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clnica de atencin
en el embarazo y
puerperio
Versin resumida
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
JUNTA DE ANDALUCIA
Gua de prctica
clnica de atencin
en el embarazo y
puerperio
Versin resumida
Esta Gua de Prctica Clnica es una ayuda para la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de
obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
Ao de edicin: 2014
Edita: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Edita: A g e n c i a d e E v a l u a c i n d e T e c n o l o g a s S a n i t a r i a s d e A n d a l u c a . C o n s e j e r a d e
Igualdad, Salud y Polticas Sociales
NIPO: 680-13-122-7
JUNTA DE ANDALUCIA
Cita sugerida
Grupo de trabajo de la Gua de prctica clnica de atencin en el embarazo y puerperio. Gua de prctica
clnica de atencin en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca; 2014.. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
AETSA 2011/10
ndice
Presentacin
7
Autora y colaboraciones
9
Clasificacin de la calidad de la evidencia y gradacin de la fuerza de
las recomendaciones
15
1. Introduccin
17
2. Consulta preconcepcional
19
2.1. Objetivo y contenido de la consulta preconcepcional
19
3. Atencin durante el embarazo
33
3.1. Visitas y seguimiento durante el embarazo
33
3.2. Vacunas durante el embarazo
94
3.3. Estilos de vida durante el embarazo
102
3.4. Manejo de sintomatologa frecuente durante el embarazo
141
3.5. Manejo de la gestacin en presentacin podlica a partir de la
semana 35
157
3.6. Preparacin al nacimiento
163
3.7. Manejo de la gestacin a partir de la semana 41
165
4. Atencin durante el puerperio
169
4.1. Atencin durante el puerperio hospitalario
169
4.2. Alta hospitalaria y consejos sobre cuidados durante el puerperio
178
4.3. Visitas de control durante el puerperio en atencin primaria
184
4.4. Manejo de problemas frecuentes durante el puerperio
189
4.5. Anticoncepcin durante el puerperio
196
4.6. Salud mental durante el puerperio
198
4.7. Lactancia
205
5. Estrategias diagnsticas y teraputicas
213
Anexos
219
Anexo 1. Tablas
219
Anexo 2. Abreviaturas
225
Anexo 3. Edinburgh Postnatal Depresion Scale (EPDS)
226
Bibliografa
229
Presentacin
Documentar la variabilidad en la prctica clnica, analizar sus causas y
adoptar estrategias orientadas a eliminarla, han demostrado ser
iniciativas que fomentan la toma de decisiones efectivas y seguras por
parte de los profesionales sanitarios, centradas en las personas y
compartidas por ellas. Entre dichas estrategias destaca la elaboracin de
Guas de Prctica Clnica (GPC), conjunto de recomendaciones basadas
en una revisin sistemtica de la evidencia y en la evaluacin de los
riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de
optimizar la atencin sanitaria a los pacientes.
Entre las prioridades del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, se encuentra continuar impulsando la elaboracin y uso de
informes de evaluacin de tecnologas sanitarias y de GPC, consolidando
la Red de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y
Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y el Proyecto GuaSalud.
El embarazo o gestacin se define como un perodo durante el que
el embrin se desarrolla y crece en el interior del cuerpo de la madre y
cuya duracin comprende desde la fecundacin del vulo hasta el
momento del parto.
La presente GPC responde a preguntas clnicas concernientes a este
proceso y tiene la misin de ofrecer a los diversos profesionales
implicados, tanto de atencin primaria como de atencin hospitalaria, las
pautas para una atencin de calidad a las mujeres durante el embarazo y
tambin despus del parto, adems de ocuparse de diferentes aspectos
relacionados con el recin nacido.
Esta gua es el resultado del trabajo de un amplio grupo de
profesionales, procedentes de diferentes Comunidades Autnomas,
que representan al conjunto de disciplinas implicadas en la atencin al
proceso reproductivo. Tambin han participado en su elaboracin,
mujeres pertenecientes a asociaciones involucradas en el fomento de
unos cuidados adecuados antes, durante y despus del parto. En el
proceso de revisin externa se ha contado con profesionales de
reconocido prestigio pertenecientes a las sociedades cientficas
implicadas.
En la Direccin General de Salud Pblica, Calidad e Innovacin,
estamos muy satisfechos con el trabajo realizado y esperamos que esta
gua permita la toma de decisiones seguras y eficientes, mejore la
calidad de la asistencia sanitaria, y consiga situar en el centro de la
Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la Gua de prctica
clnica de atencin en el embarazo
y puerperio
Carmen Beltrn-Calvo. Jefa de Servicio de Evaluacin de Tecnologas,
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETSA), Sevilla.
Juliana Ester Martn-Lpez. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
Andaluca (AETSA), Sevilla.
Ivan Sol-Arnau. Investigador, Centro Cochrane
Iberoamericano (CCIb), Barcelona.
Longinos Aceituno-Velasco. Especialista en Ginecologa y Obstetricia,
Director de la Unidad de Gestin Clnica de Tocoginecologa del Hospital
de la Inmaculada, rea de Gestin Sanitaria Norte de Almera, Almera.
Margalida Alomar-Castell. Matrona, Gerencia de atencin primaria,
Centro de Salud Can Pastilla, Mallorca.
Carmen Barona-Vilar. Mdica, Jefa de la Unidad de Salud Perinatal de la
Direccin General de Salud Pblica. Investigadora del Centro Superior de
Investigacin en Salud Pblica. Generalitat Valenciana, Valencia.
Isabel Corona-Pez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
Unidad de Gestin Clnica Palma Palmilla,
Distrito de Atencin Primaria Mlaga, Mlaga.
Dolors Costa-Sampere. Matrona, Coordinadora Atencin Materno infantil
y Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva.
Instituto Cataln de la salud, Barcelona.
Manuel Fillol Crespo. Gineclogo, Jefe del Servicio de Obstetricia y
Ginecologa del Hospital de La Plana de Villarreal, Castelln.
Isabel Espiga-Lpez. Enfermera, Diplomada en Salud Pblica y
Gnero, Jefa de Servicio del Observatorio de Salud de las Mujeres.
Subdireccin General de Calidad y Cohesin. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
Coordinacin
Carmen Beltrn-Calvo. Jefa de Servicio de Evaluacin de Tecnologas,
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETSA), Sevilla.
Juliana Ester Martn-Lpez. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
Andaluca (AETSA), Sevilla.
Ivan Sol-Arnau. Investigador, Centro Cochrane Iberoamericano
(CCIb), Barcelona.
Colaboracin experta
Mnica Ballesteros-Polo. Especialista en Medicina Preventiva y
Salud Pblica, Centro Cochrane Iberoamericano,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau , Barcelona.
10
Revisin externa
Juan Jos Arrizabalaga-Abasolo. Endocrinologa y nutricin,
Hospital Universitario de lava, lava.
Emilia Bailn-Muoz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
Unidad de Gestin Clnica Albaycn, Distrito de Atencin Primaria Granada.
Maria Jess Blzquez-Garca. Catedrtica de Biologa-Geologa,
Asociacin Va Lctea, I.ES. Flix de Azara, Zaragoza.
11
Agradecimientos
Flora Mara Martinez-Pecino. Mdico, Servicio de Promocin de la Salud,
Secretara General de Salud Pblica, Inclusin Social y Calidad de
Vida.Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales, Sevilla.
