Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEGLOVING FEMUR-CRURIS,
RUPTUR TENDON PATELLA, FRAKTUR TIBIA PLATEU,
DAN ROBEKAN MUSCULO GASTROCNEMIUS
POST OPERASI DEBRIDEMENT DAN DEGLOVING
DI RUANG MELATI 3
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah KMB IV
Oleh Kelompok 15 :
Maizan Rahmatina
P07120112064
Putri Pamungkassari
P07120112071
P07120112080
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Degloving
1. Pengertian
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan
membatasinya dari lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan
yang sangat penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi,
persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan
vitamin D dan keratinisasi. Trauma mekanis ini yang menyebabkan
terjadinya degloving.(2)
Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas
dengan variasi kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai
dengan rusaknya struktur yang menghubungkan kulit dengan jaringan
dibawahnya, kadang masih ada kulit yang melekat dan ada juga bagian
yang
terpisah
dari
jaringan
dibawahnya.
Degloving
dapat
juga
(1)
orang
, penis, labium minor dan bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
yang tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, bokong.
(2)
terdapat pembuluh
yang terjadi pada daerah ini. Pada bagian tubuh yang lainnya,
misalnya pada bagian medial lengan atas dan kelopak mata, kulit
sangat tipis.
b. Lapisan dermis
Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan
ini terdiri atas jaringan ikat padat yang banyak mengandung
pembuluh darah, pembuluh limfatik dan saraf. Dermis terdiri dari
stratum
berbedabeda pada
pada
mengakibatkan
(3,4)
(3,7)
Gambaran klinis
Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya, dapat
juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma
degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran
permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi
pada trauma degloving tertutup.(4)
5. Penanganan
Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok
dilakukan penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving
ini berupa kontrol perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa
steril pada luka dan sekitar luka, debridement luka dan dilakukan
amputasi
bila
jaringan
tersebut
nekrosis.
Trauma
degloving
Terapi
degloving
yang
sekarang
dipakai
adalah
Dermal
pemeriksaan
secara
hati-hati
(dibawah
anesthesia)
dapat
13 14
antara
lain:
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen
tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat kontraksi/ immobilisasi,
stress, ansietas.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu
beradaptasi dengan nyeri yang di alami.
b. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang.
c. Intervensi :
1) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.
Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga
kooperatif.
2) Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri.
luka
mempercepat
dan
mempertahankan
atau
meningkatkan
mobilitas pasien.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons
inflamasi tertekan, prosedur infasif dan jalur penusukan, luka/ kerusakan
kulit, insisi pembedahan.
a. Tujuan : infeksi tidak terjadi/ terkontrol
b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih
tidak lembab dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal
atau dapat ditoleransi.
c. Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda vital
mikroorganisme
pathogen.
3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse,
kateter, drainase luka, dll.
Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial.
4) Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.
Rasional: penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari
normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Rasional: antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme
patogen.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor(kolaboratif): traksi atau
gips pada ekstrimitas
a. Tujuan : tidak terjadi defisit perawatan diri
b. Kriteria hasil :tidak ada bau badan, tidak bau mulut, mukosa mulut
lembab, kulit utuh
c. Intervensi :
1) Berikan bantuan pada AKS sesuai kebutuhan, ijinkan pasien untuk
merawat diri sesuai dengan kemampuannya.
Rasional: AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang normal
melakukan tiap hari untuk memenuhi kebutuhan dasar. Merawat
untuk kebutuhan dasar orang lain membantu mempertahankan
harga diri.
2) Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas ekstrimitas
untuk mempertahankan gibs/ belat/ fiksasi eksternal tetap kering
pada saat mandi. Rujuk pada bagian terapi fisik sesuai pesanan
untuk instruksi berjalan dengan kruk untuk ambulasi dan dapat
menggunakannya secara tepat.
Rasional: kantong plastik melindungi alat-alat dari kelembaban
yang berlebih yang dapat menimbulkan infeksi dan dapat
menyebabkan lunaknya gibs, hal ini menyiapkan pasien untuk
mendorong dirinya sendiri setelah dia pulang. Ahli terapi fisik
adalah sepesialis latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi
mobilitas.
nutrisi
yang
dibutuhkan
Rasional: untuk mengetahui tingkat status nutrisi pasien
2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan menyenangkan selama
waktu makan
Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan.
3) Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
Rasional: untuk mengurangi rasa mual.
4) Kaji faktor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti anoreksi
dan mual
Rasional: menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat
diubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet.
5) Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat anti mual
Rasional: mengurangi rasa mual pada pasien.
7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
a. Tujuan: memperbaiki konsep diri
b. Kriteria hasil: pasien tidak minder dan malu dengan keadaan
sekarang
c. Intervensi:
1) Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit
dan penangananya
Rasional: Mengetahui bagaimana tanggapan pasien dan keluarga
terhadap penyakitnya sekarang.
2) Kaji hubungan pasien dengan anggota keluarganya
Rasional: Mengetahui adanya masalah dalam keluarga.
3) Kaji pola koping pasien dan keluarga pasien
Rasional: Mengetahui cara penyelesaian masalah dalam keluarga
4) Diskusikan peran memberi dan menerima kasih sayang,
kehangatan dan kemesraan.
Rasional: seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap
individu tergantung pada tahap maturasi.
I.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil pemeriksaan serum tanggal 13 September 2014
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
BUN
14,8
mg/dL
7-18
Kreatinin
0,94
mg/dL
0,6-1,3
AST
26,1
IU/L
7-24
ALT
25,7
IU/L
7-32
C.
H
a
s
il
pemeriksaan darah
tanggal 14
Pemeriksaan
September 2014
Hasil
Satuan
Nilai Normal
WBC
10,4
103/L
4,5-10,3
RBC
3,32
103/L
4-5,2
HGB
10
g/dL
11,5-15,5
HCT
28
34-40
MCV
84,3
fL
80-99
MCH
30,1
fL
27-31
MCHC
35,7
Pg
33-37
PLT
177
103/L
RDW
37
fL
35-45
PDW
9,5
fL
9-13
MPV
7,9
fL
7,2-11,1
P-LCR
11,9
15-25
LYM%
6,8
19-48
MXD%
7,1
0-12
NEUT%
86,1
40-74
LYM#
0,7
103/L
1-3,7
MXD#
0,7
103/L
0-1,2
NEUT#
103/L
1,5-7
150-450
DIFFERENTIAL
Hasil
Satuan
Nilai Normal
WBC
11,1
103/L
4,5-10,3
RBC
3,02
103/L
4-5,2
HGB
8,8
g/dL
HCT
24,8
34-40
MCV
82,1
fL
80-99
MCH
29,1
fL
27-31
MCHC
35,5
Pg
33-37
PLT
176
103/L
11,5-15,5
150-450
RDW
44,9
fL
35-45
PDW
10,3
fL
9-13
MPV
8,1
fL
7,2-11,1
P-LCR
13,5
15-25
LYM%
18
19-48
MXD%
7,2
0-12
NEUT%
74,8
40-74
DIFFERENTIAL
LYM#
103/L
1-3,7
MXD#
0,8
103/L
0-1,2
NEUT#
8,3
103/L
1,5-7
II.
ANALISA DATA
DATA
DS :
1. Pasien mengeluhkan badan terasa panas.
DO :
2. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
3. Pasien post operasi debridemen dan degloving
4. Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan sebelah
MASALAH
Resiko Infeksi
PENYEBAB
Pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat ( post
debridement dan
degloving)
Resiko
Post operasi
perdarahan
debridement dan
degloving
14 September 2014
HGB : 10 g/dL
16 September 2014
HGB : 8,8 g/dL
DS :
1. Pasien mengatakan :
P : Apabila digerakkan
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Tidak menjalar ke bagian tubuh yang ain,
Nyeri Akut
Post operasi
debridement dan
degloving
DS :
1. Pasien mengatakan sudah dilakukan tindakan
operasi oleh dokter pada tanggal 13 September
Kerusakan
Dengan
Integritas
kerusakan
Jaringan
integritas jaringan
2014
(Post operasi
DO :
debridement dan
degloving)
Hambatan
Kerusakan
Mobilitas Fisik
integritas struktur
muskuloskeletal
DO :
1. Pasien terbaring di tempat tidur
2. Pasien terlihat meringis menahan sakit saat kaki
kiri dan tangan kanannya digerakkan
3. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
4. Hasil rontgen
Terlihat fraktur tibia plateu
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (post debridement dan degloving) ditandai dengan
DS :
a. Pasien mengeluhkan badan terasa panas.
