CURSO ABLS

Curso avanzado para el

tratamiento de las quemaduras
en las primeras 24 horas.

NDICE
INTRODUCCION
CAPITULO 1: Manejo inicial.
CAPITULO 2: Manejo de la va area y de la lesin inhalatoria.
CAPITULO 3: Shock e Hidratacin.
CAPITULO 4: Manejo de la herida.
CAPITULO 5: Lesiones por electricidad.
CAPITULO 6: Lesiones por qumicos.
CAPITULO 7: Quemaduras trmicas peditricas.
CAPITULO 8: Estabilizacin, derivacin y transporte.

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3
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INTRODUCCIN
La respuesta fisiolgica a las lesiones por quemaduras es compleja. Los resultados
estn influenciados por la rapidez y la adecuada estabilizacin y resucitacin del
paciente.
El requerimiento de lquidos en las primeras 24 horas es importante en cuanto a
volumen.
En presencia de una lesin inhalatoria hay que hacer un diagnstico precoz y se
deben modificar las medidas de resucitacin. Las quemaduras qumicas y elctricas
requieren medidas especiales por parte del equipo tratante.
Este curso est diseado para mdicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a
pacientes con quemaduras qumicas, elctricas o trmicas.
Se presentarn casos problemas. Se efectuarn simulaciones clnicas basadas en
situaciones reales para demostrar la aplicacin prctica de los principios discutidos en
este curso.
El curso finaliza con una evaluacin de los participantes.

CAPITULO 1- EVALUACIN Y MANEJO INICIAL

OBJETIVOS
Despus de completar este capitulo los
cursantes deben estar en condiciones de:
9 Identificar los componentes primarios y
secundarios de la atencin del paciente
quemado.
9 Distinguir entre una quemadura de
espesor parcial y total.
9 Aplicar la regla de los nueve.
9 Entender los criterios de derivacin.
INTRODUCCIN
La quemadura es la lesin resultante de la
exposicin a llamas; lquidos calientes;
contacto con objetos calientes; exposicin a
custicos, qumicos o radiacin; o descarga
de corriente elctrica.
Los siguientes items son importantes, para el
manejo inicial de los pacientes quemados.
9 Estructura y funciones de la piel.
9 Definiciones
relacionadas
con
profundidad y extensin de la lesin
quemadura.
9 Clasificacin de las quemaduras.
9 Evaluacin
y
maniobras
de
estabilizacin.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA PIEL

A- Estructura
La piel est compuesta por 2 capas, la
epidermis y la dermis, la epidermis es la capa
ms superficial y la dermis la ms profunda.
La epidermis slo est compuesta de clulas,
98% de queratinocitos y el 2% restante de
melanocitos, clulas de Merkel y de
Langherans. La dermis tiene como principal
clula representativa al fibroblasto y contiene
los anexos (glndula sebcea, folculo piloso,
glndula sudorpara) y terminales sensoriales
para dolor, tacto, presin y temperatura.
Existen 2 plexos arteriovenosos, uno
superficial en contacto con la epidermis y
uno profundo en contacto con el tejido
celular subcutneo.
B- Funciones
La piel posee cuatro funciones cruciales para
la vida.
9
9
9
9

Proteccin de infecciones.
Prevencin de la prdida de fluidos.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio
ambiente.

DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD
DE LA QUEMADURA
Las quemaduras de gran magnitud que
afectan las funciones precedentes pueden
llegar a comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de
la profundidad y de la extensin.

La gravedad en cuanto a la secuela depende

de la profundidad y la localizacin.
PROFUNDIDAD
La profundidad de la quemadura depende de
la temperatura y del tiempo de exposicin a
la fuente de calor. Tambin es importante
considerar el grosor de la piel afectada; se
debe tener en cuenta que en los nios y las
personas de la tercera edad la piel es ms
delgada.
En general a estas edades, las quemaduras
resultan ser ms profundas de su apariencia
inicial.
Quemaduras de 1 grado: comprometen la
epidermis,
existe
enrojecimiento
e
hipersensibilidad.
Quemaduras de 2 grado: comprometen la
epidermis y parte de la dermis, aparece la
flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas
pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen
en 2 grado superficial y en 2 grado
profundo.
Quemaduras de 3 grado: destruccin de las
2 capas de la piel en forma completa, el
aspecto generalmente es blanco o marrn y
acartonado. Estn destruidas todas las
terminaciones sensitivas, por lo cual hay
analgesia.
La quemadura profunda de la piel forma una
escara.( tejido necrotico que debera ser
eliminado, para cubrir con un autoinjerto)
PROFUNDIDAD

EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Es de utilidad la regla de los 9 y la regla
de la palma de la mano, la palma de la
mano del paciente, incluyendo los digitos,
corresponde a
1%
de su
superficie
corporal.
Grupos de gravedad de Benaim
Sobre la base de la extensin y profundidad
se categoriz a los pacientes en 4 grupos,
Leve, Moderado, Graves y Crticos; usando
nmeros romanos para su identificacin.
(Ver tabla)
Se deben tener en cuenta, adems, edad,
lesiones concomitantes y antecedentes de
enfermedades.
INTERNACION
QUEMADOS

EN

CENTRO

DE

Caractersticas del Centro de Quemados

Debe tener la infraestructura necesaria para
tratar pacientes quemados graves y crticos,
como as tambin contar con un grupo de
profesionales
interdisciplinario
especialmente entrenado.
Criterios de internacin
Sern tratados en Centros de Quemados los
siguientes pacientes:
1) Quemaduras de espesor parcial (2 grado)

GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III

GRUPO IV

LEVE

MODERADO

GRAVE

CRITICO

Superficiales

Hasta 10%

11 a 30%

31 a 60%

Ms de 60%

Intermedias

Hasta 5%

6 a 15%

16 a 45%

Ms de 45%

Profundas

Hasta 1%

2 a 5%

6 a 30%

Ms de 30%

con ms del 10% de la superficie

corporal.
2) Quemaduras que comprometan cara,
manos, pies, genitales, perin y
articulaciones.
3) Quemaduras de 3 grado en cualquier
edad.
4) Quemaduras por electricidad.
5) Quemaduras por qumicos.
6) Lesin inhalatoria.
7) Quemaduras en pacientes con patologa
preexistente que pueden complicar su
manejo o incrementar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemadura y
trauma concomitante en el cual la
quemadura posee mayor riesgo de
morbimortalidad. En caso que el trauma
sea el principal causante de mortalidad,
estabilizarlo en la Unidad de Trauma y
luego derivarlo a la Unidad de Quemados.
El juicio del mdico evaluador
especialista en trauma en consenso con
los protocolos de triage ser de gran
utilidad.
9) Nios quemados en hospitales que no
tengan
personal
calificado
para
atenderlos.
10) Quemaduras en pacientes que presenten
especiales
problemas
sociales,
emocionales o un largo proceso de
rehabilitacin.
11) Quemaduras
circunferenciales
en
miembros, trax, abdomen y cuello.
EVALUACIN INICIAL, MANEJO Y
ESTABILIZACIN DE QUEMADOS
GRAVES Y CRTICOS
1) Evaluacin inicial
Es igual que en cualquier paciente
traumatizado. Siguiendo lo siguiente:

9 Va area con control de columna

cervical.
9 Ventilacin.
9 Circulacin.
9 Dficit neurolgico.
9 Exposicin.
9 Resucitacin (aporte de fluidos).
Va area con control de columna cervical.
Se debe evaluar inmediatamente:
9 Expansin torcica.
9 Movilidad de la mandbula.
9 Comprobar que la va area superior
este libre.
9 Auscultar los campos pulmonares y
verificar los ruidos.
9 Verificar la frecuencia respiratoria.
9 Estabilizar la columna cervical, antes
de realizar cualquier movimiento de
flexin y/o extensin.
Ventilacin
Comenzar con oxgeno de alto flujo, 15 litros
al 100% usando mscara abierta.
Si la quemadura es profunda en forma
circunferencial en el trax, requiere
escarotoma inmediata para mejorar la
expansin torcica.
Circulacin
Evaluar el color de la piel; sensibilidad;
estado de conciencia; pulsos perifricos y
relleno capilar, tanto en miembros superiores
como en los inferiores. En caso de
quemaduras circunferenciales profundas se
requieren escarotomas a la brevedad (antes
de las 3 horas).