Reyes Sanz-Amores. Mdico, Servicio de Calidad y Procesos. Direccin
General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento. Consejera de
Igualdad, Salud y Polticas Sociales, Sevilla.
Sociedades colaboradoras
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)
Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN)
Federacin de Asociaciones de Matronas Espaolas (FAME)
Asociacin Va Lctea
Asociacin El Parto es Nuestro
Miembros de estas sociedades han participado en la autora,
colaboracin experta y revisin externa de la GPC
12
13
Clasificacin de la calidad de
la evidencia y gradacin de la
fuerza de las recomendaciones
Clasificacin de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de la
evidencia
cientfica
Diseo del
estudio
Alta
ECA
Limitacin en el diseo:
Importante (-1)
Moderada
Baja
Disminuir la calidad si
Inconsistencia (-1)
Evidencia directa:
Alguna (-1) incertidumbre
Gran (-2) incertidumbre acerca
de que la evidencia sea directa
Muy baja
Otros tipos de
diseo
Aumentar la calidad si
Asociacin:
- Evidencia cientfica de una
fuerte asociacin (RR>2 o <0,5
basado en estudios observacionales sin factores de confusin)
(+1).
- Evidencia cientfica de una
muy fuerte asociacin (RR>5 o
<0,2 basado en estudios sin
posibilidad de sesgos) (+2)
Gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los posibles factores de
confusin podran haber
reducido el efecto observado
(+1)
Clnicos
Gestores / Planificadores
La recomendacin puede ser
adoptada como poltica sanitaria
en la mayora de las situaciones.
Clnicos
Reconoce que diferentes
opciones sern apropiadas para
diferentes mujeres y que el
mdico tiene que ayudar a cada
paciente a llegar a la decisin
ms consistente con sus valores
y preferencias.
Gestores / Planificadores
Existe necesidad de un debate
importante y la participacin de
los grupos de inters.
15
1. Introduccin
Tal y como destaca la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el Observatorio
de Salud de las Mujeres y la Subdireccin General de Calidad y Cohesin a
la que pertenece, han velado desde su creacin por mejorar los aspectos
relacionados con la equidad en el acceso y la calidad de la atencin al
proceso reproductivo.
Durante el embarazo, la atencin prestada a las mujeres gestantes
debe ser coherente con la atencin a un proceso fisiolgico y natural, y por
tanto, debera estar basada en los cuidados para su desarrollo normal, en el
uso de la tecnologa apropiada y en el reconocimiento del importante
papel que tiene la propia mujer en la toma de las decisiones que le afectan.
El respeto a la evolucin natural del embarazo debe presidir toda la
atencin sanitaria y cualquier intervencin debe ser valorada para ser
aplicada slo si ha demostrado beneficio y est de acuerdo con las
necesidades y deseos de cada mujer. La atencin de calidad a las mujeres
embarazadas debe conllevar el seguimiento eficiente del proceso, la
realizacin de las visitas, pruebas y procedimientos basados en la evidencia
cientfica, la implicacin de las usuarias y la adecuada coordinacin de la
atencin primaria y hospitalaria. Durante el puerperio la asistencia
sanitaria debe tener continuidad y mantener el mismo nivel alto de
atencin.
La esencia de esta gua es destacar que el embarazo es un proceso
fisiolgico normal y como tal, cualquier intervencin que se realice ha de
tener beneficios reconocidos y ser aceptable por la gestante. La gua ha
sido desarrollada con el propsito de ofrecer tanto informacin sobre la
mejor prctica clnica para la atencin de referencia de todas las gestantes,
como informacin exhaustiva sobre la atencin durante el embarazo no
complicado y de feto nico en mujeres sanas. Entendemos por mujer sana
aquella que: no padece una enfermedad o presenta una complicacin del
embarazo, como parto pretrmino, estados hipertensivos del embarazo,
crecimiento intrauterino restringido, embarazo mltiple, induccin del
parto, etc., que hagan recomendable recurrir a cuidados o intervenciones
especficas.
En esta gua se proporciona informacin basada en evidencia tanto
para profesionales como para mujeres embarazadas con el objetivo de
ayudar a la toma de decisiones sobre la atencin adecuada en cada
circunstancia especfica. Esta gua complementa la Gua de Prctica
Clnica sobre la Atencin al Parto Normal del Sistema Nacional de Salud,
17
a
Grupo de trabajo para la Gua de prctica clnica sobre atencin al parto normal.
Gua de prctica clnica sobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas de
Galicia (Avalia-t); 2010. Guas de Prctica clnica en el SNS. OSTEBA N 2009/1
18
2. Consulta preconcepcional
Pregunta a responder
Cul es el objetivo y cul debe ser el contenido de una visita
preconcepcional?
Dado que la salud de la mujer durante el embarazo depende en gran
medida de su estado de salud antes de la concepcin y puesto que el
periodo de mayor vulnerabilidad para el embrin son las 10 primeras
semanas de gestacin, el consejo reproductivo durante el periodo
preconcepcional constituye un aspecto importante dentro de la asistencia
prenatal.
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
19
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Antecedentes reproductivos
Parto pretrmino
Se han identificado algunos factores asociados a la
recurrencia de parto pretrmino: etnia afroamericana,
cambios inflamatorios en la placenta, bajo peso de la madre
antes del embarazo (<50 kg) o ndice de masa corporal
inferior a 19,8 kg/m2, gran prdida de peso durante
embarazos (>5 kg/m2), tabaquismo, corto intervalo de
tiempo entre embarazos (<12 meses), antecedentes de
insuficiencia cervical o cuello uterino corto por ecografa
transvaginal durante el embarazo (Stirrat, 1990; AJOGStubblefield, 2008; RCOG, 2011).
Aborto de repeticin
Los abortos de repeticin (3 o ms abortos espontneos de
<15 semanas de gestacin) se han asociado directamente
con trastornos tromboflicos maternos, con anomalas
cromosmicas de los/las progenitores o con anomalas
estructurales uterinas. Aunque, en la gran mayora de casos,
la fisiopatologa sigue siendo desconocida (AJOGStubblefield, 2008).
Muerte fetal intrauterina
En la Tabla 1 se presenta un listado de factores maternos
asociados a riesgo de muerte fetal de una reciente revisin
sistemtica (Fretts, 2005; AJOG-Stubblefield, 2008).
20
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Cesrea anterior
Un factor que influye en el futuro trabajo de parto es el
tiempo desde la ltima cesrea. Un intervalo entre partos
corto aumenta el riesgo de realizar una cesrea (AJOGStubblefield, 2008). Un estudio observ un aumento de
riesgo para intervalos entre partos de <24 meses (Bujold,
2002); otro estudio en intervalos entre partos de <18 meses
(Shipp, 2001); y un tercer estudio en intervalos entre
embarazos (definido como desde el parto hasta la
concepcin posterior) de <6 meses (Stamillo, 2007).
Otras
guas de
prctica
clnica
Enfermedades infecciosas
Hepatitis B
No hay estudios especficos que evalen el impacto de un
programa de vacunacin antes del embarazo (AJOGCoonrod, 2008).
Hepatitis C
No hay estudios en relacin al impacto del cribado del VHC
antes del embarazo en mujeres de bajo riesgo. Sin embargo,
el cribado en funcin de los factores de riesgo parece ser
adecuado, aunque no hay datos a largo plazo que muestran
mejores resultados (AJOG-Coonrod, 2008).
