Buen da, somos estudiantes de tercer ciclo de la Titulacin de Medicina de

la UTPL, desarrollamos el tema "Reducir la tasa de fumadores activos y

pasivos en los estudiantes de la UTPL modalidad presencial, periodo octubre
2013- febrero 2014", de la manera ms comedida le pedimos contestar las
siguientes preguntas, le recordamos que sus respuestas son annimas por
lo que necesitamos que estas sean lo ms sinceras posibles. De antemano
le agradecemos.
Marque con una X en el espacio sealado para cada pregunta.
Sexo M (

F(

Edad: _______

Carrera: ____________________________ Ciclo: ___________________

1.- Ud. Fuma?
Si

No

En el caso de que su respuesta sea negativa, por favor

conteste a partir de la pregunta Nro.13
2.- En la actualidad, Con qu frecuencia fuma tabaco?
Diariamente
Frecuentemente
Algunos das a la semana
Casi nunca
nicamente en eventos sociales
No sabe
Si su respuesta es diferente a la opcin diariamente saltar
a la pregunta Nro.4
3.- Cuntos cigarrillos fuma Ud. al da?
1-3

4 -6

7-9

10 15

Ms de 15

4.- Desde qu edad fuma?

Antes de los 16

16-18

18 22

22 24

Ms de 24

No recuerda

5.- Razn por la cual empez a fumar?

Influencia de amigos
Liberacin de estrs
Gusto Personal
Curiosidad
Seguir a alguien que admiraba
Familiar que fuma
Quin? ___________________________
Otra:
__________________________________

6.- Fuma Ud. habitualmente dentro del campus universitario?

Si

No (

7.- Durante los ltimos 12 meses, ha tratado de dejar de fumar?

Si

No (

En el caso de que su respuesta sea afirmativa

Logr dejar de fumar?
Si

No (

Si su respuesta es positiva Por cunto tiempo?

____________________________
8.- Piensa Ud. que el humo de su cigarrillo afecta a las personas a
su alrededor?
Si

No (

9.- Cree Ud. que fumar tiene riesgos para su salud?

Si
(
)
No (
)
10.- Estara Ud. dispuesto a seguir un programa para dejar de
fumar?
Si
(
)
No (
)
11.- Le ha aconsejado su profesional en salud dejar de fumar
tabaco en alguna consulta mdica?
Si
(
)
No (
)

12.- En los ltimos 30 das, las advertencias sanitarias que vienen

en las cajetillas de cigarrillos le hicieron pensar en dejar de fumar?
Si
(
)
No (
)
13.- Tiene amigos cercanos que fumen?
Si
(
)
No
(
)
Cuntos: _______________
14.- Cree que el humo del tabaco afecta su salud?
Si

No

15.- Alguna vez se ha sentido molesto por el humo del tabaco en el

ambiente?
Si

No

16.- En caso afirmativo: Su respuesta ha consistido en expresar su

malestar?
Si

No (

17.- Cree Ud. que se deberan tomar medidas para regular el

consumo de tabaco en el campus?
Si

No (

18.- Cree Ud. que se debera prohibir fumar en espacios de uso

comn?
Si

No (

19.- Cree Ud. que se deberan establecer zonas en las que no se

pueda fumar?
Si

No (

20.- Cree Ud. que se debe habilitar zonas especficas para

fumadores?
Si

No (

Gracias por su tiempo.