Estruturao da Evoluo Clnica

para o Pronturio Eletrnico do Paciente

derson A. Gomes Dorileo1, 2, Marcelo Ponciano da Silva1, 2,Thiago Martini da Costa1, 2,
Joaquim Cezar Felipe1
1

Departamento de Fsica e Matemtica (DFM),

Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto (FFCLRP), Brasil
2
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP),
Universidade de So Paulo (USP), Brasil

Resumo: Este trabalho apresenta uma proposta de estruturao do registro de evoluo clnica,
objetivando sua integrao ao Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP). Partiu-se do estudo e anlise das
fichas referentes a esse registro do pronturio mdico, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto (HCFMRP), abrangendo trs diferentes setores. A partir desta anlise e de discusses
reralizadas junto a mdicos especialistas, foi extrado um padro de preenchimento que, aliado ao conjunto
de informaes relevantes levantadas, permitiu que um ncleo comum de estrutura pudesse ser proposto.
Esta estruturao proporciona um nvel de organizao que otimizar a recuperao da informao, com
consequente agilizao da prtica clnica, assim como da anlise das informaes relativas evoluo
clnica do paciente, representando mais um passo em direo informatizao eficiente do pronturio
mdico.
Palavras-chave: Pronturio Eletrnico do Paciente, Evoluo Clnica, Estruturao da Informao
Abstract: This work presents a proposal concerning the structural modeling for the clinical evolution record,
aiming its integration with the Electronic Medical Record. The start point was the study and analysis of
register in the Medical Record of Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
(HCFMRP), embracing three specific medical specialties. Based on analysis and discussions with clinicians,
a pattern for the record filling was identified, which allowed the formulation of a general structural core. This
modeling leads to a level of organization that will improve information retrieval and, consequently, the
analysis of the patient's clinical evolution. It represents an advance in the direction of efficient informatization
of medical register.
Key-words: Electronic Medical Record, Clinical Evolution, Information Structure

Introduo
Diariamente, profissionais que prestam
servios de cuidado e assistncia sade se
empenham em manter registros das informaes
do estado de sade, enfermidades e cuidados
prestados a cada paciente. O conjunto das
anotaes dessas informaes resulta em um
registro mdico conhecido como Pronturio do
Paciente. O pronturio em papel vem sendo
utilizado desde a poca de Hipcrates,
considerado o pai da medicina. No entanto, nas
ltimas dcadas, ele tem passado por diversas
transformaes, quando ento passou a se tornar
mais sistematizado [1].
Atualmente, com a evoluo da Informtica
nos hospitais, nasceu o Pronturio Eletrnico do
Paciente (PEP). A implementao do PEP um
dos
principais
temas
de
pesquisa
e
desenvolvimento no mbito da Informtica Mdica
- conhecida como um campo que prov resoluo
de problemas e auxlio na tomada de deciso a
partir de armazenamento, recuperao e uso da

informao e do conhecimento biomdicos [2].

Essa definio deixa claro que a simples
digitalizao de documentos no pode ser
considerada como um pronturio eletrnico, uma
vez que no traz mudanas de comportamento e
no possibilita a estruturao da informao para
uso em apoio deciso. O pronturio eletrnico
visa melhorar a eficincia e a organizao do
armazenamento das informaes de sade. No
somente substituir o pronturio em papel, mas
principalmente prover novos recursos e
aplicaes do conhecimento para elevar a
qualidade da assistncia sade do paciente [3].
Segundo o Ministrio da Sade do Brasil, o
PEP se constitui em um dos principais bancos de
dados para os Sistemas de Informao em Sade
(SIS) [4]. um formato eletrnico para
manuteno da informao sobre o estado de
sade e o cuidado recebido por um indivduo
durante a sua vida. Um repositrio de
informaes de sade, clnicas e administrativas,
que, segundo Marin [5], pode proporcionar:
acesso rpido aos problemas de sade e

