2014 02S3 2014 00 PDF

VOL. 39 No 2 (Supl.
3) ABRIL - JUNIO 2014
Gua de prctica clnica basada

en la evidencia para la prevencin,
diagnstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) en poblacin adulta
Acta Med Colomb Vol. 39 N 2 (Suplemento 3) ~ 2014
49
VOL. 39 N 2 (Suplemento 3) ~ ABRIL-JUNIO / 2014
ISSN 0120-2448
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gua EPOC Autores
Autores
Dr. Daro Londoo Trujillo
Especialista en Medicina Interna y Neumologa, Magster en Economa de la salud. Hospital Universitario San Ignacio. Profesor Titular Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Dra. Olga Milena Garca Morales
Mdico Internista, Especialista en Epidemiologa. Hospital Universitario San Ignacio. Profesor
Ad Honoren Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Dr. Carlos Celis Preciado
Especialista en Medicina Interna y Neumologa Hospital Universitario San Ignacio. Profesor Ad
Honorem Facultad de medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Dra Melissa Giraldo Duque
Estudiante de Maestra en Epidemiologa Clnica, Pontificia Universidad Javeriana.
Dr. Alejandro Casas
Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga
de Trax. Fundacin Neumolgica Colombiana.
Dr. Carlos Torres
Especialista en Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Fundacin Neumolgica Colombiana.
Dr. Carlos Aguirre
de Trax. Fundacin Neumolgica Colombiana.
Dr. Rodolfo Dennis
Especialista en Medicina Interna y Neumologa, Magster en Epidemiologa Clnica. Profesor
Titular Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Jefe del Departamento de Investigaciones, Fundacin Cardioinfantil.
Dra. Mara Ximena Rojas
Enfermera, Magister en Epidemiologa Clnica. Doctorado en Salud Pblica. Profesor Asociado
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Dr. Rafael Acero
de Trax. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
Dr. Rubn Contreras
Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax.
Dr. Daro Maldonado
Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Profesor Emrito Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Fundacin Neumolgica Colombiana.
Dr. Hctor Ortega
Especialista en Neumologa, Universidad de Antioquia.
Dr. Alfredo Saavedra
Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. Walter Villalobos
Especialista en Medicina Interna.
Dr. dgar Hernndez
Fisioterapia. Magister en Epidemiologa Clnica.
Gua EPOC
Gua de prctica clnica basada en la evidencia para la prevencin,

diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) en poblacin adulta*
Clinical practice guidelines evidence-based for prevention, diagnosis,
treatment and monitoring in chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) in adults
Daro Londoo, Olga Milena Garca, Carlos Celis, Melissa Giraldo, Alejandro Casas, Carlos
Torres, Carlos Aguirre, Rodolfo Dennis, Mara Ximena Rojas, Rafael Acero, Rubn Contreras,
Daro Maldonado (Bogot) Hctor Ortega (Medelln) Alfredo Saavedra Bogot, D.C. (Colombia)
I. Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que causa una gran
carga desde el punto de vista econmico y de morbimortalidad a escala mundial y nacional.
Se relaciona con incremento del ausentismo laboral del paciente y de los miembros de su
familia, ocasiona prdida laboral, as como de oportunidades futuras (por discapacidad), lo
cual muestra claramente el impacto negativo en el paciente y sus familias. Este fenmeno
fue resaltado en abril de 2007 por el Grupo del Banco Mundial para Salud, en su informe
Tratando de sobrevivir y de proteger a los hogares contra la crisis de salud; all se menciona que despus de dos dcadas de reformas en el sector de la salud, los hogares de la
regin de Amrica Latina y el Caribe an se encuentran sobreexpuestos a las consecuencias
de salud o enfermedades que los pueden obligar a reducir el presupuesto destinado a otras
necesidades bsicas e incluso dejarlos en la pobreza (1, 2).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cada ao la EPOC provoca la
muerte de al menos 2.9 millones de personas. Las estimaciones globales de mortalidad
realizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la EPOC, que era la
quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000 y pasar a ser la tercera en
2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario ms pesimista respecto
a la expansin mundial del virus de la inmunodeficiencia humana/SIDA, la OMS indica
que en 2030 la EPOC seguir siendo la causa de 7.8% de todas las muertes y representar
27% de las muertes relacionadas por el tabaco, slo superada por el cncer con 33% y por
las enfermedades cardiovasculares con 29% (1, 3).
Mientras que se ha documentado reduccin en la mortalidad por enfermedad cardiovascular, entre 1970 y 2002 existi aumento de casi 100% en mortalidad ajustada por la edad
dada por la EPOC (1).
En Colombia, en 2007, el estudio PREPOCOL efectuado en cinco ciudades del pas
(Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Cali y Medelln), estableci que la prevalencia nacional de la EPOC era 8.9% en mayores de 40 aos. Es decir que si para el censo de 2005
en Colombia, se registraban 41 468 465 personas, de las cuales 11 611 170 eran mayores de
40 aos, probablemente y de acuerdo con el dato de la prevalencia, hay al menos un total
de 1 033 394 pacientes con la EPOC (4). En evaluacin adelantada sobre las 20 primeras
causas de mortalidad en el pas para el 2000, se encontr que la EPOC fue la sexta causa de
muerte entre hombres, con una tasa de 24.3 por 100 000 habitantes (5).
En la Unin Europea se ha estimado que los costos totales directos por enfermedad
respiratoria corresponden a cerca de 6% de todo el presupuesto de salud y la EPOC es
responsable de 56% (38.6 billones de euros). En 2002 en Estados Unidos se estim que los
costos directos de la EPOC fueron de 18 billones de dlares y los indirectos sumaron 14
billones adicionales (1, 2).
Acta
Mdica
olombiana
ol.N
392N2
(Suplemento
Abril-Junio 2014
Acta
Med Colomb
VolV
. 39
(Suplemento
3) 3)
~ ~2014
*El presente artculo corresponde a una

versin resumida de la Gua de prctica
basada en la evidencia para la prevencin,
diagnstico, tratamiento y seguimiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) en poblacin adulta, diseado para
profesionales del rea de la salud. El desarrollo de este proyecto fue financiado por
el Ministerio de Salud y Proteccin Social
y por el Departamento Administrativo de
Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias), convocatoria 563 de 2012. Liderado
por la Pontificia Universidad Javeriana, en
alianza con la Universidad de Antioquia y la
Universidad Nacional de Colombia (Alianza
CINETS).
Correspondencia: Dr. Dario Londoo Trujillo. Hospital Universitario San Ignacio.
Bogot, D.C. (Colombia).
E-mail:dario.londono@gmail.com
D. Londoo y cols.
En ambos sistemas de salud, los costos totales pueden

llegar a US$4119 por paciente con la EPOC cada ao, con
cerca de 45% de ellos debidos a hospitalizaciones y 6% a
consultas no programadas; los medicamentos dieron cuenta
de 16% de los costos; el oxgeno de 3% y los paraclnicos
de 5% adicional (1, 2).
El costo promedio vari segn la gravedad; en el caso de
la EPOC leve fue de US$2088; en moderada de US$2853
(incluyendo manejo de urgencias de una exacerbacin
cada ao), y en la EPOC grave alcanz los US$9229
(incluyendo el manejo de urgencias de tres exacerbaciones
y una hospitalizacin al ao). En este ltimo grupo, 31%
de los gastos obedecieron al manejo de unidad de cuidado
intensivo (1, 2).
Sin importar la definicin empleada de exacerbacin, es
claro que una alta proporcin de los costos de la EPOC se
atribuye a sta, que en algunos pases puede llegar a representar hasta 75% del total de costos directos, con un costo
promedio de US$7100 por cada exacerbacin que requiere
hospitalizacin (1, 2). Sin embargo, hasta 60% de los costos
totales pueden ser atribuidos a costos indirectos, derivados
de das de trabajo perdidos y prdidas de productividad por
ausentismo laboral (1, 2).
En Colombia, se estim que en 2007 se invirti 0.7% del
PIB en la atencin mdica de las enfermedades atribuibles
al tabaco-cncer de pulmn, infarto agudo del miocardio y
la EPOC; los costos totales de estas enfermedades fueron de
US$19.8 millones, US$226 millones y US$3894 millones,
respectivamente. Dicha informacin resulta de gran relevancia para la toma de decisiones en poltica pblica frente al
consumo de tabaco y en las acciones de intervencin que un
asegurador debe realizar sobre su poblacin fumadora (6).
La EPOC es una enfermedad evitable y tratable, con
efectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en algunos pacientes. Su componente
pulmonar se caracteriza por una limitacin de flujo areo
que no es completamente reversible. Esta limitacin del
flujo areo habitualmente es progresiva y se asocia con
una respuesta inflamatoria anormal del pulmn frente a
partculas o gases nocivos (7, 8). Es lgico que dentro de
los objetivos de un administrador de riesgo en salud, est la
bsqueda de individuos sanos con factores de riesgo para la
enfermedad (EPOC) y la deteccin de sujetos afectados de
forma temprana para poder realizar acciones de prevencin
e intervencin, y as tratar de evitar la aparicin o progresin
de sta, con el fin de lograr un grupo de afiliados ms sano
y con un menor consumo de recursos (1, 9).
Es una enfermedad compleja y multifactorial, en la actualidad se cree que aunque determinadas alteraciones genticas
pueden condicionar la enfermedad, la asociacin entre los
polimorfismos gnicos y el fenotipo probablemente no sea
lineal, y el fenotipo final depende de la gentica, el ambiente
y el entorno en el que ese genotipo se desarrolle (1, 8).
As mismo, aunque el hbito del tabaco es su principal
causa, slo 20-40% de los fumadores desarrolla la
6
enfermedad, lo que indica que deben existir otros factores,

tanto genticos como ambientales, que interactan entre
s, para dar lugar a una mayor susceptibilidad del sujeto
para presentar la enfermedad (1, 6). En Colombia la
prevalencia total del tabaquismo, de acuerdo con la
Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2007 es 12.8%, lo
que muestra una disminucin importante frente a 21.4%
que se obtuvo en 1993. As mismo, se pudo establecer que
21.2% de la poblacin colombiana entre 18 y 69 aos, ha
fumado 100 cigarrillos o ms en la vida, y de stos, 60%
fuma en la actualidad; es decir que 8.4% de la poblacin
es exfumadora. La prevalencia en hombres es 19.5% y
en mujeres 7.4%, y el descenso en la prevalencia ha sido
mayor en hombres que en mujeres, al pasar de 26.8-11.3%,
respectivamente, en 1993. Al igual que en otras encuestas
la ENS de 2007, evidencia que se mantiene la tendencia
a disminuir el consumo en la medida en que aumenta el
nivel educativo (10).
Lo anterior, por supuesto, se encuentra ligado con las
acciones definidas del Plan Nacional de Salud Pblica, cuyo
mbito de intervencin son factores de riesgo distales al asegurador, y cuyo propsito se centra en cambios de comportamiento e incorporacin de hbitos saludables. As mismo,
se apoya y beneficia en la normatividad complementaria,
como la Ley 1335 de 2009 o Ley Antitabaco, que pretende
garantizar los derechos a la salud, especialmente la de los
menores de 18 aos de edad y la poblacin no fumadora, al
regular el consumo, venta, publicidad y promocin de los
cigarrillos, tabaco y sus derivados.
Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y
expectoracin. La disnea constituye el sntoma principal,
aunque puede ser percibida de forma desigual, sobre todo
entre los pacientes de mayor edad. Con frecuencia los pacientes adaptan su grado de actividad fsica para reducir los
sntomas. La disnea aparece en las fases ms avanzadas de
la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta
limitar las actividades de la vida diaria. Los pacientes con
la EPOC leve pueden presentar pocos sntomas o incluso
no tenerlos (1, 11).
Tambin debe recogerse la presencia o ausencia de
sntomas derivados de las complicaciones asociadas, los
episodios de exacerbacin y la existencia de comorbilidades,
como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, los trastornos de ansiedad-depresin y la osteoporosis, por su impacto
en la historia natural de la enfermedad (1, 11).
Los signos de la exploracin fsica son poco precisos en
la enfermedad leve a moderada. En los casos de la EPOC
grave se recomienda valorar peridicamente el estado nutricional mediante el ndice de masa corporal y la capacidad
de ejercicio. Un ndice de masa corporal menor de 21 Kg/
m2 indica mal pronstico.
La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC
permite: a) establecer el diagnstico de la enfermedad; b)
cuantificar su gravedad; c) estimar el pronstico; d) seguir la
evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamien-
gua EPOC II. Objetivos
to, y e) valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin

y la respuesta al tratamiento (1, 8).
La espirometra es imprescindible para establecer el
diagnstico de la EPOC y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. Se considera que hay obstruccin al
flujo areo, si el cociente VEF1/CVF tras la aplicacin del
broncodilatador es inferior a 0.7, y existe controversia sobre
si el que se debe usar es el lmite inferior de la normalidad
para evitar el sobrediagnstico (1, 8).
Con el propsito de encontrar factores pronsticos de
mortalidad en pacientes con la EPOC, se ha estudiado la
asociacin entre varios parmetros de esta enfermedad y la
tasa de mortalidad. Durante dcadas, con base en los resultados informados por Fletcher y colaboradores, el primer
objetivo del tratamiento de la EPOC se ha centrado en la
mejora de la funcin respiratoria, valorada de forma casi
exclusiva con el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) (4, 7, 12, 13). Ms recientemente, Celli
y colaboradores, con su propuesta de evaluacin multidimensional, han producido un importante avance, ya que
los nuevos enfoques teraputicos, sin abandonar el VEF1,
tienen en cuenta otros aspectos de la mecnica respiratoria,
variables clnicas como la disnea y las exacerbaciones, el
grado de tolerancia al esfuerzo, y el impacto de la enfermedad y del tratamiento en la calidad de vida.
Este cambio conceptual nos ha hecho pensar que para
obtener el mayor beneficio posible en un determinado
paciente puede ser necesario actuar sobre objetivos
aparentemente no relacionados entre s, algunos de los
cuales ha enumerado recientemente la iniciativa GOLD
(del ingls Global Initiative for Obstructing Lung Disease),
como son: aliviar los sntomas, mejorar la tolerancia al
ejercicio y mejorar el estado general de salud (14).
Teniendo en cuenta si el paciente se encuentra sintomtico, una manera importante de seguimiento est dada por
la disminucin de los sntomas, pero es necesaria la aplicacin de una evaluacin completa de otros aspectos, con
una frecuencia que debe variar de acuerdo con la gravedad
de la enfermedad.
Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en
la situacin clnica basal del paciente; en la actualidad, la
prevencin y el manejo adecuado de las exacerbaciones de

la EPOC constituye el objetivo ms importante en el manejo de la enfermedad, pues son responsables de al menos
50% de los costos directos relacionados con la EPOC y se
relacionan con mortalidad (intrahospitalaria hasta de 11%
y al ao hasta de 43%) y deterioro de la calidad de vida
(1, 8, 14, 15).
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la OPS) [internet]. 2007 [citado 2014 feb. 19]. Disponible en: http://www.cancer.
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7. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med
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8. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic

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9. Soler-Catalua JJ, Calle M, Coso BG, et al. Estndares de calidad asistencial

en la EPOC. Arch Bronconeumol 2009;45:196-203.
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11. Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airways
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12. Fullerton DG, Suseno A, Semple S, et al. Wood smoke exposure, poverty and
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Tuberc Lung Dis 2011;15:391-8.
13. Menezes AMB, Prez-Padilla R, Jardim JRB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence
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14. Celli BR, Cote CG, Marn JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction,
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15. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med
2007;356:775-89.
II. Objetivos, alcance y poblacin blanco de la gua

Objetivo general de la gua
Determinar basado en la mejor evidencia cientfica disponible, cmo optimizar la atencin en salud y la utilizacin
de recursos en relacin con la prevencin primaria en
poblacin a riesgo para desarrollar la EPOC, la prevencin secundaria y terciaria, el diagnstico, tratamiento
y seguimiento de los pacientes con la EPOC.
Objetivos especficos de la gua:
Determinar, basado en la mejor evidencia cientfica

disponible:
Los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC,
que permitan la caracterizacin de grupos de riesgo.
La estrategia ms eficiente para la bsqueda de caso y el
diagnstico temprano de la EPOC en sujetos en riesgo.
7
D. Londoo y cols.
Los parmetros de prctica clnica para el diagnstico y

clasificacin, segn la gravedad, de los pacientes con la
EPOC.
Los parmetros de prctica clnica del mejor tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico de los pacientes con
la EPOC.
Los parmetros de seguimiento y las indicaciones de
movilidad y remisin dentro de los niveles de atencin.
Los parmetros de prctica clnica para identificar y tratar
las exacerbaciones de la EPOC.
La mejor informacin que ayude a los pacientes con la
EPOC en la toma de decisiones sobre su cuidado.
Alcances
El proceso de desarrollo de la gua se describe detalladamente en el Manual para el desarrollo de guas de prctica
clnica (disponible en la pgina web del Ministerio de Salud
y de la Proteccin Social). Dicho manual se gener en un
proceso con dos componentes fundamentales: uno tcnico,
basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en
el tema, y uno participativo, en el que mltiples grupos de
expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte
en la generacin del manual.
Poblacin
Grupos que se consideran:

Poblacin colombiana y residentes en el territorio nacional mayores de 18 aos con diagnstico de la EPOC.
Poblacin en riesgo de desarrollo de la EPOC.
Grupos que no se toman en consideracin:
Sujetos menores de edad, excepto para las recomendaciones de prevencin.
Pacientes que requieran intervenciones como:

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
Ventilacin mecnica (invasiva y no invasiva).
Trasplante pulmonar.
Hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos.
mbito asistencial
La presente gua dar recomendaciones para la prevencin primaria en sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevencin secundaria y terciaria,
diagnstico, clasificacin, seguimiento y manejo de
pacientes con la EPOC, para definir las acciones por
parte del equipo de salud, as como de los pacientes y
sus familias.
A partir de la evidencia y las acciones derivadas de la
mejor prctica clnica y la optimizacin de la atencin
en salud y el empleo de recursos, se espera reducir de
la morbilidad y mortalidad por la EPOC.
Al ser una Gua del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social, las recomendaciones generadas sern
aplicables en el contexto nacional.
Usuarios
La presente gua dar recomendaciones para el manejo

de pacientes adultos con la EPOC, por parte de mdicos
generales y especialistas (mdicos de familiar, mdicos
internistas, neumlogos), fisioterapeutas, nutricionistas
y enfermeras, pacientes y cuidadores (usuarios finales de
la gua), para ayudar en la toma de decisiones clnicas, o
de planificacin sanitaria y para establecer estndares de
cuidados en los niveles de atencin, en tratamiento ambulatorio y hospitalario.
III. Metodologa
El proceso de desarrollo de la gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de guas de prctica clnica y en la actualizacin de dicha metodologa (disponible en
la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social).
Dicho manual se gener en un proceso con dos componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la
mejor evidencia disponible en el tema, y uno participativo
en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones
interesadas hicieron su aporte en la generacin del manual.
Cabe resaltar que dicha metodologa garantiza una bsqueda sistemtica de la evidencia cientfica (incluyendo
tanto revisiones sistemticas de la literatura como estudios
primarios). As mismo establece una metodologa clara para
la seleccin de la evidencia a utilizar, evaluando cuidadosamente la calidad de la misma. La versin completa de la
presente gua, donde se presentan los resultados de todas
estas evaluaciones, pueden ser consultados en la pgina web
8
del Ministerio de salud y proteccin social, as como en la

pgina web de la alianza CINETS.
El grupo metodolgico prepar un resumen de la evidencia disponible y lo present al panel completo durante las
reuniones de generacin de recomendaciones. Este panel
incluy representantes de diversas especialidades mdicas
(medicina interna, neumologa), as como otros profesionales de la salud (nutricionistas, fisioterapeutas). Cabe resaltar
que durante todo el proceso se cont adicionalmente con
representantes de los pacientes, que aportaron activamente
en la generacin de recomendaciones. Todos los integrantes
del panel presentaron abiertamente la declaracin de sus
conflictos de inters. Estos documentos estn disponibles
en la versin completa de la gua.
Durante las reuniones de generacin de recomendaciones
se sigui la metodologa propuesta por el grupo GRADE
(Tablas 1 y 2), que permite tener en cuenta no slo la ca-
gua EPOC IV. Recomendaciones
lidad de la evidencia disponible, sino consideraciones de

costos, preferencias de los pacientes y la relacin entre los
beneficios y riesgos de las tecnologas de inters (pruebas,
estrategias de manejo, intervenciones, medicamentos). Las
recomendaciones presentadas muestran por tanto la fuerza de
la recomendacin (fuerte o dbil), la direccin de la misma
(a favor o en contra de la intervencin), as como la calidad
de la evidencia que la soporta (muy baja, baja, moderada,
alta o consenso de expertos).
La versin final de la gua fue evaluada por pares externos, seleccionados por el Ministerio de Salud y de la
Proteccin Social, expertos tanto en la EPOC como en
metodologa. Sus aportes fueron tenidos en cuenta por el
grupo desarrollador de la gua.
Tabla 1. Significado y representacin grfica de los niveles de evidencia (GRADE).

