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5/2/2015

Hgadograso(esteatosisheptica)|ConsultaMdicoDigestivoyEndoscopiaTenerife

ConsultaMdicoDigestivoy
EndoscopiaTenerife

DrOnofreAlarcnFernndez.MdicoEspecialistaenAparatoDigestivo.Cita
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1RamnPlanasyJavierSalmernManualdeEnfermedadesHepticas2007Ed

Mdico Digestivo y
PermanyerAsociacinEspaolaparaelEstudiodelasEnfermedadesHepticas
2www.uptodate.com

Endoscopia
Tenerife

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Elhgadograsoesunaenfermedadenlaqueseproduceacumulacindegrasaen

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elhgado.Alcontrariodeloquemuchagentepuedepensarelhgadograsopuede

electrnico.
aparecertambinenpersonasquenoabusandelalcohol.Inicialmentesecreaque
elhgadograsoerauntrastornototalmentebenigno.Sinembargohoydasesabe
nete a otros 565 seguidores
quealgunospacientes,alrededordeun2530%,puedendesarrollarotras
Introducetudireccindecorreoelectrnico
enfermedadesdelhgadomsgravescomolaesteatohepatitis(hgadograsocon
inflamacin),quepuedellegaraproducirunacirrosisheptica.Porello,losmdicos
prefierenutilizareltrminoenfermedadhepticagrasanoalcohlica(EHGNA),

Suscrbeme

porquereflejamejorelpotencialevolutivodeestaenfermedaddelhgado.
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Laformamsbenignasedenominahgadograsosimple,enlaqueslose
encuentrandepsitosdegrasasinotrasalteracionesenlabiopsiadelhgado.
Unaformamsavanzadaeslaesteatohepatitisohgadograsoconinflamacio
n,
enlaqueademsdelosdepsitosdegrasaempiezanyaaapreciarseenlabiopsia
hepticaalteracionesinflamatoriasydegenerativas,comolafibrosis.
Porltimo,laformamsgraveeslacirrosisheptica,quesuponeunfactorde
riesgomuyimportanteparalaaparicindelcncerdehgado.
Lafrecuenciadelhgadograsopareceestaraumentandoentodoslospases
desarrollados,mientrasqueespocofrecuenteenlospasesdeltercermundo.Las
razonesdeestasdiferenciasradicanenelestilodevidaquepredominaenelmundo
occidental,comoeselsedentarismoylasobrealimentacin.Lafrecuenciadela
esteatosishepticasehaduplicadoentre1989y2000,loquesugiereque,de
continuarestatendencia,dentrodequinceaospodraafectarenmayoromenor
medidaaunterciodelaspersonasquevivenenlospasesdesarrollados.Esto
supondraqueseranlasalteracionesdelhgadomsfrecuentesdelsigloXXIenel
mundooccidental.