Es importante informar a las mujeres de cules pueden
ser los principales factores de riesgo de contraer el VHC. La
transmisin se produce principalmente cuando existe un
contacto con sangre de una persona infectada con el virus.
Por este motivo el principal factor de riesgo se deriva del
intercambio de jeringas, agujas u otro equipamiento entre
usuarios de drogas por va parenteral, o en profesionales
sanitarios que se pinchan accidentalmente. El virus tambin
puede transmitirse por va sexual, principalmente en
aquellas personas que mantienen relaciones sexuales con
mltiples parejas o mantienen relaciones con una persona
infectada con el virus (CDC, 2012).
Tuberculosis
El cribado de la tuberculosis antes del embarazo permite
completar la profilaxis, reducir el riesgo de complicaciones
durante el embarazo y evitar la conversin a la enfermedad
activa (AJOG-Coonrod, 2008).
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
21
Clamidia
El cribado y el tratamiento de la infeccin por Chlamydia
trachomatis antes del embarazo reduce la infertilidad y el
embarazo ectpico (AJOG-Coonrod, 2008).
Gonorrea
No hay estudios en relacin a una mayor eficacia del
cribado de Neisseria gonorrhea antes del embarazo en
comparacin al cribado durante el embarazo para prevenir
las posibles complicaciones durante el mismo (AJOGCoonrod, 2008).
Herpes genital
La mayora de las personas con infeccin por el virus herpes
simple son asintomticas, por lo que es importante explicar
a las parejas los signos y sntomas del herpes genital
(AJOG-Coonrod, 2008).
Listeriosis
La mayora de casos de infeccin por Listeria
monocytogenes estn causados por la ingestin de comida
contaminada (pat, quesos blandos y frescos que estn
hechos de leche sin pasteurizar, alimentos listos para comer
como salchichas o carnes fras, alimentos sobrantes)
(AJOG-Coonrod, 2008).
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
No hay estudios que sugieran que el cribado del parvovirus prctica
antes del embarazo sea beneficioso (AJOG-Coonrod, 2008).
clnica
Otras
Malaria
guas de
El cribado de la malaria en nuestro pas no se realiza ya que prctica
no es una enfermedad endmica.
clnica
Parvovirus
Citomegalovirus
No hay estudios que sugieran que los programas de cribado
y/o de tratamiento del citomegalovirus prevengan su
infeccin (AJOG-Coonrod, 2008).
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una infeccin causada por el protozoo
Toxoplasma gondii que puede ser transmitida al feto por
22
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Varicela
Otras
guas de
Se recomienda que en el transcurso de la visita preprctica
concepcional se realice un cribado de varicela mediante la
clnica
revisin de la historia vacunal de la mujer y de sus
antecedentes, con el fin de vacunar a aquellas no inmunizadas.
Nutricin
Nutricin equilibrada
Varios estudios han mostrado una asociacin positiva entre
una dieta saludable durante el perodo de preconcepcin y
durante el embarazo y una mejora en los resultados del
embarazo (AJOG-Gardiner, 2008).
Sobrepeso
No se recomienda una prdida de peso durante el
embarazo. Por lo tanto, para reducir al mnimo los riesgos
de la obesidad durante el embarazo, las intervenciones para
disminuir el peso deben realizarse antes del embarazo
(AJOG-Gardiner, 2008).
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
23
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
24
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Drogas ilegales
Se dispone de un menor nmero de instrumentos para
evaluar el consumo de drogas ilcitas en mujeres en edad
frtil. Una RS de los instrumentos de deteccin de
consumo de drogas ilcitas ha encontrado evidencia
razonable para el uso de la CRAFFT en adolescentes.
Para las poblaciones adulta, el Alcohol Substance
Involvement Screening Test and Drug Abuse Screening Test
tiene una precisin y una fiabilidad aceptables para su
utilizacin (AJOG-Floyd, 2008).
Las intervenciones efectivas para el tratamiento del
uso y de la dependencia de drogas ilcitas son tanto
conductuales como farmacolgicas (AJOG-Floyd, 2008).
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
No se ha encontrado ninguna referencia en la serie prctica
Preconception care de la American Journal of Obstetrics and clnica
Gynecology en relacin a la sexualidad.
Sexualidad
Suplementos farmacolgicos
Acido flico
Se ha identificado una RS Cochrane (De-Regil 2010) que
evala los efectos de la administracin preconcepcional de
suplementos con cido flico para reducir los defectos del
tubo neural (DTN).
Otras
guas de
prctica
clnica
25
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Yodo
Otras
guas de
prctica
clnica
26
Complejos vitamnicos
Se ha identificado una RS (Goh, 2006) que evala el efecto del cido
flico suplementado con complejos multivitamnicos en la prevencin de
malformaciones congnitas.
La RS de Goh (2006) incluy cuatro ECA que evaluaban, en mujeres sin
antecedentes (Czeizel 1994) o con antecedentes previos de neonatos con
DTN (ICMR, 2000; Kirke, 1992; MRC, 1991).
En la Tabla 2 se especifican las vitaminas, los minerales y los
oligoelementos que contiene cada complejo multivitamnico incluido en
los estudios.
En todos los ECA las mujeres comenzaron la administracin antes
del embarazo (de uno a dos meses previos) y la interrumpieron despus
de 12 semanas de embarazo.
Se compararon las siguientes intervenciones:
cido flico y complejo multivitamnico frente a oligoelementos
(Czeizel, 1994).
cido flico y complejo multivitamnico frente a placebo
(ICMR, 2000).
cido flico frente a un complejo multivitamnico frente a ambos
(Kirke, 1992).
cido flico frente a un complejo multivitamnico frente a ambos
y frente a placebo (MRC, 1991).
El ECA de Czeizel (1994) no observ diferencias
significativas en la presencia de DTN en el neonato en
mujeres sin antecedentes entre el grupo con tratamiento
multivitamnico (con cido flico) frente al grupo con
tratamiento de oligoelementos (4.862 mujeres, 0 %
(0/2.471) DTN en el grupo con tratamiento multivitamnico
frente a 0,3 % (6/2.391) en el grupo con tratamiento con
oligoelementos; RR 0,07; IC 95 % 0 a 1,32) (Czeizel, 1994).
Calidad
moderada
Calidad
moderada
27
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Resumen de la evidencia
Intervencin
Calidad
baja
cido flico
La suplementacin con cido flico antes de la concepcin
y durante las 12 primeras semanas del embarazo disminuye
significativamente la prevalencia y recurrencia de DTN en
comparacin con el placebo o los complejos
multivitamnicos sin cido flico (De-Regil, 2010).
Calidad
baja
28
Yodo
No se dispone de evidencia sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento
con yodo previo a la concepcin.
Calidad
moderada
Complejos multivitamnicos
Los complejos multivitamnicos (con o sin cido flico)
administrados antes de la concepcin y durante las 12
primeras semanas de embarazo no disminuyen de forma
significativa el riesgo de presentar DTN en mujeres sin
antecedentes o de presentar una recurrencia de DTN en el
neonato en comparacin con los oligoelementos, cido flico,
cido flico fortificado con multivitamnas o placebo (Czeizel,
1994; ICMR, 2000; Kirke, 1992; MRC, 1991).
