Entre los investigadores relevantes que en los ltimos aos, fundamentndose en

las investigaciones sobre el tema Dficit de Atencin e Hiperactividad, han

utilizado el concepto de dficit en la inhibicin conductual para describir el
problema central de estos y que han relacionado este trastorno con una disfuncin
del sistema ejecutivo se encuentran: Barkley (1997a), Sergeant (1998), Douglas
(1989), Pennington y Quay (1997), Schachar y cols. (1995) y Tannock (1998).

El planteamiento de Barkley atribuye las dificultades propias del TDAH a

un proceso de falta de regulacin de la conducta. Para este autor, el
problema central en el proceso de regulacin de la conducta consiste en
una pobre capacidad inhibitoria. Barkley refiere que la inhibicin
conductual es esencial para la internalizacin o la privatizacin de los
comportamientos pblicos y la ejecucin efectiva de las cuatro funciones
ejecutivas (actos privados de la autoregulacin) que controlan el sistema
motor durante la ejecucin del comportamiento dirigido a un objetivo,
orientada hacia el futuro (Barkley, 1997b, citado en Barkley, 2006).

La teora no se preocupa tanto con el origen del dficit inhibitorio en el

TDAH, ya sea que surjan de un grupo energtico deficiente de
excitacin, de la disminucin de la sensibilidad a las seales de castigo,
de una aversin al retraso, o de un desequilibrio entre los excitadores y
estmulos inhibidores para controlar la respuesta motora. En cambio,
esta teora contina explicando que, independientemente de su origen,

un dficit en la inhibicin de la conducta se produce un impacto adverso

en la funcin ejecutiva, la autorregulacin (Barkley, 2006).

Esta teora proporciona una definicin necesaria de la autorregulacin,

enuncia

los

componentes

cognitivos

(funciones

ejecutivas)

que

contribuyen a ello, especifica la primaca de la inhibicin de la conducta

dentro de la teora y la evidencia de esta conclusin, y establece un
componente de control

motor que es mal regulado por el sistema

ejecutivo en el TDAH. Lo ms importante es que el modelo genera

predicciones comprobables acerca de otros dficits cognitivos y de
conducta en el TDAH. El paradigma actual, entonces, no est en
contradiccin con los primeros intentos de una teora de la naturaleza
del TDAH, sino que los complementa, se basa en ellos, y ampla el
entendimiento del TDAH para incluir los conceptos de autocontrol y la
funcin ejecutiva (Barkley, 2006).
Para Barkley (2006) la teora debe explicar la naturaleza de la falta de
atencin que afecta a las personas con este trastorno, dado que la
atencin es un constructo multidimensional (Mirsky, 1996, citado en
Barkley, 2006).Tambin debe explicar la relacin que existe entre la
mala inhibicin de la conducta (hiperactividad-impulsividad) y el
deterioro de la falta de atencin. (Achenbach y Edelbrock, 1983;
Hudziak, 1997, citado en Barkley, 2006).

La presente descripcin del TDAH en el DSM no proporciona ninguna

utilidad como una herramienta cientfica desde el punto de vista de
Barkley. Este hecho no resta valor a la utilidad de la opinin del DSM del
TDAH como una herramienta de diagnstico clnico. Sino como un
instrumento para avanzar en la comprensin cientfica del TDAH, el
consenso actual de la enfermedad es muy insuficiente (Barkley, 2006).
La investigacin muestra que estas funciones sean mediadas por las
regiones prefrontales del cerebro, y al ser interrumpido por daos o
lesiones a las diversas regiones. El modelo hbrido de Barkley es por
tanto una teora de las funciones del lbulo prefrontal (y las redes
relacionadas en los ganglios basales y cerebelo), en particular el sistema
de

la

funcin

ejecutiva.

Tambin

es

un

modelo

de

desarrollo-

neuropsicolgico de la autorregulacin en humanos. Esta teora indica

que la inhibicin del comportamiento es el primer componente en el
modelo y las bases para los dems, en concreto, es fundamental para el
desarrollo, la privatizacin y el desempeo competente de las cuatro
funciones ejecutivas. Les permite, crea su internalizacin, favorece su
aparicin, y los protege de la interferencia, tal como lo hace para la
generacin y ejecucin en un periodo del tiempo de las estructuras de
comportamiento a partir de estas funciones ejecutivas dirigidas a
objetivos (Barkley, 2006).
Las cuatro funciones ejecutivas son la memoria de trabajo no verbal, la
internalizacin del habla (memoria de trabajo verbal), la autorregulacin

del afecto / motivacin / activacin y la reconstitucin (la planificacin y

la generatividad). Estas funciones ejecutivas puede cambiar el control
del comportamiento por el entorno inmediato al control de las formas
representadas internamente de informacin a travs de su influencia
sobre el ltimo componente del modelo, el control motor Barkley, 2006).

La inhibicin conductual
La "inhibicin conductual", como "la atencin", es multidimensional. La
inhibicin conductual incluye tres procesos interrelacionados (Barkley,
2006):

la capacidad para inhibir respuestas prepotentes (dominadora)

inicial a un evento.

la capacidad para detener patrones de respuesta habituales y

permitir una demora en la toma de decisiones.

la capacidad para proteger este perodo de demora y las
respuestas autodirigidas que acontecen en l de las interrupciones
que derivan de eventos y respuestas competitivas (control de
interferencia).

La respuesta prepotente (dominadora) es la que est asociada a

procesos de refuerzo inmediato. El nio TDAH tiene dificultades para
inhibir tanto las respuestas asociadas a un refuerzo positivo (obtencin

de recompensa) como las asociadas a un refuerzo negativo (evitar un

estmulo o actividad desagradable). La hiptesis es que ambas formas
de respuestas dominadoras (positivas o negativas, como refuerzos a una
conducta) son difciles inhibir para las personas con TDAH (Barkley,
2006).

Por tanto, la autorregulacin empieza su desarrollo con la inhibicin de

las respuestas prepotentes y la inhibicin de los patrones de respuestas
habituales que, en ciertos momentos, son ineficaces. Cuando el nio es
capaz de ejercer un control motor sobre sus acciones, puede establecer
perodos de demora en los que evala la conveniencia o no de una
conducta, es decir, madura la autorregulacin. Esta inhibicin o
interrupcin crea un retraso en la respuesta durante el cual las funciones
ejecutivas pueden ocurrir. As, las funciones ejecutivas dependen de la
inhibicin de su ejecucin efectiva

y para su regulacin sobre la

programacin motora y el componente del modelo de ejecucin (control

motor)(Barkley, 2006). Este control se hace especialmente importante
cuando hay un conflicto entre una situacin que proporciona un refuerzo
inmediato frente a otra situacin que aporta un refuerzo mayor pero a
medio o largo plazo (e implica una decisin ms madura) y el nio tiene
que decidir entre ambos refuerzos. Cuando el nio puede controlar la
interferencia

puede

introducir

perodos

de

demora

para

tomar

decisiones, puede protegerse de las interrupciones e interferencias que

puedan derivar tanto de los estmulos ambientales como de los

interoceptivos.

Tres puntos importantes deben tomarse en cuenta en relacin a la inhibicin

conductual (Barkley, 2006).
1.- La Inhibicin de la conducta no es una causa directa de que las cuatro
funciones ejecutivas se produzca, sino que simplemente establece el motivo de su
rendimiento y protege el rendimiento aun con las interferencias.
2.- Sin embargo, el componente de inhibicin de la conducta an debe
involucrarse para detener la secuencia actual de las respuestas para permitir dicho
anlisis, sntesis, y la correccin de medio trmino que se produzca, por lo tanto
reorientar la programacin motora y sistema de ejecucin en esta nueva tctica de
responder.
3.- Los procesos inhibitorios implicados en la tercera forma de inhibicin de la
conducta (control de interferencias) se puede considerar como la libertad de
distraccin.. la inhibicin de respuestas prepotentes, calificadas de "inhibicin
ejecutiva" por Nigg (2001), puede ser la ms afectada en el TDAH.

Autorregulacin

La inhibicin es crucial para la creacin de un retraso entre un acontecimiento y

nuestra respuesta a este. Esto da lugar a una disociacin de acuerdo a la norma
de estmulo-respuesta, en la construccin de una pausa o un periodo de espera.
El auto-control (o autorregulacin) no es posible sin ese retraso y la
desvinculacin, ya que ser en este retraso que las acciones auto-dirigidas que
constituyen el autocontrol puede ocurrir. "El auto-control" se define como una
respuesta o una cadena de respuestas por parte del individuo que cambia el
comportamiento de su propio fin de alterar la probabilidad de una consecuencia
ms adelante. Seis elementos clave implcita en esta definicin merecen mencin
(Barkley, 1997b):

1. "La auto-regulacin" se refiere a la conducta de un individuo que se dirige a la

persona, ms que en el caso del medio ambiente que hayan iniciado la
autorregulacin. Es una accin auto dirigida

2. En dicha entidad autorregulada estn acciones destinadas a alterar la

probabilidad de una respuesta posterior por parte del individuo. Es decir, estas
acciones estn diseadas para cambiar el comportamiento posterior.

3. Los comportamientos que son clasificados como de autorregulacin sirve para

cambiar la probabilidad de una recompensa mas tarde en lugar de un resultado

inmediato. Ellos son el futuro-dirigido. Este proceso logra una maximizacin de la

red de consecuencias benficas a travs de los resultados a corto y largo plazo de
una respuesta para el individuo, sobre todo cuando hay una discrepancia entre las
valencias de los resultados a corto y largo plazo. El individuo se esfuerza por crear
una red de la maximizacin de lo inmediato y las consecuencias tardas.

4. Hay una creciente preferencia por grandes recompensas retrasadas que

recompensas ms pequeas inmediatas, esta preferencia se desarrolla hasta
aproximadamente los 30 aos (Green, Fry, y Meyerson, 1994). En resumen, si las
personas no conciben el futuro o las consecuencias valor ms adelante, entonces
no hay punto de auto-control. Se puede tambin actuar impulsivamente y
maximizar las consecuencias momentneas.
5. La autorregulacin de las acciones por un individuo que como una propiedad
inherente de la compensacin por retrasos en el tiempo entre los elementos que
componen las contingencias de comportamiento. Mientras hay poco o ningn
tiempo entre los acontecimientos y las respuestas del individuo, y entre estas
respuestas y sus resultados, hay poco o incluso nula necesidad de autoregulacin. Esto es simplemente el aprendizaje de Skinner. Sin embargo, cuando
las demoras se presentan entre estos elementos, las acciones auto-dirigidas
deben ser emprendidas para superarlas con xito, es decir, que los unen en una
contingencia, a pesar de los retrasos en el tiempo-con el fin de maximizar los
resultados a largo plazo. Por lo tanto una capacidad para la organizacin a travs

del tiempo de las contingencias de comportamiento est implcito en la definicin

de la autorregulacin.

6. Se requiere un sentido del tiempo, la capacidad de conjeturar el futuro, y la

capacidad de poner dos de estas para su uso en la organizacin y ejecucin de la
conducta. A conjeturar el futuro, el pasado debe ser capaz de recordar y anlisis
para detectar patrones en cadenas de acontecimientos y sus problemas de
comportamiento. Es a partir de la retirada de los ltimos que tales hipotticos
futuros pueden ser construidos. Esta facultad mental es, creo, la memoria de
trabajo (ver abajo) (Barkley, 2006).

La funcin ejecutiva como explicacin al Trastorno Dficit de Atencin e

Hiperactividad

En trminos generales, la teora cognitiva incluye la nocin de Funcin Ejecutiva

dentro de su marco terico para explicar los procesos de control y supervisin
llevados a cabo por el sistema cognitivo, para asegurar un adecuado
procesamiento mental en el sujeto. En este sentido, la Funcin
definida

en

trminos

operacionales

como

la

capacidad

Ejecutiva es
para

cambiar

espontneamente un proceso de control por otro diferente, a partir de un cambio

en el objetivo de una tarea (Borkowski y Burke, 1996). Concretamente, son

acciones dirigidas hacia una meta, de orientacin primordialmente cognitiva, que
se emplean ante situaciones infrecuentes, novedosas y complejas de la vida
cotidiana. Se considera que son dependientes de la tarea a resolver porque se
centran en su anlisis y solucin e implican una serie de acciones dirigidas hacia
la consecucin de una meta futura (Anderson, 2001; Barkley, 2001; Brocki y
Bohlin, 2004).

Para Barkley (2006), son acciones auto-dirigidas que ocurren

durante la demora en la respuesta,

constituyen, las funciones ejecutivas. A

menudo no son pblicamente observables, aunque es probable que en el

desarrollo temprano muchos de ellos sean as. Sobre el desarrollo, pueden llegar
a ser cada vez ms privadas o encubiertas en forma. El desarrollo de la
interiorizado, el discurso auto-dirigido parece ejemplificar este proceso. Aunque
con el tiempo "internalizado" (o, mejor an, "privatizadas"), estas acciones autodirigida siguen siendo esencialmente auto-dirigida formas de comportamiento, a
pesar de que se han vuelto menos observables o no observables incluso.
BARKLEY, 2006
Hay cuatro clases de acciones auto dirigidas, creo yo, lo que significa que hay
cuatro tipos de funciones ejecutivas. A pesar de tener distintas etiquetas, que se
cree que comparten un objetivo comn: la interiorizacin o privatizacin de la
conducta con el fin de anticipar los cambios y para guiar la conducta hacia ese
futuro anticipado. Todo esto se hace, como ya se dijo, para maximizar los
resultados a largo plazo o beneficios para el individuo. Creo que estas cuatro
funciones ejecutivas tienen una caracterstica en comn: todas representan formas

privadas, secretas de la conducta que en un momento en el desarrollo infantil

temprano y la evolucin humana fueron el comportamiento totalmente pblica y
dirigida a la gestin de personas y el medio ambiente. Se han convertido en volver
a encender el auto (auto-dirigida) como un medio para controlar la propia
conducta, y se han convertido cada vez ms encubierta, privatizado, o
internalizados en la forma sobre la evolucin humana y en la maduracin de un
nio. Los cuatro son a menudo llamados por neuropsiclogos "memoria de trabajo
no verbal", "memoria de trabajo verbal", "regulacin de la emocin" y
"planificacin" o la "generatividad". Tales trminos ocultan el origen del
comportamiento pblico de cada funcin, sin embargo. La memoria de trabajo no
verbal es, en mi opinin, la privatizacin de las actividades sensorio-motoras
(resensing o comportarse hacia uno mismo). Memoria de trabajo verbal es autodirigido, habla de la interiorizacin del discurso privado, como Vygotsky (1978,
1987) lo concibi. La tercera funcin ejecutiva (regulacin de las emociones) es la
auto-regulacin de los afectos, la motivacin y la excitacin. Esto ocurre en gran
parte, creo que, como consecuencia de las funciones ejecutivas dos primeros
(auto-dirigida comportamiento y discurso), as como la privatizacin de la conducta
emocional y sus caractersticas motivacionales asociados. Por ltimo, la
planificacin, la generatividad, o lo que Bronowski (1977) llama "reconstitucin"
representa la internalizacin de juego (Barkley, 2006).

Si, como creo, las funciones ejecutivas representan la privatizacin o la

internalizacin de la conducta auto dirigida anticiparse a los cambios en el

ambiente (el futuro), este cambio representa esencialmente el concepto del

tiempo. As, lo que la internalizacin de la conducta logra es la interiorizacin de
un sentido consciente del tiempo, que se aplica a la organizacin del
comportamiento en anticipacin de los cambios en los eventos de medio ambiente
que probablemente tenemos por delante en el tiempo. Tal comportamiento es por
lo tanto, orientada hacia el futuro, y la persona que lo emplea puede decirse que
es dirigida a una meta, un propsito, e intencional en sus acciones. Creo que,
como el lenguaje y su internalizacin en el desarrollo del nio, este proceso de
desarrollo del comportamiento de la privatizacin y un sentido del tiempo es
universal e instintiva de los seres humanos, no es un mero producto de la
formacin cultural. De hecho, como he explicado en otra parte, la cultura sera
imposible sin este proceso. Tiene sentido, entonces, que la inhibicin del
comportamiento debe ser tan instrumental en relacin con este proceso, ya que es
probable que la inhibicin del comportamiento que ayuda con la supresin de los
inicialmente observables auto-dirigido las acciones que componen cada tipo de
funcin ejecutiva (comportamiento interiorizados) (Barkley, 2006).

Aunque yo creo que cada una de estas funciones ejecutivas es capaz de

disociarse de los otros, que son interactivos y interrelacionados en su estado
natural Los dficits en funciones ejecutivas en particular se produce un deterioro
relativamente distinto en la autorregulacin, a diferencia de la deficiencia en el

autocontrol producidos por deficiencias en las otras funciones. Y esto tambin es

un punto crucial: No hay una forma de auto-regulacin, sino cuatro tipos de autocontrol, cada una de ellas puede verse afectada por separado. (Barkley, 2006).

Me han conjeturado que la inhibicin del comportamiento surge en primer lugar,

muy probablemente en paralelo con la funcin de memoria de trabajo no verbal.
Esto es seguido por la interiorizacin de la palabra, entonces la internalizacin de
los afectos y la motivacin, y por ltimo, la internalizacin de juego, o el
componente de la reconstitucin del modelo. La secuencia de las etapas que
presenta Barkley, nop son etapas correctas del todo, aunque hay cierta evidencia
de que la inhibicin y la memoria de trabajo verbal son los primeros en surgir en el
desarrollo del nio (Barkley, 1997b). Me parece que el efecto internalizado /
componente en realidad depende de la motivacin y es en gran parte resultado de
la interiorizacin de los sentidos actividades motoras (memoria de trabajo no
verbal) y el habla (Barkley, 2006).
He llamado el componente motor del modelo de "control motor / fluidez / sintaxis

Por lo menos hay cuatro cambios progresistas, para Barkley:

Un cambio de ser controlada por eventos puramente externos a dejarse guiar por
las formas cada vez ms interna de la informacin, muchos de los que se refieren

al futuro (imgenes, lenguaje, motivacin, etc), es decir, un cambio a fuentes

externas para el control interno (Barkley, 2006).

Un cambio de tener que ser totalmente controlada y gestionada por terceros

destinados a controlar cada vez ms a s mismo, en fin, un cambio de control de
otros al auto-control (Barkley, 2006).

Un cambio de ser conscientes y totalmente sensible a los acontecimientos en el

momento o temporal ya que cada vez ms conscientes y dirigidas hacia adelante,
el futuro de los acontecimientos, brevemente, un cambio de enfoque en el
momento de centrarse en el futuro (Barkley, 2006).

Por ltimo, un cambio hacia valoran cada vez ms grandes, las consecuencias
ms retrasado ms pequeos y en inmediata otras palabras, el desarrollo de la
gratificacin diferida (Barkley, 2006).

En la edad adulta (en concreto, los aos 30) la cima de la autorregulacin

(madurez social) se logra (Barkley, 2006):
La memoria de trabajo no verbal "se define como la capacidad de mantener la
informacin internamente representado en la mente o en lnea que se utiliza para

controlar una posterior respuesta. Y a pesar de que incluye todas las formas de
comportamiento sensorio-motor de los cuales los seres humanos son capaces
(vista, odo, olfato, gusto y tacto), dos de ellos son especialmente importantes para
la salud humana de auto-regulacin: las imgenes visuales clandestinas (reviendo a s mismo ) y la audicin encubierta (nueva audiencia a s mismo)
(Barkley, 2006).

La capacidad de manipular, analizar y sintetizar las representaciones sensoriomotoras es probable que se incorpore ms tarde, una habilidad desarrollada de
los sistemas de memoria de trabajo que se discute ms en el componente de
planificacin o de la reconstitucin del modelo (Barkley, 2006).

Esto podra explicar el poder de imitar una base para su evolucin en los seres
humanos y otras especies afines que demuestran esta capasidad. La imitacin es
una poderosa herramienta mediante la cual los seres humanos aprenden un
nuevo comportamiento. El poder de imitar requiere la capacidad de mantener una
representacin mental de la conducta de otra persona que va a ser imitado. No
tanto copiar las acciones de los otros, como copiar nuestras imgenes de esas
acciones. En muchos casos, esta representacin ser a travs de imgenes
visuales o de audicin encubierta. Cuanto ms largas y complejas son las
secuencias de un nuevo comportamiento que se espera imitar, mayor ser la
demanda de estas tareas en los sistemas de memoria de trabajo. Esto permite a

un nio pasar de la imitacin inmediata a imitacin diferida y luego al aprendizaje

vicario (hacer lo contrario de lo que es testigo, en caso de resultar ineficaces o
punitivos) (Barkley, 2006).

La capacidad de reactivacin de las imgenes y sonidos del pasado y para

prolongar su existencia en la mente durante un retraso en la respuesta es la base
de una visin retrospectiva. A travs de esta funcin, la historia pertinente de un
individuo es capaz de presentar en el momento de ayudarle a seleccionar la
respuesta ptima a un evento y para ayudar en la orientacin de la respuesta final.
Un retraso en la respuesta es fundamental para la participacin en retrospectiva.
Tal como los adultos corrigen a los nios pequeos "detenerse y pensar antes de
actuar", una capacidad que Virginia Douglas (1972) cree que es alterada en las
personas con TDAH.

Sobre el desarrollo, el individuo construye un archivo cada vez mayor de tales

representaciones sensoriales del pasado que pueden ser reactivadas durante el
tiempo tal y como parecen pertinentes para la formulacin de una respuesta en la
situacin actual. Es importante en el recuerdo del pasado la capacidad de
mantener la secuencia temporal de los acontecimientos del pasado en un orden
correcto, para guiar la secuencia correcta de las respuestas que se basan en ellos.
Por lo tanto, la sintaxis debe existir para el recuerdo y la representacin en curso
de los acontecimientos en la memoria de trabajo (Butters, Kaszniak, Glisky,

Eslinger, y Schachter, 1994; Fuster, 1997; Godbout y Doyon, 1995; Grafman,

1995; McAndrews y Milner, 1991; Milner, 1995; Sirigu et al, 1995).. (Barkley, 2006).

