Ao 2006, Volumen 22 n 1

Redaccin: CADIME

Escuela Andaluza de Salud Pblica.

Cuesta del Observatorio, n. 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espaa.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
www.easp.es
e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es

EN ESTE NMERO
1 Utilizacin de medicamentos

Dermatitis seborreica: tratamiento

La dermatitis seborreica es una enfermedad de la piel que no suele ser grave, pero que en
ocasiones puede tener una repercusin esttica importante.
2 Tribuna teraputica

Hiperplasia gingival por medicamentos

El Boletn Teraputico Andaluz (BTA) es

una publicacin bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andaluca con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletn es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).

Utilizacin de medicamentos

Dermatitis seborreica:
tratamiento
RESUMEN

ANDALUZ
Boletn Teraputico

Depsito Legal: GR3561984. ISSN 02129450. Ao XXI, n. 153 Enero-Febrero 2006, Franqueo Concertado 18/30

La hiperplasia gingival es una reaccin adversa que puede aparecer tras la administracin sistmica de algunos frmacos. Puede causar dolor, hemorragia y alteraciones
dentarias, adems de afectar la esttica.

La dermatitis seborreica es una enfermedad dermatolgica

crnica de causa desconocida, que suele afectar a lactantes y
adultos. Cursa con lesiones de aspecto rosado-edematoso
graso, con escamas amarillo-parduscas, que afectan generalmente al cuero cabelludo, la cara y al tronco, por lo que puede
tener consecuencias de tipo esttico.
Existen diversas opciones que han mostrado eficacia en ensayos clnicos controlados como tratamiento sintomtico de la
dermatitis seborreica. Entre los tratamientos tpicos, se utilizan medicamentos antifngicos, corticoesteroides de baja
potencia, y algunos preparados con propiedades queratolticas. Tambin se puede recurrir a un tratamiento antifngico
oral, que generalmente se reserva para las formas graves y
refractarias. As mismo, en la literatura se proponen algunos
medicamentos que no estn autorizados en nuestro pas para
esta indicacin.

INTRODUCCIN
La dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamosa y crnica de la piel, de causa desconocida, que afecta principalmente a lactantes y adultos. Con frecuencia cursa con un
aumento de la secrecin grasa (seborrea) en el cuero cabelludo
y en zonas de la cara (nariz, pestaas, orejas) y tronco (reas
preesternal e interescapular) donde los folculos sebceos son ms
abundantes. La piel afectada presenta un aspecto rosado y edematoso, con escamas amarillo-parduscas. Su intensidad es variable, y puede adoptar formas clnicas psoriasiformes, pitiriasiformes,
y un cuadro de eritrodermia (1). La dermatitis seborreica constituye una de las manifestaciones cutneas ms frecuentes de la
infeccin por VIH, que puede afectar hasta el 85% de estos pacientes (1-3), y tambin es un signo conocido de los pacientes con
enfermedad de Parkinson (2-4).
Principalmente se manifiesta en dos periodos de edad: entre
los 0 y 3 meses, siendo frecuente; y, durante la edad adulta, debutando a menudo durante la pubertad (2,4,5). Suele cursar por brotes y aunque no suele ser una enfermedad grave, su repercusin
esttica resulta a veces importante para algunos pacientes; as
mismo, las formas extensas y con presencia de prurito son particularmente molestas (5).
La causa de la dermatitis seborreica es desconocida (4,5), si
bien se ha venido relacionando con Malassezia anteriormente
conocido por Pityrosporum, que es un hongo comensal presente en la superficie de la piel. El hecho de que la dermatitis seborreica responda a la terapia antifngica se ha considerado sugerente de que los hongos juegan un papel en esta situacin clni-

PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO TPICO DE LA DERMATITIS SEBORREICA

Medicamento

Especialidad Farmacutica(*)

Ketoconazol (DCI)

Fungarest, Fungo Farmasierra, Keto Cure, Ketoconazol genrico, Ketoderma, Ketoisdin, Medezol, Panfungol.

Ciclopirox (DCI)

Batrafen, Ciclochem, Fugowas, Sebiprox.

Hidrocortisona (DCI)

Ceneo, Dermosa Hidrocortisona, Hidrocisdin, Hidrocortisona Pensa, Isdinium, Lactisona, Scalpicin Capilar, Schericur,
Suniderma.

Piritiona cncica (DCI)

Zincation.

Brea de hulla

Alfitar, Alphosyl, Piroxgel, Tar Isdin, Tarmed, Tejel.