intervenes atuais; acesso a conhecimento

cientfico atualizado, influenciando o processo de
tomada de deciso; melhoria de efetividade da
assistncia; possvel reduo de custos e
otimizao dos recursos.
Alguns hospitais j apresentam parte do
pronturio do paciente de forma eletrnica,
porm, a anotao da Evoluo Clnica ainda
disponibilizada em forma de texto aberto, onde o
mdico digita livremente os seguimentos e
acompanhamento do paciente ao longo do
tratamento. Apesar de informatizado, esse
processo no apresenta uma estruturao de
modo a otimizar a informao, tornando-a mais
compreensiva
e
melhor
recupervel.
A
recuperao de informao indispensvel para a
utilizao dos dados no auxlio a diagnstico,
pesquisa e avaliao do atendimento. sabido
que a Informtica, por si s, no ir resolver o
problema da informao clnica. fundamental
uma
organizao
prvia.
Para
uma
implementao eficaz sero necessrios vrios
requisitos como a harmonizao e estruturao
do atual processo de registro da evoluo clnica
do paciente [6].
Atualmente, o Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
(HCFMRP) da Universidade de So Paulo (USP)
reconhecido como hospital referncia em
qualidade e boa parte desse mrito devida
preocupao no tratamento da informao gerada
no hospital e informatizao de procedimentos
mdicos. O HCFMRP no possui um Pronturio
Eletrnico do Paciente constitudo. H vrios
mdulos desenvolvidos que, uma vez integrados
a
outros
mdulos
bsicos,
futuramente
constituiro um PEP. Um importante mdulo que
ainda no foi implementado o mdulo para a
insero das informaes de evoluo clnica. A
Evoluo Clnica o documento onde est a
avaliao dos mdicos sobre o paciente, com
dados do exame fsico e de como o paciente est
reagindo aos cuidados e medicao recebidos,
assim como a conduta adotada frente ao caso.
Motivao
De acordo com a pesquisa apresentada em
[7], no sistema de pronturio em papel as perdas
de informaes importantes e a ilegibilidade dos
dados do pronturio foram consideradas as
principais falhas no processo de registro.
Observou-se que, alm de ilegveis, os
pronturios
em
papel
apresentam,
freqentemente, falhas como o difcil acesso s
informaes, desorganizao e redundncia dos
dados, o que est associado diretamente forma
de preenchimento da ficha de evoluo clnica do
paciente. Segundo Snia [8], dentre todas as
reas informatizadas, a Gesto Clnica a
menos favorecida atualmente. A situao de
preenchimento manual da ficha de Evoluo

Clnica do paciente torna ineficiente o

gerenciamento da informao para elaborao de
pesquisas e tomada de deciso eficaz.
Nas anlises realizadas no HCFMRP,
foram encontradas falhas no preenchimento do
pronturio que confirmam as suposies citadas.
Os erros mais freqentes esto nas anotaes de
Observao Clnica e Evoluo Clnica. Falhas
como a falta de preenchimento, o preenchimento
incompleto ou rasuras da Lista de Problemas, a
ausncia do preenchimento da Observao
Clnica em folha especfica, a utilizao de uma
nova folha de Evoluo, quando ainda h espao
na folha anterior, a ocupao de espao anulado
e o uso de abreviaturas de diagnsticos podem
ser contornadas com a implantao de um
sistema eletrnico cuidadosamente projetado.
Atualmente, h grande interesse e esforo
em construir mdulos que auxiliem na otimizao
de procedimentos mdicos e atendimento ao
paciente. Apesar de j haver vrios trabalhos
implementados
e
outros
estarem
em
desenvolvimento, estes autores no localizaram
relatos de sistemas que informatizem o registro
de Evoluo Clnica do Paciente de forma
estruturada.
Um sistema de registro das informaes do
paciente devidamente estruturado pode oferecer
benefcios significativos na classificao de novas
doenas e reclassificao das j existentes,
assim como, em anlises estatsticas de forma
geral, inclusive com a utilizao de tcnicas de
minerao de dados, que podero ser usadas
para a descoberta do conhecimento intrnseco s
informaes contidas nos registros.
A portabilidade para intercmbio de dados
entre as instituies de sade outro fator que
ser beneficiado pela estruturao da informao,
facilitando a utilizao de padres tais como XML
(Extensible Markup Language).
importante ressaltar, ainda, que o
processo de estruturao est diretamente ligado
s especialidades do hospital. Isso significa que
suas particularidades devem ser levadas em
considerao e que o processo de gesto e
recuperao de informao deve estar atento em
auxiliar a prtica clnica em sua totalidade e
especificidades. Cada especialidade possui suas
necessidades e procedimentos diferenciados para
a gerao do diagnstico de forma gil e objetiva.
Isso no pode ser desprezado no momento de se
conceber a forma como ser formulado o registro
do atendimento ou mesmo do diagnstico
diferencial em uma dada especialidade clnica.
Metodologia
Cada especialidade clnica possui suas
necessidades e procedimentos diferenciados para
a obteno do diagnstico de forma gil e
objetiva. Este fato no pode ser desprezado no
momento de se conceber a forma como ser