Nivel
de evidencia
Definicin
Representacin
grfica
Alta

Se tiene gran confianza en que el verdadero

efecto se encuentra cerca al estimativo
del efecto.
Moderada

Se tiene una confianza moderada en el

estimativo del efecto: es probable que el
verdadero efecto est cercano al estimativo
del efecto, pero existe la posibilidad de que
sea sustancialmente diferente.
Baja

La confianza que se tiene en el estimativo del

efecto es limitada: el verdadero efecto puede
ser sustancialmente diferente del estimativo
del efecto.
Muy baja

Se tiene muy poca confianza en el estimativo

del efecto: es probable que el verdadero efecto
sea sustancialmente diferente del estimativo
del efecto.
Fuente: traducido del manual de GRADE Profiler
Tabla 2. Implicaciones de la fuerza de una recomendacin. Sistema GRADE.

Audiencia
Interpretacin

Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Pacientes
La mayora de los individuos en esta situacin elegir el curso de

accin recomendado y solamente una pequea parte de ellos no lo har.
Gran parte de los individuos en esta situacin elegir el curso de accin

recomendado, pero muchos no lo harn.
Clnicos
La mayora de los pacientes deben recibir el curso de accin recomendado. La adherencia a esta recomendacin puede ser usada como un
criterio de calidad o un indicador de desempeo. Es probable que no
sean necesarias herramientas de ayuda en la toma de decisiones para
al apoyo de los pacientes en la seleccin de una alternativa coherente
con sus valores y preferencias.
Debe reconocer que diferentes opciones sern apropiadas para

diferentes pacientes y ayudar a cada paciente a elegir la opcin mas
coherente con sus propios valores y preferencias. Puede considerar el
uso de herramientas de ayuda en la toma de decisiones para apoyar a
los pacientes en la seleccin de la estrategia adecuada.
Tomadores de decisiones/
sistema de salud
Las recomendaciones pueden ser adaptadas a la formulacin de polticas en la mayora de las situaciones, incluyendo la utilizacin como
indicadores de desempeo.
La formulacin de polticas requerir debate y concertacin involucrando diversos actores. Los indicadores de desempeo debern
centrarse en la realizacin de discusiones y decisiones adecuadas.
Fuente: traducido del manual de GRADE Profiler
IV. Recomendaciones
A continuacin se presentan las preguntas que se tuvieron
en cuenta durante el desarrollo de la Gua de Prctica Clnica,
incluyendo los desenlaces evaluados en cada una de ellas.
La respuesta a cada una de las preguntas esta expresada
de una forma corta y sencilla, sin embargo las versiones
completas de cada una de estas evaluaciones, y el proceso
de generacin de recomendaciones estn disponibles en la
pgina web del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social
y de la alianza CINETS.
Finalmente se presentan las recomendaciones derivadas
de cada pregunta, incluyendo la fuerza y direccin de la
recomendacin, as como la calidad de la evidencia clnica
que la soporta.
1. Factores de riesgo para el

desarrollo de la EPOC
1.1 Fundamentacin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una

importante y creciente causa de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo, y para el 2020 se considera que ocupar el
tercer lugar entre todas las causas de muerte (1). Desde la
dcada de los aos cincuenta, el consumo de cigarrillo se ha
identificado como el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la EPOC, lo que se confirm posteriormente
en el estudio prospectivo a ocho aos de Fletcher y Peto, y
en la cohorte de Framingham (2).
9
D. Londoo y cols.
No obstante, en los ltimos aos se ha descrito una

importante prevalencia de la EPOC en no fumadores, y se
han identificado factores de riesgo que incluyen polucin
ambiental (3), exposicin laboral a polvos y humos (4),
empleo de biomasa (5), tabaquismo de segunda mano (6),
antecedente de tuberculosis pulmonar (7), entre otros (8, 9).
De hecho, se ha informado que al menos una cuarta parte
de los pacientes con la EPOC son no fumadores, pero poco
se sabe acerca de la prevalencia y las caractersticas de la
enfermedad en estos pacientes (8, 9). En Colombia, el estudio Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica en Colombia (PREPOCOL), adems de la relacin
de la EPOC con antecedente de tabaquismo, inform una
asociacin con biomasa y tuberculosis (10).
Para el desarrollo de estrategias de prevencin exitosas, se
requiere de un mejor entendimiento de los factores de riesgo.
En consecuencia, es necesario evaluar la contribucin de los
nuevos factores de riesgo para la EPOC en nuestro medio.
1.2. Primera pregunta
Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo,

tabaquismo de segunda mano, humo de biomasa, exposicin
ocupacional o tuberculosis pulmonar estn en riesgo de
desarrollar la EPOC?
1.3. Resumen de la evidencia
Para la elaboracin de esta recomendacin se tuvo en

cuenta informacin proveniente de revisiones sistemticas
elaboradas con estudios de cohorte, estudios poblacionales
(cohortes transversales) y estudios de casos y controles,
en los cuales se evaluaron los diferentes factores de riesgo
para el desarrollo de la EPOC; en general, la evidencia es
de muy baja calidad por las limitaciones relacionadas con
los diseos observacionales.
1.3.1. Tuberculosis (TB)
Allwood et al. (11) revisaron la literatura con el fin de
evaluar la evidencia de la asociacin entre tuberculosis y
el desarrollo de obstruccin crnica al flujo areo (OCA),
definida como la presencia de una relacin VEF1/CVF <
0.70 o menor del lmite inferior de lo normal. La bsqueda
identific 19 estudios; no se realiz meta-anlisis dada la
heterogeneidad de los trabajos en cuanto a diseo y a las
caractersticas de los participantes.
La evidencia ms fuerte entre la asociacin de tuberculosis (TB) y OCA proviene de los estudios de cohortes poblacionales. El ms grande de ellos incluy 8.066 pacientes
y fue llevado a cabo en un mbito de alta prevalencia de
tuberculosis (24%), mostr un OR de 1.37 (IC 95%: 1.13 1.67) para el desarrollo de OCA.
La revisin sistemtica proporciona evidencia de una
asociacin positiva entre la presencia de OCA y antecedente
de TB pulmonar. Dicha asociacin parece ser independiente
de la exposicin a cigarrillo y a biomasa, y puede presentarse
al finalizar del tratamiento o varios aos despus. No es claro
10
si dicha asociacin constituye evidencia de relacin entre

TB pulmonar y la EPOC (11).
1.3.2. Humo de biomasa
Kurmi y colaboradores(12) condujeron una revisin
sistemtica de la literatura y meta-anlisis, con el fin de
describir la relacin entre el empleo domstico de combustibles slidos y la EPOC o bronquitis crnica; se analizaron
los datos de 23 estudios observacionales encontrando una
asociacin entre el combustible de biomasa con OR 2.49 (IC
95%: 1.54-4.01), humo de lea con OR de 4.29 (IC 95%:
1.35-13.7) y carbn con OR de 1.84 (IC 95%: 1.01-1.35).
El trabajo mostr que la exposicin al humo de combustible
slido se asocia de forma consistente con el desarrollo de la
EPOC y bronquitis crnica, con un riesgo global de ms del
doble en comparacin con empleo de combustibles de no
biomasa, y sin importar el tipo de combustible empleado. El
humo de lea fue el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la EPOC y de bronquitis crnica.(12)
1.3.3. Tabaquismo
El Procurador General de Salud de los Estados Unidos, en
1984 concluy en su informe que 80-90% de la morbilidad
de la EPOC era atribuible al cigarrillo, pero es importante
anotar que para ese momento no haba meta-anlisis que
pudieran soportar esta afirmacin (13). En nuestro medio,
el Ministerio de Salud y Proteccin Salud de Colombia
describi una tasa de consumo de cigarrillo de 19%, la cual
es baja respecto a otros pases de la regin (14).
La revisin sistemtica de Forey (15) realiz una recoleccin de informacin en poblacin general adulta de datos
epidemiolgicos de incidencia y prevalencia de la EPOC,
bronquitis crnica (BC) y enfisema, se incluyeron 116 estudios, en los cuales se compararon sujetos con antecedente
de tabaquismo con aquellos sujetos que nunca fumaron. Se
encontr una asociacin clara para el desarrollo de enfisema
con RR 4.51 (IC 95%: 3.38-6.02). En los artculos de la
actualizacin se evalu la exposicin al cigarrillo mediante
el ndice de Brinkman (IB) (multiplicacin del nmero de
cigarrillos al da por el total de ao por los que ha fumado)
y se inform relacin dosis respuesta: el riesgo relativo
indirecto (RRI) en los fumadores fue de 1.2 (IC95%: 1.93.8) para IB de 400-799, y de 4.6 (IC95%: 3.3-6.5) para IB
800 en hombres (16).
1.3.4. Tabaquismo de segunda mano
La revisin sistemtica llevada a cabo por la ATS seala
una asociacin entre exposicin al humo de segunda mano
y el desarrollo de la EPOC, independiente del tabaquismo
(9), la revisin analiz los datos de 12 estudios con un OR
de 1.56 (IC 95%: 1.40-1.74) con poca heterogeneidad entre
los estudios (9). La evidencia ms fuerte de la asociacin
se deriva de cohortes prospectivas. El estudio SPALDIA de
base poblacional incluy 4197 adultos no fumadores que
reportaron exposicin al humo de segunda mano en casa o en
gua EPOC 1. Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC
el trabajo en el ao previo; ste se asoci con un OR de 1.65

(IC 95%: 1.28-2.14). El estudio AHSMOG que fue llevado
a cabo con 3914 sujetos mayores de 25 aos, report un OR
de 1.71 (IC 95%: 1.27-2.27) para sntomas de bronquitis
crnica, y un seguimiento a lo largo de 15 aos en 1391 de
los sujetos seal un OR de 1.44 (IC 95%: 1.02-2.01) para
evidencia de patrn obstructivo en espirometra (9).
1.3.5. Exposicin ocupacional
La revisin sistemtica llevada a cabo por la ATS (9) evalu los factores de riesgo probables para el desarrollo de la
EPOC; se recolectaron diez estudios de cohorte transversal,

en los cuales se encontr una importante heterogeneidad
entre las diferentes exposiciones ocupacionales, las cuales
fueron agrupadas en general como humos, polvos, gases y
vapores, sin especificar la actividad laboral, pero con un
desenlace comn dado por el desarrollo de la EPOC; se
demostr una asociacin entre la exposicin y la EPOC con
un aumento del riesgo desde 1.53 hasta 3.13 veces.
1.4. Recomendaciones
R1. Tuberculosis
En pacientes con antecedente de tuberculosis pulmonar se sugiere realizar bsqueda de obstruccin
bronquial con espirometra; la evidencia no soporta que la tuberculosis sea un factor de riesgo para el
desarrollo de la EPOC, pero s de obstruccin bronquial.
Muy baja
Recomendacin dbil a favor de la intervencin.
R2. Biomasa
En sujetos adultos con exposicin a biomasa por ms de diez aos, se recomienda practicar bsqueda
activa con espirometra de la EPOC.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
Muy baja
R3.
Se sugiere intensificar las acciones para la prevencin de la exposicin a biomasa y fomentar activamente la cesacin de la exposicin a biomasa en los sujetos expuestos.
Sugerencia dbil a favor de la intervencin
Muy baja
Consenso de expertos y preferencia de los pacientes
R4. Tabaquismo
Se recomienda la bsqueda activa de la EPOC con espirometra en todos los sujetos con antecedente de
tabaquismo medido por ndice de Brinkman 400 o ndice paquetes/ao 20, aunque no tenga sntomas.
Muy baja
R5.
Se sugiere intensificar las acciones para la prevencin del tabaquismo y fomentar activamente la
cesacin de tabaco a los sujetos con exposicin a este.
Muy baja
Puntos de buena prctica clnica
3 Se debe interrogar a los pacientes sobre el hbito del tabaco.
3 Todo paciente fumador debe recibir consejera del profesional de la salud respecto a la suspensin
del consumo de tabaco.
Nota Clnica
Favor remitirse a la gua nacional de cesacin del tabaquismo, en la que se especifican de forma
detallada las diferentes estrategias.
R6. Tabaquismo de segunda mano
Se recomienda hacer una bsqueda activa de la EPOC con espirometra en adultos expuestos a tabaquismo de segunda mano (exposicin frecuente a persona que fume en el hogar o en el sitio de trabajo).
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
Muy baja
11
D. Londoo y cols.
R7.
Se sugiere intensificar las acciones para la prevencin del tabaquismo y fomentar activamente la
cesacin de tabaco a los sujetos con exposicin a ste.
Muy baja
R8. Exposicin ocupacional
En los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, gases y/o humos se recomienda la bsqueda activa
de la EPOC.
Muy baja
R9.
Se sugiere practicar una bsqueda activa con espirometra cada ao en sujetos expuestos a polvos,
gases y/o humos durante la actividad laboral.
Muy baja
Consenso de expertos
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pulmonary disease, and the relationship between age and smoking in a Japanese
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12
2. Bsqueda de caso y/o diagnstico

temprano en pacientes con sospecha de
la EPOC
2.1. Fundamentacin
La EPOC es una patologa con alto impacto en la salud

pblica, con un importante consumo de recursos. En la
Unin Europea (UE), el costo directo total de la enfermedad
respiratoria es aproximadamente de 6% del presupuesto total
de salud, y la EPOC representa 56% (38.6 billones de euros)
(1); a pesar de lo mencionado, la EPOC es una patologa
subdiagnosticada en la cual la confirmacin diagnstica no se
realiza, o sta es tarda, hasta que el paciente se encuentra en
estadios avanzados. La espirometra es la prueba de funcin
pulmonar ms frecuentemente empleada para hacer objetiva
la medicin de la obstruccin al flujo de aire y evaluar el
grado, en el cual es reversible dicha obstruccin (2).
Las estimaciones sugieren que la proporcin de fumadores mayores de 40 aos sin diagnstico de la EPOC, pero que
en realidad tienen la enfermedad, es de aproximadamente
uno de cada cinco (3); este problema aumenta cuando se
considera que la EPOC aumenta como parte de los procesos
naturales (por ejemplo, el envejecimiento) o el estilo de vida
(ocupacin, tabaquismo) (2).
En 2007 fue publicado por el ACP el reporte Screening
for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: Clinical Summary of a U.S. Preventive Services
Task Force Recommendation Statmen; en dicha revisin se
plante como pregunta de inters, si el uso de la espirometra
era til para la deteccin temprana de la EPOC, evaluando el
impacto en la morbilidad y mortalidad; tras la bsqueda no se
documentaron ensayos clnicos controlados para responder
la pregunta de inters, por lo que el resumen de la literatura
indic que no exista evidencia al respecto (4).
gua EPOC 2. Bsqueda de caso y/o diagnstico temprano en pacientes con sospecha de la EPOC
La gua de prctica clnica publicada en 2011 por el

grupo del Colegio Americano de Mdicos (ACP), se plante
como parte de las preguntas de desarrollo, el valor de la
espirometra para la deteccin y diagnstico de los adultos
que son asintomticos y tienen factores de riesgo para el
desarrollo de obstruccin al flujo areo, o que son candidatos a tratamiento de la EPOC; dada la falta de ensayos
clnicos, no recomiendan el tamizaje con espirometra para
evaluar la obstruccin al flujo areo en individuos sin sntomas respiratorios (recomendacin fuerte, con evidencia
moderada) (5).
La presente pregunta busca aclarar la utilidad de la bsqueda de casos en pacientes con factores de riesgo para el
desarrollo de la EPOC. Para responderla, se ha empleado
literatura adicional a ensayos clnicos aleatorizados, teniendo
en cuenta la naturaleza de la exposicin y los desenlaces
por evaluar.
2.2. Pregunta dos
Cul es la mejor estrategia para la bsqueda de caso

y/o diagnstico temprano en pacientes con sospecha de la
EPOC?
Tras la revisin de la evidencia para determinar cul

o cules eran las mejores estrategias para la bsqueda de
caso y diagnstico temprano de la EPOC, se consideraron
diferentes opciones, que se mencionan a continuacin.
Para la bsqueda de caso entendida como el diagnstico de la EPOC en sujetos expuestos a factores de riesgo
sin signos ni sntomas de la enfermedadse evaluaron dos
posibles abordajes: la aplicacin de cuestionarios o el uso
del dispositivo manual Piko-6; se revisaron en la literatura
las caractersticas operativas de dichas pruebas diagnsticas

