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EL TRATAMIENTO ORTODNCICO
CON

ARCO RECTO

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EL TRATAMIENTO O RTO D NCICO


CON

ARCO RECTO
JO R G E G R E G O R E T
Presidente de la Fundacin GNATHOS
Director del curso de especializacin en Ortodoncia de la
Universidad de Belgrano - Buenos Aires Argentina.
Ex-profesor de la Ctedra de Clnica Integral de la
Facultad de Odontologa - U.N.R. - Argentina.
Profesor invitado en el M aster de Ortodoncia de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona - Espaa.
-

E L IS A T U B E R
Vicepresidente de la Fundacin GNATHOS.
Co-directora del curso de especializacin en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina.
E x-docente de la Facultad de Odontologa - U.N.R. Argentina.
-

L U IS H O R A C IO E S C O B A R P.
Director de GNATHOS, Centro de Estudios
de Ortodoncia - M adrid - Espaa.
Docente del curso de especializacin en Ortodoncia
d e la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina.
Prctica privada M adrid - Espaa.
-

edicin cs

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N M E diciones, 2003
Gral. M artnez C am pos 20 - 2 " D
28010 - M adrid

ISBN : 84-607-9074-6

Libro protegido p o r la legislacin relativa al C opyright.


Hst prohibida su reproduccin total o parcial m ediante
cualquier m todo o m edio, incluida la fotocopia y la
grabacin m agntica, sin el previo perm iso escrito del
editor.

Im preso en A rgentina / Printed in A rgentina


Borsellino Im presos S.R.L. - Av. O vidio L agos 3562, Rosario.

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PRLOGO

N uestro prim er libro, O rtodoncia y Ciruga

Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos

Ortogntica, fue escrito con el propsito de crear

preferencia por alguna prescripcin, no creemos

una herram ienta de apoyo a quienes se inician en

que la calidad de un tratam iento pase exclusiva

la especialidad en dos tem as fundam entales como

m ente por este aspecto. Ello im plicara pensar que

el diagnstico y la planificacin del tratam iento, y

es un sim ple aparato el que aporta la solucin,

de sistem atizar los procedim ientos destinados a

cuando en verdad es el ortodoncista, m ediante la

implementarlos.

aplicacin racional de conceptos clnicos y la co


rrecta im plem entacin de una tcnica, el que co

La necesidad de nuestros graduados de contar

rrige cada caso en particular.

con una gua que desarrolle una secuencia ade


cuada en la inagotable diversidad de m aloclu-

Es innegable que algunas tcnicas, com o la

siones desde el inicio hasta la finalizacin del tra

que aqu describim os, responden con mayor exac

tam iento, m otivan el nacim iento de ste, nuestro

titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que

segundo libro cuyo eje central es la aparatologa

perm iten alcanzar ptim os resultados reduciendo

preajustada am pliam ente conocida como Arco

los tiem pos de tratam iento y de silln, y evitando

Recto.

una cantidad de m aniobras adicionales por parte


del operador.

Son num erosas las tcnicas de Arco Recto uti


lizadas en la actualidad. Las diferencias entre

La bibliografa existente en relacin a esta

unas y otras van desde lo sutil e im perceptible a lo

m etodologa es abundante y de excelente nivel,

considerablem ente notable.

producto del trabajo de innum erables autores y

Sin ser los autores de la tcnica cuyo m anejo

escuelas que han reflejado sus ideas desde los


albores de la ortodoncia.

describimos, como clnicos la hem os utilizado


con xito durante m uchos aos, basados siempre

Dejam os expresam ente aclarado que todo el

en una planificacin sustentada en el correcto

desarrollo m ecnico condensado en estas pginas

diagnstico.

es el legado de todos los que nos precedieron, a

De todas las que conocem os es -a nuestro

quienes m anifestam os nuestro m s sincero reco


nocim iento.

juicio- la m s com pleta, porque incorpora el con


cepto de integralidad del aparato estom atogntico

No obstante, decidim os no incluir biblio

a los objetivos tradicionales del tratam iento

grafa, dado que si intentram os acotarla, induda

ortodncico, y con ello la oclusin funcional y su

blem ente com eteram os injustas exclusiones; y si

relacin con la ATM, e introduce tam bin una

pretendiram os incluir a todas las obras, las refe

nueva lgica en los conceptos de estabilidad pos

rencias alcanzaran tal m agnitud que perderan su

tratamiento.

finalidad.

Prlogo

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Si bien existe un gran caudal de informacin,

cin, form a de instalacin, activacin, manejo,

la m ism a se encuentra dispersa en captulos aisla

control; as com o a sus indicaciones, dificultades

dos o forma parte de textos que tratan otros tem as,

y precauciones.

de resm enes de conferencias, trabajos clnicos o

Incluim os un captulo referido al tratam iento

diversas publicaciones. Esto induce a una lectura

de las m aloclusiones en denticin tem poraria y

asistem tica y por lo tanto confusa, especialm ente

m ixta en el cual describim os, en forma m uy resu

a quienes no poseen una am plia experiencia clni

mida. la aparatologa y los procedim ientos orto-

ca.

dncicos y ortopdicos destinados a interceptar el


Este es el m otivo que nos impulsa a editar un

desarrollo de una anom ala, reducir sus conse

libro referido fundam entalm ente a nuestra expe

cuencias y aprovechar el periodo de crecim iento

riencia clnica y con el fin de aportar un recurso

que perm ite m ejorar el terreno, para que en esta

pedaggico enfocado a resolver la m encionada

dios m as avanzados el tratam iento ofrezca m enos

falencia. El propsito fundam ental es enhebrar

dificultades o pueda alcanzar m s y m ejores obje

todos los procedim ientos necesarios para cada

tivos.

caso, articulados constantem ente al diagnstico y


la planificacin.

Hem os destacado en el texto lo referente a la


aparatologa auxiliar utilizada en com binacin

Sabemos que toda m ecnica ortodncica est

con la tcnica de Arco Recto, la cual am pla nota

basada en innum erables detalles y finas m anio

blem ente su horizonte de posibilidades, facilita

bras, motivo por el cual juzgam os imprescindible

innum erables m aniobras y posibilita otras que no

la ilustracin con num erosas im genes. Para ello

seran viables si slo se utilizara la aparatologa

se realiz una cuidadosa y exhaustiva com pagi

preajustada.

nacin de los grficos con el texto. Este impor

Por tim o, querem os expresar que nuestro

tante com plem ento facilita la com prensin del

com prom iso con la transm isin y la enseanza de

lector y le m uestra secucncialm ente el m odo de

la ortodoncia se renueva en este libro, as com o el

ejecutar cada paso y sus efectos.

deseo de que el mism o constituya una herram ien

O bviam os los aspectos histricos de la

ta til para el ortodoncista que practique esta tc

m etodologa, las analogas y la confrontacin con

nica, facilite su labor y posibilite el logro de m ejo

otros aparatos, los fundam entos y estudios crticos

res objetivos.

sobre el tem a, para referirnos puntualm ente y con


un enfoque em inentem ente prctico a su descrip

Los autores

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AG RADECIM I EN TOS:
Al D irector del D epartam ento de Inform tica G rfica de la Fundacin Gnathos, Lic. Victorio
Caruana y a sus colaboradores M anuel Rodriguez, Rom n Cottone y Rodolfo Rivas por el esfuerzo
puesto en transform ar las ideas en elocuentes grficos.
A los D octores Gustavo Gregoret, Jorgelina Lcanza, A drin M ainieri y Patricio Soto Payva, por su
valioso apoyo y colaboracin.
A Estrella Funes, por sus im pecables trabajos de laboratorio.
A Silvina del Alamo, por la cuidadosa revisin de los textos.

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Prlogo

NDICE
Captulo 1

U tilizacin de doble arco en la prim era

APARATOLOGA PREAJUSTADA
Introduccin

13

Consideraciones para la instalacin de la

fase

87

Caninos retenidos

98

- Tcnicas quirrgicas de abordaje

98

- Procedim ientos para la traccin

100

aparatologa

14

Las seis llaves de Andrew s

16

Captulo 3

Objetivos funcionales oclusales

24

SEGUNDA FASE

Ubicacin de brackets y tubos

26

- Ubicacin m csiodistal

26

Introduccin

107

- Posicin vertical

27

Objetivos de la segunda fase

109

- Inclinacin

35

M ovim ientos verticales

117

- Ajuste a la cara vestibular

36

Arco utilitario

119

Errores en el posicionam iento de la


aparatologa

36

Captulo 2

-C onstruccin

123

- A rcos seccionales de estabilizacin

124

- Activacin del arco utilitario

126

Curva reversa

PR IM ERA FASE

136

- De seccin redonda

138

- D e seccin rectangular

139

Introduccin a la secuencia m ecnica

53

M ovimientos sagitales

144

Las fases del tratam iento

53

Cierre de los espacios

144

Fuerzas utilizadas

53

Arco DK L

147

Primera fase

56

- Activacin

151

M ovimientos dentarios en la prim era fase

60

-A n claje

152

- M ovim ientos dentarios en el sector

Variantes de los m ovim ientos sagitales

168

anterior

60

- Arcada superior

168

- Anclaje recproco

60

- Arcada inferior

178

- Alineam iento en casos sin extracciones

61

Activacin unilateral del arco DKL

- Alineam iento en casos con extracciones

68

Control de las arcadas durante el cierre

- O portunidad de las extracciones

80

de espacios

184

Activaciones adicionales del DKL

185

Arco de protrusin

188

- M ovim ientos dentarios en el sector


posterior

84

183

10

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ndice

Captulo 4
TER C ER A FASE
FINALIZACIN Y CO N TEN C I N

Rotador de m olares

282

D isyuntor

283

- Disyuntor con bandas

286

- Disyuntor de adhesin directa

289

Introduccin

195

M scara de traccin posteroanterior

291

Procedim ientos clnicos auxiliares

196

Fuerza extraoral vertical

296

Pendulum de H ilgers

299

- En los m odelos m ontados en


articulador

196

Arco lingual

304

- En la radiografa panorm ica

209

Botn de N ance

306

- En la telerradiografa

210

Aparatologa para la elim inacin de hbitos 308

M aniobras clnicas y m ecnicas que se


realizan en la tercera fase
- A lineacin y nivelamiento

- Para succin de dedos

308

210

- Para interposicin lingual

308

210

- Com binadas

309

- Control del torque en la arcada inferior 214

Preparacin del m odelo de trabajo

- M anejo de la arcada superior

215

- Control vertical posterior

215

Captulo 6

- Elsticos interm axilares

220

PRETRATAM IENTO

Contencin y estabilidad postratam iento

310

223

- Estabilidad dentaria

223

Introduccin

315

- Estabilidad ortopdica

223

Pretratam iento en denticin m ixta

318

Tipos de contencin

228

- Elim inacin de hbitos

- Contencin fija

228

- Correccin de la estructura

- Contencin rem ovile

231

dentocsqueletal

Posicionador clstico

231

- M aniobras destinadas a la correcta

Ajuste oclusal

236

erupcin de los dientes perm anentes

240

- Tratam iento de anom alas

- Efectos teraputicos del ajuste oclusal

320

ortodncicas
Captulo 5
APARATOLOGA AUXILIAR

318

322

326

Pretratam iento en denticin prim aria

328

Casos clnicos de pretratam iento

329

Introduccin

249

Captulo 7

Barra palatina

251

CA SO S CLNICO S

Quad helix

267

Expansor palatino

274

Ejemplos de casos clnicos

345

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C A P T U L O

1
APARATOLOGA
PREAJUSTADA

Introduccin
Las seis llaves de Andrews
Los objetivos funcionales oclusales
Ubicacin de brackets y tubos

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Aparatologa preajustada

INTRODUCCIN
La m ecnica ortodncica clsica estaba basa

Andrews dan origen a la prim era aparatologa

da en una aparatologa que utilizaba arcos rectan

preajustada disponible com ercialm ente.

gulares con brackets standard cuyos com ponentes

En este sistem a todos los brackets tienen

(cuerpo, base, ranura) tenan una angulacin de

incorporado en su estructura el control tridim en

90 grados entre s. Por esta razn, no ejercan

sional de la posicin del diente con un objetivo

sobre los dientes ninguna accin de inclinacin,

fundam ental: reproducir la ptim a posicin den

torque ni rotacin. Debido a estas caractersticas

taria sin ajustes m anuales en los arcos, lo que da

se los denom ina brackets de 0o.

origen a la Tcnica de Arco Recto. El adve

Era indispensable, entonces, la m anipulacin

nim iento de esta tcnica ha m arcado una gran

precisa de los arcos por parte del ortodoncista

diferencia con respecto al arco de canto standard,

para lograr m ovim ientos dentarios que perm itie

m odificando lo que podra considerarse el aspec

ran alcanzar posiciones correctas. Esta m anipu

to m s crtico de la m ecnica, que en las tcnicas

lacin implicaba torsiones en los tres sentidos del

standard era el logro de la perfeccin en los doble

espacio y estaba sujeta a la lgica im perfeccin de

ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.

las manos del operador. A raz de estas lim ita

Actualm ente, en las tcnicas de arco recto, el

ciones num erosos casos eran m al tratados, otros

aspecto crtico de la m ecnica pasa a ser la per

terminaban con resultados pobres y otras veces, a

fecta colocacin de la aparatologa para lograr una

pesar de su aceptable esttica, las bocas tenan un

ptim a expresin de la inform acin que contiene.

aspecto artificial.

Indudablem ente este requerim iento plantea al

Desde los com ienzos de la ortodoncia, los m s

operador una m enor dificultad.

destacados m aestros tuvieron in m ente angular

Si bien estos aparatos estn preajustados o

brackets con la finalidad de provocar m ovim ien

preprogram ados y contienen dentro de ellos la

tos sin recurrir a los ajustes m anuales. Estas ideas,

inform acin para producir m ovim ientos dentarios

que comenzaron con Edw ard H. Angle, fueron

predeterm inados en form a sim ultnea, desde el

desarrolladas posteriorm ente por otros ortodon-

inicio del tratam iento deben tenerse en cuenta

cistas y paulatinam ente llevaron a incluir inclina

cuidadosas consideraciones de principios m ecni

ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya

cos bsicos para realm ente obtener beneficios de

en la dcada del 70 los trabajos de Lawrence

su utilizacin.

13

14

Aparatologia preajustada

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haca midiendo la distancia desde el borde incisal

INSTALACIN DE LA APARATOLOGA PREAJUSTADA

u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba


una nica medida y posteriormente con los doble
ces de los arcos, se compensaban las posiciones

En el tratamiento ortodncico con apara

que no resultaban apropiadas.

tologia preajustada, la seleccin de posicin y el

Bajo los conceptos del Arco Recto, con la

cementado de brackcts y bandas es probablemente

finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores

la maniobra de mayor importancia. El prc-ajuste

utilizaron un sistema de medidas similar pero

de cada uno de los tubos y brackcts Ies otorga la

individualizado para cada diente. Se indicaba una

posibilidad del control tridimensional de cada

medida de 3.5 mm para el incisivo central y el la

pieza dentaria. Por lo tanto, para que la informa

teral, y al canino se le asignaban 4.5 mm. para

cin contenida en su estructura logre su ptima

lograr la diferencia entre los bordes incisales de

expresin, es necesario seleccionar en cada una de

los incisivos y la cspide del canino. La crtica a

ellas el lugar apropiado para el cementado.

este sistema radica en que se dan medidas uni

Se han descripto diversos procedimientos para

formes para todos los individuos y no se tienen en

su colocacin. Como ninguno de ellos se adapta a

cuenta las variaciones en las longitudes corona

todos los casos, es posible que quien no tenga una

rias. Dependiendo de esto, los brackets quedarn

slida experiencia clnica pueda cometer algunos

ms hacia incisal u oclusal y existirn, por lo

errores.

tanto, diferencias en la posicin dentaria que se

Un el arco de canto standard, esta ubicacin se

obtiene en lo que respecta a torque y posicin

Fig. 1.1: A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamao.
En am bos se adhiere el bracket utilizando com o referencia una misma distancia desde el borde incisal.
Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinacin.
B) Con la expresin del torque. se observa la m ayor inclinacin que logra la pieza dentaria que presenta un
mayor tamao.

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Aparatologa preajustada

15

vestbulo-palatina, debido al diferente radio de


curvatura que presentan las caras vestibulares a
diferentes alturas (Fig. 1.1).
Andrew s utiliz el centro de la corona clnica
de cada diente para la colocacin de brackets y
tubos. Esto es muy apropiado, ya que la inform a
cin de la aparatologa se basa en m ediciones que
fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se
lograr una ptim a expresin de la misma (Fig.
1 .2 ).

En m uchos casos resulta difcil determ inar el


centro de la corona clnica debido a que la irregu
laridad de los bordes gingivales puede inducir a
error.
Tambin provoca problem as la existencia de

Fig. 1.2: Andrews preconiza el centro de la corona


clnica como referencia para la instalacin de la
aparatologa.

dientes grandes o pequeos respecto a los restan


tes de la arcada. Esto obliga a colocar algunos
brackets fuera de ese punto ideal para lograr el
correcto alineam iento tridem ensional que resulta
fundam ental para alcanzar objetivos funcionales y

Fig. 1.3 A : Ante la presencia de un incisivo lateral


pequeo, la referencia del centro de la corona clnica para la ubicacin del bracket provocar al final
del tratamiento una falta de nivelamiento de los bor
des incisales.

Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicacin de los


brackets se buscar nivelar los bordes incisales
para lograr una mejor gua incisiva,

16

Aparatologa preajustada

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estticos (Fig. 1.3 A y B).

6. Plano oclusal (curva de Spce).

En este captulo desarrollarem os un mtodo


para la colocacin de la aparatologa que, a nues

Es necesario antes de desarrollar las "Seis

tro criterio, es de gran utilidad y m inim iza la posi

llaves de la oclusin norm al", hacer referencia a la

bilidad de errores.

term inologa que se m enciona en ellas:

Previo a esto, es necesario recordar el trabajo


de Andrew s titulado Seis llaves para la oclusin

Plano de Andrews

norm al , en el que describe los seis factores que


consider com unes a ciento veinte oclusiones

Es un plano que divide las coronas de los

norm ales no tratadas ortodncicam ente. Estas

dientes en oclusin normal a la altura de sus pun

oclusiones perfectas desde el punto de vista

tos EM , o en el caso de un diente aislado, separa

anatm ico y funcional fueron la base para la pres

la porcin oclusal de la gingival a la altura de EM

cripcin de la aparatologa preajustada.

(Fig. 1.4).

O tro aspecto que se hace im prescindible


explicar previam ente son los objetivos que debe
mos alcanzar con el caso ortodncicam ente trata
do y que tienen una directa relacin con la ubi
cacin de tubos y brackets, es decir, los objetivos
funcionales oclusalcs.

LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS


En el trabajo titulado "Seis llaves para la
oclusin normal" A ndrew s describe los seis fac
tores que consider com unes a ciento veinte oclu
siones norm ales no tratadas ortodncicam ente.
Eran m odelos pertenecientes a pacientes con
oclusiones perfectas desde el punto de vista
anatm ico y funcional que no podan ser m ejo
radas con terapia orlodncica.

Estas caractersticas com unes se refieren a:


1. Relacin molar.
2. A ngulacin o tip de la corona (mesiodistal).
3. Inclinacin coronaria o torque (labiolingual).
4. Rotaciones.
5. Espacios o diastem as.
Fig. 1.4: Plano de Andrews

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Aparatologa preajustada

17

Corona clnica
EMCC
Corona clnica de un diente es la cantidad de
corona visible intraoralm ente o en m odelos de
estudio. En las llaves de Andrews, este concepto
se aplica para la denticin m ixta tarda o la per
m anente (es decir, cuando los dientes se encuen
tran crupcionados en su totalidad) y donde el esta
do gingival es saludable.
En caso de existir recesiones o hipertrofias
gingivales se deber considerar, siguiendo el cri
terio de Orban, que la longitud de la corona clni
ca es l ,8 m m m enos que la longitud de la corona
anatmica.

Fig. 1.5: Eje mayor de la corona clnica y punto EM

Eje mayor de la corona clnica (EMCC):


LLAVE 1: Relacin molar
En todos los dientes, es la porcin m s prom i
nente del lbulo central de cada cara vestibular
con excepcin de los m olares, en los que sigue el

Andrews define la relacin de Clase I m olar


de la siguiente manera:

surco que separa las cspides vestibulares.


Este eje puede ser determ inado apoyando de

La cspide m esiovestibular del prim er m olar

lado la m ina de un lpiz desde gingival hasta

superior ocluye en el surco entre las cspides

incisal u oclusal, y se visualiza en cada corona

vestibulares m esial y m edia del prim er m olar

como una lnea recta.

inferior.

Se define com o punto EM al punto m edio del


eje mayor de la corona clnica (Fig. 1.5).

La cspide m esiopalatina del prim er m olar


superior asienta en la fosa central del prim er
m olar inferior.
La corona del prim er m olar superior debe
tener una inclinacin de m anera que la ver
tiente distal del reborde m arginal distal ocluya
sobre la vertiente m esial del reborde marginal
m esial del segundo m olar inferior.

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El prim er punto de esta definicin se ajusta a


la definicin de Clase i de Angle.
Los dos restantes se refieren a dos aspectos
que no slo definen una correcta relacin entre
ellos, sino que adem s posibilitan la interdigitacin norm al de los dientes ubicados hacia
m esial, hasta el canino (Fig. 1.6 D).
En la figura 1.6 A, B y C se observa que la
falta de una inclinacin adecuada del m olar
provoca una alteracin de la relacin de Clase I
canina que ser mayor cuanto m s vertical sea la
posicin del molar.

Fig. 1.6: La relacin m olar descripta por Andrews


requiere que el molar superior presente un mayor
grado de inclinacin (Fig. D)

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Aparatologa preajustada

19

Fig. 1.7: Valor de inclinacin mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positivos al presentar la por
cin gingival inclinada hacia distal.

LLAVE 2: Angulacin mesiodistal de las


coronas (TIP)
La inclinacin coronaria se m ide entre el eje
mayor de la corona clnica (EM CC) y una per
pendicular al plano de A ndrew s que pasa por el
punto EM (punto m edio del eje mayor de la coro
na clnica).

La porcin gingival del eje mayor de la


corona clnica debe estar ubicada en una posi
cin m s distal que la porcin oclusal.
En la figura 1.7 se observan los distintos gra
dos de inclinacin de las coronas dentarias.
Fig. 1.8: A) La inclinacin coronaria adecuada
requiere un espacio mesiodistal mayor. B) Se
observa el canino en posicin vertical.

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20

Aparatologa preajustada

LLAVE 3: Inclinacin labiolingual de las


coronas (torque)
El torque coronario est m edido en grados
entre una perpendicular al plano de Andrews que
pasa por el punto EM y una tangente a la cara
vestibular del diente que, pasando por el mismo
punto, tiene sus extrem os a igual distancia de la
porcin incisal y gingival de la corona (Fig. 1.9).
La tangente que pasa por el centro del eje
m ayor de las coronas clnicas de los incisivos
centrales y laterales superiores tiene una incli

Fig. 1.9 : Forma en que Andrews realiz la medicin


del torque coronario.

nacin desde gingival y palatino hacia incisal


y vestibular (torque positivo).
En los restantes dientes del m axilar supe
rior y en todos los del m axilar inferior, la tan
gente va desde vestibular y gingival hacia
incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denom i
nado torque negativo (Fig. 1.10).

Fig. 1.10: Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y late
rales superiores son los nicos que poseen torque positivo.

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Aparatologa p reajustad a

21

El torque de las piezas dentarias tam bin


puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor
del diente. Para un m ism o diente se observan va
lores diferentes segn cm o se realice la m edi
cin. Al analizar los valores de preajuste que pre
senta una determ inada aparatologa se debe tener
en cuenta a qu tipo de m edicin se refieren los
valores dados para el torque (Fig. 1.11).
Un correcto torque del sector anterior resulta
indispensable para obtener la relacin canina y
molar de Clase I (Fig. 1.12).

Fig. 1.11: Diferencias entre las mediciones de


torque coronario y de torque dentario en una misma
pieza dentaria.

Fig. 1.1 2: Influencia del torque en la relacin interoclusal. A) Torque normal. B) Ante una falta de
torque en el sector anterior se pueden producir
diastemas. C) La falta de torque origina una relacin
de Clase II.

22

Aparatologa preajustada

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LLAVE 4: Rotaciones
En una oclusin norm al no deben existir rota
ciones dentarias.
Los m olares y prem olares rotados ocupan ms
espacio del norm al en la arcada (Fig. 1.13 A).
Los incisivos rotados necesitan m enos espacio
que los correctam ente alineados (Fig. 1.13 B).

LLAVE 5: Espacios o diastemas


Los dientes estn ubicados con sus puntos de
contacto perfectam ente relacionados, sin espacios
entre s.
Esto requiere que no existan m alform aciones
dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal
de los dientes de am bos m axilares, es decir que no

Las rotaciones dentarias generan problem as

est alterado el ndice de Bolton. Cuando esto

estticos y funcionales. En el sector anterior afec

ocurre, si se pretende m antener los puntos de con

tan notoriam ente la esttica, pero en el sector pos

tacto, seguram ente se altera la relacin inter

terior son m s im portantes los trastornos fun

oclusal, es decir, la clase canina y la relacin

cionales que ocasionan. Por ejem plo, una pieza

molar, o el overjet y overbite.

posterior rotada vara la ubicacin de sus cspides


y altera la relacin interoclusal con el antagonista,
dando lugar a contactos prem aturos c interferen
cias. Las rotaciones de caninos afectan notoria
m ente am bos aspectos, la esttica y la funcin.

Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos


terior.

Fig. 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante


rior.

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LLAVE 6: Curva de Spee


La curva de Spee en la oclusin norm al debe
ser prcticam ente plana. En la m andbula no
debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm
(Fig. 1.14 A).

Una curva de Spee profunda, producir un


confinam iento de las races de los dientes del
m axilar superior. E sta situacin provoca
alteraciones en el plano oclusal im pidiendo
una correcta intercuspidacin, generando una
oclusin traum tica (Fig. 1.14 B).
La curva de Spee invertida determ ina un
exceso de espacio en los dientes del m axilar
superior provocando alteraciones sim ilares a
las sealadas en el punto anterior y falta de
gua incisiva (Fig. 1.14 C).

Fig. 1.14: A) La curva plana favorece una ptima


relacin intercuspal. B) Una curva profunda provo
ca un espacio restringido para los dientes del maxi
lar superior provocando alteracin del plano de
oclusin. C) La curva invertida provoca alteraciones
del plano oclusal, falta de gua incisiva y mayor
espacio disponible en el maxilar superior.

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23

24

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LOS OBJETIVOS FUNCIONALES


OCLUSALES
El esquem a oclusal ideal corresponde a las
caractersticas de la oclusin m utuam ente protegi
da, es decir:
1- Contactos bilaterales sim ultneos y estables
de los dientes posteriores en una oclusin de
posicin de m xim a intercuspidacin (M IC)
coincidente con relacin cntrica (RC)
2- En esta posicin debe existir un espacio
libre de 0.012 m m entre los bordes incisales
de los incisivos y caninos inferiores y las caras
palatinas de los caninos e incisivos superiores
(acople incisivo).
3- Overbite de 3 a 4 m m y overjet de 2 a 3 mm,
m edido desde los bordes incisales de los inci
sivos superiores hasta la cara vestibular de los
incisivos inferiores.
Tanto overbite com o overjet deben ser su fi
cientes para asegurar una correcta funcionali
dad de la gua anterior y canina, evitando los
contactos posteriores.
4- En las excursiones laterales, los caninos
debern ocluir y el resto desocluir.
5- En protrusiva los incisivos debern acoplar
y todos los posteriores discluir.
6- El plano oclusal debe tener slo una ligera
curva de Spee.
En la figura 1.16 se ilustran los objetivos fun
cionales en un paciente donde se realiza un con
trol oclusal 4 aos despus de finalizado el
tratam iento ortodncico.

Fig. 1.15: Contactos bilaterales simultneos en la


posicin de cierre, sin contacto anterior.

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Fig. 1.16: En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la
oclusin mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contac
to dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la gua anterior en el movimiento de pro
trusin, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guas caninas derecha e izquier
da en el movimiento de lateralidad cumplen la misma funcin.

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UBICACION DE BRACKETS Y TU
BOS
D escribirem os en prim er lugar la colocacin
en casos en que las piezas dentarias presentan
integridad anatm ica, con curva de Spee que no
involucre los sectores posteriores a nivel del
segundo m olar. A nalizarem os los siguientes
aspectos (Fig 1.17):
A) Ubicacin m csiodistal.
B) Posicin vertical (altura).
C) Inclinacin.

Fig. 1.17: Aspectos para el estudio de la posicin


de brackets.

D) Ajuste a la cara vestibular.

A) Ubicacin mesiodistal

A)
B)
C)
D)

Mesiodistal
Posicin vertical
Inclinacin
Ajuste a la cara vestibular

El eje mayor de la corona clnica ser la refe


rencia para la colocacin en el sentido m esiodis
tal, que perm itir expresar la inform acin de rota
cin que tienen inscripta los diferentes brackets y
tubos (Fig. 1.18).
En incisivos y premolares este plano verti
cal divide la corona clnica en dos partes prc
ticam ente iguales, una mesial y una distal.
En los caninos se traza sobre la parte m s
prom inente de la cara vestibular que coincide,
a nivel incisal, con la cspide. Por consi
guiente, se encuentra desplazado hacia mesial,
en la proxim idad de la unin del tercio mesial
con el tercio m edio de su cara vestibular. Por
eso los brackets de caninos tendrn una posi
cin desplazada hacia mesial.
F.l centro del bracket debe coincidir, en senti
do m esio-distal, con el eje mayor de la corona

Fig. 1.18: El eje mayor de la corona clnica (EMCC)


y su proyeccin por incisal u oclusal, y palatino,
constituye la gua para la ubicacin mesio-distal de
brackets y tubos.

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clnica. Es por ello que, en los incisivos y pre


m olares, se ubican en el centro de la cara
vestibular, m ientras que en los caninos estn
desplazados hacia mesial.

E n los m olares el eje vertical nace en la


cspide m esial, se traza perpendicular a la
cara oclusal del m olar y es la referencia para
la colocacin de la entrada m esial del tubo.

Esta referencia es estrictam ente anatm ica,


por lo tanto se abstrae de las inclinaciones y rota
ciones presentes en la posicin inicial.

B) Posicin vertical

Fig. 1.19: Centro del eje mayor de la corona clnica


en molares, caninos e incisivos.

T radicionalm ente, la referencia horizontal

los prem olares y stos a su vez son m enores que

para la colocacin de cada uno de los elem entos

los incisivos y caninos. Pero existen tam bin

en sentido vertical, es el plano de A ndrew s, que

variaciones individuales en la proporcionalidad

pasa por el centro del eje m ayor de la corona

que se establece en los distintos sectores que

clnica de cada una de las piezas de la arcada (Fig.

responden a caractersticas biotipolgicas. Por

1.19). A ndrew s haca coincidir el centro de todos

ejem plo, la diferencia de altura entre las coronas

los brackets y tubos con este punto, pero este pro

del sector posterior y anterior de la arcada suele

cedim iento ha sido m odificado parcialm ente,

ser m s m arcada en los dlicofaciales que en los

como verem os m s adelante.

braquifaciales (Fig. 1.20).

Desde un punto de vista prctico, creem os til

Esta situacin hace necesario individualizar,

medir la distancia vertical entre el centro del

en cada caso, la altura de las coronas clnicas para

bracket y el borde incisal, cspide o cara oclusal,

la colocacin de cada uno de los brackets en sen

para poder reproducir esta distancia en el o los

tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una

dientes hom logos y para hacer las variantes en

m edida estndar en la seleccin de las alturas para

esta altura conducentes a lograr un aplanam iento

la colocacin de los brackets.

de la curva de Spee y una gua canina al final del


tratamiento.

Desde nuestra perspectiva, al tratam iento ortodncico lo consideram os una rehabilitacin

La altura de las coronas clnicas desde la parte

oclusal. Por ello, es m uy im portante el control

ms distal de la arcada hacia la lnea media

tridim ensional de cada una de las piezas que con

aumenta progresivam ente, esto es, la altura de las

form an las arcadas.

coronas clnicas de los m olares es m enor que la de

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Fig. 1.20: Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relacin equilibra
da. B) dientes posteriores grandes en relacin a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relacin a
los posteriores.

Desde el punto de vista oclusal, le damos


especial im portancia al control del segmento pos
terior y consideram os como una referencia de
altura, al prim er m olar superior e inferior.

R eferencia posterior

C ronolgicam ente estas piezas son las prim e


ras en alcanzar la total erupcin en el segmento
posterior y representan la altura de las coronas
clnicas posteriores. Durante la denticin mixta
son las responsables de soportar la oclusin en
este segmento.
D efinido el prim er m olar com o m odelo de re
ferencia, seleccionarem os el centro del eje verti

Fig. 1.21: La referencia vertical del primer molar


superior se traslada al segundo premolar y segundo
molar.

cal que bisecta la cspide mesio vestibular como


la altura adecuada para la colocacin del tubo
vestibular (Fig. 1.21).
Podremos utilizar esta m ism a altura para la
colocacin del bracket del segundo premolar.
Este m todo de seleccin de altura para el

segundo prem olar se hace com o una m edida pro


tectora para esta pieza, en un intento de evitar
traum as oclusales durante el tratam iento.

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Las reas radiculares del prim er m olar y el


segundo prem olar tienen entre s diferencias sig
nificativas. Dado el m ayor anclaje y las carac
tersticas de la anatom a radicular del prim er
molar, la ubicacin del bracket del prem olar ms
hacia gingival aum entando la distancia desde la
cspide hasta el centro del bracket, provocar la
extrusin de este diente y quedar expuesto a un
traum a oclusal durante largo tiem po con el dao
periodontal y radicular consiguiente.
La indicacin bsica para la colocacin de los
tubos en los segundos m olares es respetar la
m ism a altura e inclinacin indicadas para el
prim er m olar (Fig. 1.21). Debe observarse que el
segundo m olar presenta posiciones variables de
acuerdo al grado de curva de Spee existente en el
sector posterior.

Fig. 1.22: Ante la presencia de una curva de Spee


posterior muy aumentada, la colocacin de bandas
y tubos segn el criterio standard generar con la
nivelacin extrusiones de los molares, de mayor
magnitud en el segundo m olar superior y primer
molar inferior.

La colocacin del tubo en el centro de la coro


na clnica y paralelo a la cara oclusal provocar en
todos los casos la nivelacin posterior de esta
curva, que se har inevitablem ente con extru
siones dentarias. Estas extrusiones correspon
dern en la arcada superior al segundo m olar y en
la inferior, al prim ero (Fig. 1.22).
An con curvas de Spee cuya forma y profun
didad estn dentro de parm etros norm ales, en
algunos pacientes de m usculatura dbil y/o esca
so overbite esta nivelacin posterior no es conve
niente porque agravar la situacin existente.

Fig. 1.23: La colocacin del tubo del segundo molar


presenta algunas variantes que tienen como objeti
vo mantener la curva de Spee posterior.

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Fig. 1.24: A) Caso con escaso overbite, curva de


Spee posterior y falta de torque en el segundo
molar, que ocasiona contactos prematuros de las
cspides palatinas. B) Instalacin de la apara
tologa de manera standard (observar la similitud en
las posiciones de las bandas de los primeros y
segundos molares). C) El trabajo con el arco
vestibular no lograr mejorar el torque del molar y al
nivelar la curva de Spee posterior se producir una
desfavorable apertura de la mordida.

A
En estos casos se aconseja realizar ciertas
variantes (Fig. 1.23):
M olar superior: en estos casos el tubo del
segundo m olar superior debe ubicarse a una
distancia de la cara oclusal m enor que la uti
lizada para el prim er m olar superior y sin
respetar el paralelism o entre tubo y cara
oclusal. El tubo deber tener una posicin ms
baja en distal con el objeto de que el arco ves
tibular no verticalice esta pieza evitando as la
extrusin de sus cspides distales.

M olar inferior: en esta arcada, el diente ms


expuesto a la extrusin es el prim er molar.
Cuando el segundo m olar est m s elevado
que el prim ero y con la inclinacin dada por la
curva de Spee posterior, la colocacin del tubo
a la m ism a distancia de la cara oclusal en los
dos m olares y respetando el paralelism o,
provocar una extrusin del prim ero. Para evi
tar este inconveniente el tubo del segundo
m olar se colocar a una distancia levemente
m ayor y con inclinacin, bajando el tubo por
distal, para que el trabajo del arco vestibular
no logre nivelar esta curva posterior.

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Fig. 1.25: A) Caso con escaso overbite, curva de


Spee posterior y falta de torque en el segundo
molar, que ocasiona contactos prematuros de las
cspides palatinas. B) En el sector posterior, se
coloca el tubo inferior en la posicin indicada para
mantener la curva, y el molar superior es embandado para trabajar con barra palatina con torque ne
gativo pero no se incluir en el arco vestibular.
C) Las maniobras descriptas anteriormente evitan
extrusiones en el sector posterior y se logra eliminar
los contactos de las cspides palatinas del segundo
molar. Como resultado el overbite mejora notable
mente.

E n aquellos casos en que la curva de spee pos


terior es m uy acentuada, se colocarn las bandas
para controlar transversalm cnte la posicin de los
segundos m olares superiores, a travs de apara
tologa auxiliar palatina (barra palatina, expansor
palatino y quad hlix) pero no se utilizar el tubo
vestibular para la colocacin de arcos vestibulares
(Fig. 1.24 y 1.25).

E n la arcada inferior, en estos casos de curva


m uy m arcada, colocarem os bandas destinadas a la
instalacin de arcos linguales para el control del
torque de estos m olares o bien ser necesario
incluir algn doblez en el arco para com pensar
este desnivel entre am bos molares.

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los incisivos centrales y laterales afectando de


Referencia anterior

m anera significativa la gua incisiva, que quedara


soportada slo p o r los incisivos centrales.

En el segmento anterior, el incisivo central es

Uno de los objetivos fundam entales de nues

la pieza de mayor altura clnica y ser la referen

tro tratam iento de ortodoncia es otorgarle fun

cia para la seleccin de altura en la colocacin de

cionalidad a la oclusin obtenida. No hay duda de

la aparatologa de canino a canino.

que la calidad, as com o la cantidad de gua inci

En este diente, Andrew s seleccion el centro

siva a obtener debe dirigir la colocacin de la

del eje m ayor de la corona clnica para el cem en

aparatologa. Bajo este concepto proponem os la

tado del bracket, utilizando el mism o criterio para

colocacin del bracket del lateral a la m ism a dis

el incisivo lateral.

tancia que se eligi para la colocacin del bracket

Esta ltim a pieza es la que presenta mayores

del incisivo central.

variaciones de tam ao. Estas variaciones se obser

Por ello ubicarem os el bracket del incisivo

van tanto en sentido m esiodistal com o en sentido

central 0,5 m m m s hacia incisal que el centro del

vertical y si utilizam os el m todo pro-puesto por

eje m ayor de la corona clnica, dicho de otra m a

A ndrew s podem os establecer un im portante

nera, la m itad de la altura de la corona clnica del

escaln vertical entre el central y el lateral, que

incisivo, m enos 0,5 mm, ser la m edida de la

quedara relativam ente intruido.

altura del bracket del incisivo central y del lateral,

Esta alteracin en el alineam iento dentario


provoca un desnivel en las caras palatinas entre

teniendo presente que la m edida se tom a desde el


borde incisal al centro del bracket.

Fig. 1.26: A) La colocacin del bracket en el centro de la corona clnica cuando los incisivos laterales son
pequeos y su efecto en la gua incisiva. B) Colocacin que logra el nivelamiento de los bordes incisales y
su efecto en la gua incisiva.

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33

Fig. 1.27: En los caninos, la distancia entre el cen


tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5
y 1 mm ms que en los incisivos.

Fig. 1.28: La nivelacin conseguida con estas indi


caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee
y otorgar funcionalidad canina.

En los caninos, que al igual que los incisivos

Por ltimo, el bracket del prim er prem olar se

laterales son piezas sujetas a grandes variaciones

cem entar en el centro de la corona clnica,

en el tamao de las coronas clnicas, no podem os

cuidando que la distancia del centro del bracket

utilizar su altura

hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo

como referencia para la ubi

premolar. El prim er prem olar es una pieza de

cacin vertical del bracket.


La funcionalidad de la gua canina est dada

transicin entre el sector anterior y posterior de la

por la relacin de la cspide del canino inferior

arcada, y la altura de su bracket prom edia la dife

con la cara palatina del canino superior y no por

rencia entre la altura del canino y la del segundo

la altura de las cspides, pero esta relacin se

premolar.

favorece cuando la cspide de am bos caninos,

Estas indicaciones para la seleccin de las

superior e inferior, est aproxim adam ente 0,5 mm

alturas del cem entado de la aparatologa son tiles

ms hacia oclusal que el borde incisal de los inci

tanto para la arcada superior como para la infe

sivos (Fig. 1.27).

rior.

Resumiendo, la distancia del centro de la


corona clnica del incisivo central a su borde
incisal, menos 0,5 mm, ser la referencia para la
colocacin del centro del bracket

en el propio

incisivo central y tam bin en el incisivo lateral.


En el canino esta m ism a distancia se incre
menta entre 0,5 y 1 m m , lo que le dar la m en
cionada extrusin.

34

Aparatologia preajuslada

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V2 C C 6

1/2 C C 4

V2 C C I

V2 C C 1 -0 5 m m

Fig. 1.29: G rfico que resum e las indicaciones referidas a la posicin vertical de brackets y tubos para la
arcada superior e inferior.

Fig. 1.30: Medicin vertical con posicionador de


Alexander.

Fig. 1.31: Medicin vertical con estrella de Boone.

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C) Inclinacin

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35

tiene sealado su eje, una gua prctica es la


observacin del paralelism o entre las aletas del

En este sentido, igual que para el posicionamiento en sentido horizontal, se utiliza el


eje mayor de la corona clnica (EM CC) como re
ferencia.
El bracket debe tener su eje m ayor (vertical)
coincidente con el EMCC.

bracket y el EM CC , de esta m anera se lograr la


correcta inclinacin del diente.
En los m olares, los tubos deben ubicarse con
una direccin paralela a la cara oclusal, para per
m itir la expresin de la inform acin de incli
nacin que stos llevan incorporada.

Cuando el m odelo de bracket utilizado no

Fig. 1.32: A) Referencias para la colocacin de la aparatologa. B) Bandas con tubos y brackets correcta
mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresin completa del preajuste de la aparatologa.

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Aparatologa preajustada

alteran dicha inform acin, potenciando, dism i

D) Ajuste a Ia cara vestibular

nuyendo o perdiendo el efecto de rotacin que


debe transm itir a la pieza dentaria.

Las bases de los brackets tienen una curvatu


ra que se adapta con bastante precisin a la con
vexidad de las caras vestibulares.
El cem entado debe hacerse presionando fir

Apiam ientos persistentes podran encontrar


su explicacin en este tipo de errores.
El efecto de los errores de colocacin m esio
distal es diferente segn se trate de incisivos, que

m em ente el bracket para que el espesor del m ate

tienen

sus caras vestibulares prcticam ente

rial de adhesin sea m nim o y hom ogneo en toda

planas, o de caninos y prem olares, que presentan

su superficie.

una m arcada convexidad.


Cuando el error asienta sobre un incisivo, no

Errores en el posicionamiento de la apa

se evidencia una rotacin anorm al tan m arcada

ratologa

como la que se observa si ese m ism o error sucede


en un prem olar o canino, pero a nivel de los pun

A) En sentido m esiodistal

tos de contacto y en el alineam iento de las caras


vestibulares podrn detectarse los efectos de una

C om o se seal anteriorm ente, el p o si


cionam iento de la aparatologa en sentido m esio

ligera m ala rotacin, que puede provocar contac


tos prem aturos a nivel de la gua incisiva.

distal perm ite la expresin de su inform acin de

Para analizar el efecto a nivel de los caninos se

rotacin. E rrores en la colocacin mesiodistal

debe tener en cuenta que el punto de contacto dis

Fig. 1.33: A) Mala ubicacin mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia distal).
B) La rotacin y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentan con la colocacin muy distal del
bracket.

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Aparatologa preajustada

37

tal del canino debe estar centrado en la cara

efecto pantogrfico, un desplazam iento mayor de

mesial del prim er premolar.

la cspide palatina, que es la cspide fundam en

En el canino, la referencia en sentido mesiodistal es la mayor em inencia de la cara vestibular.

tal, pudiendo as crear contactos prem aturos fcil


m ente (Fig. 1.34).

Esta em inencia est desplazada hacia mesial. La

En los prem olares inferiores esta situacin es

base del bracket est diseada para aceptar esta

m enos crtica. Por una parte, porque la proxim i

mayor convexidad; cualquier error en sentido

dad de la cspide fundam ental con el bracket m i

mesiodistal provocar una rotacin que se eviden

nim iza las consecuencias funcionales del error, y

ciar en mayor grado en el punto de contacto dis

por la otra, porque su contorno suele ser bastante

tal, que se desplazar hacia vestibular o hacia lin

redondeado y los errores de rotacin tendrn con

gual (Fig. 1.33).

secuencias m enos severas en lo que se refiere al

Para com prender el efecto de los errores de


colocacin m esiodistal del bracket en un prem olar
superior, se debe tener en cuenta la disposicin de
ambas cspides: la vestibular y la palatina.

espacio que ocupar el diente en la arcada (Llave


4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B).
En los m olares superiores, la inform acin de
rotacin

del tubo

m olar es m uy m arcada,

El bracket colocado en la cara vestibular se

pequeos errores de cem entado en sentido m esio

halla ms distante de la cspide palatina. El cen

distal provocarn alteraciones de la rotacin y con

tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec

ello, m odificaciones de los puntos de contacto e

triz de ambas cspides. Un error de posiciona-

interferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D).

miento en sentido m esiodistal provocar, por

Fig. 1.34: El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendr un efecto marcado sobre
la posicin de la cspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posicin incorrecta
del bracket se produce una rotacin de la pieza y el desplazamiento de su cspide palatina hacia distal.

38

Aparatologa preajustada

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Fig. 1.35: A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cspide lingual provocada por una mala posi
cin mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatoma de
la cara oclusal. y D) En los molares, la mala colocacin mesiodistal de los tubos tambin afecta la rotacin,
pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.

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39

En los m olares inferiores la situacin es

Com o las guas para la seleccin de la altura

menos critica que en los m olares superiores

son los bordes incisales o las cspides vestibu

debido a que la inform acin de rotacin del tubo

lares, debe tenerse en consideracin que estas re

molar es menor.

ferencias suelen presentar abrasiones, fracturas o


restauraciones que pueden provocar confusiones.

B) En sentido vertical

La alteracin en la posicin vertical de un


incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no

La incorrecta colocacin de la aparatologa en

slo afectar la esttica sino que producir un

este sentido provoca una alteracin en la posicin

desnivelam iento en las caras palatinas. Esto

vertical de la pieza afectada creando evidentes

provocar una alteracin en la gua incisiva

problemas estticos, contactos prem aturos, y

porque el ancho vestbulo-palatino del diente

alteracin de la inform acin de torque incorpora

vara a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37).

da en la aparatologa.

Fig. 1.36: Efectos de la colocacin alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A)
En la nivelacin. B) En el torque. C) y D) En la gua incisiva.

40

Aparatologa preajustada

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Esta m ala colocacin tam bin afecta el torque


de los incisivos. En este caso, la diferente incli
nacin de la cara vestibular crear problem as
estticos, y la de la cara palatina alterar la gua
incisiva (Figs. 1.36 y 1.37).
Ante la presencia de piezas fracturadas par
cialm ente, se hace necesario restaurar previa
m ente los bordes incisales con m ateriales estti

cos antes del cem entado de brackets para evitar


estos errores de colocacin.
Los errores verticales en los incisivos infe
riores provocan un desnivelam iento de los bordes
incisales y una alteracin de la calidad de la gua
incisiva.

En los caninos superiores, debido a sus carac


tersticas anatm icas, los m ovim ientos de extru
sin se transform an en severos contactos pre
m aturos. La form a conoide de la corona clnica,
hace que un desplazam iento del bracket en senti
do gingival provoque una extrusin y con ella, un
aum ento en el ancho vestbulo palatino. Esta
podra ser causa de severo traum a oclusal, provo
cando desplazam ientos del canino inferior, recidi
vas postratam iento y recesiones gingivales.
Los caninos suelen presentar abrasin de la
cspide y esto puede conducirnos a un error en la
seleccin vertical de la posicin de cementado.

Fig. 1.37: A) Error en el posicionamiento vertical del


bracket del incisivo central superior derecho.
B) Con los arcos redondos de la primera fase, se
expresa con un desnivelamiento de los bordes
incisales. C) En la segunda fase del tratamiento los
arcos rectangulares expresan el torque de la apara
tologa preajustada, y en el caso del bracket mal
colocado, al estar ms hacia gingival se modifica el
torque que transmite al diente. En la vista oclusal se
observa la alteracin que producir ese diente ms
extruido en la gua incisiva.

Ser necesario, por lo tanto, considerar esta


situacin para la colocacin del bracket, cem en
tndolo m s cerca de la cspide abrasionada para
evitar los problem as ya citados. Se debe elegir la
altura del bracket intentando reproducir la posi
cin que tendra ste en el caso que el canino estu
viese ntegro. Slo al final del tratam iento, en la

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41

fase de asentam iento de la oclusin, se le hacen

En los prem olares los desplazam ientos verti

los ajustes de extrusin, desgastes de la cara

cales de los brackets m odifican la inform acin del

palatina, etc., que perm itan el correcto contacto

torque incluida en la aparatologa (Fig. 1.40). La

con su antagonista y la finalizacin esttica (Fig.

cara vestibular de los prem olares presenta una

1.38 B).

m arcada convexidad y el bracket est program a

Por supuesto, en casos de prdidas im por

do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si

tantes de m asa dentaria ser necesaria la recons

se coloca ms hacia oclusal cam bia la orientacin

truccin postratam iento (Fig. 1.38 C).

de la ranura y la expresin del torque se hace posi

Si el error en los caninos consistiera en una


colocacin m s hacia incisal, el problem a que se

tiva, o menos negativa con la accin de los arcos


rectangulares.

ocasionar ser una gua canina insuficiente.

Fig. 1.38: A) Canino con cspide abrasionada. B) Podr ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la
consiguiente remodelacin de su borde incisal y por palatino para adecuar su esttica y funcionalidad. C) La
reconstrucin por adicin es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.

42

Aparatologfa preajustada

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Com o en los prem olares superiores el bracket

cspide palatina con un cam bio de orientacin de

se ubica distante de la cspide fundam ental, este

la cara oclusal que facilita los contactos pre

error vertical tiene consecuencias m agnificadas

m aturos en el cierre m andibular e interferencias

a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la

en el lado de balance (Fig. 1.41 B).

Fig. 1.40: La colocacin del bracket a diferente


altura en los premolares vara la inclinacin de la
ranura y con ello el torque transmitido al diente.

Fig. 1.39: A) Bracket ubicado muy hacia gingival en


un premolar superior. B) Efecto con la nivelacin de
la primera fase: se produce una extrusin de la
pieza que tiene el bracket mal posicionado. C)
Efecto que producen los arcos rectangulares
aumentando el torque negativo.