realizado o registro do atendimento ou mesmo do

diagnstico
diferencial
em
uma
dada
especialidade.
A fim de se estudar e definir um ncleo
comum de composio do registro de Evoluo
Clnica do pronturio do paciente, foram
consideradas trs importantes especialidades de
atuao
dentro
do
ambiente hospitalar:
Dermatologia, Oncopediatria e Gastroenterologia
Cirrgica. A escolha destas reas no se deu de
forma aleatria. Apesar de possurem um corpo
comum, elas possuem alguns focos e
procedimentos especficos que caracterizam-nas
como distintas, podendo-se abranger a essncia
da rea de atuao de um hospital.
O desenvolvimento prtico deste trabalho
foi realizado junto aos setores de Dermatologia,
Oncopediatria e Gastroenterologia Cirrgica do
HCFMRP. Para cada um dos setores
mencionados, foi realizado um estudo que
resultou no levantamento das principais
caractersticas da ficha de Evoluo Clnica. A
proposta de estruturao unificada foi obtida a
partir do referido levantamento e de uma
estruturao complementar especfica para cada
setor. A proposta unificada ser agora discutida
pelos mdicos das trs especialidades em
conjunto.
A metodologia pode, ento, ser dividida nas
seguintes etapas:
1. Levantamento das caractersticas da
ficha
de
Evoluo
Clnica
para
cada
especialidade;
2. Proposta de estruturao unificada;
3. Discusso da proposta unificada com
mdicos de cada especialidade.
Etapa 1: Levantamento das caractersticas da
ficha de Evoluo Clnica para cada rea
A realizao do levantamento se deu a
partir dos passos que se seguem:
a) Estudo de pronturios mdicos: O material
utilizado para a deteco de padres de
elaborao da ficha de Evoluo Clnica consistiu
nos prprios pronturios em papel de cada rea.
Um conjunto representativo de pronturios foi
analisado, buscando abordar as patologias mais
relevantes de cada rea, juntamente com os
procedimentos adotados pelos mdicos para o
registro de sua evoluo. No total foram
analisados 50 pronturios divididos entre as trs
especialidades. Essa anlise teve como intuito
levantar as informaes importantes para a
identificao dos padres de preenchimento da
ficha, para servirem como base da estrutura
proposta da etapa 2.
Um padro de preenchimento aqui
considerado como sendo aquele que aparece
repetidamente nas fichas de um mesmo
pronturio e de outros pronturios, mostrando
assim ter relevncia clnica para o paciente e para
a pesquisa acadmica.

b) Entrevistas com profissionais da rea: Para

a identificao dos padres de preenchimento e
das informaes importantes inseridas na referida
ficha foi relevante o auxlio dos profissionais da
rea de sade especialistas em cada rea.
Os mdicos colaboraram, em cada rea,
sanando as dvidas surgidas e confirmando
coerncia entre os dados que estavam sendo
coletados e a realidade de atendimento e
preenchimento das informaes de Evoluo
Clnica.
c) Pr-estruturao do registro de Evoluo
Clnica: O estudo dos pronturios e as
entrevistas com profissionais culminaram com a
reunio de um conjunto de informaes
relevantes que permitiram a elaborao de prestruturas especficas para cada rea.
d) Anlise da proposta junto a mdicos
especialistas da rea: A equipe profissional de
cada rea foi consultada para validao das
informaes levantadas e para a indicao de
pontos de ajustes. No total foram consultados 15
mdicos das trs reas.
Esta etapa foi importante para que a maior
parte das informaes relevantes fossem
consideradas e para que a estruturao no
venha a representar uma mudana de cultura
impactante para a rea.
Etapa 2: Proposta de Estruturao Unificada
A proposta de estudar trs setores
distintos, avaliando-se as semelhanas e
peculiaridades de cada setor, foi elaborada com o
pr-suposto de que dessa maneira o ncleo
comum entre as especialidades mdicas e suas
ramificaes especficas seriam mais facilmente
identificados, mas tambm realados.
O ncleo comum identificado entre as trs
especialidades foi utilizado para a composio da
proposta
de
estruturao
unificada.
As
especificidades de cada setor foram adicionadas
ao ncleo comum como ramificaes, ou
especializaes do mesmo.
Etapa 3: Discusso da proposta unificada com
mdicos especialistas
A proposta unificada, com as devidas
ramificaes pertinentes a cada rea, deve ser
discutida com os mdicos especialistas, de forma
conjunta. A viso de cada especialista de
extrema importncia para o xito do trabalho.
Resultados
Como resultado da Etapa 1 - indicada na
metodologia utilizada - foi identificado um padro
de preenchimento do registro de evoluo clnica
para cada especialidade. A Figura 1 apresenta
um esquema contendo as sees que compem
o registro de evoluo clnica do setor de
Gastroenterologia Cirrgica. Estas sees so
particionadas em sub sees.