La reactivacin y la prolongacin del pasado de los eventos sensoriales a travs

del tiempo conducen a una preparacin de las respuestas motoras asociadas con
estos eventos. De esta manera, se crea una previsin retrospectiva y una
preparacin para actuar
El recuerdo del pasado permite la anticipacin de un futuro hipottico, que acta
para preparar o cebar un conjunto de respuestas motoras dirigidas hacia ese
futuro, conocido como el conjunto de anticipacin. La retrospectiva, representa los
aspectos ms sensoriales de este proceso (la reactivacin del pasado de las
experiencias sensoriales), mientras que la previsin relacionada con los aspectos
que representa ms el proceso motor de, o el preajuste y preparacin de los
patrones de respuesta motora asociada a los eventos sensoriales en previsin de
el futuro. La persona que realiza un seguimiento de la informacin interna en
contra de los acontecimientos externos. Un proceso comparativo le indicar el
momento de la liberacin de las respuestas preparadas. La retroalimentacin
negativa, o informacin acerca de los propios errores durante la ejecucin de la
tarea, es una fuente muy importante de informacin de auto-regulacin. Esta
informacin indica una discrepancia entre el estado real actual (situacin externa)
y el estado interno de los asuntos representados deseados (el objetivo), y la
insuficiencia de los planes actuales para el logro de ese resultado. La

retroalimentacin

negativa

ayudar

corregir

perfeccionar

los

planes

representados internamente. As, una sensibilidad a los errores y una flexibilidad

de comportamiento debe responder las consecuencias de una autorregulacin
eficaz (Barkley, 2006).

El proceso de los hechos en una secuencia, o lo que es informacin

esencialmente temporal, no es automtico sino que requiere esfuerzo. Este
esfuerzo refleja una forma de "atencin", la cual es probable que se preste a
travs del sistema de la memoria de trabajo. Lo que sugiere que el sentido del
tiempo, como resultado de su dependencia de la memoria de trabajo, requiere la
proteccin contra la interferencia, y esta es proporcionada por la inhibicin
(Barkley, 2006).

Interiorizacin de la Palabra (memoria de trabajo verbal) (Barkley, 2006).

Los psiclogos del desarrollo (Berk y Potts, 1991; Kopp, 1982) y neuropsiclogos
del desarrollo (Vygotsky, 1978, 1987) han hecho hincapi en la importancia de la
internalizacin del lenguaje para el desarrollo de auto-control (Barkley, 2006).

Luria (1961) y Vygotsky (1967), y ms tarde Daz y Berk (1992), sostuvieron que
la influencia del habla privada en el autocontrol sin duda puede ser recproco: el

control inhibitorio contribuye a la interiorizacin de la palabra, lo que contribuye a

la libre an mayor moderacin y auto-orientacin. A pesar de esta reciprocidad, la
primaca inicial dentro de este proceso bidireccional se da aqu a la inhibicin de
la conducta (Inhibicin motora) (Barkley, 2006).
Barkley menciona que lo que para Vigotsky y seguidores definen como
representante de la interiorizacin de la palabra, se cree que constituyen lo que
algunos neuropsiclogos han considerado "memoria de trabajo verbal" o la "bucle
articulatorio o bucle fonolgico" (Baddeley y Hitch, 1994). El discurso
Autodirigido se cree que proporciona un medio para la reflexin y la descripcin,
por el cual la persona de forma encubierta describe, formula, contempla
verbalmente la naturaleza de un evento o situacin antes de responder a ese
evento. El habla privada tambin proporciona un medio para el autocuestionamiento a travs del lenguaje, creando un medio importante para la autointerrogacin del pasado y por lo tanto una fuente de capacidad para resolver
problemas, as como un medio para la formulacin de normas y planes. Con el
tiempo, las reglas sobre las reglas (meta-reglas) se pueden generar en un sistema
jerrquicamente organizado que se asemeja al concepto de "metacognicin", en la
psicologa del desarrollo (Flavell, Miller y Miller, 1993). La interaccin del autohabla (memoria de trabajo verbal) con auto-deteccin (memoria de trabajo verbal)
puede utilizarse en tres capacidades mentales: la capacidad de cumplir en un
momento posterior con una regla dada en el momento (ver "deficiente gobernada
por reglas comportamiento "), la comprensin de lectura (manteniendo en mente lo
que hemos ledo en silencio con nosotros mismos), y el razonamiento moral (la

internalizacin de las reglas de la cultura) (Barkley, 2006) (Hayes, Gifford, y

Ruckstuhl, 1996),

La autorregulacin del afecto / motivacin / activacin (Barkley, 2006).

El poder de inhibir respuestas prepotentes y el retraso de eventos trae consigo el

poder para retrasar la expresin de las reacciones emocionales que se han
suscitado por el evento y cuya expresin habra sido una parte de la actuacin de
las respuestas prepotentes. As como el retraso de una respuesta prepotente
permite un perodo de auto-regulacin a travs de la utilizacin de comportamiento
generados internamente y auto-dirigido (por ejemplo, las imgenes y el lenguaje
privado), por lo que el retraso de la respuesta afectiva a la carga emocional de ese
evento permite que tambin a someterse a un cambio en funcin de la autodirigido, action (Barkley, 2006).

. Por esta razn, las emociones negativas prepotentes son ms propensos a estar
en necesidad de la inhibicin y el autocontrol que son positivas las reacciones
emocionales a los acontecimientos (Barkley, 2006).

Ese proceso permite la carga original afectiva de un acontecimiento que se

separan y modificado durante el perodo de retraso en responder. As, no slo es
la respuesta final hizo ms reflexivo, consciente y razonada, pero tambin lo es el
tono emocional eventual que se asocia con l. Impulsivo respuestas prepotentes
son a menudo cargado de emocin mucho ms cruda que las respuestas que se
emiten despus de un retraso y un perodo de auto-regulacin. Es decir, el
comportamiento guiado internamente, como la que rige por normas, es a menudo
asociada con la emocin significativamente menor que el comportamiento que es
impulsivo y de contingencia en forma de (Skinner, 1969). El retraso en la
respuesta emocional y la autorregulacin de la respuesta parece permitir que las
personas la capacidad de objetividad (Bronowski, 1977), e incluso la posibilidad de
considerar la perspectiva de la otra en la determinacin de la eventual respuesta a
un evento (Barkley, 2006).

Planificacion io reconstitucin (Barkley, 2006).

el anlisis y la sntesis (Bronowski, 1977). "Anlisis" se refiere a la capacidad de
tomar las unidades de las secuencias de comportamiento, aparte, como se puede
ver en la capacidad para desmembrar a una frase en sus elementos componentes
(las palabras), para desmembrar a las palabras en slabas, o incluso para romper
las slabas en sus unidades fonolgicas . Unidades de conducta se basan en
secuencias, y estas estructuras de comportamiento se pueden combinar en
secuencias ms complejas, que pueden ser organizados jerrquicamente en

secuencias ms complejas que las subrutinas de secuencias dentro de ellos, y as

sucesivamente. Esto es lo que da el comportamiento humano y la naturaleza de
su complejo organizados jerrquicamente. El subjerarquas de que tales jerarquas
complejas se componen, as como sus propias unidades y subunidades de
comportamiento, se puede desmontar en este proceso de anlisis. Estas unidades
de conducta se pueden recombinar para crear nuevos comportamientos y las
secuencias de comportamientos fuera de las respuestas previamente aprendidas,
en un proceso de Bronowski llamada "sntesis" (Barkley, 2006).

Por lo tanto la fluidez motora fina o gruesa, la fluidez escrita, musical o vocal,
fluidez, e incluso el diseo de fluidez son tambin manifestaciones de este
proceso de reconstitucin(Barkley, 2006).

La reconstitucin, entonces, es la fuente o generador de la diversidad del

comportamiento y la novedad, no slo en el lenguaje y las reglas que el lenguaje
puede utilizarse para formular (creatividad regla), sino en el comportamiento no
verbal tambin. En cierto sentido, entonces, la funcin reconstituyente contribuye a
la meta-dirigida flexibilidad del comportamiento y la creatividad: la capacidad de
reunir varias posibles respuestas para la resolucin de un problema o el logro de
una meta futura. Tales asambleas nueva respuesta son, en cierto modo, las
simulaciones de conductas que pueden ser secretamente construidas y probado

antes de que uno es finalmente seleccionado para el rendimiento. Y eso es una

buena definicin de "planificacin" (Barkley, 2006).

Control de motores / Fluidez / Sintaxis (Barkley, 2006).

Las formas internas, secretas de comportamiento auto-dirigido que conforman las

funciones ejecutivas y la informacin que generan cada vez ms a controlar las
acciones de la programacin de comportamiento y sistemas de ejecucin a travs
del desarrollo infantil. Esto le da un comportamiento no slo una vez deliberada,
razonada, y la naturaleza imparcial, pero tambin ms deliberada, intencional y
orientada hacia el futuro tambin. Estas funciones de productor ejecutivo de
efectos observables en la respuesta del comportamiento y control motor. Muchos
de estos efectos han sido mencionados, ya sea directamente o implcita antes en
la discusin de cada funcin ejecutiva (Barkley, 2006).
Como resultado de este reglamento interno de conducta, tanto de la entrada
sensorial y el comportamiento del motor que no estn relacionados a la meta y sus
representados internamente las estructuras de comportamiento a ser minimizados
o suprimidos incluso durante dirigidos a un objetivo taskor actuaciones. Esta
supresin de proteccin de los prepotentes de responder (impulsividad) no slo se
produce durante la operacin de estas funciones ejecutivas, sino tambin durante

la ejecucin de las respuestas dirigidas a un fin que generan. Una vez que las
acciones dirigidos a un objetivo que se formulen y preparado para su transferencia
al sistema de ejecucin del motor, en forma de secuencias motoras novela /
complejo, la motivacin o el impulso necesario para mantener estas secuencias de
la meta-dirigida estructuras de comportamiento deben ser contratados o autoinducidos. Esta induccin puede ocurrir de forma automtica como resultado de
los estados afectivos y motivacionales que estn asociados con la informacin
representan internamente en la memoria de trabajo y se utiliza para formular el
comportamiento dirigido a metas. Independientemente de cmo se origina,
precisamente, una seleccin de la motivacin en el servicio de comportamiento
dirigido a metas, cuando se combina con la memoria de trabajo y el control de
interferencias, las unidades que el comportamiento hacia su destino. El proceso
total tiene dirigido a un objetivo-la persistencia de una persistencia que se
caracteriza por la fuerza de voluntad, disciplina, determinacin, perseverancia de
propsito, y una calidad impulsado o intencional (Barkley, 2006).

Figura pag 316

A lo largo de la ejecucin del comportamiento dirigido a metas,las caractersticas

de auto-conciencia de la memoria de trabajo permiten la retroalimentacin de la
ltima respuesta (s) que se celebrar en la mente (la funcin retrospectiva), con el
fin de feed forward (funcin potencial) en la modificacin posterior de responder ,

creando as una sensibilidad a los errores. Igual de importante, cuando las

interrupciones en la cadena de conductasdirigidas a un fin se producen (por
ejemplo, por la distraccin), el individuo es capaz de desconectar, responder a la
interrupcin, y luego recomenzar el original dirigido a un objetivo secuenciadebido
a que el plan para ese objetivo-actividad dirigida se ha celebrado en cuenta a
pesar de la interrupcin. Por lo tanto la inhibicin establece la ocasin para que la
participacin de las cuatro funciones ejecutivas, que a su vez proporcionan un
controlmucho mayor sobre el comportamiento de la informacinrepresentan
internamente que generan. Esto a su vez prev la organizacin crosstemporal de
comportamiento de laorganizacin de la conducta en relacin con el tiempo y el
futuro.
BARKLEY, 2006).
Barkley (2001) propone a la neuropsicologa contempornea para el entendimiento
de la Funciones Ejecutivas. Para este autor, la neuropsicologa se constituye como
un subcampo compartido por la biologa y psicologa. De aqu que la
neuropsicologa estudie la Funcin Ejecutiva primero, como un proceso cognitivo
que puede explicarse a partir de modelos mentales y segundo, como un proceso
evolutivo. Desde esta nueva visin, la Funcin Ejecutiva surge en la evolucin
humana como comportamientos encargados de resolver problemas de adaptacin
del sujeto. En este sentido, la Funcin Ejecutiva va ms all de ser simplemente
entidades mentales, son procesos llevados a cabo por la mente del sujeto para
producir comportamientos dirigidos hacia l mismo, para autorregular su propio
comportamiento frente a las exigencias del mundo externo.

La Funcin Ejecutiva es una adaptacin humana a las exigencias establecidas por

el ambiente circundante porque cumplen los requisitos de cualquier adaptacin:
Son universales, es decir, estn presentes en toda la especie humana sin importar
la cultura a la cual pertenecen, su nivel educativo o econmico. Una prueba de ello
es que en todas las culturas y razas se encuentra una relacin entre la Funcin
Ejecutiva y reas prefrontales dorsolaterales.
Son funciones complejas resultado de procesos evolutivos que se configuran
simultneamente para resolver un problema adaptativo, y por tanto, no responden
simplemente al azar.
Son funcionales, evolucionaron para permitir el cumplimiento de un propsito
particular como el de resolver problemas de adaptacin.
Para este autor, la Funcin Ejecutiva surge como mecanismos mentales que
asimilan y adquieren los estilos cognitivos, las respuestas emocionales, las
relaciones sociales, las labores, en definitiva, las pautas de comportamiento del
grupo social al que se pertenece, para actuar de acuerdo a ellas. Su papel, por lo
tanto, es el de permitir el aprendizaje y desarrollo de la capacidad de cultura,
cumpliendo as una funcin social en el ser humano.
Las funciones encargadas de generar la cultura son: Inhibicin, autoconsciencia,
autorregulacin, imitacin, aprendizaje indirecto, simbolizacin y simulacin
mental; todas ellas equivalentes a las tareas tradicionalmente asociadas con la
Funcin Ejecutiva.

Para Barkley, actividades como la caza en grupo o el cultivo de productos

agrcolas de acuerdo a los ciclos de la tierra, son posibles candidatos para explicar
la aparicin de la cultura humana y el surgimiento de la Funcin Ejecutiva, puesto
que ambas actividades requieren de la comunicacin verbal, del altruismo
recproco, del empleo de herramientas, de la imitacin y de la autodefensa ante la
manipulacin social de otros, todas ellas funciones posibles de la Funcin
Ejecutiva y la capacidad de cultura.
Dentro de esta misma interpretacin del origen evolutivo de las Funciones
Ejecutivas, Coolidge sugiere otras actividades para explicar la aparicin de las FE
en el ser humano. stas son la manufactura de cermica, la construccin de
telares y la caza de animales por medio de trampas; puesto que todas ellas
requieren de habilidades como la memoria de trabajo para mantener una conexin
entre sus diferentes etapas de trabajo, as como de la capacidad de inhibicin para
aplazar la obtencin de gratificaciones (Coolidge y Wynn, 2006). Dentro de este
contexto, el lenguaje surge como una forma de influencia social.
Por medio de la comunicacin se buscaba influir en la conducta de los dems de
modo que el otro hiciera algo que nos beneficiara, que supliera alguna de nuestras
necesidades. El lenguaje tambin nos permita neutralizar las rdenes que otro
nos daba y actuar segn nuestros propios deseos o necesidades cuando lo
emplebamos de forma privada para dirigir nuestra propia conducta. Tenemos as
que a travs del lenguaje abierto se influye en el comportamiento de otros y a
travs del lenguaje encubierto, el autocontrol y la autorregulacin neutralizan la
influencia del lenguaje del otro para comportarse segn criterios propios.

Estos y otros ejemplos de FE en las actividades de pueblos de la era del

mesoltico y neoltico, sugieren que el funcionamiento ejecutivo es una adquisicin
tarda en el desarrollo evolutivo de la cognicin humana que surgi para permitirle
al sistema mental, el control voluntario del comportamiento humano (Coolidge y
Wynn, 2006). Segn Dawkins (1979), la evolucin ha permitido crear organismos
ejecutivos para que tomen decisiones. En sntesis, para la neuropsicologa
contempornea cognitivista, la Funcin Ejecutiva se refiere a mecanismos de
control que se ejercen sobre actividades motoras e introspectivas; actan sobre
dominios cognitivos especficos, como el lenguaje, la atencin o la memoria, a
travs de procesamientos de tipo arriba abajo (top-down), que organizan e
integran la cognicin.
La neuropsicologa retoma de la teora cognitiva las dos visiones que ha
desarrollado sobre el concepto de Funcin Ejecutiva. La primera, entendida como
todos aquellos procesos que participan en el comportamiento dirigido por metas
para resolver situaciones novedosas, ambiguas, restrictivas o problemticas
(Hughes, 2002). La segunda, relacionada con la consciencia metacognitiva, con
esa capacidad para saber cundo y cmo aplicar los conocimientos adquiridos y
desplegar efectivamente estrategias para alcanzar las metas propuestas (Espy,
2004).
Para algunos neuropsiclogos la Funcin Ejecutiva constituye un dominio
compuesto por varias funciones mentales (Denckla, 1996). Para otros constituyen
funciones integradas que actan globalmente, influyendo sobre todos los aspectos

del comportamiento (Anderson, 2001). Soprano (2003) aade que son

operaciones que pueden relacionarse lejanamente entre s.
Barkley (2001) complementa la definicin de la FE de la neuropsicologa
contempornea al incluir una visin evolutiva. En este sentido, la Funcin
Ejecutiva adems de ser entendida como un conjunto de procesos de control
cognitivo y metacognitivo, son acciones encubiertas, autodirigidas para asegurar la
adaptacin del sujeto que las realiza. Su funcin es la de cambiar el control del
contexto o de otros sociales sobre la conducta de una persona, para ubicar ese
control en el propio sujeto, siendo l quin autorregule su comportamiento para
responder a exigencias del futuro social. De este modo, la Funcin Ejecutiva se
anticipa y se prepara para situaciones futuras al construir un futuro hipottico que
dirige el comportamiento del sujeto para y hacia su desenvolvimiento exitoso en
dicho futuro.
El funcionamiento ejecutivo es, por lo tanto, una adaptacin biolgica que sirve
para private simulation of actions within specific settings that can be tested out
mentally for their probable consequences (somatic markers) before a response is
selected for eventual execution It constitutes a form of mental trial and error
learning that is devoid of real world consequences for ones mistakes (la
simulacin privada de acciones dentro de contextos especficos, que pueden ser
probados mentalmente para conocer sus consecuencias ms probables, antes de
seleccionar una respuesta para su eventual ejecucin Constituye un tipo de
aprendizaje mental de ensayo y error sin consecuencias reales por errores
propios) (Barkley, 2001, p. 9).

Las funciones ejecutivas representan la internalizacin de la conducta

como forma de anticipar un cambio en el ambiente, lo que supone la
internalizacin del sentido del tiempo en cuanto a la capacidad de
anticipar secuencias de cambio en el ambiente (Barkley 1997a).
Las funciones ejecutivas son, segn Barkley, por lo tanto, las acciones
autodirigidas que realiza un individuo con el objetivo de autorregularse.
Para Barkley el poco desarrollo de la inhibicin es un prerrequisito para el
desarrollo de funciones ejecutivas ms complejas, siendo esencial su adquisicin
en edades tempranas. Segn este mismo autor, al aumentar la edad, la Memoria
de Trabajo ser la habilidad que asuma el mayor peso para asegurar el adecuado
funcionamiento ejecutivo (Barkley, 1998; Senn et al., 2004; Weyandt, 2005).