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Aparatologa preajustada

43

Un bracket m s hacia gingival extruir el pre

de los tubos afectan la inform acin del torque

molar generando un contacto prem aturo en cierre

generando interferencias, que al estar localizadas

y aumentar el torque negativo, con el consi

en el sector posterior, resultan m s crticas.

guiente descenso de la cspide vestibular y la

Estas alteraciones pueden m anifestarse con

posibilidad de provocar una interferencia en el

extrusiones, generando contactos prem aturos o

lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A)

severas interferencias del lado de trabajo (Figs.

En los m olares, los desplazam ientos verticales

1.43, 1 .4 4 , 1.45, 1.46 y 1.47).

Fig. 1.41: A) Bracket


y aumento del torque
superior e inferior. B)
desciende la cspide

ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusin de la pieza


negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cspides vestibulares
Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que
palatina, exponindola a contacos prematuros con la cspide vestibular inferior.

44

Aparatologa preajustada

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Fig. 1.42: Malposicin de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producir un torque
positivo con posibilidad de interferencias de las cspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruir
el diente, aumentar el torque negativo y favorecer contactos prematuros e interferencias de cspides fun
damentales.

Fig. 1.43: Correcta ubicacin de tubos molares y la expresin del torque que stos producen.

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Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia


gingival por vestibular aumenta el torque negativo
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) En
oclusin con su antagonista.

Aparatologa preajustada

45

Fig. 1.45: A) Una banda superior cementada hacia


oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi
vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
con su antagonista.

46

Aparatologfa preajustada

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Fig. 1.46: A) Una banda inferior cementada hacia


gingival por vestibular aumenta el torque negativo
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) en
oclusin con su antagonista.

Fig. 1.47: A) Una banda inferior cementada hacia


oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi
vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
con su antagonista.

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Aparatologfa preajustada

47

C) Errores de inclinacin

Cuando un bracket se ubica con una incli


nacin incorrecta, el error se hace evidente desde
la prim era fase del tratam iento, ya que antes de
finalizar el alineam iento se habr expresado prc
ticamente en su totalidad.
Este tipo de errores genera, en dientes ante
riores, problem as estticos y de puntos de contac

to. Adems un diente m s inclinado requerir un


mayor espacio en la arcada. A la inversa, una
pieza dentaria ms vertical ocupa m enos espacio
(Fig. 1.48 A y B).
Los errores de inclinacin en la colocacin de
las bandas m olares

son m uy frecuentes. Al ser

cementadas, pueden ser posicionadas involunta


riamente m s hacia gingival por m esial que por
distal. En ese caso el m olar adoptar una posicin
inclinada hacia distal, extruyendo las cspides
mesiales (Fig. 1.50).
Cuando, a la inversa, las bandas se llevan ms
hacia gingival en la cara distal del molar, se
provocar una inclinacin hacia m esial de la coro
na, extruyendo las cspides distales (Fig. 1.49).

En ambas situaciones los m olares afectados


sern responsables de contactos prem aturos y de
interferencias en los m ovim ientos de protrusin.
A su vez, se producirn inclinaciones anorm ales
de las races, que quedarn expuestas a contactos
nocivos con las races de las piezas dentarias ady
acentes.
Fig. 1.48: Errores de inclinacin en el cementado
del bracket del incisivo lateral. A) Al inclinar ms la
pieza dentaria, sta ocupa un espacio mesiodistal
mayor. B) Cuando el error provoca una posicin
ms vertical del incisivo el espacio requerido es
menor.
Observar en ambas figuras las diferentes posi
ciones de los pices y la relacin con las races
vecinas. A nivel coronario, tambin se alteran los
puntos de contactos de las caras proximales.

48

Aparatologa preajustada

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Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte distal se presion demasiado, resultando un tubo incli
nado hacia distal y gingival. Con la expresin de los arcos que producirn el alineamiento, se extruye la
cspide distal.

Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundizacin por distal. El tubo resulta inclinado
hacia distal y oclusal, lo que extruye las cspides mesiales con el alineamiento.

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D) Errores de ajuste

49

palatino, el tubo quedar m s hacia gingival y se


producir un exceso de torque negativo y el

En los brackets, el error de ajuste se debe a la

descenso de la cspide vestibular.

deficiente presin en el m om ento del cementado.

Si la insercin palatina es m s hacia gingival

Esto provoca la presencia de diferentes espesores

que la vestibular, el tubo quedar m s hacia

de material adhesivo y puede alterarse la inform a

oclusal, se expresar m enos el torque negativo y

cin de torque y/o rotacin (Figs. 1.51, 1.52 y

las cspides palatinas quedarn m s descendidas

1.53).

que las vestibulares.

En las bandas, un tam ao m ayor que el nece

La m ism a interpretacin debe hacerse para el

sario traer problem as de adaptacin y con ello se

caso de la incorrecta colocacin de las bandas

introducirn errores verticales, de inclinacin y/o

inferiores.

rotacin.
Se explic anteriorm ente el efecto de la inser
cin de la banda m olar m s hacia gingival por
mesial o por distal.
La inclinacin de la banda m s hacia gingival
por vestibular o por palatino produce alteraciones
en la informacin de torque. Si la banda se inser
ta ms hacia gingival por vestibular que por

Fig. 1.51: La falta de ajuste distorsiona la informa


cin del bracket.
A) En sentido vertical, modificar el torque.
B) En sentido mesiodistal, generar rotaciones
anormales.

Fig. 1.52: La falta de ajuste vertical en el incisivo


hace que haya exceso de material de adhesin en
la zona incisal del bracket. Esto vara la informacin
del torque transformndolo de positivo a negativo
en este caso.

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Aparatologa preajustada

Fig. 1.53: Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterar la rotacin de la pieza afectada ya desde la
expresin de los arcos de primera fase.

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C A P T U L O

2
PRIMERA FASE

Introduccin a la secuencia mecnica


Las fases del tratamiento
Fuerzas utilizadas
Primera fase
Alineamiento en casos con y sin extracciones
Utilizacin de doble arco en la primera fase
Caninos retenidos

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Primera Fase

INTRODUCCIN

da y, en algunos casos, aparatologa auxiliar como


quad helix, expansor palatino, barras palatinas o
rotadores de molares.

En todo tratam iento de ortodoncia el operador


se enfrenta a la necesidad de m ovilizar dientes en
diferentes direcciones para alcanzar los objetivos

Segunda fase: el objetivo en esta fase es el

del tratamiento planificado. Por esto, debe poseer

m ovim iento de grupos dentarios en sentido verti

una gama de recursos y, en cada situacin, selec

cal y/o sagital que se realiza con arcos rectangu

cionar alguno de ellos para alcanzar un objetivo

lares, incorporndose el control del torque radicu

puntual dentro de la secuencia m ecnica.

lar.

Una de las caractersticas de esta tcnica es el


Tercera fase: consiste en el asentam iento de

manejo de grupos dentarios para lograr los distin

la oclusin y la finalizacin del caso.

tos movimientos deseados; m ovim ientos que se


realizan con arcos rectangulares para el control

Fuerzas utilizadas

tridimensional durante las diferentes m aniobras.


Pero es im prescindible, para realizar estos m ovi

El m ovim iento ortodncico se produce como

mientos de grupo, que las arcadas tengan una

respuesta a la fuerza aplicada a los dientes con

preparacin previa.

nuestra aparatologa. E ste m ovim iento es la


respuesta fisiolgica del tejido seo de soporte,

LAS FASES DEL TRATAMIENTO

que, m ediante un proceso de reabsorcin en las


zonas de presin y de aposicin en las zonas de
traccin, rem odela su forma.

Con fines didcticos, dividirem os el m anejo


de la secuencia de arcos en tres fases diferentes.
En cada una de ellas debern alcanzarse una serie

Las clulas osteoclsticas y osteoblsticas son

de objetivos para poder acceder a la siguiente

llevadas a su lugar de actividad por la sangre y

fase.

esto es un factor clave para el m ovim iento den


tario. Al depender del aporte sanguneo, este

Primera fase: tiene com o objetivos el ali

m ovim iento ser mas eficiente si no sufre reduc

neamiento y nivelacin de las arcadas, la correc

ciones o im pedim entos. Si esto sucedeiera, la

cin de las rotaciones y el inicio de la preparacin

actividad celular se ver lim itada y los dientes se

del anclaje. En esta fase se deben solucionar tam

movern con mayor lentitud; o pueden incluso

bin los problem as transversales. Se realiza uti

inmovilizarse si la isquem ia producida por las

lizando una secuencia de arcos de seccin redon

fuerzas es de gran m agnitud. Esto puede suceder


53

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54

Primera fase

cuando se aplican fuerzas intensas que im piden la

tintos dientes sea variable porque depende de la

circulacin capilar.

superficie radicular involucrada y tam bin del

Varios investigadores (Storey, Smith, Brian

m ovim iento deseado.

Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza

Cuando un diente del sector anterior es m ovi

ptim a necesaria para el m ovim iento de las piezas

do en direccin anteroposterior, las superficies

m idiendo la superficie expuesta de la raz, es

enfrentadas al m ovim iento sern la vestibular o la

decir, la superficie de la raz enfrentada al

palatina; pero si este m ism o m ovim iento se rea

movimiento.

liza en los sectores posteriores, las caras radicu

Brian Lee propuso 200 g/cm 2 com o la presin


ptim a para lograr un m ovim iento eficiente.

A la inversa, en el m ovim iento en sentido la

Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis

2M

lares involucradas sern la m esial o la distal.

1M

teral, las superficies expuestas sern la m esial o la

2PM

1PM

IL

1C

0,55

0,75

0,75

0,40

0,50

0,50

0,50

0,70

0,65

0,70

0,30

0,30

0,45

0,30

0,40

M ovim ientos
A n teropo ste riore s

1,00

1,20

M ovim ientos
Transversales

Intrusin - E xtrusin
0,70

0,80

Fig. 2.1: Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se
describen segn el tipo de movimiento ortodncico requerido.

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Primera fase

55

distal en los dientes anteriores y la vestibular o la

raz de estas piezas tiene una superficie de 0,2

palatina en los posteriores. Para los m ovimientos

cm 2.

de intrusin o extrusin se consideran las superfi

Si analizam os los grficos de superficie radi

cies de la seccin transversal de la raz.

cular (Figs. 2.1 y 2.2) podrem os planificar la

Ricketts sugiere que el rango de fuerzas pti-

fuerza necesaria en distintas situaciones del

tratam iento.

mas est cercano a los 100 g/cm . Es decir, la


mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostr

Estos principios bsicos deben tenerse en

clnicamente que la intrusin de los incisivos infe

cuenta al disear una secuencia de arcos para que,

riores con arcos utilitarios se haca con eficiencia

a pesar de la variacin en las caractersticas y sec

aplicando fuerzas de 15 a 20 g p or diente, es decir,

ciones utilizadas, todas ellas sum inistren fuerzas

100 g/cm2 dado que la seccin transversal de la

de rango ptimo.

2M
1,00

1M
1,10

2PM

1PM

IL

IC

0,60

0,60

0,75

0,25

0,25

Movimientos
Anteroposteriores

0,95

1,05

0,60

0,60

0,70

0,30

0,30

0,35

0,50

0,50

Movimientos
Transversales

0,75

Intrusin

0,85

0,20

0,20

Extrusin

Fig. 2.2: Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se
describen las caras de la raz involucradas para cada tipo de movimiento ortodncico.

56

Primera fase

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As, en la etapa inicial de la correccin de un


apiam iento, el arco sufre am plias deflexiones,

por lo que debern usarse arcos flexibles que ante


esas deflexiones respondan con una fuerza fisio
lgicam ente aceptable. A m edida que el apia
m iento dism inuya, las deflexiones necesarias
sern de m enor m agnitud y se requerirn arcos
que tengan un nivel de carga mayor, no para que
sum inistren una presin mayor, sino para que a
m enores deflexiones produzcan la m ism a que
ejercan los arcos m as dbiles al sufrir una de
flexin mayor.

PRIMERA FASE
Objetivos:

Alineam iento, nivelacin, correccin de rota


ciones, preparacin del anclaje y solucin de los
problem as transversales.
Alineam iento: significa colocar todos los
com ponentes de la aparatologa, brackets y tubos
m olares, alineados en sentido vestibulolingual en
una form a de arco definida, elim inando las malposiciones individuales (Fig. 2.3).
Nivelacin: adem s del alineam iento en sen

Fig. 2.3: En la primera fase los movimientos se rea

tido vestibulolingual, en esta fase se produce una

lizan sin control radicular. A) Observamos incisivos

nivelacin de todos los com ponentes de la apara

central y lateral con falta de alineamiento sagital y

tologa en sentido vertical.

vertical. B) Los arcos de la primera fase logran ese


alineamiento, verticalizando al incisivo central y

Correccin de las rotaciones: Los dientes


pueden estar rotados sobre su propio eje.
En el sector anterior, el apiam iento dentario
im plica giroversiones. La correccin del apia
miento corregir sim ultneam ente las rotaciones
de las piezas involucradas.

vestibularizando al incisivo lateral.

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5'

Primera fase

57

2'

Fig. 2.4: Preparacin del anclaje en ambas arcadas mediante la utilizacin de tubos molares y brackets de
premolares que evitan la inclinacin coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con
rotacin distal, se le agrega adems una barra palatina que potencia el efecto de rotacin distal.

En el sector posterior las piezas rotadas ocu

La preparacin del anclaje es diferente en el

pan ms espacio en la arcada que si estuvieran en

m axilar y en la m andbula. Los m olares supe

una posicin normal. En cam bio, en el sector

riores aum entarn su estabilidad cuando se

anterior ocupan un espacio menor.

encuentren en una posicin de m oderada rotacin


distal. En este sentido trabajarn los tubos de los

Preparacin del anclaje: se entiende por

m olares superiores, lo que puede ser potenciado

preparacin del anclaje el aum ento de la resisten

desde esta prim era fase con una barra palatina

cia de los sectores posteriores al movim iento

activada con rotacin distal. En cam bio los

hacia mesial, con el objeto de evitar o dism inuir

m olares inferiores aum entan su estabilidad cuan

su posible desplazam iento, lo que im plicara una

do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos

prdida de anclaje y con ello una dism inucin en

inferiores con una angulacin negativa m nima, se

la longitud de la arcada.

evita el m ovim iento mesial del m olar en esta


prim era fase (Fig. 2.4).

58

Primera fase

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En esta fase de alineacin y nivelamiento,

carga en form a progresiva; de esta m anera los

comn para todos los casos de ortodoncia, se

prim eros liberarn bajos niveles de carga y ac

establecen nuevos puntos de contacto al solu

tuarn inicialm ente en aquellas piezas con super

cionarse la discrepancia dentaria, que se m ani

ficies radiculares pequeas (grupo incisivo),

festaba en form a de rotaciones, extrusiones, intru

luego en aquellas cuyas races son m edianas

siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como

(caninos y prem olares), y por ltim o en los seg

posterior.

m entos posteriores (molares), donde las superfi

Todos estos objetivos se alcanzan m ediante la

cies radiculares son m ayores (Fig. 2.5).

utilizacin de arcos de seccin redonda de diver


sas caractersticas y calibres que van desde .012

Se deben seleccionar los arcos de esta prim era

hasta .020 . Esta secuencia puede incluir arcos

fase en funcin del problem a que presente la arca

flexibles (coaxiales), super elsticos (NiTi) y rgi

da. Por ejem plo, si existe un apiam iento severo

dos (acero).

de incisivos, rotaciones de prem olares, inclina


ciones y rotaciones m olares, se deber realizar

Debem os tener en cuenta que, como los arcos

una secuencia am plia de arcos redondos para ali

utilizados son continuos, se hace necesario en esta

near y nivelar la arcada. En otro caso donde slo

fase considerar las diferentes superficies radicu

est afectado el segm ento anterior, no ser nece

lares que conform an la arcada dentaria. Se debe

sario prolongar una secuencia con arcos redondos

realizar una secuencia de arcos que aum ente su

de mayor calibre, porque no habr que realizar


trabajo de alineam iento y nivelacin de los sec
tores posteriores. En los casos sin alteraciones de
nivelacin y alineam iento, la prim era fase ser
m uy breve, es decir, la cantidad de arcos que se
utilizan y el tiem po que llevar alcanzar los obje
tivos de la prim era fase, depender del grado de
m alposicin dentaria y del recurso teraputico
elegido (tratam iento con o sin extracciones).

Las fuerzas ptim as para provocar el m ovi


m iento dentario se encuentran, a nuestro criterio,
en un rango de 100 a 200 g x cm 2.
Si consideram os que en la arcada dentaria
existen, con una relacin de vecindad, piezas con
diferentes reas radiculares, debem os suponer que
bajo una m ism a presin algunas de ellas podrn
ser estim uladas y otras no. O bien, una presin
Fig. 2.5 : Escala de superficies radiculares.
Segn estos valores, las piezas dentarias de cada
arcada se dividen en tres grupos, sealados por las
reas coloreadas.

podra ser ideal para alguna pieza y excesiva para


otra.

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Primera fase

59

Cuando utilizam os un arco continuo estam os

m anera, una secuencia correcta con arcos conti

colocando en antagonism o piezas vecinas que

nuos tendr el m ism o efecto que el trabajo por

muchas veces tienen grandes diferencias entre sus

sectores.

superficies radiculares. Un ejem plo de esto es el


canino inferior que tiene un rea radicular tres
veces mayor que la del incisivo lateral, o la del
primer m olar que duplica el rea radicular del
segundo premolar.

Conociendo la superficie radicular de cada


una de las piezas, podem os determ inar la fuerza
ideal para su m ovim iento (ver cuadro de reas).
Se podra dividir una arcada dentaria segn
estas superficies en tres partes: incisivos centrales
y laterales que constituyen el grupo de m enor rea
radicular y por lo tanto el grupo que requiere
menor carga para realizar su movim iento; caninos
y premolares constituyen el grupo interm edio que
requiere una m agnitud de fuerza un poco mayor;
y por ltimo, los m olares que al ser las piezas con
mayor superficie radicular, requieren una carga
an mayor para ser estimuladas.
Se deber prim ero estim ular aquellas reas
radiculares m enores (incisivos) con arcos de baja
carga. Una vez conseguido su m ovim iento, colo
caremos

un

arco

con

m ayor

coeficiente

carga/deflexin, que perm anecer m s o menos


pasivo en aquellas piezas ya alineadas y estim ula
r aquellas reas radiculares m edias (caninos y
premolares). Una vez alcanzado el objetivo de
alineamiento de los sectores laterales, trabajare
mos con arcos cuya carga es ms alta an para
completar el trabajo en las reas radiculares m a
yores (molares).
Planteado as el proceso de m ovim iento den
tario, se disear la secuencia de arcos aum entan
do progresivamente el nivel de carga. De esta

Fig. 2.6 : Al finalizar la primera fase, los brackets se


encuentran alineados por el arco redondo, pero las
inclinaciones de los slots no coinciden.
La nivelacin de los slots se obtendr con los arcos
rectangulares de la segunda y tercera fase.

60

Primera fase

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la extrusin, puede suceder que otra vecina se

MOVIMIENTOS DENTARIOS EN LA
PRIMERA FASE

m ueva en direccin a la intrusin, y m ientras una


se inclina hacia vestibular, la otra lo hace hacia
lingual, arrastradas por la recuperacin de la

En el sector anterior
Los m ovim ientos de esta prim era fase son de

form a del arco.

Anclaje recproco

tipo individual y diferentes para cada una de las


piezas de la arcada. Son m ovim ientos sin control

La solucin de la discrepancia dentaria se

radicular donde se expresan inclinaciones en sen

logra gracias al efecto del anclaje recproco en el

tido mesio distal, vestbulo palatino, m ovim ientos

que cada pieza sirve de anclaje a su vecina, que

de intrusin, extrusin y rotaciones.

ser m ovilizada y a su vez servir de anclaje a la


prim era (Fig. 2.7 A y B). Esto quiere decir que

Es im portante resaltar que estos m ovim ientos

ambas piezas se m ueven utilizndose la una a la

dentarios requieren un estm ulo m enor que aque

otra como elem ento de apoyo. En este juego de

llos con control radicular. En general son m ovi

accin y reaccin participan el arco, la m uscu

m ientos que se producen rpidam ente y con

latura perioral, la lengua y la propia oclusin del

fuerzas bajas.

paciente.

En el inicio del tratam iento, la colocacin de


un arco redondo superelstico provoca todos estos
m ovim ientos que perm itirn la recuperacin pro
gresiva de su form a original. Esto quiere decir
que, m ientras una pieza se m ueve en direccin a

Fig. 2.7 A: Anclaje recproco.

Fig. 2.7 B: Vista lateral de los movimientos denta


rios en un caso con extraccin del primer premolar.
La inclinacin del bracket del canino mejora la posi
cin radicular en el descenso de este canino eleva
do, pero tiene un efecto de inclinacin mesial e
intrusin a nivel del segundo premolar.

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Primera fase

61

la m usculatura perioral en la arcada superior y de


Alineam iento en casos sin extracciones

la propia oclusin en el caso de la arcada inferior.


Esto puede hacer que el m ovim iento resulte ms

En aquellos casos en que se va a realizar una

lento, siendo a veces necesaria la utilizacin de un

fase de alineam iento y nivelacin sin el recurso de

nm ero mayor de arcos de baja carga que en los

las extracciones debem os considerar que la expre

casos con extracciones.

sin del anclaje recproco se m anifestar como


protrusin (Figs. 2.8 y 2.9).
Este m ovim iento debe vencer la resistencia de

Fig. 2.8: A) Primera fase en arcada inferior. Caso


sin extracciones. Los incisivos se encuentran por
detrs del plano A-Po, hay apiamiento anterior y
giroversiones de premolares.

Fig. 2.8: B) Un arco de acero coaxial, con ligaduras


de aproxim acin en las piezas ms alejadas,
comienza los movimientos dentarios en el sector
anterior.

U na vez alcanzado el alineam iento dentario


anterior utilizarem os arcos con mayor fuerza, para
realizar el trabajo en los sectores laterales.

62

Primera fase

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Fig. 2.8: C) Cuando se logra mejorar el apiamien


to anterior, se instala un arco superelstico que
comenzar a trabajar en los sectores laterales y
finalizar el alineamiento anterior.

Fig. 2.8: D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. Ntese el movimiento de pro
trusin resultante que se hace evidente respecto a
la lnea A-Po.

Fig. 2.9: A) Arcada superior con discrepancia den


taria negativa y posicin retruida de los incisivos.

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Fig. 2.9: B) En el inicio de la primera fase el arco


coaxial comienza el alineamiento por el anclaje
recproco que se ejerce entre los incisivos.

Fig. 2.9: C) Con los incisivos ya algo alineados y


protruidos, se instala un arco superelstico que tra
baja sobre las rotaciones de los sectores laterales.

Fig. 2.9: D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. El alineamiento obtenido fue
posible por el movimiento de protrusin de los inci
sivos.

Primera fase

63

64

Primera fase

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Paciente de Clase I molar donde se planifica un


tratamiento sin extracciones debido a la posicin
retruida de los incisivos superiores e inferiores. Hay
apiamiento moderado en ambas arcadas. No se
observan anomalas de rotacin molar.

Despus de iniciar los movimientos dentarios con


un arco coaxial de acero se instalan en ambas
arcadas arcos de NiTi de .014 . Las fotografas co
rresponden al momento de instalacin de estos
arcos. La colocacin de ligaduras elsticas en los
dientes ms rotados disminuye la fuerza del arco
(observar incisivo lateral superior derecho e incisivo
central inferior izquierdo).

Q -P '

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Primera fase

65

66

Primera fase

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Un mes despus se observa correccin parcial de


las rotaciones. Deber trabajarse con mayor aproxi
macin del arco al bracket. La nivelacin del canino
superior derecho que se encontraba elevado al ini
cio del tratam iento ha provocado una ligera
intrusin de los dientes vecinos.

Al finalizar la primera fase se encuentran bordes


incisales y cspides vestibulares totalmente alinea
dos, con una nivelacin completa de los arcos que
ha corregido la pequea mordida abierta lateral
originada por el canino elevado.
Se observa una m ayor inclinacin vestibular de los
incisivos por la protrusin realizada.

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Primera fase

67

68

Primera fase

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este caso se expresa en un grado menor.


A lineam iento en casos con extracciones

En este punto es im portante considerar cul es


la pieza elegida para la extraccin: prim er o

En aquellos casos en que se ha optado por el

segundo premolar. Esta decisin estar condi

recurso de las extracciones, la solucin de la dis

cionada por las caractersticas del caso en cuanto

crepancia dentaria se obtiene por el desplaza

a cantidad de prdida de anclaje planificada. Si el

m iento de los dientes hacia el espacio de las

estudio de la discrepancia determ ina que la solu

piezas extradas y en ocasiones tam bin por el ya

cin de la m ism a im plica una m esializacin

m encionado m ovim iento de protrusin, que en

importante de los m olares, se opta por la extrac-

Fig. 2.10: A) Arcada dentaria superior en la cual,


por la magnitud de la discrepancia y la protrusin,
se realizarn las extracciones de los primeros pre
molares.

Fig. 2.10: B) El tratamiento se inicia con las extrac


ciones y la Instalacin de un arco coaxial de acero,
con ligaduras de aproximacin en aquellas piezas
ms alejadas al arco. El anclaje recproco en el sec
tor anterior comenzar el distalamiento de los cani
nos.

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69

cin de los segundos prem olares. En estos casos

protrusin tendrn los casos de extracciones de

el apiamiento anterior genera una protrusin

segundos prem olares (Figs. 2.12 y 2.13).

mayor que en los casos de extraccin de prim eros

Cuando se extrae el prim er prem olar, esto

premolares, porque el espacio est ubicado ms

supone la ruptura de los puntos de contactos por

hacia distal y se deben m ovilizar en ese sentido

distal del canino, que se transform a ahora en el

ms superficies radiculares, ya que el m ovim ien

punto de m enor resistencia y el m ovim iento den

to involucra no slo los seis dientes anteriores

tario se m anifiesta en mayor m agnitud hacia el

sino tambin al prim er premolar. Cuanto ms

espacio generado por la extraccin (Figs. 2.10 y

anterior sea el apiam iento, m ayor capacidad de

2 . 11) .

Fig. 2.10: C) El arco superelstico contina el ali


neamiento y el distalamiento de los caninos, y
comienza a trabajar sobre las rotaciones poste
riores.

Fig. 2.10: D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. Se ha ocupado el espacio de las
extracciones en un 50% aproximadamente, debido
a la solucin del apiamiento anterior. No se ha pro
ducido ninguna mesializacin del sector posterior.

70

Primera fase

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En casos de severos apiam ientos dentarios

posterior, ya que en este m om ento se utilizan

con extracciones de prim eros prem olares, la colo

arco s extrem adam ente livianos que no son

cacin de arcos flexibles y/o superelsticos redon

capaces de estim ular el m ovim iento dentario de

dos provoca el efecto de anclaje recproco, logran

los m olares y adem s, a diferencia de otras tcni

do el alineam iento de los incisivos p o r un

cas, el segmento posterior no es utilizado como

desplazam iento hacia distal de los caninos.

anclaje para lograr el distalam iento del canino.

Es im portante sealar que los caninos son lle

Esta pieza est ubicada en la curva de la arca

vados hacia distal por esta accin y reaccin del

da dentaria y en esta posicin est som etida a

segm ento incisivo, sin participacin del segmento

diferentes presiones. En la arcada superior la

Fig. 2.11: A) Arcada superior con igual discrepancia


que la de la Fig. 2.10, pero en posicin ms retruida. Se planifican las extracciones de los segundos
premolares.

Fig. 2.11: B) El tratamiento se inicia con las extrac


ciones y la instalacin de un arco multifibra de
acero, con ligaduras de aproximacin en aquellas
piezas ms alejadas al arco. El anclaje recproco se
expresar primordialmente con protrusin de inci
sivos.

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71

actividad de la m usculatura de los labios y m eji

Con el alineam iento se habrn establecido

llas ejerce un estm ulo constante que, asociado al

nuevos puntos de contacto y ser necesaria la

arco de la aparatologa, perm ite que el canino se

colocacin de una ligadura m etlica continua de

desplace distalm ente incluso m as all del ali

canino a canino, para evitar la aparicin de

neamiento dentario apareciendo diastem as en for

diastem as en este grupo.

ma espontnea en el grupo anterior.


El canino inferior tam bin est afectado por
estos factores, a los que se aade la oclusin con
la arcada superior.

Fig. 2.11: C) El arco redondo de NiTi contina el


alineamiento y comienza la correccin de las rota
ciones.

Fig. 2.11: D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. El alineamiento ha disminuido
levemente el espacio de las extracciones de los
segundos premolares y se ha generado protrusin
de los incisivos.

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Primera fase

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Fig. 2.12 A: Arcada inferior con apiamientos, en la


que se planificaron las extracciones de los primeros
premolares.

Fig. 2.12 B: Comienza el tratamiento con las extrac


ciones y la instalacin de un arco coaxial.

Fig. 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el


apiamiento se instalan arcos superelsticos para
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones
posteriores.

Fig. 2.12 D: Finalizacin de la primera fase con un


arco redondo de acero. El anclaje recproco distal
los caninos consumiendo el espacio de las extrac
ciones en proporcin igual a la magnitud del
apiamiento existente al inicio del tratamiento.

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Fig. 2.13 A: Arcada inferior con apiamientos, en la


que se opta por las extracciones de segundos pre
molares.

Fig. 2.13 B: Comienza el tratamiento con las extrac


ciones y la instalacin de un arco coaxial.

Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el


apiamiento se instalan arcos superelsticos para
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones
posteriores.

Fig. 2.13 D: Finalizacin de la primera fase con un


arco redondo de acero. El anclaje recproco se
expres con protrusin de los incisivos y con poca
modificacin del espacio de las extracciones.

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Primera fase

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Paciente de Clase I con moderada rotacin mesial


de los molares superiores, apiamiento moderado
en ambas arcadas y falta de coordinacin transver
sal a nivel de molares. Se planifican extracciones de
los cuatro primeros premolares, que se realizan al
inicio del tratamiento.

Despus de iniciar el tratamiento con arcos coaxia


les, se instalan arcos de NiTi redondos. El
apiamiento disminuye ocupando parte del espacio
de las extracciones.

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76

Primera fase

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El aumento del calibre de los arcos finaliza la co


rreccin de pequeas alteraciones de la rotacin
dentaria y, al trabajar sobre los molares, permite la
rotacin distal y corrige el problema transversal.

Al finalizar la primera fase, el espacio de las extrac


ciones se reduce ms del lado donde exista el
mayor apiamiento. Al no existir protrusin no se
observan cambios en la inclinacin de los incisivos.
La nivelacin conseguida por el pasaje de arcos
corrige el exceso de overbite inicial.

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Primera fase

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Paciente de Clase I m olar con m oderado


apiamiento inferior y falta de coordinacin trans
versal. Se planifican extracciones de los cuatro
segundos premolares.

Al finalizar la primera fase el apiamiento se solu


ciona, fundamentalmente, por protrusin de los inci
sivos, permaneciendo el espacio de las extrac
ciones sin modificaciones.
La correccin transversal se realiz porque la
extraccin del segundo premolar inferior derecho
permiti la alineacin del primer molar inferior dere
cho.

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80

Primera fase

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Oportunidad de la extracciones

i
A-Po

La seleccin y oportunidad de las extrac


ciones pueden ser determ inantes en la duracin
del tratam iento .

Y \

! \ )

A quellos casos en los que se opta por las


extracciones com o recurso teraputico pueden
presentar situaciones totalm ente dism iles que van
desde la presencia de un severo apiam iento a

cy
(V)
Qj

nh

aquel con problem as de protrusin incisiva y buen


alineam iento. Pero para analizar la oportunidad de
las extracciones dividirem os estos casos en:
- Casos con apiam iento, sea ste severo o
leve.
- Casos sin apiam iento.
C a s o s c o n a p i a m ie n to

En presencia de apiam iento dentario ser


im prescindible realizar las extracciones al inicio
del tratam iento, de lo contrario, el anclaje recpro
co que generar el propio apiam iento se m ani
festar en form a de protrusin o expansin ante
rior de la arcada, que podra ser totalm ente
innecesaria. Si esto ocurriera, la recuperacin de
la posicin inicial del incisivo estara obligando a
un m ovim iento de ida y vuelta que no slo es des
favorable para el periodonto, sino que exige un
m ayor tiem po de tratam iento.
Es recom endable, en estos casos, realizar las
extracciones inm ediatam ente antes de la colo
cacin de la aparatologa o durante el prim er mes
del tratamiento.
Consideram os im portante tam bin definir la
cronologa de las extracciones en funcin del
control de las lincas m edias dentarias. Si se obser
va un desvo de la lnea m edia sera conveniente

Fig. 2.14: A) Arcada superior con desviacin de


lnea media hacia la izquierda. Se planificaron las
extracciones de los primeros premolares. B) Se
realiza en un primer momento la extraccin del
primer premolar derecho. C) El anclaje recproco
provocar el alineamiento y la correccin de la lnea
media dentaria. Es momento de extraer el premolar
del lado izquierdo. D) Finalizacin de la primera
fase con el alineamiento completo y la lnea media
centrada.

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81

realizar la extraccin de un solo prem olar para


perm itir que la solucin de la discrepancia se haga
hacia el espacio de la extraccin y conseguir el
control de la lnea m edia durante la fase de ali
neam iento. U na vez lograda y sobrccorregida la
lnea m edia, se realiza la extraccin del lado
opuesto para continuar con el plan de tratam iento
(Fig. 2.14).
Cuando existe desvo de la linca m edia y se
realizan las dos extracciones sim ultneam ente, se
consolida este desvo y deberem os desarrollar una
m ecnica especfica para la recuperacin de la
lnea m edia en etapas posteriores del tratamiento.
Esto aum enta la dificultad y prolonga el tiempo
de trabajo.
C a s o s s in a p i a m ie n to

Al no existir discrepancia dentaria no existe


efecto de anclaje recproco que desplace los
dientes. El alineam iento y la nivelacin de la
aparatologa provocar slo pequeos m ovim ien
tos dentarios que no justifican una extraccin al
inicio del tratam iento. En estos casos es preferible
realizar las extracciones cuando ya estem os en
condiciones de ejecutar una m ecnica de cierre
con los arcos rectangulares, ya en la segunda fase.
Si bien la realizacin de las extracciones en el
inicio del tratam iento no producira ningn efecto
negativo, la extraccin tarda se justifica, por una
parte, por el efecto esttico favorable que provoca
la presencia de los prem olares hasta avanzado el
tratam iento, y por otra, porque impide una corticalizacin que podra producirse al no haber
m ovim iento dentario en el sitio de la extraccin
por un tiem po prolongado.

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Caso con desviacin de la lnea media dentaria infe


rior donde se realizar un tratamiento con extrac
ciones. Las flechas indican las extracciones que se
realizarn al inicio del tratamiento.

La extraccin del primer premolar inferior izquierdo


permite que, al solucionarse el apiamiento, se cen
tre la lnea media.
Las extracciones superiores se realizaron simult
neamente porque no era necesaria la correccin de
lnea media en dicha arcada.

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Primera fase

M ovim ientos dentarios en el sector


posterior
Una vez finalizada la alineacin del segmento
anterior se ir progresando en la secuencia, incor
porando arcos redondos de mayor seccin que
expresarn la inform acin de inclinacin incorpo
rada en la aparatologa, es decir, que las races de
las piezas com ienzan a orientarse en sentido
m esiodistal.
Un los segm entos posteriores, para la rotacin
de los m olares superiores y verticalizacin de los
m olares inferiores, sern necesarios arcos que
desarrollen una carga capaz de realizar m ovim ien
tos en piezas dentarias con m ayor superficie
radicular. Estos arcos podrn ser colocados en
boca solam ente cuando no constituyan una agre
sin para el segm ento anterior, que al estar ya
alineado y nivelado, recepcionar estos arcos en
forma casi totalm ente pasiva.

En un gran nm ero de casos se observa al ini


cio del tratam iento una rotacin mesial de los
m olares superiores. Debido a las caractersticas
anatm icas radiculares de estos dientes, la raz
palatina, que es la m s volum inosa, acta como
pivot

p erm itiendo

dicho

m ovim iento.

Esta

situacin com enzar su correccin al final de esta


prim era fase cuando los arcos redondos de mayor
carga com iencen la rotacin distal de los molares.
Esta anom ala de posicin de los molares
m erece algunas aclaraciones:

1-

Debido a esta rotacin m esial, los tubos Fig. 2.15: Rotacin mesial de los primeros molares.

vestibulares presentan una m arcada direccin


convergente hacia mesial. Com o consecuencia de

Los primeros arcos, guiados por la inclinacin del


tubo molar, provocarn la lingualizacin de los pre
molares con el consiguiente estrechamiento de la
arcada a ese nivel.

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85

ello, la insercin de los arcos en estos tubos pre


sionar hacia palatino el segm ento que se encuen
tra por mesial de dichos tubos.
Com o los arcos iniciales de la prim era fase
tienen un nivel de carga que no acta sobre los
m olares, la rotacin mesial de stos persiste, con
lo cual los prem olares tienden a lingualizarse.
Esto provoca el estrecham iento de la arcada supe
rior a este nivel, pudiendo producirse una m ordi
da cruzada de los prem olares (Fig. 2.15).
2-

Por otra parte, esa direccin convergente de

los tubos aum enta la friccin del arco al punto de


que durante la solucin de la discrepancia, ste no
puede deslizarse hacia distal. De esta m anera, el
apiam iento anterior se resuelve con un com po
nente de protrusin aun en los casos donde se han
realizado las extracciones de prim eros prem o
lares. Esto es m s significativo con los arcos
superelsticos. Por lo general, es un movimiento
no deseado en estos casos.

A nte la presencia de estas m arcadas rota


ciones m esiales, est indicado el uso de barras
palatinas con activacin de rotacin distal desde
el com ienzo de la prim era fase (Fig. 2.16).
La barra, por su alto nivel de carga, acta
desde el prim er m om ento sobre los m olares, co
rrigiendo las rotaciones m esiales y evitando as
los inconvenientes antes m encionados.

E n la arcada inferior, en algunos casos se


observa una inclinacin mesial de los sectores
posteriores debido a las caractersticas anatm icas
radiculares de los m olares, que si bien lim itan el
m ovim iento de rotacin m esial, perm iten una
inclinacin en este sentido. Esta posicin reduce
la longitud de la arcada y favorece la prdida de

Fig. 2.16: En caso de molares superiores rotados,


trabajar con barra palatina desde el comienzo de la
primera fase evita los efectos negativos de la figura
2.15.

86

Primera fase

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anclaje. Uno de los objetivos teraputicos a alcan


zar en esta fase ser la verticalizacin de los
m olares inferiores. Por esta razn, no utilizamos
la prescripcin de Andrews, porque al tener una
inclinacin mesial de 2 o en todo el segmento pos
terior desde el prim er prem olar hasta el segundo
molar, puede no ser favorable para las condiciones
de anclaje requeridas. Recordem os que para la
arcada superior la prescripcin de Andrews tiene
una inclinacin m esial de 5o. Esto ocasionara el
m ism o problem a que en la arcada inferior; por eso
elegimos tubos y brackcts de prem olares sin infor
macin de inclinacin mesial.

Indudablem ente, alcanzar los objetivos de


rotacin distal de los m olares superiores as como
la verticalizacin de los m olares inferiores, exi
gir una mayor secuencia de arcos porque debern
utilizarse mayores calibres y cargas. A m bos efec
tos constituyen una preparacin del anclaje que
aum entar la resistencia de los sectores posteri
ores frente a requerim ientos futuros.

Trabajo de primera fase con barra palatina, en una


arcada superior con molares rotados mesialmente.

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La utilizacin del doble arco en la


primera fase
Esta com binacin de un arco rgido con un
arco elstico se hace superponiendo al de acero
(que va en el fondo de la ranura) un arco elstico.
En ocasiones, cuando la discrepancia dentaria
es severa en sentido vertical, por ejem plo, caninos
o prem olares que se encuentran m uy distantes del

plano oclusal o en casos de dientes retenidos, su


alineacin requiere la utilizacin de un doble
arco. Si se utiliza un solo arco superelstico, la
deform acin que sufre al ser insertado en los
brackets puede, por accin recproca, provocar
m ovim ientos indeseados que afecten la nivelacin
del resto de las piezas, ya que puede inclinar los
dientes vecinos en direccin hacia la pieza afecta
da, provocar un m ovim iento de intrusin en el
sector y generar un descontrol en el nivelamiento
de la arcada (Fig. 2.17).
Para evitar estos m ovim ientos indeseados es
preferible alinear todas las piezas que estn pr
ximas al plano oclusal, luego estabilizarlos en esta
posicin con un arco de acero redondo y com bi
narlo con un arco redondo superelstico de .014
que sera el encargado de traccionar las piezas que
estn distantes del plano oclusal. Slo cuando las
piezas traccionadas se encuentran prxim as al
plano se elim ina el arco de acero y se term ina la
nivelacin con arcos superelsticos de mayor ca
libre (Fig. 2.18).
Tam bin ser conveniente en estos casos,
donde una pieza dentaria est distante de la lnea
de la arcada, colocar resortes pasivos en los arcos
de la prim era fase para que la nivelacin y el ali
neam iento de las piezas vecinas no cierre m s el
espacio del diente a ubicar (Figs. 2.19 y 2.20).

C
Fig. 2.17: Vista lateral de una arcada superior con
canino elevado. Si se Intenta nivelar este diente con
un arco nico se manifestarn movimientos inde
seados de intrusin e inclinacin en los dientes
vecinos.

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Fig. 2.18: A) Arcada con apiamiento y canino ele


vado en el que se planifica un tratamiento sin
extracciones.
B) Un resorte pasivo entre el incisivo lateral y el
primer premolar permitir el alineamiento sin restar
espacio.
C y D) Trabajo con doble arco para la nivelacin del
canino elevado.
E) Una vez nivelado el canino se podr quitar el
doble arco.

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Fig. 2.19: A) Arcada inferior con apiamiento


severo en el sector incisivo.

Fig. 2.19: B) Al instalar la aparatologa, no es posi


ble adherir un bracket en el incisivo central que se
encuentra lingualizado.

Fig. 2.19: C) Cuando se soluciona el apiamiento el


anclaje recproco en los incisivos cierra el espacio
para el incisivo lingualizado, retruye el sector ante
rior y presiona al incisivo alejndolo ms de la arca
da.

Primera fase

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Fig. 2.20: A) El mismo caso de la Fig. 2.19: arcada


inferior con apiamiento severo de incisivos.
B) Al no poder instalar el bracket en el incisivo lingualizado se coloca un resorte pasivo en el arco.
C) El alineamiento se expresa sin afectar el espacio
para el incisivo lingualizado, protruyendo el sector
anterior.

Fig. 2.20: D) Al Instalar arcos superelsticos, se


mantiene el resorte pasivo.
E) En los ltimos arcos de primera fase el resorte de
presin est activado para abrir el espacio.

Fig. 2.20: F, G y H) Con el arco redondo de acero


se coloca simultneamente un NiTi (doble arco)
para llevar el incisivo lingualizado a la arcada.

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Tratamiento de cuatro extracciones, se decide


extraer segundos premolares superiores y primeros
premolares inferiores debido a la tendencia a la
Clase III que muestra la oclusin de ambos lados.
Los caninos superiores, con falta de espacio, se
encuentran en retencin submucosa por vestibular.

Se prepara la arcada superior con arcos de ali


neacin de NiTi para poder trabajar posteriormente
con doble arco.

Una vez realizadas las extracciones, se coloca un


arco estabilizador redondo de acero con puentes a
nivel de los caninos y un arco superpuesto de NiTi
.016 para traccionar los caninos.

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Paciente de Clase I con incisivo lateral superior


izquierdo lingualizado, y taita de espacio para su
ubicacin en la arcada. Se realizar un tratamiento
sin extracciones, generando una protrusin en
ambas arcadas que permitir alinear el incisivo lin
gualizado y solucionar el apiamiento inferior.
Hay ausencia del primer molar inferior izquierdo,
pero se planifica no cerrar el espacio y reponer la
pieza con im plante despus del tratam iento
ortodncico para no comprometer la buena relacin
lateral de Clase I.

Ya desde los primeros arcos se colocan resortes de


espiras abiertas pasivos de NiTi para mantener el
espacio del primer molar ausente y del incisivo la
teral, evitando as que el alineamiento de los inci
sivos centrales superiores cierre an ms ese
espacio.

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Una vez alineada la arcada, se coloc un arco rec


tangular y un resorte activado entre incisivo central
superior y canino superior izquierdos para abrir
espacios aumentando la protrusin. Luego se tra
bajar con doble arco hasta alinear el incisivo late
ral, requiriendo para su paso a vestibular un levante
de mordida.

Rotaciones dentarias en el sector posterior. Aqu va


informacin de referencia de las fotografas de la
derecha, como para ocupar espacios.

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Primera fase

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jable, una vez realizada la exposicin se coloca

CANINOS RETENIDOS

cem ento quirrgico y al cabo de unos das, cuan


do se ha com pletado la epitelizacin del corte, se

Consideram os pertinente incluir este tem a en

adhiere al esm alte expuesto de la corona el adita

la prim era fase del tratam iento porque se encuadra

m ento destinado a insertar la ligadura de traccin.

dentro de sus objetivos: alineacin, nivelamiento

Cuando elegim os el m todo inm ediato, una

y m ovim ientos individuales de los dientes.


No harem os m encin a la etiologa ni a la

vez lograda la hem ostasia, se procede de la m ism a


m anera que en el m todo anterior.

evaluacin clnica y radiogrfica, procedim ientos

Es m uy im portante en cualquiera de los m to

fundam entales para la elaboracin de un plan de

dos de exposicin, que la porcin de esmalte

tratam iento adecuado al caso. N os lim itarem os

coronario expuesta sea lo m s pequea posible

solamente al m anejo clnico y describirem os en

(m enos de la m itad del tam ao de la corona).

forma muy resum ida las tcnicas quirrgicas uti

D ebem os tener presente que el cam ino del

lizadas en distintos casos, la aparatologa, las tc

diente es el hueso; una elim inacin m uy amplia

nicas utilizadas y las secuencias de las m aniobras

de ste puede dificultar y a veces im pedir el

mecnicas.

m ovim iento de desinclusin.

N uestro punto de partida ser el diente

Al planificar el colgajo para la exposicin es

retenido exactam ente localizado y su posicin

im portante tener en cuenta que el diente debe

correctam ente d efin id a en sentido vestbulo-

crupcionar a travs de la enca adherida y no a

palatino o vestbulo-lingual y en sentido vertical.

travs de la m ucosa alveolar. Si el diente crupciona a travs de ella, puede no adherirse a la

Tcnicas quirrgicas utilizadas para la

corona dejando un borde gingival antiesttico,

exposicin

pudiendo adem s el diente quedar com prom etido


periodontalm ente.

Se utilizan dos procedim ientos para el aborda


je de los caninos retenidos:

Cuando el diente retenido se encuentra en una


posicin vestibular se debe hacer un colgajo desde

Tunelizacin

la cresta alveolar y suturar a la regin en que

Se realiza la elim inacin de las capas mucosa

queda expuesta la corona. Los dientes ubicados

y sea que cubren al diente slo con la intencin

por palatino no presentan este problem a y en estos

de descubrir una pequea porcin del esm alte del

casos la form a del colgajo no tiene tanta im por

diente retenido. En esta tcnica la traccin del

tancia.

diente es mediata.
A cielo abierto
M ediante un colgajo se elim ina una pequea
porcin del hueso que recubre el esm alte del
diente retenido, se adhiere el elem ento de anclaje
y se hace traccin inmediata.
En el prim ero de ellos, que es el m s aconse

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99

Ante la presencia de un canino superior retenido por


palatino, se realiza un procedimiento quirrgico de
abordaje a cielo abierto. El colgajo se extiende de
la zona interincisiva a molar.

Una vez rebatido el colgajo se sujeta con material


de sutura al m olar de la hemiarcada opuesta para
facilitar al operador el acceso a la zona del diente
retenido. Se debe liberar el hueso que cubre la por
cin coronaria en una extensin muy pequea.

Una vez realizada la hemostasia, se graba el


esmalte y se lo prepara para la adhesin del ele
mento de traccin.

Se cementa el aditamento escogido al que se le ha


colocado previamente la ligadura de alambre. El
procedimiento finaliza suturando el colgajo en los
espacios interdentarios.

100

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Procedimientos mecnicos que se uti


lizarn para la

traccin

del diente

retenido
A n c la je

El mtodo m s utilizado consiste en adherir al


esmalte del canino algn tipo de anclaje com o el
botn o pequeos anillos soldados a bases m etli
cas para adherir con resinas compuestas. En la
mayora de los casos, el brackct se coloca una vez
que el diente presente algn grado de extrusin.
Su adhesin debe realizarse buscando una orien
tacin que gue al diente hacia una posicin favo
rable para su insercin en el arco vestibular.
En algunos casos de grandes rotaciones del
diente retenido esto no es posible, por lo que una
vez crupcionado se deber reposicionar nueva
mente el bracket.

L ig a d u ra

Para la traccin utilizam os ligadura de alam


bre de acero.
Esta ligadura ser la interm ediaria entre el
anclaje adherido al diente y el elem ento clstico
generador de la fuerza de traccin.
Algunos clnicos utilizan ligaduras clsticas,
otros, cadenas de m dulos elsticos. Nosotros
preferimos la ligadura de acero rgida de 0 ,1 0
0,12 mm por su m ayor tolerancia tisular. Los elstomeros acum ulan placa bacteriana y no son bien
tolerados por la mucosa.

Fig. 2.21: Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos.
Del lado derecho la retencin era palatina y se realiz la traccin en dos tiempos: primero hacia distal con
un mdulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una
vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la
direccin de la traccin favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con trac
cin a un doble arco vestibular.
Del lado izquierdo la retencin vestibular indic traccin en sentido vertical, con doble arco.

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101

E le m e n to s e l s tic o s

Resorte espiral superelstico: un extrem o de

resorte est unido a la ligadura y por su inter


m edio al anclaje del diente. El otro extrem o se
liga a un arco vestibular o palatino (Fig. 2.21).
Cuando se opta por este m todo en el que la
fuerza de traccin est realizada por el resorte,
ste se debe ligar a un arco rgido palatino o
vestibular. Tiene la ventaja de no producir
m ovim ientos parsitos en los dientes vecinos
porque ellos estarn estabilizados por ese arco
rgido que puede tener un calibre de aproxi
m adam ente .018 x .022 .019 x .025 .
El inconveniente que presenta es que su volu
men puede ocasionar m olestias al paciente y
adem s dificulta la higiene entre las espiras.

Cantilever de alambre: m ediante la ligadura,

se une el anclaje adherido al diente al extremo


del cantilever, que puede estar posicionado
por vestibular o palatino segn el caso.
Este procedim iento es eficaz para realizar la
desinclusin en sentido vertical (Figs. 2.23 y
2.24).