DO :
a. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
b. Pasien post operasi debridemen dan degloving
c. Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan sebelah kiri sejak tanggal 13
September 2014 dengan kondisi balutan terlihat kotor.
d. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
e. Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka jahitan sepanjang 60
cm
f.
D. PERENCANAAN
NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(post debridement dan degloving) ditandai
dengan
DS :
a. Pasien mengeluhkan badan terasa
panas.
DO :
a. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
TUJUAN
15 September 2014
08.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien tidak terkena
infeksi, dengan kriteria hasil :
1. Suhu pasien normal (3636,9oC)
2. Tidak terlihat tanda dan gejala
infeksi
3. Nilai Leukosit normal :4,0-10,8
(103 /L)
4. Pasien dan keluarga mampu
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
PERENCANAAN
INTERVENSI
15 September 2014
RASIONAL
15 September 2014
08.00 WIB
08.00 WIB
pasien : TD, N, S, RR
2. Observasi keadaan luka
2. Mengidentifikasi adanya
infeksi maupun tidak
5. Batasi pengunjung
5. Mencegah kontaminasi
6. Mempercepat penyembuhan
luka
gejala infeksi
pasien
keadaan pasien
8. Kelola pemberian cefotaxim
kotor.
d. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
mikroorganisme penyebab
metronidazole 3x00 mg
infeksi
Kelompok 15
Kelompok 15
NEUT# : 9 103/L
Resiko perdarahan berhubungan dengan
post operasi debridement dan degloving
ditandai dengan :
DS : DO :
a. Tanda-tanda vital
15 September 2014
08.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan
15 September 2014
08.00 WIB
1. Monitor tanda-tanda vital:
15 September 2014
08.00 WIB
1. Mengidentifikasi kondisi vital
TD,N,S,RR
2. Monitor output darah
pasien
2. Output darah yang
berlebihan merupakan
3. Anjurkan istirahat
indikasi perdarahan
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
b. Pasien post operasi debridement dan
degloving
c. Di sepanjang femur dan cruris terlihat
luka jahitan sepanjang 60 cm terlihat
rembesan darah disekitar jahitan
di sekitar jahitan
2.Kadar HGB normal 11,5-15,5
g/dL
3.Tanda-tanda vital
o
S : 36-36,9 C
terjadinya perdarahan
4. Rendahnya hemoglobin
5. Kelola pemberian transfusi
PRC sampai dengan
TD : 120/80 mmHg
RR : 16-20 x/menit
dapat menyebabkan
dapat menandakan
terjadinya perdarahan berat
5. Meningkatkan kadar
hemoglobin
Kelompok 15
3.
15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
15 September 2014
15 September 2014
08.00 WIB
08.00 WIB
DS :
kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas
4.
nyeri
3. Pasien menyatakan nyeri
berkurang
pasien
2. Mengetahui tingkat nyeri
untuk menentukan intervensi
normal
2. Pasien mampu mengontrol
selanjutnya
3. Ajarkan teknik non
farmakologi : distraksi
relaksasi, nafas dalam
Kelompok 15
pasien : TD, N, S, RR
15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tidak
terjadi kerusakan integritas
jaringan, dengan kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak terdapat tanda dan
gejala infeksi
3. Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
4. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Kelompok 15
Kelompok 15
15 September 2014
15 September 2014
08.00 WIB
08.00 WIB
1. Observasi keadaan luka
1. Mengidentifikasi kondisi luka
pasien : lokasi, kedalaman
dan perencanaan intervensi
luka, karakteristik, cairan,
lanjutan untuk pasien
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda infeksi lokal
2. Lakukan perawatan luka post
debridemen dengan prinsip
steril
3. Anjurkan pasien
menggunakan pakaian
longgar
4. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
5. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diet TKTP dan
vitamin
Kelompok 15
penyembuhan kerusakan
jaringan pasien
5.
15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan
15 September 2014
08.00 WIB
1. Kaji kemampuan pasien
Kelompok 15
15 September 2014
08.00 WIB
1. Mengidentifikasi kemampuan
keperawatan diharapkan
dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam
mobilisasi pasien
2. Meningkatkan motivasi
secara mandiri
kemampuan
3. Bantu pasien saat mobilisasi
4. Ajarkan pasien dan keluarga
cara mengubah posisi yang
benar dan berikan bantuan
jika diperlukan
Kelompok 15
E.