Selenio, sulfuro

Abbotselsun, Bioselenium, Caspiselenium, Sebumselen.

(*)Especialidades farmacuticas disponibles en Espaa (junio 2006), excluyendo asociaciones.

Tabla 1. Tomada de 7

ca (2). Algunos autores proponen que el

cuadro sera la consecuencia de una
reaccin de la piel a los hongos, por s
mismos o por las toxinas que stos producen (5); no obstante, su relacin con
Malassezia no es completamente conocida, y pueden estar implicados diversos
factores endgenos del husped lipdicos, hormonales, situaciones de comorbilidad y de respuesta inmune que
podran dar lugar a una reaccin individual hacia los hongos de la piel (2,4).
En cuanto a su diagnstico, la dermatitis seborreica puede ser difcil de distinguir de una dermatitis atpica, psoriasis, rosacea o una infeccin fngica
superficial. Estos casos, as como los
pacientes que no responden al tratamiento, deberan derivarse al especialista en dermatologa (2).
Datos de los EE.UU. presentan una
incidencia de dermatitis seborreica en
adultos del 3-5% de la poblacin general
(1,2) superior a la de la psoriasis (1). En
Francia se ha estimado una prevalencia
que afecta al 2% de la poblacin general
(6), y ms generalmente se considera una
incidencia del 1-3% entre los adultos (4,6),
siendo ms frecuente entre hombres que
en mujeres (1,6). No obstante, la prevalencia de la dermatitis seborreica resulta
difcil de establecer porque a veces los
lmites entre lo normal y lo patolgico
pueden ser confusos y, con elevada frecuencia, el paciente no acude al mdico
(5). No se dispone de datos sobre su incidencia actualmente en nuestro medio.

TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de
un tratamiento curativo definitivo para la
dermatitis seborreica, emplendose diversos tratamientos sintomticos locales,
tanto medicamentos como cosmticos,
recurriendo incluso en ocasiones a un tratamiento antifngico por va oral. Entre los
medicamentos tpicos se utilizan antifngicos (ketoconazol, ciclopirox); corticoesteroides (hidrocortisona); y otras sustancias, como: zinc piritiona (DCI: piritiona

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cncica), sulfuro de selenio y preparados

de brea, por su efecto antifngico, antiseborreico y/o queratoltico (5,7) (ver tabla 1).
As mismo, se emplean preparados cosmticos, principalmente en forma de
champs, que tienen una composicin
compleja que suelen incluir alguna de las
sustancias con propiedades antifngicas y
queratolticas antes relacionadas (7).
En el tratamiento de la dermatitis
seborreica tambin se han utilizado otros
medicamentos como: peroxido de benzoilo, metronidazol, propilenglicol, calcipotriol, etc. La mayora de stos slo
cuentan con estudios abiertos o que se
realizaron en un escaso nmero de
pacientes, por lo que sus resultados son
difciles de interpretar, dado que esta
enfermedad cursa con fases de remisin
espontnea (8).
La higiene juega un importante papel
en la dermatitis seborreica. El lavado frecuente de las lesiones, retira la grasa del
rea afectada y mejora la seborrea, por lo
que los pacientes deben ser aconsejados
para mantener una higiene adecuada. As
mismo, la prctica de ejercicio al aire libre,
especialmente en verano, mejora la seborrea; si bien, se debe prevenir una excesiva exposicin al sol (2).

MEDICAMENTOS TPICOS
Ketoconazol
El ketoconazol es un antifngico,
derivado azlico, que acta inhibiendo la
sntesis de la pared celular fngica (9). Es
uno de los medicamentos ms frecuentemente utilizado para tratar la dermatitis
seborreica, generalmente en formas de
administracin tpica al 2% (4,5). Este frmaco se ha utilizado frecuentemente como
el comparador de referencia en los ensayos clnicos realizados para el tratamiento
de la dermatitis seborreica (5).
Se dispone de algunos ensayos
clnicos aleatorizados en los que la utilizacin de ketoconazol al 2% tpico se
mostr ms eficaz que el placebo (excipiente slo) en pacientes con dermatitis

seborreica (5,8). En estos estudios se

utilizaron como criterios de eficacia clnica, la reduccin del eritema, la descamacin, y el prurito. En algunos de
estos ensayos las recidivas fueron frecuentes al cesar el tratamiento, mientras que los efectos adversos observados prurito y sensacin de quemadura, locales se consideraron generalmente aceptables. No obstante, los
ensayos clnicos disponibles en este
tratamiento no son homogneos en
cuanto a la gravedad de los pacientes,
y se han realizado sobre una muy escasa poblacin (5).

