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RECOMMANDATIONS
Juin 2012
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont dfinies dans le champ de la sant
comme des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le
patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques
donnes.
Les RBP sont des synthses rigoureuses de ltat de lart et des donnes de la science
un temps donn, dcrites dans largumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de sant de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
patient qui doit tre celle quil estime la plus approprie, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a t labore selon la mthode rsume dans
largumentaire scientifique et dcrite dans le guide mthodologique de la HAS disponible
sur son site :
laboration de recommandations de bonne pratique Mthode Recommandations pour la
pratique clinique
AE
Sommaire
Messages cls ........................................................................................................................4
Abrviations ...........................................................................................................................5
Prambule...............................................................................................................................6
Contexte dlaboration................................................................................................................................6
Objectifs de la recommandation .................................................................................................................6
Limites du travail.........................................................................................................................................6
Patients concerns .....................................................................................................................................7
Professionnels concerns ..........................................................................................................................7
Dfinitions ...................................................................................................................................................7
Recommandations .................................................................................................................9
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
Participants.............................................................................................................................18
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers .......................................................18
Groupe de travail ........................................................................................................................................18
Groupe de lecture.......................................................................................................................................18
Autres personnes consultes dans le cadre de ce projet ..........................................................................19
Remerciements ..........................................................................................................................................19
Messages cls
Les recommandations suivantes ont t considres comme tant celles mettre en uvre
prioritairement pour amliorer la qualit des soins dlivrs aux patients au moment de la publication
de la recommandation de bonne pratique.
Le grade reflte le niveau de preuve des tudes cliniques sur lesquelles les recommandations sont
fondes. Il ne reflte pas limportance clinique des recommandations.
Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations utilises sont explicites ci-dessous.
Libell
ASPP
AVC
AVJ
BFB
Biofeedback
CIMT
DGOS
DGS
DHOS
EMG
lectromyographie
ESF
lectrostimulation fonctionnelle
ESMS
HAS
MI
Membre infrieur
MK
Masseur-kinsithrapeute
MPR
MS
Membre suprieur
RPC
SEF
SPP
SSPP
SSR
Prambule
Contexte dlaboration
Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du plan national Accidents vasculaires crbraux 20102014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la Direction gnrale de loffre de soins
(DGOS), en collaboration avec la Direction gnrale de la sant (DGS), les institutions et lensemble
des acteurs, dj membres du comit de pilotage AVC.
La sous-action 12.2 est intitule laborer des recommandations de bonne pratique sur la prise en
charge en rducation, dabord au cours des 6 premiers mois post-AVC puis au-del .
La prise en charge post-AVC a bnfici, ces dernires annes, de nombreuses volutions
ncessitant llaboration de recommandations de bonne pratique afin de favoriser une prise en charge
adapte de lensemble des patients.
Toutes les composantes de la rducation radaptation rinsertion doivent tre prises en compte,
de la prparation du retour domicile larticulation entre domaines sanitaire et mdico-social pour
des patients ncessitant des soins au long cours, notamment en rducation (ergothrapie,
kinsithrapie, neuropsychologie, orthophonie, etc.).
Cette recommandation articule avec le programme pilote de la HAS Ensemble, amliorons la prise
en charge des AVC permettra de formaliser des protocoles pluridisciplinaires, dalimenter le dossier
AVC et dlaborer des indicateurs de pratique clinique.
Pilote : HAS et Anesm.
Partenaires : Socits savantes (groupe de travail reprsentant les professionnels impliqus
dans cette prise en charge en lien avec lensemble du groupe de coopration Ensemble,
amliorons la prise en charge des AVC ).
Calendrier : 2011-2012.
Financement : HAS et Anesm.
Indicateurs : production des recommandations dans le respect du calendrier.
Objectifs de la recommandation
Les objectifs de ces recommandations pour la pratique clinique sont les suivants.
Limites du travail
Il sagit dtablir un tat des lieux des mthodes ralisables et didentifier leurs objectifs, leurs
indications, leur efficacit potentielle et les critres dvaluation correspondants.