y se estableci, a partir de la prevalencia estimada para la
poblacin a riesgo, la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos para los diferentes cuestionarios y se seleccion
aquel con mejores caractersticas y se compar con las mejores caractersticas operativas informadas para el Piko-6.
Del anlisis efectuado se obtuvieron los nmeros necesarios por tamizar con las diferentes estrategias; para el cuestionario fue de 1.78 y de 2.27 para el Piko-6, estos datos
se compararon con el nmero necesario de tamizar cuando
se realiza espirometra en la poblacin general, teniendo en
cuenta la prevalencia estimada por el estudio PREPOCOL
de 8.9% (4), lo cual establece un NNS de 11 sujetos para
diagnosticar un caso (anexo 1).
Para la estrategia de diagnstico temprano se realiz una
bsqueda sistemtica de la literatura en la que se seleccionaron estudios que evaluaban poblacin con factores de riesgo
y sntomas; en todos se realiz espirometra como prueba
diagnstica para evaluar la presencia de obstruccin bronquial; tras la extraccin de datos se calcul la prevalencia
ponderada de 33%, lo cual se traduce en una reduccin del
NNS a 3.
Dado que los datos previamente mencionados fueron el
soporte para la elaboracin de la evaluacin econmica y
stos muestran su impacto en funcin de los desenlaces de inters (exacerbaciones), las recomendaciones de esta pregunta
se derivarn de la evaluacin econmica. A continuacin se
presentan las recomendaciones, para mejor comprensin del
lector favor remitirse a la Seccin II de la versin completa
de la GPC (Evaluacin Econmica) disponible en la pgina
del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social.
R10. Tamizacin
No es costo-benfico tamizar con espirometra en la poblacin general.
R11.
No es costo-efectivo tamizar con espirometra en la poblacin general.
R12. Bsqueda de caso
Es costo- efectivo la bsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores de riesgo usando cuestionarios prediseados.
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3. Diagnstico de la EPOC
y diagnstico diferencial
3.1. Fundamentacin
3.1.1. Enfoque diagnstico
El proceso diagnstico de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica debe seguir estos pasos: sospecha, confirmacin y calificacin.
Sospecha
Exposicin a un factor de riesgo conocido para la
EPOC.
Sntomas o signos clnicos.
Confirmacin
Comprobacin de limitacin al flujo de aire por
espirometra Posbroncodilatador.
Exclusin de un diagnstico alternativo: diagnstico
diferencial.
Calificacin
Evaluacin de la gravedad de los sntomas.
Evaluacin de la gravedad de la limitacin al flujo
de aire.
Evaluacin del nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones.
Evaluacin de la capacidad funcional de ejercicio.
Aplicacin de escalas multidimensionales.
Con algunas variaciones en su presentacin, las guas
internacionales sobre la EPOC (1-4) recomiendan un
proceso diagnstico similar. A continuacin se ampla
el proceso recomendado.
3.1.1. Sospecha de la EPOC
La EPOC se puede caracterizar en un buen nmero de
casos por un periodo asintomtico ms o menos prolongado
(1, 4), lo que hace necesario sospechar la EPOC en personas
con mayor riesgo de desarrollarla, as no cursen con sntomas
respiratorios crnicos o signos clnicos.
14
Aunque la probabilidad de tener la EPOC es mayor si hay

tanto sntomas o signos y exposicin a un factor de riesgo,
se debe considerar el diagnstico en presencia de sntomas
sin factor de riesgo y en presencia de factor de riesgo en
ausencia de sntomas. El curso clnico de la EPOC vara
significativamente de acuerdo con la respuesta a los factores
de riesgo y con el comportamiento individual frente a la enfermedad, lo cual ha permitido delinear, cada vez con mayor
claridad, unos fenotipos (5-7) que son importantes tambin
al momento de diagnosticar la EPOC por primera vez.
Exposicin a factores de riesgo
La historia de exposicin a factores de riesgo para la
EPOC debe ser cuidadosamente elaborada; stos deben
ser identificados y cuantificados de manera objetiva, por
lo cual en el caso del tabaquismo, es necesario definir con
precisin la fecha de inicio de la exposicin, el nmero de
cigarrillos al da, el nmero de aos de exposicin y si la
exposicin persiste o no (fumador o exfumador), y en el
caso de exposicin al humo de lea, la fecha de inicio de la
exposicin, el nmero de horas al da y aos de exposicin,
y si la exposicin persiste o no.
Sntomas y signos
La EPOC se caracteriza, en un buen nmero de casos,
por un periodo asintomtico ms o menos largo; desde el
momento de la aparicin de la limitacin al flujo de aire
hasta la aparicin de manifestaciones clnicas pueden pasar
varios aos. En otros casos, en particular en la bronquitis
crnica, la tos y la expectoracin pueden preceder la limitacin al flujo de aire. La disnea, la tos y la expectoracin son
los sntomas cardinales de la EPOC. Una historia cuidadosa
revela que el paciente ha sufrido de tos y expectoracin,
generalmente en la maana, al levantarse, por muchos aos,
sin que stas hubiesen llamado su atencin, hasta que un
episodio intercurrente, posiblemente infeccioso, aumenta la
intensidad de la tos o se acompaa de sibilancias y disnea.
La expectoracin es de tipo mucoide y transparente, pero
puede ser carmelita en los grandes fumadores. Durante
las exacerbaciones se hace purulenta, abundante, viscosa
y difcil de expectorar. Una cantidad excesiva de esputo
debe alertar hacia la presencia de bronquiectasias como
entidad concomitante. En el bronqutico crnico no es
raro observar expectoracin hemoptoica, especialmente
durante las infecciones respiratorias intercurrentes, pero
su presencia obliga a descartar carcinoma broncognico
y tuberculosis. A medida que la enfermedad avanza, la
intensidad de la tos y la expectoracin aumentan, y los
episodios de sibilancias y disnea se hacen ms frecuentes,
hasta llegar a ser casi permanentes.
La disnea de esfuerzo puede ser la manifestacin inicial
en algunos pacientes, y en todos los casos se intensifica
a medida que la enfermedad avanza, hasta llegar a
comprometer gravemente las actividades de la vida diaria.
Cuando el paciente consulta por disnea, generalmente es
gua EPOC 3. Disgnstico de la EPOC y diagnstico diferencial
mayor de 40 aos y hay evidencia de alteracin obstructiva

moderada a grave. La disnea persistente o progresiva en
un adulto joven o un cuadro de asma irreversible en un
paciente con historia familiar de la EPOC puede sugerir
deficiencia congnita de -1 antitripsina. La percepcin
de la disnea tiene variaciones de un sujeto a otro, por lo
que es importante estandarizar su medicin con escalas
indirectas, como la escala MRCm (8).
La obesidad contribuye a la disnea en algunos pacientes.
En la EPOC avanzada, sin embargo, son ms frecuentes la
anorexia y la prdida de peso. Las alteraciones del sueo,
especialmente el ronquido patolgico y la somnolencia
diurna, sugieren la coexistencia de apnea del sueo. En
estos pacientes es frecuente la eritrocitosis con cianosis
intensa, la hipoventilacin alveolar, la hipertensin
pulmonar y la falla cardiaca congestiva.
Los hallazgos al examen fsico del paciente con la EPOC
dependen del grado de obstruccin, la gravedad de la hiperinflacin pulmonar y el hbito corporal. La sensibilidad
del examen fsico para detectar o excluir la EPOC moderadamente grave es muy pobre y la reproducibilidad de
los signos fsicos es muy variable. De los signos clsicos,
las sibilancias en la espiracin forzada y la prolongacin
del tiempo espiratorio indican obstruccin al flujo de aire,
pero su ausencia no la excluye, ni su presencia sirve para
determinar la gravedad de la obstruccin.
La disminucin generalizada de los ruidos respiratorios,
la limitacin a la expansin del trax, la disminucin
de la excursin diafragmtica y la hiperresonancia a la
percusin son hallazgos frecuentes en la enfermedad
avanzada, pero tampoco se correlacionan con la gravedad
de la alteracin obstructiva. El uso de los msculos
accesorios de la respiracin y la respiracin con los labios
fruncidos sugieren, por el contrario, alteracin obstructiva
grave. La cianosis central indica hipoxemia, pero puede
no haber cianosis cuando hay anemia o la hipoxemia no
es muy grave.
Los pacientes con la EPOC se han clasificado tradicionalmente en dos tipos clnicos: los abotagados azules,
en los que predominan la cianosis y la congestin de las
conjuntivas, el aumento de peso, los signos de hipertensin
pulmonar y el edema de miembros inferiores, relacionados
con un cuadro de sntomas de tos, expectoracin, cefalea
y confusin al despertarse, que es ms frecuente en los
pacientes con bronquitis crnica y poco enfisema; y los
sopladores rosados, en los que son ms frecuentes la
disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de
los msculos accesorios de la respiracin, la disminucin
de la intensidad de los ruidos respiratorios con sibilancias
monotonales al final de la espiracin, asociados con prdida
de peso y cuadro de depresin e insomnio, ms frecuente
en el paciente en quien predomina el enfisema.
El desarrollo de hipertensin pulmonar y cor pulmonale
se manifiesta por aumento de la presin en las venas yugulares, hepatomegalia y edema de miembros inferiores,
desdoblamiento fijo del segundo ruido con aumento del

componente pulmonar, soplo de insuficiencia tricuspdea
o pulmonar y signos de hipertrofia del ventrculo derecho.
El edema perifrico como dato aislado puede tener otras
causas, como alteracin de la funcin renal, que es frecuente en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia. En los
pacientes con hiperinflacin puede ser difcil la deteccin
de los signos de hipertensin pulmonar.
3.1.2. Confirmacin del diagnstico de EPOC
Comprobacin de limitacin al flujo de aire
A todo paciente con historia de exposicin a factor de
riesgo, con o sin sntomas respiratorios, se le debe solicitar una espirometra con broncodilatador para descartar
o confirmar el diagnstico de la EPOC. Por definicin,
es imprescindible demostrar la limitacin (obstruccin)
al flujo de aire que persiste despus de la administracin
de broncodilatadores en un paciente clnicamente estable,
para corroborar el diagnstico de la EPOC. El diagnstico
se confirma con la presencia de limitacin al flujo areo,
caracterizada por una relacin volumen espiratorio forzado
en el primer segundo/capacidad vital forzada (VEF1/CVF)
< 0.70 o un valor menor al lmite inferior de lo normal
(LIN) despus de la administracin de un broncodilatador
inhalado, generalmente un 2 adrenrgico.
La utilizacin de este cociente fijo es actualmente controvertida, ya que subdiagnstica la enfermedad en los
grupos de pacientes jvenes y la sobrediagnstica en los
mayores de 70 aos, por lo que se ha sugerido utilizar el
lmite inferior de la normalidad (LIN) para definir la limitacin (obstruccin) al flujo de aire (9, 10). Para utilizar
el LIN es recomendable contar con valores de referencia
especficos para la poblacin que se est evaluando.
Con el inters de establecer diagnsticos ms tempranos
de la EPOC, se ha planteado que en personas expuestas, y
especialmente en sintomticos respiratorios, sin limitacin
(obstruccin) al flujo de aire definida por la espirometra,
el aumento del VR y de la relacin VR/CPT podra ser un
criterio funcional diagnstico.
Exclusin de un diagnstico alternativo. Diagnstico
diferencial
Ningn sntoma o signo clnico es patognomnico de
la EPOC; otras enfermedades se manifiestan con sntomas semejantes y con limitacin crnica al flujo areo,
como asma, tuberculosis o sus secuelas, neumoconiosis,
bronquiectasias, bronquiolitis constrictiva y obstruccin
de la va area alta. Algunas de ellas pueden coexistir con
la EPOC, principalmente en ancianos. La edad de inicio
de los sntomas, intermitencia de la disnea, sntomas
alrgicos asociados, aumento progresivo en el volumen
del esputo o los antecedentes personales y familiares con
enfermedad respiratoria pueden ayudar a confirmar o descartar la sospecha diagnstica. El diagnstico diferencial
15
D. Londoo y cols.
con asma bronquial es muy importante, porque a pesar

de sus similitudes, el pronstico y el enfoque teraputico
son diferentes.
3.2. Pregunta tres
Cules son los parmetros necesarios para el diagnstico

de la EPOC y diagnstico diferencial?
Para la elaboracin de las recomendaciones se tuvo en

elaboradas con estudios observacionales. A continuacin
se describirn los aspectos ms relevantes que influyeron
en el desarrollo de la recomendacin.
3.3.1. Sntomas y signos
Ninguno de los elementos de la historia clnica, sntomas
o signos es patognomnico para el diagnstico de la EPOC.
La revisin sistemtica de Broekhuizen y colaboradores
(9) evalu diez caractersticas de la historia clnica y nueve del examen fsico; los estudios incluidos tuvieron una
adecuada calidad metodolgica pero no se pudo realizar
un meta-anlisis por la marcada heterogeneidad de los
trabajos; no fue posible determinar con suficiente confianza
cul o cules tems de la historia clnica pueden emplearse
para seleccionar a aquellos pacientes con sospecha de la
EPOC, pero se consider que la disnea, las sibilancias, la
tos, la historia previa de la EPOC, la edad, el tabaquismo,
el tiempo espiratorio forzado, la altura larngea y la espiracin prolongada son los parmetros diagnsticos con
mayor asociacin.
La calidad de evidencia fue moderada por riesgo de
sesgo (ver anexo QUADAS y GRADE versin gua completa pgina web del Ministerio de Salud y de la Proteccin
Social)
3.3.2. Espirometra
No se encontr evidencia disponible respecto a la espirometra como patrn de oro para el diagnstico de la
EPOC o comparaciones con otros mtodos diagnsticos,
por lo que se someti a consenso de expertos, apoyados en
la informacin disponible en las guas seleccionadas por
evaluacin AGREE II: NICE y GesEPOC.
3.3.3. Caractersticas operativas de la espirometra

3.3.3.1. VEF1pre frente aposbroncodilatador
La revisin sistemtica realizada por la gua NICE (2)
compar el VEF1 pre y el posbroncodilatador en trminos de
sensibilidad/especificidad para el diagnstico de la EPOC y
la clasificacin de la gravedad; se incluyeron dos estudios, el
desarrollado por Calverley y colaboradores (10) y el estudio
latinoamericano PLATINO (11).
El estudio PLATINO estim la prevalencia de la EPOC
evaluada por VEF1/CVF < 0.7, tanto pre como posbroncodilatador, siendo de 7.4 frente a 26.2% en los grupos de alto
riesgo de EPOC (antecedente exposicional y sntomas), y de
8.2 frente a 13.8% en los grupos de bajo riesgo, respectivamente; Calverley evalu el VEF1 pre y pos broncodilatador y
valor la correlacin intraclase, la cual mostr un coeficiente
de 0.91 y 0.93 respectivamente. Teniendo en cuenta estos
dos trabajos, los desarrolladores de la revisin sistemtica
y la gua NICE recomiendan el emple del VEF1 posbroncodilatador. La calidad de la evidencia fue alta.
3.3.3.2. Relacin fija VEF1/CVF < 0.7 frente a lmite
inferior de la normal (LIN)
Dados los reportes de sub y sobrediagnsticos en poblaciones de edad extremas con el uso de la relacin fija,
diferentes autores han evaluado el beneficio del uso del
LIN. Seleccionamos la revisin sistemtica conducida por
Mohamed y cols. (12), en la que se incluyeron 18 estudios,
con los cuales no se pudo realizar metaanlisis por heterogeneidad entre los resultados; uno de los estudios mostr
que el HR para hospitalizacin fue de 2.6 y para mortalidad
de 1.3, siendo esta medida significativamente mayor en
aquellos sujetos con relacin VEF1/CVF <0.7 pero con valores superiores al lmite inferior de la normalidad, lo que
sugiere que el uso del LIN no detecta sujetos en riesgo, que
s se obtienen al usar la relacin fija. Otro de los estudios
fue elproyecto CONSISTE (Consecuencias Sistmicas de
la EPOC) (13) el cual concluy que cuando la EPOC se
define por criterio del LIN en la prctica clnica habitual, los
pacientes excluidos presentan importantes manifestaciones
clnicas y un elevado consumo de recursos sanitarios, tanto
asistenciales como farmacolgicos.
R13. Historia clnica, signos y sntomas

De la historia clnica, ciertos sntomas y hallazgos del examen fsico permiten apoyar el diagnstico de
la EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa de la EPOC, edad, tabaquismo, tiempo espiratorio
forzado, altura larngea y espiracin prolongada; sin embargo, ninguno de ellos es patognomnico de la
enfermedad. Se sugiere apoyar el diagnstico clnico con estudios paraclnicos.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin
Moderada
16
gua EPOC 4. Gravedad de la EPOC estable
R14. Espirometra
Se recomienda realizar espirometra pre y post broncodilatador para la confirmacin del diagnstico
de la EPOC.
Muy baja
Valores y preferencias de los pacientes. Consenso de expertos
R15. VEF1 pre vs. postbroncodilatador
Se recomienda el empleo del VEF1 postbroncodilatador para el diagnstico de la EPOC. No se encontr evidencia comparando VEF1 pre y post para clasificar la gravedad de la enfermedad o con respecto
a mortalidad como desenlace.
Alta
R16. Relacin VEF1/CVF vs.Lmite inferior de la normalidad (LIN)
Se recomienda el uso de la relacin fija VEF1/CVF <0,70 sobre el lmite inferior de lo normal (LIN)
para el diagnstico de la EPOC, considerando que los sujetos excluidos por el criterio del LIN presentan
importantes manifestaciones clnicas y un elevado consumo de recursos sanitarios tanto asistenciales
como farmacolgicos.
Alta
Para el diagnstico diferencial de los pacientes con patologa respiratoria crnica se sugiere
realizar radiografa de trax, oximetra de pulso y de estar disponibles, gases arteriales.
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4. Gravedad de la EPOC estable