Barkley describe cuatro funciones ejecutivas, que tienen un correlato

neurofisiolgico y que estn alteradas en los nios con TDAH. Los
componentes de la funcin ejecutiva segn Barkley son (2001):
1. Nonverbal working memory Covert Self-Directed Sensing (Memoria de
Trabajo no verbal percepcin auto-dirigida encubierta)
2. Verbal working memory Covert Self-Directed Speech (Memoria de Trabajo
verbal Memoria de Trabajo Verbal o habla auto-dirigida encubierta)
3. Self-regulation of affect/motivation/arousal Covert Self-Directed Emotion
(Autorregulacin del afecto, motivacin y actuacin, emocin auto-dirigida
encubierta)
4. Reconstitution Covert Self-Directed Play (Reconstitucin)

La revisin sobre el estudio de la Funcin Ejecutiva y su desarrollo ontogentico

propone que la trayectoria de desarrollo de las Funcin Ejecutiva se inicia con el
control y regulacin motora, hasta llegar a regular los procesos cognitivos por
medio de la introspeccin (Denckla, 1996b). Es por ello, que en edades tempranas
se encuentren perseveraciones o estereotipos, que luego irn sustituyndose por
programas de acciones conscientes y complejos (Luria, 1995).
Inicialmente, el beb responde a la estimulacin ambiental con un repertorio de
reflejos inherentes a su programacin gentica, que le permiten regular su postura
y movimientos, de acuerdo a la informacin perceptiva y vestibular que reciben del
propio cuerpo y el exterior. Los movimientos generados de esta forma, son
integrados en el Sistema Nervioso Central como pautas de movimientos bsicos
sobre los que se construirn patrones de movimientos cada vez ms complejos,
en la medida en que el desarrollo del Sistema Nervioso Central y su interaccin
con el ambiente lo permitan. De esta forma, Los movimientos reflejos,
independientes, pesados y toscos son reemplazados gradualmente por ajustes
ms afinados y exactos de posicin, que son un preliminar necesario para el
movimiento voluntario bien controlado (Marshall, 1979, p. 9).
Durante

los

primeros

meses

de

vida,

el

beb

comienza

mostrar

comportamientos de autocontrol elementales, tales como inhibir conductas

incompatibles con el objetivo a alcanzar y su mantenimiento en la accin que
realiza hasta su finalizacin; comportamientos que se limitan a ajustar la conducta
del nio/a con la situacin estimular externa, siendo en su totalidad frgiles y
variables. Slo hasta al ao y medio en adelante, los comportamientos de

autocontrol dirigidos a mantenerse en una tarea hasta alcanzar su meta consiguen

una mayor estabilidad (Isquith et al., 2004; Kochanska & Murray, 1997; Tamm,
Menon, & Reiss, 2002; Welsh, 2002). A esta edad, ya es posible observar un mejor
control de la inhibicin para contener impulsos, resistir a la distraccin y a no
responder impulsivamente; todos ellos, comportamientos que reflejan el desarrollo
de la capacidad del nio para controlar su comportamiento en respuesta a las
exigencias ambientales, a partir del uso de su proceso de inhibicin.
La Memoria de Trabajo aparece ya a los 8 meses, reflejndose en la capacidad de
permanencia del objeto, y la capacidad para coordinar medios-fines; actividades
del beb que requieren de dos de las funciones atribuidas a la Memoria de
Trabajo, la representacin del objeto y su mantenimiento en la mente (Capilla et
al., 2004). Para Barkley (2001), se desarrolla primero la Memoria de Trabajo no
Verbal y a continuacin la Memoria de Trabajo Verbal. La apropiacin de ambas
subdivisiones de la Memoria de Trabajo, permite a su vez, la adquisicin de la
capacidad de simbolizacin, de representar en la mente estmulos sensoriales y
respuestas motoras, y que posteriormente soportarn representaciones ms
complejas como la imagen de situaciones futuras e incluso de entidades
abstractas (Del Ro, 1987).
Como se ha sugerido, el desarrollo de la inhibicin y la Memoria de Trabajo,
posibilita la aparicin de acciones humanas, que a su vez, permiten el desarrollo
de nuevas habilidades. Es el caso de la capacidad de imitacin, que aparece
alrededor de los nueve meses de vida como resultado del desarrollo de las dos
tareas ejecutivas mencionadas anteriormente, y que le permite al nio refinar sus

movimientos voluntarios por medio de la observacin y prctica de los

movimientos realizados por otros. Su autorregulacin slo comenzar a darse
alrededor de los dos aos de edad; momento en el que comienza el nio a
organizar sus acciones de acuerdo a las instrucciones verbales del adulto, pero
que solamente realizar apropiadamente hacia los cuatro aos de edad.
Hacia los seis aos de edad, se observa el pleno dominio de los procesos de
inhibicin motora y control de impulsos, mientras que slo hacia los 10 aos
se maneja efectivamente la capacidad sostenida y selectiva de la atencin,
habilidades dependientes de la capacidad inhibitoria del sujeto (Klenberg et al.,
2001).

1. Memoria de Trabajo (o memoria de trabajo no verbal)

Es una funcin que nos permite mantener informacin en nuestra mente

para poder reflexionar antes de dar una respuesta. Consiste en la
capacidad de tener presente la informacin auditiva y visual en el
sistema cognitivo mientras realizamos una tarea aunque la informacin
ya no exista (haya desaparecido) o no exista el estmulo que la origin.
Permite analizar y manipular la informacin de acuerdo con la situacin
y con el objetivo a cumplir. De ella dependen cantidad de actividades de
la vida diaria, como el sentido del tiempo, el aprendizaje de experiencias
previas, la eficiencia en nuestro trabajo o la capacidad de estructurar las
explicaciones y el discurso oral.

Gracias a ella es posible iniciar secuencias complejas de conducta y

tenemos capacidad anticipatoria y sentido del tiempo.

Muchas de las dificultades de aprendizaje que presentan los nios con

TDAH son debidas a un dficit en la memoria de trabajo (dificultad en la
comprensin lectora, dificultad para estructurar un texto oral o escrito,
dificultades en el razonamiento matemtico, etc.) porque tienen
alteradas la percepcin retrospectiva, la capacidad

de previsin, la

conciencia y el dominio del tiempo, y la capacidad de imitacin de un

comportamiento nuevo y complejo a partir de la observacin de otras
personas.
2. Habla autodirigida o encubierta (o memoria de trabajo verbal)
Antes de los seis aos de edad es posible or cmo el nio se da
autoinstrucciones y, a medida que crece, estas autoinstrucciones van
convirtindose en subvocalizaciones, para pasar a ser un habla inaudible
(Vygotsky, 1934).
El

habla

autodirigida

comportamiento,

permite,

seguir

reglas

de
e

forma

autnoma,

instrucciones,

regular

el

cuestionarse

la

resolucin de un problema y construir metareglas. Las personas con

TDAH tienen grandes dificultades para regular su comportamiento y ello

se traduce en un escaso autocontrol y poca capacidad para dirigirse a s

mismas.
El habla autodirigida es la funcin que nos permite parar o retrasar una
reaccin instintiva, interrumpir una conducta inapropiada o resistirnos a
la interferencia de multitud de estmulos de distraccin, que nos haran
perder la atencin en la tarea en la que estamos concentrados.
Gracias a este control inhibitorio se pueden manejar las reacciones
instintivas inapropiadas (p. ej. respetar el turno de palabra para hablar
sin interrumpir a los dems, filtrar los estmulos que nos hacen perder el
hilo de lo que hacemos: un ruido, nuestros pensamientos, tener hambre,
etc.). Este control nos permite diferir las reacciones emocionales ante un
acontecimiento que nos distrae. La demora en la respuesta nos permite
realizar una valoracin objetiva y racional de la situacin, contemplando
las perspectivas y necesidades de los otros. Podemos dirigir nuestra
conducta y nuestra motivacin en funcin de los objetivos que nos
proponemos.
El

proceso

de

inhibicin

influye

en

el

rendimiento

acadmico

(Passolunghi y Siegel, 2001 e Ylvisaker y cols, 1998), la interaccin

psicosocial (Starkstein y cols, 1990) y la autorregulacin necesaria para
las actividades cotidianas (Gioia y cols, 2000).

3. Control de la motivacin, las emociones y el estado de alerta

Es la capacidad para cambiar nuestra expresin emocional y seleccionar
la

ms

adecuada

para

cada

internalizacin del lenguaje.

momento.

Requiere

una

correcta

El sujeto es capaz de generar reglas y

meta-reglas. Es la base del razonamiento moral.

Las personas con dificultades para controlar sus emociones pueden
reaccionar de forma desproporcionada al estmulo que las caus.
La dificultad para controlar la motivacin, las emociones y el estado de
alerta explicara la tendencia de los sujetos con TDAH a manifestar sus
emociones sin poderlas censurar con la madurez, como hara otra
persona de su misma edad, y la dificultad para autorregular sus
impulsos, la motivacin y las emociones.
4. El proceso de reconstitucin
Consta de dos procesos: la fragmentacin de las conductas observadas
(anlisis) y la recombinacin de sus partes para el diseo de nuevas
acciones (sntesis). Se refiere a la capacidad de cambiar nuestras
acciones para adaptarnos a las demandas del entorno. Esta capacidad
para cambiar intermitentemente de una a varias reglas requiere imponer
procesos de inhibicin y realizar demandas adicionales a la memoria de
trabajo.

La capacidad de reconstruir nos permite crear nuevas conductas a partir

de otras ya adquiridas y requiere una creatividad dirigida a un fin.
Adems tambin comporta una adecuada fluencia verbal y conductual.
Segn este modelo, las personas con TDAH carecen de la flexibilidad
cognitiva necesaria para analizar las conductas aprendidas y sintetizar,
a partir de ellas, otras nuevas, limitndose su capacidad para resolver
problemas. Esta falta de flexibilidad cognitiva tambin se asocia a la
dificultad que tienen los nios con TDAH para aceptar contrariedades (p.
ej. dificultades para dejar de jugar e ir a clase).
Figura 1. Basada en el modelo de inhibicin de conducta de Barkley
(1997a).

Las funciones ejecutivas representan la internalizacin de la conducta

como forma de anticipar un cambio en el ambiente, lo que supone la
internalizacin del sentido del tiempo en cuanto a la capacidad de
anticipar secuencias de cambio en el ambiente (Barkley 1997a).
Las cuatro tienen un mismo objetivo, que es el de internalizar conductas
para anticipar cambios en el futuro y posibilitar as maximizar a largo
plazo los beneficios que obtiene el individuo. Las cuatro funciones
suponen la maduracin de patrones de conducta manifiestos. La
organizacin de la conducta a travs de las funciones ejecutivas supone
activar las conductas propositivas e intencionales orientadas a la
consecucin de un objetivo. La memoria de trabajo no verbal es la
capacidad

para

mantener

internamente

representada

informacin

disponible que se utilizar para controlar la emisin de respuestas

contingentes a un evento. Se refiere a la representacin sensorial de los
eventos, a todo el proceso de respuesta-resultado y el efecto que tiene
sobre nosotros. La memoria de trabajo verbal supone la internalizacin
del habla, es el proceso por el cual la accin se pone al servicio del
pensamiento a travs del lenguaje. La internalizacin del habla es un
indicador de que el nio est madurando. El autocontrol de la activacin,
el afecto y la motivacin deriva de la teora de los marcadores somticos
de Damasio (Damasio, 1994). Los marcadores son los tonos afectivo y
emocional que estn presentes en una accin cognitiva dirigida a un
objetivo. Cuando se realiza una accin sin estmulos reforzadores

externos, es el propio sujeto el que debe activar los tonos afectivos y

emocionales, que son bsicos en la activacin y mantenimiento de una
conducta orientada a un objetivo. Poder activar cargas afectivas
asociadas

la

memoria

de

trabajo

es

imprescindible

para

la

autorregulacin. Finalmente la reconstitucin hace referencia a la

capacidad del lenguaje para representar objetos acciones y propiedades
que existen en el medio. Es la habilidad para separar las secuencias
conductuales en sus unidades (organizacin de la estrategia) y la
capacidad para combinar distintos elementos de distintas secuencias
para construir otras conductas nuevas (creacin de la estrategia).
Barkley propone que los nios afectos de TDAH presentan un dficit en
la capacidad para inhibir respuesta ante un estmulo. La mayora de los
nios, a medida que van creciendo, aprenden a poner en marcha
mecanismos que les permitan filtrar las distracciones, fijarse unas metas
y planificar los pasos necesarios para alcanzarlas. Los nios con TDAH
no son capaces de desarrollar este autodominio y la restriccin que
requiere adquirir y poner en marcha las funciones ejecutivas. Barkley
describe

cuatro

funciones

ejecutivas,

que

tienen

un

correlato

neurofisiolgico y que estn alteradas en los nios con TDAH:

Para el autor (Barkley, 2006), los problemas de hiperactividad,
impulsividad y de atencin son causados este dficit en la inhibicin
conductual, especialmente en el control de la interferencia. Las
dificultades de atencin interfieren la capacidad para dirigir las

conductas hacia una meta, formular y seguir un plan para conseguir la

meta propuesta, conseguir la motivacin necesaria para mantener la
conducta y obviar las distracciones. En sntesis, segn Barkley el dficit
en

la

inhibicin

conductual

provoca

una

serie

de

dificultades

sencundarias en las funciones ejecutivas arriba descritas.

Los tericos en el campo del TDAH han destacado repetidamente el
papel central de los problemas de inhibicin, control de los impulsos,
aversin al retraso de las recompensas y dificultades en funciones
ejecutivas, especialmente en la memoria de trabajo (Barkley, 2009;
Cardo y Servera 2008).

En sntesis, segn Barkley el dficit en la inhibicin conductual provoca una serie

de dificultades sencundarias en las funciones ejecutivas arriba descritas. Los
tericos en el campo del TDAH han destacado repetidamente el papel central de
los problemas de inhibicin, control de los impulsos, aversin al retraso de las
recompensas y dificultades en funciones ejecutivas, especialmente en la memoria
de trabajo (Barkley, 2009; Cardo y Servera 2008).

La interpretacin del TDAH supera las explicaciones centradas en los tres dficit
primarios del trastorno, inatencin, impulsividad e hiperactividad, que ofrecen una
visin segmentada y poco comprensiva del trastorno. Barkley (en Barkley 1994, en
1997a se presenta en detalle)

integra coherentemente el amplio espectro de

problemas que se observan en los nios hiperactivos. El autor establece cmo los
fallos en la inhibicin de la conducta, el primer acto autorregulatorio, inciden de
forma negativa en las cuatro funciones neuropsicolgicas que dependen de la
inhibicin

conductual

para

su

efectiva

ejecucin:

memoria

de

trabajo,

autorregulacin de la motivacin y del afecto, internalizacin del lenguaje y los

procesos de anlisis y sntesis.
La disminucin de la capacidad de prolongar un estmulo para compararlo con la
informacin almacenada en la memoria parece explicar los resultados de
investigaciones que han puesto de manifiesto el bajo rendimiento que los nios
con TDAH muestran en tareas de memoria, como: pruebas de aritmtica, recuerdo
de secuencias de dgitos, recuerdo de palabras ordenadas, de movimientos de la

mano o en la realizacin de dibujos complejos. Otra de las consecuencias de esta

escasa prolongacin del estmulo es la menor eficacia en la codificacin de la
seal o del evento, especialmente si no es significativo, con lo cual se consideran
a estos nios como olvidadizos. No se trata tanto de un problema estructural de
memoria como del uso menos adecuado de estrategias de codificacin y de
recuerdo. Por otra parte, el problema en la prolongacin del estmulo ayuda a
entender la tendencia de los nios, adolescentes y adultos con TDAH a vivir en el
presente, a prestar menos importancia a las consecuencias futuras de sus actos y
a la ausencia de proyeccin que se observa en ellos hacia metas futuras. Con
relacin a la auto-regulacin de la motivacin, Barkley discute la incapacidad de
los nios con el trastorno para motivarse a s mismos lo que en otras palabras se
considera motivacin intrnseca y destaca la escasa persistencia en las tareas que
se le asignan en la escuela y el hogar, especialmente si suponen algn reto y
atencin sostenida. La disminucin de la capacidad de separar el afecto o la carga
emocional del contenido informativo explica la baja tolerancia a la frustracin, la
tendencia a tener exabrustos emocionales y la ansiedad tpica de los nios y
adolescentes

hiperactivos.

Tambin

se

justifican

los

problemas

con

la

autoevaluacin, la excesiva personalizacin de los acontecimientos y una pobre

objetividad para valorar las situaciones conflictivas, que son consideradas entre
las dificultades que inciden en el trastorno. Numerosos hallazgos indican que los
nios con el trastorno tienen un retraso en la internalizacin del lenguaje y en su
integracin, fundamentos del juego y de la conducta adaptativa que provocan ms
comentarios inadecuados durante el juego con otros nios, mientras realizan las
tareas de la escuela, y en otras interacciones sociales. Esta dificultad lleva al nio

a demostrar una pobre curiosidad conceptual hacia los juguetes, su lenguaje

comunicativo es menos elaborado y organizado. La inmadurez en el lenguaje
interno podra originar las dificultades de los individuos con TDAH para adoptar un
comportamiento regido por reglas y el retraso en el desarrollo moral. El habla autodirigida es un factor fundamental en el desarrollo de la memoria de trabajo,
aunque durante las primeras etapas de desarrollo del nio no sea necesario que el
lenguaje interno est centrado en la tarea para poder dominarla, cuando los nios
inician su asistencia a la escuela, las formas de habla auto-dirigida son esenciales
para las representaciones mentales y para responder a rdenes e instrucciones,
es a partir de este momento que va ser ms significativo el perjuicio sobre los que
padecen el trastorno.
La posibilidad de que los nios con TDAH tengan reducida la capacidad de
anlisis-sntesis ha sido sealada por distintas investigaciones que han
demostrado que su juego es menos maduro, simblico y creativo, tienen una
ejecucin ms pobre en tareas de fluencia verbal y las soluciones que aportan a
los problemas son menos adecuadas. Se evidencia tambin en la ejecucin de
tareas no-verbales que requieran secuencias motoras nuevas y complejas
(Barkley 1997a). Las funciones ejecutivas influyen en el sistema motor que
controla el comportamiento dirigido a metas, aunque afectan tambin a otros
sistemas neuropsicolgicos tales como: el sensorial, el perceptivo, el lingstico, y
el emocional en el momento en que resulte necesaria la regulacin de estos otros
sistemas para la ejecucin de una conducta adecuada. Segn Barkely (1997a) las
deficiencias atencionales no pueden ser consideradas como un sntoma primario

sino como un sntoma secundario al TDAH, el autor sostiene que es una

consecuencia de la alteracin que la escasa inhibicin conductual y el bajo control
de la interferencia crean en la autorregulacin o control ejecutivo del
comportamiento. De hecho se ha comprobado cmo lo expresa Douglas (1989),
que las manifestaciones de desatencin de los nios hiperactivos no se
manifiestan en situaciones y tareas que requieren atencin selectiva sino en
aquellas que plantean una alta exigencia autorregulatoria de los recursos
atencionales como: el mantenimiento de la atencin en tareas con un alto grado
de monotona, aburrimiento, sin refuerzos continuados y sin alto control externo. El
razonamiento de estos investigadores es sencillo: con el incremento de la edad, la
mayor facilidad para inhibir respuestas prepotentes, a menudo inapropiadas y la
mayor resistencia a la interferencia de estmulos relevantes permite desarrollar y
ejecutar con mayor eficacia otras tareas cognoscitivas. Los autores asocian el
proceso con el desarrollo de las estructuras prefrontales, que se desarrolla
enormemente y de forma significativa hasta los 7 aos, experimentando a partir de
entonces un desarrollo lento y progresivo hasta la edad adulta.
Barkley da una explicacin del trastorno,

intentando comprender el amplio

espectro de sntomas presentes en este, integrando datos neurobiolgicos,

cognoscitivos y conductuales. No obstante, el papel otorgado a la inhibicin por
Barkley es la que incide directamente en la jerarqua de las funciones ejecutivas.
De igual forma, Barkley (2002) indica que Bronowski, autor del libro The Ascent of
Man, aclamado por la crtica desde finales de los aos 70, expone que aquello
que hace nuestro lenguaje nico proviene del desarrollo de la capacidad para

imponer una demora entre una seal, un mensaje o un acontecimiento que

experimentamos y nuestra capacidad para inhibir nuestras reacciones o
respuestas ante l.
Esta teora tambin seala que la capacidad para inhibir nuestras respuestas
inmediatas y esperar durante un tiempo nos permite lo siguiente:
a. evaluar los acontecimientos separando nuestros sentimientos de la
informacin;
b. crear una conciencia de pasado y futuro;
c. hallarnos a nosotros mismos y usar el lenguaje para controlar nuestra
propia conducta;
d. desglosar la informacin o los mensajes que nos llegan en partes y
combinar esas partes en nuevos mensajes o respuestas (anlisis y
sntesis).
Si el TDAH se relaciona con una pobre habilidad para inhibir las respuestas,
entonces, de acuerdo con la teora de Bronowski, podramos suponer que
cualquier persona que presente este trastorno tendra problemas con las cuatro
habilidades mentales antes mencionadas. El doctor Bronowski afirma que
...nuestra habilidad para retrasar las respuestas nos proporciona la capacidad de
mantener activo en nuestra mente un acontecimiento durante algn tiempo,
despus de que haya ocurrido. Es decir, somos capaces de alargar en el tiempo

un acontecimiento o retener una informacin en nuestro cerebro a travs de

nuestra memoria a corto plazo (Barkley, 2002).
Por lo tanto, si el TDAH representa una dificultad para inhibir la conducta y esperar
antes de responder, como sugiere Barkley, entonces la teora de Bronowski
predice que las personas que presentan el trastorno deben mostrar un sentido
ms limitado del pasado, y como resultado, tambin del futuro y que estn menos
preparados para enfrentar sus consecuencias. La posibilidad que tenemos los
humanos de pensar en el pasado nos permite crear lo que el doctor Bronowski
llama futuros hipotticos. Este proceso no es otra cosa que pensar en nuestro
pasado y poder hacer conjeturas sobre el futuro. Es utilizar la experiencia previa
para prever los acontecimientos que podamos enfrentar ms adelante en nuestras
vidas. Por otro lado, se desarrolla la habilidad de combinar y manipular las
imgenes del pasado para compartir el sentido del futuro con otras personas.

Las personas con TDAH, al no tener una visin de los acontecimientos que se
aproximan, probablemente estn rebotando a lo largo de sus vidas, de crisis en
crisis. Cuando una situacin o problema se les presenta, estn desprevenidos y
reaccionan en concordancia. Son personas que dependen del momento presente.