Inclusions
Sont incluses dans cette tude les complications immdiates et tardives de la fonction motrice
conscutives un AVC (hmiplgie hmisphrique), quels que soient lorigine (ischmique ou
hmorragique), le territoire vasculaire concern, la gravit de latteinte, la topographie et lexpression
des troubles moteurs et le stade dvolution.
Sont notamment inclus dans la prsente tude :
les motricits rflexe, automatique, volontaire ;
Exclusions
Cette tude exclut les traitements mdicamenteux, les injections (toxine botulinique comprise), les
traitements chirurgicaux, les agents physiques de pratique exclusivement mdicale (stimulations
transmagntiques corticales simples [TMS] ou rptitives [rTMS] comprises).
Sont notamment exclus de la prsente tude :
langage ;
dglutition ;
fonctions vsico-sphinctriennes et gnito-sexuelles ;
vision.
Ce travail nexplore ni le domaine des comptences professionnelles, ni les aspects mdicoconomiques et de remboursement des actes professionnels.
De mme, la ncessit de coordination des prises en charge des professionnels de sant ou mdicosociaux nest pas traite.
Patients concerns
Patients adultes victimes dun AVC quels quen soient le stade et la situation.
Professionnels concerns
Ces recommandations sont principalement destines aux professionnels concerns par la rducation
motrice aprs AVC ; il sagit en particulier des :
ergothrapeutes ;
griatres ;
infirmiers ;
masseurs-kinsithrapeutes ;
mdecins de mdecine physique et de radaptation ;
mdecins gnralistes ;
neurologues, neurochirurgiens ;
professeurs dactivits physiques adaptes ;
psychomotriciens.
Dfinitions
La rducation motrice de lAVC est dfinie comme lapplication de mthodes thrapeutiques
pratiques manuellement ou laide dinstruments dont lobjet est la prvention secondaire, la
conservation, le rtablissement, loptimisation ou la supplance des troubles de la fonction motrice
conscutifs un accident vasculaire crbral avr.
Il existe diffrentes mthodes de rducation aprs AVC.
La plupart des mthodes de rducation sappuient sur des concepts neurodveloppementaux, de
neurofacilitation proprioceptive, dintgration sensitive, dapprentissage et rapprentissage moteur, de
la dimension cognitive du mouvement ou de la contrainte induite, etc.
Dautres mthodes utilisent des technologies spcifiques, informatiques ou lectromcaniques, telles
par exemple la ralit virtuelle, la marche sur tapis roulant avec ou sans suspension partielle du poids
du corps, etc.
Selon leur exprience et les moyens disponibles, les rducateurs composent les programmes en
mixant diffrentes approches thrapeutiques.
Outre les mthodes employes, leur posologie dapplication nest pas clairement dfinie. Il est admis
que la prcocit de la rducation de lhmiplgie vasculaire est un facteur defficacit.
On distingue habituellement trois phases dvolution post-AVC :
e
la phase aigu : avant le 14 jour ;
e
la phase subaigu : entre le 14 jour et 6 mois ;
la phase chronique : aprs 6 mois.
Recommandations
1
Rducation de la sensibilit
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rducation de la sensibilit influe
sur la rcupration et la qualit de la fonction motrice des AVC.
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rcupration fonctionnelle dpend
de la rcupration de la sensibilit.
AE
la phase aigu de lAVC, chez le patient ne prsentant pas dactivit motrice, il est
recommand de stimuler la fonction sensitive.
Lactivit physique aprs AVC est recommande pour amliorer ladaptation leffort, ltat
physique et lindpendance fonctionnelle, mais pas pour amliorer la force musculaire.
Renforcement musculaire
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt du renforcement musculaire
la phase subaigu de lAVC.
C
AE
Des tudes complmentaires doivent tre ralises pour prciser limpact fonctionnel du
renforcement musculaire aux phases aigu et chronique.
Rducation intensive
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de quantifier le temps supplmentaire ncessaire
pour obtenir une augmentation des performances de dambulation.
B
AE
Approches neurophysiologiques
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur la supriorit dune mthode neurophysiologique (Bobath, Brunnstrm, Kabat, Rood) par rapport aux autres, et donc de recommander
une mthode neurophysiologique plutt quune autre.