4.1. Fundamentacin
Tradicionalmente se ha estratificado la gravedad de la

EPOC, de acuerdo con el grado de obstruccin al flujo areo
medido con el VEF1 en porcentaje del valor esperado. Aunque este parmetro se correlaciona de manera aceptable con
la mortalidad, su relacin es dbil con algunos indicadores
clnicos, como disnea, capacidad de ejercicio, necesidad de
oxigenoterapia y calidad de vida (1).
De all que la definicin de gravedad de la EPOC usando
un slo parmetro resulte insuficiente, y se prefiera definirla
usando otras variables, adems del VEF1, que evalen otros
componentes de la enfermedad. Entre stos, la disnea y la
frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones asociadas
en el ao anterior tienen un importante impacto sobre el
curso clnico y pronstico de la EPOC, y pueden medirse
fcilmente. Otras variables, como la hipoxemia, hipertensin
pulmonar y/o cor pulmonale e hipercapnia, tambin son
marcadores de gravedad de la enfermedad, pero no siempre
pueden ser medidos en la prctica clnica regular en todos
los niveles asistenciales (2-4).
Esta forma de evaluar la gravedad le permite al clnico
tomar decisiones ms ajustadas a la verdadera situacin de
cada paciente y determinar el tipo de tratamiento. Algunos
ndices como el BODE o sus diversas modificaciones,
17
D. Londoo y cols.
BODEx, eBODE o mBODE, emplean pruebas sencillas

para cuantificar cada componente, permiten establecer, por
su carcter multidimensional, una graduacin ms cercana
a la realidad del paciente de la gravedad de la EPOC y su
pronstico, indudablemente superior a la simple medicin
del VEF1. As mismo, hay otros ndices, como el ADO y
el HADO que utilizan diferentes variables para definir la
gravedad de la EPOC (5-8).
4.2. Pregunta cuatro
Entre las diferentes herramientas de medicin de la

gravedad de la EPOC estable, cul o cules seran las de
mejor desempeo?
4.3. Resumen de los hallazgos
Tras la revisin de la evidencia para determinar cul o

cules eran las mejores herramientas para evaluar la gravedad en la EPOC estable se revisaron el VEF1 como predictor
independiente, diferentes ndices multidimensionales, y la
historia de exacerbaciones; a partir de los hallazgos de las
diferentes intervenciones, se gener una recomendacin
global a la pregunta.
A continuacin se mencionaran las intervenciones y su
correlacin con los desenlaces que influyeron en el desarrollo
de la recomendacin:
Hoogendoorn y colaboradores (6) evaluaron la correlacin entre el porcentaje del predicho del VEF1 y la presencia
de exacerbaciones, observando un aumento de la frecuencia
de exacerbaciones a medida que el promedio del VEF1era
menor, pero con sobreposicin de los intervalos de confianza, lo cual dio por resultado que el VEF1 fuera un predictor
apenas limtrofe de las exacerbaciones; en la actualizacin
de la evidencia se encontr que el VEF1 se relacion de
manera inversa con el nmero de exacerbaciones, a menor
VEF1, mayor nmero de exacerbaciones, pero esta evidencia tiene limitaciones, dado que en el anlisis de subgrupos
dicha asociacin slo se encontr en mujeres y no para los
hombres (7).
Para la exposicin, historia de exacerbaciones como
herramienta de medicin de la gravedad de la EPOC estable
se realiz una revisin sistemtica de novo y se encontr
evidencia para cuatro desenlaces: mortalidad, calidad de
vida, exacerbaciones y obstruccin bronquial. Con respecto
a mortalidad se encontr una asociacin estadsticamente
significativa entre el nmero de exacerbaciones graves (tres
o ms) con el riesgo de morir (HR 3.16; IC 95%: 1.88-5.30).
Al evaluar la asociacin entre la historia de exacerbaciones
y la calidad de vida medida con el SGRQ, se encontr un
deterioro en los pacientes con exacerbaciones (DM 4.6; EE
1.23; IC 95%: 2.20-7.04). Respecto a la relacin entre la
historia de exacerbaciones y el desarrollo de nuevas exacerbaciones se encontr una asociacin estadsticamente
18
significativa entre el nmero de exacerbaciones previas y

la aparicin de una nueva y para la obstruccin bronquial,
medida como el cambio en VEF1 se realiz un metaanlisis
encontrando una diferencia estadsticamente significativa
(DM 10.92, SE 43.8; IC 95%: 74.49 a 96.32), lo que indica
mayor deterioro de la funcin pulmonar a mayor nmero
de exacerbaciones.
Los ndices multidimensionales mostraron tener mejor
capacidad de evaluacin y prediccin de mortalidad en el
paciente con la EPOC; as mismo fueron superiores al VEF1
cuando se evalo de forma independiente; tras la comparacin de los diferentes ndices se determin que el ndice
BODE fue superior en la capacidad de predecir nuevas
exacerbaciones y la mortalidad (8) (Tabla 4.1).
Tabla 4.1. Comparacin de escalas multidimensionales para la EPOC.
Intervencin Desenlace Estadstico C ndice de

frente a control
correlacin
de Pearson
ADO frente a BODE
Mortalidad
0.63 frente a 0.62
BODE frente a VEF1
Mortalidad
0.74 frente a 0.65
BODEx frente a BODE
Mortalidad
0.74 frente a 0.75
e-BODE frente a BODE
Mortalidad
0.77 frente a 0.75
mBODE frente a BODE
Mortalidad
0.95
DOREMI BOX frente a BODE
Mortalidad
0.87
HADO frente a VEF1
Mortalidad
0.68 frente a 0.65
PILE frente a mBODE frente
Mortalidad
0.71 frente a
a VEF1
0.64 frente a 0.63
De lo descrito anteriormente, se considera:

La obstruccin bronquial (VEF1) y la historia de
exacerbaciones deben ser parte de la evaluacin de
la gravedad de todo paciente con la EPOC.
Los ndices multidimensionales son mejores que la
evaluacin de aspectos individuales para predecir
mortalidad y riesgo de exacerbaciones.
La evidencia respecto a cul ndice multidimensional
emplear, se encuentra a favor del BODE como predictor de exacerbaciones. Con respecto al BODEx,
ste tiene caractersticas operativas similares y un
desempeo adecuado adicional a incluir en la evaluacin la historia de exacerbaciones, las cuales como
se mencion previamente predicen el impacto en la
calidad de vida de los pacientes con la EPOC (Ver
anexos).
gua EPOC 5. Seguimiento de la EPOC estable
R17.
Se recomienda en todos los pacientes con la EPOC estable, practicar una evaluacin con una escala
multidimensional. De las escalas multidimensionales, recomendamos como abordaje inicial el BODEx,
y en caso de estar disponible la prueba de caminata de seis minutos, se recomienda realizar el BODE.
Baja

Como parte de la evaluacin de la gravedad se debe aplicar un interrogatorio respecto a
sntomas adicionales, como tos y expectoracin, para establecer el diagnstico clnico de
bronquitis crnica.

Adicional a la evaluacin multidimensional, es importante para la evaluacin de la gravedad
tener en cuenta el nmero y gravedad de las exacerbaciones y la presencia y gravedad de la
disnea.
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prognostic indices for use in COPD patient care. A systematic review. Respir
Res. 2011;12:151.
5. Seguimiento de la EPOC estable

5.1. Fundamentacin
No hay acuerdo en cul es la mejor forma de hacer el

seguimiento o monitoreo a largo plazo de los pacientes con
la EPOC, y, consecuentemente, las diferentes guas y recomendaciones tienen variacin en qu evaluaciones clnicas y
paraclnicas se deben realizar y con qu frecuencia se deben
aplicar (1, 2). Es razonable considerar que el seguimiento
debe hacerse mediante la evaluacin o medicin peridica
de las mismas variables utilizadas para definir la gravedad
y el pronstico del paciente, pero al momento de especificarlo, algunas guas no son consistentes e incluso algunas
no precisan qu evaluaciones se deben realizar y con qu
periodicidad (1, 2).
Teniendo en cuenta que el principal determinante del
tratamiento de la EPOC es el nivel de gravedad de la enferActa Med Colomb Vol. 39 N 2 (Suplemento 3) ~ 2014
medad, el monitoreo peridico debe incluir como mnimo

la evaluacin de la disnea, la ocurrencia y gravedad de las
exacerbaciones, las hospitalizaciones y algunas mediciones
objetivas, como la espirometra (VEF1) y la capacidad de
ejercicio evaluada por la caminata de seis minutos. Cuando esta ltima prueba no est disponible, la capacidad de
ejercicio se puede derivar del interrogatorio simple o de
cuestionarios estructurados.
Otros aspectos que las diferentes guas recomiendan
evaluar como parte del seguimiento y monitoreo incluyen sntomas diferentes de la disnea, evaluados por
instrumentos como el CAT, continuidad de la exposicin
a factores de riesgo (tabaquismo), aparicin y evolucin
de comorbilidades, calidad de vida, adherencia al tratamiento incluyendo la oxigenoterapia y la rehabilitacin
respiratoria, eventos adversos, gases arteriales y aspectos psicosociales (depresin), entre otros (2). La mayor
parte de estos aspectos se pueden determinar en consulta
mdica y consultas realizadas por enfermera, y algunos,
en entrevista telefnica.
Aunque hay acuerdo en que la frecuencia de las consultas y exmenes de seguimiento debe ajustarse a la gravedad
de la enfermedad (a mayor gravedad, mayor frecuencia),
hay variabilidad en las frecuencias recomendadas y no hay
claridad de que una frecuencia determinada sea mejor que
otra en trminos de desenlaces clnicos (2).
Bajo el concepto de que el manejo o cuidado integral de
la EPOC centrado en el paciente (integrated care/integrated
disease management) puede mejorar la calidad de vida y la
capacidad de ejercicio, y reducir las hospitalizaciones de los
enfermos (3-6), el concepto del seguimiento y monitoreo del
paciente con la EPOC se ampla a la evaluacin o medicin
peridica de otras variables adicionales a las anotadas.
5.2. Pregunta cinco
Dentro de los diferentes aspectos clnicos y paraclnicos

disponibles para el seguimiento de la EPOC estable, cul
o cules tendran impacto clnico?
19
D. Londoo y cols.
Dado que no se encontraron revisiones sistemticas, se

realiz una revisin sistemtica de novo; la bsqueda no
mostr suficientes estudios para responder la pregunta de
inters, por lo que la recomendacin se construy basada en
estudios individuales de baja calidad y consenso de expertos.
5.3.1. Consulta mdica
El manejo del paciente con la EPOC, requiere intervenciones, recursos y personal capacitado para el manejo integral
del paciente y su familia.
Se realiz la bsqueda en la literatura respecto a con qu
frecuencia debera ser valorado el paciente con la EPOC, as
como en qu nivel de atencin y por cul profesional de salud
(personal paramdico, mdico general, familiar, especialista).
Teniendo en cuenta la falta de evidencia para dar respuesta al
tema, se someti a consenso de expertos, sin perder de vista
los valores y preferencias de los pacientes.
Se construy un modelo basado en la atencin integral,
dirigido por un grupo interdisciplinario dedicado al cuidado
de pacientes con la EPOC. Este grupo debe contar con mdicos preparados para brindar la atencin en todos los niveles
de complejidad de la enfermedad, personal de enfermera y/o
fisioterapia respiratoria, capacitado para evaluar, informar
y analizar los indicadores de calidad, seguridad y gestin.
Este grupo es responsable del manejo integral y centralizado del paciente con la EPOC, de la deteccin y control
de las comorbilidades, solicitando las interconsultas a otras
especialidades de acuerdo con la gravedad.
Plan de atencin
Cuando se sospecha que un paciente tiene la EPOC, el
mdico de atencin bsica seguir el algoritmo planteado en
la pregunta tres de la gua de prctica clnica; si se encuentran
factores de riesgo para enfermedad pulmonar, el paciente
se enviar a sesiones grupales de educacin para control de
factores de riesgo, tabaquismo, humo de lea, etc. y se aplicaran
las estrategias propuestas por la gua de cesacin de tabaco.
Tras realizar el diagnstico, proceder a la evaluacin
de la gravedad por medio del ndice BODE-BODEx (vase
la pregunta cuatro); segn dicha clasificacin, el mdico de

atencin bsica solicita las consultas con el especialista, inicia
el tratamiento farmacolgico y remite al paciente al grupo de
apoyo respiratorio para el manejo no farmacolgico, y para
asegurar el contacto y seguimiento.
Consulta de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y
comorbilidades
Una vez establecido el diagnstico de la EPOC por el mdico de atencin primaria, se espera que dentro del siguiente
ao el paciente sea evaluado por un internista, y de acuerdo
con la gravedad, que sea valorado o al menos comentado en
junta o virtualmente con un neumlogo. Se recomienda la
existencia de una consulta de atencin prioritaria y soporte
telefnico. La consulta prioritaria puede ser realizada por mdicos de atencin primaria supervisados por un especialista
en medicina interna o un neumlogo. En el siguiente punto
se describe el plan de atencin segn la gravedad.
La EPOC leve (BODE-BODEx 0 puntos - disnea
mMRC 0-1)
Atencin primaria: consulta de controles con el mdico
de atencin primaria al menos dos veces al ao para
evaluar evolucin, manejo de factores de riesgo,
vacunacin, adherencia al tratamiento, cambios de
gravedad y ajustes del tratamiento.
Medicina interna: una consulta con medicina interna al
ao, para revisin del diagnstico, gravedad, manejo
de la enfermedad, de las comorbilidades y definir si
requiere una consulta con el neumlogo.
Neumlogo: una consulta al ao con el neumlogo. Si
no hay disponibilidad local, debe ser comentado en
junta o por medio de recursos virtuales.
Grupo de apoyo respiratorio: Una consulta al ao para
evaluacin de gravedad y apoyo al tratamiento.
La EPOC moderada (BODE-BODEx 1-4 puntos - disnea mMRC 1-2 con menos de dos exacerbaciones/ao)
Atencin primaria: consulta de controles con el mdico
de atencin primaria al menos dos veces al ao para
Tabla 5.1. Esquema propuesto de plan de atencin segn la gravedad del paciente con la EPOC.

Atencin mdica (N/ao) Grupo de apoyo respiratorio (N/ao)
Gravedad
Atencin bsica Medicina interna Neumlogo Evaluacin de

la gravedad

Leve
Promocin y Seguimiento de Rehabilitacin

prevencin,
refuerzo
educacin, vacunas
1
Moderado 2
2 1 1-2 1
2 Inicio
Grave
Apoyo
1-2
Inicio
Muy grave
Apoyo
4*
1-2
Inicio
* En caso de que no haya disponible un neumlogo, el paciente ser valorado cuatro veces por medicina interna. Si hay un neumlogo disponible, las cuatro valoraciones/ao sern por
neumologa.
N/ao: Nmero de veces al ao.
20
gua EPOC 5. Seguimiento de la EPOC estable
evaluar evolucin, manejo de factores de riesgo,

vacunacin, adherencia al tratamiento, cambios de
gravedad y ajuste del tratamiento.
Medicina interna: consulta con medicina interna al menos
dos veces al ao, para revisin del diagnstico, gravedad, manejo de la enfermedad, de las comorbilidades
y definir si requiere evaluacin por el neumlogo.
Neumlogo: consulta con neumlogo al menos una vez
al ao segn la valoracin de medicina interna.
La EPOC grave (BODE 5 a 6 - BODEx 5 puntos
- disnea mMRC 2-3 con dos o ms exacerbaciones/
ao)
Atencin primaria y medicina interna: Consulta de controles con el mdico de atencin primaria supervisado por
un especialista en medicina interna. En caso de tener
disponibilidad de neumologa, se plantea un esquema
de valoracin por medicina interna al ao y tres por
neumologa; en caso de que no haya disponibilidad
de este ltimo, las cuatro valoraciones anuales sern
realizadas por medicina interna. La valoracin por
especialista tendr como objetivo evaluar la evolucin,
manejo de la enfermedad, de las comorbilidades, factores de riesgo, vacunacin, requerimiento de oxgeno
domiciliario, adherencia al tratamiento, cambios de
Un mdico internista o neumlogo puede supervisar a
tres o cuatro mdicos de atencin primaria en cada
sesin de consulta.
La EPOC muy grave (BODE 7 -BODEx 5 puntos
- disnea mMRC 3-4 con exacerbaciones frecuentes
que requieren ingreso hospitalario)
Atencin primaria, medicina interna y neumologa: consulta de controles con el mdico de atencin primaria
supervisado por un especialista en medicina interna.
En caso de tener disponibilidad de neumologa, se
plantea un esquema de cuatro valoraciones al ao por
neumologa; en caso de no disponibilidad de este ltimo, las cuatro valoraciones anuales sern realizadas
por medicina interna. La valoracin por especialista
tendr como objetivo evaluar la evolucin, manejo
de la enfermedad, de las comorbilidades, factores
de riesgo, vacunacin, requerimiento de oxgeno
domiciliario, adherencia al tratamiento, cambios de

Un neumlogo o mdico internista puede supervisar a
tres mdicos de atencin primaria en cada sesin de
consulta.
5.3.2. CAT (COPD Assessment Test)

La evidencia encontrada no permite recomendar la
aplicacin del cuestionario CAT de forma seriada para el
seguimiento de la EPOC; esta herramienta ha demostrado
su utilidad como predictor de desenlaces en la evaluacin
inicial, pero no se encontr evidencia sobre el impacto de
la medicin seriada (7).
5.3.3. BODE-BODEx
Previamente, en el desarrollo de la gua tras la evaluacin de los diferentes ndices multidimensionales para la
evaluacin inicial de la gravedad de la EPOC, se seleccion
el ndice BODE o BODEx, segn la disponibilidad de la
caminata de seis minutos para su clasificacin.
La evidencia disponible del impacto de estos ndices en
el seguimiento se document en dos estudios. Ko et al. (8)
efectuaron mediciones seriadas del BODE por 24 meses,
empleando como punto de corte 1 punto de diferencia
(aumento o disminucin); el cambio BODE al sexto mes
especificado como aumento de 1 punto, no cambios o
disminucin de 1 punto fue marginalmente predictor de
mortalidad. El cambio de un punto en los seguimientos
posteriores no predijo mortalidad mientras que el aumento
de un punto en comparacin con la disminucin y el no
cambio mostr predecir readmisiones ms tempranas, pero
dicho comportamiento se perda durante el seguimiento.
Casanova et al. (9) evaluaron el BODE en la lnea de base,
y al menos cinco veces al ao; se definieron como estables o
inestables para el BODE (cambios de un punto o ms en 66%
o ms de las mediciones). A los 12 y 24 meses el cambio
del BODE fue predictor de mortalidad y se document que
tres mediciones (basal y dos posteriores con seis meses de
diferencia) result ser el mejor discriminador de mortalidad.
5.3.4. Caminata de seis minutos y espirometra
Estn contenidos dentro de la evaluacin multidimensional por BODE.
R18.
Se sugiere que el manejo de los pacientes con la EPOC se realice mediante el trabajo de un grupo
interdisciplinario dedicado al cuidado integral de pacientes con la EPOC.
Muy baja
Consenso de expertos y preferencias de los pacientes.


Para la evaluacin de comorbilidades se sugiere el uso de herramientas como el ndice de Charlson
o el ndice COTE (29)12% (181 (Anexo 1).
21
D. Londoo y cols.
CAT
R19.
Con la evidencia encontrada no sugerimos la realizacin de CAT de forma seriada para el seguimiento
de los pacientes con la EPOC.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin.
Muy baja
BODE
R20.
Se sugiere la evaluacin de la gravedad durante el seguimiento de los pacientes con EPOC con el
ndice BODE; en caso de no tener disponibilidad de caminata de seis minutos con el ndice BODEx.
Esta se deber realizar al menos una vez al ao o idealmente dos veces al ao en los pacientes con mayor
gravedad inicial.
Muy baja
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(Epub ahead of print).
6. Tratamiento no farmacolgico de la
EPOC estable
6.1. Fundamentacin
Fumar causa sntomas respiratorios, prdida de la funcin pulmonar y es un factor externo identificado como
causa frecuente de la EPOC; al prevenir su consumo debe
disminuir la incidencia de la enfermedad, y dejar de fumar
podra disminuir el progreso de la enfermedad y mejorar
la mortalidad (1, 2).
Con respecto a la educacin, es importante determinar el
impacto que tiene sobre el paciente y su familiar el conocimiento de la enfermedad, el uso de los medicamentos y su
uso frente a variaciones del curso de la patologa, as mismo
la consultar temprana para evitar hospitalizaciones (2).
La disnea es un sntoma frecuente y limitante, hace que el
paciente disminuya o limite su actividad fsica, lo cual lleva
a inactividad, con la consecuente disminucin de su capa22
cidad de ejercicio simplemente por desacondicionamiento

o prdida de entrenamiento; adems, como consecuencia
del dao pulmonar y por otros factores no bien entendidos,
los pacientes con la EPOC presentan prdida de peso y de
la masa muscular, disminucin de la capacidad de oxidacin de las clulas musculares, lo que empeora an ms la
capacidad de ejercicio, hasta limitarlos en las actividades
diarias y en sus actividades bsicas cotidianas (3-5).
La terapia respiratoria en cualquiera de sus mtodos,
nebulizaciones, ejercicios respiratorios, tos asistida, vibracin, percusin y drenaje son ampliamente usados en
el tratamiento de pacientes con la EPOC. Su indicacin
est fundamentada en la alteracin de los mecanismos de
limpieza mucociliar y asociada con la baja eficiencia de
la tos en los pacientes con la EPOC; adems los accesos
de tos aumentan la disnea, la obstruccin de la va area y
pueden desencadenar bronco-espasmo. Algunos pacientes
con enfisema se benefician de ciertas estrategias de respiracin, como la espiracin con labios cerrados y la respiracin
diafragmtica. Sin embargo, no es clara la utilidad de la
terapia respiratoria en el manejo del paciente estable ni en
las exacerbaciones (6, 7).
Entre 25 y 40% de los pacientes con la EPOC pierden
peso, y hasta 25% de los pacientes con la EPOC grave tienen
ndice de masa libre de grasa disminuido. Diversos estudios
han identificado el bajo peso como indicador de mal pronstico en la EPOC, relacionado con menor capacidad de
ejercicio y con mayor riesgo de hospitalizacin y mortalidad
(8, 9). Desde hace aos se han hecho estudios para evaluar
el impacto de la recuperacin nutricional sobre la masa
muscular, la fuerza, la capacidad de ejercicio y el pronstico.
6.2. Pregunta seis
En pacientes adultos con diagnstico de la EPOC, cul o

cules son las estrategias no farmacolgicas ms adecuadas
(educacin, rehabilitacin, cesacin de tabaco, nutricin,
apoyo psicolgico, terapia respiratoria solos o en combinacin), segn la gravedad de la EPOC estable, en trminos
de exacerbacin, hospitalizacin, complicaciones, supervi-
gua EPOC 6. Tratamiento no farmacolgico de la EPOC estable
vencia, sntomas, calidad de vida, obstruccin bronquial,

capacidad de ejercicio?
cuidado usual y 1.3 en el grupo de intervencin (diferencia:

5.1; IC 95%: 2.5-76; P< 0.001).
6.3.3. Rehabilitacin pulmonar

La rehabilitacin respiratoria recientemente fue redefinida por el consenso de las sociedades americana (ATS) y
europea (ERS) como un programa multidisciplinario basado
en evidencia cientfica y diseado individualmente para pacientes con enfermedad respiratoria crnica, sintomticos e
incapaces para desarrollar adecuadamente sus actividades de
la vida diaria; sus objetivos estn encaminados a disminuir
los sntomas, mejorar la capacidad funcional y disminuir la
utilizacin de recursos asistenciales al estabilizar o revertir
las manifestaciones sistmicas de la enfermedad (12).
Lacasse et al. (13) realizaron una revisin sistemtica
de la literatura para evaluar el impacto de la rehabilitacin
pulmonar sobre la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con la EPOC; con respecto a la calidad
de vida se encontr una mejora significativa en la calidad
de vida medida con CRQ y SGRQ, con un cambio en el
puntaje total de magnitud mayor que la mnima diferencia
clnicamente significativa (DM -6,11; IC95%: -8.9 a -3.24).
Para la capacidad de ejercicio evaluada por la caminata de
seis minutos fueron incluidos 16 estudios y se demostr
una mejora en la distancia caminada 48 metros (IC95%:
32-65).
Dentro de los estudios de la actualizacin se evidenci el
impacto de la rehabilitacin a largo plazo en un programa
realizado dos veces por semana por tres aos consecutivos
(14), tras los cuales el VEF1 disminuy en los dos grupos
(intervencin frente a control), pero la cada fue menor en
el grupo de rehabilitacin (74 frente a 149 mL, p<0.001). La
capacidad de ejercicio fue significativamente mejor al ao
y a los tres aos de rehabilitacin, comparando el basal con
el resultado al tercer ao, el trabajo mximo sostenido pas
de 30-78 watts (p< 0.01) y el tiempo mximo sostenido en
bicicleta pas de 6-1 minutos (p 0.01), mientras que en el
grupo control no se encontraron cambios.
Tras la revisin de la literatura se consider que los
programas de rehabilitacin pulmonar deben contar con
un equipo interdisciplinario que incluya personal de fisioterapia, estos profesionales de salud se encargan de hacer
una valoracin integral al paciente con la EPOC; la evaluacin fisioteraputica consta de movilidad articular, fuerza
muscular, flexibilidad, equilibrio, coordinacin, postura,
conocimiento acerca de las limitaciones en las actividades
de la vida diaria, entre otras (15).
Posterior a la valoracin de magnitud de sntomas y
signos, tolerancia al ejercicio, impacto de la enfermedad en
las actividades de la vida diaria, depresin y ansiedad se da
inicio al desarrollo del programa, el cual puede realizarse
de forma individual o grupal, dependiendo de los objetivos
propuestos y las necesidades de cada persona. En general
las sesiones de entrenamiento fsico, apoyo educacional y
psicoteraputico se practican de forma grupal, lo cual da la
Para la elaboracin de esta recomendacin se tuvo en

elaboradas con ensayos clnicos aleatorizados, en los cuales
se evaluaron las diferentes terapias no farmacolgicas; se
describirn a continuacin los aspectos ms relevantes que
influyeron en el desarrollo de la recomendacin.
6.3.1. Cesacin de tabaco
Favor remitirse a la gua nacional de cesacin de tabaco
(10).
6.3.2. Educacin
Para cualquier enfermedad, se esperara que la educacin,
entendida como el conocimiento de aquella, sus causas, manifestaciones clnicas, factores que la empeoran o mejoran,
tratamiento, uso correcto de los medicamentos, signos de
deterioro o descompensacin y cmo tratarlos, aumente el
entendimiento y cambie el comportamiento del paciente ante
su condicin, mejore el tratamiento y la evolucin.
Las estrategias de educacin fueron evaluadas en la revisin publicada por Cochrane Airways Group (11), mostrando
una disminucin en la probabilidad de hospitalizacin en el
grupo que recibi educacin (OR 0.64; IC 95%: 0.47-0.89),
con un nmero necesario por tratar (NNT) en un ao de 10
(6-35) cuando la probabilidad de exacerbaciones es 51% y
un NNT de 24 (26-80) cuando la probabilidad de exacerbaciones es de 13%. Para otros desenlaces, como calidad de
vida, obstruccin bronquial y sntomas, no se document
beneficio.
Tras la actualizacin uno de los estudios seleccionados
(7) que incluy pacientes con la EPOC grave, evalu el
impacto de una sesin de educacin por terapeutas, refuerzo
telefnico mensual y plan de accin escrito para manejo
de exacerbaciones sobre el uso de recursos de salud, el
comportamiento del paciente ante las exacerbaciones, el
uso de medicamentos, evaluando la calidad de vida y la
mortalidad en un ao de seguimiento; los pacientes de
cuidado usual recibieron una pgina con el resumen del
manejo de la enfermedad y contaron con la posibilidad de
consultar telefnicamente a enfermera 24 horas al da. La
intervencin fue: una sesin de educacin de 1-1.5 horas
sobre informacin general de la EPOC, uso de inhaladores,
revisin y uso de medicamentos, vacunacin, ejercicio,
tabaquismo, higiene de manos. Se entreg plan de accin
escrito personalizado, medicamento para uso en caso de
exacerbaciones y disponibilidad de lnea de consulta las 24
horas. No se encontraron diferencias en la mortalidad entre
los dos grupos, pero las hospitalizaciones y consultas a urgencias por la EPOC fueron significativamente menores en
el grupo de intervencin, 48 frente a 82 por 100 pacientes,
por ao; la calidad de vida (SGRQ) empeor 6.4 puntos en
23
D. Londoo y cols.
oportunidad de compartir experiencias y crear un grupo de

apoyo, situacin que favorece una mejor calidad de vida.
La British Thoracic Society (BTS), en las guas publicadas en 2013 (16), recomienda que los programas de rehabilitacin pulmonar deben ser de 6-12 semanas, al menos
12 sesiones, deben ser supervisadas dos veces a la semana,
debe incluir ejercicio fsico, combinacin de entrenamiento
aerbico y de resistencia, educacin sobre la enfermedad,
intervencin psicolgica y social.
6.3.4. Nutricin
Ferreira et al. (17) realizaron una revisin sistemtica en
el 2012, cuyo objetivo fue determinar el impacto del soporte
nutricional en los pacientes con la EPOC estable sobre la
capacidad de ejercicio, calidad de vida y obstruccin bronquial medida por VEF1; el estudio incluy ensayos clnicos
aleatorizados controlados; fueron seleccionados 17 estudios
(N: 632), en los cuales los pacientes recibieran soporte oral,
enteral o parenteral, comparado con placebo, dieta usual o
regmenes con sustancias anablicas.
Con respecto a los desenlaces en la capacidad de ejercicio no se document una diferencia significativa en el
nmero de metros en la caminata de seis minutos (DM
14.05 m; IC95%: -24.75-52.84), para la calidad de vida no
se inform diferencia en el HRQoL (cuestionario de salud
relacionado con la calidad de vida) (DMS -0,36; IC95%:
-0.77-0.06); al evaluar el cuestionario SGRQ se document
una mejora significativa en el grupo del suplemento (MD
-6.55; IC95%: -11.7 a -1.41), para la obstruccin bronquial
medida por VEF1 no se documentaron cambios (DM -0.03;
IC95%: -0.23-0.16) cuando se midi tanto en litros como
en porcentaje del predicho.
6.3.5. Apoyo psicolgico
Baraniak y Shiefield (18), realizaron una revisin
sistemtica para evaluar la eficacia de las intervenciones
psicolgicas en la calidad de vida de los pacientes con la
EPOC, se emplearon herramientas genricas y especficas
de la enfermedad, todos los estudios incluidos usaron una
herramienta diferente; la evaluacin con escalas especficas

mostr una mejora significativa en la calidad de vida, pero
dicha diferencia no fue estadsticamente significativa entre
grupos. El estudio de la actualizacin conducido por Lamers
et al. (19) evalu tambin el efecto en la calidad de vida de la
intervencin psicolgica mnima conducida por enfermeras
(MPI), comparado con el cuidado usual; las diferencias entre
los grupos no fueron estadsticamente significativas en la
evaluacin posterior a la intervencin.
Con respecto a ansiedad y depresinla revisin sistemtica realizada por Conventry (20) encontr una disminucin
estadsticamente significativa en los sntomas de ansiedad
(DMS 20.24; IC95%: 20.39-20.09, I2 = 56.4%, P=0.000) y
depresin (DMS 20.28; IC95%: 20.41-20.14, I2 = 47.5%,
P=0.003) en los pacientes que reciban intervenciones
psicolgicas y de estilo de vida, sin encontrar diferencias
significativas entre los diferentes tipos de intervenciones ni
en los estudios que presentaban pacientes con depresin y
ansiedad previamente identificados.
6.3.6. Terapia respiratoria
Osadnik, et al realizaron una revisin sistemtica (21)
para determinar si las tcnicas de limpieza de la va respiratoria en pacientes con la EPOC tenan impacto en la
tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, calidad de vida
y obstruccin bronquial; en el estudio fueron incluidos 28
ensayos clnicos aleatorizados para el estudio cualitativo, y
de estos, 18 fueron incluidos para el meta-anlisis.
La evidencia estaba enfocada en las tcnicas con o sin
dispositivos para realizar limpieza de la va area y se encontr una disminucin en la tasa de hospitalizaciones (OR
0.27; IC95%: 0.08-0.95)y mejora significativa en la calidad
de vida medida con la escala SGRQ (DM -6.10, IC95%:
-8.93 a -3.27), superando la mnima diferencia clnicamente
significativa de cuatro puntos; no se document efecto estadsticamente significativo para la obstruccin bronquial
medida por VEF1 y disnea.
Educacin
R21.
Se recomienda la prctica de intervenciones en educacin para disminuir el riesgo de admisiones
hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. Las intervenciones en educacin deben incluir por
lo menos una sesin presencial con personal de la salud, refuerzo telefnico mensual y entrega de plan
escrito para manejo de exacerbaciones y uso de inhaladores.
Moderada
Rehabilitacin pulmonar
R22.
Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitacin pulmonar en todos los
pacientes con la EPOC estable, con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se
... contina
24
gua EPOC 6. Tratamiento no farmacolgico de la EPOC estable
considera que los programas deben tener al menos 4 semanas de duracin, pero idealmente entre 6 y 12
semanas. Es muy importante la continuidad del programa en casa de forma individual y con la supervisin de familiares, y un seguimiento por parte del personal mdico y paramdico de forma peridica.
Alta
Nutricin
R23.
Se sugiere la administracin de suplementos nutricionales de forma individualizada en los pacientes
con la EPOC estable, con el fin de mejorar la calidad de vida.
Baja

Se debe realizar la evaluacin nutricional (IMC, valoracin por nutricin) en todos los
pacientes con la EPOC estable con el fin de individualizar el uso de la suplementacin.
Apoyo psicolgico
R24.
No hay evidencia para recomendar el apoyo psicolgico, con el fin de mejorar la calidad de vida de
los pacientes con la EPOC estable.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin .
Muy baja
R25.
Se sugiere hacer bsqueda de depresin y ansiedad en los pacientes con la EPOC y brindar apoyo
psicolgico, dado el impacto de esta intervencin con respecto a estos desenlaces.
Muy baja
Terapia respiratoria
R26.
Recomendamos el uso de tcnicas de terapia respiratoria (incluidos los dispositivos) que aumentan
la presin al final de la espiracin, para disminuir la frecuencia de hospitalizaciones y, posiblemente,
mejorar la calidad de vida de los pacientes con la EPOC estable.
Muy baja
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7. Tratamiento farmacolgico de la
EPOC
7.1. Fundamentacin
La EPOC es usualmente heterognea y puede afectar

tanto la va area como el tejido pulmonar, y en etapas ms
avanzadas tambin puede afectar todo el organismo. Por
esta razn, la EPOC puede afectar al sujeto que la padece
de diferentes formas y en diferentes momentos. En algunos
predomina la disnea, la tos y la intolerancia al ejercicio, otros
se ven ms comprometidos por exacerbaciones frecuentes
y hospitalizaciones, y en otros los sntomas ms predominantes son los de falla cardiaca derecha y la necesidad de
suplencia con oxgeno (1).
El tratamiento de la EPOC y los objetivos de este son
diferentes durante las exacerbaciones y durante el mantenimiento a largo plazo en el paciente estable, por ende sern
tratados en secciones diferentes. De igual forma, el manejo
del paciente estable incluye estrategias medicamentosas (vacunas, oxgeno, broncodilatadores y corticoides inhalados,
entre otros) y no medicamentosas (supresin de la exposicin
respiratoria a gases y/o partculas nocivas, nutricin, ciruga, rehabilitacin, entre otros). En esta seccin trataremos
el manejo del sujetos con la EPOC estable con estrategias
medicamentosas (2).
En Colombia se encuentran disponibles estrategias
medicamentosas efectivas y seguras para pacientes con la
EPOC estable sintomtico. Todos estos pacientes ameritan
evaluacin para tratamiento medicamentoso de forma escalonada, dependiendo de la gravedad del compromiso por los
sntomas de su enfermedad y de la alteracin en las pruebas
de funcin pulmonar. Sin embargo, existe mucha variacin
y heterogeneidad en la prctica clnica respecto al tipo de
estrategia y al momento en que deben ser ofrecidas, al igual
que diferencias en la evidencia que respalda su eficacia y
seguridad, y los costos de la terapia. Por ende, el grupo desarrollador de la gua (GDG) decidi incluir esta pregunta
como insumo importante para difusin.
Los objetivos del tratamiento medicamentoso del paciente estable con diagnstico de la EPOC incluyen:
Prevenir la aparicin de exacerbaciones.
Reducir la frecuencia de necesidad de hospitalizacin.
Aliviar la disnea y los sntomas incapacitantes.
Reducir la velocidad de deterioro en la funcin pulmonar.
26
Mejorar la tolerancia al ejercicio.

Mejorar la calidad de vida del sujeto.
7.2. Pregunta siete
Cul es la estrategia farmacolgica ms adecuada segn

la gravedad de la EPOC estable?
Para la elaboracin de estas recomendaciones se tuvo en

se evaluaron las diferentes terapias farmacolgicas.
A continuacin se describirn los aspectos ms relevantes
que influyeron en el desarrollo de la recomendacin.
7.3.1. Vacunacin
Se seleccion la revisin sistemtica realizada por
Sehatzadeh (3), que evaluaba el efecto de la vacunacin
contra influenza sobre la frecuencia de infecciones respiratorias agudas, y la tasa de hospitalizacin y el efecto de
la vacunacin contra neumococo sobre la frecuencia de
neumona, la hospitalizacin por neumona y la frecuencia
de complicaciones. Se incluyeron 29 ensayos clnicos sobre
vacunacin contra influenza y 16 ensayos clnicos sobre
vacunacin contra neumococo.
En el proceso de actualizacin de esta revisin sistemtica
no se identificaron artculos publicados posteriormente a las
bsquedas hechas por los autores que aportaran informacin
para los desenlaces de inters de esta gua.
7.3.1.1. Vacunacin contra influenza
Infeccin respiratoria aguda similar a influenza
Se encontr una reduccin en la frecuencia de infecciones respiratorias agudas similares a la influenza en
los pacientes que eran vacunados comparados con los
pacientes no vacunados (RR 0.24 IC95%: 0.09-0.67).
La certeza en la evidencia para este desenlace es alta.
Hospitalizaciones
No se encontraron diferencias significativas respecto a
la tasa de hospitalizaciones en los pacientes que eran vacunados contra influenza comparados con los pacientes
no vacunados (RR 0.41; IC95%: 0.08-2.02). La certeza
en la evidencia para este desenlace es moderada por
imprecisin.
7.3.1.2. Vacunacin contra neumococo
Neumona
No se encontraron diferencias significativas respecto a
la frecuencia de neumona en los pacientes vacunados
comparados con los no vacunados (RR 0.76; IC95%:
0.46-1,.24); sin embargo, al realizar el anlisis por
subgrupos s se encontr una reduccin significativa de
la frecuencia de neumona en aquellos pacientes menores
de 65 aos (RR 0.24; IC95%: 0.07-0.80) y especialmente
gua EPOC 7. Tratamiento farmacolgico de la EPOC
en los pacientes que tenan menos de 65 aos y VEF1<

40% (RR 0.09; IC95%: 0.01-0.65. La certeza en la evidencia para este desenlace es moderada por imprecisin.
nmero de pacientes incluidos fue pequeo y la desviacin

estndar amplia -1.20 [-2.47, 0.07]; este desenlace no fue
informado en otros estudios.
Hospitalizacin por neumona