Dficit neurolgico
El paciente quemado est inicialmente alerta
y orientado. Si no es as hay que pensar en
una lesin asociada; drogadiccin; hipoxia y
en alteraciones neurolgicas preexistentes.
Determinar el grado de conciencia con el
siguiente test:
9
9
9
9

Alerta.
Respuesta a estmulo verbal.
Respuesta slo a estmulo doloroso.
No respuesta.

9 Si hubo qumicos presentes.

9 Si existe trauma asociado.
Historia clnica
Enfermedades preexistentes o asociadas
(diabetes, hipertensin o
alteraciones
renales).
Medicacin
recibida,
alcoholemia,
tabaquismo, drogadiccin.
Alergias.
Inmunizacin antitetnica.
Manejo inicial

Exposicin
Hay que quitar al paciente todas sus ropas y
alhajas. Las ropas adheridas a la piel no es
necesario retirarlas.
Resucitacin (Fluidoterapia)
Comenzar infusin intravenosa con Ringer
Lactato.
2) Evaluacin secundaria
Desde la cabeza a los pies para determinar si
existe lesin asociada. La quemadura es la
lesin ms fcilmente visible. No olvidar
fracturas, luxaciones, grandes hematomas
que pueden formarse por ruptura arterial.
Si fuera posible se debe obtener tanto del
interrogatorio como del examen fsico lo
siguiente:
Circunstancias del accidente
9 Causa de las quemaduras.
9 Si fue en ambiente cerrado.
9 Si hay posibilidad de inhalacin de
humo.

Detener el proceso de produccin de la

quemadura dependiendo del tipo, extensin
de la lesin y del tiempo del transporte. Las
siguientes medidas sern tomadas en el lugar
del accidente o en la recepcin en el shock
room:
9 Retirar las ropas de las zonas afectadas;
alejar todas las reas comprometidas del
contacto con el qumico o alejarlo de la
fuente de calor o del contacto en caso de
quemadura por electricidad.
9 Retirar anillos, relojes u otras alhajas de
los miembros afectados para evitar el
efecto torniquete que produce el edema.
Precauciones universales
Todos los miembros del equipo evaluador
deben estar protegidos para no contaminarse
con las secreciones producidas en el paciente
quemado.
Manejo de la va area
Administrar oxgeno. Estar preparado para
aspirar y mantener el soporte ventilatorio

manual. Dar oxgeno al 100% a todo

paciente con quemaduras profundas de ms
del 20% de la superficie corporal. Estar
preparado para la intubacin endotraqueal
temprana para as evitar una traqueostoma.
Cuando este indicado y no contraindicado
por la urgencia de mantener la va area
permeable; la integridad de la columna
cervical, se debe constatar con una
radiografa de perfil, antes de la intubacin.
La lesin inhalatoria ser tratada en captulo
aparte.
Manejo circulatorio
El Shock de la quemadura se debe a un
aumento de la permeabilidad capilar
transitoria, lo que produce salida de plasma
con sus protenas al espacio extravascular.
Administrar Ringer Lactato intravenoso, con
cnula perifrica gruesa, si es posible en zona
no quemada. En caso contrario, podr
colocarse en cualquier zona.
Lo antes posible el paciente debe ser
evaluado en su peso y extensin del rea
quemada para establecer una frmula. En el
lugar del accidente se debe colocar la va
venosa perifrica si el traslado dura ms de
30 minutos. (No colocar nunca va central).
Una frmula de hidratacin til para las
primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer
Lactato por peso corporal por cada 1% de la
superficie corporal quemada.
En las primeras 8 horas administrar la mitad
de lo calculado para las primeras 24 horas. El
25% restante en las siguientes 8 horas y el
otro 25% en las ltimas 8 horas. No se debe
administrar en litros ms del 10% del peso
del paciente en 24 horas.
Monitorear los signos vitales cada hora,
durante las primeras 24 horas:

9
9
9
9

Diuresis: de 50 a 100 ml/hora.

PVC: de 5 a 10 cms de agua.
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia del pulso.

Colocacin de sonda nasogstrica: a todo

paciente que pueda sospecharse leo.
Colocacin de sonda vesical: necesaria para
verificar la diuresis horaria.
Calmar el dolor: la morfina por va
intravenosa es lo recomendable. No
administrar por va intramuscular, ni
subcutnea, ya que no acta porque el
lquido extracelular est aumentado.
Verificar la circulacin distal de los
miembros en forma regular. En quemaduras
profundas circunferenciales, el edema del
tejido sano por debajo de la escara, va
gradualmente disminuyendo el retorno
venoso. Si este, llega hasta el punto en que
comienza a disminuir el flujo arterial, la
isquemia y la necrosis aumentan. Debe
realizarse escarotoma o fasciotoma.
(Captulo 4)
Suministrar apoyo emocional: un psiclogo
es necesario en el equipo desde la llegada del
paciente, tanto para la vctima como para el
grupo familiar.
Manejo de situaciones de suicidio: tener en
cuenta las situaciones de autoagresin. El
paciente suele estar lcido y muchas veces al
ver que ha fallado en su intento, niega la
situacin. Algunos puntos muy importantes,
a considerar para el manejo del suicidio son:
9 Recientes
problemas
familiares,
conyugales, econmicos o de salud.
9 Expresiones de desesperanza.
9 Antecedentes de alcoholismo o
drogadiccin.
9 Antecedentes
de
problemas
emocionales.

9 Antecedentes psiquitricos.
Es necesaria la presencia de un psiclogo y
de un psiquiatra.
PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
PARA QUEMADURAS ESPECIFICAS
Quemaduras trmicas
Cubrir las zonas afectadas con una sbana
seca y limpia. De esta manera, se protegen
las quemaduras intermedias de las corrientes
de aire que causan dolor. El hielo no se debe
aplicar en forma directa sobre la lesin,
porque profundiza la quemadura. El agua fra
slo se aplica en quemaduras de poca
extensin, si se aplica en superficies mayores
al 10% se corre el riesgo de producir
hipotermia.
Quemaduras por electricidad
La corriente elctrica de alto voltaje en su
paso por el cuerpo produce daos internos.
Puede producir tanto la de bajo como alto
voltaje, alteraciones cardacas (disrritmias).
Un monitoreo cardaco continuo debe
efectuarse por lo menos las primeras 24
horas postdescarga. Si bien la lesin de
entrada y de salida puede ser pequea, la
lesin interna puede ser mayor.
Quemaduras por qumicos
El agente qumico debe eliminarse lo antes
posible con importante cantidad de agua, si
es en polvo debe cepillarse y luego lavarse
con abundante agua. Retirar todas las ropas
que tengan el qumico. Las lesiones en los

ojos se tratan con irrigacin permanente con

solucin fisiolgica estril.
ESTUDIOS
INICIALES
LABORATORIO

DE

Siempre es necesario tener los siguientes

estudios a la llegada del paciente:
9 Hematocrito.
9 Electrolitos.
9 Uremia.
9 Orina completa.
9 Radiografa de trax (F y P)
Anlisis especiales
9 Glucemia.
9 Gases arteriales.
9 Electrocardiograma. (Obligatorio en
lesiones por electricidad)
9 Carboxihemoglobina. (Intoxicacin
por CO)
RESUMEN
Cualquier quemadura puede ser una lesin
seria.
El plan teraputico depender de la
extensin, profundidad, etiologa y edad del
paciente. Todo mdico debe tener en cuenta
donde derivar a un paciente quemado que
requiera internacin.
Debe ponerse en contacto con el mdico
especialista en quemados que recibir al
paciente para adecuar el tratamiento y su
traslado.

CAPITULO 2- MANEJO DE LA VA AREA

OBJETIVOS
Al terminar el Capitulo, el cursante debe:
9 Enunciar 3 tipos de lesin inhalatoria.
9 Discutir la fisiopatologa y el manejo.
9 Discutir problemas especficos en nios
con lesin inhalatoria.
INTRODUCCIN
La lesin inhalatoria se manifiesta por la
patologa y disfuncin de la va area y
sistema respiratorio que puede aparecer en
los primeros 5 das despus de haber
inhalado humo y productos irritantes de
combustin incompleta.
Hay tres tipos diferentes de lesin
inhalatoria:
9 Envenenamiento con monxido de
carbono.
9 Lesin inhalatoria por encima de la
glotis.
9 Lesin inhalatoria por debajo de la
glotis.
FISIOPATOLOGA
Intoxicacin con monxido de carbono
La mayora de las vctimas de un incendio
sufren asfixia o intoxicacin con monxido
de carbono.
Valores de Carboxihemoglobina entre 50 a
70% o ms son encontrados en las vctimas
fatales. La hemoglobina tiene 200 veces ms
afinidad por el CO que el oxgeno,
produciendo hipoxia en los tejidos.