Ciclopirox
Ciclopirox es un antifngico que
acta por un mecanismo diferente al
de los imidazoles de inhibicin de las
enzimas responsables de la degradacin de los perxidos en la clula fngica (9). Se han realizado varios ensayos clnicos en este tratamiento, en los
que se ha utilizado en champ de ciclopirox al 1-1,5% para el cuero cabelludo (4,5), y en crema al 1% para la cara,
en los que se ha mostrado ms eficaz
que el placebo. No obstante, en los
estudios comparativos, no ha mostrado
una eficacia superior al ketoconazol;
para un tratamiento de 4 semanas con
ciclopirox en forma de crema seran
necesarias 56 aplicaciones, mientras
que con ketoconazol en forma de gel
bastara con slo 8 (5).
Los efectos adversos asociados a
la administracin tpica de ciclopirox,
son el prurito y la sensacin de quemadura, locales (5,8). El ciclopirox se ha
evaluado en un mayor nmero de
pacientes que ketoconazol; si bien, no
ha sido estudiado de forma especfica
en pacientes con dermatitis seborreica
que no responden adecuadamente al
tratamiento con ketoconazol (5).

Corticoesteroides
Los corticoesteroides se han venido utilizando en este tratamiento por su

efecto antiinflamatorio prefirindose los

de baja potencia no fluorados (3-5),
como por ejemplo la hidrocortisona en
crema en concentraciones del 0,25 al 1%
(5,8,10). No obstante, su uso presenta
riesgo de aparicin de efectos adversos
como: atrofia cutnea, teleangiestasia,
depigmentacin (4,8), especialmente problemticos en la zona facial; y tambin,
puede producirse el rebrote de las lesiones al cesar su administracin (5). Se
dispone de un ensayo clnico aletorizado
a doble ciego en el que se compar
hidrocortisona al 1% frente a ketoconazol al 1%, ambos en forma de crema, en
el que no se observaron diferencias de
eficacia (11).
Por estos motivos, la administracin
de un corticoesteroide tpico se suele
reservar para aquellos casos que no responden a otros tratamientos, y durante
periodos de corta duracin (5).

Piritiona cncica
Se utiliza por su accin queratoltica inespecfica y su actividad antifngica. Se dispone de un ensayo clnico
comparativo, en el que un champ con
piritiona cncica y brea mostr una eficacia similar frente al sulfuro de selenio en
el tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo (4). En nuestro pas
est disponible, slo o asociado a brea,
en forma de champ (7).

Brea de hulla
Los preparados que contienen brea
o alquitrn de hulla se emplean en este
tratamiento por sus propiedades queratolticas. Su utilizacin se ve limitada por
sus efectos adversos (irritacin cutnea,
erupcin acneiforme, fotosensibilidad); y,
por manchar la piel y la ropa (5).
Se dispone de un ensayo clnico
aleatorizado a doble ciego realizado en
111 pacientes frente a placebo (excipiente) en el que no se observaron diferencias significativas en la sintomatologa. En otro ECA a doble ciego realizado en 163 pacientes, se evalu la eficacia de la brea de hulla en asociacin con
ciclopirox frente a ketoconazol, para el
tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo, no mostrando diferencias significativas. Considerndose
que la utilizacin de ketoconazol present una mejor relacin beneficio-riesgo (5).

Sulfuro de selenio
Se utiliza en forma de champ
para el tratamiento de la dermatitis
seborreica del cuero cabelludo, por su
accin antifngica y antiseborreica. En
un ensayo clnico a doble ciego comparativo, el sulfuro de selenio al 2,5%
mostr una eficacia similar al ketoconazol al 2%, siendo ambos ms eficaces que el placebo (12). No obstante,
parece que el sulfuro de selenio puede

presentar ms efectos secundarios,

siendo su toxicidad por va cutnea mal
conocida (5).

poco cuentan con respaldo de evidencia

clnica.