El dficit neurolgico de las personas con TDAH incide sobre su habilidad para
inhibir la conducta, lo que conlleva que no puedan ver lo que se les avecina de
manera tan precisa como los dems, as como tampoco pueden hacerlo con la

facilidad con que los no estn afectados por dficit pueden hacerlo. Al tener menos
preocupacin por las consecuencias futuras de cualquier conducta, es ms
probable que las personas con TDAH tengan hbitos nocivos como comer en
exceso, mostrar desinters por actividades fsicas, fumar o beber alcohol en
exceso, tomar drogas o conducir a exceso de velocidad.
En esencia, considerar a un nio, adolescente o adulto con TDAH responsable de
sus problemticas para anticipar y planificar el futuro es como pensar que las
personas con impedimentos auditivos o de visin son responsables de no poder
escuchar y como consecuencia, no poder hablar o no poder ver.
El doctor Stephen Hayes, psiclogo ha escrito extensamente sobre la habilidad
humana para controlar el comportamiento por medio de reglas y ha identificado
una serie de aspectos que se desprenden de nuestra habilidad humana para
hablarnos a nosotros mismos y de la conducta guiada por normas. La presencia
de estas condiciones que se encuentran menoscabas en las personas con TDAH
respaldan la teora de que las deficiencias que tiene el nio con el trastorno para
hablarse a s mismo y poder regular su conducta a partir de las reglas establecidas
socialmente son parte del mismo trastorno (Barkley, 2002). A continuacin se
presentan los seis aspectos a los que hace referencia en su teora el doctor
Hayes:
Las personas que se rigen por las normas establecidas estn menos
susceptibles a ser controladas por las consecuencias inmediatas o por los

acontecimientos. Sin embargo, las personas con TDAH son controladas por
los acontecimientos, por lo que aparentan ser llevados por la corriente.
Cuando las reglas establecidas entran en conflicto con los deseos del
momento,

lo ms probable es que las reglas establecidas socialmente

controlen la conducta de los individuos. En otras palabras, los humanos

somos capaces de seguir un plan establecido. No obstante, las personas
con TDAH estn ms propensas a no seguir el plan establecido, ya que
muchas veces su conducta desmesurada est por encima de las reglas
establecidas.
La conducta guiada por las reglas establecidas socialmente nos hacen ser
en ocasiones rgidos, por lo que tendemos a seguirlas al pie de la letra,
aunque stas parezcan muy severas. Sin embargo, las personas con TDAH
con regularidad tienden a no seguir las normas establecidas por la falta de
estructura. En ese sentido podran llevar ventaja sobre las personas sin el
trastorno, pues utilizan la espontaneidad y la creatividad al realizar sus
trabajos y tareas.
Las personas tienen la capacidad de realizar una tarea asignada, como lo
podra ser una tarea escolar, y esperar su recompensa aunque sta no sea
de inmediato. Es decir, que somos capaces de retrasar la gratificacin. En
los nios con TDAH, la probabilidad de que abandone una tarea asignada
(salte la regla) es mayor, para realizar otras tareas como lo son escuchar
msica, jugar, ver televisin, ya que la recompensa es inmediata.

 En el desarrollo y crecimiento humano debera observarse un incremento

en la habilidad para que la conducta se rija por las normas establecidas.
Los nios TDAH se muestran inmaduros porque estn ms controlados por
los acontecimientos y las consecuencias inmediatas, que otros nios de su
misma edad. Esto se debe a que tienen menos desarrolladas su capacidad
para hablarse a s mismos, seguir las reglas establecidas, regular su
conducta y crear sus propias reglas para resolver los problemas de la vida
cotidiana.
La investigacin actual sobre TDAH aporta evidencia suficiente para asegurar
(Barkley, 2002) que las personas con este trastorno tienen deficiencias en el habla
autodirigida y la conducta guiada por normas. Esta informacin puede ayudar a
comprender el porqu los nios con TDAH hablan ms en comparacin con los
nios sin el trastorno, ya que su habla es menos internalizada o privada. La teora
del doctor Hayes parece explicar el porqu los nios con TDAH son ms emotivos,
si son comparados con otros nios que no tienen el trastorno. Al no poder inhibir
sus primeras reacciones ante una situacin, tampoco tienen tiempo de separar sus
sentimientos de los hechos. Generalmente se arrepienten de sus reacciones
impulsivas y emocionales, porque estas conductas los alejan de los dems,
provocan rechazo social, castigos de sus padres y eventualmente, la prdida de
amistades.
Esta situacin les lleva a tener una mala reputacin entre los maestros y otros
profesionales, ya que muchas veces sus relaciones son tensas con los padres,
hermanos y adultos. La dificultad para inhibir sus sentimientos, de la misma forma

que otros nios de su edad, hace que los nios con TDAH parezcan
emocionalmente inmaduros. Las personas con TDAH pueden tener dificultades
para adaptarse a situaciones que requieren anlisis, calma, actuar de manera no
emocional y de forma objetiva. Las personas con TDAH pueden ser muy
apasionadas y ser capaces de lograr sus metas, en muchos de los casos con
mayor conviccin personal que las personas que no tienen el dficit, esto
representa una de sus muchas fortalezas. Asimismo, las personas con TDAH
tienen la capacidad de igualar o superar a otras personas sin el trastorno en los
campos en que la expresin emocional no sera ventaja como lo son el teatro, la
msica, la creacin potica o la ficcin.
En muchas de las ocasiones, la combinacin de sus habilidades comunicativas y
el inters por el trabajo pueden hacer de las personas con TDAH buenos
vendedores, ya que sus capacidades cognoscitivas no estn alteradas. La
problemtica mayor de estas personas est en no poder separar sus emociones
de la informacin que recibe. Se puede concluir, que las personas con TDAH no
ejercitan esta habilidad tan bien o tan rpidamente como otras sin la condicin
para poder guiar su comportamiento, ya que responden en forma acelerada. Al no
poder controlar sus impulsos, no dejan tiempo suficiente para separar los hechos
de los sentimientos personales.
Como se ha mencionado anteriormente, el TDAH implica un dficit en la habilidad
del individuo para inhibir las respuestas a situaciones o acontecimientos. Es decir,
es un problema de autocontrol. El trmino trastorno del desarrollo del
autocontrol, podra ser el nombre ms apropiado para el TDAH. Aos de

investigacin han comprobado que la habilidad para inhibir la conducta en los

nios con TDAH est controlada por la parte frontal del cerebro, en un rea
conocida como la corteza orbito-frontal.

Investigaciones al respecto.
Los doctores G.A. Shaw y Leonard Giambra, (1933) de la Universidad de
Georgetown, presentan otro estudio donde les pidieron a unos estudiantes de la
Universidad que pulsaran un botn cuando vieran cierto estmulo (como el modelo
descrito con anterioridad de los nmeros del 1 al 9 utilizado por la doctora
Fischer). Los estudiantes con TDAH, no slo pulsaron el botn ms veces que los
otros estudiantes, cuando se supona que no deban hacerlo. Tambin informaron
que cuando eran interrumpidos por los investigadores, tenan ms pensamientos
que no tenan relacin con la tarea asignada, que los estudiantes sin la condicin.
Esto es evidencia clara de que los nios, adolescentes y adultos con TDAH
encuentran ms difcil centrarse en sus tareas escolares, tareas del hogar y el
trabajo e inhibir los pensamientos que no estn relacionados con la tarea que las
personas sin el trastorno. En su relacin con los

adultos estos nios se

caracterizan por la desinhibicin, suelen tener problemas de relacin social y

pueden quedar aislados del grupo de iguales. As mismo, dan muestras de dficit
cognoscitivo y son frecuentes los retrasos en habilidades motoras y del lenguaje,
as, como las conductas antisociales y la carencia de autoestima. Es frecuente que
los problemas conductuales acompaen la hiperactividad (Barkley, 2002).

En un estudio publicado en 1983 por las doctoras Linda Porrino, Judith Rapoport
del Instituto Nacional de Salud Mental de Bethesda, Maryland, se demostr que
los nios con TDAH realmente son ms activos que otros en la mayora de las
circunstancias. A los nios del estudio se les requiri que llevaran un aparato
especial que controlaba la actividad y los movimientos de cada da, durante una
semana, mientras realizaban sus tareas normales. El estudio reflej que los nios
con TDAH eran significativamente ms activos que los nios del grupo control,
independientemente del momento del da, incluso fines de semana y mientras
dorman. Las diferencias ms significativas entre los grupos de nios fueron
observadas cuando stos se encontraban en el periodo escolar, ya que los nios
con TDAH mostraron un nivel de actividad mayor al esperado en comparacin con
nios del grupo control de su misma edad (Barkley, 2002).
Barkley (2002) en un estudio sobre nios hiperactivos publicados en 1976 y 1978,
demostr que los nios con TDAH se movan ms rpido en una habitacin, ocho
veces ms en comparacin con los nios del grupo control. El movimiento de los
brazos era ms del doble y el de piernas era casi cuatro veces ms que el de los
nios sin TDAH. Los nios con TDAH eran tres veces ms inquietos mientras
vean una pelcula corta de televisin, movan los dedos cuatro veces ms que los
nios sin el dficit y se movan ms frecuentemente durante las pruebas
psicolgicas mientras se encontraban sentados que los del grupo control. Estudios
como los del doctor Barkley demuestran que los nios con TDAH se mueven por
todos los lugares con mayor frecuencia que los nios de su misma edad sin el
trastorno en circunstancias similares. Esto incluye los perodos del sueo.

Adems, son determinantes para establecer que la causa de muchos problemas

en estos nios se fundamenta en que no regulan ni pueden controlar su nivel de
actividad para cumplir con las demandas del momento.
En un estudio en 1983, por los doctores Charles Cunningham y Jennifer Karlsson,
citado en Barkley (2002) en el que se grabaron las conversaciones de nios
hiperactivos con sus madres, se encontr que stos hablaban un 20 por ciento
ms que el grupo de nios control. Otro dato importante consisti en que las
madres de nios hiperactivos tambin hablaban ms que las madres del grupo
control. Los investigadores creen que el hecho de que las madres de los nios
hiperactivos hablen ms se debi a una respuesta al habla excesiva de sus hijos.
Este dato fue comprobado al administrar medicacin estimulante, como el Ritaln,
a los nios hiperactivos ya que se encontr una reduccin inmediata del 30 por
ciento en el tiempo que hablaban; el nivel de habla de sus madres tambin se
redujo significativamente.
Lo que es ms importante para comprender a los nios con TDAH no es el hecho
de que se muevan demasiado, sino que su conducta es desmesurada. Su mayor
nivel de actividad parece ser, en gran parte, un subproducto de su conducta
desmesurada, como respuesta a una situacin concreta. La conducta del nio con
TDAH se produce, por lo tanto, con rapidez y demasiada facilidad en las
situaciones en las que otros nios sin el trastorno se comportan de forma
controlada. Esto significa que la hiperactividad y la impulsividad observada en los
nios con TDAH son parte de un mismo problema subyacente, un problema
relacionado con la inhibicin de la conducta.

El problema que tienen los nios con TDAH, no es tanto que ellos aparten ms la
atencin de lo que hacen, sino que puedan regresar a la tarea que estaban
haciendo. La habilidad para poder volver a prestar atencin a una cosa requiere
inhibir los deseos o tendencias para hacer otras cosas, lo que en stos es mucho
ms difcil. El doctor William James (1898) citado por Barkley (2002) indic que no
es posible para los humanos prestar atencin a cualquier cosa durante ms de
unos pocos segundos.
Se dice que los nios con TDAH tienen ms dificultades para seguir instrucciones
y cumplir con las normas que otros nios a su edad. Los psiclogos llaman a esto
conducta guiada por normas. Esto ocurre cuando la conducta est controlada
ms por las rdenes e instrucciones que por lo que ocurre en ese momento a su
alrededor. El nio con TDAH acaba con frecuencia desconectndose de la tarea
que tiene que realizar y atrado por actividades no relacionadas con lo que se le ha
pedido que haga.
Un estudio dirigido por los doctores Rolf Jacob, K. Daniel OLeary y Carl
Rosenblad, en 1978, en la Universidad Estatal de Nueva York, en Stony Brook,
examinaron grupos de nios hiperactivos y nios control, los cuales fueron
divididos en dos salones. En uno de stos, su estructura era informal, ofrecindole
la alternativa de que los nios escogieran actividades que les gustara llevar a
cabo en el saln de clases. En el primer perodo el maestro estructur la clase,
para animar a los nios a que escogieran lo que iban a hacer entre un nmero de
actividades acadmicas previamente seleccionadas. Luego, el maestro cambi el
procedimiento de la clase para ajustarlo a uno ms formal y tradicional. El maestro

diriga a los nios en la tarea escolar, asignndole resolver problemas de

matemticas, y requiriendo al nio una atencin especial a la clase del da. Los
investigadores observaron que la conducta de los nios hiperactivos y no
hiperactivos no difera mucho en la clase informal, pero cuando el tipo de
disposicin de la clase cambiaba a formal y estructurada, los nios del grupo
control redujeron su nivel de actividad, prestaron atencin y adaptaron su
comportamiento a ese tipo de situacin ms restrictiva y estructurada. En cambio,
los nios hiperactivos fueron menos capaces de hacer estas adaptaciones para
ajustarse al cambio de metodologa (Barkley, 2002).
La consecuencia de esta falta de atencin provoca que los maestros y los padres
tengan que recordarle constantemente al nio con TDAH lo que se supone que
debe hacer. En mltiples ocasiones los maestros y los padres de los nios con
TDAH acaban frustrados y enfadados. Como consecuencia, el nio con TDAH
repite clases, fracasa en algn grado escolar en algn momento de su vida, tiene
problemas con algunos de sus padres y muestra inadaptabilidad social. La
impresin general que dejan las personas con TDAH es que son menos maduras
y que carecen de autodisciplina y organizacin Barkley (2002) sostiene que los
nios con TDAH realizan las tareas en forma irregular, debido a que la mayora de
ellos tiene una inteligencia media o superior a la media. Su falta de habilidad para
producir trabajo aceptable a menudo deja perplejos a los que los rodean. En
algunos momentos estos nios parecen capaces de acabar con facilidad su tarea
y sin ayuda. En otros, hacen muy poca tarea incluso con mucha supervisin. Pero
el problema no es que no puedan hacer el trabajo, sino que no pueden mantener

el patrn de trabajo y de productividad de una manera consistente, de la misma

forma que otros pueden hacerlo.
Muchos de los investigadores sostienen que los principales problemas de los
nios con TDAH tienen su raz en un dficit para inhibir su conducta. Las doctoras
Carol Whalen y Barbara Henker de la Universidad de California, en Irvine, en un
estudio encontraron que cuando los nios con TDAH juegan o realizan una tarea
con otros nios, la informacin que transmiten a los otros es menos organizada,
menos madura y de poca ayuda cuando se trata de realizar actividades o tareas
escolares. Esto si son comparados con otros nios de la misma edad que no
presentan el trastorno (Barkley, 2002).
Por lo tanto, es a partir de las investigaciones de las dcadas pasadas, que se ha
podido comprobar que el lbulo frontal, especficamente el rea prefrontal no es
tan activa en los nios con TDAH. Adems, tambin se ha comprobado que sta y
otras partes del cerebro son significativamente ms pequeas que lo normal en los
nios que tienen el trastorno. La parte frontal del cerebro es la que les proporciona
a los humanos el poder para autocontrolarse y la capacidad para dirigir su
conducta presente y futura. La investigacin realizada constituye un gran avance,
ya que se cuenta con una serie de estudios que documentan esta baja actividad
del cerebro y que la relacionan con un dficit en el control de los impulsos o en la
capacidad de inhibicin.
El doctor Joakin Fuster en su libro, The Prefrontal Cortex, citado en Barkley
(2002), expresa que los conocimientos que se han adquirido a travs de pacientes

y primates con lesiones en esta parte del cerebro indican que probablemente la
corteza orbito frontal en los nios con el dficit es menos activa. Desde esta
perspectiva, Barkley sostiene que el TDAH est relacionado con un problema en el
desarrollo y funcionamiento del rea frontal del cerebro. Por lo que la naturaleza
madurativo neurobiolgica del TDAH contradice de manera directa la creencia
generalizad de que el autocontrol y la voluntad estn totalmente determinados por
la persona, su crianza y el ambiente (Barkley, 2002).
Investigaciones del Instituto Nacional de Salud Mental apuntan a que hay una
relacin bioqumica con el TDAH, estudios que estn arrojando nueva luz en la
naturaleza y causas del TDAH. Estos estudios requieren la utilizacin de tcnicas
tales como la de la Tomografa de Emisin de Positron (PET). Un PET es un
procedimiento que es similar a tomar un rayo X en color de una seccin en cruz
del cerebro para pintar sus unidades de actividad.
Estos estudios han demostrado baja actividad en las porciones frontales del
cerebro de adultos con TDAH, incluyendo la corteza premotora y las reas de la
corteza superior pre-frontal. El lbulo frontal del cerebro controla los procesos
mentales complejos, tales como: la memoria, el habla y el pensamiento. Estas
reas del cerebro son donde la dopamina y norepinefrina estn ms envueltas en
la transmisin de mensajes.
Barkley (2002) menciona que un estudio histrico - utilizando el PET Scan publicado en noviembre de 1990 en el New England Journal of Medicine provey a
primera evidencia directa que el TDAH tiene una base bioqumica. El doctor Alan

Zarvetkin, psiquiatra e investigador del Instituto Nacional de Salud Mental en

Bethesda, Maryland, en sus estudios utilizando el PET pudo demostrar que la
tasa a la cual el cerebro absorbe glucosa, es menor en adultos con TDAH que en
adultos sin TDAH. La mayor reduccin en la absorcin de glucosa es en la corteza
premotora y en la corteza superior pre-frontal. El PET Scan se realiz mientras los
adultos del estudio completaban un examen simple, que requera que los adultos
con los ojos vendados prestaran atencin por un perodo de 35 minutos. La
prueba consisti en que luego de escuchar una serie de 3 tonos, tocaran un botn
para indicar cual de los tres tonos era el ms leve. Aunque, la relevancia no est
clara, los adultos con TDAH realizaron la prueba marcando tan bien en las
pruebas como los adultos sin TDAH an cuando fue reducida la actividad en sus
cerebros. La investigacin del doctor Zametkins demuestra que las dificultades
que los jvenes con TDAH enfrentan son el resultado de problemas mdicos, y no
de una mala crianza de parte de los padres, (Barkley, 2002).
En resumen los estudios para investigar las conductas y variaciones observadas
en nios con y sin TDAH en cuanto a su evolucin psicolgica han demostrado
que las variables son de tipo personal y ambiental. Es decir, que la hiperactividad
permanente, un bajo coeficiente intelectual, las alteraciones conductuales y los
problemas mentales en los padres; unido a las relaciones familiares y escolares
inciden directamente en la evolucin negativa del trastorno. En el prximo captulo
se presenta el proceso de evaluacin y diagnstico del trastorno, tema que es
motivo de controversia entre los profesionales de la salud, los maestros y los
padres, precisamente por la complejidad del TDAH y por los diferentes enfoques

sobre cundo es el momento apropiado para buscar la ayuda necesaria en los

casos donde todas las estrategias utilizadas por los maestros y los padres no dan
el resultado ESPERADO.

PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICO

En el proceso de evaluacin y diagnstico del nio hiperactivo es necesaria la

intervencin de varios profesionales de la salud, tales como: neurlogos, pediatras
del desarrollo, psiquiatras, psiclogos educativos, patlogos del habla y maestros
con preparacin en educacin especial; sin dejar de mencionar la intervencin
protagnica de los padres o adultos responsables del nio. Fundamentalmente,
todos los anteriores tratan de buscar un criterio en comn para poder desarrollar
un programa de intervencin ajustado a las necesidades del nio. Se sabe que
hasta el momento no hay una prueba de laboratorio, ya sea bioqumica,
electrofisiolgica, gentica, anatmica, que permita diagnosticar de forma
contundente el trastorno. Es por eso que el TDAH sigue siendo puramente clnico,
por lo tanto, es uno muy subjetivo. Es de conocimiento que un plan de intervencin
universal para todos los casos no resultara efectivo por la gran diversidad de
situaciones en los ambientes en que se desarrolla el nio (Barkley 1990).

Para poder diagnosticar con precisin el TDAH, se requiere una evaluacin

comprensiva multimodal por un equipo multidisciplinario. Al comenzar la
evaluacin diagnstica del TDAH es necesario la colaboracin de los maestros,
quienes son considerados como una de las fuentes de informacin ms valiosa en
este proceso (Barkley, 1990).
Orjales (1999) sostiene que es necesario la deteccin precoz y la intervencin
temprana de los nios que estn mostrando una actividad sobre lo normal. Segn
la autora, la mejor edad para comenzar el proceso de observacin y diagnstico
es el perodo preescolar, pues, es donde el nio comienza a destacarse por su
inquietud y su falta de autonoma. En esta etapa, los nios con el dficit son
descritos

como

inquietos

insoportables,

inmaduros,

testarudos,

temperamentales, inconscientes, entrometidos y con evidentes deseos de ser

constantemente el centro de atencin de los adultos y de los compaeros de
clase. La autora manifiesta que se ha demostrado que el comportamiento de
algunas madres, que ocasionalmente es permisivo, influye en que muchos de los
nios con TDAH mantengan o eliminen muchos patrones de conducta inadecuada.
Esta situacin permite que el nio encuentre elementos incorrectos para
identificarse, dando paso a que su conducta empeore por falta de un modelo de
disciplina adecuado. La intervencin con nios diagnosticados con el dficit debe
estar dirigida hacia la modificacin y afianzamiento de las pautas educativas y
familiares. El desarrollo positivo en los nios cuyo diagnstico es de TDAH
favorece las siguientes reas:
una deteccin temprana del problema.

 la aplicacin de un tratamiento sistemtico en los primeros aos de escolaridad.

una familia bien estructura y organizada
la existencia de normas flexibles, pero claras en el funcionamiento familiar.
la capacidad de la familia para adaptar las exigencias a las posibilidades del nio
hiperactivo sin caer en la sobreproteccin o el maltrato.
el apoyo escolar bien estructurado en los primeros aos de intervencin.
la ausencia de negativismo, agresividad y trastornos de conducta importantes en
el nio
la remisin de la hiperactividad infantil en los primeros aos de escolaridad,
aunque persista el dficit de atencin.
la prevalencia del refuerzo social y la ausencia del castigo fsico como
metodologa en la modificacin de conducta.
la confianza de los padres y otros familiares en la capacidad intelectual del nio,
al margen de sus problemticas relacionadas con la hiperactividad.