Dx Kep.
Resiko
PAGI
Kegiatan
Evaluasi
Senin, 15 September 2014
infeksi
Senin, 15 September
2014
O : Tanda-tanda vital
Memonitor tanda-
TD : 120/70 mmHg
tanda vital
N : 90 x/menit
Tinaa
RR : 19 x/menit
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
Tinaa
Nyeri
Senin, 15 September
akut
2014
Injeksi obat
ketorolac
Nyeri
Senin, 15 September
akut
2014
Mengajarkan teknik
non farmakologi :
nafas dalam
dengan benar
Vindaa
Kerusaka
Senin, 15 September
2014
integritas
jaringan
debridemen
September 2014
Pasien
mengatakan
sudah
dilakukan
Senin, 15 September
Perdarah
2014
09.30 WIB
an
09.15 WIB
S:-
Mengambil darah
vena untuk
pemeriksaan
Resiko
Senin, 15 September
infeksi
2014
S:-
Injeksi cefotaxim
dan drip
metronidazole
Injeksi
cefotaxim
gram
dan
drip
Resiko
PAGI
infeksi
Selasa, 16 September
2014
pusing
Memonitor tanda-
O : Tanda-tanda vital
tanda vital
TD : 120/60 mmHg
Tinaa
N : 90 x/menit
RR : 19 x/menit
: Pasien teraba panas
: Parasetamol 500 mg tablet masuk per oral
: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
: Batasi pengunjung
Tinaa
Nyeri
Selasa, 16 September
Akut
2014
Injeksi obat
ketorolac
Resiko
Selasa, 16 September
infeksi
2014
S:-
Injeksi cefotaxim
Injeksi
cefotaxim
gram
dan
dan drip
metronidazole
drip
Selasa, 16 September
infeksi
2014
Memonitor tanda-
O : Tanda-tanda vital
S : 39,1 C
memberikan
parasetamol
: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
: Kelola pemberian parasetamol 500 mg tablet
per oral
: Batasi pengunjung
Vindaa
Resiko
Selasa, 16 September
Infeksi
2014
Mengajarkan kepada
mengerti
fungsio laesa)
Resiko
PAGI
Perdarah
Rabu, 17 September
07.10 WIB
an
2014
07.00 WIB
Menghentikan
pemberian terapi
transfusi PRC
PAGI
infeksi
Rabu, 17 September
2014
O : Tanda-tanda vital
Memonitor tanda-
TD : 140/80 mmHg
tanda vital
S : 38,2 C
Vindaa
N : 90 x/menit
RR : 19 x/menit
: Pasien teraba panas
: Parasetamol 500 mg tablet masuk per oral
: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
Vindaa
Nyeri
Rabu, 17 September
akut
2014
Injeksi obat
ketorolac
Kerusaka
Rabu, 17 September
2014
integritas
jaringan
debridemen
Resiko
Rabu, 17 September
infeksi
2014
Mengganti tusukan
infus
sebelah kiri
Putrii A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor adanya tanda-tanda infeksi di sekitar
tusukan infus
Putrii
Resiko
Rabu, 17 September
Perdarah
2014
09.30 WIB
an
09.15 WIB
S:-
Mengambil darah
vena untuk
pemeriksaan
Resiko
Rabu, 17 September
infeksi
2014
S:-
Injeksi cefotaxim
dan drip
metronidazole
Injeksi
cefotaxim
gram
dan
drip
MALAM
Infeksi
Rabu, 17 September
2014
S:-
Injeksi cefotaxim
dan drip
metronidazole
Injeksi
cefotaxim
gram
dan
drip
Kamis, 17 September
Akut
2014
Melakukan
nyeri
pengkajian nyeri
Putrii
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S dengan
diagnosa medis degloving femur cruris, ruptur tendon patela,
fraktur tibia plateau dan robekan muskulo gatrocnemius post
operasi debridemen dan degloving adalah
a. Masalah teratasi sebagian :
1) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (post debridement)
2) Resiko perdarahan berhubungan dengan post operasi
debridement dan degloving
3) Nyeri
akut
berhubungan
dengan
post
operasi
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
DAFTAR PUSTAKA