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LATERCERA Lunes 25 de febrero de 2013

HSEC: En busca de una

slida cultura preventiva

Mdulo 9:
El error humano:
Cmo evitarlo?
A travs del tiempo, la industria minera ha mejorado el diseo de sus
equipos y procesos, minimizado
las fallas mecnicas, creando barreras tecnolgicas mucho ms eficientes y automatizando diferentes
operaciones. Sin embargo, este
proceso de evolucin y mejora an
tiene un problema que no se ha
podido resolver y que, hoy por hoy,
es la causa principal de ms del
90% de los accidentes: el error
humano.
Probablemente, la definicin ms
aceptada para este concepto fue la
presentada por James Reason, autor del libro Human Error (1990),
quien lo define como el trmino
genrico que engloba todas esas

Diplomados de
Negocios eClass
Inscripciones:
Febrero 2013.
El curso Gestin de Salud,
Seguridad, Medio Ambiente
y Comunidad (HSEC) forma
parte del diplomado Proyecto
Minero y de Infraestructura
que dicta eClass, el programa
de educacin semipresencial
certificado por la Escuela de
Negocios de la Universidad
Adolfo Ibez.
PROFESOR

Actualmente, la causa
principal de ms del 90% de los
accidentes es el error humano.

acciones en las cuales la secuencia

de actividades fsicas o mentales
falla al intentar obtener un resultado deseado y cuando esas fallas no
son atribuibles a la intervencin
de algn agente de cambio.
En trminos simples, podemos
definir entonces el error humano
como cualquier actividad mental o
fsica, o falla en realizar una actividad, que produce un resultado no
deseado e inaceptable.

Los tipos de errores

Entre los tipos de errores, Reason
determin tres grandes categoras:
los mistakes o equivocaciones (acciones errneas producto de una
planificacin incorrecta), lapsus
(omisiones u olvidos) y slips o deslices (fallas en la ejecucin motora
de la accin).
Los lapsus son errores asociados
a fallas de la memoria, omisin de
acciones o pasos en una secuencia
de actividades u olvidos. Usualmente son producto de situaciones de tensin, distracciones mo-

Elementos que llevan

a un error humano

Leonardo
Cornejo
Figueroa
Doctor of Philosophy and
Master of Science en
Metalurgia, Colorado School
of Mines, USA.
Ingeniero Civil Metalrgico,
Universidad Tcnica del
Estado, Chile.
Mster en Gestin de
Riesgos, Universidad de
Alcal, Espaa.
Ex gerente de
Sustentabilidad y Seguridad y
Salud Ocupacional Divisiones
Chuquicamata, Codelco
Norte y Andina de Codelco
Chile.
Escanea este
cdigo para
ms
informacin.
www.eclass.cl
Twitter: @eClass
Telfono: 950 8900

Para tener en cuenta

R La mayora de los errores que cometen las personas tienen poco impacto, pueden ser corregidos rpidamente y gran parte de las veces no
llegan a generar un accidente. Sin
embargo, cuando ellos son realizados en complejos sistemas sociales
o tecnolgicos el impacto puede ser
muy grande; con elevadas prdidas
econmicas y, lo que es peor, lesio-

mentneas, automatizaciones o
procedimientos muy complejos
con muchos pasos y diseos con
bajo poder nemotcnico.
Los slips son errores generados
por fallas en la ejecucin de la tarea. La planificacin es correcta,
pero se producen fallas en la accin
producto de factores atencionales.
Estos son facilitados por problemas de diseo del sistema, patrones de diseo contra lgico o falta
de mecanismos de retroalimentacin adecuados.
Usualmente el slips es el resultado de una interaccin entre las limitaciones humanas y los diseos
que no toman en cuenta aquellas
limitaciones.

nes y/o muertes.

R A continuacin se presentan algunos ejemplos de grandes accidentes
en que el factor humano ha sido la
causa principal:
R 1912, White Star Liner (Titanic): 1513
muertos. Error en la interpretacin del
tablero de velocidad del barco y toma
de decisiones errneas debido a ello.
R 1974, DC 210 Air France: 364 muer-

La mayora de las veces, el error humano surge como resultado de problemas de interaccin entre los factores de diseo del sistema y los
comportamientos de los trabajadores que usan estos sistemas (Dejoy,
2000). As, un incidente (evento
no deseado) provoca consecuencias
no queridas en la operacin de una
planta, generalmente reduciendo
los mrgenes de seguridad.
Para que se produzca dicho evento es necesaria una accin iniciadora, la que puede provenir de un individuo, de un equipo o un proceso. La manera de prevenir su
ocurrencia es disminuyendo los
precursores del error, como por
ejemplo las defensas defectuosas,
sealtica incorrecta o inexistente,
mala instruccin, herramientas
inadecuadas, etc.
Es posible definir un precursor
del error como una condicin precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo. Es
decir, que provoca comportamientos errneos, usualmente asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza
humana. Por otro lado, se entiende

tos. Un avin sufre una severa descomprensin posterior a su despegue

precipitndose sobre un bosque cercano a Orly Paris; la investigacin revel que una de las compuertas para
equipaje requera de un uso de fuerza
excesiva para cerrarla por lo que no
qued ajustada como deba.
R 1984, Bophal India (Union Carbide): 2.500 muertos y 200.000 heridos. Un tablero no visible que indicaba
el nivel de presin de un contenedor
de gas txico fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva.

por defensa defectuosa a aquellos

defectos en las medidas de proteccin que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al
equipo o a las personas contra riesgos o fallar en la proteccin de errores activos.
Con el fin de evitar la accin iniciadora y tener como consecuencia

un evento no deseado, es necesario

orientar los recursos hacia la prevencin de dichos precursores y
defensas defectuosas, lo cual corresponde ntegramente a la alta
administracin, ya que es sta la
que debe trabajar sobre cualquier
debilidad organizacional latente
para barrer con aquellos temas.

R 1985, Chernobyl: 30 trabajadores

muertos, un nmero indeterminado
de personas enfermas por la radiacin y una zona de ms de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas. A las 2 am se realizaban
pruebas a un reactor nuclear, se violaron varias reglas de seguridad y se
operaron manualmente controles
que deberan operarse automticamente; el supervisor de la maniobra
tena ms de 32 horas sin dormir.
R As, el uso de metodologas de
anlisis, cuantificacin y gestin del

error humano permitirn mejorar

sustancialmente la identificacin de
posibles errores en los sistemas y
actuar de manera preventiva para
disminuir su probabilidad de ocurrencia o generar barreras que permitan
reducir el impacto del error, una vez
que se produzca.

Revisa esta clase y casos completos en

www.eclass.cl/comunidad