Arco vestibular super elstico: la ligadura

une el anclaje del diente a un arco vestibular


superelstico redondo de calibre .014
.016 .
Este procedim iento requiere consolidar pre
viam ente la arcada. Es aconsejable que la
arcada tenga un grado de alineacin y nivelam iento tal que le perm ita tener instalado un
arco redondo de acero de .018 .0 2 0 , o un
rectangular de .016 x .0 2 2 .
Este arco, que llamam os estabilizador, m an
tiene las posiciones dentarias obtenidas hasta
este momento.
Sobre l se superpone un arco redondo super-

Fig. 2.22: Retencin de un canino en posicin baja


vestibular que se tracciona con un arco superelsti
co de .014 . Se estabiliza el resto de la arcada con
un arco rectangular de acero de .016 x .022 .

102

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Primera fase

elstico de .014 .016 , destinado a recibir


la ligadura y realizar la traccin (Fig. 2.22).
Este m todo perm ite distribuir la fuerza ge
nerada por l, entre una mayor cantidad de
dientes gracias al arco estabilizador y con esto
evita efectos de

inclinacin

en

sentido

vestbulo-palatino y/o m esiodistal en los


dientes vecinos.
Antes de iniciar las m aniobras m ecnicas con
cualquiera de los m todos descriptos, debe te
nerse en cuenta que todo diente retenido requiere
desplazam iento en dos direcciones. U na vertical,

Fig. 2.23: Cantilever en alambre .036 incorporado


a una barra palatina que realiza traccin vertical en
un primer tiempo de la desinclusin de un canino
ubicado por palatino.

destinada a llevarlo hasta el nivel del plano


oclusal, y otra de direccin vestibular o palatina,
segn la posicin de retencin sea palatina o
vestibular respectivamente.
Algunas veces es necesario realizar estas dos
fuerzas, vertical y horizontal, con distintos tipos
de aparatos.
Esto sucede particularm ente en aquellos casos
en que la distancia desde el diente retenido al
plano oclusal es m uy grande.
Si se ligara el diente desde el inicio del tra
tam iento, la fuerza tendra una direccin oblicua
desde palatino y arriba hacia vestibular y abajo en
casos de retencin palatina, y desde vestibular y
arriba hacia palatino y abajo en los de retencin

Fig. 2.24: Esquema de trabajo de un cantilever.

vestibular.
En estos casos, la corona del retenido podr
presionar las races de los dientes adyacentes
provocando absorciones radiculares. Estos efectos
negativos pueden llevar a la prdida de la pieza
afectada por la presin.

anclajes palatinos de las bandas m olares.

En estos casos, es muy til la aplicacin de

Estos cantilevers se construyen con fuerza de

cantilevers que pueden instalarse en los tubos

extrusin y sus efectos colaterales negativos se

auxiliares vestibulares de los prim eros m olares,

m inim izan o anulan gracias a la accin del arco

soldarse en los arcos palatinos o insertarse en los

estabilizador.

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Primera fase

103

En este caso el canino se ha descubierto por el pro


cedimiento de tunelizacin.

La traccin hacia distal se hace con mdulos elsti


cos anclados al gancho del anclaje palatino de la
banda molar. Simultneamente se coloca una barra
palatina con fuerza de rotacin distal para aumentar
el anclaje.

En un segundo tiempo se cambia la direccin de la


traccin que ahora es hacia vestibular. El canino se
tracciona con ligadura de acero a un arco superelstico de .014. Los restantes dientes de la arca
da estn estabilizados con un arco rectangular de
acero de .016 x .022 .

El canino correctamente poslcionado.

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CAPTULO

3
SEGUNDA FASE

Introduccin
Objetivos de la segunda fase
Movimientos verticales
Arco utilitario
Curva reversa
Movimientos sagitales
Arco DKL
Variantes de movimientos sagitales
Arco de protrusin

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Segunda Fase

INTRODUCCIN
En el captulo anterior hem os desarrollado la

taciones que alinean y nivelan brackets y tubos,

prim era fase, en la que para alcanzar sus objetivos

pero no las ranuras. Estos m ovim ientos dem andan

principales se han realizado m ovim ientos indivi

un tipo de actividad periodontal que requiere fuer

duales de los dientes:

zas m enores.

C orreccin transversal

U na vez cum plidos los objetivos de la prim era

Control del anclaje

fase, se pasa a esta segunda fase llam ada tam bin

A lineacin y nivelamiento

fase de trabajo o de m ovim ientos grupales. En ella


se utilizan arcos rectangulares, y por esto los

Los m ovim ientos realizados en la prim era fase

m ovim ientos sern con control radicular, es decir,

con la secuencia de arcos redondos, son bsica

m ovim ientos con control de torque (Figs. 3.1, 3.2

mente inclinaciones, extrusiones, intrusiones y ro

y 3.3).

Primera Fase

Segunda Fase

Fig. 3.1 : Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresin del torque
dentario. A) Al finalizar la primera fase, se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresin
del torque. La segunda fase consigue la nivelacin completa de las ranuras, y con ello las races realizan
movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la nivelacin de las ranuras a mayor aumento.
107

108

Segunda fase

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Segunda fase

109

Fig. 3.3 : Nivelacin gradual de la ranura de un bracket en el transcurso de la segunda fase.

Al igual que en la fase anterior, esta nivela

Objetivos de la segunda fase

cin debe hacerse en form a progresiva, teniendo


en cuenta que debern ahora estim ularse otras

En la segunda fase, el prim er objetivo es lo

zonas del periodonto y en un sentido diferente al

grar una nivelacin de las ranuras que les perm ita

de los arcos redondos. Se iniciar con arcos rec

aceptar arcos de secciones rectangulares cada vez

tangulares flexibles que nivelen en prim er trm i

mayores, con los cuales se realizarn los m ovi

no las ranuras a nivel de incisivos, luego una

m ientos de grupo que el caso requiera.

secuencia de arcos ms pesados que cum pla este


objetivo en los sectores laterales, y por ltimo en
los posteriores.
Durante la nivelacin de las ranuras debemos
conservar un ordenam iento para los m ovimientos
grupales:

Io- M ovim ientos verticales


intrusin
extrusin
Fig. 3.2: Trabajo del arco rectangular en la ranura
del bracket. En A, B y C se grafican calibres cada
vez mayores, observndose la paulatina horizontalizacin de las ranuras; y en recuadro, el efecto
sobre el torque de las piezas dentarias.

2o- M ovim ientos sagitales


retrusin
protrusin
m esializacin de sectores posteriores

110

Segunda fase

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Los objetivos que debern obtenerse al


finalizar esta fase son:

ntim am ente relacionados entre s. Por ejem plo,


cuando estam os realizando el cierre de los espa
cios en un tratam iento donde se extrajeron cuatro

1) En casos de extracciones, el cierre com ple

prem olares, si no logram os la coincidencia de las

to de los espacios.

lneas m edias, tam poco obtendrem os las clases

2) Centrado de lnea m edia dentaria superior e

caninas ni m olares correctas y sim tricas. El cie

inferior y coincidencia de ambas.

rre de los espacios deber hacerse m anejando la

3) Clase I canina

correccin de la lnea m edia si existiera alguna

4) Clase m olar I o II, segn la planificacin

desviacin, y llevando un control preciso no slo

realizada para el caso.

de sta sino tam bin de las clases caninas y m o

5) Correcta relacin de overbite y overjet.

lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cum plien


do sim ultneam ente y el no hacerlo as, por lo

Estos objetivos se debern tener presentes du

general, dificulta una buena finalizacin del

rante el transcurso de toda la fase, ya que estn

tratam iento (Fig. 3.5). Sera imposible intentar co-

Fig. 3.4 : Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de lnea media, overjet y overbite,
logrando Clase I canina y molar.

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S e g u n d a fa s e

Fig. 3.5 :

111

C ie r r e d e e s p a c io s e n la s e g u n d a f a s e : s e d e b e r n c u m p lir s im u lt n e a m e n t e lo s o b je t iv o s d e o v c r -

j e t c o r r e c to , c o in c id e n c ia d e l n e a s m e d ia s , C la s e I c a n in a y C la s e m o la r I (s i e l c a s o e s d e c u a t r o e x t r a c
c io n e s ) o C la s e m o la r II ( c a s o d e d o s e x t r a c c io n e s s u p e r io r e s ) .
E l g r f ic o m u e s t r a u n t r a t a m ie n t o d e c u a t r o e x t r a c c io n e s d o n d e e l c ie r r e d e lo s e s p a c io s s e h a c e s in c o n tr o l,
y n o s e o b t ie n e n lo s o b je t iv o s . A l n o c o in c id ir la s l n e a s m e d ia s , la s c la s e s c a n in a s n o s o n s im t r ic a s , c o m o
a s t a m p o c o la s c la s e s m o la r e s . L a o c lu s i n t ie n d e a u n a C la s e

II

d e u n la d o , y a u n a C la s e III d e l o tro .

r r e g ir la ln e a m e d i a c u a n d o y a s e h a n c e r r a d o

el p r o b le m a a e x p e n s a s d e un c a m b io en la p o si

to d o s lo s e s p a c io s . E s t a re la c i n q u e e x is te e n tre

c i n m a n d ib u la r y n o s a le ja r e m o s a s d e u n o de

c ie r re d e los e s p a c io s , lin c a m e d ia y c la s e s c a n i

lo s o b je tiv o s b u s c a d o s p a r a la f in a liz a c i n del

n a s y m o la r e s p u e d e e x te n d e r s e al o v eijet.

tra ta m ie n to : u n a p o s ic i n de m x im a in te rc u s p i-

P o r e je m p lo , si u n c a s o d e e x tra c c io n e s y a h a

d a c i n c o in c id e n te c o n la re la c i n c n tric a .

f in a liz a d o el c i e r r e d e lo s e s p a c io s y p r e s e n ta u n

E n r e s u m e n , p o d e m o s d e c ir q u e e s to s o b je

o v e rje t a u m e n ta d o , s e g u r a m e n te te n d r u n a C la s e

tiv o s g u ia r n to d o el tr a n s c u r s o d e la s e g u n d a fa se

II en lo s s e c to re s la te ra le s y e s to s p r o b le m a s y a n o

y c o n ello s, s u m a d o s a la s r e a s d e s u p e r p o s ic i n ,

p o d r n s e r c o r r e g id o s . P r o b a b le m e n te e l m o l a r

p o d r e m o s d e f in i r y m o n i io r e a r las a c tiv a c io n e s

s u p e r io r h a p e r d id o m s a n c la je d e l d e s e a d o , y se

q u e r e a liz a r e m o s a lo s a r c o s u tiliz a d o s e n esta

s u e le r e c u r r ir e n e s to s c a s o s al u s o d e e l s tic o s

fase.

in te r m a x ila r e s d e C la s e II. E s to s lo g ra r n c o r r e g ir

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112

S egunda fase

S e g u n d a fa s e , d e s d e el in ic io h a s ta o l fin a l, e n un
tra ta m ie n to d e c u a tro e x tra c c io n e s . El o b je tiv o s e r
el c ie rre d e lo s e s p a c io s c o n c o n tro l d e la ln e a
m e d ia , C la s e I c a n in a y m o .a r d e a m b o s la d o s y c o
rre c to o v e rje t y o v e rb ite .
S e re a liz a r n d ife re n te s m a n io b ra s e n lo s a rc o s
D K L , m a n e ja n d o el c ie rre c e lo s e s p a c io s e n fo rm a
d ife re n c ia l p a ra a ju s ta r la o c lu s i n d e a c u e rd o c los
o b je tiv o s m e n c io n a d o s .

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Segunda fase

113

114

Segunda fase

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ya sea de desgaste o adicin en las caras proxi-

Consideracin del ndice de Bolton

males de los dientes, para evitar los problem as en


la relacin interm axilar que recin se evidencia

Al finalizar esta segunda fase, los casos debe

ran al finalizar esta segunda fase.

rn presentar un overbite y overjet norm al, y una

Es m uy com n la presencia de incisivos la

Clase I canina. Esto slo ser factible en presen

terales superiores pequeos, donde el ndice de

cia de un ndice de Bolton norm al, es decir, cuan

Bolton m uestra un exceso de m aterial dentario

do los tam aos m esiodistales de los seis dientes

inferior con respecto al superior. En este caso, al

anteriores superiores son proporcionales a los

finalizar la segunda fase, ya sin espacios en las

inferiores.

arcadas y con una buena relacin de overbite y

M erecen una consideracin especial aquellos

overjet, los caninos tendrn una relacin de Clase

casos donde el ndice de Bolton est alterado. De

II (Fig. 3.7). Esto se debe evitar com pensando

esta m anera, si existe un exceso de m aterial den

previam ente, con m ateriales restauradores estti

tario superior con respecto al inferior, podem os

cos, los anchos m esiodistales de los laterales, o

tener un overjet aum entado y una buena relacin

bien m anteniendo diastem as por distal de estas

canina de Clase I o, si el overjet es norm al, obte

piezas al finalizar la segunda fase, para establecer

ner una relacin canina de Clase I I I (Fig. 3.6). Se

una Clase I canina. De ser as, se dejar para la

deber considerar con anterioridad esta discrepan

finalizacin del tratam iento la restauracin defi

cia e im plem entar los m todos com pensatorios,

nitiva de los laterales.

Fig. 3.6 : Exceso dentario superior en relacin al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet
aumentado.

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Segunda fase

115

Fig. 3.7 : Dficit den ario superior en relacin al inferior. Posibilidades en la relacin entre ambas arcadas.

A) Diastemas anterio es, con Clase I canina.


B) Sin diastemas antefores, con Clase II canina.

Fig. 3.8: Dficit dentario superior en relacin al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeos.
Para no modificar la Clase I canina, se dejarn diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento, se
realizan las reconstrucciones con resina.

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116

Segunda fase

haber corregido el overjet y observar que la

Control del torque en la segunda fase

relacin canina y m olar es de Clase II, que ser


irrecuperable si ha finalizado el cierre com pleto

Un aspecto ms que deberem os considerar en

de los espacios en la arcada superior e inferior

el desarrollo de esta segunda fase es el logro del

(Fig. 3.9). Cuando en la tercera fase se recurra a

torque adecuado en los incisivos durante el cierre

arcos con mayor torque anterior, stos inevitable

de los espacios, para que los conceptos que rela

m ente aum entarn el overjet si los caninos estn

cionan overjet y clases caninas y m olares sean

en Clase II. El uso sim ultneo de elsticos inter

cumplidos. Si en la retrusin se han verticalizado

m axilares de Clase II puede m ejorar la clase ca

excesivam ente los incisivos superiores, podrem os

nina y evitar este aum ento del overjet, pero como

Fig. 3.9: A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusin anterior sin control del torque,
se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase I. Hay espacios remanentes. C) Si ese espacio se cie
rra sin mejorar el torque, migrando hacia mesial los sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina.
D) Si se corrige el torque, el canino logra la Clase I y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.

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Segunda fase

117

dijim os anteriorm ente, ser por efecto sobre la

continuos, predom inan los efectos extrusivos de

posicin mandibular.

los sectores laterales y posteriores, con m nim os

Es por ello de sum a im portancia el correcto


m anejo del torque en el cierre de los espacios.

efectos de intrusin anterior (Fig. 3.10). Estos


efectos se potencian en caso de utilizar curvas
reversas, con el agregado en general, de un efecto
protrusivo en los incisivos .
Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-

MOVIMIENTOS VERTICALES

les se pueden utilizar estos procedim ientos. No


obstante, en el caso de curvas m uy profundas no

Estos m ovim ientos deben hacerse previam en

es aconsejable hacer la nivelacin con arcos rec

te a la correccin sagital, porque las alteraciones

tos porque a pesar de que la m usculatura puede

en el plano vertical dificultaran o im pediran los

contrarrestar el m ovim iento de extrusin de los

m ovim ientos sagitales. Un ejem plo es el intento

sectores laterales, estos arcos no lograrn en el

de retrusin de los incisivos superiores en presen

sector incisivo el grado de intrusin que el caso

cia de sobrem ordida profunda.

requiere.

En la nivelacin de la curva de Spee con arcos

Si, por la m agnitud de la sobrem ordida o por

Fig. 3.10: La nivelacin de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguir con extrusin de los
sectores laterales e intrusin leve de los incisivos.

118

Segunda fase

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Fig. 3.11: La nivelacin de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusin del sector anterior, esta
bilizando los sectores laterales con arcos seccionales.

las caractersticas biotipolgicas del paciente, la

Por supuesto, todo lo dicho anteriorm ente es

planificacin del tratam iento exige la intrusin de

tar siem pre sujeto a los objetivos de la planifi

los sectores anteriores, recurrim os al arco utili

cacin; objetivos que podrn ser de ndole cefalo-

tario en el com ienzo de esta segunda fase. Su uti

m trica o debidos a necesidades oclusales funcio

lizacin alarga el tiem po de esta fase, pero se ju s

nales.

tifica am pliam ente por los resultados que se

Ya hem os visto que las bandas de los prim eros

obtie-nen en el m anejo vertical del sector anterior

m olares superiores e inferiores de la tcnica que

sin com prom iso del sector posterior (Fig. 3.11), y

utilizam os, poseen dos tubos auxiliares ubicados

son indicados prcticam ente com o rutina en la

hacia gingival del tubo principal destinados a alo

correccin

ja r los extremos posteriores del arco utilitario.

de

sobrem ordidas

profundas

en

pacientes d-licofaciales.

En este captulo describirem os el m anejo de

Por otra parte, durante el tratam iento debere

este arco, al que consideram os por su precisin en

mos extrem ar las precauciones en las maniobras

la m anipulacin de los sectores anteriores, el indi

m ecnicas, con la finalidad de tener un perfecto

cado para realizar m ovim ientos de intrusin y

control de la plataform a oclusal en toda su exten

extrusin.

sin.

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Segunda fase

119

Para el tratam iento de pequeos aum entos de

efectos adversos que a su vez creaban otros. A

la sobrem ordida y con indicaciones ms restringi

fines de la dcada de 1950, Ricketts y otros inten

das, utilizam os las curvas reversas inferiores y las

taron contrarrestar los efectos secundarios m en

acentuadas superiores. Su m anejo se describe

cionados.

tam bin en este captulo.

No es propsito de este captulo entrar en


detalles acerca de la evolucin de los conceptos
m ecnicos que desem bocaron en la creacin del
arco utilitario. Para ello rem itim os al lector a los

ARCO UTILITARIO

trabajos de Ricketts o al libro Tcnica Bioprogresiva , de Ricketts et al.

Las tcnicas convencionales utilizaban para la

Aqu desarrollarem os en form a resum ida el

nivelacin de las curvas de Spee profundas, una

concepto de tratam iento de la arcada con un crite

secuencia de arcos redondos continuos.

rio segmentario.

A lgunas veces, a estos arcos se les incorpora

La idea se basa en el principio de que las

ban curvas de Spee invertidas con el objeto de

arcadas dentarias estn constituidas por distintos

potenciar su efecto. La respuesta habitual a este

sectores, cada uno de los cuales tiene caracters

procedim iento consiste en la extrusin de los pre

ticas propias en los aspectos anatm icos, fun

m olares inferiores, la verticalizacin de los m ola

cionales y estticos (Fig. 3.13).

res y la inclinacin hacia adelante del grupo inci


sivo (Fig. 3.12).
Con el propsito de evitar o m inim izar este
ltimo efecto, a los arcos se les construa un loop
en om ega por m esial del tubo y se ligaban a l
traccionndolo hacia distal.
Este procedim iento no slo no evitaba el
m ovim iento del grupo incisivo en sentido ante
rior, sino que llevaba las races de estos dientes a
un ntimo contacto con la cortical lingual de la
snfisis, con lo que se dificultaba o se haca im po
sible la intrusin. Adem s provocaba un m ovi
m iento hacia m esial de las races de los m olares
inferiores.
Para contrarrestar estos efectos se utilizaron
elsticos de Clase III que a su vez provocaban
extrusin de los m olares superiores y del grupo
incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta res
puesta, se indicaba FEO alta y as segua toda una
cadena de m aniobras destinadas a reducir los

Fig. 3.12 : Efectos de la nivelacin de una curva de


Spee profunda con arcos redondos con curva inver
tida.

120

Segunda fase

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El grupo incisivo, por ejem plo, est consti


tuido por dientes unirradiculares cuyo borde inci
sal los hace aptos para que en la m asticacin rea
licen la funcin de corte. Adem s cum plen un
papel esttico y fontico muy importante. Los
molares, en cambio, son m ultirradiculares, con su
cara oclusal destinada a una etapa de la m asti
cacin muy diferente a la del grupo incisivo y con
una im portancia esttica nula en com paracin con
Fig. 3.13: Sectores de la arcada dentaria inferior.

aquel.
A su vez, los caninos, con otra anatom a y
funcin, tienen adem s una posicin intermedia
entre ambos grupos ubicndose en la curva de la
arcada. Todos estos sectores, adem s, estn

curva de Spee invertida, no podrem os evitar la

implantados en zonas del m axilar y la mandbula;

extrusin de los sectores laterales, la inclinacin

totalm ente diferentes en cuanto al volum en del

hacia distal de los m olares y la protrusin de los

hueso trabecular y proxim idad del hueso cortical.

incisivos. Estos m ovim ientos dentarios se hacen

Si a esto agregam os tam bin el diferente entorno

con sum a facilidad, especialm ente en pacientes de

m uscular se com prende que, dadas las diferentes

m usculatura dbil. En un paciente dolicofacial,

ca-ractersticas de cada uno de ellos, el tratam ien

estos efectos se m agnifican, por lo que se deber

to segmentario, al individualizar la m ecnica apli

optar por una m ecnica de nivelacin de curva de

cada a cada sector, gana en eficacia.

Spee que no com prom eta el plano oclusal en el


sector posterior para evitar una apertura de la

Recordem os que en la segunda fase, la correc


cin

vertical debe hacerse antes de realizar los

m ordida y del eje facial, efectos negativos para


este biotipo.

cambios sagitales, esto debe ser as por una cues


tin de factibilidad ya que si quisiram os por

Adem s, en casos de sobrem ordidas m uy pro

ejem plo, retruir incisivos superiores esta m anio

fundas, no lograrem os la correccin total de la

bra se vera imposibilitada en caso de existir an

curva an utilizando tcnica de slot .0 2 2 que per

una supraerupcin de los incisivos inferiores.

m ite trabajar en esta segunda fase con arcos de


acero de calibres hasta .021 x 028 . Con el fin de

En los casos de curva de Spee profunda con

evitar estos inconvenientes que alargan notable

sobrem ordida anterior, la planificacin del trata

m ente el tiempo de tratam iento utilizam os el arco

m iento puede exigir la intrusin de los sectores

utilitario, que en realidad es un aparato multisec-

anteriores. Utilizando en la arcada inferior una

cional ya que trabaja de m anera independiente y a

secuencia exclusivam ente con arcos continuos y

la vez sim ultnea en los prim eros m olares y en el

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Segunda fase

t
Sector
molar

Escaln
anterior

Puente
lateral

Sector
incisivo

121

Escaln
posterior

L "L T J
A

\
\ i

1/

VJ Vj

Fig. 3.14: Esquema del arco utilitario superior e inferior.

sector incisivo, m s el agregado de arcos sec

deseados. Las superficies radiculares que se expo

cionales. Este procedim iento es de gran efectivi

nen a la activacin de intrusin del arco utilitario

dad para la nivelacin de curvas profundas

son las que corresponden a un corte transversal de

logrndose la intrusin de los incisivos en pero

las races de las piezas involucradas.

dos relativamente breves y sin respuestas negati

Se confrontan as aproxim adam ente 0,40 cm 2

vas (extrusin) en los sectores laterales y posteri

de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm 2

ores.

del prim er m olar (Fig. 3.15).

Al ser un arco que trabaja en tres sectores al

Cuando se colocan arcos seccionales hasta

mismo tiempo, debem os tener en cuenta que

segundo molar, se logra triplicar la superficie en

cualquier activacin que se realice va a tener efec

el sector posterior. Esto constituye un excelente

tos de accin-reaccin, que deben ser neutraliza

m todo de estabilizacin de los sectores laterales

dos de m anera de lograr slo los m ovim ientos

(Fig. 3.16). A partir de esto, podem os intruir el

122

Segunda fase

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sector anterior sin respuestas negativas de los


molares, que sin este refuerzo de anclaje se incli
naran hacia distal con la consiguiente alteracin
del plano oclusal y la posible creacin de un ful
crum como consecuencia de la irrupcin de las
cspides m esiales en la plataform a oclusal (Fig.
3.22).
La firm e estabilizacin de los m olares evita
este efecto haciendo innecesarios los m ovim ien
tos de ida y vuelta, reduciendo el tiem po del trata
m iento y evitando problem as oclusales y contac
tos prem aturos.
En la tcnica bioprogresiva, el arco utilitario
es el elem ento m ecnico fundam ental que, com bi

Fig. 3.15: Superficies radiculares enfrentadas al


movimiento de intrusin de incisivos con un arco
utilitario.

nado con distintos tipos de aparatologa, se em


plea en una gran variedad de casos.
En este captulo considerarem os la construc
cin, la form a de activacin y las indicaciones de
este arco, no con el criterio bioprogresivo, sino
como un aparato auxiliar de la tcnica de arco
recto destinado a la m anipulacin de los sectores
anteriores, especialm ente en sentido vertical.
En la tcnica que utilizam os, los tubos de los
prim eros m olares superiores e inferiores llevan un
tubo auxiliar que en relacin al tubo principal est
ubicado hacia gingival y vestibular, destinado a
alojar los extrem os del arco utilitario.

m
0,75

0,85

0,30

0,30

0,35

0,20 0,20

2,55

0,40

Nos referirem os al arco utilitario utilizado en


la tcnica de arco recto, que tiene caractersticas
diferentes al utilizado en la bioprogresiva:
Se construye en calibre .016 x .022 .019
x .019 debido a la m edida del slot utilizado
(.022). Si se usara, como en la bioprogresiva,
alam bre .016 x .016 , se com portara como un
alam bre redondo y no transm itira torque en el
sector anterior.

Fig. 3.16: Cuando se instalan arcos seccionales se


mejoran las condiciones de estabilidad en el sector
posterior.

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Construccin del arco utilitario superior


o inferior.
Se construye a partir de arcos preform ados.
Se mide el sector anterior tom ando como re
ferencia las aletas distales de los brackets de los
incisivos laterales.
Se agregan 2 m m por lado y se hacen 2 m ar
cas con lpiz (Fig. 3.18).
A partir de esas m arcas se hacen los escalones
mesiales que debern tener una altura de 3 a 5 m m
Fig. 3.18

Segunda fase

123

124

Segunda fase

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utilizando un alicate de How. Este escaln mesial


debe form ar dos ngulos obtusos con el sector
incisivo y con el puente lateral. Su longitud debe
ser apropiada, sin excesos para que los puentes la
terales no provoquen irritaciones en los tejidos
blandos, pero que eviten el contacto con los gan
chos de caninos y prem olares (Fig. 3.19).
Se coloca el sector anterior dentro de los slots,
se hace una m arca en la entrada de los tubos
m olares y se construyen los escalones distales.

Fig. 3.19

Estos escalones form an ngulos de 90 con el


puente lateral y con el sector m olar (Fig. 3.20).
Se inserta el arco en los tubos m olares y se
corta en los extrem os 2 3 m m por distal de los
tubos. Esto perm itir hacer los dobleces distales
del arco cuando sea necesario (Fig. 3.21).

Arcos seccionales de estabilizacin


Como su nom bre lo indica, son sectores la
terales de arco que van desde los caninos hasta el

Fig. 3.20

segundo molar.
No tienen ningn tipo de activacin, son total
m ente pasivos y pueden estar construidos en el
m ism o calibre que el arco utilitario o con un cali
bre un poco mayor.
Consolidan los sectores laterales y brindan un
fuerte anclaje a los m olares, m inim izando los
m ovim ientos negativos en esta piezas (inclinacin
distal y/o extrusin) que tiende a realizar el tipback del arco utilitario.
La tcnica de arco recto que utilizam os, en la
cual se colocan bandas en segundos m olares con
tubos y brackets de slot .0 2 2 x .028 , perm ite a
los seccionales tener una m ayor longitud y un ca
libre mayor que el del arco utilitario si fuera nece
sario. Con ello se logra una m ayor estabilidad de

pg 3 21

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Segunda fase

125

los m olares que en la tcnica bioprogresiva para la


cual fueron diseados, porque en ella se embandaba slo hasta los prim eros m olares y adm ita un
calibre m xim o de .016 x .0 2 2 para estos arcos.
Construccin

U tilizando un sector lateral de arco preform ado de calibre .016 x .022 , .017 x .025 .018
x .0 2 2 segn la alineacin y nivelamiento que
hayan alcanzado las ranuras, se confecciona un
loop en el extrem o mesial.
Ese loop se ubica por mesial del bracket del
canino y acta com o traba antideslizante del sec
cional. Por distal del tubo del molar, se deja un

Fig. 3.22: Un arco utilitario con activacin de


intrusin tiene efecto extrusivo y de inclinacin dis
tal a nivel del primer molar (expresin del tip-back).

sobrante de 2 m m destinado a un doblez , tam bin


para evitar desplazam ientos (Figs. 3.23 y 3.24).
Al instalarlo en los tubos m olares, este arco
seccional no deber presentar ninguna activacin
vertical ni lateral, es decir, debe insertarse cm o
damente en la ranura de los brackets sin que sufra
ninguna tensin. Esto es im portante porque los
seccionales, al ser de corta longitud, producen
fuerzas con alto nivel de carga aun con pequeas
activaciones, provocando de esta m anera m ovi
mientos parsitos indeseables.

Fig. 3.23: Arcos utilitarios y seccionales de estabi


lizacin superior e inferior. Vista frontal.

Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabi


lizacin superior e inferior. Vista lateral.

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126

Segunda fase

Activacin del arco utilitario


Activacin para intrusin

La intrusin del grupo incisivo requiere dife


rentes activaciones en la arcada inferior y en la
superior.

Activacin del arco utilitario inferior

A los segmentos posteriores que se insertan


en los tubos m olares se les hace un tip-back de
45. Esta es la activacin de intrusin.
A diferencia de lo que se hace en la tcnica
bioprogresiva, no se introduce toe-in ni torque
radiculovestibular, por una parte, debido a que
se est utilizando sim ultneam ente un arco
seccional en el tubo principal y por lo tanto
responde al preajuste de la aparatologa; y
adem s a que no utilizarem os rutinariam ente
el concepto de anclaje cortical.
Se introduce en el sector incisivo un torque
negativo de aproxim adam ente 10 a 15. Este
torque tiene como finalidad, apartar los pices
de la cortical y situarlos en la esponjosa con el
objeto de lograr la intrusin (Fig. 3.25).

Fig. 3.25: A) Arco utilitario inferior preparado con


tip-back y torque radiculovestibular. B) Colocado en
el tubo del primer molar, se observa su activacin.
C) El torque negativo aleja el pice de la cortical lin
gual y posibilita la intrusin.

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Esta activacin de torque radiculovestibular es


esencial para lograr la intrusin. Los efectos
de la falta de este torque negativo se pue-den
observar en la figura 3.26. El arco pierde su
capacidad de intrusin debido al contacto del
pice con la cortical lingual, y slo se expre
sar una vestibularizacin de los incisivos,
resultando as intil la utilizacin de este arco
para intruir.

Fig. 3.26: A) Arco utilitario inferior con tip-back y sin


preparacin del torque anterior. B) Al instalar el arco
en los tubos molares se observa que la activacin
de intrusin implica un torque positivo en el sector
anterior. C) Ese torque positivo vestibulariza al inci
sivo y lleva la raz a la zona de la cortical lingual,
impidiendo la intrusin.

Segunda fase

127

Segunda fase

128

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Se hace en el sector anterior una curva de


concavidad superior. Tiene como finalidad
evitar la excesiva aproxim acin de los pices
durante el proceso de intrusin (Fig. 3.27). En
este m om ento adem s se introduce una curva
que, observada desde oclusal, debe tener un
m enor radio que la descripta por los incisivos,
con el m ism o objeto que la anterior (Fig.
3.28).
Una vez realizadas estas m aniobras, se com
pleta el contorneado final del arco sobre una plan
tilla.
La form a final de arco utilitario inferior debe
ser la siguiente:
Debe presentar dos radios de curvatura, uno
m enor en el sector anterior y uno mayor en el sec
tor posterior (Fig. 3.28 A).
Los puentes laterales deben tener una incli
nacin hacia vestibular y estar bien contorneados
con el objeto de evitar que provoque daos en los
tejidos blandos. Cuando las em inencias caninas
son marcadas, se requiere un ligero sobrecontorneado a nivel de ellas.

Fig. 3.27: A) Con la activacin de intrusin, se


derivan fuerzas en forma desigual a nivel de los
incisivos. B) Esto produce un efecto de abani
camiento de estas piezas. C) Al contornear el sec
tor anterior con una curva de concavidad superior
se neutraliza el efecto observado en B y se
mantiene el paralelismo radicular en la intrusin.

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Segunda fase

129

Fig. 3.28: A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor
radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.

Fig. 3.29: A y B) Con una nica maniobra bimanual de invertir el arco sobre s mismo se confiere al arco
utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior.
C) Despus de esta maniobra habr que quitar el torque en el sector posterior.
D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparacin.

Segunda fase

130

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Activacin del arco utilitario superior

Debido a las diferencias anatm icas del rebor


de alveolar anterior del m axilar y de la disposi
cin de las races de las piezas dentarias involu
cradas, el arco utilitario superior tiene caracters
ticas propias:
La form a general respeta el esquem a del arco
preform ado con un solo radio de curvatura.
No es necesario realizar torque negativo ni
curvas de com pensacin en el arco utilitario supe
rior.
Slo se realizar la activacin de tip-back de
la m ism a form a que en el arco inferior y el con
torneado de los puentes laterales para evitar daos
en los tejidos blandos.

Magnitud de ia activacin
L a fuerza ptim a se logra activando los

Fig. 3.30: Arco utilitario superior e inferior con acti


vacin de intrusin.

extremos de los m olares haciendo dos tip-back de


m anera que cuando el arco se inserte en los tubos
molares, su sector anterior se ubique hacia gingi
val aproxim adam ente a 10 mm del slot en el arco
inferior, y a 16 18 mm en el arco superior (Fig.
3.30).
En la tcnica bioprogresiva, el arco utilitario
se activaba de modo que los sectores anteriores se
posicionaran en el fondo del vestbulo, porque los
arcos utilizados eran de m enor calibre.
Con esta activacin se generar al ligarlo a los
incisivos, una fuerza de aproxim adam ente 80 a
100 g en el inferior y 140 a 160 g en el superior
(Fig. 3.31). Estos valores responden a la apli
cacin de 100 g de fuerza por cada cm 2 de super
ficie radicular considerando que la superficie que
se opone al movim iento dentario de intrusin es la

Fig. 3.31: La fuerza ptima para lograr la intrusin


inferior es de 80 g.

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superficie transversal de la raz de los incisivos.

Segunda fase

131

puente lateral, y se tensa hasta que el sector inci

N o se aconsejan las activaciones intrabucales

sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la

porque no se puede controlar su m agnitud y

ranura de los brackets anteriores. Despus de ha

adem s provocan con frecuencia una protrusin

ber ajustado las ligaduras de am bos caninos, se

de los incisivos.

liga el sector anterior (Figs. 3.32 y 3.33 D y E).

En tcnicas de aparatologa preajustada no

Esta activacin individual de los caninos absorbe

realizam os en los arcos utilitarios otro tipo de

la potencia de intrusin del arco utilitario, que no

activaciones.

ejercer ninguna accin m ecnica sobre el grupo


incisivo.

Efecto de la intrusin de incisivos: en ambas

Una vez lograda la intrusin de los caninos se

arcadas la intrusin de estos grupos genera un

elim inan los arcos seccionales, las ligaduras els

desnivel entre ellos y los caninos. Esto, por una

ticas de los caninos y se coloca un arco supcrels-

parte, perm ite evaluar el grado de intrusin rea

tico de calibre .016 o mayor para renivelacin,

lizado, y por otra, nos lleva a im plem entar m edi

sin quitar el arco utilitario. Q ueda en el sector

das tendientes a la nivelacin del resto de la arca

anterior un doble arco. El objeto de sto es lograr

da.

la renivelacin total de la arcada sin perder


intrusin anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G y H).

Secuencia de intrusin en denticin per


manente

Una vez obtenida esta renivelacin se quitarn


am bos arcos y se continuar con la secuencia de
arcos continuos, con otros arcos supcrclsticos

Intrusin de caninos

rectangulares en busca del control del torque.

Una vez logrados los objetivos de intrusin en

La incorporacin del arco utilitario y la

el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A y B), se

secuencia de intrusin y renivelacin de la arcada

realiza la intrusin de los caninos. El procedi

es un procedim iento que, si bien no se realiza en

m iento es el siguiente:

todos los casos, en aquellos en que este proce

Se hace una m uesca en V en ios puentes la

dim iento ha sido necesario, lgicam ente ha sum a

terales a la altura de los caninos. Estas m uescas no

do un tiem po adicional a la segunda fase, pero con

deben generar ninguna activacin. El arco utili

un m ayor control oclusal de las arcadas.

tario slo debe m antener activacin de intrusin


por m edio de los tip-back.
Se cam bia el arco seccional para liberar al
canino del anclaje estabilizador posterior (Figs.
3.32 y 3.33 C).
Con el arco utilitario activado por el tip-back
de intrusin y fuera de las ranuras de los brackcts
de los incisivos, se coloca una ligadura elstica
desde el brackct del canino hasta la m uesca del

132

Segunda fase

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Fig. 3.32: S ecuencia de intrusin en denticin perm anente. A rcada superior.

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Fig. 3.33: S ecuencia de intrusin en denticin perm anente. A rcada inferior.

Segunda fase

133

134

Segunda fase

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Paciente en segunda fase de tratamiento, donde


est planificada una intrusin importante en los inci
sivos superiores.

Arco utilitario de intrusin y seccionales de estabi


lizacin en acero .016 x .022.

Despus de intruir los incisivos, comienza el traba


jo en los sectores laterales intruyendo los caninos
con hilo elstico, dejando seccionales hasta el pri
mer premolar.

Despus de trabajar con doble arco y lograr la reni


velacin completa de la arcada, se instala un arco
nico de .017 x .025 NiTi.

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Segunda fase

135

136

Segunda fase

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m ovim ientos, como la pro inclinacin de los inci

CURVA REVERSA

sivos, la verticalizacin de los sectores laterales


con la consiguiente extrusin de estos sectores y

La curva reversa o curva anti Spee es un arco

por tanto, la aparicin de severos contactos pre

que ha sido am pliam ente utilizado en ortodoncia

m aturos. Se com ercializan como abridor de m or

para aplanar la curva de Spee en pacientes con

didas y no como arcos de intrusin.

sobrem ordida profunda. Estos arcos se cons

Por lo anteriorm ente expuesto no conside

truan, originalm ente, con arcos de acero redon

ram os a este arco como el m s indicado para

dos o rectangulares y se m anipulaban con el

problem as dentarios de orden vertical del sector

propsito de intruir el grupo incisivo (Fig. 3.34).

anterior en la arcada inferior.

La presencia de una curva de Spee es fruto de


la extrusin del sector anterior, incisivo y canino.
En casos de Clase II los incisivos inferiores en su
fase de erupcin no encuentran a su antagonista y
pueden erupcionar hasta llegar a contactar con la
m ucosa palatina, generando la llam ada curva de
Spee profunda.
Por la m ism a razn el sector anterosuperior se
elonga provocando las m ordidas cubiertas o sobre
mordidas.
La alteracin, por lo tanto, est en el sector
anterior y no afecta al sector posterior. Es ms, el
sector posterior no tiene ninguna responsabilidad
en la sobrem ordida. De aqu se deduce que la ni
ca alteracin a corregir es la sobreerupcin de los
incisivos y caninos.
Para corregir la curva de Spee acentuada en la
arcada inferior, es necesario hacer un torque radi-

culovestibular de los incisivos con el objeto de


colocar sus pices dentro de la esponjosa y provo
car su intrusin.
Con el desarrollo de las aleaciones, aparecie
ron en el m ercado arcos sper elsticos con form a
de curvas reversa o anti Spee, pero estos arcos no

tienen incorporado el torque radiculovestibular y


dada sus propiedades no es posible realizar sobre
ellos ningn tipo de m anipulacin.
Estos arcos son capaces de realizar otros

Fig. 3.34: Arcos de curva reversa inferior y curva


acentuada superior, en calibres redondo y rectan
gular.

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Segunda fase

137

En la arcada superior y en com binacin con


una barra palatina es posible trabajar con estos
arcos prefabricados y obtener un buen m ovim ien
to de intrusin de los incisivos por las caracters
ticas anatm icas del hueso alveolar m axilar, que
perm ite a los pices de los incisivos superiores
m ovim ientos verticales con relativa facilidad (Fig.
3.35).
En la seccin correspondiente hem os analiza
do las ventajas del arco utilitario que es nuestro
aparato de eleccin para la correccin de las
anom alas dentarias verticales.
En nuestra prctica clnica a las curvas rever
sas les damos un uso restringido aplicndolas para
la correccin de sobrem ordidas profundas en pa
cientes braquifaciales con buena m usculatura y
com plem entadas con curva acentuada superior en
com binacin con barra palatina.
Com o el m ercado ofrece una variedad de cur
vas reversas preform adas, el clnico poco experi
m entado puede orientarse errneam ente a una uti

Fig. 3.35: Efecto a nivel de los incisivo de los arcos


de curva reversa inferior y acentuada superior. Por
las caractersticas topogrficas, es factible la
intrusin superior, pero en la arcada inferior se difi
culta por el contacto radicular con la cortical lingual.

lizacin relativamente rutinaria.


El propsito de esta seccin es m ostrar las
dificultades que su uso puede entraar.
Estos arcos se pueden adquirir preform ados,
en alam bres superelsticos o de acero, en dife
rentes calibres y secciones (redondas y rectangu
lares).
En sentido sagital tiene tres zonas claram ente

Estos efectos varan segn el arco sea de sec

definidas: la zona anterior, que acta sobre el

cin redonda, de seccin rectangular sin prepa

grupo incisivo; el sector m edio, sobre los prem o

racin de torque o de seccin rectangular con pre

lares; y el sector posterior, en los molares.

paracin de torque

Estos arcos superelsticos, utilizados para

Si analizam os la accin m ecnica de estos

nivelacin de la curva de Spee, generan varios

arcos, vem os que en realidad se produce una nive

efectos al m ism o tiempo:

lacin de la curva de Spee, pero generalm ente me

Inclinacin e intrusin del sector anterior

diante una serie de efectos indeseados y no por la

Extrusin de los sectores laterales

m anifestacin pura de fuerzas verticales que ac

Inclinacin distal de los m olares

ten selectivamente en un sector.

138

Segunda fase

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Arcos de curva reversa de seccin re


donda
En la introduccin del tem a Arco Utilitario se
hizo referencia a la utilizacin y los efectos de
este tipo de arcos.
La fuerza de intrusin en el sector incisivo
produce una inclinacin hacia vestibular de
estas piezas, sin control radicular (proincli
nacin).
En el sector lateral se produce una fuerza de
extrusin cuya m agnitud depender del tipo
de m usculatura del paciente. Se produce un
enderezam iento de las races de los prem o
lares, prdida del torque y, como resultado de
esto, la aparicin de contactos prem aturos y
prdida del anclaje en este sector.
A nivel de m olares se m anifiesta inclinando
la corona de los m olares hacia distal y las
races hacia m esial. Al igual que en los pre
m olares, se genera un enderezam iento ,
expansin, prdida del torque y prdida del
anclaje.
Este tipo de arco se indica en patrones
braquifaciales en los que se desea la proincli
nacin de los incisivos sin tem or a la prdida
del anclaje.

Fig 3.36: Paciente que presenta una curva de Spee


profunda al llegar a las etapas finales de la segun
da fase de tratamiento. Se instal un arco de acero
.018 x .025 con curva reversa, templado.
En la foto inferior se registra el efecto de dicho arco.
Observar que la vestibularizacin de los incisivos ha
provocado diastemas.

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Segunda fase

139

proinclinan de form a significativa.

Arcos de curva reversa de seccin rec


tangular sin preparacin del torque

En los sectores laterales se expresa tam bin un


torque positivo que se produce como consecuen
cia de la instalacin en la arcada del arco de curva

Cuando a un arco recto de seccin rectangular

reversa.

se le da la form a de curva reversa, en la zona ante

Si bien este arco no tendr ningn torque en el

rior adquiere un torque radiculolingual (Fig.

sector posterior al ser construido, al llevar a la

3.37), este torque se expresa a lo largo de todo el

ranura de los brackets de incisivos la seccin ante

arco afectando la inform acin de la aparatologa

rior del arco, sta sufre un aplanam iento y trans

en toda la arcada.

m ite a los sectores laterales un efecto de torque

Su accin m ecnica es sem ejante al de seccin

positivo (Fig. 3.38).

redonda pero en el sector anterior, debido a los

Las races se ubican en la esponjosa y pierden

cantos de la seccin rectangular, provoca un tor

estabilidad y anclaje. Los sectores posteriores

que radiculolingual que lleva sus pices a contac

sufren el efecto del torque positivo de la seccin

tar con la cortical lingual y, anclndose en ella, se

rectangular. Por esta razn en el sector posterior

Fig. 3.37: Curva reversa construida a partir de un


arco recto. Al darle una altura de curva de 5 mm en
la parte ms elevada de la misma, se obtiene un
torque positivo en el sector anterior de aproximada
mente 15.

140

Segunda fase

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Fig. 3.38: Instalacin del arco de la Fig. 3.37 y sus efectos en la arcada dentaria inferior.
A) Al colocar el arco en los tubos molares, el sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto
de torque positivo.
B) Ese torque anterior inclinar los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusin. En el sec
tor posterior se expresar tambin un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favore
ciendo su extrusin e inclinacin.

los efectos de inclinacin distal y prdida del

Arcos de curva reversa de seccin rec

anclaje son mayores a los producidos por las cur

tangular con preparacin del torque

vas de seccin redonda.


Para neutralizar la fuerza vertical de extrusin

Si previam ente a la construccin de la curva

se requiere una m usculatura ms fuerte que en el

reversa se prepara el arco de acero con un torque

arco de curva reversa de seccin redonda, pero la

radiculovestibular, al hacer la curva en los sec

resultante es un com ponente de extrusin de los

tores laterales el sector anterior quedar plano, es

sectores laterales.

decir, sin torque (Fig. 3.39).

Dados los efectos adversos descriptos, no aconsejam os el uso de estos arcos.

Al posicionar el arco en boca este torque 0o se


m anifestar como torque radiculovestibular, colo-

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Segunda fase

141

15(

Fig. 3.39: Arco de curva reversa rectangular con


preparacin del torque. Inicialm ente se debe
preparar el arco con un torque negativo en toda su
extensin. Al curvar el arco, se anula ese torque en
el sector posterior, resultando de 0o. En el sector
posterior permanece el torque negativo.

car los pices en la esponjosa en el segmento

(sin proinclinacin) conservando el anclaje poste

anterior y en contra de la cortical vestibular en el

rior.

segmento posterior. Este efecto provoca, en los

En cualquier caso, la cantidad de intrusin

sectores laterales, un aum ento del torque negativo

obtenida por estos arcos es reducida en cantidad

a nivel de prem olares y m olares aum entando el

de m ilm etros y slo se aconseja utilizarlos en

anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden

pacientes que presenten una biotipologa apropia

cia a la extrusin que impone la form a del arco

da para ello. *

(Fig. 3.40).

En nuestra experiencia clnica y docente

Al ser anulada la fuerza de extrusin por el

hem os observado que el uso del arco utilitario de

aum ento del anclaje del sector posterior, se poten

Ricketts perm ite la solucin de los problem as ver

cia el efecto del arco en el sector anterior y se con

ticales de las arcadas sin ningn tipo de indicacin

sigue la intrusin de los incisivos.

especfica en lo que respecta a los dife-rentes

Se indica en pacientes braquifaciales o mesofaciales con buen potencial de crecim iento en los
que deseam os una intrusin del grupo anterior

biotipos y con m uy buenos resultados.

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142

Segunda fase

Fig. 3.40: Arco de curva reversa con preparacin del torque. Al instalarlo en los tubos molares se observa
que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningn torque. Cuando se instala en
los brackets resultar entonces un torque negativo que tiende a separar las races de los dientes anteriores
de la cortical lingual y permitir su intrusin.

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Segunda fase

143

Fig. 3.41: Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018 x .025 en un caso ortodncico donde despus
del cierre de los espacios exista un aumento del overbite, y la exposicin del incisivo superior era adecua
da.
A la izquierda, fotografas con el arco recin instalado. Se observa el color dorado que corresponde al tem
plado del acero, que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activacin.
A la derecha, imgenes registradas dos meses despus, cuando se ha conseguido la correccin suficiente,
manteniendo una adecuada gua anterior.

144

Segunda fase

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MOVIMIENTOS SAGITALES
Los m ovim ientos sagitales en la segunda fase
del tratam iento obedecen a dos fines diferentes:

Cierre de los espacios


La solucin del problem a sagital de las
arcadas requiere un perfecto m anejo del cierre del

El cierre de los espacios.

espacio creado como consecuencia de las extrac

La creacin de espacios.

ciones realizadas. La m agnitud de estos espacios


depender de las caractersticas de la discrepancia

En este captulo describirem os los arcos que

dentaria que presentaba el caso inicialm ente y que

disponem os para ambas opciones, el DKL para la

fue solucionada en el transcurso de la prim era

prim era y el arco de protrusin para la segunda.

fase.

Retrusin con torque


Anclaje mximo

Retroinclinacin incisiva
Anclaje mximo

Fig. 3.42: Diferentes reas de superposicin y su


interpretacin.

Fig. 3.43: Objetivos gnatolgicos del tratamiento


ortodncico.

Retrusin sin torque


Anclaje moderado

Retroinclinacin incisiva
Anclaje moderado

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Segunda fase

145

Pero el cierre de los espacios no es un objetivo en

oclusin funcional, es decir, la consolidacin de

s m ism o, sino el m edio por el cual alcanzarem os

una Clase I canina y una correcta relacin de

los objetivos fundam entales de la segunda fase.

overjet y overbitc. Por esto es necesaria una

Estos objetivos surgieron del anlisis de las reas

m ecnica que perm ita retruir la parte anterior de

de superposicin y del estudio gnatolgico (Figs.

la arcada o bien, y con la m ism a facilidad, mesia-

3.42 y 3.43). Los prim eros apuntan a los aspectos

lizar los sectores posteriores.

cefalom tricos y estticos; y los gnatolgicos, a la

Fig. 3.44: Grupos dentarios al finalizar la primera fase, en casos con extracciones de primeros y de segun
dos premolares.

Fig. 3.45: Diferentes alternativas para el cierre de


los espacios en una Clase I.

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Segunda fase

146

Al finalizar la prim era fase del tratam iento


con extracciones, las arcadas dentarias estn divi
didas en tres grupos, separados por los espacios
de extraccin (Fig. 3.44):
Uno anterior, de canino a canino.
Dos posteriores, que incluyen prem olares y
molares.

En los casos de extracciones de segundos pre


m olares, el prim er prem olar se incorpora al grupo
anterior, que queda constituido entonces por ocho
piezas dentarias, m ientras que en los sectores pos
teriores se incluyen prim er y segundo molar.
Para cerrar esos espacios, estos grupos as
conform ados debern ser m ovilizados en la direc
cin que el caso requiera, basados en dos alterna
tivas:
Retrusin del sector anterior.
M esializacin de los sectores posteriores.