Un entorno escolar estructurado, maestros con capacidad para reforzar las

conductas positivas y de ignorar adecuadamente las conductas negativas.
la enseanza activa y la flexibilidad en los mtodos que se utilizan en el proceso
de enseanza aprendizaje.

Para que un diagnstico de dficit de atencin e hiperactividad pueda ser emitido

por un equipo de especialistas: psiclogo escolar, psiquiatra o pediatra del
desarrollo, como se haba mencionado, deben persistir por seis meses o ms los
sntomas de acuerdo con el Manual de diagnstico y estadstico de los
desrdenes mentales (DSM-IV-TR) (2000) de la Asociacin Americana de
Psiquiatra (APA).

En neuropsicologa se emplean pruebas que miden las funciones ejecutivas, es

decir tareas que impliquen la planeacin y control de la actividad, Las pruebas
actuales de las FE, a pesar de presentar algunas deficiencias metodolgicas, se
siguen empleando porque como dice Barkley (2001, p. 4) (1) other
neuropsychologists, particularly ones mentors, previously used them and said they
measured the EFs; (2) scientific papers in clinical journals used them and said they
were measures of the EFs; and (3) these measures are often poorly performed by
patients with injuries to the frontal lobes ((1) otros neuropsiclogos, especialmente
el tutor las emplea y dice que miden FE; (2) los artculos cientficos las emplean y
dicen que son medidas de FE y (3) estas medidas son ejecutadas pobremente por
pacientes con lesiones frontales).
TRATAMIENTO

Si la funcin ltima de los lbulos prefrontal es la unin mental de los

acontecimientos a travs del tiempo as como para apuntar un comportamiento

ms eficaz en el futuro probable (Fuster, 1997) y el TDAH es un trastorno del

lbulo prefrontal, entonces las personas con TDAH, obviamente, debe ser menos
capaces de hacerlo.
Tiempo de la comprensin y cmo se llega a organizar el comportamiento
dentro de ella y hacia ella, entonces, es la clave para comprender el misterio
de la ADHD-una clave que no ofrece ninguna otra teora de este trastorno.

El tratamiento en el punto de rendimiento

Una implicacin importante de este modelo es que los tratamientos ms tiles son
aquellos que en su lugar en un entorno natural en el punto de rendimiento, donde
el comportamiento deseado es que se produzca. ejemplos de los tratamientos
ltimo incluira la modificacin del comportamiento, adecuaciones curriculares, las
reconfiguraciones

del

medio

ambiente,

otras

intervenciones

que

se

comprometen a reestructurar el entorno natural y sus contingencias para lograr un

cambio en el comportamiento deseado y para mantener ese comportamiento
deseado en el tiempo. ..

El tratamiento puramente sintomtico

Es decir, tratamientos que alteran el ambiente natural para aumentar la conducta

deseada en los puntos crticos de rendimiento se traducir en cambios en el
comportamiento y que su mantenimiento en el tiempo slo en la medida que los
tratamientos se mantienen en esos lugares con el tiempo. Los tratamientos
conductuales o de cualquier otro esfuerzo de reingeniera ambiental aplicada en el
punto de rendimiento no va a alterar los dficits neuropsicolgicos y genticos
subyacentes en gran medida en la inhibicin del comportamiento y la funcin
ejecutiva. Slo proporcionar un alivio inmediato de estos dficits mediante la
reduccin o reestructuracin de los factores ambientales que aparecen a la
minusvala el desempeo de la persona con TDAH en ese entorno.

Sin embargo, la eliminacin de las contingencias a menudo anuncia el toque de

difuntos para el mantenimiento posterior de estos logros del tratamiento. Tampoco
debemos esperar encontrar que tales tratamientos, aun cuando en su lugar,
produce la generalizacin de los efectos del tratamiento a otros lugares donde no
existen tratamientos como estn en su lugar. Por lo tanto el tratamiento de las
personas con TDAH no debe ser considerado una "cura" que elimina la causa
subyacente del trastorno. En cambio, es un medio de proporcionar una mejora
temporal de los sntomas de la enfermedad, e incluso entonces slo en aquellos
lugares en los que dichos tratamientos se aplican. El objetivo ms amplio de
tratamiento sintomtico es la reduccin de los daos secundarios que le puede
ocurrir a la persona si se presentan sntomas y discapacidades relacionadas
quedaron administrado.

la reduccin de la angustia inmediata y la mejora en el xito inmediato son

legtimos los resultados del tratamiento en su propio derecho si mejoran la calidad
de vida inmediata de estas personas.

La inhibicin y la medicacin

Slo un tratamiento que puede resultar en una mejora de la base neuropsicolgica

(neurogentica) dficit en la inhibicin de la conducta es probable que resulte en
una mejora de las funciones ejecutivas dependientes de dicha inhibicin son los
medicamentos estimulantes u otros psicofrmacos que alteran los sustratos
neurales probable de TDAH en las regiones prefrontales y redes relacionadas. La
evidencia hasta ahora sugiere que esta mejora en la inhibicin y algunas de las
funciones ejecutivas pueden ocurrir como consecuencia temporal del tratamiento
activo con frmacos estimulantes, pero slo durante el momento en que un
medicamento permanece en el cerebro (vase el captulo 17 de este volumen). La
investigacin sobre el tratamiento con estimulantes muestra que la mejora clnica
en el comportamiento se produce hasta en el 75-92% de aquellos con el tipo
combinado o con predominio hiperactivo-impulsivo de ADHD, y que tal
comportamiento viene a parecerse a la de sus compaeros tpicos en
aproximadamente el 50-60% de estos casos. ya que es el nico tratamiento

conocido hasta la fecha para producir esas tasas de mejora, aunque de forma
temporal .

En ambos casos, muchos en la sociedad creen, errneamente, las causas del

ADHD y auto-control deficiente a ser principalmente de carcter social. Crianza de
los nios pobres y de gestin por los padres de los nios mal control individual son
vistos como los culpables ms probables. El modelo actual, y este libro de manera
ms general del Estado que no slo es este punto de vista de la incorrecta TDAH,
pero tambin lo es este punto de vista de la autorregulacin. El TDAH es un
trastorno de origen principalmente gentico y neurolgico, no de la crianza de los
nios (vase el captulo 5). Este hecho, y este modelo implica que tanto el uso de
medicamentos para mejorar o aliviar temporalmente la disfuncin neuropsicolgica
de fondo es una forma encomiable, tica y responsable profesional y humana de
proceder con el tratamiento para las personas con TDAH. Esto no quiere decir que
todas las personas con TDAH requieren de medicamentos, o que la medicacin es
todo lo que se requiere para manejar el trastorno. Dependiendo de la gravedad,
as como de la comorbilidad y la discapacidad asociada adaptacin probable que
los factores en cada caso clnico, tratamientos mltiples es probable que sean
necesarias para abordarlas. Pero s quiere decir que no hay absolutamente nada
malo o reprobable en el uso de medicamentos para tratar un trastorno que tiene
una fuerte base biolgica.

Externalizacin de la informacin para manejar el comportamiento

si los resultados de TDAH son un bajo control de comportamiento por las formas
representan internamente la informacin, a continuacin, dicha informacin debe
ser "externalizados" tanto como sea posible y siempre que sea posible. Es decir,
que debe ser fsico y se traslad fuera del individuo, una vez ms, ya que tiene
que haber estado en un desarrollo anterior. Las formas internas de la informacin
generada por el sistema ejecutivo, si se han generado en todo, parece ser
extraordinariamente dbil en su capacidad para controlar y mantener el
comportamiento de las personas con TDAH hacia el futuro. Las imgenes visuales
Auto dirigidas, de audicin, y la otra encubierta volver a sentir las actividades que
forman la memoria de trabajo no verbal, as como encubiertas de auto-expresin,
no estn dando a la informacin con suficiente poder para controlar el
comportamiento en este trastorno. La solucin a este problema Se trata ms
bien de hacerse cargo de que el contexto inmediato y llenarlo con diferentes
rasgos fsicos para complementar sus contrapartes internas que han demostrado
ser tan ineficaz. En cierto sentido, los mdicos que tratan personas con TDAH
debe vencer el medio ambiente en su propio juego. Fuentes de alto atractivo
distractores que pueden servir para subvertir, pervertir o interrumpir la tarea
dirigida por el comportamiento se debe minimizar en lo posible. En su lugar
debera ser seales, avisos, y otras formas de informacin que son tan relevantes

y atractivos, sin embargo, estn directamente asociados con o son una parte
inherente de la tarea a realizar. Dicha informacin sirve para dar seales de
externalizado que estas personas hacen lo que saben.

Las reglas pueden ser externalizados mediante la publicacin de carteles en el

saln de clases que estn relacionadas con estas reglas, mediante la creacin de
un cartel que aparece en la parte delantera de la clase, o con cinta adhesiva una
tarjeta de la lista de las reglas para el escritorio del nio y hacer que el nio con
frecuencia se refieren a esta tarjeta. Verbalmente auto declarando en voz alta
estas reglas antes y durante las actuaciones individuales de trabajo tambin
puede ser til para los jvenes mayores con el TDAH, el lenguaje interno de una
vez ha ganado algo de traccin con el sistema motor. .Con el conocimiento de
este modelo ofrece y un poco de ingenio, muchas de estas formas de informacin
representan internamente pueden ser exteriorizadas para un mejor manejo del
nio o adulto con TDAH.

Una alternativa a la externalizacin de las formas representan internamente la

informacin, pueden estar expuestos a la totalidad de las tareas. Esto es
particularmente cierto de la informacin relacionada con el tiempo. Como ya he
dicho antes, el tiempo y el futuro son los enemigos de las personas con TDAH
cuando se trata de realizacin de la tarea o el desempeo hacia una meta. Una
solucin obvia

es, entonces, para reducir o eliminar estos elementos

problemticos de una tarea cuando sea posible. Por ejemplo, en lugar de asignar
una contingencia del comportamiento que tiene grandes lagunas temporales entre
sus elementos a una persona con TDAH, de las lagunas temporales se debe
reducir en lo posible. En otras palabras, los elementos deben ser ms contiguos.

existen grandes diferencias dentro de esta contingencia temporal, y que estas

diferencias son perjudiciales para el buen desarrollo de esta contingencia por las
personas con TDAH. Este modelo sugiere, en cambio, que las instrucciones para
la tarea que se presenta a un nio con TDAH de la siguiente manera: "(1) Leer las
pginas 1-2 en este momento de su libro, entonces (2) escribir dos o tres frases
sobre la base de lo que lee , tras lo cual (3) yo te dar cinco fichas [o algn
privilegio inmediato otros] que se han ganado para seguir esta regla "Aunque el
ejemplo puede parecer simplista, los conceptos fundamentales que no lo son;.
estos conceptos son fundamentales para el desarrollo eficaz programas de
manejo para las personas con TDAH, de acuerdo con este modelo. Brechas en el
tiempo dentro de las contingencias de comportamiento debe ser reducida o
eliminada siempre que sea posible.

Los cuidadores pueden lograr este objetivo al escribir ese nmero en la tarjeta
para indicar el lmite de tiempo, y tambin mediante el establecimiento de un reloj
de cocina de cocina resorte a 30 minutos y colocarlo antes que el nio mientras l

o ella realiza la tarea. El tiempo puede ser exteriorizado en las tareas de

configuracin o de muchas maneras que podra resultar beneficioso para las
personas con TDAH. Simplemente requiere un poco de ingenio para idear estos.
Del mismo modo, otras formas de "puente" temporal retrasos, limitada slo por la
creatividad del mdico o cuidador puede ayudar a las personas con TDAH. El
punto, una vez ms no es la cuestin del mtodo en particular para ser usado,
pero el concepto detrs de este mtodo: el tiempo de externalizacin y los puentes
que utilizamos a travs de l!

Fuentes internas de la motivacin debe ser aumentada con las formas externas
ms potentes tambin. No slo la informacin representan internamente, pero las
fuentes generadas internamente de motivacin asociada con esta informacin, son
dbiles en las personas con TDAH. Las fuentes de motivacin son fundamentales
para la conduccin comportamiento dirigido a metas hacia las tareas, el futuro, y el
resultado esperado en ausencia de una motivacin externa en el contexto
inmediato.
Cualquier persona que desee para el tratamiento de las personas con TDAH tiene
que entender que las fuentes de la motivacin debe ser exteriorizado en los
contextos en los que las tareas se van a realizar, las normas seguidas, y lograr
metas. Quejarse a estas personas acerca de su falta de motivacin (la pereza), la
unidad, la fuerza de voluntad, o la autodisciplina no es suficiente para corregir el
problema. Retirando de ayudarles a que las consecuencias naturales se producen,

como si se les ensea una leccin que corregir su comportamiento, es tambin

una receta para el desastre. En cambio, los medios artificiales de la creacin de
fuentes externas de motivacin se deben realizar en el punto de rendimiento, en el
contexto en el que se desea el trabajo o el comportamiento.

Por ejemplo, los sistemas de seal en forma de programas de recompensa

artificial para nios de 5 aos de edad y mayores estn entre los mejores medios
para aumentar las fuentes de debilidad interna de la motivacin en el TDAH. De
plstico de fichas de pquer puede ser dado a lo largo y al final del desempeo en
el trabajo, como se sugiri anteriormente en el ejemplo de informe de un libro.
Estos chips pueden ser cambiados por el acceso a otros privilegios ms
sobresalientes, premios, golosinas, etc que los nios con TDAH deseen. El punto
aqu no es tanto la tcnica como el concepto. Recompensas-en la mayora de los
casos, artificial o arreglado los socialmente-es necesario establecer de manera
ms inmediata y ms a menudo a travs de una tarea para las personas con
TDAH, y debe estar vinculada a los refuerzos ms destacados que estn
disponibles. Estas consecuencias deben ser accesibles dentro de los perodos de
tiempo relativamente corto si el comportamiento de las personas con TDAH se
debe mejorar. Este punto se aplica tanto a las penas leves para el comportamiento
inadecuado o rendimiento pobre como lo hace a las recompensas. Y, como he
sealado antes, estas fuentes artificiales de la motivacin debe mantenerse
durante largos perodos, o la mejora del rendimiento que inicialmente no inducir a
sostener.

Los mtodos de modificacin de la conducta son especialmente adecuados para

el logro de estos fines. Existen muchas tcnicas dentro de esta forma de
tratamiento que se puede aplicar a las personas con TDAH (ver captulos de estos
mtodos). Lo primero que hay que reconocer, ya que este modelo de ADHD se
establece, es que (1) internalizado, auto-generado formas de motivacin son
dbiles en la iniciacin de un comportamiento dirigido a metas, (2) las fuentes de
motivacin exteriorizada, a menudo artificial, debe se organiz en el contexto en el
punto de desempeo, y (3) estas formas de compensacin, prtesis de la
motivacin debe ser sostenido por largos perodos.

sin duda es probable que con la maduracin neurolgica, las personas con TDAH
a mejorar su capacidad de auto-generar la motivacin, como est implcito en el
concepto de un retraso en el desarrollo.. Por lo tanto, como para los nios
tpicos, podemos disminuir su dependencia de fuentes externas de motivacin y la
intensidad y la frecuencia con la que se disponen a medida que maduran y
desarrollar la capacidad de auto-motivacin. Esto significa que los programas de
modificacin de la conducta mediante recompensas artificiales pueden ser
"adelgazado" o reduccin en su frecuencia y la inmediatez en el tiempo como la
maduracin de los nios con TDAH los resultados en un aumento en su capacidad
de auto-motivacin. Pero este modelo tambin se argumenta que en cualquier
edad en la que trabajamos con una persona con TDAH, como fuentes externas de
motivacin an debe ser invocado ms de lo normal para la edad del individuo,

aunque con menos rigor, la inmediatez, la frecuencia y consistencia que a edades

ms tempranas.

El dficit de direccionamiento en la reconstitucin

Hasta ahora, he tratado de abordar las implicaciones de tratamiento para los

primeros tres dficits de la funcin ejecutiva en el modelo de ADHD creado aqu:
. Tal vez teniendo el problema de asignar a una persona con TDAH y colocar
sus piezas en algn material externo representado ayudara, junto con
indicaciones y orientacin sobre la forma de desmontar y de moverse por estas
formas de informacin a los recombinan en formas ms tiles. Los adultos
parecen hacer esto cuando luchando con un problema difcil, puesto que hacen
sus formas anteriores internos de resolucin de problemas comportamiento
externo.(mediatizacin segn vigotsky).. Dando al exterior lo que de otro modo
deberan ser representados internamente la informacin, e incluso externalizando
el proceso por el que se est que la informacin generada y se recombinan, los
mdicos pueden ser capaces de ayudar a las personas con TDAH en
compensacin por sus funciones ejecutivas dbiles.

TDAH como la (terapia o tratamiento) gestin de una incapacidad crnica

Suelo utilizar la diabetes como una condicin anloga a la del TDAH en tratar de
ayudar a los padres y otros profesionales en comprender este punto.(de ah el
consenso a la medicacin) En el momento del diagnstico, todos los involucrados
dan cuenta de que no existe cura todava para la condicin. Sin embargo, varios
medios pueden proporcionar un alivio sintomtico de los efectos nocivos de la
enfermedad, incluyendo la toma de dosis diarias de medicamentos y cambiar la
configuracin, las tareas y los estilos de vida. Inmediatamente despus del
diagnstico, el diseo clnico y pone en prctica un paquete de tratamiento de la
enfermedad. Este paquete debe ser mantenido durante perodos prolongados para
mantener el alivio sintomtico de que los tratamientos inicialmente alcanzar.Lo
ideal sera que el paquete de tratamiento, por lo que se mantiene, reducir o
eliminar las consecuencias secundarias de salir de la condicin de administrado.
Sin embargo, cada paciente es diferente, y lo es cada instancia de la enfermedad
crnica que padece. Como resultado, los avances de sntomas y las crisis pueden
ocurrir peridicamente durante el curso del tratamiento, los cuales pueden exigir la
reintervencin, o el diseo e implementacin de modificar o paquetes de
tratamiento totalmente nuevo. A lo largo de toda esta gestin, aunque nunca
puede ser totalmente "normal".
EL LUGAR DE ATENCIN SOSTENIDA EN EL MODELO Barkley, 2006

una atencin sostenida sobre todo pobres, involucrados en este trastorno. Esta
relacin puede ahora ser fcilmente entendida como resultado de la interaccin
del mdulo de inhibicin con las funciones ejecutivas que proporcionan para el
control de la conducta de la informacin representan internamente (especialmente
las imgenes secretas, las normas y selfmotivation). El control de interferencia
parece particularmente importante para la persistencia de comportamientos
dirigidos a metas, que creo que representa una forma especial de atencin
sostenida. Se trata de auto-atencin sostenida (persistencia) en lugar de la
persistencia exterior reforzada. Cuando las respuestas que estn bajo el control y
la orientacin de la informacin representan internamente debe ser sostenido
durante largos perodos, la persona debe resistir a responder a las distracciones
que pueden surgir tanto interna como externamente durante la ejecucin de tareas
o alcanzar un objetivo. Esta resistencia es proporcionada por las funciones de
control de la interferencia del mdulo de inhibicin. El individuo tambin debe
formular y mantener en mente el objetivo de la tarea y el plan para la consecucin
de ese objetivo, de modo que sirva como modelo para la construccin de las
estructuras de comportamiento necesarios para tal fin. As, las funciones de
memoria de trabajo pueden estar implicados en la persistencia dirigida a una meta
as. Pero lo ms importante, el individuo tambin debe encender, mantener y
renovar internamente representaban fuentes de la unidad y la motivacin que

apoyan continuamente el comportamiento hacia la meta, en ausencia de fuentes

externas de refuerzo o la motivacin para hacerlo.

Es la primera (dirigida a una meta, guiado internamente) el tipo de persistencia, y

no el ltimo (en forma de contingencia, regulado externamente) forma de atencin
sostenida, que se prev aqu para ser interrumpido en el TDAH. Esto, al parecer,
es por qu los nios con TDAH pueden mantener su atencin a los juegos de
video u otras actividades que disfrutan de largos periodos de tiempo, pero no
puede prestar atencin a sus tareas por ms de unos minutos de la persistencia
sostenida. El primero es el exterior reforzaba el comportamiento, mientras que el
segundo debe ser internamente guiados y motivados.

Estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen otros han encontrado que la regin

prefrontal derecha es ms probable que participen en el desempeo de tareas que
implican el tipo de comportamiento o de la persistencia de motor que describo aqu
(Goldberg y Podell, 1995; Kertesz, Nicholson, Cancelliere, Kassa, y negro, 1985;
Knight, Grabowecky, y Scabini, 1995; Pardo, Fox, y Raichle, 1991; Rueckert y
Grafman, 1996). La investigacin de neuroimagen otros muestra que esta regin
parece ser menor en las personas con TDAH (Castellanos et al, 1996;. Filipek et

al, 1997;. Vase el captulo 5), tal vez explica por qu las personas con TDAH
pueden tener dificultades en estas tareas.

La participacin de la corteza prefrontal, probablemente no sea necesario para el

tipo de contingencyshaped de atencin sostenida. La forma goaldirected, sin
embargo, depende de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas que la
corteza y sus redes lo permitan.

Captulo 8.- EVALUACIN

Como indica la Tabla 8.1, el componente ms importante en una evaluacin

integral de un nio sospechoso de padecer este trastorno es la entrevista clnicaen este caso, con los padres y, ms tarde, los maestros.

Estas pruebas no son esenciales para llegar a un diagnstico o para la

planificacin del tratamiento, pero puede dar ms informacin sobre la presencia y

severidad de los deterioros cognitivos que podra estar asociado con algunos
casos de TDAH.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN

..varios objetivos comunes en la evaluacin de los nios para el TDAH. Un objetivo

importante de este tipo de evaluacin es la determinacin de la presencia o
ausencia del TDAH, as como el diagnstico diferencial del TDAH de los trastornos
infantiles del psiquitrico En cualquier evaluacin del nio, puede ser necesario
recurrir a medidas que tienen normas de origen tnico de la persona..

