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La patologa sinusal hace algunos aos atrs no era un mbito bien manejado por los
odontlogos, sin embargo, con el nacimiento de nuevas especialidades y tcnicas
quirrgicas tanto en la implantologa y la ciruga maxilofacial, cada vez hemos ido
interactuando ms y ejerciendo acciones clnicas en esta estructura que es el seno maxilar.
Gran parte de los temas a abordar en esta clase consisten en complicaciones de actos que
vamos a realizar a nuestros pacientes y ante stas es importante el no desesperar y tratar de
resolver problemas.
Anatoma del Seno Maxilar
*Pirmide cuadrangular:
Base: pared nasal lateral en la cual se articula la lmina vertical del hueso palatino, el
cornete inferior, dejando una zona correspondiente al Ostium que emerge del meato medio,
el cual es un orificio cuya desembocadura de 5 mm est en cierta medida cerrada por la
mucosa que lo recubre, adems de la apfisis del unciforme del hueso etmoides que cierra
an ms este ostium que se encuentra en la zona ms superior y posterior del seno maxilar.
Vrtice: a nivel del hueso malar
Techo: se corresponde con el piso de la bita (de hecho en gran parte de las complicaciones
a nivel sinusal, la rbita es la primera estructura anexa que se ve compometida, debido a la
caracterstica casi papircea de esta estructura (muy delgada).
Pared anterior: se corresponde con la pared anterior del maxilar
Pared posterior: se corresponde con la fosa pterigopalatomaxilar y la tuberosidad, zona en
la cual emergen los nervios dentarios posteriores
Pared inferior: se relaciona fundamentalmente a las estructura alvolo-dentarias
*Volumen aproximado: 15cm3
*Dimensiones aproximadas:
Sentido vertical:
Sentido anteroposterior:
Sentido transversal:
3,3cm
3,4cm
2,3cm
*Epitelio de revestimiento
El epitelio de revestimiento de las cavidades paranasales o es de tipo respiratorio pero con
una diferencia con el de las fosas nasales que corresponde a su menor irrigacin, ya que la
funcin de entibiar el aire en el momento de la inspiracin es de mucho menor importancia
a nivel de los senos maxilares.
Histolgicamente corresponde a un epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado,
mucosecretor (glndulas seromucosas). Las estructuras ciliares presentan movilidad, lo
cual les permite cumplir la funcin de llevar las secreciones que este sistema est
produciendo hacia el meato medio, por el ostium, desembocando en las fosas nasales. Sin
esta movilidad se producira un acmulo de las secreciones, debido tambin a la ubicacin
alta del ostium, y se generara as un compromiso sinusal mucho ms frecuente. Las
glndulas favorecen la lubricacin de las secreciones.
*Crecimiento y Desarrollo del seno maxilar
Se origina a los 17 das de gestacin o de vida intrauterina por invaginacin de la
membrana mucosa. Es la nica cavidad sinusal presente en el momento del nacimiento, el
resto de los senos paranasales (frontales, etmoidales y esfenoidales) se desarrollan durante
los primeros aos de vida extrauterina. Se expande en la poca cercana al ao de vida y hay
un desarrollo importante por el crecimiento intrnseco del hueso maxilar hasta los 10 aos.
Luego sigue su crecimiento en base a un proceso de neumatizacin, que corresponde al
aumento de su dimetro en cuanto a su cavidad, debido a la erupcin de las piezas dentarias
y principalmente a la erupcin de las piezas dentarias definitivas.
Es un concepto errado el pensar que la extraccin de las piezas dentarias podran favorecer
la neumatizacin, ya que lo nico que genera la exodoncia dentaria es la reabsorcin de
hueso lo cual hace ms evidente la neumatizacin del seno, desarrollada previamente con la
erupcin dentaria.
*Funciones
Permeabilidad del ostium: que est en la zona ms superior del seno maxilar a nivel
del meato medio.
*Microbiologa sinusal
Constituda por flora normal, no patgena, de caractersticas comensales que est
normalmente en todo el tracto respiratorio, en la que encontramos:
Flora aerobia
Flora anaerobia
Presin facial
Dolor
Cefalea
Fiebre (recurrente, intermitente o constante)
Congestin facial
Descarga nasal posterior (de mucosidades)
Cacosmia
Halitosis
Esta clase est centrada en el seno maxilar ya que, con respecto a los otros senos, ste
presenta una ubicacin en el territorio maxilofacial que se relaciona en forma importante
con el campo de accin del odontlogo que es la cavidad oral.
Las cavidades paranasales tienen una expresin en los tejidos blandos y muchas
inflamaciones pueden manifestarse ante una simple inspeccin del territorio facial.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios hoy en da son de gran utilidad y muchas veces son
relevantes y categricos en cuanto al la determinacin de un diagnstico de las
patologas sinusales.