No se encontraron diferencias significativas respecto
a la frecuencia de hospitalizaciones por neumona en
los pacientes que eran vacunados comparados con los
no vacunados (RR 0.97; IC95%: 0.62-1.52). La certeza
en la evidencia para este desenlace es moderada por
imprecisin.
Calidad de vida
El estudio MRC (6) inform que indicadores como
mejora de la sensacin de bienestar general, del apetito y
del estado de alerta se encontraban frecuentemente en los
pacientes que reciban oxgeno, pero no informaron datos.
En la actualizacin se encontraron dos estudios, uno de
ellos realizado por Moore (8), el cual evalu el efecto del
oxgeno domiciliario en pacientes sin hipoxemia en reposo,
pero con disnea de ejercicio; se incluyeron 134 pacientes,
la desaturacin con el ejercicio fue documentada en el 35%
de los pacientes, no se encontraron diferencias en la salud
relacionada con calidad de vida evaluada en los grupos que
reciban oxgeno (HRQoL). El segundo estudio, Sandland
(9), incluy a 20 pacientes con hipoxia en reposo o con el
ejercicio; fueron aleatorizados a recibir suplencia de oxgeno
frente a placebo (bala de aire). Tras el seguimiento no se
encontraron diferencias significativas en HRQoL.
Exacerbaciones, calidad de vida, sntomas, capacidad

de ejercicio, complicaciones
No se dispone de evidencia para estos desenlaces.
7.3.2. Oxgeno
Los pacientes con la EPOC desarrollan hipoxemia crnica
relacionada con la progresin de la enfermedad; Cranston
et al. (4) hicieron una revisin sistemtica para evaluar el
efecto de la terapia con oxgeno domiciliario sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con la EPOC;
incluyeron seis ensayos clnicos aleatorizados en los que se
comparaban pacientes que recibieran terapia con oxgeno
domiciliario a largo plazo (LTOT) frente a grupo control, se
incluyeron pacientes con hipoxemia (PaO2) < 55 mm Hg, o
PaO2 > 55 mmHg, pero hipoxemia nocturna o desaturacin
con el ejercicio, presencia de cor pulmonale, policitemia,
hipertensin pulmonar. A continuacin se describen los
desenlaces de inters.
Mortalidad
Los datos fueron agregados de dos ensayos de terapia de
oxgeno continuo frente a no terapia con oxgeno en pacientes con la EPOC leve a moderada, adicional a dos ensayos
de tratamiento con oxgeno nocturno por desaturacin con
la EPOC leve a moderada; el estudio NOTT (5) mostr
mejora significativa de la mortalidad despus de 24 meses
de tratamiento (OR 0.45, IC95%: 0.25-0.81); el MRC (6)
mostr una mejora significativa en la tasa de mortalidad
a cinco aos para el grupo de intervencin pacientes con
cor pulmonale e hipoxemia grave (OR 0.42, IC95%: 0.180.98). La evidencia disponible en los pacientes con PaO2
entre 55-60 mmHg, con eritrocitosiso con cor pulmonale
proviene del estudio MRC; estos pacientes recibieron terapia con oxgeno por al menos 15 horas, documentando
mejora en la mortalidad. Los estudios de oxgeno nocturno
no mostraron diferencias en la mortalidad entre el grupo
tratado frente a no tratado.
Sntomas
Un estudio incluido en el meta-anlisis realizado por
Haidl (7) inform que LTOT reduce la disnea en ejercicio en
pacientes con hipoxemia leve a moderada; sin embargo, el
Obstruccin bronquial
El estudio MRC de 1981 evalu la terapia con oxgeno
continuofrente a no terapia con oxgeno en pacientes con
la EPOC con hipoxemia grave, el cual mostr mejora en el
cambio en el VEF1 en el seguimiento a 500 das DM 0,56
[0,12, 1,00]; esta respuesta no fue sostenida en los pacientes
evaluados despus de 500 das 0.05 [-0.89, 0.99].
Exacerbaciones, hospitalizaciones, capacidad de
ejercicio, complicaciones
No se dispone de evidencia para estos desenlaces.
7.3.3. Pacientes con disnea MRCm 0-1, BODE 0
puntos o BODEX 0 puntos:
EPOC leve
La evidencia disponible mostr que en pacientes con la
EPOC estable leve en quienes el sntoma predominante sea
la disnea, los broncodilatadores de corta accin (BACA o
ACCA) muestran reduccin en la intensidad de esta (10).
La revisin sistemtica realizada por Appleton et al. (11),
en la cual se incluyeron ocho ensayos clnicos aleatorizados
que comparaban ACCA (bromuro de ipratropio) frente a
BACA (metaprotenerol, fenoterol, salbutamol), favorece a
los ACCA dada la mayor reduccin en el dominio de disnea
del ndice CRQ (DM 0.16; IC95%: 0.09-0.23) siendo la
evidencia de baja calidad por riesgo de sesgo; tambin se
demostr un beneficio hacia los ACCA por mejora en la
calidad de vida y menor tasa de complicaciones (OR 0.71;
IC95%: 0.53-0.97), la evidencia fue de moderada calidad
por riesgo de sesgo. No se demostraron diferencias en la
obstruccin bronquial medida por ml de VEF1 (DM 0.00;
IC95%: -0.02-0.01).
27
D. Londoo y cols.
7.3.4. Pacientes con disnea MRCm 1-2 y menos de dos

exacerbaciones al ao, BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4
puntos:
EPOC moderado
Para el desarrollo de esta recomendacin se tuvo en cuenta tres revisiones sistemticas, la desarrollada por Karner et
al. (12), Kew et al. (13) y Chong et al. (14).
La evidencia disponible mostr que en pacientes con
la EPOC estable moderada, los broncodilatadores de larga
accin (ACLA o BALA) haba mejora de la calidad de vida
y de la obstruccin bronquial medida por VEF1.
La evidencia entre BALAs y los ACLA favorece a estos
ltimos, dado el mejor perfil de beneficio sobre la reduccin en la frecuencia de exacerbaciones (OR 0.86; IC95%:
0.79-0.93), hospitalizaciones (OR 0.87; IC95%: 0.77-0.99)
y complicaciones derivadas de la terapia (OR 0.88; IC95%:
0.78-0.99) siendo la evidencia para estos desenlaces de alta
calidad. No se encontraron diferencias en los ndices de
disnea o de calidad de vida entre ACLA o BALA.
7.3.5. Pacientes con disnea MRCm 3-4 y ms de dos
exacerbaciones al ao, BODE 5-6 puntos, BODEx 5
puntos:
EPOC Grave
Para el desarrollo de esta recomendacin se tuvieron en
consideracin tres posibles escenarios:
1. Pacientes con diagnstico de novo en estadio de la EPOC
grave:
Dado que este grupo de paciente a pesar de la gravedad
no han recibido manejo previamente, consideramos
teniendo en cuenta la evidencia disponible (12-14)
se benefician del inicio de broncodilatadores de larga
accin (ACLA o BALA), los cuales han demostrado
mejora de la calidad de vida y obstruccin bronquial
medida por VEF1. Al comparar los dos grupos farmacolgicos (ACLA o BALA), se prefiere el inicio de un
agente anticolinrgico de larga accin (ACLA) sobre un
- agonista de larga accin (BALA) dado su mejor perfil
de beneficio sobre exacerbaciones (OR 0.86; IC95%:
0.79-0.93), hospitalizaciones (OR 0.87; IC95%: 0.770.99) y complicaciones de la terapia (OR 0.88; IC95%:
0.78-0.99).
2. Pacientes quienes venan en manejo con un broncodilatador de larga accin tipo ACLA sin respuesta.
En este grupo de pacientes que venan recibiendo tratamiento con un agente anticolinrgico de larga accin sin
respuesta clnica se plantearon dos posibles opciones.
2.1 La primera opcin se construy teniendo en cuenta
la evidencia de la revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane (15) se considero reemplazar este
tratamiento por un tratamiento combinado de BALA
y EI, dado el mejor perfil sobre la calidad de vida
SGRQ (DM -2.07; IC95%: -4.02 a -0.12); sobre los
otros desenlaces de inters no se mostr beneficio de
la terapia combinada.
2.2 La segunda opcin se construy teniendo en cuenta
la evidencia de la revisin sistemtica de Karner y
Cates (16) en la cual al adicionar a la terapia con
ACLA la combinacin BALA+EI, se demostraba
beneficio en la mejora de la obstruccin bronquial
(DM 0.06; IC95%: 0.04-0.08), aunque la evidencia
no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones,
hospitalizaciones, sntomas o mortalidad.
7.3.6. Pacientes con disnea mMRC 2-3 y con historia

de exacerbaciones frecuentes, que han requerido
ingreso hospitalario, BODE 7 puntos,BODEx 5
puntos:
EPOC muy grave
La evidencia disponible mostr que en pacientes con
la EPOC estable muy grave la terapia combinada con
BALA+EI+ACLA demostraba beneficios sobre la obstruccin bronquial (DM 0.06; IC95%: 0.04-0.08), pero
sin impacto sobre las exacerbaciones, que son el sntoma
predominante en este grupo de pacientes; por ello, se consider la adicin de roflumilast (17-18) a la triple terapia
en los pacientes con sntomas de bronquitis crnica (tos y
expectoracin) con antecedente de exacerbaciones, dado el
impacto de este medicamento sobre la disminucin en la
frecuencia de exacerbaciones (OR: 0.77; IC95%: 0.67-0.89).
La evidencia para este desenlace fue alta.
Como opcin al manejo con roflumilast, la evidencia mostr que la adicin de macrlidos a la terapia con
BALA+EI+ACLA en los pacientes con antecedente de
exacerbaciones mostraba tambin impacto benfico en la
frecuencia de estas (RR 0.62; IC95%: 0.45-0.86). La evidencia para este desenlace fue moderada.
Vacunacin
R27.
Se recomienda la vacunacin contra influenza en todos los pacientes con la EPOC estable para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias agudas. La evidencia disponible no es lo suficientemente
precisa para recomendar la vacunacin contra influenza para la reduccin de hospitalizaciones por
infeccin respiratoria aguda.
Alta
28
R28.
Se recomienda la vacunacin contra neumococo en los pacientes con la EPOC estable en menores de
65 aos, especialmente en aquellos con VEF1<40%, para disminuir la frecuencia de neumona adquirida
en la comunidad.
Moderada
R29.
Se sugiere la vacunacin contra neumococo en los pacientes mayores de 65 aos con la EPOC estable,
independiente de la funcin pulmonar (medida por VEF1), para disminuir la frecuencia de neumona
adquirida en la comunidad.
Baja
Oxgeno
R30.
Se recomienda el uso de oxgeno domiciliario por 15 horas/da o ms, en pacientes con la EPOC con
PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para mejorar la supervivencia.
Alta
R31
Se recomienda el uso de oxgeno domiciliario por 15 horas/da o ms en pacientes con la EPOC policitmicos y/o con corpulmonale con PaO2>55-60 mm Hg para mejorar la supervivencia.
Alta


La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los tipos de dispositivos de administracin de oxgeno disponibles en el pas.
La evaluacin inicial de hipoxemia se deber realizar con medicin de gases arteriales.
En pacientes en quienes predominen los sntomas de disnea MRCm0-1

BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos:
EPOC leve
R32.
Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinrgico de corta accin (bromuro
de ipratropio) o un agonista beta adrenrgico de corta accin (salbutamol), para control de sntomas.
Alta
R33.
Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador anticolinrgico de corta accin
(bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta adrenrgico (salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de sntomas, mejora en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones.
Alta
Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al ao
BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos:
EPOC moderada
R34.
Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinrgico de larga accin (ACLA),
bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol)
para mejora de la calidad de vida y obstruccin bronquial.
La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los BALA disponibles en el pas.
Moderada
29
D. Londoo y cols.
R35.
Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente anticolinrgico de larga accin (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un beta agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol),
dado el beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.
Moderada
R36.
No se recomienda el uso de teofilina, dado que la evidencia actual no apoya su uso preferencial sobre
ninguna de las terapias inhaladas disponibles y porque su perfil de riesgo/beneficio es estrecho. Se sugiere
su uso solo en pacientes que no sean candidatos a terapias inhaladas.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.
Moderada


Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta accin como medicacin de rescate para
control de sntomas.
Si se requiere iniciar el broncodilatador anticolinrgico de larga accin (bromuro de tiotropio) y

el paciente vena recibiendo tratamiento con un broncodilatador anticolinrgico de corta accin
(bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta accin (salbutamol).
Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o ms exacerbaciones al ao moderadas

BODE 5-6 puntos o BODEx 5 puntos
EPOC grave
R37.
Se recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC en el estadio clnico
descrito, iniciar un agente broncodilatador anticolinergico de larga accin (ACLA) (bromuro de tiotropio)
sobre un B -agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su mejor perfil
de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.
Moderada
R38.
Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes
anticolinrgicos de larga accin sin respuesta clnica (bromuro de tiotropio), remplazar este tratamiento
por un tratamiento combinado de B-agonista de larga accin y corticosteroide inhalado (fluticanosa/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol), dado el mejor perfil sobre la calidad de vida.
Moderada
R39.
Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes anticolinrgicos de larga accin sin respuesta clnica (bromuro de tiotropio), adicionar altratamiento la terapia
de combinacion BALA + EI (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol),
dado el beneficio en la mejora de la obstruccin bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore
la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, sntomas o mortalidad.
Moderada

30

control de sntomas.
Si se requiere iniciar el agente anticolinrgico de larga accin (bromuro de tiotropio) y el paciente
vena recibiendo tratamiento con un agente anticolinrgico de corta accin (bromuro de ipratropio),
este se debe cambiar por un beta agonista de corta accin (salbutamol).
Pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes que han requerido
ingreso hospitalario
BODE 7 puntosoBODEx 5 puntos
EPOC muy grave
R40.
Se sugiere el inicio de terapia combinada con BALA+EI+ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol,omometasona/formoterol+bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre la obstruccin
bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones,
sntomas o mortalidad.
Moderada
R41.
Se recomienda la adicin de roflumilast a la terapia con BALA+EI+ACLA (fluticasona/salmeterol,
budesonida/formoterol, mometasona/formoterol+bromuro de tiotropio) en los pacientes con sntomas
de bronquitis crnica (tos y expectoracin) y que persisten con exacerbaciones (dos o ms al ao), con
el fin de disminuirlas.
Alta
R42.
Se recomienda la adicin de macrlidos(azitromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con
BALA+EI+ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol+ bromuro
de tiotropio) en los pacientes con antecedente de exacerbaciones, dada la disminucin en la frecuencia
de exacerbaciones.
Moderada


control de sntomas.
7.4. Esquema de manejo

EPOC Muy grave
Disnea mMRC 3-4
Exacerbaciones frecuentes, que
requieren ingreso hospitalario
BODE 7 o
ms puntos
BODEx 5
puntos
EPOC Grave
Disnea mMRC 2-3
2 o ms exacerbaciones/ao
BODE 5-6
puntos
BODEx 5
puntos
EPOC Moderado
Disnea mMRC 1-2
Menos de 2 Exacerbaciones/ao
BODE 1-4
puntos
BODEx 1-4
puntos
ACLA o BALA. Preferiblemente ACLA.

Si se decide iniciar ACLA y vena
recibiendo ACCA, este se debe cambiar
por un BACA.
EPOC Leve
Disnea
mMRC 0-1
BODE 0
puntos
BODEx 0
puntos
ACCA o BACA. Preferiblemente

ACCA
BALA+EI+ACLA o
BALA+EI+ACLA+ Roflumilast
BALA+EI+ACLA+ macrlidos
Continuar medicamento de corta accin
BALA+EI o
ACLA o
BALA+EI+ACLA
Continuar medicamento de corta accin
Vacunacin contra influenza y neumococo

Oxgeno ambulatorio en pacientes con hipoxemia
31
D. Londoo y cols.
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phosphodiesterase-4-inhibitors-for-chronic-obstructive-pulmonary-disease
32
8. Gravedad de la exacerbacin de la
EPOC
8.1. Fundamentacin
Las exacerbaciones de la EPOC constituyen uno de los

elementos determinantes en la historia natural de la enfermedad, generan impacto en el pronstico y calidad de vida de
los pacientes, e imprimen una importante carga econmica
para el sistema de salud.
Respecto a la definicin de exacerbacin, se han presentado varias propuestas, usualmente divididas segn los
sntomas del paciente y la utilizacin de recursos. Una de las
ms empleadas es la que define la exacerbacin como: El
cambio sbito y repentino en signos y sntomas que lleva a
un cambio teraputico (1).
Dentro de la fisiopatologa de la exacerbacin cabe
mencionar el aumento de la inflamacin bronquial, en el
cual los neutrfilos desempean un papel predominante
por medio de la liberacin de mediadores inflamatorios que
predisponen a mayor broncoconstriccin y edema bronquial,
lo cual limita la funcin pulmonar; esto se ve reflejado en el
aumento de la hiperinsuflacin pulmonar que genera mayor
trabajo respiratorio y consumo de oxgeno, con impacto en
la relacin ventilacin/perfusin y deterioro de la reserva
cardiopulmonar basal del paciente.
Est documentado en la literatura el efecto de las exacerbaciones sobre la mortalidad, dado que el pronstico
vital cambia en pacientes que se exacerban frecuentemente,
como lo muestra el estudio de Soler-Catalua (2), en el que
las exacerbaciones fueron un predictor independiente de
mortalidad. La evidencia ha documentado que la prevencin
de las exacerbaciones desempea un papel importante en el
buen manejo de la enfermedad (3, 4).
Sobre el impacto de las exacerbaciones en la calidad de
vida, se ha observado un deterioro significativo (5, 6) que
puede perdurar hasta tres meses despus de la exacerbacin
en 50% de los pacientes (7, 8). Adicionalmente, el estado de
nimo se afecta en los pacientes que presentan exacerbaciones, se menciona que hasta 65% de los pacientes presentan
sntomas depresivos, irritabilidad, mal carcter, ansiedad,
aislamiento, ira y culpabilidad, y hasta 27% de los casos
llegan a presentar un trastorno depresivo mayor (9). Esta
frecuencia aumenta de forma significativa tras sufrir una
agudizacin y es sensiblemente superior entre los pacientes
que sufren exacerbaciones frecuentes (10).
Se ha observado una relacin directamente proporcional
entre la frecuencia de exacerbaciones y el deterioro en la
funcin pulmonar, an ms si el paciente es fumador activo
(11-14). Esta variable se evala como parte de la escala multidimensional BODE. Teniendo en cuenta la importancia de
las exacerbaciones, se efectu una modificacin a esta escala,
en la que se incluyeron como punto por valorar las exacerbaciones previas. Esta nueva escala se denomina BODEx (15).
La clasificacin de la gravedad de la exacerbacin tambin
gua EPOC 8. Gravedad de la exacerbacin de la EPOC
constituye un reto por su gran importancia; se han planteado

diferentes componentes que pueden influir, como la historia
de exacerbaciones, la gravedad basal de la enfermedad, el
examen fsico (uso de msculos accesorios, cianosis), la
hipercapnia o hipoxemia y las comorbilidades. A continuacin tras la revisin de la literatura, se buscar establecer
el mejor mtodo para definir y clasificar la gravedad de la
exacerbacin y el impacto de esta en desenlaces de inters.
8.2. Pregunta ocho
Cules son los parmetros ms adecuados para el

clasificar la gravedad de la exacerbacin de la EPOC?
Para la elaboracin de la actual recomendacin se hizo

una revisin sistemtica de novo sin encontrar evidencia de
alta o aceptable calidad para generar la recomendacin, por
lo que se tomaron como referente los estudios observacionales seleccionados y se someti a consenso de expertos, teniendo en cuenta los valores y preferencias de los pacientes.
8.3.1. Definicin de exacerbacin de la EPOC
Previo a la clasificacin de la gravedad de la exacerbacin
se consider de vital importancia tener consenso respecto
a la definicin, dado que existen mltiples conceptos, ninguno de los cuales ha sido validado. Se present al grupo
desarrollador y el grupo ampliado nueve definiciones de
exacerbacin encontradas en la literatura y de amplio uso
(Madison, 1998 (16)]; Rodrguez-Roisin, 2000/ATS/ERS
(17); Seemungal, 2000 (6); Burge, 2000 (18); Mohan, 2006
(19); Velthove, 2009 (20); OReilly, 2006 (21); ALAT, 2011
(22)). Tras esto, se someti a votacin, considerando que la
definicin propuesta por la Asociacin Latinoamrica del
Trax (ALAT) era la que mejor contextualizaba el cambio
en la historia natural de la enfermedad.
Definicin
La exacerbacin es un evento agudo en el curso natural
de la EPOC, caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o
expectoracin (volumen o purulencia) basal del paciente
ms all de la variabilidad diaria y suficiente para requerir
modificacin del tratamiento regular.
Las exacerbaciones de la EPOC empeoran el curso
natural de la enfermedad, deterioran la calidad de vida y la
funcin pulmonar, aumentan la mortalidad e incrementan
los costos por utilizacin de servicios de salud (22).
8.3.2. Estrategia de clasificacin de gravedad de la
EPOC
Se consider que frente a la exacerbacin de la EPOC se
deben ejecutar dos estrategias:
Primero: identificar a los pacientes con riesgo de muerte,
para iniciar tratamiento y remitir a valoracin y manejo
en un servicio que cuente con recursos para realizar
estudios complementarios y posible hospitalizacin.
Segundo: clasificar la gravedad de la exacerbacin.