Figura 1. Viso Geral da Evoluo Clnica no

Setor de Gastroenterologia Cirrgica
A partir do padro e do conjunto de
informaes relevantes identificados na Etapa 1,
foi proposta uma estruturao unificada como
resultado da identificao de um ncleo comum
entres as reas (Etapa 2). As Figuras 2a e 2b
apresentam a estrutura geral deste ncleo.

Figura 2a. Estrutura geral do ncleo comum para

o registro da evoluo clnica

Figura 2b. Estrutura geral do ncleo comum

para o registro da evoluo clnica (continuao)

Os dados clnicos registrados so colhidos

em momentos especficos, o que leva formao
de um grupo especfico de dados de interesse
para cada momento de coleta. Os campos de
Queixa e Durao, Histria da Molstia Atual e
Interrogatrio sobre Diversos Aparelhos so
atualmente relatos em formato de texto corrido
descrevendo o que o paciente menciona sobre a
situao de sade que o levou a procurar
atendimento mdico. Para estruturar esses
campos, foram identificados padres de
preenchimento e palavras-chaves para preservar
o sentido de cada situao anotada. As palavras
chaves encontradas foram: queixa de, refere,
nega e apresenta. A palavra refere e nega e
a expresso queixa de fazem referncia aos
eventos, sinais ou sintomas que o paciente refere,
queixa ou nega ter no momento da consulta. A
palavra Apresenta possibilita ao mdico anotar
sinais ou sintomas que ele percebe no paciente.
Devido alta complexidade dos relatos desses
campos, a incluso de um campo aberto foi
necessria.
No item Interrogatrio sobre Diversos
Aparelhos, cada aparelho citado apresenta uma
estruturao de relato semelhante apresentada
no item Pele, ou seja, contendo um campo para
alegao do paciente (nega ou refere), um campo
para o sinal ou sintoma alegado, outro campo
para o tempo em que o sinal/sintoma ocorreu e
um campo livre para qualquer observao do
mdico.
No sub item Regies do Corpo do item
Exame Fsico, existe ainda um detalhamento da
estruturao de cada regio do corpo, o qual no
mostrado na Figura 2b devido a limitaes de
espao.
O presente projeto encontra-se atualmente
na Etapa 3, onde a proposta unificada est sendo
discutida com os mdicos especialistas.
Vale ressaltar que a existncia dos campos
propostos no obriga o seu preenchimento
completo durante a utilizao do sistema. Esse
preenchimento deve manter a prtica atual, onde
o mdico julga e decide quais itens so
relevantes para o levantamento da hiptese
diagnstica e conduta.
Discusso e Concluses
A estruturao proposta aborda as
principais necessidades durante a evoluo
clnica. Todos os tpicos relatados fazem parte de
um conjunto de informaes sobre o paciente,
discutidas e julgadas importantes para serem
armazenadas na evoluo clnica.
Na estruturao, foram abordadas as
diversas situaes de registro da evoluo clnica
- Retorno, Relato de intercorrncia, Discusso de
caso, Adendo de Internao, Evoluo diria da
internao - e dentro da estruturao genrica