La hipoxia puede causar dao al parnquima

pulmonar pero tambin al cerebro, esta
situacin tiene mayor urgencia. Valores de
40 a 60% causan obnubilacin o prdida de
conciencia. Niveles entre 15 a 40% causan
disfuncin
del
SNC
de
variada
sintomatologa. Los valores inferiores al 15%
pueden ser asintomticos.
Los pacientes con niveles altos de
Carboxihemoglobina (> al 30%), presentan
en mucosas y piel color rosado; estn
hipoxicos, sin cianosis y sin taquipnea. Dada
la variedad de sntomas es til efectuar una
carboxihemoglobinemia ante la sospecha de
intoxicacin con CO.
Lesin inhalatoria por encima de la glotis
(supragltica)
Excepto por raras ocasiones (aspiracin de
lquidos calientes o explosiones en cmara
hiperbrica) las lesiones trmicas son
siempre slo de la va area superior.
La trmica supragltica puede producir
obstruccin en cualquier momento de la
resucitacin.
En pacientes hipovolemicos el edema
supragltico suele aparecer slo despus de
haber comenzado la hidratacin.
Lesin inhalatoria por debajo de la glotis
Normalmente es qumica.
Incluye:
9
9
9
9

Disminucin de la actividad ciliar.

Eritema.
Hipersecrecin.
Edema.

9 Ulceracin de la mucosa.
9 Incremento del flujo sanguneo.
9 Espasmo de bronquios y bronquolos.
La respuesta de los tejidos por debajo de la
glotis tiene relacin con la cantidad y tipo de
sustancias voltiles inhaladas y clnicamente
la evolucin no es predecible.
El distress respiratorio es usual. Los
productos que producen esta lesin son:
amonio; clorina; cloruro de hidrgeno;
fosfgeno; aldehdos; oxido sulfrico y oxido
ntrico.
Durante los primeros minutos aparece
traqueobronquitis y espasmo. Mientras que la
lesin inhalatoria por debajo de la glotis sin
quemadura tiene un pronstico relativamente
bueno; una quemadura con ms del 20% de
la superficie corporal ensombrece el
pronstico, especialmente si los signos de
distress aparecen dentro de las primeras
horas de la lesin.
Cualquier paciente en el que se sospeche
posible lesin inhalatoria subgltica, requiere
por lo menos 24 horas de internacin para
observacin.
Si bien la profilaxis antibitica no esta
justificada en un paciente quemado; el
diagnstico precoz de lesin inhalatoria y el
tratamiento de una bronquitis bacteriana la
indican.
Manejo inicial
Cualquier paciente con sospecha de
intoxicacin y/o lesin inhalatoria debe
recibir en forma inmediata oxgeno
humidificado con mscara al 100%.
Si aparece estridor o ruido al respirar,
significa obstruccin de la va area superior
y requiere la inmediata intubacin

orotraqueal. De ser posible, es conveniente

que sea nasotraqueal.
Despus de comprobar por auscultacin y Rx
que el tubo se encuentra bien colocado, se
debe asegurar en el lugar con un punto de
sutura o cinta. Hay que recordar que una
extubacin espontnea, obliga a una
traqueostoma, pues si hay edema, es muy
dificultosa una reintubacin.
Anlisis especiales
En cuanto se halla restablecido el buen
funcionamiento de la va area, se deben
determinar los gases sanguneos y la
carboxihemoglobinemia.
Historia del accidente
9 Hubo prdida del conocimiento?.
9 Hubo inhalacin de qumicos por
combustin?.
9 Fue en un lugar cerrado?.
Examen fsico
9 Esputo carbonceo.
9 Quemadura facial con destruccin de
vibrisas nasales.
9 Agitacin;
ansiedad;
estupor;
taquipnea; cianosis u otro signo que
haga pensar en hipoxemia.
9 Ronquera; tos; sonidos respiratorios
guturales.
9 Rales; roncus y sibilancias a la
auscultacin.
9 Eritema o edema de naso-orofaringe.
Tratamiento de
inhalatoria

cada

tipo

de

lesin

10

Intoxicacin por monxido de carbono

Se debe administrar oxgeno humidificado
con mscara al 100%, hasta que los valores
caigan al 15%.
La oxigenoterapia hiperbrica es de mucha
utilidad.
Lesin inhalatoria supragltica
La obstruccin de la va area superior puede
progresar muy rpidamente. El paciente con
quemadura farngea y estridor tiene alta
posibilidad de desarrollar obstruccin de la
va area por edema, por lo tanto debe ser
intubado precozmente, antes de ser derivado
a una Unidad de Quemados. Una intubacin
de emergencia con edema durante un
traslado, es muy insegura y riesgosa.
Lesin inhalatoria subgltica
El paciente tendr sntomas de lesin
bronquial y bronquiolar, especialmente
broncorrea. Antes del traslado intubar y
eliminar las secreciones. En algunas
ocasiones, la lesin slo se produce a nivel
alveolocapilar, aparece tardamente y se
diagnostica por la alteracin de los gases en
sangre y con una Rx de pulmn normal.
Estos pacientes deben ser asistidos
mecnicamente con un respirador que
permita el manejo de volmenes.
Siempre el traslado se debe coordinar con la
Unidad de Quemados, para evitar accidentes
con el cambio de respiradores.

En las quemaduras circunferenciales del

trax, realizar escarotomas. No se debe
administrar corticoides en pacientes con
cualquier tipo de lesin inhalatoria.
Lesin inhalatoria en nios
Como los nios tienen una va area de
menor calibre, la aparicin de edema hace
que la misma se obstruya ms rpidamente
que en el adulto. Si se requiere intubacin,
debe tenerse cuidado al elegir la medida del
tubo; si el mismo es chico, es fcil que se
produzca la extubacin.
La caja torcica del nio es ms expansible
que la del adulto, por lo cual en quemaduras
profundas circunferenciales, la escarotoma
debe hacerse muy precozmente.
Resumen
Existen tres tipos diferentes de lesin
inhalatoria: la intoxicacin por CO; la
supragltica y la infragltica.
La serie de sntomas asociados con los tipos
de lesin inhalatoria, son tan impredecibles
que hacen que el paciente deba ser observado
muy celosamente. Todo paciente con
sospecha, debe recibir oxgeno humidificado
con mscara al 100%. Se debe intubar
precozmente;
excepcionalmente
traqueostoma. Todo paciente quemado con
lesin inhalatoria debe ser derivado a una
Unidad de Quemados, previa coordinacin
con el mdico derivante.

CAPITULO 3-SHOCK E HIDRATACIN

Objetivos
El cursante debe:
9 Discutir los cambios hemodinmicos
postquemadura.
9 Poder establecer los requerimientos de
lquidos.
9 Describir el monitoreo de la
resucitacin.
9 Enunciar las complicaciones comunes
de las quemaduras y de la terapia
hdrica.
9 Identificar los pacientes que requieran
una resucitacin especial.
Introduccin
La resucitacin hdrica de cualquier paciente
quemado, debe apuntar a mantener la funcin
vital de todos los rganos y evitar las
complicaciones, de una insuficiente o
excesiva
hidratacin.
Un
adecuado
conocimiento de los efectos locales y
sistmicos que ocasiona la quemadura,
facilita el manejo del paciente en el perodo
inicial.
Efectos locales y sistmicos de la lesin
quemadura
Respuesta sistmica
El marcado incremento de la resistencia
vascular perifrica acompaada por un
descenso del gasto cardaco, es una de las
primeras manifestaciones de los efectos
sistmicos en pacientes quemados graves y
crticos. Estos cambios iniciales parecen no

estar relacionados con la hipovolemia, y son

atribuidos
a
efectos
humorales
y
neurognicos. Al formarse el edema en el
rea de la lesin, el volumen plasmtico
disminuye y cae el gasto cardaco. La tensin
arterial baja y el hematocrito
sube por hemoconcentracin. La magnitud y
duracin de la respuesta sistmica es
proporcional a la extensin y profundidad de
la lesin.
Respuesta hemodinmica a la hidratacin
El efecto agregado a estos cambios
fisiopatolgicos, es una disminucin y
redistribucin del flujo sanguneo en los
tejidos. La administracin de adecuadas
cantidades de lquidos restituye el gasto
cardaco y la circulacin adecuada en los
tejidos no quemados.
Respuesta celular
La temperatura a la que los tejidos estn
expuestos y la duracin de la exposicin es la
que determina la gravedad de la lesin local.
En reas de quemaduras profundas, la
coagulacin de las protenas, causa muerte
celular con trombosis de pequeos vasos y
necrosis de terminales nerviosas.
En reas de menor profundidad, existe una
zona de estasis; las clulas son lesionadas
y disminuye la circulacin. La reparacin y
la sobrevida de las clulas daadas, depende
de una pronta y adecuada rehidratacin para
corregir la hipovolemia.