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Causasdelaesteatosisheptica
Laobesidadeslaprincipalcausadeestaenfermedaddelhgado.Unestudio
demostrqueentrepersonasquenotenanenfermedadhepticaconocida,el76%
delaspersonasquenobebanalcohol,peroqueeranobesas,presentabaunhgado
grasomientrasqueestaproporcineramuchomenor,del16%,entrelaspersonas
quetenanunpesonormal.Estosdatosdemuestranlaimportanciadelaobesidad
comocausadelhgadograso.
Ladiabetesdeladultoodiabetestipo2eslasegundacausa,entrminosde
frecuencia,delaEHGNAseencuentraentreel34yel75%delospacientes
diabticosyestfrecuentementeasociadaalaobesidad.
Lospacientescondiabetesdetipo2ylospacientesobesospresentanuntrastorno
metablicocomn,queseconocecomoresistenciaalainsulina,quepuede
predisponeralaaparicindehipertensinarterialydealteracionesenlasgrasasde
lasangre,comoelcolesterolylostriglicridos.Todasestasalteraciones
metablicas,ladiabetesdetipo2,laobesidaddepredominioabdominal,la
hipertensinarterialylasalteracionesdelasgrasasdelasangreodislipemia
configuranloqueactualmentesedenominasndromemetablico,quese
consideralaprincipalcausadehgadograsoenelmundodesarrollado.Elsndrome
metablicocontribuyedemaneradeterminantealaacumulacindegrasadentrodel
hgado.
Otrascausasmenosfrecuentesdehgadograsosondeterminadasenfermedades
metablicashereditarias,ciertosmedicamentoscomoloscorticoidesylos
antiinflamatoriosyalgunosprocedimientosquirrgicosparaeltratamientodela
obesidadyotrasenfermedadesintestinales.Sepuedenencontrarvariosfactoreso
causasenunmismopaciente,aunquetambinsehandescritocasossincausa
aparente.
Posiblesconsecuencias
Laevolucinclnicaylaprogresindelaesteatosishepticasonmuyvariables,y
desgraciadamentenoexisteundeterminadoparmetroclnico,analticoo
histolgicoquesehayademostradoquesirvaparavalorarlaevolucin.Sesabeque
factorescomoelestadoclnicodelpaciente,laintensidad,duracinypersistencia
delacausadelhgadograsoylaaparicindefallohepticouotrascomplicaciones
funcionalespuedenjugarunimportantepapelenlaevolucindelaesteatois.En
cualquiercaso,sonelgradodeinflamacin,degeneracinyfibrosisenlabiopsia
hepticalosparmetrosquemejorpredicenelriesgoevolutivoylamortalidadde
estapatologa
Enunestudioenpacientesconesteatosisdiagnosticadosmediantebiopsia
hepticaseclasificaronalospacientesen4tiposdiferentesenfuncindelgradode
lesinheptica:tipo1,hgadograsosimpletipo2,hgadograsomsinflamacin
tipo3,hgadograsomsdegeneracincelular,ytipo4:hgadograsoms
degeneracincelularymsfibrosis.Seviquelaevolucinacirrosisalos10aos
eramsfrecuenteenlostipos3y4(21%y26%,respectivamente)queenlostipos
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1y2(2%y0%,respectivamente).Estosdatosconfirmaronqueelpronsticodela
EHGNA,cuandoestenfasesprecoces(hgadograsosimpleoconinflamacin),
esclaramentebenigno,mientrasqueenloscasosenlosqueyaseobserva
degeneracincelularofibrosisenlabiopsiaheptica,esposiblelaevolucina
cirrosisenunplazode10aosconrepercusinnegativaenlastasasde
supervivencia.
Existenfactoresderiesgoparalaaparicindefibrosisheptica?
Nosehanencontradodatosclnicosquepermitandistinguirqupacientespueden
evolucionarhaciaformasavanzadasdeenfermedadheptica,comolacirrosis,y
culesvanateneruncursoevolutivobenigno.Shayfactoresderiesgo.Unaedad
superiora45aossehademostradocomounfactorclaramenterelacionadocon
cirrosis.Estoparecereflejarquecuantomstiempodureelhgadograsomayor