Fig. 3.46: Diferentes alternativas para la retrusin


superior.

De acuerdo con la planificacin se manejarn


estas alternativas de diversas m aneras, que van

troducir en l, una serie de m odificaciones que le

desde lograr el cierre con un solo sentido de m o

provocarn cam bios de form a o estructura y

vimiento, ya sea la retrusin anterior o la m esia

realizar diferentes m odos de activacin para

lizacin de los sectores posteriores; o la com bi

alcanzar los objetivos del cierre de los espacios.

nacin de am bas en distintas proporciones (Fig.


3.45).

Debido a esta versatilidad no puede ser con


siderado com o un arco nico, sino com o varios

Estos m ovim ientos, a su vez, tienen algunas

arcos en uno, porque esas m odificaciones en su

variantes. La retrusin de los incisivos, por ejem

estructura, form a y activacin producirn en el

plo, podr hacerse segn el caso, con mayor mo

DKL com portam ientos m uy diferentes.

vimiento a nivel coronario que radicular o vice


versa (Fig. 3.46).

El clnico debe conocer con precisin los


detalles de su m anejo para obtener el mximo

En el sector posterior, algunos casos reque

rendim iento de sus condiciones m ecnicas. Con

rirn m esializar el segundo prem olar y am bos m o

esta finalidad, en este captulo dedicarem os a

lares, y otros solam ente los m olares, cuando los

dicho arco un tratam iento extenso.

dientes extrados fueran los segundos prem olares.


Si bien utilizam os siem pre el m ism o arco, el
DKL, esta variedad de m ovim ientos requiere in-

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Segunda fase

147

alam bre rectangular de acero. En nuestra prctica

ARCO DKL

utilizam os el de .019 x .025 que es un calibre


adecuado a la tcnica de slot .022 . A cada lado, a

El elem ento m ecnico m s im portante en la

la altura de los caninos, lleva dos ansas en forma

segunda fase es el arco DKL (Doublc Key Loops),

de ojo de cerradura. Cuando este arco est insta

utilizado desde hace ya varias dcadas en orto-

lado, estas ansas deben estar equidistantes por

doncia.

m esial y distal del brackct de cada canino (Fig.

Es un arco de acero que tiene dos ansas de

3.47).

cada lado que, com o se dijo anteriorm ente, se uti

El m ercado nos provee arcos DK L preform a

liza para realizar m ovim ientos sagitales de los

dos en varias dim ensiones, adecuados para los

sectores anteriores y/o posteriores, con el objeto

diferentes tam aos de arcada.


La escala de num eracin es en m ilm etros y

de cerrar los espacios creados por las extrac

m ide la distancia existente entre am bas ansas

ciones.
Realiza una gran variedad de m ovim ientos
con muy buen control de los grupos dentarios

m esiales con una diferencia de 2 mm entre cada


una de las m edidas (Fig. 3.48).
Estas ansas tienen entre s una separacin de 8

involucrados.
Si bien se puede confeccionar, se dispone de

mm. Este espacio perm ite la insercin en la ranu

arcos DK L preform ados en diferentes calibres de

ra del canino de la porcin de arco situada entre

Y Y

8 mm

8 mm

(k

- fi-

" '- Y

mvo vu , sCYf u..Y

-B -

aJ?

Y
\ /

-- s

A
b 4

Fig. 3.47: Arco DKL. El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de
primeros y segundos premolares.

Segunda fase

148

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ellas, dejando aproxim adam ente 2 m m a cada la


do del brackct.
En algunos casos, dada la estandarizacin de

los tamaos, no es posible lograr la equidistancia

Medida en mm

entre brackcts y ansas. Se deber entonces tener la


precaucin de que el tam ao elegido perm ita que
el loop mesial quede separado del bracket del
canino por no m enos de 2 mm, para que sea posi
ble su activacin.
Debido a estas caractersticas, es indispensa
ble para el uso del DKL que el sector anterior de
la arcada de canino a canino no presente dias-

Escala:
22
24
26
28
30
32
34

mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm

36
38
40
42
44
46

mm
mm
mm
mm
mm
mm

temas.
A veces es necesario unir los 6 dientes ante
riores m ediante una ligadura continua rgida que
conserve los puntos de contacto. Cuando se hayan

Fig. 3.48: El arco DKL se dimensiona en mm,


tomando la distancia entre las ansas mesiales.
Escala de los arcos preformados que se encuentran
en el mercado.

producido pequeos diastem as se deber usar una


ligadura continua elstica para cerrarlos antes de
la instalacin de este arco.
En este m om ento, la arcada dentaria est neta
mente dividida en tres sectores: dos posteriores y
uno anterior, m ediando entre ellos los espacios de
las extracciones. Por lo general el grupo anterior

y en determ inados casos sern asim tricos, es

est formado por incisivos y caninos c incluye a

decir, se habr realizado la extraccin de un pri

los prim eros prem olares en los casos de extrac

m er prem olar en una hcniiarcada y un segundo

ciones de segundos prem olares.

prem olar en la opuesta (Fig. 3.49).

Recordem os que la eleccin de las extrac

Sin em bargo, hay que tener presente que esta

ciones se basa en facilitar los m ovim ientos del

decisin de extracciones est condicionada tam

cierre de los espacios. Cuando se necesita un

bin por otros factores, com o la integridad den

mayor distalam iento de los caninos, por retrusin

taria, salud periodontal, etc. Por ejem plo, en un

de todo el sector anterior o por solucin de un

caso donde se debe hacer una retrusin im por

apiam iento, se habrn extrado los prim eros pre

tante, se indica la extraccin del prim er premolar,

molares.

pero si el segundo presenta un mal pronstico de

Si por el contrario, predom ina la mesializa-

perm anencia, se extraer esta pieza. Habr que

cin del m olar a los m ovim ientos del sector ante

realizar previam ente a la instalacin del DKL el

rior, se habr optado por los segundos prem olares.

distalam iento del prim er prem olar para que ocupe

Obedeciendo a esto, los espacios estarn ubi

el lugar de segundo y el DKL pueda cum plir con

cados por distal del canino o del prim er prem olar

su objetivo de rctruir el sector anterior.

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Fig. 3.49: Grupos dentarios consolidados al final de


la primera fase, previamente al cierre de los espa
cios. A) Caso de extracciones de primeros premo
lares. B) Arcada con extracciones de segundos pre
molares. C) Extracciones asimtricas debido a dife
rentes requerimientos en el anclaje posterior y al
desvo de la lnea media.

150

Segunda fase

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Es decir, al instalar el arco DKL los espacios

sino tam bin el perfecto deslizam iento del arco en

sern nicos en cada hem iarcada y estarn ubica

las ranuras. Este es un requisito indispensable

dos convenientem ente de acuerdo al tipo de m ovi

para m antener un buen control de los m ovim ien

miento dentario que hay que realizar.

tos de los grupos dentarios involucrados.


A ntes de instalar los arcos, debem os tener

Por tratarse de un arco de gran calibre, las

definida la direccin y m agnitud de los m ovi

arcadas debern estar perfectam ente preparadas

m ientos requeridos por estos grupos: retrusin del

para que sea posible su instalacin. La secuencia

sector anterior, m esializacin del sector posterior

de arcos previa no slo deber haber alineado las

o una com binacin de am bos m ovim ientos. De

piezas dentarias sino tam bin haber logrado la

acuerdo a ellos, se realizarn no slo las m odifi

expresin de los torques de los brackets de cada

caciones al arco, sino tam bin se seleccionar la

una de ellas. Esta secuencia previa con arcos rec

form a m s apropiada de activarlo para que este

tangulares debe llegar hasta un calibre igual al del

cierre de espacios se realice en el sentido planifi

DKL para perm itir no slo una fcil insercin

cado.

Fig. 3.50: Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de
Clase I tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.

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Segunda fase

151

espirales que sern en ese caso los elem entos

Activacin

activos.
En el prim er caso, la activacin consiste en

Como se trata de un arco que tiene incorpo

abrirlas ya sea traccionando y doblando el arco

radas cuatro ansas de cierre, puede com portarse

por distal de los m olares, o a travs de una li

como un m uelle o en algunos casos estas ansas se

gadura m etlica que, sujetndose en el hook del

m antendrn pasivas y se utilizarn como elem en

m olar llega hasta el ansa distal provocando su

to de anclaje para ligaduras elsticas o muelles

apertura (Fig. 3.51 A y B).

Fig. 3.51: Distintas form as de trab ajo con el arco DKL A) A ctivacin por traccin distal. B) A ctivacin por ligadura. C) El arco D KL com o elem ento de anclaje de fuerzas de traccin.

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Segunda fase

152

Cuando se utiliza el DKL com o dispositivo de


anclaje, el elem ento activo se adiciona a l
(muelle, cadena elstica, etc.) (Fig. 3.51 C).
Habr que definir cul es el m ovimiento de
seado: la retrusin del sector anterior, la mesializacin de los sectores posteriores o ambos m ovi
mientos. Esta diferenciacin surge de las reas de
superposicin donde tam bin se expresarn otras
caractersticas de los m ovim ientos a realizar: torque necesario en la retrusin, extrusin o intru
sin de los incisivos, cantidad de prdida de an
claje, etc.
En principio, una activacin del DKL pone en
antagonism o el sector anterior con los sectores
posteriores de la arcada y se m anifestar con mo
vimientos dentarios en el sector que ofrezca m e
nor anclaje.

ANCLAJE
Es la resistencia al desplazam iento que ofre

Fig. 3.52: Arco DKL. El dimensionamiento en la


arcada es igual en casos de extracciones de
prim eros prem olares y de segundos; y con
cualquier tipo de activacin.

cen las piezas dentarias y depende de varios fac


tores:
tamao y form a radicular

ambas arcadas; y para evaluarlo deberem os, en

caractersticas topogrficas del hueso cir

prim er trm ino, determ inar cul es la superficie

cundante

radicular enfrentada al m ovim iento dentario en

caractersticas de la oclusin

sentido sagital (Fig. 3.53):

m usculatura del paciente.


1- Sector anterior superior o inferior: la retrusin
La im plantacin de las piezas en el reborde

de este sector involucra las superficies palatinas

alveolar es mayor en los pacientes con m usculatu

de las races de incisivos centrales y laterales y la

ra fuerte que en aquellos que presentan una m us

superficie distal de la raz del canino.

culatura laxa. Por ello, los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los

2- Sector posterior superior o inferior: la superfi

pacientes dlicofaciales.

cie radicular expuesta al m ovim iento de m esia-

Para cualificar las caractersticas del anclaje


por sectores debem os considerar por separado

lizacin es, en m olares y prem olares, la cara


m esial de las races.

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Segunda fase

1,00

1,20

0,60

0,75

0,25

153

0,25

Fig. 3.53.: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre
de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cm2. A la izquierda: disposicin
geomtrica de las piezas en la arcada.

Si analizam os la suma de estas superficies vere

inferior el que ofrece mayor resistencia al movi

mos que en la arcada superior la del sector ante

m iento mesial. A su vez las diferentes caracters

rior es de 1,60 cm 2 que se contrapone a una super

ticas seas y la topografa de la m andbula y el

ficie posterior de 2,65 cm 2.

m axilar acentan estas diferencias.

En la arcada inferior las superficies suman

La relacin interincisiva hace que el movi

1,20 cm 2 para el sector anterior y 2,70 cm 2 para el

m iento de retrusin de los dientes anteriores se

posterior. Resulta evidente el predom inio del

logre con una mayor facilidad en la arcada infe

anclaje del sector posterior sobre el anterior, m a

rior.

yor an en la arcada inferior.


Si a esto se agrega la form a radicular de los
m olares verem os que es tam bin el sector pstero

Otro factor a tener en cuenta al analizar el


anclaje est referido a la disposicin geomtrica
de las piezas en la arcada.

154

Segunda fase

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Los posteriores forman una lnea recta a lo


largo de la cual transcurre el arco, constituyendo
un conjunto de tres piezas (dos m olares y un pre
molar) que opone resistencia al movimiento. En el
sector anterior, las piezas se disponen en una
sem icircunferencia, por ello ejercen una resisten
cia individual y no en conjunto ante la activacin
del DKL.
En resum en, podram os decir que el anclaje
natural anterior es considerablem ente m enor que
el posterior en am bas arcadas, con valores m ni
m os en el sector anteroinferior.
Dicho de otra m anera, al colocar en antago
nismo los sectores posteriores con el anterior, es
esperable observar una mayor m ovilizacin del
sector anterior que del posterior.
En el pasado m uchos tratam ientos de ortodoncia fracasaban por una falta de control del anclaje
en el segmento posterior. A pesar de la gran dife
rencia de anclaje de los sectores expuestos a la
actividad del arco DKL, en aquellos casos en que
la planificacin nos indica un m xim o anclaje de
los sectores posteriores, en la arcada superior ser
conveniente aum entarlo con el agregado de barras
palatinas (Fig. 3.54).

Fig. 3.54: En los casos que se indica m xim o a ncla


je en el m axilar superior se utilizan barras palatinas
en prim er y segundo molar, con activacin de
rotacin distal.

Consideraciones generales sobre acti


vacin del DKL
1) Utilizacin del arco como muelle:
El arco DKL puede ser utilizado para el cierre
de los espacios bajo dos conceptos m ecnica
mente diferentes:

Se basa en que la apertura de las ansas induce


una fuerza de cierre para recuperar su form a ini
cial. Esta activacin puede realizarse de dos ma

1) Utilizacin del arco com o muelle.

neras:

2) El arco como elem ento de anclaje para ele

A) Activacin p o r traccin distal del arco.

m entos auxiliares.

B) Activacin con ligadura de acero, o retroligadura.

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Segunda fase

155

Fig. 3.55: Activacin del arco DKL.

A) Arco DKL instalado en el maxilar superior.

B) La activacin del arco produce una reabsorcin


sea inicial en la zona crvico-palatina de los inci
sivos y crvico-distal de los caninos, modificando la
inclinacin de los dientes anteriores.

C) Esta retroinclinacin de los incisivos crea una


curvatura de concavidad oclusal en el arco. En un
segundo tiempo se inicia el trabajo de recuperacin
de torque a nivel de los incisivos y de la inclinacin
de los caninos.

D) Cuando se recupera el torque y la inclinacin el


arco recupera su forma inicial.

E) En estas condiciones el arco podr ser activado


nuevamente.

156

Segunda fase

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tarse como un logro del m ovim iento dentario


A ) A c tiv a c i n p o r tr a c c i n d is ta l:

deseado. El proceso de reabsorcin y aposicin


necesita que el estm ulo sobre el periodonto per

Esta activacin se realiza abriendo las ansas

sista.

mediante la traccin del arco desde distal del

Las zonas que prim ero absorben las fuerzas de

m olar provocando la apertura de las ansas en una

activacin del DKL son la regin crvico-palatina

magnitud que no supere el m ilm etro, y se com

o lingual de los alvolos de los incisivos y la por

pleta la m aniobra doblando el arco por distal del

cin crvico distal del alvolo del canino; se pro

tubo con la finalidad de m antener esa activacin

duce as ese prim er efecto de retroinclinacin de

(Fig. 3.56).

estos dientes.

La respuesta a la activacin realizada, se m a

En el canino, esta verticalizacin inclina an

nifiesta en dos tiem pos (Fig. 3.55). En un prim er

m s la ranura de su bracket hacia mesial e incisal,

momento, a nivel de los incisivos y caninos se

guiando el arco en esa direccin y potenciando as

produce una retroinclinacin coronaria. En un

el arqueam iento de la curva con intrusin del sec

segundo tiempo, la seccin del arco actuando en

tor lateral de la arcada y la extrusin de los inci

las ranuras logra la recuperacin del torque de los

sivos. Esto tiende a crear una m ordida abierta la

incisivos y de la inclinacin del canino.

teral y una sobrem ordida del sector anterior.

Para que esta recuperacin pueda llevarse a

Por otra parte, debido a la m agnitud de su

cabo ser necesario prolongar el tiem po entre las

superficie radicular, ser la pieza dentaria que

activaciones.

ms tiempo dem orar en recobrar su correcta

Los dientes som etidos a un tratam iento de

inclinacin.

ortodoncia presentan un ensancham iento p e

Creem os que el perodo apropiado entre las

riodontal que puede absorber rpidam ente la ten

activaciones debe oscilar entre 6 y 8 semanas. No

sin acumulada en las ansas. Esto provoca un

obstante, antes de cada activacin se aconseja

rpido cierre de las m ism as que no debe interpre

observar clnicam ente para determ inar si es opor

Fig. 3.56: Activacin del arco DKL por traccin distal.

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tuno hacerla en ese m om ento. Las referencias a

Segunda fase

157

m olar (Fig. 3.57).

tener en cuenta son dos: que el arco no presente

La diferencia fundam ental entre esta form a de

ningn tipo de curvatura de concavidad oclusal y

activacin y la que se realiza con traccin distal

que el canino haya recuperado su correcta incli

consiste en la posicin que asum e el sector ante

nacin.

rior del arco (Fig. 3.58).

Cuando, transcurrido el tiempo indicado, se

La traccin realizada por la ligadura en el

observe una m nima curvatura o inclinacin del

ngulo distogingival del loop distal provoca una

canino hacia distal, el arco no deber ser activado

inclinacin distal del mismo y con ello la incli

nuevamente. Deber esperarse hasta que ambas

nacin hacia gingival del sector anterior del DKL

situaciones se normalicen.

con el consiguiente aumento del torque positivo.

Si las activaciones son ms frecuentes no


darem os tiempo a que se realice la segunda fase

Tiene varias ventajas:

de este m ovimiento de los dientes anteriores, es

M ejora la capacidad de recuperacin del

decir, no se recuperar el torque de los incisivos ni

torque de los incisivos superiores.

tam poco la correcta inclinacin de los caninos.

Evita la extrusin del sector anterior.


M oviliza el canino hacia distal m inim izando

B) Activacin con ligaduras de acero:

el efecto de retroinclinacin coronaria.


Reduce el efecto de intrusin en el sector la

Otra form a de activar este arco es mediante

teral y, asociado al m ovim iento intrusivo ante

una ligadura m etlica que va desde el gancho del

rior, m antiene nivelado el plano oclusal eli

tubo vestibular del m olar hasta el ansa distal del

m inando la necesidad de m ovim ientos de ida

DKL.

y vuelta.

Se abren las ansas con una pinza de Weingardt

Cuando es necesaria una retrusin de gran

y se consolida esta activacin con la ligadura

magnitud, la activacin con retroligadura es la

m etlica. El arco DKL no se dobla por distal del

ms apropiada

Fig. 3.57: Activacin del arco DKL con ligaduras de acero.

158

Segunda fase

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Fig. 3.58: Activacin del arco DKL con ligadura de


acero.
A) La apertura de las ansas se consigue por la trac
cin de la ligadura. El arco no se dobla por distal del
molar. La direccin de la traccin de la ligadura
modifica favorablemente el torque anterior del arco.

B) La retrusin tendr un vector intrusivo y de


torque que tiende a lograr un movimiento en parale
lo de los incisivos.

C) A medida que se produce la retrusin, el arco se


desliza hacia atrs.

D) Este tipo de activacin reduce el efecto de


arqueamiento del DKL

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Segunda fase

159

2) El arco como elemento de anclaje


para instalacin de mdulos elsticos o
muelles espirales.
Se utiliza en casos especiales para favorecer la
m igracin del sector posterior hacia mesial. El
arco en este caso debe perm anecer pasivo, con sus
ansas cerradas. Las distales sern utilizadas como
anclaje para los elem entos auxiliares, que tom arn
all su punto de apoyo para aplicar las fuerzas a las
piezas dentarias del sector posterior que deseamos
m ovilizar (Figs. 3.59 y 3.60).

Fia. 3.60: Instalacin de mdulos elsticos en el


DKL.

Fig. 3.59: El DKL como dispositivo de anclaje para


mdulos elsticos.

M odificaciones al arco DKL para retruir sin


torque
El m anejo del DKL tiene una variante cuando
el m ovim iento de retrusin se debe realizar sin
torque, m ovim iento planificado en escasas opor
tunidades en el m axilar superior y, por el con
trario, apto para la arcada inferior donde el m ovi
m iento de retrusin del grupo anterior debe plan
ificarse siem pre con una m nim a o nula expresin

Fig. 3.61: La retrusin sin torque requiere eliminar


los cantos en el sector anterior del arco.

Segunda fase

160

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del torque debido a las caractersticas anatm icas


fl

del reborde alveolar inferior en dicho sector.


Para lograr esta retrusin sin torque se deber
preparar el arco en el sector anterior desgastndo
lo, con la finalidad de elim inar los cantos y con
ello la posibilidad de torquear las races (Fig.
3.61).
N o obstante, la form a y frecuencia de acti
vacin son iguales en am bos casos con el objeto
de evitar efectos secundarios de profundizacin
de la curva de Spee (Fig. 3.62).

Fig. 3.62: Para retroinclinar incisivos superiores e


inferiores se trabaja con un arco desgastado en el
sector anterior para eliminar los cantos. La acti
vacin con ligadura procura no aumentar el overbite.

M od ifica cio n es al arco D K L para favorecer la


m igracin m esial de los sectores p osteriores

En los casos donde la planificacin indica que


los sectores posteriores debern ser m esializados,
y especialm ente en aquellos donde no sea nece
sario retruir los incisivos, el arco DKL no debe
expresar el torque negativo del sector posterior
porque aum entara su anclaje.
Esto se logra m ediante el desgaste del arco por
distal de las ansas, con el objeto de elim inar los
cantos y reducir as la capacidad de expresin del
torque negativo de los tubos m olares y adems,
reducir la friccin cuando se activa. Esta acti
vacin ser realizada desde el prim er m olar (Fig.
3.63).
Otra m odificacin que puede hacerse con la
misma finalidad que la anterior, es introducir un
torque positivo (alrededor de 15o) en los sectores
posteriores del arco. Esto lleva las races de los
m olares al hueso esponjoso, facilitando su m ovi
lizacin hacia m esial, y est especialm ente indi
cado para la arcada inferior (Figs. 3.64 y 3.65)
Cuando se debe realizar una m igracin im por
tante de los m olares inferiores es conveniente

Fig. 3.63: Modificaciones al arco DKL en los casos


de anclaje mnimo. Un arco de mayor calibre (.021
x .025), eliminando los cantos en el sector poste
rior facilita la migracin mesial de los molares.

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Segunda fase

161

reforzar el anclaje de los incisivos inferiores. Se


puede utilizar un arco DKL de mayor calibre para
aum entar el torque anterior. Se elige entonces un
arco DKL .021 x .025.
En este caso se realizar el desgaste de los
cantos en el sector posterior del arco; no es con
veniente darle torque positivo posterior porque al
tener un calibre ms alto aum enta la friccin y
dificultara la m igracin de los m olares hacia
mesial.

Errores ms frecuentes en la mecnica


de retrusin
E rrores de a ctiva ci n

Los errores en la activacin se producen siem


pre por exceso:
Se entiende por exceso de activacin una
exagerada apertura de las ansas del arco o bien
una exagerada frecuencia de activacin.
A m bas provocan retroinclinaciones m uy m ar
cadas del sector anterior que luego ofrecen una

Fig. 3.64: Modificaciones al arco DKL en los casos


de anclaje mnimo. Un torque positivo en el sector
posterior disminuye el anclaje de los molares.

mayor resistencia a la recuperacin del torque.


Com o resultado de esto se produce un descon
trol del m ovimiento dentario y la prdida de los
objetivos del tratam iento. Los efectos adversos
son muy difciles de solucionar y prolongan el
tiempo de tratam iento porque habr que recupe
rar la nivelacin de los planos oclusales, y esto
m uchas veces se logra a expensas de abrir nueva
mente espacios en la arcada.
La activacin de un arco DKL provoca en un
prim er tiem po una inclinacin distal de los cani
nos y una retroinclinacin de los incisivos, para en
un segundo tiem po recuperar la verticalidad de los
caninos y el torque de los incisivos.
Fig. 3.65: Torsin sobre el arco para introducir
torque radiculolingual inferior (torque positivo).

162

Segunda fase

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Fig. 3.66: El exceso de activacin por una apertura


exagerada de las ansas o por una mayor frecuen
cia, produce un efecto de retroinclinacin de los
dientes anteriores con aumento de la sobremordida.

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Segunda fase

163

Estos diferentes tipos de m ovim ientos realiza

bos arcos, siem pre prim ero el arco inferior y

dos por el DKL requieren un tiem po prolongado

luego el superior para m antener la relacin ante

para manifestarse.

rior lograda.

El clnico debe tener precaucin en la cantidad

Cuando el clnico descuida esta relacin ante

de activacin de las llaves del DKL, que debe ser

rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,

m uy m oderada para evitar una inclinacin de la

puede suceder que con la retrusin superior no

corona del canino hacia distal que afectara a la

alcance el objetivo de norm alizar el overjet y la

p arte anterior de la arcada provocando una

Clase 1 canina.

extrusin de los incisivos (Fig. 3.66).


Por esta razn la activacin no debe superar el

Por esta razn, la secuencia para el cierre de


los espacios en los casos de cuatro extracciones

m ilm etro en cada llave.

ser: realizar prim ero en form a coordinada la

Por otra parte, la activacin dem asiado frecuente

retrusin anterior y luego la m esializacin de los

del arco DK L no perm ite que el canino recupere

sectores posteriores en dos tiempos; prim ero en la

la inclinacin norm al y dificulta la recuperacin

arcada inferior, hasta com pletarla, y por ltim o en

del torque de los incisivos. Esta sobreactivacin

la superior (Fig. 3.67).

provoca un aum ento de la sobrem ordida por


extrusin de los incisivos.

C on ello, se finaliza antes el cierre de los


espacios en la arcada inferior, persistiendo espa

El operador debe decidir el m om ento opor

cios en la arcada superior que debern cerrarse

tuno para hacer la activacin, valorando el aspec

m esia-lizando los m olares. Esta m aniobra se real

to que presenta la arcada. Slo podr hacer una

iza con facilidad y sin riesgos para la clase canina

nueva activacin si observa una buena inclinacin

porque los incisivos superiores ya estn consoli

del canino y el arco no presenta ningn tipo de

dados en su posicin sagital por el entrecruza-

curva de concavidad oclusal. En condiciones nor

m icnto vertical anterior.

males, la activacin se efecta cada seis u ocho


semanas.

A su vez, estos espacios superiores perm iten


rctruir los incisivos con el objeto de com pensar
cualquier desajuste a la relacin anterior que se

E rro r en la sin c ro n iz a c i n d e l cie rre de los

haya provocado como consecuencia de la prdida

espa cios

de anclaje inferior, que con frecuencia expone los


incisivos inferiores a un m ovim iento de retrusin

Cuando se estn retrayendo am bas arcadas, el


operador debe hacer esta m aniobra en form a coor
dinada.
El prim er objetivo es alcanzar una relacin de

(Fig. 3.67 E).


Por estas diferencias de anclaje entre la arcada
superior e inferior en am bos sectores, es lgico
p en sar

que

si

p retendiram os

realizar

la

cntrecruzam iento norm al entre la arcada superior

m igracin m esial sim ultneam ente en am bas

y la arcada inferior. Con esto se obtendr tam bin

arcadas, la com plicacin m s frecuente que obser

la Clase I canina. En ocasiones este objetivo nos

varamos es obtener el cierre total de los espacios

obliga a trabajar slo en la superior hasta alcan

en una relacin de Clase 11 y con aum ento del

zarlo y a partir de ese m om ento activarem os am

overjet (Fig. 3.69).

164

Segunda fase

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Fig. 3.67: Sincronizacin en el cierre de los espacios en un caso de cuatro extracciones:


A) Al inicio del cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares estn en leve Clase II.
El primer objetivo es la retrusin de los incisivos superiores y normalizar el overjet.
B) Una vez corregida la relacin horizontal de los incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores
simultneamente.
C) El tercer paso es la mesializacin de los molares inferiores para cerrar totalm ente los espacios en la arca
da inferior.
D) Por ltimo se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase I molar.
E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la perma
nencia del espacio superior permitir ajustar la clase canina y el overjet con una retrusin de los incisivos
superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesializacin del sector posterior.

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Segunda fase

165

Fig. 3.68: Mala sincronizacin en el cierre de los


espacios:
A) El mismo caso de la figura 3.67, de cuatro
extracciones, que al inicio del cierre de los espacios
presenta una relacin de Clase II leve y overjet
aumentado.
B) Un cierre simtrico en ambas arcadas consoli
dar una Clase II con overjet aumentado.

Fig. 3.69: Mala sincronizacin en el cierre de los


espacios:
A) Clase I con overjet aumentado. Comienza el tra
bajo del DKL con retrusin superior.
B) Una vez corregido el overjet se retruyen ambos
sectores anteriores.
C) La mesializacin molar superior e inferior se
hace simultneamente.
D) Por razones de anclaje al realizar esta maniobra
se retruyen levemente los incisivos inferiores.
E) Al haber cerrado los espacios en la arcada supe
rior tambin es imposible realizar una retrusin
compensatoria en esta arcada, y el caso finaliza con
una relacin de Clase II y overjet aumentado.

166

Segunda fase

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E rro r en el c o n tro l v e rtic a l a n te rio r


En ocasiones se puede intentar alterar el orden
de las m aniobras teraputicas y pretender retruir
la arcada superior sin haber solucionado con
antelacin algn problem a vertical del los inci
sivos superiores o inferiores.
Al intentar la retrusin, los incisivos inferiores
entrarn en contacto con el cngulum de los inci
sivos superiores evitando el m ovim iento de
retrusin y aum entando el anclaje del segmento
anterior. Esta situacin impide la colocacin de
los caninos en Clase I y provoca la prdida del
anclaje en la arcada superior (Fig. 3.70).
U tiliza cin de un DKL de d im e n sio n e s in c o
rrectas

La aparicin de diastem as en el sector ante


rior se produce por la utilizacin de arcos DK L de
m edidas incorrectas.
Si se utiliza un arco de mayor m edida que lo
apropiado, el ansa mesial se apoyar en el bracket del canino por mesial.
Al realizar la activacin se abrir slo la llave
distal, pero la llave mesial, si bien no se abre,
recibir la tensin de la activacin y el brazo dis
tal de la llave mesial presionar al bracket del
canino, que se distalar en form a aislada. Esto
producir la aparicin de diastem as en el sector
anterior (Fig. 3.71).

Fig. 3.70: A) Intento de retrusin de los incisivos


superiores en un caso sin nivelacin del plano
oclusal inferior. B) La traba que ejercen los incisivos
inferiores imposibilita el movimiento. C) La acti
vacin se deriva a la prdida del anclaje posterior.

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Segunda fase

167

Fig. 3.71: Mala eleccin del tamao del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan
con el bracket del canino y la activacin del arco provocar su distalamiento, creando un diastema por mesial
de dicha pieza.

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168

Segunda fase

Variantes de los movimientos sagitales


Retrusin sin torque
Retrusin con torque
Anclaje mximo
Anclaje moderado
Anclaje m nimo

ARCADA SUPERIOR
Retrusin sin torque
Para realizar este movim iento de retroinclinacin, el arco debe ser de seccin redonda para

Fig. 3.72: Movimiento de retrusin sin torque.

que pueda rotar libremente dentro de la ranura


(Fig. 3.72). Se prepara seleccionando el tamao
correcto de DKL y con un disco abrasivo, con una
piedra para desgastar m etales o por m todos elec
trolticos, se elim inan los cantos del sector com

Retrusin con torque

prendido entre am bas ansas mesiales.


Para lograr el control total de la arcada, los

En aquellos casos en que est planificado

sectores posteriores se m antienen con su seccin

hacer una retrusin con torque, la accin de la

rectangular de .019 x .0 2 5 .

seccin rectangular del arco sobre la ranura del

Las activaciones se deben hacer con interva

bracket es de gran importancia.

los de 45 a 60 das y la cantidad de activacin es

Si bien el calibre del arco puede ser conside

de 1mm de apertura de las ansas. Com o en estos

rado suficiente para ejercer un control de la posi

casos no se da torque al sector anterior, se podra

cin radicular, al ser activado se produce en un

pensar que las activaciones pueden realizarse con

prim er m om ento una respuesta de verticalizacin

mayor frecuencia y magnitud; sin embargo debe

de los incisivos. Bastar slo una ligera presin en

r tenerse la m ism a precaucin sealada anterior

la cara palatina del alvolo a nivel cervical para

mente con la finalidad de perm itir la recuperacin

que los incisivos se verticalicen y con ello el arco

de la inclinacin del canino y evitar as la exage

tienda a flexionarse tornndose levem ente cnca

rada extrusin de los incisivos y el arqueamiento

vo en sentido oclusal.

del DKL.

En este m om ento se estim ula el trabajo del

Otro recurso para evitar la extrusin del sector

torque en la ranura de los incisivos y habr que

incisivo que generalm ente acom paa al movi

esperar que este torque se m anifieste a lo largo del

m iento de retrusin, es la activacin del arco con

alvolo.

retroligadura.

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169

Se recuperar as la nivelacin del arco.


A partir de este m om ento estar en condi
ciones de ser activado nuevamente. Para que este
m ovim iento se realice con xito es sumam ente
im portante respetar perodos ms prolongados
entre las sucesivas activaciones.
La form a m s efectiva de evitar la flexin del

arco y la prdida del torque, es realizar las activa


ciones desde el ansa distal con la retroligadura de
acero (Fig. 3.73 A). De esta form a podem os m an
t

tener el torque de los incisivos aun realizando


grandes retrusiones.
Si la planificacin nos seala acentuar el
torque radiculopalatino, es aconsejable trabajar
con brackets que tengan un torque positivo mayor.
De todos m odos, la m anipulacin sobre la sec
cin anterior del arco para aum entar el torque po
sitivo entre las ansas m esiales, no ofrece ninguna
dificultad y constituye otro recurso m ecnico para
optim izarlo (Fig. 3.73 B).
Estos m ovim ientos de retrusin con torque
slo son posibles de realizar en la arcada superior,
debido a que la conform acin anatm ica del

Fig. 3.73: Movimiento de retrusin con torque en la


arcada superior.
A) Activacin del DKL con ligadura.
B) Aumento del torque del sector anterior del arco.

reborde alveolar perm ite este tipo de m ovim ien


tos.

Anclaje mximo

El anclaje posterior consista en el prim er


m olar ms un premolar.

Se considera anclaje m xim o cuando el


movimiento de retrusin es: 3 a 1 4 a 1 respec
to de la mesializacin posterior

La tcnica que utilizam os presenta caracters


ticas m uy diferentes:
Coloca bandas en prim eros y segundos
molares.

La ortodoncia tradicional divida el sector

N o fracciona el sector anterior para la

anterior con el objetivo de facilitar su retrusin,

retrusin.

dism inuyendo las exigencias sobre el anclaje de

Considerando un caso de anclaje m xim o, lo

los sectores posteriores.


Se distalaban en un prim er tiempo los caninos
y luego los cuatro incisivos.

prim ero es favorable porque al activar el arco


desde el segundo m olar se aumenta la superficie
radicular del anclaje posterior; pero lo segundo no

170

Segunda fase

Anclaje Mximo Superior

Retroinclinacin

Fig. 3.74

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Segunda fase

171

Anclaje Maximo Superior

Fig. 3.75

lo es, porque al realizar la retrusin del sector

tienen una m enor im plantacin radicular. Sin

anterior de canino a canino en un solo tiempo

embargo la instalacin de barra palatina en ambos

aum enta el anclaje anterior.

m olares superiores refuerza suficientem ente el

H em os analizado los factores que intervienen

anclaje para lograr la retrusin en bloque del sec

en las caractersticas del anclaje en los diferentes

tor anterior sin m igracin m esial del sector poste

sectores. En particular, en la arcada superior, si

rior. Las barras debern tener la activacin de

bien la superficie radicular del sector posterior es

rotacin distal y torque descriptas en el captulo

mayor que la del sector anterior, no lo es en la

correspondiente (Fig. 3.75).

m ism a proporcin que en la arcada inferior.


Por otra parte, la proxim idad de los m olares
superiores con la cortical vestibular es m enor que

La activacin puede realizarse por traccin o


por retroligaduras pero siem pre desde el segundo
m olar (Fig. 3.74).

en la zona de los m olares inferiores, y si a esto

En aquellos pacientes que presentan una curva

sum am os que la relacin interincisiva genera una

de Spee posterior m uy m arcada y overbite dis

mayor resistencia a la retrusin de los incisivos

m inuido -donde com o hem os visto, no es posible

superiores, vemos que los riesgos de prdida de

incluir al segundo m olar en el arco vestibular

anclaje son mayores en el m axilar superior que en

porque generara una extrusin que pondra en

la m andbula, y ser mayor an en pacientes de

riesgo la relacin vertical anterior- no podr

m usculatura dbil, de biotipo dolicofacial, que

realizarse la activacin del DKL desde el segundo

172

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Segunda fase

Anclaje
Mximo Superior
(activacin desde primer molar)

A-Po

Fig. 3.76: Anclaje mximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta
primer molar.

molar. Ser conveniente entonces trabajar con


barras palatinas en el prim ero y segundo m olar
ligadas entre s a nivel de los anclajes palatinos
para que el segundo m olar participe activam ente
en el anclaje posterior, aunque la activacin se
haga desde el prim er m olar (Fig. 3.76).

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173

Fig. 3.77: Anclaje mximo superior en un caso de


dos extracciones superiores, con incisivos muy ver
ticales. Se trabaja retruyendo con ligadura para
mejorar el torque anterior, desde el segundo molar
utilizando doble barra palatina.

Anclaje moderado

sin deseada, y luego perder anclaje con la


m ism a m etodologa aplicada en el anclaje m

Se considera anclaje moderado cuando el

nimo (Figs. 3.78 y 3.79).

movim iento de retrusin es sim ilar al de mesializacin posterior.

Considerando la relativa facilidad con que se


m esializan los sectores posteriores en el maxilar

La necesidad de m esializacin parcial de los

superior, resultar entonces la segunda opcin la

sectores posteriores conjuntam ente con un m ovi

que entrae m enores riesgos. Habr que tener en

miento de retrusin de los incisivos nos presenta

cuenta cuando haya que perder anclaje si se ha

varias alternativas m ecnicas:

establecido una correcta relacin de overbite ante


rior. En caso de overbite insuficiente no es acon

1- Activacin que incluya los dos m olares

sejable utilizar elem entos de traccin anclados en

pero sin ningn refuerzo de anclaje.

las ansas porque podran derivar fuerzas a los

Esto perm itir alguna m esializacin de los

incisivos, retruirlos m s y crear una relacin

sectores posteriores sim ultneam ente con la

borde a borde entre los incisivos. Se elige

retrusin.

entonces la m ecnica de resortes de presin y

2- Trabajar el caso en condiciones, prim ero,

traccin.

de m xim o anclaje hasta com pletar la retru

174

Segunda fase

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Anclaje Moderado Superior


(en dos tiempos)
1er. T iem po: Retrusin

A-Po

2do. Tiem po: Mesializacin posterior con resortes


de presin

2do. T iem po: Mesializacin posterior


por traccin

A-Po

Fig. 3.78

A-Po

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Anclaje Moderado Superior


A-Po

Fig. 3.79

Segunda fase

175

176

Segunda fase

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Anclaje Mnimo Superior

Con re so rte s de p re s i n y tra c c i n

Con cadena e lstica

A-Po

Fig. 3.80

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Anclaje mnimo

Segunda fase

177

cionar el m dulo elstico, se genera una alta


carga sobre el molar, que sufrir una incli

Se considera anclaje mnimo cuando la

nacin hacia m esial. Com o este m dulo se

mesializacin posterior es 3 a I 4 a I respecto

degrada con el transcurso de los das, la carga

a la retrusin.

dism inuye y perm ite la recuperacin de su


correcta inclinacin.

En estos casos, generalm ente se ha optado por


la extraccin del segundo premolar.

Aqu el arco DKL no trabaja com o m uelle, no


se abren las ansas, sino que stas actan como

Son casos que requieren m esializaciones de

un poste para el anclaje de los m dulos, y se

los sectores posteriores con poca o ninguna

est utilizando un concepto de mecnica de

retrusin del sector anterior.

deslizam iento del sector posterior para el

Podem os utilizar el arco D K L de varias for


mas:

cierre del espacio.


El segundo m olar acom paa al prim ero en su
m ovim iento mesial por efecto de las fibras

1- Activacin distal desde el prim er molar.

transeptales, pero a veces pueden crearse

Tiene por objeto dism inuir la resistencia del

pequeos diastem as entre los m olares, que se

anclaje posterior. Para facilitar an ms la

cerrarn m esializando el segundo m olar de la

m igracin mesial puede recurrirse al desgaste

m ism a form a que el primero.

de los sectores posteriores del arco con el

Estos m dulos elsticos deben ser reem plaza

propsito de favorecer el deslizam iento. A

dos cada tres sem anas para conseguir un buen

nuestro juicio, esta m aniobra puede facilitar

cierre de los espacios. Cam biarlos con dema

una inclinacin mesial indeseada del m olar

siada frecuencia provocara un exceso de

que requerir un trabajo adicional de recu

inclinacin del m olar que d ificu ltara su

peracin despus de cerrados los espacios.

desplazam iento mesial. A dem s, com o en casi

Generalm ente el segundo m olar acom paa al

todas las m aniobras ortodncicas, el exceso en

prim ero en la m igracin debido a la accin de

la m agnitud y/o en la frecuencia de la activa

las fib ra s transeptales; sin em bargo este

cin puede provocar m ovim ientos parsitos e

m ovim iento es descontrolado y puede provo

indeseados que entorpecen el objetivo de pr

car una m alposicin del segundo m olar .

dida del anclaje.

2- U tiizar el DKL como dispositivo de ancla

3- M ovim iento individual de las piezas poste

je para traccionar las piezas posteriores (Fig.

riores m ediante m uelles de espiras abiertas

3.80 A).

ubicados por distal del diente a m esializar

Con el arco instalado hasta el segundo molar,

(Fig. 3.80 B).

se colocan m dulos clsticos desde la segunda

Con esta m ecnica se presiona en prim er lugar

ansa hasta el hook del prim er molar, ten-

el segundo prem olar, si la extraccin realizada

sionndolos pero sin que lleguen a producir

fue la del prim ero,y luego el prim er molar.

una apertura de las ansas del DKL. Al trac

Por ltim o, se consolidar toda la arcada

178

Segunda fase

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desde un prim er m olar a su hom logo del lado

anatom a radicular confiere a los sectores poste

opuesto con ligadura continua de acero, y se

riores una estabilidad difcil de alterar. Por otra

traccionar el segundo m olar con m dulos de

parte, las caractersticas anatm icas del reborde

resortes de espiras cerradas o cadena elstica.

alveolar inferior, estrecho y con poco hueso


esponjoso marca la otra gran diferencia en el

ARCADA INFERIOR

anclaje. Debido a su torque radiculovestibular, en


la arcada inferior las races de los m olares se

Retrusin

encuentran en ntima relacin con la cortical


vestibular, muy engrosada por la lnea oblicua

Debido a la m orfologa del reborde alveolar

externa. Estas caractersticas configuran un ancla

inferior, el m ovimiento de retrusin factible en

je natural que es mayor an en los pacientes

esta arcada es de rctroinclinacin o retrusin sin

braquifaciales.
La utilizacin de arcos DKL de calibre .019

torque.
Esta caracterstica crea la necesidad de elim i

x .025 perm ite m antener o aum entar el torque

nar los cantos del arco en la seccin anterior de

negativo y refuerza las condiciones de ese ancla

los DKL, en los casos que requieran una retrusin

je.

de cierta m agnitud. Para realizar pequeos movi


mientos no ser necesaria esta m odificacin
Si se requiere un control vertical de los inci

Considerando estas caractersticas, es fcil


com prender que la arcada inferior es m uy apta
para el logro de un efectivo anclaje mximo.

sivos evitando su extrusin, se trabajar con retro-

En los casos que tenem os planificado hacer

ligadura. Los casos que no necesiten este control

una retrusin de incisivos con m xim o anclaje

o en los que se deban realizar retrusiones de

bastar con prolongar el DKL hasta el segundo

escasa m agnitud pueden trabajarse con traccin

m olar para su activacin y se alcanzar el objeti

distal del arco.

vo planificado (Fig. 3.81).

Anclaje Mximo
Al igual que en la arcada superior, los sec
tores posteriores de la arcada inferior ofrecen un
anclaje mayor que el sector anterior cuando se
exponen a la activacin de un arco DKL. Pero, en
la arcada inferior la diferencia del anclaje poste
rior dada por las reas radiculares expuestas al
movimiento en relacin al anterior, es todava
mayor que en la arcada superior. Los molares
inferiores poseen grandes races que se oponen al
movimiento, m ientras los incisivos tienen las
races ms pequeas de la boca. Esta diferencia de

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Anclaje Mximo Inferior

A-Po

Fig. 3.81

179

180

Segunda fase

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Esta preparacin del torque es especialm ente

Anclaje moderado

im portante en el paciente braquifacial que presen


ta naturalm ente un gran anclaje cortical.

En un caso de anclaje m oderado, deberam os

Debido a la precariedad de la estabilidad del

desarrollar una m ecnica de m xim o anclaje,

segmento anterior, no es conveniente utilizarlo

hasta alcanzar los objetivos deseados para el seg

com o unidad de anclaje. Un procedim iento de

mento anterior (overjet) y luego cam biar el pro

prdida de anclaje posterior basado en este crite

cedim iento a m nim o anclaje.

rio, consiste en la utilizacin de m uelles espirales

En realidad, el anclaje m oderado resulta una

abiertos que se colocarn entre el tubo del prim er

com binacin entre anclaje m xim o y anclaje m

m olar y el bracket del segundo prem olar cuando

nimo. En la arcada dentaria inferior, debido a la

estuviese presente, y posteriorm ente entre ambos

desproporcin entre anclaje anterior y posterior,

molares.

m anejar de esta m anera el anclaje moderado

Slo cuando el molar, debido a la accin de

obliga a extrem ar los cuidados para no producir

este m uelle, form e parte del grupo dentario ante

una excesiva retrusin de los dientes anteriores en

rior, se utilizarn m dulos elsticos para m esia

el m om ento de perder anclaje, siendo aconsejable

lizar el segundo, previa ligadura conjugada del

hacerlo entonces con m uelles de espiras abiertas

segmento opuesto.

para ejercer presin por distal de las piezas a

O tra form a de m anejar el caso de anclaje m

m esializar y evitar la utilizacin del frgil sector

nimo inferior es utilizar el DKL com o dispositivo

anterior como punto de apoyo (Fig. 3.83).

de anclaje para traccionar los sectores posteriores,

Creem os tam bin adecuado cerrar los espa

como fue descripto en el m axilar superior. Dadas

cios estim ulando la m igracin m esial de los

las caractersticas topogrficas de la m andbula,

m olares desde un prim er m om ento, activando el

es conveniente dar al sector posterior del arco, por

DKL desde el prim er molar, y despus de lograr

distal de las ansas, un leve torque positivo para

la retrusin deseada, utilizar los m ecanism os para

alejar las races de la cortical vestibular y facilitar

la m esializacin del molar.

la m igracin m esial de estas piezas.


Es conveniente tam bin aum entar la resisten

Anclaje mnimo

cia al desplazam iento del sector anterior. Esto se


podr realizar utilizando un arco DKL de mayor

En los casos en que se planifica anclaje m ni

calibre (.021 x .025). En este caso se desgastan

mo generalm ente el diente extrado es el segundo

los cantos del sector posterior del arco para dis

premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria

m inuir el anclaje de los m olares y facilitar el

una preparacin previa de los sectores posteriores

m ovimiento mesial.

con el objeto de facilitar la prdida de anclaje.


Esto consiste en trabajar previam ente a la
instalacin del DKL con arcos con un leve torque
positivo en el sector posterior. Se llevan as las
races a la zona esponjosa.

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Anclaje Moderado Inferior


(en dos tiempos)

2do. T iem po: Mesializacin


posterior con resortes

1er. T iem po: Retrusin desde


primer molar

A-Po

A-Po
Fig. 3.82

181

182

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Anclaje Mnimo Inferior

co n cadena e lstica

f
i

\
.

' ' ......


/

///

A-Po

F ig . 3.83

A-Po

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183

es prioritario corregir en el prim er m om ento del

Activacin unilateral del Arco DKL

cierre de los espacios.


El arco debe estar instalado siguiendo las indi

Existen alternativas clnicas en las cuales es

caciones de rutina, pero se abrirn las ansas slo

necesario realizar una m aniobra asim trica de

del lado donde se requiere su accin, con la acti

cierre de espacios, y requieren por lo tanto la acti

vacin que sea conveniente. Del lado contralater

vacin unilateral del arco DKL.

al, el arco deber ajustarse por distal del tubo para

Esto sucede cuando el espacio se encuentra

im pedir el desplazam iento del arco en las ranuras

slo en una hemarcada, com o consecuencia de

hacia el lado activado. Si esto sucediera, se pierde

una extraccin unilateral o cuando, habiendo rea

el efecto hasta que se produzca el contacto de

lizado dos extracciones, por asim etras de la arca

alguna de las ansas con un bracket. El arco que

da nos encontram os al prom ediar la segunda fase

dar descentrado, afectar la forma general de la

con espacio slo en una hem iarcada.

arcada y se derivarn fuerzas a determ inadas pie

En otros casos, existiendo espacios bilatera


les, persiste una desviacin de la lnea m edia que

zas por el contacto ansa-brackct. que provocarn


m ovim ientos indeseados.

Fig. 3.84: Indicacin de activacin unilateral del DKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviacin de
lnea media. Se activar del lado opuesto a la desviacin hasta centrar la lnea media. Una vez centrada, se
seguir trabajando el cierre del espacio en forma simultnea.

184

Segunda fase

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Fig. 3.85: Paciente con extraccin unilateral, cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la acti
vacin del DKL slo del lado de la extraccin.

Control de las arcadas durante el cierre


de los espacios

la hora de cerrar los espacios rem anentes es prior


itaria la obtencin de la Clase I canina.

El clnico debe m anipular las arcadas de

En ocasiones, para lograr este objetivo, es

forma tal, que pueda conseguir lo m s rpida

necesario detener el trabajo en una de las arcadas.

mente la Clase I canina. Esto significa que puede

Solo cuando los caninos estn en Clase I y las

trabajar indistintam ente la arcada superior o la

lneas m edias centradas, continuam os el cierre de

inferior en diferentes tiem pos m ecnicos, pero

espacio de form a sim trica y coordinada, tenien

debe controlar el m ovim iento con la finalidad de

do la precaucin de no perder esta relacin canina

obtener lo antes posible la relacin canina.

durante la m aniobra.

En cualquier caso, sea ste Clase I dentaria

Una vez garantizada una correcta relacin

con cuatro extracciones o en las Clases II con

canina los objetivos oclusales funcionales estarn

extracciones superiores solam ente, la secuencia

prcticam ente alcanzados.

m ecnica es independiente en cada arcada. No es

Los grficos referidos a la sincronizacin del

necesario que exista una correlacin en las

cierre de los espacios resultan tiles para ilustrar

secuencias de arcos superiores e inferiores. Pero a

este tema, por lo que aconsejam os su revisin.

