms costoso de adquirir que la nistatina, aunque se

nistracin de aciclovir oral 10 mg/kg, 4-5 veces al

informa que la tasa inicial de curacin observada en

da, complementado con ungentos que reduzcan la

18

reproduccin viral en el sitio de las lesiones y que

Gingivitis y periodontitis

acten como una barrera para evitar su diseminacin


clnica, pero igualmente incluye profilaxis, raspaje y

slidos y lquidos, se podrn usar dosis de 10 mg/kg,

alisado radicular, debridamiento del tejido necrtico

cada 8 horas, por va intravenosa. En los casos en

y enjuagues con agentes antibacterianos, como el

que se presenten recurrencias, se tratan con profilaxis

gluconato de clorhexidina al 0,1%-0,2% o, en casos

de aciclovir oral de 10 mg/kg, 2-3 veces al da como

severos, con tetraciclina local, que ayuda a detoxi-

dosis de mantenimiento. Si se presenta resistencia,

ficar los tejidos blandos y duros. Se debe evaluar al

se sugiere foscarnet intravenoso en una dosis de

paciente frecuentemente hasta que las lesiones estn

120 mg/kg/da, en 2-3 dosis administradas tambin

controladas y realizar consultas peridicas de man-

por va intravenosa durante 1-2 horas, hasta que la

tenimiento. En los pacientes con lesiones severas es

infeccin se resuelva. Todo lo anterior requerir hos-

necesario suministrar antibiticos contra organismos

pitalizacin y monitoreo permanente, lo que implica

anaerobios gramnegativos, como metronidazol y clin-

mayores molestias y costos para la familia de los nios

damicina, preferiblemente previa interconsulta con el

afectados.4, 8

mdico o infectlogo tratante.4,13

Eritema lineal gingival

Xerostoma

Se debe realizar limpieza de placa bacteriana y en-

La xerostoma debe tratarse para evitar las infec-

seanza de higiene oral, complementando con uso

ciones por Candida y caries rampante, as como las

controlado de enjuagues con clorhexidina durante no

molestias relacionadas que afectan la calidad de vida

ms de siete das o enjuagues de flor a baja concen-

y la cotidianidad de los nios.4,22 Por lo anterior, se

tracin, manteniendo reevaluaciones peridicas, ya

precisa estar atento a una disminucin real o per-

que este tipo de lesin es un marcador de progresin

cepcin de disminucin del flujo salivar informado

de la infeccin VIH.

por los nios o los padres-acudientes (generalmente

4,32

Hipertrofia parotdea

como sensacin de boca seca), realizar exmenes


orales frecuentes y estimular la produccin de saliva
con trocitos de parafina, pastillas cidas o chicles

Generalmente, el tratamiento es paliativo y de alivio

sin azcar.32 En casos no tan severos se recomienda

de la sintomatologa asociada, con consultas de se-

tomar peridicamente sorbos de agua para lubricar

guimiento y exmenes orales frecuentes, aplicaciones

y humectar la mucosa y estimular la reducida pro-

con enjuagues de flor en casa y la estimulacin de la

duccin de saliva. Tambin se sugiere humectar la

produccin de saliva con pastillas cidas o chicles sin

mucosa oral dos o tres veces al da con una mezcla

azcar. Segn la severidad del cuadro, el uso de pi-

de glicerina-agua para proteger la mucosa de rupturas

locarpina u otros estimulantes del flujo salivar resulta

o atriciones, toda vez que con el flujo salivar disminui-

beneficioso.4,5,32 El uso de TARV, al mejorar el recuento

do se encuentra ms vulnerable.3,14,31

y funcionalidad de CD4 y CD8, mejora los cuadros de


agrandamiento parotdeo, lo cual permite afirmar que,

Neoplasias

al igual que en otras manifestaciones orales, tanto en


adultos como en nios, el mejor tratamiento es tener

Las indicaciones teraputicas en casos de linfoma

garantizada la cobertura de ARV.

no hodgkiniano son similares a las que se utilizan en


personas no infectadas por VIH, teniendo en cuenta

Algunos autores recomiendan la parotidectoma su-

el estado de inmunosupresin del paciente. En oca-

perficial para aliviar la inflamacin de la partida;