Para la primera estrategia se consider usar una escala
de evaluacin clnica para identificar pacientes que tienen
mayor riesgo de muerte por la exacerbacin, en los cuales
se debe iniciar tratamiento inmediato de la exacerbacin y
remitirse para valoracin y tratamiento en un servicio que
cuente con recursos para realizar estudios complementarios y
posible hospitalizacin. El estudio realizado por Roche (23)
identific factores pronsticos independientes para la mortalidad intrahospitalaria; los que presentaron significancia
estadstica fueron: la edad mayor a 70 aos, signos clnicos
de gravedad como alteracin del estado neurolgico, uso de
msculos accesorios inspiratorios y uso espiratorio de msculos abdominales. En la tabla 8.1 se presenta la clasificacin
de dichos hallazgos, considerando que aquellos pacientes
con ms de cuatro puntos tienen un aumento del riesgo de
fallecer y son quienes deben ser tratados y remitidos de
manera oportuna a un centro que cuente con los recursos
necesarios (hospitalizacin, gases arteriales, VMNI).
Tabla 8.1. Estrategia de clasificacin de gravedad de la EPOC.
Edad Aos

Signos clnicos
Cianosis, deterioro neurolgico,

edema miembros inferiores, asterixis,

uso de msculos accesorios

inspiratorios, uso de msculos

abdominales espiratorios.

Disnea
mMRC

Umbral Puntos
< 70
> 70
0
1
Ninguno
1 o 2 signos
3 o ms
0
2
3
0 a 1
2 o 3
4
0
1
2
La segunda estrategia toma como referente los factores

pronsticos asociados con la mortalidad encontrados en la
revisin sistemtica realizada por Singanayagam y colaboradores (24) para construir la clasificacin de gravedad (Tabla
8.2). El grupo desarrollador consider que era importante
contemplar de manera integral al paciente exacerbado, dado
que las clasificaciones empleadas en la literatura, como la
propuesta por la gua conjunta de las sociedades americana y
europea (ATS/ERS), slo involucraba el consumo de recursos.
Los pacientes con exacerbacin leve sern aquellos que
no presenten positividad para ninguno de los tres aspectos
evaluados: antecedentes, examen fsico y/o paraclnicos. Los
pacientes con exacerbacin moderada sern aquellos con
alguno de los aspectos evaluados en la casilla de antecedentes. Los pacientes con exacerbacin grave podrn o no tener
alguno de los aspectos evaluados en la casilla de antecedentes
y tendrn hallazgos positivos al examen fsico y paraclnico.
Los pacientes con exacerbacin muy grave podrn o no tener
alguno de los aspectos evaluados en la casilla de antecedentes; al examen fsico cursarn con deterioro del estado
mental, hipotensin o arritmia no controlada, y/o riesgo de
falla respiratoria; en los paraclnicos presentarn acidemia
con pH inferior a 7.3 asociados con retencin de CO2.
33
D. Londoo y cols.
Tabla 8.2 Clasificacin de gravedad de la exacerbacin.

Factores relacionados con mortalidad a corto plazo

en los estudios revisados
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
Antecedentes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Edad >75 aos

Obstruccin, VEF1<65%
Disnea mMRC 3-4
ndice de masa corporal bajo (IMC)
Uso crnico de oxgeno
2 hospitalizaciones o consultas a urgencias por exacerbaciones en el
ao anterior.
7. Comorbilidad: fibrilacin auricular, falla cardiaca, enfermedad cardiaca
isqumica, enfermedad renal crnica, diabetes
No
S/No
S/No
Examen fsico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disnea mMRC 4, incapacidad para hablar por disnea

Frecuencia cardiaca >109 por minuto
Edema de miembros inferiores
Cor pulmonale
Uso de msculos accesorios
Frecuencia respiratoria >30 por minuto
No
No
1. Deterioro del estado

mental
2. Hipotensin o arritmia
no controlada
3. Riesgo de paro respiratorio
Paraclnicos
1.
2.
3.
4.
5.
Acidemia, pH menor de 7.35 por retencin de CO2

BUN mayor de 25mg/mL
Hiperglucemia
Consolidacin en Rx de trax
Hipoxemia o desaturacin (<88%) significativa con oxgeno cnula
nasal de 2/minuto
No
No
1. Acidemia, pH menor
7.30 por retencin
de CO2
R43.
Se sugiere en los pacientes con exacerbacin de la EPOC identificar a aquellos con riesgo de muerte,
para iniciar manejo y remitir a valoracin y tratamiento en un servicio que cuente con recursos para
efectuar estudios complementarios y posible hospitalizacin.
Muy baja
Consenso de expertos.
R44.
Se sugiere en los pacientes con exacerbacin de la EPOC clasificar la gravedad de la exacerbacin,
teniendo en cuenta los antecedentes, examen fsico y paraclnicos
Muy baja
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9. Tratamiento farmacolgico de la
exacerbacin de la EPOC
9.1. Fundamentacin
La EPOC es una enfermedad crnica no infecciosa del

adulto, prevenible, progresiva, caracterizada en su comienzo
por limitacin al flujo del aire en el sistema respiratorio que
no es totalmente reversible (1). Se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de exacerbacin, manifestados
como un empeoramiento en la situacin clnica basal del
paciente que es mayor de la variacin diaria y de inicio
agudo, junto con un incremento de los sntomas respiratorios.
Estos episodios son desencadenados por varios factores, en
su mayora agentes infecciosos, como virus y bacterias, y
en menor frecuencia por factores medioambientales; sin
embargo, en una tercera parte de los episodios la causa no
puede ser establecida. El costo social y econmico de las
exacerbaciones es extraordinariamente alto (2, 3).
El diagnstico se establece clnicamente basado en la
historia clnica y se caracteriza por incremento de la disnea, que es el principal sntoma, usualmente acompaado
de jadeo, opresin torcica, incremento en el volumen
del esputo y purulencia de l; puede haber fiebre o no.
Usualmente, se acompaa de otros sntomas inespecficos,
como malestar general, somnolencia o insomnio, fatiga,
depresin y confusin. Una disminucin en la tolerancia
del ejercicio puede ser una manifestacin precoz de las
exacerbaciones.
La evaluacin de la gravedad se basa en las manifestaciones clnicas, el examen fsico, la medicin de gases
arteriales, el nmero de episodios en el ltimo ao; es de
gran utilidad disponer de estudios de funcin pulmonar
previa, en caso de no estar disponibles, el flujo espiratorio
pico menor a 100 mL/minuto o un VEF1 menor de un litro
nos indica una exacerbacin grave. Son necesarios en la
evaluacin la radiografa del trax con miras a establecer o
no el diagnstico de neumona, el electrocardiograma para
descartar eventos cardiacos e incluso la angio-TAC ante

sospecha de eventos emblicos pulmonares (4).
La determinacin de la etiologa infecciosa es una
constante en la prctica clnica, mediante la evaluacin del
esputo, la medicin de marcadores inflamatorios en sangre
perifrica y algunos marcadores de uso no tan frecuente,
como la protena C reactiva, procalcitonina, copeptina y
proadrenomedulina, con miras a establecer la necesidad de
manejo antibitico o no de las exacerbaciones (5).
Se dispone de diferentes herramientas en el manejo de las
exacerbaciones: la administracin de oxgeno, el uso de corticoides, la terapia broncodilatadora, el soporte ventilatorio
no invasivo e invasivo; todos estos ameritan su evaluacin,
ya que existe variacin y heterogeneidad en la prctica
clnica en su implementacin, al igual que diferencias en
la evidencia, que respaldan su uso, seguridad y costos (6).
9.2. Pregunta nueve
Cul es la estrategia farmacolgica ms adecuada

deacuerdo con la gravedad de la exacerbacin de la
EPOC?
Para la elaboracin de estas recomendaciones se tuvo en

se evaluaron las diferentes terapias farmacolgicas y no farmacolgicas. Respecto a oxgeno ya que no se encontr
evidencia en la literatura se tuvo en cuenta lo descrito en la
gua GesEPOC para la elaboracin del consenso de expertos;
para las otras intervenciones se describe a continuacin los
aspectos ms relevantes que influyeron en el desarrollo de
la recomendacin.
9.3.1. Terapia respiratoria
La revisin sistemtica realizada por Osadnik et al. (2)
incluy 37 estudios; de stos, siete ensayos clnicos aleatorizados y dos ensayos clnicos cruzados evaluaban el
efecto de la terapia respiratoria con tcnicas no oscilatorias
y oscilatorias en los pacientes con exacerbaciones agudas
de la EPOC, estas tcnicas incluan aquellas en las que se
aplican fuerzas externas para limpiar las secreciones pulmonares, como las tcnicas convencionales (drenaje postural,
percusin, vibracin), ejercicios de respiracin (tcnica de
respiracin de ciclos activos, drenaje autognico), dispositivos de presin espiratoria positiva de mano y dispositivos
mecnicos que se aplican externamente a la pared torcica
(alta frecuencia de oscilacin de la pared torcica). A continuacin se describen los desenlaces de inters:
Falla al tratamiento
Duracin de la ventilacin mecnica, se encontr una
reduccin en los das de ventilacin mecnica asociada al
tratamiento con las tcnicas de limpieza de la va area (DM
-2.05 IC95%: -1.51 a -2.6). La evidencia para este desenlace
35
D. Londoo y cols.
es de muy baja calidad por riesgo de sesgos, inconsistencia

e imprecisin.
Hospitalizaciones
Se encontr una reduccin en los das de hospitalizacin
asociada al tratamiento con las tcnicas de limpieza de la va
area (DM -0.75; IC 95%: -0.11 a -1.38). La evidencia para
este desenlace es de muy baja calidad por riesgo de sesgos,
inconsistencia e imprecisin.
Obstruccin bronquial
No se encontraron diferencias significativas en el cambio del VEF1 asociadas al tratamiento con las tcnicas de
limpieza de la va area (DM 0.02; IC95%: -0.16-0.2). La
evidencia para este desenlace es de muy baja calidad por
riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisin.
Sntomas
Volumen del esputo; no se encontraron diferencias significativas en el cambio del volumen del esputo asociadas al
tratamiento con las tcnicas de limpieza de la va area (DM
0.04; IC95%: -3.73-3.8). La evidencia para este desenlace
es de muy baja calidad por riesgo de sesgos, inconsistencia
e imprecisin.
Disnea medida como escala de Borg
Solamente un estudio evalu el cambio en la disnea
medida por la escala de Borg asociada al tratamiento con
fisioterapia respiratoria (tcnicas de limpieza de la va area).
Se encontr una reduccin estadstica, pero no clnicamente
significativa de esta disnea (DM -1.30 IC95%: -2.14 a -0.46).
La evidencia para este desenlace es de moderada calidad
por riesgo de sesgos.
Mortalidad a corto plazo
No se encontraron diferencias significativas en el cambio
de la mortalidad a corto plazo (hasta ocho semanas) asociadas al tratamiento con fisioterapia respiratoria (tcnicas de
limpieza de la va area) (OR 0.72; IC95%: 0.14-3,8). La
evidencia para este desenlace es de muy baja calidad por
riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisin.
Mortalidad a largo plazo
No se encontraron diferencias significativas en el cambio
de la mortalidad a largo plazo (ocho semanas a seis meses)
asociadas al tratamiento con fisioterapia respiratoria (tcnicas de limpieza de la va area) (OR 0.82; IC95%: 0.262.63). La evidencia para este desenlace es de baja calidad
por riesgo de sesgos e imprecisin.
9.3.2 Broncodilatadores de corta accin
9.3.2.1 -agonista de corta accin frente a
anticolinrgico de corta accin
La revisin sistemtica realizada por McCrory et al. (3),
en la cual se incluyeron nueve ensayos clnicos aleatoriza36
dos; de estos, cuatro estudios comparaban ACCA (bromuro

de ipatropio) frente a BACA (metaprotenerol, ritodrina,
fenoterol, salbutamol) y cinco estudios comparaban la combinacin de ACCA + BACA frente a BACA, para un total
de 434 participantes. Todos los estudios aportaron para los
meta-anlisis, la evidencia disponible no mostr un cambio
significativo en la obstruccin bronquial medida por VEF1
al comparar ACCA con BACA (DM 0.00; IC95%: -0.19 0.19); tampoco se encontraron diferencias significativas en
la frecuencia de eventos adversos no fatales asociados con el
tratamiento (OR 0.44 IC95%: 0.12-1.57). La evidencia fue
de moderada calidad por imprecisin. Para los desenlaces
de no respuesta al tratamiento, sntomas, hospitalizacin,
supervivencia y calidad de vida no se encontr evidencia
disponible.
9.3.2.2. -agonista de corta accin ms
anticolinrgico de corta accin frente a -agonista de
corta accin
La evidencia para la terapia combinada de broncodilatadores de corta accin no mostr ser superior a la monoterapia con -agonistas de corta accin respecto al cambio
de la obstruccin bronquial medido por VEF1 (DM -0.05
IC95%: -0.14-0.05). La evidencia para este desenlace es
de baja calidad por riesgo de sesgos e imprecisin. Para los
desenlaces de no respuesta al tratamiento, sntomas, hospitalizacin, supervivencia, calidad de vida y efectos adversos
no se encontr evidencia en la literatura.
9.3.3. Antibiticos
9.3.3.1. Antibiticos frente a placebo
Se seleccion la revisin sistemtica (RSL) realizada
por Vollenweider (4), en la cual se incluyeron 16 ensayos
clnicos aleatorizados, de los cuales 15 contribuyeron al
meta-anlisis; estos comparaban el uso de antibiticos
(amoxacilina/clavulanato, trimetropim/sulfametoxazole,
oxitetraciclina, amoxacilina, doxiciclina, cloramfenicol,
penicilina o estreptomicinas) frente a placebo en un total
de 2068 participantes. La evidencia para la terapia antibitica comparada con placebo redujo el riesgo de falla
2
al tratamiento (RR 0.75; IC95%: 0.60-0.94; I : 35%), la
falla fue definida de varias formas como la no resolucin
o deterioro de los sntomas despus del inicio de la medicacin de cualquier tiempo de duracin, muerte cuando
se declara explcitamente es debido a la exacerbacin,
requerimiento de curso adicional de antibiticos u otros
medicamentos; tanto en pacientes de manejo ambulatorio
como hospitalizados.
En los pacientes que reciben manejo antibitico se
encontr un aumento de la tasa de eventos adversos como
diarrea, dispepsia, exantema relacionados con la terapia
comparado con placebo, con un nmero necesario para hacer dao (NNTH) de 32 (IC95%: 16-10490). La evidencia
encontrada no mostr reduccin en los sntomas, das de
estancia hospitalaria, mortalidad o calidad de vida.
9.3.3.2. Antibiticos: esquemas de corta duracin

frente a esquemas de larga duracin
La evidencia no mostr diferencias significativas al
comparar esquemas de cinco o menos das de tratamiento
antibitico con tratamiento por ms de cinco das con relacinal xito del tratamiento (RR 0.99; IC95%: 0.96-1.02),
siendo equivalentes; as mismo, se mostr una reduccin
significativa de eventos adversos al comparar cinco o menos
das de tratamiento antibitico con tratamiento por ms de
cinco das (RR 0.84; IC95%: 0.72-0.97). La evidencia para
estos desenlaces es de alta calidad.
La evidencia encontrada no mostr diferencias significativas en mortalidad al comparar los esquemas de cinco das
o menos de tratamiento antibitico con tratamiento por ms
de cinco das (RR 0.73; IC95%: 0.16-3.27). La evidencia
para este desenlace es de moderada calidad por imprecisin.
Para los desenlaces de sntomas, hospitalizacin y calidad
de vida no se encontr evidencia.
9.3.4. Corticoides
9.3.4.1 Corticoides frente a placebo
La evidencia mostr una reduccin significativa en la
falla del tratamiento asociada al tratamiento con corticoides comparado con placebo (OR 0.45; IC95%: 0.32-0.63);
igualmente, se evidenci una mejora estadsticamente
significativa en la escala de disnea asociada al tratamiento
con corticoides (DMS 0.21; IC95%: 0-0.54). La evidencia
para estos desenlaces es de alta calidad.
La evidencia encontrada no mostr diferencias significativas en la mortalidad, obstruccin bronquial medida por
VEF1, calidad de vida y capacidad de ejercicio. Se encontr
un aumento estadsticamente significativo de la frecuencia
de eventos adversos, especialmente hiperglucemia (OR
4.95; IC95%: 2.47-9.91), asociada con el tratamiento con
corticoides sistmicos comparado con placebo. La evidencia
para este desenlace es de alta calidad.
Oral frente a endovenoso
La evidencia mostr que no existen diferencias estadsticamente significativas en la falla del tratamiento
a 90 das entre el manejo con corticoide oral frente a
endovenoso.