AE
AE
Il est recommand dappliquer le concept Bobath dans sa variante actuelle plutt que dans
sa forme initiale.
Apprentissage moteur
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt des techniques
dapprentissage moteur.
Biofeedback
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de recommander le myofeedback pour amliorer la
posture et lquilibre, ni la fonction du membre suprieur.
C
1.9 lectrothrapie
lectrostimulation
Il sagit de stimulations lectriques appliques des fins thrapeutiques sur les muscles (points
moteurs, corps charnus ou tronc nerveux) au moyen dlectrodes, suivant une frquence, une forme
et dure dimpulsion et une intensit dtermines.
lectrostimulation
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de llectrostimulation
musculaire lors des phases sub-aigu et chronique de lAVC.
AE
Des tudes doivent tre ralises pour confirmer lamlioration fonctionnelle apporte par
llectromyostimulation.
Rptition de tches
la phase aigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt
fonctionnel de la rptition de tches.
B
AE
la phase subaigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure
sur lintrt de la rptition de tches pour le membre suprieur ni pour le transfert assisdebout.
la phase chronique de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur
lintrt de la rptition de tches pour le membre suprieur.
Il est recommand de combiner les mthodes de rducation motrice sans se limiter une
approche exclusive.
Les exercices dquilibre et les techniques visant amliorer la distribution du poids du corps
vers le ct atteint sont recommands, avec ou sans matriel dquilibration.
1.13 Marche
Rducation de la marche
Il sagit de lensemble des processus de restauration des diffrents paramtres de la locomotion
bipdique dune personne, dans le but de lui permettre de restaurer un maximum dindpendance et
de se dplacer dune manire la plus sre et conomique possible.
Rducation de la marche
B
AE
Les stimulations rythmiques par informations visuelles et/ou sonores contribuent amliorer
la marche.
la phase chronique de lAVC, lentranement la marche sur tapis roulant sans support
partiel de poids est recommand avec un objectif damlioration court terme.
Orthses
Les orthses sont des pices rigides ou articules, ajustes la morphologie du patient, permettant
de maintenir les segments de membre ou le tronc dans une position thrapeutique ou de faciliter un
geste fonctionnel.
Orthses de marche
AE
AE
Il est recommand que lutilisation de laide technique de marche fasse lobjet dun
apprentissage personnalis avec un professionnel de la rducation.
La mthode de contrainte induite du membre suprieur, tant dans sa forme classique que
dans sa forme modifie, est recommande la phase chronique dun AVC, condition dune
rcupration motrice des muscles de la loge postrieure de lavant-bras.
Dans le cas o les conditions motrices du patient ne permettraient pas de le faire marcher
avec laide dun thrapeute, lentranement lectromcanique de la marche est recommand.
Limagerie mentale motrice est recommande la phase chronique dun AVC comme
thrapie si elle est associe dautres traitements de rducation motrice.
Ralit virtuelle
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la rducation par ralit
virtuelle.
AE
Des tudes doivent tre ralises pour tablir et standardiser lutilisation des dispositifs de
ralit virtuelle et les critres dvaluation.
1.19 Gnralits
La plupart des tudes identifies explorent insuffisamment tous les aspects relatifs aux mthodes de
rducation, et ngligent le plus souvent les indications optimales, la description des mthodes ellesmmes, la posologie optimale, les effets attendus, les facteurs limitants et effets indsirables.
Gnralits
AE
AE
La personne victime dAVC prsente un contexte pathologique complexe qui influe sur la progression
de la rducation et que la rducation ne peut ngliger. Cest donc dans un cadre spcifique
chaque patient, objectiv par des critres multifactoriels, que le rducateur doit sadapter.
Ds le dbut de lhospitalisation post-AVC, il est ncessaire de dbuter le plus rapidement possible
les soins associant kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie et selon les besoins psychologie.
Lobjectif est dentreprendre la rducation ds les premiers jours qui suivent lAVC, le plus souvent
dans les 24 premires heures, et ce malgr dventuels troubles de la vigilance.