Calidad
moderada
Recomendaciones
Enfermedades crnicas
29
30
31
Suplementos farmacolgicos
32
3. Atencin durante el
embarazo
3.1. Visitas y seguimiento durante el embarazo
Preguntas a responder
Qu profesionales deben prestar los cuidados prenatales?
El nmero de visitas de seguimiento durante el embarazo influye en
los resultados de salud de la madre y/o del recin nacido/a?
Cul debe ser el contenido de la historia clnica?
Cul es la utilidad de la exploracin rutinaria del ndice de masa
corporal (IMC) y vigilancia del peso, toma de tensin arterial,
exploracin mamaria y la exploracin ginecolgica al inicio del
embarazo? Cul es la utilidad del cribado universal de trastornos
hipertensivos (toma de TA y tiras reactivas) y en qu momento del
embarazo debe realizarse? Cul es la utilidad del cribado universal de
cncer de cervix y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad de la determinacin del nivel de urea plasmtica en
una bioqumica?
Cul es la utilidad de la determinacin del nivel de creatinina
plasmtica en una bioqumica?
Cul es la utilidad de la determinacin del nivel de cido rico
plasmtico en una bioqumica?
Cul es la utilidad del cribado universal de sfilis en gestantes y en qu
momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de la enfermedad de Chagas
en gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de clamidia en gestantes y en
qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de vaginosis bacteriana en
gestantes asintomticas y en qu momento del embarazo debe
33
realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para rubeola en gestantes y
en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de infecciones por toxoplasma
en gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para varicela en gestantes y
en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para citomegalovirus en
gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para virus hepatitis B en
gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para la hepatitis C en
gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal del estreptococo del grupo B
en gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de VIH en gestantes y en qu
momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal de bacteriuria asintomtica
en gestantes y en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad del cribado universal para la anemia y en qu
momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la utilidad de la determinacin del nivel de ferritina en una
bioqumica?
Cul es la utilidad del cribado universal para la incompatibilidad Rh y
en qu momento del embarazo debe realizarse?
Cul es la efectividad y las pautas ms apropiadas para la profilaxis
anti-D en la prevencin de la sensibilizacin Rh?
Cul es la utilidad del cribado universal de patologa tiroidea y en qu
momento del embarazo debe realizarse?
Cul es el mtodo de cribado ms adecuado para el despistaje de la
diabetes gestacional? En qu momento del embarazo debe realizarse
el cribado de la diabetes gestacional? Qu criterios son los ms
adecuados para considerar a una embarazada como diabtica
gestacional?
34
Calidad
alta
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y la direccin de esta
recomendacin han sido:
35
36
Fuerte
Calidad
moderada
Calidad
moderada
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y la direccin de esta
recomendacin han sido:
1.
2.
37
3.
4.
38
Recomendacin
Dbil
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
El grupo de trabajo formul las siguientes recomendaciones teniendo en
cuenta el beneficio claro de la recogida de informacin en una historia clnica
estructurada, que superar en cualquier caso a un improbable perjuicio para la
gestante, con un coste mnimo, y sin que se espere identificar ningn tipo de
reticencia o variabilidad entre las mujeres.
Recomendaciones
Fuerte
39
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
40
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
Otras
guas de
prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se han valorado para determinar la direccin y fuerza de
las recomendaciones han sido:
1.
2.
41
Fuerte
Fuerte
Dbil
Dbil
42
Dbil
Dbil
Dbil
Dbil
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La calidad muy baja de la evidencia y el hecho de que los estudios
conducidos en mujeres con hipertensin durante el embarazo aportan
pocos datos de inters y podran presentar datos no aplicables a nuestro
entorno, determinaron tanto la fuerza como la direccin de la
recomendacin.
43
Recomendacin
Dbil
Determinacin de creatinina
Resumen de la evidencia
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
A pesar de que los resultados del estudio de Wolak (2011) a favor de la
intervencin se basan en una muestra de estudio grande, se trata de un
estudio retrospectivo con unos resultados discretos. Adems, los resultados
no son consistentes con otros estudios (por otro lado, estudios con
limitaciones en su diseo y con muestras de estudio que pueden aportar
resultados que no sean aplicables a nuestro medio). Todo ello contribuy a
determinar la direccin de la recomendacin. Por otra parte, la ausencia de
estudios de calidad que evalen el procedimiento y la ausencia de datos
que permitan establecer un balance ms adecuado entre sus posibles
riesgos y costes, determinaron una recomendacin dbil.
Recomendacin
Dbil
44
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se han valorado para determinar la direccin y la fuerza
de la recomendacin han sido:
1.
2.
45
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se consideraron para determinar la fuerza y la direccin
de las recomendaciones fueron:
46
1.
2.
3.
47
1.
2.
3.
4.
Fuerte
48
Cribado de clamidia
Resumen de la evidencia
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se consideraron para determinar la fuerza y la direccin
de las recomendaciones fueron:
1.
2.
3.
4.
49
Recomendaciones
Dbil
Dbil
Cribado de vaginosis
Resumen de la evidencia
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La falta de beneficio de la intervencin, y el hecho de que no se hayan
identificado estudios que comparen directamente los resultados de realizar
un cribado de vaginosis frente a los cuidados habituales, determinaron
tanto la direccin como la fuerza de la recomendacin.
Recomendacin
Dbil
Cribado de rubeola
Resumen de la evidencia
Otras
guas de
prctica
clnica
50
Fuerte
Cribado de toxoplasmosis
51
52
53
54
2.
55
56
3.
4.
Cribado de varicela
Resumen de la evidencia
Otras guas
de prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para determinar la fuerza y direccin de las
recomendaciones fueron:
1.
57
2.
3.
58
Recomendaciones
Cribado de citomegalovirus
Resumen de la evidencia
Otras
guas de
prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
Puesto que no se encontraron estudios sobre costes y uso de recursos o
valores y preferencias de los pacientes, el grupo elaborador consider
formular esta recomendacin en contra de la intervencin teniendo en
cuenta la escasa eficacia que se atribuye a este procedimiento y la
imposibilidad de establecer medidas efectivas para prevenir la transmisin
vertical del virus.
Recomendaciones
Fuerte
Dbil
59
Cribado de Hepatitis B
Resumen de la evidencia
Calidad
moderada
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados por el grupo elaborador para determinar la
direccin y la fuerza de las recomendaciones fueron:
60
1.
2.
Cribado de Hepatitis C
Resumen de la evidencia
Otras guas
de prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
El grupo elaborador formul las recomendaciones considerando el hecho
de que la prevalencia de la transmisin vertical del VHC es baja y se
desconocen las implicaciones a largo plazo de los recin nacidos que han
contrado el VHC por transmisin materna.
Recomendaciones
Fuerte
61
Cribado de Estreptococo B
Resumen de la evidencia
Cribado universal
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para determinar la fuerza y direccin de la
recomendacin fueron:
1.
62
3.
63
Dbil
Cribado de VIH
Resumen de la evidencia
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados por el grupo elaborador para determinar tanto
la direccin como la fuerza de la recomendacin fueron los siguientes:
1.
64
Calidad
baja
65
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos valorados por el grupo elaborador para establecer la fuerza y
direccin de la recomendacin fueron:
66
1.
2.
