CRYPTORCHIDIE

Htten Olivier
Externe Urologie H.Mondor
Octobre 2004

Plan

1.Migration testiculaire physiologique

2.Rappels anatomiques
3.Cryptorchidie: dfinition
4.Epidmiologie
5.Etiologie
6.Diagnostic: Examen clinique et complmentaires
7.Diagnostics diffrentiels
8.Evolution
9.Complications
10.Traitements
11.Conclusion

Migration testiculaire
physiologique

A la fin du 2me mois du dveloppement, le testicule

est appendu la paroi postrieure de labdomen par
le mso urognital. Il apparat ainsi au ple caudal du
testicule une lame msenchymateuse: le
Gubernaculum Testis.
La descente testiculaire est divise en 3 phases:

Phase intra-abdominale (1er au 7me mois) :le

gubernaculum slargit et entrane le testicule en
rgion inguinale
Phase inguinale ou canaliculaire (7me et 8me mois)
Phase scrotale (8me et 9me mois): raccourcissement
de la portion extra-abdominale du gubernaculum, ce
qui va terminer lattraction du testicule dans le scrotum

Migration testiculaire

Migration testiculaire

Facteurs contributifs la descente du testicule:

Gubernaculum: rle tracteur et guide

Pression intra-abdominale: facilite la traverse du canal
inguinal
Nerf gnito-crural: innerve le gubernaculum et le scrotum.
Agirait en interaction avec la testostrone sur le contrle de
la direction migratoire du testicule via le peptide CGRP
(Calcitonin Gene Related Protein) quil libre en priphrie.
Facteurs hormonaux:
Inhibiteurs de lappareil Mllerien (MIF)
Andrognes: rle lors de la phase extra-abdominale
A noter que pour raison souvent inconnue, le testicule gauche
descend plus bas que le droit.

Rappels anatomiques

Embryologie

Lors de la descente, le pritoine met de chaque ct de la

ligne mdiane une vagination ventrale traversant la paroi
abdominale et constituant le PROCESSUS VAGINAL formant
avec les muscles et fascia qui lentourent le canal inguinal

Canal inguinal

Paroi antrieure: limite par 2 faisceaux tendineux du grand

oblique (les piliers interne et externe de lanneau inguinal) et
les fibres arciformes du grand oblique

Rappels anatomiques

Canal inguinal (suite)

Paroi infrieure: forme par larcade crurale

Paroi suprieure: faisceaux infrieurs du petit oblique et du
transverse.
Paroi postrieure: 4 plans superposs davant en arrire:

Le pilier postrieur (grand oblique)

Le tendon conjoint (petit oblique et transverse)
Le ligament de Henle (expansion latrale du grand droit)
Le fascia transversalis renforc par le ligament de Hesselbach
et la bandelette ilio-pubienne.

Gubernaculum Testis

Canal inguinal

Rappels anatomiques

Contenu du canal inguinal

Le cordon spermatique

Rameaux gnitaux des nerfs abdominaux-gnitaux

Rameux gnitaux des nerfs gnitaux-cruraux.

Cryptorchidie: Dfinition

Cest larrt de la migration du testicule en un point

quelconque de son trajet normal entre la rgion
lombaire o il se forme et le scrotum o il doit se
trouver la naissance.
NE PAS CONFONDRE avec lectopie testiculaire qui
est une anomalie de la migration du testicule, en
dehors de son trajet normal (prinal, pnien, crural,
interstitiel)

Epidmiologie

Pathologie frquente, toutes races confondues, sans

prdominance gographique.
1-4% des nouveaux-ns terme contre 20 30%
des naissances prmatures.
A 80% unilatrale et lgrement plus frquente
gauche.
Prdisposition familiale parfois retrouve

Etiologie

Obstacle mcanique la migration: canal inguinal

troit, vaisseaux et nerfs spermatiques ou cruraux trop
courts, obstruction fibreuse de lorifice scrotal,
adhrence anormale du testicule ftal au tissu
rtropritonal
Anomalie anatomique: anomalie du Gubernaculum
Origine centrale: dfaut de scrtion de
gonadotrophine (origine diencphalique ou
hypophysaire)
Anomalie du testiculaire intrinsque: dfaut de
scrtion de DHT

Etiologie (2)

Iatrogne: traitement chirurgical (cure de hernie

inguinale)
Gntique: la cryptorchidie est frquente dans divers
syndromes malformatifs:

Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome

de
de
de
de

Prune-Belly
Prader-Willi
Noonan
Kallman

Diagnostic

Signes fonctionnels:

Aucuns (en dehors des complications)

Diagnostic

Examen clinique:

Vacuit dune bourse constate par les parents ou

lors de lexamen
Palpation ralise chez un enfant dtendu et mis
en confiance

Elle recherche un testicule cryptorchide, parfois aucun

testicule nest palpable (15%)
Elle recherche une hernie inguinale associe
Elle apprcie le dveloppement des organes gnitaux
externes.