Inmunomoduladores tpicos
MEDICAMENTOS ORALES
Tanto el ketoconazol como el itraconazol, antifngicos azlicos, se han
utilizado administrados por va oral
(4,13). Se dispone de algunos ensayos
clnicos que muestran la eficacia del
ketoconazol oral (1,13); no obstante, en
ellos no se evaluaron pacientes con
dermatitis seborreica que no respondieron a otras terapias. El ketoconazol por
va oral puede producir efectos adversos graves, especialmente hepticos,
adems de presentar riesgo de interaccin con un buen numero de medicamentos (5), por lo que se suele reservar para los casos graves o que son
refractarios a otros tratamientos (1,3).
En cuanto al itraconazol oral, tambin
se ha mostrado eficaz, e incluso algunos autores lo proponen de primera
lnea, cuando: la superficie afectada por
la dermatitis seborreica es ampliamente difusa, es resistente al tratamiento
tpico, estn contraindicados los corticoesteroides, o induce problemas psicolgicos que afectan el estilo de vida
del paciente (4).
La terbinafina oral, tambin se ha
propuesto como tratamiento de la dermatitis seborreica, y se dispone de un
ensayo clnico a simple ciego, en el que
se mostr eficaz. No obstante, algunos
autores expresan ciertas dudas (4,13) y
manifiestan las deficiencias metodolgicas del estudio, que aconsejan la realizacin de ms ensayos para establecer
su papel en esta terapia (13).

OTRAS ALTERNATIVAS
Agentes queratolticos
En este tratamiento se utilizan
ampliamente cido saliclico al 2-5%,
urea al 5-10%, cido retinoico (DCI: tretinoino) al 0,01-0,025%, alfahidroxicidos, keluamida y cido undecilenico,
aunque no disponen de los correspondientes ensayos clnicos aleatorizados
que apoyen su uso (3). Algunos de ellos
estn disponibles como preparados de
parafarmacia, de composicin mltiple,
en distintas formas farmacuticas
champs, lociones, cremas, etc. de
aplicacin tpica (7).

Cosmticos
Se utilizan algunos preparados tpicos cuya composicin incluye extractos
de plantas Ruscus aculeatus propuestos para disminuir la inflamacin, as
como algunos compuestos que contienen
derivados de bacterias del gnero Hafnia, que se utilizan para prolongar el
periodo entre recidivas (3); si bien tam-

Se han publicado algunos ensayos

clnicos -abiertos y de corta duracin- en
los que se han comparado pimecrolimus
1% frente a betametasona valerato 0,1%
ambos en administracin tpica (14); y
tambin se ha ensayado el tacrolimus
0,1% tpico en este tratamiento (15,16).
Sin embargo, ninguno de estos medicamentos est autorizado para esta indicacin (17,18), y de otra parte, la escasa
experiencia clnica disponible aconseja
considerarlos slo como una lnea de
investigacin en esta terapia.

Isotretinoina
Se ha propuesto su utilizacin por
su efecto inhibidor sobre las glndulas
sebceas (8) y algunos autores la consideran muy til en la mayora de los casos
de dermatitis seborreica resistente al tratamiento (1). As, la administracin de
una dosis oral de 0,1 a 0,3 mg/Kg/d
puede mejorar una dermatitis seborreica
grave en unas 4 semanas, pudiendo proseguirse con una dosis de mantenimiento muy baja (5-10 mg/d) durante un
periodo de tiempo prolongado. No obstante, el isotretinoino puede producir
efectos adversos graves hiperlipidemia,
neutropenia, anemia y hepatitis; y, en
mujeres frtiles, hay que tener presente
su elevada teratogenia (2). En todo caso,
la consideracin previa, es que la isotretinoina no esta aprobada para esta indicacin (19) y por el momento, no dispone de estudios controlados que respalden su eficacia (8).

Fototerapia
Aunque resulta conocido que las
lesiones de la dermatitis seborreica mejoran durante el periodo estival y empeoran durante el invierno, la fototerapia no
se ha evaluado mediante ensayos clnicos (8). Algunos autores proponen la
fototerapia con radiaciones UVB de
banda estrecha como una opcin eficaz
y segura para los casos graves refractarios (1). En contraposicin, han aparecido casos de dermatitis seborreica subsiguientes a la terapia con psoralenos ms
radiacin ultravioleta A (PUVA) (4). Adicionalmente, el riesgo de cncer asociado a la fototerapia prolongada hace que
algunos autores la consideren inadmisible para tratar una afeccin benigna
como es la dermatitis seborreica (5).