67
Recomendacin
Fuerte
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Puesto que no se identificaron estudios sobre el uso de recursos y costes y
valores y preferencias de las gestantes, el grupo elaborador consider
formular esta recomendacin teniendo en cuenta la asociacin de los
niveles de Hb con resultados obsttricos negativos (bajo peso al nacer y
parto pretrmino). Esta recomendacin se formul como dbil porque a
pesar de los resultados de los estudios comentados, todava no se ha
podido establecer una asociacin causal entre los niveles de hemoglobina y
los resultados obsttricos comentados (Rasmussen, 2001).
Recomendaciones
Dbil
68
Determinacin de ferritina
Resumen de la evidencia
La determinacin de los niveles de ferritina es el mejor
parmetro para el diagnstico de la anemia ferropnica,
con un valor predictivo positivo del 95 % (Guyatt, 1992).
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Tanto la direccin de la recomendacin como su fuerza fueron
determinadas por los consistentes resultados mostrados por la revisin
sistemtica valorada en este apartado que muestran que la ferritina es el
mejor parmetro para confirmar el diagnstico de la anemia ferropnica.
Recomendacin
Fuerte
Cribado de isoinmunizacin Rh
Resumen de la evidencia
Otras guas
de prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
Para establecer la fuerza y direccin de la recomendacin, el grupo
elaborador consider que es imprescindible realizar una adecuada
identificacin de la incompatibilidad Rh para poder instaurar las medidas
profilcticas necesarias que contribuyan a evitar la isoinmunizacin Rh y
las graves complicaciones derivadas para el feto. Las complicaciones que se
pueden derivar de una isoinmunizacin Rh justifican la recomendacin a
favor del cribado universal de la compatibilidad Rh. La recomendacin se
gradu como fuerte por el impacto de este procedimiento en la salud de la
gestante y el feto.
69
Recomendacin
Fuerte
Fuerte
Se recomienda repetir la determinacin de anticuerpos antiRh a las mujeres embarazadas Rh negativo con
incompatibilidad Rh entre las 24 y 28 semanas de gestacin.
Profilaxis anti-D
Resumen de la evidencia
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados por el grupo elaborador para determinar la
fuerza y direccin de la recomendacin fueron los siguientes:
70
1.
2.
Fuerte
Fuerte
71
Fuerte
Se
recomienda
administrar
dosis
nica
de
inmunoglobulina anti-D durante las primeras 72 horas tras
cualquier episodio de potencial sensibilizacin (aborto,
embarazo ectpico, mola parcial, biopsia de corion,
amniocentesis, cordocentesis, versin ceflica externa).
Fuerte
Fuerte
Cribado de hipotiroidismo
Resumen de la evidencia
Calidad
moderada
Opinin
de
expertos
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se consideraron para establecer la fuerza y la direccin
de la recomendacin fueron los siguientes:
1.
72
73
74
Calidad
baja
Calidad
muy baja
Calidad
baja
Calidad
baja
75
Criterios diagnsticos de DG
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para determinar la fuerza y direccin de las
recomendaciones formuladas fueron:
76
77
78
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Para determinar la fuerza y direccin de las recomendaciones los aspectos
considerados fueron los siguientes:
1.
79
3.
80
Recomendaciones
Dbil
Dbil
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos valorados para determinar la fuerza y direccin de las
recomendaciones fueron las siguientes:
1.
81
82
Recomendaciones
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para establecer la fuerza y direccin de las
recomendaciones fueron los siguientes:
1.
la
ha
la
la
83
Fuerte
Dbil
84
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para establecer la fuerza y direccin de las
recomendaciones fueron los siguientes:
1.
2.
3.
85
Recomendaciones
Calidad
moderada
Calidad
moderada
86
Calidad
moderada
Otras
guas de
prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que el grupo elaborador consider a la hora de establecer la
fuerza y direccin de las recomendaciones fueron:
1.
2.
3.
87
Fuerte
88
Fuerte
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para determinar la fuerza y direccin de la
recomendacin fueron los siguientes:
1.
2.
3.
89
misma forma se consider que los resultados de los estudios (una RS que
identific un ECA) son insuficientes para desestimar la utilidad de la
medicin de la altura uterina en el control y prediccin del crecimiento
fetal. La muy baja calidad de la evidencia determin la fuerza dbil de la
recomendacin.
Recomendacin
Dbil
Calidad
baja
Calidad
muy baja
90
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para establecer la fuerza y direccin de las
recomendaciones fueron las siguientes:
1.
2.
3.
91
Recomendacin
En los embarazos con bajo riesgo de desarrollar
complicaciones se sugiere no realizar de forma rutinaria
Doppler tero-placentario y umbilical/fetal.
Dbil
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin se estableci en funcin de los
siguientes aspectos:
1.
92
2.
3.
4.
93
Recomendacin
Dbil
94
procedimientos
obsttricos
o
cuidados
postnatales de prctica
inadecuados o deficientes, y pueden derivar en dao cerebral clnica
en el/la recin nacido/a. Para prevenir el ttanos neonatal, la
mejor estrategia es la vacunacin universal, y si ello no es
posible, la inmunizacin de mujeres en edad frtil o
embarazadas (Domnguez, 2010; Cherry, 2009; CDC, 2011).
Los nios y nias nacidas de madres que han sido
vacunadas durante el embarazo tienen niveles adecuados de
anticuerpos circulantes y estn protegidos frente a la
enfermedad. Las madres que han recibido dos dosis de
toxoide tetnico durante el embarazo transfieren niveles
elevados de antitoxina tetnica a los recin nacidos/as.
Aunque no existe mayor riesgo de efectos adversos
teratognicos con la administracin de la vacuna antitetnica
en el embarazo (Domnguez, 2010), se recomienda su
administracin despus de las 20 semanas.
En algunos documentos se recomienda la administracin de la Otras guas
vacuna antitetnica Td (ttanos difteria) despus de las 20 de prctica
semanas de gestacin (durante el segundo y tercer trimestre del clnica
embarazo) en aquellas mujeres que no haya recibido vacunacin
en los ltimos 10 aos (CDC, 2012; Domnguez, 2010).
Vacunacin frente a la tos ferina
La vacuna frente a la tos ferina se administra habitualmente Otras guas
junto a la vacuna antitetnica Td constituyndose en la triple de prctica
bacteriana. El papel protector de los anticuerpos transferidos clnica
por la va placentaria es discutible. A pesar que la tos ferina
presenta una contagiosidad muy elevada (hasta en un 90 %
de los convivientes de un caso), los estudios en mujeres
embarazadas no muestran una mayor morbilidad ni
mortalidad frente a las mujeres no embarazadas, ni tampoco
se han evidenciado alteraciones en el desarrollo fetal. Sin
embargo, el riesgo de muerte perinatal o enfermedad grave es
elevado en los nios y nias menores de 6 meses, riesgo
elevado hasta que el nio o nia no recibe las dos primeras
dosis de vacuna antipertussis (Tanaka, 2003).
El paso por la va placentaria de anticuerpos podra
explicar por qu la mortalidad en nios y nias menores de
un mes era inferior a la de los nios de ms edad, pero una
explicacin alternativa sera que los/las progenitores evitaran
ms la exposicin a casos de enfermedad en el primer mes de
95
96
97
98
aborto espontneo y muerte fetal, as como bajo peso al nacer (Chiba, 2003).
En las mujeres que padecen sarampin en la fase tarda del embarazo, los
nios al nacer o durante los primeros 10 das de vida pueden presentar
exantema congnito. La neumona es una complicacin frecuente en la
embarazada que presenta la enfermedad (Domnguez, 2011).