Reposicin de lquidos
El edema que se forma en el tejido daado y
muerto, llega al mximo en las segundas 24
horas postquemadura. Con una adecuada
reposicin hdrica, se resuelve por
evaporacin de agua por la lesin y por
eliminacin de agua por va renal. Un exceso
de lquidos aportados, aumenta el edema.
El shock y la falla orgnica (ms comn la
falla renal), ocurren como consecuencia de la
hipovolemia en pacientes con gran extensin,
que reciben un aporte de lquidos
insuficientes.
En las primeras 12 a 18 horas de la lesin, se
produce una alteracin de la permeabilidad
capilar, saliendo el plasma desde los
pequeos vasos al intersticio.
Estimacin de las necesidades de lquidos
para las primeras 48 horas
Las necesidades de lquidos tienen relacin
directa con la extensin de la quemadura, con
el peso corporal del paciente y la etiologa.
La edad influye en la relacin de
requerimiento de fluidos y el tamao del
cuerpo, los nios tienen mayor superficie
corporal por unidad de masa.
Para el clculo hay que pesar al paciente o
bien debe surgir del interrogatorio del mismo
o de los familiares. Se debe efectuar a la
brevedad el clculo de extensin de la lesin
mediante un exhaustivo examen fsico.
Si es posible, colocar una cnula grande en
una va venosa perifrica, en zona no
quemada. De lo contrario, aplicar en una
zona quemada. Si no fuera posible, se puede
usar la va femoral.

Calculo de lquidos para las primeras 24

horas
Adultos: Ringer-Lactato de 2 a 4 ml x
Kg de peso x % SCQT
Nios: Ringer-Lactato de 3 a 4 ml x
Kg de peso x % SCQT
La mitad se administra en las primeras 8
horas; ese es el tiempo en que la
permeabilidad capilar est ms aumentada.
La mitad restante, se administra en las
siguientes 16 horas del primer da. Esto se
debe regular segn los parmetros horarios
del paciente. No sobrepasar el 10% del peso
del paciente, en litros por 24 horas.
Composicin del liquido a administrar
Primeras 24 horas
Slo administrar cristaloides, evitando
cualquier coloide. Al estar alterada la
permeabilidad capilar, los coloides pasan al
intersticio y atraen ms lquido fuera del
sistema arteriovenoso.
Segundas 24 horas
La permeabilidad capilar comienza a
normalizarse a partir de las 18 horas
postquemadura. Se puede comenzar a
administrar coloides.
La administracin de grandes volmenes de
Ringer-Lactato produce depresin de los
valores de sodio en plasma a niveles de 130
uEq/l.
Adultos y nios: 0.3 a 0.5 ml de lquidos con
coloides x Kg de peso x % SCQT.

Monitoreo de la resucitacin

Es imprescindible la colocacin de una sonda

Foley. Se debe monitorear una diuresis
horaria en:
Adultos y nios con ms de 30 Kg.: de 30 a
50 ml x hora
Nios (pesando menos de 30 Kg): 1 ml x kilo
x hora

hemoglobina en la orina. En un adulto, si con

la frmula instaurada se logra mantener una
diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto ser
suficiente para eliminar los pigmentos y no
se requieren diurticos. Si no responde con el
aumento del aporte, se debe agregar 12,5 gr
de manitol por cada litro de fluido.
Cuando se restablece la diuresis a los valores
normales, se continua con la terapia hdrica
pero sin diurticos.
Debemos recordar que los pigmentos
hemticos son ms solubles en un medio
alcalino, por lo cual se puede agregar
bicarbonato de sodio, para mantener la orina
alcalinizada.

Manejo de la oliguria

Condiciones generales del paciente

La oliguria asociada con elevacin de la

resistencia vascular perifrica y reduccin
del gasto cardaco es ms frecuente, como
resultado de una inadecuada administracin
de lquidos. En estas circunstancias los
diurticos no estn indicados. Esta oliguria
normalmente responde al aumentar la
administracin de lquidos.
Uso de diurticos: en pacientes con grandes
extensiones quemadas que presentan oliguria
a pesar del aporte lquido, se debe
administrar diurticos para prevenir la falla
renal aguda; si han recibido la frmula
preestablecida y no hay signos de prdidas
sanguneas agregadas.

Estas son un reflejo de cmo va la terapia de

hidratacin. La ansiedad y la palidez son
signos iniciales de hipovolemia e hipoxia. El
aporte de fluidos y la asistencia ventilatoria
pueden ser necesarios.

Cada paciente responde de forma diferente a

la resucitacin. Hay que adecuarla segn la
presin venosa central y la diuresis.
Diuresis horaria

Manejo de la mioglobinuria y de la
hemoglobinuria
Los pacientes con lesiones por alto voltaje
(ms de 1000 voltios) y los pacientes con
lesiones severas de los tejidos blandos por
trauma mecnico, suelen tener cantidades
significativas de mioglobina y
de

Tensin arterial
La toma debe efectuarse en un
miembro no quemado, de lo contrario a
medida que aumenta el edema se hace
ms dificultoso y aparecen valores
menores de T.A; no se debe mal
interpretar y administrar ms fluidos
que van a producir una sobrecarga
cardiaca.
En pacientes grupo IV (crticos) y con
los 4 miembros afectados, se debe
colocar una va arterial.
Ritmo cardaco
Es relativo para el monitoreo de la
resucitacin. Se consideran valores
normales entre 100 y 120 x minuto.

El hematocrito y la hemoglobina
durante las primeras 24 horas,
prcticamente no son de utilidad.
Si en las primeras 24 horas existe una
cada brusca del hematocrito, hay que
pensar que existe una lesin
hemorrgica asociada, en este caso
debe administrarse glbulos rojos hasta
lograr mantener valores entre 30 a
35%.
Qumica plasmtica y sangre arterial
Debe obtenerse un basal en todo paciente con
ms del 30% de la superficie corporal y en
los que exista la sospecha de lesin
inhalatoria.
En los pacientes que requieran muestras de
gases en sangre a repeticin, se debe canular
la arteria para no lesionarla con las mltiples
extracciones.
Radiografas
Obtener Rx de trax diariamente durante la
primera semana en pacientes crticos (IV) o
con lesin inhalatoria.
Electrocardiograma
En los pacientes con quemaduras por alto
voltaje, investigar la
existencia de
disrritmias. Todo paciente con antecedentes
cardiolgicos
requiere
monitoreo
permanente.
Complicaciones de la fluidoterapia
Edema pulmonar agudo
Es infrecuente en las primeras 48 horas
postquemadura en pacientes con una
adecuada fluidoterapia. Si el edema de

pulmn se produce en pacientes con limitada

reserva miocrdica, administrar drogas
inotrpicas y disminuir el aporte de lquidos.
Acidosis
La causa ms comn es la inadecuada
perfusin de los tejidos por incremento de los
valores de cido lctico. Esta situacin en
general revierte al aumentar el aporte de
fluidos. En general no es necesario el aporte
de bicarbonato, slo se administra cuando la
acidosis no revierte con la hidratacin.
Hiperkalemia
Durante
la
resucitacin
slo
debe
administrarse Ringer-Lactato que contiene
poco K. La liberacin del potasio
producido por los glbulos rojos daados por
el calor, elevan los niveles en la circulacin.
En general la eliminacin por rin de estos
valores elevados es suficiente para
normalizarlos.
En algunos casos con destruccin masiva de
tejidos, la excrecin urinaria suele no ser
suficiente y se debe tratar con bicarbonato de
Na, glucosa e insulina.
Hiponatremia
Con el uso de Ringer-Lactato generalmente
se produce una cada de los valores del Na a
130 mEq/l al final de las primeras 24 horas
de tratamiento.
Esto no representa un dficit salino, no es
necesario administrar Na extra.
Con un apropiado manejo de los lquidos,
por evaporacin y por la orina se normaliza
el balance del Na.