DERMATITIS SEBORREICA
DEL LACTANTE
La dermatitis seborreica del lactante es una dermatosis eritematosa, a
menudo cubierta de costras grasas, que

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suele afectar al cuero cabelludo, la cara

y las nalgas (20). Se trata de un trastorno benigno y autolimitado, por lo que su
pronstico es muy bueno (1); desapareciendo usualmente de forma progresiva
(2,8,20), incluso sin tratamiento (8,20).
En una encuesta realizada en Australia se estim una prevalencia del 7%
en nios de 3 meses, que disminua al
1% a la edad de 3 aos (6). A lo largo
de los aos la dermatitis seborreica del
nio se ha ido haciendo menos frecuente y, aunque se desconocen los motivos,
su presentacin en la zona de asiento se
relaciona con el uso de paales desechables (20).
En la mayora de los lactantes la
dermatitis seborreica es benigna y transitoria, no necesitando tratamiento especfico. Parece esencial evitar la irritacin
que produce la aplicacin repetida de
jabones y antispticos, utilizando para el
lavado un jabn suave, que se debe
aclarar de forma cuidadosa. Algunos
autores proponen, utilizar formulaciones
tpicas a base de aceite de oliva, as
como champs, pomadas y pastas blandas con agentes emolientes, para desprender las costras, especialmente de la
zona del cuero cabelludo, que suele ser
la ms afectada (1); siendo frecuente la
utilizacin de compuestos cosmticos de
composicin mltiple como los reflejados
en el correspondiente apartado (3). No
obstante, pueden presentarse formas
graves, en las que sea necesario utilizar
formulaciones tpicas con ketoconazol,
ciclopirox (8) o corticoesteroides (1,20).

CONCLUSIONES
La dermatitis seborreica es una enfermedad crnica de la piel, de causa
desconocida, que afecta principalmente a los adultos y a los lactantes; siendo en estos ltimos generalmente
benigna y autolimitada.
En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo; aunque, en general,
los tratamientos tpicos, permiten un
alivio temporal.
Los antifngicos tpicos (ketoconazol,
ciclopirox) parecen ser los tratamientos sintomticos que presentan una
mejor relacin beneficio/riesgo, sin
gran diferencia entre ellos.
La administracin oral de antifngicos
ketoconazol, itraconazol constituye
una alternativa que debera reservarse para los casos ms graves y refractarios a otros tratamientos, para evitar
efectos adversos e interacciones que
pueden ser graves.
Algunos de los medicamentos propuestos para este tratamiento isotretinoina, pimecrolimus, tacrolimus no
estn autorizados para esta indicacin, mientras que su administracin
no est exenta riesgos.
BIBLIOGRAFA
1- Plewig G et al. Dermatitis seborreica. En Freedberg IM et al. Fitzpatrick Dermatologa en Medicina General. 6 ed. Tomo II. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2005. p: 1348-56.
2- Johnson BA et al. Treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 2000; 61(9): 2703-14.
3- Ribera-Pibernat M. Tratamiento de la dermatitis

seborreica. FMC Form Med Contin Aten Prim

1999; 6: 624-33.
4- Gupta AK et al. Seborrheic dermatitis. J Eur
Acad Dermatol Venerol 2004; 18: 13-26.
5- La dermatite sborrhique chez les adultes.
Rev Prescr 2005; 25(264): 594-602.
6- Dupuy A. Epidemiologie de la dermatite
seborrheique. Ann Dermatol Venereol 2004;
131(1 Pt 2): 117-8.
7- BOT - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, 2005 diciembre.
8- Quereux G et al. Traitement de la dermatite
seborrheique. Ann Dermatol Venereol 2004;
131(1 Pt 2): 130-4.
9- Shuster S et al. Treatment and prophylaxis of
seborrheic dermatitis of the scalp with antipityrosporal 1% ciclopirox shampoo. Arch Dermatol
2005; 141(1): 47-52.
10- Pray WS. Dandruff and seborrheic dermatitis.
US Pharm 2001; 26(Apr): 16, 19-20, 22, 24.
11- Stratigos JD et al. Ketoconazol 2% cream versus hydrocortisone 1% cream in the treatment of
seborreic dermatitis: a double blind comparative
study. J Am Acad Dermatol 1988; 19(5): 850-3.
12- Danby FW et al. A randomized double-blind
placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2,5% shampoo in the
treatment of moderate to severe dandruff. J Am
Acad Dermatol 1993; 29: 1008-12.
13- Faergemann J. Treatment of seborrhoeic dermatitis with oral terbinafine? Lancet 2001;
358(9277): 170.
14- Rigopoulos D et al. Pimecrolimus cream 1%
vs. betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the
treatment of seborrhoeic dermatitis. a randomized
open-label clinical trial. Br J Dermatol 2004;
151(5): 1071-5.
15- Braza TJ et al. Tacrolimus 0.1% ointment for
seborrhoeic dermatitis: an open-label pilot study.
Br J Dermatol 2003; 148(6): 1242-4.
16- Meshkinpour A et al. An open pilot study
using tacrolimus ointment in the treatment of
seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;
49(1): 145-7.
17- Ficha tcnica de Elidel 1%. (Laboratorio
Novartis).
18- Ficha tcnica de Protopic 0,1% (Laboratorio
Fujisawa).
19- Ficha tcnica de Isotretinoina (Laboratorio
Bexal).
20- Lorette G. La dermatite seborrheique de l'enfant. Ann Dermatol Venereol 2004; 131(1 Pt 2):
123-5.