Les gains napparaissent quaprs des temps de rducation suffisamment longs.
La rducation motrice doit sinscrire dans une continuit de soins. La continuit de soins est
favorise par les informations dlivres par les professionnels de sant pendant ou lissue de
chaque tape du parcours du patient.
Lensemble des intervenants sassure de la bonne observance des traitements et entretient la
motivation du patient et de son entourage.
Associer les aidants naturels semble un moyen intressant daccompagner le patient pour le stimuler
et vrifier la bonne application de lautoprise en charge. Lducation thrapeutique du patient et de
son entourage sadapte au projet du patient afin de lui permettre dacqurir des comptences de
prvention et de rducation motrice (automobilisation, pratique de la marche, etc.).
AE
AE
Participants
Les dclarations dintrts des experts ayant particip lune ou plusieurs runions de travail sont consultables sur le
site de la HAS (www.has-sante.fr).
Groupe de travail
Dr Taurand Julien, mdecin MPR, Dole - prsident du groupe de travail
M. Bleton Jean-Pierre, masseur-kinsithrapeute, Paris - charg de projet
M. Rmy-Nris Olivier, mdecin MPR, Brest - charg de projet
M. Gedda Michel, Saint-Denis - chef de projet HAS
Mme Bousquet Christine, infirmire, Paris
Dr Bruandet Marie, neurologue, Pampelonne
Groupe de lecture
M. Agenais William, psychomotricien, cadre de
sant, Pontorson
Mme Baillet Axelle, ergothrapeute, Berck-sur-Mer
M. Baillet Bernard, masseur-kinsithrapeute,
Berck-sur-Mer
Mme Bizouart Franoise, masseur-kinsithrapeute,
Paris
Mlle Bogard Audrey, ergothrapeute formatrice,
Berck-sur-Mer
Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus.
Fiche descriptive
Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction
motrice chez ladulte
TITRE
Mthode de travail
Objectif(s)
Patients ou usagers
concerns
Ergothrapeutes
Griatres
Infirmiers
Masseurs-kinsithrapeutes
Mdecins de mdecine physique et de radaptation
Mdecins gnralistes
Neurologues, neurochirurgiens
Professeurs dactivits physiques adaptes
Psychomotriciens
Autosaisine HAS
Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du plan national Accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la
Direction gnrale de loffre de soins (DGOS), en collaboration avec la Direction
gnrale de la sant (DGS), les institutions et lensemble des acteurs, dj membres
du comit de pilotage AVC.
Haute Autorit de Sant (HAS), service Bonnes pratiques professionnelles
Fonds publics
Coordination : M. Michel Gedda, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence)
Secrtariat : Mme Laetitia Cavalire
De janvier 2000 juillet 2011 (stratgie de recherche documentaire dcrite en
annexe 2 de largumentaire scientifique)
Ralise par Mme Emmanuelle Blondet, avec laide de Mme Sylvie Lascols (chef du
service documentation information des publics : Mme Frdrique Pags)
M. Jean-Pierre Bleton, masseur-kinsithrapeute, Paris
Pr Olivier Rmy-Nris, mdecin de mdecine physique et de radaptation, Brest
M. Michel Gedda, chef de projet, La Plaine Saint-Denis
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers, groupe de travail
(prsident : Dr Julien Taurand, mdecin de mdecine physique et de radaptation,
Dole), groupe de lecture et autres personnes consultes : cf. liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques
dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses selon
la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits
dintrts. Les intrts dclars par les membres du groupe de travail ont t
considrs comme tant compatibles avec leur participation ce travail.
Avis de la commission des recommandations de bonne pratique du 22 mai 2012
Validation par le Collge de la HAS en juin 2012
Lactualisation de la recommandation sera envisage en fonction des donnes
publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication.
Argumentaire et synthse de la recommandation de bonne pratique, tlchargeables
sur www.has-sante.fr
Professionnels
concerns
Demandeur
Promoteur
Financement
Pilotage du projet
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Participants
Conflits dintrts
Validation
Actualisation
Autres formats