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Segunda fase

185

Activaciones adicionales para el control


de la nivelacin de la arcada
Independientem ente de las activaciones desti
nadas al cierre de los espacios, pueden realizarse
tam bin con este mismo arco, otras destinadas a
evitar la extrusin y verticalizacin del grupo
incisivo.
Con esta finalidad, se ligan entre s las ansas
de ambos lados del arco. Esto produce un efecto
de intrusin y aum ento del torque positivo en el
grupo incisivo (Figs. 386 y 3.87).
Debe m antenerse la traccin del arco m edian
te el doblez distal. Si se hiciera slo el ligado de

Fig. 3.86: La ligadura de las ansas del DKL produce


un torque positivo en el segmento anterior del arco.

las ansas, sin el agregado de esta traccin distal, el


efecto obteni-do sera una proinclinacin de los
incisivos y se abriran diastem as por detrs de los
incisivos laterales.

Fig. 3.87: Activacin del arco DKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.

186

Segunda fase

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Cierre de los espa cios en un caso de tres


extracciones.

Del lado derecho se ha realizado la extraccin del


primer premolar superior y se comienza la acti
vacin del DKL desde el segundo molar sin barras
palatinas.

Una vez que se obtuvo la Clase I canina, se deber


preparar el arco con desgaste en el sector posterior
para favorecer la migracin mesial de los sectores
posteriores.

Se trabaja activando las ansas con retroligadura.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina


liza la segunda fase consolidando el cierre de los
espacios con una ligadura continua de segundo m o
lar a segundo molar.

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Segunda fase

187

Del lado izquierdo, se ha realizado la extraccin del


primer premolar superior y segundo premolar infe
rior. Se debe mantener la posicin del incisivo infe
rior, por lo que habr que mesializar los molares
inferiores, y en la arcada superior, despus de ajus
tar la Clase I canina, perder anclaje.

En un primer momento se trabaja mesializando el


primer molar inferior con resortes entre primer y
segundo molar, activando el DKL superior desde
segundo molar.

Una vez cerrados los espacios inferiores se busca


ajustar la clase canina retruyendo el sector anterosuperior y por ltimo se mesializan los molares
superiores.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina


liza la segunda fase consolidando el cierre de los
espacios con una ligadura continua de segundo
molar a segundo molar.

188

Segunda fase

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ARCO DE PROTRUSIN
La observacin de las reas de superposicin
nos indica algunas veces la necesidad de un
m ovimiento protrusivo en una o ambas arcadas
(Fig. 3.88).
Se debe analizar entonces qu tipo de m ecni
ca ser necesario desarrollar para obtener dicho
movimiento. Segn las caractersticas del caso, en
algunos de ellos se podr realizar en la primera
fase y en otros, durante la segunda fase.

A-Po

La protrusin en la prim era fase se produce en


los casos sin extracciones que presentan apia
miento anterior. La alineacin de estos sectores
con arcos flexibles o superelsticos redondos,
produce espontneam ente su protrusin por efec
to del anclaje recproco (Fig. 3.89).

A-Po

A-Po

Fig. 3.88: reas de superposicin que indican pro


trusin de los incisivos

Fig. 3.89: Protrusin que se realiza en la primera


fase por la solucin de los apiamientos en un caso
sin extracciones.

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Segunda fase

189

En la segunda fase, cuando con los dientes


perfectam ente alineados se hace necesario el avance de uno o ambos sectores anteriores, la pro
trusin debe realizarse con arcos activos construi
dos a tal fin.
En este captulo, nos referirem os a los arcos
de protrusin utilizados en segunda fase, que tie
nen las siguientes caractersticas:

A) Arco Utilitario para protrusin


Se trata de un arco utilitario convencional
construido con una longitud mayor que la distan
cia existente entre m esial del tubo del prim er
m olar de un lado y el de su hom logo del lado
opuesto, con el objeto de provocar en l una li
gera deform acin cuando se lo coloca en el fondo
de la ranura de los brackets de los incisivos y con
ello generar una accin protrusiva (Figs. 3.90 y
3.91).
Com o este arco se construye en alam bre .016
x .022, tiene cierto grado de rigidez y puede
desarrollar un nivel de carga alto. Por ello su acti
vacin debe ser m uy controlada, el exceso de lon
gitud debe provocar una separacin del sector
anterior no mayor de 2 mm, m edidos desde el
fondo de la ranura de los brackets de incisivos
hasta el sector anterior del arco.

Fig. 3.91: Arco utilitario con activacin de pro


trusin.
A) Se dimensiona el arco con un exceso de longitud
de aproximadamente 2 mm.
B) Ligado en los incisivos.
C) La recuperacin de la forma del arco protruye los
incisivos.

Fig. 3.90: Arco utilitario con efecto de protrusin. La


marca para el escaln posterior se realizar por dis
tal de la entrada del tubo molar.

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190

Segunda fase

Fig. 3.92: Arco de protrusin. A) Presentado en la arcada sin activacin, con los resortes pasivos.
B) Activacin de los resortes. C) Prueba de la activacin del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector
anterior ejerce fuerza de protrusin.

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Segunda fase

B) Arco de protrusin

191

M anteniendo el arco en esa posicin con pre


sin digital, se desliza el conjunto tope-resorte

El esquem a de la figura 3.92 m uestra la form a

hacia distal hasta que el resorte contacte con el

del arco. El sector anterior es igual al del arco uti

extremo m esial del tubo , m anteniendo su longi

litario, los escalones anteriores son ms altos y los

tud exacta. Se hace una m arca con lpiz por

segm entos posteriores son rectos.

m esial del tope con el propsito de controlar la

Estos extrem os se insertan en el tubo auxiliar

cantidad de activacin. Se desliza el tope hacia

(gingival) de las bandas superiores y/o inferiores.

distal com prim iendo el resorte aproxim adam ente

La mayor altura de los escalones m esiales est

2 m m por lado y se ajusta.

destinada a evitar el contacto con las aletas gingi

Este arco desarrolla una carga m enor que el

vales y los ganchos de los brackets de los dientes

descripto anteriorm ente porque la fuerza est pro

de los sectores laterales

ducida por resortes NiTi de bajo nivel de fuerza.

Antes de su instalacin, se colocan en el arco

No obstante esto, no debe darse a los resortes una

un tope roscado y un resorte superelstico de cada

activacin mayor que la sealada, con la finalidad

lado, de m anera que el resorte quede apoyado en

de tener un mayor control sobre la cantidad de

el tubo m olar y el tope roscado sin fijar. Se colo

protrusin.

ca el arco en boca y se liga el arco en el sector


anterior.

Fig. 3.93: Arco de protrusn superior. Como los


caninos estn elevados, se modifica el sector late
ral del arco para salvar los brackets realizando un
escaln poco marcado que no interfiera con la acti
vidad del arco.

Segunda fase

192

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Es aconsejable realizar este m ovim iento con


un doble arco para m antener el control vertical del

m olar y canino, luego entre segundo y prim er pre


m olar y as sucesivamente.

segmento anterior, por ello se coloca un arco de

Si, debido al calibre del arco redondo se pro

acero redondo de 0.16 0.18 com partiendo

dujera alguna inclinacin, esto no ocasiona nin

ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal

gn problem a porque, por una parte, la inclina

de los molares.

cin que sufre el canino se produce en la direccin

Una vez protruidos los incisivos, se generan

prevista en la aparatologa preajustada, y por la

diastemas entre las piezas de la arcada y ser

otra, si se necesitara una correccin de dichas

necesario m esializar los sectores laterales (Fig.

inclinaciones, las m aniobras m ecnicas desti

3.94).

nadas a corregirlas son sum am ente sim ples ya que

Se utiliza m ecnica de deslizam iento con


resortes espirales com prim idos entre prim er pre

al progresar en la secuencia de arcos se realizarn


en form a autom tica.

Fig. 3.94: Mesializacin completa de una arcada. A) Protrusin de los incisivos. B, C, D y E) Trabajando con
resortes de presin, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sec
tor anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el
primer molar por presin. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de traccin.

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C A PT U LO

4
TERCERA FASE
FINALIZACIN Y CONTENCIN

Introduccin
Procedimientos clnicos auxiliares
Maniobras clnicas y mecnicas que se realizan en la tercera fase
Contencin y estabilidad postratamiento
Posicionador elstico
Ajuste oclusal

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Tercera fase
Finalizacin y contencin

m edidas prom edio sobre las cuales fue disea

INTRODUCCIN

da y program ada la aparatologa de arco recto.


En esta ltim a fase del tratam iento ortodnci-

Precisin en los controles y en las activa

co se realizan m aniobras clnicas y m ecnicas que

ciones de la aparatologa durante el trata

perm iten rectificar las posiciones dentarias indi

miento.

viduales en los tres planos del espacio y optim izar

Esta tcnica ha reducido considerablem ente el

la relacin interoclusal para el logro de los obje

tiempo de intervencin artesanal del orto-

tivos funcionales.

doncista, pero no sucede lo mismo con el

Como hemos visto en los captulos prece

tiem po destinado a un estricto y preciso con

dentes, en la prim era y segunda fase se realizaron

trol clnico y visual que deber realizarse en

m ovim ientos dentarios tridim ensionales de dife

cada consulta y que tendr como finalidad la

rente rango y dificultad. A esta situacin se debe

correccin perm anente de los errores que se

el hecho de que, al final de la segunda fase, los

vayan observando desde el com ienzo del

objetivos alcanzados en un caso difieran de los

tratam iento, evitando su acum ulacin u otras

alcanzados en otro.

veces su persistencia hasta estadios mas avan


zados del mism o.

Esta disparidad que a veces puede ser consi


derable, puede deberse a varios factores, entre los

Respuesta del paciente a la m ecnica.

que podem os sealar los siguientes:

Ya nos hemos referido a las diferentes reac


ciones al tratam iento en relacin al biotipo

M agnitud de los m ovim ientos realizados.

facial.

Esto est en relacin directa con las posi

Por ejem plo, en los pacientes dolicofaciales

ciones originales de los dientes, o lo que es lo

cuya m usculatura es m s dbil, se producen

m ism o, con la severidad de la anomala.

durante el tratam iento m ovim ientos parsitos

Exactitud en la colocacin de bandas y

en una mayor proporcin que en los braquifa-

brackets.

ciales.

Si bien en este punto no pueden soslayarse la

Los factores arriba m encionados tendrn una

habilidad y experiencia del profesional, deben

relacin directa con la mayor o m enor dificul

considerarse las dificultades que presentan las

tad de los procedim ientos a realizarse en esta

m alposiciones originales de los dientes y las

tercera fase.

variaciones de form a y tam ao de las piezas

Resum iendo, cuanto m s depurados sean los

dentarias del paciente, con respecto a las

objetivos alcanzados en las fases anteriores,

195

196

Tercera fase

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menos com plejas sern las m aniobras requeridas


en sta.
Por estas razones creem os que es un error

Estos elem entos nos perm itirn estudiar dife


rentes aspectos del caso, com o verem os a conti
nuacin:

asignar a la tercera fase plazos determ inados de 4,


5 6 meses, porque el perodo necesario para su

A) En los m odelos m ontados en a rtic u la d o r

finalizacin presentar variantes en cada caso.


Al obtener los m odelos con im presiones

Procedimientos clnicos auxiliares

hechas en bocas que tienen la aparatologa insta


lada, se dificulta la apreciacin de las caras

Cuando la observacin clnica del caso nos


indica que la segunda fase est llegando a su fin,
deben realizarse los siguientes procedimientos:

vestibulares de los dientes, no as la de las caras


linguales, oclusales y bordes incisales.
Las dos ltim as constituyen una referencia
m uy im portante para m ejorar la finalizacin del

M ontaje en articulador.
Radiografa panorm ica.
Telerradiografa y trazado cefalom trico.

Fig. 4.1 : Paciente en el inicio de la tercera fase de


un tratamiento con cuatro extracciones. Se instal
un arco trenzado rectangular en el maxilar superior,
con ligadura continua de molar a molar. La arcada
inferior se consolida con un arco de acero .019 x
.025 .

caso que se realiza en esta fase.


Se debern observar los m odelos separada
mente y en oclusin en posicin de RC, utilizan

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Tercera fase

197

do papel de articular de 8 m ieras para el registro

los cuales se opt por una solucin ortodncica,

de los puntos de contacto.

se puede presentar al alcanzar esta etapa, una falta

Este anlisis oclusal estudia las posiciones

de coordinacin que podram os calificar de posi-

individuales de los dientes en relacin a la

cional en sentido transversal. Es decir, existe un

oclusin obtenida y nos indicar las m aniobras

leve desplazam iento de un arco con respecto al

clnicas a realizar en esta tercera fase, destinadas

otro, con la consiguiente diferencia en el overjet

a optim izar ambos aspectos.

de los caninos y en la relacin interoclusal dere


cha e izquierda, que requerir un trabajo de tor

1) Coordinacin de los dim etros transversales

ques diferenciales para lograr la m ejor oclusin

Indudablem ente, en la gran m ayora de los

posible y com pensar as la asim etra esqueletal

casos, este aspecto est o debera estar soluciona


do al llegar la etapa de arcos rectangulares, por
que todos los arcos superiores e inferiores utiliza
dos desde el inicio del tratam iento son arcos coor
dinados en form a y tamao.
En casos con leve asim etra esqueletal, para

existente.

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198

Tercera fase

Fig. 4.2 : En la radiografa panormica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares
obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las races de las piezas adyacentes al espacio
cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarn las extracciones de los terceros molares antes de la fina
lizacin del tratamiento.
Comparando con la panormica inicial, no se observan acortamientos radiculares, slo algunos pices li
geramente redondeados en el sector anteroinferior.

Fig. 4.3: Montaje de los modelos en RC. Se obser


van contactos posteriores que aumentan levemente
la dimensin vertical y el overjet.

Fig. 4.4 : La eliminacin de los contactos por des


gaste selectivo en los modelos permite visualizar la
relacin interoclusal en RC. En la tercera fase se
trabajar con barras palatinas para eliminar esos
contactos y obtener la relacin interoclusal que
observamos en el articulador.

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Tercera fase

Fig. 4.5 A: Telerradiografa lateral

199

Fig. 4.5 B: Cefalometria para evaluar objetivos y


especialmente inclinaciones dentarias.

200

Tercera fase

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el posicionam iento de brackets y tubos (Figs. 4.6


2) Posicin dentaria individual en cada una de
las arcadas

A y 4.6 B).
Coincidim os con los autores que sostienen

Al finalizar la segunda fase pueden encon

que es prcticam ente imposible colocar los brack

trarse una serie de situaciones que deben ser solu

ets desde el inicio con la exactitud necesaria para

cionadas, por ejem plo, giroversiones, pequeos

lograr un posicionam iento capaz de realizar un

diastemas, inclinaciones insuficientes o a veces

m ovim iento correcto desde el principio al fin. Y la

exageradas con la consiguiente alteracin del pa

razn fundam ental para esta afirm acin, es que en

ralelismo radicular, de los espacios interproxim a-

la mayora de los casos, debem os adherir los

les, etc. Estas situaciones estn relacionadas con

brackets a dientes que se encuentran apiados,


desnivelados, desalineados, inclinados, rotados,
insuficientem ente erupcionados, sobrecrupcionados, y a veces con anom alas volum tricas con
siderables.
Si bien estos errores se van m anifestando des
de el principio del tratam iento y se aconseja co
rregirlos durante la prim era fase, algunos menos
perceptibles persistirn hasta el com ienzo de la
tercera fase porque su solucin durante la segun
da dem andara la interrupcin de una secuencia
m ecnica planificada, con el consiguiente retraso
en el tiempo de tratam iento. Por lo tanto el prim er
paso de la tercera fase ser el reposicionam iento
de los brackets y tubos.

Fig. 4.6 A: Cuando los dientes estn correctamente


alineados, la lnea que une las cspides vestibu
lares de todas las piezas posteriores se contina en
la zona anterior por los bordes incisales y cspides
de caninos, describiendo un arco continuo.
A su vez, los surcos principales describen una lnea
contin ua anteroposterior.

Fig. 4.6 B: En esta arcada Inferior, se puede obser


va r la rotacin incorrecta de un p rim er prem olar por
m ala ubicacin m esiodistal del bracket.

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Tercera fase

3) Nivelacin de los rebordes m arginales


Este aspecto est relacionado con el anterior,
es decir, con el posicionam iento individual de
cada diente y, por supuesto, con la colocacin de
los brackets (Fig. 4.7).
Lo m encionam os separadam ente con el objeto
de enfatizar la necesidad de un estricto control del
caso en este punto, es decir, en la nivelacin de los
rebordes m arginales, por la im plicancia que tiene
en el asentam iento de la oclusin.

Fig. 4.7 : Nivelacin de los rebordes marginales.


A) Vista lateral de la superficie oclusal inferior con
los rebordes marginales nivelados.
B) Los problemas de intrusin/extrusin de piezas
individuales afectan esta nivelacin. El segundo
premolar se encuentra extruido, y sus rebordes ms
altos.
C) La inclinacin inadecuada tambin crea desnive
les en los rebordes marginales. En este caso una
exagerada inclinacin mesial del segundo premolar,
desciende el reborde marginal mesial y eleva el distal

201

202

Tercera fase

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Hemiarcada izquierda del modelo superior.


En la vista oclusal se evalan las rotaciones y se
analiza la ubicacin mesiodistal de brackets y
tubos.

Una visualizacin por palatino desde el sector ante


rior permite observar que la altura de las cspides
palatinas es armnica en todas las piezas.

Se observar tambin el nivelamiento de los rebor


des marginales. En este caso es correcta.

El alineamiento de los surcos principales se com


plementa con el de las cspides vestibulares y
palatinas.

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Tercera fase

203

Hemiarcada derecha del mismo modelo superior de


la pgina anterior.
La vista oclusal no evidencia problemas en la ubi
cacin mesiodistal de brackets y tubos.

La visualizacin desde el sector anterior por palati


no muestra una mayor altura de la cspide palatina
del segundo premolar, en contraste con una cspi
de palatina del primer premolar algo menor.

En esta fotografa se observa un importante escaln


entre el reborde marginal distal del primer premolar
y el mesial del segundo premolar.

Si bien no se evidencia falta de alineamiento en los


surcos principales, la cspide palatina del segundo
premolar se encuentra desviada hacia vestibular
por la falta de torque negativo.

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204

Tercera fase

correccin de las lneas m edias, esta correccin se


4) Lneas medias

har bsicam ente con desplazam iento m andibular

El control de la lnea m edia dentaria deber

por la aplicacin de fuerzas asim tricas utilizando

efectuarse en la segunda etapa puesto que, al estar

elsticos interm axilares. Esto no es conveniente,

cerrados los espacios, no podra m odificarse

salvo que exista algn desplazam iento funcional

durante la tercera. Si en esta fase es necesaria la

de la m andbula.

Paciente en tercera fase de tratamiento que pre


senta una desviacin de lnea media de tipo fun
cional debido a un contacto de cspide mesiovestibular del primer molar superior con la vertiente
interna de la cspide distovestibular del primer
molar inferior. Se observa un diferente overjet de
caninos, coincidiendo con la desviacin mandibular.

Se coloca un expansor palatino para eliminar el


contacto y centrar la mandbula. Como coadyu
vantes se instalan elsticos intermaxilares para co
rreccin de lnea media.

Al centrar la mandbula coinciden las lneas medias


y el overjet de caninos es similar en ambos lados.

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Tercera fase

205

Tercera fase

206

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5) Control del segm ento posterior


Torque de los sectores posteriores.
Inclinacin de m olares y prem olares.
A pesar de que el torque est incluido en la
inform acin de tubos y brackets, en algunos
casos, debido probablem ente al nivel de carga
requerido y no alcanzado totalm ente por los arcos
vestibulares, las cspides palatinas superiores
estn descendidas y las linguales inferiores ele
vadas. Esto genera puntos de contacto prem aturos
e interferencias.
Es fundam ental controlar el torque en los sec
tores posteriores, con la finalidad de evitar estas
interferencias y favorecer el asentam iento de la
oclusin. Este control de los sectores posteriores
incide en la relacin anterior, aum entando el overbite.
Algunas veces ser necesario, en la arcada
superior, el trabajo con barras palatinas con
torque (Fig. 4.8), y en la inferior la introduccin
de un torque negativo mayor en el sector posteri
or del arco vestibular.
En cuanto a la inclinacin de m olares y pre
molares, fue desarrollada en el punto 2 y, como

vim os, est relacionada con el posicionam iento de

r \\

la aparatologa fija y la m ecnica llevada a cabo


en el cierre de los espacios.

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6) Control del segm ento anterior


Overbite y overjet
Torque
Inclinacin e interdigitacin
Gua canina

Al igual que en el sector posterior, en la zona


de incisivos y caninos podrem os encontrar alguna

Fig. 4.8: A) Cspides palatinas descendidas por


falta de torque en el segundo molar. Para su control
se instala una barra palatina con torque negativo.
B) Activacin de torque en la barra palatina.

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Tercera fase

207

deficiencia en la consolidacin de los factores


arriba mencionados.
La insuficiente correccin de alguno de ellos,
tendr consecuencias negativas en la funcin
oclusal y deber ser com pletada en esta fase.

Control de los m ovim ientos funcionales


Una oclusin funcional m utuam ente protegida
es uno de los objetivos fundam entales del trata
m iento ortodncico y debe reunir los siguientes
requisitos:
1- Contactos bilaterales sim ultneos y estables
de los dientes posteriores en una oclusin de
posicin de m xim a intercuspidacin (MIC)
coincidente con relacin cntrica (RC).
2- En esta posicin debe existir un espacio
libre de 0.012 m m entre los bordes incisales
de los incisivos y caninos inferiores y las caras
palatinas de los caninos e incisivos superiores
(acople incisivo).
3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm,
medido desde los bordes incisales de los inci
sivos superiores hasta la cara vestibular de los
incisivos inferiores.
Tanto overbite com o overjet deben ser sufi
cientes para asegurar una correcta funcionali
dad de la gua anterior y canina, evitando los
contactos posteriores.
4- En las excursiones laterales, los caninos
debern ocluir y el resto desocluir.
5- En protrusiva, los incisivos debern acoplar
y todos los posteriores desocluir.
6- El plano oclusal debe tener slo una ligera
curva de Spee.

Fig. 4.9 : Relacin entre curva de Spee y gua ante


rior. A) Cuando la curva de Spee se ha aplanado
convenientemente, hay menos posibilidades de
contactos prematuros en protrusin. B) Aun en
presencia de una curva de Spee no muy marcada,
la falta de entrecruzamiento anterior aumenta las
posibilidades de contactos prematuros en las excur
siones protrusivas.

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208

Tercera fase

Fig. 4.10 A : Control oclusal en la tercera fase. Contactos posteriores en cierre cntrico. Fotos oclusales del
registro con papel de articular.

Fig. 4.10 B: Control oclusal en la tercera fase. Gua anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.

Fig. 4.10 C: Control oclusal en la tercera fase. Gua canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.

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Tercera fase

209

En la tercera fase se hace el control clnico de


la funcin oclusal con papel de articular de 8
m ieras (Figs. 4.10 A, 4.10 B y 4.10 C).
Si en este anlisis dinm ico observam os que
alguno de ellos no se cumple, se evidenciar el o
los errores com etidos que no pudieron ser detec
tados en los controles anteriorm ente citados y este
ser el m om ento de realizar las m aniobras desti
nadas a lograrlos.
B) En la radiografa panorm ica

Esta radiografa perm ite evaluar el grado de


paralelism o radicular alcanzado hasta este m o
m ento (Fig. 4.12).
La falta de paralelism o o la divergencia radi
cular puede provocar una serie de trastornos, por
ejem plo, una mayor am plitud y cam bio en la
form a del espacio interproximal.
El ensancham iento de dicho espacio, que es
un tringulo cuya base es gingival y su vrtice el
punto de contacto, provoca la aparicin de zonas
retentivas que perm iten acum ulacin de placa
bacteriana. Esto a su vez puede producir prdida
de la cresta sea poniendo en riesgo los tejidos
pcriodontales.
Por otra parte las races inclinadas reciben
fuerzas tangenciales, adversas para el sistema de
soporte del diente.
Estos espacios interdentarios, alterados en su
form a y tam ao, tienen tam bin consecuencias
estticas, especialm ente si estn ubicados en el
sector anterior y son percibidos por el paciente.
Por ultim o, las races sin paralelism o generan
consecuencias indeseables en relacin a la estabil
idad del caso y ocasionan m uchas veces la reaper
tura parcial de los espacios cerrados despus de
las extracciones.

Fig. 4.11: Caso de cuatro extracciones.


A) En la radiografa panormica de control se
observa un espacio triangular entre el primer pre
molar y el primer molar inferior por un deficiente
cierre del espacio.
B) En la tercera fase el mayor calibre de los arcos
lograr la correccin de las inclinaciones radicu
lares.

210

Tercera fase

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Fig. 4.12: La radiografa panormica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las incli
naciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarn especialmente las
races de las piezas adyacentes al espacio cerrado.

La falta de paralelism o radicular con las con

nitud de la influencia del tratam iento en la inhibi

secuencias m encionadas, son generalm ente la

cin o el estm ulo del crecim iento dentoalveolar

consecuencia de malas m aniobras en el cierre de

en sentido vertical.

los espacios y la incorrecta posicin de brackets y

En una telerradiografa obtenida al inicio de la ter

tubos (Fig. 4 .1 1).

cera fase se puede evaluar la inclinacin vestibulolingual de los incisivos superiores e inferiores y

C) En la telerradiografa

realizar ajustes en estos torques, especialm ente en


incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).

La telerradiografa constituye un elem ento de


evaluacin del tratam iento en lo referido a cam
bios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En

Maniobras clnicas y mecnicas que se

ella evaluamos los m ovim ientos realizados en los

realizan en la tercera fase

grupos incisivos, torque de los superiores, incli


nacin de los inferiores, las nuevas angulaciones

A lin e a ci n y nivela m iento

en relacin con los planos habituales de referencia


e influencia de estas nuevas posiciones sobre las
estructuras del perfil.
Tambin los cam bios en el plano oclusal del
paciente, correccin de la curva de Spee y la m ag

Ya fueron explicadas las causas que provocan


una deficiencia en el alineam iento y nivelacin al
final de la segunda fase.
En prim er lugar, debem os analizar la arcada

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Tercera fase

211

Fig. 4.13: Evaluacin del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angulacin debe ser aproximadamente 5o menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la
derecha, paciente dlico.

inferior e individualizar las piezas dentarias que


presenten alteraciones en su posicin. Esta arcada
ser utilizada para adaptar sobre ella la superior.
La solucin de estas alteraciones individuales,
requiere recolocar algunos brackets o tubos, co
rrigiendo su posicin m esiodistal, la inclinacin y
la posicin vertical. A veces ser necesario exage
rar la inclinacin del bracket para provocar una
sobrecorreccin.
Estas situaciones nos ayudan a com prender la
necesidad de un estricto control clnico desde la
prim era fase.

Fig. 4.14: Incisivo lateral rotado por exceso de


material de adhesin en mesial del bracket. Esta
rotacin crea inconvenientes en la gua anterior.

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212

Tercera fase

Cuando chequeam os la colocacin de la apa-

posicin m esiodistal del bracket en dientes del

ratologa es necesario que analicem os individual

sector anterior, pueden utilizarse topes de rotacin

m ente cada pieza dentaria en los tres sentidos del

que completen el alineam iento sin recurrir a la

espacio.

recolocacin del mismo.

O bservando un diente anterior, desde vestibu

La inclinacin de una pieza dentaria no slo

lar, controlam os su inclinacin y su alineam iento

tiene trascendencia por los contactos oclusales

vertical al m irar la disposicin de los bordes inci-

que provoca, sino por el espacio m esiodistal que

sales. La ubicacin m esiodistal del bracket se

ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).

controla en una vista oclusal observando los bor

En el sector posterior, la observacin de los

des incisales y cspides de caninos en el contorno

rebordes m arginales de m olares y prem olares nos

de la arcada y los puntos de contacto de sus caras

orienta sobre la colocacin de brackets y tubos en

proxim ales (Fig. 4.14).

sentido vertical e inclinacin. Estos rebordes m ar

En los casos de alteraciones m oderadas de la

ginales deben ubicarse en un mismo plano.

Fig. 4.15: Una incorrecta posicin de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente verticalizados. La reubicacin de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios, porque una
mayor inclinacin del canino necesitar mayor espacio en la arcada.

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La existencia de desniveles entre ellos nos


alerta sobre deficiencias en la posicin de la
aparatologa. La observacin desde vestibular de
la pieza alterada determ inar si el error est en la
inclinacin o en la altura, pudiendo a veces com
binarse estos errores. Una m alposicin m esiodistal en el sector posterior produce una giroversin
de la pieza dentaria que se evidencia por una falta
de alineam iento de los rebordes dentro de la
form a del arco, desplazam iento de puntos de con
tacto y espacios interdentarios desiguales. En el
caso de los prem olares, una observacin oclusal,
es probable que m uestre que el centro del bracket
no coincide con la proyeccin hacia vestibular de
la lnea que une am bas cspides.
Refirindonos a la funcin oclusal, se busca la
nivelacin de los rebordes m arginales de m olares
y prem olares, con el objetivo de establecer una
oclusin cspide-reborde m arginal, y en el sec
tor anterior la nivelacin de bordes incisales y
cspides de caninos para obtener una relacin
interincisiva estable y sin traum a oclusal y una
correcta interdigitacin y funcin canina.
Estas observaciones se podrn hacer ms
detalladam ente en el m odelo de estudio que sobre
el paciente en la clnica.

Fig. 4.16: Inclinacin del primer molar superior.


A y B) En los casos que finalizan en Clase I, el
molar debe tener una inclinacin mesial para lograr
que el reborde marginal distal contacte con el rebor
de marginal mesial del segundo molar inferior (llave
1 de Andrews).
C y D) En los casos que finalizan en Clase II molar,
los requisitos oclusales determinan que su posicin
sea ms vertical.
En ambos casos, en la tercera fase, la ubicacin de
la banda debe ser favorable para obtener una incli
nacin apropiada del molar.

Tercera fase

213

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Tercera fase

214

Es

aconsejable

observar

la

radiografa

C o n tro l del to rq u e en la arcada in fe rio r

panorm ica para visualizar m ejor los problem as


de inclinacin que aparecen en el modelo.

La utilizacin de brackets y tubos con ranura

En cuanto a los m olares, en algunas ocasiones

de calibre .022 x .028 en esta tcnica, hace posi

las bandas deben ser recolocadas m odificndose

ble la instalacin de arcos superelsticos de .021

su inclinacin y/o la profundidad de su insercin,

x .028 o arcos de acero de .021 x .025 .

en busca de un m ejor control oclusal del segm en


to posterior (Fig. 4.16).

Estos arcos representan los arcos full size para


la ranura de .022, y en teora seran los arcos que

Para el anlisis de la arcada superior se uti

perm iten la expresin total del torque incorporado

lizan los m ism os recursos que los aqu m enciona

en la aparatologa preajustada. Esta caracterstica

dos para la arcada inferior. Es conveniente rea

hace innecesaria la incorporacin de torque al

lizar todos los cam bios de ubicacin de la apara-

arco en la mayora de los casos. Sin embargo, a

tologa en una m ism a sesin para no dilatar el

veces las cspides linguales inferiores tienden a

tiempo de tratamiento.

estar elevadas. Por ello, en esta etapa de fin a


lizacin es necesario en algunos casos introducir

A rcos u tilizad os

un torque negativo adicional para aum entar el


nivel de carga y m ejorar el torque especialm ente

Una vez reposicionados los brackets y tubos,

en la zona de molares.

se aconseja utilizar arcos superelsticos rectangu

Com o este arco de acero representa el control

lares del mayor calibre posible con la finalidad de

del torque su calibre estar directam ente vincula

conservar el torque logrado hasta este momento

do con el biotipo facial del paciente. Los

N o obstante, si algn diente requiere un

pacientes braquifaciales y los m esofaciales nece

m ovimiento un tanto amplio, ser necesario usar

sitarn mayor expresin del torque, y por ello,

arcos de calibres m enores para no aplicar una

arcos de mayores calibres. En cambio, en los

fuerza excesiva.

dolicofaciales no es necesario ese torque por lo

Los arcos deben ligarse con ligaduras m etli

que en ellos utilizarem os arcos de acero de m enor

cas con el objeto de que los brackets en sus nuevas

calibre en busca de una m enor expresin del

posiciones puedan expresar com pletam ente la

torque.

inform acin contenida en ellos.

Resum iendo, la arcada inferior deber ser

No deben utilizarse m dulos elsticos porque

consolidada con un arco de acero rectangular del

crean una unin laxa del arco con la ranura y, al

mayor calibre posible para cada caso en particular.

degradarse con el ataque de la saliva, el arco no

En aquellas arcadas que fueron tratadas con

realiza un trabajo adecuado.

extracciones es conveniente, durante toda la ter


cera fase, la utilizacin de una ligadura m etlica
continua de prim er m olar derecho a prim er m olar
izquierdo para que no se abran nuevamente los
diastem as cerrados durante la segunda fase.

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Manejo de la arcada su p e rio r

Tercera fase

215

trario, dificultaran el asentam iento oclusal.


Tambin debem os considerar que los arcos

Todas y cada una de las m aniobras descriptas

superelstieos por sus propias caractersticas,

para la arcada inferior son aplicables y vlidas en

resultan m s livianos y por lo tanto m enos efi

la arcada superior; sin em bargo en esta arcada las

caces en la expresin del torque.

m aniobras estn orientadas a transform ar a la

Para controlar el aplanam iento de la curva de

arcada superior en un com plem ento de la arcada

W ilson de una m anera m s rpida y efectiva, es

inferior.

aconsejable utilizar la barra palatina o el expansor

El torque de los incisivos superiores se plani


fica con una inclinacin 5 grados m enor que el eje

palatino al cual se le deben quitar los brazos au


xiliares.

facial, y en los casos braquifaciales puede llegar


al paralelism o. Los pacientes braquifaciales y los

C o n tro l ve rtica l de la c spide palatina de la

m csofaciales necesitan una m ayor expresin del

arcada su p e rio r

torque en el sector anterior y requieren arcos de


La dim ensin vertical est soportada por el

mayores calibres.
En los dlicos los incisivos tienen una posi

contacto de las cspides palatinas superiores con

cin m s vertical al finalizar el tratam iento. Este

la fosa de su antagonista inferior; el control verti

menor torque se obtiene con arcos de calibres

cal de estas cspides tendr una expresin directa

inferior.

sobre la intercuspidacin y m ejorar el overbite.

En la arcada superior, la expresin del torque

Habitualm ente se corrige el entrecruzam iento

incorporado en la aparatologa del segm ento pos

anterior con la utilizacin en este sector de elsti

terior, reduce la curva de W ilson. Este apla

cos interm axilares verticales, olvidando que la

nam iento de la curva dism inuye la posibilidad de

causa real de la falta de entrecruzam iento anterior

interferencias en el lado de balance y m ejora el

es la presencia de contactos en la parle posterior.

control vertical de las cspides palatinas supe

En nuestra opinin, el uso de la aparatologa

riores. Este efecto, que favorece el asentam iento

auxiliar m encionada, que controla la posicin ver

de la oclusin se obtiene gracias a la utilizacin

tical de las cspides palatinas de los molares,

de arcos de gran calibre y de un coeficiente

m ejora la estabilidad oclusal.

carga/deflexin m uy alto. A veces, estos arcos

V ase m anejo de la barra palatina en el cap

deben usarse durante periodos prolongados,

tulo 5 en el apartado Control vertical y Control

alargando esta tercera fase, lo cual no es bien to

del torque .

lerado por el paciente que, seguram ente, ha satis


fecho sus objetivos m ucho tiem po atrs por haber
m ejorado notablem ente el aspecto esttico de su
boca y pretende fin a liz a r cuanto

antes su

tratam iento. Por otra parte en aquellos pacientes


con biotipologa dolicofacial, su propio biotipo
contraindica el uso de arcos pesados, que al con

216

Tercera fase

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Caso en el que se realiz slo una extraccin


(primer prem olar superior del lado derecho) y
comienza la terecera fase con falta de entrecruzamiento. Analizando la oclusin se comprueban con
tactos de cspides palatinas de segundos molares,
por falta de torque.

Se instala una barra palatina baja con torque en el


segundo molar.

El torque del segundo molar mejora el overbite y


comienza a evidenciarse un leve problema trans
versal en los primeros molares superiores.

Se instala un palatal expander para solucionar el


problema transversal.

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Tercera fase

217

218

Tercera fase

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Despus de la expansin mejora la relacin trans


versal posterior y ello incide en el cierre anterior.

Se contina ejerciendo control vertical de los sec


tores posteriores con barra baja en el segundo
molar y palatal expander en primer molar.

Finalizacin del tratam iento con aparatologa fija.

Fotografas oclusales.

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Tercera fase

219

Tercera fase

220

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Elsticos intermaxilares

consolidada con un arco de acero rectangular. En


cam bio, en la arcada superior, que se adaptar a la

Los elsticos son utilizados como un elem en

inferior, debe colocarse un arco trenzado rectan

to generador de fuerzas que, colocados en dife

gular, de mayor o m enor calibre en funcin del

rentes direcciones, producen m ovim ientos denta

grado de m ovimiento requerido por la arcada

rios.

superior para asentar sobre la inferior.

Anteriorm ente eran m uy utilizados en sentido

Com o estos elsticos generan principalm ente

sagital, para provocar desplazam ientos dentarios

fuerzas verticales, en el sector posterior ayudan a

en un intento de lograr la Clase I canina: son los

lograr una m ejor intercuspidacin y, por ser apli

llamados elsticos de Clase II o III. Cuando al

cados por vestibular, tienden a m ejorar el torque

final de la segunda fase no se haba logrado an el

negativo posterior. En el sector anterior extruyen

objetivo de Clase I canina y los espacios estaban

los incisivos y son tiles en casos de escasa gua

cerrados, se recurra a los elsticos de Clase II

anterior, cuando ya se agotaron los recursos de

para ajustarla.

control vertical del sector posterior

Indudablem ente este ajuste se haca m ediante


un avance mandibular.

Aquellos casos que fueron correctam ente m a


nipulados durante las diferentes fases del trata

El m anejo de estos elsticos y la bsqueda del

m iento, o que por otras razones presentan una

objetivo de Clase I canina, llev a una gran pro

buena relacin de entrecruzam iento vertical,

liferacin de elsticos de diferentes calibres,

requieren slo pequeos m ovim ientos para el

tamaos y fuerzas. Esta abundancia es fcil de

asentam iento oclusal. Estos casos podrn llegar a

com probar en cualquier catlogo de productos de

una ptim a adaptacin interoclusal con el uso de

ortodoncia.

un arco trenzado superior prxim o al .019 x

En nuestra prctica clnica el uso de los elsti


cos interm axilares tiene una aplicacin restringi
da.

.025.
En otras ocasiones, ya sea por las dificultades
propias del caso o bien por un error en la m ani

En la tercera fase, los utilizam os para el asen

pulacin m ecnica, ser necesaria la utilizacin

tam iento de la oclusin m ediante la aplicacin de

de un arco trenzado de m enor calibre que perm i

fuerzas de direccin vertical, con un m nim o de

ta, por su mayor capacidad de deform acin, movi

accin en sentido sagital (Fig. 4.17). Cualquier

m ientos m s amplios de las piezas de la arcada

vector de Clase II producido por estos elsticos

superior y facilite su asentamiento.

puede ejercer un efecto indeseable sobre las


estructuras de las ATM al inducir un avance

Resum iendo:

m andibular. Por otro lado, este avance m andibular

El arco de acero rectangular de la arcada

hara que el caso term inra con un deslizam iento

inferior est directam ente relacionado con el

cntrico considerable y, com o verem os m s ade

biotipo facial del paciente. Cuanto ms bra-

lante, esto no es aconsejable para la estabilidad

quifacial sea el biotipo, mayor el calibre del

del caso.

arco de acero inferior.

Se colocan una vez que la arcad a inferior est

El calibre del arco trenzado superior

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Tercera fase

221

Fig. 4.17: Distintas formas de utilizacin de elsticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusin de los
sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.

Tercera fase

222

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depende del rango de los m ovim ientos nece

gativos.

sarios en la arcada superior para consolidar

Con este criterio, el uso de elsticos en esta

una correcta oclusin. Estos m ovim ientos se

tcnica es bastante restringido. No obstante, la

logran instalando los elsticos de m odo que

sim plicidad de su m anejo y su efectividad para el

describan form as geomtricas.

asentam iento de la oclusin los convierte en un


elem ento auxiliar de gran utilidad.

La utilizacin de form as triangulares, trape

El paciente debe ser instruido en la colocacin

zoidales, rectangulares, o de letras com o V, N, U,

de los elsticos segn la form a que hayam os di

son efectivas para alcanzar los objetivos. Es

seado para l.

im portante buscar form as sencillas y sim tricas

Para su uso nocturno aconsejam os aum entar

con el propsito de facilitar la m em orizacin por

la fuerza aplicada.

parte del paciente, quien ser el responsable de la

m ovim ientos de apertura y cierre sern el m ecan

colocacin de los elsticos.

ismo que aum enta su intensidad.

D urante

la vigilia,

los

La utilizacin de un arco de acero rectangular

La motivacin del paciente es fundamental

inferior estabiliza esta arcada. Adem s, si se

para alcanzar el objetivo en un plazo breve. Hay

anclan los elsticos en varias piezas inferiores y se

una relacin directa entre el tiem po de utilizacin

oponen a una pieza superior, el m ovim iento se

de los elsticos y el fin del asentam iento de la

m anifestar bsicam ente en esta ltima.

oclusin. Los elsticos debern cam biarse cada 24

Los elsticos son clasificados por los fabri

horas para que no pierdan efectividad ya que se

cantes segn tam ao y potencia. Para ello utilizan

degradan al estar en contacto con el m edio bucal.

las pulgadas o los m ilm etros y las onzas o los

Una vez alcanzado este objetivo estarem os en

gramos.
Alcanzan la potencia para la que fueron di

condiciones de planificar el retiro de la aparatologa.

seados cuando su dim etro se extiende en una


m edida igual a tres veces su tam ao original (Fig.
4.18).
Com o nosotros los utilizam os verticalm ente,
la eleccin de potencia y tam ao resulta sum a
mente simple.
Por otra parte estas fuerzas extrusivas se
expresan con facilidad y son de pequea m agni
tud.
El clculo de la fuerza debe siem pre hacerse
en base a la superficie radicular expuesta al
m ovim iento de las piezas involucradas.
Si las fuerzas no llegaran al lm ite ptim o no
se producir m ovim iento alguno y si las apli
cam os en exceso podram os producir efectos ne

Fig. 4.18: Cuando el elstico se extiende tres veces


su tamao, alcanza la fuerza indicada por el fabri
cante.

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CONTENCIN Y ESTABILIDAD
POSTRATAMIENTO

Tercera fase

223

etc., son caractersticas de una buena oclusin y


de estabilidad dentaria; pero otra cosa es la esta
bilidad oclusal desde un punto de vista dinmico,

La contencin postratam iento ha sido siempre


un tema extensam ente tratado en la bibliografa, a

esto es, una oclusin que no altere la estabilidad


mandibular.

tal punto que existen libros dedicados exclusiva

Para com prender el tem a de la contencin

mente a la contencin en ortodoncia y una gran

debem os tener en claro el concepto de estabilidad.

variedad de m todos y aparatos destinados a tal

Autores como M e N cill, Me Horris, Echeverri


G uzm n, M anns, O kesson, hablan de dos tipos de

fin.
Cuando consultam os la bibliografa que abor

estabilidad:

da este tema, encontram os que existe una gran

Estabilidad dentaria

coincidencia entre los autores cuando relacionan

Estabilidad ortopdica mandibular.

la recidiva con los detalles de finalizacin del


caso, y tam bin acerca de las causas de dicha

E stabilidad dentaria

recidiva.
El diente est estabilizado cuando m antiene su
Las m s frecuentem ente descriptas son:

posicin en la arcada en ios tres planos del espa

Incorrecto cierre de los espacios.

cio. Esto solo es posible cuando perm anecen los

Insuficiente correccin de las rotaciones.

puntos de contacto m esiales y distales que le

Falta de paralelism o radicular.

darn estabilidad en este sentido y cuando m an

Incorrecta m etodologa de contencin.

tiene una relacin con su antagonista a travs de

Influencia de los cam bios producidos por el

contactos interoclusales que sostienen su posicin

crecim iento.

en sentido vertical y en sentido vestibulolingual o

Persistencia de hbitos o de m ala funcin

vestibulopalatino.

muscular.
Discrepancias esqueletales lim itantes, que

E stabilidad o rto p d ica m andibular

no p erm iten una fin alizaci n dentro de


parm etros clnicos y cefalom tricos que ase
guren la estabilidad.

Es la estabilidad postural de la m andbula con


los cndilos centrados en la cavidad glenoidea y
enfrentados a su pared anterior. Esta posicin es

Sin duda alguna, cualquiera de ellos son fac

inducida por la actividad sincrnica de la m uscu

tores de recidivas, pero siem pre nos llam la aten

latura elevadora y estabilizada m ediante los con

cin el hecho de que la mayora de las veces no se

tactos

m encionara la im portancia de la oclusin fun

D efinida as, observam os que im plica la coinci

cional en la estabilidad postratam icnto o en la

dencia de la Relacin Cntrica (RC) con la

recidiva de la anomala.

Posicin de M xim a Intercuspidacin (MIC).

d entarios

b ilaterales

sim ultneos.

Lgicam ente, el perfecto cierre de los espa

Estos dos conceptos, estabilidad dentaria y

cios, la correcta rotacin, el paralelism o radicular,

estabilidad ortopdica m andibular estn estre-

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224

Tercera fase

Fig.

4.19:

E s ta b ilid a d d e n ta ria y e s ta b ilid a d


o rto p d ica de la m andbula.
C u a n d o co ninciden la RC y M IC la m andbula p re
se n ta un solo arco de cierre. La oclusin se e n c u e n
tra e stab iliza d a en una relacin c s p id e -fo sa equili
brada.

Fig. 4.20: Los co n ta cto s p re m a tu ro s que afecten las vertientes m e sia le s superiores y distales inferiores p ro
d u cen un d e s p la z a m ie n to m a n d ib u la r hacia adelante. La presin del g ru p o incisivo inferior sobre la cara
palatina del g ru p o a n te ro su p e rio r p ro d u cir api a m ie n to inferior o d ia ste m a s entre los incisivos superiores.

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Tercera fase

225

Fig. 4.21: Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas
que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector
anterosuperior.

chm ente vinculados entre s (Fig. 4.19).

cierra en RC, por lo general se establecen contac

Si para establecer contactos interoclusales

tos en planos inclinados que provocarn vectores

sim ultneos en todas las piezas dentarias fuera

de deslizam iento en el cierre, que atentan contra

necesaria una posicin m andibular no coincidente

la estabilidad dentaria porque pueden producir

con RC, estarem os frente a una inestabilidad

desplazam ientos dentarios en los sectores ms

ortopdica que no slo provocar alteraciones en

lbiles. Frecuentem ente se expresan en un apia

la funcin m uscular del paciente sino que puede

m iento anteroinferior, o en la vestbulo versin de

afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la

algn incisivo superior.

falta de coincidencia de RC y M IC, la m andbula

Por el contrario, si el tratam iento de ortodon-

presentar dos arcos de cierre, uno cntrico, cor

cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusin

respondiente a RC; y otro excntrico, que la lleva

en la cual la M IC es coincidente con la posicin

a la m ayor cantidad de puntos de contacto intero

m andibular en RC, los m ovim ientos de cierre

clusales. En estos casos, cuando la m andbula

podrn lograrse describiendo un arco nico y el

226

Tercera fase

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WTt'^Wi

Fig. 4.22: La inestabilidad ortopdica mandibular


como causa de recidiva en el sector anterior.
A) Incisivo lateral superior derecho vestibularizado.
B) Posicin de mxima intercuspidacin.
C) Relacin cntrica.
D) Anlisis oclusal de los modelos montados en RC:
se detectan contactos prematuros entre vertientes
mesiales de los primeros molares superiores y ver
tientes distales de los primeros molares inferiores.
Estos contactos producen el avance de la mandbu
la, generando presin sobre los dientes anteriores y
desestabilizando la pieza sobre la que se produca
el primer contacto anterior.

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227

caso estar en ptim as condiciones de estabilidad.

En este punto, algunos autores caen en el

Para estudiar las condiciones de estabilidad

extrem o de atribuir a una oclusin funcional en la

que presenta un caso al finalizar el tratam iento, es

cual la RC coincida con la posicin de mxima

imprescindible hacer un m ontaje en articulador

intercuspidacin, la propiedad de crear, por esta

que nos perm itir visualizar fcilm ente la com

sola condicin, una autocontencin que evitar la

patibilidad entre M IC y la RC mandibular.

recidiva.

Despus de evaluar esta situacin, se podrn

Si bien esto es una condicin sumamente

utilizar diferentes recursos para m ejorar dicha

favorable para la estabilidad postratam iento, el

compatibilidad.

problem a de la recidiva, como hemos dicho ante

Si existiera una m oderada alteracin oclusal

riorm ente, es m ultifactorial.

que provocara alguna interferencia, se podr uti

Por ejem plo, la aparatologa de arco recto fue

lizar un elem ento de contencin elstica para co

program ada sobre m odelos de pacientes normales

rregir las posiciones dentarias y m ejorar la esta

no ortodncicos, es decir sin discrepancias bsa

bilidad del caso.

les y, en la prctica, los pacientes no siem pre tie

Al finalizar el tratam iento y con el fin de opti


mizar las condiciones de estabilidad, se hace
necesario el ajuste oclusal .

nen sus bases seas perfectam ente equilibradas.


La finalizacin del tratam iento en estos casos,
adolecer de ciertas insuficiencias que harn

Este ajuste oclusal requiere algunas veces des


gastes selectivos y otras rem odelacin oclusal.
Si nuestro tratam iento crea una oclusin que

necesaria la colocacin de retenedores fijos o


rem oviles o cualquier otro que pueda ser eficaz
para la contencin del caso particular.

logre una m xim a intercuspidacin con la m an

Adems, una serie de factores, a veces impon

dbula en relacin cntrica y que los movimientos

derables, pueden irrum pir en una boca tratada y, a

de cierre se realicen describiendo un arco nico,

pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre

se evitaran m uchas recidivas.

cisin de la relacin interoclusal con la RC

En algunos casos los contactos prem aturos en

m andibular, podrn provocar recidivas.

cntrica se establecen en vertientes que, por su di

Creim os necesario, previo al desarrollo de

reccin, no producen el desplazam iento de la

este tema, hacer estas consideraciones, para que el

mandbula. Pero las fuerzas que generan pueden

lector com prenda que la contencin no pasa por

disiparse en sentido mesial en la arcada superior y

usar un variado arsenal aparatolgico destinado a

provocan m ovim ientos en los dientes de dicha

tal fin, sino por la aplicacin de conceptos

arcada que suelen traer como consecuencias reci

biolgicos anatm icos y funcionales bsicos que

divas en el sector anterior (Fig. 4.21).

nos lleven a realizar una contencin racional y por

Indudablem ente la persistencia de puntos de


contacto

interoclusales

anorm ales

producen

inestabilidad m andibular, provocan deslizam ien


tos en el cierre y generan vectores de fuerza que
producen m ovim ientos dentarios y la consiguien
te recidiva de los sectores m s lbiles (Fig. 4.22).

ello m ism o, individualizada.