Pacientes que requieren especial manejo

de lquidos
Las frmulas son una gua; se deben adecuar
a las necesidades de cada paciente y pueden
existir requerimientos en ms en los
siguientes casos:
9 Pacientes con lesin por electricidad
(alto voltaje).
9 Pacientes con lesin inhalatoria.
9 Pacientes en los que se comienza
tardamente la hidratacin.
9 Pacientes con deshidratacin previa.
9 Pacientes con quemaduras qumicas
por ingesta.
Se debe tener especial cuidado con aquellos
pacientes
muy
sensibles
a
la
hiperhidratacin, ya que pueden sufrir
sobrecarga cardiaca.
9 Pacientes
con
patologas
cardiopulmonares previas.
9 Pacientes mayores de 50 aos de edad.
9 Nios menores de 2 aos de edad.

Consideraciones sobre la hidratacin en

los nios
La mayor superficie por unidad de peso que
caracteriza a los nios, requiere la
administracin de mayores volmenes de
lquidos.
La hipoglucemia suele ocurrir; la reserva de
glucosa cae bruscamente en los nios por los
altos niveles de esteroides y catecolaminas
circulantes
en
las
primeras
horas
postquemadura. Si esto sucede, se debe
administrar
solucin
glucosada
con
electrolitos.
La obnubilacin progresiva; convulsiones u
otros signos de irritacin del sistema
nervioso central, nos debe hacer pensar en
edema cerebral por excesivo aporte de
lquidos; en estos pacientes se debe disminuir
el aporte, administrar un diurtico e instalar
hiperventilacin para reducir el Pa CO2 a
niveles entre 25 a 30 Torr.

CAPITULO 4- MANEJO DE LA HERIDA QUEMADURA

Objetivos
Despus de completado este Captulo, el
cursante debe oder:
9 Diferenciar una quemadura de espesor
parcial de una de espesor total.
9 Describir la tcnica de escarotoma en
miembros superiores, inferiores y
trax.
9 Discutir el manejo de pacientes con
quemaduras en reas especiales.
9 Describir el manejo de pacientes con
quemaduras por alquitrn.
Introduccin
En general el tratamiento de la lesin local
por quemadura, queda para despus que el
paciente haya sido resucitado, pero hay que
tener en cuenta que el resultado definitivo en
cuanto a sus secuelas, depende del efectivo
tratamiento local.
Luego de la respuesta multiparenquimatosa
producida por la quemadura, la aparicin de
complicaciones y el alta, est ntimamente
relacionada con el buen manejo de la lesin
local.
Fisiopatologa de la lesin local
Dao celular
La piel humana puede tolerar sin daarse
temperaturas de hasta 44 C. Por encima de
esta cifra se producen diferentes lesiones. El
grado de lesin tiene directa relacin con la
temperatura y con el tiempo de exposicin.
El rea central de la lesin que ha tenido el

mximo contacto con la fuente de calor, est

coagulada con necrosis celular, esta es la
llamada zona de coagulacin.
Perifricamente a la zona necrosada, existe
un rea con clulas lesionadas que pueden
sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero
en general esta zona s necrosa despus de
las primeras 24 horas; es la llamada zona de
estasis. Hacia la periferia existe la zona de
hiperemia que posee una lesin mnima y se
recupera en unos 7 a 10 das.
La profundidad de la quemadura determina el
tipo de cura a realizar, necesidad de injertos
y por ltimo los resultados funcionales y
estticos.
Profundidad
Quemadura epidrmica o de primer
grado:se
caracteriza
por
dolor
y
enrojecimiento. Despus de 5 a 7 das se
descaman las clulas lesionadas y dan lugar a
las nuevas clulas, sin dejar cicatriz.
Quemaduras dermoepidrmicas: pueden
ser drmicas superficiales o de 2 grado
superficial; quedan queratinocitos de los
apndices (glndulas sudorpara y sebcea)
viables, lo que permite una epitelizacin en
unas dos semanas. .
Las drmicas profundas, son las que
habitualmente se convierten en profundas y
si curan espontneamente en 3 a 4 semanas,
siempre dejan cicatriz.
Quemaduras totales o profundas, o de 3
grado:
nunca
pueden
curar
espontneamente, pues estn comprometidas
todas las capas de la piel. Solo pueden
curarse epitelizando desde los bordes o con
injertos de piel obtenidos de reas sanas.

Acumulacin de lquidos
Adems del dao celular, la clsica reaccin
inflamatoria generada por la quemadura se
caracteriza por la acumulacin de lquido,
electrolitos y protenas en el rea lesionada.
Manejo inicial
La evaluacin y el tratamiento inicial
siempre son prioritarios al de la herida,
porque el objetivo primario es salvar la vida.
Escarotoma del trax
La frecuencia respiratoria y la profundidad
de las inspiraciones deben controlarse
durante el perodo de resucitacin. Cuando
hay una quemadura profunda circunferencial
que impide la expansin torcica, se debe
realizar una escarotoma hasta la fascia, sin
abrirla, longitudinal desde la lnea axilar
anterior en forma bilateral, si no fuera
suficiente, se debe conectar con incisiones
entre las dos lneas, quedando una forma de
damero.
Escarotoma de las extremidades
La acumulacin de lquido por debajo de un
tejido necrtico no extensible, origina una
compresin de los vasos sanguneos y de los
nervios.
Todos los anillos, relojes y otras alhajas
deben ser retiradas del miembro afectado,
para evitar una posible isquemia distal. El
color de la piel de los dedos, parestesias y
retardo en el relleno capilar, como as
tambin la falta de pulsos perifricos nos
hacen pensar en la necesidad de una
escarotoma descompresiva.

Cualquiera de los siguientes sntomas indican

la necesidad de una escarotoma:
9
9
9
9

Cianosis.
Parestesias progresivas.
Disminucin o ausencia de pulsos.
Sensacin de fro en la extremidad.

El uso de un medidor de flujo ultrasnico es

el mtodo ms seguro para determinar
alteraciones en el flujo sanguneo y para
comprobar si la escarotoma ha sido efectiva.
La escarotoma se puede realizar en la cama
del paciente, pero con una tcnica quirrgica
adecuada, pincelando con antisptico y con
campos quirrgicos estriles. No es necesario
el uso de anestesia porque la escara no tiene
sensibilidad.
Bajas dosis de morfina por va intravenosa
son tiles para controlar la ansiedad.
Siempre es til realizar dos escarotomas,
una a cada lado del miembro afectado y se
debe llegar hasta fascia para que se libere
bien el tejido necrtico que produce la
constriccin. Debe evitarse lesionar las
estructuras nobles con tendones; arterias y
nervios, por lo cual se debe tener especial
cuidado en las siguientes regiones:
Miembro superior: pasar por delante
de la epitroclea para evitar lesionar el
nervio cubital.
Miembro inferior: pasar por delante
del malolo tibial interno para evitar
lesionar el paquete tibial posterior.
Pasar por delante del peron para
evitar lesionar el nervio citico
poplteo externo.
En
dedos:
hacer
la
incisin
longitudinal y bilateral, en la unin del
comienzo
de
los
pliegues

interfalngicos, para evitar as la lesin

del paquete vascular.
Traslado al centro de derivacin
No es necesario efectuar una gran limpieza
de
la
herida
o
aplicar
tpicos
antimicrobianos, si el traslado se va a realizar
dentro de las primeras 24 horas. Las heridas
slo deben cubrirse con compresas estriles.
Para minimizar la prdida de calor se debe
cubrir al paciente con mantas adecuadas. Si
por algn motivo el traslado se demora, se
deben poner en contacto el mdico derivador
con el receptor para adecuar el traslado.
Quemaduras en zonas especiales

El examen ocular debe ser rpido, porque

cuando aparece el edema, se hace muy
dificultoso.
La fluorescencia puede efectuarse para
identificar lesiones en la cornea. Las
quemaduras
qumicas
se
lavan
permanentemente con solucin fisiolgica.
Se pueden colocar gotas o cremas con
antibiticos, si se detecta una lcera de
cornea. No se deben usar colirios que
contengan corticoides. La tarsorrafia nunca
est indicada en la etapa aguda.
Quemaduras de las orejas

Tienen un tratamiento especifico. Se

recomienda consultar con el mdico receptor
en caso de quemaduras en cara; ojos; cuello;
axilas; codos; manos; perin; ingles; rodillas
y pies.