Es para comenzar a delinear los tipos de intervenciones necesarias para abordar

los trastornos psiquitricos y psicolgicos, acadmicos y dificultades sociales
identificados en el curso de la evaluacin. Como se seala ms adelante, estos
pueden incluir asesoramiento individual, formacin de los padres en el manejo del
comportamiento, terapia familiar, modificacin del comportamiento en el aula, los
medicamentos psiquitricos y los servicios formales de educacin especial, por
nombrar slo algunos. (Mash & Barkley, 2006).

Otro propsito importante de la evaluacin es determinar las condiciones que a

menudo coexisten con el TDAH y la manera en que estas condiciones pueden
afectar el pronstico o la toma de decisiones de tratamiento.

O considerar la presencia de altos niveles de ansiedad y los sntomas

especialmente la internalizacin de manera ms general en los nios con TDAH.
La investigacin sugiere que estos sntomas puede ser un predictor de pobre
respuesta a la medicacin estimulante (ver captulo 17). Del mismo modo, la
presencia de altos niveles de estado de nimo irritable, conducta gravemente
hostil y desafiante, y episodios peridicos de agresin fsica grave y la conducta
destructiva puede ser marcadores tempranos para su posterior trastorno bipolar I
(mana-depresin) en los nios. Comportamiento de oposicin es casi universal en
inicio juvenil trastorno bipolar (Wozniak et al., 1995).
Otro objetivo de la evaluacin es identificar el patrn de las fuerzas psicolgicas
del nio y debilidades, y para considerar cmo estas fortalezas y debilidades,
puede ser til en la planificacin del tratamiento. Esta identificacin tambin puede
incluir obtener una impresin de las capacidades de los propios padres para llevar
a cabo el programa de tratamiento, as como las circunstancias sociales y
econmicas de la familia y los recursos de tratamiento que pueden (o no) estar
disponibles en su comunidad y grupo cultural.
Esta informacin tambin permite al mdico para poner en marcha algunos de los
procedimientos iniciales. En particular, es importante en este momento para hacer

lo siguiente: (1) obtener cualquier autorizacin necesaria de parte de la

informacin, para permitir que los informes de anteriores evaluaciones
profesionales que buscar, (2) pngase en contacto con el mdico tratante del nio
para obtener ms informacin sobre el estado de salud y medicamento para el
tratamiento, en su caso, (3) obtener los resultados de la evaluacin ms reciente
de la escuela del nio, o uno de los padres iniciar de inmediato, si se refiere a
rendimiento escolar son parte de las quejas de referencia, (4) enviar por correo el
paquete de los padres y clasificacin maestro comportamiento formularios que
deben completarse y enviarse antes de la cita inicial, asegrese de incluir la
versin escrita de informacin formulario de autorizacin con las formas de la
escuela, y (5) obtener informacin de las agencias de servicios sociales que
pueden estar involucrados en la prestacin de servicios a este nio 340.

La informacin obtenida en antes de la entrevista.

Adems de una carta de presentacin de la forma profesional de preguntar a los

padres para completar el paquete de informacin, el paquete tambin puede
contener la hoja de instrucciones generales, el Nio y el Formulario de Informacin
de la Familia, y el Formulario de la Historia del Desarrollo y Medicina, todos los

cuales se pueden obtener limitados efectos fotocopia del manual clnico que
acompaa este texto (Barkley y Murphy, 2006). Este paquete debe incluir tambin
un comportamiento razonablemente completo del nio escala de calificacin que
abarca las principales dimensiones de la psicopatologa infantil, tales como la
Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 2001) o el Sistema de Evaluacin de
la conducta de los nios (BASC-2, Reynolds y Kamphaus, 2004), para comenzar a
detectar

las

reas

potenciales

de

psicopatologa,

incluso

antes

de

la

cita..-..Barkley y Murphy (2006). Que la escala permite al mdico obtener

informacin antes de la cita sobre la presencia de sntomas de trastorno de
oposicin desafiante (ODD) y trastorno de la conducta (CD), as como los
sntomas del TDAH y su gravedad. TOD y el TC son bastante comunes entre los
nios referidos para el TDAH, y es til para saber de su presencia antes de la cita.
O los mdicos podran considerar el uso de la ADHD Rating Scale-IV por DuPaul,
energa, Anastopoulos, y Reid (1998).

tarjetas de calificaciones, resultados de pruebas estandarizadas, los registros

mdicos (incluyendo la neurologa, audiologa, optometra, logopedia y terapia
ocupacional), la escuela de educacin los planes individuales, pruebas
psicoeducativas, pruebas psicolgicas, y los resmenes de la psicoterapia .

El Sistema de Evaluacin de habilidades sociales (Gresham y Elliott, 1990)

tambin podran ser incluidos si as lo desea la informacin de la salud sobre los
problemas sociales del nio en la escuela, as como su competencia acadmica.
(Sin embargo, un nmero excesivo de paquetes de escalas puede abrumar a los
maestros, quienes generalmente tienen poco tiempo disponible para estas
solicitudes, por lo que no puede devolver la balanza si hay demasiados.).. Si es
posible, es muy til para comunicarse con los maestros del nio para una breve
entrevista telefnica antes de reunirse con la familia.

Entrevista con los padres

Una entrevista estructurada, como la Entrevista Diagnstica para la Infancia

(Shaffer, Fischer, Lucas, DULCANQUELLIN, y Schwab-Stone, 2000) o la
entrevista de diagnstico para andAdolescents Nios (Reich, 1997), ofrece el
mtodo ms fiable para la recopilacin de informacin sobre los actuales Los
sntomas de la psicopatologa en tanto la externalizacin e internalizacin de los
dominios.

Propsitos.

La entrevista con los padres a menudo sirve para varios propsitos:

1.- Se establece una relacin necesaria entre los padres y el examinador, que ser
de gran valor en el alistamiento de cooperacin de los padres con los aspectos
posteriores de evaluacin y tratamiento.

2. La entrevista es una fuente evidente de informacin muy descriptiva sobre el

nio y su familia, que ofrecen vistas de los padres en particular de los aparentes
problemas de los nios y focalizar mejor las etapas y componentes de la
evaluacin. Estas observaciones slo levantar hiptesis sobre los posibles
problemas de interaccin entre padres e hijos, que se puede explorar con ms
detalle con los padres hacia el final de esta entrevista, as como en observaciones
de la conducta posterior directa de los padres y el nio durante el juego y el
rendimiento de trabajo en conjunto. Al final de esta parte de la entrevista, el
examinador debe investigar el grado de representatividad comportamiento
inmediato del nio es de la que se observa en la casa cuando el padre habla con
otros adultos en la presencia del nio.

3.- Hiptesis en cuanto a la presencia de problemas de los padres de la

personalidad o psiquitricos (depresin, hostilidad, estado civil / pareja de la
discordia, etc) pueden surgir, si es as, estos requieren una mayor evaluacin de
los siguientes componentes de la evaluacin y consideracin en la formulacin de
las recomendaciones de tratamiento.

4.- La entrevista de interaccin discutido ms tarde puede servir para cambiar

atencin de los padres a los antecedentes ms inmediatos y las consecuencias de
comportamientos de los nios alrededor, por lo que la preparacin de los padres
en las etapas iniciales de formacin de los padres en las habilidades de manejo
del nio.
5. La entrevista est diseada para formular un diagnstico y elaborar
recomendaciones de tratamiento. Aunque el diagnstico no siempre se considera
necesaria para la planificacin del tratamiento (una declaracin del nio,
convirtindose en protagonista dficits de desarrollo y de comportamiento a
menudo es suficiente), el diagnstico de TDAH no proporciona alguna utilidad en
trminos de predecir el curso del desarrollo y el pronstico para el nio, para
determinar la elegibilidad para algunas prcticas educativas especiales, y predecir
la respuesta potencial a un juicio en la medicacin estimulante. Muchos problemas
de comportamiento infantil se cree que remitir en perodos cortos de hasta el 75%
de los casos. Sin embargo, el TDAH es una condicin relativamente crnica, que
justifican tanto las conclusiones ms cautos sobre el pronstico final y la
cuidadosa preparacin de la familia para hacer frente a estos problemas ms
adelante.

6. Una entrevista con los padres puede servir como catarsis pura, sobre todo si
esta es la primera evaluacin profesional del nio o si las evaluaciones anteriores
han demostrado ser muy conflictivos en sus resultados y recomendaciones.

Tiempo suficiente se debe permitir que permiten a los padres para ventilar
cualquier angustia, la hostilidad o la frustracin. Puede ser til tener en cuenta en
este punto que muchos padres de nios con TDAH han informado igualmente
angustiantes, confusas o abiertamente hostiles anteriores encuentros con
profesionales y educadores de sus hijos, adems de buenas intenciones, pero
demasiado enredado o familiares mal informados. La compasin y la empata por
el sufrimiento de los padres en este punto a menudo puede resultar en un alto
grado de relacin con y gratitud hacia el examinador, y una mayor motivacin para
seguir las recomendaciones de tratamiento posteriores.

Revisin de los principales dominios del desarrollo

Para lograr este diagnstico diferencial requiere que el examinador tenga un

conocimiento adecuado de las funciones de diagnstico de trastornos de la
infancia, algunos de los cuales se puede presentar como similar al TDAH.

Escuela, Familia y Tratamiento Historias

El examinador tambin debe obtener informacin sobre la escuela y antecedentes

familiares. La historia de la familia debe incluir una discusin de los posibles
problemas psiquitricos en los padres y hermanos; dificultades matrimoniales /
pareja, y los problemas de la familia en torno a las condiciones mdicas crnicas,
los problemas de empleo, u otras situaciones de tensin potencial dentro de la
familia. Por supuesto, el examinador tendr que obtener alguna informacin sobre
tratamientos previos recibidos por el nio y su familia para estos problemas que se
presentan. Cuando la historia sugiere que las condiciones mdicas o neurolgicas
potencialmente tratables (alergias, convulsiones, sndrome de Tourette, etc), uno
referido a un mdico es esencial.

Informacin sobre la familia del nio es esencial por dos razones. En primer lugar,
el TDAH no es causado por el estrs familiar o disfuncin. Por lo tanto, la historia
familiar puede ayudar a aclarar si la atencin del nio o problemas de
comportamiento se desarrollo en la naturaleza o son en realidad reacciones a los
acontecimientos estresantes que han tenido lugar. En segundo lugar, los
antecedentes de ciertos trastornos psiquitricos en la familia extendida pueden
influir en las impresiones de diagnstico o las recomendaciones de tratamiento.
Por ejemplo, puesto que el ADHD es hereditario, un fuerte historial familiar de
TDAH en familiares biolgicos le da peso a la diagnstico de TDAH,
especialmente cuando otros factores diagnsticos son cuestionables.

Aunque pueda parecer tedioso, es muy til para ir hasta el ao escolar del nio, la
historia por aos, a partir de preescolar. El examinador debe pedir a los padres las
preguntas abiertas: "Qu hizo sus profesores tienen que decir sobre l?",
"Cmo pudo hacer acadmicamente?", O "Cmo se llevan bien social?" El
examinador debe evitar sealar, con preguntas capciosas (por ejemplo, "El
maestro pens que tena el TDAH?").

Recopilacin de la historia de la escuela le da confianza al mdico dos piezas

clave del rompecabezas de diagnstico. En primer lugar, hay evidencia de los
sntomas o las caractersticas del TDAH en los primeros aos escolares? En
segundo lugar, hay evidencia de deterioro en el funcionamiento acadmico del
nio como resultado de estas caractersticas en cualquier etapa de la carrera
educativa del nio? El establecimiento de deterioro es esencial para distinguir
simplemente un alto nivel de sntomas de trastornos de validez, y el dominio de la
escuela es a menudo entre los ms propensos a verse afectada por el TDAH.

Como siempre, el examinador debe escuchar en busca de pistas sobre posibles

problemas con la regulacin del comportamiento, el control de impulsos, o la
atencin sostenida. Si el nio tiene una discapacidad diagnosticada, hay

problemas en la escuela que no puede ser explicado por la dificultad de

aprendizaje en paz?

344
Revisin de los trastornos psiquitricos en la infancia

Como se seal anteriormente, en lo que respecta a las escalas de calificacin, el

examinador debe tener cuidado en la evaluacin de nios de las minoras para
evitar sobrediagnstico trastornos psiquitricos por el simple hecho de ignorar las
diferencias de normas culturales para la conducta del nio.

1.

Los puntajes de corte tanto en la falta de atencin e hiperactividad-

impulsividad conjuntos de sntomas (6 de 9) se basa principalmente en nios de 4

a 16 aos en la prueba de campo del DSM-IV (. Lahey et al, 1994), por lo que la
extrapolacin de estos umbrales a los rangos de edad fuera de aquellos en la
prueba de campo de validez incierta.Comportamientos de ADHD tiende a disminuir
en frecuencia dentro de la poblacin sobre el desarrollo, una vez ms lo que

sugiere que un escaln un poco ms alta puede ser necesario para los nios en
edad preescolar (edades 2-4).

2. Los nios utilizados en

la

prueba

de

campo

del

DSM-IV

fueron

predominantemente hombres (Lahey et al., 1994). Los estudios demuestran de

forma fiable que los padres y los maestros reportan niveles ms bajos de los
comportamientos asociados con el TDAH en nias que en nios (Achenbach,
2001; DuPaul et al, 1998).

3. La edad especfica de inicio de 7 aos no es particularmente crtico para

identificar a los nios con TDAH (Barkley y Biederman, 1997). De hecho,
recuerdan los padres de la edad de inicio no es muy fiable (Angold et al., 1996), y
por lo tanto, insistir en una edad precisa para el diagnstico es probable que
reduzca la fiabilidad del diagnstico. Esto no quiere decir que la edad de inicio
no tiene sentido, ya que parece que los nios con inicios anteriores (antes de o al
entrar a la escuela) pueden tener TDAH ms graves, pueden tener un mayor
dficit cognitivo y problemas de lectura, y, posiblemente, pueden tener un mayor
riesgo dedesarrollar trastornos de la oferta de comorbilidad como ODD (McGee,
Williams y Feehan, 1992) que los nios con inicios despus de la entrada de la
escuela. Dicho esto, no es compatible con la imposicin de una edad determinada
y principios de inicio para todos los casos.

4.- Los nios cuyos sntomas han persistido durante al menos 1 ao o ms, sin
embargo, es probable que sigan desviados en su patrn de comportamiento en la
escuela primaria (Campbell y Ewing, 1990;. Palfrey et al, 1985). Ajustar el criterio
de duracin de 12 meses parece tener sentido clnico bien, para evitar un
diagnstico errneo transitoria problemas de comportamiento como el ADHD.

5.- Afortunadamente, algunos datos demuestran que los nios que cumplen con
los criterios del DSM (en este caso, el DSM-III-R) por informes de los padres
tienen una alta probabilidad de cumplir los criterios por los informes de los
maestros (Biederman, Keenan, y Faraone, 1990). A pesar de ello, que estipula que
los padres y maestros deben estar de acuerdo en los criterios de diagnstico antes
de un diagnstico se puede representar es probablemente imprudente e
innecesariamente restrictivas. Por ahora, para otorgar el diagnstico, los mdicos
se les aconseja buscar evidencia de que los sntomas de la enfermedad en algn
momento existi en el pasado o presente de los nios en varios lugares en lugar
de insistir en el acuerdo de los padres con un maestro actual. Por otra parte, los
desarrolladores del diagnstico DSM utiliza un enfoque de fusin en el que se
combina el nmero de sntomas significativos reportados por los padres (o
maestro) con nuevos sntomas reportados por la otra parte, dando un recuento
total de los sntomas a travs de fuentes de padres y maestros. Los mdicos
deben utilizar el mismo enfoque cuando se trata de estas dos fuentes de

informacin en un esfuerzo para mejorar la fiabilidad y la precisin de diagnstico

(Gadow et al, 2004; Piacentini, Cohen y Cohen, 1992).

6.-Recordemos que estos son sntomas de tempo lento cognitivo (SCT), como se
daydreamy, distrado, confundido, en la niebla, de movimiento lento o hipoactivo,
letrgico, lento para procesar la informacin, y el pasivo social, reticentes, o se
retira.Si estos sntomas ocurren con frecuencia o con mayor frecuencia, se puede
sealar que las dificultades del nio puede ser ms similar a la SCT que el TDAH
tradicionales.

Por ejemplo, si un nio cumple todos los criterios para el TDAH como el padre y el
maestro de acuerdo a los sntomas, excepto que la edad de inicio de los sntomas
y el deterioro es de 9 aos, el diagnstico debe ser retenido? No! Teniendo en
cuenta la discusin anterior sobre la falta de especificidad de una edad de inicio de
7 aos en el TDAH, el mdico sabio conceder el diagnstico de todos modos. Del
mismo modo, si una nia de 8 aos de edad, cumple con los criterios para la 5 de
la falta de atencin TDAH 9 o sntomas de hiperactividad-impulsividad y todas las
dems condiciones se cumplen para el TDAH, el diagnstico probablemente
debera ser otorgado, teniendo en cuenta los comentarios anteriores sobre el
sesgo de gnero dentro de estos criterios.

Sin embargo, muchos nios con TDAH pueden tener una o ms de estos
trastornos como comorbilidad con su TDAH, por lo que la cuestin aqu no es que
el trastorno nico o principal el nio, pero qu otros trastornos adems de TDAH
estn presentes y cmo podran afectar el tratamiento de planificacin.

Funcionamiento psicosocial

El primer tema en la parte de la entrevista dedicada a la actividad psicosocial

implica relaciones con los compaeros y las actividades recreativas. El diagnstico
clnico del TDAH requiere deterioro en el funcionamiento del nio en al menos
dosreas importantes.

Los padres se preguntaron si el nio tiene problemas para hacero mantener

amistades, la conducta del nio con otros nios, y qu tan bien se ajusta al nio en
la escuela. Los padres tambin se les pregunt si tiene preocupaciones acerca de
los amigos con los que su hijo pasa el tiempo (por ejemplo, hacer los padresver
estos amigos como "problemticos"?). Finalmente, se lespregunt acerca de las
actividades recreativas en las que el nio participa fuera de la escuela y los
problemas que se han producido durante las actividades.

Estas preguntas presentar las pruebas de deterioro en el funcionamiento familiar,

as como las posibles recomendaciones de tratamiento para entrenamiento en
manejo parental. Si la entrevista en las interacciones entre padres e hijos se
discute a continuacin no se va a utilizar, los padres se les pide que describan la
rapidez con que su hijo cumple con las peticiones de los padres, si hay
discrepancias en el comportamiento del nio con la madre y el padre, y si los
padres estn de acuerdo en general sobre el manejo de su hijo.

Los padres deben ser interrogados sobre la capacidad del nio para llevar a cabo
las rdenes y peticiones de manera satisfactoria en diversos mbitos, a adherirse
a las reglas de conducta que rigen el comportamiento en diversas situaciones, y
demostrar dominio de s mismo (regla siguiente) apropiados para la edad del nio
en ausencia de adultos supervisin.

ENTREVISTA DEL NIO

Para un nio en edad preescolar, la entrevista puede servir simplemente como un

tiempo para familiarizarse con el nio, teniendo en cuenta su apariencia,
comportamiento, caractersticas de desarrollo y el comportamiento general. Para
un nio mayor o adolescente, esta vez puede ser fructferamente pasado
preguntando sobre la opinin del nio de las razones de la remisin y la
evaluacin, puntos de vista de funcionamiento de la familia, las percepciones de
los problemas adicionales que l o ella pueda tener, el rendimiento escolar, el
grado de aceptacin por sus pares y compaeros de clase, y cualquier cambio en
la familia que el nio cree que puede hacer la vida ms feliz en casa. Al igual que
con los padres, el nio puede ser consultada acerca de las posibles recompensas
y refuerzos, esta informacin ser de utilidad en los programas de gestin
posterior de contingencia.

el motivo de la sesin.

la conducta atpica o perjudicial de manera significativa durante la evaluacin

clnica larga puede ser un marcador de similares problemas de conducta en el
entorno escolar.

ESCALAS DE NIOS calificacin de la conducta 352

Inicialmente, se recomienda utilizar una "banda ancha" escala de evaluacin que

proporciona la cobertura de las principales dimensiones de la psicopatologa
infantil se sabe que existen, tales como depresin, ansiedad, retraimiento,
agresividad, conducta delictiva, y (por supuesto) desatentos e hiperactivos,
impulsivos- comportamiento. Estas escalas incluyen el BASC-2 (Reynolds y
Kamphaus, 2004) y el CBCL (Achenbach, 2001), los cuales tienen versiones para
padres y maestros y la informacin normativa satisfactoria.

Para ello, las versiones de padres y maestros de una escala de conducta

disruptiva Evaluacin se pueden encontrar en el libro clnica que acompaa este
texto (Barkley y Murphy, 2006). Esas escalas obtener calificaciones de la DSM-IV
(TR-) los sntomas de ODD, ADHD, y CD (formulario nico padre), como se
describi anteriormente.

El HSQ requiere que los padres tasa de problemas de conducta de sus hijos a
travs de 16 casas diferentes y situaciones pblicas. El SSQ similar obtiene

informes de los maestros de los problemas en 12 situaciones diferentes de la

escuela(ver Barkley y Murphy, 2006).

Tambin puede ser usado para monitorear los efectos del comportamiento de la
medicacin en nios con TDAH. En ese caso, el uso de la Escala de Valoracin de
efectos secundarios se recomienda (ver Barkley y Murphy, 2006).