encontrada pode-se fazer uma observao da

importncia de cada informao.
A anotao dos medicamentos que o
paciente mantm em uso desde a ltima consulta
de extrema importncia para o registro. O relato
do paciente sobre sua prpria condio de sade
e de fatos que aconteceram, ou seja, a
anamnese, aliado aos resultados do exame fsico
e dos outros tipos de exames (imagens e
laboratoriais), permitem a obteno de um
conjunto de informaes preciosas para chegarse s hipteses diagnsticas. Mediante todas as
informaes apresentadas, o mdico estabelece
as condutas, ou seja, os procedimentos a serem
executados para que o paciente possa evoluir em
sua condio de sade.
O HCFMRP uma instituio que presta
assistncia sade, ensino e pesquisa. Devido a
esse carter, os pronturios mdicos so bem
preenchidos, tentando-se abordar os dados com
grande nvel de detalhamento. Esse nvel de
detalhamento forneceu um acervo de informaes
importante para que a estruturao proposta
pudesse ser suficientemente abrangente.
Apesar de serem bem preenchidos,
durante o levantamento de informaes realizado a partir da leitura de pronturios
mdicos - foram encontrados diversos problemas,
tais como: registros ilegveis, falta de
padronizao de termos e uso de abreviaes
no padronizadas. Estes so problemas que
podem ser minimizados com a informatizao das
anotaes dos procedimentos da Evoluo
Clnica.
Cada especialidade clnica possui suas
necessidades e procedimentos diferenciados para
a obteno do diagnstico de forma gil e
objetiva. Este fato no pode ser desprezado no
momento de se conceber a forma como ser
realizado o registro do atendimento ou mesmo do
diagnstico
diferencial
em
uma
dada
especialidade. A proposta de estudar trs setores
distintos, avaliando-se as semelhanas e
peculiaridades de cada setor, foi elaborada com o
pr-suposto de que dessa maneira o ncleo
comum entre as especialidades mdicas e suas
ramificaes especficas seriam no s mais
facilmente identificados, mas tambm realados.
O ncleo comum importante para que
possa haver a integrao das informaes gerais
da evoluo clnica de todo o hospital,
independente do setor informatizado. As
ramificaes
especficas
de
cada
setor
contemplam informaes que so relevantes para
um dado setor e no para outros. Justifica-se
dessa forma a utilizao do ncleo comum e das
ramificaes especficas.
O auxlio de mdicos especialistas em
cada setor, tanto para sanar dvidas sobre
metodologias, procedimentos e abreviaturas
utilizadas, quanto para validar as propostas de
estruturao foi de extrema importncia. A

participao direta dos mdicos no trabalho

contribui tambm para que as informaes
relevantes no identificadas pelos pesquisadores
fossem consideradas. A utilizao dos pronturios
mdicos para identificao das informaes,
aliada participao direta dos mdicos
especialistas, permitiu que a forma primria de
anotao fosse mantida, contribuindo para a
amenizao de problemas como mudana de
cultura e aumento da complexidade de
preenchimento da ficha.
Os prximos passos deste projeto so,
aps a discusso da estruturao unificada com
os mdicos especialistas: realizao da
modelagem e implementao de uma base de
dados relacional que permite o armazenamento
da informao de forma fiel estruturao
proposta; construo de uma aplicao com
interface grfica amigvel e layout mais prximo
possvel ficha tradicional; efetuao de testes
de usabilidade do sistema proposto. As
ramificaes da proposta unificada para novos
setores mdicos devem ser abordadas em
trabalhos futuros.
A integrao do mdulo de evoluo
clnica ao PEP particularmente interessante sob
trs aspectos: ensino, pesquisa e assistncia. O
hospital escola ter benefcios no ensino, por ter
as informaes importantes e que devem ser
anotadas dispostas no referido mdulo, no
permitindo que sejam simplesmente esquecidas.
A pesquisa acadmica ser facilitada com o
rpido acesso e relacionamento das informaes,
que atualmente so feitos manualmente. No
entanto, o maior beneficirio desta integrao
ser o paciente. Alm da promoo de sade
efetuada como resultados das pesquisas
acadmicas, a organizao e utilizao dos
dados da evoluo clnica sero feitos de uma
forma mais intuitiva, permitindo ao mdico a
anlise do estado de sade do paciente de forma
diferenciada.
Agradecimentos
Agradecemos aos professores doutores
Luiz Gonzaga Tone, Ana Maria Ferreira Roselino
e Ajith Kumar Sankarankutty, juntamente com
suas equipes mdicas do HCFMRP.
Referncias
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Addison-Wesley Publishing, 1990. p.3-36.

[3] Costa, C.G.A. (2001), Desenvolvimento e

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Engenharia Eltrica e de Computao,
Unicamp, Campinas, SP, Dissertao de
Mestrado.
[4] Cunha, F., Silva, H.P. (2005), O Pronturio
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Visualizado em 13/07/2006. Disponvel em:
http://www.cinform.ufba.br/vi_anais/docs/Franc
iscoCunhaHelenaSilva.pdf.
[5] Marin, H., Massad, E., Azevedo Neto, R.S.
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[6] Parente, F., Silva, N., Dias, P. (2003),
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Revista Medicina Interna; vol 10, N.4.
[7]

Costa,
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do Paciente na Maternidade Escola Janurio
Cicco: Um Primeiro Passo. PEP'99, Rio de
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[8] Sonia, V., Oliveira, W.B., Arroyo, C.S.,

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Informao e a Informao na Sade. In: IX
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Sade.

Contato
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Graduando em Informtica Biomdica, USP-RP.
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