Los calendarios de vacunaciones sistemticas incluyen dos Otras guas
dosis de vacuna antisarampin en la edad infantil. Las de prctica
personas adultas candidatos a recibir la vacuna deberan clnica
recibir las dos dosis separadas por un intervalo de 28 das
(Domnguez, 2011).
El virus atenuado del sarampin que se utiliza para la
vacunacin, a diferencia de los virus atenuados de la rubeola y
de la parotiditis, no se ha demostrado que pueda atravesar la
placenta y ocasionar dao fetal. Sin embargo, como cualquier
vacuna atenuada, esta vacuna est contraindicada en el
embarazo. (Domnguez, 2011).
No se ha demostrado que el virus atenuado del sarampin que Otras guas
pueda atravesar la placenta y ocasionar dao fetal (Strebel, de prctica
2008) pero como cualquier vacuna atenuada, est clnica
contraindicada en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad
frtil que se vacunen deberan evitar el embarazo durante los
28 das que siguen a la vacunacin.
Para las mujeres embarazadas que inadvertidamente se
vacunen o que quedan embarazadas antes de que transcurran
28 das, no est indicado el aborto (Domnguez, 2011).
Vacunacin antivaricela
Aunque la incidencia de varicela en el embarazo es baja, si se adquiere
durante el embarazo puede tener graves consecuencias para la madre y para el
feto, pudiendo derivar en aborto espontneo, muerte fetal y parto prematuro,
o aparecer el sndrome de varicela congnita (Domnguez, 2011). El mayor
riesgo de embriopata grave se sita en las primeras 20 semanas de embarazo,
y su frecuencia es inferior al 2 %. Si la infeccin de la madre se produce en una
fase ms avanzada del embarazo, las lesiones consisten en cicatrices cutneas,
atrofia de extremidades, defectos oculares unilaterales, alteraciones del
sistema nervioso central y trastornos del tracto urinario y gastrointestinal. Si la
varicela materna ocurre en los ltimos cinco das de la gestacin o en los dos
primeros das de vida, el riesgo de que el/la recin nacido/a presente varicela
neonatal es elevado (tasa de ataque del 20 %). En estos nios y nias se
presenta varicela generalizada, con una letalidad que alcanza el 30 %.
De acuerdo al calendario espaol se recomienda la vacunacin Otras guas
en personas adultas de 15 a 49 aos seronegativos (dos dosis de prctica
99
100
1.
2.
3.
4.
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
101
102
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
alta
103
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
El grupo elaborador consider los siguientes aspectos para establecer la
fuerza y la direccin de las recomendaciones:
104
1.
2.
3.
Los resultados positivos en cuanto a la realizacin de dietas proteicoenergticas equilibradas en mujeres con ingesta alimentaria insuficiente propici
la formulacin de una recomendacin a favor de la intervencin. La baja calidad
de la evidencia motiv la formulacin de recomendaciones dbiles.
Recomendaciones
Dbil
Dbil
Dbil
Dbil
105
106
Medida de referencia
1 cucharada de aceite de oliva=3 c.p.;
1 cucharada de margarina o
mayonesa=2,5 c.p.;
30 gr de nueces=3 c.p.;
2 cucharadas de aderezo para
ensaladas=3 c.p.
1 taza de leche desnatada o 1 yogur
desnatado=1 t.; 125 gr de queso fresco=1 t.;
55 gr de queso graso=1 t.;
45 gr de queso rallado=1 t.
1 plato de verdura hervida; 1 plato grande
de ensalada; 1 vaso de zumo natural
1 filete de carne magra; 1 cuarto de pollo;
1 o 2 huevos; 1 filete de pescado;
2 vasos de zumo; 2 piezas grandes de fruta;
2 raciones de futa en almbar
Pan, desayunos a base de cereales,
arroz o pasta.
107
Alimentos
Raciones
(embarazada)
Farinceos
entre 4 y 5
Verduras y
Hortalizas
Frutas
Lcteos
entre 2 y 3
entre 3 y 4*
entre 2 y 4
Alimentos proteicos
Grasas de adicin
entre 3 y 6
Agua
entre 4 y 8
Referencia
Pan, pasta, arroz, legumbres, cereales,
cereales integrales, patatas
Variedad segn temporada, incluidas en
ensaladas variadas
Variedad segn temporada y estacin
Leche, yogur y quesos
Carnes, aves, pescados, huevos.
Legumbres y frutos secos.
Aceite de oliva o de semillas
Agua de red, minerales, infusiones y
bebidas con poco azcar y sin alcohol
108
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
109
Dbil
Calidad
baja
110
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que se consideraron para establecer la fuerza y direccin de
la recomendacin fueron los siguientes:
1.
2.
3.
111
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
112
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Resultados neonatales
Calidad
muy baja
Calidad
baja
Calidad
muy baja
113
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
baja
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados por el grupo elaborador para establecer la
fuerza y direccin de la recomendacin fueron los siguientes:
114
1.
2.
Dbil
Calidad
muy baja
115
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
116
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
baja
Calidad
muy baja
117
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida en funcin de
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
118
Fuerte
Calidad
alta
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
alta
Calidad
baja
119
Calidad
alta
Calidad
alta
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
120
Calidad
muy baja
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
121
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos considerados para establecer la fuerza y direccin de la
recomendacin fueron:
1.
Calidad de la evidencia:
a.
122
c.
d.
e.
123
2.
124
b.
c.
d.
e.
3.
Calidad
baja
125
126
2.
3.
127
Calidad
baja
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
128
1.
2.
3.
Dbil
Fuerte
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
129
3.
4.
130
2.
3.
131
Recomendaciones
Fuerte
Fuerte
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
132
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
133
Fuerte
Fuerte
Dbil
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
134
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
135
Calidad
baja
Calidad
baja
Otras guas
de prctica
clnica
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
136
3.
4.
137
Dbil
138
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
Dbil
139
Otras guas
de prctica
clnica
Otras guas
de prctica
clnica
Otras guas
de prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
140
Recomendaciones
141
Calidad
muy baja
El
tratamiento
con
acupresin
disminuye
significativamente la intensidad de la sintomatologa
nauseosa y la duracin en el tiempo de las nuseas y
vmitos durante las primeras etapas de la gestacin.
(Norheim AJ, 2001; Werntoft, 2001).
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
baja
El
tratamiento
con
antihistamnicos
disminuye
significativamente la incidencia de las nuseas durante las
primeras etapas de la gestacin. (Jewell D, 2008).
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
142
Calidad
baja
El
tratamiento
con
antihistamnicos
disminuye
significativamente la media de episodios diarios de vmitos
al da y a los dos das de tratamiento frente al tratamiento
con jengibre, no detectndose diferencias significativas a
los 3 y 7 das de tratamiento. (Pongrojpaw D, 2007).
Jengibre
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
143
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
muy baja
144
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
b.
c.
d.
145
3.
e.
f.
Dbil
146
Dbil
Dbil
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
147
Calidad
baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
148
2.
3.
b.
c.
d.
e.
f.
149
Dbil
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
150
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
a.
b.
151
Recomendaciones
Dbil
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
152
1.
2.
3.
Dbil
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
153
2.
3.
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
154
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
155
b.
c.
d.
3.
4.