siones, el tipo de tratamiento es paliativo con escisin

pero su aplicacin puede ser limitada, debido a la

quirrgica de las lesiones, radiacin teraputica y qui-

morbilidad asociada despus del procedimiento. Otro

mioterapia.32,35 El tratamiento del sarcoma de Kaposi

tipo de tratamiento que recomiendan es la aspiracin

se realiza con medicamentos esclerosantes, tal como

de las lesiones qusticas, lo cual puede llegar a tener

en los adultos, o dirigirse a la eliminacin quirrgica o

un beneficio transitorio. Por ltimo, las inyecciones

al menos a la reduccin de lesiones, edemas doloro-

de tetraciclina y doxiciclina se han utilizado, pero con

sos o adenopatas. Los ART es til en el tratamiento,

bajo xito, dada la presencia de mltiples lesiones

ya que reduce la carga viral y aumenta el recuento de

qusticas.9,4,16,22

clulas CD4+, los cuales contribuyen indirectamente

47
Manifestaciones orales VIH/sida en nios

Se determina por la severidad de la presentacin

de infecciones severas o que impidan la ingestin de

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

a otros lugares de la boca. Sin embargo, en aparicin

tecnologa. La enfermedad estuvo sistemticamente

son aprobados por la FDA: gel de alitretinona para

y deliberadamente fuera de las agendas guberna-

terapia tpica, daunorrubicina y oloxorrubicina lipo-

mentales durante los primeros aos. Slo cuando

somal, paclitaxel e interfern alfa para el tratamiento

se torn en pandemia y comenz a afectar a grupos

sistmico.4,23

importantes de presin, empez a ser incluida en la


agenda poltica de discusin. Se perdieron aos va-

Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 37-50. ISSN 0120-4319

Estrada JH, Escobar DN

48

a la patognesis de la lesin. Slo cinco agentes

Leucoplasia vellosa

liosos que hubieran podido limitar su expansin y la


devastacin de muchos pases, casi todos ellos en el

Rara vez requiere tratamiento; por ello, se aconseja,

frica subsahariana y otras regiones del tercer mundo.

cuando al paciente le cause incomodidades o moles-

La poblacin peditrica se vio afectada muy pronto, la

tias de tipo esttico o funcional, administrar antifn-

realidad de la transmisin vertical se hizo inocultable

gicos para impedir la sobreinfeccin por Candida, y

y pronto se evidenci que los grupos ms vulnerados y

aciclovir y valaciclovir para evitar la reproduccin del

vulnerables eran tambin los ms afectados. Hoy viven

virus y lograr la resolucin clnica de la leucoplasia.

en el mundo ms de 15 millones de hurfanos de la

Como en adultos, el TARV controla tambin la proli-

epidemia y muchos de ellos viven tambin con el virus,

feracin del virus de EpsteinBarr, y esto explica por

lo que ha hecho an ms complejo el entendimiento y

qu en los estudios que se hacen con nios en ARV, la

enfrentamiento del problema.

prevalencia de la leucoplasia vellosa ha disminuido y


en varios estudios no se informa. En el mismo sentido,

Los nios seropositivos, al igual que los adultos, pre-

en aquellos estudios donde se informa una prevalen-

sentan frecuentes lesiones en la cavidad oral. En este

cia mayor, se puede inferir que se trata de nios con

artculo se ha hecho una revisin actualizada de lo

poca o inadecuada cobertura de ARV.

que hoy se conoce en este terreno de la medicina oral

4,22,29

y la epidemiologa. Salta a la vista que se requiere

Herpes zster

una mayor investigacin clnica-epidemiolgica de las


manifestaciones orales en nios, campo abierto para

Hasta el momento, el manejo de lesiones orales por

los profesionales de la odontologa, toda vez que es

herpes zster no es consensuado y, ms an, sobre

mucho lo que falta por esclarecer en relacin con la

el uso de medicamentos antivirales. Se recomienda su

clasificacin, el diagnstico, el comportamiento epi-

uso especialmente en pacientes peditricos y adoles-

demiolgico en las diferentes regiones y las pautas de

centes inmunocomprometidos y con afectacin de la

tratamiento que distan de estar unificadas. A medida

rama del nervio trigmino, para as disminuir el riesgo

que los nios y nias sobrevivientes de las primeras

de secuelas y muerte. Como tratamiento profilctico

olas de infeccin por VIH se acercan a la adolescen-

y preventivo en nios se aconseja utilizar aciclovir, a

cia y la adultez, los profesionales de la salud y, por

fin de disminuir la extensin de la lesin y tratamiento

ende, los odontlogos, se enfrentan al gran reto de

con inmunoglobulina. Estos dos medicamentos ayu-

estar preparados para ofrecerles la mejor atencin

dan en la prevencin de la varicela subclnica o con

disponible.

lesiones presentes en piel o en boca que puedan


convertirse en factores de riesgo a desarrollar herpes

Es un reto no slo personal, sino colectivo, toda vez

zster.33 Actualmente se desarrollan investigaciones

que el sistema de salud colombiano amenaza ruina

acerca de cmo la vacuna contra la varicela disminuye

total con los embates legislativos que pretenden re-

el riesgo de infeccin por herpes zster. No obstante,

ducirlo a una mercanca y a un derecho prestacional

falta an por investigar y documentar sobre todo en

restringido a la disponibilidad de recursos de una

edades entre los 10 y 19 aos.34

poblacin cada vez ms empobrecida por dcadas


de ajustes y reformas al servicio del gran capital, de
espaldas a las necesidades de las mayoras del pas,

CONCLUSIONES
El mundo asiste a la tercera dcada de la introduccin
y expansin de la infeccin por VIH, y es de lejos la
peor pandemia que ha azotado al gnero humano, a
pesar de que precisamente en estas ltimas dcadas
se ha producido un incontenible avance del conocimiento cientfico y de innovaciones en ciencia y

incluidos los nios y nias.

REFERENCIAS
1. Alzate ML, Estrada JH, Vargas L, Luque R, Lopera M, Einarson TR, Machado M et al. VIH/sida: una perspectiva de
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CORRESPONDENCIA
John Harold Estrada Montoya
jhestradam@gmail.com
Daira Nayive Escobar Leguzamo
dnescobarl@gmail.com