Una de las reas problemticas ms frecuentes en nios con TDAH es su

productividad acadmica. La cantidad de trabajo que estos nios suelen realizar
en la escuela a menudo es sustancialmente menor que el realizado por sus
compaeros en el mismo perodo.. La Escala de Evaluacin de Desempeo
Acadmico (vase Barkley, 1990) fue desarrollado para proporcionar un medio de
deteccin rpida para este dominio del funcionamiento de la escuela. Se trata de
una escala de calificacin de maestro de la productividad acadmica y la precisin
en grandes reas temticas, con normas basadas en una muestra de nios del
centro de Massachusetts (DuPaul, Rapport, y Perriello, 1991).

Informe de auto-escalas de la Conducta para Nios

Los informes de los nios acerca de los sntomas de internalizacin, como la

ansiedad y la depresin, son ms confiables y es probable que sea ms vlido que
los informes de los padres y los profesores de estos sntomas en sus hijos
(Achenbach et al, 1987;. Hinshaw, Han, Erhardt, y Huber, 1992).

Escalas de Conducta Adaptativa e Inventarios

"El comportamiento adaptativo" a menudo se refiere al desarrollo de los nios de

habilidades y destrezas que les ayudarn a ser ms independiente, responsable, y
las personas auto-cuidado.El dominio de la autosuficiencia a menudo incluye (1)
auto-ayuda, tales como vestirse, baarse, comer, ir al bao y requisitos, as como
contar y utilizar el tiempo, y la comprensin y el uso de dinero, (2) las habilidades
interpersonales, tales comocompartir, la cooperacin y la confianza, (3) las
habilidades motoras, incluyendo las habilidades motoras finas (cremallera,
abotonarse, dibujo, impresin, el uso de tijeras, etc) y habilidades motrices brutas
(caminar, saltar, subir y bajar escaleras, andar en bicicleta, etc .), (4) las
habilidades de comunicacin, y (5) la responsabilidad social, tales como el grado

de libertad permitidos dentro y fuera del hogar, hacer recados, realizar tareas
domsticas, y as sucesivamente.

Varios instrumentos estn disponibles para la evaluacin de este mbito de

actividad. La conducta adaptativa de Vineland Inventory-II (Sparrow, Cicchetti, y
Balla, 2005) es probablemente la medida ms comnmente utilizada para evaluar
el funcionamiento adaptativo. Se trata de una entrevista, sin embargo, y toma un
tiempo considerable para administrar.Cuando el tiempo es la esencia, se utiliza el
NABC (Adams, 1984) para evaluar este dominio debido a su mayor facilidad de
administracin.
Medidas de pares de relaciones.

Con fines clnicos, las escalas de calificacin puede ofrecer el medio ms

conveniente y rentable para la evaluacin de este importante mbito de la infancia
funcionamiento. El CBCL y BASC-2 formularios de calificacin descritos
anteriormente contienen escalas que evalan el comportamiento social de los
nios, pero slo unos pocos elementos en cada escala se refieren a la amistad y
las relaciones sociales, y por lo tanto slo proporcionan una evaluacin superficial
de este dominio.

PADRES medidas de autoinforme. 355

La evaluacin de la integridad psicolgica de los padres, por lo tanto, es una parte

esencial de la evaluacin clnica de los nios desafiantes, el diagnstico diferencial
de sus trastornos dominantes, y la planificacin de los tratamientos derivados de
tales evaluaciones. As, la evaluacin de los nios para el TDAH es a menudo una
evaluacin de la familia, en lugar de uno de los nios solos. Aunque el espacio no
permite un anlisis pormenorizado de la evaluacin clnica de los adultos y sus
trastornos, esta seccin ofrece una breve mencin de algunos mtodos de
evaluacin de los mdicos puede resultar til como una seleccin preliminar de
algunas variables de importancia para el tratamiento de nios con TDAH.

A menudo es el caso de que estos exmenes breve del estado mental son nada
excepcionales. Esto no implica necesariamente que todas las funciones corticales
superiores estn intactas, ya que estos exmenes de deteccin son relativamente
breves

los

mtodos

de

crudo

de

la

evaluacin

de

las

funciones

neuropsicolgicas.Pruebas neuropsicolgicas ms sensibles y ms largos a

menudo puede revelar los dficits no se detecta durante un examen neurolgico o
breve examen del estado mental. An as, el uso rutinario de la extensa bateras

de pruebas neuropsicolgicas evaluar a los nios con TDAH es probable que

tenga un bajo rendimiento. Que debe llevarse a cabo slo cuando hay una
cuestin de la coexistencia de aprendizaje o deficiencias en el procesamiento que
requieren ulterior aclaracin, e incluso entonces las pruebas deben ser
seleccionados cuidadosamente para hacer frente a estas hiptesis especficas.

Las pruebas y medidas de observacin.

De hecho, la investigacin sobre la naturaleza de los informes subjetivos (ya sea
formato a travs de una escala de calificacin o recogida a travs de entrevistas
semiestructuradas) desalienta la confianza en su fiabilidad. A pesar de que
representan el corazn del proceso de diagnstico,

En nuestra opinin, un examen psicolgico puede ayudar al clnico abordar las

tres cuestiones fundamentales que yacen en el corazn de todas las evaluaciones
para el TDAH:

2.- Una evaluacin competente para el TDAH trabaja duro para descartar la
posibilidad de que las quejas que presentan o bien son variantes de desarrollo
tpico o que es vinculado a otras entidades diagnsticas. Las pruebas psicolgicas
pueden desempear un papel importante en este proceso,
3.- Debido a las altas tasas de comorbilidad (vase el Captulo 4, este volumen),
es probable que un nio con TDAH presentan otros problemas. Las pruebas
psicolgicas generalmente se considera como clave en la documentacin de tales
trastornos coexistentes, tales como retraso mental o discapacidades de
aprendizaje.

la identificacin de TDAH, la exploracin de otros diagnsticos, y la

documentacin de la comorbilidad. A modo de resumen, podemos hacer las

siguientes observaciones:

Las pruebas podran ser ms importantes para el establecimiento de

niveles de gravedad o para la identificacin de condiciones de comorbilidad. En la

mayora de los ajustes de la clnica, la capacidad de una prueba para discriminar
nondisordered de nios desordenados tambin ser menos relevante, ya que los
nios ms mencionados tienen algn trastorno. Por ejemplo, en la Universidad de
Massachusetts Medical Center Clnica de TDAH, menos del 6% de los nios se
refiere, sin ningn trastorno. Por lo tanto, la mayor necesidad en este tipo de
ajuste es para una prueba que ayuda en el diagnstico diferencial.

A pesar de los datos generados por las pruebas psicolgicas pueden

contribuir al proceso de diagnstico, no pueden considerarse en forma aislada.

Los datos de estas pruebas no son concluyentes (aunque, para ser justos, no hay
ninguna fuente de informacin tiene un bloqueo en la realidad). Con la posible
excepcin de retraso mental, los datos de prueba por s sola no puede sealar
directamente a un trastorno psiquitrico o de aprendizaje. En nuestra opinin, los
problemas con las pruebas psicolgicas no se derivan de su uso per se, sino de su
potencial para la sobreinterpretacin.
Las pruebas psicolgicas se encuentra en su nivel ms dbil en la determinacin
de la etiologa. A lo mejor de nuestro conocimiento, no hay un ndice de un
examen psicolgico puede determinar por qu un nio en particular sufre de un
trastorno o un conjunto de trastornos. Proclamas de la causalidad son
especialmente riesgosas en el mbito de TDAH, debido a alto grado del trastorno
de la heredabilidad.
-

La administracin de pruebas psicolgicas deben aumentar el rigor de

diagnstico y no en cuestiones de nubes ms. Al mismo tiempo, evaluar la validez

de las pruebas psicolgicas para tratar el TDAH es de por s desalentador, ya que
el campo carece de un estndar de oro para el diagnstico. Desafortunadamente,
la mayora de los estudios que pretenden explorar la validez del test sacar
conclusiones acerca de si ese punto de referencia existentes.Pero, en esencia, es
difcil establecer si una flecha da en el blanco cuando la ubicacin de la marca en
s es incierto. Sin embargo, cualquier medida adoptada debe ofrecer informacin
fidedigna sobre sus propiedades psicomtricas.

El requisito de que las pruebas deben ser prcticos para administrar e interpretar
refleja las realidades de la prctica clnica moderna. Como las exigencias para el
montaje de la rentabilidad, los profesionales no pueden permitirse el lujo de
recurrir a medidas que son difciles de manejar, laboriosas, o complicados. El
enfoque

cada

vez

mayor

en

la

practicidad

ha

influido

en

nuestras

recomendaciones para las pruebas psicolgicas y tcnicas de observacin. En

pocas palabras, no tiene mucho sentido considerar a los enfoques que no son
prcticos, aunque podra ofrecer informacin significativa.

UNA REVISIN DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS

Aunque la mayora de los encuestados administran las pruebas de CI (73,1%) y

las pruebas de rendimiento (67,4%), como parte de una evaluacin de TDAH,
muchos menos encuestados administran las pruebas de personalidad (28,8%), las
medidas neuropsicolgicas (22,5%) o CPT (13,3%).
Nuestra impresin es que muchos mdicos, especialmente los psiclogos,
administrar una amplia variedad de pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas, de
las medidas de deteccin de manchas de tinta IQ. Las pruebas de codificacin en
las evaluaciones ADHDrelated tienden a clasificarse en cuatro categoras: (1)

inteligencia / logro pruebas, (2) bateras neuropsicolgicas generales, (3) pruebas

neuropsicolgicas individuales, y (4) pruebas proyectivas / personalidad. Se
revisan las medidas en cada categora para la medida en que han sido
documentados como vlido y til para determinaciones clnicas.

Inteligencia / Logros pruebas

Informacin de las pruebas de inteligencia y los logros a menudo se considera

fundamental para el diagnstico diferencial. La mayora de los mdicos de rutina
antes de solicitar evaluaciones de la escuela, por lo que dicha informacin se
puede incorporar en la evaluacin del TDAH. Si la prueba no est disponible, los
mdicos normalmente indican que se persigue. De hecho, algn tipo de pruebas
psicoeducativas se administra a menudo como algo natural dentro de una amplia
evaluacin de ADHD, incluso si las pruebas anteriores est disponible.

No hay duda de que los nios con TDAH, como grupo, habitualmente demuestran
menor capacidad intelectual que los nios no discapacitados en los grupos de
comparacin o de la comunidad, su puntuacin media es de 10.7 puntos a
menudo o de 0,61 desviaciones estndar por debajo de la media del grupo de
comparacin (ver Frazier, Demaree, y Youngstrom de 2004, para un meta-

anlisis). Sin embargo, los dficit cognitivos tambin son caractersticos de otros
trastornos (por ejemplo, el retraso mental), por lo que un hallazgo inespecfico.
Hasta la fecha, estas pruebas no han demostrado ser de utilidad en la deteccin
de caractersticas de TDAH en concreto,

Llegamos a esta conclusin basndose en gran medida en estudios de

investigacin de la Libertad de Distraccin (FFD) factor de la Escala de
Inteligencia de Wechsler para nios (WISC). En la ltima edicin de esta prueba,
los subtests que constituye este factor se ha recurrido a otros factores, tales como
memoria de trabajo o el razonamiento perceptivo. El factor FFD ha sido
ampliamente promocionado como una medida de atencin y distraccin en los
nios, y ha sido adoptado por muchos como una medida clnica del TDAH. Se
compone de las puntuaciones en la aritmtica, Digit Span, y subtests de
codificacin, y se le dio la etiqueta FFD "gracias a las investigaciones con nios
hiperactivos que muestran que la terapia con medicamentos lleva a la distraccin y
la disminucin de mejora de la memoria y las habilidades aritmticas de estos
jvenes" (Kaufman, 1980, p. 179).

Por otra parte, varios investigadores pidieron cautela en la interpretacin de estos

subtests como medida de distraccin, creyendo que la etiqueta FFD a ser una
simplificacin excesiva y engaosa (Ownby y Matthews, 1985; Stewart y Moely,
1983; Wielkiewicz, 1990; Wielkiewicz & Palmer, 1996). Los estudios que utilizan el

WISC-III para evaluar la depresin del tercer factor de los resultados no han
encontrado de forma fiable asociados con el diagnstico de TDAH. Tasas muy
pobres de la clasificacin se ha sealado, de tal manera que entre el 48% y 77%
de los nios con TDAH se clasifica como no discapacitados (falsos negativos), si
este factor se utilizaron con fines de diagnstico (Anastopoulos et al, 1994;.
Golden, 1996) Por estas y otras razones, no se recomienda que el factor de
financiacin para el desarrollo o el subconjunto ms recientes de los factores de
Wechsler se utiliza en el establecimiento de pruebas a favor o en contra del
diagnstico de TDAH. 373.

Esto no quiere decir que los nios con TDAH no presentan malos resultados en
estas pruebas, o que los grupos de nios con TDAH no se puede encontrar a ser
significativamente ms deteriorada en los que los nios sin discapacidad y, de
hecho, tanto puede ser el caso (ver Frazier etal., 2004). Es decir que estas
pruebas o factores que no se puede clasificar con precisin un nmero suficiente
de nios con TDAH en relacin a controlar a los nios para recomendar su uso
para el diagnstico clnico del TDAH.

Estas pruebas tambin contribuyen al diagnstico del TDAH mediante la

generacin de informacin que puede ayudar a gobernar dentro o fuera otras
explicaciones posibles para la presentacin de quejas. Considere el siguiente

escenario: Una chica se hace referencia por falta de atencin, falta de

concentracin, y el bajo rendimiento. Los maestros informan que ella est fuera de
foco, especialmente en tareas que implican la lectura y el pensamiento creativo.
Adems, aunque los padres indican que su hija puede ser algo inquieto y evasivo
cuando se siente frustrada por las demandas de la escuela, no pinta un cuadro de
la impulsividad severa en la mayora de los ajustes.Debido a que los sntomas de
la falta de atencin y falta de concentracin son relativamente circunscrita, el
mdico comienza a sospechar que los problemas de aprendizaje pueden ser ms
en el corazn de las dificultades de esta chica que el TDAH per se. En este caso,
la administracin de las pruebas de CI y el rendimiento puede ser til para
descartar la posibilidad de que la falta de atencin de la nia es secundaria a
problemas de manejo apropiadas para su grado las tareas acadmicas en funcin
de las capacidades de rendimiento bajo o incluso un trastorno del aprendizaje
franca.

De manera ms general, el coeficiente intelectual / logro datos ayudan al clnico

determinar los factores cognitivos que podran contribuir a la falta de atencin de
un joven y bajo rendimiento acadmico (por ejemplo, la memoria de los
trabajadores pobres). Como hemos indicado, son especialmente valiosos para
asegurar que los sntomas del nio no son en gran parte una reaccin a ser
abrumado por las exigencias acadmicas.

En caso de pruebas de coeficiente intelectual / logro llevarse a cabo en todos los

casos? Nuestra opinin es que los mdicos de rutina deben tener acceso a una
estimacin del funcionamiento intelectual general, si la informacin es obtenida de
los registros anteriores o de la administracin actual de una medida de cribado.
Sin algn tipo de documentacin que las habilidades de un joven dentro del rango
promedio, la posibilidad de que este joven es o excepcionalmente limitada o
talento no se puede elim inated. Debido a que la estimacin de padres y docentes
del nivel intelectual de un nio no siempre es preciso, algn tipo de evaluacin
formal puede ser necesario incluso cuando todos los involucrados estn
convencidos de que las capacidades del joven estn en la media. Le sugerimos
que una de las pruebas de deteccin breve IQ se utilizar inicialmente, seguida de
una prueba intelectual ms completo que los resultados estn muy por fuera del
rango promedio.

Si la evidencia de los padres y los informes de los profesores indican que el joven
puede sufrir de algunas debilidades especficas de aprendizaje (ms all del bajo
rendimiento acadmico general comn a todos los nios con TDAH), una
evaluacin psicoeducativa integral puede estar justificada. En cualquiera de
estos escenarios, los datos de prueba en ltima instancia, afectan no slo el
diagnstico sino tambin la planificacin del tratamiento.

Por lo tanto, para un nio con sntomas de TDAH, las pruebas de habilidades
cognitivas y el logro puede reflejar con mayor precisin la competencia real, si se
administra cuando el nio est en una dosis teraputica de los medicamentos.

General de las bateras neuropsicolgicas

Como se seal en captulos anteriores (en particular el Captulo 7) de este

volumen, cada vez es ms evidente que el TDAH se asocia con un dficit en el
funcionamiento ejecutivo (ver Frazier et al., 2004, para un meta-anlisis de estas
pruebas). Esto ha llevado a algunos mdicos a incorporar las pruebas
neuropsicolgicas, en particular los que, presumiblemente, evaluar las funciones,
en la evaluacin de nios con TDAH. Este enfoque ha incluido a veces la
administracin de bateras de pruebas neuropsicolgicas formales e integral, como
la Halstead-Reitan (HR) y el Luria-Nebraska neuropsicolgica de la batera
(LNNB). Estas bateras principales consisten en diferentes subtests que evalan

una amplia gama de funciones neuropsicolgicas. Su inclusin es por lo general

justificada por la evidencia convincente de una fuerte base neurobiolgica de los
sntomas

del

TDAH.

La

justificacin

es

la

siguiente:

Si

los

factores

neurobiolgicos, la disfuncin del lbulo frontal en particular, contribuyen mucho a

la formacin de sntomas TDAH, y si el TDAH se asocia con disminucin de la
funcin ejecutiva, a continuacin, las pruebas neuropsicolgicas debe ser
particularmente til en las pruebas para detectar la presencia y la fuerza de esas
funciones.

Desafortunadamente, el hecho de que una serie de pruebas neuropsicolgicas se

caracteriza por ser no garantiza que en realidad se nutre de los correspondientes
procesos neuropsicolgicos, o que es capaz de detectar los dficits de desarrollo
ms sutiles en estas habilidades (a diferencia de las deficiencias ms graves de
manifiesto en franca dao cerebral para que las pruebas pueden haber sido
originalmente previsto).En nuestra revisin de la literatura, podemos establecer
ninguna

base

para

sugerir

la

administracin

rutinaria

de

las

bateras

neuropsicolgicas en una evaluacin TDAH (que cubre las pruebas individuales en

la seccin siguiente).

Tambin hemos sido capaces de justificar las pruebas neuropsicolgicas bsicas

para poner de relieve las explicaciones alternativas para los sntomas o para la
identificacin de condiciones de comorbilidad. Datos convincentes, simplemente

no se han presentado para demostrar que las pruebas neuropsicolgicas de un

nio contribuye a la comprensin del funcionamiento del nio en una manera que
es ms predictiva y prescriptiva de un estndar de evaluacin psicoeducativa. A
pesar de las pruebas neuropsicolgicas en general puede indicar deficiencias
significativas y relevantes (especialmente si la batera se incluye las medidas de
CI y el rendimiento), los dficit a menudo o se desprende de funcionamiento
acadmico del nio, o se ver reflejado en el coeficiente intelectual o acadmico
prueba en s, sin la necesidad de seguir ms pruebas neuropsicolgicas
especializadas.

En primer lugar, la inclusin de muchas de las medidas plantea la posibilidad de

falsos positivos errores. Debido a un error secuencial, es alta la probabilidad de
que al menos algunos resultados de las pruebas de una serie de 30 o 40 ser
atpica.La probabilidad de sobreidentificacin de los problemas aumenta an ms
porque las propiedades psicomtricas de estas pruebas no han sido bien
establecidos para la poblacin infantil. Por lo tanto, la calidad disperso de las
pruebas neuropsicolgicas completa casi garantiza una indicacin de anormalidad.

Individual medidas neuropsicolgicas

Aunque la administracin de rutina de ncleo bateras neuropsicolgicas es difcil

de justificar, algunas pruebas individuales pueden tener un papel en el proceso de
evaluacin No hay duda ahora de que el TDAH se asocia con deficiencias en el
ejecutivo de tareas neuropsicolgicas (diferencia promedio de tamao del efecto
es de 0,59 desviaciones estndar de los grupos de control.; Frazier et al, 2004)
"funcin ejecutiva". . Con la excepcin de algunos exmenes informatizados,
muy poco se sabe sobre muchas de las pruebas desarrolladas o adaptadas para
la evaluacin del TDAH. Para la mayora, la totalidad de los datos relevantes
publicados podra implicar 50 nios clinicreferred seleccionados por criterios un
tanto peculiar. La literatura cientfica es a menudo tan pobre con respecto a una
medida determinada que no se atreven a comentar en ambos sentidos sobre la
utilidad de la prueba. Uno o dos estudios no debe ser la base sobre la que se
alaba a una prueba o condenados, especialmente a la luz de los caprichos bien
documentado de la investigacin clnica. Por lo tanto, la verdadera conclusin que
se desprende de una visin general de esta literatura es que todo estudio emprico
muy poco se ha realizado para una actividad clnica que es tan comn, mucho
tiempo, y costoso. En efecto, si los mdicos estn buscando el ndice ms validez
ecolgica de las funciones ejecutivas en el TDAH, que sera mejor que emplear el

Inventario de Evaluacin del comportamiento de la funcin ejecutiva, ya que ofrece

clasificaciones de los padres y el maestro de las principales dimensiones de la
funcin ejecutiva sobre la base de observacin mucho ms tiempo perodos de los
nios (de semanas a meses) en entornos ms naturales (casa, escuela) que en el
caso de estas medidas neuropsicolgicas (a pocos minutos de observacin en una
clnica no naturales). Con estos sentimientos, como un teln de fondo, revisar las
medidas individuales ms frecuentemente empleadas.

Wisconsin Card Ordenar prueba

El test de Wisconsin Sort (WCST; Grant y Berg, 1948) es una de las medidas ms
utilizadas del lbulo frontal adulto o la disfuncin ejecutiva (Lezak, 1995).