Requieren un examen para comprobar la

permeabilidad del conducto auditivo externo.
Es importante determinar si aparece otitis
externa o media, especialmente en los nios.
Hay que evitar la presin sobre el pabelln
auricular; no usar vendajes compresivos; ni
apoyar sobre la almohada.

Quemaduras faciales

Quemaduras en las manos

Son consideradas lesiones graves y siempre

requieren internacin; Debe ser considerada
la posibilidad de lesin inhalatoria. Debido a
la gran vascularizacin de la cara, siempre se
acompaan de un importante edema. Para
minimizarlo, el paciente debe estar acostado
con elevacin de la cabeza de 30 a 40 con
respecto al tronco, si no esta en shock.
La cara siempre debe lavarse con agua
destilada o con solucin fisiolgica, para no
irritar las mucosas (ojos; nariz o boca) con
agentes antispticos.
Es recomendable el uso de la mscara
hmeda renovable cada 2 horas.

Las manos mal tratadas pueden quedar con

importantes
secuelas
funcionales,
especialmente si comprometen la palma. Lo
ms
importante
es
determinar
la
vascularizacin, para realizar o no la
escarotoma. La presencia de pulso radial no
excluye el sndrome compartimental. El
relleno capilar enlentecido, debe guiarnos a
una descompresin. Elevar las manos por
encima del nivel del corazn, disminuye el
edema. Tambin ayuda la movilizacin
activa, durante 5 minutos cada hora. No es
recomendable efectuar grandes vendajes
durante las primeras 24 horas si se sospecha
el compromiso vascular, porque impiden la
observacin.

Quemaduras oculares

Quemaduras trmicas especiales

Quemaduras en los pies
Quemaduras por alquitrn (brea)
Hay que comprobar la circulacin; elevarlos
y evitar los grandes vendajes.
Quemaduras de genitales y perin
Las quemaduras del pene requieren la
inmediata colocacin de una sonda de Foley,
para mantener la permeabilidad de la uretra.
El catter debe ser asegurado para minimizar
los traumas mecnicos en la pared de la
uretra.
En
las
quemaduras
circunferenciales
profundas, se debe efectuar la escarotoma
dorsal.
El escroto suele edematizarse mucho y no
requiere un tratamiento especfico.
Las quemaduras vulvares profundas tambin
requieren la colocacin de una sonda de
Foley. Si bien las quemaduras del perin son
difciles de manejar, es poco probable que
necesiten de una colostoma.

Son siempre por contacto; el compuesto

bituminoso no se absorbe y no es txico. El
tratamiento de emergencia consiste en enfriar
el alquitrn con agua fra.
La remocin de la brea no es de emergencia,
el agua fra esta indicada para detener el
proceso de la quemadura. El alquitrn
adherido se debe cubrir con gasa vaselinada
y gasa seca para promover la emulsificacin.
El agregado de aceite de girasol, ayuda a este
proceso.

CAPITULO 5- QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

Objetivos
Despus de haber completado este Captulo,
el cursante est en condiciones de:
9 Describir los cambios fisiopatolgicos
que ocurren en las quemaduras por
electricidad.
9 Discutir las tcnicas especializadas
para manejar al paciente.
9 Destacar los principios del manejo
inicial.
Introduccin
Las quemaduras elctricas se dividen
arbitrariamente en alto y bajo voltaje,
respectivamente si son por encima o por
debajo de los 1.000 voltios.
Las lesiones por alto voltaje son en general
entre 7.200 y 19.000 voltios, pero pueden
suceder en rangos mayores de 100.000 y
1.000.000 voltios. Las lesiones domsticas
en Argentina son de corrientes de 220 y las
industriales de 380 voltios.
Fisiopatologa
La lesin producida por la electricidad es el
resultado de la conversin de la energa
elctrica en calor. Las manos y las muecas,
son la puerta de entrada ms comn y los
pies la salida.
Los tejidos tienen diferentes resistencias al
paso de la corriente. El nervio es el que tiene
la menor y el hueso la mayor.
Por efecto Joule, el paso de la corriente en un
tejido de alta resistencia como el hueso, eleva

la temperatura del mismo, produciendo

quemaduras en las estructuras vecinas.
El paso de la corriente de alto voltaje por las
clulas,
produce
el
fenmeno
de
electroporacin (produccin de poros en la
membrana celular) que lleva a corto plazo a
la muerte celular. El paso de la corriente por
un miembro da como resultado, la necrosis
muscular por debajo del tejido sano.
Estas lesiones son extremadamente difciles
de evaluar clnicamente, puede haber un
severo dao muscular y de los tejidos
alrededor del hueso y sin embargo la piel
puede estar sana.
Tipo de lesin de los tejidos
1) Quemadura cutnea sin lesin de tejidos
profundos. Se produce cuando se prenden
fuego las ropas y no hay pasajes de
corriente elctrica a travs del paciente.
2) Quemadura cutnea ms lesin profunda
de tejidos como grasa; fascia; msculo y
hueso. La lesin muscular est asociada
con la liberacin de mioglobina, la cual se
debe excretar por el rin. Dependiendo
de la cantidad de pigmentos liberados, la
orina podr ser rosada, roja o marrn. Es
dificultoso y no es necesario diferenciar
entre mioglobina y hemoglobina. Las dos
son indicativas de lesin de tejidos y
representan un riesgo para el rin.
Lesiones por rayos
Este tipo de lesin no es excepcional, mata
alrededor de 50 personas por ao en la
Argentina.

Es una corriente directa de 100.000 voltios o

ms y de 200.000 amperes y puede actuar
por 2 mecanismos diferentes.
Accin directa
La corriente generada por el rayo,
frecuentemente pasa por la superficie del
cuerpo y no a travs de este. Las quemaduras
cutneas son superficiales, presentando lo
que se ha dado en llamar un patrn
arborescente.
Explosin-Fogonazo
El mecanismo de explosin-fogonazo, se
produce cuando la corriente no alcanza al
paciente pero se prende fuego el ambiente, o
el calor que produce la descarga, afecta a la
vctima.

9 Efectuar un examen neurolgico

central y perifrico.
9 Verificar lesiones medulares; fracturas
de huesos largos y luxaciones.
Mantener la va area permeable
Colocar un tubo endotraqueal, si estuviera
indicado.
Resucitacin
Se debe colocar una o ms vas centrales. El
liquido de eleccin es Ringer-Lactato,
administrado
con
las
frmulas
ya
preestablecidas, teniendo en cuenta que en
general, el requerimiento es mayor al
estimado.
Colocacin de sonda de Foley

Manejo de la quemadura elctrica

Examen de orina

Establecer el tipo de lesin

Si hay pigmentos, la diuresis se debe

mantener entre 75 a 100 ml por hora, hasta
que el color de la orina se aclare. Una
ampolla de bicarbonato de sodio (50 mEq)
por litro de Ringer-Lactato, se puede
administrar en forma intravenosa, para
mantener el pH sanguneo dentro de valores
aceptables. Esto se debe continuar hasta la
eliminacin de los pigmentos en la orina. Si
la diuresis y la clarificacin de los pigmentos
no responde al tratamiento, se debe realizar
una infusin de manitol.

Obtener informes del accidente: Dnde y

como ocurri?; el paciente perdi el
conocimiento o tuvo amnesia?; tuvo algn
trauma agregado?; sufri un paro cardaco o
disrritmia?.
Examen fsico
Identificar los puntos de contacto: entradas y
salidas.
9 Quitar todas las ropas y alhajas.
9 Examinar los pies y las manos.
9 Afeitar la cabeza, si hay puntos de
contacto en la misma.
9 Estimar la extensin de la quemadura.

Monitoreo electrocardiogrfico
Se efecta un ECG a la llegada del paciente,
luego mantiene un monitoreo cardiaco
continuo durante las primeras 24 horas.