En la revisin de este artculo ha participado como consultor externo el Dr. D. Jess Tercedor Snchez, Facultativo Especialista de rea, Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

2/II Bol Ter ANDAL

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Tribuna Teraputica

RESUMEN

Hiperplasia gingival
por medicamentos
La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reaccin adversa que
aparece tras el uso sistmico de algunos frmacos. Por el momento, no se conoce
con precisin su patognesis y su etiologa es desconocida. Causa dolor al masticar, trastornos del habla, hemorragia gingival, alteraciones periodontales, oclusin dentaria y daos estticos. La hiperplasia gingival puede aparecer hasta en un
50% de pacientes tratados con fenitona y asimismo se ha asociado (aunque con
menor frecuencia) con la administracin de otros antiepilpticos, como: cido valproico, carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina. La incidencia de hiperplasia
gingival asociada a ciclosporina oscila ampliamente entre un 7% y un 70%; siendo
la presencia de placa dental un factor agravante del cuadro. As mismo constituye
uno de los efectos adversos ms frecuentes (incidencia entre 0,5% y 83%) de los
antagonistas del calcio, en especial de nifedipino; aunque tambin se ha asociado
a otros agentes: diltiazem, verapamilo, amlodipino, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino.

La hiperplasia gingival
asociada a medicamentos es una
reaccin adversa relacionada con el uso
sistmico de varios frmacos del tipo de
la fenitona, ciclosporina y antagonistas del
calcio, especialmente nifedipino. Estos
medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en comn la accin de
inhibir la captacin celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la
patogenia de la hiperplasia gingival. La
hiperplasia gingival de origen farmacolgico se describi por primera vez en 1939
en un paciente epilptico que reciba tratamiento prolongado con fenitona. Con
posterioridad, desde el inicio de los aos
1980 y hasta nuestros das se describieron algunos casos asociados a la utilizacin de ciclosporina, nifedipino y otros
medicamentos, en su mayora relacionados con los anteriores. Por el momento no
se conoce con precisin la patognesis de
la hiperplasia gingival, siendo su etiologa
desconocida; su desarrollo se ha relacionado con diversos factores, como: inflamacin, uso de algunos frmacos, neoplasias, alteraciones hormonales, deficiencia de vitamina C, etc. Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo
de HG es la presencia de placa dental y
gingivitis por una mala higiene bucal (1-6).
En la hiperplasia gingival inducida
por estos frmacos, las lesiones se presentan con caractersticas clnicas e histolgicas similares (2,5,7); observndose
una variacin en la respuesta entre
pacientes y dentro del mismo paciente,
lo que sugiere la existencia de una posible predisposicin gentica (7). Aprecindose un aumento de la actividad
fibroblstica con un incremento de la
matriz extracelular del tejido conectivo
gingival (2,5). Este aumento crnico del
volumen de los tejidos gingivales, que

usualmente comienza a nivel de las papilas gingivales interdentales anteriores,

para extenderse a continuacin al sector
posterior de la boca, adquiriendo la enca
un aspecto lobulado. En general, la hiperplasia gingival afecta de forma ms
importante al maxilar superior que al
maxilar inferior. Despus de algunos
aos, en algunos pacientes, la enca
puede aumentar de volumen hasta recubrir casi todas las piezas dentarias. La
hiperplasia gingival causa dolor en la
masticacin, alteracin en la deglucin,
trastornos del habla, hemorragia gingival,
alteraciones periodontales, oclusin dentaria y daos estticos (1,2).
El diagnstico de hiperplasia gingival de origen farmacolgico es generalmente fcil, ya que suele tratarse de una
afectacin grave de la enca tras varios
aos de evolucin. El aspecto clnico
fibroso de la enca es caracterstico independientemente del medicamento que la
origine. Si bien, hay que descartar otras
posibles causas de hiperplasia gingival,
como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras. La incidencia de hiperplasia gingival en la poblacin general es
de un 4% a un 7,5% (1).