228

Tercera fase

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Tipos de contencin
Existen dos tipos de contencin:
A) Contencin fija
B) Contencin removile
A) C ontencin fija

Los m ovim ientos dentarios de recidiva se


hacen evidentes en el grupo anteroinferior que es
el ms vulnerable. Estas m aniobras de contencin
estn destinadas a im pedir o m inim izar esta

Fig. 4.23: Contencin fija inferior preformada,


adherida a los caninos.

situacin.
En ocasiones puntuales este procedim iento se
realiza tam bin en el sector antero superior, pudiendo tam bin utilizarse en algn otro segmento
de la arcada.
Como el cambio de posicin de los incisivos
es fcilm ente detectado por los pacientes, provoca
en ellos una sensacin de m alestar que afecta la
confianza hacia el profesional. Por esta razn,
para algunos de ellos la contencin fija form a
parte de la rutina de su m etodologa teraputica y
la aplican en todos los casos que inicialm ente pre
sentaban apiam ientos en esos sectores.

Fig. 4.24: Contencin fija inferior adherida a los seis


dientes anteriores.

Existen dos variedades de aditam entos para


contencin fija:
Prefabricados
Adaptados sobre el paciente
Prefabricados:

De la variedad de m arcas y m odelos, algunos


tienen dos bases m etlicas soldadas a un sector de
arco de alam bre de .036. Las bases se adhieren a
las caras linguales de los caninos, razn por la
cual los hay de diferentes longitudes (Fig. 4.23).
Otros m odelos tienen varias bases para adherir

Fig. 4.25: Contencin fija superior entre los inci


sivos centrales, consolidando el cierre de un
diastema.

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Tercera fase

229

a los seis dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o

arco trenzado sobre la superficie de las caras lin

en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde

guales de incisivos y caninos. Una vez preparado

pendiente y cada una do ellas tiene un anclaje des

este segmento de arco, se trata trmicamente

tinado su insercin una vez que ha sido adaptado

destemplndolo para evitar cualquier tipo de

y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar

movimiento dentario fruto de la manifestacin de

mayor estabilidad que el anterior y no se requiere

las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan

tener un stock de diferentes medidas. Adems

do sufren muy pequeas deformaciones.

reducen la cantidad y los mrgenes del composite

Este procedimiento nos permitir fijar la con

utilizado en la adhesin, facilitando su higiene y

tencin el m ism o da que retiramos la apara

disminuyendo los problemas pcriodontales secun

tologa.

darios a esta fertilizacin.


C em entado de la contencin

Adaptados sobre el pud en te


Para cementar el arco de contencin con comConsisten en un segmento de alambre, por lo

posiic a las caras linguales de incisivos y caninos,

general trenzado y de mediano calibre, que se

es necesario, en primer lugar, preparar la superfi

adhiere a las caras palatinas de los dientes del seg

cie de las piezas que van a ser fertilizadas (Fig.

mento anteroinferior de la arcada.

4.26). Se limpia y descalcifica la superficie con el

El procedimiento de colocacin de esta con


tencin es sumamente sencillo y breve.

m ismo procedimiento que el que utilizamos para


el cementado de brackets.
Para el manejo del material adhesivo debern

Procedim iento

seguirse las indicaciones especificadas por el fa


bricante. La variedad es muy grande y el proce

Una

vez

tratamiento

satisfechos
planificado

los
se

objetivos
procede

del
a

dimiento de adhesin difiere de uno a otro.

la

Utilizamos trozos de seda dental para, una vez

preparacin de la contencin, antes de la elimi

posicionado el arco, traccionarlo hacia vestibular

nacin de la aparatologa.

y mantenerlo en esa posicin contra las caras lin

Se elimina el arco vestibular y se hace una


impresin parcial del segmento anterior de la
arcada con alginato. No es necesario tomar la
impresin de toda la arcada porque esto dificulta
su arrastre debido al alto grado de retencin que
ofrece la aparatologa.
Es importante verificar que las caras linguales
del segmento anterior se reprodujeron perfecta
mente y sin distorsin. Sobre esta impresin se
hace el modelo de trabajo.
En este modelo adaptamos un segmento de

guales de los dientes del sector anterior.


Este procedimiento es vlido tanto para la ar
cada inferior como la superior.

230

Tercera fase

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Fig. 4.26: Pasos para el cementado de una contencin fija inferior de canino a canino.
A y B) Grabado del esmalte.
C) Se prepara la sujecin de la contencin pasando tramos de hilo elstico por debajo de los puntos de con
tacto.
D) Se coloca la contencin y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente.
E) Se cementa la barra con material de adhesin en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable.
F) Resultado final.

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Tercera fase

231

B) C ontencin rem ovile


Existe una gran variedad de aparatos rem ovi
les inspirados en la funcin de contencin.
Pueden tener diferentes form as, ser uni o bimaxilares, rgidos, elsticos com o el posicionador
y estar construidos en diferentes materiales.
Los hay de acrlico, com o las placas tipo
Michigan. Otros estn construidos con placas de
acetato estam padas term om oldeables.

Fig. 4.27: Posicionador instalado en boca.

El clsico retenedor de Hawley y sus variantes


esta construido con acrlico y alam bre de acero.
El posicionador elstico es de silicona.

m iosas solo produce algunos m ovim ientos de

Tambin existen retenedores com binados que

muy pequeo rango.

se construyen con una capa de silicona que est en

Es un elem ento de contencin bim axilar de

contacto con los tejidos y recubierta por una placa

uso nocturno que acta independiente y sim ul

de acetato rgido estampada.

tneam ente en ambas arcadas.

Todos estos aparatos son de uso tem poral y es

Est indicado como elem ento de contencin y

el paciente el que adm inistra el tiem po de uso de

estabilizacin en todos los casos con la sola

ellos.

excepcin de los pacientes respiradores bucales.

Funciones

POSICIONADOR ELSTICO
Por su elasticidad produce m ovim ientos que
Es un aparato de contencin construido en si

perm iten m ejorar las posiciones dentarias en cada

licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de

una de las arcadas favoreciendo de esta m anera el

elasticidad y perm ite realizar con l pequeos

asentam iento de la oclusin.

m ovim ientos dentarios en los tres planos del espa

Puede elim inar contactos prem aturos y dis

cio, orientados al logro de una mayor precisin en

m inuir consecuentem ente la discrepancia

las relaciones interoclusales.

entre RC y MIC.

Su construccin esta basada en conceptos de

Permite orientar los m ovim ientos de recidi

oclusin funcional y por ello es el elem ento de

va.

contencin ms am bicioso en cuanto a sus obje

Puede m odificar la calidad y cantidad de las

tivos.

guas incisiva y canina.

Logra estos m ovim ientos con mayor facilidad


a nivel de los incisivos. En las piezas de los seg
m entos posteriores, debido a sus races m uy volu-

Disminuye la m agnitud de los desgastes


selectivos finales.

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232

Tercera fase

Construccin:
La construccin del posicionador requiere
varios pasos:
1) Obtencin y m ontaje de los m odelos en eje
real de bisagra.
2) Duplicado de los m odelos originales y pre
paracin de los m odelos de trabajo o modelos
segmentados.
3) M ontaje de los m odelos de trabajo.
4) Set-up.
5) Confeccin del posicionador en silicona.
1) M ontaje

Se hacen m odelos finales de am bas arcadas.


Como es un aparato bim axilar deben hacerse
los registros axiogrficos necesarios para su m on
taje en eje real de bisagra con la finalidad de eva
luar con exactitud la relacin interoclusal en RC.
Luego se podrn considerar los posibles m ovi
mientos dentarios individuales que sern necesa
rios para el ajuste de la oclusin.
Con un papel de articular fino, se m arcan los
contactos y se observa la relacin cspide-fosa o
cspide-vertiente establecida, y se evala la posi
bilidad de mejorarla.
Una vez definidas las piezas que debern ser
movilizadas, se abre el articulador 4 5 mm, que
ser el espacio que ocupa la silicona en el espacio
Fig. 4.31

interoclusal.
Esta apertura del articulador es el factor que
hace im prescindible el m ontaje en eje real de bi
sagra, porque de esta m anera evitam os varia
ciones en la relacin interoclusal entre el m ontaje
y la boca del paciente, que podran llevar a un
cambio en la posicin mandibular.

y :.

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2)

Duplicado de los m odelos originales y

preparacin de los m odelos de trabajo o seg


m entados
Para obtener los m odelos de trabajo es nece
sario duplicar con hidrocoloide los modelos ori
ginales que estn articulados (Fig. 4.28), conser
vando la impresin para utilizarla en un segundo
tiempo, en el reposicionam iento de las piezas seg
mentadas.
U na vez duplicados, se desgastan con la recor
tadora desde su base hacia oclusal hasta transfor
m arlos en reborde alveolar y dientes (Fig. 4.29).
Se separa cada una de las piezas de estos
m odelos haciendo un corte con un disco desde la
porcin apical hasta el punto de contacto, el cual
no debe ser incluido en el corte (Fig. 4.30).
A continuacin se fracturan los puntos de con
tacto y se obtiene un conjunto de piezas con una
raz de 10 m m aproxim adam ente. A cada una de
estas piezas se les contornea esta raz con un
disco abrasivo y se les hace una ranura en el
pice para aum entar la retencin (Fig. 4.31).
Se reposiciona cada pieza en la im presin de
hidrocoloide verificando su pleno asentam iento
(Fig. 4.32).
Una vez que todas han sido colocadas, se
vierte sobre la im presin cera rosa fluida para
unirlas y transform arlas en un bloque (Fig. 4.33).
Esta cera invade la porcin que corresponde al
reborde alveolar, ocupa el espacio entre las piezas
segm entadas y rellena dos tercios del espacio pre
sente en la impresin.
Una vez que se ha enfriado, se com pleta el
vaciado con escayola (Fig. 4.34). Se obtiene as el
duplicado de los m odelos originales, que debern
ser articulados en la m ism a relacin que aquellos
(Fig. 4.35).

Tercera fase

233

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234

Tercera fase

3) M ontaje de los m odelos de trabajo


Se retira del articulador el m odelo inferior
original.
Conservando la m ism a altura del pin incisal,
se reposiciona la cera de relacin cntrica, se
coloca el nuevo m odelo inferior, controlando su
perfecto asentam iento y se hace su montaje.
A continuacin se repite la m aniobra con el
m odelo superior segm entado, utilizando ahora
como referencia el m odelo inferior original y
m anteniendo siem pre la altura del pin incisal.
Se obtiene as el articulado de los modelos
segm entados en la m ism a relacin que los m ode
los originales (Fig. 4.36).
4) Set-up

El clnico deber decidir los m ovim ientos que


sern necesarios para m ejorar la relacin interoclusal del paciente teniendo en consideracin la
factibilidad de estos m ovim ientos, y con este cri
terio realizar en ambos m odelos un set-up gnatolgico.
Los m ovim ientos posibles con el posicionador
slo sern de m uy pequea m agnitud.
U tilizando com o referencia el m odelo inferior
original, se realizan los cam bios program ados en
el m odelo segm entado superior.
Los cam bios destinados a m ejorar la calidad y
cantidad de las guas incisiva y canina se logran
con relativa facilidad, debido a la eficacia del
aparato en estos sectores. As, en los incisivos
podrem os program ar m ovim ientos en sentido
vestibulopalatino, vertical, y tam bin pequeas
rotaciones.
El incisivo lateral requiere una especial aten-

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Tercera fase

235

cin en su reposicionam iento final, con el objeti


vo de que participe en la gua incisiva.
Com o esta pieza es una de las que sufre m a
yores alteraciones en tam ao y forma, en esta fase
se puede m ejorar su posicin, com pensando las
deficiencias provocadas por sus variables carac
tersticas anatm icas y a veces tam bin por erro
res en la ubicacin de los brackets.
Los caninos, al igual que los incisivos, podrn
ser m odificados en sentido vestibulopalatino y
m oderadam ente en sentido vertical.
En los segm entos posteriores slo es factible
m anipular las arcadas para crear pequeos
m ovim ientos en sentido vestibulopalatino o mesiodistal.
En estos sectores el posicionador no tiene ca
pacidad para generar m ovim ientos de tipo vertical
ni de rotacin.
Todas las m aniobras con las piezas de la arca
da superior deben hacerse tom ando en conside
racin el m ovim iento posible en la arcada infe
rior. M uchas veces se com plem entan m aniobras
de am bas arcadas para obtener un mismo objetivo.

Ventajas

Una vez finalizado el set-up superior, se lo


utilizar

com o

referencia para

realizar

los

Este aparato tiene varias ventajas:

m ovim ientos en el m odelo inferior (Figs. 4.37 y

Disminuye el perodo de contencin con los

4.38). En esta arcada, se aplican las m ism as indi

arcos.

caciones y lmites que para la arcada superior.

M ejora el acabado del caso.


M ejora el posicionam iento dentario en cada

5) C onfeccin del posicionador en silicona

una de las arcadas.


M ejora la relacin interoclusal.

Una vez finalizado el set-up (Fig. 4.39). Con

Al elim inar contactos prem aturos, disminuye

am bos m odelos m ontados en el articulador, m e

el deslizam iento cntrico.

diante el pin se aum enta la altura del espacio in-

Dism inuye la m agnitud de los desgastes

teroclusal, 4 o 5 m m . Se inyecta la silicona con

selectivos finales.

form ndola com o se observa en las figuras 4.40 y


4.41. Luego se recorta y se hace el pulido final.

236

Tercera fase

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dibular, m ientras en el sector anterior, caninos e


Desventajas

incisivos contactan con m enor intensidad.


En los m ovim ientos de lateralidad y protru

Es im prescindible la colaboracin del


paciente.

sin slo debe existir contacto en el segm ento an

Su confeccin requiere un laboratorio espe

terior, gua canina y gua incisiva.


El entrecruzam iento vertical anterior (over-

cializado.
No podr ser utilizado en pacientes respi

bite) debe ser com o m nim o de 2 mm.


Antes del com ienzo de la tercera fase se debe

radores bucales.

r realizar un m ontaje para estudiar la posibilidad


de cam bios en la colocacin de brackets y bandas

AJUSTE OCLUSAL

y/o la utilizacin de aparatologa auxiliar destina


da al control oclusal del sector posterior.

Uno de los objetivos del tratam iento de

Adem s, el uso de elsticos interm axilares

ortodoncia es la estabilidad oclusal en cntrica.

ayuda a crear una relacin interoclusal m s ajus

Esto es, que todas las piezas de la arcada contac

tada y perm ite m ejorar el entrecruzam iento ante

tan con su antagonista en el m ovim iento de cierre

rior.

en relacin cntrica.

Despus de im plem entar los recursos necesa

No es posible lograr este contacto interm axi

rios para lograr este ajuste oclusal inicial con la

lar con la utilizacin de la aparatologa ortodnci-

aparatologa, y retirada sta, con un nuevo m onta

ca solam ente.

je se evala la oclusin obtenida. Se program a la

E sta deber posicionar las piezas y establecer

construccin del posicionador elstico que ser

una relacin oclusal lo m s arm nica posible para

utilizado com o elem ento de contencin, com ple

que una vez finalizado el tratam iento, los ajustes

tando m ediante el set-up los detalles finos desti

requeridos sean de m enor m agnitud.

nados a ajustar an m s la oclusin del paciente.

Algunas veces no se alcanza este objetivo

Se indica un uso nocturno de este aparato

debido a defectos en la colocacin de la apara

durante seis u ocho meses. Despus de este perio

tologa, errores de posicionam iento de brackets y

do de contencin activa, el posicionador elstico

bandas, alteraciones de la anatom a dentaria,

habr perdido su capacidad de m ovim iento den

m odificaciones de las form as com o consecuencia

tario com o consecuencia de la expresin de los

de desgastes y/o restauraciones, o por algunos

m ovim ientos planificados en el set-up.

defectos en las m aniobras mecnicas.

Realizarem os un nuevo m ontaje en articula-

Podem os asegurar que ni en el m ejor de los

dor en eje real de bisagra para evaluar la relacin

casos esta estabilidad oclusal se alcanzar slo

oclusal en relacin cntrica. En la m ayora de los

por m ovim ientos dentarios producidos por el

casos se observar la presencia de slo unos po

tratam iento de ortodoncia.

cos contactos interm axilares y por lo tanto la

En una. oclusin m utuam ente protegida los


segm entos posteriores deben contactar de m anera
uniform e, bilateral y sim ultnea en el cierre m an

ausencia de estabilidad oclusal en cntrica.


Esta es una de las razones que explica algunas
de las recidivas de los casos tratados.

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Tercera fase

237

%
V

Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatologa fija, donde se observan
contactos prematuros en cntrica que producen una ligera laterodesviacin y avance mandibular.

Trabajo de ajuste oclusal en modelos. El desgaste mejora la relacin lateral y el overbite.

Vista que permite observar el asentamiento de la oclusin en los sectores laterales.

238

Tercera fase

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Se evalan los contactos prem aturos, la pre

En este m odelo pintado y articulado harem os

sencia de interferencias en los m ovim ientos de

un ejercicio de ajuste oclusal en busca de contac

lateralidad y tam bin en el m ovim iento protrusi-

tos interoclusales bilaterales sim ultneos, desgas

vo.

tando los contactos prem aturos en prim er lugar y


Para poder realizar en los m odelos un ajuste

luego elim inando las interferencias en lateralidad.

oclusal y con el fin de tener una perspectiva de la

Con un papel de articular fino (8 m ieras) y

m agnitud de los desgastes, es preciso preparar los

con el articulador bloqueado en RC se m arcan los

m odelos pintando los rebordes alveolares y todas

contactos en cierre (contactos prem aturos). En

las piezas con pintura al agua, diluida. Esta pintu

este m ovimiento se observa la presencia de uno o

ra no debe tener espesor sino provocar un con

de un pequeo nm ero de contactos que debern

traste con el color del yeso para individualizar las

ser elim inados siguiendo algunas reglas.

zonas a desgastar.

A y B) Contactos oclusales en cntrica.

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239

El sector anterior, antes y despus del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de
incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posicin transversal de la mandbula que se evidencia en las
lneas medias.

Es deseable que estos ajustes oclusales se

que prem olares y m olares contacten sim ultnea

hagan dentro de la estructura del esm alte y que las

mente, teniendo en consideracin que en el seg

m odificaciones en el esquem a oclusal sean m ni

m ento anterior el contacto debe ser mnimo. Este

mas.

contacto suave (acople) debe ser controlado con

Elim inarem os el o los contactos prem aturos

papel Shimstock, que tiene un espesor de .0001.

en RC buscando la profundizacin de las fosas y

Una vez alcanzado el objetivo de contacto bi

vertientes, y la nivelacin de los rebordes m ar

lateral sim ultneo del sector posterior, se desblo

ginales de las piezas posteriores en busca de

quea el articulador y se detectan las interferencias

nuevos contactos. En funcin del asentam iento

en lateralidad en el lado de trabajo y en el de ba

oclusal obtenido durante la tercera fase y de la uti

lance.

lizacin del posicionador elstico, estos desgastes


pueden ser de mayor o m enor magnitud. Si la pro

Para identificar estas interferencias se utiliza


otro color de papel de articular.

fundizacin de las fosas y la nivelacin de los

En los m ovim ientos de lateralidad la gua est

rebordes m arginales no m ejoran la estabilidad

soportada slo por los caninos, por lo tanto cual

oclusal de las arcadas ser necesario reducir la

quier contacto a nivel de prem olares y molares, ya

altura de las cspides de soporte de la arcada

sea en el lado de trabajo como en el lado de ba

superior e inferior.

lance, deber ser eliminado.

El clnico podr verificar que el control verti

Las interferencias detectadas en el lado de tra

cal en el segmento posterior es m uy importante

bajo deben ser elim inadas creando facetas de des

com o factor reductor de los desgastes en este sec

gaste para evitar los contactos posteriores. En

tor.

cambio las interferencias generadas en el lado de


Se trabaja sobre los m odelos superior e infe

rior con el articulador bloqueado en cntrica hasta

balance deben ser elim inadas tallando surcos.


Una correcta gua canina disminuye o evita

240

Tercera fase

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Transferencia a la boca de las referencias para el desgaste selectivo.

los desgastes en el lado de trabajo o en el lado de


balance.

Efectos teraputicos del ajuste oclusal

Por ltimo realizarem os el control oclusal en


m ovimiento protrusivo con la finalidad de eva

M ejora las relaciones interoclusales.

luar la presencia de interferencias. La gua incisi

Devuelve y m antiene la estabilidad oclusal

va debe ser personalizada en funcin de las carac

en relacin cntrica, creando contactos bila

tersticas oclusales del paciente, porque de su ca

terales, sim ultneos y uniformes.

lidad y cantidad, depender la disclusin del seg

Permite la funcionalidad del sistema neuro

m ento posterior. Una gua incisiva de 2 m m o

m uscular sin recu rrir a su capacidad de

m enos puede resultar insuficiente y requerir

adaptacin.

ajustes oclusales importantes para evitar las inter

Establece una relacin oclusal a travs de

ferencias en estos movim ientos.

puntos de contacto y no de reas o superficies.

Este trabajo realizado en el articulador le per

M ejora la direccin de las fuerzas oclusales

m itir al clnico evaluar la m agnitud del ajuste

hacindolas m s axiales en relacin a cada

necesario para estabilizar el caso y le ofrecer una

pieza dentaria.

inform acin detallada del trabajo de la apara-

Disminuye los m ovim ientos de recidivas

tologa y del alcance del control oclusal realizado

postratam iento.

con ella.

Protege a los tejidos de soporte de fuerzas

Una vez confirm ada la viabilidad de los ajus


tes en los m odelos, se debern practicar los ajus

traum ticas provocadas por los contactos pre


m aturos y/o interferencias

tes necesarios en boca. Para ello se tom a como


referencia el m odelo superior ya desgastado y se
repite la m aniobra en el paciente.
Los desgastes en la arcada inferior se hacen
del m ism o modo.

Este tipo de ajuste oclusal est indicado en


todos aquellos casos cuya finalizacin se apro
xim e a los objetivos planteados en la planifica
cin porque las m aniobras m ecnicas no perm iten

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Fotos laterales de boca y control oclusal despus de finalizado el desgaste selectivo.

por s solas, aun en casos correctam ente tratados,


alcanzar todos los objetivos oclusales planteados
en la planificacin.
Es im portante destacar que este procedim ien
to no podr resolver problem as que se hayan ge
nerado por errores de diagnstico, de planifica
cin o de ejecucin de las m aniobras m ecnicas y
como consecuencia de ellos, a la finalizacin del
tratam iento, los objetivos oclusales distan mucho
del ideal.

Tercera fase

241

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242

Tercera fase

Montaje en RC de un paciente donde se ha realiza


do un tratamiento de cuatro extracciones, al retirar
la aparatologa fija.

Set-Up de los modelos para la construccin del


posicionador elstico.

Fotografas de boca despus de seis meses de uso


del posicionador.

Despus del uso del posicionador se realiza el


ajuste oclusal en modelos.

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Tercera fase

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244

Tercera fase

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C A P T U L O

5
APARATOLOGA AUXILIAR

Introduccin
Barra palatina
Quad helix
Expansor palatino o expansor de Arndt
Rotador de molares
Disyuntor
Mscara de traccin posteroanterior
Fuerza extraoral vertical
Pendulum de Hilgers
Arco lingual
Botn de Nance
Aparatologa para la eliminacin de hbitos
Preparacin de modelos

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Aparatologa Auxiliar

carga que solo sern posibles de aplicar cuando

INTRODUCCIN

los arcos vestibulares tengan un calibre adecuado.


En este captulo se describe la aparatologa

La utilizacin de elem entos auxiliares com o la

auxiliar su construccin, activacin y funciones.

barra palatina posibilita estas m aniobras desde el

Se hizo separadam ente de los captulos dedicados

inicio del tratam iento con el beneficio que im pli

a las fases de tratam iento porque no toda la apara

ca la reduccin del tiem po total del mismo.


Otras m aniobras com o la expansin transver

tologa auxiliar puede ser utilizada durante ellas.


Algunos de estos aparatos son de aplicacin

sal, csqueletal o dentoalveolar no son posibles de

exclusiva en estadios m s tem pranos en el deno

realizar con la aparatologa preajustada. Para esto

minado pretratam iento, por ejem plo, mscara,

es necesario la utilizacin de disyuntores, expan-

disyuntor, etc. Otros, que se utilizan conjunta

sores palatinos o quad helix.

mente con la aparatologa fija de arco recto,


pueden ser incluidos en m s de una fase del

B) Para la co rre c c i n de anom alas en den

tratam iento, por lo que sera im posible darles una

tic i n p rim aria y/o m ixta

ubicacin en alguna de ellas.


La m scara de traccin posteroanterior, la
FEO vertical, el arco lingual y la aparatologa

Podemos definir entonces que la aparatologa

para la correccin de hbitos de succin de pulgar

auxiliar tiene dos usos diferentes:

y de interposicin lingual se utilizan casi exclusi


A) Com o com plem ento de la aparatologa

vam ente en el pretratam iento y tienen como fina

preajustada.

lidad tratar problem as que seran difciles o im

B) Para la correccin de anom alas en denti

posibles de solucionar en la denticin perm anente

cin prim aria y/o mixta.

o bien porque cuanto m s precozm ente se acte,


m ejores sern los resultados.
En esta etapa se utilizan con o sin el com ple

A) C om o com ple m e nto de la aparatologa

m ento de la denom inada aparatologa 2 x 4 , es

preajustada

decir, brackcts y tubos en los dientes perm anentes


de la denticin mixta.

E xisten m aniobras com o la rotacin y el


torque de los m olares que pueden ser realizadas

Debem os aclarar que los aparatos que nom

por la aparatologa preajustada, pero la superficie

bram os anteriorm ente com o com plem ento de la

radicular de esos dientes requieren niveles de

aparatologa preajustada, tam bin estn indicados


247

248

Aparatologa auxiliar

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para realizar m aniobras cln icas en el pretratam iento.


En este captulo se incluye tam bin una sec
cin que se refiere a la preparacin de los m ode
los de trabajo, ya que estos son necesarios para
trabajar con casi toda la aparatologa auxiliar, para
su construccin y/o adaptacin.

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Aparatologa auxiliar

249

Barra palatina

En la m ecnica ortodncica con aparatologa

La adaptacin y cem entado de las bandas fre

preajustada, a la barra palatina le adjudicam os un

cuentem ente suele producir distorsiones en los

rol m uy im portante al punto de que no concebi

tubos palatinos. Como estn dim ensionados para

mos el tratam iento con arco recto, sin la uti

alojar los insertos de la barra con gran precisin,

lizacin de este elem ento auxiliar.

estas distorsiones dificultan o impiden su inser


cin, haciendo que el intento de colocar las barras
en los tubos, requiera presiones excesivas que
pueden ser traum ticas para el paciente. Por ello
es aconsejable, ya se trate de una barra preform ada o construida a m edida, realizar su adaptacin
sobre el m odelo con las bandas en correcta posi
cin. El procedim iento para la preparacin del
m odelo de trabajo destinado a la construccin y/o
adaptacin de la aparatologa auxiliar est desa
rrollado m s adelante, en el presente captulo.
Se construye la barra utilizando un trozo de
alam bre de acero inoxidable de .036 de 20 cm de
longitud.

Fig. 5.1 : Barras palatinas instaladas en prim er y


segundo molar.

Se puede construir plana y luego adaptarla en


la boca del paciente o sobre m odelos, al igual que
las preform adas.
Tambin pueden construirse contorneadas,
com o describirem os ms adelante.

Construccin
Puede ser construida y adaptada en la boca del
paciente o sobre m odelo. Tambin puede optarse
por la utilizacin de barras preform adas y su
adaptacin, al igual que la anterior, puede hacerse
directam ente en boca o sobre modelo.

2 50

Aparatologa auxiliar

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C o n stru cci n de barra palatina plana


1- Con la pinza 139 de A ngle se construye una
om ega y equidistante de ella se realiza a cada
lado un doblez en 90 con la m edida indicada
para el caso (Fig. 5.2 A).
Este prim er doblez puede realizarse en el
mism o sentido de la omega, cuando se desea
que esta tenga una orientacin hacia distal; o
en sentido contrario cuando se desee una
direccin hacia mesial.

\r

2- Con la m edida de la pinza de Atkinson se


hace un segundo doblez, tam bin en 90 como
indica la figura 5.2 B.

3- C on la pinza

139 se aproxim an los

extrem os hacia el doblez realizado anterior


mente, hasta que logren una proxim idad tal
com o para ser presionados por la pinza de

Atkinson (Fig. 5.2 C y D).

4- Se doblan los extrem os hacia la omega


com o m uestra la figura 5.2 E.

5- Se cortan los rem anentes dejando aproxi


m adam ente 3 mm en el extremo anterior de la
llave (Fig. 5.2 F).

Fig. 5.2: Pasos para la construccin de una barra


palatina plana.

A
A

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251

C o n s tru c c i n de barra p a la tin a c o n


torneada

Una vez realizada la om ega, se adapta la barra


al paladar, teniendo en cuenta que si sta ser
alta deber quedar separada de la m ucosa
palatina l a 2 m m (Figs 5.3 y 5.7). Si se trata de
una barra baja esta separacin deber ser de 8 a
10 m m aproxim adam ente (Figs. 5.4 y 5.8).
A la altura de los tubos palatinos de las bandas
se realizan dos dobleces de 90 en la m ism a direc

Fig. 5.4

cin o en sentido contrario a la om ega dependien


do esto de la posicin que deseam os darle a la
om ega (hacia mesial o hacia distal).
Con la pinza de Atkinson se m arca la medida
del inserto y se dobla el alam bre sobre s mismo.
Este inserto debe sobresalir 2 m m aproxim ada
m ente por distal del tubo palatino.
Se com pleta la construccin con dos dobleces
en L que, cuando la barra est instalada, debern
tener una direccin hacia gingival.
Si utilizam os barras preform adas, una vez
seleccionada la m edida, se realiza la adaptacin
ya dcscripta. La figura 5.6 m uestra la barra lista
para instalar.

Fig. 5.3

t j 5
b V A
t u i
t \J

t A/ S
Fig. 5.5: Barras palatinas preformadas en distintos
tamaos.

Fig. 5.6: Barra palatina adaptada y activada, prepa


rada para instalar.

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Fig. 5.7: Barra palatina alta.

Fig. 5.8: Barra palatina baja.

Funciones
M ediante diferentes activaciones la barra pro

se encuentran en m esiorrotacin y aum entar la

duce un conjunto de fuerzas que se utilizan para

resistencia del anclaje m olar al m ovim iento

mover los m olares en los tres planos del espacio.

mesial.

Estos m ovim ientos se diferencian en:

Debido a su anatom a radicular, cuando los m o

Rotacin

lares superiores se desestabilizan, realizan en pri

Torque

m er lugar un m ovim iento de rotacin mesial y

Inclinacin m esio distal

luego la m igracin en ese sentido. Estos dos tipos

Control vertical

de m ovim ientos son generados por la presencia de


la raz palatina que ofrece una mayor resistencia al

Esta ltima funcin obedece a su construc


cin, que puede ser adaptada a la bveda palatina

desplazam iento que las races vestibulares, ms


pequeas.

o separada de ella. Esto le aade la posibilidad de

Para corroborar la rotacin mesial de los

actuar com o un elem ento que produce intrusin

m olares superiores se realizan las siguientes

de los m olares, m ediante la presin que la lengua

observaciones en el modelo: se traza una lnea que

ejerce sobre ella durante la deglucin.

uniendo las cspides distovestibular y mesiopalatina del prim er m olar superior se prolongue hasta

R otacin

la hcm iarcada opuesta.


Cuando el m olar tiene una rotacin norm al, la

El efecto de rotacin de la barra se utiliza para

prolongacin de la lnea debe pasar por la ver

recuperar la posicin correcta de los m olares que

tiente distal del canino opuesto (Fig. 5.9 A). En

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253

Fig. 5.9: A) Primeros molares en correcta rotacin mesial. La lnea de puntos une las cspides distovestibular y mesiopalatina, proyectndose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta. B) Rotacin mesial de
los molares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la lnea que une ambas cspides tiene una proyeccin
ms distal.

los casos de rotacin m esial lo har a la altura de


prem olares, y en casos severos hasta en la zona de
los m olares (Fig. 5.9 B).

estn en Clase I (Fig. 5.11).


En estos casos, si am bos m olares estn rota
dos y se quiere recuperar la Clase I, es necesario

Tambin se observan los espacios interdenta

el trabajo con barra palatina en el segundo m olar

rios m esiales del prim er molar. Cuando exista

y a continuacin en el prim ero (Fig. 5.10). Al rotar

rotacin m esial, este espacio se ver por palatino

hacia distal el segundo, se generar un espacio por

m ucho m s am plio que el vestibular, siendo prc

m esial que ser ocupado por el prim ero cuando

ticam ente iguales cuando la posicin es correcta.

sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del

La rotacin de los sectores posteriores hacia

prim er m olar se generar un espacio mayor an

m esial hace que estas piezas dentarias ocupen un

que el producido por m esial del segundo, que dar

m ayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pudiendo

lugar al efecto de distalam icnto en la obser

ocasionar que una Clase 1 se transform e en una

vacin desde vestibular.

falsa Clase 11.

En los casos de extracciones superiores, si

Esta situacin, bastante frecuente, nos m ues

m anipulam os la barra palatina de m anera de rotar

tra por vestibular una relacin cspide a cspide

distalm entc los m olares, tendrem os un elemento

desde los prim eros m olares hasta el canino, pero

auxiliar de anclaje del segm ento posterior. Si los

si observam os los m odelos m ontados en arlicu-

m olares se encuentran en una buena posicin, es

lador, verem os que la cspide m esiopalatina del

decir sin ningn tipo de rotacin, bastar con la

prim er m olar superior ocluye en la fosa central del

colocacin de una barra palatina pasiva que sea

prim er m olar inferior, que indica que los m olares

capaz de conservar la posicin de estas piezas y

254

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Fig. 5.10: La correccin de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para
que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares estn rotados habr que trabajar en
primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.

aum entar su anclaje. El efecto se debe a que,


aunque est pasiva, su rigidez im pide la rotacin
mesial de los m olares y con ello inhibe ese prim er
paso de la prdida de anclaje.

Habitualm ente, en el inicio del tratam iento


encontram os a los m olares con algn grado de
rotacin m esial, lo que nos exigir una m anipu
lacin de estas piezas en el sentido de la rotacin
distal. La aparatologa vestibular tiene esta infor
m acin de rotacin distal en los tubos de prim eros
y segundos m olares pero su expresin no se alcan
za hasta bien avanzada la secuencia de arcos
vestibulares. Esta lgica dem ora en la expresin

de la aparatologa retarda la recuperacin de espa


cios, pone en riesgo la estabilidad del sector pos
terior y provoca un retraso en la m anipulacin de
los grupos dentarios.
Si se hace esta m aniobra en prim eros y segun
dos m olares sim ultneam ente al inicio del trata-

Fig. 5.11: Molares rotados mesialmente. Desde


vestibular parece una relacin de Clase II, sin
embargo por palatino se observa una Clase I molar.

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255

m iento con barras palatinas, se gana m ucho tiem


po

se crea una situacin de m xim o anclaje.

Estas barras se deben m antener en posicin hasta


que el operador considere que ha finalizado la
necesidad de conservarlo.

M anipulacin de la barra para obtener la rota


cin distal

Para provocar el efecto de rotacin distal de

los m olares se deben m anipular las llaves de la


barra creando una divergencia entre las llaves y la

CI \

posicin de los tubos palatinos.


Esta m anipulacin debe ser realizada evitando
deform aciones parsitas en las llaves porque difi
cultan su colocacin en los tubos palatinos.
Ilabitualm ente se busca instalar una barra con
sus llaves paralelas entre s. Cuando esta acti
vacin se exprese totalm ente, la rotacin de los
m olares se habr corregido (Fig. 5.12).

Fig. 5.12: Activacin de rotacin distal.


A) Se preparan las llaves paralelas entre s.
B y C) Se comprueba la activacin de ambos lados.
D) Al ser instalada, la tensin de la barra provocar
el movimiento de rotacin molar.
E) La rotacin distal del molar permite ganar espa
cios en la arcada.

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Es im portante que los tubos palatinos estn


ubicados en el centro de la banda m olar en senti
do m esiodistal, as perm itirn una correcta expre
sin de la actividad de la barra.
El grado de activacin se m ide colocando un
extremo de la barra en un tubo palatino. El otro
extrem o debe quedar ligeram ente por distal del
tubo contrario (5 m m aproxim adam ente). N o se
debe hacer una activacin mayor, debido al alto
nivel de carga del alambre.
En ocasiones, cuando la rotacin mesial del
m olar es m uy m arcada, no se podr instalar una
barra con las llaves paralelas porque significara
una exagerada activacin (Fig. 5.13 A y B). Para
corregir estas rotaciones son necesarias varias
pequeas activaciones a lo largo de la prim era
fase, que pueden ser sim tricas o no dependiendo
de la posicin de cada una de las piezas (Fig. 5.13
C y D).
La activacin de rotacin distal aum enta el
anclaje del m olar en sentido m esiodistal, y es uti
lizada en aquellos casos de extracciones que as lo
requieran. Por esta capacidad de aum entar el an
claje molar, en los casos de denticin mixta donde
se realizan extracciones seriadas cum ple funcio
nes de m antenedor de espacios.
En casos de Clase II debidas a una rotacin
mesial del m olar que sern tratadas sin extrac
ciones, la rotacin distal perm ite lograr la Clase I
molar.

Fig. 5.13: A y B) Cuando la rotacin m esial e s muy


marcada, la instalacin de la barra con las llaves
paralelas expresa una activacin exagerada.
C y D) S e deber modificar la direccin de las llaves
de m anera que dism inuya la activacin. Se harn
su cesivas activaciones hasta instalar la barra con
las llaves totalmente paralelas.

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257

Fig. 5.14: La correcta activacin de rotacin distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el
tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activacin es adecuada cuando la llave del lado
opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino.
Esta maniobra se debe realizar de ambos lados.

Fig. 5.16: La rotacin del molar tendr como fulcrum la raz palatina desplazando hacia distal la cara vestibu
lar. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado.
La magnitud de este espacio est en relacin con el grado de rotacin incial.

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C ontrol del to rq u e

En todo tratam iento de ortodoncia, el control


de los sectores posteriores es de gran im portancia
para obtener los objetivos planteados. Sin duda, el
control del torque de los segm entos posteriores es
la clave para garantizar un correcto asentam iento
de la oclusin.

El torque que est incorporado en la apara


tologa vestibular no se m anifiesta hasta la uti
lizacin de arcos sum am ente pesados. Estos, por
lo general se m antienen poco tiem po en boca y su
expresin suele ser insuficiente.

Lograr la expresin total de la inform acin de


la aparatologa vestibular, im plicara el uso de
arcos pesados por periodos de tiem po mayores
durante la fase de asentam iento de la oclusin.
Este trabajo suele crear dificultades, no por el
m anejo de la m ecnica, sino por la m otivacin del
paciente que ya ha visto cum plidas sus aspira
ciones de alineam iento hace ya m ucho tiem po (al
final de la prim era fase) y no com prende la
im portancia de estos procedim ientos finales.
Por esta razn se hace necesario abordar el
control del torque mucho antes, com enzando este
trabajo con las barras palatinas desde el inicio del
tratam iento com o se indic para la rotacin distal.
De esta m anera se com pletarn los torques de los
sectores posteriores antes que la de los sectores
anteriores.

Cuando sea necesaria la prdida de anclaje de


los m olares superiores, la m aniobra de control de
torque deber realizarse una vez cum plido el

Fig. 5.17: Cuando los molares tienen torque positi


vo los tubos palatinos estn inclinados desde gingi
val y palatino hacia oclusal y vestibular. Se crea una
divergencia entre las llaves de la barra, que son
paralelas en sentido vertical y la inclinacin de los
tubos palatinos. Esto produce un efecto de torque
negativo, la elevacin de las cspides palatinas y
con ello, el control oclusal del sector posterior.

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259

objetivo anterior, porque el torque negativo pro


duce un anclaje cortical que dificulta y a veces
impide el m ovim iento m esial de los molares.
M anipulacin de la barra para control del tor
que m olar
Para obtener un control del torque con la barra
palatina ser necesaria la m anipulacin de las
llaves en el sentido de la inclinacin vestibulopalatina, creando una divergencia entre la posi
cin de los tubos palatinos y la posicin de las
llaves de la barra (Fig. 5.17).
Para m odificar la orientacin de las llaves se
utiliza la pinza de Atkinson con el objeto de evi
tar deform aciones que dificultaran su colocacin.
El grado de activacin se controla instalando
uno de los extrem os de la barra en el tubo palati
no correspondiente. El extrem o opuesto debe
tener una posicin hacia oclusal de aproxim a
dam ente 5 a 10 m m con respecto al tubo donde
deber insertarse (Fig. 5.18).
Esta activacin puede o no ser simtrica;
depende de la situacin de cada uno de los
m olares que servirn de anclaje al aparato. Es
im portante la observacin frecuente y detenida de
la inclinacin de sus caras oclusales, para definir
la necesidad de incorporar ms torque o m odifi
carlo.
Fig. 5.18: Control del torque de la barra.
Se instala una de las llaves en el tubo palatino co
rrespondiente y se observa la ubicacin vertical de
la llave opuesta.
Para que produzca un torque negativo adecuado, la
llave debe posicionarse 5 a 6 mm hacia oclusal del
tubo palatino del molar del lado opuesto. Se deber
verificar el torque de ambas llaves.

La m anipulacin del torque afecta de manera


significativa la posicin de las cspides palatinas
que son las que soportan la oclusin. El torque
radiculovestibular eleva las cspides palatinas
haciendo un efecto de intrusin que facilita un

260

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Fig. 5.19: Control de la inclinacin mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientacin
que el tubo palatino.

t
Fig. 5.20: Si se crea una divergencia entre la direccin de la llave y la del tubo, la inclinacin del molar obe
decer a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cspi
des distales.

t
Fig. 5.21: La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinacin distal del molar, con
descenso de sus cspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posicin de un
molar que se ha inclinado hacia mesial por prdida de anclaje.

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correcto asentam iento de la oclusin. Disminuyen

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261

In clin a ci n m esiod istal

los contactos prem aturos, se evitan o m inim izan


los fulcrum y dism inuye la cantidad de desgaste
selectivo necesario al finalizar el tratam iento.

Con la barra palatina tam bin es factible co


rregir pequeas inclinaciones de los m olares en
sentido m esiodistal que se producen algunas

El torque es especialm ente im portante a nivel

veces con la prdida de anclaje. En la figura 5.21

del segundo molar, porque los contactos oelusales

puede observarse la posicin del inserto de la

prem aturos provocados por las cspides palatinas,

barra en relacin al tubo palatino para lograr el

se m anifestarn en el sector anterior con ms in

efecto de inclinacin distal.

tensidad cuanto m s distales sean.

Fig. 5.22: Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de la
presin lingual, inclina el molar hacia distal.

Fig. 5.23: Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de
la presin lingual, inclina el molar hacia mesial.

262

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Fig, 5.24: Barra palatina baja. La presin lingual controla cualquier componente de extrusin de cspides
vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.

Al igual que otras activaciones debe hacerse


gradualm ente con el fin de evitar fuerzas exage
radas.
La activacin de las om egas mesial o distal
observadas en las figuras 5.22 y 5.23 tam bin es
una m aniobra adecuada para corregir una incli
nacin m esiodistal del molar. La presin lingual
sobre la omega tiende a horizontalizarla y se
transm ite una activacin a la llave de la barra que
inclina el m olar en el sentido deseado.
A veces esta inclinacin es un efecto negativo
debido a la incorrecta m anipulacin de la barra.
Puede ocurrir entonces que un m olar se incline
Fig. 5.25: Efecto de la barra palatina baja con
torque negativo. Debido a la presin lingual el tor
que negativo se expresa slo con intrusin de las
cspides palatinas.

desfavorablemente y se extruyan cspides m esia


les o distales ocasionando contactos prematuros.

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263

El c o n tro l ve rtica l del segm ento p o ste rio r

En los paciente dolicofaciales o en aquellos


m esofaciales con ram a m andibular corta, la insta
lacin de la aparatologa y los m ovim ientos ortodncicos iniciales, pueden generar contactos pre
maturos en el sector posterior, capaces de alterar
la m agnitud del entrecruzam iento anterior, o
generar un fulcrum responsable de distraccin
condi lar.
Este tipo de pacientes requiere control vertical
de los segm entos posteriores.
Con esa finalidad se utilizan barras palatinas
bajas . Son barras que se adaptan dejando una
separacin de aproxim adam ente 8 mm con la b
veda palatina, con la finalidad de utilizar la pre
sin lingual, que se produce durante la deglucin
y ejerce una fuerza de intrusin sobre los m olares
en los cuales est anclada.
Fig. 5.26: Barra palatina baja y su impronta lingual.

Se puede adicionar un botn de resina sobre la


om ega de estas barras para crear una mayor super
ficie de resistencia a la presin de la lengua, y
hacerlos m s confortable para el paciente.

Al igual que lo m encionado cuando nos refe

controla verticalm ente a estos dientes que, debido

rim os al torque, el trabajo con barras bajas es

a las fuerzas que se aplican sobre ellos, pueden

especialm ente im portante tam bin a nivel del

extruirse durante el tratam iento.

segundo molar, porque el efecto de la falta de con

La barra palatina baja tam bin est indicada

trol vertical se m anifestar m s en el sector ante

para control vertical en denticin m ixta, donde se

rior cuanto m s distal sea el contacto prematuro.

com plem enta con fuerza extraoral alta para la


intrusin del prim er m olar con fines ortopdicos.

En pacientes dolicofaciales severos, adems

N os referim os con el trm ino ortopdico a la

de las activaciones necesarias en sentido mesio-

m odificacin del eje facial, en este caso cierre,

distal y de torque de acuerdo a los requerim ientos

que ocurre com o consecuencia de la intrusin

del caso, ser im prescindible el uso de barra

m olar acom paada de desgastes de piezas deci

palatina baja en prim ero y segundo molar. Esto se

duas. Este tem a est desarrollado m s adelante, en

debe a que en este biotipo, la dbil m usculatura no

el presente captulo.

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Control clnico de la activacin de una barra palatina:


A y B) Control de la rotacin distal de ambos molares.
C) Observacin para controlar el torque.
D) Barra palatina instalada.

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Quad Helix
La solucin del problem a transversal es un
objetivo de la prim era fase.
En aquellos casos que presentan problemas
transversales de origen dentoalveolar cuyo abor
daje teraputico deba hacerse m anipulando la
arcada superior, las m aniobras de expansin
debern iniciarse al com ienzo del tratam iento y
finalizar al trm ino de esta fase cuando an estn
instalados los arcos redondos. N o se debe iniciar
la secuencia de arcos rectangulares sin haber
com pletado la solucin del problem a transversal
porque los m ovim ientos de expansin pueden
m odificar el torque de los m olares. Si estos
m ovim ientos se realizaran en la segunda fase, los
arcos vestibulares rectangulares transm itiran esa
m odificacin del torque a toda la arcada provo
cando un efecto indeseado. Para las m aniobras de
expansin, la aparatologa auxiliar utilizada es el
quad helix y el expansor palatino o expansor de
Arndt.
Esta aparatologa puede trabajar sim ultnea
m ente con la aparatologa vestibular de la prim era
fase y hace posible la correccin de estos proble
m as durante su desarrollo. Tambin se utiliza con
frecuencia en el pretratam iento en denticin pri
m aria o m ixta con los m ism os objetivos y exce
lentes resultados.
El quad helix es un aparato palatino construi
do en alam bre de acero de .036, que incorpora en
su diseo cuatro loops helicoidales a los que debe
su denom inacin (Fig. 5.27).

Fig. 5.27: Q uad helix. V ista o clusal y frontal.

265

266

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Puede ser fijo, soldado a las bandas molares;


o removible, insertado en los tubos palatinos.
Estos dos m odelos pueden adquirirse preform ados en diferentes tam aos o construirse en labora
torio sobre m odelos del paciente.

Construccin
Describirem os la construccin del quad hclix
soldado, que es el que utilizamos.
Se construye sobre modelo. Previam ente se
adaptan las bandas en los segundos m olares pri
m arios o en los prim eros m olares perm anentes,
segn el estadio de erupcin de las piezas den
tarias y se sigue el procedim iento desarrollado
ms adelante com o Preparacin del m odelo de
trabajo .
Se com ienza por los loops anteriores ubicados
a la altura de los caninos (Fig. 5.28 A), luego los
loops posteriores 5 m m por distal de las bandas
m olares y, por ltim o, se adaptan los brazos la
terales (Fig. 5.28 B), que a partir de los loops pos
teriores siguen una direccin hacia oclusal y
afuera aproxim ndose a las bandas (Fig. 5.28 C y
D).
Luego se prolongan hacia adelante contor
neando la cara palatina de los dientes del sector
lateral hasta el canino.

D
y

rn

Fig. 5.28: Construccin del quad helix.


A) Loops anteriores.
B) Loops posteriores.
C) Adaptacin de los brazos laterales (con doblez).
D) Adaptacin de los brazos laterales (sin doblez).

i t o j
v\

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267

Fig. 5.29: Modificaciones del quad helix.


A)
B)
C)
D)

Quad
Quad
Quad
Quad

helix
helix
helix
helix

con
con
con
con

parrilla para succin de dedos.


parilla combinada.
parrilla para interposicin lingual.
prolongaciones anteriores.

Con la introduccin de algunas m odifica

m ixta. Si eso fuera necesario, se coloca un

ciones puede utilizarse en el pretratam iento para

quad helix con activacin slo a nivel molar,

otras funciones:

pero una vez expandidos los brazos laterales


actuarn como tope controlando la expansin.

Para la correccin de succin del pulgar o

En los casos de denticin perm anente con

deglucin atpica, se com bina con las parrillas

aparatologa vestibular instalada se podr tra

destinadas a corregir estos hbitos (Fig. 5.29

bajar con esta m odificacin del quad helix

A, B y C). Estas m odificaciones, si bien

porque los arcos vestibulares controlarn la

reducen su elasticidad y su capacidad para la

m aniobra de expansin de los molares.

expansin porque impiden la construccin de


los loops anteriores, nos dan la posibilidad de
tratar el problem a transversal y el hbito
sim ultneam ente.
Para la correccin de m ordidas cruzadas
anteriores, se prolongan las ram as laterales
hacia la cara palatina de los incisivos (Fig.
5.29 D).
Para lim itar su efecto slo al giro del m olar
se construye sin las ram as laterales (Fig.
5.30). No es aconsejable el uso del quad helix
sin brazos laterales para realizar la expansin
de los m olares solam ente en la denticin

Fig. 5.30: Q uad helix para rotacin distal del molar.