156
Recomendacin
Dbil
Calidad
moderada
Calidad
baja
157
Calidad
baja/moderada
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja/moderada
Calidad
muy baja
Calidad
muy baja
158
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
En el caso de la recomendacin sobre las intervenciones para revertir una
presentacin en podlica a ceflica, la fuerza y direccin de la
recomendacin fue establecida considerando los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
159
2.
3.
Dbil
Dbil
Dbil
160
De la evidencia a la recomendacin
El grupo de trabajo formul una recomendacin a favor de la intervencin
considerando que la calidad de la evidencia no fue evaluada, ya que este
apartado corresponde a una pregunta de factores pronsticos, para la que
el sistema GRADE no propone una metodologa para la evaluacin de la
calidad de la evidencia. Esta propuesta metodolgica propone que los
factores pronsticos se manejen como informacin de apoyo para
completar la formulacin de otras recomendaciones. Por otra parte,
tampoco se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de
recursos o los valores y preferencias de las gestantes.
Recomendaciones
Dbil
161
162
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
163
4.
164
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
moderada
165
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
166
Recomendacin
Dbil
167
Calidad
moderada
Otras
guas de
prctica
clnica
169
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
170
1.
2.
3.
4.
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
171
Otras guas
de prctica
clnia
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
172
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
173
3.
4.
Fuerte
174
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
175
calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
176
1.
2.
4.
177
Fuerte
Dbil
178
Calidad
muy baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
179
180
181
resultados debido a las diferentes definiciones de alta precoz utilizadas, los pocos
estudios encontrados y las limitaciones metodolgicas de los mismos. No hay un
claro balance entre el beneficio y el riesgo de la intervencin y existe variabilidad
en cuanto a los valores y preferencias de las mujeres, por lo que la
recomendacin se formul como dbil.
Recomendacin
Dbil
Calidad
baja
182
1.
2.
3.
4.
183
Otras
guas de
prctica
clnica
Calidad
moderada
184
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
185
2.
3.
4.
186
Recomendaciones
Fuerte
187
Calidad
baja
Calida
baja
189
Calidad
baja
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
190
1.
2.
Dbil
Dbil
Dbil
Dbil
191
Calidad
muy baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
192
1.
2.
3.
Dbil
Dbil
193
Recomendacin
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
194
Fuerte
Fuerte
Buena
prctica
clnica
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
195
1.
2.
3.
Dbil
Dbil
196
Calidad
baja
Otras
guas de
prctica
clnica
Otras
guas de
prctica
clnica
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
197
Fuerte
Dbil
198
Calidad
baja
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
2.
199
200
3.
4.
Dbil
Dbil
Fuerte
201
Dbil
Calidad
baja
Calidad
muy baja
202
Calidad
baja
Calidad
muy baja
Calidad
baja
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
203
204
2.
3.
4.
Recomendacin
4.7. Lactancia
Preguntas a responder:
Qu prcticas favorecen la instauracin de la lactancia materna
durante el puerperio?
Qu prcticas favorecen el mantenimiento de la lactancia materna
durante el puerperio?
Cul es el tratamiento ms adecuado para las grietas en el pezn, la
ingurgitacin mamaria y la mastitis?
205
Calidad
moderada
Calidad
moderada
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de la recomendacin fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
206
2.
3.
4.
Fuerte
207
Calidad
moderada
Calidad
baja
Calidad
alta
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
208
3.
4.
Fuerte
209
Dbil
Calidad
baja
Calidad
baja
Calidad
moderada
De la evidencia a la recomendacin
La fuerza y direccin de las recomendaciones fue establecida considerando
los siguientes aspectos:
1.
210
3.
211
Dbil
Dbil
Dbil
Dbil
Dbil
212
1 visita
Anamnesis
6-10 sg
Exploracin
Analticas, serologas,
pruebas y prcticas clnicas
Informacin
Caractersticas, objetivos y
limitaciones de la ecografa y la
prueba de despistaje de
cromosomopatas.
Medidas dietticas e higinicas
para reducir el riesgo de
infecciones (toxoplasma,
citomegalovirus)
A las gestantes seronegativas al
virus de la varicela zster: evitar
contacto con una persona afecta y
consultar con un profesional
sanitaria en caso de contacto
Sobre los riesgos que supone para
el feto y el recin nacido/a
determinadas enfermedades
inmunoprevenibles.
Estilos de vida durante el embarazo
(hbitos alimentarios, suplementos
farmacolgicos ,alcohol, tabaco y
otras sustancias adictivas,
medicacin, alcohol, tabaco,
ejercicio, estrs, sexualidad, viajes.)
Manejo de problemas frecuentes
durante el embarazo
5. Estrategias diagnsticas y
teraputicas
Historia clnica
213
Semana de
gestacin
214
Semana de
gestacin
11-13 sg
Historia clnica
Actualizar la historia
clnica
Exploracin
TA
Actualizar la historia
clnica
Evaluacin del riesgo
20-21 sg
Actualizar la historia
clnica
Ofrecer:
Cribado de cromosomopatias: test combinado
16-17sg
TA
Ofrecer:
Individualizar el
seguimiento del peso
evitando pesar
rutinariamente en
todas las visitas
prenatales
TA
Actualizar la historia
clnica
Evaluacin del riesgo
Caractersticas, objetivos,
limitaciones y las implicaciones de
hallazgos patolgicos de la
ecografa y la prueba de despistaje
de cromosomopatas.
Informacin
TA
Ofrecer*:
Medicin de la altura
uterina.
Caractersticas, objetivos,
limitaciones las implicaciones de
hallazgos patolgicos de la
ecografa
Ofrecer la oportunidad de
participar en una programa de
preparacin al nacimiento e iniciar
la prctica de ejercicios del suelo
plvico
Lactancia materna:
disponibilidad de materiales y
actividades educativas: ventajas,
inicio, apoyo y tcnica
Semana de
gestacin
29-30 sg
Historia clnica
Exploracin
Analticas, serologas,
pruebas y prcticas clnicas
Informacin
TA
Informar sobre :
34-36 sg
38-40 sg
Ofrecer:
TA
TA
Informar sobre:
TA
-Monitorizacin fetal
215
216
Momento
posparto
24 horas tras el
parto- alta
hospitalaria
Intervencin
Exploracin
Prcticas clnicas
Informacin y promocin de la
salud
Momento
posparto
Intervencin
Exploracin
Explorar el estado
emocional de la mujer, su
apoyo familiar, as como
las estrategias de
afrontamiento para las
situaciones de la vida
diaria
Prcticas clnicas
Concertar el primer contacto con la matrona
de Atencin Primaria.