serlaprobabilidaddeaparicindefibrosis.Esteconceptotieneungranintersala
luzdelacrecienteincidenciadelaobesidadinfantil,loquepodraindicarquela
acumulacindegrasaenelhgadoyaenfasestempranasdelavidapodra
favorecerlaevolucinacirrosisenedadesmsjvenes.Tambinsehaasociado
conunmayorriesgodefibrosishepticauncocientedetransaminasasAST/ALT>
1yuncocienteGGT/ALT>1.
Tambinsehaobservadoqueelpesocorporal,medidocomondicedemasa
corporal,seasociaconunamayorprobabilidaddefibrosis,aligualquelapresencia
dediabetesdetipo2.Lossiguientesfactoresseasocianconelriesgodefibrosis
enpacientesconhgadograso.
Factoresderiesgodefibrosisenpacientesconhgadograso
Edad>45aos
ndicedemasacorporal>28kg/m2
TransaminasaALT>2vecessuvalornormalCocienteAST/ALT>1
CocienteGGT/ALT>1
Triglicridoselevadosensangre
Presenciadeenfermedadesasociadas:
Obesidad
Diabetes
Cundohacerunabiopsiaheptica?
Labiopsiahepticasedeberealizarcuandolainformacinesperadavayaaser
decisivaalahoradeestablecerunpronsticoenlaevolucindelaenfermedade
indicarunadeterminadaestrategiaeneltratamiento.
Elhgadograsosimpleesunaentidadhabitualmentedecursobenigno,porloque
parasudiagnsticobastaraunestudiopormediodeanlisisdesangreyuna
ecografaheptica.Noobstante,sehacomprobadoquecuandoelhgadograso
presentaademsdegeneracincelularyfibrosispuedeconvertirseenuna
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enfermedadpotencialmenteprogresivaeinclusopuedeevolucionaracirrosis.Porlo
tanto,parecerazonablerecomendarquelabiopsiahepticaserealiceenaquellos
pacientesconsospechaclnicadeesteatosisyquepresentenalmenosdosdelos
factoresderiesgoanteriormentemencionados,conelobjetivodeobtenerla
informacinnecesariaparaestablecerelpronsticoevolutivodelaenfermedad
hepticayvalorarlaindicacindetratamiento.
Sntomas
Laesteatosishepticanoproducesntomasespecficos.Estoesbastantecomna
lamayoradelasenfermedadescrnicasdelhgado,comolashepatitisByC,que
tampocoproducensntomassignificativos.Porlotanto,podemosconsiderarqueel
hgadograso,salvoqueestyaenfasesavanzadascomolacirrosis,esuna
enfermedadrelativamenteasintomtica.
Portodoello,lospacientesconhgadograsonosuelenacudiralmdicosalvoque,
demaneracasualoporlarealizacindeunchequeomdicorutinario,leencuentren
enlasangreunastransaminasasoenzimashepticas(AST,ALT,GGT)
ligeramenteelevadasoalgunasdelasalteracionesmetablicasquesuelen
acompaaraestaenfermedaddelhgado,comounaelevacindelaglucosa,del
colesterolodelostriglicridos.
Diagnstico
Eldiagnsticodehgadograsoseestableceenunpacientequenoconsume
habitualmentealcohol,sinotrasposiblescausasdeenfermedadcrnicadelhgado
yquepresentesignostpicosenlabiopsiaheptica.Enlaprcticaclnicasepuede
llegaraldiagnsticocuandohayalteracionesenlosanlisisydatosecogrficosy
sedescartanotrascausasdeinflamacinheptica.
Criteriosdiagnsticosdelhgadograso
Exclusindeunconsumoexcesivodealcohol(<20g/da)
Exclusindeotrascausasdeenfermedadcrnicadelhgado
Biopsiahepticacompatible
Tratamiento
Eltratamientomdicosedebecentrarinicialmenteenlacorreccindelasposibles
causasquelahanoriginado,yaqueenlaactualidadnoexistenmedicamentos
especficosquehayandemostradosueficaciaeneltratamientodelhgadograso.
Enelcasodelospacientesconsobrepesooconobesidadsedeberconseguiruna
reduccindepesoprogresivayequilibrada,medianteunadietahipocalricayun
ejerciciofsicoregularyaerbico.Elefectobeneficiosoperduraalargoplazosila
prdidadepesoesestable,yaquesehademostradoquelareduccingradualy