268

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Activacin
La prim era activacin se realiza m anualm ente
antes de cementarlo.
Se expande aproxim adam ente 5 m m con la
precaucin de que esta m aniobra m antenga para
lelos los brazos laterales, es decir que la expan
sin a nivel m olar y en el sector lateral sea de la
misma m agnitud (Fig. 5.31 A).
A las 4 sem anas se realiza el prim er control y
en ese m om ento se hace en el sector anterior una
activacin intraoral con pinza de tres picos (Fig.

B1

5.31 B l).
Esta activacin provoca una expansin y ro
tacin mesial de los m olares (Fig. 5.31 B2).
Con la finalidad de evitar estos efectos, con la
m ism a pinza se hacen com pensaciones en los sec
tores laterales (Fig. 5.31 C l).
Estas activaciones producen una rotacin dis
tal de los m olares logrando paralelism o en la
expansin (Fig. 5.31 C2).
Por lo general cuando son expandidos, las
coronas de los m olares se inclinan hacia vestibu
lar, alterando el torque de estos dientes.

C1

Dependiendo del torque que ellos presentaban


al inicio de la expansin, pueden ser necesarias
com pensaciones que devuelvan a estas piezas el
torque correcto (Fig. 5.32 A y B).
Con esta finalidad se hace una activacin en el
sector anterior com o m uestra la figura 5.32 C y D.
Se deja transcurrir un perodo igual al ante
rior. Si el caso requiere una nueva activacin, es
conveniente retirar el aparato, reacondicionarlo
fuera de la boca, realizar la nueva activacin y
volverlo a instalar.

Fig. 5.31: Activaciones para expansin.

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B2

C2

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269

270

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Fig. 5.32: Activacin de torque.

No es aconsejable hacer otra activacin intra-

rales, se activan las prolongaciones anteriores de

oral porque el aparato puede sufrir distorsiones

los brazos laterales con el objeto de provocar la

que no se pueden evaluar estando instalados.

protrusin del grupo incisivo.

G eneralm ente las expansiones y las rotaciones


se obtienen en un plazo de 60 a 90 das. Se deja el

Q u a d h e lix r e m o v ib le

aparato durante un perodo de aproxim adam ente


90 das ms y se retira.

La funcin y la activacin de este aparato son


iguales a las del anterior. La diferencia reside en

Q u a d h e lix c o n p r o lo n g a c io n e s a n te r io r e s

que este m odelo tiene en los extrem os posteriores


dos anclajes horizontales iguales a los de la barra

Est indicado cuando se necesita hacer expan


sin lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D).
Sim ultneam ente con las activaciones late

palatina (Fig. 5.33). Estos anclajes se insertan en


los tubos palatinos de las bandas molares.

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271

Su activacin perm ite introducir movimientos


de torque y rotacin (Fig. 5.34). Adem s, su fcil
instalacin y rem ocin, perm ite la activacin
fuera de la boca y el control de su magnitud y
direccin con m s precisin y facilidad que la
anterior.
Se encuentra disponible en varios tam aos y
tam bin puede ser construido sobre el m odelo del
paciente utilizando el m todo anteriorm ente
descripto para el quad helix soldado.
Fig. 5.33: Quad helix removible.

Fig. 5.34: Adaptacin sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansin y torque. Las
llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten controlar el torque de los molares
durante la expansin de la misma manera que una barra palatina. B) Quad helix instalado en los tubos palati
nos de los molares.

Fig. 5.35: Q uad helix rem ovible antes y despus de la expansin.

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272

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Expansor palatino
Es un aparato prefabricado destinado a la co
rreccin de anom alas transversales dentoalveolares, tam bin conocido como expansor de Arndt.
Est construido con dos barras palatinas de
alam bre de NiTi term oactivable que se unen en
sus extrem os a travs de un conector de acero
inoxidable (Fig. 5.36). Cada conector relaciona
adems otros dos com ponentes del aparato: los
brazos laterales y las llaves de anclaje. Estos dos
elem entos estn construidos en acero.
Los brazos laterales son los que transm iten a
los dientes del sector lateral las fuerzas produci
das por las barras de NiTi. Al ser de acero, su
estructura perm ite una serie de m anipulaciones
con la finalidad de adaptarlos a diferentes necesi
dades.
Las llaves de anclaje, tam bin de acero, son el
elem ento de acople con los tubos palatinos de los
molares.
Este aparato se puede adaptar directam ente en
boca debido a las caractersticas del NiTi utiliza
do para su construccin, que es term oactivable. Si
se desea hacer la adaptacin sobre m odelos, se

Fig. 5.36: Expansor palatino.

debe seguir el procedim iento descripto en este

1)
2)
3)
4)

captulo com o Preparacin del m odelo de traba


jo .

Barras palatinas termoactivables.


Conector.
Llaves de anclaje.
Brazos laterales.

Provocando el enfriam iento de las barras


transversales, estas pierden totalm ente su nivel de
carga y hacen sum am ente fcil su insercin en los
anclajes palatinos.

Esta m em oria elstica hace innecesaria cual

La tem peratura bucal provoca la recuperacin

quier tipo de m anipulacin en el sentido de la

de la tensin del NiTi y le devuelve la m em oria de

expansin. Su activacin depende del grado de

forma.

com presin que sufran las barras palatinas.

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273

Ventajas

1- No requiere ajustes por parte del paciente y


es de fcil control por parte del operador.
2- Puede ser program ado para realizar exacta
m ente la expansin necesaria.
3- N o requiere ajustes frecuentes por parte del
operador.
4- Es m uy efectivo para realizar la expansin
de la arcada a nivel dentoalveolar.
5- Es tam bin m uy efectivo para la rotacin
distal, el torque y el control vertical de los
molares.
6- Puede instalarse en prim eros y segundos

Fig. 5.37: Medida del expansor palatino a utilizar.

m olares alternada o sim ultneam ente.


7- Puede utilizarse como elem ento de anclaje.
8- Se instala directam ente y no requiere pro
cedim ientos de laboratorio. Esto reduce costos
y ahorra tiempo.
9- Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas.

ciona el aparato. Explicarem os con un ejemplo

10- Su activacin es muy controlada y elimina

cm o se procede.

el riesgo de la sobreexpansin.

Suponiendo que la m edida transversal es de

11 - Durante la expansin m antiene el control

37 mm, se sum a a esta m edida 4 m m y se utiliza

del torque molar.

en este caso un expansor de 4 1 mm.


Si la medida transversal fuera de 38 mm, al

Funciones

adicionarle 4 tendram os que seleccionar un


expansor de 42 mm; pero la m edida mayor ms

1) E x p a n s i n

prxim a es de 4 1 mm lo cual es ligeram ente insu


ficiente.

Seleccin del tam ao apropiado:


El expansor se fabrica en ocho tam aos que
van desde 26 m m hasta 47 mm, con una diferen
cia de 3 m m entre cada uno de ellos.
Generalm ente, las necesidades de expansin
son de 4 a 5 m m (2 a 2,5 mm por lado).
Se m ide con un comps de punta seca o un
caliper la distancia entre am bos tubos palatinos. A
esta m edida se suman 4 mm (Fig. 5.37) y se selec-

En este caso se puede agregar l a 2 mm al


aparato m ediante un alicate de tres picos en la
om ega del arco distal.
Sum ar m s de 5 mm a la distancia entre am
bos tubos puede provocar una exagerada incli
nacin de los m olares hacia vestibular y una
alteracin del torque.
Las figuras 5.38, 5.39 y 5.40 grafican la
expansin.

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Fig. 5.38: Expansor con la medida correcta, vista oclusal y frontal.

Fig. 5.39: Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTi. Los brazos laterales no tienen una completa
adaptacin a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotacin distal de los molares.

Fig. 5.40: Despus de la rotacin los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansin con
trolando el torque de los molares simultneamente.

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2) R o ta c i n d is ta l d e lo s m o la re s

En la m ayora de los casos los m olares supe


riores estn, en mayor o m enor grado, rotados m e
sialmente.
Las llaves de acople son paralelas entre si en
sentido m esiodistal. Esta caracterstica perm ite
provocar una rotacin distal sim ultneam ente con
la expansin de los m olares (Fig. 5.41).
Cuando la alteracin inicial de la rotacin es
de gran m agnitud, se hace necesaria la m anipu
lacin de las llaves con la finalidad de provocar
activaciones graduales (Fig. 5.43). Esto obedece a
dos fines:
No ejercer fuerzas excesivas en los molares.
Evitar desplazam ientos exagerados de los
brazos laterales hacia la lnea media, que difi
cultan la tolerancia del paciente hacia este
aparato en las fases iniciales.

De todos m odos, com o estos brazos son de


acero, pueden adaptarse de acuerdo al caso en
posiciones que resulten m s confortables.
Tambin es posible m odificar la orientacin
de las llaves cuando se desea hacer una rotacin
unilateral.
Si desea realizar solam ente rotacin de los
m olares, se cortan los brazos de acero y se utiliza
el expander com o un rotador. En este caso el
aparato no deber tener activacin de expansin,
es decir, su tam ao debe ser igual a la distancia
entre am bos anclajes palatinos de los m olares.

Fig. 5.41: Verificacin de la activacin de rotacin


distal. En este caso, con un aparato pasivo en el
sentido de la expansin.

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275

276

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Fig. 5.42: A) Segundos molares de forma triangular, con rotacin mesial. Por su anatoma el tubo palatino
no refleja en su inclinacin la rotacin del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercer ningn
efecto de rotacin distal. B) Para hacer efectiva la rotacin distal se activarn las llaves de manera que convergan hacia distal. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal. D) Efecto conseguido.

Fig. 5.43: A) Cuando los molares tienen una excesiva rotacin mesial, el expander con sus llaves paralelas
tiene una activacin de rotacin distal exagerada. B) Para disminuir esta activacin se trabajan las llaves,
hacindolas convergentes hacia mesial. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal al modificar las
llaves.

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277

3) T o rq u e r a d ic u lo v e s tib u la r d e lo s m o la re s

Las llaves de los extrem os de los brazos la


terales tam bin son paralelas entre s en sentido
ocluso gingival, por lo que son aptas para provo
car un correcto torque de los m olares (Fig. 5.44).
Al igual que lo que sucede con las rotaciones,
algunos casos requerirn una activacin gradual
del torque. Esta m anipulacin se realiza con una
pinza 139 de Angle.
La activacin de torque es sim ultnea con la
expansin, resultando as una m aniobra sum a
m ente controlada.
Esta m aniobra de torque puede hacerse tam bin
en casos que no requieren expansin, cum pliendo
funciones sim ilares a la barra palatina.

4) C o n tr o l v e r tic a l

Las barras del expander ocupan parte del espacio


de la lengua y quedan expuestas a la presin de
sta, por lo que es un aparato apto para el control
Vertical de los molares.

Fig. 5.44: Activacin de torque negativo. Forma de


verificarlo.

En los casos en que slo se requiriera este efecto,


deber elegirse un tam ao igual a la distancia
entre los anclajes palatinos con el objeto de no
introducir expansiones innecesarias y ser indis
pensable que tenga una correcta activacin de
torque negativo de m anera que las llaves tengan
una inclinacin levem ente divergente hacia gingi
val.
En com paracin con el control vertical que realiza
una barra palatina con las m ism as caractersticas,
el palatal expander tiene la ventaja de que la doble
barra que contacta con la lengua aum enta su efec
tividad.
Fig. 5.45: Control vertical con expansor palatino,
efectuado a travs del torque negativo y la intrusin
por presin lingual.

278

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5) C o n tr a c c i n

Debido al control de torque que este aparato


ejerce en el m ovimiento trasversal de los m olares,
es til para los casos que presentan una sobreexpansin m olar con torque positivo (Fig. 5.46).
Se debe elegir un tam ao m enor a la distancia
existente entre los anclajes con el objeto de lograr
una correcta posicin transversal del molar, m an
teniendo al m ism o tiem po el paralelism o de las
llaves de anclaje en sentido gngivo-oclusal.

Adaptacin y cementado
Ya sea que se adapte directam ente en boca o

Fig. 5.46: Un expansor palatino de una medida


menor a la distancia entre los tubos es til para dis
minuir la distancia intermolar en los casos en que
estos presentan una excesiva inclinacin hacia
vestibular.

sobre m odelo, es conveniente disponer de enfria


dores para las barras de NiTi, para quitarles ten
sin y poder m anipularlas con facilidad.
Durante la adaptacin, los brazos de acero
inoxidable no debern contactar con las caras
palatinas de los prem olares cuando se desea un
prim er efecto de rotacin distal de los molares.
Cuando esta rotacin se haya com pletado, los
brazos de acero contactarn espontneam ente en
dichos sectores laterales.
En sentido vertical, debe tenerse la precaucin
de que los brazos no queden m uy separados de la
mucosa ni la presionen produciendo isquemia. Lo
prim ero provocar m olestias a la lengua y lo
segundo lesionar la m ucosa y adems dificultar
la expansin.
Se cem entan las bandas a los m olares con el
procedim iento habitual y luego se instala el
expansor, que ha sido enfriado inm ediatam ente
antes de su instalacin.

Fig. 5.47: E xpansor palatino instalado en boca.

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279

Debido a la com presin trasversal, inicial

N o es conveniente el uso del aparato sin los

m ente este aparato se curva hacia la bveda

brazos laterales para expansiones de los molares

palatina, pero a m edida que se vaya realizando la

en denticin m ixta porque se pueden producir

expansin desciende hacia oclusal.

m ovim ientos sin control. Si fuera necesario

Esta prim era expansin se considera finaliza


da cuando el aparato recupera su form a original.
Si se requiere una expansin adicional se uti
liza el alicate de tres picos com o ya fue m en
cionado y se m uestra en la figura 5.48.

expandir slo los prim eros m olares, los brazos la


terales no contactarn incialm ente en los sectores
laterales pero si lo harn despus de la expansin
de los m olares, actuando de tope.
Se podr utilizar el expansor sin los brazos la

Es poco frecuente que se requiera la insta

terales cuando haya que expandir m olares en

lacin de un segundo expansor, de una m edida

pacientes en denticin perm anente con arcos

mayor que el prim ero. Cuando las necesidades de

vestibulares instalados, ya que estos controlan la

expansin sobrepasan los 4 5 mm, probable

expansin.

m ente el problem a sea de ndole esqueletal y


requiera una disyuncin ortopdica del m axilar
superior.

Fig. 5.48: Utilizacin de la pinza de tres picos para


aumentar la activacin de expansin.

Fig. 5.49: Expansor palatino antes y despus de la


expansin.

280

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Rotador de molares
Es una variante del expansor palatino y, como
todos los aparatos construidos con m aterial superclstico, no requiere activaciones frecuentes y
acepta m ayores activaciones respondiendo con
fuerzas suaves sobre los m olares que le sirven de
anclaje.

Las llaves ubicadas en sus extrem os estn con


struidas en acero y por esto es posible hacer sobre
ellos algunas m odificaciones para aum entar o dis
m inuir su capacidad de rotacin.

La adaptacin y activacin es sim ilar a la del


palatal expander, teniendo la precaucin de no
introducir activacin de expansin sobre los
m olares. Esto puede producir fuerzas sin control
en cuanto a la direccin. Se puede utilizar indis
tintam ente en prim eros y segundos m olares.

J l/y \J S
Fig. 5.50: Rotador de molares.
1) Barra palatina termoactivable.
2) Conector.
3) Llave de anclaje.

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Disyuntor
L a expansin rpida del m axilar (disyuncin)
se realiza con el objeto de aum entar su dimensin
transversal para co rreg ir m ordidas cruzadas
esqueletales, aumentando al m ism o tiem po la lon
gitud de la arcada.
Se utilizan para ello expansores que producen
fuerzas transversales intensas sobre los sectores
alveolodentarios laterales de la arcada superior
Fig. 5.51). Debido a la m agnitud de estas fuerzas
no se produce m ovilizacin de las piezas dentarias
de anclaje y estas actan directam ente abriendo la
sutura m ediopalatina y p o r transm isin

de

fuerzas, estim ulando el entorno sutural del m axi


lar superior.
Existen varios tipos de aparatos, pero en nues
tra prctica clnica utilizamos:
1) Para denticin m ixta y perm anente:
Expansor tipo Hyrax
2) Para denticin prim aria y m ixta temprana:
D isyuntor de adhesin directa

Indicaciones
Fig. 5.51: Disyuntor

Se utiliza en pacientes en los que an no ha


finalizado el desarrollo del sistema sutural del

1)
2 y 3) Conectores

m axilar para la correccin de m ordidas cruzadas

4) Elementos de retencin: Bandas

posteriores de naturaleza esqueletal (Fig. 5.52).


Tam bin

en

algunos

casos

se

observa

sim ultneam ente la co rreccin de m ordidas


cruzadas anteriores leves.
Flaas y otros dem ostraron el avance del punto A
en una m agnitud de 1 a 2 mm com o resultado de
la expansin rpida del maxilar.

281

282

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Fig. 5.52: Mordidas cruzadas.


A) Mordida cruzada dentaria (molares con excesivo torque negativo). Se corrigen con expansiones dentoalveolares superiores (quad helix, expansor palatino).
B) Mordida cruzada esqueletal (molares con torque positivo). Se indica la disyuncin del maxilar superior.

En pacientes adultos, para solucin de proble


mas transversales de m axilar superior, se puede
utilizar la disyuncin quirrgica o la disyuncin
asistida por ciruga.
Este procedim iento consiste en la creacin de una
sutura m ediopalatina quirrgica y la posterior uti
lizacin de un expansor tipo Hyrax com o el que se
describir mas adelante.

Efectos
Si bien la disyuncin slo puede utilizarse en
casos de m ordidas cruzadas esqueletales, son va
rios los efectos favorables que produce:
Aumento en la longitud de la arcada superior:
La disyuncin provoca la apertura de un
diastem a entre los incisivos centrales. Este
diastem a se cierra luego de 2 a 4 sem anas de pro
ducido, debido a la accin de las fibras transep-

Fig. 5.53: Efecto de la disyuncin del maxilar supe


rior. La apertura de la sutura es mayor en la parte
anterior, producto de una leve rotacin de la hemimaxila. El resultado proyecta el Punto A y los inci
sivos levemente hacia vestibular.

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283

tales que conectan a los incisivos centrales y los

desplazan hacia la lnea m edia, produciendo as


un aumento del espacio disponible en la arcada.
Posibilita la correccin del torque de los
dientes posteriores:
En la figura 5.52 se observa la inclinacin
axial que asum en los dientes posteriores en las
m ordidas cruzadas provocadas por la estrechez
del maxilar. Esta inclinacin provoca un torque
positivo de las piezas y con ello el descenso de las
cspides palatinas por debajo del plano oclusal.
Esto genera interferencias oclusales.
La expansin de las bases apicales m ediante la
disyuncin, perm ite m ejorar posteriorm ente el
torque de los m olares m ediante la aparatologa
vestibular y palatina (Fig. 5.56).

Efecto favorable sobre la respiracin:


Este efecto es debido a la expansin del piso
de las fosas nasales que aum enta el volum en del
flujo de aire. Este fenm eno se observa en la m a
yora de los pacientes que tienen dificultades de
esa ndole, sin em bargo, debem os sealar que no
siem pre sucede porque hay m uchos casos en los
que la obstruccin de las vas superiores se debe a
varios factores asociados.
Favorece la correccin de la m ordida cruzada
anterior:
En pacientes con denticin prim aria o mixta
m ediante el uso com binado con m scaras de trac

cin posteroanterior, la expansin rpida puede


provocar un ligero avance del Punto A (Fig.
5.53) y adems acta estim ulando el sistema
sutural que rodea el m axilar por lo que m ejora la
respuesta a la accin de la mscara.

Fig. 5.54: Vista oclusal de la disyuncin.


A) Disyuntor instalado.
B) Con la activacin se habr creado un diastema
interincisivo que evidencia la separacin de la sutu
ra mediopalatina.
C) Posteriormente, se produce el cierre del diaste
ma por efecto de las fibras transeptales.

284

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Construccin y manejo del disyuntor


con bandas
1) Se adaptan las bandas al paciente y m e
diante una im presin de transferencia se cons
truye el m odelo de trabajo desarrollado ms
adelante, en este captulo.
Es im prescindible observar la inclinacin de
los dientes donde van colocadas las bandas de
anclaje, con el objeto de evaluar el grado de
paralelism o. En algunos casos de denticiones
perm anentes, la direccin axial de los dientes
que servirn de anclaje tiene un grado de
alteracin que no perm itir la correcta inser
cin del aparato (Fig. 5.57).
Ante esas situaciones es conveniente adaptar
bandas con cierta holgura para favorecer la
insercin del aparato. Adem s, si al realizar la

Fig. 5.56: Vista frontal de la disyuncin.

Fig. 5.55: Combinacin de efectos ortopdicos:


Disyuncin y mscara de traccin posteroanterior.
Utilizar la mscara despus de la disyuncin poten
cia el resultado ortopdico de avance del Punto A.

A) Disyuntor instalado.
B) Con la activacin se abre la sutura mediopalatina y los molares se inclinan hacia vestibular.
C) Posteriormente, se recupera el torque de los mo
lares.

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285

prueba en boca no se logra una adaptacin


perfecta, se indica instalar el aparato sin
cem entarlo y dejarlo en boca durante algunos
das hasta que se haya com pletado su asen
tamiento.
2) Con una fresa redonda se quita el yeso ad
yacente a la banda por vestibular y palatino en
cada una de las piezas de anclaje, con la fina
lidad de crear cmaras de aire en esas dos
caras de la banda. Estas im pedirn que el calor
de la llama sea absorbido por el yeso y difi
culte la aplicacin o debilite la soldadura.
En la bveda palatina se coloca cera con un
espesor de 3 a 5 m m con el objeto de posicionar el tornillo separado de la mucosa. El
espesor de cera variar segn la profundidad
de la bveda. Debe tenerse en cuenta que el
tornillo debe estar posicionado a una altura
que le perm ita m antener una posicin lo ms
horizontal posible respecto de las bandas de
anclaje. Por supuesto que la tolerancia del pa
ciente sealar los lmites en esta ubicacin
vertical.
La eleccin del tornillo (tam ao y magnitud
de expansin m xim a), depender del dim e
tro transverso del m axilar superior y del grado
de expansin requerido. Se coloca el tornillo
sobre la cera, centrado en relacin con la lnea
m edia del modelo. Se miden sus cuatro barras,
se adaptan y se cortan.
Se construyen los refuerzos palatinos y
vestibulares en alam bre de acero redondo de
.040.
Se fija el conjunto de tornillo y refuerzos con
pequeas cantidades de yeso. Se lava el m o
delo con agua caliente para retirar la cera.
Se suelda con soldadura de plata, se retira
cuidadosam ente del m odelo y se pule.

Fig. 5.57: Diferente grado de inclinacin de los


dientes donde se colocan las bandas de un disyun
tor. Cuando la falta de paralelismo es mayor, se
debern adaptar bandas ms holgadas para permi
tir la posterior insercin del aparato.

286

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Fig. 5.58 A : Disyuntor instalado en un paciente de 12 aos donde se han realizado extracciones seriadas
superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.

Fig. 5.58 B: Finalizacin de la disyuncin. Se obseva el diastema interincisivo.

Fig. 5.58 C: Foto tomada 30 das despus de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por comple
to.

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287

3 m eses y cuando es posible extendem os este


In s ta la c i n

Para el cem entado deben utilizarse adhesivos

periodo hasta 4 5 m eses para perm itir la reosifi


cacin de la sutura.

resistentes debido a que las fuerzas que genera el


aparato son pesadas y provocan m icro fisuras en el

Disyuntores de adhesin directa

m aterial adhesivo. Se aconseja el uso de ionm cros vitreos que liberan flor con el objeto de

Tienen las m ism as indicaciones y efectos que


el aparato anteriorm ente descripto.

prevenir posibles descalcificaciones en el esmalte

Se utiliza en denticin prim aria y tam bin en

de los dientes de anclaje, provocadas por micro-

algunos casos en denticin m ixta tem prana (Fig.

filtracin entre banda y superficie dental.

5.59).

A c tiv a c i n d e l t o r n illo

C o n s tr u c c i n y m a n e jo c ln ic o

Es im prescindible conocer las especifica

Se requieren dos m odelos. En uno de ellos se

ciones del tornillo que utilizam os porque el grado

construye un m arco de alam bre de acero inoxi

de apertura en cada activacin es variable en las

dable de 1 m m de dim etro. Este m arco contornea

diferentes m arcas com erciales. Por esta razn

por vestibular y palatino los dientes posteriores, y

preferim os hablar de m agnitud de apertura diaria

por distal el ltim o m olar erupcionado. En las

en lugar de nm ero de activaciones diarias.

denticiones prim arias, el prim er y segundo molar.

Aconsejam os una apertura diaria de 0,5 mm;

En la denticin m ixta tem prana, adem s del

es una m edida tolerada por el paciente que a su

prim er y segundo m olar prim ario, se contornea

vez perm ite un buen ritmo de expansin.

tam bin el prim er m olar perm anente.

No se puede dar una cifra estndar de expan

La unin del alam bre se realiza con abundante

sin debido a que existen variaciones indivi

soldadura para dar resistencia y evitar la fractura

duales. Es im prescindible realizar un estricto con

durante el proceso de expansin.

trol clnico peridico que evite las expansiones

Se coloca una pequea cantidad de yeso en la

excesivas. Lo deseable es llegar hasta el lmite en

bveda palatina para posicionar el tornillo. Debe

que las cspides palatinas superiores contactan

alinearse tom ando com o referencia su lnea media

con las vestibulares inferiores. Sin dar cifras abso

y la lnea m edia del paladar a una distancia de 2 a

lutas podem os decir que en general es factible

4 m m de la mucosa.

realizar expansiones de hasta 10 a 12 mm.

Una vez fraguado el yeso se retira el tornillo y

Una vez term inado el proceso de expansin

se adaptan las cuatro extensiones de alam bre pre

rpida se fija el tornillo en la posicin alcanzada

viam ente construidas, se sueldan al marco a la

m ediante la colocacin de una ligadura de alam

altura de las caras palatinas de los primeros

bre colocada en las perforaciones del tornillo y se

m olares prim arios y los prim eros m olares perm a

aplica una pequea porcin de resina para evitar

nentes.

m ovimientos.
Una vez finalizada la expansin se m antiene
el aparato en boca durante un periodo m nim o de

Se retira del m odelo, se pule y se coloca sobre


el segundo m odelo para la construccin del acrli-

co.

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288

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ciones que pueden producirse en los casos en que


se produzcan m icrofiltraciones.
Se debe aplicar el agente de enlace lquido
(primer) a la superficie interna del expansor con
la finalidad de aum entar la adhesin y se contina
el proceso siguiendo cuidadosam ente las instruccio-nes del fabricante para la m anipulacin del
m aterial. Pueden utilizarse adhesivos fotocurables
o autocurables. Se presiona firm em ente y se reti
ran los excesos.
Fig. 5.59: Disyuntor de adhesin directa.
R e m o c i n

Como se trata de expansiones en denticin


prim aria o m ixta tem prana, existe la posibilidad
Se utiliza una m quina para term om oldeado y
una lm ina acetato de 3 m m de espesor. Una vez
ablandada se estam pa sobre el m arco de alambre.
M ientras la lm ina de acetato es sometida al
calor, se debe aplicar una pequea cantidad de
acrlico autopolim erizable sobre el m arco de
alam bre con el objeto de asegurar su adherencia y
se realiza el estampado.
In s ta la c i n

Se limpian los dientes con m aterial abrasivo,


se lavan, se secan cuidadosam ente y se procede al
grabado de las superficies involucradas utilizando
una solucin de cido fosfrico, igual que en
cualquier procedim iento de adhesin directa,
teniendo en cuenta que el tiem po necesario para
grabar los dientes prim arios es de dos minutos (el
doble del tiempo requerido para los perm anentes)
El grabado de las caras oclusales dificulta la
rem ocin del aparato por la excesiva retencin
que ejercen las fosas y fisuras por lo que algunos
clnicos no graban esa zona. Si bien sucede as,
nosotros aconsejam os grabar esas superficies con
el objeto de m inim izar el riesgo de descalcifica

de que en el m om ento del retiro del aparato,


algunos dientes estn en estadio de exfoliacin.
En estos casos se deber colocar anestesia antes
de retirarlo porque es m uy frecuente que esos
dientes, ya sin retencin radicular, queden adheri
dos y se provoque su extraccin.
Se utiliza una pinza para remover brackets, y
en los casos que el aparato ofrezca una mayor
resistencia se recom ienda el corte del acrlico y
del metal con piedras de alta velocidad.
Se deja el aparato durante seis meses despus
de realizada la expansin. En caso de rotura o
descem entado en este periodo, se puede realizar
una placa de contencin removile o un arco
palatino construido con alam bre de acero de .040
soldado a bandas m olares, que contornee con pre
cisin las cara palatinas de todos los dientes de la
arcada.

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289

Mscara de traccin posteroanterior


Introduccin

4) El arco palatino se construye en contacto


con los cuellos dentarios.

La m scara de traccin posteroanterior, m s

El arco vestibular debe estar separado de las

cara facial o m scara de Dclaire es un aparato

caras vestibulares de los dientes aproxim ada

ortopdico que se utiliza en pacientes en creci

mente 2 a 3 m m y a la altura del tercio gingi

miento con m ordidas cruzadas anteriores. Con

val de estas caras vestibulares.

ella es factible producir cam bios favorables en la


relacin sagital m axilom andibular m ediante la
utilizacin de fuerzas ortopdicas pesadas.

Algunas veces se utiliza la m scara inme


diatamente despus de realizada la disyuncin del

Utilizamos la mscara m odificada por Petit

m axilar superior. En esos casos se utiliza como

(Fig. 5.61), quien sustituy el m arco de alam bre

aparato intraoral el disyuntor que est instalado en

por un vstago central ms rgido que une las dos

boca.

superficies de anclaje, frontal y m entoniana dn

Con esta finalidad el aparato se construye con

doles la posibilidad de deslizam iento en sentido

dos ganchos vestibulares soldados a las bandas,

vertical. Esto perm ite la apertura y el cierre bucal

que se utilizarn para la colocacin de los elsti

hacindola m s confortable que aquellas m s

cos.

caras rgidas que inmovilizan la m andbula. Esa


condicin aum enta la colaboracin del paciente.
Partes que la integran:
Aparato intrabucal
Aparato extrabucal (mscara)
El aparato intrabucal consta de (Fig. 5.60):
1) Dos bandas cem entadas a los prim eros mo
lares perm anentes o a los segundos m olares
prim arios superiores.
2) Dos arcos soldados a las bandas: un arco
vestibular de alam bre de acero 1,2 a 1,5 mm
de dim etro y un arco palatino de alam bre de
acero de 1,1 m m de dimetro.
3) A la altura del centro de la cara vestibular
de los caninos se sueldan dos ganchos o se
construyen dos loops destinados a insertar los
elsticos.

Fig. 5.60: Aparato intrabucal para mscara.


1)
2)
3)
4)

Bandas.
Arco vestibular.
Arco palatino.
Ganchos soldados.

290

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Com ponentes del aparato extrabucal:


1) Apoyo frontal
2) Bisagra para rotacin
3) Tope del apoyo frontal
4) Vstago central
5) Soporte intermedio
6) Vstago horizontal para los elsticos
7) M entonera deslizante
8) Tope de la m entonera

Adaptacin de la mscara
El uso correcto depender fundam entalm ente
de la colaboracin del paciente y esto, a su vez, de
Fig.

la motivacin y de una correcta adaptacin. Por


ello debe ser individualizada ya que hay variacio
nes entre los pacientes.
Puede ser adaptada com o m scara fija o din
mica.

Com o m scara fija:


El apoyo frontal se coloca en el centro de la
frente y se fija el tornillo de la bisagra rotatoria.
Con la boca cerrada se coloca la m entonera en
posicin fijando el tope de la m ism a exactamente
por encim a de sta para m antener la longitud.
Se inmoviliza la m entonera entre los dos topes
ajustando el inferior.
Se corta el vstago central por debajo de la
m entonera para evitar posibles m olestias e irrita
ciones.
Esta m scara tiene el inconveniente de no per
m itir los m ovim ientos de apertura y cierre.
Como mscara dinm ica:
Se fija el tornillo del apoyo frontal, y m ante
niendo al paciente con la boca cerrada, se fija el
Fig. 5.62: Esquema del posicionamiento de la ms
cara en el perfil del paciente.

tope superior de la mentonera.

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291

Fig. 5.63: La mscara dinmica permite el movimiento de la mentonera sobre el vstago central. De esa
manera, el paciente podr abrir y cerrar la boca durante su uso.

La m entonera puede posicionarse de dos m a


neras: con la curvatura hacia abajo o con la cur
vatura hacia arriba.

riar de acuerdo a la direccin que querem os darle


a los elsticos.
M ucho se ha escrito sobre el efecto de la

La seleccin de la posicin depender del

direccin de los elsticos en la traccin del m axi

paciente ya que debido a las diferencias m orfo

lar superior, atribuyendo diferentes efectos rota

lgicas del m entn algunos encontrarn mayor

cionales con las diferentes direcciones de los mis

com odidad con una posicin y otros con otra.

mos. No hemos podido constatar rotaciones signi

Se le pide al paciente que realice una apertura

ficativas del m axilar superior en un sentido u otro,

m xim a no forzada y se fija el tope inferior. Este

por lo que en nuestra experiencia, los elsticos

espacio entre am bos topes, perm ite el desliza

deben llevar una direccin tal que perm itan que

m iento de la mentonera.

pasen librem ente a travs de la hendidura labial.

Esta m scara perm ite la apertura bucal, su uso

Se evitaran as presiones sobre los labios o irrita

es m as cm odo para el paciente y reduce las

ciones de la m ucosa y comisura. La direccin

irritaciones de la piel del m entn (Fig. 5.63).

aconsejable para lograr com odidad es hacia ade

Se ajusta el soporte interm edio a la altura del


stom ion aproxim adam ente. Esta altura puede va

lante y abajo, llevando una angulacin de aproxi


m adam ente 20 con la horizontal (Fig. 5.64).

292

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La fuerza de traccin est dada por la carga de


los elsticos. Como sabem os, un elstico produce
el total de su fuerza cuando su dim etro es exten
dido tres veces. Com o el tam ao y form a de las
arcadas es variable y con el objetivo de m antener
ese rango de extensin, a veces se hace necesario
m odificar la longitud de la traccin. Para ello se
invierte la posicin del sujetador de elsticos
hacia atrs o hacia adelante del vstago central.
Fig. 5.64: Detalle de la instalacin de los elsticos
en el vstago horizontal de la mscara y en los
loops de retencin del aparato intrabucal.

Indicaciones
Para corregir m ordidas cruzadas anteriores de
naturaleza esqueletal o dentoalveolar.
Estas anom alas de Clase III leves pueden
deberse a una retrusin del m axilar superior, a un
prognatism o o a am bas cosas a la vez.
Debe tenerse en cuenta que el efecto esquele
tal de la m scara es m nim o. Se reduce a estim u
lar levemente (2 a 3 mm) el Punto A y no ejerce
efecto alguno sobre el crecim iento m andibular,
por lo que su uso en aquellos pacientes con un
potencial de crecim iento m andibular exagerado

Fig. 5.65: Aparato intrabucal para disyuncin y uso


de mscara. El extremo anterior de los conectores
vestibulares es un gancho destinado a la insercin
de los elsticos.

resultar insuficiente. No obstante, si tratam os


precozm ente a estos pacientes se logra una m ejo
ra en la relacin sagital futura al im pedir que la
m ordida cruzada inhiba el desarrollo del proceso
dentoalveolar superior. Es por ello que, en nuestra
prctica clnica, an cuando la prediccin de cre
cim iento rem anente nos indica un crecim iento
progntico, utilizam os la mscara.
El efecto clnico de la m scara es la suma de
varios factores:
En pacientes cuya edad oscila entre los 5 y los
8 aos, produce avance del m axilar superior.
Este efecto se potencia cuando se utiliza inm e

Fig. 5.66: Vista oclusal del aparato intrabucal para


disyuncin y uso de mscara.

diatam ente despus de realizada una disyuncin

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293

Fig. 5.67: Paciente con mscara dinmica. Vista de frente y lateral, con boca cerrada y abierta.

rpida de esa estructura. Adem s provoca pro


trusin dentoalveolar superior y apertura del eje
facial.
Cuando el paciente tiene ms de 8 aos, su

tratam iento se aconsejan 600 o 800 g por lado.


Se pueden increm entar dependiendo de la
edad del paciente y la cantidad de correccin
necesaria hasta 1200 g por lado aproxim ada

efecto se lim ita a estos dos ltimos.

mente.

Contraindicaciones

Tiempo de uso

Por su efecto de apertura del eje facial, est


contraindicada en patrones de crecim iento verti

Este aparato requiere un uso de 10 a 12 horas


diarias, especialm ente durante el sueo.

cal y en m ordidas abiertas esqueletales. Tampoco

La m scara dinm ica, que perm ite la apertura

se aconseja su uso en caso de prognatism os m an

y el cierre de la boca, hace posible el uso durante

dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce

algunas horas del da, aum entado su efectividad.

efecto alguno.

Fuerzas utilizadas
Se u tilizan fuerzas crecientes. A l in iciar el

294

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Fuerza extraoral vertical


La fuerza extraoral vertical se utiliza en com
binacin con la BTP baja en pacientes en etapa de
denticin m ixta con eje facial abierto, general
m ente dolieofaciales. En estos casos, podr
realizarse una eficaz m aniobra intrusiva en el sec
tor posterior cuyo resultado ser un cierre de la
m ordida y del eje facial. Esto perm ite m ejorar la
direccin de crecim iento para lograr as una m a
yor proyeccin del mentn.
Es indispensable que el caso se halle en una
etapa de la denticin mixta en la que estn erup-

Fig. 5.68: Paciente con casquete para fuerza extraoral vertical.

cionados los cuatro prim eros m olares perm anen


tes y estn presentes en la arcada los prim eros y
segundos m olares prim arios superiores e inferio
res.
Estos casos perm iten realizar la intrusin de
los prim eros m olares superiores m ediante el si
guiente procedimiento:
- Se cem entan bandas en los m olares superio
res.
- Se instala una barra baja.
- Se coloca una fuerza extraoral de direccin
alta (vertical). Para ello se utiliza un arco de
Kloehn m odificado m ediante el corte de la
ram a externa a 1 cm por detrs de las com i
suras labiales, y se les hace un loop para
enganchar los elsticos que, en el otro extre
mo, se insertan en ganchos instalados en el
casquete (Fig. 5.69).
El casquete debe tener la form a que indica la
figura 5.68 con dos prolongaciones verticales que
descienden prxim os al borde externo del ojo y
llevan ganchos para los elsticos.

Fig. 5.69: Arco de Kloehn con rama externa corta


para el uso de fuerza extraoral vertical.

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La presin de la lengua sobre la barra palatina


y la accin de los elsticos de la FEO, provocan la
intrusin de los m olares superiores (Fig. 5.70 A).
Com o consecuencia de esta intrusin se ge
nera un espacio interoclusal entre los m olares
superiores e inferiores. Es necesario, por esto,
citar al paciente con frecuencia (cada 10 a 15 das)
para controlar el espacio de inoclusin creado
entre los prim eros m olares perm anentes supe
riores y sus hom logos inferiores por el efecto
intrusivo de la fuerza extraoral y de la barra
palatina, y realizar desgastes oclusales en los pri
m eros y segundos m olares deciduos superiores e
inferiores (Fig. 5.70 B). De esta m anera logramos
restablecer los contactos oclusales entre los pri
m eros m olares perm anentes. Con ello evitamos la
extrusin de los prim eros m olares inferiores, que
al estar un perodo prolongado sin antagonista po
dran extruirse.
Com o ya dijimos, los controles se realizan
cada 10 15 das y los desgastes pueden ser ne
cesarios algunas veces con esa frecuencia y en
otras ser ms espaciados.
Durante los controles debe constatarse la
oclusin o inoclusin de los m olares con papel de
articular porque suelen generarse espacios interoclusales tan pequeos que no pueden ser obser
vables a sim ple vista.

Fig. 5.70: Mecanismo de cierre del eje con fuerza


extraoral vertical.
A) Intrusin del molar superior.
B) Desgaste de piezas dentarias primarias para que
los primeros molares contacten nuevamente.
C) Efecto de las maniobras anteriores en el overbite
y el eje facial.

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295

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296

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Para detectar su existencia se interpone un


papel de articular entre ambas caras oclusales. Se

cam bio de los sectores laterales hasta que los pre


m olares entren en oclusin.

hace m order al paciente: si el papel no se retiene,

En nuestra prctica, encontram os a este pro

ser necesario practicar desgastes en las caras

cedim iento m uy eficaz. Se logran intrusiones de

oclusales de los m olares tem porarios hasta

hasta aproxim adam ente 2 m m con lo que se puede

restablecer los contactos en los perm anentes. Este

producir un cierre del eje facial de considerable

tratam iento se puede extender en la poca del

m agnitud (Fig. 5.70 C).

Fig. 5.71: Paciente en el que se est efectuando un


control vertical con barra palatina baja y fuerza
extraoral vertical.
A) Arco intraoral con cierre de seguridad de Hamill.
B) Relacin del arco intraoral con los labios. Arco
extraoral de rama corta.
C) Barra palatina baja.

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Penduluirs de Hilgers
La recuperacin de espacios en el sector pos
terior requiere algunas veces m ovim ientos de distalam iento del m olar

Los aparatos destinados a esta m aniobra son


m uy poco efectivos porque en la mayora de los
casos introducen m ovim ientos parsitos, de los
cuales el ms frecuente e indeseable es la incli
nacin distal de los m olares con el consiguiente
descenso de las cspides m esiales y la creacin de
puntos de contactos prem aturos.
El pendulum de Hilgers es un aparato destina
do a dichas m aniobras, que rene algunas venta
jas:
1) Es esttico, cmodo y no requiere la cola
boracin del paciente.
2) Es de fcil control y activacin.
3) Insum e poco tiempo de silln.

Este aparato puede provocar prdida de ancla


je en el sector anterior y adem s tiene el inconve
niente de producir inclinaciones de los m olares
durante el m ovimiento de distalam iento. Para dis
m inuir este ltim o efecto se realizan activaciones
adicionales.

D e s c r ip c i n

El aparato consta de varias partes (Fig. 5.72):


Un botn de acrlico que se apoya en la parte
anterior del paladar.
Este botn debe tener la mayor extensin
posible, para lograr una superficie de apoyo

Fig. 5.72: Pendulum de Hilgers.


1- Botn de acrlico.
2- Elementos de retencin.
3- Muelles pendulares

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298

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adecuada, teniendo la precaucin de que su


contorno m antenga una distancia de aproxi
m adam ente 5 mm del margen gingival para
evitar lesiones.
Los elem entos de retencin pueden ser ban
das o barras de alam bre que se cem entan en
los prim eros o segundos prem olares, o en
algunos casos en segundos m olares prim arios.
Los elem entos activos son m uelles construi
dos en alam bre de TM A de calibre .032, lla
m ados tam bin m uelles pendulares. Estos
muelles se colocan en el centro del borde dis
tal del botn de acrlico. Esta posicin perm ite
un am plio m ovim iento de pndulo y una
fcil insercin en los anclajes molares.
Estos muelles constan de:
1) Un ansa de retencin que sirve de anclaje
en el acrilico.
2) Un loop que les otorga elasticidad.
3) Un ansa con form a de om ega que perm ite
introducir variaciones dim ensionales y activa
ciones.
4) Un anclaje term inal que se inserta en los
tubos palatinos soldados a las bandas de los
prim eros m olares, iguales a los utilizados para
la barra palatina.

Activacin
Los resortes deben activarse antes del cem en
tado (Fig. 5.73).
Dada la gran elasticidad del alam bre TM A, en
los casos que lo requieran, se pueden activar hasta
que queden prcticam ente paralelos entre s.
En el m om ento de insertar los resortes en los
tubos, se debe observar que los insertos no ejerzan
fuerza de extrusin, expansin o compresin.

Fig. 5.73: Pendulum con bandas en primeros pre


molares como elemento de retencin. Activacin en
el momento de la instalacin.

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299

Fig. 5.74: A) Pendulum con los muelles distaladores activos. B) Muelles instalados. Observar la inclinacin
del anclaje terminal. C) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral, donde se observa la inclinacin
distal del molar y el descenso de las cspides mesiales.

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300

El control deber hacerse cada 3 4 semanas.


Se retiran los resortes del tubo palatino y se obser
va el grado de activacin existente. Si fuera nece
sario activarlos nuevam ente, se introduce un ali
cate 139 en el helix, se lleva el resorte hacia la
lnea media y se introduce nuevamente en los
tubos.
El muelle pendular provoca movim iento en
sentido distal y sim ultneam ente tiende a crear
m ordida cruzada. Adems, com o la fuerza es
derivada hacia la corona, los pices quedan en una
posicin mesial, producindose una inclinacin
indeseable de los m olares (Fig. 5.74).
El primero de los m ovim ientos negativos se
puede contrarrestar activando las om egas del
m uelle introducindoles una ligera expansin.
Para contrarrestar la inclinacin de la corona
se realizara en un segundo tiem po una activacin,
abriendo la om ega com o indica la figura 5.75 A.
Esto m odifica la relacin vertical entre el
anclaje de la banda y el inserto o loop de anclaje
del pendulum (Fig. 5.75 B), favoreciendo el
m ovimiento distal de la raz y m ejorando la incli
nacin del m olar (Fig. 5.75 C). Esta activacin
busca que el m olar realice un m ovim iento hacia
distal en paralelo.
Una vez que los m olares se han llevado a una
posicin de sobrecorreccin, se recom ienda hacer
una contencin de 3 a 4 meses.

Fig. 5.75: Activacin para corregir ia inclinacin dis


tal del molar. A) Se debe abrir la omega del muelle.
B) Esto crea una divergencia entre el anclaje termi
nal y el tubo palatino. C) Esta divergencia tiende a
inclinar la raz hacia distal. D) Al inclinar la raz hacia
distal se habr completado un movimiento de distalizacin en paralelo.

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301

Fig. 5.76: Paciente con prdida de espacio unilateral. Se recupera la posicin del molar con barra palatina
primero y luego con un pendulum unilateral.

302

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Arco lingual
Se construye en alam bre de acero de .036.
Los extremos pueden estar soldados a las bandas
de los prim eros m olares o insertados en los tubos
linguales.
En el sector anterior, el arco contacta con los
cuellos dentarios y, a la altura de prem olares, pue
de llevar un ansa en om ega destinada a la acti
vacin en sentido sagital (Fig. 5.77).
Este aparato auxiliar se utiliza en la arcada
dentaria inferior en el estadio de transicin de la
denticin mixta a denticin perm anente o cuando
se han realizado extracciones seriadas que requie
ren control de los espacios y estabilizacin de los
molares.
Est indicado tam bin en casos de pequeas
faltas de espacio en los que no se harn extrac
ciones y se planifica utilizar el espacio libre de
Nance para com pensar la discrepancia dentaria
(Fig. 5.78).

Fig. 5.77: Arco lingual. Vista lateral y oclusal.

Fig. 5.78: Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilizacin del espacio libre de Nance.
A) Con la presencia de los segundo molares temporarios.
B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.

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303

Fig. 5.79: El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusin en denticin mixta.
A) Instalacin del arco utilitario con activacin de tip-back.
B) Efecto del tip-back a nivel del molar y de los incisivos. El molar tiende a inclinarse hacia distal, elevando
sus cspides mesiales.
C) La presin de la lengua sobre el arco lingual acta inhibiendo el movimiento del molar, reduciendo dicho
efecto negativo.

El arco lingual estabiliza al prim er m olar infe


rior im pidiendo su m esializacin.
Tam bin est indicado en casos de denticin
m ixta en los que se em plea el arco utilitario para
la correccin de problem as verticales del sector
anterior para m inim izar el efecto de inclinacin
distal de los m olares (Fig. 5.79).

304

Aparatologa auxiliar

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Botn de Nance
Es un botn palatino de acrlico unido a los
prim eros m olares m ediante un arco de alam bre de
.036 .040 cuyos extrem os se sueldan en la ca
ra palatina de las bandas (Fig. 5.80).

Si bien ha sido m uy utilizado para aum entar el


anclaje de los m olares en los casos de extrac
ciones, hemos limitado su uso com o refuerzo de
anclaje en los casos de denticin mixta cuando se
emplea un arco utlilitario para intruir el sector
anterior.

El botn, m ediante la presin lingual que


recibe, controla el m ovim iento de inclinacin dis
tal del m olar (Fig. 5.82).

Para aum entar su efectividad es recom endable


que la superficie del botn sea lo ms extensa
posible.

El botn de Nance tam bin se puede cons


truir removible, sobre un modelo de trabajo donde
se han adaptado las bandas molares. En este caso
se debe ensam blar el botn con am bas bandas
m olares y asegurarlo a los anclajes con cadena
elstica o ligadura de alam bre, form ando una uni
dad entre aparato y bandas com o paso previo a la
cementacin. Al ser rem ovible tiene la ventaja
que, despus de finalizada la intrusin, se podr
retirar de boca sin inutilizar las bandas para la
insercin de otro tipo de aparatologa palatina que
se necesite en el transcurso del tratamiento.

Fig. 5.80: Botn de Nance. Vista lateral y oclusal.

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305

Fig. 5.81: Paciente en denticin mixta donde se va a realizar intrusin de incisivos con arcos utilitarios supe
rior e inferior. Para estabilizar los molares se instala, en la arcada superior, un botn de Nance removile; y
en la arcada inferior, un arco lingual soldado.

Fig. 5.82:
A) El arco utilitario superior activado con tip-back
para intruir los incisivos tiene un efecto de incli
nacin distal del molar. Si en estos molares se ha
instalado un botn de Nance, dicho efecto tiende a
separar el botn de acrlico de la mucosa palatina.
La lengua en la deglucin genera una fuerza en
sentido contrario.
B) La presin lingual impide el descenso del botn
de Nance y con ello, la inclinacin distal del molar.
C) Al estabilizar el molar con el botn de Nance
impidiendo su inclinacin distal, el tip-back del arco
utilitario se expresa slo en el sector anterior, con la
intrusin de los incisivos.

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306

Aparatologa para la eliminacin de hbitos


Para la correccin de los hbitos de succin de
pulgar e interposicin lingual utilizam os apara
tologa fija, porque perm ite prescindir de la cola
boracin del paciente y de este modo aum enta su
efectividad.

Parrilla para succin de pulgar


Una vez transferidas las bandas m olares en
m odelo de yeso se construye en alam bre de acero
de .036 o tam bin de .040 de dimetro.
Este ltimo calibre le otorga ms rigidez al
aparato y evita distorsiones en pacientes poco
cuidadosos.
Consiste en un arco palatino que en su parte
anterior tiene 2 3 barras transversales que sern
las que evitaran el contacto del pulgar con la
m ucosa palatina. Su extrem os posteriores se suel

Fig. 5.83: Parrilla para succin del pulgar, en un


paciente en denticin primaria.

dan a las bandas de los segundos m olares prim ario


o de los prim eros m olares perm anentes (Fig.
5.83).
Antes de cem entarlo, debe observarse que no
provoque isquem ia en la m ucosa porque, como
estar instalado varios m eses, en las zonas isqu
micas puede producirse una epitelizacin que
provocar una serie de m olestias al paciente.