ANTIEPILPTICOS: FENITONA
La hiperplasia gingival puede afectar
hasta un 50% de los pacientes tratados
con fenitona (8,9). Se caracteriza por la
presencia de inflamacin y una importante respuesta fibrtica, sin que se identifique una mayor prdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros
meses de tratamiento y aparece con
mayor frecuencia en nios. Se desconoce el mecanismo subyacente a su desarrollo, aunque se ha implicado al princi-

pal metabolito de la fenitona, la 5-(4hidroxifenil)-5-fenilhidantona (9). Algunos autores relacionan el grado de

agrandamiento con la dosis, duracin del
tratamiento y los niveles plasmticos de
fenitona; sin embargo, otros no apoyan
la existencia de esta correlacin (1,4). La
gravedad de la hiperplasia gingival se ha
relacionado con la presencia de placa
dental como consecuencia de una higiene bucodental defectuosa (1).
Otros antiepilpticos que tambin
se han asociado a hiperplasia gingival,
son: cido valproico, carbamazepina,
fenobarbitona y vigabatrina. No obstante,
la incidencia de presentacin del cuadro
parece mucho ms baja que la descrita
con fenitona (4,10).

INMUNOSUPRESORES:
CICLOSPORINA
Resulta bien conocida la relacin
entre la utilizacin de ciclosporina y
desarrollo de hiperplasia gingival. Este
agente inmunosupresor que acta
suprimiendo la respuesta celular inmune, se prescribe de forma frecuente
para aumentar la supervivencia de
pacientes sometidos a trasplante renal
o de mdula sea, as como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes
como la artritis reumatoide y enfermedades dermatolgicas (10).
Aunque en una revisin se estim
una incidencia de hiperplasia gingival asociada a ciclosporina en torno al 30% de
los pacientes trasplantados (9,10), los
valores descritos en la bibliografa oscilan desde un 7% a un 70% (9). La presencia de placa dental puede agravar la
hiperplasia gingival; siendo importante
para prevenirla o minimizarla una buena
higiene bucal. La hiperplasia gingival

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suele ser reversible despus de reducir

la dosis de ciclosporina o tras su retirada; si bien, esto no es posible en todos
los casos, por lo que se recomienda la
escisin quirrgica (2). Algunos agentes
antimicrobianos como metronidazol, claritromizina y azitromicina se han empleado para tratarla. En concreto, la azitromicina ha mostrado su eficacia en un
estudio realizado en pacientes sometidos
a trasplante renal; si bien, se precisa de
ms evidencia para poder establecer su
papel en la teraputica de esta enfermedad (9,11).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO:

NIFEDIPINO
La hiperplasia gingival es uno de los
efectos adversos asociados con mayor
frecuencia a la utilizacin de los antagonistas del calcio y, en especial a las dihidropiridinas: nifedipino, felodipino, amlodipino (8,12). As, este grupo de antagonistas del calcio se cont entre los frmacos asociados con mayor frecuencia
a hiperplasia gingival en la base de datos
del Australian Adverse Drug Reactions
Advisory Committee (13); siendo nifedipino, el que la origina en mayor nmero
de casos, despus de tratamientos de
larga duracin (12). En un reciente estudio epidemiolgico controlado, realizado
en pacientes tratados con nifedipino, la
incidencia fue del 6% (10); si bien, en
otros trabajos la hiperplasia gingival que
aparece entre el primer y noveno mes de
tratamiento se ha estimado entre 0,5%
y 83% (1). El agrandamiento gingival se
resuelve tras la retirada del frmaco,
siendo la mala higiene bucal un factor
agravante del cuadro (1,2).
Otros antagonistas del calcio tales
como diltiazem, verapamilo, amlodipino,
felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino tambin se han asociado a hiperplasia gingival, aunque con una menor
incidencia (10,12). En un reciente estudio
se ha sealado que, aunque la patognesis de la hiperplasia gingival por antagonistas del calcio sea desconocida, existen evidencias que la relacionan con un
proceso inflamatorio asociado al polimorfismo del gen MDR1 (14). A la vista de lo
anterior, reemplazar un antagonistas del
calcio por otro en muchas ocasiones no
prevendra las recurrencias. Teniendo que

considerar la utilizacin de alternativas de

diferente grupo teraputico que no se asocien a hiperplasia gingival (10).