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mantenidadelpesomejoralaslesioneshepticascaractersticasdelaEHGNA.
Enelcasodelospacientescondiabetesdetipo2,elobjetivoesconseguirun
estrictocontroldelaglucosaensangrecondietayantidiabticosorales.Eneste
ltimogrupo,estaranespecialmenteindicadosaquellosantidiabticos,comola
metforminaylosmsmodernosrosiglitazonaypioglitazona,quemejoranla
resistenciaalainsulinaquehabitualmentepresentanestospacientes.
Enloscasosenlosquelaesteatosisseproduzcacomoconsecuenciade
alteracionesdelasgrasasenlasangre,yaseaporunaumentodelcolesterolode
lostriglicridos,esaconsejabledisminuirsunivelensangremediantedietascon
bajocontenidoengrasasanimalesy,enocasiones,conmedicamentosespecficos
paraelcolesterol,comolasimvastatinaylaatorvastatina,yparalostriglicridos,
comoelgemfibrocilo.
Tambinsehanutilizadomedicamentoscomotratamientoespecficodela
esteatosis,intentandoporunladoprotegerlasclulasdelhgadoyporotro
contrarrestarlareaccininflamatoriaqueseproduceenelhgadodeestos
pacientes.Conelfindeprotegerlasclulasdelhgadosehautilizadoelcido
ursodeoxiclico,quenohademostradosereficazenlosdistintosensayosclnicos
quesehanllevadoacabo.TantolavitaminaEcomolabetanaylaSadenosil
metionina(SAMe)sehanempleadoparaeltratamientodelospacientescon
hgadograsodebidoasusefectosantioxidantes,perotampocosehademostrado
demaneradefinitiva,medianteensayosclnicos,sueficaciaenestaenfermedad
heptica.
RESUMEN
Elhgadograsonoalcohlicoesunaenfermedadquesecaracterizaporla
acumulacindegrasaenelhgado,deformamuysimilaralaqueseproduceenlas
personasqueconsumencantidadesimportantesdealcohol.
Elhgadograsonoalcohlicoseconsideraactualmentecomounadelas
enfermedadescrnicasdelhgadomsfrecuentesenelmundooccidental.
Elhgadograsosimpleesbenigno,mientrasqueun25%delospacientesconh
gadograsocondegeneraciny/ofibrosispuedenllegaracirrosisenunperiodode
diezaos.
Losprincipalesfactoresderiesgoparalaaparicindefibrosisenlospacientescon
hgadograsonoalcohlicosonlaedaddemsde45aos,lapresenciadediabetes
detipo2ylaelevacindelostriglicridosydelastransaminasasenlosanlisisde
sangre.
Labiopsiahepticasedeberealizaraaquellospacientesconsospechaclnicade
hgadograsoquepresentenalmenosdosdelosfactoresderiesgoanteriormente
mencionados,conelobjetodeobtenerlainformacinnecesariaparaestablecerel
pronsticoevolutivodelaenfermedadhepticayvalorarlaindicacinde
tratamiento.
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Losparmetrosquemejorpredicenelriesgoevolutivoylamortalidadsonelgrado
delaslesionesqueseobservanenlabiopsiaheptica.
Lospacientesconhgadograsonoalcohlicosuelenestarasintomticosopresen
tarmolestiasinespecficas.
Eldiagnsticodelhgadograsonoalcohlicodebesospecharseenpersonascon
unoomsfactoresderiesgo,especialmentelaobesidad,ladiabetesylasaltera
cionesdelasgrasasenlasangreodislipemia,yquepresentenunamoderada
elevacindelastransaminasasoenzimashepticasenlosanlisisdesangre.
Eltratamientomdicodelhgadograsonoalcohlicosiempresedebecentrarenla
correccindesuscausaspotenciales,comolaobesidadyladiabetes,porloquela
dietahipocalricayelejerciciofsicoregularvanaserlospilaresbsicosdel
mismo.
Enlaactualidad,losmedicamentosmsprometedoresparaeltratamientosonla
metformina,larosiglitazonaylapioglitazona,yaquemejoranlaresistenciaala
insulina,queeseltrastornometablicoqueproducelaacumulacindegrasaenel
hgado.

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