Parrilla para interposicin lingual


Al igual que el anterior se construye el alam
bre de .036. Dada su mayor debilidad (no tiene
barras transversales en el

sector anterior) tiene

mayor tendencia a la distorsin, por lo que en


algunos casos es necesaria la construccin en

Fig. 5.84: Parrilla para interposicin lingual, en un


paciente en denticin mixta.

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307

alam bres de .040 de dim etro (Fig. 5.84).


En el sector anterior tiene 3 4 ansas vertica
les. Estas ansas deben tener su extremo inferior
ms bajo que el borde incisal de los incisivos su
periores. Se debe construir sobre m odelos m onta
dos en oclusor en una relacin de m xim a intercuspidacin, con el objeto de que la porcin ante
rior del arco y las ansas no interfieran con la
oclusin de los incisivos inferiores (Fig. 5.85).

Parrillas combinadas
En m uchos casos coexisten los dos hbitos
antes m encionados. Para ellos, se indica la cons
truccin de parrillas que com binan las caracters
ticas de las antes m encionadas (Fig. 5.86).

Fig. 5.85: Las ansas de la parrilla para interposicin


lingual no deben interferir con la oclusin. Se cons
truye buscando que se ubiquen inmediatamente por
detrs de los incisivos inferiores, para no reducir el
hbitat de la lengua ms de lo necesario.

Fig. 5.86: Mordida abierta en un paciente donde


coexistan el hbito de succin del pulgar y el de
deglucin atpica.
Se instala una parrilla combinada que al inhibir
ambos hbitos permite la normal erupcin de los
incisivos.

308

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Preparacin del modelo de trabajo


La construccin y adaptacin de algunos apa
ratos auxiliares se realiza sobre m odelos a los
cuales se transfieren previam ente las bandas de
anclaje.
D escribirem os a continuacin un procedi
m iento destinado a la construccin de un m odelo
de trabajo sobre el cual se han transferido bandas
previamente adaptadas en boca.
Este procedim iento perm ite la correcta colo
cacin de estos elem entos de anclaje y ser uti

Fig. 5.87

lizado para la construccin y/o adaptacin de la


siguiente aparatologa:
Arco linguales o palatinos soldados.
Parrillas para corregir hbitos de succin de
pulgar u otros dedos.
Parrillas para corregir hbitos de interposi
cin lingual.
Parrillas com binadas para la correccin de
ambos hbitos.
Arcos de anclaje para m scara de traccin
pstero anterior.
Disyuntores.

Fig. 5.88

Construccin y/o adaptacin de quad helix o


palatal expanden
Botn de Nance.
Adaptacin de barras palatinas.
Secuencia de la construccin:
1) Se adaptan las bandas sobre los dientes
escogidos para el anclaje (Fig. 5.87).
2) Se utilizan pequeas cantidades de com
puesto de m odelar, con el objeto de lograr una
impresin, m ediante presin digital, de las
caras oclusales de los dientes em bandados y

Fig. 5.89

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de todo el contorno del borde oclusal de las


bandas (Fig. 5.88).
3) Se hace una im presin en alginato
4) Al retirarla, el com puesto de m odelar uti
lizado para la im presin de las caras oclusales
queda incluido en el alginato (Fig. 5.89).
5) Se retiran de boca cuidadosam ente las ban
das y se posicionan apoyando correctam ente
su contorno oclusal en la impresin que ste
ha dejado en el com puesto de m odelar (Fig.
5.90).
6) Se realiza el vaciado, fijando previamente
las bandas a la im presin con pequeos trozos
de alam bres para que la vibracin durante el
vaciado no provoque desplazam ientos (Fig.
5.91).
7) Se separa el m odelo de la impresin, se reti
ran los alam bres de fijacin y se lava, con el
objeto de m antener las superficies de las ban
das libres de yeso (fig. 5.92).

Al m odelo con las bandas as preparado se lo


puede utilizar para realizar dos procedimientos:

A) Para construir los aparatos auxiliares sol


dados.
B) Para adaptar barras palatinas, quad helix
rem ovibles y expansores palatinos.
A) Para c o n s tru ir aparatologa a u xilia r s o l
dada:

1) D eterm inar cules sern las superficies de


las bandas que debern ser som etidas al calor
para el procedim iento de soldado.
2) Con una fresa se elim ina el yeso adyacente
a dichas superficies. El propsito de esto es
crear una cm ara de aire que impida que el
Fig. 5.92

Aparatologa auxiliar

309

Aparatologa auxiliar

310

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calor se difunda hacia el m odelo en el m om en

vierte a esta m aniobra en un procedim iento trau

to de soldar, con la consiguiente prdida de

m tico para el paciente. Si la deform acin sufrida

calidad de la soldadura.

por el anclaje de la banda es im portante, se hace


prcticam ente im posible la colocacin del inserto.

B) Para adaptar aparatologa a u x ilia r rem ovible:

Por otra parte, todo esto aum enta considera


blem ente el tiem po de silln.
Por ello, aconsejam os en estos casos la impre

La adaptacin de las bandas en boca provoca

sin de transferencia que nos perm ita conform ar

generalm ente una ligera deform acin de los

el anclaje sobre el m odelo y adaptar el aparato

anclajes palatinos y dificulta la insercin de los

auxiliar sin utilizar tiem po de silln y evitar el

extrem os de los aparatos auxiliares que aloja.

traum a al paciente. A dem s, sobre el m odelo, se

Esto genera el inconveniente de que, para

visualizan con m s detalles la adaptacin y acti

posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se

vacin del m ism o (torque, rotacin distal, expan

debe aplicar una presin considerable que con

sin, separacin de la m ucosa, etc.).

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C A PT U LO

6
PRETRATAMIENTO

Introduccin
Pretratamiento en denticin mixta
Pretratamiento en denticin primaria
Casos clnicos

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Pretratamiento

INTRODUCCIN
Si no estam os seguros de evitar con el
El tratam iento de ortodoncia debe ser enfoca

tratam iento tem prano un tratam iento posterior en

do com o una rehabilitacin del aparato estom a-

denticin perm anente, se ju stifica el costo de dos

togntico. En este contexto, la rehabilitacin

tratam ientos?

oclusal probablem ente sea el aspecto m s im por

Los pacientes en denticin prim aria y mixta

tante porque el tratam iento ortodncico tiene

presentan diversas anom alas ortodncicas y

como objetivo fundam ental la correccin de las

ortopdicas que involucran desde hbitos de suc

posiciones dentarias. Esto provoca profundas m o

cin digital y/o labial, deglucin atpica etc., los

dificaciones de las relaciones interoclusales que

que se observan desde m uy tem prana edad, hasta

a su vez influirn sobre las ATM y la m usculatu

anom alas ortodncicas verticales o sagitales con

ra.

apiam ientos y m alposiciones de todo tipo, pa


Este enfoque plantea la necesidad de incluir

sando por problem as de desarrollo esqueletal que

en el tratam iento todas las piezas dentarias, desde

se hacen m s evidentes en denticin m ixta tem

segundo m olar a segundo m olar, pero en la prc

prana y m s an en la denticin m ixta tarda.

tica aproxim adam ente el 50% de las consultas ini

Al tratam iento de estas anom alas lo designa

ciales corresponden a pacientes cuyas edades

m os con el nom bre de pretratam iento y lo defini

oscilan entre los 5 y 10 aos.

m os como: las maniobras ortodncicas, orto


pdicas o clnicas que s e realizan previam ente al
tratamiento en denticin perm anente y tienen

La situacin planteada nos crea varios interro

como objetivos:

gantes:
Qu hacer con los pacientes que an no

Elim inacin de hbitos.

tienen erupcionada toda su dentadura definiti

M odificaciones esqueletales que sern ms

va?

dificultosas o imposibles de realizar en esta

Esperam os que se com plete el cam bio de la

dios ms avanzados en los que el crecimiento

denticin?

estar en fa se fin a l o habr finalizado.

Cul es la oportunidad para tratarla?

E vitar daos a los dientes y tejidos de

soporte.

Si la tratam os en denticin prim aria o mixta,


evitarem os un tratam iento posterior?

Creacin de espacios mediante extracciones

N o nos expondrem os a un tratam iento exce

senadas, desgastes de dientes primarios, protru

sivam ente largo?

sin, expansin, cierre de diastemas incisivos, etc.

313

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Pretratamiento

314

Creacin de la gua anterior con una po si

m iento activo, el paciente debe ser controlado con

cin cefalom trica aceptable de los incisivos

intervalos de 4 a 6 m eses y se observar la con


tencin de las m aniobras realizadas, la evolucin

Este concepto de pretratam iento, no significa

de la denticin y se evaluar y decidir la necesi

exclusivam ente actuar con algn tipo de apara

dad de realizar el tratam iento en denticin perm a

tologa. El hecho de realizar extracciones de

nente.

piezas prim arias para im pedir que los perm a

Para poder determ inar la oportunidad del pre

nentes erupcionen con apiam ientos, de realizar

tratam iento, se debe partir de un diagnstico pre

un tratam iento m ultidisciplinario para m ejorar la

ciso, poder predecir el crecim iento facial del pa

respiracin, o de program ar extracciones seriadas

ciente y conocer las posibilidades de la apara

despus de un correcto diagnstico, se incluye en

tologa que utiliza y su m anejo. Con estas herra

este concepto de pretratam iento.

m ientas elaborar un pronstico y podr determ i

Su oportunidad es un tem a sum am ente con


trovertido en el cam po de la ortodoncia.

nar el m om ento preciso para tratar este tipo de


pacientes.

Los detractores de los tratam ientos tem pranos

El p ro nstico y la oportunidad del pre

sostienen que es m uy pequeo el nm ero de pa

tratam iento entraan una gran responsabilidad pa

cientes que no requerir otro tratam iento cuando

ra el clnico, que slo podr proponrselo al

se com plete la denticin perm anente.

paciente una vez que haya analizado si los resul

O tros se refieren a la escasa colaboracin del


paciente debido a su edad y a la excesiva duracin

tados previstos justifican su intervencin en este


estadio del desarrollo.

del tiem po total de tratam iento, porque m uchas

Si el pronstico previera que va a ser necesaria

veces com ienza ste en la denticin m ixta, y con

la etapa de tratam iento en denticin perm anente

tina sin interrupcin hasta la finalizacin en den

aun interviniendo tem pranam ente, y el re-sultado

ticin perm anente.

final no ser influido por el pretratam iento, es

En cuanto a la prim era objecin, indudable


m ente el pretratam iento slo en un pequeo por

aconsejable esperar la erupcin total de los per


manentes.

centaje de los casos logra la correccin total. La

La reaccin inicial del paciente o de sus

mayora requiere posteriorm ente un tratam iento

padres -a veces de cierta alarm a frente a la apari

en denticin perm anente, pero el pretratam iento

cin de la anom ala- y el concepto generalizado

m ejora el terreno y crea condiciones que facilitan

de que los problem as en el rea salud deben tra

el tratam iento posterior y las posibilidades de al

tarse lo m s precozm ente posible hacen que

canzar los objetivos finales.

m uchos clnicos quieran resolver estos problem as

Con respecto a las objeciones acerca del tiem

en el m om ento en que se detectaron.

po total de tratam iento, que a veces com ienza en

Si una vez que analizam os y evaluam os el

denticin m ixta y finaliza en denticin perm a

caso decidim os esperar un tiem po para realizar el

nente,

del

tratam iento, se requerir una correcta motivacin

tratam iento tem prano no debe sobrepasar un

de los padres del paciente cuya ansiedad casi

perodo de 12 m eses. Una vez finalizado el trata

siem pre se hace evidente.

consideram os

que

la

duracin

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En nuestra experiencia este es un tem a delica

Pretratamiento

315

lm ite de cada uno.

do al que el clnico debe prestar m ucha atencin

Es m s am plia la indicacin de tratam iento en

porque puede constituirse en un factor negativo

los pacientes de denticin m ixta que en los de

para la futura relacin ortodoncista - paciente.

denticin prim aria, por eso ser el prim ero que

En cuanto a la segunda objecin al pretratam iento referente a la falta de colaboracin del


paciente, creem os que no se puede generalizar y
por otra parte depende de la m otivacin empleada
por el profesional para lograrla. Cabe destacar, en
este punto, que utilizam os aparatologa fija, por lo
que la necesidad de colaboracin se reduce al
m nim o, es decir, al cuidado de la m ism a y a la
asistencia a los controles peridicos, eliminando
el factor uso del aparato en la gran m ayora de
los casos. Son de nuestra eleccin aparatos fijos
para expansin y para control de hbitos; y para
m ovim ientos dentarios se instalarn brackets,
realizando la llam ada tcnica 2 x 4 en referen
cia a la utilizacin de dos bandas m olares y cuatro
brackets en incisivos para tratar la denticin
m ixta. Slo en algunos casos se requerir una
m ayor colaboracin, y es en el uso de las fuerzas
exlraorales. Com o verem os m s adelante, stas se
limitan en nuestra prctica, al uso de la m scara
de traccin posteroanterior para la correccin de
las m ordidas cruzadas anteriores, y de fuerza
extraoral alta en com binacin con barra palatina
baja con el objetivo de cerrar la mordida.

Teniendo en cuenta los estadios del desarrollo,


podem os dividir el pretratam iento en:
Pretratam iento en denticin primaria.
Pretratam iento en denticin mixta.

Lgicam ente desde un punto de vista clnico


no existe esta divisin porque el proceso de tran
sicin de uno a otro es m uy dinm ico y se ensam
blan, y no se puede delim itar con precisin el

desarrollem os.

316

Pretratamiento

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PRETRATAMIENTO EN DENTICIN
MIXTA

1) Eliminacin de hbitos
Los hbitos tienen una im portancia funda

1) Elim inacin de hbitos:


Deglucin atpica.
Succin digital.
Interposicin labial.

m ental en la gnesis de un sinnm ero de m aloclusiones.


Como el grado de alteracin que produce de
pender de la duracin, intensidad, frecuencia y
biotipo del paciente, es im prescindible tratarlos en

2) Correccin de la estructura dentocsqueletal:

el m om ento en que se detectan. A dem s, su per

M ordidas cruzadas anteriores.

sistencia har estril cualquier tratam iento correc

M ordidas cruzadas transversales.

tivo que se intente.

M ordida abierta esqueletal (control vertical).


D eglucin atpica
3) M aniobras destinadas a la correcta erupcin de
los dientes perm anentes:

Llam ada tam bin interposicin lingual, se

Extracciones seriadas.

produce cuando el patrn de deglucin infantil

Protrusin.

persiste, no se ha m odificado o dicho de otro

Recuperacin de la inclinacin y rotacin

m odo, no se produjo una m aduracin neurom us

distal de los molares.

cular apropiada.
Consiste en la introduccin y apoyo de la

4) Tratamiento de problem as dentarios:

lengua entre am bos grupos incisivos en el m o

A piam ientos severos que no fueron inter

m ento de la deglucin. Este m ecanism o alterado,

ceptados con extracciones seriadas.

m uchas veces se presenta en nios con succin

Protrusin dentoalveolar del sector anterosu-

digital.

perior con riesgo de traum a.

Existen estadios de transicin entre denticin

Retrusiones de los sectores anteriores con

prim aria y m ixta en los que debido a la perdida

falta de espacios para la erupcin de los cani

del grupo incisivo se produce un espacio que per

nos.

m ite tem porariam ente la interposicin lingual.

Diastem as del sector anterior que dificultan

Tienen una duracin m uy breve, no producen

la erupcin del resto de las piezas del grupo

efectos adversos y no requieren tratam iento.

incisivo.
Problemas dentarios verticales:

La deglucin atpica produce:

- M ordidas abiertas dentarias.

M ordida abierta anterior sim trica.

- Sobremordidas.

Protrusin de los incisivos y aparicin de


diastem as anteriores.
Inhibicin del crecim iento vertical de los
procesos alveolares.

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D isfuncin m uscular y dificultades para el

Pretratamiento

317

D ificultades fonticas y en el cierre labial.

cierre labial.
Problema fonticos.

Tratamiento:
Consiste en la colocacin de una aparatologa

Estas anom alas no se m anifiestan cefalom -

fija, sim ple y pasiva (rejilla para succin digital)

tricam ente a nivel esqueletal, por lo que el diag

que solo ser un obstculo para que el paciente

nstico diferencial con las m ordidas abiertas es-

apoye su dedo sobre el paladar duro.

queletales es sum am ente sencillo.


In te rp o sici n o su cci n labial

Tratamiento:
Fonoaudiolgico: M ediante ejercicios el te
rapeuta reeducar la dinm ica lingual.
Ortodncico: con la utilizacin de aparatos
m uy sim ples (rejillas para interposicin lingual),

G eneralm ente se presenta en pacientes con


m arcado overjet. En este hbito, el labio inferior
se coloca por detrs de los incisivos superiores
m anteniendo o agravando esta situacin.

se contiene la lengua para evitar la interposicin y


lograr que en el cierre se apoye sobre el paladar
duro.

Provoca:
Protrusion dentoalvcolar superior.
Inclinaciones linguales de incisivos infe

S u ccin d ig ita l

riores.
Rctrusiones dentoalveolares inferiores.

Su etiologa obedece a causas muy variadas


pero no es propsito de este captulo hablar sobre

Com binacin de ambos.


H ipertrofia del m sculo m entoniano.

ella. Es llamada tam bin succin no nutritiva, es


un habito bastante frecuente en la infancia que

Tratamiento:

interfiere en el normal desarrollo de los procesos

En denticin prim aria utilizam os el lip bum-

dentoalveolarcs, estim ulndolo, inhibindolo o

per. Es un aparto fijo y pasivo que posee dos escu

m odificando su direccin, pudiendo provocar:

detes de acrlico en el sector anterior que separan

M ordidas abiertas anteriores o laterales, gen

al labio inferior de los dientes anteriores evitando

eralm ente asim tricas, debido a las diferentes

su posicionam iento junto a las caras palatinas de

posiciones del dedo durante la succin.

los incisivos superiores.

Protrusiones dentarias y diastem as anteriores


Inhibicin de la erupcin de uno o varios
dientes.

En la denticin mixta adem s del lip bum per


utilizam os tcnica 2 x 4 .
M ediante la colocacin de brackcts en el sec

Inclinacin lingual del sector anteroinferior.

tor anterior y la accin de arcos de retrusin supe

Protrusin del reborde alveolar superior.

rior y/o de protrusin inferior, segn los reque

Aum ento de las posibilidades de traum a de

rim ientos cefalom tricos del caso, se corrige el

los incisivos superiores debido a la protrusin

overjet reduciendo el espacio para la interposicin

e incom petencia labial.

del labio inferior.

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318

Pretratamiento

Avance del m axilar superior y del proceso

2) Correccin de la estructura dento-

dentoalveolar.

esqueletal

Inclinacin del plano oclusal en sentido ho


rario.

A) M ordidas cruzadas anteriores

A pertura del eje facial debido al apoyo m en-

B) M ordidas cruzadas transversales

toniano de la mscara.

C) M ordida abierta esqucletal

B) M ord ida s cruzadas tran sversa les


A) M ordidas cruzadas anterio res
Son alteraciones de la oclusin en el plano
Sabem os que el problem a de la m ordida
cruzada anterior puede deberse a una retrusin

transversal independientem ente de la relacin


existente en los planos sagital y vertical.

del m axilar superior, a una protrusin de la m an


dbula o a una com binacin de ambas.
Sea cual fuere la causa en la denticin pri

S e clasifican en:
M ordida cruzada funcional.

maria y/o m ixta debe intentarse una corrccin

M ordida cruzada dentoalveolar.

ortopdica.

M ordida cruzada esqucletal.

La aparatologa indicada para estos casos es la

M ordida en tijera.

m scara de traccin posteroanterior, (ver captu


lo 5) que tiene accin nicam ente sobre el m axi

M ordidas cruzadas funcionales

lar superior y su proceso dentoalveolar. Este es un


hueso plano, de osificacin intram em branosa y

Son las que se producen cuando existe una

como tal su crecim iento responde a estm ulos fun

interferencia oclusal que desplaza a la m andbula

cionales y ortopdicos. Por lo tanto este trata

hacia la izquierda o hacia la derecha en la ltima

m iento apunta siem pre a estim ular el crecim iento

fase del cierre. Son, por lo tanto, m ordidas cru

de este hueso.

zadas unilaterales

No consideram os apropiado dirigir nuestra

Para hacer el diagnstico se m anipula la

terapia a la inhibicin de crecim iento m andibular,

m andbula llevndola hacia relacin cntrica y sin

debido a que sta crece m ediante un m ecanism o

oclusin dentaria. Si la m ordida cruzada es fun

gentico horm onal no influenciable por estm ulos

cional, se produce el centrado de las lincas m e

funcionales o aparatolgicos.

dias, desaparece la desviacin del m entn y se

El avance del m axilar y su proceso dentoal


veolar se obtiene com o efecto de la fuerza ejerci
da por los elsticos sobre la aparatologa intraoral.

pone de m anifiesto una relacin transversal cspi


de a cspide o con oclusin inestable.
La m ecnica m andibular se ve alterada en los
pacientes con m ordidas cruzadas unilaterales fun

Esta aparatologa produce los siguientes efec


tos:

cionales. En la apertura, el cndilo del lado de la


desviacin sufre un m ovim iento de rotacin y del

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otro un m ovim iento hacia abajo y adelante.

Pretratamiento

319

servar en cualquier estadio del desarrollo.

Este m ecanism o puede inducir un crecim iento

La alteracin m s frecuente es el dficit de

asim trico de la m andbula, por ello deben tra

crecim iento del m axilar superior y los factores

tarse inm ediatam ente despus de detectadas.

etiolgicos pueden ser hbitos de respiracin


bucal, deglucin atpica y succin del pulgar y

Tratamiento:

slo podrn ser tratadas con ortopedia si el pa

A lgunas veces se corrigen elim inando la inter

ciente tiene an crecim iento rem anente; de lo

ferencia con desgastes oclusales o rem odclacio-

contrario se corregirn m ediante disyuncin qui

nes coronarias de uno o m as dientes. En otros

rrgica o disyuncin ortopdica asistida por ci

casos es necesario el uso de algn aparato expan-

ruga.

sor dentoalveolar.

Tratamiento:
M ordidas cruzadas dentoalveolares

El tratam iento de estas m ordidas cruzadas se


hace por m edio de la expansion rpida del m axi

Puede afectar a un diente o a un grupo de

lar, y para ello se utilizan disyuntores

ellos.
En este tipo de m aloclusiones hay una alte

M ordida en tijera

racin de la direccin de los ejes dentarios inferi


ores y/o superiores.
En estos casos, las cspides vestibulares de
prem olares y/o m olares superiores ocluyen en la

Es aquella en la que la cara palatina del pre


m olar o m olar superior contacta con la cara ves
tibular de su hom logo inferior.

fosa de sus hom logos inferiores. Son m uy fre

Generalm ente afecta a una sola pieza y puede

cuentes tanto en denticin prim aria com o en

deberse a un problem a de erupcin (desviacin

m ixta y perm anente, y al igual que las anteriores

del trayecto de erupcin de las piezas inferiores

deben tratarse cuando se detecten. G eneralm ente

hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).

las m ordidas cruzadas dentoalveolares unilatera

Tambin pueden deberse a causas esqueleta

les son funcionales.

les, o iatrognicas por exceso de activacin de


algn aparato expansor.

Tratamiento:
Se utilizan expansores com o el quad helix o el
expansor palatino.

Tratamiento:
La correccin de este tipo de m ordida cruzada
slo podr hacerse cuando su etiologa es den

M ordidas cruzadas esqueletales

toalveolar. Se utilizan expansores con activacin


inversa, es decir, con fuerza de contraccin, arcos

Se producen debido a alteraciones en las


dim ensiones transversales del m axilar y/o la
m andbula, debido a una alteracin del crecim ien
to en alguno de ellos o en am bos y se pueden ob

vestibulares y algunas veces con el complemento


de elsticos interm axilares cruzados.

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Pretratamiento

320

C) M ordida abierta esqueletal

3) Maniobras destinadas a la correcta


erupcin de los dientes permanentes

A l tener alterado el patrn esqueletal, estas


anom alas tienden a agravarse con el crecim iento

El motivo m s frecuente de consulta es la falta

com o consecuencia del desplazam iento vectorial

de espacios, que se pone de m anifiesto en la erup

de las estructuras.

cin por lingual de los incisivos inferiores, o su

Pueden ir acom paadas de una deglucin

giroversin, que dar lugar a la instalacin de un

atpica o de una disfuncin lingual, sin embargo

apiam iento. O tras veces, esta falta de espacios

estos factores etiolgicos son secundarios al pro

no es tan evidente, porque se ha producido la

blema, que tiene un origen esqueletal.

exfoliacin espontnea de la pieza prim aria adya


cente al problem a. A esto no lo detecta el paciente

Tratamiento:

o sus padres, sino el profesional.

En estos pacientes se indica un tratam iento

En realidad, el problem a de falta de espacios

ortopdico para control vertical posterior, con

no puede ser interpretado de form a sim ple,

fuerza extraoral alta y barra palatina baja (ver ca

porque habr que tener en cuenta una serie de fac

ptulo 5).

tores que se dan durante el crecim iento y que inci

Cuando se acom pae de un problem a fun

den en lo que, en un prim er m om ento, se plantea

cional, se tratar conjuntam ente la elim inacin del

com o el problem a de que dientes de un tam ao

hbito.

m enor

Este tratam iento puede resultar insuficiente en

sern

reem plazados

por

otros

que

requieren m s espacio.

casos m uy severos, en especial en aquellos que


tengan un mal pronstico de crecim iento. En

La desproporcin entre el tamao d e los

ellos, se evaluar m s adelante, en la etapa de den

dientes prim arios con los perm anentes es de

ticin perm anente, la posibilidad de algn tipo de

aproxim adam ente de 7 mm en la arcada superior

com pensacin dentaria, o la necesidad de un

y de 5 a 6 mm en la inferior.

tratam iento ortodncico quirrgico.


Para com pensar este dficit y resolver espon
tneam ente esta desproporcin entre am bos m ate
riales dentarios (prim ario y perm anente) existen
cuatro m ecanism o naturales que alivian este con
flicto volumtrico:

I) Presencia de diastem as interincisivos


Son espacios com pensatorios al problem a del
mayor dim etro m esiodistal de los dientes perm a
nentes, generados por el crecim iento transversal
durante el perodo de la denticin prim aria.

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Pueden ser de una m agnitud de hasta 3 a 4 m m en


am bas arcadas.

Pretratamiento

321

prim er m olar perm anente.


Cuando persiste el apiam iento y los recursos
antes m encionados no son suficientes, el profe

II) Crecim iento transversal durante el cambio de

sional deber planificar la form a de solucionarlo.

la denticin:

Para ello ser necesario en ese m om ento el estu

La transicin de denticin prim aria a m ixta se

dio profundo del caso, con el anlisis de la dis

hace sim ultneam ente con un crecim iento contin

crepancia dentaria (segn las Tablas de Moyers),

uado y gradual que ensancha el arco dentario.

el estudio cefalm etrico, el gnatolgico y una

El sector anterior tiene un crecim iento que se

observacin clnica m inuciosa.

m anifiesta con m ayor intensidad en el m om ento


de la erupcin de los incisivos laterales (aum ento
de la distancia intercanina).
El crecim iento del sector posterior se m ani

C on estos elem entos se planificar la solucin


del problem a de espacios con:
A) Extracciones seriadas.

fiesta en la erupcin de prem olares y caninos m s

B) Protrusin (tratam iento sin extracciones).

hacia vestibular que los deciduos.

C) Recuperacin de la inclinacin y rotacin


distal de los m olares (tratam iento sin extrac

III) Erupcin labial de los incisivos perm anentes

ciones).

M ediante este m ecanism o la arcada aum enta


su longitud creando espacios para la alineacin

A) E xtraccion es seriadas

incisal. Este cam bio puede dar lugar a un aum en


to de 3 m m en la longitud de la arcada.

La extraccin terap u tica consiste en la


exodoncia de ciertas piezas dentarias com o parte

IV) Espacio E o espacio de Nance

del tratam iento. Este procedim iento es un progra

La diferencia de dim etros m csiodistales entre

ma ordenado de extracciones encam inado a inter

el segundo m olar prim ario y el segundo prem olar

ceptar tem pranam ente una m aloclusin que

es de aproxim adam ente 0,9 m m por cada lado en

em pieza a m anifestarse clnicam ente con el api

la arcada superior y de 1,7 a 2 m m por lado en la

amiento.

inferior.

Con esto se puede reducir el apiam iento y las

En condiciones fisiolgicas, este espacio es

irregularidades que se producen durante la transi

utilizado por los prim eros m olares perm anentes

cin de la denticin prim aria a la permanente.

para m igrar hacia m esial y relacionarse en Clase I

Permite la erupcin de los dientes dentro del

con su antagonista.

reborde alveolar sin que se desplacen bucal o lin

En algunos casos, el ortodoncista puede uti


lizar este espacio para solucionar total o parcial
m ente la discrepancia negativa.

gualmente.
Es indispensable evitar la erupcin ectpica
que se produce generalm ente por vestibular y la

En este caso ser necesaria la colocacin de

posible retencin del canino con los efectos nega

un arco lingual (arcada inferior) o barra palatina

tivos que ste puede producir sobre la raz del

(arcada superior) para evitar la m igracin del

incisivo lateral.

322

Pretratamiento

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Este procedim iento puede realizarse con o sin

puede esperar la exfoliacin natural del prim er

aparatologa ortodncica instalada, esto depende

m olar prim ario y cuando el prim er prem olar

r del caso a tratar.

se encuentre visible en la cavidad bucal, se

Las extracciones seriadas suelen facilitar y a

tendr que realizar la extraccin correspon

m enudo abreviar el tratam iento, pero por s solas

diente. Esto se observa frecuentem ente en la

no nos perm iten colocar a los dientes con buenos

arcada dentaria superior.

torques c inclinaciones, ni cerrar el espacio resi

Cuando se observe que la erupcin del cani

dual por completo.

no y el prim er prem olar se producir de m a

Es im portante aclarar que el tem a de extrac

nera prcticam ente sim ultnea, es aconsejable

ciones seriadas est tratado extensam ente en la

realizar la extraccin del prim er m olar pri

bibliografa ortodncica. N o pretendem os desa

m ario para acelerar la erupcin del premolar,

rrollarlo aqu, sino solam ente destacarem os a m a

que se extraer en el m om ento de su aparicin

nera de gua resum ida algunos aspectos que se

en el m edio bucal. Esta situacin es m s fre

deben tener en cuenta.

cuente en la arcada inferior.

Este procedim iento com ienza en el periodo de

Se debe tener presente que la erupcin del

la denticin m ixta tem prana, con la extraccin de

prem olar slo se acelera si extraem os el m olar

los incisivos laterales deciduos para perm itir la

prim ario cuando la pieza perm anente tiene la

correcta alineacin de los centrales perm anentes

m itad o las 2/3 parles de su raz form ada. No

en erupcin. Seguido a esto se debern realizar las

es aconsejable realizar la extraccin del diente

extracciones de los caninos prim arios con el obje

prim ario antes, no slo porque no acelerar la

to de favorecer la correcta erupcin y alineacin

erupcin de la pieza perm anente, sino que al

de los incisivos laterales perm anentes.

contrario, en m uchos casos se ha observado

Tras la extraccin de los caninos tem porarios,

una erupcin m s lenta del perm anente.

el problem a del apiam iento suele quedar contro

En los casos en que el prim er prem olar erup-

lado durante un tiem po, pero el profesional deber

ciona despus que el canino perm anente, se

planificar las extracciones restantes del prim er

deber extraer de inm ediato el prim er m olar

m olar prim ario y del prim er prem olar perm anente

prim ario y en el m ism o acto quirrgico se

para perm itir y guiar la erupcin del canino per

realiza la germ ectom a del prim er prem olar

manente.

para evitar la im pactacin de esta pieza.

El m om ento m s adecuado depende del orden


de erupcin de los prim eros prem olares y caninos

Es aconsejable evitar esta m aniobra, ya que

perm anentes. Es im portante observar la secuencia

con la extraccin del germ en se produce un

de erupcin en las radiografas.

dficit im portante de hueso alveolar, y es un acto


que entraa cierto traum a para el nio.

A partir de este anlisis se determ inarn varias


situaciones:

Si el caso requiere un cuidado especial del


anclaje, se utilizar barra palatina en la arcada

Si el prim er prem olar est m s evolucionado

superior y arco lingual en la inferior para contro

en la erupcin que el canino perm anente, se

lar la posicin del molar.

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Los dientes tienen tendencia a alinearse


espontneam ente, y cuando el caso no es trabaja

Pretratamiento

323

C) R ecuperacin de la in clin a ci n y rotacin


distal de los m olares

do con aparatologa ortodncica suele producirse


algo de inclinacin hacia lingual de los incisivos

En am bas arcadas, los m olares pueden estar

inferiores y la sobrem ordida se acenta a m enudo

inclinados hacia m esial, produciendo un problem a

durante esta transicin. Para m inim izar este efec

de falta de espacio. Esto suele ocurrir por prdida

to, se puede instalar un arco lingual inferior que

o falta de integridad anatm ica en m olares tem

actuara com o un soporte para los incisivos.

porarios. Si el diagnstico indica que en dicha

El m anejo de extracciones seriadas es vlido

arcada no se realizarn extracciones, se deber

para el m axilar superior e inferior. En las C lases 1

recuperar la inclinacin norm al de los molares

se realizar en am bos m axilares y en las Clases II

para que las piezas dentarias de los sectores la

slo en la arcada superior.

terales erupcionen sin problem as de espacio.

Cabe aclarar que siem pre es conveniente hacer

Esto podr ser realizado con aparatologa 2 x

las extracciones de am bos lados al m ism o tiem po

4 , siendo especialm ente tiles los arcos utilita

para evitar desviaciones de la lnea media. En los

rios con tip-back que se instalarn en este caso sin

casos en que ella est desviada, se har prim ero la

ningn refuerzo de anclaje del molar. Esto slo se

extraccin del lado contrario a la des-viacin con

podr realizar si no est contraindicado el efecto

el objetivo de facilitar su centrado.

intrusivo que traer aparejado en los incisivos.

Una situacin frecuente que se plantea en los

En la arcada superior tam bin podrn uti

casos de Clase II, es la necesidad de extracciones

lizarse el pndulum de H ilgers y la barra palatina

superiores y de solucin de alguna pequea dis

con las activaciones convenientes para el caso,

crepancia negativa inferior, ya sea porque hay

com o fueron descriptas en el captulo 5.

pequeos apiam ientos o porque los incisivos

Cuando existe una rotacin mesial de los

estn levemente protruidos. E sta discrepancia ne

prim eros m olares superiores se establece una rela

gativa har recom endable la colocacin de un arco

cin de falsa Clase II m olar .

lingual inferior, que perm itir m antener el prim er

Si el caso presenta falta de espacios en la arca

molar, aprovechar el espacio del E y consolidar la

da superior solam ente, la rotacin distal del m olar

Clase II m olar al no perm itir su m igra-cin mesial

utilizando una barra palatina perm itir recuperar

con el recam bio. Recordem os que el caso tratado

la Clase I molar, para lograr que tam bin se pueda

con dos extracciones superiores fina-lizar con

establecer una relacin de Clase I en los sectores

una Clase II completa.

laterales cuyas piezas se encuentran en erupcin.


Si conjuntam ente el m olar inferior migra

B) P rotru sin

hacia m esial cuando se produce la exfoliacin del


segundo m olar prim ario, se habrn m ejorado an

La protrusin del grupo incisivo es un proce


dim iento que perm ite crear espacios para la co
rrecta erupcin de los caninos perm anentes. Ser
tratada en el punto 4.

m s las condiciones para la Clase I.

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Pretratamiento

3 24

Cuando la falta de espacios no fue debida

4) Tratamiento de las anomalas ortodncicas

m ente tratada con las extracciones seriadas, se


habr creado un apiam iento en los sectores ante
riores.

Para el tratam iento de las anom alas ortodn-

Si este apiam iento es severo, requiere trata

cicas utilizam os tcnica 2 x 4 : bandas en los

m iento en este estadio para no agravar el proble

prim eros m olares y brackets en los incisivos, con

m a periodontal.

el apoyo de aparatologa auxiliar si fuera nece


sario.

Se debern extraer los caninos prim arios, lo


que m ejorar espontneam ente el apiam iento, y

La secuencia de arcos de prim era y segunda

al m ism o tiem po posib ilitar las m aniobras

fase es igual a la dcscripta para el tratam iento

ortodncicas destinadas a corregirlo y que, segn

ortodncico, pero por lo general no se requerir

las caractersticas del caso, se podrn com ple

de los detalles de term inacin correspondientes a

m entar con una protrusin o retrusin para con

la tercera fase.

seguir una buena posicin cefalom trica de los

Su duracin no debe ser m ayor de 12 m eses y

incisivos.

deben tener objetivos m uy puntuales, que apun


tarn a lograr el alineam iento de los incisivos en

C o rreccin de p ro tru s io n e s co n rie sg o de

posiciones cefalom tricas aceptables, con una

traum a

adecuada gua anterior y el m ejoram iento de la


esttica facial y del perfil.

En estos casos se evala previam ente la


necesidad de extracciones de los caninos prim a

L as m aniobras o rtodncicas en el pre


tratam iento estn destinadas a:

rios y del refuerzo del anclaje con barra palatina.


La retrusin de los incisivos se realiza con
arco DKL, pero habr que tener en cuenta que las

Correccin de apiam ientos severos que

condiciones de anclaje del sector anterior y poste

pueden ocasionar dao periodontal futuro.

rior son muy diferentes a las que se presentan en

Correccin de protrusiones anterosuperiores

la denticin perm anente.

con riesgo de traum a.

El grupo dentario del sector anterior est

Protrusin de incisivos y creacin de espa

cons-tituido solam ente por los cuatro incisivos, y

cios para la erupcin de los caninos.

el sector posterior slo por el prim er molar. Esta

Cierre de diastem as interincisivos.

relacin crea la necesidad de realizar activaciones

Correccin de problem as verticales de los

m uy suaves y de reforzar el anclaje del m olar

incisivos:

superior en la gran m ayora de los casos con barra

- M ordidas abiertas
- Sobrem ordidas

palatina.
Este tratam iento activo no debera durar m s
de 12 m eses. Luego se coloca una contencin de

C o rre cci n d e a p i a m ie n to s s e v e ro s

tipo rem ovile, realizando controles peridicos


cada 3 m eses para observar la evolucin de la

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denticin y evaluar ei m om ento oportuno de las

Pretratamiento

325

P roblem as d e n ta rio s verticales

extracciones de los prim eros prem olares. Estos


casos requieren un tratam iento posterior en denti

M ordidas abiertas dentarias

cin perm anente.


Si la protrusin dentoalveolar superior c infe

N os referim os a aquellas m ordidas abiertas

rior provoca una alteracin esttica, el proce

sin com prom iso esqueletal, donde si exista algn

dim iento se realiza en am bas arcadas.

hbito com o factor ctiolgico ya ha sido tratado,

Estos tratam ientos estn indicados solamente


cuando su m agnitud es im portante no slo para

pero persiste an una falta de entrecruzam iento


vertical.

prevenir el traum a en el sector anterosuperior,

Es fundam ental estudiar el caso para decidir la

sino tam bin para m ejorar el cierre labial, la

necesidad o no de extracciones, ya que la m ecni

esttica y la fontica del nio.

ca del tratam iento ser m uy diferente. En el caso


en que no sean necesarias las extracciones, la

P ro tru si n de los in c is iv o s para generar

m ordida abierta se tratar con extrusiones de las

e spa cios para la eru p ci n de lo s caninos

piezas anteriores. En los casos que requieran


extracciones el problem a vertical se puede solu

Para su tratam iento se utilizan arcos de pro

cionar por m ovim iento de retrusin.

trusin. cuando se ha llegado a arcos de calibre


.016 x .022.

Sobrem ordidas

Una vez realizada la protrusin deseada, en la


arcada inferior se aconseja la colocacin de un

El arco utilizado para realizar la intrusin inci

arco lingual para su contencin. En la arcada su

siva es el arco utilitario (ver captulo 3). En este

perior no es tan crtico porque la oclusin reali

estadio del desarrollo, no es posible instalar arcos

zar la contencin del grupo incisivo.

seccionales como refuerzo del anclaje molar. Por


este motivo, con esta finalidad se utilizar el bo

C ierre de diastem as in te rin c is iv o s

tn de N ance en el m axilar superior y el arco lin


gual en la arcada inferior (ver captulo 5).

Cuando se observan diastem as entre los inci

En algunos casos, la sobrem ordida impide la

sivos centrales perm anentes y falla de espacio

colocacin de los brackets en los incisivos inferi

para la erupcin de los laterales, es conveniente

ores. En ellos, se instala slo la aparatologa supe

cerrarlos.

rior, y cuando la correccin del overbite lo per

Cuando la causa de estos diastem as sea la

m ite, se instala la aparatologa inferior. En estos

insercin palatina del frenillo es aconsejable com

casos se aconseja la sobrecorrcccin con el pro

pletar el tratam iento ortodncico con la fcnccto-

psito de controlar la recidiva.

m a y el desbridam iento. En estos casos se acon


seja m antener la aparatologa hasta la erupcin
com pleta de los incisivos laterales.

326

Pretratamiento

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Lgicamente, la oportunidad de tratamiento

PRETRATAMIENTO EN DENTICIN
PRIMARIA

de cualquiera de estos problemas ser inmejorable


en el periodo de denticin primaria. La persisten
cia de los hbitos, de las mordidas cruzadas o la

Si bien cronolgicam ente el pretratam iento en

presencia de un apiamiento de los incisivos cau

denticin prim aria se desarrolla antes que el prc-

sar mayores efectos adversos cuanto ms tiempo

tratam iento en denticin m ixta hem os abordado

permanezcan sin tratarse.

este ltim o previam ente porque, com o veremos,

Se desarrollan a continuacin una serie de

en denticin prim aria ser factible realizar slo

pretratamientos

algunas de las m aniobras que se indican para la

pacientes con denticin primaria y mixta.

denticin mixta.
O bjetivo s:

En este estadio, las indicaciones de tratam ien


to se limitan a:

1) Elim inacin de hbitos:


Deglucin atpica.
Succin digital.
Interposicin labial.
2) Correccin de la estructura dentoesqueletal:
M ordidas cruzadas anteriores.
M ordidas cruzadas transversales.

3) M aniobras destinadas a la correcta erup


cin de los dientes perm anentes.

Por consiguiente, la aparatologa a utilizar en


los pacientes en denticin prim aria se circuns
cribe a:
M antenedores de espacio.
Parrillas para correccin de hbitos.
Lip bumpers.
A paratos de expansin.
Disyuntores.
M scara de traccin posteroanterior.

manera

de

ejem plo,

en

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Pretratamiento

327

M .B.C . 5 a os.

Serie 1: Paciente en denticin primaria con asimetra facial causada por el desplazamiento mandibular crea
do por interferencias en la oclusin.
Serie 2: Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultneamente la mordida
cruzada anterior y lateral.

328

Pretratamiento

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R.V. 6 aos.

Serie 1: Paciente de Clase III con escaso desarrollo transversal y anteroposterior del maxilar superior.
Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilizacin de mscara de traccin posteroanterior.

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Pretratamiento

Serie 3: Cuando finaliza la disyuncin, comienza el uso nocturno de una mscara dinmica.
Serie 4: Fotografas finales del pretratamiento.

329

330

Pretratamiento

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R.S. 7 a os.

Serie 1: Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviacin funcional de la mandbula y mor
dida abierta anterior por hbito de interposicin lingual en deglucin. No hay discrepancias dentarias. En la
arcada superior se observa una marcada rotacin mesial de los molares.

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Pretratamiento

331

Serie 2: Expansin con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relacin transversal y controla
el hbito.
Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatologa 2 x 4y barra palatina para rotar distalmente
los molares y consolidar la Clase I molar.
S erie 4: Fotografas finales del pretratamiento.

332

Pretratamiento

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Serie 5: Despus de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningn tipo de contencin. La
erupcin de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente, alcanzando una
buena oclusin, salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroversln del pre
molar inferior crea algunas Interferencias. Fotografas previas al comienzo del tratamiento que realizar el
ajuste de la oclusin.

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P retratamiento

333

Serie 1: Paciente respirador bucal con protrusin dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de
caninos primarios para permitir la erupcin de los incisivos laterales.

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334

Pretratamiento

Serie 2: Una vez realizado el diagnstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pretratamlento con aparatologa 2 x 4 para retruir los incisivos superiores.
Serie 3: Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extraccin de los primeros pre
molares para perm itir la erupcin de los caninos.

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Pretratamiento

335

Serie 4: Dieciocho meses despus de finalizado el pretratamiento, se completa la erupcin de todas las
piezas permanentes y el caso est en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.

336

Pretratamiento

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C .O . 5 a os.

Serie 1: Paciente de 5 aos que presenta falta de espacio para la erupcin de los incisivos centrales infe
riores.
Serie 2: Para evitar el apiamiento, se realiza la extraccin del los incisivos laterales inferiores primarios.

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Serie 3: Para lograr


primarios. La arcada
Serie 4: A los 9 aos
ciones. Se instala un
taria.

Pretratamiento

337

el espacio para la erupcin de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos
superior no presenta problemas de espacio.
se realizan los estudios cefalomtricos y se determina un plan de tratamiento sin extrac
arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solucin de la discrepancia den

338

Pretratamiento

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Serie 5: Una vez que finaliza la erupcin de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodncico para corregir el overbite y el overjet, que se encuentran ligeramente aumentados.
Serie 6: Tratamiento con aparatologa fija.

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Serie 7: Fotografas finales del tratamiento.

Pretratamiento

339

340

Pretratamiento

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Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hbito de deglucin atpica
con un patrn esqueletal de crecimiento vertical.
Serie 2: Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.

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Pretratamiento

341

Serie 3: Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral.
Serie 4, 5 y 6: Una vez que se completa la erupcin de todas las piezas permanentes se comienza el trata
miento con cuatro extracciones, indicado para la correccin de su biprotrusin dentaria.

342

Pretratamiento

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Serie 7: Fotografas finales del tratam iento ortodncico.

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C A PT U LO

7
CASOS CLNICOS

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Casos clnicos

345

Paciente: J.P.E.
Edad: 14 aos
M otivo de consulta: Falta de alineam iento dentario.
D escripcin del caso: Clase I esqueletal y Clase TI dentaria, con apiam iento marcado en la arcada infe
rior y leve en la superior. Overbite y overjet aumentados. A rticulacin tem porom andibular y m usculatu
ra asintomticas.
El caso fue reevaluado en RC por la m agnitud de los cam bios en la desprogram acin m andibular, despus
del uso de una placa superior.

346

Casos clnicos

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Radiografa panormica inicial.

Telerradiografa inicial en MIC.

Cefalometria de Ricketts.

(-)
f.

(-)|

jFftx
. (>

L- Z

(-)
(+)

s4

(+)

(+)

DERECHA

Montaje en articulador y registros de posicin condilar despus de la


desprogramacin con placa.
Aumenta la magnitud de la Clase II de ambos lados, y por los valores
obtenidos en los registros se indica la conversin de la cefalometria a
RC.

| (-)

.i

IZQUIERDA

X: ....t..3.5... mm.

X: ....t..1.

Z: ...+.Q;5 ... mm.

Z:

mm.

.........mm.

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Conversin cefalomtrica: en verde se observa el


desplazamiento mandibular con la conversin, y se
destacan los valores de la cefalometria que se han
modificado.

347

VTO a partir de la conversin (crecimiento a dos


aos, tratamiento con dos extracciones superiores).

T I)

A p aratologa instalada para el tratam iento.

Casos clnicos

reas de superposicin entre con


versin cefalom trica (negro) y
VTO (rojo).

348

Casos clnicos

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Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.

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Casos clnicos

349

Radiografa panormica final.

Telerradiografa final

Cefalometria de Ricketts final.

Areas de superposicin entre con


versin cefalomtrica (considera
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).

350

Casos clnicos

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Paciente: S.Q.
Edad: 13 aos
M otivo de consulta: A piam iento inferior.
Descripcin del caso: Clase I esqueletal y dentaria, con apiam iento inferior y leve aum ento del overjet. N o presenta sintom atologa articular, pero la paciente m anifiesta sufrir cefaleas que se acentan en
perodos de mayor estrs y dolor m uscular a la palpacin.
El caso se reevala en RC por los cam bios obtenidos con la desprogramacin.

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Casos clnicos

351

Radiografa panormica inicial.

Telerradiografa inicial.

Cefalometria de Ricketts.

(-)

(-)
(-)

(+ )

(+)

| (-)

'W z - :
(+ )

DERECHA

Despus de tres meses de uso de placa de estabilizacin mandibular


que mejora la sintomatologa muscular, se observa una mordida abier
ta anterior.
Los registros de posicin condilar muestran un marcado desplazamien
to de ambos cndilos hacia abajo y atrs.

X:

r.3.

Z:

.t.3.5... mm.

mm.

IZQUIERDA
X : ....
Z:

mm.
+ 3.

mm.

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352

Casos clnicos

Conversin cefalomtrica: en rojo se observa el


desplazamiento mandibular con la conversin. La
superposicin de molares es indicativa de la mordi
da abierta que presenta la paciente en la despro
gramacin.

VTO a partir de la conversin (crecimiento a dos


aos, tratamiento con cuatro extracciones).

Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para
favorecer la prdida de anclaje.

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Casos clnicos

353

Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.

354

Casos clnicos

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Radiografa panormica final.

Telerradiografa final.

Cefalometria de Ricketts final.

Areas de superposicin entre con


versin cefalomtrica (considera
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).

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Casos clnicos

355

Paciente: S.V
Edad: 13 aos
M otivo de consulta: A specto facial que ocasiona su biprotrusin dentaria.
D escripcin del caso: Clase I esqueletal y dentaria, con m arcada biprotrusin. Overbite y overjet nor
mal. Sin sintom atologa articular ni muscular.
Se utiliza placa de estabilizacin m andibular y los cam bios obtenidos hacen necesaria la reevaluacin del
caso en RC.

356

Casos clnicos

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Radiografa panormica inicial.

Telerradiografa inicial.

Cefalometria de Ricketts.

(-)

X
(-) <

(+)

<+)

(+)

IZQUIERDA

DERECHA

Montaje en articulador y registros de posicin condilar tomados des


pus del uso de una placa de estabilizacin mandibular durante 3 meses.

i (-)

(+)

X : ..... .+..1......mm.

X:

Z: .....l.i*?.... mm.

Z:

1*5.... mm.
t . .?.

mm.

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Casos clnicos

Conversin cefalomtrica: en rojo se observa el


desplazamiento mandibular con la conversin. Se
incluyen los valores que han variado respecto a la
cefalometra en MIC.

357

VTO a partir de la conversin (crecimiento a dos


aos, tratamiento con cuatro extracciones),

reas de superposicin entre con


versin cefalom trica (negro) y
VTO (rojo).

Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los cuatro primeros premolares.

358

Casos clnicos

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Fotografas al finalizar el tratamiento.

Montaje en articulador y registros de posicin condilar (previos al uso de un posicionador gnatolgico y ajuste
oclusal).

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Casos clnicos

359

Radiografa panormica final.

Telerradiografa final.

Cefalometria de Ricketts final.

reas de superposicin entre con


versin cefalomtrica (considera
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).

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