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La hiperplasia gingival originada por
medicamentos es un proceso patolgico
que requiere un tratamiento combinado.
En primer lugar es importante evitar
cuando sea posible el empleo de los
medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativas que presenten
una eficacia similar. As, la fenitona
podra sustituirse por un antiepilptico
que presente una baja incidencia de
hiperplasia gingival (carbamazepina o c.
valproico), la ciclosporina se podra sustituir por tacrolimus y los antagonistas
del calcio por otras alternativas que no
se asocien a hiperplasia gingival (1,2).
En los casos en los que no sea
posible retirar o sustituir el medicamento
que origine la hiperplasia gingival, puede
realizarse una gingivectoma; no obstante, al no poder retirar el agente causal,
tras la intervencin quirrgica pueden
aparecer recidivas a los 3-6 meses o
incluso al ao. Por ello, los controles
post-operatorios frecuentes de salud
periodontal contribuirn a prevenir o minimizar la recurrencia de la lesin (1,2,9).
Aunque la asociacin entre placa
bacteriana y desarrollo/gravedad de la
hiperplasia gingival es controvertida, las
medidas higinicas bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para
la limpieza del sarro, podran reducir la
gravedad de la hiperplasia gingival; considerndose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad
(1,2).
Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, as como
de las medidas preventivas que estaran
indicadas para reducir la gravedad de las
lesiones, como: higiene bucodental
estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro (1,2).

CONCLUSIONES
La hiperplasia gingival asociada a
medicamentos es una reaccin adversa que aparece tras el uso sistmico

de fenitona, ciclosporina y antagonistas del calcio (nifedipino), principalmente. Aunque su etiologa es desconocida, la presencia de inflamacin
gingival y de placa dental constituye
un factor de riesgo que contribuye al
desarrollo de misma.
En el tratamiento y prevencin de la
hiperplasia gingival, en primer lugar es
importante evitar cuando sea posible
el empleo de los medicamentos que la
originan o reemplazarlos por alternativas que presenten una eficacia similar,
as como las medidas higinicas bucodentales estrictas. Considerndose la
gingivectoma en los casos en los que
no sea posible retirar o sustituir el
medicamento causante.
BIBLIOGRAFA
1- Accroissement gingival d aux mdicaments.
Rev Prescr 2003; (240): 433-5.
2- Brunet L et al. Gingival enlargement induced
by drugs. Drug Saf 1996; 15: 219-31.
3- Drug-induced gingival hyperplasia. Disponible
en URL: http://www.emedicine.com/derm
/topic645.htm
4- Meraw SJ et al. Medically induced gingival
hyperplasia. Mayo Clin Proc 1998; 73(12): 11969.
5- Kataoka M et al. Drug-induced gingival overgrowth - a review. Biol Pharm Bull 2005; 28 (10):
1817-21.
6- Bork K. Cutaneous side effects of drugs. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1988. p. 294-7.
7- Seymour RA et al. The pathogenesis of druginduced gingival overgrowth. J Clin Periodontol
1996; 23: 165-75.
8- Taylor BA. Management of drug-induced gingival enlargement. Aust Prescr 2003; 26(1): 11-3.
9- Sweetman SC, editor. Martindale. Gua Completa de Consulta Farmacoteraputica. 2 ed.
Barcelona: Pharma Editores, 2006. p. 483, 1229,
1545.
10- Eggerath J et al. Drug-associated gingival
enlargement: case report and review of aetiology,
management and evidence-based outcomes of
treatment. J NZ Soc Periodontol 2005; (88): 7-14.
11- Tokgoz B et al. Effects of azithromycin on
cyclosporine-induced gingival hyperplasia in
renal transplant patients. Transplant Proc 2004;
36(9): 2699-702.
12- Calcium channel antagonist-induced gingival
hyperplasia (Drug Consults). In: Klasko RK, editor. Drugdex System. Micromedex, Greenwood
Village, Colorado (Vol. 127. Edition expires
[03/2006]).
13- Drug-induced gingival overgrowth. Aust Adv
Reactions Bull 1999; 18 (2): 6-7.
14- Meisel P et al. MDR1 gene polymorphisms and
risk of gingival hyperplasia induced by calcium
antagonists. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1): 62-71.

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