Mantenimiento de la circulacin perifrica

En cualquier miembro comprometido se debe
controlar cada hora los pulsos perifricos; el
relleno capilar; la sensibilidad y el color de la
piel. Si alguno de estos signos denota la
presencia de compromiso vascular, se realiza
una descompresin inmediata.
Fasciotoma
En quemaduras por alto voltaje, an sin
quemadura profunda circunferencial, se
puede
desarrollar
un
sndrome
compartimental, porque el msculo afectado
se edematiza por debajo de la fascia.
Clnicamente se manifiesta como un msculo
sin funcin y se encuentra muy turgente a la
palpacin.
1) Miembro superior
La musculatura del antebrazo es muy
susceptible a la isquemia. Si es
necesaria una fasciotoma se debe cuidar
de no lesionar el nervio cubital; puede
usarse anestesia local. Se realiza con
electrobistur, incidiendo la piel; celular
subcutneo y fascia. Hay que prestar
especial atencin al lugar donde estuvo
el reloj; pulseras y anillos.
Suele ser necesario efectuar una
liberacin del tnel del carpo, si la
fasciotoma
no
mejora
la
vascularizacin.
2) Miembro inferior
Los cuatro compartimientos son
susceptibles de isquemia por edema

subfascia.
La
fasciotoma
debe
efectuarse por 2 incisiones. La externa
debe comenzar por delante de la cabeza
del peron y seguir unos 25 cm sobre la
difisis del mismo hacia distal. Abrir la
fascia cuidando de no lesionar el nervio
citico poplteo externo. La interna
comienza sobre la insercin del gemelo
interno y sigue hacia distal, hasta el
borde interno del tendn de Aquiles.
Hay que tener cuidado de no lesionar la
vena safena interna.
La prdida sangunea puede ser
considerable y se controla con un
electrobistur. Si la fasciotoma se hace
precozmente, es posible que no sangre
por la hipovolemia y la vasoconstriccin
perifrica, pero hay que estar preparado
para el sangrado que puede aparecer
cuando el paciente haya salido del
shock.
Quemaduras
peditricos

elctricas

en

pacientes

En nios son comunes las lesiones de bajo

voltaje producidas en el hogar. Lo habitual es
colocarse un cable en la boca o la
introduccin de objetos metlicos en el
tomacorriente. En general se producen
pequeas lesiones cutneas, pero que suelen
ser profundas. Las lesiones tanto de las
comisuras labiales como de la lengua, no
deben tratarse quirrgicamente en las
primeras 72 horas. Antes de tomar una
decisin quirrgica hay que esperar que
desaparezca el edema.

CAPITULO 6- QUEMADURAS QUMICAS

Objetivos
El cursante debe estar en condiciones de:
9 Enumerar 3 clases de lesiones por
qumicos.
9 Discutir el manejo inicial.
9 Describir
el
tratamiento
de
quemaduras oculares; por petrleo y
cido fluorhdrico.
Introduccin
En cualquier momento de la vida diaria de
una persona, puede estar expuesta al contacto
con qumicos tanto en el hogar, en el trabajo
como en el esparcimiento. Los qumicos se
clasifican
como
lcalis,
cidos
o
componentes orgnicos.
Clasificacin
Los lcalis: incluyen los hidrxidos,
carbonatos o sodas custicas como las de
sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio.
La mayora se encuentran en lquidos
limpiadores y cementos.
Los cidos: el hidroclorhdrico forma parte
de casi todos los elementos de limpieza para
el bao. El cido oxlico se usa como
removedor. El cido muritico se usa como
acidificador en las piletas de natacin. El
cido sulfrico se usa como purificador en la
industria.
Los compuestos orgnicos: incluyen los
fenoles; creosota y derivados del petrleo;
producen lesiones por contacto y tienen
efectos sistmicos. Los fenoles se usan como

desinfectantes; los cresoles y derivados del

petrleo se utilizan en la casa e industria.
Factores que determinan la gravedad
9
9
9
9

Agente.
Concentracin.
Volumen.
Duracin del contacto.

Tratamiento
Todo personal que tome contacto con un
paciente con quemaduras por qumicos, debe
estar protegido usando ropas impermeables y
guantes.
El tratamiento inicial consiste en remover las
ropas saturadas del agente, incluida ropa
interior, medias y calzado. Cepillar en seco la
piel del paciente si el agente es polvo y luego
irrigar con gran cantidad de agua (bao de
ducha), nunca por inmersin. No existe otro
agente superior al agua. No se debe tratar de
neutralizar al qumico, pues ste genera una
reaccin exotrmica con aumento de la
temperatura local que contribuye a
profundizar la lesin. La irrigacin debe
continuar hasta que el paciente tenga
sensacin de alivio.
Quemaduras qumicas especificas
Lesiones oculares por lcalis
Los lcalis se unen a las protenas de los
tejidos y requieren una irrigacin prolongada
para ser diluidos y detener la progresin de la
lesin. Puede efectuarse con agua o solucin
fisiolgica. El paciente puede presentar

edema y espasmos palpebrales. De ser

necesario, forzar la apertura para hacer una
efectiva irrigacin. Debe dejarse una
tubuladura en el ngulo externo del ojo con
un goteo de solucin fisiolgica continuo
hasta derivar al paciente a una Unidad de
Quemados. (Dispositivo ocular de Morgan
para irrigacin continua).
Lesiones por petrleo o sus derivados
Las naftas y los diesel son productos
derivados del petrleo que causan lesiones en
los tejidos.
El contacto prolongado con estos productos,
por el proceso conocido como de
lipidacin,
pueden
producir
una
quemadura qumica de diferentes grados de
profundidad.
Si se absorben en forma exagerada, estos
hidrocarburos
pueden
producir
falla
multiorgnica e incluso la muerte.
Se manifiesta esta falla entre las 6 y 24
horas,
con
signos
de
insuficiencia
respiratoria; heptica y finalmente renal. Las
enzimas hepticas se elevan despus de las
24 horas. Puede producirse tambin una

intoxicacin por plomo si el compuesto

contiene plomo tetraetlico.
cido fluorhdrico
Es el cido inorgnico ms reactivo en los
tejidos y causa las lesiones ms profundas.
Esta destruccin de tejidos se produce
cuando el in fluor se combina con las
protenas. Si el in se combina con calcio o
magnesio, se obtiene fluoruro de Ca o Mg,
los cuales no son agresivos.
El tratamiento inmediato consiste en un
abundante lavado con agua o agua con
cloruro de benzalconio. Se debe aplicar gel
de gluconato de calcio y una solucin de
gluconato de calcio al 10%, inyectada en
forma subcutnea e intralesional. Esto calma
el dolor en forma inmediata.
Las lesiones con este cido, frecuentemente
ocurren en las manos y los dedos. Se debe
tener en cuenta que una lesin del 2% de
la superficie corporal no tratada antes de
las 3 horas de ocurrida, suele ser letal.

CAPITULO 7- QUEMADURAS TRMICAS PEDITRICAS

Objetivos
El cursante debe estar en condiciones de
diferenciar entre un adulto y un nio lo
siguiente:
9
Superficie corporal con relacin al
peso.
9
Regulacin de la temperatura.
9
Espesor de la piel.
9
Discutir el manejo inicial de las
quemaduras trmicas; elctricas y qumicas
en nios.
Introduccin
Cada ao ms de 300 nios mueren en la
Argentina por quemaduras y unos 1.200
quedan con importantes secuelas estticas.
Las quemaduras por lquidos calientes son
las ms comunes en nios menores de 3 aos
y por fuego directo en mayores de esa edad.
Fisiopatologa
Superficie corporal
Los nios tienen una mayor superficie
corporal por kilo de peso que los adultos. Un
nio de 7 kilos, es slo un dcimo de un
adulto de 70 kilos, pero tiene un tercio de
superficie corporal de ese adulto. Como
consecuencia de esto, el nio requiere un
mayor aporte de lquidos en la etapa de
resucitacin.
Los nios por debajo de los 2 aos tienen la
piel ms fina, lo que resulta que a igual
temperatura y tiempo de exposicin, la
quemadura es
ms
profunda.
Las

quemaduras que al inicio aparecen como

intermedias, en general terminan siendo
profundas.
Regulacin de la temperatura
Tambin tiene relacin con la mayor
superficie corporal; el nio pierde ms
temperatura, y adems, al tener menor masa
muscular, tiene menor generacin de calor.
En nios menores de 6 meses, se debe
mantener
una
temperatura
ambiente
adecuada de 36 a 37C para que no pierdan
calor.
En los adultos, exposiciones por 30 segundos
a 54C producen quemaduras. En un nio a
la misma temperatura, slo requiere una
exposicin de 10 segundos.
A 60C que es la temperatura habitual de los
lquidos calientes en el hogar, la lesin en un
nio se produce en slo 5 segundos.
Evaluacin inicial
Los antecedentes son importantes, no
debemos dejar de recordar la posibilidad del
abuso infantil en los nios menores de 4
aos.
Extensin
Tener en cuenta la diferencia cefalopodlica
con respecto al adulto; la regla de los nueve
modificada o la de Pulansky y Tennison,
suelen ser de gran utilidad.
Va area
Los nios pueden presentar signos de lesin
inhalatoria ms precozmente que los adultos.