4-6 semanas
posparto
Explorar el estado
emocional de la mujer, su
apoyo familiar, as como
las estrategias de
afrontamiento para las
situaciones de la vida
diaria
217
Anexos
Anexo 1. Tablas
Tabla 1. Factores de riesgo maternos asociados con riesgo de muerte fetal
Factores
Prevalencia
Proporcin de
muertes
fetales
intrauterinas
6,4/1.000
1,0
80 %
4,0-5,5/1.000
0,86
6 % 10 %
6 25/1.000
1,5 2,7
OR
Trastornos hipertensivos
Hipertensin crnica
Hipertensin inducida por el embarazo:
Media
5,8 % 7,7 %
9 51/1.000
1,2 4,0
Severa
1,3 % 3,3 %
12 29/1.000
1,8 4,4
Diabetes
2,5 % 5 %
6 10/1.000
1,2 2,2
2,4 %
6 35/1.000
1,7 7,0
<1 %
40 150/1.000
6 20
Enfermedad renal
<1 %
15 200/1.000
2,2 30
Trastornos tiroideos
Trombofilia
0,2 % 2 %
12 20/1.000
2,2 3,0
1%5%
18 40/1.000
2,8 5,0
<0,1 %
12 30/1.000
1,8 4,4
10 % 20 %
10 15/1.000
1,7 3,0
21 %
12 15/1.000
1,9 2,7
IMC 30 Kg/m2
20 %
13 18/1.000
2,1 2,8
30 %
10 13/1.000
1,6 2,0
6,7 %
12 30/1.000
2 4,6
0,5 % 1,0 %
9 20/1.000
1,4 3,2
Gestacin mltiple
2 % 3,5 %
Gemelos
2,7 %
12/1.000
1,0 2,8
Trillizos
0,14 %
34/1.000
2,8 3,7
11 14/1.000
1,8 2,2
40 aos
2%
11 21/1.000
1,8 3,3
15 %
12 14/1.000
2,0 2,2
35 39 aos
219
220
Placebo
Multi
Oligo
elementos vitamnico (ICMR,
2000)
(ICMR,
(Czeizel,
2000)
1994)
cido
flico
(Kirke,
1992)
cido
cido
Multi
flico
vitamnico flico +
(Laurence,
multi
(Kirke,
1981)
vitamnico
1992)
(Kirke,
1992)
cido
flico
(MRC,
1991)
Placebo
Multi
cido
flico + vitamnico (MRC,
1991)
(MRC,
multi
1991)
vitamnico
(MRC,
1991)
Vitamina A
4.000 6.000
UI/da
4.000
UI/da
cido flico
0,8
mg/da
4
mg/da
Vitamina B1 (tiamina)
1,6
mg/da
2,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
Vitamina B12
4
g/da
Vitamina B2 (riboflavina)
1,8
mg/da
2,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
1,5
mg/da
Vitamina B6 (piridoxina)
2,6
mg/da
2
mg/da
1
mg/da
1
mg/da
1
mg/da
1
mg/da
Biotina
0,2
mg/da
Vitamina C
(cido ascrbico)
100
mg/da
40
mg/da
40
mg/da
40
mg/da
40
mg/da
40
mg/da
Calcio
125
mg/da
Cobre
1
mg/da
Vitamina D (calciferol)
500
UI/da
400
UI/da
400
UI/da
400
UI/da
400
UI/da
400
UI/da
Vitamina E
15
mg/da
480
mg/da
480
mg/da
Fosfato de calcio
7,5
mg/da
4.000
UI/da
0,36
mg/da
4.000
UI/da
0,36
mg/da
4.000
UI/da
4
mg/da
4
mg/da
4.000
UI/da
4
mg/da
1
mg/da
240
mg/da
240
mg/da
240
mg/da
Tabla 2. Composicin de los comprimidos farmacolgicos utilizados por cada estudio. (Continuacin)
Multi
Oligo
Multi
vitamnico elementos vitamnico
(Czeizel,
(Czeizel,
(ICMR,
1994)
1994)
2000)
Fsforo
125
mg/da
Hierro
60
mg/da
Magnesio
100
mg/da
Manganeso
1
mg/da
Nicotinamida
19
mg/da
Pantotenato de
calcio
10
mg/da
15
mg/da
120
mg/da
7,5
mg/da
cido
flico
(Kirke,
1992)
cido
Multi
cido
flico
vitamnico flico +
(Laurence,
(Kirke,
multi
1981)
1992)
vitamnico
(Kirke,
1992)
cido
flico
(MRC,
1991)
Multi
cido
flico + vitamnico
(MRC,
multi
1991)
vitamnico
(MRC,
1991)
Placebo
(MRC,
1991)
1
mg/da
Sulfato ferroso
Zinc
Placebo
(ICMR,
2000)
7,5
mg/da
10
mg/da
120
mg/da
15
mg/da
15
mg/da
252
mg/da
252
mg/da
15
mg/da
15
mg/da
120
mg/da
221
Valor cido
rico
Nm. de
estudios
RV+
RV-
Eclampsia
350 mol/L
2,1
(IC 95 %:1,4 a 3,5)
0,38
(IC 95 %:0,18 a 0,81)
Hipertensin grave
350 mol/L
1,7
(IC 95 %:1,3 a 2,2)
0,49
(IC 95 %:0,38 a 0,64)
Cesrea
350 mol/L
2,4
(IC 95 %:1,3 a 4,7)
0,39
(IC 95 %:0,20 a 0,76)
PEG
350 mol/L
1,3
(IC 95 %:1,1 a 1,7)
0,60
(IC 95 %:0,43 a 0,83)
Muerte neonatal
350 mol/L
1,5
(IC 95 %:0,9 a 2,6)
0,51
(IC 95 %:0,20 a 1,30)
TTOG
Ayuno
1h
2h
OMS
75 g
126
ACOG
100 g
105
190
165
IADPSG ADA
75 g
92
180
153
3h
140
145
Objetivos
222
Tabla 6. Frmacos que han mostrado ser seguros en cualquier momento del
embarazo (adaptado de Protocolos SEGO,2005
cido flico
cido nalidxico
cido pantotnico
Amonio
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Anticidos
Atropina
Bisacodil
Bromhexina
Cefalosporinas
Ciclizina
Ciproheptadina
Clindamicina
Clorfeniramina
Cloridio de amonio
Cloruro
Clorhexidina
Cloroquina (profilaxis)
Clotrimazol
Codena
Colecalciferol (vitamina D3)
Dexclorfeniramina
Digoxina
Difenhidramina
Dihidrotaquisterol
Doxilamina
Econazol (va tpica)
Ergocalciferol (vitamina D2)
Eritromicina
Etambutol
Fenoterol
Folinato clcico
Hierro
Inmunoglobulina antitetnica
Inmunoglobulina anti-D
Insulina
Isoniazida
Levotiroxina
Lincomicina
Liotironina (triyodotironina)
Nistatina
Metildopa
Miconazol (va tpica)
Minerales (en dosis recomendadas)
Paracetamol
Penicilinas
Piridoxina
Riboflavina
Sulfasalacina
Tiamina
Tiroglobulina
Vacuna antitetnica
Vacuna diftrica
Vitaminas (en dosis recomendadas)
223
Categora B
Categora D
Categora X
Contraindicado
Categora C
224
Anexo 2. Abreviaturas
ACOG:
ADA:
CMV:
Citomegalovirus
DG:
Diabetes gestacional
DM:
Diabetes Mellitus
EBDG:
ECA:
EMSP:
EPDS:
Hb:
Hemoglobina
HTA:
Hipertensin Arterial
IADPSG:
IMC:
RRR:
RS:
Revisin sistemtica
STAI:
TC:
Toxoplasmosis congnita
TSH:
TTOG:
OMS:
VCE:
UCLA:
USPSTF:
VIH:
225
2.
3.
4.
226
S, a veces
No muy a menudo
Casi nunca
S, algunas veces
5.
6.
7.
8.
9.
S, bastante
S, a veces
No, no mucho
No, en absoluto
S, a veces
No muy a menudo
S, bastante a menudo
S, bastante a menudo
S, bastante a menudo
A veces
Casi nunca
En ningn momento
227
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229
230
231
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233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
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