Corticoides: esquemas de corta duracin frente a

esquemas de larga duracin
La evidencia encontrada no mostr diferencias significativas en la falla del tratamiento al comparar el
tratamiento con corticoides sistmicos por siete das
o menos con tratamiento por ms de siete das (OR
0.82; IC95%: 0.24-2.79). La evidencia para este
desenlace es de moderada calidad por imprecisin.
La evidencia encontrada no mostr diferencias
significativas entre los esquemas de corta frente a
larga duracin con relacin a obstruccin bronquial
medida con VEF1, frecuencia de eventos adversos y
sntomas. La evidencia para estos desenlaces es de

moderada calidad. Para los desenlaces hospitalizacin, mortalidad y calidad de vida no se encontr
evidencia disponible.
En la actualizacin se seleccion el ensayo clnico
aleatorizado realizado por Leuppi y colaboradores
(7), el cual mostr no inferioridad respecto a la
frecuencia de nueva exacerbacin con el tratamiento con glucocorticoides sistmicos por cinco das
comparado con 14 das (HR 0,95; IC95%: 0.70-1.29);
tampoco se encontraron diferencias en la tasa de
eventos adversos.
9.3.5. Metilxantinas
Se seleccion la revisin sistemtica realizada por Barr et
al. (8), en la cual se incluyeron cuatro ensayos clnicos aleatorizados doble ciego, que comparaban el uso de teofilina,
aminofilina, doxofilina frente a placebo en un total de 169
participantes. La evidencia encontrada no mostr diferencias
significativas en la frecuencia de consultas a urgencias en
menos de una semana (OR 1.53; IC95%: 0.45-5.15), control de sntomas (DMS -1.35; IC95%: -5.11-2.4) ni mejora
clnicamente significativa de la obstruccin bronquial (DM
101.13 mL; IC95%: 25.61-176.65) asociadas al tratamiento
con metilxantinas comparadas con placebo. La evidencia
para estos desenlaces es de moderada calidad.
Se encontr un aumento significativo de la frecuencia de
eventos adversos (nuseas) asociada al tratamiento con metilxantinas comparado con placebo (OR 4.62; IC95%: 1.712.56). La evidencia para este desenlace es de alta calidad.
9.3.6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI).
Rehabilitacin pulmonar
Durante la reunin de generacin de recomendaciones
en consenso del grupo desarrollador, se consider hacer
una revisin de los aspectos ms relevantes respecto a la
VMNI y la rehabilitacin pulmonar durante la exacerbacin.
Dado que no eran parte de las intervenciones contempladas
en el alcance y objetivo de la gua, no se presentan como
recomendaciones.
9.3.6.1 Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Uno de los tratamientos habituales en la insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda que no responde al tratamiento
mdico es el empleo de ventilacin mecnica mediante
intubacin traqueal, procedimiento que puede aumentar la
morbilidad por trauma de la va area, neumona nosocomial
y sinusitis, y prolongar la estancia en el hospital debido al
tiempo necesario para el proceso de destete de la ventilacin
mecnica y para el tratamiento de las complicaciones.
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se ha venido empleado en pacientes con exacerbacin de la EPOC
asociada con insuficiencia hipercpnica aguda, con el fin
de evitar la ventilacin mecnica. Existen varios estudios
clnicos aleatorios que demuestran que la VMNI es un
37
D. Londoo y cols.
mtodo teraputico, pues permite mejora sintomtica y

fisiolgica rpida, disminuye la necesidad de intubacin,
reduce la mortalidad y acorta la estancia hospitalaria. As
lo demuestran varios metaanlisis recientes.
Basndose en esta evidencia, se recomienda la VMNI
como el mtodo de primera eleccin en pacientes seleccionados con exacerbacin hipercpnica aguda de la EPOC
(Tabla 9.1).
Un meta-anlisis de Cochrane (9) seala que el empleo
de rehabilitacin pulmonar en los pacientes con la EPOC
despus de una exacerbacin es una intervencin sumamente
efectiva y segura para reducir el reingreso al hospital y la
mortalidad, y para mejorar la calidad de vida relacionada
con la salud.
La evidencia derivada de seis ensayos clnicos aleatorios (219 pacientes) mostr que la rehabilitacin pulmonar
disminuy significativamente el reingreso al hospital (OR
0.13; IC95%: 0.04-0.35) y la mortalidad (OR 0.29; IC95%:
0.10-0.84). Los efectos de la rehabilitacin pulmonar sobre la calidad de vida relacionada con la salud estuvieron
muy por encima de la diferencia mnima importante en los
cuestionarios CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) y
SGRQ (St. Georges Respiratory Questionnaire). En todos
los estudios, la rehabilitacin pulmonar mejor la capacidad
para el ejercicio (60 a 215 metros en las pruebas de seis

minutos o de escalera), sin informarse eventos adversos.
Tabla 9.1. Criterios para la seleccin de pacientes para ventilacin no invasiva.
Indicaciones
Exacerbacin aguda de EPOC potencialmente

reversible
Dificultad respiratoria moderada a grave: taquipnea, empleo de msculos accesorios o respiracin
abdominal
Gases arteriales: acidemia respiratoria (pH 7.35,
pCO2 45 mm Hg) o PaO2/FiO2 < 200
Contraindicaciones
Paro cardiorrespiratorio
Alteracin del estado de conciencia
Inestabilidad hemodinmica
Imposibilidad de proteger la va area
Secreciones excesivas
Cirugas recientes de vas respiratorias superiores
Imposibilidad de acople con la interfase
Oxgeno
R45.
En un paciente con exacerbacin de la EPOC se sugiere iniciar oxigeno con FiO2 entre 24-28%, dado
el riesgo de empeorar la hipercapnia con la administracin de oxgeno.
Muy baja
R46.
En pacientes con hipercapnia o enfermedad severa se sugieretomar gases arteriales, o si no se dispone controlar con saturacin de oxgeno alrededor de 88% y control clnico de la hipercapnia (estado
de conciencia).
Muy baja
Fisioterapia Respiratoria
R47.
Se sugiere la fisioterapia respiratoria (tcnicas de limpieza de la va area) en todos los pacientes
con una exacerbacin de la EPOC para disminuir la falla en el tratamiento y los das de hospitalizacin.
Muy baja
Broncodilatadores de corta accin
R48.
Se recomienda el uso de broncodilatadores de corta accin (ACCA o BACA) en todos los pacientes
con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia disponible no apoya el uso preferencial de alguno de los
broncodilatadores.
Baja
38
Antibiticos
R49.
Se recomienda el uso de antibiticos (ver anexo 7 versin completa GPC pg. Web Ministerio de
Salud y de la Proteccin Social) en todos los pacientes con exacerbacin de la EPOC moderada y grave
con esputo purulento para disminuir la falla al tratamiento. Se recomiendan esquemas de 5-7 das de
tratamiento antibitico.
Moderada
Corticoides
R50.
Se recomienda el uso de corticoides sistmicos (ver anexo 7 versin completa GPC pgina web Ministerio de Salud y de la Proteccin Social) en los pacientes con exacerbaciones moderadas y graves;
con esquemas de cinco a siete das de tratamiento. Se considera que el manejo oral es equivalente al
endovenoso. El esquema de dosis propuesto es el de prednisona 30-40 mg da.
Moderada
R51.
Se recomienda el monitoreo estricto de la glucemia en todos los pacientes que reciban corticoides
sistmicos.
Moderada
Xantinas
R52.
Dado el aumento claro de los eventos adversos y la falta de beneficio en el control de sntomas y
en disminuir la falla del tratamiento no se recomienda el uso de las metilxantinas en el paciente con
exacerbacin de la EPOC.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.
Alta
Referencias
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Crit Care Med 2013;187:347-65.
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2012;CD008328
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disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003900.
4. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2012;CD010257.
5. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration
antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis.

J Antimicrob Chemother 2008;62:442-50.
6. Puhan MA, Vollenweider D, Steurer J, et al. Where is the supporting evidence

for treating mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease exacerbations
with antibiotics? A systematic review. BMC Med 2008;6:28.
7. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the
REDUCE randomized clinical trial. JAMA J Am Med Assoc 2013;309:2223-31.
8. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002168.
9. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, et al. Pulmonary rehabilitation

following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2011;CD005305.
39
D. Londoo y cols.
Agradecimientos
Agradecemos la contribucin de las personas que, en carcter de representantes de expertos
temticos, metodolgicos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, asistieron o participaron
en las reuniones de socializacin realizadas durante el desarrollo de la presente gua.
Agradecemos la participacin de las instituciones, asociaciones y sociedades cientficas, a
travs de sus representantes por sus aportes y contribucin en los diferentes procesos del desarrollo de la gua:
Hospital Universitario San Ignacio.
Fundacin Neumolgica Colombiana.
Hospital Universitario Fundacin Santa fe de Bogot.
Fundacin Cardioinfantil.
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del trax.
Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI).
Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica.
40
gua EPOC Siglas
Siglas
6MWT o C6M: del ingls 6 Minute Walk Test. Prueba de

caminata de seis minutos.
CRDQ o CRQ: del ingls Chronic Respiratory Disease

Questionnaire.
AAE: aminocidos esenciales.
CSI: corticoides sistmicos inhalados.
ACCA: anticolinrgicos de corta accin.
CVF: capacidad vital forzada.
ACLA: anticolinrgicos de larga accin.
DLCO: difusin de monxido de carbono.
ACP: del ingls American Collegeof Physicians. Colegio

Americano de Mdicos.
DM: diferencia de medias.
ADO: del ingls Age, dyspnoea, and airflow obstruction

Index.
AGREE II: del ingls Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation.
AMPc: adenosn monofosfato cclico.
ATS: del ingls American Thoracic Society. Sociedad
Americana del Trax.
AUC: del ingls area under the curve. rea bajo la curva.
BACA: beta agonistas de corta accin.
BALA: beta agonistas de larga accin.
BODE: del ingls The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
BODEX: ndice BODE modificado, con reemplazo de
6MWT por exacerbaciones.
BOLD: del ingls Burden of obstructive lung disease.
BTS: del ingls British Thoracic Society.
CAGR: del ingls Cochrane Airways Group Specialised
Register of Trials. Registro especializado de ensayos
del grupo de va area de Cochrane.
DMS: diferencia de medias estandarizada.

DMW: diferencia de medias ponderadas.
DOREMI BOX: del ingls Dyspnoea, Obstruction, Rate of
Exacerbation, Movement, BMI and Blood OXygen
index.
DOSE: del ingls Dyspnea, Obstruction, Smoking, Exacerbations index.
DS: desviacin estndar.
eBODE: ndice BODE con adicin de exacerbaciones.
EE: error estndar.
EI: esteroides inhalados.
EMEA: del ingls European Medicines Agency.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ERS: del ingls European Respiratory Society.
FDA: del ingls U.S. Food and Drug Administration.
GDG: Grupo Desarrollador de la Gua.
GesEPOC: gua Espaola de EPOC.
GOLD: del ingls Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease.
CAT: del ingls COPD assessment test.
GPC: Guas de Prctica Clnica.
CENTRAL: del ingls The Cochrane Central Register of

Controlled Trials. Registro Central de Cochrane de
Ensayos Controlados.
GRADE: del ingls Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
CINAHL: del ingls Cumulative Index to Nursing and

Allied Health Literature.
HADO: Health, Activity, Dyspnea, Obstruction Index.

HR: del ingls Hazard Ratio, riesgo de hacer dao.
CO: monxido de carbono.

COR: caractersticas operativas del receptor.
CPI: del ingls COPD Prognostic Index.
CPT: capacidad pulmonar total.
HRQoL: del ingls Health-Related Quality of Life.

I2: ndice I2.
IB: ndice de Brinkman.
iBODE: ndice BODE modificado, con reemplazo de
6MWT por prueba de caminata de carga progresiva.
41
D. Londoo y cols.
IC: intervalo de confianza.

IMC: ndice de masa corporal.
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
IRA: infeccin respiratoria aguda.
LIN: lmite inferior de la normalidad.
PILE: del ingls Percent predicted forced expiratory volume in one second, interleukin-6 and knee extensor
strength score.
PLATINO: Proyecto Latinoamericano de Investigacin en
Obstruccin Pulmonar.
PREPOCOL: Prevalencia de EPOC en Colombia.
LR: del ingls likelihood radio. Razn de probabilidad.
QUADAS: del ingls Quality Assessment Diagnostic Accuracy Studies.
LTOT: del ingls Long Term Oxygen Therapy. Terapia con

oxgeno domiciliario a largo plazo.
r2: coeficiente de determinacin.
M: metros.
RR: riesgo relativo.

RRI: riesgo relativo indirecto.
mBODE: ndice BODE modificado, con reemplazo de

6MWT por consumo pico de oxgeno.
mcg: microgramos.
MEDLINE: del ingls Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online.
ml: mililitros.
MRCm: escala modificada del Medical Research Council.
MPI: intervencin psicolgica mnima.
MRC: Escala del Medical Research Council.
N: nmero.
NHANES: del ingls National Health and Nutrition Examination Survey.
NHS: del ingls National Health Service. Servicio Nacional
de Salud del Reino Unido.
NICE: del ingles National Institute for Health and Care
Excellence.
NNH: Nmero necesario a hacer dao.
NNS: del ingls Number needed to screen. Nmero necesario a tamizar.
NNSE: nmero necesario a tamizar en el estudio.
NNSP: nmero necesario a tamizar en la poblacin.
NNT: nmero necesario a tratar.
NOTT: del ingls Nocturnal Oxygen Therapy Trial.
OCA: obstruccin crnica al flujo areo.
OR: del ingls Odds Ratio.
PaO2: presin arterial de oxgeno.
PEDRO: del ingles Physiotherapy Evidence Database.
PEF: del ingls peak-flow. Flujo espiratorio pico.
42
RSL: revisin sistemtica de la literatura.

Rx: radiografa.
SAFE: del ingls the SGRQ, Air-Flow limitation and Exercise tolerance Index.
SBQ: del ingls Shortness of Breath Questionnaire. Cuestionario de disnea.
SGRQ: del ingls St Georges Respiratory Questionnaire.
SIGN: del ingls Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
TAC: tomografa axial computada de trax.
TARDIS: del ingls Tayside Allergy and Respiratory Disease Information System.
TB: tuberculosis.
TDI: del ingls Transitional Dyspnea Index. ndice Transicional de Disnea.
UE: Unin Europea.
VEF1/CVF: relacin volumen espiratorio forzado en el
primer segundo sobre capacidad vital forzada.
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
VEF6: volumen espiratorio forzado a los seis segundos.
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
VPN: valor predictivo negativo.
VPP: valor predictivo positivo.
VR/CPT: relacin volumen residual sobre capacidad pulmonar total.
VR: volumen residual.
: coeficiente de correlacin kappa.
gua EPOC Anexo 1
Anexo 1
1.1. Estrategias de bsqueda de caso y diagnstico temprano (Pregunta 2).
1.2. Resultados en la poblacin general.
43
D. Londoo y cols.
1.3. Resultados en la poblacin con factores de riesgo sin sntomas.
1.4. Resultados en la poblacin con factores de riesgo y sntomas.
44
gua EPOC Anexo 1
1.5. Algoritmo de factores de riesgo y diagnostico (Pregunta 1 y 3).
45
D. Londoo y cols.
1.6. ndices multidimensionales (Pregunta 4).
ndice BODE
Marcadores

Puntuacin
IMC
> 21
VEF1(%)
65
21
50 - 64
36 - 49
35
DISNEA mMRC
0-1
6 MM (m)
350
250 - 349
150 - 249
149
Cuartil
Puntaje
0-2
3-4
5-6
7 - 10
Un incremento en un punto del ndice BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas [Hazard Ratio HR 1.34 IC 95%
(1.26 1.42)] y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria [HR 1.62 IC 95% (1.48 1.77)].
Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise
capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):100512.
ndice BODEx
Marcadores

IMC
> 21
VEF1(%)
65
DISNEA mMRC
0-1
Ex
Exacerbaciones
Cuartil
Puntuacin
1
21
50 - 64
36 - 49
35
1-2
Puntaje
0-2
3-4
5-6
7-9
El ndice BODEx presenta un elevado grado de correlacin y similar capacidad pronstica de mortalidad con relacin al BODE.
Soler-Cataluna J, Martnez-Garca M, Snchez L, Tordera M, Snchez P. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for
death in male COPD patients. Respiratory Medicine. 2009 May;103(5):6929.
46
gua EPOC Anexo 1
1.7. ndices para evaluacin de comorbilidades.

ndice de Charlson
Puntaje
1
Condicin
Enfermedad vascular cerebral
Diabetes

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Insuficiencia cardiaca/cardiopata isqumica
Demencia

Enfermedad arterial perifrica
Insuficiencia renal crnica (dilisis)
Cncer
Resultado:

Ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos
Comorbilidad baja: 2 puntos
Comorbilidad alta > 3 puntos.
Prediccin de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 aos)

ndice de 0: (12% mortalidad/ao)
ndice 1-2: (26%)
ndice 3-4: (52%)
ndice > 5: (85%).
En seguimientos prolongados (> 5 aos)

La prediccin de mortalidad deber corregirse con el factor edad.
Charlson M, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classyfing prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987;
40: 373-83.
ndice COTE
Condicin
Cncer de pulmn, esfago, pncreas y seno
Puntaje
6
Ansiedad 6
Otros tipo de cncer
Cirrosis heptica
Fibrilacin auricular/flutter
Diabetes con neuropata
Fibrosis pulmonar
Falla cardiaca congestiva
lcera gstrica/duodenal
Enfermedad coronaria
Un puntaje en el ndice COTE de 4 puntos o ms representa un HR de Muerte 2.2 (IC 95% 2.26 2.68) en todos los cuartiles del BODE.
Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C, Marin JM, Pinto-Plata V, Zulueta J, Cabrera C, Zagaceta J, Hunninghake G, Celli B; BODE Collaborative Group. Comorbidities
and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-61. doi: 10.1164/rccm.201201-0034OC
47
D. Londoo y cols.
1.8. Algoritmo exacerbaciones (Pregunta 8 ).
48

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VOL. 39 No 2 (Supl.

3) ABRIL - JUNIO 2014

Gua de prctica clnica basada

Acta Med Colomb Vol. 39 N 2 (Suplemento 3) ~ 2014

VOL. 39 N 2 (Suplemento 3) ~ ABRIL-JUNIO / 2014

Eugenio Matijasevic, MD. Esp.

Paulo Emilo Archila, MD. Esp.

Eduardo Ziga, MD. Esp

Philippe Chalem, MD. Esp.

Rodolfo Dennis, MD. Esp. MSc. PhD.c

Nicols Barbosa, MD, PhD, Universidad El Bosque (Bogot)

James Brophy, MD, PhD, McGill University Health Centre (Montreal,

scar Cepeda, MD, Universidad de St. Louis (St. Louis, EUA)

Mario Daz, MD, MSc, Fundacin Santa Fe de Bogot (Bogot)

Roberto Esguerra, MD, ESP, Fundacin Santa Fe de Bogot (Bogot)

Orlando Meja, MD, ESP., MSC, Universidad de Caldas (Manizales,

Gustavo Montealegre, MD. MSc. PhD., Universidad del Tolima-UT

ngela Restrepo, MSc, PhD, Corp. para Investigaciones Biolgicas

Nstor Sosa, MD, ESP, Hospital del Seguro Social (Panam)

Jorge Tolosa, MD, MSc, Oregon Health & Science University

Wilson Lpez, PhD.c, Universidad Javeriana (Bogot)

Soledad Cepeda, MD. PhD.

Administrador Pgina Web

John Duperly, MD. ESP. PhD.

rea Administrativa y Tcnica

Germn Gamarra, MD. ESP. MSC.

Correo electrnico: contacto@actamedicacolombiana.com

Luis Manuel Silva, MSc, Universidad Javeriana (Bogot)

Diseo y Diagramacin: Hilda Jaramillo

Traduccin: Clemencia Len, MD

Presidente Electo 2014-2016

Roso Alfredo Cala +

Jos Mara Mora +

Dora Ins Molina de Salazar

Mara Nelly Nio de Arboleda

Juan Manuel Senior

Asociacin Colombiana de Medicina Interna

gua EPOC Autores

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para la prevencin,

*El presente artculo corresponde a una

En ambos sistemas de salud, los costos totales pueden

enfermedad, lo que indica que deben existir otros factores,

gua EPOC II. Objetivos

to, y e) valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin

prevencin y el manejo adecuado de las exacerbaciones de

2. Peces-Barba G, Barber JA, Agust , et al. Joint Guidelines of the Spanish

3. World Health Organization (WHO). COPD predicted to be third leading cause

4. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, et al. Prevalence of COPD in

8. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic

9. Soler-Catalua JJ, Calle M, Coso BG, et al. Estndares de calidad asistencial

II. Objetivos, alcance y poblacin blanco de la gua

Objetivos especficos de la gua:

Determinar, basado en la mejor evidencia cientfica

Los parmetros de prctica clnica para el diagnstico y

Grupos que se consideran:

Pacientes que requieran intervenciones como:

La presente gua dar recomendaciones para el manejo

del Ministerio de salud y proteccin social, as como en la

gua EPOC IV. Recomendaciones

lidad de la evidencia disponible, sino consideraciones de

Tabla 1. Significado y representacin grfica de los niveles de evidencia (GRADE).

Se tiene gran confianza en que el verdadero

Se tiene una confianza moderada en el