1. Rx Periapical: Slo es til ante la sospecha de un proceso sinusal de origen
odontognico y no as ante una etiologa respiratoria. Recordar que en la Rx
retroalveolar en la zona de la proyeccin posterior del seno (zona de molares), lo
que vemos no es el piso del seno, sino la proyeccin ortogrfica de su pared laterobasal, el piso se encuentra siempre ms abajo y por efecto de la proyeccin y la
angulacin de la Rx retroalveolar no se logra proyectar en la pelcula. Eso lo
debemos tener presente al realizar exodoncias. Es importante determinar que existe
ligamento periodontal, frente a una lesion periapical , ya que si tengo una lesin en
el peripice y una linea periodontal marcada, puedo decir con exactitud que esa
lesin est fuera del seno, el seo puede estr neumatizado pero existe una cortical
alveolar que lo rodea. Otra manera de saber si una lesin est fuera o dentro del
seno es mediante el fenmeno de sustraccin o de sumacin de imgenes; la
cavidad sinusal al contener aire es radiolcida, si nosotros detectamos un quiste
periapical en una Rx retroalveolar, ste se ve radiolcido ya que capta menos rayos
que el tejido seo circundante, sin embargo es ms radiopaco que el seno, por ser
una masa de cierta consistencia, por lo tanto si se ve ms radioopaco que el seno se
puede determinar que est intrasinusal. Esto, sin embargo es una aproximacin, ya
que en esta zona el espesor de la cortical sea os engaa un poco, pero es una ayuda
importante para la determinacin de la ubicacin de una lesin.
2. Rx Oclusal
3. Ortopantomografa o Rx Panormica: permite comparar ambos senos.
4. Rx de Waters o Mento-Naso Placa: rx de primera eleccin para la observacin de
las cavidades paranasales, no slo el seno maxilar. Se pone el chasis en la zona del
mentn y en la zona del apndice nasal.
5. TAC: hoy en da ya es de rutina y nos va a permitir ver niveles de engrosamiento de
la mucosa*, qu nivel areo, si hay nivel lquido (normalmente no existe nivel
lquido), velamiento total o cuerpos extraos en la cavidad antral. Mediante la TAC
podemos ver el ostium y cmo comunica el seno con la fosa nasal correspondiente
mediante un corte que que pase por la zona exacta.
*El engrosamiento de mucosa de 3 mm ya es posible de pesquisar, por parte de personal
especializado, en la Rx de Waters.
Patologa Sinusal
Sinusitis
*Definicin: cualquier inflamacin de la mucosa que reviste la cavidad perinasal, sin
importar su etiologa (infecciosa traumtica, etc.).
Del punto de vista de los otorrinos laringlogos debera ser llamada Rinosinusitis ya que
siempre, junto con la alteracin del seno, hay alguna alteracin de la fosa nasal.
Pansiusitis: compromiso generalizado de todas las cavidades paranasales.
Fisiopatologa de la Sinusitis
Cualquier alteracin del ostium va a generar una disfuncin del complejo osteo-meatal, lo
cual va a producir inicialmente una hipoxia ya que el seno est recubierto por un epitelio de
revestimiento y la oxigenacin del seno est dada en parte por el intercambio areo de
adentro hacia afuera, por medio del ostium, el cual, al estar obstruido, impide este recambio
areo y se produce el acmulo de un aire encerrado por lo cual se produce una menor
oxigenacin antral y as una hipoxia. Esta hipoxia genera disfuncin ciliar y finalmente un
cilio inmvil lo cual impide el drenaje de secreciones. Por otro lado la obstruccin genera
una vasodilatacin, lo que significa que aumenta la permeabilidad vascular, por lo tanto hay
un transudado lo cual va ha ayudar a una mayor produccin de secreciones y su retencin.
La obstruccin va a provocar una disfuncin de las glndulas mucosas, lo cual hace que se
produzca un mucus ms viscoso que tambin va a ayudar a la retencin de secreciones
dentro del antro.
Alteracin el ostium y disfuncin del complejo osteomeatal
Vasodilatacin
hipoxia
(disfuncin ciliar)
disfuncinglndulas
sero mucosas
aumento
permebilidad
vascular
Transudado
mucus viscoso
Retencin de secreciones
Este es un crculo vicioso, por lo tanto, si no se acta terminan en patologas sinusales
Crnicas.
*Clasificacin
Las sinusitis tienen una clasificacin:
I. Etiolgica
II. Anatmica
III. Segn evolucin de tiempo
I. Etiolgica
bacteriana
viral
mictica
Respiratorias
Infecciosas
actos quirrgicos
Odontognicas
Alrgicas
Traumatolgicas
Qusticas
II. Anatmica
Sinusitis aguda
Sinusitis sub-aguda
Sinusitis crnica
:
:
:
Sinusitis Aguda
Clnica:
Gran cefalea
Dolor facial
fotofobia
Compromiso del estado general
Fiebre
Descarga nasal anterior o posterior (segn la posicin del paciente) de mucus o
secrecin purulenta.
Rx negativa o presencia de nivel lquido segn el grado de compromiso,
principalmente de secrecin purulenta.