Normas para los nios fueron reportados por Chelune y Baer (1986). Test-retest
parece ser satisfactoria (Lezak, 1995). Chelune, Ferguson, Koon, y Dickey (1986)
reportaron diferencias significativas entre los nios con TDAH y nios sin
discapacidades en el WCST. Sin embargo, los esfuerzos posteriores no han
logrado replicar estos resultados y han dado resultados muy inconsistentes
(Fischer, Barkley, Edelbrock, y ms bien pequea, de 1990; Grodzinsky &

Diamond, 1992, vase tambin el captulo 3, este volumen). Por ejemplo,

Barkley y Grodzinsky (1994) encontraron que el WCST predijo con exactitud la
presencia de TDAH en slo 50-71% de los casos verdaderos, mientras que la
prediccin precisa de la ausencia de la enfermedad en slo 49-56% de los casos.
Falsos negativos fueron 61-89% y una precisin global de la clasificacin vari de
49% a 58%, dependiendo de la puntuacin del WCST se utiliz.

Stroop palabra-color de la muestra

La Palabra de Stroop-Color Test (Stroop, 1935) es una prueba cronometrada

medir la capacidad de suprimir o inhibir respuestas automticas La mayora de
los estudios que emplean esta prueba se han encontrado grupos de nios con
TDAH a un rendimiento menor que los grupos de control de los nios (vase el
captulo 2, este volumen). Y un reciente meta-anlisis revel un tamao del efecto
de 0,56 para la parte de la interferencia de esta prueba, en relacin con los grupos
de comparacin (Frazier et al., 2004). Sin embargo, un meta-anlisis especfico
para esta prueba (Homack y Riccio, 2004) lleg a la conclusin de que la
especificidad de las puntuaciones de deterioro en esta prueba como un indicador
de TDAH no ha sido bien establecida.

Movimientos de la mano de prueba

es una prueba bien estandarizado y bien normado para nios sobre la base de
una medida tradicional de la funcin del lbulo frontal en los adultos. La prueba
tiene una confiabilidad y datos normativos, y tres estudios han demostrado que
para diferenciar los grupos de nios con TDAH de los grupos de nios sin
discapacidad (Grodzinsky & Diamond, 1992; Mariani & Barkley, 1997) y de los
nios que tienen TDA sin hiperactividad (Barkley , Grodzinsky, y DuPaul, 1992). Su
sensibilidad con el TDAH puede estar en la conocida dificultad de coordinacin
motora a menudo en estos nios, as como en su falta de atencin a la tarea en s
misma o dficits en la memoria verbal de trabajo, especialmente en las secuencias
de movimientos se vuelven cada vez ms largos. Sin embargo, una vez ms,
cuando se somete a un anlisis adecuado de la exactitud de la clasificacin, esta
prueba sufre de muchos de los mismos problemas como los mencionados
anteriormente. Entre los nios con resultados anormales, el 88% se encontr que
tenan TDAH (valor predictivo positivo), lo que parece impresionante. Sin embargo,
la prueba tuvo una tasa de 66% de precisin clasificacin de los nios sin el

trastorno (valor predictivo negativo), una tasa de falsos negativos del 63% y una
precisin en la clasificacin general de slo el 70%. Por lo tanto, al igual que las
otras pruebas neuropsicolgicas revisados aqu, su principal problema es clasificar
mal en los nios como discapacitados que realmente tienen TDAH (falsos
negativos).

Rey-Osterrieth Dibujo de figuras complejas

El dibujo de Rey-Osterrieth de figuras complejas (ver Lezak, 1995)es una tarea de

papel y lpiz que requieren la planificacin y las habilidades visuales-espacialesconstruccin, y es sensible a los dficits de las lesiones del lbulo frontal. El
Waber y Holmes (1985) procedimiento de puntuacin se utiliza a menudo, dando
calificaciones de edad organizacin (cinco niveles) y estilo (cuatro categoras).
Varios estudios de nios con TDAH han demostrado que realizar esta prueba peor
en promedio que los nios sin discapacidades (vase el captulo 3, este volumen)
. Y una vez ms, Barkley y Grodzinsky (1994) encontraron que aunque las
puntuaciones nonaverage prueba predijo con exactitud la presencia de TDAH
100% de las veces, las puntuaciones promedio de las pruebas predijo con
exactitud la ausencia de un trastorno slo el 50% de las veces, y la tasa de falsos

negativos fue un impresionante 96%. En general, la prueba de precisin

clasificados, slo el 52% de los nios.

Trail Making Test (partes A y B)

La versin intermedia de la prueba de Hacer Camino de los recursos humanos se

utiliza con frecuencia con los nios. Se compone de dos partes: A y B (Reitan y
Wolfson, 1985). En la parte A, el tema se conecta una serie de crculos numerados
distribuidos arbitrariamente en una pgina. Parte B comprende los crculos que
contienen letras o nmeros dispersos al azar a travs de la pgina, el tema es
alternar nmeros de conexin y las letras en orden ascendente hasta el final de las
secuencias.

Algunos estudios han encontrado que esta prueba es til para diferenciar los
grupos de nios con TDAH de los grupos de control (Barkley et al., 1992). El
tamao del efecto promedio de la Parte A en 13 estudios fue de 0,40, mientras que
para la Parte B en 14 estudios fue ligeramente superior, siendo 0,59 (Frazier et al.,
2004). Barkley y Grodzinsky (1994) encontraron que la prueba en su conjunto
predijo con exactitud la presencia del trastorno de 68-71% de las veces, predijo
con exactitud la ausencia de trastorno de slo 51% del tiempo, y que las tasas de

falsos negativos de 80-82%. Exactitud de la clasificacin general fue slo del 54%.
Aqu, entonces, es otra prueba de que tenemos que recomendamos para el
diagnstico de TDAH en los nios.

Continuo pruebas de rendimiento

el ms comn requiere el joven para observar una pantalla, mientras que las letras
o nmeros individuales se proyectan en l a un ritmo rpido (por lo general en un
por segundo). El nio debe responder (por ejemplo, pulsar un botn), cuando un
determinado estmulo o un par de estmulos en secuencia. Los resultados
derivados de la CPT son el nmero de respuestas correctas, el nmero de
estmulos objetivos perdidas(errores de omisin), y el nmero de las siguientes
respuestas no son objetivos o estmulos incorrectos (errores de comisin). La
puntuacin de este ltimo se presume para aprovechar tanto la atencin sostenida
y control de los impulsos, mientras que las dos medidas anteriores se cree que
para evaluar la atencin sostenida solamente (Sostek, Buchsbaum, y Rapoport,
1980).

Una amplia literatura ha demostrado que es el ms fiable de pruebas psicolgicas

para discriminar grupos de nios con TDAH de nios sin discapacidades (Corkum
y Siegel, 1993). Que fueron casi el doble del tamao del efecto encontrado para
otras pruebas, tales como el Rey-Osterrieth y el WCST (ver arriba). CPT tambin
son sensibles a los efectos de drogas estimulantes entre los nios y adolescentes
con TDAH (Coons, Klorman, y Borgstedt, 1987; Fischer, 1996;. Garfinkel et al,
1986). Aunque las preocupaciones abundan acerca de su capacidad real
discriminativa y validez ecolgica (Barkley, 1991), la CPT, no obstante es la nica
medida psicolgica que parece evaluar directamente los sntomas principales del
trastorno, es decir, la impulsividad y la inatencin. Por otra parte, el CPT evala
estas dimensiones sin contaminacin indebida de otros factores cognitivos, tales
como la capaci dad conceptual, la exploracin visual, y as sucesivamente. En
todas sus modalidades, el CPT demanda relativamente poco sobre otros temas
que para mantener la atencin y que se abstenga de responder, salvo en
circunstancias especiales.

El CPT sirve como paradigma para varias medidas de desempeo disponibles en

el mercado, incluyendo el CPT de Conners (Conners, 1995) y Conners CPT II
(Conners y personal MHS, 2000), el Gordon Diagnostic System (GDS, Gordon,
1983), la prueba de Variables de Atencin (Greenberg y Kindschi, 1996), y el

Visual Intermedio y Prueba Auditiva de ejecucin continua (Sandford, Artes, y

Goldman, 1995). Cada formato requiere que el nio responda a las seales de
ciertos incrustados en una serie de objetivos irrelevantes.

Que un mdico debe CPT elegir? Debido a que no se han publicado datos sobre
las comparaciones tohead la cabeza-por su fiabilidad, validez o utilidad clnica, no
podemos dar una opinin con base emprica. Por lo tanto, no est claro si estas
medidas se diferencian entre s en sus contribuciones a la identificacin precisa,
descartar explicaciones alternativas, o como confirmacin de las condiciones
comrbidas. Tambin es incierto si el diagnstico sera ms preciso y productivo si
alguna combinacin de estas pruebas fueron administradas. Entre parntesis,
basado en la teora de Barkley del TDAH (vase el captulo 7, en este volumen),
es poco probable que un nio sufra problemas de inhibicin de la respuesta en
una sola modalidad sensorial.

Por lo tanto, como con todas las pruebas neuropsicolgicas discutido aqu, si un
nio se comporta bien en esta medida, que no indica que el nio sin discapacidad
o sin TDAH. Pero puede tener algn significado diagnstico cuando un nio de

otra manera considera que el TDAH presenta el rendimiento promedio en la GDS.

La investigacin realizada por Fischer et al. (1995) muestra que estos nios suelen
ser calificados como menos afectada, ms propensos a mostrar problemas de
internalizacin comorbilidad, y menos probabilidades de ser medicamentos
recetados estimulante.Datos como estos indican que, en todo caso, el rendimiento
de GDS podra representar un indicio de la gravedad.

La tasa de falsos positivos del instrumento es de buena a excelente, con 17.2% de

los nios sin discapacidad de ser clasificados como el TDAH (Gordon et al, 1989;.
Barkley y Grodzinsky, 1994). Este tipo de datos pueden ser tiles en casos en que
la confirmacin objetiva del diagnstico es importante. Pero incluso en este caso,
el GDS no se puede utilizar para la refutacin objetiva de la enfermedad, dada la
tasa de falsos negativos encontrados en algunos estudios. Al igual que con las
escalas de calificacin, el examen proporciona una fuente de informacin para
integrarse con otras fuentes para llegar a una decisin diagnstica final.

una correlacin negativa significativa entre el coeficiente intelectual (evaluada por

el Test de Inteligencia Kaufman breve) y las puntuaciones de omisin en la II CPT.
Los autores interpretan este hallazgo, en el contexto de otros resultados, como lo
que sugiere que la CPT II puede medir las habilidades de reconocimiento de letras

o de la conciencia fonolgica en lugar de la impulsividad o la falta de atencin por

s mismo.

Otras tareas de inhibicin del motor

El go / no-go tarea, aunque se trata de un rico patrimonio intelectual (por ejemplo,

Luria, 1966), cuenta con menos de investigacin en poblaciones clnicas. La
mayora de los que la investigacin se ha ocupado ya sea con esquizofrenia o con
las bases electrofisiolgicas del funcionamiento de la tarea. El nico estudio
reciente que examinaba la validez discriminativa del go / no-go tarea en la
evaluacin de TDAH (Berln, Bohlin, Nyberg, y Janols, 2004) combina el
rendimiento

de

esta

medida

con

los

resultados

de

ocho

medidas

neuropsicolgicas otros. Se observ una diferencia estadsticamente significativa

entre los participantes con TDAH y los controles en el camino / no-go tarea, pero
en un modelo de regresin logstica utilizado para predecir el estado del grupo, el
rendimiento en el go / no-go tarea no contribuyen de manera significativa, y la
prediccin el poder del modelo de regresin no disminuy cuando el go / no-go
tarea fue lanzada como una variable.

Tareas de cancelacin

Una de estas tareas, que se ha mostrado prometedor en los nios con TDAH la
discriminacin de los nios sin discapacidades, es tarea de los nios de Cheques
(CCT; Margolis, 1972). El CCT se compone de siete pginas con una serie de 15
nmeros por fila impresa en 16 filas de una pgina. Una grabadora lee el nmero
en cada fila, y el nio est obligado a dibujar una lnea a travs de los nmeros a
medida que se lee. Las discrepancias entre la cinta y la pgina impresa se rode
por el nio. Hay siete discrepancias entre la cinta y las pginas impresas. El CCT
es de unos 30 minutos. Las puntuaciones se derivan de los errores de omisin
(diferencias perdidas) y los errores de comisin (nmeros dentro de crculos que
no eran las discrepancias). Brown y Wynne (1982) encontraron que la tarea de
discriminar los grupos de nios con TDAH de aquellos con discapacidades de
lectura. El CCT se correlaciona significativamente con modestia, pero con otras
medidas de atencin (Keogh y Margolis, 1976), a menudo en un grado mayor que
cualquiera de las medidas de otro laboratorio (ver Barkley, 1991).

Coincidencia de prueba figuras familiares

GDS de Trabajo Delay

Uno de los beneficios de tales medidas es que permite a un mdico para observar
a un joven en una situacin que requiera la inhibicin y la atencin sostenida. Pero
la prueba no ha sido examinado por su precisin en la clasificacin con respecto a
la discriminacin ya sea de TDAH sin trastorno o TDAH de otros trastornos
psiquitricos, por lo que su papel en una evaluacin de diagnstico an no se ha
establecido.

Una escala de calificacin de padres y maestros de hiperactivo-impulsivo

comportamiento sera un medio ms econmico y ecolgicamente vlida de
evaluar esta dimensin de la conducta de lo que el uso del laboratorio de registrar
la actividad de los dispositivos.

Medidas proyectiva

Medidas de observacin

CONCLUSIN

Aunque no existe evidencia para apoyar las medidas de rendimiento como

impecablemente de diagnstico, los datos no justifican su uso bajo ciertas
condiciones y dentro de un marco de respeto a sus limitaciones.Por lo tanto, de
acuerdo con la posicin extrema de que tales medidas son tan imprecisos como
para ser siempre irrelevante para las evaluaciones clnicas de los nios con TDAH.
Debido a que los marcadores de la enfermedad ha sido difcil de alcanzar, de
evaluacin y determinacin seguir basndose en la integracin de los datos
derivados de mltiples fuentes inherentemente imperfecta todava. Por lo tanto,
cualquier informacin til que puede ayudar a un juez clnico de la naturaleza y
gravedad de los dficits de un nio puede ser un beneficio potencial. Como hemos
indicado, los datos de las pruebas psicolgicas pueden ser de gran ayuda cuando
la informacin de los padres o los maestros no est disponible o de credibilidad
cuestionable.

En nuestra opinin, el consejo ms sensato es centrarse en las pruebas

psicolgicas a los temas discretos que las pruebas en particular puede tener cierta
validez a la direccin, tales como el deterioro en diversos procesos cognitivos, en
vez de utilizarlos para tomar decisiones de diagnstico.

PUNTOS CLAVE CLNICA

?Los datos de las pruebas psicolgicas o mtodos de observacin directa, cuando

se considera en forma aislada, no se han establecido como marcadores sensibles
o especficos para el TDAH. Por lo tanto, la identificacin de una persona que
tiene TDAH principalmente sobre la base de pruebas psicolgicas o de
observaciones de las clases es inapropiado.

? A pesar de las pruebas psicolgicas no es diagnstico de TDAH per se, puede

desempear un papel significativo en la empresa de diagnstico. Tales medidas
pueden establecer niveles de funcionamiento intelectual / acadmico, aportar ms
datos behaviorbased a un proceso que se basa principalmente en la opinin, y la
ayuda en la bsqueda de explicaciones alternativas para la presentacin de
quejas.

? Continuo pruebas de rendimiento (CPT) son los ms basada en la evidencia de

las pruebas psicolgicas disponibles en la actualidad. Ellos han demostrado una
sensibilidad y especificidad razonables, as como prometedores poder predictivo
positivo. Como para casi todas esas medidas, sin embargo, una alta tasa de falsos
negativos pueden limitar la validez de estos ltimos en ciertas situaciones clnicas.

? Algunas pruebas psicolgicas, ya que puede documentar el dficit en los nios

con TDAH, puede ser de carcter informativo para el tratamiento (especialmente la
planificacin de la educacin). Sin embargo, una vez ms, esta informacin debe
tomarse con cautela, ya que puede tener validez ecolgica de baja.

La integracin de los resultados de una evaluacin

En primer lugar, este mtodo incluye una entrevista de diagnstico con los padres
y una breve entrevista con el nio.Entrevistas telefnicas con los profesores u

otros informantes clave se llevan a cabo cuando sea necesario. Una historia
clnica meticulosa es vital para una adecuada evaluacin del TDAH (vase el
captulo 8). Los padres y maestros suelen completar un sntoma de TDAH escala
de calificacin basado en los indicadores de los sntomas del Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, Text Revision (DSM-IVTR, American Psychiatric Association [APA], 2000), las medidas generales de
psicopatologa infantil y de competencia social, tales como la Child Behavior
Checklist (CBCL) o Sistema de Evaluacin de la conducta de los nios (BASC),
que son las medidas generales de la competencia social y la psicopatologa
infantil, y varios otros instrumentos segn lo indicado por los problemas
presentados. Algunos de estos instru-mentos son elegidos para la deteccin de
trastornos potenciales que surgen de los sntomas del TDAH, tales como el
Sistema de Clasificacin de Habilidades Sociales (SSRS) o el ndice de estrs de
los padres (PSI).
La prueba directa suele incluir alguna prueba de deteccin breve de las funciones
intelectuales (a menudo un subtest de vocabulario a partir de una escala de
inteligencia) y una medida de la funcin ejecutiva en relacin con la atencin y la
inhibicin de respuesta, tales como el test de ejecucin continua de Conners
(CPT) o el Das-NaglieriSistema de Evaluacin Cognitiva (CAS). Las bateras de
pruebas directas de lo contrario puede variar, en funcin del perfil problema que se
presenta. Por ejemplo, las pruebas completas de inteligencia y el rendimiento
puede ser administrado cuando el patrn de los nios del funcionamiento
intelectual es un desafo para el diagnstico diferencial.

BARKLEY, 2006 TODO LO DE ARRINA HASTA LO

MORADO.

Conclusiones
Las posturas tericas histrico cultural y cognitiva que se describieron, son
acercamientos diferentes a un mismo fenmeno (TDAH), lo cual implica
diferentes formas de evaluacin, diferentes objetivos de la misma, y
diferentes tratamientos.
El

enfoque

histrico

cultural

propone

una

evaluacin

de

los

factores

neuropsicolgicos, siendo esta su unidad de estudio de la misma, el

detectar cuales son los factores implicados permite distinguir que existen
diferentes factores en nios diagnosticados con TDAH, lo que implica que
en cada caso, la correccin deber ser diferente. Y adems se podr
explicar de que forma afecta la alteracin de este factor en la actividad
diaria, ya que se sabe que un mismo factor es utilizado en muchas
actividades. El tratamiento en nios prescolares y escolares a dado
resultados positivos, es decir a existido una mejora, la cual ha sido mayor
en nios que no estn medicados, lo cual indica que el medicamento no
solo no ayuda a los nios prescolares a superar las deficiencias

presentadas, sino que incluso puede ser un obstculo a la correccin

neuropsicolgica.
Desde la teora de Barkley se le da un gran peso a la neurobiologa y
especficamente a la deficiencia de dopamina en el cerebro, haciendo
incluso una comparacin de la necesidad de medicamento como el
diabtico necesita a la insulina. Su evaluacin se basa en la medicin de las
funciones ejecutivas, incluyendo evaluaciones que miden los diferentes
tipos de atencin, aunque toma en cuenta las diferencias individuales estas
son tomadas en cuenta para dar estrategias de control del dficit, es decir,
el tratamiento no es especfico, ya que la base teorica indica que la
formacin de los padres no interviene en el pronostico del TDAH, es decir,
el nio crece con una deficiencia que nicamente se puede controlar con
medidas a los padres, maestros y con ayuda del medicamento, es decir su
propuesta es un tratamiento multimodal, en la que incluye la terapia
cognitivo conductual, pero no hace referencia a diferencias individuales que
impliquen relacin evaluacin tratamiento.
Es posible observar que el trastorno dficit de atencin a pesar de ser un
padecimiento que se detecta con frecuencia en nios de edad escolar y
actualmente se refiere el convencimiento de que un diagnostico en edad prescolar
dar un mejor pronostico, por el inicio de tratamiento a corta edad.

Sin embargo el foco con el cual se mira el fenmeno TDAH, en este

pequeo acercamiento se observa que existen diferencias, tanto en evaluacin,
como en tratamiento neuropsicolgico.
Es importante tomar en cuenta que la mediacin verbal de otros sociales, y
la capacidad del/la nio/a para comprender esta mediacin tambin favorece el
desarrollo de la inhibicin y MT. Particularmente, mejora la capacidad inhibitoria, al
permitirle al nio controlar su impulsividad ante tareas sencillas (Luria, 1979).
Observamos as que ya a edades tan tempranas, el lenguaje se convierte en
herramienta para formular intenciones y acciones, realizar correcciones y evaluar
el significado adaptativo de su actuar. En este punto del desarrollo, el lenguaje
est dirigido hacia la regulacin del comportamiento, marcando el paso de los
movimientos semivoluntarios a los voluntarios (Luria, 1973, 1985b).
Por lo tanto, es sumamente importante tomar en cuenta el papel que tienen
los padres y profesores de apoyar pedaggicamente el desarrollo de los factores
que no se han desarrollado en los nios con dficit de atencin, para el profesional
en el rea de trabajo, especficamente para los colegas psiclogos que se
aventuren en la evaluacin y correccin neuropsicolgica, es importante la
formacin solida en las bases tericas del desarrollo ontogentico del infante
normal promedio.
Es adems importante

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