Diagnostic

Examens complmentaires:

Biologie:

Dosage testostrone
Test de stimulation aux HCG, la LH-RH
Dosage MIF (le dosage positif affirme la
prsence de tissus testiculaires)
Caryotype

Diagnostic

Examens complmentaires:

Explorations:

Echographie abdominale, TDM abdominale,

IRM
Artriographie slective, phlbographie des
vaisseaux spermatiques, pneumographie
rtropritonale.
Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA.
Exploration abdominale coelioscopique
(mthode de choix, seul examen de certitude)

Testicule au niveau du canal inguinal (coelioscopie)

Diagnostics diffrentiels

Testicule oscillant (testicule facilement mobilisable et

abaissable au fond du scrotum lors de lexamen)
Anorchie
Etats intersexus: ambiguit sexuelle, hyperplasie
congnitale des surrnales fminine
Syndromes malformatifs/endocriniens: aplasie de la
paroi abdominale, RCIU, Syndrome de Noonan,
hypogonadisme hypogonadotrophique.

Arbre dcisionnel diagnostique

Evolution

Descente spontane du testicule pendant la premire

anne aboutissant un testicule normal. Ainsi,
aucune thrapie nest requise avant lge de 18 mois.
La descente spontane du testicule aprs la premire
anne est exceptionnelle.

Complications

Hernie inguinale: 65% en association

Torsion testiculaire
Traumatismes ( expositions prinales plus
superficielles et donc plus vulnrables)
Troubles psychiques et esthtiques
Tumeurs malignes: risque de transformation
controvers, position dpendant (intra abdominal +),
par atrophie et ischmie, dsquilibre hormonal
Strilit: temprature plus leve que dans le
scrotum (33C) entranant lapoptose des cellules
germinales.10% des cryptorchidies unilatrales.

Histologie dun testicule normal et cryptorchide

Testicule cryptorchide

Traitements

Traitements mdicaux:

Valables sil nexiste pas dobstacle anatomique

la descente testiculaire

Administration intramusculaire de hCG exogne

Administration de testostrone
Administration de LH-RH intranasale

Administrations en association

Traitements

Traitements chirurgicaux:

Orchidopexie conventionnelle:

Indications:

Pour les testicules palpables

Age prfrentiel: 1-2 ans
Aprs 1 an car la probabilit de descente
spontane devient faible
Avant 2 ans pour viter un trop grand risque de
dgnrescence du tissu testiculaire.

Traitements

Orchidopexie convetionnelle:

Temps opratoires:

1er temps:

Incision inguinale
Exposition du canal inguinal
Sparation du processus vaginal et mobilisation du
testicule et du cordon par dissection des vaisseaux
spermatiques

2me temps:

Orchidopexie en elle-mme
Fixation du testicule dans le scrotum

Incision cutane

Incision du fascia superficiel de Scarpa

Incision de laponvrose de loblique externe

Dissection et section du Gubernaculum Testis

Dissection des fibres crmastriques

Dissection du processus vaginal

Sparation du cordon du processus vaginal

Allongement du cordon par dissection

Ligature du processus vaginal

Incision scrotale et de la poche sous-cutane

Descente du cordon et du testicule

Testicule abaiss et fix au Dartos

Fermeture de lincision scrotale

Fermeture de lincision inguinale

Traitements

Autres techniques chirurgicales:

Si le testicule est trop haut plac ou intraabdominal (pdicule vasculaire trop court pour
tre abaiss dans le scrotum):

Orchidopexie en 2 temps
Technique de Stephen-Fowler
Orchidopexie microvasculaire
Technique Refluo
Orchidopexie selon Koop

Orchidopexie par coelioscopie

Traitements

Orchidectomie:

Justifie si le testicule est trop petit,

dysgnsique, non abaissable ou opr aprs la
pubert.

Conclusion

Attitude thrapeutique trs variable selon la position

plus ou moins haute du testicule.
Succs chirurgicaux obtenus pour une mme
technique trs variables en fonction de la position
testiculaire.
Approche diagnostique: exploration coelioscopique de
choix pour un testicule non palp.