La intubacin endotraqueal est indicada

cuando se sospecha el compromiso de la va
area supragltica. La intubacin debe ser
efectuada por alguien bien entrenado
(anestesilogo peditrico). La laringe del
nio est ubicada ms hacia proximal que en
el adulto; lo cual requiere una mayor
angulacin de la cnula. Esta diferencia
anatmica necesita un experto en nios.
El dimetro de las narinas puede ser usado
para elegir el tubo a colocar. Intentar fallidas
repeticiones de intubacin, producen ms
edema en la va area superior. La
traqueostoma nunca est indicada, es
preferible colocar una aguja gruesa
percutnea transitoria.
Todo nio con sospecha de lesin inhalatoria
debe ser trasladado lo antes posible a una
Unidad de Quemados Peditrica.
Circulacin
Todo nio con quemaduras mayores al 10%
de la superficie corporal, de cualquier tipo de
profundidad, debe ser internado porque
requiere colocacin de va venosa.
En los nios siempre se debe colocar una
sonda nasogstrica, porque con el llanto
tragan mucho aire.
La frmula para las primeras 24 horas es: 3 a
4 ml x Kg x SCQ de Ringer-Lactato; la mitad
de lo calculado se pasa en las primeras 8
horas y la mitad restante en las siguientes 16
horas.
Hay que recordar la hipoglucemia posible; al
2 da, al Ringer-Lactato es recomendable
agregar 5% de glucosa.
Los requerimientos de mantenimiento son:
100 ml x Kg x los primeros 10 kilos de peso
corporal +

50 ml x Kg x los 11 a 20 kilos +
20 ml x Kg desde los 20 kilos hacia arriba.
Ejemplo de un nio de 23 kilos
1000 ml + 500 ml + 60 ml = 1.560 ml para
24 horas de mantenimiento.
Recordar que las frmulas son slo
estimativas.
La va intrasea es una alternativa vlida
para tratar de salvar la vida, cuando no se
encuentra una vena permeable y se realiza en
la tuberosidad anterior de la tibia con una
cnula gruesa.
La diuresis en nios con peso menor de 30
kilos debe ser de 1 ml x Kg X hora. Por
encima de 30 kilos debe ser entre 30 a 50 ml
por hora.
Cuidado de la herida
Recordar que hay que detener el proceso de
la quemadura; retirar las ropas; hacer un
examen completo corporal, para determinar
la extensin y la profundidad, y cubrir con
compresas estriles. No usar tpicos locales.
Abrigar al paciente para que no entre en
hipotermia.
Escarotoma
Es igual que en el adulto, slo recordar que
el nio se agota fcilmente desde el punto de
vista respiratorio, por lo cual las quemaduras
profundas circunferenciales
en trax,
requieren siempre una escarotoma.
Para determinar la circulacin en los
miembros, es necesario disponer de un
Doppler.

CAPITULO 8- ESTABILIZACIN, DERIVACIN Y

TRANSPORTE
Objetivos
El cursante debe:
9 Describir
la
estabilizacin
pretransferencia.
9 Describir los procedimientos de
transferencia.
Introduccin
Todo paciente con quemaduras trmicas;
elctricas o qumicas requiere una evaluacin
inmediata en un Centro Asistencial.
El personal hospitalario debe evaluar al
paciente para una posible derivacin si no
tiene la complejidad necesaria para su
tratamiento. El paciente debe ser siempre
evaluado teniendo en cuenta que puede
presentar lesiones asociadas.
Todos los procedimientos que se le realicen
deben ser anotados para el momento de la
transferencia a la Unidad de Quemados;
enviar la mayor informacin posible sobre el
caso.
Se recomienda tener siempre un convenio
con un Centro para la derivacin de los
pacientes y no perder el tiempo en trmites
burocrticos.
Criterios para derivar un paciente a una
Unidad de Quemados
1) Pacientes con quemaduras intermedias
(AB) con ms del 10% de la superficie
corporal.

2) Quemaduras de cualquier tipo que

involucren cara; cuello; manos; perin;
genitales; pies y articulaciones.
3) Quemaduras profundas de cualquier
extensin.
4) Quemaduras por electricidad.
5) Quemaduras por qumicos.
6) Pacientes con lesin inhalatoria.
7) Pacientes con patologa preexistente.
8) Pacientes con quemaduras y trauma
concomitante, en el cual la quemadura
tiene mayor morbimortalidad.
9) Nios quemados que estn en un Hospital
que no tenga una Unidad Peditrica
especializada en quemados.
10)
Pacientes quemados que tengan
alteraciones psiquitricas; emocionales y
problemas para su rehabilitacin.
Los pacientes que estn en ambos extremos
de la vida tienen mayor riesgo ante una
lesin por quemadura.
El Grupo Interdisciplinario entrenado para el
tratamiento
de
pacientes
quemados
(cirujanos; clnicos; enfermeras; psiclogos;
nutricionistas y kinesilogos), tienen mejores
resultados en el tratamiento de los pacientes,
obteniendo un menor tiempo de internacin;
menores secuelas estticas y funcionales, con
una reinsercin social ms rpida.
Estabilizacin y
transferencia

preparacin para

la

Una vez que se ha tomado la decisin de

transferir al paciente, es esencial que el
paciente est clnicamente estabilizado. Los

principales ya fueron descriptos en otros

captulos, pero vale la pena recordarlos:
9 Estabilizacin respiratoria: mantener
permeable la va area superior. Evaluar
la lesin inhalatoria. Administrar oxgeno
humidificado al 100% si se sospecha una
intoxicacin por monxido de carbono
(CO).
9 Estabilizacin Hemodinmica: colocar
una va venosa en una zona no quemada.
Aplicar la frmula con Ringer-Lactato.
Colocar una sonda de Foley. Medir la
diuresis, tratando de obtener valores de 50
a 100 ml por hora.
9 Estabilizacin
Gastrointestinal:
no
administrar alimentacin antes ni durante
la transferencia. Si la quemadura es
mayor del 20% de la superficie, hay que
colocar una sonda nasogstrica.

9 Estabilizacin de la Quemadura: lavado

con agua y jabn. Cubrir con compresas
estriles.
No
colocar
tpicos
antibacterianos. Cubrir al paciente para
evitar la hipotermia.
9 Estabilizacin
del
Dolor:
la
administracin de morfina se efecta
nicamente por va intravenosa.
9 Inmunizacin Antitetnica: se debe
aplicar una vez que se logre la
estabilizacin hemodinmica. (Suero y
vacuna).
9 Documentacin: se recomienda enviar al
paciente con el siguiente modelo de
planilla, para simplificar la recoleccin de
datos. (Ver pgina 38).
Adems, denuncia policial. El paciente
debe ser acompaado por un familiar
adulto en su traslado.

PLANILLA DE TRANSFERENCIA
Fecha

/_

Hora

Mdico derivador:

_Telfono:_

Nombre del paciente:

Edad:_

Sexo:_

Talla:

Peso:_

Fecha y Hora del accidente:

Etiologa:_

Zonas comprometidas:
Lesiones concomitantes:
Alergias:

Medicacin:_

Medicacin previa al accidente:

Antecedentes patolgicos:
Ttanos:

Analgsicos:_

Lesin inhalatoria: SI NO

Intubacin: SI NO

Lesin circunferencial: SI NO
Escarotomas: SI NO

(Va/Dosis/Horas)
O2

Donde:

Pulso distal: SI NO

Donde:

_Pulso post: SI NO

Va venosa N 1:

Gotas x

Total desde la

Va venosa N 2:

Gotas x

Quemadura_

Diuresis (Foley) desde la lesin:

ml

ml

Rx Trax:
Otras Rx:
Estado a la salida:

Pulso:
F. Resp.:
T. Arterial:

x minuto
x minuto
Max.

Min.

Resultados de Laboratorio:

Modo de transporte: Ambulancia:

Avin:

Helicptero:

Firma y sello del Mdico derivador:

Este seguro de informar sobre el paciente a la Unidad de Quemados

Proceso de transferencia
El contacto mdico mdico es esencial por
va telefnica; el mdico derivador informar
sobre los antecedentes, estado actual y los
primeros valores de laboratorio. De esta
manera el mdico receptor tendr una idea
del estado del paciente, para decidir su
internacin segn el grupo de gravedad.

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