Flora:
Principalmente aerobia
Tratamiento
Antihistamnicos: han sido algo cuestionados ya que, si bien son tiles ya que los
pacientes con sinusitis generalmente son pacientes con algn grado de
hipersensisbilidad y logran adems espesar el mucus, disminuyendo la viscosidad
de ste. Sin embargo disminuyen la movilidad ciliar la cual es fundamental para la
correcta eliminacin de mucus de los senos hacia la cavidad nasal.
Sinusitis Crnica
*Rx
*Flora Mixta
Peptococos
Peptostreptococos
Porphiromonas
Prevotellas
*Tratamiento Mdico:
Antibiticos:
amoxicilina 750mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 das
clindamicina 300 mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 das
Tratamientos en caso de resistencia (por tto prolongado o terapia inadecuada por no
realizar un cultivo):
*Tratamiento Quirrgico
Debridamiento caldwell luc: intervencin que consiste en la antrostoma por la cara
anterior del maxilar sup. En la zona de la fosa canina para abordar el seno maxilar (esta
via de abordaje se llama via caldwell luc, la cual se debe diferenciar del debridamiento
caldwell luc) y remover la mucosa sinusal debido a que est alterada, engrosada
(hipertrofia e hiperplasia), sus cilios han perdido su movilidad, etc, y se hace una
contrabertura a nivel del meato nasal inferior para lograr un drenaje espontneo, por
gravedad, de las secreciones sinusales, las cuales no podrn ser removidas por los cilios
mediante el ostium, ubicado anivel del meato medio.
Antrostoma nasal: se puede abordar el seno sin necesidad de remover toda la mucosa y
slo realizar la contra-abertura.
Rinoseptoplasta funcional
Sinusitis Odontognica
Etiopatogenia:
Comunicacin Buco-Sinusal
*Definicin: Perforacin del seno maxilar, comunicndose con la cavidad oral y
persistiendo ste por menos de 48 hrs.
Factores Predisponentes durante la exodoncia:
Relacin pza dentaria/seno maxilar: Las piezas dentarias antrales, como concenso,
van del canino al 3M.Segn Paatero el orden segn mayor relacin: 2M, 1M, 3M,
2PM, 1PM, C. Este orden tiene relacin a la dificultad de realizar una exodoncia en
piezas o trirradiculadas como son los molares, por lo que adems de su cercana
con el seno, las fuerzas ejercidas durante su exodoncia son mayores y por ende
generan complicaciones ms frecuentemente.
Suturar el alvolo
No explorar el alvolo, ni menos cucharetear ya que puede causar mayor dao,
convirtiendo una CBS no visible a la inspeccin clnica en una mayor
Proteger el cogulo, tratar de que se mantenga. Para esto se deben seguir las
indicaciones post-exodoncia que ya conocemos.
Informar al paciente de la posibilidad de que la CBS pase a ser una fstula BS, explicar qu
es y que si ocurre debe volver a consultar.
Cmo prevenir?
Secuelas:
Fstula
Sinusitis
Fstula Bucosinusal
Definicin:
Comunicacin patolgica entre el seno maxilar y la cavidad oral que persiste por ms de 48
hrs. y que se epiteliza cerca de los 7 das.
Tratamiento mdico:
Esterilizar el seno: hacer lavados con clorhexidina con una jeringa hipodrmica
por el trayecto fistuloso lo cual lograr cierto grado de desinfeccin del seno.
*Clasificacin
Est dems decir que los colgajos deben seguir los principios bsicos para la mantencin de
su integridad (base, extensin, etc.)
*Semiologa
Signos: similares a la sinusitis aguda(cefalea, dolor, presin, malestar general)
*Rx: velamiento sinusal unilateral
*Flora
*Tratamiento
Amoxiciclina750 / 8hrs por 10 a 14 das
Amoxi+ Ac. Clavulnico 875 / 125 cada 8 hrs.(es importante evaluar al posibilidad de
instaurar esta terapia combinada, debido la gran cantidad de beta lac(+).)
Descongestionante nasal
AINES
Eliminar el factor etiolgico (si hay fstula se cierra, si hay un resto radicular se elimina ese
resto, etc., esto es lo principal)
*Complicaciones
Absceso orbitario: del seno a la rbita la nica barrera es una lmina sea muy
delgada que constituye el piso de la rbita, de all puede ir a zonas ms posteriores
como la zona de las meninges, por medio de la hendidura esfenoidal.
meningitis
tromboflebitis del seno cavernoso (por donde transcurren las 2 cartidas externas).
Absceso intracraneal
Osteomielitis
Informar al paciente: al realizar una exodoncia de una pieza antral, con estrecha
relacin con el seno, se debe advertir la posibilidad de que se produzca una CBS
*Tratamiento Tardo
Neoplasia Sinusal
Neoplasia que afectan la hemi-cara (orden de mayor a menor frecuencia en cuanto
aneoplaasias sinusales):